Sndromes drepanocticos 1. Estructura de la hemoglobina La sntesis de la hemoglobina comienza en los proeritroblastos y contina incluso en la fase de reticulocito.

Los pasos qumicos bsicos (Figura 1) en la formacin de hemoglobina son en primer lugar, la succinil-CoA, formada en el ciclo de Krebs se une a la glicina para formar una molcula de pirrol. A su vez, cuatro pirroles se combinan para formar la protoporfirina IX, que se une al hierro y da la molcula de hemo. Finalmente, cada molcula de hemo se asocia con una larga cadena polipeptdica, llamada globina, sintetizada por los ribosomas, formando una subunidad de hemoglobina denominada cadena de hemoglobina. Cada una de estas cadenas tiene un peso molecular de aproximadamente 16 000; cuatro de ellas se unen a su vez de forma laxa y constituyen la molcula completa de hemoglobina. Cada cadena de globina envuelve entre sus pliegues un solo anillo hemo, que consiste en un anillo de protoporfirina IX que forma un complejo con un nico tomo de hierro en estado ferroso (Fe2+), colocado en una disposicin ptima para permitir la unin reversible del oxgeno. Existen ligeras variaciones de las distintas subunidades de cadenas de hemoglobina, segn la composicin de aminocidos de la porcin polipeptdica. Los diferentes tipos de cadenas se denominan alfa, beta, gamma y delta (estructura primaria). La principal hemoglobina del adulto, HbA, tiene la estructura 2 2. La hemoglobina fetal (22) predomina durante la mayor parte del embarazo, y la HbA2 (22) es una hemoglobina menor del adulto. La estructura secundaria se refiere a la relacin espacial entre residuos de aminocidos adyacentes. Los segmentos de cadenas de aminocidos se pueden estabilizar mediante la formacin de hlice alfa o de hoja plegada beta. En su estado nativo el 75% de la hemoglobina se encuentra en forma helicoidal. La cadena presenta 8 segmentos helicoidales designados con las letras A,B,C hasta H. La configuracin espacial determina la estructura terciaria de una protena y la relacin entre sus diversas subunidades, la estructura cuaternaria. La subunidades de la hemoglobina adoptan una forma globular y forman una especie de bolsillo donde se aloja el hierro. Las uniones entre las subunidades se efectan mediante enlaces dbiles no covalentes como fuerzas de Van der Waals y puentes de hidrgeno, adems la forma deoxigenada se estabiliza por medio de enlaces salinos intra e intercadena. La estructura tetramrica cuaternaria de la hemoglobina contiene dos dmeros . Es muy soluble, pero las cadenas individuales de globina son insolubles. La globina no emparejada precipita, formando inclusiones (cuerpos de Heinz) que daan a la clula. La naturaleza de las cadenas de hemoglobina determina la afinidad de unin de la hemoglobina por el oxgeno. Las alteraciones en las cadenas pueden modificar tambin las caractersticas fsicas de la molcula de hemoglobina. Por ejemplo, en la anemia de clulas falciformes (o drepanoctica), el aminocido valina est sustituido por cido glutmico en punto de las dos cadenas beta. Entonces las propiedades clave que se alteran en las hemoglobinopatas son solubilidad y la unin reversible del oxgeno .Ambas dependen fundamentalmente de los aminocidos hidrfilos de la superficie, de los aminocidos hidrfobos que revisten la bolsa de hemo, de una histidina clave en la hlice F y de los aminocidos que forman los puntos de contacto 1 1 y 1 2. Para entender las hemoglobinopatas, basta con comprender que el

