Bilirrubinas

Publicacin del Programa de Mdico Cirujano del Instituto de Ciencias Biomdicas
Expresiones Mdicas
DE
PUBLICACIN DEL PROGRAMA MDICO CIRUJANO DEL INSTITUTO DE CIENCIAS BIOMDICAS
Su funcin prioritaria es la docencia, adecuadamente vinculada a la investigacin y la extensin. La formacin integral que reciben sus estudiantes en conocimientos, habilidades y valores, les permite ser competitivos y abiertos al cambio
COMIT EDITORIAL
Director general Cintia Idal Katajiri Batista Secretaria general Lydia Ayde Jurado Reza Subdirector de edicin Sergio Morales Polanco Redaccin Cynthia Cobos Rivera Vernica Villalobos Cano Dorian Raul Adame Herrera Traduccin Manuel Noriega Castro Eric Ivn Barragn Veloz Eduardo Carrera Murga Juan Manuel Ventura Ortega Subdirector de produccin Shaira Nallely Villanueva Vzquez Correccin de estilo Ricardo Alonso Snchez Chvez Pgina de internet Oscar Antonio Arroyo Arroyo Enrique Isay Talamantes Gmez Subdirector de distribucin y ventas Karla Mayela Vsquez Gmez Publicidad Adriana Snchez Hernndez Jorge Alberto Castillo Molina Juan Carlos Sing Prez Ventas Adrin Ramos Tirado
Ventas externas Irene Enrquez Chvez Martha Ruiz Hernndez Fabiola Daz Prez Ricardo Flores Ramos Jos Luis Rodrguez Jenny Gonzlez Ortiz Ventas internas Abraham Enriquez Zamarrn Omar Fidel Loera Marianela Morales Romo Brenda Raquel Ramrez Acosta Subdirector de nanzas Alba Soto Anchondo
CONSEJO EDITORIAL
Director: Dr. Hugo Staines Orozco Dra. Elisa Barrera Ramrez Dr. Guillermo Bermdez Medina Dr. Carlos Cano Vargas Dr. Dante Casale Menier Dr. Rafael Corral Palacios Dra. Patricia Del Corral Duarte Dr. Enrique Vanegas Venegas Dra. Judith Nez Morales Dr. Luis Flores Montao Dr. Rubn Garrido Cardona Dr. Gregorio Mendoza Benavente Dr. Antonio Ramrez Njera Dr. Hugo Roo y Vzquez Dr. Rafael Catao Calatayud Dr. Miguel A. Paz Barahona Dr. Jorge I. Camargo Nassar Dr. Francisco Berumen Alatorre Dr. Arturo Valenzuela Cuarn
Expresiones Mdicas es una publicacin trimestral del Programa de Mdico Cirujano del Instituto de Ciencias Biomdicas de la Universidad Autnoma de Ciudad Jurez. Impreso en: Imprenta Universitaria, con un tiraje de 1200 ejemplares.
$ 30.00 PESOS PRECIO SUSCRIPCIN $ 100.00 PESOS
PRECIO UNITARIO
CONTENIDO
CARTA DEL EDITOR CIENCIAS BSICAS:
5 Cintia Idal Katajiri Batista

HISTORIA Y MISIN
30 Bilirrubinas, metabolismo y aplicacin clnica

Vernica Villalobos Cano OPINION:
8 Sndrome de Diamond Blackfan: caso Clnico en el Hospital General de Ciudad Jurez

Dr. Jos Alberto Esparza Luna, Dr. Vctor Luvano Hidalgo, Ana Karina Cano E.
34 Biotica, comunicacin y cuidados paliativos en enfermedad terminal

Eric Ivn Barragn Veloz CULTURA Y ARTE
11 Gestacin ectpica cervical: tratamiento quirrgico
Dr. Marco Antonio Guzmn Aguilar , Dr. Vctor Manuel Fernndez Legarda, Dr. Enrique Vanegas Venegas
38 Santiago Ramn y Cajal y Los cuentos de Vacaciones

Cynthia Cobos Rivera LOCALIDAD
14 Atresia de esfago: caso clnico y revisin de la literatura

Ricardo Alonso Snchez Chvez, Shaira Nallely Villanueva Vzquez Asesores: Dr. Hugo Staines Orozco, Dr. Reynaldo Leyte Coronel
42 Universidad Saludable: Fomentando una cultura para la salud

Sergio Morales Polanco ACTUALIDAD
22 Alerta, los priones se acercan
Dr. Mariano Allen Cuarn, Germain Barrera Holgun
45 Tenecteplasa : La nueva y prometedora terapia tromboltica en el infarto agudo del miocardio.
26 Validacin de un sistema para la medicin de la frecuencia respiratoria y Acoplamiento Cardiovascular

Bianca Ethel Gutirrez Amavizca
Dr. Leocadio Muoz, Eduardo Carrera Murga, Jess Manuel Rodrguez Quezada CORRESPONDENCIA
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Expresiones Mdicas
E s c r i b i r d a v i d a a l c o n o c i m i e n t o Publicacin del Programa de Mdico Cirujano del Instituto de Ciencias Biomdicas de la Universidad Autnoma de Ciudad Jurez
EXPRESIONES MDICAS
Dr. Felipe Fornelli Lafn Rector Q. B. P. Hctor Reyes Leal Secretario General M. C. D. Ernesto Morn Garca Director del Instituto de Ciencias Biomdicas Dr. Hugo Staines Orozco Jefe del Departamento de Ciencias Mdicas Dr. Rafael Catao Calatayud Coordinador del Programa de Mdico Cirujano CONSEJO EDITORIAL Dr. Hugo Staines Orozco Director COMIT EDITORIAL Cintia I. Katajiri Batista Director General Lydia A. Jurado Reza Secretaria General FORMATO Y COMPOSICIN Coordinacin General de Comunicacin Social/ Marco A. Lpez Impresin
D. R. Universidad Autnoma de Ciudad Jurez, 2005
Carta del Editor

Es un orgullo para m pertenecer a la Revista Expresiones Mdicas la cual llega a su tercer volumen continuando con el noveno nmero y es el resultado del trabajo de un nuevo Comit Editorial, el cual se integra al igual que los anteriores, por estudiantes de la Carrera de Medicina en el Instituto de Ciencias Biomdicas de la Universidad Autnoma de Ciudad Jurez. Algunos ya han colaborado en varios periodos y otros compaeros entusiastas llegan a fortalecer nuestra revista con su valiosa colaboracin, apoyados por el Consejo Editorial, el compromiso es igual para todos. Trabajar para cumplir con la Misin de sta. Como directora sto implica una gran responsabilidad, que asumo con agrado, para continuar con el trabajo de mis tres antecesores, y as mismo con el desarrollo de esta revista. Como toda organizacin que prospera, en ella hay crecimiento, para responder a ste, se denieron departamentos en base al proceso de edicin, produccin, nanzas y distribucin y ventas, delegando responsabilidades y funciones especcas a cada miembro del Comit Editorial. sto nos llev a una modicacin del organigrama e introduccin de nuevas secciones como son localidad, opinin, cultura, actualidad, ciencias bsicas y correspondencia, con la nalidad de hacer ms atractiva la revista en cuanto a contenido y calidad se reere, tanto para lectores, patrocinadores y colaboradores con quienes tenemos el compromiso de ser mejor cada da. El compromiso lo tenemos tambin con nuestra Universidad pues a lo largo de casi tres aos hemos recibido el apoyo en la realizacin de esta revista, el cual me consta, ya que a slo 4 meses de haberse presentado ocialmente me integr a este gran equipo que es Expresiones Mdicas al que he visto crecer y mejorar cada da. Aprovecho este espacio para invitar a nuestros lectores a realizar investigacin, revisar casos clnicos y publicar sus artculos, y as seguir enriqueciendo el contenido de nuestra revista Expresiones Mdicas. Por ltimo quiero agradecer a mi nombre y al de mis compaeros a quienes nos han apoyado de manera incondicional, directivos, maestros, secretarias, personal de imprenta y nalmente a nuestras familias a las cuales hemos robado un poco de tiempo y que sin su ayuda imprescindible no hubiramos logrado ser parte de este gran proyecto.
Cintia Idal Katajiri Batista. Directora General. 5
Expresiones Mdicas
Nuestra historia y misin

EXPRESIONES MDICAS nace como resultado de la inquietud por superacin de quienes iniciaron la formacin del proyecto, adems surge del mpetu de contribuir en el desarrollo de la Universidad Autnoma de Ciudad Jurez, as como la formacin integral de sus estudiantes y lectores. La revista Expresiones Mdicas fue planteada por un grupo de estudiantes del Programa de Mdico Cirujano del Instituto de Ciencias Biomdicas de la Universidad Autnoma de Ciudad Jurez. La idea original se le atribuye al estudiante Adrin Verdn Zendejas, el cual inici con la organizacin del equipo de trabajo a partir del mes de septiembre del 2001, fecha en que se da inicio a la planeacin de la revista. En primera instancia se form el comit editorial durante el mes de octubre del 2001, el cual estaba integrado por los siguientes alumnos: Adrin Verdn Zendejas, Alejandra Rodrguez Martnez, Erika Rubio Hernndez, Hctor Becerra Laguna, Brenda Zuba Ronquillo, Griselda Caballero Lozano, Sol Melndez Mendoza, Sofa Teresa Loya Parra, Carlos Alberto Becerra Laguna, Arturo Del Rosal Caraveo, Gabriela Kelly Salas, Brenda Crdova Romero y Jess Romo Martnez. Durante el mes de noviembre se form el consejo editorial, compuesto por los siguientes doctores: Hugo Staines Orozco, Elisa Barrera Ramrez, Guillermo Bermdez Medina, Carlos Cano Vargas, Dante Casale Menier, Rafael Corral Palacios, Patricia Del Corral Duarte, Ignacio Puga Chvez, Eduardo Maldonado Avila, Enrique Vanegas Venegas, Judith Nez Morales, Luis Flores Montao, Rubn Garrido Cardona, Gregorio Mendoza Benavente, Antonio Ramrez Njera, Hugo Roo y Vzquez, Ramn Parada Gassn y Armando Alarcn Domnguez. El nombre de la revista fue ideado por Alejandra Rodrguez Martnez y Hctor Becerra Laguna, el logotipo fue realizado por el Dr. Antonio Ramrez Njera y la leyenda fue propuesta del Lic. Antonio Muoz Bernal. Expresiones mdicas daba sus primeros pasos como medio de comunicacin y expresin de toda la comunidad mdica.
La primera junta ocial del Consejo y Comit Editorial se llev a cabo el 1 de Marzo del 2002, en la cual se realiz la revisin de artculos, planteamiento de diversas propuestas para la venta y difusin de la revista, as como la organizacin en conjunto del Consejo y Comit Editorial. Hasta el momento, los directores (antes presidentes) de la revista han sido: Adrin Verdn Zendejas, Erika Rubio Hernndez, Carlos Becerra y nuestra actual dirigente Cintia Idal Katajiri Batista. Con la ltima directiva han llegado cambios en el organigrama, y contenido de la revista. Expresiones Mdicas busca estar siempre a la vanguardia, es por eso que estos cambios se han dado, primero para que con la diversidad de grupos de trabajo en el comit tengamos ms eciencia y calidad, para usted, nuestro lector; segundo, para que con las nuevas secciones tengamos ms opciones de lectura y aportemos un panorama ms completo de lo que la medicina es. Se ha hecho mucho, y falta mucho por hacer. An as, Expresiones Mdicas es ya un proyecto consolidado que, esperamos, siga dentro de sus preferencias. Gracias por estar con nosotros durante este crecimiento.
Misin
Ser un medio de comunicacin impresa y electrnica entre los realizadores de la revista y sus lectores, que informe y difunda las investigaciones y trabajos realizados por los miembros y colaboradores entre la comunidad mdica, para su aprovechamiento acadmico, profesional y social; colaborando a la formacin integral de quienes aportan trabajos y elaboran la revista, y al reconocimiento de la Universidad Autnoma de Ciudad Jurez a travs del Instituto de Ciencias Biomdicas.
Comit editorial
Expresiones Mdicas
Sndrome de Diamond Blackfan: caso clnico en Hospital General de Ciudad Jurez

