Avanos e desafios da enfermagem na produo cientfica sobre psorase

Advances and challenges of nursing in the scientific production on psoriasis Avances y desafos de la enfermera en la produccin cientfica acerca de psoriasis
Cristina Silva Arruda; Eliza Nogueira; Milena Silva de Oliveira; Eliane Ramos Pereira; Rose Mary Costa Rosa Andrade Silva Universidade Federal Fluminense. Escola de Enfermagem Aurora de Afonso Costa. Niteri, RJ Autor correspondente

RESUMO A Psorase, doena crnica de causa ainda incerta, atinge 1 a 3% da populao mundial e gera grande impacto psicolgico e modificaes na qualidade de vida, constituindo desafiadora realidade. Objetivou-se analisar a produo cientfica de enfermagem sobre Psorase, entre 1997/2008, examinando-se abordagens e contribuies para o cuidado. Estudo bibliogrfico em base virtual de dados Medline, utilizando-se os termos "Psorase" e "Enfermagem". Dos 21 artigos selecionados, 19% enfocam a fisiopatologia e diagnstico diferencial, 48% tratamento, 28% aspectos psicolgicos e 42% cuidados de enfermagem. O resgate desse saber cientfico refora o desafio de maximizao da produo acerca da temtica, trazendo contribuies para avanos mais expressivos que visem uma interveno mais holstica e de maior qualidade junto a essa clientela. Descritores: Psorase; Enfermagem; Assistncia de enfermagem.

ABSTRACT The Psoriasis, chronic disease with uncertain cause, affects 1 to 3% of world population, produces great psychological impact and changes in quality of life, a challenging reality. The objective is to analyze the scientific production of nursing on Psoriasis in 1997/2008, examining the approaches and contributions to care. Bibliographic study based on virtual database Medline using the terms "Psoriasis" and "Nursing". Of the 21 articles selected, 19% focus on the pathophysiology and differential diagnosis, 48% treatment, 28% psychological

aspects and 42% in nursing care. The rescue of the scientific knowledge increases the challenge of maximizing the scientific production about this subject, bringing significant contributions to advances to a more holistic intervention and higher quality with this clientele. Key words: Psoriasis; Nursing; Nursing care.

RESUMEN La Psoriasis, enfermedad crnica de causa incierta aflige 1 a 3% de la poblacin mundial, produce varios efectos psicolgicos y los cambios en la calidad de vida, una realidad desafiante. El objetivo es analizar la produccin cientfica de la enfermera en la Psoriasis en 1997/2008, los enfoques y las contribuciones a la atencin. Estudio bibliogrfico por base de datos virtual Medline con los termos "Psoriasis" e "Enfermera". De los 21 artculos seleccionados, 19% se centran en la fisiopatologa y el diagnstico diferencial, 48% tratamiento, 28% psicolgica y 42% atencin de enfermera. El rescate del conocimiento cientfico aumenta el desafo de maximizar esta produccin cientfica, ofreciendo importantes contribuciones a los avances del conocimiento para una intervencin ms global y de mayor calidad con esta clientela. Descriptores: Psoriasis; Enfermera; Atencin de enfermera.

INTRODUO
Na atual era de avanos cientficos extraordinariamente progressivos, h uma necessidade de ampliao da informao aproximando e consolidando saberes, rompendo avanos e gerando novos conhecimentos. No que diz respeito enfermagem como profisso, a produo do conhecimento cientfico tem mostrado um esforo em conjunto procurando desenvolver uma enfermagem na qual o cuidado de qualidade deva assumir a primazia do nosso pensar e do nosso fazer. Essa essncia se percebe na crescente busca da produo do saber que emerge de um legado e impulsiona para novos patamares da pesquisa, fazendo a diferena em nossa gerao. A evidncia de expressiva produo e divulgao do saber da enfermagem, firmada na intercesso de variadas instncias interdisciplinaridade, e na pluralidade do conhecimento cientfico, tem alavancado grandes conquistas na profisso, sobrepujando muitos paradigmas e desafios. Nesse sentido, a produo de novos conhecimentos na enfermagem primordial, pois "sem esquecer o passado, viveremos e construiremos o presente na perspectiva da superao dos desafios que se apresentaro em nosso futuro"(1).