transporte adecuado de oxgeno depende de la estructura tetramrica de las protenas, de la disposicin adecuada de los aminocidos con carga, y de la interaccin con sustancias de bajo peso molecular como los protones y el 2,3 BPG. 2. Fisiopatologa de la falciformacin La enfermedad drepanoctica es una hemoglobinopata hereditaria con rasgo autosmico dominante. La enfermedad se desarrolla en personas que son homocigotos para el gen falciforme (HbSS). En estos pacientes el 70 a 98 % de la Hb corresponde al tipo S. Es ms frecuente en la raza negra. La Hb S es el producto de la sustitucin de una adenina por una timina en el codon 6 del gen de la globina, de modo que la secuencia normal CCTGAGG se modifica y queda CCTGTGG. Este cambio trae como consecuencia la sustitucin del glutmico en la posicin 6 de la cadena por una valina. El aminocido valina provoca una alteracin en la superficie de la molcula, favoreciendo la formacin de enlaces hidrofbicos y electrostticos con aminocidos de molculas vecinas, lo que ocasiona la polimerizacin y formacin de fibras. La mayora de las fibras tienen forma helicoidal y estn formadas por 8 bandas. La polimerizacin de la deoxi Hb S se favorece con la disminucin del pH y aumento de la concentracin de 2,3 DPG. Cuando disminuye la tensin de O2, la Hb S contenida en el eritrocito polimeriza dando inicio a la formacin de drepanocitos. La formacin de drepanocitos es completa a una tensin de 02 de 38%. La cadena de eventos que inician una crisis vasooclusiva no est bien dilucidada. Posiblemente los drepanocitos rgidos (drepanocitos irreversibles) obstruyen el flujo a nivel de los capilares; esto trae como consecuencia: Hipoxia Deoxigenacin de la hemoglobina Polimerizacin Formacin de drepanocitos y se crea un crculo vicioso. En los eritrocitos de individuos drepanocticos, se han descrito otras alteraciones diferentes de las propiedades fisicoqumicas de la Hb S, a saber: Aumento de la permeabilidad al sodio, potasio y calcio. Disminucin del potasio y aumento del sodio. Aumento del calcio total. Disminucin de la permeabilidad al agua). Defectos en las protenas de la membrana. Disfuncin de la bicapa lipdica. Aumento de los depsitos de hierro en la membrana. Alteracin de la interaccin clula/clula: aumento de la adherencia al endotelio, aumento de la adherencia monocito/macrfago y aumento de la eritrofagia. El aspecto ms misterioso y desafiante de la enfermedad drepanoctica es la naturaleza episdica y caprichosa, temporal y espacialmente, de los episodios vasooclusivos. Dado que la potencialidad para que una clula falciforme inicie un episodio vaso-oclusivo depende primariamente de si la velocidad de formacin del polmero est dentro de la gama de tiempo de trnsito capilar, cualquier cosa que atrase el trnsito de los eritrocitos en la microcirculacin pueden tiene un efecto crtico sobre la patognesis de la vaso-oclusin en la enfermedad drepanoctica. Se ha demostrado que los eritrocitos tienen una superficie viscosa que hace que se unan ms fcilmente que las clulas normales a las clulas endoteliales. El grado de adherencia se

correlaciona fuertemente con la severidad de la enfermedad en pacientes con enfermedad drepanoctica SS u otros tipos de genotipos de enfermedad drepanoctica. Las manifestaciones clnicas aumentan en presencia de factores que promueven la polimerizacin de la desoxihemoglobina S, como la hipoxemia, acidosis y la deshidratacin elevada de los eritrocitos. Los eritrocitos falciformes tienen tendencia a adherirse a las clulas endoteliales, los monocitos y macrfagos. El grado de adhesin est relacionado con la gravedad de los episodios vasooclusivos. Este fenmeno lleva a microinfartos, dolor tisular isqumico (crisis dolorosas), disfuncin orgnica isqumica, infarto franco esplnico, sistema nervioso central, huesos, hgado, riones y pulmones. (Figura 2) Adems del fenmeno vasooclusivo hay un acortamiento de la supervivencia eritrocitaria lo que trae como consecuencia anemia hemoltica (anemia, ictericia, colelitiasis, lceras en miembros inferiores). La hemlisis se produce porque el bazo destruye los eritrocitos anormales.

3. Clasificacin de los Sndromes drepanocticos Anemia Drepanoctica Clsica: SS Rasgo drepanoctico: AS Dobles estados heterocigotos: (SC)(SD), (S-talasemia) Los sndromes drepanocticos slo dan clnica en el estado homocigoto o doble estado heterocigoto. Hemoglobina AS o forma heterocigota (rasgo drepanoctico) Los portadores de este trastorno son asintomticos. Ocasionalmente sufren hematurias e infartos esplnicos cuando se exponen a situaciones de hipoxia prolongada (anestesia general y procesos neumnicos). La morfologa eritrocitaria es normal y no se observan drepanocitos en el frotis de sangre. La alteracin clnica ms frecuente es la renal, por lo que muchos portadores de Hb AS tienen hematuria indolora. Se han descrito algunos casos de pacientes con rasgo drepanoctico que han sufrido un episodio de rabdomilisis tras el ejercicio intenso. En el rasgo drepanoctico la Hb S representa el 45-50% de la cifra total de Hb. Hemoglobina S homocigota (SS) o anemia drepanoctica Se caracteriza por una anemia hemoltica grave, que aparece a los pocos meses de nacer cuando la Hb S reemplaza a la Hb fetal. En los nios es frecuente encontrar una esplenomegalia, que desaparece a medida que se producen infartos esplnicos producindose una verdadera atrofia esplnica. A la exploracin fsica se aprecia un tinte ictrico conjuntival. La anemia es hemoltica crnica. Los valores de Hb oscilan entre 6 y 8 gr/dl y se acompaa de una intensa reticulocitosis. En el frotis de sangre se observan drepanocitos, que son claves en el diagnstico. Este se confirma con la electroforesis de Hb en medio alcalino y en agar citrato a pH cido.

