Aanmelding Anmeldung Booking Inscription

Inzenden voor : Einsenden bevor: Send in before: Renvoyer avant:

International FLORIADE / NTKC-100 RALLY

1 5 . 0 6 - 2 2 . 0 6 2012

Nr.

Sevenum/Venlo - Nederland

15-05-2012

A a n / A n / T o / : F l o r i a d e / N T K C 1 0 0 Rally Redactiestraat 17 N L - 1 3 2 1 NLAImere

Voornaam/Vorname/First ame /Prnom Geboortedatum/Geburtsdatum Date of Birth / Date de Naissance

Achternaam/Familienname/Family Name/Nom de Famille

Straat & Nr./Strasse & Nr./Street & Nr./ Ru & No.

Postcode/Postleitzahl/Postal Code

WoonplaatsAA/ohnort/TownA/ille

Nationaliteit/ Nationalitat/ Nationality / Nationalit

Club

CCI Nr.:

E-Mail: (nodig voor de bevestiging - wichtig fr Bestatigung - necessary for confirmation -ncessaire pour la confirmation)

Tent/Zelt

Caravan/

Wohnwagen

DMotorcaravan / camper

Speciale wensen (handicap) - Sonderwnsche (Behinderte) - Special requirements (disabled)- Besoins spciales

Aankomstdatum Ankunftsdatum Date of arrival Date d'arrive

Vertrekdatum Abfahrtsdatum Date of departure Date de dpart

Rallvbdraqe/Rallvqebhr/Rallv fee/Droits d'inscription 260 per equipe / pro Einheit / per unit / par quipage (2 pers.) 190 per equipe / par quipage / per unit /pro Einheit (1 pers.) Verdere deelnemers/kinderen /weitere Teilnehmer/Kinder/Other participants/kidsAutres participants-Enfants 40,- p.p. > 4 - 1 2 jaar/ Jahre / y e a r s / / A n s 75,- p.p. > 12 + Totaal - total - totale Alleen/ nur / only / seulement/: weekend (16-18 Juni/june/juin) 125,- per equipe / pro Einheit / per unit / par quipage (2 pers.) 90,- per equipe / pro Einheit / per unit / par quipage (1 pers.) Verdere deelnemers/kinderen /weitere Teilnehmer/Kinder /Other participants/kidsAutres participants-Enfants: 40,- p.p. > 12 + 25,- p.p. > 4 - 12 jaar/ Jahre / years/ /Ans Totaal - total - totale

Transport

Transport

E X C U R S I E S - EXCURSIONS - AUSFLGE
Maastricht (NL) 16 17 19 20 21 juni/Juni/June/Juin 2012 Dusseldorf (D) 16 17 19 20 21 juni/Juni/June/Juin 2012 36,00 p.p. x .. pers.
=

36,00 p.p. x . .

pers.

Hasseit (B) 36,00 p.p. x . . pers. = 16 17 19 20 21 juni/Juni/June/Juin 2012 Taal excursies / Sprache Ausflge / Language excursions / Langue d'excursions Markeren a.u.b. / Bitte zecken / Tick if you please / Cocher s.v.p. Excursions totaal / in total / ensemble Rally + Excursions: Totaal - total - in total - ensemble

NL

DE

GB

FR

Dit bedrag s.v.p. overmaken aan - Dieser Betrag bitte berweisen an - Please remit this amount to - s.v.p. payer ce montant Bank: IBAN-nummer BIC(SWIFT): ING Bank NL84INGB0005193149 INGBNL2A

t.n.v. / vom / of / de: Stichting Internationale Rally's Nederland Kids' program Programme pour les enfants Kinderprogramma Programm fr die Kinder kinderen Ik/wij doen mee met een kinderprogramma ja/nee Ich/wir machen ja/nein mit in ein Kinderprogramm ja/nein Kinder l/we will particpate in a children's program yes/no children Moi/nous participons dans un programme pour les enfants oui/non enfants De "Stichting Internationale Rally's Nederland" en de voor haar optredende organisatoren voor dit evenement kunnen niet aansprakelijk worden gesteld voor welke schade dan ook, ontstaan door deelname aan dit evenement. Die "Stichting Internationale Rally's Nederland" und die Veranstalter dieses Treffens haften nicht fr jeden Schaden -gleich in welcher Form- entstanden durch und bei Teilnahme an diesem Treffen. The "Stichting Internationale Rally's Nederland" and the organizers of this event cannot be held responsible for whichever damage, caused by participation in this Rally. Le "Stichting Internationale Rally's Nederland" et les organisateurs de cet evenement ne peuvent pas tre rendus responsable pour dommages et autres inconvnients dans le cadre de cette manifestaron. Handtekening Unterschrift Signature Souscription Datum Date

INGLS

FRANCS