Introduo

Muitas das leses potencialmente fatais no so visveis no primeiro momento. A capacidade para prever possveis leses em um local de acidente uma importante habilidade que para ser desenvolvida requer estudo, experincia e constante ateno do socorrista. dever do emergencista entender o mecanismo de trauma e utilizar esse conhecimento para o tratamento definitivo do paciente. a partir do conhecimento das propriedades da cinemtica que o socorrista pode presumir as leses na dinmica do trauma. To importante quanto saber o que fazer quando encontrada uma leso saber procurar e onde procurar de forma sistematizada para evitar demora e possveis erros na avaliao. O bom prognstico da vtima politraumatizada depende de um atendimento pr-hospitalar bem sucedido, com interveno rpida em leses aparentes, identificao precoce das leses ocultas e transporte rpido e seguro at a unidade referenciada. O traumatismo cranioenceflico uma agresso ao crebro, em

conseqncia de um trauma externo, resultando em alteraes cerebrais momentneas ou permanentes, de natureza cognitiva ou de funcionamento fsico. Tem como principal causa os acidentes de trnsito, mas pode resultar de agresses fsicas, quedas e leses por arma de fogo entre outras. a principal causa de seqelas e de mortes nos pacientes politraumatizados, com grande impacto scioeconmico para a sade pblica. O presente trabalho tem como objetivo apresentar uma reviso sobre TCE. O estudo compreende uma pesquisa bibliogrfica para o conhecimento e melhor abordagem sobre o tema, possibilitando uma reflexo mais apurada sobre possveis medidas de preveno, principalmente em relao aos acidentes de trnsito que constituem a principal causa de TCE.

O trauma raquimedular uma leso que predomina em adultos jovens do sexo masculino e, pelas caractersticas da sua etiologia, sua preveno pode ser muito efetiva, por meio de campanhas de esclarecimentos junto populao e adoo de medidas de segurana individuais ou coletivas. A abordagem teraputica do TRM deve ser multidisciplinar, desde o momento do resgate e remoo dos pacientes at a sua fase final de reabilitao. At o momento, no existe nenhum tratamento efetivo capaz de restaurar as funes da medula espinhal lesada. O tratamento realizado para a reabilitao dos pacientes, de modo que todos os esforos devem ser realizados na preveno desse tipo irreversvel de leso.

Cinemtica Do Trauma

A equipe que atende a um politraumatizado deve ter dois tipos de leses em mente. O primeiro tipo so aquelas facilmente identificveis ao exame fsico, permitindo tratamento precoce. J o segundo tipo de leses so aquelas ditas potenciais, ou seja, no so bvias ao exame mas podem estar presentes pelo mecanismo de trauma sofrido pelo paciente. Dependendo do grau de suspeita destas leses pela equipe, danos menos aparentes podem passar desapercebidos, sendo tratadas tardiamente. Deste modo, ressalta-se a importncia de se conhecer a histria do acidente. Quando bem acurada e interpretada pela equipe, tem-se a suspeita de mais de 90% das leses antes de ter contato direto com o paciente. A histria no trauma divide-se em trs fases: Pr-impacto: so os eventos que precedem o acidente, tais como ingesto de lcool e ou drogas, condies de sade do paciente (doenas preexistentes), idade, etc. Estes dados tero influncia significativa no resultado final. Impacto: deve constar o tipo de evento traumtico (ex. coliso automobilstica, atropelamento, queda, ferimento penetrante, etc.). Deve-se tambm estimar a quantidade de energia trocada (ex. velocidade do veculo, altura da queda, calibre da arma, etc.). Ps-impacto: ela se inicia aps o paciente ter absorvido a energia do impacto. As informaes coletadas nas fases de pr-impacto e impacto, so utilizadas para conduzir as aes pr-hospitalares na fase de ps-impacto. A ameaa vida pode ser rpida ou lenta, dependendo em parte das aes tomadas nesta fase pela equipe de resgate. Portanto, as informaes colhidas pelas equipes a respeito dos danos externos e internos do veculo constituem-se em pistas para as leses sofridas pelos seus ocupantes. Com isto, a identificao das leses ocultas ou de diagnstico mais

difcil so facilitadas, permitindo tratamento mais precoce reduzindo-se a morbimortalidade dos pacientes. Algumas observaes so muito comuns, tais como: deformidades do volante de direo, sugerindo trauma torcico, quebra com abaulamento circular do pra-brisas indicando o impacto da cabea, o que sugere leso cervical e craniana, deformidades baixas do painel de instrumentos sugerindo luxao do joelho, quadril ou fratura de fmur.

Energia e Leis Fsicas

A fim de entender e interpretar as informaes obtidas na histria, faz-se necessrio considerar algumas leis fsicas: Um corpo em movimento ou em repouso, tende a ficar neste estado at que uma energia externa atue sobre ele (1 Lei de Newton). A energia nunca criada ou destruda, mas sim, pode mudar de forma. As formas mais comuns so mecnica, trmica, eltrica e qumica. A energia cintica igual a massa multiplicada pelo quadrado da velocidade , dividido por dois. Com isso, a velocidade mais importante fator gerador de energia cintica do que a massa, ou seja, a energia trocada em uma coliso em alta velocidade muito maior do que uma em baixa velocidade. J a diferena da massa dos ocupantes do veculo pouco interfere na energia de coliso. Uma fora igual ao produto da massa pela sua acelerao (ou desacelerao). Outro fator a se considerar numa coliso a distncia de parada. Antes da coliso, o veculo e o ocupante viajam numa mesma velocidade. Durante o impacto, ambos sofrem uma brusca desacelerao, at pararem. Portanto, aumentos da distncia de parada, diminuem a fora de desacelerao sobre o veculo e seus ocupantes. A compressibilidade do material exerce influncia na distncia de parada e consequentemente na fora de desacelerao. Ao ocorrer a compresso do

material, h um aumento na distncia de parada, absorvendo parte da energia, impedindo que o corpo absorva toda a energia, diminuindo as leses no mesmo. Isto pode ser exemplificado quando se compara a coliso contra um muro de concreto e uma barreira de neve.

Cavitao

Defini-se como o deslocamento violento dos tecidos do corpo humano para longe do local do impacto, devido transmisso de energia. Este rpido movimento de fuga dos tecidos a partir da regio do impacto, leva a uma leso por compresso tecidual e tambm distncia, pela expanso da cavidade e estiramento dos tecidos. Este fenmeno gera dois tipos de cavidades (ou deformaes). As cavidades temporrias so formadas no momento do impacto, sendo que os tecidos retornam a sua posio prvia aps o impacto. Este tipo de cavidade no visto pela equipe de resgate e nem pelo mdico ao exame fsico. O outro tipo de cavidade denominado permanente. Elas so causadas pelo impacto e compresso dos tecidos e podem ser vistas aps o trauma. A diferena bsica entre os dois tipos de cavidades a elasticidade dos tecidos envolvidos. Por exemplo, um chute no abdome pode deformar profundamente a parede sem deixar marcas visveis, pois aps o golpe, a parede volta sua posio original, gerando-se somente uma cavidade temporria. J quando um motoqueiro choca sua cabea contra um obstculo, gera-se mltiplas fraturas de crnio, no permitindo o retorno dos ossos s suas posies originais (afundamento de crnio). Isto forma uma cavidade permanente que facilmente identificvel ao exame.

Permutas de energia

Ela depende de vrios fatores, tais como: Densidade: quanto maior a densidade do tecido, maior ser o nmero de partculas que se chocar com o objeto em movimento, levando uma maior permuta de energia entre eles. rea de superfcie: similarmente o que ocorre com a densidade, quanto maior a rea de contato entre os tecidos e o objeto em movimento, maior ser o nmero de partculas envolvidas e consequentemente maior a permuta de energia. Esta rea pode ser constante durante o impacto ou pode sofrer deformaes, alterando com isto permuta de energia. Um projtil de arma de fogo, por exemplo, ao atravessar os tecidos, vai sendo deformado, aumentando sua rea e consequentemente a permuta de energia no decorrer do seu trajeto. As munies Dum Dum se expandem violentamente ao se chocarem com a pele, causando leses internas mais extensas. Este tipo de munio expandvel foi proibido em conflitos militares (Tratado de Petersburg 1899 e Conveno de Geneva). A rea tambm pode variar pelo rolamento do projtil ao atravessar os tecidos (rotao transversal). O projtil penetra na pele com sua menor rea, mas ao atravessar os tecidos, est projtil a ao sofre desvios no eixo transversal a maior que aumentam rea). Este sua rea e consequentemente a permuta de energia. Esta atinge seu mximo quando o projtil 90 (corresponde os fenmeno ocorrer denominado tumble (cambalhota) ocorre pela mudana do centro de gravidade do atravessar tecidos. Outro fenmeno que pode a fragmentao do projtil. Quando isto ocorre, ele se espalha numa maior rea, causando maior leso nos rgos internos, pela maior permuta de energia. O conhecimento da ocorrncia de permuta de energia e de suas variveis pela equipe de resgate, tem grande importncia prtica. Isto pode ser evidenciado quando se compara duas equipes que atendem um motorista que se chocou violentamente contra o volante. A que conhece cinemtica do trauma, mesmo no reconhecendo leses externas, saber que ocorreu uma cavitao temporria e uma grande desacelerao suspeitando de leses de rgos intratorcicos. Com isso, a conduta ser mais agressiva, minimizando a morbi-mortalidade dos pacientes. J a que no tem estes conhecimentos, no suspeitar de leses de rgos intra-

torcicos, retardando o diagnstico e conduta das mesmas, influenciando diretamente na sobrevida dos pacientes.

Trauma Fechado

As foras fsicas, cavitao e permuta de energia so similares nos traumas penetrantes e fechados. Mas quando a energia concentrada em uma pequena rea, ela pode exceder a tenso superficial do tecido e penetr-lo. Em ambos os tipos de trauma, ocorre cavitao temporria, mas somente no penetrante existe a formao da cavitao permanente. No trauma fechado, duas foras esto envolvidas no impacto: mudana brusca de velocidade (acelerao ou desacelerao) e compresso. Elas podem ser resultantes de quedas, colises automobilsticas, acidentes com pedestres, agresses, etc.

Leses por mudana de velocidade

A mudana brusca de velocidade, cria uma grande acelerao ou desacelerao podendo causar leses em diferentes partes do corpo. Cabea: O impacto do crnio com algum anteparo, leva desacelerao brusca do mesmo. Com isto, o crnio pra, mas o crebro continua a se mover para frente. A parte do crebro mais prxima do local de impacto sofre compresso, contuso ou lacerao. J a parte simetricamente oposta ao local de impacto se afasta do crnio, levando ao estiramento e lacerao dos vasos, causando hemorragias epidurais ou subaracnoideas.