Doble heterocigoto Hb S Hb C (SC) y Hb S-beta talasemia.

Es el resultado de la herencia de Hb S de un progenitor y la Hb C (22 6GluLys) del otro progenitor. La hemoglobinopata SC produce un cuadro clnico menos grave que el de la hemoglobinopata SS. El crecimiento y el desarrollo sexual son normales, la anemia es leve y las crisis vasoclusivas escasas. Suele palparse esplenomegalia de pequeo tamao. Las lesiones ms caractersticas son la retinopata proliferativa y las hemorragias en el vtreo. Tambin son ms frecuentes los accidentes trombticos. Hb S-beta talasemia: trastorno en el cual se encuentra una copia del gen que causa la anemia drepanoctica (HbS) y una copia de la mutacin de un gen en la cadena beta de hemoglobina. Este trastorno produce anemia moderada y algunos sntomas similares a los de la anemia drepanoctica. Si bien este trastorno suele presentar sntomas ms leves que la anemia drepanoctica, tambin puede producir exacerbaciones tan graves como en ella. 4. Historia Natural de la Anemia Drepanoctica La severidad es variable de un individuo a otro. Debido al efecto protector de la Hb Fetal se manifiesta pasados los 3 a 6 primeros meses. Tres Fases Fase Estacionaria Fase de Expresividad Aguda Fase de Expresividad Crnica Fase Estacionaria: Ocurre los primeros aos de vida entre 1 a 4 aos. Se presentan sntomas propios de Proceso Hemoltico Crnico moderado o intenso: Anemia, Subictericia conjuntival, Retraso del crecimiento seo y, gonadal Hiperesplenismo Complicaciones vasooclusivas locales Prdida de la Funcin Esplnica Fase de Expresividad Agda: es ms frecuente a partir de los 4 aos de vida con agravamiento de la Anemia < 8.0 gr/dl. Crisis Vaso-oclusivas: Pulmn, Rin, Tejido seo Infecciones acompaantes Sndrome Torcico Agudo Sndrome Mano Pie. Factores desencadenantes: Hipoxia, Fiebre, Infecciones, Deshidratacin, Fro, Cambios estacinales. Fase de Expresividad Crnica: Es propia de los pacientes que sobrepasan la primera infancia, es caracterstica del adolescente y del adulto. Afecta crecimiento y desarrollo corporal, SNC, Cardiovascular, Pulmonar, Hepatobiliar y Gastrointestinal. Condiciona lesiones graves de la funcin renal y visual. 5. Consideraciones clnicas Los primeros signos clnicos en la drepanocitosis se presentan hacia los 6 meses de edad, cuando la concentracin de Hb S predomina sobre la Hb F. las manifestaciones clnicas son resultado de la anemia hemolitica crnica, las infecciones y el secuestro esplnico agudo.

