Depresin

La depresin1 es una enfermedad mental que consiste en un trastorno del estado de nimo. Su sntoma habitual es un estado de abatimiento e infelicidad que puede ser transitorio o permanente. Hay indicios que apuntan a que se trate, tambin, de un trastorno cerebral, y que la principal zona del cerebro responsable del mismo se halle en una diminuta regin de la corteza pre frontal, el rea 25.2 El trmino mdico hace referencia a un sndrome o conjunto de sntomas que afectan principalmente a la esfera afectiva: la tristeza patolgica, el decaimiento, la irritabilidad o un trastorno del humor que puede disminuir el rendimiento en el trabajo o limitar la actividad vital habitual, independientemente de que su causa sea conocida o desconocida. Aunque se es el ncleo principal de sntomas, la depresin tambin puede expresarse a travs de afecciones de tipo cognitivo, volitivo o incluso somtico. En la mayor parte de los casos, el diagnstico es clnico, aunque debe diferenciarse de cuadros de expresin parecida, como los trastornos de ansiedad. La persona aquejada de depresin puede no vivenciar tristeza, sino prdida de inters e incapacidad para disfrutar las actividades ldicas habituales, as como una vivencia poco motivadora y ms lenta del transcurso del tiempo. Su origen es multifactorial, aunque hay que destacar factores desencadenantes tales como el estrs y sentimientos (derivados de una decepcin sentimental, la contemplacin o vivencia de un accidente, asesinato o tragedia, el trastorno por malas noticias, pena, y el haber atravesado una experiencia cercana a la muerte). Tambin hay otros orgenes, como una elaboracin inadecuada del duelo (por la muerte de un ser querido) o incluso el consumo de determinadas sustancias (abuso de alcohol o de otras sustancias txicas) y factores de predisposicin como la gentica o un condicionamiento educativo. La depresin puede tener importantes consecuencias sociales y personales, desde la incapacidad laboral hasta el suicidio. Las diferentes escuelas psiquitricas han propuesto varios tratamientos para la depresin: la biopsiquiatra, a travs de un enfoque farmacolgico, avalado por los xitos de las ltimas generaciones de antidepresivos (abanderados por la fluoxetina, la "pldora de la felicidad" del siglo XX), la escuela psicoanaltica a travs de procedimientos psicodinmicos, o la terapia cognitivoconductual, a travs de propuestas conductuales y cognitivas. El trmino en psicologa de hace referencia a la descripcin de una situacin individual mediante sntomas. La diferencia radica en que la suma de estos sntomas no implica en este caso un sndrome, sino conductas aisladas que pudieran si acaso establecer relaciones entre s (pero no cualidades emergentes e independientes a estas respuestas). As, la depresin no sera causa de la tristeza ni del suicidio, sino una mera descripcin de la situacin del sujeto. Pudiera acaso establecerse una relacin con el suicidio en un sentido estadstico, pero tan slo como una relacin entre conductas (la del suicidio y las que compongan el cuadro clnico de la depresin). Es decir, en este sentido la depresin

tiene una explicacin basada en el ambiente o contexto, como un aprendizaje desadaptativo. Historia Conocida en sus inicios con el nombre de melancola (del griego clsico , "negro" y , "bilis"), la depresin aparece descrita o referenciada en numerosos escritos y tratados mdicos de la Antigedad. El origen del trmino se encuentra, de hecho, en Hipcrates, aunque hay que esperar hasta el ao 1725, cuando el britnico Sir Richard Blackmore rebautiza el cuadro con el trmino actual de depresin.3 Hasta el nacimiento de la psiquiatra moderna, su origen y sus tratamientos alternan entre la magia y una terapia ambientalista de carcter emprico (dietas, paseos, msica, etc.) pero, con el advenimiento de la Controversia de la biopsiquiatra y el despegue de la psicofarmacologa, pasa a ser descrita como acaso una enfermedad ms. Su alta prevalencia y su relacin con la esfera emocional la han convertido, a lo largo de la historia, en frecuente recurso artstico e incluso en bandera de movimientos culturales como el romanticismo. Etiologa

Molcula de Serotonina. El eje serotonina-dopamina parece cumplir un papel fundamental en el desarrollo de los trastornos depresivos. En este descubrimiento se funda el efecto de los modernos antidepresivos, inhibidores de la recaptacin de serotonina. El origen de la depresin es complejo, ya que en su aparicin influyen factores genticos, biolgicos y psicosociales. Hay evidencias de alteraciones de los neurotransmisores, citoquinas y hormonas que parecen modular o influir de forma importante sobre la aparicin y el curso de la enfermedad.4 5 La psiconeuroinmunologa ha evidenciado trastornos en el eje hipotlamohipofisario-adrenal relacionados con los neurotransmisores, as como alteraciones inmunolgicas asociadas a citoquinas en el trastorno depresivo mayor (por ejemplo, se