Os sinais de suspeita dessas leses so as contuses visveis no couro cabeludo e face e quebra do pra-brisas do veculo, formando um abaulamento circular no vidro. Pescoo: O crnio suficientemente forte para absorver os impactos sofridos. Entretanto, sendo a coluna cervical muito mais flexvel, no tolera grandes presses de impacto sem sofrer angulaes ou compresses. Movimentos de hiperextenso ou hiperflexo do pescoo levam a angulaes importantes, podendo resultar em fraturas ou deslocamentos das vrtebras. As compresses com as vrtebras alinhadas podem resultar em esmagamento de corpos vertebrais. Todas estas leses podem desestabilizar a coluna, permitindo a coliso dessas estruturas com a medula espinhal, causando leses irreversveis. Em impactos laterais, a cabea se aproxima do ponto de impacto em relao ao eixo lateral e antero-posterior (devido rotao). Esses movimentos levam separao dos corpos vertebrais do lado oposto ao impacto, rompendo ligamentos e, compresso do lado do impacto, resultando em fraturas. Trax: Impactos na regio do trax atingem inicialmente o esterno. Ele absorve grande parte da energia e pra abruptamente. No entanto, a parede posterior do trax e os rgos na cavidade torcica continuam a se mover para a frente. O corao e a aorta ascendente so relativamente soltos na cavidade torcica, mas a aorta descendente firmemente fixada parede posterior. Com isto, quando se cria uma grande acelerao (ex.: impactos laterais) ou grandes desaceleraes (ex.: colises frontais), produz-se um momento entre o complexo arco artico e a aorta descendente, levando a uma seco total ou parcial da aorta nesta regio (prximo ao ligamento arterioso). Quando total, h um grande sangramento e o paciente morre no local do acidente. J quando parcial, forma-se um aneurisma traumtico, que pode se romper minutos, horas ou dias aps. Cerca de 80% dos pacientes morrem no local do acidente. Do restante, um tero morrem seis horas aps, um tero morrem em 24 horas, e um tero vivem por trs dias ou mais. Portanto, pelo mecanismo de trauma, deve-se suspeitar pelo tipo de leso, permitindo investigao e tratamento em tempo hbil. Compresses da parede torcica resultam freqentemente em pneumotrax. Isto porque h um fechamento involuntrio da glote no momento do impacto,

aumentando a presso dos pulmes durante a compresso, levando ruptura. Isso pode ser comparado ao que ocorre quando estouramos um saco de papel cheio de ar entre as mos. Por esse motivo esse efeito denominado paper bag. As compresses externas do trax podem levar ainda fratura de algumas costelas. Quando mltiplas, existe a possibilidade de se desenvolver um quadro denominado trax instvel. rgos internos tambm podem ser atingidos, como por exemplo o corao. Contuses cardacas so muito graves pois podem levar arritmias potencialmente fatais. Abdome: Como ocorre em outros locais, quando h uma desacelerao brusca as vsceras abdominais continuam a se movimentar para a frente. Com isso gera-se uma fora de cisalhamento nos locais de fixao dos rgos, geralmente localizados nos seus pedculos. Isso ocorre por exemplo com os rins, bao, e intestinos delgado e grosso. O fgado tambm pode sofrer laceraes na regio do ligamento redondo. Isto porque fixado principalmente no diafragma. Como esse msculo possui grande mobilidade, permite a movimentao do fgado para a frente, forando-o contra o ligamento redondo. Fraturas plvicas podem levar leses de bexiga e de vasos da cavidade plvica. Alguns rgos podem ser comprimidos contra a coluna vertebral, tais como pncreas, bao, fgado e rim. As paredes anterior, lateral, posterior e inferior do abdome so extremamente fortes. Mas a parede superior composta pelo diafragma, que um msculo de aproximadamente 5mm de espessura, correspondendo a parede mais fraca. Com isto, o aumento da presso abdominal pode levar : perda do trabalho ventilatrio do diafragma; ruptura do diafragma, ocorrendo a passagem das vsceras abdominais para a cavidade torcica, reduzindo a expansibilidade dos pulmes; isquemia de alguns rgos pela compresso ou estiramento dos vasos devido ao deslocamento dos rgos;

 hemotrax devido hemorragias abdominais. O aumento exagerado da presso abdominal pode levar ainda rupturas esofgicas ( Sndrome de Boerhave) ou ruptura da valva artica pelo refluxo sangneo.

Colises de Veculos Automotores

Coliso do ocupante Quando um veculo se choca contra um obstculo fixo, ocorrem duas colises. A primeira entre a vtima e o veculo e a segunda entre os rgos da vtima e a estrutura de seu corpo. As colises automobilsticas podem ser de seis tipos: impacto frontal impacto traseiro impacto lateral impacto angular capotamento ejeo Impacto frontal: corresponde coliso contra um obstculo que se encontra frente do veculo. Se o ocupante no estiver utilizando mecanismos contensores (ex. cinto de segurana), ele ir se chocar contra alguma parte do veculo ou ser ejetado para fora do veculo (primeira lei de Newton). O impacto da vtima com a cabine do veculo ocorre em dois tempos: A vtima escorrega para baixo de tal forma que suas extremidades inferiores (joelho e ps) sejam o primeiro ponto de impacto. Nestas condies, as leses mais

comuns so: fratura - luxao do tornozelo, luxao do joelho, fratura de fmur e luxao posterior do acetbulo. Aps a trajetria acima, a vtima projetada para frente e seu tronco se choca contra o volante ou painel. Deste forma, seu crnio se choca contra o pra-brisas, levando a leses do segmento ceflico e/ou coluna cervical. Ao mesmo tempo, o trax e o abdome se chocam contra o volante ou painel. Impacto lateral: se refere s colises do lado do veculo capazes de imprimir ao ocupante uma acelerao que o afasta do ponto de impacto. Dele podem resultar leses semelhantes s do impacto frontal, mas alm destas, podem ocorrer leses de compresso do tronco e de pelve do lado de coliso. Por exemplo, impactos do lado do motorista podem levar a fraturas de arcos costais esquerdo, leso esplnica e leses esquelticas esquerdas (ex. pelve). Na mesma situao o passageiro ter mais leses direitas (principalmente hepticas). Impacto traseiro: geralmente este impacto ocorre quando um veculo parado atingido por trs por outro veculo. Nestas condies o assento carrega o tronco dos ocupantes para a frente com grande acelerao, mas a cabea no acompanha este movimento, ocorrendo uma hiperextenso do pescoo. Este movimento leva leses pelo mecanismo de chicote (Whiplash). Este tipo de leso evitado com o uso correto do suporte de cabea. Impacto angular: neste tipo de impacto, ocorre um misto dos padres estudados acima. Capotamento: nestas situaes, o ocupante se choca contra qualquer parte da cabine, causando deslocamentos violentos e mltiplos, o que leva leses mais graves. Ejeo: a vtima nestes casos sofre leses decorrentes da ejeo do veculo propriamente dito e do seu choque com o solo. A probabilidade de leses aumenta em mais de 300% e h grandes chances de ocorrer leses ocultas.

 Colises de motocicletas Podem ocorrer leses por compresso, acelerao/desacelerao e

cisalhamento. Porm, menor ser o risco de ocorrerem, quanto maior for o nmero de equipamentos de proteo utilizados no momento do impacto (ex. capacete, botas, luvas, roupas, etc.) Os mecanismos de leso so: Impacto frontal/ejeo: quando a roda dianteira se choca contra um anteparo, a motocicleta pra subitamente. Obedecendo a 1 Lei de Newton, o motociclista continua seu movimento para a frente, at bater contra um objeto ou com o solo. Durante esta projeo, sua cabea, trax ou abdome podem se chocar contra o guidom. Se for ejetado da motocicleta, seus membros inferiores, batem no guidom podendo levar a fraturas bilaterais de fmur. Posteriormente ao se chocar com o solo, mltiplas leses podem ocorrer. Impacto Lateral/ejeo: podem ocorrer as mesmas leses do impacto lateral em um automvel. Porm so muito freqentes as fraturas e esmagamentos dos membros inferiores. Se for ejetado da moto, pode sofrer mltiplas leses. Derrapada Lateral: neste mecanismo, o motociclista pode sofrer graves abrases e at mesmo avulses dos tecidos.

Pedestres As leses ocorrem em trs fases: Impacto com o pra-choque dianteiro: depende diretamente da altura do prachoque e da vtima. Geralmente em adultos as leses costumam acometer regies entre as pernas e a pelve. Em crianas as leses torcicas e abdominais so mais comuns. Impacto com o cap e pra-brisas: ocorrem leses do tronco e cabea.

Impacto com o solo: leses de cabea e coluna. Como visto anteriormente, podem existir leses viscerais pela

acelerao/desacelerao e compresso.

Mecanismos de Conteno At agora, foram descritas leses em pacientes que no usavam mecanismos de conteno no momento do impacto. Mas, com a propagao do uso destes dispositivos, houve uma grande reduo da morbi-mortalidade dos pacientes vitimas de acidentes. Quando o cinto de segurana posicionado adequadamente, a presso do impacto absorvida pela pelve e trax, resultando numa diminuio drstica do nmero e gravidade das leses. J quando posicionado de forma inadequada (acima da pelve), a presso absorvida por tecidos moles da cavidade abdominal e retroperitnio, podendo resultar em leses por compresso (ex. bao, fgado, pncreas, duodeno). possvel ainda ocorrer leses por aumento da presso abdominal e por hiperflexo da coluna lombar (fraturas por compresso anterior). Cabe ressaltar que a gravidade destas leses so ainda bem menores, se o cinto no estivesse sendo usado. O cinto de dois pontos eficaz nas colises laterais, mas nos outros tipos de colises, podem ocorrer leses graves de cabea e pescoo. Em vista disto, faz-se necessrio o uso do cinto de trs pontos. Este tipo de dispositivo reduz muito a gravidade das leses de trax, pescoo e cabea quando utilizados corretamente. Existem muitos relatos de leses pelo uso do cinto, tais como fratura das clavculas e contuso miocrdica. Entretanto, se a vtima estivesse sem ele, dificilmente teria sobrevivido. O uso inadequado da faixa diagonal pode resultar em graves leses cervicais. O air-bag outro dispositivo que reduz significativamente algumas leses frontais. Ele absorve parte da energia do impacto, aumentando a distncia de parada e consequentemente diminui a permuta de energia. Entretanto, ele s

eficiente no primeiro impacto. Nos impactos subsequentes ele no tem qualquer ao, bem como nos impactos laterais, traseiros e capotamentos. Portanto, ele deve ser encarado como complementar e no substituto ao cinto. A sua expanso pode causar leses no trax, braos e face, principalmente se a vtima usar culos. Alguns veculos contam com barras laterais de reforo. Isso diminui as leses produzidas pela projeo da carroaria para dentro da cabine. Em vista disto, para uma proteo mais completa, os usurios dos veculos devem usar o cinto de trs pontos de maneira correta e se possvel o air-bag. Cabe ressaltar que estes dispositivos so projetados para adultos. Portanto crianas devem trafegar no banco traseiro utilizando mecanismos contensores adequados ao seu tamanho.

Quedas Vtimas de queda esto sujeitas a mltiplos impactos e leses. Nestes casos, devem ser avaliados: Altura da queda: quanto maior a altura, maior a chance de leses, visto que a velocidade em que a vtima atinge o anteparo proporcionalmente maior e consequentemente a desacelerao. Compressibilidade da superfcie do solo: quanto maior a compressibilidade, maior a capacidade de deformao, aumentando a distncia de parada, diminuindo a desacelerao. Isto pode ser exemplificado quando se compara uma superfcie de concreto e uma de espuma. Parte do corpo que sofreu o primeiro impacto: este dado permite levantar a suspeita de algumas leses. Quando ocorre o primeiro impacto nos ps, ocorre uma fratura bilateral dos calcneos (Sndrome de Don Juan). Aps, as pernas absorvem o impacto, levanto a fraturas de joelho, ossos longos e quadril. A seguir o corpo flexionado, causando fraturas por compresso da coluna lombar e torcica. J quando a vtima bate primeiramente as mos resulta em fraturas bilaterais do rdio

(Fratura de Colles). Nos casos em que a cabea recebe o primeiro impacto ocorre leses de crnio e coluna cervical.

