Rev Esp Sanid Penit 2000; 2: 74-76 G Rubio. Qu es la Patologa Dual?

Alteraciones de conducta y abuso de sustancias

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Qu es la Patologa Dual? Alteraciones de conducta y abuso de sustancias

G Rubio
Unidad de Conductas Adictivas. Servicio de psiquiatra. Hospital 12 de Octubre. Madrid.

1. INTRODUCCIN La relacin entre el uso de drogas y los trastornos psiquitricos es muy estrecha. El consumo de drogas suele producir trastornos psiquitricos, y bastantes sujetos con trastornos emocionales utilizan las drogas para mitigar determinados estados emocionales. En otros casos, los fenmenos relacionados con la accin txica de las drogas en el organismo, son los elementos causales de trastornos como la intoxicacin, el sndrome de abstinencia o el delirium. Por ltimo, la evolucin de la propia dependencia, con las complicaciones fsicas, psicolgicas y sociales, puede cristalizar en trastornos psiquitricos como las depresiones. El problema de la patologa psiquitrica asociada al uso de sustancias es distinguir cuando est relacionada con la ingesta o con la abstinencia, y cuando se trata de trastornos independientes. Es decir, diferenciar los trastornos inducidos por la intoxicacin, aguda o crnica, o por la abstinencia, de la autntica comorbilidad. El trmino de comorbilidad psiquitrica indica que existe una cierta asociacin entre los trastornos psiquitricos y los problemas por el uso de drogas. En ese sentido se sealan los trastornos que suelen preceder a la dependencia, los que pueden darse consecutivamente o aparecer durante la evolucin de la dependencia. Cuando se habla de patologa dual se quiere hacer especial hincapi en que los dos tipos de trastornos estn presentes, de forma independiente (no son inducidos por la sustancia) en el momento de hacer el diagnstico clnico.

2. PREVALENCIA Diferentes estudios, ya sea en poblacin clnica o en poblacin general, han puesto de relevancia la ele-

vada comorbilidad de los trastornos depresivos de ansiedad y de personalidad entre los consumidores de drogas. A los mdicos y profesionales que trabajan en el rea penitenciaria, la relacin que ms puede interesarles es la debida a los trastornos de personalidad, ya que de forma directa se asocian con los trastornos de conducta (conductas impulsivas y agresivas). El estudio epidemiolgico ECA (Epidemiologic Catchment Area, Regier et al., 1990), utilizando criterios DSM-III estableca que el trastorno de la personalidad antisocial estaba presente en el 15-25% de los sujetos con abuso o dependencia de alcohol, mientras que en individuos con dicho trastorno de personalidad, el 50-70% presentaban un diagnstico adicional de abuso o dependencia de alcohol (ECA, 1990). Los estudios clnicos llevados a cabo en dependientes del alcohol tambin ha mostrado elevadas tasas de comorbilidad, estimndose que el 18% presentan un diagnstico adicional de Trastorno Antisocial de la Personalidad (TAP) y el 21% de Trastorno Lmite de la Personalidad (TLP). Entre pacientes dependendientes de opiceos, se considera que el 24% presenta un TPA y el 17% de TLP. El trastorno lmite de la personalidad se caracteriza por un patrn de conducta donde son frecuentes la inestabilidad del humor, de las relaciones interpersonales y de la autoimagen. Los sntomas que suelen presentar estos pacientes se agrupan en tres grupos: impulsivos, afectivos y psicticos. Se estima que el 50% de estos pacientes tienen trastornos por uso de sustancias. El trastorno de la personalidad antisocial se caracteriza por agresividad, impulsividad, incapacidad para adaptarse a las normas sociales y despreocupacin por la seguridad de los otros. Entre el 20-50% de los sujetos con TPA tienen trastorno de abuso de drogas. Un problema aadido en este rea de estudio lo constituye la dificultad diagnstica de los trastornos

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de personalidad y de los trastornos esquizofrnicos en sujetos que abusan de drogas. Esta dificultad procede del hecho de que determinadas conductas propias de los pacientes diagnosticados de trastornos de la personalidad o de esquizofrenia, son tambin muy frecuentes entre quienes consumen drogas. De ah que en muchas ocasiones sea la evolucin del trastorno en ausencia del consumo de drogas, la principal herramienta diagnstica. A la dificultad para el diagnstico se aade el problema del manejo clnico de estos pacientes. Dos de los sntomas que mayor alarma crean en los clnicos y en las familias de los sujetos dependientes de drogas son los actos violentos y los sntomas psicticos. Las conductas agresivas son violentas, son tributarias de los trastornos de personalidad, especialmente del antisocial y del lmite, as como de los sujetos diagnosticados de esquizofrenia. Los sntomas psicticos, tambin suelen aparecer en individuos diagnosticados de esquizofrenia, trastornos esquizoafectivos, esquizofreniformes y trastorno lmite de la personalidad (TLP). Ambos sntomas tambin pueden presentarse en otros trastornos psicticos inducidos por las drogas, ya sea durante la intoxicacin o durante los sndromes de abstinencia. Por lo tanto, la realidad con la que se enfrenta el clnico que trata a pacientes con abuso de sustancias es, por un lado, con una serie de sntomas que generan gran alarma en el propio pacinte, en sus familias y en el equipo teraputico; y de otro, las dificultades diagnsticas y de manejo clnico, es decir, de un tratamiento eficaz para paliar dichos sntomas.