reducen el nmero de transportadores de serotonina en linfocitos de sangre perifrica de pacientes deprimidos).6 Esto parece apuntar a una fuerte relacin entre la serotonina y el sistema inmune en esta psicopatologa. Sin embargo, muy importante, an no se ha descubierto ninguna alteracin biolgica estable y comn a todas las personas con depresin, es decir, ningn marcador biolgico, por lo que no podemos hablar de enfermedad en su sentido literal. Por esta razn se establecen otros trminos que no implican "enfermedad" en su sentido ms clsico, sino hablamos de un trastorno mental, enfermedad mental o una psicopatologa. Por ejemplo, la alteracin en el eje hipotlamo-hipofisario-adrenal pueden ser interpretado como un correlato biolgico (correlacin), pero no implica necesariamente una explicacin del hipottico sndrome. La alteracin funcional en el eje puede o no aparecer en una persona deprimida; antes, durante o despus. La relacin correlacional supone que "tener depresin" es ms probable durante la alteracin en dicho eje, pero esta diferencia organica es estadstica y no sirve para diagnosticar. Es decir, no puede ser considerada un marcador biolgico de enfermedad. Algunos tipos de depresin tienden a afectar a miembros de la misma familia, lo cual sugerira que se puede heredar una predisposicin biolgica.7 8 En algunas familias la depresin severa se presenta generacin tras generacin. Sin embargo, la depresin severa tambin puede afectar a personas que no tienen una historia familiar de depresin. Las personas con poca autoestima se perciben a s mismas y perciben al mundo en forma pesimista. Las personas con poca autoestima y que se abruman fcilmente por el estrs estn predispuestas a la depresin. No se sabe con certeza si esto representa una predisposicin psicolgica o una etapa temprana de la enfermedad. Desde la psicologa de conducta, se entendera que la autoestima y la depresin suponen ambas descripciones de aprendizajes adquiridos, siendo la causa de la depresin principalmente social, es decir, aprendida. Por ejemplo, la evitacin y el condicionamiento han demostrado tener un papel fundamental en la adquisicin y mantenimiento de este problema. En los ltimos aos, la investigacin cientfica ha demostrado que algunas enfermedades fsicas pueden acarrear problemas mentales. Enfermedades tales como los accidentes cerebro-vasculares, los ataques del corazn, el cncer, la enfermedad de Parkinson y los trastornos hormonales pueden llevar a una enfermedad depresiva. La persona enferma y deprimida se siente aptica y sin deseos de atender sus propias necesidades fsicas, lo cual prolonga el periodo de recuperacin. La prdida de un ser querido, los problemas en una o en muchas de sus relaciones interpersonales, los problemas econmicos o cualquier situacin estresante en la vida (situaciones deseadas o no deseadas) tambin pueden precipitar un episodio depresivo. Las causas de los trastornos depresivos generalmente

incluyen una combinacin de factores genticos, psicolgicos y ambientales. Despus del episodio inicial, otros episodios depresivos casi siempre son desencadenados por un estrs leve, e incluso pueden ocurrir sin que haya una situacin de estrs. En todo caso, la depresin es descrita desde la medicina con una serie de sntomas. As, cualquier problema psicolgico que cumpla esos criterios pudiera ser diagnosticable como depresin. Ya sea un problema de neurodegeneracin, ya sea aprendida, en todos los casos hablaramos del sndrome. Si bien, el diagnstico mdico debe indicar si es de origen neuroanatmico, hormonal... o psicolgico. Debe aclararse a este aspecto que las hiptesis biolgicas anteriormente mencionadas se referan al psicolgico; muy distinto al prrafo anterior, que se refera a problemas neuroanatmicos o endocrinos mejor conocidos, como por ejemplo alteraciones en la glndula tiroides. Es decir, an no se ha encontrado ningn marcador biolgico de la depresin, de modo que ninguna de las alteraciones biolgicas atribuidas a la depresin puede ser usada para el diagnstico de enfermedad. Se habla por tanto de psicopatologa, que puede ser descrita en un cuadro clnico (nosologa) Epidemiologa Las cifras de prevalencia de la depresin varan dependiendo de los estudios, en funcin de la inclusin tan slo de trastornos depresivos mayores o de otros tipos de trastornos depresivos. En general, se suelen recoger cifras de prevalencia en pases occidentales de aproximadamente 3 por ciento en la poblacin general, para trastorno depresivo mayor, y una incidencia anual del 1 al 2 por mil.9 Todos los estudios coinciden en que la prevalencia es casi el doble en la mujer que en el hombre, y que algunos factores estresantes vitales, como el nacimiento de un hijo, las crisis de pareja, el abuso de sustancias txicas (principalmente alcohol) o la presencia de una enfermedad orgnica crnica se asocian con un riesgo incrementado de desarrollar un trastorno depresivo mayor. En cuanto a la asociacin familiar debida a factores genticos, la existencia de un pariente de primer grado con antecedentes de trastorno depresivo mayor aumenta el riesgo entre 1,5 y 3 veces frente a la poblacin general.10 La depresin en las mujeres

Las hormonas sexuales femeninas parecen modular de alguna manera el desarrollo y la gravedad de los cuadros depresivos. La depresin se da en la mujer con una frecuencia que es casi el doble de la del varn.12 13 Quizs factores hormonales podran contribuir a la tasa ms alta de depresin en la mujer. Otra explicacin posible se basa en el contexto social que viven las mujeres, relativas al sexismo (gnero). En particular, en relacin con los cambios del ciclo menstrual, el embarazo, el aborto, el periodo de posparto, la premenopausia y la menopausia. Las hormonas sexuales femeninas (estrgenos y progesterona), debido a una existencia de menores niveles de estrgenos, parecen desempear por tanto un cierto papel en la etiopatogenia de la depresin.14 Por otro lado, el sexismo con su consecuente estrs, falta de recursos econmicos y determinados valores socio-culturales se relacionan con menos autoestima en las mujeres, as como ms problemas psicolgicos. Un estudio reciente del Instituto Nacional de Salud Mental de los Estados Unidos (NIMH) demostr que las mujeres que presentaban predisposicin a padecer el sndrome premenstrual (SPM) grave se alivian de sus sntomas fsicos y anmicos (por ejemplo, de la depresin) cuando se les suprimen sus hormonas sexuales a travs de un tratamiento farmacolgico. Si ese tratamiento se interrumpe, las hormonas se reactivan y, al poco tiempo, los sntomas vuelven. Por otro lado, a las mujeres sin SPM, la supresin temporal de las hormonas no les produce ningn efecto.15 16 La depresin posparto es un trastorno depresivo que puede afectar a las mujeres despus del nacimiento de un hijo. Est ampliamente considerada como tratable. Los estudios muestran entre un 5 y un 25 por ciento de prevalencia, pero las diferencias metodolgicas de esos estudios hacen que la verdadera tasa de prevalencia no est clara. 17 En recientes estudios se ha demostrado una asociacin entre la aparicin de depresin en mujeres de edad avanzada y un aumento de la mortalidad (por diferentes causas, principalmente por accidentes vasculares cerebrales).18 La depresin en los varones Aunque la prevalencia global es inferior entre los varones, la tasa de suicidio consumado en ellos es cuatro veces ms alta que en las mujeres. Sin embargo, los intentos de suicidio son ms comunes en la mujer que en el hombre. A partir de los 70 aos de edad, la tasa

de suicidio en el hombre aumenta, alcanzando el nivel mximo despus de los 85 aos.19