Exploses Esta ocorrncia no exclusiva dos tempos de guerra. Devido violncia civil, s atividades terroristas e ao transporte e armazenamento de materiais explosivos, as exploses ocorrem de modo rotineiro. Elas resultam da transformao qumica, extremamente rpida, de volumes relativamente pequenos de materiais slidos, semi-slidos, lquidos ou gasosos que rapidamente procuram ocupar volumes maiores. Tais produtos, em rpida expanso, assumem a forma de uma esfera, a qual possui no seu interior uma presso muito mais alta que a atmosfrica. Na sua periferia, se forma uma fina camada de ar comprimido que atua como uma onda de presso que faz oscilar o meio em que se propaga. A medida em que se afasta do local de detonao, a presso rapidamente diminui ( 3 potncia da distncia). A fase positiva pode atingir vrias atmosferas com durao extremamente curta. A fase negativa de durao mais longa. As exploses podem causar trs tipos de leses: Leses primrias: resultam diretamente da onda de presso. Elas tem maior capacidade lesiva para os rgos que contm gs. As leses mais comuns so as roturas do tmpano, contuso, edema e pneumotrax quando atinge os pulmes. Em exploses subaquticas, os rgos mais acometidos so os olhos (hemorragias e descolamento de retina) e roturas intestinais. Leses secundrias: resultam de objetos arremessados a distncia, que atinge os indivduos ao redor (ex. granadas) Leses tercirias: neste tipo, o prprio indivduo se transforma em um mssil e arremessado contra um anteparo ou o solo.

 Leses no esporte Muitos esportes ou mesmo atividades recreativas so capazes de levar leses graves. Elas podem ser por desacelerao, compresso, hiperextenso, hiperflexo, etc. Isto agravado pelo grande aumento de esportistas ocasionais ou recreacionais, os quais no tm o treinamento e tcnica necessrios, alm da falta de equipamento de proteo. Esportes que envolvem alta velocidade (ex. esqui, skate, ciclismo) levam a leses similares s causadas por motocicletas, j descritas anteriormente. Uma importante pista para suspeita de leses so os danos ocorridos nos equipamentos. A quebra por exemplo de um capacete, evidencia a violncia do impacto, bem como sua localizao e mecanismo de trauma envolvido. Cada esporte tem um mecanismo especfico de leso, mas existem princpios gerais, que so: Que foras atuam na vtima e como elas atuam; Quais so as leses aparentes; Quais partes do corpo trocaram energia com algum objeto ou solo; Quais outras leses podem ter sido produzidas pela troca de enrgia estimada; O que pode ter sido comprimido; Como ocorreu a acelerao ou desacelerao; Quais leses podem ter sido produzidas por movimentos ocorridos (hiperflexo, hiperextenso, etc.).

Trauma Penetrante

Como j discutido anteriormente, quando um objeto em movimento se depara com um obstculo, ocorre uma permuta de energia entre eles. Quando esta concentrada em uma pequena rea, ela pode exceder a tenso superficial do tecido e penetr-lo. A permuta de energia entre objeto em movimento e os tecidos resulta em cavitao. Ela depende da rea e forma do mssil, da densidade do tecido e velocidade do projtil no momento do impacto. Cabe ressaltar que a rea e a forma podem variar a medida em que sofrem desvios (desvio lateral em relao ao eixo vertical - efeito yaw ou derrapageme rotao transversal - efeito tumble ou cambalhota), alm da possibilidade de sofrer fragmentaes.

Nveis de Energia So classificadas em trs categorias: Baixa energia: correspondem facas e outros objetos lanados

manualmente. Eles causam leses somente pela sua superfcie cortante, gerando poucas leses secundrias. Portanto, seu trajeto dentro do corpo for conhecido, pode-se predizer a maioria das leses. O sexo do agressor um dado para se predizer este trajeto. Geralmente os agressores produzem leses acima da leso de entrada e as agressoras abaixo. Outros dados essenciais so: a posio da vtima e do agressor, o tipo de arma utilizada e a movimentao do objeto dentro do corpo da vtima. Mdia energia: corresponde aos revlveres e alguns rifles. Alta energia: rifles militares ou de caa. Os que difere os de mdia e alta energia o tamanho da cavitao (temporria e permanente). Algumas armas, alm de causar leses ao longo de seu trajeto, causa leses ao redor.

O vcuo criado pela cavitao, leva fragmentos de roupa, bactrias, etc. para dentro da leso. A distncia tambm importante. Quanto maior, menor ser a velocidade do projtil., diminuindo as leses.

Leses Regionais Especficas Cabea: aps o projtil penetrar no crnio, a energia distribuda numa cavidade fechada. Isto leva a uma acelerao das partculas contidas nesta cavidade (no caso o crebro), forando-as contra o crnio. Como este inflexvel, o crebro se choca contra a parede interna do crnio, produzindo muito mais leses se comparada s cavidades expansveis. Armas de mdia energia (ex. calibre 22) podem seguir a curvatura interna do crnio. O projtil entra, mas no tem energia o suficiente para sair, fazendo com que siga tal trajeto. Este fenmeno pode causar graves leses, denominando tais armas como assassinas. Trax: (1) Pulmes: devido sua baixa densidade, o projtil entra sem causar grandes leses. Mas do ponto de vista clnico, estas so muito importantes, principalmente pelas alteraes do espao pleural (ex. pneumotrax, hemotrax, etc.). (2) Estruturas vasculares: pequenos vasos no so firmemente fixados parede torcica, podendo ser afastados do objeto lesivo sem sofrerem grandes danos. J os grandes vasos (ex. aorta, cavas) no podem se mover facilmente, sendo mais suscetveis leses. O miocrdio quando atingido por armas potentes, sofre leses que levam exasanginao imediata. Mas, quando atingido por armas mais leves (ex. estiletes, facas, calibre 22), devido sua contrao, reduz o tamanho das leses permitindo que a vtima chegue viva ao hospital. (3) Esfago: sua poo torcica pode ser penetrada, derramando seu contedo na cavidade torcica. Os sinais e sintomas desta leso podem aparecer tardiamente (horas ou dias aps). Portanto, mesmo sem estes sinais, tais leses devem ser suspeitadas e investigadas, permitindo tratamento precoce, o que previne muitas complicaes graves (ex. mediastinite).

Abdome: armas de baixa energia podem penetrar a cavidade abdominal sem causar danos significantes. Somente 30% dos ferimentos por faca requerem reparao cirrgica. As armas de mdia energia so mais lesivas, requerendo reparao em 85 a 95% dos casos. Quando estas armas atingem estruturas slidas ou vasculares, podem no produzir sangramento imediato, permitindo a vtima chegar viva ao hospital. Extremidades: (1) Ossos: quando um osso atingido pode sofrer

fragmentao. Estes fragmentos se transformam em projteis secundrios lesando os tecidos ao redor. (2)Msculos: so expandidos ao longo do trajeto, podendo causar hemorragias. (3) Vasos sangneos: podem ser penetrados pelo projtil ou sofrerem obstruo por danos de seu revestimento endotelial (por leso secundria).

Ferimentos de Entrada e Sada A determinao se um orifcio de entrada ou sada de suma importncia para que atende uma vtima de ferimento por projtil de arma de fogo. Dois orifcios podem indicar dois ferimentos separados ou podem ser os ferimentos de entrada e sada de um nico projtil. Em ambos os casos as informaes podem influenciar a identificao das estruturas anatmicas possivelmente lesadas e a conduta a ser tomada. Geralmente, os orifcios de entrada so leses ovais ou redondas, cercadas por uma rea enegrecida (1 a 2 mm de extenso) devido queimadura e/ou abraso do tecido. Dependendo da distncia da arma, podemos ter aspectos diferentes. Se muito prximo ou encostado pele, gases so forados para dentro do subcutneo. A exploso deixa uma visvel queimadura na pele. Quando ocorre de 10 a 20 cm pode ser visto um pontilhado (tatuagem) devido s partculas de plvora lanadas em ignio. Estas caractersticas podem variar de acordo com a vestimenta da vtima. J o ferimento de sada tem um aspecto estrelado, sem as alteraes mencionadas acima.

Para fins mdico-legais, uma leso s pode ser dita de entrada ou sada em duas situaes: quando h somente uma leso ou quando se tem documentao histolgica da presena de queimadura por plvora ao redor da leso.

Traumatismo Crnio Enceflico

Traumatismo Crnio Enceflico (TCE) qualquer agresso traumtica que tenha como conseqncia leso anatmica como fratura de crnio ou leso do couro cabeludo, ou ainda o comprometimento funcional das meninges, encfalo ou seus vasos, podendo ser classificado como leve, moderado e grave de acordo o escore da escala do coma de Glasgow. O TCE uma agresso ao crebro, no de natureza degenerativa ou congnita, mas causada por uma fora fsica externa, que pode produzir um estado diminudo ou alterado de conscincia, que resulta em comprometimento das habilidades cognitivas ou do funcionamento fsico. Pode tambm resultar no distrbio do funcionamento comportamental ou emocional. Este pode ser temporrio ou permanente e provocar comprometimento funcional parcial ou total, ou mau ajustamento psicolgico. Pode ser provocado por acidente de trnsito (60 a 70%), quedas (20%) e outras causas mais raras como agresses e projtil de arma de fogo. A mortalidade dos pacientes vtimas de TCE est em torno de 40% e no est limitada somente aos pases desenvolvidos, sendo o TCE bastante presente em todo mundo. Infelizmente, mais da metade das mortes por TCE ocorre no local do trauma, sem tempo hbil para reanimao. A incidncia de Traumatismo Crnio Enceflico maior para homens que para mulheres em mais de 2:1. Mais de 50% dos pacientes com TCE est entre as idades de 15 e 24 anos. importante que sejam compreendidos os mecanismos da leso cerebral, visto que h conseqncias sensoriomotoras, cognitivas, comportamentais e sociais diretamente seqenciais injria.

As leses primrias ocorrem segundo a biomecnica que determina o trauma. As leses secundrias ocorrem segundo alteraes estruturais enceflicas decorrentes da leso primria bem como de alteraes sistmicas decorrentes do traumatismo. O objetivo principal do tratamento evitar ou minimizar as leses cerebrais secundrias. Leso Primria Decorrente da ao da fora agressora, ou seja, ligada ao mecanismo do trauma. Nos TCE dois tipos de fenmenos biomecnicos podem ocorrer: a) Impacto: certa quantidade de energia aplicada sobre uma rea relativamente pequena, sendo dependente da intensidade e do local do impacto; b) Inerciais: o crebro sofre em condies de mudana abrupta de movimento: acelerao ou desacelerao por absorver esta energia cintica. Principais leses primrias: a) b) Fraturas; Contuses e laceraes da substncia cinzenta: leses corticais atingindo cristas das circunvolues. Pode-se observar extravasamento de sangue em forma de hemorragia subpial. Mecanismos geralmente associados so a acelerao e desacelerao rotatrias (base do lobo frontal e plo temporal anterior), compresso direta, leses por contragolpe localizadas no plo oposto ao impacto. Achados mais especficos so a hemorragia e a necrose (sangue extravasado comprime clulas prximas causando isquemia focal). Resultado leso anxica das clulas neuronais e gliais, tumefao e fragmentao dos axnios com desmielinizao das fibras; c) Leso axonal difusa: secundria ao cisalhamento das fibras mielnicas com degenerao walleriana da bainha de mielina das fibras seccionadas. Esta leso ocorre quando uma fora de impacto com um componente de acelerao rotatria atinge os feixes de fibras perpendicularmente, fazendo que ocorra uma cizalhamento. Pequenas leses petequiais so freqentes no corpo caloso e nos

