Captulo Manejo Postoperatorio del Dolor

Georgene Singh, Sajan Philip George

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El concepto del alivio del dolor postoperatorio en pediatra ha mejorado notablemente en los ltimos aos. Son comunes algunos conceptos errneos tales como los recin nacidos y lactantes son fisiolgicamente incapaces de percibir el dolor, los nios tienen riesgo excesivo de depresin respiratoria luego de la administracin de opioides y los nios se acostumbran al dolor y a los procedimientos dolorosos. Sin embargo, se sabe que los nios, independientemente de la edad, sienten dolor. An los recin nacidos prematuros tienen la constitucin anatmica y fisiolgica para percibir el dolor, esto queda demostrado por la exagerada respuesta de estrs que presentan frente a estmulos dolorosos. El dolor en nios puede alterar su sistema nervioso en forma definitiva, predisponindolos a padecer dolor crnico.

nociceptiva, lo que ocurre en etapas tempranas del desarrollo. Las vas espinales descendentes involucradas en la modulacin o inhibicin del dolor se desarrollan comparativamente ms tarde.

Signos fisiolgicos del dolor en nios

Aumento de la frecuencia cardaca y respiratoria Respiracin superficial y disminucin de la saturacin consecuente Llanto ronco Rubor Diaforesis, sudoracin palmar Alteraciones ECG Cambios en el comportamiento asociados al dolor. Vocalizaciones, cambios en el ciclo de agitacin, pataleo, rigidez, flaccidez, alteraciones en la expresin facial o resignacin. Respuesta de estrs en los neonatos. Cambios bioqumicos como aumento de corticosterona, adrenalina, noradrenalina, glucagn, aldosterona y metabolitos como glucosa, lactato y piruvato se asocian con el estrs por dolor en recin nacidos.

Mecanismo del dolor

No se requiere la completa mielinizacin de las vas de conduccin nerviosas para la transmisin del dolor. La mielinizacin incompleta enlentece la conduccin nerviosa pero esto es superado porque las vas de conduccin son ms cortas. Las vas de conduccin inhibitorias se desarrollan ms tardamente. El estmulo doloroso se percibe como transmisin aferente de la informacin

Evaluacin del dolor en pediatra

No existe una tcnica ideal de valoracin, un observador objetivo debe evaluarlo, especialmente en nios en etapa preverbal,

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combinando sus observaciones con la evaluacin de los padres, o con lo referido por el mismo paciente si este es capaz de verbalizarlo. Todos los sistemas de evaluacin objetivos se basan en signos fsicos de actividad simptica, combinados con los elementos comportamentales. A veces es difcil discernir entre los cambios en las conductas asociados al dolor y los causados por miedo, necesidad del contacto con los padres y la aprehensin. La opinin de los padres es valiosa en muchos casos pero se debe tener en cuenta que los padres pierden objetividad en algunas ocasiones. Debido a que el dolor es una experiencia subjetiva, se debe utilizar siempre quesea posible una escala de autoevaluacin. El chico familiarizado con estas escalas desde el preoperatorio, las utilizara con mayor eficacia en el perodo postoperatorio. (Las escalas de autoevaluacin solo pueden ser usadas en nios que hablan.). Escalas del dolor. Escalas numricas Escalas descriptivas simples Escala visual anloga Escala facial de Wong Baker Escala del sonido Analgesia anticipada. La administracin de un analgsico o cualquier droga adyuvante, previo al dao tisular, puede interferir y reducir la magnitud de la nocicepcin y posiblemente prevenir un estado de hipersensibilidad. Por esto la realizacin de un bloqueo regional debe ser efectuado antes de la ciruga para que sea una estrategia til.

de analgesia requieren un entrenamiento previo del paciente para que resulten ptimos en el postoperatorio. La analgesia postoperatoria debe planearse teniendo en cuenta consideraciones anatmicas y quirrgicas, as como tambin el grado de desarrollo fsico y mental, ej.: puede oprimir un botn de un dispositivo de analgesia controlada por el paciente (PCA). El tipo de procedimiento quirrgico es un factor predominante en la eleccin de la analgesia postoperatoria, por ejemplo, la ciruga urolgica se asocia con espasmos vesicales, por lo que se prefieren tcnicas caudales o peridurales. La consulta con el cirujano nos da informacin acerca de los requerimientos quirrgicos y de los cuidados requeridos en el postoperatorio que puedan interferir con el manejo del dolor. Incorporar el mtodo de analgesia postoperatoria en el plan anestsico, brinda una analgesia intraoperatoria adecuada, disminuye los requerimientos anestsicos, y el paciente despierta libre de dolor. Es ms fcil mantener la analgesia en un paciente libre de dolor que alcanzar la analgesia en un paciente con dolor severo.
Tabla 14.1. estrategias para el tratamiento del dolor postoperatorio