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La depresin tambin puede afectar la salud fsica del hombre, aunque en una forma diferente a la de la mujer. Algunos estudios indican que la depresin se asocia con un riesgo elevado de enfermedad coronaria en ambos sexos. Sin embargo, slo en el varn se eleva la tasa de mortalidad debida a una enfermedad coronaria que se da junto con un trastorno depresivo.22 La depresin en la vejez

On the Threshold of Eternity. El pintor holands Vincent van Gogh, aquejado de un grave trastorno mental (quiz un tipo de psicosis que inclua estados de fuerte depresin), pint este cuadro en 1890, en el que presenta a un anciano en un estado de desesperacin. El inicio clnico de la depresin en el anciano puede cursar con una pobre alteracin del estado de nimo. Incluso puede aparecer enmascarada con otros sntomas principales, tales como la prdida de apetito, alteraciones de la memoria, insomnio, sntomas somticos, ansiedad o irascibilidad. Puede simular un cuadro de demencia senil, hablndose entonces de pseudodemencia depresiva. Cuando un anciano se deprime, a veces su depresin se considera errneamente un aspecto natural de esa etapa de la vida. La depresin en los ancianos, si no se diagnostica ni se trata, provoca un sufrimiento innecesario para el anciano y para su familia. Cuando la persona de edad avanzada acude con el mdico, puede describir nicamente sntomas fsicos. Esto ocurre porque el anciano puede mostrarse reacio a hablar de su desesperanza

y tristeza. La persona anciana puede no querer hablar de su falta de inters en las actividades normalmente placenteras, o de su pena despus de la muerte de un ser querido, incluso cuando el duelo se prolonga por mucho tiempo. Las depresiones subyacentes en los ancianos son cada vez ms identificadas y tratadas por los profesionales de la salud. Los profesionales van reconociendo que los sntomas depresivos en los ancianos se pueden pasar por alto fcilmente. Tambin los profesionales detectan mejor los sntomas depresivos que se deben a efectos secundarios de medicamentos que el anciano est tomando, o debido a una enfermedad fsica concomitante. Si se elabora el diagnstico de depresin, el tratamiento con medicamentos o psicoterapia ayuda a que la persona deprimida recupere su capacidad para tener una vida feliz y satisfactoria. La investigacin cientfica reciente indica que la psicoterapia breve (terapia a travs de charlas que ayudan a la persona en sus relaciones cotidianas, y ayudan a aprender a combatir los pensamientos distorsionados negativamente que generalmente acompaan a la depresin) es efectiva para reducir a corto plazo los sntomas de la depresin en personas mayores. La psicoterapia tambin es til cuando los pacientes ancianos no pueden o no quieren tomar medicamentos. Estudios realizados acerca de la eficacia de la psicoterapia demuestran que la depresin en la vejez puede tratarse eficazmente con psicoterapia.23 La depresin en la infancia

La existencia de trastornos depresivos en la infancia comenz a abordarse en la literatura mdica a partir de la dcada de los aos setenta. La depresin en la niez se empez a reconocer slo en los aos 70. El diagnstico se acoge a los mismos criterios que en el caso de los adultos, aunque la sintomatologa puede ser algo ms confusa. Su prevalencia en la infancia es del 1-2 por ciento y, en la adolescencia, del 4-5 por ciento.24 El nio deprimido puede simular estar enfermo, rehusar a ir a la escuela, juega menos o deja de hacerlo, expresa el deseo de no querer separarse de los padres o tiene miedo de que uno de los padres se muera. En la primera

infancia pueden desarrollar sntomas atpicos como somatizaciones difusas, trastornos alimenticios, enuresis, etc. El adolescente puede expresar mal humor, disminuir el rendimiento escolar, presentar conductas desafiantes o presentar brotes de irritabilidad. En ocasiones expresa el trastorno anmico con el desarrollo de conductas de riesgo (consumo de sustancias psicotrpicas, comportamientos parasuicidas, etc.). Dado que los comportamientos normales varan de una etapa de la niez a la otra, es a veces difcil establecer si un nio est simplemente pasando por una fase de su desarrollo o si est verdaderamente padeciendo de depresin. A veces, el nio tiene un cambio de comportamiento notorio que preocupa a los padres, o el maestro menciona que el "nio no parece ser el mismo". En esos casos puede sospecharse un trastorno depresivo. El Instituto Nacional de Salud Mental de los Estados Unidos (NIMH) ha identificado el uso de medicamentos para la depresin en nios como un rea importante de investigacin. Las Unidades de Investigacin en Psicofarmacologa Peditrica (Research Units on Pediatric Psychopharmacology, RUPP), respaldadas y financiadas por el NIMH, conforman una red de siete centros de investigacin donde se llevan a cabo estudios clnicos. Estos investigan la eficacia de medicamentos usados para tratar varios trastornos mentales en nios y adolescentes. Entre los medicamentos en estudio, se cuentan algunos antidepresivos que han demostrado ser efectivos en el tratamiento de nios con depresin.25 No obstante, los estudios controlados referidos al tratamiento farmacolgico de la depresin infantil son escasos y sus resultados, en general, ambiguos y, en muchos casos, polmicos.26 Origen por motivo gentico o causas ambientales Un informe de Psychology Today sobre la bsqueda del origen gentico de la depresin afirma: Los datos epidemiolgicos disponibles sobre las principales enfermedades mentales dejan claro que las causas no son nicamente genticas. El informe da el siguiente ejemplo: De los estadounidenses nacidos antes de 1905, el 1% padeca depresin a los 75 aos de edad. De los que nacieron medio siglo despus, un 6% padeca depresin a los 24 aos de edad. De ah que el estudio concluya que un cambio tan espectacular en un espacio de tiempo tan breve solo puede deberse a factores externos o sociales.27 Evaluacin diagnstica El diagnstico de la depresin es clnico. Deben descartarse, en primer lugar, causas orgnicas, farmacolgicas o txicas compatibles con un cuadro similar al de un trastorno depresivo, pero es en ltimo trmino la entrevista clnica la que ofrece los datos necesarios para el diagnstico, cuando se cumplen los criterios establecidos ms arriba. Una buena evaluacin diagnstica debe incluir una historia mdica completa. Cundo comenzaron los sntomas, cunto han durado, qu tan serios son? Si el paciente los ha tenido antes, el mdico debe averiguar si los sntomas fueron tratados y qu tratamiento