pednculos cerebelares superiores e, mais tarde, surge dilatao ventricular por retrao da substncia branca, em virtude do processo de degenerao. caracterstico de leso de parnquima cerebral sendo que o coma dura mais de 6 horas. Leso Secundria As causas destas leses podem surgir no momento do traumatismo ou aps um certo perodo de tempo. Do ponto de vista clnico manifestam-se tardiamente. Do ponto de vista teraputico, sobre as leses primrias no podemos agir, todavia nas secundrias, em muitos casos pode-se atuar interrompendo o processo fisiopatolgico de seu desenvolvimento, evitando o agravamento da leso. Principais leses secundrias: a) Hematomas intracranianos classificam-se em: Extradurais: coleo sangnea entre o crnio e a dura-mter por lacerao de um vaso menngeo, de um seio venoso ou de sangramento diplico. Localiza-se freqentemente na regio temporal. Quadro clnico: incio assintomtico e posteriormente hemiparesia contralateral, sinais de HIC. O paciente passa por um intervalo lcido, ou seja, fica inconsciente e de repente ele volta a ter uma certa conscincia. Tratamento cirrgico. Subdurais: caracteriza por uma coleo sangnea entre a dura-mter e o crebro. A causa mais comum a ruptura traumtica de veias cortico-menngeas que vo do crtex aos seios durais. Freqentemente em regies temporais e frontais. Tratamento cirrgico e prognstico menos animador que o anterior. Intraparenquimatosos: coleo compacta de sangue alojada dentro do parnquima cerebral. A localizao preferencial no lobo temporal e, em seguida, no lobo frontal. uma leso mais sria e tem um volume de sangue acima de 5 ml. Geralmente este paciente vai evoluir para o coma. b) Hipertenso intracraniana: uma das complicaes mais freqentes do TCE e a principal causa de bito no momentos iniciais da evoluo. A presso

intracraniana tende a se elevar acima de 15 mmHg. Mecanismos mais freqentes no desenvolvimento da HIC: Aumento da massa cerebral por edema cerebral ou exsudatos inflamatrios: considera-se edema o aumento do volume do parnquima cerebral devido a aumento de seu contedo em gua. Aumento do volume e da presso do LCR: por hidrocefalia obstrutiva ou cistos aracnideos traumticos. Aumento do volume de sangue intracraniano: por hiperemia ou congesto da microcirculao ou hematomas e hemorragias intracranianas. Hiperemia a congesto da microcirculao por vasoplegia, aumentando o volume de massa cerebral por acmulo de sangue no leito vascular vasoplgico. Conseqncias mecnicas da HIC: desvio enceflico supratentorial podendo ser identificado por suas etapas finais que so a hrnia do cngulo, hrnia transtentorial e hrnia do uncus do hipocampo. Os deslocamentos ou herniaes supratentoriais podem causar complicaes vasculares, obstrutivas. As que se localizam debaixo da foice comprimem a artria cerebral anterior. Tanto a hrnia transtentorial como a hrnia uncal comprimem a artria cerebral posterior, produzindo infarto e edema na rea occipital. A mais importante a herniao que bloqueia o aqueduto e assim o fluxo liqurico. c) Leso cerebral isqumica: em regies pericontusionais, na ocluso as artria

posterior por herniao transtentorial, em pacientes com hipotenso sistmica.

Tipos de Traumatismo Crnio Enceflico

a)

Traumatismos cranianos fechados: quando no h ferimentos no crnio ou existe apenas uma fratura linear. Estes podem ser subdivididos em: concusso (aquele sem qualquer leso estrutural macroscpica do crebro), e aquele com destruio do parnquima cerebral onde h edema, contuso, lacerao ou

hemorragia. Concusso uma breve perda de conscincia depois do traumatismo sendo atribuda por uma desconexo funcional entre o tronco cerebral e os hemisfrios e geralmente recobre a conscincia antes de 6 horas; b) Fratura com afundamento do crnio: o pericrnio est ntegro, porm um fragmento do osso fraturado est afundado e comprime ou lesiona o crebro; c) Fratura exposta do crnio: indica que os tecidos pericranianos foram lacerados e que existe uma comunicao direta entre o couro cabeludo lesionado e o parnquima cerebral atravs dos fragmentos sseos afundados ou estilhaados e da dura lacerada.

Quadro Clnico

a) Alterao da conscincia. O coma pode ser mais prolongado, durando vrias horas, dias ou semanas quando h tumefao, hemorragia, LAD ou contuso ou lacerao do crtex. Quando os pacientes saem do coma podem apresentar cefalia por mais de 12 horas, confuso mental (presena de contuso ou lacerao do crtex). A Escala de Glasgow mostra-se eficaz na avaliao de pacientes com TCE. No entanto, esta escala no vlida em crianas, em pacientes em choque ou naqueles intoxicados, hipxicos ou que sofreram derrame, traumatismo orbitrio e da coluna vertebral; b) Choque cirrgico; c) Transtorno da funo neuromuscular: aumento do tnus (centros superiores do encfalo), tremor (gnglios da base ou o cerebelo), hipotonia (transeco da medula cervical), ataxia, perturbaes das reaes de endireitamento e equilbrio (leso do tlamo); d) Transtorno sensorial: leso da rea sensitiva do crtex; e) Transtorno da linguagem, comunicao e audio: afasia;

f) Alteraes da personalidade, controle das emoes e intelecto; g) Transtornos visuais - diplopia, nistagmo, perda parcial ou total da viso; h) Epilepsia; i) Incontinncia; j) Complicaes por imobilizao prolongada: lceras de decbito, deformidades das articulaes, miosite ossificante, atrofias por desuso; k) Paralisias de nervos cranianos; l) Alterao na funo autonmica (pulso, FR, geralmente esto diminudos, a temperatura pode estar elevada, dentre outras caractersticas. Geralmente, o paciente apresenta aumento da sudorese, a PA pode estar descontrolada; m) Posturas anormais: pode ocorrer decorticao quando o paciente apresenta respostas flexoras em membros superiores e inferiores ou desacelerao quando ocorrer respostas extensoras em membros superiores e inferiores

Classificao Dos TCE

Grupo de Risco CARACTERSTICAS Baixo Assintomtico, cefalia, tonteira, hematoma ou lacerao do Moderado couro cabeludo, ausncia de critrios de risco moderado ou alto. Alterao da conscincia no momento do traumatismo ou depois; cefalia progressiva; intoxicao com lcool ou drogas; histria inconfivel ou ausente do acidente; idade inferior a 2 anos (a menos que traumatismo seja banal); convulso ps-traumtica, vmito, amnsia; politraumatismo, traumatismo facial grave, sinais de fratura basilar; possvel penetrao no crnio ou fratura Alto com afundamento; suspeita de violncia contra a criana. Depresso da conscincia (no claramente devida a lcool,

drogas, encefalopatia metablica, ps-crise); sinais neurolgicos focais, nvel decrescente da conscincia; ferida penetrante do crnio ou fratura com afundamento palpvel. . Complicaes

a) b) c) d) e) f) g) h) i)

Leses vasculares: hemorragia, trombose, aneurismas; Infeces: osteomielite, meningite, abcesso; Rinorria liqurica; Otoliquorria; Pneumocele ; Cistos leptomenngeos; Leso de nervos cranianos; Leses focais do crebro; Diabetes inspido: raro e ocorre em virtude de danos na neuro-hipfise.

Sequelas

a) b) c)

Crises convulsivas; Psicose; Sndrome ps-traumtica (no apresenta base patolgica definida): com alterao da memria e da concentrao, alteraes da personalidade, cefalia,

desordens neurolgicas focais ou convulses. A demncia caracterizada por afeto alegre ou lbil, lentido mental, dficit de memria e irritabilidade. As anormalidades neurolgicas associadas incluem tremor, rigidez, bradicinesia, disartria, ataxia cerebelar, sinais piramidais e convulses. As investigaes neurolgicas podem mostrar uma atrofia cortical e cavum de septo pelcido; d) Epilepsia ps-traumtica: ocorre em casos em que h convulses iniciais na primeira semana depois da leso, fratura de crnio com depresso, hematoma intracraniano, amnsia ps-traumtica por >24 horas; e) Espasticidade: desenvolve-se aps alguns dias ou nas primeiras semanas. Os objetivos do tratamento so melhorar a funo, preveno de contraturas, e preveno da dor; f) Ossificao heterotpica: neoformao ssea periarticular. Sinais clnicos:

dor, edema, aquecimento e ADM reduzida.

Exame Do Paciente Com TCE

As informaes sobre o evento traumtico devem ser colhidas de observadores. Deve-se procurar saber sobre a causa do traumatismo, a intensidade do impacto, a presena de sintomas neurolgicos, convulses, diminuio de fora, alterao da linguagem, e, sobretudo, deve-se documentar qualquer relato de perda de conscincia. Pesquisar: a) b) Tipo de traumatismo; Tempo decorrido entre o acidente e o exame;

c)

Informaes sobre conseqncias imediatas como perda da conscincia, vmitos, crises convulsivas e sobre antecedentes que possam estar relacionados ao acidente, como desmaios, passado comicial, vertigens. Importante investigar o estado de conscincia, reao pupilar, movimentos

dos olhos, reflexos oculares, respostas motoras, e padres respiratrios.

Exames Subsidirios

a)

Raio X de crnio nas incidncias ntero-posterior e lateral: as fraturas da convexidade so geralmente bem visveis, mas as fraturas da base podem ser vistas em menos de 10% dos caso;

b)

Tomografia computadorizada: quando paciente apresenta distrbio de conscincia, sinal focal ao exame, convulso ps-traumtica, fraturas, insuficincia respiratria e/ou circulatria. A tomografia computadorizada de crnio pode demonstrar fraturas, hematomas intra e extra-cerebrais, reas de contuso, edema cerebral, hidrocefalia, e sinais de herniao cerebral;

c)

Angiogrfico enceflico: permite diagnstico de processos expansivos traumticos. indicado para avaliar leses vasculares no pescoo ou na base do crnio;

d) e) f)

EEG; Potenciais evocados (auditivo, smato-sensitivo e visual); RM: A ressonncia magntica permite verificar a presena de leses de difcil visualizao tomografia computadorizada, como hematomas subdurais, alm de definir melhor a presena de edema. Entretanto, um exame prolongado, o que dificulta a sua realizao de rotina em pacientes com TCE;

g)

Monitorizao da presso intracraniana: a partir da anlise da presso

liqurica subaracnidea ou intraventricular, atravs da utilizao de parafusos ou catteres conectados a transdutores pressricos e a instrumentos de medida e de registro.

Tratamento

A abordagem do paciente com TCE realizada em 3 fases: a) b) Atendimento correto no local do acidente e remoo adequada ao hospital; Atendimento inicial na sala de emergncia para avaliao diagnstica e teraputica com a finalidade de reanimao e estabilizao da funo ventilatria e de estabilizao hemodinmica do paciente; c) Tratamento clnico e/ou cirrgico com medidas de suporte bsico (suporte respiratrio, hemodinmico, hidroeletroltico, nutricional) e especfico. O suporte respiratrio importante pois estes pacientes perdem os reflexos farngeo, larngeo e traqueal levando a obstruo mecnica da vias areas diminuindo o volume corrente, hipxia e hipercapnia. Principais alteraes respiratrias so alterao do ritmo respiratrio, edema pulmonar neurognico, pneumonia aspirativa. Finalidade do suporte respiratrio evitar hipoxemia mantendo pO2 entre 60 a 100 mmHg e evitar a reteno de CO 2 que leva a vasodilatao e conseqente aumento do volume sangneo intracerebral e elevao da presso intracraniana. Dentro de suporte especfico esto: a) Controle de presso intracraniana: decbito elevado de 30 e cabea em posio neutra (facilita a drenagem venosa e com isso diminui a PIC; a cabea na posio neutra no comprime as jugulares), hiperventilao e presso intracraniana (a hiperventilao causa reduo aguda da pCO2. A hipocapnia causa diminuio do fluxo sangneo cerebral no tecido normal e a alcalose

ajuda a reverter a acidose tecidual nas regies perilesionais), drogas (diurticos, corticoesterides). b) Manuteno da presso de perfuso cerebral a todos os tecidos. PPC=PAMPIC. Em todo paciente com TCE que apresenta HIC deve-se manter a presso arterial mdia moderadamente elevada, pois se a presso de perfuso cerebral for menor que 60mmHg ocorre perda do mecanismo da auto-regulao cerebral e o leito vascular fica totalmente passivo em relao s variaes pressricas. c) Tratamento das fstulas liquricas e Infeces do SNC: osteomielites do

crnio, abscessos intracerebrais, meningites e tromboflebites dos seios durais so as Infeces mais comuns.