Da mesma forma, o reconhecimento de uma profisso em mbito nacional e internacional e assim como sua visibilidade no cenrio cientfico se faz na medida em que esta produza cincia e, mais do que isto, divulgue o que produz, sendo isto evidenciado pelo volume da produo publicada em peridicos cientficos da rea especfica ou das reas afins(2). Preliminarmente, convm destacar que a Psorase uma doena dermatolgica, inflamatria da pele, no contagiosa e crnica, que atinge de 1 a 3% da populao mundial e se manifesta em pessoas de todas as idades e de ambos os sexos, atingindo igualmente homens e mulheres, sendo mais frequente na raa branca. A doena pode se manifestar logo aps o nascimento ou tardiamente no idoso, entretanto mais comum ter seu incio entre a 2 e a 4 dcadas de vida(3). Apesar de possuir causa ainda desconhecida, fenmenos emocionais so frequentemente relacionados com o seu surgimento ou agravamento. Entre eles esto o estresse e o uso de certos medicamentos, as mudanas climticas e algumas doenas como diabetes; que atuam como fatores desencadeantes de uma predisposio gentica para a doena. Alm disso, cerca de 30% das pessoas que possuem Psorase apresentam histrico de familiares tambm acometidos por ela(4-5). A doena caracteriza-se principalmente pelo aparecimento de leses rseas ou avermelhadas, recobertas de escamas secas e esbranquiadas que se alternam em perodos agudos com fases de piora e de melhora. As principais regies afetadas so os joelhos, cotovelos, couro cabeludo, palmas das mos e sola dos ps e, em razo de suas caractersticas, pode ser confundida com outras doenas, tais como micose, alergia e cncer de pele. Em alguns casos, pode apresentar-se sistemicamente e assim se espalhar por todo corpo(4). Por ser de curso crnico, no possuindo cura, a meta de seu tratamento constitui em retardar a velocidade de reproduo das clulas epidrmicas, que se encontra mais rpida que o normal nestes casos, buscando solucionar as leses psorticas e controlar o ciclo natural da doena. Assim, o tratamento a ser empregado depender do grau de suas manifestaes e do comprometimento que estas ocasionam(6-7). A enfermagem sendo componente essencial da equipe de sade que presta assistncia a esse paciente deve focalizar seu cuidado em como ele lhe d com sua enfermidade e qual o seu real impacto, j que esta doena est diretamente ligada questo da aparncia das leses e, portanto, da auto-imagem; do risco de infeces j que a pele encontra-se com sua integridade prejudicada e com o dficit de conhecimento sobre a doena e seu tratamento, podendo levar a quadros de depresso e dificuldades de interao social. Alm disso, da competncia do enfermeiro qualificar sua equipe de enfermagem para uma assistncia integral eficaz ao

cliente acometido pela doena, inclusive no aspecto psicoemocional, e na maneira de lidar, evitando possveis constrangimento frente ao paciente. Assim, o objeto deste estudo a produo cientfica sobre Psorase elaborada pela enfermagem, tendo como objetivos analisar a produo cientfica de enfermagem sobre psorase, em uma base de dados virtual, examinando-se abordagens e contribuies para o cuidado de enfermagem.

MTODOS
Diante do proposto, o estudo do tipo bibliogrfico tendo sido realizado uma reviso de literatura atravs de bases virtuais de dados. E, por compreender uma grande amplitude de publicaes e temticas nas diversas reas da sade, a base de dados utilizada para o desenvolvimento deste mtodo foi Medline. Convm informar que no foi encontrada qualquer produo nas bases virtuais Scientific Eletronic Library Online (SciELO), Literatura Latino-Americana e do Caribe em Cincias da Sade (LILACS) e demais no mbito da Biblioteca Virtual em Sade, utilizando-se, em portugus e ingls, o termo Psorase associado enfermagem. Isso veio a reforar a importncia desse estudo. Para se obter uma relao entre as publicaes especficas da enfermagem com o tema principal, foram utilizados como descritores "Psorase/Psoriasis" e "Enfermagem/Nursing" em portugus e ingls. Foram encontrados 53 artigos publicados no perodo entre os anos de 1997 a 2008, entretanto foram includos neste estudo apenas 21 destes. Os critrios de excluso considerados foram: publicao em outra lngua alm de portugus e ingls e a no disponibilidade do texto online. A anlise foi realizada atravs do agrupamento dos artigos por quatro reas temticas equivalentes, construdas pelos autores e observadas por sua frequncia de apario. A publicao cientfica de enfermagem acerca de Psorase foi analisada e os artigos foram agrupados quanto ao enfoque apresentado, tendo sido construdas categorias quanto fisiopatologia e investigao de diagnstico diferencial, tratamentos desenvolvidos atualmente, os reflexos psicolgicos gerados no paciente portador de psorase e os cuidados gerais de enfermagem. Essas reas temticas foram estudadas separadamente e analisadas quanto sua devida contribuio para o cuidado de enfermagem a pacientes portadores de Psorase.

RESULTADOS E DISCUSSO
Como resultado obteve-se a avaliao dos 21 artigos dentre os quais 19% referiu-se fisiopatologia e o diagnstico diferencial, 48% sobre o tratamento, 28% sobre os aspectos psicolgicos, e 42% sobre os cuidados de enfermagem.