Episodio doloroso agudo: La vaso-oclusin posee manifestaciones diversas; los episodios intermitentes en las estructuras locomotoras producen isquemia dolorosa que se manifiesta en forma de dolor y sensibilidad agudos, fiebre, taquicardia y ansiedad. Estos episodios recurrentes denominados crisis dolorosa, son la manifestacin clnica ms comn. La disminucin del flujo causa hipoxia y acidosis regional con incremento de la falciformacin, aumento de la isquemia y creacin de un crculo vicioso. Los episodios de dolor generalmente duran entre 4 y 6 das, aunque en algunas oportunidades persiste durante semanas. La frecuencia y la severidad de las crisis dolorosas son variables. La hipoxia, infeccin, fiebre, acidosis, deshidratacin y la exposicin al fro las precipitan. Las crisis repetidas que requieren ingreso hospitalario (mas de 3 por ao) guardan relacin con una menor supervivencia en el adulto, lo que sugiere que estos episodios se acompaan de una acumulacin de daos en los rganos afectados. No existe hallazgo clnico o de laboratorio patognomnico de crisis dolorosa. El dolor msculo-esqueltico es el mas frecuente; la dactilitis o sndrome mano pie puede ser la primera manifestacin y con frecuencia es el primer signo de la enfermedad en lactantes. Se debe a infartos dolorosos de los dedos. Despus de la infancia las crisis dolorosas pueden ser simtricas o asimtricas y migratorias; pueden o no asociarse con fiebre. Las crisis msculoesquelticas son difciles de diferenciar de osteomielitis, artritis sptica, sinovitis toxica, fiebre reumtica o gota. El abdomen es el segundo sitio de dolor mas comn; en estos casos es necesario hacer el diagnostico diferencial con abdomen agudo quirrgico, pancreatitis, colecistitis, infeccin del tracto urinario, enfermedad inflamatoria plvica o malignidad. Tipos de crisis drepanociticas: o Aplasia Medular: Durante las crisis de aplasia medular, cesa la sntesis eritrocitaria de forma transitoria, durante 10 a 14 das. Hay un importante descenso de la tasa de hemoglobina y los reticulocitos, con normalidad del resto de las series. La recuperacin es espontnea, siendo recomendable suplementar con cido flico para prevenir el desarrollo de anemia megaloblstica. Crisis Hemoltica: De forma muy infrecuente, en relacin con infecciones o la toma de algn frmaco, puede darse una crisis hiperhemoltica, con mayor debilidad y palidez, y aumento de la ictericia. El exceso de hemlisis cede en unos das. Secuestro Esplnico: En nios pequeos, la acumulacin esplnica sbita de eritrocitos falciformes es una causa de disminucin masiva de la masa eritrocitaria en unas cuantas horas con disminucin de la tasa de hemoglobina, con la consiguiente hipovolemia y choque. Tambin se puede producir trombocitopenia. La clnica inicial es dolor abdominal repentino con nauseas y vmitos, astenia y aumento del bazo. Es infrecuente, aunque pueden llegar a ser grave. Vaso-oclusiva Dolorosa: es a la manifestacin mas frecuente en nios mayores de 2 aos. Consiste en un dolor agudo debido a infarto tisular por oclusin microvascular por hemates falciforme. La crisis dolorosa mas frecuente es la producida por infarto seo, pero tambin puede producirse en otros rganos. Las crisis de dolor seo parecen aumentar

la edad y el paciente puede referir solo dolor o acompaarse de tumefaccin y calor. Son frecuentes los derrames articulares en rodillas y codos. o Sndrome de trax agudo: se caracteriza por dolor torcico, taquipnea, fiebre, tos, desaturacin arterial de oxigeno y el estudio radiolgico muestra infiltrado pulmonar. Se cree que refleja una falciformacin en el propio pulmn, lo que produce dolor y disfuncin pulmonar transitoria. Los procesos subyacente o concomitantes con ste sndrome mas frecuentes son el infarto pulmonar y la neumona.

Consecuencias de la Vaso-oclusin:

Crecimiento y Desarrollo: el retraso en el crecimiento es ms evidente en el peso que en la talla y no existe diferencia en cuanto a sexos. Los pacientes por lo general alcanzan una altura normal durante la edad adulta, pero el peso permanece bajo. Hay retraso en la maduracin sexual. Bazo: el secuestro esplnico es el evento y funesto en los primeros aos de vida de los pacientes drepanociticos, se caracteriza por anemia severa, esplenomegalia, show hipovolmico y muerte sbita. Durante la crisis el bazo aumenta de tamao y puede ocupar todo el abdomen y a veces la pelvis, la hemoglobina puede descender bruscamente a 1-2gr/dl. Manifestaciones en Sistema Nervioso Central: durante la fase crnica, aunque pueden observarse crisis de apopleja, los trastornos mas comunes son la existencia de un cierto retraso psicomotor que explica las dificultades de aprendizaje y el dficit neuropsicologico que suelen presentar estos pacientes durante la edad escolar. Manifestaciones Genitales: muchos adultos y nios experimentan priapismo que a menudo se inicia durante el sueo y ocasionalmente despus de la actividad sexual. Resulta de la obstruccin venosa en los cuerpos cavernosos, se realice o no ciruga, podra llevar a la fibrosis de los tabiques e impotencia. No se conoce con exactitud la fisiopatologa ya que el flujo a nivel de los cuerpos cavernosos no se encuentran obstruido en su totalidad. Manifestaciones seas y articulares: la patologa en estos sitios se debe a la hiperplasia medular y a los infartos. Las lesiones evolucionan con lentitud a partir del efecto acumulativo de la isquemia o el infarto recurrente de la esponjosa. Hay destruccin sea osteoarticular crnica y progresiva. Los infartos reiterados de las arterias vertebrales denominan lesin isquemica del sector central de las placas de crecimiento de los cuerpos vertebrales. Manifestaciones Cardiovasculares: cardiomegalia con dilatacin e hipertrofia ventricular, debida al aumento del volumen minuto cardiaco impuesto por la anemia crnica comienza en la primera infancia. El incremento del flujo a travs de las vlvulas normales genera diversos soplos, puede ocasionar insuficiencia ventricular izquierda. El cortocircuito de la sangre a travs de los segmentos pulmonares infartados y no ventilados reduce la saturacin arterial de oxigeno, y la xtasis de los drepanocitos en las arterias pequeas podra ocasionar hipertensin pulmonar. La hipertensin intermitente durante las crisis vaso-oclusivas, sumada a la elevacin transitoria de la renina plasmtica, se atribuye al xtasis reversible de los glbulos rojos en los vasos renales pequeos. Manifestaciones Pulmonares: la sangre pasa a travs de segmentos poco aireados o colapsados y crea una disparidad entre la ventilacin y perfusin. Hay reduccin del rbol vascular funcional que provoca descenso de la tensin arterial de oxigeno (70-90mmHg) y desaturacin de la sangre arterial (80-90%).

