ACCIDENTE OFIDICO

Trinidad Plata, MD Departamento de Medicina Interna. Hospital San Juan de Dios

DEFINICION DEL PROBLEMA Las serpientes han sido responsables por cientos de aos de millares de muertos en el mundo, la consecuencia directa de la toxicidad del veneno por ellas inoculado. Se calcula que en el mundo ocurren aproximadamente 25.000 muertes al ao por esta causa; de stas, 4.000 ocurren en Sur Amrica. Colombia es el habitat de cerca de 230 especies de ofidios de los cuales aproximadamente 15% son venenosas y producen alrededor de 100 accidentes anuales, con una mortalidad de 2-5%. Aunque no representa por su magnitud un problema de salud pblica, incide de alguna manera en la prestacin de servicios de salud y en el desempeo laboral en reas rurales, especialmente durante la estacin de lluvias, cuando la incidencia de accidentes ofdicos aumenta en forma notable. FISIOPATOLOGIA En Colombia, cerca del 90% de las mordeduras son producidas por serpientes del gnero Bothrops (Tabla No.1), especialmente la especie B atrox (mapan, cuatro narices, jergn), seguida por la mordedura deLachesis muta muta (verrugosa, surucuc), Micrurus (corales) y Crotalus durissus terrifficus (cascabel). Alrededor de 7% de las mordeduras de serpiente son producidas por las especies no venenosas de la familia Colubridae, conocidas por el vulgo como cazadoras. Las diferentes especies del gnero Bothrops se encuentran dispersas en todo el territorio colombiano, desde el nivel del mar hasta los 2.500 m de altitud. A pesar de tener sustanciales diferencias fenotpicas entre ellas, pueden identificarse por la posicin curva hacia atrs de los colmillos inoculadores cuando la serpiente se encuentra en reposo, la presencia de una pequea cavidad situada a cada lado de la cabeza entre los ojos y las aperturas nasales, llamada fosita loreal o lagrimal, que les sirve como receptor trmico, as como por la forma caracterstica de la cabeza a manera de candado con nueve escamas en la parte dorsal. El cuadro clnico de la intoxicacin por veneno de serpiente es reflejo de la accin de ste sobre diferentes sitemas proteicos y no proteicos que comandan funciones tan importantes como la cascada de la coagulacin y la transmisin neuromuscular.

Los venenos de serpiente han sido divididos en tres grandes grupos: proteolticos y coagulantes (Bothrops y Lachesis), hemolticos y neurotxicos (Crotalus dirusus terrifficus), neurotxicos (Micruridae, Hidrophilidae). La actividad coagulante del veneno de Bothrops y Lachesis promueve la formacin de fibrina a partir de fibringeno, por medio de la proteina coagulante batroxobina; simultneamente, otra proteina, la trombocitina, activa las plaquetas y el factor XII, mientras que los factores moleculares V y VI, presentes en el veneno, activan directamente el factor X. La accin conjunta de estas protenas desencadena un estado de hipercoagulabilidad. En la medida en que se transforma mas fibringeno en fibrina, sta se vuelve mas lbil y suceptible de lsis por el sistema fibrinoltico natural, a la vez que se consume el fibringeno en grandes cantidades, lo que finalmente se manifiesta como incapacidad de la sangre para coagular; finalizando en una coagulacin intravascular diseminada. Tabla No. 1
CLASIFICACIN TAXONMICA DE LOS OFIDIOS

Clase: reptiles Orden:escamados Suborden:ofidios Superfamilias Booidea Colubroidea Familias: o Colubridae o Atractaspididae o Hidrophilidae Subfamilia: Pelamis platurus o Elapidae Subfamilia: micrurinae Gnero: micrurus o Viperidae Subfamilias Viperinae Crotalinae Gneros Bothrops Crotalus Lachesis