Acreditamos que essas categorias so de fundamental importncia para o atendimento de enfermagem a estes pacientes, pois possibilitam a discusso de novos achados diagnsticos e de novas terapias, propiciando avanos a partir dos conhecimentos j adquiridos. Assim, se segue discusso especfica de cada categoria considerando os artigos includos no estudo. Muitos trazem mais de uma perspectiva e so referenciados em mais de uma categoria. Enfermagem e o enfoque na fisiopatologia e diagnstico diferencial da Psorase Dos artigos analisados 19% (n=4) aborda sobre a fisiopatologia da Psorase, conforme apresentado na Tabela 1. Por apresentar diversas formas de apresentao, a Psorase classificada de acordo com a rea atingida e sua gravidade em: severa, moderada e leve. A Academia Americana de Dermatologia classifica-a como severa quando esta afeta 10% da extenso corporal, como moderada quando de 3 a 10% do corpo afetado e leve quando at 2% apresenta leses. De forma geral podemos considerar todas as suas formas como severas, pois todas elas geram modificaes na qualidade de vida dos pacientes, afetando-o psicologicamente, mesmo que seus sintomas afetem uma pequena rea do corpo, como as palmas das mos que equivalem a cerca de 1% da superfcie do corpo(8). Normalmente, as clulas da pele se reproduzem e proliferam em aproximadamente 28 dias. Durante esse processo as clulas migram para a camada basal da epiderme. Na Psorase o ciclo das clulas acelerado, podendo ser reduzido a quatro dias. Essa diminuio no tempo prejudica a maturao apropriada das clulas e produzem falhas em sua queratinizao. Consequentemente h um acmulo de queratina na camada crnea, resultando nas caractersticas apresentadas pela Psorase(9). No se sabe a causa exata da Psorase, entretanto, fatores ambientais e genticos so considerados fatores-causa. Um estudo anterior constatou em uma grande amostra populacional, que sua incidncia alta em pacientes que possuem parentes prximos, de primeiro e segundo graus, que tambm a possuem(9). Em um outro estudo, desenvolvido entre irmos gmeos fraternos e idnticos, a incidncia de psorase tambm se mostrou elevada(12). Evidncias crescentes sugerem a poligenia como componente para Psorase. Genes mltiplos interagem com outros e com o ambiente ocasionando formas variadas de Psorase(12). Esses dados reforam a suposio de que a predisposio gentica interfere significantemente para o desenvolvimento da Psorase, entretanto novos estudos precisam ser desenvolvidos.

Fatores ambientais so igualmente complexos. O agravamento por fatores ambientais inclui: trauma, infeco, hormnios, luz do sol, medicamentos / drogas, lcool, fumo e estresse(13). O diagnstico diferencial para Psorase feito atravs da anlise clnica e comparao das leses, mas alguns exames complementares tambm podem ajudar na excluso de diagnsticos semelhantes. Dos artigos encontrados 14% (n=3) aborda o tema de diagnsticos diferenciais, conforme apresentados na Tabela 2. Pacientes propensos a artrite tem seu diagnstico definido pela clnica sugestiva de inflamao (dor, limitao de movimento), mas no possuem diagnstico especfico de artrite reumtica. Para a perspectiva clnica, o desenvolvimento da terapia baseiase em sugestes dos aspectos clnicos, abrindo uma "janela de oportunidades" de hipteses para interveno teraputica(10). Bielan(14) descreve leses de Psorase nas mos e ps realizando o diagnstico diferencial utilizando um caso clnico, analisando o aspecto das leses, levantando e comparando as hipteses entre Tinea pedis; Psorase com placas escurecidas de Tinea; Psorase isoladamente e Psorase associada ao Sarcoma de Kaposi(14). Segundo o mesmo, a Tinea Pedis pode sempre ser considerada em caso de descamao e para sua confirmao pode-se realizar o exame de KOH (hidrxido de potssio), onde as raspagens da pele so dissolvidas e depois examinadas ao microscpio, possibilitando resultado imediato. A confirmao do diagnstico de Psorase neste caso se deu atravs do histrico do paciente e pela apresentao de placas similares nos cotovelos, aberturas entre a pele e as unhas, alm disso, as placas de tinea so superficiais, no atingem camadas da derme, portanto pacientes com Psorase em mos e ps dificilmente desenvolveriam Tinea Pedis. Quanto suspeita de Sarcoma de Kaposi, foi realizada bipsia do local da leso, confirmando este diagnstico juntamente com as leses psorticas. Ele ainda justifica-se pela no localizao anatmica preferencial do sarcoma, podendo surgir em qualquer local da pele e at nas membranas mucosas orais, genitais ou oculares(12). Bielan(14) descreve leses nas ndegas e realiza a discusso entre o diagnstico diferencial, analisando o aspecto das mesmas, levantando as hipteses de Psorase, Lquen Simples Crnico, Eczema Numular e Tinea Corporis. Neste caso, a clnica apresentada era similar ao caso de Psorase, entretanto era pouco provvel que se confirmasse porque as leses psorticas inserem-se em um stio por muitos anos e este no apresentava outras leses em locais clssicos, como cotovelo, joelhos. No Lquen Simples Crnico ocorre constante prurido causado pela leso, levando ao espessamento local progressivo da pele, o que pode levar muitos pacientes a piorar as leses; sendo esta a resposta para o caso clnico apresentado neste caso. No Eczema