* Dr. Jos Alberto Esparza Luna, ** Dr. Vctor Luvano Hidalgo, *** Ana Karina Cano E.
La enfermedad de Diamond Blackfan es un sndrome raro caracterizado por una anemia hipoplsica congnita. Es de origen hereditario tanto como adquirido, puede presentarse en un 90% de los casos antes del ao de edad. Debe hacerse un diagnstico diferencial de esta enfermedad con hipotiroidismo, HEMPAS, anomala de DiGeorge e Infeccin por TORCH. Se reporta caso clnico de femenina de 3 meses de vida con anemia de Diamond Blackfan encontrado en Hospital General de Ciudad Jurez.
RESUMEN
INTRODUCCIN
ABSTRACT
The Diamond Blackfan disease is a rare syndrome distinguished by a congenic hypoplasic anemia. It can be hereditary or acquired. In 90% of the cases it can be found before 1 year of age. A differential diagnosis of this disease has to be made with hypotiroidism, HEMPAS, DiGeorge anomaly and infection by TORCH. A case reported of a 3 month old female with Diamond Blackfan disease, in the general hospital of Juarez city.
* Mdico Pediatra en el Hospital General de Ciudad Jurez y maestro de postgrado desde hace diez aos. ** Residente de 2 ao de Pediatra en el Hospital General de Ciudad Jurez. *** Estudiante del 7o semestre del Programa de Mdico Cirujano de la UACJ.
La anemia de Diamond Blackfan es una enfermedad rara de la sangre, de causa desconocida caracterizada por anemia hipoplsica congnita. Fue descrita por primera vez en 1911 por Benjamn, y en 1938 Diamond y Blackfan publicaron cuatro casos ms, denominndola anemia hipoplsica congnita. La anemia de Diamond Blackfan puede ser de carcter hereditario o adquirido 1 , esta ltima se asocia a diferentes neoplasias (tumores), enfermedades de la colgena, ciertas enfermedades virales, y algunos medicamentos. Clnicamente se caracteriza por una anemia severa, presente al nacer en el 10% de los casos, que se evidencia en el 90% restante antes del ao de edad. El paciente muestra los sntomas tpicos de una anemia severa: palidez, letargia, irritabilidad, insuciencia cardiaca. Se acompaa de dimorsmos faciales en el 13% de los casos: macrocefalia o microcefalia, micrognatia, macroglosia y fontanelas aumentadas de tamao. Alteraciones de las extremidades superiores presentes en el 10%: eminencia tenar aplanada, disminucin del radio, dedos supernumerarios, ausencia de los pulgares o pulgares trifalngicos. Alteraciones oculares en
el 7%: cataratas, glaucoma, hipertelo-rismo, etc. Alteraciones renales en el 4%: aplasia o agenesia de un rin y rin en herradura. Otras alteraciones acompaantes son: escpulas u omplatos prominen-tes, acortamiento anormal del cuello debido a la fusin de vrtebras en la columna cervical, defectos congnitos del corazn, retraso del crecimiento y de la pubertad y es frecuente la asociacin con diabetes, leucemias y timomas. El diagnstico de sospecha es clnico y el de conrmacin se basa en el hemograma, caracterizado por macrocitopenia, eritropoyetina elevada y presencia de eritrocitos fetales2. En un 15 a 20% de los casos se observa una remisin espontnea de la enfermedad4. Las complica-ciones son las derivadas de la anemia, y las transfusiones repetidas, fundamentalmente esplenomegalia y hemosiderosis, los efectos secundarios de los corticoides, tales como: retraso del crecimiento, osteoporosis, edemas, hipertensin, diabetes, lceras gstricas, cataratas y glaucoma. La esperanza de vida es de unos 30 aos, incluyendo los que no responden al tratamiento. La anemia de Diamond Blackfan se puede heredar como un rasgo gentico autosmico recesivo con
alta frecuencia de consanguinidad; o dominante con penetrancia3.
CASO CLNICO
Femenina de 3 meses de vida con padre y madre vivos, de 25 y 27 aos de edad respectivamente, producto de primera gesta, a trmino, eutcico, con un peso de 2,100 kg. y con talla de 43 cm. Permanece por 8 das hospitalizada por bajo peso al nacer y anemia severa realizndosele dos transfusiones para corregir el estado anmico. Acude al Hospital General de Ciudad Jurez al notar la madre que la paciente presenta hiporexia en aumento y succin dbil. Ingresa con palidez de tegumentos marcada, astenia y estreimiento, con una evacuacin escasa en 7 das. A la exploracin presenta una frecuencia cardiaca de 150 latidos por minuto, frecuencia respiratoria de 30 respiraciones por minuto, temperatura de 37.2o centgrados, con una somatometra de 4.7 Kg. de peso y 59 cm. de talla. Se encuentra reactiva, con palidez de tegumentos, fontanela anterior normotensa de aproximadamente 4 x 4 cm. Ojos simtricos con pupilas isocricas normoreflxicas, con presencia de ligero hipertelorismo; narinas permeables, sin presencia de macroglosia ni micrognatia. Trax sin compromiso cardiopulmonar. Abdomen blando, depresible, sin presencia de visceromegalias, con ruidos peristlticos audibles. Genitales normales para edad y sexo. Extremidades eutrcas con llenado capilar de 3 seg. Se le indica biometra hemtica con una cuenta leucocitaria de 10,400; neutrlos 14.4%, linfocitos 74% y monocitos 9.6%; eritrocitos 1.20 M/U/L, hemoglobina 3.6 y hematocrito de 11% . Seguido a sto se manda hacer un frotis de sangre perifrica con los siguientes resultados (Fig.1): anemia normoctica, normocrmica, anisocitosis moderada, poiquiloci-
tosis discreta, sntesis de hemoglobina disminuda, eritropoyesis disminuida y reticulocitos disminuidos (9,600). Serie plaquetaria sin alteraciones. En la seria blanca se observ neutropenia y linfocitosis, activados estos con granulaciones txicas lo cual representara un probable proceso viral.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
1. Hipotiroidismo basado en la succin dbil, alimentacin escasa, letargia, constipacin y fontanelas anterior y posterior de tamao normal. 2. HEMPAS (Hereditary erithroblastic multinuclerity with Acidied-Serum Lysis), los individuos con este padecimiento contienen un anticuerpo que reconoce algn tipo de antgeno eritrocitario (no identificado an) que genera la lisis de estas clulas cuando el suero es acidicado. 3. Anomala de DiGeorge: dcit inmune debido a una anormalidad tmica causada por alteracin de la tercera bolsa farngea, con deciencia paratiroidea. En ocasiones se encuentran nios sin cardiopatas congnitas. Facies inhabitual con micrognatia, deformidad de boca de pez, oblicuidad antimongoloide de la hendidura palpebral, hipertelorismo, implantacin baja del pabelln auricular, vula bda. Un hecho frecuente es la ausencia de produccin de inmunoglobulinas. 4. Infeccin por TORCH: infeccin por rubola, por HSV-1 y HSV-2, o por citomegalovirus. 5. Sndrome de Diamond Blackfan
Fig. 1. Anemia normoctica, normocrmica
(normal de 1.4 a 3.8). Se le practica tambin un perl de hemoglobinas saliendo el examen como sigue: inmunoglobulina A, 25 mg/dl (normal de 81-463 mg/dl); inmunoglobulina G: 739 mg/dl (normal de 694 1,618 mg/dl) e inmunoglobulina M, 178 mg/dl (normal de 48-271 mg/dl). El Perl TORCH resulta con inmunoglobulinas IgG e IgM dentro de los parmetros normales y negativas a estas enfermedades.
TRATAMIENTO DE SNDROME DE D IAMOND B LACKFAN
El tratamiento de eleccin son los corticoides a dosis altas. Hasta un 50% de los casos son resistentes a los corticoides, recurrindose entonces a transfusiones de sangre peridicas. Debern usarse quelantes del hierro para prevenir la hemosiderosis. En los pacientes que no responden a prednisona se utilizan esquemas: pulsos de metilprednisolona, globulina antilinfocito con ciclosfamida, ciclosporina o ciclosfosfamina combinada con prednisona.
D ISCUSIN
EXMENES ESPECIALES
Se le manda hacer un perl tiroideo con los siguientes resultados: T3, 27% (normal 22-35%); T4 de 7.2 mcg/dl (normal de 4.5 a 12.5 mcg/dl) y T4 libre de 1.9
La anemia de Diamond Blackfan es una enfermedad que puede ser hereditaria o adquirida. Entre las causas adquiridas se encuentran la eritroblastopenia transitoria de la niez, enfermedades virales (parvovirus B19, VIH, Epstein Barr) enfermedades de la colgena, neoplasias
Expresiones Mdicas
(timomas, LLA, enfermedad de Hodking) y drogas (antiepilpticos, cloranfenicol). Se han revelado evidencias de relaciones genotipo-fenotipo con respecto a las anomalas fsicas. Slo el 31 % de los pacientes sin ningn antecedente en la familia de esta
Referencias bibliogrcas
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
enfermedad tienen anormalidades hematolgicas3. Aunque rara en nuestro medio, es importante pensarla en nios con anemia de origen desconocido menores de un ao.
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Gestacin ectpica cervical: tratamiento quirrgico