Al efecto procoagulante, se une la accin proteoltica, dada bsicamente por una sustancia, la hemorragina, un polipptido no enzimtico que causa separacin de las

uniones intercelulares. A este fenmeno proteoltico del tipo hialuronidasa, se le adjudican las manifestaciones locales que se presentan despus de la mordedura por una de estas serpientes; la produccin de sustancias vasoactivas como histamina, serotonina y bradikinina, causa lesin capilar que junto con las alteraciones del sistema de coagulacin ya mencionadas producen petequias, hemorragias viscerales, hematuria y hematemesis. Los venenos con efecto hemoltico ejercen su accin mediante la conversin de lecitina en isolecitina alterando los fosfolpidos de la membrana del eritrocito; la hemlisis intensa producida por el veneno deCrtalus induce hemoglobinuria y metahemoglobinuria que puede llevar a la necrosis tubular aguda. La actividad neurotxica de los venenos de Crtalus y de la serpiente marina, difieren en cuanto a su sitio especfico de accin dentro de la unin neuromuscular (inhibicin pre o postsinptica respectivamente); el veneno crotlico posee un complejo proteico no convalente, la crotoxina, que inhibe la liberacin de la acetilcolina de las fibras motoras y de algunas del sistema nervioso autnomo. Esta inhibicin es irreversible y posiblemente se deba a alteraciones en la conduccin del calcio y otros iones a travs de la membrana. Ninguno de los venenos neurotxicos atraviesan la barrera hematoenceflica, por lo que carecen de efectos sobre el sistema nervioso central. DIAGNOSTICO CUADRO CLINICO: la aparicin de signos y sntomas despus de la mordedura por una serpiente, vara ampliamente no solo en la gravedad del compromiso sino en el tipo de manifestaciones, las cuales estn directamente relacionadas con la cantidad de veneno inoculado y con la especie del ofidio. Con el objeto de unificar criterios diagnsticos y teraputicos, se han definido tres estados de envenenamiento segn la gravedad del compromiso local y sistmico; las caractersticas de cada uno de estos grupos, as como las medidas teraputicas a ejecutar en cada uno de ellos, se esquematizan en la tabla No.2. En el envenenamiento leve (estado I), el paciente se presenta con escasos o nulos signos locales: compromiso de un solo segmento corporal o aumento en el permetro de la extremidad no mayor de 4 cm. En este grupo de pacientes no hay manifestaciones sistmicas o stas son futiles, como mareo, diaforesis e hipotensin leve. Las pruebas de coagulacin son normales y no hay signos de sangrado espontneo. Se calcula que en estos casos la dosis de veneno a neutralizar es de 60 a 120 mg aproximadamente, si el accidente es bothrpico. Si el accidente es crotlico o elapdico, en el estado 1 no hay dficit neurolgico y el sedimento urinario es normal.

El accidente ofdico moderado (estado II) se caracteriza por lesiones locales ms severas que las del grupo anterior, presentndose edema de ms de un segmento corporal o aumento de ms de 4 cm en el permetro de la extremidad, con flictenas pero sin necrosis; las manifestaciones sistmicas son hipotensin moderada, hematuria, gingivorragia o equimosis en los sitios de puncin. En los exmenes paraclnicos se evidencia prolongacin de TP y TPT, fibrgeno entre 100 y 200 mg/dl, hemoglobinuria y/o metahemoglobinuria. En el accidente crotlico y elapdico moderado, el paciente presenta fascies neurotxica caracterizada por ptosis palpebral bilateral y sialorrea; puede presentar parestesias en el sitio de la mordedura. La dosis calculada de veneno para este grado de accidente es de 120 a 180 mg de veneno bothrpico. La condicin ms avanzada de gravedad es el estado III. En este caso, las reacciones locales son muy severas, con abundantes flictenas y necrosis en el sitio de la mordedura, edema muy importante en el miembro comprometido y dolor intenso en la extremidad. Las manifestaciones sistmicas llegan a poner en peligro la vida del paciente, por shock persistente y evidencia de sangrado espontneo (hematuria, sangrado digestivo, gingivorragia, epistaxis); los exmenes paraclnicos muestran un tiempo de coagulacin TP y TPT infinitos, consumo extremo de fibringeno (menor de 100 mg/dl), aumento de los productos de degradacin del fibringeno (PDF) y trombocitopenia. La insuficiencia renal aguda puede presentarse. La dosis de veneno a neutralizar es de 180 a 240 mg de toxina bothrpica. El accidente grave crotlico y elapdico, se caracteriza por la presencia de facies neurotxica, disfagia, dficit de msculos oculomotores, disartria y dificultad respiratoria en reposo. Tabla No.2 Tabla No.2
CLASIFICACIN Y TRATAMIENTO DEL ACCIDENTE OFDICO