Numular, as leses ocorrem mais comumente nas extremidades do corpo e tambm apresentam prurido intenso, por isso a suspeita. E quanto a Tinea Corporis, causada por fungos dermatfitos, tambm ocorre prurido intenso e placas, mas estas so eritematosas e aumentadas nas bordas, com o centro mais claro(15). Enfermagem e o tratamento da Psorase O tratamento da Psorase pode ser dividido em tpico, sistmico e fototerpico. De forma geral, o tratamento tpico utilizado em casos leves a moderados, o fototerpico para casos onde a doena apresenta-se de moderada a grave e o sistmico apenas para as formas graves. Entretanto, nada impede que se adotem dois desses tipos de tratamentos para o manejo de um nico caso. A escolha do tratamento deve ser avaliada a cada caso, considerando a ao que ir desempenhar sobre a qualidade de vida desse paciente e sobre a apresentao das leses(25). Dos artigos analisados, 48% (n=10) deles (Tabela 3) retrata alguma forma de tratamento para a Psorase, que ser discutida adiante. Anteriormente a eleio da medicao, deve-se analisar os fatores precipitantes e/ou agravantes da doena para aquele indivduo observando seu estilo de vida, pois como visto, em muitas ocasies neste fator que se nota o incio da mesma(3). Alm disso, o paciente e a famlia devem ser orientados quanto esta terapia, j que muitas vezes pode ser esteticamente desagradvel e trazer grandes modificaes nos hbitos de vida(4-5). A terapia farmacolgica varia em trs formas: a tpica, que inclu loes, pomadas, pastas, cremes e xampus que so formados por agentes que diminuem a hiperatividade da epiderme no interferindo em outros tecidos; a intralesional, apresentada na forma de injees que podem ser aplicadas diretamente nas placas psorticas visveis ou isoladas, resistentes a outras terapias, evitando-se que as partes no afetadas sejam atingidas pela medicao; e a sistmica utilizada para formas graves da doena(4). Alguns destaques sobre o Tratamento Tpico Esta forma de tratamento a mais utilizada nos casos de Psorase, pois mesmo em casos mais graves sua adoo certamente ser exigida em alguma fase. O tratamento tpico pode exigir muito do paciente, gerando certos incmodos e modificaes nos hbitos de vida. Elevado nvel de frustrao e insatisfao foi encontrado em pacientes que utilizam esse mtodo teraputico, o que exige do profissional de sade grande apoio e observao quanto adeso ao tratamento(9).

Os emolientes so utilizados em grande escala e possuem a funo de ajudar na barreira lipdica da epiderme, prejudicada com a doena. So usados para lavar, hidratar e como manuteno da terapia, proporcionando uma melhora da textura da pele, reduo da sua descamao, ofertando maior conforto e preparando a epiderme para terapias mais ativas, pois diminuem a perda de gua para o meio extra drmico. Entre outros efeitos menos explicados dos emolientes, esto a ao anti-inflamatria, antimittica e anti-pruriginosa(16). Os anlogos de vitamina D so anti-proliferativos e promovem a diferenciao da queratina, sendo vantajosos agentes no tratamento de casos leves e moderados de Psorase. Em geral, so bem tolerados pelos pacientes, mas podem causar irritao leve. Na presena de um algum tipo de doena severa seu uso deve ser desconsiderado, pois em altas doses h um grande risco de hipercalemia e hipercalciria. O Calcitriol e o Tacalcitol so menos irritantes do que o Calcipotriol, e podem ser utilizados na face e nas articulaes(16). Tambm so disponveis frmacos que associam a vitamina D com cortiosterides, e podem ser teis no tratamento de casos resistentes, entretanto, devem ser usados com precauo devido probabilidade de recada da doena ou originar agravamento para psorase pustular. Apesar de eficaz, o uso do Alcatro no tratamento da psorase est sendo desencorajado devido ao seu odor e colorao residual. Contudo, ele continua disponvel como cremes, pomadas, emulses e xampus(9). Os corticosterides tpicos tambm so utilizados com suas devidas precaues, j que seu uso inadequado pode precipitar casos rebotes de psorase, desestabilizando a doena e induzindo forma pustulosa. Por isso, seu uso limitado por reas como face, couro cabeludo e articulaes, e restrita a formulaes mais suaves. Sua exceo est nos casos onde a leso psortica encontra-se na forma palmar-plantar, onde potentes corticosterides tpicos podem ser usados(9). Acerca do Tratamento Fototerpico Na falha da reposta do tratamento tpico, busca-se a adoo do tratamento secundrio que pode ser a fototerapia ou fotoquimioterapia(5). A fototerapia a irradiao de raios UVB enquanto a fotoquimioterapia utiliza a associao da irradiao UVA em conjunto a uma droga fotoativa(9). Apesar de serem de fcil manejo, oferecem a desvantagem de ser realizada de duas a trs vezes na semana, obrigando o paciente a comparecer ao atendimento hospitalar. Alm disso, em longo prazo essa prtica oferece o risco de malignidade cutnea(7). A balneo-fototerapia, na qual o paciente era exposto a luz solar logo aps tomar um banho em gua rica em magnsio durante quatro a seis semanas, foi sofrendo modificaes. Atualmente, uma mquina especfica responsvel pela saturao de sais na gua que varia de 5% a 15%, de acordo com a apresentao da doena e depois do contato com essa soluo a pele exposta a