se dio. Quien diagnostique tambin debe preguntar acerca del uso de alcohol y drogas, y si el paciente tiene pensamientos de muerte o suicidio. Adems, la entrevista debe incluir preguntas sobre otros miembros de la familia. Algn pariente ha tenido depresin y, si fue tratado, qu tratamientos recibi y qu tratamientos fueron efectivos? Existen tambin varios cuestionarios estandarizados que pueden ayudar a discriminar si existe o no un trastorno depresivo: como la Escala de Depresin de Yesavage,28 la Escala de Depresin de Zung,29 el Inventario de Depresin de Beck,30 el Test de Depresin de Goldberg31 o el Test de Depresin de Hamilton.32 Algn estudio ha evaluado incluso la eficacia de dos simples preguntas para un diagnstico rpido de elevada fiabilidad.33 Desde la terapia de conducta el objetivo del diagnstico est en realizar una evaluacin individual, cuyo datos permitirn el diseo individual de tratamiento y controlar dicho proceso. Los cuestionarios no seran usados para comparar distintos sujetos o para comprobar si alcanza una determinada puntuacin. Sino que permiten comparar la puntuacin antes y despus del tratamiento, como una medida de control sobre las variables psicolgicas en cuestin.

IDENTIFICACIN DE LOS SIGNOS Y SNTOMAS DE LA DEPRESIN 1. Estado de nimo. Este se encuentra bajo, el enfermo puede darse cuenta de esto, aunque es frecuente que los familiares cercanos, lo hayan notado. El paciente es visto como ms callado, distante, serio, aislado, o irritable. Esto ltimo puede ser un dato significativo del cambio en el carcter del paciente. Estar poco tolerante y sentir que solo a l le ocurren todas las cosas malas o que es l quien las provoca. El estado de nimo puede variar a lo largo del da. El paciente deprimido, nota que hay una parte del da, en que se siente ms triste, por ejemplo la maana, y conforme pasa el da, va sintindose mejor. Puede haber llanto, con frecuencia, puede presentarse al recordar experiencias negativas en la vida reciente o remotas. 2. Prdida del inters por situaciones o actividades que antes le producan placer. Esta es otra manifestacin cardinal de la depresin. El paciente, ya no se interesa por las actividades que antes le gustaba realizar. Por ejemplo: ir al cine, salir con amigos, or msica, leer, su propio trabajo. Esto puede deberse, a que ya no disfruta el efectuar esas actividades, o a que ya se le dificultan. Por ejemplo, si a una persona le gustaba leer, pero ahora le cuesta trabajo concentrarse y retener lo que esta leyendo, y hace un gran esfuerzo en esto, entonces empieza a no ser una actividad agradable. Lo mismo es el asistir a una reunin o una fiesta, la dificultad para interactuar con los dems se ve magnificada, por el hecho, que ahora el enfermo se siente con poca

capacidad para estar bien con sus amigos y familiares, por lo que se torna un suplicio, el ver a los dems rer y divertirse, cuando es algo que l o ella no pueden experimentar. El pedirle a los deprimidos que "le eche ganas"; "Que no se den por vencido"; "Que se esfuerce y socialice", es solicitarle que vaya a contratarse y a sentirse peor. 3. Sentimientos de culpa. Este tipo de sntoma, es muy frecuente en el deprimido. Ellos pueden pensar que estn deprimidos, por cosas o situaciones que hicieron o dejaron de hacer en el pasado. Aun ms pueden llegar a sentir que el estar deprimido es una forma de castigo, y que estn expiando sus culpas a travs de su enfermedad. Finalmente en algunas formas de depresin psictica, el enfermo puede tener ideas delirantes (ideas fuera del juicio de realidad), de que estn pagando no solo con sus culpas, sino las culpas de alguien mas o que estn expiando los pecados de tal o cual grupo de seres marginados, etc. Pueden incluso, existir alucinaciones auditivas, que los acuse e insulten. 4. Ideacin suicida. Los enfermos con depresin se suicidan con una alta frecuencia. El mdico puede tener miedo de preguntar respecto a esto, porque puede suponer que el enfermo no ha pensado en eso, o por lo menos no ha pensado en eso formalmente, y que al hacer semiologa en esta rea, puede "despertar", la ideacin suicida. Pero el enfermo ya lo ha pensado y es mas, l desea que se le interrogue al respecto. Porque, desea y necesita que lo ayuden a no llevar a cabo este tipo de ideas. Algunos pacientes con depresin, pueden tener datos de insomnio inicial (incapacidad para iniciar el sueo por mas de 30 minutos, en el horario acostumbrado); o insomnio termina (fragmentacin del sueo, con despertares de mas de 20 minutos o levantarse de la cama, sin que sea para ir al bao). En un laboratorio de sueo, el enfermo con depresin tiene una serie de alteraciones, de las fases o estadios de sueo, como son: menor cantidad de fases de sueo III y IV (sueo delta), un inicio rpido al sueo de movimientos oculares rpidos (latencia acortada al SMOR); fragmentacin del sueo y despertar matutino prematuro. Sin embargo, puede haber algunos enfermos, que en vez de presentar una baja en calidad y cantidad de sueo, tienen lo opuesto, es decir un exceso de sueo. Estas son personas que duermen de nueve a diez horas, y que refieren que entre mas duermen, mas deprimidos se sientes, con gran estado de adinamia, debilidad y lentitud psicomotriz.