*Dr. Marco Antonio Guzmn Aguilar,*Dr. Vctor Manuel Fernndez Legarda,**Dr. Enrique Vanegas Venegas
INTRODUCCIN
La incidencia del embarazo cervical es de aproximadamente 1/8,628 embarazos, se desconoce la causa precisa, aunque se ha relacionado con el antecedente de ciruga cervical, esta infrecuente ubicacin de embarazo ectpico supone un alto riesgo de histerectoma abdominal, lo que con lleva a la perdida de la fertilidad en la mujer. Las diferentes opciones teraputicas varan de acuerdo al estado clnico de la paciente, y puede incluirse tratamiento conservador con metotrexate. Se presenta un caso en el cual hubo la necesidad de realizar una histerectoma abdominal para conservar la vida de la paciente.
RESUMEN
The incidence for cervical pregnancy is 1/8,628. The etiology is unknown, but can be related with cervical surgery. This can be a high risk situation for abdominal hysterectomy and the loss of fertility. The therapeutics options vary according to the clinical state of patient and can include treatment with methotrexate. We present a case in wich we have to do a hysterectomy to preserve the patients life. *Departamento de Ginecologa y Obstetricia, Hospital de la Familia SADEC; Ciudad Jurez Chih., Mxico. ** Titular de la materia de Patologa y Autopsias II, Tpicos Selectos, as como Embriologa de la UACJ; mdico adscrito al servicio de Patologa del Hospital General de Ciudad Jurez.
ABSTRACT
El embarazo cervical ocurre cuando el embrin se implanta en el canal cervical, un estudio reciente establece una incidencia para la gestacin cervical de 1/8,628 gestaciones3; la etiologa de la misma no es conocida aunque algunos autores sealan como factor predisponente la ciruga cervical4. Actualmente no existe un acuerdo sobre cual es el tratamiento ms apropiado. A mediados del siglo XX se llego a registrar una tasa alta de mortalidad materna. Esta infrecuente ubicacin de embarazo ectpico supone un alto riesgo de histerectoma abdominal, lo que conlleva la perdida de fertilidad en la mujer3. En aquellos casos en los que pasa desapercibido o es confundido con un aborto incompleto, la maniobra de dilatacin cervical puede desencadenar una metrorragia habitualmente incontrolable y que suele requerir tratamiento quirrgico radical (histerectoma) para salvaguardar la vida de la paciente5. El diagnstico precoz se ha conseguido gracias a la aparicin de la ecografa transvaginal complementada con Doppler a color el cual puede demostrar el ujo sanguneo peritrofoblastico, caracterstico en la fase precoz de la implantacin. Existen varios criterios ultrasonograficos para el diagnstico que incluyen la localizacin del saco
gestacional, la apertura del ostium interno del crvix y la invasin del tejido trofoblstico, en el canal endocervical2. Otros datos ecogrficos diagnsticos de embarazo cervical: cavidad uterina vacia, placenta y saco corinico entero por debajo del oricio cervical interno, canal cervical dilatado y en forma de barril, elongacin despropor-cionada del cuerpo con respecto al cervix. La presencia de una parte del canal endocervical intacta entre el saco gestacional (distal) y el endometrio funcional (proximal) es un signo importante de embarazo cervical. La presencia de gestacin viable y de latido cardiaco positivo, que se aprecia hasta en el 75% de los embarazos cervicales, es ms frecuente en este tipo de embarazo ectpico debido al rico aporte sanguneo que recibe el cervix. Aunque no se considera criterio diagnstico, puede ser de gran utilidad11. La prctica generalizada de la exploracin ecogrca vaginal (ECOV) ha supuesto un cambio importante en el tratamiento de estas pacientes, tanto en la precocidad del diagnstico como en la posibilidad de tratamiento ecoguiado y en el seguimiento posterior, y asociada con el uso del metotrexato permite un tratamiento conservador que mantiene la fertilidad posterior. Anteriormente el diagnstico se basaba en la clnica, por la presen-
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Expresiones Mdicas
Figura 1
cia de hemorragia incoercible en el transcurso de un legrado por aborto incompleto, que haca necesaria la histerectoma en la mayora de los casos, y el diagnstico denitivo era anatomopatolgico a partir de la pieza de histerectoma11. La actitud teraputica depende del momento en que se ha diagnosticado, y va dirigida fundamentalmente a preservar el futuro obsttrico de la paciente. El tratamiento conservador del embarazo cervical es posible gracias a la aplicacin de nuevas modalidades como la administracin de metotrexato de forma sistmica o local, y la embolizacin arterial, con una tasa de xito de ms del 80 % para ambos mtodos. La tasa de
histerectoma es de aproximadamente el 2 %3.
CASO CLNICO
Paciente de 26 aos de edad la cual acude al servicio de toco-ciruga del Hospital de la Familia, ya que present la expulsin del embrin cuando estaba en su domicilio, as como sangrado genital moderado, motivo por el cual acude para atencin mdica profesional. Antecedentes gineco-obsttricos: menarquia a los 13 aos ciclos de 28x5, Gestaciones 3, Partos I, Cesrea I, Abortos I; cesrea realizada en diciembre del 2002 por desproporcin cfalo-plvica, con peso del producto de 3kg., FUR ignora.
Se diagnostica aborto incompleto del primer trimestre y se decide realizar legrado uterino instrumentado. Durante el acto quirrgico se presenta una hemorragia abundante persistente la cual no era controlable con curetage motivo por el cual se decide realizar laparotoma exploradora de urgencia, encontrando la presencia clnica de implantacin de tejido trofoblstico en regin cervical, con zonas hemorrgicas las cuales eran friables y se decide realizar histerectoma total de urgencia, realizndose con paciente en condiciones criticas debido a estado de choque secundario a hipovolemia, no presentando complicaciones durante el acto quirrgico. El reporte de histopatologa seala la
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presencia de tejido trofoblstico en regin cervical (Fig. 1 y 2), conrmando la presencia de embarazo a nivel cervical. El peso del producto fue de 150 gr.
COMENTARIO
La presencia de embarazo cervical es una situacin poco frecuente, la cual otorga un riesgo elevado de realizar histerectoma para salvaguardar la vida de la paciente, existen varias opciones teraputicas dependiendo del momento clnico de la paciente, y estas pueden incluir tratamiento conservador con altas dosis de metotrexato. Algunos autores ofrecen una tasa de buenos
1.
resultados de hasta un 81.3%. En el caso de nuestra paciente, como en el mayor nmero de pacientes que acuden a esta institucin, es difcil ofrecer tratamiento conservador ya que sto es posible slo con un diagnstico temprano de la gestacin y an no existe la cultura de llevar un control prenatal regular desde el inicio del embarazo; siendo sto un gran factor de riesgo para realizar histerectomas en pacientes con este tipo de gestacin inusual y de tal manera terminar con la vida reproductiva de la paciente.
Figura 2
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Expresiones Mdicas
Atresia de esfago:
Ricardo Alonso Snchez Chvez*, Shaira Nallely Villanueva Vzquez* Asesores: Dr. Hugo Staines Orozco**, Dr. Reynaldo Leyte Coronel***
caso clnico y revisin de la literatura
INTRODUCCIN
La atresia esofgica (AE) es un problema congnito de la permeabilidad o continuidad del tracto digestivo alto, con una incidencia de 1 cada 3000 a 4500 RN vivos. En Mxico 762 Y 508 nios presentan AE al ao. Se presenta un caso clnico de un recin nacido de sexo masculino atendido en el hospital de la familia ciudad Jurez, chihuahua; en el cual al momento de nacer se le detecto una atresia de esfago tipo III ,la cual fue corregida mediante tcnica Cameron Haight.
RESUMEN
Esophageal atresia (AE) is a congenital defect in the permeability or continuity of the upper gastro intestinal tract, this illness has a incidence of 1 in every 3000-4500 new borns ,in Mexico 762-508 childs have esophageal atresia (AE) a year. A case of a child born in Hospital de la Familia Ciudad Juarez, Chihuahua, Mexico; was diagnosed at birth with esophageal atresia (AE) type III, the patients malformation was treated with Cameron Haight technique. *Estudiantes de 7mo semestre del programa Medico Cirujano de la UACJ. **Titular de la materia de Nosologa de Pediatra de la UACJ, presidente del colegio mexicano de ciruga peditrica. ***Medico cirujano pediatra, Hospital de la Familia Cd. Jurez.
ABSTRACT
La atresia de esfago (AE) ha sido considerada mortal de necesidad durante muchos aos. Aunque la primera descripcin de la enfermedad se atribuye a Durston, en 1670, los toclogos y pediatras no pensaban en ella, y los nios afectados seguan muriendo de bronconeumona por aspiracin, mientras ellos hablaban de trauma obsttrico. A pesar de que la enfermedad se conoca desde el siglo XVII, los primeros xitos en su tratamiento no se alcanzan hasta 1939, cuando Leven y Ladd consiguen la correccin quirrgica en varios tiempos mediante colgajos cutneos extratoracicos. Mas tarde, Haight, 1941, lograra la reparacin primaria de la misma1.
ambos segmentos esofgicos atrsicos, esto de no ser detectado lleva a complicaciones veras y que suelen llevar a la muerte al paciente.
EMBRIOLOGA
DEFINICIN
La atresia esofgica (AE) es una anomala congnita que constituye una urgencia relativa en ciruga neonatal y aunque infrecuente, no es un fenmeno raro en el recin nacido2, 11. Esta malformacin consiste en la ausencia o falta de continuidad de la luz esofgica, afectada total o parcialmente, y puede tener o no comunicacin con la trquea o alguno de sus bronquios, ya sea en uno o
Su pared nace del esbozo traqueopulmonar, aproximadamente a la 4 semana. El endodermo lo reviste hasta ocluir la luz. Al nal del periodo embrionario (octava semana), la luz se abre y se diferencia el endodermo en epitelio plano estraticado. La muscular del 1/3 superior es estirada y deriva de los 4 y 5 arcos farngeos; los 2/3 dstales es liso y deriva del mesodermo esplcnico3. Cualquier alteracin en el desarrollo del mesodermo en este sitio puede dar origen a una fstula traqueo-esofgica y la detencin de la vacualizacin producir la atresia.
EPIDEMIOLOGA
Se estima una incidencia de 1 cada 3000 a 4500 RN vivos. En Mxico en el 2001 hubo 2,286.000 nacidos vivos4 por lo que se puede estimar que nacern entre 762 Y 508 Nacidos vivos con AE al ao en Mxico4. La relacin hombre-mujer es 1:1, algunos autores mencionan predominio en varones y es mas
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frecuentemente observado en prematuros. Se han reportado casos en hermanos e hijos de padres con atresia esfago, sin embargo no existe un patrn hereditario establecido, la incidencia es muy rara en gemelos, en cuanto a la madre es ms frecuente en segundo y tercer embarazo5-13.
ANOMALAS ASOCIADAS
Mas de la mitad de los recin nacidos con AE presentan una o mas malformaciones congnitas asociadas; no todas afectan el manejo de AE y no todas requieren un tratamiento semejante de urgencia al de AE. Malformaciones asociadas mas frecuentes son: V= vertebral, A= anorectales, C= cardiacas, TE= traqueoesofgicas, R= renal, L= extremidades, para dar el VACTREL que cuando coexisten en el mismo paciente el pronostico se ensombrece. La incidencia de este defecto del desarrollo primario se estima en 1,6/10.000 recin nacidos6. Esta malformacin se ve muy frecuente en pacientes afectados de trisoma 18 y 21.
Figura 1. Clasicacin de tipos de atresias de esfago
ciona muchas molestias, y reduce parto prematuridad en un 34% de las madres. En el recin nacido con AE los datos clnicos que nos hacen sospechar la malformacin son: 1. Secreciones excesivas y espesas por la boca. Esta salivacin excesiva que obliga a realizar aspiraciones para limpiar vas areas, puede ser la primera seal. 2. Compromiso respiratorio y cianosis. La aspiracin de saliva que no se traga hace que frecuencia respiratoria aumente y de datos de insuciencia respiratoria progresiva. 3. Regurgitacin de leche o lquido inmediato. Si el diagnostico no es precoz, esto provoca crisis de sofocacin, tos y cianosis. 4. Distensin gstrica, cuando existe fstula traqueoesofgica distal, que eleva el hemidiafragma y que aumenta la dicultad respiratoria. El abdomen es en batea cuando no hay fstula traqueoesofgica. 5. Por auscultacin se puede perci-
bir el ruido del aire al pasar a travs de la fstula. Tanto en epigastrio como en campos pulmonares.
TIPOS DE CLASIFICACIN
FISIOPATOLOGA
Las mayores alteraciones se producen durante la vida intrauterina en la reabsorcin y produccin de lquido amnitico dando lugar a la presentacin de polihidramnios. Esto se debe a que el aparato gastrointestinal es el rgano de reabsorcin de lquidos en el feto y la AE impide el paso de los mismos; el 85% de enfermos con AE aislada (sin fstula) presentan polihidramnios frente a un 22% pacientes con AE stulizada. Despus del parto la saliva y los alimentos son acumulados en el cabo superior del esfago atresiado con regurgitacin a faringe, esto condiciona su aspiracin a las vas respiratorias. Con las consecuencias esperadas2-6.
La primera clasicacin de AE fue hecha por Vogt. Que distingua tres grupos: I, II y III, el tercero subdividido en 3 subgrupos. Gross aade la fstula en H y les denomina con letras maysculas: A, B, C, D y E. Hoy en da la clasicacin mas utilizada es la de Rick-Ham que se realiza sobre la base de la presencia o ausencia de fstulas traqueoesofgicas y a las relaciones anatmicas entre traquea y esfago. Siguiendo estos criterios distinguimos los siguientes tipos (Fig. 1)5-7. A) Tipo I. AE aislada (6-8 por 100) El segmento esofgico superior suele identificarse como una bolsa ciega de 1-3,5 cm. Por debajo del msculo cricofaringeo. El segmento esofgico distal suele ser muy corta, sin que exista comunicacin con la traquea, por lo que no se evidencia la presencia de aire en el estomago. Si la separacin entre
CLNICA
El embarazo suele ser difcil debido al polihidramnios que condi-
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Expresiones Mdicas
Figura 2.
los dos segmentos es grande, se habla de atresia de gran espacio en blanco, considerndose como tal aquellos casos en los que la separacin es mayor de 2 cm5-7. B) Tipo II. AE con fstula traqueoesofgica proximal (1-2 por 100)5-7. C) Tipo III. AE con fstula traqueoesofgica distal (80-86 por 100). El segmento distal se comunica con la traquea a la altura de la
largo (30 por 100), y que se prolonga hacia abajo, superponindose incluso la porcin distal del esfago y adhirindose a la misma5-7. D) Tipo IV. AE con fstula traqueoesofgica proximal y distal (1-4 por 100). La fstula distal es fcil de identicar. En cambio, la proximal a veces pasa inadvertida5-7. E) Tipo V. Fstula traqueoesofgica Frecuencia Tipo III I IV II V
oesofgica distal o de tipo III, es la forma mas comn, existe paso del aire hacia el estomago lo que distiende la cmara gstrica en forma importante, y favorece durante la inspiracin el reflujo gastroesofgico; cuando el recin nacido llora, tose o hace esfuerzo, se eleva la presin intratraqueal y fuerza el aire a travs de la fstula al estomago, lo distiende y facilita la aspiracin del contenido gstrico, propiciando con esto el desarrollo de una traqueo-bronquitis qumica que predispone al paciente a la formacin de atelectasias y neumona bacteriana que puede aparecer en las primeras horas de vida y que por disposicin anatmica afecta con mayor frecuencia el lbulo superior derecho. De no recibir tratamiento quirrgico adecuado, el recin nacido continuara con dicultad respiratoria por compromiso pulmonar que puede conducirle a la muerte en los primeros das de vida.
DIAGNOSTICO
AE, fstula traqueoesofgica distal AE, sin fstula traqueoesofgica AE, fstula traqueoesofgica proximal y distal AE, fstula traqueoesofgica proximal Fstula traqueoesofgica sin AE
86.5% 7.7% 0.7% 0.8% 4.4%
Tabla 1. Frecuencia relativa de atresia esofgica y fstula traqueoesofgica.
carina o inmediatamente por encima de ella. Esta comunicacin suele ser alargada y angosta. Hay evidencia de aire en el estomago. Se pueden distinguir dos subtipos: 1) Con bolsn esofgico superior muy corto (56 por 100), y con una separacin evidente entre los dos segmentos, mayor de 2 cm5-7. 2) Con bolsn esofgico superior
sin atresia (4 par 100). La fstula suele ser oblicua la traquea en direccin caudal y localizarse en espacio toracico superior, por 10 que se puede acceder a ella por va cervical. Otras veces esta es mas baja (fstulas mediastinales)5-7. F) Tipo VI. Cordn. Atresia membranosa (0.7 por 100)5-7. La AE con fstula traque-
Adems del polihidramnios y del cuadro clnico los siguientes nos ayuda al diagnostico: Comprobacin de la permeabilidad esofgica. Esta se lleva a cabo con una sonda nasogstrica larga y rgida, debe hacerse en todo neonato sobre todo que exista polihidramnios el cual nos hace sospechar de una AE6. Radiografa de trax; nos permite comprobar la existencia de un esbozo superior lleno de aire as como su posicin y longitud. Tambin nos puede confirmar la situacin de la sonda nasogstrica que aparece enrollada dentro del esbozo8. (g.2) La radiografas con contraste estn contraindicadas, por que adems de ser innecesarias agudizan el riesgo de presentacin de complicaciones pulmonares. Es mejor usar una sonda radiopaca. (Fig. 3) Radiografa de abdomen; la
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Cardiovascular Genitourinaria Gastrointestinal Neurolgica Esqueltica VACTERL
35% 20% 24% 10% 13% 25%
Tabla 2. Incidencia de anormalidades asociadas con atresia de esfago
presencia de aire en el estomago y tracto intestinal nos conesa la presencia de una fstula traqueoesofgica inferior. Un abdomen sin gas sugiere AE sin fstula. (Fig. 4)
nes pulmonares lo permitan, se procede a efectuar la toracotoma para la correccin total del defecto. Grupo c: supervivencia del 65% son los de mayor riesgo; las condiciones pulmonares a veces solo mejoran hasta permitir la ligadura de la fstula y la gastrostoma antes de la plastia esofgica; el tiempo de espera suele ser largo y el apoyo nutricional obligatorio.
TRATAMIENTO QUIRRGICO:
TRATAMIENTO PREOPERATORIO
Tan pronto se sospecha de una AE estos cuidados debern ser llevados a cabo: 1. Aspiracin contina: por sonda nasogstrica aspirar el esbozo superior para evitar la aspiracin de saliva. 2. Posicin adecuada: la posicin adecuada del paciente debe ser semifowler, nunca en decbito supino para evitar reujo gastroesofgico. 3. Temperatura adecuada: para evitar la escleredema. 4. Rehidratacin mediante uido terapia intravenosa. 5. Cobertura antibitica: debe ser de amplio espectro mientras se realiza el antibiograma de las secreciones. 6. Administracin de vitamina K.
Lo ideal es la reconstruccin de esfago por va extrapleural en un solo tiempo y durante las primeras 24 horas de vidas para evitar complicaciones2-10. A) Reconstruccin primaria diferida. La intervencin puede retrasarse en los siguientes casos: 1. Existencia de neumona, sepsis o proceso patolgico no denido. 2. Prematuridad severa. 3. Gran separacin entre los segGrupo A B C Peso nacimiento. > 2500 gr. 1800-2500 gr. < 1800 gr.
Figura 3.
del bolsn superior y gastrostoma para alimentacin. En un segundo tiempo se reconstruira el tracto digestivo con interposicin de un asa clica, con el tubo gstrico o con transposicin de todo el estomago. Hoy en da se prefieren las operaciones
Anomalas congnitas y neumonas Hay ausencia de neumona y otras malformaciones congnitas Neumona moderada o malformaciones que no amenazan la vida Neumona severa y/o malformacin congnita severa
PRONOSTICO
Clasicacin de Waterson dj. Segn el riesgo y la supervivencia:9 Grupo a: supervivencia del 95-100% es factible programar en un tiempo la correccin quirrgica, esto es, la ligadura de la fstula traqueoesofgica distal y la plastia esofgica. Grupo b: supervivencia del 85% se hace de primera intencin una gastrostoma como medida inicial, y una vez estabilizado el paciente y que sus condicio-
Tabla 3. Clasicacin de riesgo.
mentos esofgicos. B) Operacin en dos tiempos. Si existe fstula traqueoesofgica, lo primero que debe hacerse es tratar dicha fstula para evitar la aspiracin recurrente del jugo gstrico junto con gastrostoma de drenaje. En el tipo I, cuando la distancia entre los bolsones es muy grande puede practicarse una esofagostomia para drenaje
definitivas diferidas, siempre que sea posible la elongacin de los segmentos esofgicos. As, varios autores publican excelentes resultados practicando reconstruccin primaria diferida entre 6 y 20 semanas despus del nacimiento10. C) Re construccin primarias. La idea mas generalizada actualmente es la de realizar una
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Expresiones Mdicas
Figura 4.
reconstruccin primaria del esfago siempre que esto sea posible. Para la intervencin el paciente se coloca en decbito lateral, con el lado derecho del trax elevado. La incisin se inicia en la parte posterior, a nivel de la quinta costilla, y rodeando el ngulo de la escpula se extiende hasta la lnea axilar anterior. La mayor parte de los autores preeren el abordaje extrapleural a travs del cuarto espacio intercostal derecho, con lo que se puede acceder fcilmente a las dos partes del esfago y se previene el empiema intrapleural por dehiscencia de sutura o fstula anastomotica. Una vez retrada la pleura parietal hacia delante se disecan individualmente y se ligan la vena intercostal mas alta y la cuarta vena intercostal, lo que permite desplazar la vena acigos hacia delante y abajo y penetrar en el mediastino posterior y liberarlos tejidos mediastinicos de la cara posterior de la traquea para poder visualizar el vago y disecar las porciones superior e inferior del esfago10. La diseccin del bolsn esofgico proximal debe ser generosa para
facilitar la anastomosis sin tensin. En cambio hay que ser muy cuidadoso en la diseccin del segmento inferior del esfago, hacindolo por diseccin roma y en el menor tramo imprescindible para facilitar la visualizacin y ligadura de la fstula traqueoesofgica junto a la traquea, si existe, y la reconstruccin del esfago. Se debe procurar no aislar completamente el segmento inferior en la parte que se encuentra frente a la aorta, para respetar los vasos que le llegan desde esta, poniendo especial cuidado en preservar las ramas de la arteria bronquial derecha y el nervio vago. No se debe olvidar que la alteracin del aporte sanguneo en la anastomosis por una diseccin excesiva del esfago distal favorece la dehiscencia de la sutura10. La fstula, si existe, se liga tan cerca de la pared de la traquea como sea posible con material de satura no y no reabsorbible, teniendo cuidado de no estenosar la traquea. A continuacin se secciona procurando que quede cubierta por la capa muscular, tejido broso celular subyacente y, si es posible, un colgajo de grasa mediastinica. La anastomosis clsica del esfago se realizaba en dos planos utilizando un catter como gua. Actualmente la mayora de los autores preeren la anastomosis terminoterminal en un solo plano, usando de 6-8 puntos de sutura sinttica 4/0 reabsorbible anudados en el exterior no faltando quien aconseja dar el mayor numero de puntos posibles, llegando hasta 16. Otros autores, como touloukian, deenden el uso de la anastomosis termino-lateral en los casos de fstula traqueoesofgica distal. En lo que si estn todos de acuerdo es en que la proporcin de fugas y fistulizaciones es mucho mayor cuando se usa seda como material de sutura, que cuando se utiliza material sinttico, como por ejemplo, cido polyglicolico o polipropileno.
En los casos en los que la separacin entre los segmentos es grande, y la liberacin de los bolsones no es suficiente, se puede practicar una miotomia circular en el bolsn proximal, lo que proporciona un alongamiento adicional y evita que las suturas queden a tensin. Tambin se aconseja practicar una gastrostomia cuando la anastomosis es cuestionable. Despus de la intervencin se suele dejar tubo de drenaje extrapleural durante cinco das. Sweed et at. Recomiendan insertar una sonda nasogastrica blanda de silastic para alimentacin a partir del da siguiente a la intervencin. D) Fstula traqueoesofgica sin AE. En estos casos la reparacin de la fstula es fcil si se realiza una broncoscopia previa y se pasa un catter a travs de la fstula para su identicacin. La mayora de ellas puede resolverse por abordaje cervical. E) Anestesia. La anestesia utilizada es endotraqueal, extubandose a los pacientes al terminar la operacin, menos en los casos de compromiso respiratorio, anomalas cardiacas asociadas o marcada tensin en la anastomosis. Recientemente se tiende a mantener la ventilacin mecnica durante cinco das en aquellos nios a los que se tuvo que dejar la anastomosis del esfago a una tensin mayor de la deseada, con la idea de dejar el esfago en reposo, evitando los movimientos excesivos, con lo que se evitaran las dehiscencias.
TRATAMIENTO POSTOPERATORIO
Durante el postoperatorio habr que tener en cuenta una serie de medidas especiales: Manejo ventilatorio. Tener en cuenta la posibilidad de una traqueomalacia. Cobertura antibitica. Tratamiento prolctico. Drenaje torxico. Se mantiene durante 1 da para evitar la dehiscencia.
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Alimentacin oral. Se debe iniciar al segundo da mientras que el peligro pase de quinto y sexto da. Dilataciones de la anastomosis esofgica. Hay que iniciarlas antes de que el tejido de cicatrizacin brose y madure. Estos deben realizarse a los 1 o 2 das despus de la intervencin, despus se repetirn durante 15 das durante 6 semanas. Tratamiento preventivo del reujo gastroesofgico.
5. Obstruccin respiratoria 6. Fstula traqueo-esofgica recurrente
PRESENTACIN DEL CASO