radiao ultravioleta B. Os efeitos adversos so: queimaduras, hiperpigmentao, prurido, vesculas, queimadura da crnea se os olhos estiverem desprotegidos ou fotosensibilidade(21). Enfoques do Tratamento Sistmico Anteriormente, a adoo desta forma de terapia muitos pacientes que falhavam em seus esquemas tpicos eram admitidos repetitivamente nos hospitais, com formas mais extensas e graves da doena, como a psorase postulosa generalizada, eritrodermia e artropatia psortica. Apesar da melhora atingida nesses casos, o tratamento sistmico adotado por longo prazo pode originar diversos efeitos secundrios txicos sendo, portanto, apenas utilizado atravs de uma conduta de superviso que garanta suporte ao paciente e reposta rpida a qualquer intercorrncia. Melton(17) relata que em caso grave de Psorase, onde no havia nenhum tipo de recurso adequado, foi tratado com terapia analgsica atravs de morfina, o uso de banhos de emerso, terapia de conservao de calor atravs de cobertores, a aplicao de agentes hidratantes e o desbridamento das placas psorticas, e atingiram um resultado bastante significativo mostrando que em muitos casos mesmo graves, a adoo de terapias mais simples pode ser suficiente. A eleio da droga ou da combinao de drogas a ser empregada depender da ocorrncia de doenas pr-existentes (co-morbidades), dos tratamentos anteriores e do estilo de vida(9). Geralmente incluem-se no tratamento sistmico (via oral) os retinides ou imunossupressores, tendo como possveis efeitos colaterais, a supresso da medula ssea e insuficincia renal(18). Nos ltimos anos, um novo grupo de agentes sistmicos tem sido criado para o uso na psorase, devido ao conhecimento de que a doena tem sua origem no funcionamento inadequado do sistema imunolgico, principalmente no que diz respeito ativao de linfcitos T(19). Essas drogas so conhecidas como biolgicas, pois so formulados atravs de derivados de fontes de estruturas humanas, animais e/ou de plantas, mas seu uso deve ser controlado, pois geram alto custo para os sistemas de sade e possuem alto potencial de efeitos colaterais graves(9). Trs diferentes tipos de terapias biolgicas vm sendo estudados para doenas dermatolgicas: os anticorpos monoclonais, as protenas recombinantes humanas, e a fuso de protenas. Os anticorpos monoclonais so produzidos atravs de engenharia recombinante buscando vincular-se com a clulaalvo em questo. J a criao de protenas recombinantes humanas se d atravs de cpias de protenas humanas normais que devem determinar alguma resposta fisiolgica; entretanto, nenhuma ainda foi comprovadamente eficaz. A fuso de protenas constitui no aglutinamento de duas protenas com uma toxina que resultar em morte celular, elas devem ser infundidas a um receptor humano especfico que permitir que

sua ao seja direcionada a um determinado componente celular. Como exemplo, podemos destacar o Etanercept, utilizado no tratamento da artrite psortica(19). Young(19) apresenta ainda a ao do Efalizumab (Raptiva), um modelador das clulas T que controla sua ativao e migrao para a epiderme, atravs de administrao intravenosa e subcutnea. Em um estudo, pacientes que o tomaram durante 12 semanas apresentaram melhoras em sua qualidade de vida quando comparados ao grupo placebo. O Alefacept (Amevive, Biogen, Cambridge, MA), uma protena recombinante por infuso que diminui a circulao de clulas T de memria, utilizada no tratamento da psorase moderada e grave. Em um estudo feito com 229 pacientes que receberam este medicamento via intravascular em bolus ou placebo durante 12 semanas, mostrou que 24% das pessoas do grupo medicado com Alecept obteve o desaparecimento completo ou parcial de suas leses, enquanto apenas 5% do grupo placebo demonstrou alguma melhora. Este medicamento geralmente bem tolerado e as reaes adversas encontradas foi injria, cefalia, faringite, rinite, e prurido(20). No tratamento para artropatia psortica (PsA) o nico tratamento aprovado o Etanercept, um inibidor de TNF, os outros tratamentos indicados para esses casos so os mesmos utilizados para outras doenas imunolgicas. Este deve ser administrado por via sub-cutnea, duas vezes por semana. Pacientes em uso de Etanercept podem receber vacinas concomitantemente, mas devem evitar vacinas com antgenos vivos. Outros medicamentos como o Infliximab, Methrotrexat, o Sulfasalazine e Cyclosporine j foram utilizados para o tratamento de PsA, mas ainda esto em estudos(11). Enfermagem enfocando os aspectos psicolgicos da doena Dos artigos encontrados 28% (n=6) abordam os aspectos psicolgicos do paciente e seu impacto na qualidade de vida (Tabela 4). A Psorase uma doena com profundas consequncias psicossociais, pois apresenta o fato de ser visvel superficialmente. H significante morbidez entre pessoas com esta doena, com grande porcentagem de privao de atividades normais e sociais. Indivduos com psorase apresentam estresse e dificuldades em seu local de trabalho, relacionamento interpessoal, emprego e no uso de transporte e reas de lazer pblicas. Essas dificuldades diminuem a interao social, facilitando o isolamento e a depresso. A profunda morbidez, disfuno fsica e psicossocial causada por esta doena, podem ser comparadas a experincias similares de pacientes com cncer, artrite, hipertenso, doenas do corao, diabetes e depresso(9, 22).