Sin embargo en la mayora de los adultos el aporte tisular esta limitado por le volumen minuto mas que por el deterioro pulmonar. Se favorece la hipoxia que contribuye a incrementar la frecuencia de las crisis de drepanocitos y con ello la gravedad del cuadro clnico. La enfermedad restrictiva con hipertensin pulmonar y cor pulmonale en estadios finales como consecuencia de crisis vaso-oclusiva pulmonares, tienen un pronstico pobre. El diagnostico se basa en pruebas de funcin pulmonares anormales y signos de fibrosis en la radiografa del trax. Los episodios repetidos de crisis pulonares agudas o subagudas llevan a la hipertensin pulmonar y a la cardiopata pulmonar. Puede producirse embolia gras, cuya complicacin clnica es grave. Manifestaciones Gastrointestinales: Alteraciones Pancretica: pancreatitis crnica en los pacientes con AD y que sta es mas evidente cuando existe litiasis vesicular. Alteraciones del Tracto digestivo: En un estudio del tracto digestivo superior realizado en 40 enfermos adultos con AD se detect hiperclorhidria basal e hipoclorhidria despus del estimulo con histalog. La investigacin endoscopia revel una gastritis crnica superficial astral con reflujo duodeno gstrico. Estos hallazgos ms evidentes en los casos con litiasis vesicular y el estudio histolgico de la mucosa gstrica corroboro los resultados mencionados en el 100% de los pacientes. En estos, la bsqueda de anticuerpos sricos antimucosa gstrica, resulto negativa. Manifestaciones Hepatobiliares: al ao de edad se documenta hepatomegalia que persiste durante toda la vida. El examen histolgico revela distensin de los sinusoides con drepanocitos, clulas de Kupffer eritrofagociticas y grados variables de fibrosis periportal y hemosiderina. Se producen infartos subcapsulares y trombosis de vena porta. Las consecuencias histolgicas de la drepanocitosis intrahepatica consisten en taponamiento de las sinusoides, parches de necrosis hepatocelular, ingurgitacin de las clulas de Kupffer y xtasis biliar. A causa del aumento sostenido del metabolismo del hem, incremento en la produccin de bilirrubina la frecuencia de litiasis biliar pigmentada es elevada. Manifestaciones Renales: las complicaciones renales son relativamente frecuente y obedecen mayoritariamente a la necrosis papilar que aparece como consecuencia de microtrombosis en la regin de las asas de Henle. El aumento local de hematocrito, osmolaridad y la disminucin del ph y presin parcial de oxigeno (pO2) hacen de esta regin un lugar idneo para la falciformacion i microinfartacion de las papilas y pirmides de la pelvis renal. Se detectan infartos corticales pequeos de distinta antigedad, depsito de hemosiderina en el epitelio de los tbulos contorneados proximales, dilatacin y congestin de las arteriolas glomerulares, incremento del rea glomerular con respecto al tamao del rin y grados variables de hipertrofia y esclerosis glomerular yuxtamedular. Puede agregarse necrosis papilar franca. Hipostenuria: el mecanismo responsable de la limitacin de la concentracin podra ser la disrupcin del sistema multiplicador de contracorriente por xtasis de los drepanocitos en los sectores ms hipertnicos de la medula renal. Hematuria: muy comn y podra ser activa y prolongada. La lesin habitual es una ulcera en la pelvis renal, a nivel papilar. Sndrome nefrtico: como consecuencia de una glomerulonefritis menbranoproliferativa producida por los eventos trombticos vasculares y la retencin de hierro no hemico en las clulas del mesangio Insuficiencia renal: aparece en solo un 4% de pacientes con anemia falciforme, constituye una importante causa de muerte en la edad adulta.