CLNICO
COMPLICACIONES
Puede ser de dos maneras tempranas y tardas:
COMPLICACIONES TEMPRANAS:
1. Neumotrax. Riesgo presente en toda ciruga de trax. 2. Escape en anastomosis. Es de las causas ms importantes de morbi-mortalidad postoperatoria, su etiologa es: uso de ciertos materiales de sutura. 3. Tensin en la anastomosis. 4. Alteracin en la irrigacin. Suele darse durante los 5 primeros das del postoperatorio y puede ser con el mnimo de cantidad de saliva, como la cual cierra espontneamente o mayor cuando el fallo de la anastomosis es grande y sale mayor cantidad de material por el tubo de drenaje y presenta sntomas respiratorios. 5. Dehiscencia de suturas. 6. Fstula traqueal. Dada por una tcnica inadecuada de sutura o bien una infeccin. 7. Insuciencia pulmonar. Debido a traumatismos durante la operacin12.
Se describe el caso de recin nacido masculino; padre de 18 aos de edad y madre de 17 aos de edad, como antecedentes personales no patolgicos: producto de un embarazo pretermino de 36 semanas de gestacin con ruptura prematura de membranas de 12 horas, parto eutocico atendido en el Hospital de la Familia de Ciudad Jurez, Chihuahua, Mxico peso al nacer de 2.600 kilogramos; se calico con apgar de 8/9. Al nacimiento se percibi imposibilidad del paso de la sonda oro gstrica, por lo que se sospecha de atresia esofgica. Se introdujo por la sonda 5 CC de material radio opaco hidrosoluble el cual mostr cabo proximal ciego a nivel de T3, la fstula traqueo esofgica distal se asumi por presencia de gas en cmara gstrica y resto del tubo digestivo. Una teleradiografa de trax mostr campos pulmonares sin datos de neumona.
Se clasico con riesgo I de Waterston. Se manejo con sonda de doble lumen y ayuno, soluciones parenterales y antibiticoterapia prolctica con ampicilina y amikacina. A las doce horas de vida fue intervenido quirrgicamente realizndole gastrostoma Stamm modicada y en el mismo tiempo quirrgico se aborda la malformacin a travs de toracotoma posterolateral derecha va extrapleural, se identica el cabo ciego proximal as como la fstula traqueo esofgica distal, se procede a la diseccin y seccin de la fstula, se ponen puntos separados de vicril 4/0 en la traquea en el sitio donde se desprendi el esfago hasta corroborar que no hay fuga de aire. Y nalmente se procede a anastomosis esofgica trmino terminal con mismo material. Se coloco sonda pleural conectada a sello de agua; la cual fue retirada dos semanas despus del postoperatorio. Fue manejado con ventilacin asistida durante 48 horas posteriores a las cuales se logro retirar destetarlo del mismo en forma paulatina, en le segundo da de postoperatorio se inicia manejo con nutricin paren-
COMPLICACIONES TARDAS
1. Estenosis de la zona anastomotica 2. Obstruccin de esfago por cuerpo extrao 3. Reujo gastroesofgico 4. Infecciones pulmonares recurrentes
Figura 5.
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Expresiones Mdicas
colocar una sonda oro gstrica al momento del nacimiento; el paciente presento el tipo mas frecuente de AE, el tipo III, el cual consta de cabo proximal libre y fstula traqueo esofgica distal, dicha AE fue tratada quirrgicamente con la tcnica de Cameron Haight, presentando como una complicacin en el periodo de recuperacin una pequea fuga de material de contraste y a un ao de la intervencin quirrgica se presento una estenosis a nivel de la anastomosis esofgica, la cual fue tratada satisfactoriamente. Sugerimos, que se tome en cuenta esta patologa en todo recin nacida y mas aun, si la madre cuenta con los signos de sospecha, para hacer un diagnostico temprano y la evolucin de la enfermedad sea satisfactoria.
Figura 6.
SUPLICA DE UN NIO A SU
CIRUJANO PEDIATRA
teral a travs de catter central por yugular externa derecha; el cual fue retirado 10 das despus del postoperatorio. La evolucin fue satisfactoria, al dcimo da de postoperatorio se realizo esfagograma detectndose la presencia de fuga del material de contraste a nivel de la anastomosis, en forma mnima, se continua nutricin parenteral total durante 10 das mas, y al 20vo da de postoperatorio se realizo nuevo esfagograma sin evidencia de fuga, inicindose alimentacin va oral con buena tolerancia. Fue dado de alta del hospital a los 25 das del postoperatorio en buenas condiciones, se da seguimiento en consulta externa, documentndose con desarrollo adecuado, con tolerancia dieta lactea adecuada para su edad , se mantuvo gastrostoma cerrada en forma prolctica por el antecedente de fuga de anastomosis durante 5 meses . Al doceavo mes de postop-
eratorio se reere por la madre la presencia de vomito de contenido alimentario, por lo que se efecta esfago grama de control en le cual se detecta la presencia de estenosis a nivel de la anastomosis, el paciente fue sometido a dilataciones durante tres semanas iniciando con dilatador numero 14 y terminado en el 18. Actualmente el desarrollo pondoestatural del paciente esta dentro de limites normales presentando un peso en la actualidad de 17.300 kilogramos; posteriormente a las sesiones de dilataciones hay paso de alimentos slidos y semislidos sin dicultad alguna y a 6 meses de las sesiones de dilatacin se efecta un esfagograma para corroborar que no hay reujo gastroesogaco.
Por favor doctor cirujano maneje con cuidado mis tejidos y trate de corregir mi malformacin en la primera operacin, usted sabe y yo pienso utilizar estos rganos los prximos 67 aos. Dme una cantidad aproximada de lquidos, sangre, plasma y electrolitos, oxigeno con anestesia y yo le demostrare a usted de que puedo tolerar mucha ciruga. Usted se sorprender de la velocidad con la que me recupero y le vivir eternamente agradecido. Dr. Willis J. Potts
DISCUSION:
Una parte importante en el pronostico de la AE, es el diagnostico oportuno, el cual puede ser muy sugestivo a tratar de
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1. Navarro M, Atresia del Esfago, Revista colombiana de anestesiologa Vol. 22 (1994), num. 4 2. Martnez r. Y Martnez. Pediatra, la salud del nio y del adolescente, 4.edicin. El manual moderno 2001,312-315. 3. embriologa 4. Situacin de Salud de las Amricas. Indicadores Bsicos 2001 OPS/OMS.2001 5. Lozoya Sols Jess, Camacho de la fuente Felipe. Pediatra quirrgica, editorial Porrua S.A., 1959, 101-114. 6. Llanes cspedes, Gravern Snchez, Rodrguez Fernndez y Lpez delgado. Evolucin a largo plazo de 55 pacientes operados de atresia esofgica, Revista Cubana de Pediatra 2003;76(2) 7. Villamartn Ciruga peditrica. Ediciones das de santos, 1994,135-139. 8. Caffey john. Diagnostico radiolgico en pediatra. Segunda edicin, tomo I, 1977, 580-592. 9. Lancet abril 21, 1962, pg.819-822 10. Oldham Keith, colombani Paul m, Foglia Robert p. Surgery of infants and children. Scientic principles and practice. Editorial lippincott-raven, 1997, 1021-1034. 11. Diccionario Mosby, medicina, enfermera y ciencias de la salud, quinta edicin. Ediciones Harcourt Espaa, S.A., 2000. 12. Choudhury, Ashcraft, Sharp, Murphy j, Snyder c, sigalet al. Survival of patients with esophageal atresia: inuence of birth weight cardiac anomaly and late respiratory complications. Journal of pediatric surgery 1999; 34: 70- 4. 13. Brown, Roddam, Spitz l. Esophageal atresia, related malformations and medical problems: a family study. American journal of medicine 1999; 85 (1) 31- 7. 14. Revista Cubana Pediatria 2003; 76(2): Evolucin a largo plazo de 55 pacientes operados de atresia esofgica;Dr. Ruperto Llanes Cspedes, Dr. Lus Alexis Gravern Snchez, Dra. Ana Luisa Rodriguez Fernandez y Dr. Felipe Rolando Lopez Delgado 15. Navarro Franco Oscar, Un caso de atresia congnita de esfago con fstula traqueo-esofgica operado con xito. Boletin medico del hospital infantil de Mxico 1998; 55(1); 54-59. 16. Villegas lvarez, Gonzlez Zamora, braun roth, Lopez Corella; Causas de muerte de un grupo de nios con atresia de esfago sometidos a autopsia; Revista de perinatologia reproductiva humana 2003, 28-35
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Expresiones Mdicas
Alerta,
los priones se acercan

Dr. Mariano Allen Cuarn *, Germain Barrera Holgun **
INTRODUCCIN
El PRION (proteinaceus infectious particle) trmino introducido en 1982 por Stanley B. Prusiner (premio Nbel 1997) es estudiado actualmente por su relacin con ciertas patologas degenerativas que afectan al sistema nervioso central de una manera crnica y progresiva, as mismo se estudia su origen y su modo de transmisin entre las especies.
RESUMEN
The PRION (proteinaceus infectious particle) term introduced in 1982 by Stanley B. Prusiner (nobel price winner in 1997) is actually in study for his relations with certain degenerative pathologies that affect the central nervous system in a chronic an progressive form as well as their origin an form of transmission between species are also in study. * Titular de la Nosologa y Clnica de Hematologa de la UACJ. ** Mdico interno de pre grado.
ABSTRACT
El PRION est constituido por partculas proteinceas que carecen de ADN, constituidas aproximadamente de 142 aminocidos, pero que tienen la capacidad de replicarse sin la participacin de genes. Son de tamao inferior a los virus, y muy resistente a las temperaturas extremas, principalmente al calor, radiacin ultravioleta a 254nm, radiacin ionizante, enzimas como nucleasas y proteasas, inactivacin fotoqumica, hidrlisis con iones de zinc y a todo tipo de desinfectantes comunes que habitualmente inactivan o matan a bacterias y virus, inclusive el formol1. Los PRIONES tienen la facultad de poder engaar al sistema inmunolgico sin causar reacciones inamatorias o inmunitarias detectables, y debido a esto se presentan casos en los que el periodo de incubacin es silencioso, y que puede variar de unas cuantas semanas hasta 40 aos, presentndose el paciente asintomtico, sin que su enfermedad sea detectada, salvo el estudio patolgico postmortem. Algo muy importante que remarcar es que el poder infectante de la partcula est dado por una fraccin puricada que contiene principalmente una protena hidrfoba, la cual se acumula a nivel del SNC y que se conoce con el nombre de
PrP (protena del prin) y que es codicada por el mismo genoma del husped. El prin PrP presenta dos isoformas que fueron descubiertas en 1985: una normal llamada PrPc (de celular) que est presente en los individuos sanos y es degradada fcilmente por las proteasas, y otra anormal llamada PrPres la cual se comporta como la forma infecciosa, ya que se acumula en cerebro de animales y hombres enfermos presentando una resistencia a las proteasas, pero que mediante protelisis forzada, pierde el poder infeccioso2. La isoforma normal ha sido descubierta en los tejidos de mamferos, entre ellos los ovinos, bovinos, hmsters, ratones, visones y tambin en los humanos, con un 90% de homologa entre las secuencias de PrP en las diferentes especies. Se acepta que la secuencia normal del PrPc sea la que determine que exista una barrera entre las especies para las encefalopatas espongiformes transmisibles, pero existe una homologa en la secuencia gentica entre los priones de ovino o bovino de un 98%, lo cual permite explicar el pasaje de la barrera entre las especies3. Se ha podido descubrir la protena a nivel de muchos rganos como bazo, msculo o pulmn, pero generalmente en concentraciones
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cincuenta veces menores que las que se encuentran a nivel cerebral, en donde se aloja principalmente a nivel neuronal en sus botones sinpticos. La protena PrP como se dijo anteriormente, es una protena celular de 30 kd presente en las neuronas. Las patologas prinicas ocurren cuando se presentan cambios en la morfologa y el nmero de las cadenas _-helix y _-helix del PrPc (3 alfas y 2 beta cortas normalmente) a una conformacin anormal de las cadenas de la isoforma PrPsc (por scrapie) o PrPres (por proteasa resistente). Asociado a los cambios en la conformacin, la protena prinica adquiere una resistencia relativa a la digestin de proteasas como la proteinasa K. Los cambios en la conformacin de PrPsc pueden ser resultado de un ndice espontneo extremadamente bajo (como casos espordicos) o en ndices muy elevados en el caso de una variedad de mutaciones presentes en el PrPc como ocurre en las formas familiares de enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, GerstmannStraussler-Scheinker y la insomnia familiar fatal. La naturaleza infecciosa de la molcula de PrPsc tiene la caracterstica de corromper la integridad de los componentes normales celulares1,2,8. Entre las enfermedades en las que se cuenta con la presencia de los priones y que han sido objeto de controversias y estudios a lo largo de la historia encontramos la enfermedad llamada Kur que significa escalofros y que es una enfermedad degenerativa, progresiva y fatal del sistema nervioso central, la cual era transmitida por canibalismo ritualstico y que afectaba de manera epidmica a algunos indgenas de la tribu de los Fore que todava vivan como en la Edad de Piedra. Fue descrita en 1957 por el pediatra americano Carleton Gajdusek y Vincent Zigas presente en las tribus de indgenas de Nueva Guinea. La descripcin
de esta enfermedad cerebral obscura llev a la caracterizacin de un grupo de enfermedades fatales llamadas encefalopatas espongiformes transmisibles o alteraciones prinicas, un grupo fascinante de enfermedades siempre mortales. Al inicio, las vctimas pierden la coordinacin del tronco y las extremidades; eventualmente la funcin motora se ve gravemente involucrada. Despus del inicio de los sntomas de la enfermedad sobreviene la muerte. En 1959, el veterinario americano WJ Hadlow, encuentra una similitud clnica y neuropatolgica entre el Kur y la tembladera del carnero, por lo cual, Gajdusek decide inocular tejido cerebral de pacientes muertos de Kur por va intracerebral a chimpancs, y sorprendindose de que treinta meses despus de incubacin, los simios desarrollaban una encefalopata espongiforme transmisible y clasicndola, en ese entonces, como un virus lento. La existencia de los priones se hizo consciente a nivel mundial con la epidemia de las va , Washington (Tabla 1)9. Las encefalopatas espongiformes transmisibles se distribuyen a travs de la protena llamada prin. En 1982, Stanley B Prusiner de la Universidad de California, San Francisco, introdujo el trmino Prin para la infeccin por el agente proteinceo5,6.
PAIS
CASOS DE EBE*
Austria 1 Blgica 125 Canad 2 Rep.Checa 9 Dinamarca 13 Islas 1 Finlandia 1 Francia 891 Alemania 312 Grecia 1 Hong Kong 0 Irlanda 1353 Israel 1 Italia 117 Japn 11 Lituania 2 Luxemburgo 2 Holanda 75 Omn 2 Polonia 14 Portugal 875 Eslovaquia 15 Eslovenia 4 Espaa 412 Suiza 453 E.U.A. 1 Reino Unido 183,803
Tabla 1. * Nmero de casos de encefalopata bovina espongiforme a nivel mundial, transmitida al humano por ingesta de carne de vaca infectada.
PLANTEAMIENTO
Los priones son patgenos infecciosos que causan una enfermedad neurodegenerativa fatal invariable por un mecanismo novedoso, y cambios aberrantes en la protena celular normal, la cual es capaz de propagarse. Parece ser que la protena carente de un genoma de cido nucleico es el agente infeccioso. La forma normal de este tipo de protenas se produce naturalmente en el cerebro de todos los mamferos y no causa patologa
alguna. Pero con una forma alterada en su morfologa y el nmero de cadenas estructurales, adopta el papel de un agente infeccioso. La funcin normal de los priones en las clulas no est entendida, pero investigaciones recientes en ratones que carecen del gen PrP, sugiere que protege al cerebro en contra de demencia y otros problemas degenerativos asociados a una edad adulta mayor y tambin hay una evidencia buena de que la insomnia familiar fatal, aparece debido a mutaciones de priones que son incapaces de llevar acabo su funcin normal. Una vez adentro del
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Expresiones Mdicas
cerebro esta forma mutante anormal del prin convierte la protena nativa, en ms copias de la manera infectante. El resultado nal es una prdida caracterstica de coordinacin motora, demencia, parlisis y eventualmente la muerte. Clnicamente las enfermedades por priones pueden presentarse como alteraciones genticas, infecciosas o espordicas, las cuales involucran modicaciones en la protena prion PrPc en una sustancia de protena compuesta por una isoforma de PrPc anormal designada PrPsc. La sc deriva del trmino escrapie, la cual es la enfermedad prototipo de los priones. Los humanos pueden ser infectados por priones de dos maneras: 1. Infecciones adquiridas como agentes infecciosos, en la dieta procedimientos quirrgicos como inyeccin de hormona del crecimiento y transplantes de crnea. 2. Transmisin mendeliana hereditaria. sta es una caracterstica de las enfermedades por priones en el sentido que se presentan ambas maneras de transmisin: infecciosa y hereditaria. Los priones ingeridos pueden ser absorbidos a nivel de las placas de Peyer, las cuales son parte del tejido linfoide asociado a mucosas. Se cree que el tejido linfoide asociado a mucosas, presenta los microorganismos al sistema inmunolgico de manera contenida facilitando una respuesta inmune protectora. Los priones pueden absorberse de igual forma y viajar a otros sitios linfoides como son los ganglios linfticos, el bazo y las amgdalas. El prin puede replicarse en la mayora de estos sitios, los cuales estn inervados y que eventualmente el prin tiene acceso a los nervios propagndose posteriormente a la mdula espinal, y eventualmente al cerebro. Las enfermedades humanas en este grupo se caracterizan
por presentar una demencia presenil, siendo las ms conocidas, la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, Gerstmann-Straussler-Scheinker, insomnia familiar fatal y el Kur, y en las cuales se observa durante la neurociruga, una espongiosis o presencia de vacuolas vacas en las prolongaciones nerviosas. El 90% de las formas espordicas de la enfermedad por priones se deben principalmente a la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, mientras que el resto de las enfermedades son provocadas por mutaciones hereditarias en el gen de la protena del prin (PRnp). La mayora de los humanos afectados con una enfermedad prinica usualmente presentan demencia progresiva y rpida pero algunos tambin maniestan ataxia cerebelosa. Aunque el cerebro de los pacientes aparece normal en el examen postmortem, bajo el microscopio usualmente se presenta prdida de neuronas, degeneracin espongi-forme sin la asociacin de clulas inamatorias, y activacin de astrocitos, lo cual es la respuesta comn en una lesin cerebral. Existe un hallazgo histopatolgico en la enfermedad prinica que es la formacin de placas amiloides en el cerebro, al igual que la enfermedad de Alzheimer, pero en sta, la protena es la precursora beta amiloidea, mientras que en la enfermedad prinica la protena precursora de la placa, es la isoforma celular de la protena prin PrPc. La prevencin y el tratamiento hasta la fecha, es difcil de establecerlo, debido a la resistencia tan elevada que tiene la partcula a nivel orgnico, pero en animales inoculados con priones los nuevos agentes en investigacin llamados Dendrimers estn siendo tiles para retrazar la presentacin de la enfermedad, y en cultivos se han podido eliminar las partculas con estos mismos componentes4,5,6,7. Carsten Korth de la Universidad de Dusseldorf y Katsumi Doh-ura de la Universidad de Japn as como
Byron Caughey del Instituto de Enfermedades Infecciosas y Alergias han descubierto algunos frmacos que actan a nivel cerebral como la Torazina(usada en el tratamiento de la esquizofrenia) y que inhiben la formacin de priones en los cultivos celulares. Otro componente como la quinacrina utilizado como antimalrico es 10 veces ms potente a nivel de cultivos celulares, ecaz en animales y ha sido administrado a pacientes por va oral con la variante de CJ espordico o gentico dando como resultado una evolucin ms lenta de la enfermedad. Un mtodo revolucionario pero en experimentacin es la utilizacin de anticuerpos dirigidos contra el tipo PrPsc inhibindolo en cultivos celulares. El mtodo invasivo de inyeccin de polisulfato de pentosa a nivel de los ventrculos cerebrales en un paciente joven con la variante de CJ ha demostrado tambin ser un tratamiento efectivo al disminuir la progresin de la enfermedad 9. Los investigadores esperan que con el descubrimiento o desarrollo de una terapia establecida para las enfermedades prinicas pueda tambin ser til para enfermedades neurodegenerativas como el Alzheimer, Parkinson y la esclerosis lateral amiotrca 9.
CONCLUSIONES
Para seguir un estudio relacionado con los priones, necesitamos tomar en cuenta cuatro conceptos muy importantes. Primero, los priones son el nico ejemplo que se conoce de patgenos infecciosos desprovistos de ADN. Segundo, las enfermedades por priones se maniestan debido a tres etiologas como son infecciones, gentica y desordenes espordicos. Tercero, las enfermedades por priones son el resultado de la acumulacin de PrPsc, el cual es circunstancialmente diferente en su morfologa con respecto a su precursor celular no patgeno
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PrPc. Cuarto, la forma patolgica PrPsc puede tener un sin nmero de variaciones en su conformacin estructural y morfolgica lo cual determinar la enfermedad especca a la que se asocia.
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Prusiner SB.Development of the Prion concept.In:Prusiner SB ed.Prion biology and diseases.Cold Spring Harbor,NY:Cold Spring Harbor Laboratory Press,1999:67-112 Prusiner SB.Prions.Proc Natl Acad Sci USA 1998;95:13363-83 Will RG,Alpers MP,Dormont D,Schonberger LB,Tateishi J.Infectious and sporadic prion diseases.Cold Spring Harbor Laboratory Press,1999:465-507 Prusiner SB.Shattuck lecture-Neurodegenerative diseases and Prions. The New England Journal of Medicine 2001,17,344(20)1516-25 De Armond SJ,Mobley WC,DeMott DL,Barry RA,Beckstead JH,Prusiner SB.Changes in the localization of brain prion proteins during scrapie infection. Neurology 1987;37,1271-80 Prusiner SB.Molecular Biology of Prion Disease.Science 1991;252:1515-22 Balter M.Tracking the Human fallout from mad cow disease. Science 2000;289:1452-4 Brown,P,,Cathala,F.,Raubertas,R.F.,Gajdusek,D.C and Castaigne,P. (1987) Neurology 37,895-904 Prusiner SB.Detecting Mad Cow Disease.Scientic American jul 2004 pp86-93
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Expresiones Mdicas
Validacin de un sistema para la medicin de la frecuencia respiratoria y acoplamiento cardiovascular