3. FACTORES ETIOLGICOS DE LA COMORBILIDAD PSIQUITRICA EN LOS TRASTORNOS POR USO DE SUSTANCIAS Los sntomas psiquitricos que aparecen al inicio del tratamiento de la dependencia suelen estar relacionados con los efectos txicos de las drogas y con el sndrome de abstinencia, as como con las acciones de otras drogas o frmacos que el sujeto estuviera tomando. Dichos factores pueden interaccionar junto con la droga de abuso de forma multivariable. Es decir, que los efectos directos del consumo de la droga y los indirectos, debidos a las consecuencias de la conducta adictiva se agregan e influyan en la salud mental del paciente que acaba padeciendo distintos trastornos mentales. Se han postulado diversas teoras sobre una posible relacin entre los trastornos por uso de sustan-

cias y los trastornos psiquitricos comrbidos. La teora de la neurotoxicidad propone que los trastornos psiquitricos surgen como consecuencia de los efectos txicos, directos e indirectos, de la droga sobre el sistema nervioso central. Las disfunciones a largo plazo de sistemas de neurotransmisin como el serotoninrgico, gabargico y noradrenrgico, pueden explicar la elevada frecuencia de trastornos de ansiedad de los dependientes de drogas, especialmente de los trastornos inducidos. Esos mismos sistemas junto a la disfuncin dopaminrgica se han relacionado tambin con la sintomatologa depresiva. Los efectos de sustancias como el etanol sobre la absorcin y metabolizacin de principios vitamnicos se han propuesto como factores etiolgicos del sndrome de Wernicke-Korsakoff y de la demencia alcohlica. Si bien es cierto que esta teora explica bastante bien los trastornos inducidos y los que aparecen durante la evolucin de la dependencia, no ofrece, por el contrario, explicacin sobre la presencia de los trastornos psiquitricos que preceden a la dependencia. La teora de la automedicacin explica el mayor riesgo de determinados pacientes al uso de drogas. Segn esta hiptesis, los pacientes tributarios de determinados sntomas psiquitricos que se ven aliviados por el uso de distintas drogas, tendran ms riesgo para desarrollar dependencia de stas. De hecho, determinados sujetos diagnosticados de trastorno de angustia, o de fobias sociales utilizan el alcohol para disminuir dichos sntomas. Tambin es posible que los individuos diagnosticados de trastorno antisocial de la personalidad elijan el alcohol, la cocana o la herona, para mitigar determinados sntomas disfricos, al igual que algunos depresivos. El gran problema de esta teora es que no explica adecuadamente la continuidad en el consumo. Es poco probable que una sola teora (neurotoxicidad o automedicacin) pueda explicar todos y cada uno de los trastornos psiquitricos presentes en los dependientes del alcohol, de ah la importancia de intentar conjugarlas a la hora de disear las estrategias de intervencin.

4. TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LAS ALTERACIONES DE CONDUCTA EN PACIENTES QUE ABUSAN DE SUSTANCIAS No hay duda de que los neurolpticos constituyen el tratamiento de eleccin de los sntomas psicticos. Con relacin a las conductas agresivas, se utilizan distintas estrategias: a) los neurolpticos por su capaci-

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dad de disminuir la transmisin dopaminrgica; b) las drogas con capacidad de actuar sobre el sistema serotoninrgico como los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS) o los agonistas del receptor 5-HT-1 (buspirona y eltoprazina); c) las que disminuyen la actividad noradrenrgica como los betabloqueantes y la clonidina. Los neurolpticos tambin son muy utilizados en el manejo de los sntomas de violencia en pacientes con trastornos de personalidad, ya sea trastorno lmite o antisocial, o esquizofrnicos. Hay evidencias de que los antipsicticos atpicos (risperidona y olanzapina) son ms eficaces que los clsicos en el tratamiento de la agresividad de los sujetos esquizofrnicos. La risperidona se ha mostrado ms eficaz que el haloperidol y que el placebo en el control de los sntomas agresivos en un estudio multicntrico, prospectivo y controlado. Otros trabajos menos sofisti-

cados tambin han encontrado dicho efecto. En 60 sujetos diagnosticados de trastorno lmite de la personalidad tratados con risperidona y seguidos durante un ao, se redujeron los sntomas psicticos (58%), las conductas impulsivas (41%) y el consumo de drogas (66%). Es posible que la afinidad por los receptores 5-HT-2 explique su mayor eficacia frente a los neurolpticos clsicos. Los neurolpticos tradicionales como el haloperidol o la tioridacina pueden incrementar las conductas agresivas por diferentes mecanismos: incremento de sntomas extrapiramidales como la acatisia, disminucin del rendimiento cognitivo y la falta del cumplimiento teraputico. De otro lado, frmacos tan habituales como las benzodiacepinas suelen producir, en sujetos con trastorno lmite de la personalidad, reacciones paradjicas como el descontrol de impulsos en el 10-58% de los tratados.

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