Dolor leve AINES (antiinflamatorio no esteroideos) Dolor moderado AINES con opioides Opioides intravenosos (considerar adicin de AINES a intervalos fijos) Opioides intravenosos por PCA Infusin continua de opioides con dosis de rescate Dosificacin de opioides a intervalos fijos Tcnica anestsica regional Dolor severo Opioides intravenosos por PCA Tcnica anestsica regional

Estrategias del manejo del dolor planeando la analgesia postoperatoria

Idealmente el plan de analgesia postoperatoria debe ser decidido previo a la induccin de la anestesia debido a la necesidad de solicitar el consentimiento para determinados procedimientos. Algunas tcnicas

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El tipo de paciente (internado o ambulatorio), va a influir en gran medida en la eleccin de los agentes y la va de administracin de los mismos (oral o parenteral). Para el control del dolor postoperatorio se puede usar un plan de analgesia de escalera de tres pasos propuesto por la Organizacin Mundial de la Salud.

Modalidades comunes de manejo del dolor

Analgsicos no opioides _ paracetamol _ AINES _ alfa-2-agonistas Opioides Tcnicas regionales _ bloqueo neuroaxial central _ bloqueos nerviosos perifricos Tcnicas comportamentales

No opioides
Paracetamol. Es la droga ms usada para el dolor leve y moderado. Es un adyuvante til para dolores moderados a severos. Tiene un buen margen de seguridad an para neonatos siempre y cuando se respete la dosificacin recomendada. La dosis total oral es de 10-15 mg/kg cada 4 horas hasta un mximo de 100 mg/kg/da en nios menores de doce aos, 75 mg/kg/da en lactantes, recin nacidos (32 semanas de edad postconcepcional) 60 mg/kg/ da, recin nacidos (28-32 semanas de edad postconcepcional) 40 mg/kg/da. La dosis rectal nica es 35-45 mg/kg y se puede repetir 20 mg/ kg cada 6 horas. AINEs. Estos frmacos proveen excelente analgesia con amplio margen teraputico y permiten disminuir los requerimientos de opiceos postoperatorios. Los ms comnmente usados son el ibuprofeno, 6-10 mg/kg cada 4 hs hasta un mximo de 40 mg/kg/da,

naproxeno 5-10 mg/kg cada 12hs hasta un mximo de 20 mg/kg, ketorolac 0.5 mg/kg cada 6hs hasta un mximo de 30 mg/dosis. Los nios parecen tener una menor incidencia de efectos colaterales gastrointestinales y renales. Sin embargo los AINES pueden aumentar el riesgo de sangrado luego de la tonsilectoma, por lo cual estn contraindicados en estos pacientes. Otra opcin para controlar el dolor leve a moderado en el paciente ambulatorio es el tramadol. Se debe iniciar con una dosis de 0.51.0 mg/kg cada 3 a 4hs. Alfa-2 agonistas son utilizados como analgsicos, drogas de premedicacin y sedantes. Actan en el locus coeruleus, en el tronco enceflico superior. Las droga ms comnmente utilizada es la clonidina en dosis de 4 mcg/kg. Permite disminuir los requerimientos de anestsicos y de analgsicos en el postoperatorio, sin embargo puede causar inestabilidad hemodinmica. Es un til adyuvante de los anestsicos locales epidurales ya que prolonga e intensifica sus efectos con menores efectos colaterales. Los alfa-2 agonistas actan principalmente a nivel de la mdula espinal, por lo cual se prefieren las vas de administracin epidural y espinal con respecto a las vas orales o intravenosas.

Opioides
Los opioides son la primera lnea de terapia sistmica para el alivio del dolor moderado y severo. Pueden ser administrados en forma segura, sin riesgo de sobre sedacin y depresin respiratoria en tanto los niveles sanguneos se mantengan en rango teraputico. Para elegir el opioide a utilizar para la analgesia postoperatoria hay que tener en cuenta tres puntos: 1. El opioide a usar 2. El modo de administracin 3. La va de administracin

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Las alternativas disponibles son varias y proveen analgesia equivalente en tanto se utilicen dosis equipolentes de las distintas drogas. Los modos de administracin pueden ser a demanda, a intervalos fijos, en infusin continua o PCA. Para optimizar la analgesia, los opioides deben ser administrados de manera de alcanzar un estado de equilibrio de la concentracin srica. Las vas de administracin son diversas incluyendo intramuscular, intravenosa, subcutnea, epidural y caudal. Las inyecciones intramusculares son desagradables y su biodisponibilidad es errtica e impredecible. Las inyecciones intravenosas intermitentes no alcanzan niveles sanguneos estables y predisponen a perodos de sedacin excesiva alternados con otros de analgesia insuficiente. Los opioides subcutneos proveen niveles sanguneos comparables a los obtenidos por va intravenosa en una posologa similar. Los opiceos son muy eficaces cuando se los administra por infusin intravenosa continua, una vez que se alcanz el nivel
Tabla 14.2. Dosificacin de opioides
Nombre de la droga Va Oral Bolo intravenoso Grupo etario