Clnica

Laboratorio

Tratamiento Suero polivalente

ESTADIO 1

Signos locales leves Signos sistmicos ausentes No dficit neurolgico

Tiempos de coagulacin normales Sedimento urinario normal

2 a 4 ampollas

ESTADIO II

Edema > 4 cm

TP y TPT

5 a 9 ampollas

Flictenas Hipotensin Fascies neurotxica

Prolongados Fibringeno de 100 - 200 mg/dl Hemoglobinuria

ESTADIO III

Edema > 4 cm Flictenas y necrosis Shock refractario Insuficiencia ventilatoria Insuficiencia renal aguda

TP y TPT infinitos Trombocitopenia Fibringeno < 100 mg/dl Aumento BUN y creatinina

10 a 15 ampollas

TRATAMIENTO Inmovilizar el miembro afectado. Evitar realizar maniobras como incisiones sobre la herida o succin de sta, ya que ninguno de estos mtodos logra disminuir la cantidad de veneno absorbido y, constituyen un mecanismo de infeccin secundaria; una incisin, en presencia de la discrasia sangunea, puede ser fatal. Es posible que al intentar realizar la incisin se lesionen estructuras nerviosos o tendinosas, empeorando el pronstico funcional de la extremidad. No se deben aplicar torniquetes en los accidentes bothrpicos y lachsicos. Es posible aplicar un torniquete ancho a manera de banda alrededor del miembro afectado, siempre y cuando se garantice la circulacin arterial, es decir, que slo obstruya el retorno linftico y venoso superficial; para tal efecto, hay que asegurarse de la presencia de pulso en la extremidad comprometida. Este se debe colocar por encima de la articulacin proximal al sitio de la mordedura y debe ser retirado cada 30 minutos por espacio de uno o dos minutos. Se debe lavar exhaustivamente la herida con abundante agua, evitando soluciones yodadas, ya que stas irritan el tejido denudado. Se toman muestras de sangre para pruebas de coagulacin y, de ser posible, cuantificacin de fibrgeno y de productos de degradacin (PDF); stas deben repetirse peridicamente para evidenciar deterioro del estado clnico o para comprobar el xito de la terapia antiofdica. Tambin es importante vigilar en forma estrecha la funcin renal

(BUN y creatinina) y estar atentos a la aparicin de anormalidades del sedimento urinario como hematuria, hemoglobinuria y cilindruria. La obtencin de gases arteriales debe ser rutinaria y peridica cuando el accidente haya sido producido por crotalus , micrurus o serpiente marina, con el objeto de evaluar la aparicin de insuficiencia ventilatoria por compromiso de la musculatura respiratoria. La estabilizacin hemodinmica se logra mediante la utilizacin de soluciones isotnicas. Si el paciente se encuentra hipotenso y no recupera rpidamente la tensin arterial con la administracin de lquidos endovenosos, se debe soltar de inmediato el torniquete que haya sido aplicado con anterioridad. Aplicacin del suero antiofdico: el suero antiofdico polivalente es un compuesto de inmunoglobulinas purificadas hiperinmunes contra veneno bothrpico y crotlico, obtenidas de suero de caballo, que tienen accin cruzada contra veneno lachsico. La cantidad de suero antiofdico que debe aplicarse, depende de la cuanta del veneno inoculado en la mordedura, tal como se indica en la tabla No.2. Los sueros monovalentes antielapdicos, producen menos reacciones que los polivalentes. No se recomienda la prctica rutinaria de pruebas de sensibilidad previa a la aplicacin del suero antiofdico, porque no predicen la posibilidad de reacciones de hipersensibilidad y si pueden por el contrario, retardar el inicio de la terapia especfica, que en los casos de envenenamiento grave es de suma urgencia. En el momento de aplicar el suero, hay que tomar las medidas pertinentes y estar preparado para tratar una reaccin de anafilaxia, as no haya el antecedente de hipersensibilidad a sueros heterlogos. De existir el antecedente de hipersensibilidad al suero de caballo, se debe sopesar el riesgo-beneficio de la aplicacin del suero antiofdico segn la gravedad del accidente. El suero antiofdico se aplica por va intravenosa disuelto en 300 ml SSN o DAD 5%, iniciando a 15 ml/hora en los primeros 10 minutos, y si no se presentan reacciones de hipersensibilidad, se aumenta el goteo para pasar la totalidad del suero en un lapso no mayor de 20 minutos. Para calcular la cantidad de suero antiofdico que se debe administrar, hay que tener en cuenta que cada 10 ml de suero neutralizan 60 mg de veneno bothrpico inoculado. De esta manera, para el accidente leve (estado I) se deben administrar dos o cuatro ampollas; en el moderado (estado II) se aplican cinco a nueve ampollas; y en el accidente grave (estado III) se debern aplicar entre 10 y 15 ampollas, pudiendo repetir la dosis si en las siguientes 12 horas a la aplicacin, el paciente no presenta mejora. Complicaciones de la sueroterapia: la complicacin ms frecuente luego de la aplicacin del suero antiofdico, es la aparicin de reacciones de hipersensibilidad; stas pueden ser inmediatas o tardas. Las inmediatas se presentan en las primeras seis horas