5. Insomnio y otros trastornos del sueo en la depresin. El insomnio es la manifestacin de sueo insuficiente o poco reparador. En el caso de los enfermos deprimidos, la forma ms tpica, es el insomnio de la ltima parte de la noche, tambin llamado insomnio terminal o tardo. El paciente se despierta a las 03:00 hr de la madrugada, por ejemplo, y no puede volverse a dormir. En esas horas de soledad nocturna, el paciente, inicia con una serie de pensamiento pesimistas y de impotencia, que le impiden dormir nuevamente ("un da ms"; "ni siquiera esto puedo hacer bien";"no voy a poder continuar con esto"). Despertarse una hora mas temprano, del horario habitual, que sola tener el paciente, antes del inicio de su depresin, es considerado como despertar matutino prematuro, o insomnio terminal. En este sentido, una pregunta clave es: a que hora se sola despertarse por ltimas vez en la maana, para levantarse, antes de estar deprimido? Y A qu hora en promedio se ha estado despertando son poder dormir nuevamente, en la ltima semana? 6. Disminucin de energa. Esto es referido por el paciente, como una gran dificultad para moverse, para arreglarse, asearse, como dificultad para iniciar labores mnimas, o que requiere de un gran esfuerzo para llevarlas a cabo: "siento como si estuviera con las pilas bajas"; "no me dan ganas de nada, solo quiero estar en la cama tumbado sin hacer nada"; "las cosas las hago como en cmara lenta". Aqu hay que evaluar, que cosas ya no puede hacer el paciente, y esto va desde que requiere un gran esfuerzo para trabajar, para su alio, hasta dejar de trabajar y estar nicamente acostado o en una posicin fija todo el tiempo. Los enfermos pueden llegar a un tipo de estupor, que dificulta mucho la entrevista clnica, con una gran lentitud para responder, o solo lo hacen con movimientos de cabeza. El mutismo o estupor del deprimido, se diferencia de la catatonia, que tambin es un tipo de inmovilidad, en que en esta ltima, el enfermo tiene un signo llamado: "Flexibilidad crea" ( de cera de las velas), en donde se le coloca, al enfermo en posiciones antigravitatorias incomodas, por ejemplo con un brazo levantado, como de estatua de cera, y este permanece por un largo rato. Situacin que no ocurre con el enfermo deprimido. 7. Agitacin psicomotriz y ansiedad psquica. Estas son dos manifestaciones que se pueden presentar en depresiones, en donde hay un componente sintomtico ansioso importante. El mdico, puede evaluar desde la inspeccin general al paciente, su estado de agitacin psicomotriz, de estar presente, el paciente mueve las manos o los pies de manera inquieta, juguetea con los cabellos, se seca las manos, se levanta y sienta, etc. Adems

el paciente puede referir que se siente "nervioso", agitado, que no puede estar tranquilo, que se est preocupando mucho por cosas pequeas que antes no le preocupaban, y aqu habr que pedirle ejemplos de las mismas: "Ahora me preocupo mucho por la hora que llega mi marido, si no me habla dos o tres veces al da estoy nerviosa, esto no me suceda antes" . 8. Malestares fsicos. Es comn que el paciente con depresin presente una serie de malestares, poco sistematizados, pero que pueden ser severos: cefalea, dispepsias, boca seca, nausea, suspiros excesivos, sensacin de respiraciones que no son suficientes, malestares musculares. Etc. 9. Alteraciones gastro intestinales y prdida de peso. Es frecuente que los pacientes con depresin, presenten baja en su apetito, con una disminucin significativa de su peso corporal. Esto se puede cuantificar en kilos, si es que el paciente se ha pesado o en tallas de ropa, ya que el paciente, siente que su ropa le queda holgada. Una prdida de peso de mas de 5 kg, sin dieta, deber de ser estudiada, descartando problemas mdicos, trastornos de la alimentacin, sobre todo si la paciente es mujer (v.g. anorexia o bulimia) y dietas. Por otro lado algunos pacientes con depresin pueden aumentar de peso, esto se ve mas frecuentemente, en los enfermos con sueo excesivo, apetencia por alimentos ricos en carbohidratos e inhibicin psicomotriz. A este cuadro que se ha descrito se le denomina: depresin afectiva estacional, porque es comn que con esas caractersticas clnicas, se presente con mas frecuencia en el invierno. Tambin se le ha llamado depresin atpica. 10. Disminucin del deseo sexual. Se ha notada una baja en el deseo sexual (lbido), o disfuncin erctil en el hombre y anorgasmia en la mujer.

EPISODIOS DEPRESIVOS En los episodios depresivos tpicos de cada una de las tres formas descritas a continuacin, leve, moderada o grave , por lo general, el enfermo que las padece sufre un humor depresivo, una prdida de la capacidad de interesarse y disfrutar de las cosas, una disminucin de su vitalidad que lleva a una reduccin de su nivel de actividad y a un cansancio exagerado, que aparece incluso tras un esfuerzo mnimo. Tambin son manifestaciones de los episodios depresivos: a) la disminucin de la atencin y concentracin.

b) la prdida de la confianza en s mismo y sentimientos de inferioridad.

c) las ideas de culpa y de ser intil (incluso en las episodios leves).

d) una perspectiva sombra del futuro.