O impacto da doena na vida do paciente pode ser avaliada minuciosamente no aspecto biopsicossocial, estruturada no Health-related Quality of Life (HrQL) que possui quatro domnios: ocupacional, emocional, estado psicolgico e interao social, e sensaes fsicas(22). Reconhecendo as experincias humanas mltiplas e complexas e suas individualidades consideramos os quarto nveis: (a) o fsico natural, dimenso material (o fsico incorporado a existncia, sua interpretao de mundo); (b) o social e cultural, dimenses pblicas (atividades desenvolvidas socialmente, com outras pessoas, entre contradies, precisando pertencer a algum grupo e lidar com a possibilidade de isolamento, atitudes e valores sobre raa, cultura, classe social, regras sociais, gnero); (c) o particular, e dimenses psicolgicas (a conscincias das pessoas, seu nvel humano de experincias, tenso entre integridade e desintegrao); (d) e o espiritual, interpretaes e a dimenso ideolgica, sobre si mesmo (a existncia humana e espiritual, senso de valores, ideologias, olhar sobre a vida, morte e existncia)(23). Em recentes pesquisas pela National Psoriasis Foundation em 2002, 84% de 27.000 indivduos pesquisados diagnosticados com psorase apresentaram um impacto de moderado a significativo no desenvolvimento de suas atividades; 75% apresentaram insnia ou no conseguiam dormir o suficiente; 69% sentiam que a doena interferia em suas atividades sociais e 25% estavam insatisfeitos com o tratamento(25). Diante da variada e complexa repercusso da doena na vida do cliente, h necessidade de um empenho coletivo multiprofissional. Alis, os processos de produo de sade constituem um trabalho coletivo e cooperativo, entre sujeitos, que se faz numa rede de relaes que exige interao e dilogo permanentes e importa cuidar dessa rede de relaes, especialmente, no cuidado de enfermagem(26). Esse trabalho em conjunto reforar, com certeza, os benefcios ao cliente com Psorase pois, o cuidado a essa clientela deve enfaticamente envolver o empenho e interveno multidisciplinar com vistas uma abordagem holstica de qualidade. Cuidados de enfermagem Dos 21 artigos encontrados, 43% (n=9) enfoca os cuidados de enfermagem ao cliente com psorase, sendo descritas na Tabela 6, as principais abordagens de condutas enfatizadas nas publicaes (Tabela 5). Os cuidados de enfermagem com a Psorase abordados nos artigos esto voltados principalmente: a) na orientao ao paciente, estimulando-o e orientando-o quanto melhoria da qualidade de vida atravs de apoio, aconselhamento, educao e satisfao de suas necessidades mdicas e emocionais, procurando envolver o paciente e seu cuidado nos cuidados dirios, tendo como retorno o tratamento precoce e adequado, orientando-o sobre a importncia de no "coar" as leses; b)