La oclusin vascular, la hiperperfusion y la neuropata por complejos inmunes ocasionan las anormalidades glomerulares. Manifestaciones oculares: las lesiones se asientan sobre todo en arteriolas terminales y son muy susceptibles al dao irreversible. La oclusin de la arteria de la arteria central de la retina puede producir amaurosis. La detencin de la sangre en los vasos conjuntivales es responsable del signo conjuntival, que consiste en fragmentos aislados de color rojo oscuro, en forma de coma o tirabuzn. El vaso-oclusin retiniano determina alteraciones no proliferativas y proliferativas (neovascularizacion). Las primeras consisten en parches de color marrn debidos a hemorragias retinianas pequeas. Las hemorragias que tienen lugar en el espacio virtual entre la retina sensorial y el epitelio pigmentado estimulan la produccin y migracin del pigmento y originan cicatrices discordes oscuras denominadas explosiones solares negras. Las hemorragias importantes que alcanzan el eje visual pueden comprometer la visin. Con el tiempo, las hemorragias reiteradas causan degeneracin del vtreo y traccin vitreorretinianas, que a su vez produce fenestraciones, desgarros y desprendimientos retinianos pudiendo culminar en la perdida de la visin. Se pueden producir desprendimiento de retina. Las lesiones proliferativas comienzan con el establecimiento de anastomosis Arteriovenosa, seguido del desarrollo de frondas vasculares semejantes a gorgonias. Estos vasos se extienden hacia delante, en direccin a la porcin preecuatorial isquemica de la retina. Tiene evolucin muy similar a la retinopata diabtica. Otra complicacin relativamente frecuente en el hifema o sufusion hemorragica en la cmara anterior del globo ocular.

6. INFECCIONES: Representan una de las primeras causas de morbilidad y mortalidad en estos pacientes. La causa mas frecuente de muerte en la infancia es septicemia y/o meningitis por Streptococcus pneumoniae. Despus de la primera dcada los grmenes mas importantes como causa de infeccin son los organismos anaerbicos y entericos. En general las infecciones, bien sea virales (rubola, Citomegalovirus) bacterias (tuberculosis) mitticas (coccidiodomicosis, histoplasmosis) o parasitarias (paludismo) cursan con gran morbilidad y mortalidad en individuos drepanociticos. La prevencin: el paciente debe recibir todas la vacunas en la edad correspondientes adems a los dos aos de edad debern recibir la vacuna antineumococo, que lo protege contra 23 cepas de este microorganismo; tambin conveniente inmunizarlo contra la hepatitis B. Desde el momento en que se hace el diagnostico se inicia tratamiento con penicilina oral diariamente y se continua aun cuando se inmunice contra el neumococo. 7. Diagnstico Historia mdica completa Examen fsico (debemos tener presente que los sntomas de la enfermedad aparecen a los seis meses de edad, poca en que las sntesis de las cadenas gamma ha descendido considerablemente y la sntesis de la cadena beta. Exmenes de sangre rutinarios. Anlisis de hemoglobinopata como parte de la pruebas de tamizajes neonatales de rutina. Tamizaje neonatal hace referencia a la prueba que se

realiza a los bebs recin nacidos dentro de los primeros das de vida, entre el segundo y sptimo da de vida del neonato, para detectar enfermedades graves y potencialmente mortales an si el beb parece estar sano y no presenta sntomas. La existencia de drepanocitos en una preparacin de azul brillante de crecil de una paciente con anemia hemoltica, refuerza la presencia de drepanocitosis. Separacin de las Hb por electroforesis: El diagnstico definitivo de la anemia drepanoctica se hace al constatar la existencia de una banda anormal en electroforesis en acetatos de celulosa a pH 8,6 y agar citrato a pH de 6,2 a dems de dar positivo la prueba de solubilidad. Se recomienda estudio de ADN mediante la reaccin en cadena de la polimerasa, obteniendo el material por biopsia de las vellosidades placentarias. Exmenes: CSC Deteccin de hemoglobina S Electroforesis de hemoglobina. Examen de drepanocito 8. TRATAMIENTO El tratamiento se inicia con la informacin a los padres y representantes sobre la naturaleza de la enfermedad, sus complicaciones y como prevenirlas, mas adelante se le explicara al paciente y a los maestros. Es importante resaltar que el nio reciba todas las vacunas a la edad correspondiente y que deben estar pendientes de la aparicin de enuresis, palidez, y saber que hacer y a quien acudir, adema los padres de estos nios deben incentivarlos a que lleven una vida normal, lo cual no tienen mayor dificultad ya que estos nios, poseen un grado de inteligencia normal y pueden asistir al colegio. Pero para disminuir la frecuencia de la crisis drepanocitica, deben tomarse en cuenta las siguientes precauciones, algunas de la cuales se mantendrn el tiempo, es decir, cuando sea adulto: a) Para prevenir la desoxigenacin del tejido: 1.- Evitar actividades fsicas o competitivas. Especialmente si el bazo est agrandado de tamao. 2.- Evitar estrs emotivo 3.- Evitar ambientes de bajo contenido en oxgeno (ascensos a grandes alturas de 2.000 mts sobre el nivel del mar y viajes en aviones no presurizados, y si viaja en los presurizados deben consumir grandes cantidades de lquidos durante el viaje). 4.- Evitar fuentes conocidas de infeccin. 5.Evitar situaciones de fri y calor extremo (como nadar en aguas muy fra o exponerse por mucho tiempo al sol). b) Para promover la hidratacin: 1.- Reconocer signos de deshidratacin.