sanguneo teraputico, se selecciona la dosificacin de modo de mantener el nivel logrado. El uso de infusiones continuas/ PCA, requiere monitoreo frecuente de los signos vitales. El personal de enfermera debe estar entrenado en el uso del equipamiento y del modo de analgesia seleccionado. Esto es de vital importancia para la seguridad de estas tcnicas. Analgesia controlada por el paciente (PCA). La ventaja principal de esta tcnica radica en que se alcanza un nivel sanguneo de opioides adecuado a las necesidades de cada paciente permitiendo que l mismo se administre pequeos bolos intravenosos usando una bomba controlada por un microprocesador. De esto resulta un nivel sanguneo autorregulado dentro del margen teraputico. La PCA puede utilizarse exitosamente en nios mayores de 7 aos. El entrenamiento es imprescindible para la utilizacin de la PCA ya que tanto el nio como la familia deben entender como funciona. La morfina es la droga de eleccin habitual para la PCA. (Tablas 14.2, 14.3).

Otras caractersticas Liberacin inmediata Liberacin sostenida Pretrmino Trmino Pretrmino Trmino

Dosis 0.3 mg/kg cada 3-4 h 0.25-0.5 mg/kg cada 8-12 h 50-100 mcg cada 3 h 2-5 mcg/kg/h 5-10 mcg/kg/h 2-5 mcg/kg/h 5-10 mcg/kg/h 15-30 mcg/kg/h 25-33 mcg/kg/dosis nica 4-8 mcg/kg/h 10-15 mcg/kg (chupetn) 1-2 mcg/kg 25, 50, 75, 100 mcg/h (parches) 0.5-1 mcg/kg cada 1-2 h 0.5 mcg/kg/h

Lactantes y nios Lactantes y nios Neonatos Neonato Lactantes y nios

Morfina

Infusin intravenosa

Bolo epidural Infusin epidural Mucosa oral Intranasal Transdrmica Bolo intravenoso Infusin intravenosa

Lactantes y nios Lactantes y nios

Fentanilo

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Tabla14.3. Gua para la dosificacin de morfina por PCA Bolo inicial - 20 mcg/kg cada 10 minutos hasta 0.1 mg/kg Dosis PCA- 10-25 mcg/Kg/h Frecuencia basal - 10-25 mcg/kg/h Mximo en 4 HORAS- 300 mcg/kg Tiempo de bloqueo - 6-12 minutos Tabla 14.4. Efectos adversos y tratamiento Efecto adverso Depresin Opciones teraputicas

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La ropivacana y la levobupivacana tienen menor cardiotoxicidad que la bupivacana. Las tcnicas de anestesia regional se discuten en detalle en el Captulo 9.

Terapias complementarias
Para que sean efectivas las tcnicas comportamentales deben ser dirigidas a las necesidades especficas de cada nio, teniendo en cuenta factores tales como la edad, sexo, temperamento, nivel cognitivo, etc... Las tcnicas comnmente utilizadas son: a. Preparacin y ensayo b. Distraccin c. Relajacin

Interrumpir opioides Respiratoria asegurar va area Naloxona 2 mcg/kg hasta 0.2 mg Constipacin/leo Laxantes Catrticos Nuseas/vmitos Fenotiazina (prometazina 0.25 mg/kg hasta 25 mg) Butirofenona (droperidol 0.01 mg/kg hasta 0.625 mg) Ondasetrn ( 0.1 mg/kg hasta 4 mg) Prurito Difenhidramina (0.5 mg/kg hasta 25 mg)

Manejo multimodal del dolor postoperatorio

El descubrimiento de que mltiples receptores estn involucrados en el procesamiento de la seal dolorosa ha dado la oportunidad de evaluar como los alfa-2agonistas, NMDA agonistas, GABArgicos, serotoninrgicos y otros agentes pueden potenciar a los opioides y a las tcnicas regionales.

Opioides epidurales y caudales. La adicin de morfina o fentanilo a los anestsicos locales incrementa la duracin y la calidad del bloqueo pero se asocia con un incremento en la incidencia de efectos colaterales. (Tabla 14.4).

Conclusin
El conocimiento de la fisiopatologa del dolor en nios y de la farmacologa y farmacodinamia de mltiples agentes, permite disponer de una gran variedad de drogas para tratar el dolor postoperatorio. El criterio clnico y la adecuada monitorizacin son la clave para una exitosa analgesia postoperatoria.

Tcnicas anestsicas regionales

La disponibilidad de equipamiento y las tcnicas ms seguras mejoraron la seguridad de la anestesia regional. Los beneficios que aportan estas tcnicas son varios, reduccin de los requerimientos de opioides postoperatorios y de sus efectos colaterales, deambulacin precoz, excelente analgesia y recuperacin postoperatorias. Los anestsicos locales ms utilizados en tcnicas de anestesia regional en pediatra son la 2-cloroprocana, lidocana, bupivacana, ropivacana, tetracana y la levobupivacana.

Bibliografa
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