qualificao dos profissionais de enfermagem para o tratamento eficaz da Psorase; c) nos cuidados prticos de enfermagem, como manter as unhas do paciente cortadas, prevenindo o surgimento de novas leses, hidratar diariamente a pele do paciente, manter o equilbrio trmico, hdrico e eletroltico; e, d) avaliao do profissional atravs de observao diria, entrevista, reflexo crtica de documentos e formulrios, facilitando a prestao de cuidados e trazendo benefcios sociais para estes pacientes, avaliar o conhecimento do cliente (doena, tratamento e auto-cuidado) e avaliar as influncias da psorase na vida do cliente. A atitude dos mdicos e enfermeiros em relao aos seus pacientes influencia no bem-estar destes e o aumento da autoestima est relacionado diretamente recuperao psicolgica(23). Portanto, o cuidado de enfermagem vai alm da competncia tcnica, mas sim um cuidado livre de preconceito, focalizado no ser humano, tendo a viso do ser na sua totalidade (fsica, emocional, social e espiritual). Enfermeiras desempenham um papel importante com os os pacientes de Psorase na melhoria de sua qualidade de vida atravs de apoio, aconselhamento, educao e satisfao de suas necessidades mdicas e emocionais(8). Na verdade, no que se refere a problemas que de modo geral se assemelham nas questes que interferem na imagem corporal, o enfermeiro como profissional de sade comprometido com sade e bem-estar de sua clientela, deve buscar as novas conquistas, novas descobertas, que ao serem incorporadas ao cotidiano dos servios de sade, trazem benefcios s pessoas. Prevenir doenas, promover a cura, restituir sade e bem-estar, entre outros, tornamse mais possveis atravs das informaes que as pesquisas disponibilizam no mundo inteiro(31). Esse resgate da produo cientfica da enfermagem acerca dos conhecimentos voltados para o cuidar do cliente com psorase nos reacende o compromisso com a necessidade de busca de novas perspectivas e vertentes do cuidar rumo a avanos acerca da temtica, ampliando para uma viso social que insere essa clientela. Nesse sentido, convm destacar um dos objetivos da produo e disseminao de conhecimentos o avanar na direo de modos de fazer cincia em enfermagem. Faz-se necessrio examinarmos o caminho percorrido, evidenciando os limites e potencialidades de cada ao. Frente essa perspectiva, cabe reforar que o conhecimento deve estimular a cooperao, ser produzido em interao e interconexo com as necessidades sociais, visando, no que se refere sade, promover um viver saudvel para todos(32).

CONCLUSO
A Psorase continua sendo uma doena de causas indefinidas que gera em seus portadores modificaes estticas e

psicossociais, ocasionando alteraes na qualidade de vida dos pacientes e de seus familiares. Com a anlise desta reviso, constatou-se que a maioria dos artigos ainda se preocupa em retratar sobre as formas teraputicas da Psorase, seguindo pelos aspectos psicolgicos, a fisiopatologia e os diagnsticos diferenciais, e por ltimo discutir sobre cuidados especficos de enfermagem; mesmo que estes estudos tenham sido escritos por profissionais enfermeiros. A multiforme manifestao de intercorrncias ligadas doena traz a necessidade de um empenho multiprofissional, que exige uma dinmica de continuidade nas interfaces do cuidado. No se deve deixar de destacar a importncia de cada assunto abordado e a evidente necessidade de novos estudos em todas essas reas, j que so essenciais para o desenvolvimento de uma melhor assistncia a este paciente e por se tratarem ainda de estudos pouco conclusivos, que ainda no marcam uma real definio para o aparecimento da doena, ou uma terapia que garanta eficcia e poucas reaes e ainda um manejo definido. preciso considerar que a produo nacional de enfermagem sobre o assunto expressivamente escassa, pois grande parte dos estudos de origem americana. Isto nos faz refletir que mesmo diante desta patologia em seu cotidiano profissional, a enfermagem brasileira ainda no est plenamente engajada no desenvolvimento de discusses sobre este cuidado. Sendo a enfermagem profisso responsvel pelo cuidado integral a este paciente, constitui-se grande desafio uma expressiva ampliao do conhecimento cientfico a ser aplicado prtica junto ao cliente acometido de psorase atravs de novas pesquisas que abordem um plano de cuidados mais claros e especficos, possibilitando a melhora da qualidade do servio a esses pacientes. O resgate de todo esse saber cientfico produzido pela enfermagem refora a perspectiva de um evidente desafio a ser conquistado que maximizao da produo e divulgao do saber da enfermagem acerca desta temtica, o que, com certeza propiciar avanos mais expressivos ao conhecimento visando enfim os benefcios de uma interveno mais holstica e de maior qualidade.

REFERNCIAS
1. Lopes MGD. A ABEn fortalecendo laos e construindo o futuro. Rev Bras Enferm 2008; 61(1): 5-6. [ Links ] 2. Cunha ICKO, Marques IR. Socializando a produo cientfica da Enfermagem do Piau. Rev Bras Enferm 2007; 60(4): 369. [ Links ]