2.- Evitar exposicin excesiva al sol. 3.- Tener a manos provisin de lquidos tanto en el hogar como lejos de el. c) Para evitar fuentes de infeccin: 1.- Mantener al nio inmunizado adecuadamente como lo recomienda el mdico. Los nios deben recibir todas las vacunas en la edad correspondiente; a los dos aos de edad deberan recibir la vacuna antineumococo, tambien es conveniente inmunizrlo contra Hepatitis B. 2.- Considerar que el nio un brazalete de identificacin de alerta mdica. 3.- Informar a profesores y a otras personas involucradas. 4.- Estar conciente de que las enfermedades crnicas riesgosas para la vida pueden afectar las relaciones entre hermanos, padres y el nio enfermo. d) Para disminuir el dolor: 1.- Utilizar analgsicos como opiceos. acido acetil saliclico y acetaminofen, evitar los

2.- Si el dolor no cede se debe acudir al hospital. e) Grupos de apoyo: El estrs causado por la enfermedad que se manifiesta por la irritabilidad y letargo. Se puede aliviar al participar en un grupo de apoyo. Donde los integrantes comparten experiencias y problemas en comn. TRATAMIENTO SINTOMATICO: El objetivo es el manejo y control general de los sntomas relacionados con la crisis, evitar las complicaciones y tratarlas rpidamente cuando aparecen. Los pacientes deben mantener un aporte suficiente de lquidos (4 lts diariamente en adultos y 150 CC/Kg. de peso en nios) y combatir las infecciones cuando aparezcan. Se les indica cido flico, 1 mg/da. Requieren aplicacin precoz, antes de que aparezcan las lesiones esplnicas de la vacuna contra haemophilus influenza tipo B, la vacuna antineumoniccica (que le protege 23 cepas de este microorganismo) y las vacunas antimenicococicas de polisacridos; adems, los nios deben recibir penicilina profilctica diariamente va oral, desde que se diagnostica la enfermedad hasta los 6 aos de edad. El diagnostico temprano y la prevencin de las complicaciones son crticos en el tratamiento de la anemia drepanoctica. El uso de analgsico para combatir la crisis dolorosa, constituye un problema por la tendencia, como la de cualquier otro paciente con dolores crnico o recurrente a adquirir adiccin a los narcticos. Hay que emplear goteos continuos de morfina para dominar el dolor. Los pacientes jvenes quizs necesiten dosis mayores y los pacientes que tienen muchas crisis pueden mejorar si toman derivados de morfina diariamente, ya que le puede ayudar a reducir el nmero de crisis y hacer el dolor menos intenso.

Otras medicaciones son los antiinflamatorios (como el ibuprofeno) y los corticoesteroides. Puede ayudar un especialista en rehabilitacin fsica y tiramiento con calor y fri para aliviar el dolor. Se han aplicado transfusiones repetidas para disminuir la frecuencia de las crisis y a veces son tiles en algunos pacientes gravemente enfermos, pero a largo plazo este mtodo puede provocar una sobrecarga de hierro, sin embargo existen indicaciones absolutas de transfusiones:

1.-Cuando se requiera aumentar la capacidad de transporte de oxgeno (anemia con manifestaciones de insuficiencia cardiaca, crisis de secuestro esplnico, aplasia de series eritroide). 2.-Para aumentar la perfusin microvascular por disminucin del nmero de eritrocitos con Hb S (sospecha o presencia de ECV, embolia grasa, enfermedad pulmonar aguda progresiva priapismo y ciruga ocular). La transfusin debe realizarse con concentrado globular pobre en leucocitos con el propsito de evitar sensibilizacin contra los antgenos del sistema HLA y para evitar la formacin de anticuerpos contra los antgenos del glbulo rojo, deben transfundirse con el mismo fenotipo del paciente. La exanguinotransfusin parcial puede practicarse en caso de ECV necrosis papilar, priapismo, crisis dolorosa de ms de cinco das de duracin, infarto pulmonar. En todos estos casos se busca mantener niveles de Hb S por debajo de 30 % y el hematocrito en 40 % mediante la transfusin de 35 ml de concentrado globular por Kg. de peso y la extraccin de 40 ml de sangre por Kg. de peso. El priapismo se puede tratar con analgsicos y nifedipina. Los pacientes que presentan el sndrome de trax agudo deben ser tratados con antibiticos de amplio espectro a dems del oxgeno. Ante un cuadro de insuficiencia respiratoria (PAO necesaria la exaginotransfusin. 60 mmHg) puede ser