Estgio de Recuperao do TCE

A recuperao do TCE freqentemente tem forma varivel e complexa. E para facilitar a comunicao entre as diferentes especialidades, foram desenvolvidas escalas de recuperao. As diferentes escalas de pontuao descrevem basicamente os estgios de recuperao observados imediatamente ao traumatismo e durante a fase aguda da recuperao.

Escala de Coma Glasgow Avalia o nvel de conscincia do paciente, permitindo que os clnicos pontuem a gravidade da leso, e monitorem a recuperao do paciente desde o estado inconsciente, at o estado consciente. Esta escala pontua trs tipos de respostas: abertura do olho, melhores respostas motoras, e resposta verbal. A abertura do olho observada e pontuada conforme ocorra

espontaneamente em resposta fala, dor, ou se no abre o olho absolutamente.

Dentro da categoria motora, usa-se uma escala de 0 a 6. Um paciente que pode obedecer comandos motores receber a maior pontuao (6). Para os pacientes que no podem responder a instrues, um estmulo doloroso aplicado aos leitos das unhas, ou regio supraorbitria. Se a mo movimenta no sentido do estmulo doloroso, a resposta pontuada como localizante (5 pontos). Um paciente que demonstra uma resposta de retirada a partir de um estmulo receber uma pontuao de 4. Respostas em qualquer destas trs categorias principais so indicativas de tratos descendentes intactos. A postura flexora anormal uma resposta de decorticao caracterizada por uma flexo dos braos e das pernas. Recebe uma pontuao de 2, e indica um nvel funcional de leso entre o crtex e o ncleo rubro. A postura extensora anormal de todos os quatro membros representa descerebrao, recebendo pontuao 1. O nvel funcional da leso situa-se entre o ncleo rubro e ncleos vestibulares. Ausncia de leso abaixo dos ncleos vestibulares. A fala do paciente classificada da seguinte maneira: normal com conversao orientada, palavras confusas, inadequadas, sons (grunhidos e gemidos) ou nenhuma vocalizao. Esta escala vai de 3 a 15, onde 90% dos pacientes com uma pontuao de 8 ou menos esto em coma (incapazes de abrir os olhos, de fazer qualquer som reconhecvel, ou seguir qualquer comando), enquanto que todos os pacientes com uma pontuao de 9 ou mais esto fora de coma. Quadro da escala de coma de Glasgow: Resposta Verbal Nenhuma Sons incompreensveis Palavras inadequadas Confuso Orientado Abertura Ocular Nenhuma dor fala Espontaneamente

1 2 3 4 5 1 2 3 4

Resposta Motora Nenhuma Extenso anormal Flexo anormal Retirada Localiza Obedece Total: soma dos trs componentes

1 2 3 4 5 6

Trauma Raquimedular

A leso da medula espinhal (LME) ocorre em cerca de 15 a 20% das fraturas da coluna vertebral e a incidncia desse tipo de leso apresenta variaes nos diferentes pases. A leso ocorre, preferencialmente, no sexo masculino, na proporo de 4:1, na faixa etria entre 15 a 40 anos. Acidentes automobilsticos, queda de altura, acidente por mergulho em gua rasa e ferimentos por arma de fogo tm sido as principais causas de traumatismo raquimedular (TRM). A freqncia dos TRM em decorrncia de ferimentos por projteis de arma de fogo tem aumentado de modo considervel, refletindo o alto nvel de violncia nos grandes centros, e a relao entre a velocidade dos veculos no momento da coliso e a ocorrncia de fraturas da coluna toracolombar foram demonstradas em estudos de percia tcnica, realizados aps os acidentes automobilsticos. As principais causas de TRM (acidente automobilstico, queda de altura e mergulho em gua rasa) demonstrou que esse tipo de leso passvel de preveno e poderia apresentar reduo de sua incidncia por meio de campanhas preventivas e de esclarecimento junto populao. A localizao anatmica da leso est diretamente relacionada ao mecanismo de trauma e cerca de 2/3 das leses medulares esto localizadas no segmento cervical. Leses da medula na regio torcica ocorrem em 10% das fraturas desse

segmento e em 4% das fraturas da coluna toracolombar.

Consideraes Anatmicas

A coluna vertebral formada por trinta e trs (33) a trinta e quatro (34) vrtebras (07 cervicais, 12 torcicas, 05 lombares, 05 sacrais e 04 ou 05 coccgeas). O forame ou conduto vertebral formado pela parede posterior do corpo vertebral e parede anterior do arco vertebral, e a superposio dos vrios forames vertebrais forma o canal raqudeo, que aloja e protege a medula espinhal. A medula espinhal, nos adultos, possui cerca de 45 cm e estende-se desde a altura do atlas (C1) at a primeira ou segunda vrtebra lombar. A medula espinhal afila-se para formar o cone medular, do qual se estende um filamento delicado, denominado de filum terminale, que se insere prximo ao primeiro segmento coccgeo. Na parte baixa do canal vertebral, descendem as razes dos nervos espinhais caudais, que, juntamente com o filum terminale, formam a cauda eqina, que tem o seu incio no nvel de T11 e termina, caudalmente, no nvel do terceiro segmento sacral, ocupando sozinha o canal vertebral abaixo de L2. A medula espinhal est dividida em segmentos e as razes nervosas que emergem da medula no nvel de cada segmento so designadas por algarismos que se referem ao nvel de sua sada. Trinta e um pares de nervos espinhais originam-se da medula espinhal (08 cervicais, 12 torcicos, 05 lombares, 05 sacrais e 01 coccgeo). O primeiro par de nervo espinhal emerge entre o occipital e o atlas (C1), de modo que, na coluna cervical, o nervo emerge, cranialmente, junto a sua vrtebra correspondente. Somente a partir do primeiro segmento torcico, o nervo espinhal emerge caudal sua vrtebra correspondente. Cada raiz nervosa recebe informaes sensitivas de reas da pele denominadas de dermtomos e, similarmente, cada raiz nervosa inerva um grupo de msculos denominados de mitomos.

A localizao do segmento da medula espinhal no est na mesma altura do segmento sseo vertebral correspondente; como exemplo, observamos que o segmento medular C8 est localizado no nvel entre C6- C7 e o segmento medular T12 no nvel de T10. A medula espinhal um grande condutor de impulsos nervosos sensitivos e motores entre o crebro e as demais regies do corpo. A medula espinhal possui tratos orientados longitudinalmente (substncia branca) circundando reas centrais (substncia cinzenta) onde a maioria dos corpos celulares dos neurnios espinhais esto localizados. Ao corte transversal, a substncia cinzenta apresenta a forma de H e pode ser subdividida em corno anterior, lateral e posterior. No corno anterior, esto localizados os corpos celulares dos neurnios motores e visceromotores (aferentes), no corno posterior os neurnios sensitivos (eferentes) e no corno lateral os neurnios do sistema simptico. As fibras motoras, oriundas do corno anterior, juntam-se s fibras sensitivas do corno posterior para formar o nervo espinhal. Os tratos da substncia branca constituem vias nervosas ascendentes e descendentes, que conduzem impulsos nervosos em direo ao crebro e de vrias partes do crebro para o resto do corpo. Os tratos mais importantes do ponto de vista clnico so os relatados a seguir.

Trato espinotalmico ventral

Transmite impulsos relacionados ao tato. Possui origem na coluna posterior, cruza para o lado oposto na comissura anterior e ascende pelo funculo anterior at o tlamo.

Trato espinotalmico lateral

Media os impulsos da sensibilidade dolorosa e da temperatura do lado contralateral. Possui, tambm, origem na coluna posterior, cruza para o lado oposto na comissura anterior e ascende pelo funculo lateral ao tlamo. Clinicamente, pode ser avaliado, beliscando-se a pele ou por meio de estmulo com objetos pontiagudos, como agulha ou alfinete.

Trato espinocerebral ventral e dorsal

Relacionados propriocepo, conduzem impulsos ao cerebelo por meio da medula espinhal.

Fascculos grcil e cuneiforme

Localizados na poro posterior da medula espinhal entre o sulco mediano posterior e sulco pstero-lateral, conduzem impulsos proprioceptivos, provenientes de msculos, tendes e articulaes, impulsos tteis localizao e discriminao, e sensaes vibratrias, como as produzidas pelo cabo do diapaso colocado sobre um osso recoberto de pele.

Trato corticoespinhal lateral e trato corticoespinhal ventral

As vias piramidais transmitem o impulso motor para os motoneurnios do corno anterior, por meio do trato corticoespinhal lateral, que cruza para o lado oposto

no bulbo, e do trato corticoespinhal ventral, que desce sem cruzar para o lado oposto, na parte anterior da medula espinhal. Controlam a fora motora e so testados por meio da contrao voluntria ou contrao involuntria mediante estmulo doloroso.

Fisiopatologia

A transferncia de energia cintica para a medula espinhal, o rompimento dos axnios, a leso das clulas nervosas e a rotura dos vasos sangneos causam a leso primria da medula espinhal, e, no estgio agudo da leso (at 08 horas aps o trauma), ocorre hemorragia e necrose da substncia cinzenta, seguida de edema e hemorragia. Formam-se petquias hemorrgicas na substncia cinzenta, logo no primeiro minuto da LME, que se aglutinam dentro da primeira hora, resultando na necrose central hemorrgica, que pode estender-se para a substncia branca nas 04 a 08 horas seguintes, como conseqncia de uma reduo geral do fluxo sangneo no local da leso. A seguir, lulas inflamatrias migram para o local da leso, acompanhadas de proliferao de clulas da glia, e, no perodo de 01 a 04 semanas, ocorre a formao de tecido cicatricial e cistos no interior da medula espinhal. A reduo do fluxo sangneo para o segmento lesado da medula espinhal pode ainda ser ocasionado por alterao do canal vertebral, hemorragia, edema ou reduo da presso sistmica, que conduzem leso adicional, denominada de leso secundria. Essa reduo do fluxo sangneo pode provocar a morte das clulas e axnios que no foram inicialmente lesados. A separao fsica dos tratos da medula espinhal, geralmente, no ocorre nos traumatismos no penetrantes da medula espinhal, tendo sido observada separao fsica dos axnios somente em alguns casos de ferimento por arma de fogo. A separao dos axnios um processo gradual, que ocorre no local da leso, aps

alguns dias do traumatismo, sendo o resultado de uma srie de eventos patolgicos, relacionados leso da membrana celular e suas protenas, e no da separao fsica imediata do axnio. A interrupo da conduo do estmulo nervoso imediatamente aps o trauma, provocado pela energia cintica da leso, pode ser devida a uma despolarizao imediata da membrana do axnio, associada falha de sua repolarizao, que ocasiona perda de potssio pelo axnio. A isquemia do sistema nervoso central caracterizada por um grande influxo de clcio para as clulas, e reaes metablicas, como falha das mitocndrias e ativao das fosfolipases, proteases e adenosina trifosfatase ocorrem, e o resultado a perda de energia e colapso da membrana celular, que tambm mediado pela produo de radicais livres e ativao das fosfolipases e lipases. A impossibilidade da clula em converter completamente o oxignio para dixido de carbono e gua, promove a formao de radicais livres, que resulta em peroxidao lipdica e subseqente falha da membrana celular. Esses eventos justificam a utilizao da metilprednisolona nas primeiras 08 horas aps o TRM, que administrada com o objetivo de inibir a peroxidao lipdica.