despus de administrado el suero y se caracterizan por la aparicin de urticaria, eritema en el tronco y la cara, fiebre, mareo, vmito y arritmias. Un cuadro ms severo y de aparicin inmediata, es el shock anafilctico con colapso circulatorio, palidez o cianosis marcadas, broncoespasmo y edema gltico. En cuanto a analgsicos, se debe evitar la administracin de ASA (por su efecto antiagregante plaquetario) y morfina (por su efecto depresor del centro respiratorio y vagotnico). La aplicacin de globulina antitetnica y/o toxoide tetnico sigue las recomendaciones para heridas tetangenas y no tetangenas. Antibiticos profilcticos: se deben administrar en los estados II y III. Los antibiticos de eleccin inicialmente son penicilina cristalina y gentamicina (ajustando la dosis en caso de compromiso de la funcin renal). El esquema de antibiticos se modificar segn los resultados de cultivos y antibiogramas. En el estado I no se administran antibiticos profilcticos y slo se iniciar antibioticoterapia especfica en caso de evidenciar, por cultivo, un germen patgeno en una herida con signos clnicos de infeccin. Corticoesteroides: nicamente en el manejo urgente de las reacciones de anafilaxia al suero antiofdico, junto con la administracin de epinefrina. Heparina: no es de ninguna utilidad en el manejo de los trastornos de coagulacin inducidos por veneno de serpiente. La mortalidad global por mordedura de serpiente registrada en Colombia vara entre 2% y 5% y las principales causas de muerte son sangrado masivo de vas digestivas, hemorragias en el sistema nervioso central, insuficiencia renal aguda. De los pacientes que sobreviven, 7% a 14% quedan con algn tipo de secuela, generalmente asociada a la prdida o limitacin funcional de la extremidad comprometida. LECTURAS RECOMENDADAS Angel R. Animales venenosos y sus venenos. Act Med Col 14:349, 1989 Badillo R, Casa M. Ofidotoxicosis en el Hospital Universitario Ramn Gonzlez Valencia de Bucaramanga. Act Med Col 14:352, 1989

Jaramillo S, Laverde DL, Tobn Y. Factores que influyen en la respuesta al tratamiento de los accidentes ofdicos manejados en el Hospital Regional de Villavicencio durante los aos 1983, 1987. Tesis de Grado. Facultad de Enfermera. Universidad Tecnolgica de los Llanos. Villavicencio, 1989 Otero R, Tobn G. Accidente ofdico en Antioquia y Choc. Act Med Col 17:229, 1992 Silva JJ. Las serpientes del gnero Bothrops en la amazona colombiana. Act Med Col 14:148, 1989