3. Psorase Brasil. O que psorase. Belo Horizonte; 2005. [citado em: 2009 Abril 7]. Disponvel em: http://www.psoriase.org.br/o_que_e.html. [ Links ] 4. Araguaia M. Psorase. Braslia; 2005. [citado em: 2009 Abril 7]. Disponvel em: http://www.brasilescola.com/doencas/psoriase.htm [ Links ] 5. Riddoch C. The benefits of switching to nurse-led management of patients with psoriasis. Prof Nurse 2005; 20(5):38-40. [ Links ] 6. Smeltzer SC, Bare BG. Brunner & Suddarth: Tratado de Enfermagem Mdico-Cirrgica. 10 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2005. [ Links ] 7. Silva KS, Silva EAT. Psorase e sua relao com aspectos psicolgicos, stress e eventos da vida. Estud Psicol 2007; 24(2): 257-66. [ Links ] 8. Daus L. Give them a hand: patients with hand and foot Psoriasis Require Special Attention. Dermatol Nurs 2008; 20(4): 291-3. [ Links ] 9. Ryan S. Psoriasis: characteristics, psychosocial effects and treatment options. Br J Nurs 2008; 17(5):284-90. [ Links ] 10. Miedany YE, Palmer D, Gaafary ME. Diagnosis of early arthritis: outcomes of a nurse-led clinic. Br J Nurs 2006; 15(7): 394-9. [ Links ] 11. Gottlieb AB. Psoriatic arthritis: a guide for dermatology nurses. Dermatol Nurs 2003; 15(2): 107-10. [ Links ] 12. Barker JNWN. Genetic aspects of psoriasis. Clin Exp Dermatol 2001; 26(4): 321-5. [ Links ] 13. Peter BP, Weissnian FG, Gill MA. Pathophysiology and treatment of psoriasis. Am J Health 2000; 57(7): 645-59. [ Links ] 14. Bielan B. What's your assessment? Psoriasis with Kapposi sarcoma. Dermatol Nurs 2005; 17(1): 30-1. [ Links ] 15. Bielan B. What's your assessment? Lichen simplex chronicus. Dermatol Nurs 2002; 14(4): 247-56. [ Links ] 16. Lawton S. Skin barrier function and the use of emollients in dermatological nursing. Br J Nurs. 2007;16(12): 712: 4-9. [ Links ] 17. Melton LP. Psoriasis in the war zone. Am J Nurs 2005; 105(3): 52-6. [ Links ]

18. Bowman J. Investigate all the options in skin care. Prof Nurse 2004; 19(11): 43. [ Links ] 19. Young MS. Preparing dermatology nurses: biologic therapy for psoriasis. Dermatol Nurs 2003; 15(5): 413-24. [ Links ] 20. Leone G, Rolston K, Spaulding G. Alefacept for chronic plaque psoriasis: a selective therapy with long-lasting disease remissions and an encouraging safety profile. Dermatol Nurs 2003; 15(3): 216-26. [ Links ] 21. Mikula C. Balneo-phototherapy: a new holistic approach to treating psoriasis. J Am Acad Nurse Pract 2003; 15(6): 253-9. [ Links ] 22. Weiss SC, Bergstrom KG, Weiss SA, Kimball AB. Quality of life considerations in psoriasis treatment. Dermatol Nurs 2003; 15(2): 120-8. [ Links ] 23. Watson T, Bruin G. Impact of Cutaneous Disease on the Self-Concept: An Existential-Phenomenological Study of Men and Women with Psoriasis. Dermatol Nurs 2007; 19(4): 351-64. [ Links ] 24. Jankowiak B, Lukaszuk, C, Krajewska-Kulak E, Niczyporuk, W, Van Damme-Ostapowicz K, Baranowska A, et al. The need for health education among patients with psoriasis. Dermatol Nurs 2004; 16(5): 439-44. [ Links ] 25. National Psoriasis Foundation. Press kit for psoriatic arthritis survey. April 2002. [cited 2009 Apr 10]. Available from: http://www.psoriasis.org/images/papresskit.pdf [ Links ] 26. Martini JG. Mas, do que mesmo que estamos falando quando abordamos a integralidade? Rev Bras Enferm 2008; 61(3): 285. [ Links ] 27. Petros HM. What's your assessment? Palmoplantar pustulosis. Dermatol Nurs 2008;20(3):203-5. [ Links ] 28. Winkelman WJ, Halifax NV. Power is only skin deep: an institutional ethnography of nurse-driven outpatient psoriasis treatment in the era of clinic web sites. J Med Syst 2007; 31(2): 131-9. [ Links ] 29. Guldbakke KK, Khachemoune A. Guttate psoriasis. Dermatol Nurs 2006; 18(4): 369. [ Links ] 30. Grillo M, Long R, Long D. Habit reversal training for the itchscratch cycle associated with pruritic skin conditions. Dermatol Nurs 2007; 19(3): 243-9. [ Links ] 31. Cunha ICKO. Vencido o desafio: a biblioteca virtual em sade - enfermagem est no ar. Rev Bras Enferm 2006; 59(5): 599. [ Links ]

32. Martini JG. O papel social da pesquisa em enfermagem. Rev Bras Enferm 2009; 62(3): 340. [ Links ] Autor correspondente: Cristina Silva Arruda Rua Miguel de Farias, 9. Icara CEP 24220-008. Niteri, RJ E-mail: cris1486@gmail.com Submisso: 30/07/2009 Aprovao: 12/09/2010