*Bianca Ethel Gutirrez Amavizca
La respiracin es un mecanismo siolgico complejo, por ello la necesidad de cuanticarla tanto en frecuencia como en amplitud. El objetivo de este trabajo fue la validacin de un sistema para la medicin de la frecuencia respiratoria desarrollado en INCICh (EVARC). Este cuenta con un mdulo de acondicionamiento de seales, una tarjeta de adquisicin de datos y un sistema para la captura y anlisis, tomando las seales respiratorias del sistema comercial Respitrace. La captura de datos se realiz de manera simultanea en ambos sistemas (Respitrace y EVA RC ), para as poder hacer las comparaciones. La deteccin de los intervalos de inspiracin inspiracin entre el sistema Respitrace y EVARC es significativamente diferente (17.64.96 vs 15.013.89), lo que hace pensar que Respitrace sobreestima la frecuencia respiratoria o EVARC la subestima, aunque la arquitectura abierta del sistema permite hacer modicaciones y posibles mejoras para as ajustar los algoritmos de deteccin de los intervalos de inspiracin- inspiracin. *Estudiante del Sptimo Semestre del Programa de Mdico Cirujano de la UACJ. Sede: Departamento de Instrumentacin Electromecnica, Instituto Nacional de Cardiologa Ignacio Chvez, INCICh, Mxico.
RESUMEN
The breathing is a complex physiological mechanism, for that reason, the necessity to quantify it in frequency as in amplitude. The objective of this work was the validation of a system for the measurement of the developed respiratory frequency in INCICh (EVARC). This account with a module of preparation of signals, a card of data acquisition and a system for the capture and analysis, taking the respiratory signals from the commercial system Respitrace. The capture of data was made in both systems (Respitrace and EVARC), thus to be able to make the comparisons. The detection of the inspiration intervals - inspiration between the system Respitrace and EVARC is signicantly different (17.64.96 versus 15.013.89), makes us think that Respitrace overestimates the respiratory frequency or EVARC underestimates it, although the open architecture of the system allows to make modications and possible improvements to t to the algorithms of detection of the inspiration-inspiration Intervals.
ABSTRACT
OBJETIVO
Validar la medicin de la frecuencia respiratoria del Sistema de Evaluacin del Acoplamiento respiratorio cardiovascular (EVARC), desarrollado en el departamento de Instrumentacin del INCICh, comparado con el sistema comercial Respitrace.
INTRODUCCIN
La respiracin en los mamferos
superiores est controlada por mecanismos siolgicos complejos los cuales se reejan en alguna medida en la frecuencia y profundidad de la inspiracin y de la espiracin. Una de las maneras ms simples de estimar el estado de dicho control consiste en medir la frecuencia respiratoria, la cual se determina por procedimientos que van desde el visual hasta la utilizacin de equipos electrnicos complejos. Entre estos ltimos est el Respitrace, equipo comercial tambin denominado pletismgrafo inductor respiratorio el que, utilizado desde 1978 para la toma de la frecuencia respiratoria respiracin a respiracin, fue clasicado como el mejor aparato no invasivo para el diagnstico de desordenes respiratorio del sueo por la Academia Americana del Sueo en 1999, pero que en la actualidad no cuenta con soporte tcnico ni con actualizaciones de circuitos y programas. Dado que un aparato de este tipo se est utilizando en diversos servicios de nuestro instituto para evaluar la relacin de la frecuencia respiratoria con el control cardiovascular, se hizo necesario reemplazarlo por uno que adems entregue otras facilidades para evaluar el acoplamiento respiratorio-cardiovascular, por lo que aqu se presenta lo referente a
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la validacin de los programas que en este sistema se utilizan para la medicin de la frecuencia respiratoria respiracin a respiracin.
METODOLOGA
En 30 voluntarios clnicamente sanos, se determinaron el peso, la talla y las longitudes de la cintura y de la cadera para de ello obtener el ndice de masa corporal (IMC, Peso/ Talla2) y el de cintura/ cadera (ICC). Los sujetos se interrogaron respecto a antecedentes de alcoholismo, tabaquismo, sedentarismo, tiempo de ayuno y uso de medicamentos. Para la obtencin de los registros respiratorios, a cada sujeto se le colocaron dos bandas extensiomtricas: una en el trax a nivel de las tetillas y otra a nivel del abdomen en la cicatriz umbilical, las que se conectaron a los circuitos electrnicos para la adecuacin de las seales. Para el monitoreo cardiovascular se colocaron electrodos a n de registrar el electrocardiograma (ECG), un fotopulso y el brazalete del esgmomanmetro1,2. Se comenz el registro con ambos sistemas (Respitrace y EVARC) simultneamente dando para el caso 8 minutos de periodo basal, 15 en clinostatismo y 15 en ortostatismo, entre estos 2 ltimos se dieron 5 minutos de estabilizacin antes de iniciar el registro. La presin arterial se registr al minuto 5 del periodo de estabilizacin, tanto en clinostatismo como en ortostatismo. Para la captura de las seales respiromtricas se utiliz el sistema comercial Respitrace, que para el efecto utiliza el mtodo pletismogrfico. Este se reere en general a la medicin del volumen en una parte del cuerpo. En la respirometra se utiliza para inferir el cambio en el volumen de la cavidad torcica a partir de los cambios geomtricos en localidades discretas del torso, utilizndose para el caso dos bandas elsticas, cada una con un cable colocado en zigzag sobre un cinturn muy
Figura 1. Pantalla de EV ARC con la primera y la segunda derivada de la seal del cambio del volumen pulmonar (RESPI en la gura). El ejemplo muestra los intervalos de inspiracin detectados en un sujeto
elstico 6 . El Respitrace cuenta con 4 salidas analgicas (una con los cambios de distensin torcica, otra con los abdominales, otra con la suma de ambos y la cuarta el ujo) y una digital bajo el protocolo de comunicaciones RS-2323. Para este trabajo se us la salida digital la cual se conect a una LapTop Pentium III cargada con el software Respievents 5.2d (que proporciona la compaa NIMS) para la captura y proceso de las seales respiratorias. Las salidas analgicas se conectaron al mdulo de acondicionamiento de seales (MAS) previamente diseado en nuestro departamento, el cual se describe a continuacin. Componentes EVARC: El MAS incluye un conjunto de 3 electrodos de ECG y dos sensores fotopletismogrcos conectados a un mdulo de amplicacin y ltrado (no utilizados para este trabajo), adems de contar con 4 canales analgicos1, 2 , todo ello conectado a una tarjeta que convierte las seales analgicas a digitales (National Instruments modelo PCI-6023E)4. Los programas
de cmputo (realizados en LabView 5.0) permiten la captura, procesamiento y anlisis de las seales utilizadas en la evaluacin del acoplamiento cardiorrespiratorio. El sistema obtiene el ECG, dos seales de onda del pulso fotopletismogrfico y las cuatro seales analgicas respiratorias entregadas por Respitrace. La captura de datos se efectu a una frecuencia de muestreo de 250 muestras/ segundo y a 12 bits de resolucin en amplitud, almacenndose los datos en archivos con formato binario.
OBTENCIN DE LA FRECUENCIA RESPIRATORIA.
Para identicar el pico inspiratorio, a los datos extrados por EVARC del mdulo electrnico del sistema Respitrace, luego de almacenarlos, se les hace un proceso de seleccin de trazo y ltrado. Para la seleccin de trazo, nuestro sistema captura un intervalo de tiempo eligiendo el inicio y el n; este ser almacenado en un nuevo arreglo de datos con la facilidad de almacenarlo en disco en formato binario. Para el ltrado se
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Expresiones Mdicas
anza 6, lo que da como resultado un intervalo de 1.8 a 1.3 respiraciones por minuto.
DISCUSIN
Figura 2. Interfaz al usuario del mdulo de tacograma de la seal del cambio del volumen pulmonar, adems de otros datos adicionales (Electrocardiograma, eleccin de seal, guardar en disco). El ejemplo muestra a la derecha los intervalos de inspiracin detectados.
hace uso de un mdulo de ltraje Butterworth propio de LabView. Para la deteccin del mximo inspiratorio, a la seal ltrada se le extrae la segunda derivada y se contrasta con un umbral (Fig. 1). El intervalo respiratorio se calcula con la diferencia de tiempo entro dos eventos de inspiracin sucesivos. Para que cada evento de inspiracin sea considerado como tal, este debe ocurrir al menos un segundo despus que el evento de inspiracin anterior (Fig. 2). Para el anlisis y comparacin de la frecuencia respiratoria entregada por Respievents con la entregada por EVARC, se utiliz el promedio de los intervalos respiratorios de un minuto de ambos sistemas, tanto en clinostatismo como en ortostatismo. La comparacin entre mediciones se realiz mediante prueba t de Student pareada y mediante correlacin lineal. Se obtuvo as mismo el coeciente de determinacin y el ndice de concordancia de acuerdo al criterio de Bland y Altman 6 . Los datos de las variables continuas se muestran como promediodesviacin estn-dar
RESULTADOS
De los 30 sujetos incluidos en el estudio, 18 (60%) fueron hombres y 12 (40%) mujeres, 4 (13%)
presentaron tabaquismo, 3 (10%) alcoholismo y 21 (70%) rerieron sedentarismo. Las edades (en aos) estuvieron entre 20 y 53 con una media de 31.89.6. Respecto al peso (en kilogramos), el valor mnimo fue de 44, mientras el mximo fue de 103, con una media de 72.013.9. La talla (en metros) tuvo un mnimo de 1.52 y un mximo de 1.82 con una media de 1.650.08. Estos datos, adems de los ndices cintura/cadera y de masa corporal, se muestran en la tabla 1. Los valores de las frecuencias respiratorias entregadas por Respievents y los entregados por EVARC se muestran en la tabla 2 (en respiraciones por minuto). Es notoria la diferencia que existe en las frecuencias altas de respiracin (30.72 vs 22.95) as como en el promedio (17.6. vs 15.01, p<0.005), sin embargo en las frecuencias bajas la diferencia es mnima (6.3 vs 6.6). Al comparar la relacin entre las mediciones de ambos sistemas (Fig. 3), el coeciente de correlacin de Pearson result de 0.45 (p<0.005 para la asociacin lineal), mientras que el de determinacin fue de 0.20. Se calcul el ndice de concordancia a partir del promedio de la diferencias2DE al 95% de con-
La extensa variacin antropomtrica de los sujetos estudiados nos permiti contar con un lmite amplio de condiciones de estudio, reforzado con los cambios de posicin de acostados a de pie, usuales en los estudios del control cardiovascular. El que las diferencias entre las mediciones dadas por EVARC con las dadas por Respitrace no pudieran atribuirse a un efecto aleatorio (Tabla 2), hace suponer que las mediciones no son equiparables entre s, esto es que o Respitrace sobrestima la frecuencia respiratorio o EVARC la subestima. As mismo, aunque la correlacin entre los resultados obtenidos con Respitrace con los dados por EVARC es suficientemente buena (r=0.45, p<0.005), el coeciente de determinacin (0.20) indica que un 80% de la dispersin no est explicada por la regresin. As mismo la ecuacin de la regresin (y=0.36x+8.7) indica una vez ms que o bien el Respitrace Variable Media DE Edad Peso Talla IMC 31.97 9.6 Min Max 20 44 53 103
71.98 13.9 1.65 26.08 0.08 3.9 12.2 8.1 0.07
1.52 1.82 17.6 33.8 64 83 112 124
Cintura 86.4 Cadera ICC 99.9 0.88
0.63 0.98
Tabla 1.Variables antropomtricos de la poblacin. DE= desviacin estndar, Min= Mnimo, Max= Mximo, IMC= ndice de masa corporal, ICC= ndice cintura/cadera.
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RespitraceEVA RC Mnimo Mximo Media Desest 6.3 30.72 17.60 4.96 6.59 22.95 15.01 3.89
p < 0.005 (prueba t de student)

