Alteraes trombognicas O acmulo de gordura na regio abdominal e a hiperinsulinemia tambm esto associados com um perfil trombognico e inflamatrio.

Concentraes aumentadas de fibrinognio e do inibidor do ativador do plasminognio 1 (PAI-1) tm sido relatadas em indivduos com obesidade visceral, aumentando o risco de trombose nestes indivduos. Embora exista evidncia de que possa existir uma forte relao da hiperinsulinemia com concentraes elevadas do PAI-1, possvel que este mecanismo seja dependente do estado metablico e da quantidade de gordura corporal. Nveis elevados de certos marcadores inflamatrios como a interleucina 6 (IL-6), o fator de necrose tumoral e a protena C reativa tambm esto associados obesidade abdominal 19. A presena de parmetros homeostticos no desejveis j pode ser observada em crianas e adolescentes obesos, sendo o excesso de gordura corporal e a gordura abdominal os principais determinantes de nveis elevados de PAI-1 e fibrinognio. Sudi et al.20 avaliaram 20 meninos e 40 meninas obesos e verificaram que aps um programa para perda de peso (3 semanas com dieta hipocalrica e atividade fsica), houve uma reduo significativa da adiposidade, do acmulo de gordura na regio abdominal e dos parmetros fibrinolticos), sendo que os fatores que melhor explicaram a reduo de PAI-1 foram os nveis iniciais de PAI-1 e a perda de peso. Pode-se concluir que o excesso de peso, a gordura corporal e a obesidade abdominal so fatores preditores para alteraes do sistema fibrinoltico em indivduos mais jovens. Portanto, alteraes metablicas aterognicas, trombognicas e inflamatrias contribuem para que crianas e adolescentes obesos com obesidade abdominal apresentem maior risco para o desenvolvimento da doena coronariana na vida futura. A hiperinsulinemia pode contribuir de maneira indireta para as aletraes trombognicas, j que o acmulo de gordura abdominal parece ser o preditor mais importante. Associao da gordura abdominal com as alteraes metablicas Uma vez que a obesidade andride (maior depsito de gordura na regio abdominal) apresenta uma grande associao com as alteraes metablicas, importante verificar a distribuio da gordura corporal e a sua relao na etiologia da hiperinsulinemia e dos outros componentes da sndrome metablica. Alguns trabalhos demonstraram que os homens apresentam em mdia 20% ou mais da gordura total como gordura visceral, enquanto que as mulheres, menos de 10%. Este dado relevante j que a gordura visceral (intra-abdominal) est mais associada com as complicaes metablicas do que a gordura subcutnea abdominal e perifrica11. importante destacar que durante a fase da puberdade existe uma diferena entre os sexos quanto distribuio da gordura corporal. Nos meninos, ocorre uma redistribuio do acmulo de gordura das extremidades para o tronco e nas meninas h uma tendncia a ocorrer o inverso, sendo que esta diferena ocorre pelas modificaes nos nveis de estrognio e testosterona durante a puberdade. No entanto, Moreno28 relata que a quantidade excessiva de gordura corporal em adolescentes acompanhada pelo maior depsito de gordura na regio abdominal em relao s extremidades, independente do sexo. Na obesidade abdominal, a atividade lipoltica celular est aumentada, ocorrendo uma maior liberao dos AGL na veia porta, expondo o fgado a uma quantidade aumentada de AGL. Isto diminui a extrao heptica de insulina, contribuindo mais para o quadro de

hiperinsulinemia sistmica. O AGL em excesso contribuem para uma maior produo heptica de glicose, pela gliconeognese, alm de aumentarem a liberao heptica de lipoprotenas ricas em triglicrides, as VLDL-C, e apolipoprotena B na circulao11. O efeito da distribuio da gordura corporal sobre o perfil metablico em crianas e adolescentes obesos, est mais relacionada com alteraes da sndrome metablica do que a gordura perifrica. Entretanto, a maioria dos trabalhos no avaliou diretamente a gordura visceral (intra-abdominal), a qual tem maior relao com as alteraes metablicas. Os mtodos mais freqentemente utilizados para avaliao da gordura abdominal so a circunferncia abdominal, a relao da circunferncia cintura-quadril e dobras cutneas. Para a distino entre a gordura subcutnea e a gordura visceral seria necessria a utilizao de mtodos mais sofisticados, como a ressonncia magntica ou a tomografia computadorizada. Em um estudo, realizado com crianas obesas, verificou-se que a gordura visceral, avaliada por meio da ressonncia magntica, apresentou uma correlao significativa com nveis no desejveis dos triglicrides, do colesterol total e fraes, da relao Colesterol total sobre o HDL-C, da apolipoprotena B e da presso arterial sistlica29. Contudo, na prtica clnica, a utilizao desses mtodos invivel, recomendando-se ento a utilizao de medidas antropomtricas que, por meio de equaes, podem determinar a gordura visceral e subcutnea30. A circunferncia abdominal, medida no ponto mdio entre o ltimo arco costal e a crista ilaca, tem sido utilizada no atendimento ambulatorial para avaliar a deposio de gordura na regio abdominal, j que esta varivel isolada tem demonstrado uma melhor associao com as alteraes metablicas do que a relao circunferncia cintura-quadril (RCQ). Em adolescentes, parece que a RCQ no apropriada como medida antropomtrica para avaliar a distribuio da gordura corporal, pois a largura plvica sofre alteraes rpidas durante a maturao sexual, podendo a RCQ estar mais relacionada a essa variao do que distribuio da gordura corporal, propriamente dita. Entretanto, ainda no foram estabelecidos pontos de corte para circunferncia abdominal que indiquem o risco da criana ou do adolescente desenvolver a doena cardiovascular na vida futura.