Hidroxirea, frmaco recientemente desarrollado que dificulta eritropoyesis normal de forma tal que aumenta la produccin de cadenas ganma, a la vez incrementa los niveles sanguneos de eritrocitos productores de Hb F y la sntesis de la misma, disminucin de los neutrfilos, alternacin de la adhesin de los glbulos rojos al endotelio y reduce la posibilidad de que estos se deformen. Ransplante de Medula Osea: es el unico tratamiento curativo sin embrago existen muchas interrogantes sobre la evolucion, curacion total, presencia de sintomatologa a pesar de la realizacin de la misma. ANESTESIA

CIRUGIA Y

Los nios con anemia drepanoctica, se encuentran en mayor riesgo anestsico y quirrgico por que la estimulacin de eritrocitos drepanocticos puede producir

sedimentacin con sntomas de oclusin vascular. Los factores que estimulan la sedimentacin son: Disminucin de la PaO2, disminucin del pH, disminucin del flujo sanguneo, disminucin del volumen sanguneo y de la temperatura, por tal motivo debern ser valorados por el hematlogo previo acto quirrgico y valorar si requieren transfusin previa para disminuir la viscosidad de la sangre y prevenir la trombosis venosa y xtasis microvascular. Los cuidados preoperatorios deben estar a cargo de un equipo integrado por el cirujano, hematologo y anestesiologo con el proposito de minimizar o evitar las complicaciones. Los pacientes a ser sometidos a anestesia general recibirn lquidos en cantidades abundantes por lo menos 12 hrs. antes de recibir la anestesia, se debe controlar la cantidad de lquido ingerido y eliminado, a dems de controlar el peso del paciente. Durante el post operatorio inmediato deben mantenerse la administracin de oxgeno y la hidratacin parenteral. 9. EMBARAZO Anteriormente la mortalidad materna estaba en torno al 33 %, pero ha descendido en promedio hasta el 1,6 % en las reas donde existan buenos cuidados prenatales. Un beb nace con anemia falciforme nicamente si hereda dos genes de anemia falciforme uno de madre y otro de su padre. Las personas que solo tienen un gen estn sanas y se les denomina portadoras de enfermedad. Un portador tiene mayores probabilidades de tener un beb con anemia drepanoctica. Algunas mujeres no sufren cambios en la enfermedad sin embargo pueden ocurrir crisis de clulas falciforme (acontecimientos dolorosos), las cuales pueden ser tratadas con medicamentos cuya utilizacin sea segura durante el embarazo. El cuidado mdico prenatal regular y temprano es fundamental. Una mayor frecuencia en las visitas, permite controlar ms de cerca la enfermedad y el bienestar del feto. El cuidado mdico general del embarazo incluye una dieta saludable, vitaminas prenatales, suplementos de cido flico, hierro si los depsitos de este no estn aumentados y prevencin de la deshidratacin. Algunas mujeres pueden beneficiarse de transfusiones profilcticas de sangre, para ayudar a aumentar la capacidad de transporte de oxgeno. Las pruebas fetales pueden comenzar en el segundo trimestre e incluir: Ecografa Prueba sin estrs - mide la frecuencia cardiaca fetal en respuesta a los movimientos fetales. Perfil del biofsico (Combina las dos anteriores) Estudio del flujo por Doppler.

Durante el trabajo de parto puede administrase liquido por vas endovenosas para ayudar a prevenir la deshidratacin. No hay recomendaciones especiales sobre el tipo de parto, la mayora de las mujeres pueden tener un parto vaginal a menos que existan otras complicaciones. 10. PREVENCIN

Se recomienda asesoramiento gentico para portadores del rasgo. Ahora es posible el diagnstico prenatal en parejas que corren el riesgo de tener un hijo con anemia drepanoctica. 11. PRONSTICO O PERSPECTIVA A LARGO PLAZO: Diversos factores predicen la sobreviva de esta patologa, entre ellos: El tipo de trastorno La gravedad de la enfermedad La frecuencia de las complicaciones El cumplimiento de lo tratamientos preventivos

Durante los ltimos 30 aos, se ha producido un aumento en la expectativa de vida y muchas personas que padecan anemia drepanocitica ahora pueden vivir ms de 45 aos. Los avances en la atencin preventiva y los nuevos medicamentos han reducido las complicaciones, no obstante sigue siendo una enfermedad severa, crnica y a veces fatal