Avaliao Clnica

O atendimento do paciente no local do acidente de grande importncia para a sua avaliao inicial, reconhecimento de suas leses e preveno de leses adicionais durante o seu resgate e transporte para o local onde dever receber o atendimento definitivo. Devem ser sempre consideradas a presena de uma leso da coluna vertebral e a manuteno da imobilizao do paciente at que esse tipo de leso possa ser avaliado com segurana por meio de radiografias e outros exames complementares, quando necessrios. As leses instveis da coluna vertebral sem leso neurolgica, principalmente em pacientes politraumatizados, vtimas de colises em alta velocidade, inconscientes ou alcoolizados, possuem grande potencial de leso adicional das estruturas nervosas durante o resgate e

transporte dos pacientes, existindo inmeros exemplos clnicos de pacientes com quadro neurolgico normal aps o acidente, e que sofreram leso das estruturas nervosas durante o resgate e transporte. Em pacientes inconscientes e vtimas de coliso de automveis ou quedas, a possibilidade da coluna cervical estar lesada de 5 a 10%. A avaliao do paciente compreende a histria, exame fsico, exame neurolgico e exame radiolgico. A histria do trauma e informaes acerca do estado geral do paciente previamente ao trauma so de grande utilidade para auxiliar no esclarecimento do mecanismo de trauma e suas possveis leses associadas. A presena de traumatismo cranioenceflico, intoxicao alcolica, leses mltiplas, traumas da face e acima da clavcula aumentam a probabilidade da ocorrncia de fratura da coluna vertebral. O exame fsico geral do paciente inicia-se pela avaliao de suas vias areas com o controle da coluna cervical, da sua respirao e ventilao, e da circulao (ABC), pois a prioridade, no atendimento inicial, deve ser para a avaliao, preservao e tratamento das funes vitais bsicas. Os pacientes com fratura da coluna vertebral sem leso neurolgica apresentam dor local, que pode irradiar-se para os membros, e incapacidade funcional, acompanhada de espasmo da musculatura adjacente. Nos pacientes com leso medular, podem ser observadas respirao diafragmtica, perda da resposta ao estmulo doloroso, incapacidade de realizar movimentos voluntrios nos membros, alteraes do controle dos esfncteres, priapismo e presena de reflexos patolgicos (Babinski, Oppenheim), indicando leso do neurnio motor superior. Os pacientes com leso medular podem apresentar, tambm, queda da presso arterial, acompanhada de bradicardia, que caracteriza o denominado choque neurognico. Nesses pacientes, a leso das vias eferentes do sistema nervoso simptico medular e conseqente vasodilatao dos vasos viscerais e das extremidades, associadas perda do tnus simptico cardaco, no permitem que o paciente consiga elevar a freqncia cardaca. Essa situao deve ser reconhecida e diferenciada do choque

hipovolmico, no qual a presso arterial est diminuda e acompanhada de taquicardia. A reposio de lquidos deve ser evitada no choque neurognico, para no sobrecarregar a volemia. O exame neurolgico consiste na avaliao da sensibilidade, da funo motora e dos reflexos. A rea de sensibilidade do paciente examinada no sentido craniocaudal, desde a regio cervical, pela avaliao da sensibilidade variao de temperatura, sensibilidade dolorosa e sensibilidade ttil, que so funes mediadas pelo trato espinotalmico lateral, cujas fibras esto na poro anterolateral da medula espinhal. A avaliao da vibrao por meio de diapaso ou da posio espacial dos membros avalia as condies do trato posterior da medula espinhal (funculo grcil e cuneiforme). A distribuio dos dermtomos e algumas regies anatmicas possuem relao com esses dermtomos e importncia semiolgica, como os mamilos (T4), processo xifide (T7), umbigo (T10), regio inguinal (T12-L1) e regio perineal (S2S3-S4). A avaliao da funo motora tem como objetivo a determinao do grau de movimento que o paciente possui, avalia a funo dos tratos corticoespinhais, sendo insuficiente a constatao apenas da presena ou ausncia do movimento nas extremidades, que deve ser quantificado com relao ao grau de fora muscular, que determinada por meio de uma escala que varia de 0 a 5. A paralisia total considerada 0; a presena de contrao muscular palpvel ou visvel, 1; a presena de movimento ativo, mas que no vence a fora da gravidade, 2; movimento ativo que vence a fora da gravidade, 3; movimento ativo que vence alguma resistncia, 4 e movimento ativo normal, 5. Deve ser lembrado que as razes inervam mais de um msculo e que os msculos, geralmente, recebem fibras nervosas de mais de uma raiz nervosa. Os reflexos tendinosos profundos so mediados pelas clulas do corno anterior da medula espinhal, e o crtex cerebral exerce uma ao inibidora para evitar a sua resposta exacerbada aos estmulos recebidos. A ausncia desse reflexo pode indicar uma leso do nervo perifrico, interrompendo o arco reflexo, ou a presena de choque medular. Os reflexos tendinosos profundos, de maior importncia clnica so os reflexos: bicipital (C5), estiloradial (C6), tricipital (C7), patelar (L4) e aquileo (S1).

Os reflexos abdominais e cremastricos so testes do neurnio motor superior, e a ausncia desses reflexos indica leso do neurnio motor superior, enquanto a perda assimtrica sugere leso no neurnio motor inferior. As leses do neurnio motor superior podem tambm ser diagnosticadas pela presena de reflexos patolgicos, evidenciados pelo teste de Babinski ou Oppenheim. O reflexo bulbocavernoso de grande importncia na avaliao dos pacientes com TRM, que apresentam choque medular. O choque medular pode ocorrer imediatamente aps o traumatismo da medula espinhal, mesmo que a leso medular no seja completa e permanente, e, nessa situao, o paciente apresenta ausncia total da sensibilidade, dos seus movimentos e do reflexo bulbocarvenoso, que, normalmente, est presente. O retorno desse reflexo, que pode ser obtido por meio da estimulao do pnis ou clitris, provocando contrao do esfncter anal, indica o trmino do choque medular, permitindo, ento, a determinao do dficit neurolgico aps a leso. A avaliao clnica dos pacientes determina o nvel de leso neurolgica, que considerada como sendo o segmento mais caudal da medula espinhal que apresenta as funes sensitivas e motoras normais de ambos os lados. Quando o termo nvel sensitivo utilizado, refere-se ao nvel mais caudal da medula espinhal, que apresenta sensibilidade normal, podendo, do mesmo modo, ser definido o nvel motor. O nvel esqueltico da leso determinado por meio de radiografias e corresponde vrtebra lesionada. A leso medular denominada completa, quando existe ausncia de sensibilidade e funo motora nos segmentos sacrais baixos da medula espinhal, e incompleta nas situaes em que observada preservao parcial das funes motoras abaixo do nvel neurolgico e inclui os segmentos sacrais baixos da medula espinhal. Algumas sndromes medulares tm sido descritas e elas apresentam quadro neurolgico caracterstico, dependendo da localizao da leso no interior da medula espinhal. A sndrome da medula central ocorre, principalmente, na regio cervical e apresenta comprometimento mais acentuado dos membros superiores que dos membros inferiores. Na sndrome da medula anterior, existe preservao da propriocepo e perda varivel da funo motora e da sensibilidade dor. Na sndrome de Brown-Squard, a hemiseco da medula ocasiona perda da funo

motora e proprioceptiva do lado da leso e perda da sensibilidade dor e temperatura do lado oposto. Na sndrome da medula posterior, a funo motora, a sensibilidade dor e tato esto preservados, enquanto que a propriocepo est alterada. A leso da medula espinhal no nvel sacral, geralmente no nvel sseo de T12-L1 (sndrome do cone medular), resulta em incontinncia fecal, vesical e alterao da funo sexual. A sensibilidade est alterada nos 03 a 04 segmentos sacrais distais e segmentos coccgeos (anestesia em cela) e o reflexo bulbo cavernoso encontra-se ausente. A leso isolada dos nervos espinhais da cauda eqina (leso da cauda eqina) no interior do canal vertebral, geralmente, ocorre nas fraturas distais a L1-L2, e, na verdade, noso leses da medula espinhal. O quadro clnico depende da raiz atingida e podem ser observados paresia do membro inferior, arreflexia, distrbios da sensibilidade e, tambm, incontinncia fecal e vesical. O termo tetraplegia refere-se perda da funo motora e ou sensitiva nos segmentos cervicais da medula espinhal devido leso dos elementos neuronais no interior do canal vertebral. A tetraplegia, resulta em alterao das funes dos membros superiores, tronco, membros inferiores e rgos plvicos, no sendo includas nessa categoria de leso as leses do plexo braquial e nervos perifricos fora do canal vertebral. A paraplegia refere-se perda da funo motora e ou sensitiva nos segmentos torcicos, lombares e sacrais da medula espinhal, secundria leso dos elementos neurais no interior do canal vertebral. Esse termo pode ser utilizado para definir as leses da cauda eqina e cone medular, mas no para as leses do plexo lombossacro e leses dos nervos perifricos, localizadas fora do canal vertebral.

Avaliao Radiolgica

A coluna vertebral deve ser avaliada por meio de radiografias realizadas nos planos anteroposterior (AP) e lateral, procurando avaliar a assimetria, o alinhamento das vrtebras e roturas das partes moles. muito importante a visualizao de todas as vrtebras da coluna cervical e a transio cervicotorcica, e, na impossibilidade da visualizao desse segmento da coluna vertebral por meio das radiografias convencionais, a realizao das radiografias sob trao dos membros superiores ou a utilizao da posio do nadador podem, tambm, auxiliar, e utilizase a tomografia computadorizada nas situaes extremas. As radiografias dinmicas (hiperflexo e hiperextenso) so contra-indicadas em pacientes com dficit neurolgico ou inconscientes. Esse tipo de avaliao radiolgica deve somente ser utilizada em pacientes que apresentem radiografias normais, sem alterao neurolgica e em perfeito estado de alerta, de modo que possam realizar a flexo e extenso ativa da coluna cervical de modo voluntrio e com o total controle da situao. A realizao das radiografias em AP, perfil e transoral para a observao do processo odontide permite o diagnstico de 84% das fraturas da coluna cervical. A utilizao da tomografia computadorizada permite o diagnstico de fraturas ocultas da regio cervical(12) e ela tambm muito til na avaliao da morfologia da fratura, da estabilidade do segmento lesado e da compresso do canal vertebral pelos fragmentos da vrtebra fraturada. A ressonncia magntica tem auxiliado sobremaneira o diagnstico dos TRM e sempre que possvel deve ser utilizada na fase primria do diagnstico, pois ela permite uma anlise detalhada das partes moles, com melhor visualizao de contuses medulares, hematomas, leses ligamentares, hrnias discais e colees lquidas.