e) los pensamientos y actos suicidas o de autoagresiones

f) los trastornos del sueo y la prdida del apetito. La depresin del estado de nimo vara escasamente de un da para otro y no suele responder a cambios ambientales, aunque puede presentar variaciones circadianas caractersticas. La presentacin clnica puede ser distinta en cada episodio y en cada individuo. Las formas atpicas son particularmente frecuentes en la adolescencia. En algunos casos, la ansiedad, el malestar y la agitacin psicomotriz pueden predominar sobre la depresin. La alteracin del estado de nimo puede estar enmascarada por otros sntomas, tales como irritabilidad, consumo excesivo de alcohol, comportamiento histrinico, exacerbacin de fobias o sntomas obsesivos preexistentes o por preocupaciones hipocondriacas. Para el diagnstico de episodio depresivo de cualquiera de los tres niveles de gravedad habitualmente se requiere una duracin de al menos dos semanas, aunque perodos ms cortos pueden ser aceptados si los sntomas son excepcionalmente graves o de comienzo brusco. Alguno de los sntomas anteriores pueden ser muy destacados y adquirir un significado clnico especial. Los ejemplos ms tpicos de estos sntomas "somticos" a) prdida del inters o de la capacidad de disfrutar de actividades que anteriormente eran placenteras.

b) prdida de reactividad emocional a acontecimientos y circunstancias ambientales placenteras.

c) despertarse por la maana dos o ms horas antes de lo habitual.

d) empeoramiento matutino del humor depresivo.

e) presencia objetiva de inhibicin o agitacin psicomotrices claras (observadas o referidas por terceras personas).

f) prdida marcada de apetito prdida de peso (del orden del 5% o ms del peso corporal en el ltimo mes) y prdida marcada de la libido. Este sndrome somtico habitualmente no se considera presente a menos que cuatro o ms de cuatro de las anteriores caractersticas estn definitivamente presentes. Las categoras de episodio depresivo leve , moderado y grave que se describen con mayor detalle a continuacin, deben ser utilizadas nicamente para episodios depresivos aislados (o para el primero). Los posibles episodios depresivos siguientes deben clasificarse dentro de una de las subdivisiones del trastorno depresivo recurrente. Se incluyen unos niveles de gravedad para poder cubrir el amplio espectro de los cuadros clnicos que se ven en los diversos tipos de prctica psiquitrica. Enfermos con episodios depresivos leves son frecuentes en la prctica mdica general, mientras que las unidades de internamiento psiquitricas suelen ocuparse de las formas mas graves de episodios depresivos. Los actos autoagresivos, con frecuencia intoxicaciones voluntarias con la medicacin prescrita, que acompaan a los trastornos del humor (afectivos), deben codificarse mediante un cdigo adicional del captulo XX de la CIE-10 (X60-X84). Estos cdigos no implican valoraciones acerca de la diferenciacin entre intentos de suicidio y "parasuicidio". Ambos se incluyen en la categora general de autoagresin. La diferenciacin entre los grados leve, moderado y grave se basa en una complicada valoracin clnica que incluye el nmero, el tipo y la gravedad de los sntomas presentes. El nivel de la actividad social y laboral cotidiana suele ser una gua general muy til de la gravedad del episodio, aunque los factores personales, sociales y culturales que influyen en la relacin entre la gravedad de los sntomas y la actividad social, son lo suficientemente frecuentes e intensas como para hacer poco prudente incluir el funcionamiento social entre las pautas esenciales de gravedad. La presencia de demencia o de retraso mental , no excluyen el diagnstico de un episodio depresivo tratable, aunque las dificultades de comunicacin hacen probable que sea necesario confiar ms de lo habitual para hacer el diagnstico, en los sntomas somticos objetivos observados como la inhibicin psicomotriz, la prdida de apetito y de peso y los trastornos del sueo. Incluye:

episodios aislados de reaccin depresiva depresin psicgena

depresin reactiva depresin mayor (sin sntomas psicticos)

Episodio depresivo leve

Pautas para el diagnstico El nimo depresivo, la prdida de inters y de la capacidad de disfrutar, y el aumento de la fatigabilidad suelen considerarse como los sntomas ms tpicos de la depresin, y al menos dos de estos tres deben de estar presentes para hacer un diagnstico definitivo, adems de al menos dos del resto de los sntomas enumerados anteriormente (en F32). Ninguno de los sntomas debe estar presente en un grado intenso. El episodio depresivo debe durar al menos unas dos semanas. Un enfermo con un episodio depresivo leve, suele encontrarse afectado por los sntomas y tiene alguna dificultad para llevar a cabo su actividad laboral y social, aunque es probable que no las deje por completo. Se puede utilizar un quinto carcter para especificar la presencia de sntomas somticos:

sin sntomas somticos Se satisfacen totalmente las pautas de episodio depresivo leve y estan presentes pocos o ninguno de los sntomas somticos.

con sntomas somticos Se satisfacen las pautas de episodio depresivo leve y cuatro o ms de los sntomas somticos estn tambin presentes (si estn presentes slo dos tres pero son de una gravedad excepcional, puede estar justificado utilizar esta categora).

CASO CLNICO. Rosa era una mujer de 40 aos, abogada, haba trabajado desde muy joven y estudiado. A los 25 aos tuvo el primer episodio depresivo. Empez a tener flojera, le costaba mucho trabajo levantarse de la cama, a pesar de que no dorma bien por la noche. No tena apetito, y not que su ropa le quedaba algo grande. Aumento el consumo de cigarrillos de 10 al da a una cajetilla y a