Tabla 2. Comparacin de las frecuencias respiratorias estimadas por Respievents (Respitrace) y por EV RC. A
sobrestima o EVARC subestima la frecuencia respiratoria, aunque el valor de discordancia entre estas mediciones es reducido. El que algunos intervalos respiratorios entregados por Respitrace alcancen valores no fisiolgicos (por ejemplo: Intervalos respiratorios de 0.22 o 300 respiraciones por minuto), nos hace suponer que en efecto Respitrace sobrestima las frecuencias respiratorias, aunque para dilucidar si Respitrace sobrestima o EVARC subestima, en un siguiente trabajo se compararan las detecciones del mximo inspiratorio dados por EVARC en los trazos en que las discordancias entre ambos sistemas son mayores.
Las diferencias encontradas entre los sistemas estudiados no pueden atribuirse al azar, por lo que posiblemente sea necesario ajustar los algoritmos de deteccin del intervalo respiratorio en EVARC. Esto si aceptamos a los datos dados por Respitrace estn excentos de error. La arquitectura abierta de EVARC permite efectuar los cambios del sistema para ajustarlo a diferentes condiciones de estudio, as como diferentes mtodos de anlisis y de esta manera enriquecer sus capacidades.
CONCLUSIONES
1 2 3 4 5 6
Figura 3. Grca de la relacin lineal entre las mediciones de la frecuencia respiratoria entregada por Respievents
Lerma C, Infante O, Jos MV. Sistema de captura y anlisis de la variabilidad del pulso arterial y la frecuencia cardiaca. ELECTRO 2002; 24: 74-77. Lerma GC, Infante VO, Marco VJ. Sistema de anlisis de la variabilidad de la frecuencia cardiaca. ELECTRO 2000; 11:63-67 Non-Invasive Monitoring Systems, Inc. Respitrace Bibliography Disponible en: http://www.ctech.net/nims/bibliography.html The Measurement and automation Catalog 2003, National Instruments; 213 214 Primiano FP. Measurements of the respiratory systems, En Webster JG (Ed) Medical Instrumentation Application and desig: Houghton Mifin, 1992, ch. 9, pp 484-493. Bland JM, Altman DG. Statistical methods for assessing agremment betwen two methods of clinical measurement. The Lancet: 1986; 12:307-310.
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Expresiones Mdicas
metabolismo y aplicacin clnica

*Vernica Villalobos Cano
Bilirrubinas,
RESUMEN
polar character it crosses easily through cellular membranes. The toxicity of bilirrubin consists in that inside the cell is capable of interfering with vital metabolic function, possibly because it causes unbinding in oxidative phosphorylation 3, disruption of the structure and function of the membrane, inhibition of neurotransmitter metabolism and interferes with cellular regulation mechanism.
La bilirrubina es un pigmento lineal tetrapirrlico que se forma por la degradacin del grupo Hem, principalmente de la hemoglobina, pero tambin de otras protenas que lo contienen (catalasas, citocromos),1 es un compuesto poco hidrosoluble y muy txico para el Sistema Nervioso Central,2 por lo que debe seguir una serie de procesos para hacerla soluble y excretarla del organismo, ya que debido a su carcter no polar, atraviesa fcilmente las membranas celulares.2 La toxicidad de la bilirrubina consiste en que dentro de la clula es capaz de interferir con funciones metablicas vitales, posiblemente porque provoca un desacoplamiento de la fosforilacin oxidativa,3 perturbacin de la estructura y funcin de la membrana, inhibicin del metabolismo neurotransmisor e interferencia con mecanismos celulares regulatorios.4
Se calcula que 1gr de hemoglobina produce 35mg de bilirrubina, y que la formacin diaria de sta se encuentra entre los 250 y 350mg en el adulto 5. La bilirrubina tambin se forma en cualquier otro sitio donde haya liberacin de hemoglobina, por ejemplo, en hematomas, infartos, derrames pleurales, peritoneo y lquido cefalorraqudeo3.
INTRODUCCIN
La vida media de los eritrocitos se estima en 120 das, al nal de este tiempo son destrudos en el sistema retculo endotelial de mdula sea, bazo, hgado (clulas de Kupffer) y algunos ganglios linfticos 3. Los componentes del eritrocito siguen tres vas: 1. El hierro hmico se incorpora a la reserva orgnica para ser reutilizado. 2. La globina se degrada hasta sus aminocidos constituyentes, los que tambin se reutilizan 5 3. El Hem, grupo prosttico de la hemoglobina, es excretado por el organismo3 para lo cual se degrada primero a bilirrubina.
VIA METABOLICA
ABSTRACT
Bilirrubin is a lineal tetrapirrolic pigment that forms out of the degradation of the Hem group, especially of hemoglobin, but also of other proteins that contain them (catalase, cythocrome),1 is a compound with low solubility and very toxic for the central nervous system,2 this is why it has to undergo a series of process to make it soluble and excreted from the organism, since its non *Estudiante del 7o semestre del Programa de Mdico Cirujano de la UACJ.
El catabolismo del hem principia con la oxidacin del anillo por un sistema de enzimas llamadas hem-oxigenasas, que se encuentran en todas las clulas reticuloendoteliales, estas ocasionan la ruptura del anillo y da lugar a la formacin de biliverdina, la cual es convertida rpidamente a bilirrubina por medio de la enzima biliverdin-reductasa1 (cuadro 1). Esta bilirrubina recin formada es un producto intil y adems muy txico, ya que es insoluble en agua (por lo que no puede eliminarse por orina), y tiene gran afinidad por el tejido cerebral, al que puede lesionar (quernctero). En este punto, la bilirrubina se encuentra en forma libre y es conocida como bilirrubina indirecta, hemobilir-
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rubina o en forma ms correcta, como bilirrubina no conjugada. Su concentracin normal en plasma es de 0.5 a 1.0 mg por 100 ml. 5 Para limitar el acceso de la bilirrubina a los tejidos, se une en el plasma a la albmina, una importante protena de transporte. En condiciones normales, la capacidad de transporte de la albmina (mximo de 25mg/100cc.) es suciente para el total de bilirrubina producida, pero si sta se encuentra aumentada (por ejemplo, por aceleracin de la hemlisis), el exceso de bilirrubina circula en forma libre, abandona con facilidad la sangre, entra en los tejidos extravasculares y debido a su color amarillento, produce ictericia y puede alcanzar tambin al cerebro.3 Numerosos compuestos (frmacos como las sulfonamidas, tiroxina y cido acetil-saliclico, entre otros)5 compiten con la bilirrubina por el sitio de unin con la albmina y reducen la capacidad de transporte de sta. 2,5
METABOLISMO HEPTICO DE LA
BILIRRUBINA
La albmina transporta a la bilirrubina hasta el hgado, en donde sufre tres procesos: 1. Captacin por las clulas del parnquima heptico. 2. C o n j u g a c i n c o n c i d o glucurnico, a n de volverla hidrosoluble. 3. Secrecin de la bilirrubina conjugada en la bilis.
Cuadro 1
CAPTACIN
La bilirrubina unida a la albmina llega a los capilares sinusoidales hepticos al llamado espacio de Disse, en donde la circulacin es lenta y la pared capilar carece de membrana basal y es muy porosa, lo que permite que se encuentre en contacto estrecho con la membrana del hepatocito. Esta ltima tiene receptores especcos de alta anidad para la bilirrubina, que forman un sistema de transporte facilitado
por portador 5, el que introduce a la bilirrubina al hepatocito. Una vez dentro, es captada por una protena, la ligandina Y, y en forma accesoria, por la protena Z, ambas impiden el reujo de la bilirrubina 1,5 . La ligandina Y esta ausente en el hgado fetal y madura en el periodo neonatal, adems, tambin recibe a otros aniones orgnicos (colorantes, frmacos, esteroides y otros metabolitos) 3.
CONJUGACIN
Hasta este momento, la bilirrubina contina siendo no hidro-
soluble, por lo que puede persistir en la clula. Con el n de facilitar su eliminacin, se une a un derivado del metabolismo de la glucosa, el cido glucurnico, ya sea a una sola molcula de ste (monoglucuronato) o a dos (diglucuronato); en el primer caso, forma un compuesto llamado monoglucuronato de bilirrubina (15% del total) y en el segundo forma al diglucuronato de bilirrubina (85% del total). Este proceso estn catalizados por enzimas llamadas glucuronil-transferasas 1,3,5. El compuesto resultante ya es hidrosoluble. A partir de este
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Expresiones Mdicas
Hem-Oxigenasa: del grupo Hem a biliverdina. Biliverdina-Reductasa: de Biliverdina a Bilirrubina. Bilirrubina-UDP-glucuroniltransferasa: de bilirrubina no conjugada a diglucuronido de bilirrubina (bilirrubina conjugada). Beta-glucuronidasas: De diglucuronido de bilirrubina a urobilingeno.
Cuadro 2. Enzimas que intervie-nen en el proceso
son separados por enzimas bacterianas (beta-glucuronidasas). El pigmento es reducido por la ora fecal a un grupo de compuestos tetrapirrlicos incoloros llamados en forma genrica urobilingeno. Una pequea fraccin del urobilingeno es reabsorbida y excretada a travs del hgado, constituyendo el ciclo intraheptico del urobilingeno, el resto (la mayor parte) sale junto con las heces. El urobilingeno expuesto al aire se oxida, formando las urobilinas, que le dan el color obscuro a las heces 5. Cuando un proceso limita o impide el paso de la bilis hacia el intestino, las heces se tornan aclicas 2.
dente, la bilirrubina srica total debe superar los 2.5mg/dl. 4.
TRANSTORNOS DEL CATABOLISMO DEL HEM
punto se le denomina bilirrubina directa, bilirrubina conjugada o colebilirrubina3. Normalmente no se encuentra ni en el suero ni en la orina, ya que es excretada por completo en la bilis. Sin embargo, si reuye hacia la sangre, ya sea por exceso o por obstruccin, ya puede ser eliminada por el rin, dando lugar a la coluria 2.
ENZIMAS QUE
INTERVIENEN EN EL PROCESO
A n de retener la informacin sobre las enzimas que actan en el proceso, ver el cuadro 2.
VALORES DE LABORATORIO
SECRECIN
La bilirrubina conjugada ya puede ser excretada por el polo biliar del hepatocito en contra de gradiente de concentracin, por un proceso unidireccional que consume energa 1. No se conoce con exactitud la forma exacta en la que la bilirrubina abandona al hepatocito, pero una vez fuera de ste, se une a las sales y cidos biliares para formar la bilis. Junto con sta, viaja por los canalculos biliares, que drenan en los conductos biliares intrahepticos y stos en los extrahepticos3. La bilis se almacena y concentra en la vescula biliar y desde aqu o directamente desde el hgado llega hasta el intestino.
El estudio de laboratorio bsico para valorar los niveles de bilirrubina es la biometra hemtica (cuadro 3). Cada laboratorio tiene sus puntos de referencia, en base a los mtodos e instrumentos utilizados4. Normalmente, existe una cifra media de 0.5mg de bilirrubina por 100ml de suero (con valores entre 0.20-0.80mg/100dl)5. Se considera que para que exista ictericia evi-
BILIRRUBINA (EKTACHEM)
Total <1da 1-2 das 3-5 das >1 mes Directa De 1 mes a edad adulta <5.8mg/dl <8.2mg/dl <11.7mg/dl <1.0mg/dl
METABOLISMO INTESTINAL
Conforme la bilirrubina conjugada llega al ilen terminal y al intestino grueso, los glucurnidos
<0.6mg/dl
Cuadro 3. Valores de Referencia en Biometra Hemtica
Diversos trastornos patolgicos producen concentraciones anormalmente altas de bilirrubina en plasma (hiperbilirrubinemia), ya sea conjugada o no. Sin embargo, solo la forma no conjugada es lo sucientemente no polar para cruzar la barrera hematoenceflica y lesionar al cerebro (Cuadro 4).2 El aumento de la bilirrubinemia tiene lugar siempre que se libere un exceso de hemoglobina o se retenga la bilirrubina formada, ya sea por insuciencia funcional heptica o por un obstculo en las vas biliares7. El feto humano depende de la circulacin materna para la excresin de la bilirrubina. El hgado fetal contiene muy escasa actividad de la glucuroniltransferasa y la bilirrubina no conjugada cruza libremente la placenta a la circulacin materna. La sntesis de la glucuroniltransferasa es inducida en el nacimiento y alcanza concentraciones completas slo despus de varios meses. Debido a la inmadurez del sistema de conjugacin, muchos lactantes muestran una ictericia benigna. Sin embargo, la bilirrubina puede alcanzar niveles txicos en recin nacidos que desarrollan lentamente el sistema conjugante (prematuros, hemlisis acelerada).2 Existen tres sndromes mdicos relacionados con deficiencia gentica de la bilirrubina UDPglucuronil-transferasa: los llamados sndrome de Crigler-Najjar tipo I y II y la enfermedad de Gilbert. El ms grave es el primero, ya que existe una deciencia casi total del sistema conjugador. Los ltimos dos estn asociados con una actividad reducida de la glucuroniltransferasa y en la enfermedad de Gilbert se presentan adems una hemlisis acelerada 2.
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La hiperbilirrubinemia conjugada puede ser consecuencia de un defecto gentico en la secrecin de los compuestos conjugados desde el hgado (sndrome de DubinJohnson) o de una obstruccin de los conductos hepticos o biliar
comn. En ambos casos, la bilirrubina conjugada pasa al plasma y es excretada en la orina2, dndole a sta una coloracin muy oscura (coluria), y por no llegar al colon, las heces se presentan sin color (acolia).
1. Deciencia neonatal transitoria de la actividad de bilirrubina UDP-glucurnido transferasa. 2. Deficiencia gentica de la misma enzima 3. Disfuncin heptica por solventes orgnicos, infeccin viral o cirrosis.
Cuadro 4. Causas de hiperbilirrubinemia no conjugada (2)
Glosario
Tetrapirrol: Grupo prosttico: Albmina: Ictericia: Quernctero: Hiperbilirrubinemia: Coluria: Acolia: sustancia heterocclica presente en muchos compuestos del organismo. porcin de la cadena que contiene protenas y minerales. protena de transporte del plasma. coloracin amarillenta de piel y mucosas. encefalopata por bilirrubina. concentracin alta de bilirrubina en plasma. Coloracin oscura de la orina, debida a la presencia de bilirrubina. Prdida de la coloracin de las heces, debida a la ausencia de pigmentos biliares.
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Hansen T.W. Ruud. Mecanismos de toxicidad de la bilirrubina: implicaciones Clnicas. Clinics in perinatology. Vol. 29, 2002; Pp. 765-778 Murray Robert K. Bioqumica de Harper. Editorial Manual Moderno, 14 Edicin. Pp 409-416 Mathews Christopher K. Bioqumica. Editorial Mc-Graw Hill-Interamericana. 2 Edicin, Espaa, 1998, pp. 852 Wallach Jacques. Interpretacin clnica de las pruebas de laboratorio. Editorial Masson, 3 Edicin, Espaa, 1998, pp. 13, Balcells Alfonso. La clnica y el laboratorio. Editorial Masson. 18 Edicin, Espaa, 1999. pp. 98-99 Anderson Douglas M. Diccionario MOSBY de medicina, enfermera y ciencias de la Salud. Editorial Elsevier Science. 6 Edicin, Espaa, 2003. Villalobos AG, Factores promotores de la hiperbilirrubinemia neonatal no hemoltica en una unidad de cuidados intermedios del recin nacido, Perinatol REprod Hum 2001, 15(3):181-187
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Expresiones Mdicas
comunicacin y cuidados paliativos en enfermedad terminal