Tratamento

O tratamento dos TRM deve ter incio no momento do atendimento inicial, ainda fora do ambiente hospitalar, durante o resgate e transporte dos pacientes, com o objetivo de evitar leses adicionais ou ampliao das leses j existentes. A imobilizao da coluna cervical deve ser realizada em todos os pacientes politraumatizados e retirada somente aps a confirmao da ausncia de leso. Cuidados especiais devem ser tomados durante o transporte dos pacientes e durante a retirada de capacetes de ciclistas ou motociclistas vtimas de acidente. O tratamento na emergncia tem como principal objetivo a manuteno e o restabelecimento das funes vitais do paciente (ABC vias areas, respirao e circulao), de modo que o tratamento especfico da leso do segmento vertebral com leso medular realizada somente aps a resoluo dessa fase. importante lembrar a ocorrncia do choque neurognico (hipotenso associada bradicardia) nos pacientes com leso acima de T6 para evitar-se a administrao de lquidos e conseqente sobrecarga hdrica. A metil prednisolona tem sido administrada at 08 horas aps a leso da medula espinhal, com base nos resultados observados no NASCIS I e II (National Spinal Cord Injury Study), realizados em 1990 e 1992, nos quais foi observada uma melhora neurolgica significativa no grupo de pacientes em que essa droga foi administrada. A metil prednisolona tem a capacidade de reduzir a peroxidao lipdica e preservar a integridade das estruturas neuronais, atuando no nvel da leso secundria devido isquemia e ao dos radicais livres. A metil- prednisolona possui maior efeito que a dexametasona na inibio da peroxidao lipdica, e outras drogas, como o mesilato de tiralazade, que da classe dos compostos conhecidos como 21-aminoesterides ou lazarides, tm sido tambm utilizadas, pois, tambm, so potentes inibidores da peroxidao lipdica e no apresentam os efeitos colaterais dos corticides. A dose recomendada de metil-prednisolona de 30 mg/Kg de peso, administrada em bolo durante 15 minutos, e 45 minutos aps essa dose em bolo, administram-se 5,4 mg/Kg em infuso constante por 23 horas. A dose total de metil-prednisolona de 154,2 mg/Kg de peso em 24 horas, e deve ser administrada nas primeiras 08 horas aps o trauma. Aps esse perodo, a administrao dessa droga no alcana o objetivo desejado e pode acarretar ainda certos efeitos nocivos. A utilizao dessas drogas, disseminada principalmente nos

EUA, tem sido objeto de crticas em outros pases e no h consenso definitivo sobre o papel protetor delas, nos traumatismos raquimedulares. O tratamento definitivo da leso, no segmento vertebral fraturado, tem, como principais objetivos, a preservao da anatomia e funo da medula espinhal, restaurao do alinhamento da coluna vertebral, estabilizao do segmento vertebral lesado, preveno de complicaes gerais e locais, e o restabelecimento precoce das atividades dos pacientes, devendo ser realizado o mais precocemente possvel, desde que as condies gerais do paciente permitam. Na impossibilidade de o tratamento definitivo ser realizado, a reduo da fratura e realinhamento do canal vertebral deve ser realizado por meio de trao. No existe at o momento nenhum tratamento cirrgico capaz de restaurar as funes da medula espinhal lesada e o objetivo do tratamento cirrgico apenas a reduo e o realinhamento do segmento vertebral lesado, restaurao da estabilidade do segmento lesado, de modo a evitar leses adicionais da medula espinhal e favorecer a sua recuperao. Outra vantagem adicional dos modernos mtodos de fixao vertebral a possibilidade da mobilizao precoce dos pacientes, sem a utilizao de imobilizao externa, o que facilita a reabilitao no perodo ps-operatrio. indicaes do tratamento cirrgico tm sido baseadas na presena de instabilidade do segmento vertebral e leso neurolgica, existindo controvrsia com relao a esse tpico. A presena de paralisia aps intervalo de quadro neurolgico normal, presena de paralisia rpida e progressiva ou paralisia incompleta, que evolui para paralisia completa, tm sido consideradas como indicaes absolutas e urgentes de tratamento cirrgico. A conduta atual tem sido no sentido de realizar a estabilizao precoce das leses, para facilitar a mobilizao precoce dos pacientes e promover de modo mais rpido sua reabilitao e reintegrao social e no no sentido de realizar sua recuperao neurolgica, uma vez que o papel da descompresso muito discutvel.

Manobras De Liberao De Vias Areas Em Pacientes Vitimas De Trauma

As vias a[reas tem como funo principal conduzir o ar entre o meio ambiente e os pulmes, proporcionando a entrada de ar filtrado, aquecido e rico em oxignio, assim como a sada de ar rico em dixido de carbono do aparelho respiratrio, participando assim do processo da respirao. Dividem-se em vias areas superiores (cavidade nasal nariz, cavidade oral boca, e Farinde nasofaringe, orofaringe e laringofaringe) e vias areas inferiores (Laringe, Traqueia, Brnquios e Pulmes).

Obstruo de Vias Areas

O atendimento pr-hospitalar da vitima de trauma tem por objetivo, aps rpida verificao do mecanismo de trauma e das condies de segurana no local, prestar suporte bsico e avanado de vida, iniciando-se com a avaliao de vias areas (A). Esse processo denominado avaliao primria ou ABCD prioriza a abordagem das vias areas que, se estiverem comprometidas, de imediato afetam as funes vitais respirao (B) e circulao (C). Um processo de pensamento organizado e condicionado referente aos passos da avaliao primria, impedir o socorrista de ter sua ateno voltada para alteraes mais evidentes e menos urgentes, como ferimentos e fraturas, despercebendo-se de alteraes nas vias areas, principalmente em se tratando de vitima inconsciente. Entende-se por obstruo de vias areas toda situao que impea total ou parcialmente o transito do ar ambiente at os alvolos pulmonares. A restaurao e manuteno da permeabilidade das vias areas na vitimas de trauma so essenciais e devem ser feitas de maneira rpida e prioritria.

A vitima de trauma pode ter as vias areas comprometidas direta ou indiretamente por mecanismos distintos, sendo os principais os enumerados a seguir: Insconscincia A causa mais freqente de obstruo de vias areas em vitimas de trauma a inconscincia, provocando o relaxamento de lngua que se projeta contra a orofaringe da vitima em decbito dorsal, impedindo a passagem de ar das vias areas superiores para as inferiores. Geralmente causada por trauma cranioenceflico, choque ou situaes clinicas. A inconscincia tambm favorece o refluxo do contedo gstrico seguido de broncoaspirao. Trauma Direto Sobre Vias Areas Trauma direto sobre vias areas, causando sangramento em seu interior, compresso externa por edema e/ou hematomas e fraturas da arvore laringotraqueobrnquica e/ou broncoaspirao de dentes fraturados. Queimaduras em Vias Areas Queimaduras em vias areas podem produzir inflamao e edema de glote e de vias areas inferiores. Corpo Estranho em Vias Areas Fragmentos de prtese dentria, alimentos, balas, chicletes e pequenos objetos podem causar obstruo de vias areas em diferentes nveis.

Desobstruo de Vias Areas

Os mtodos de desobstruo de vias areas dividem-se em dois tipos, conforme a natureza da obstruo: obstruo por lquido (rolamento de 90 e aspirao) ou obstruo por slido (remoo manual e manobras de desobstruo).

Obstruo por Lquido

Rolamento de 90

Esta manobra consiste em lateralizar a vtima em monobloco, trazendo-a do decbito dorsal para o lateral, com o intuito de remover secrees e sangue das vias areas superiores.

Estando a vtima na cena do acidente, ainda sem interveno do socorrista, ou seja, sem qualquer imobilizao (colar cervical e tbua), havendo a necessidade da manobra, esta dever ser realizada com controle cervical manual. Estando a vtima j imobilizada em tbua, proceder a manobra mediante a lateralizao da prpria tbua.

Aspirao

A aspirao de secrees e sangue pode ser realizada ainda na cena do acidente, mediante uso de aspiradores portteis, ou no interior da ambulncia, pelo uso de aspiradores fixos. Os aspiradores devem promover vcuo e fluxo adequado para suco efetiva da faringe, atravs de sondas de aspirao de vrios dimetros. A unidade de suco fixa instalada deve ter potncia suficiente para um fluxo de 30 litros por minuto na extremidade final do tubo de entrada e um vcuo acima de 300 mm de mercrio quando o tubo fechado. Controlar a presso de suco em crianas e vtimas intubadas. Para a suco traqueal, utilizar um tubo em "V" ou ''T', com abertura lateral para controlar a aspirao intermitente. Quando aspirando a boca ou a faringe, mover o cateter de suco de tal modo que atinja todas as reas acessveis, evitando que se fixe na mucosa e perca sua eficcia. A insero pode ser continuada lentamente, com movimentos rotatrios do cateter, enquanto houver material a ser aspirado. Cuidado ao utilizar cateteres duros, para evitar trauma da laringe. Aplicar a suco por perodos de no mximo 05 segundos de cada vez, alternando-a com o suporte ventilatrio.

Obstruo por Slido

Remoo Manual

Durante a avaliao das vias areas, o socorrista pode visualizar corpos estranhos, passveis de remoo digital. Somente remover o material que cause obstruo se for visvel.

difcil o uso dos dedos para remover corpos estranhos das vias areas. Em muitos casos impossvel abrir a boca da vtima e inserir os dedos para esse propsito, a menos que a vtima esteja inconsciente. Em alguns casos, especialmente envolvendo crianas e lactentes, um dedo adulto pode aprofundar o corpo estranho, causando a obstruo completa. A tcnica de remoo manual consiste em abrir a boca da vtima utilizando a manobra de trao da mandbula ou a de elevao do mento (abordadas frente) e retirar o corpo estranho com o indicador em gancho, deslocar e retirar o corpo estranho. Estando o corpo estranho mais aprofundado, existe a alternativa de utilizar os dedos indicador e mdio em pina. Em recm-nato e lactente, utilizar o dedo mnimo em virtude das dimenses reduzidas das vias areas. Somente tentar a remoo se o corpo estranho estiver visvel; se no, est contra-indicada a procura do material com os dedos.

Manobras de Desobstruo de Vias Areas em Adultos

So manobras realizadas manualmente para desobstruir vias areas de slidos que lhe ficarem entalados. Para vtimas inconscientes deve ser aplicada a manobra de ressuscitao cardiopulmonar, pois as compresses torcicas foram a expelio do corpo estranho e mantm a circulao sangnea, aproveitando o oxignio ainda presente no ar dos pulmes. Para vtimas conscientes usa-se uma das seguintes tcnicas: Compresso Abdominal Tambm chamada manobra de Heimlich, consiste numa srie de quatro compresses sobre a regio superior do abdmen, entre o apndice xifide e a cicatriz umbilical. - Vtima em p ou sentada: 1) Posicionar-se atrs da vtima, abraando-a em torno do abdmen; 2) Segurar o punho da sua outra mo e aplicar compresso contra o abdmen, entre o apndice xifide e a cicatriz umbilical no sentido superior (trax), por quatro vezes; 3) Estando a vtima em p, ampliar sua base de sustentao, afastando as pernas, e posicionar uma entre as pernas da vtima, para evitar-lhe a queda caso fique inconsciente. - Vtima deitada: 1) Posicionar a vtima em decbito dorsal; 2) Ajoelhar-se ao lado da vtima, ou a cavaleiro sobre ela no nvel de suas coxas, com seus joelhos tocando-lhe lateralmente o corpo; 3) Posicionar a palma da mo (regio tenar) sobre o abdmen da vtima, entre o apndice xifide e a cicatriz umbilical, mantendo as mos sobrepostas; 4) Aplicar quatro compresses abdominais no sentido do trax.

 Compresso Torcica A compresso torcica utilizada quando a compresso abdominal invivel ou contra-indicada, como nos casos de obesidade com circunferncia abdominal muito larga e gestao prxima do termo. Consciente em uma srie de quatro compresses torcicas sobre o tero inferior do esterno, logo acima do apndice xifide. - Vtima em p ou sentada: 1) Posicionar-se atrs da vtima, abraando-a em torno do trax; 2) Segurar o punho da sua outra mo e aplicar compresso contra o esterno, acima do apndice xifide, por quatro vezes; 3) Estando a vtima em p, ampliar sua base de sustentao, afastando as pernas, e posicionar uma entre as pernas da vtima, para evitar-lhe a queda caso fique inconsciente. - Vtima deitada: 1) Posicionar a vtima em decbito dorsal; 2) Ajoelhar-se ao lado da vtima; 3) Aplicar quatro compresses torcicas como na manobra de ressuscitao cardiopulmonar - RCP;

Manobras de Desobstruo de Vias Areas em Crianas

A remoo manual de material que provoque obstruo sem ser visualizado no recomendada. Para crianas maiores de um ano, aplicar a manobra de Heimlich, de forma semelhante do adulto; nos lactentes, uma combinao de palmada nas costas (face da criana voltada para baixo) e compresses torcicas (face voltada para

cima), sempre apoiando a vtima no seu antebrao; mantenha-o com a cabea mais baixa que o tronco, prximo a seu corpo.