veces una y media. EL fumar le permita funcionar, estar despierta, poder leer los expedientes, sin tener que repetir una y otra vez la misma hoja. Supo que estaba en serio problemas cuando dej plantado al soltero mas codiciado de la oficina, por falta de ganas, a pesar de que ella le haba asegurado que si ira. Su deseo sexual estaba por los suelos, y de solo pensarlo le daba flojera. Su padre, que era mdico, consult con un amigo psiquiatra, y se le prescribi impramina, la tom en dosis que desconoce por seis meses con buenos resultados, pocos efectos secundarios, pero si recuerda que la sequedad de boca y el estreimiento eran los que mas le molestaban. Esta vez, acudi por presentar las mismas manifestaciones clnicas, solo, que ahora se ha agregado, un deseo de ya no querer estar viva. Es una especie de obsesin, que se mete en su cabeza y que le impide no hacer nada mas que correr a algn sitio, para quitarse la vida, se le ha detenido en el metro, se ha colgado del cuello dos veces sin excito, y una mas se tom una caja completa de benzodiacepinas. Se orden el internamiento, y se le mantuvo en vigilancia con un cuidador las 24 hrs. Se le indic fluoxetina 40 mg, mirtazapina 15 mg por la noche. A las tres semanas, se observ una respuesta parcial, por lo que se decide iniciar terapia, electroconvulsiva, por 15 sesiones, con resultados favorables. Se le da de alta con la misma dosis de medicamento y hay una remisin completa de la sintomatologa a los seis meses. Pero se mantiene con fluoxetina 20 mg, por un ao mas. Despus se retir el medicamento y despus de dos aos, no ha tenido un nuevo cuadro depresivo. Se volvi a casar y ejerce su carrera.

Tratamiento

Los

principales

tratamientos

contra

la

depresin

son

los

siguientes:

Los medicamentos antidepresivos.

La psicoterapia (hablar con un terapeuta especializado en estos problemas ).

Una combinacin de los medicamentos antidepresivos y la psicoterapia. Existe un tratamiento adecuado para cada uno de los tipos de depresin y ser su mdico o

terapeuta el que diagnostique el tipo de depresin que padece y comience el tratamiento mas adecuado en su caso.

El tratamiento para la depresin generalmente es de dos pasos, el primero es intensivo para hacer que los sntomas de la depresin desaparezcan, y el segundo es de continuacin del tratamiento , incluso despus de que se encuente bien, es importante porque impide que la depresin regrese. El tratamiento en conjunto puede durar unos seis meses. A veces si la depresin es recurrente (tres o mas episodios), se realiza un tratamiento de mantenimiento , por un periodo mas largo, 1 2 aos.

Farmacolgico Artculo principal: Antidepresivos

La fluoxetina se ha popularizado con su nombre comercial ms extendido: Prozac. Su eficacia y un viento favorable a corriente de una sociedad medicalizada lo han situado ms all del mbito farmacolgico, muy cerca de la cultura popular. Puede rastrearse la presencia de la "pldora de la felicidad" en la literatura, la msica, el cine o la televisin. En el caso de depresiones leves o moderadas, los antidepresivos parecen ser eficaces, as como numerosas psicoterapias (solas o con antidepresivos). El tratamiento con antidepresivos es el nico que ha demostrado una evidencia significativa de efectividad en depresiones mayores (graves) y en depresiones psicticas (solos o en combinacin con psicoterapia).35 Para el resto de depresiones, la psicoterapia se ha mostrado ms eficaz que el tratamiento farmacolgico.34 De hecho, cuando determinados problemas personales como aislamiento, falta de apoyo, dficits en habilidades sociales, determinadas creencias... estn relacionadas con la depresin, su tratamiento con antidepresivos tiene una alta tasa de recada a los pocos aos. [cita requerida]

No se han evidenciado diferencias entre la eficacia de los diferentes tipos de antidepresivos, cuyas principales diferencias estriban ms en el tipo de efectos secundarios que pueden provocar. En general, los pacientes presentan mejor tolerancia a los modernos inhibidores selectivos de recaptacin de serotonina que los clsicos antidepresivos tricclicos y heterocclicos.36 La decisin de emplear uno u otro se basa en criterios como la buena respuesta a un frmaco determinado en episodios previos o en familiares de primer grado, la tolerancia a los posibles efectos secundarios, las interacciones posibles con el tratamiento habitual del paciente, el precio o la existencia de alguna contraindicacin relativa, por la presencia de otra enfermedad. Hay que tener en cuenta que el efecto antidepresivo tarda unas dos semanas en aparecer, aumentando progresivamente hasta su pico de mxima eficacia en torno a los dos meses. An no es conocido del todo porqu tarda este periodo. Los principales grupos de frmacos antidepresivos son los antidepresivos tricclicos, los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS) y los inhibidores de la enzima monoamino-oxidasa (IMAO), aunque se estn incorporando nuevos grupos como los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina y noradrenalina (como la venlafaxina) o los inhibidores selectivos de la recaptacin de noradrenalina (reboxetina). En mayor o menor grado, todos ellos pueden presentar algunos efectos secundarios, principalmente sequedad de boca, estreimiento, mareos, nuseas, insomnio o cefalea, siendo los de las ltimas generaciones los mejor tolerados. El tratamiento con antidepresivos debe mantenerse durante seis a doce meses, para evitar el riesgo de recadas, aunque el efecto completo puede conseguirse al mes del inicio del tratamiento. Hay que tener en cuenta que la causa ms frecuente de respuesta teraputica dbil es una mala cumplimentacin del tratamiento indicado (abandonos, olvidos, etc.). En torno al 25 por ciento de los pacientes abandonan el tratamiento en el primer mes, un 44 por ciento en el primer trimestre, y un 60 por ciento de los pacientes dentro de los seis meses iniciales.,37 38 Recientemente se han publicado resultados que hacen pensar que la fluoxetina (Prozac) no es en realidad un medicamento tan efectivo contra la depresin como se haba anunciado y credo (debido a lo que parece haber sido una manipulacin comercial de los datos cientficos presentados inicialmente).39 40 Psicoterapia Muchas formas de psicoterapia, incluso algunas terapias a corto plazo (10-20 semanas), pueden ser tiles para los pacientes deprimidos. Las terapias "de conversacin" ayudan a los pacientes a analizar sus problemas y a resolverlos, a travs de un intercambio verbal con el terapeuta. Algunas veces estos dilogos se combinan con "tareas para hacer en