*Eric Ivn Barragn Veloz
Biotica,
El significado de paciente terminal ha cambiado a travs de la historia, as como tambin el trato que stos reciben, as los mdicos en los tiempos hipocrticos se negaban a tratar a estos enfermos, en la edad media el papel de curacin del mdico terminaba cuando iniciaba el del sacerdote de salvacin. En la actualidad la tica y biotica establecen cuidados especiales a los pacientes terminales pero aun as existen mtodos como la eutanasia que aun causan controversia.
RESUMEN
INTRODUCCIN
ABSTRACT
The meaning of terminal patient has change throughout history as well as the treatment that they receive, in Hippocratic times doctors refused to give treatment to these patients, in the middle ages the role of a medic as health provider ended when the role of a priest begin as a salvation giver. In modern age ethic and bioethics establish special cares for terminal patients and yet they are methods like euthanasia that still cause controversy. *Estudiante del 7o Semestre del Programa de Mdico Cirujano de la UACJ.
Se entiende por paciente terminal aquel que presenta una enfermedad avanzada e incurable, con falta de posibilidades racionales de respuesta al tratamiento especco y con un pronstico de vida inferior a 6 meses. Para el mdico de la antigedad, la muerte era prueba de la inutilidad de la medicina y de la incompetencia profesionista. Por esta razn todo paciente afecto de un mal incurable representaba una seria amenaza para el profesional. La medicina hipocrtica se expresaba de este modo: El mdico debe terminar con el sufrimiento del enfermo, aminorando la violencia de su enfermedad mientras pueda, pero debe negarse a tratar al enfermo que se encuentra vencido por su enfermedad. Los mdicos de la antigedad, siguiendo los principios hipocrticos, se negaban a tratar al enfermo desahuciado.
La medicina medieval abrev en fuentes hipocrticas y galnicas; unas y otras fueron desafectas al moribundo y desahuciado. Veamos algunos consejos Nunca tengas tratos con alguien que est a punto de morir, o que padezca un mal incurable. El mdico debe rechazar todos los casos peligrosos, y en ninguno deber aceptar los de extrema gravedad. Llegado el momento se impone la transferencia a los custodios de la Fe. (Haba una delimitacin entre los poderes del mdico y los del sacerdote, que por lo dems aceptaba todo el mundo. El poder de curacin del mdico ceda el paso al poder de salvacin que ejerca el sacerdote). El tema de la muerte alcanz su mxima expresin en las postrimeras del siglo XIV, cuando las epidemias de peste (muerte negra), alarmaron a Europa. A lo largo del siglo XV Europa se hallaba obsesionada con la muerte. Y durante el
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siglo XVI, lo macabro y lo elegaco se unieron en alianza dramtica. Entonces la muerte adopt una forma espectral y grotesca. Fue preciso llegar a la edad moderna para que con los equipos de terapia intensiva se atendiese al enfermo moribundo, sometindolo a cuidados que permiten sobrevivir vegetativamente a desahuciados y muertos aparentes. Al mismo tiempo se dieron cuenta que el paciente s se muere y cmo se muere. La enfermedad causal evoluciona, como es sabido, con periodos de mejora, periodos de estabilizacin, y periodos de exacerbacin; pero la progresin de la enfermedad se ha mantenido continua. Durante las fases asintomticas se han realizado maniobras preventivas o de erradicacin. En los perodos de descompensacin se da la teraputica convencional, de ecacia comprobada. En las fases de agudizacin se proponen nuevas estrategias teraputicas, los ltimos avances disponibles.
Adaptada a las expectativas de conocimiento que presenta el paciente Circunscrita a la evolucin de la enfermedad sin adelantar acontecimientos Concreta y cercana a las preguntas del paciente Coherente entre todas las fuentes Esperanzadora, transmitiendo aspectos positivos Adaptada a la situacin psicolgica del paciente
Tabla 1. Caractersticas de la comunicacin de calidad
2. De la no malecencia, o el de no daar al enfermo. 3. De la autonoma, o capacidad del enfermo para tomar sus decisiones. 4. De la justicia, o derecho a ser bien atendido. 5. De la equidad, o derecho a que no haya diferencias en la provisin de servicios. Otros principios seran: 6. Del respeto por las personas y sus creencias (enfermos, familiares, equipos, otros). 7. De la gratuidad en la atencin sanitaria (Europa). 8. De la proporcionalidad del tratamiento en enfermos incurables. 9. De la honestidad en la intencin de las actuaciones sanitarias. 10. De la informacin adecuada sobre el proceso y las desisiones. Toma de desisiones en enfermedad avanzada y terminal Los elementos de la toma de desisiones en enfermedad avanzada y terminal son mltiples, e incluyen a todos los actores, en un proceso gradual, en el que hay que evitar situaciones de gran antagonismo. Hay elementos dependientes del enfermo, que debe ser inducido a expresar sus preferencias y expectativas y elecciones. La familia desempea tambin un pa-
pel determinante y el estado de la enfermedad (deterioro, pronstico, evolucin previsible, tipo de complicaciones), el tipo y la complejidad de la complicacin determinarn las posibilidades y actitudes. Aqu cabe aplicar el concepto de proporcionalidad, ecacia previsible, efectividad (y sentido comn) de la teraputica concreta3.
TICA CLNICA Y BIOTICA
QU GRADO
Segn Wilkinson, la tica puede denirse como el estudio sistemtico de las acciones voluntarias que definen la conducta de los seres humanos, y es descriptiva o normativa, segn sea ms antropolgica, o bien analice lo considerado correcto o bueno socialmente. La biotica consistira en la aplicacin de la tica a las ciencias de la salud y la tica clnica, la aplicacin de los principios y la metodologa de la biotica a la prctica clnica habitual y a la toma de desisiones en la atencin de enfermos 2.
DE INFORMACIN APORTAR?
PRINCIPIOS
Los principios de la tica incluyen unos aspectos clsicos, a los que se han ido incorporando, de acuerdo con valores y conscensos sociales: 1. De benecencia, o el de actuar siempre en beneficio del enfermo.
El mdico, al ser pieza fundamental en la asistencia al paciente terminal, deber dar respuesta a las demandas planteadas por el enfermo y su entorno familiar. Existe, en la prctica clnica habitual, una contradiccin entre el derecho de todo paciente a ser informado de su enfermedad y la actitud paternalista de omisin de informacin llevada a cabo tanto por los profesionales sanitarios como por la familia. En el contexto de una comunicacin de calidad el tipo y grado de informacin que se debe suministrar desempean un papel decisivo. De hecho, el proceso (cmo se dice) y el contenido (lo que se dice), son dos elementos indispensables de la comunicacin. Para que la informacin sea una herramienta teraputica debera presentar aquellas caractersticas que la hagan lo ms vlida posible y que se resumen en la tabla 1.
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Expresiones Mdicas
Se debe tener presentes las reacciones psicolgicas del paciente, respetarlas y adecuar a las mismas el tipo de comunicacin que se va a establecer, as como sus contenidos. Todas estas caractersticas hacen que la informacin llegue a ser lo que Gonzlez Barn y Poveda4 han denominado la verdad soportable, que debe transmitirse al ritmo del paciente. Dentro de las reacciones psicolgicas de adaptacin destacan, por su trascendencia, la negacin, la ira y la regresin. La presencia de estas reacciones contraindican comunicar al paciente la verdad: mediante dichas reacciones los pacientes huyen de la realidad, que les provoca una gran ansiedad, por lo que no es adecuado enfrentarles bruscamente a ella. Kbler-Ross 3 , ha descrito el modelo ms conocido sobre las reacciones psicolgicas de adaptacin del paciente a la enfermedad terminal. Segn esta autora el paciente pasa por una serie de fases, ms o menos bien caracterizadas por una reaccin psicolgica determinada, hasta que termina adaptndose a la enfermedad. Las fases son: negacin, ira, negociacin, depresin-resignacin y aceptacin. Buckman describe otro modelo segn el cual el paciente evoluciona desde una fase inicial a una fase de estado (de estar enfermo), y nalmente a la fase de aceptacin.
2. En este punto, y en muchos casos, en los que los benecios del tratamiento especco son cuestionables (cncer de pulmn no clula pequea, gstrico, cabeza y cuello, pncreas, crvix uterino, y un largo etctera), la indicacin de tratamiento especco ya es en gran parte opcional y
Figura 1. La nia enferma de Edward Munch
ASPECTOS ASISTENCIALES CURATIVO-PALIATIVO

En el caso de la atencin de enfermos de cncer, hay varios puntos clave en la evolucin, en los que los cambios de situacin son muy relevantes: 1. Paso de la posibilidad de curacin a la certeza de la no curacin. En la inmensa mayora de los enfermos con tumores slidos, la diseminacin es sinnima de no curacin.
una cuestin de valores. 3. En todos los casos el balance entre costo (toxicidad, molestias, incomodidades, traslados, anlisis y costos) y beneficio (posible mejora de la supervivencia y de la calidad de vida) reside exclusivamente en el enfermo, debidamente asesorado y sin presiones de ningn tipo. Tambin, en todos los casos, debe realizarse el tratamiento paliativo adecuado. O sea, que no hace falta ser terminal para recibir tratamiento analgsico adecuado, o respuestas adecuadas a las demandas emocionales, o soporte adecuado a la familia. Paso de enfermedad avanzada-terminal a la situacin de agona, en el que hay que redenir objetivos y mtodos.
cirrosis, enfermedad pulmonar severa, o en cuadros agudos que ponen en peligro la vida del paciente. Mientras no se han agotado los tratamientos disponibles no puede hacerse el diagnstico del paciente terminal porque no se cumple el criterio de: no respuesta a la teraputica e irreversibilidad del cuadro clnico. La ausencia de tratamientos alternativos tiles provoca sentimientos de impotencia y prdida de la conanza en obtener una mejora. Estos sentimientos suelen producir tanto al mdico como al paciente y a su familia insatisfaccin: as mismo, se genera la idea de entrar en una fase intratable que es el preludio del n. En el paciente terminal se toman decisiones mltiples y complejas, la responsabilidad debe ser tomada por el equipo de salud y al mismo tiempo por el paciente y la familia. Frecuentemente la participacin del paciente est restringida por el mal estado general, el grado de conocimiento e informacin que tiene, o bien al estado de sus funciones mentales5. La concepcin moderna del paciente terminal se orientar con el consentimiento vlidamente informado del paciente si conserva su lucidez mental, o bien la familia o su representante legal, para facilitar el manejo desde el punto de vista; mdico, deontolgico, teraputico y jurdico6.
CONCLUSIONES VIDA Y MUERTE

La eutanasia no debe de tomarse como una solucin para cubrir las deciencias en el cuidado de enfermos que requieren de tanto, como son los enfermos en fase terminal de su enfermedad. Se espera estar capacitados en la atencin global de estos pacientes y por lo tanto discutir lo que la eutanasia signica.
INEFICACIA TERAPUTICA
El tratamiento de la enfermedad forma parte de la estrategia convencional de cada patologa crnica o aguda; bien sea cncer,
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Tan importante es sto, que aquellos pacientes que reciben un mejor cuidado son los que menos solicitan la eutanasia. Entonces por que no luchar por mejor calidad de atencin y servicio hacia estos enfermos como una solucin previa a la eutanasia. Quien nos ama nos reconoce como personas, seamos quienes seamos y estemos como estemos, el amor dignica y rescata del olvido, entonces, Por qu no luchar por una cultura del amor hacia estos enfermos y no por una cultura de la muerte?. Si nuestro sentido en este mundo es limitarnos a reproducir
1. 2. 3. 4. 5. 6.
nuestro cdigo gentico, a no sufrir y a disfrutar de los placeres, Por qu escandalizarnos de la situacin actual? Si el objetivo es no sufrir principal postura de aquellos que apoyan la eutanasia - quien dice que en un futuro a lo mejor no tan lejano no estn propugnando por la eutanasia de los ms dbiles y as aliviar su sufrimiento. Tras el desenlace nal, nos queda la familia, a la cual deberamos acompaar en el dolor de la despedida denitiva del ser querido. Nadie podr llenar el vaco que les deja, pero es la misin del mdico ayudarlos a reemprender sus vi-
das. Cmo desarrollar la tarea de resolucin del duelo sera motivo de una nueva reexin.
De la Revilla L, Castro SA, Aviar R,Valverde MC, Barquero M. Actitud del mdico en atencin primaria ante el paciente terminal y su familia. Centro de Salud 1996; 449-58. Wilkinso Press, 1993. Kbler-Ross E. Sobre la muerte y los moribundos. Barcelona: Grijalbo, 1993. cional sobre informacin del diagnstico al enfermo con cncer.Madrid: Asociacin Espaola Contra el Cncer, 1992; p. 137-53. Gmez-Batiste, Planas J, Roca J, Viladiu P, eds. Cuidados paliativos en oncologa. Barcelona: Jims, 1996. La 329-336.
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Expresiones Mdicas
y Los Cuentos de Vacaciones