Tecnica: 1) Utilizar a regiao hipotenar das maos para aplicar ate 05 palmadas no dorso do lactente (entre as escapulas); 2) Virar o lactente segurando firmemente entre suas maos e braos (em bloco); 3) Aplicar 05 compressoes toracicas, como na tecnica de reanimao cardiopulmonar (comprima o torax com 02 dedos sobre o esterno, logo abaixo da linha mamilar). Os passos da manobra de Heimlich para criancas maiores e os da combinacao de palmada nas costas com compressoes toracicas para lactentes devem ser repetidos ate que o corpo estranho seja expelido ou a vitima fique inconsciente. Neste caso, proceder as manobras de abertura de vias aereas, repetir os passos de desobstrucao iniciar manobras de RCP.

Metodos de Controle de Vias Aereas

Os mtodos de controle de vias areas so de trs tipos: manual , mecnico e cirurgico, sendo que o metodo mecanico se subdivide em basicos, avancados e alternativos. A causa mais comum de obstrucao de vias aereas e a inconsciencia de qualquer natureza e, na grande maioria dos casos, os metodos manuais conseguem promover e manter a permeabilidade das vias aereas.

Metodos Manuais

Manobra de Tracao de Mandibula (Jaw-Thrust)

Essa tecnica tem como vantagem o fato de nao mobilizar a coluna cervical, visto que promove a desobstrucao das vias aereas por projetar a mandibula anteriormente, deslocando tambem a lingua. Como desvantagem, tecnicamente mais difcil de executar, se comparada manobra de inclinao da cabea e elevao do mento, alm de no permitir que o socorrista (estando sozinho) continue a avaliao da vtima, visto que estar com as duas mos envolvidas na manuteno da manobra. Executar da seguinte forma: 1) Apoiar a regio tenar da mo sobre a regio zigomtica da vtima, bilateralmente, estando posicionado na sua "cabeceira"; 2) Colocar a ponta dos dedos indicador e mdio atrs do ngulo da mandbula, bilateralmente, exercendo fora suficiente para desloc-Ia anteriormente; 3) Apoiar os polegares na regio mentoniana, imediatamente abaixo do lbio inferior, e promover a abertura da boca.

Manobra de Inclinao da Cabea e Elevao do Mento (Chin Lift)

Essa tcnica tem como vantagens ser tecnicamente mais fcil de executar se comparada manobra de trao de mandbula e o socorrista, mesmo sozinho, consegue manter a manobra sem perder o controle cervical. Executar da seguinte forma: 1) Manter o controle cervical com uma das mos posicionada sobre a regio frontal da vtima;

2) Posicionar o polegar da outra mo no queixo e o indicador na face inferior do corpo da mandbula; 3) Pinar e tracionar anteriormente a mandbula, promovendo movimento discreto de extenso da cabea, o suficiente para liberar as vias areas. Aps a realizao de qualquer das manobras manuais, o socorrista deve observar a cavidade oral e, somente caso visualize qualquer corpo estranho este deve ser removido. Em caso de corpos lquidos deve ser executado o rolamento de 90 ou a aspirao.

Mtodos Mecnicos

Bsicos Cnula Orofarngea Tambm conhecida como cnula de Guedel, um dispositivo destinado a manter prvia a via area superior em vtimas inconscientes. Introduzida em vtima consciente ou em estupor, pode produzir vmito ou laringoespasmo. necessrio cuidado na colocao da cnula, porque a insero incorreta pode empurrar a lngua para trs, na faringe, e produzir obstruo de via area, manifestada por troca insuficiente de ar, indicada por tosse ineficaz e fraca, rudos respiratrios estridentes, dificuldade respiratria acentuada e at mesmo cianose (cor azulada de pele, unhas e lbios). A cnula orofarngea est disponvel em medidas para recm-natos, crianas e adultos. O melhor modo de identificar o tamanho adequado da cnula segur-Ia ao lado da face da vtima, com a extremidade inferior tocando o ngulo da mandbula, logo abaixo do lbulo da orelha e estender a outra extremidade at a comissura labial. Inserir a cnula com a concavidade para cima, dirigindo sua extremidade para o palato duro ("cu da boca"), logo atrs dos dentes incisivos superiores. No permitir que a cnula toque o palato, aplicando um movimento de rotao helicoidal de 180 (em parafuso) sobre ela mesma, posicionando-a sobre a lngua. Um

abaixador de lngua pode ser til para impedir que a cnula empurre a lngua para trs durante sua insero. Em crianas pequenas, a cnula de Guedel inserida diretamente sobre a lngua, com a concavidade para baixo, sem a rotao de 180. Dessa forma evitamse traumatizar dentes e palato.

Cnula Nasofarngea

um dispositivo confeccionado em ltex, mais flexvel e de menor dimetro que a cnula orofarngea, em virtude de sua insero atravs da cavidade nasal. Bem lubrificada, introduzi-Ia numa das narinas (naquela que aparentemente no esteja obstruda) e, delicadamente, introduzi-la at a orofaringe. A cnula nasofarngea prefervel orofarngea na vtima consciente, por ser melhor tolerada e menos propensa a induzir vmitos. Durante a insero, encontrando obstculo na progresso da cnula, interromper imediatamente o procedimento, tentando a seguir introduzi-la atravs da outra narina.

Avanado

Intubao Endotraqueal

Procedimento mdico que se define como via area definitiva, atravs da insero de cnula endotraqueal por via oral ou nasal. o meio mais efetivo de proteo de vias areas contra aspirao e permite uma ventilao pulmonar adequada.

Esse procedimento est indicado quando no se consegue manter via area permevel por outros mtodos ou se pretendem proteger as vias areas inferiores contra a aspirao de sangue ou vmito.

Dessa forma consegue-se manter uma melhor ventilao da vtima utilizando balo auto-inflvel (ambu) ou respirador para manter ventilao artificial enriquecida com oxignio. O socorrista deve conhecer o material necessrio para a intubao traqueal, objetivando auxiliar o mdico nesse procedimento: Cnulas endotraqueais (nos 2,5 a 9,0); Laringoscpio (cabo e lminas de nos 0 a 4) Pinas de Magill (adulto e infantil); Guia; Cadaro (para fixao da cnula); Seringa (para insuflar o ".cuff').

Alternativos Obturador Esofgico um dispositivo composto de uma mscara facial que cobre boca e nariz, adaptada a um tubo com balonete na extremidade oposta. O tubo passado por via oral e se localizar no esfago, o qual ser obliterado pela insuflao do balonete. A vitima ser ventilada atravs da mscara que deve estar bem adaptada sua face.

Combitube O Combitube um tubo de duplo lmem com 02 balonetes (proximal orofarngeo e distal). Um lmem se assemelha ao obturador esofgico, com fundo cego e perfuraes laterais na altura da faringe. O outro lmem apresenta a extremidade distal aberta similar ao um tubo traqueal convencional. O Combitube introduzido s cegas e permite adequada ventilao independentemente de sua posio ser esofgica ou traqueal. Mscara Larngea

A Mscara Larngea um tubo semicurvo, que se inicia em um conector padro e termina em uma pequena mscara com um suporte perifrico inflvel, que forma uma vedao volta da entrada da laringe. Sua insero muito rpida e dispensa a laringoscopia.

Mtodo Cirrgico

Cricotireoidostomia

Procedimento mdico que se define como via area definitiva cirrgica, por meio de insero de agulha ou cnula traqueal atravs da membrana cricotireoidea (primeiro sulco transversal abaixo do "pomo de Ado", na face anterior do pescoo). Esse procedimento est indicado quando no factvel a intubao traqueal, como, por exemplo, nos casos de edema de glote, fratura de laringe, ferimentos faciais graves ou grande hemorragia orofarngea.

Traqueostomia

Procedimento mdico atravs do qual se estabelece um orifcio artificial na traquia, abaixo da laringe, indicado em emergncias. Trata-se de um procedimento simples. O pescoo do paciente limpo e coberto e logo so feitas incises para expor os anis cartilaginosos que formam a parede externa da traquia. Posteriormente so cortados dois desses anis, resultando num orifcio, atravs do qual inserida uma cnula.

Concluso

Com base nos achados bibliogrficos, o TCE pode ser classificado em trs categorias: leve, moderado e grave. No grau leve o paciente pode apresentar-se consciente, confuso e levemente sonolento, porm desperta-se aps estmulos apropriados. Nos casos graves a vtima do traumatismo apresenta-se em coma, sem abertura ocular. Os casos intermedirios so classificados como moderados. Apesar da alta incidncia de traumatismo craniano, felizmente, tanto nas incidncias americanas quanto nas nacionais, a grande maioria (50 a 75%) so considerados leves, no apresentando o paciente qualquer sinal ou sintoma de leso neurolgica, de fratura craniana ou trauma cerebral. Estes pacientes recebem ento alta

hospitalar orientaes de como proceder se sinais de complicaes tardias ao traumatismo aparecerem. Os pacientes vtimas de TCE com Escala de Glasgow menor ou igual a 8, so classificados como TCE grave e so os que apresentam piores prognsticos em relao sobrevida e recuperao. Muitos apresentaro HIC o que inibe os mdicos a indicarem a fisioterapia motora, realizando apenas a respiratria. No entanto, o decbito dorsal prolongado predispem atividade reflexa anormal, devido influncia dos reflexos tnicos cervicais e labirnticos; enquanto a imobilidade no leito predispem rigidez articular, aderncias capsulares, trombose venosa, pneumonias, ossificao heterotpica e miosite ossificante. A fisioterapia deve ser realizada sem maiores complicaes, desde que se evite manobras que aumentem a presso intratorcica, que dificultem o retorno venoso cerebral. Portanto, no h motivos para permitir que qualquer paciente permanea esttico no leito ou que no seja colocado em decbito lateral. Para isto, basta manter a coluna cervical alinhada, sem compresses sobre a jugular, que a drenagem venosa cerebral se dar normalmente, sem repercusses sobre a PIC. O posicionamento em decbito lateral sobre o lado afetado, reduz a espasticidade. essencial que qualquer vtima de leso cerebral seja colocado em postura ortosttica o mais precoce possvel, mesmo que ainda esteja inconsciente. O ortostatismo apresenta os seguintes benefcios: reduo da ocorrncia de contraturas, reduo da espasticidade em membros inferiores, reduo dos perodos de inconscincia, menor temor ao deambular, melhora da circulao, diminui escaras, melhora da funo da bexiga e do desempenho motor em tarefas do dia-a-dia 5. A fisioterapia motora precoce deve ser realizada em todos os pacientes vtimas de TCE, mesmo nos que se encontram na fase aguda e com HIC, bastando apenas usar o bom senso, para no elevar a PIC de forma significativa. A fisioterapia motora mostra-se essencial e indispensvel desde a terapia intensiva at a alta hospitalar para que se possa ter uma plena recuperao e retorno s atividades. Conclui-se que a preveno o principal artifcio utilizado para reduo do alto ndice de mortalidade e morbidade deixado por tal trauma atravs de programas

e campanhas de preveno de acidentes direcionados principalmente s suas principais vtimas: crianas e adultos jovens.

Referncias Bibliogrficas

http://gruposaving.blogspot.com/2011/01/cinematica-do-trauma.html http://estudmed.com.sapo.pt/traumatologia/cinematica_trauma_1.htm http://www.wgate.com.br/conteudo/medicinaesaude/fisioterapia/neuro/trau matismo_tce.htm http://pt.scribd.com/doc/6584384/Cap08-Vias-Aereas