casa" entre una sesin y otra. Los profesionales de la psicoterapia que utilizan una terapia "de comportamiento" procuran ayudar a que el paciente encuentre la forma de obtener ms satisfaccin a travs de sus propias acciones. Tambin guan al paciente para que abandone patrones de conducta que contribuyen a su depresin como causa y consecuencia (mantenedores)41 Estudios de investigacin han comprobado que dos tipos de psicoterapia a corto plazo son muy tiles para algunas formas de depresin. Se trata de la terapia interpersonal y de la terapia cognitivo-conductual. Los terapeutas interpersonales se concentran en los problemas en las relaciones con los otros que causan y agravan la depresin. Los terapeutas cognitivo-conductuales ayudan a los pacientes a cambiar los estilos negativos de pensamiento y comportamiento que se asocian con la depresin. En realidad, debe diferenciarse la terapia cognitiva de la terapia conductual: ambos se han mostrado eficaces. As como modernas variantes de "psicoterapia dinmica corta". Las terapias dinmicas o "de insight", que se usan en ocasiones para tratar personas deprimidas, apuntan a ayudar al paciente a resolver sus conflictos. Estas terapias a menudo se reservan para casos en que los sntomas depresivos han mejorado bastante. En los cuadros depresivos severos, para obtener mejores resultados (en especial los que son recurrentes) por lo general requieren medicamentos o terapia electroconvulsiva (TEC), esta ltima en condiciones especiales, al lado de una psicoterapia, o antes de ella. Psicoterapias psicodinmicas breves La psicoterapia psicoanaltica elabora estrategias de afloramiento del yo intrapsquico, oculto en el inconsciente del paciente, y origen de la sintomatologa. El trastorno depresivo se expresara como resultado de la pugna entre los mecanismos de defensa del paciente y sus impulsos. Las tcnicas de psicoterapia psicodinmica breve pretenden investigar y alumbrar esos conflictos para su resolucin en la esfera consciente, a travs de un nmero limitado de sesiones. Psicoterapia interpersonal En este caso, el psicoterapeuta analiza los sntomas en cuanto surgen desde una perspectiva de comportamientos elaborados por el paciente a travs de sus relaciones interpersonales. Terapia cognitiva y terapia cognitivo-conductual Esta modalidad intenta modificar pautas de conducta, a partir del anlisis funcional del comportamiento, sin profundizar en el anlisis de la intrapsique. Vase, por ejemplo, la Terapia de conducta y Terapia cognitiva.

Otros tratamientos: TEC, luminoterapia, herbolaria

Hypericum perforatum o hierba de San Juan. La terapia electroconvulsiva (TEC o "electroshock") se ha empleado en ocasiones en pacientes con depresin grave y en situaciones en las que los pacientes que no podan tomar antidepresivos.42 La TEC puede ser efectiva en casos en que los medicamentos antidepresivos no proporcionan un alivio suficiente. En los ltimos aos la TEC se ha perfeccionado mucho. Antes de administrar el tratamiento, que se hace bajo anestesia de duracin breve, se administra un relajante muscular. Se colocan electrodos en sitios precisos de la cabeza, para enviar los impulsos elctricos. La estimulacin ocasiona una convulsin breve (aproximadamente 30 segundos) dentro del cerebro. La persona que recibe TEC no percibe conscientemente el estmulo elctrico. Para obtener el mximo beneficio teraputico, se requieren varias sesiones de TEC, usualmente programadas con un promedio de tres por semana. La luminoterapia o fototerapia presenta una eficacia cientfica probada en todo tipo de depresiones, muy especialmente en las depresiones ligadas a los cambios estacionales. Fatiga, somnolencia excesiva, desnimo e irritabilidad pueden sorprender a una persona que durante la mayor parte del ao lleva una vida normal y, cuando llegan los meses de fro, aprecia un cambio considerable en su carcter, independientemente de que exista o no una depresin leve o manifiesta el resto del ao. Si la tendencia persiste y aumenta el desnimo a medida que los das se acortan, entonces es muy probable que est padeciendo algn tipo de trastorno afectivo estacional (SAD, por las siglas, en ingls, de seasonal affective disorder). Las personas que padecen este tipo especfico de depresin experimentan un estado de nimo melanclico nicamente durante los meses de otoo e invierno, y su tristeza se abate slo hasta que regresan la primavera y el verano.43 En los ltimos aos, el uso de hierbas para el tratamiento tanto de la depresin como de la ansiedad ha generado un gran inters. La planta conocida popularmente como hierba de San Juan o corazoncillo o incluso hiprico (el nombre cientfico es Hypericum perforatum) es una hierba muy utilizada en Europa para el tratamiento de la depresin moderada, y ha captado recientemente la atencin de los investigadores de todo el

mundo. Ha sido usada durante siglos como parte de muchos remedios naturales y populares. En Alemania, el Hypericum se utiliza hoy da para el tratamiento de la depresin ms que cualquier otro antidepresivo. Sin embargo, la eficacia de esta hierba no se ha aclarado porque los estudios cientficos que se han llevado a cabo se realizaron nicamente a corto plazo y utilizaron dosis diferentes. La FDA de los Estados Unidos hizo un anuncio oficial para la salud pblica el 10 de febrero de 2000. En l se afirma que la hierba de San Juan parece actuar a travs de una de las vas metablicas usadas por otros medicamentos (algunos agentes anticonvulsivos).

Bibliografa

Kramer, Peter D. (2006). Contra la depresin. Barcelona: Seix Barral. Jackson, Stanley W. (1986). Historia de la melancola y la depresin. Madrid: Turner. Ayudo Gutirrez, J. L. (1980). Trastornos afectivos. En J. L. Rivera y otros (1980), Manual de psiquiatra. Madrid: Karpos. Cabaleiro, A., Fernndez Mugetti, G. y Senz, M.: Depresin y subjetividad: Tesis. (Consultado en [1].) Vara Horna, Arstides A. (2006). Aspectos generales de la depresin: Una revisin emprica. Asociacin por la Defensa de las Minoras: Lima. (Consultado en [2].)