*Cynthia Cobos Rivera
Santiago Ramn y Cajal
INTRODUCCIN
Santiago Ramn y Cajal, mdico espaol renombrado mundialmente, no slo se destac por su obra sobresaliente en el impulso de la medicina, sino por un excelente manejo del arte del escribir. Entre sus obras, Cuentos de vacaciones es una excelente muestra de sus habilidades.
RESUMEN
ABSTRACT
Santiago Ramon y Cajal, famous Spanish doctor world-wide, not only stood out by its excellent work in the impulse of the medicine, but by an excellent handling of the art of writing. Between their works, Cuentos de vacaciones are an excellent sample of their abilities. *Estudiante del 7o semestre del Programa de Mdico Cirujano de la UACJ.
Santiago Ramn y Cajal nace en Petilla de Aragn el 1ero. de mayo de 18521, hijo de Justo Ramn (mdico de profesin) y de Antonia Cajal. Entre 1869 y 1873, se recibe de Licenciado en Medicina y nombrado mdico segundo en su ingreso al Cuerpo de Sanidad Militar, en Zaragoza, en su Facultad de Medicina, donde realiza sus primeros trabajos. En Zaragoza conoce a su mujer, Silveria Faans, y contrae matrimonio.Zaragoza es algo mo, muy ntimo, que llevo embebido en mi corazn y en mi espritu, y palpita en mi carcter y en mis actos.3 En el ao de 1880 publica sus primeros trabajos1. Por n en 1883 gana por unanimidad la ctedra de Anatoma de la Universidad de Valencia. En 1887 se traslada a Barcelona como catedrtico de Histologa normal y patolgica. Ramn y Cajal siempre dijo que
su ao cumbre fue 18882, trabajando sobre el mtodo de Golgi descubre la unidad celular del sistema nervioso y logra las preparaciones microgrficas que por primera vez hacan evidente la relacin de contigidad y no de continuidad entre las clulas nerviosas. En el ao de 1889 inicia la publicacin de la Revista trimestral de Histologa Normal y Patolgica. En el ao de 1900 se le otorga en Paris el Premio Internacional de Mosc, y en Espaa la Gran Cruz de Isabel la Catlica y la Cruz de Alfonso XII.2 Creacin del Instituto Nacional de Higine Alfonso XIII del que es nombrado director. Aparicin de su anuario Trabajos del Laboratorio de Investigaciones Biolgicas.1 En 1904 publica su libro ms importante Histologa del sistema nervioso del hombre y los vertebrados. Fallece su padre Justa Ramn. En el ao de 1905 publica su libro de Cuantos de Vacaciones
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(narraciones seudocientcas). El 10 de diciembre de 1906, en la Real Academia de la Msica de Estocolmo, le es entregado el Premio Nobel de Fisiologa y Medicina. En 1914 realiza la publicacin del libro Degeneracin y regeneracin del sistema nervioso. Se crea el Centro de Investigaciones Biolgicas o Instituto Cajal en el ao de 1920. Realiza su jubilacin en 1922 y la Real Academia de Ciencia de Madrid le otorga el Premio Echegaray. En el ao de 1925 se inaugura en su honor una estatua de mrmol, obra de Mariano Benlliure, en la Facultad de Medicina de Zaragoza.
CUENTOS DE VACACIONES
Una combinacin de ciencia y ficcin pudo plasmar Santiago Ramn y Cajal al publicar en 1905 una serie de cuentos reunidos en un volumen titulado Cuentos de vacaciones. Los cinco cuentos de los que se conforma esta obra contienen un eminente carcter pedaggico. En todos ellos Ramn y Cajal quiere ensear algo al pblico lector espaol de la poca aunque sea la desconanza y el cuidado ante los avances cientcos. 5Ya en el prlogo arma que uno de los cuentos encierra un transparente smbolo de los males y remedios de la patria. Si bien estos cuentos no pertenecen del todo al gnero de la ciencia ccin, algunos demuestran un claro elemento especulativo muy cercano al gnero. Todos plantean dilemas sociales y morales de compleja solucin producidos por algn tipo de avance cientco, o por la no correcta aplicacin de una educacin cientca.5 A secreto agravio, secreta venganza.4 El Dr. Max V. Forschung es el afortunado autor de brillantes descubrimientos siolgicos y bacteriolgicos. Tiene cincuenta aos y vive feliz en su condicin de sabio eminente. Su carcter quedar bien claro en este prrafo:
Hallbase a la sazn Forschung en plena fecundidad cientca. Cada seis meses descubra un microbio patgeno, y cuando por excepcin no hallaba nada nuevo, saba demostrar el por que los microbios descritos por lo bacterilogos rivales eran miserables bacilos descalicados o ebolaos, incapaces por ende de virtud patgena en el hombre y en los animales. Ya se comprender que semejante aseveracin no agradaba a los adversarios del maestro, que hubieran preferido topar con grmenes morbosos capaces de llevar la desolacin a media humanidad6 Pero he aqu que despus de cincuenta aos de celibato el hombre, entre bacilo y bacilo no tena demasiado tiempo para el amor aparece Miss Emma Sanderson de 24 aos y doctora en Filosofa y Medicina por la Universidad de Berln. l se enamora, ella lo considera un buen partido, se casa y van de luna De miel al oriente prximo en busca de nuevos bacilos patgenos. Quede claro sin embargo que a los cincuenta y tres aos y con mujer joven y bonita, el culto excesivo de la ciencia es un tanto peligroso. Despus de algunos aos de matrimonio ella se ha enamorado de un ayudante llamado Heinrich Mosser. El doctor lo sospecha y no duda en contaminar a su ayudante con tuberculosis de vaca. Su mujer tambin queda contaminada demostrando as la indelidad y el hecho de que la tuberculosis de vaca puede transmitirse a los humanos esta ltima noticia causa gran satisfaccin al doctor Forschung. La pareja es internada en un sanatorio. Mosser muere y el doctor Forschung trabaja noche y da para descubrir un suero que salve a su esposa. Ella es nalmente salvada y el matrimonio se reconcilia. Pero su mujer sigue siendo joven y bonita, por lo que el doctor ante la imposibilidad de descubrir un suero que le rejuvenezca decide
crear un suero que envejezca a su esposa. La senilina as bautizadamarchita el rostro y hace mayor a una persona joven. Administrado el tratamiento al que Emma tmidamente se opone los resultados no pueden ser ms espectaculares, ya que todo el mundo piensa que la mujer del doctor ha muerto y este se a vuelto a casar con una hermana mayor de Emma. Aqu acaba la narracin, pero en una suerte de eplogo Forschung cuenta al narrador lo sucedido con el descubrimiento. Esta resulta ser la parte ms interesante del cuento. Se nos dice: Por lo pronto, ensayada cuidadosamente en delincuentes y locos por una Comisin de mdicos legistas, ha producido, mediante inyeccin intravenosa, sorprendentes efectos psquicos, resultando ser un soberano moderador de los impulsos criminales y un maravillosos sedante de la voluntad.6 Pero queda tambin patente su preocupacin por el destino de la humanidad. Algo todava ms sorprendente si tenemos en cuenta que si bien Cuentos de vacaciones fue publicado en 1905 los cuentos que contiene fueron escritos entre 1885 y 1886 segn dice el mismo en el prlogo. Es evidente que Santiago Ramn y Cajal haba meditado muy profundamente sobre las implicaciones sociales de sus propios descubrimientos. El cuento termina con una nota de advertencia para Espaa. La senilina ha sido adquirida por varios gobiernos entre ellos el espaol como medio de control social y el narrador reexiona: Si ello se conrma y semejante vacunacin se establece con carcter obligatorio, preparmonos todos a ganar el cielo, despus de abandonar la tierra a los despiertos enemigos de nuestra raza. Senilinas a nosotros..., en cuyos cartilagneos cerebros existen ya en proporciones desconsoladoras tantas misticinas,
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Expresiones Mdicas
decadentinas y misoneinas, triste legado de edades brbaras y de una pereza mental de cinco siglos!.
EL FABRICANTE DE HONRADEZ4
En cierta forma, El fabricante de honradez repite el esquema de A secreto agravio, secreta venganza en lo que a advertencia se reere. El doctor Alejandro Mirahonda muy querido en su pueblo, Villabronca expone ante los notables el descubrimiento de un suero de maravillosas propiedades: Este suero deca el doctor, o dgase antitoxina, goza de la singular propiedad de moderar la actividad de los centros nerviosos donde residen las pasiones antisociales: holganza, rebelda, instintos criminales, lascivia, etc. Al mismo tiempo exalta y vivifica notablemente las imgenes de la virtud y apaga las tentadoras evocaciones del vicio.6 Tan extraordinarias son las pruebas que el ayuntamiento establece la vacunacin obligatoria. Pero la tranquilidad desatada sobre la poblacin se hace insoportable y nalmente es preciso devolver las cosas a su estado anterior. As se hace, con el resultado de que las pasiones adormecidas del pueblo se precipitan en una orga de desenfreno. Pero el experimento haba sido un completo fraude. Realmente el doctor era un experto hipnotizador que haba controlado de esa forma la voluntad del pueblo. Su propsito era demostrar que tal cosa era posible, pero es el mismo quien cuestiona la bondad de tal acto al reexionar: Demuestran mis experiencias la posibilidad de abolir la delincuencia y de imponer, sin luchas ni protestas, resignacin a la miseria y al trabajo y robusta disciplina social. Mas semejante estado de cosas es conveniente al progreso? Estamos seguros de que la nalidad de la raza humana consiste en vegetar inden-
idamente en el sosiego y la mediocridad? La suavidad y armona de las relaciones sociales no acabara por forjar una humanidad esttica y rutinaria, linftica y anodina, ahta de frmulas y precedentes, incapaz de todo punto para las vibrantes luchas de la civilizacin? La supresin del mal no implicara quiz el mayor de los males?. Su conclusin nal es: Mientras el animal humano sea tan vario y comparta las pasiones de la ms baja animalidad ser necesaria, para que el desorden
producto nica y exclusivamente de causas naturales que tienen fcil solucin recurriendo a la qumica. Consigue recomponer la hacienda y hacerla prspera. Ya est. Ramn y Cajal sostiene ese argumento con el andamiaje de una historia de amor, muy similar a la de otros cuentos del mismo libro. Su propsito era simplemente alentar a los dems a considerar causas naturales para sus problemas y no recurrir a la supersticin. Lo que no puede evitar hacer es colocar en medio de la historia una discusin entre Don Jos, el cirujano del pueblo, Allan Kardec, un espiritista, Ramascn, un viejo capitn de navo, y don Timoteo, donde discuten entre todos el valor de la religin, la ciencia y la supersticin en el mundo. El propsito del dilogo es evidentemente dar varios puntos de vista que sirvan para que el lector pueda extraer sus propias opiniones. El dilogo no es particularmente cientista, aunque coloca al conocimiento cientco (que no a los cientcos) en una buena posicin.6
EL PESIMISTA CORREGIDO 4
Santiago Ramn y Cajal
no dae al progreso, la sugestin poltica y moral; ms esta sugestin ni deber ser tan dbil que no refrene y contenga a los pobres de espritu y salvajes de voluntad ni tan enrgica e imperativa (cual lo sera la sugestin hipntica) que menoscabe y comprima en lo mas mnimo la personalidad tica e intelectual de los impulsores de la civilizacin.6
LA CASA MALDITA 4
Este es un curioso cuento con moraleja. Un joven doctor arruinado adquiere una hacienda que se supone embrujada. Pronto descubre que todo lo que all ha sucedido es
Es este el cuento que ms se acerca al gnero en lo que a especulacin se reere. Juan Fernndez es un joven doctor bastante pesimista. Despus de suspender unas oposiciones se hunde en una terrible depresin. En ese estado critica la existencia del mal en el mundo y en particular de las bacterias patgenas. En medio de uno de tales monlogos se le aparece el numen de la ciencia para aclarar algunas de sus dudas. Juan, sin embargo, no se deja convencer y pregunta por qu la humanidad no tiene una vista ms desarrollada, para al menos ser consciente de esos agentes patgenos. El numen, para convencerlo, le dota durante un ao de una vista prodigiosa. Si bien el procedimiento es sobrenatural la explicacin es muy cientca: Sus ojos se haban convertido en microscopios, y no en virtud
40
de alteraciones en la diptrica ocular (imposible, por otra parte, sin cambiar la forma y dimensin del aparato visual), sino a causa de la extremada nura de la organizacin retiniana y vas pticas y de la exquisita sensibilidad de las sustancias fotognicas residentes en los corpsculos visuales. Cada cono o clula impresionable de la fvea centralis haba sido descompuesta en centenares de sutilsimos lamentos individualmente excitables, y la misma multiplicidad de conductores haba sobrevenido tambin en los nervios pticos y centros visuales del cerebro. En realidad, Juan no vea los objetos ms grandes, sino ms detallados: el ngulo visual segua siendo el ordinario; pero, en cambio, la membrana sensible del globo ocular, de resultas de la susodicha multiplicacin de las unidades impresionables, gozaba ahora de la preciosa virtud de discriminar y diferenciar objetos y colores bajo fracciones angulares casi innitesimales. Por consecuencia de tan estupendo perfeccionamiento, perciba nuestro protagonista (situado a la distancia de la visin distinta) las cosas como si estuvieran colocadas en la platina de potente microscopio6 Pero el protagonista apagada la inicial alegra pronto descubre que ver el mundo de esa forma no es precisamente cmodo. La luz potente le molesta, ve todo el mundo invisible de grmenes incluso es capaz de reconocerlos que rodea la vida humana, la belleza carece de aliciente ya que aprecia hasta los ms nos detalles e irregularidades:
1. 2. 3. 4. 5. 6.
Porque, preciso es reconocerlo, para el desilusionado Juan todas las mujeres se asemejaban al luminar de la noche, es decir, que se le presentaban salpicadas de horribles cicatrices variolosas. Gracias a su exquisita sensibilidad retiniana, que le permita discriminar partculas difanas, solamente perceptibles para el micrgrafo en preparaciones coloreadas, reconoci, no sin alguna dicultad, en el esputo disco anaranjado (glbulos rojos); esferas transparentes gelatiniformes que se estremecan al contacto del aire (leucocitos); pelculas difanas, sto es, clula epiteliales de la boca y fauces; bras elsticas semejantes a ltigos chasqueantes; corpsculos vibrtiles de la trquea, cuyos hilianos y aterciopelados apndices vibraban acompasadamente cual espigas en campo de trigo; numerosos microbios que retorcan sus agelos al luchar con la desecacin, y en n, la terrible bacteria de la tuberculosis cabalgando amenazadora en viscosos y transparentes glbulos de pus6. Finalmente el protagonista recobra al cabo de un ao la visin normal. Aprende la leccin y decide ser ms tolerante con los dems; y variar su conducta ajustndola a lo que l considera que es el orden natural.
rente. El hombre articial ha tenido una educacin eminentemente religiosa muy orientada al estudio de la teologa clsica, mientras que el hombre natural se ha criado en la observacin y estudio de la naturaleza. Durante el dilogo se tratan muchas cuestiones importantes sobre la religin y la ciencia. Pero no es un dilogo entre opuestos, porque el hombre articial a consecuencia de varios incidentes desagradables en su vida ha comenzado a mirar con recelo la que fuera su educacin. Finalmente acepta los ideales de investigacin de su amigo.
CONCLUSIN
Santiago Ramn y Cajal logra en su persona crear un mdico completo: otorgndole a la ciencia y al arte toda una vida de trabajo. Si como mdicos recomendamos sus obras sobre histologa neurolgica, como partcipes de la literatura exhortamos a redescubrir este tipo de lecturas, que reejan la sabidura que una vida de observacin da.
EL HOMBRE NATURAL Y EL HOMBRE ARTIFICIAL 4
Este es el cuento que mejor expresa lo que Cajal pretenda con este libro. Se trata de una largusima conversacin entre dos viejos amigos educados de forma muy dife-
Llaca-Rodrguez V. Santiago Ramn y Cajal: Genio inmortal y pensador universal. Cir Ciruj 2001; 69(4): 201-206. Wilhem Mller Ingo, Crnica de la Medicina, #a Edicin, Ed. Inter. Sistemas, Barcelona, 2003, 329-330 Ramn y Cajal Santiago, Mi Infancia y Juventud, Ed. Austral, Madrid, 1946, 30-56 Ramn y Cajal Santiago, Obras literarias completas, Ed. Aguilar, Madrid, 1950, 235-260 Ocampo MJ, El Legado tico de Santiago Ramn y Cajal, An Med Asoc Med Hosp. ABC 2002; 47(3):175-179 Romero Pedro, La literatura que pudo haber sido Cuentos de vacaciones de Santiago Ramn y Cajal, Archivo de Nessus, 1998, 1(1), disponible en http://www.geocities.com/Athens/6419/cajal.htm
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Expresiones Mdicas
Universidad Saludable:
Fomentando una cultura para la salud
*Sergio Morales Polanco
La Universidad Autnoma de Ciudad Jurez ha desarrollado un programa para mejorar el mbito de la salud en la comunidad. La salud es considerada como elemento primordial desde el individuo hasta la comunidad en general Universidad saludable, primero en su tipo en Mxico, es un modelo orientado a transformar la cultura para la salud entre los universitarios respondiendo a las necesidades del contexto social, econmico, poltico y cultural.
RESUMEN
ABSTRACT
The Universidad Autnoma de Ciudad Jurez has created a program to improve the environment of health in the community, Health is considered as a primordial element from the person to the community in general. Universidad Saludable, rst in its type in Mexico, is a program oriented to transforms the culture of health in the college students, as a result of the necessities of the social, economic, politic, and cultural contexts. *Estudiante del 7o semestre del Programa de Mdico Cirujano de la UACJ.
Para muchas comunidades el tener problemas ha sido la causa de su declive y a veces hasta de su desaparicin. Otras se nos exhiben como productos malogrados, semilla lanzada a las rocas que no pudo germinar al cien por ciento, vencidas parcialmente por el peso de su problemtica. Ciudad Jurez es y ha sido a lo largo de su historia el caso contrario... de sus debilidades ha sacado fortalezas y ha sabido ver en cada problema un mundo de oportunidades. Probar lo anterior no es nada difcil: no es casualidad que en medio del desierto oreciera en su momento la escuela de agricultura mas importante de Amrica Latina...tampoco es gratuito que ciudad Jurez revirtiera su fama de centro de prostitucin por el de centro de manufactura mundial con la mano de obra mejor calicada en el campo internacional de
la industria de maquila. Y para no ir tan lejos, basta con revisar la historia joven de nuestra Universidad emprendida como proyecto para dar solucin al problema de la falta de instituciones de educacin superior, nacida en un torbellino de dicultades y convertida hoy por hoy en modelo para todas las instituciones de su gnero. El momento actual en el cual ciudad Jurez vuelve a estar en la vitrina de la mala fama y en la galera de la infamia, vuelve a incentivarse ese espritu de superacin de siempre y vuelve a despertar esa herencia de lucha para convertir las dicultades de hoy en logros de un maana muy prximo y como respuesta nace as el programa UNIVERSIDAD SALUDABLE. La salud es considerada como elemento primordial desde el
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individuo hasta la comunidad en general. La OMS la dene como un estado completo de bienestar fsico, mental y social y no simplemente la ausencia de afecciones o enfermedades. En la Carta de Ottawa para la promocin de la Salud se completa un poco el concepto agregndosele que la comunidad debe tener paz, educacin, vivienda, alimento, renta, ecosistema estable, conservacin de los recursos, justicia social y equidad para considerarse una comunidad saludable. La Univer-sidad Autnoma de Ciudad Jurez (UACJ) descubri en sus manos una importante herramienta de medicin sobre la situacin juarense en el rengln de salud: el examen mdico realizado a todos los estudiantes de nuevo ingreso, que arrojaba datos no slo de la salud del participante, sino la situacin econmica y social en la que estaba inmerso. Se planteo una importante pregunta: Qu se har con estos datos?. La respuesta no pudo ser ms conveniente resultando Universidad Saludable la solucin. No slo vendra a analizar estadsticamente los datos, sino establecera metas y mtodos a seguir para mejorar las situaciones no tan convenientes que se estaban observando, Universidad saludable es un modelo orientado a transformar la cultura para la salud entre los universitarios respondiendo a las necesidades del contexto social, econmico, poltico y cultural. A travs de este programa y sus derivados la UACJ contribuye directamente a garantizar ambientes
para mejorar la calidad de vida, el proceso de enseanza-aprendizaje y el incremento de la vida activa o productiva de la comunidad universitaria. EL primer objetivo que se plante, ya establecido y aprobado este programa el 20 de marzo del 2002, fue promover y articular estrategias para la formacin de una cultura de salud entre los universitarios.
estadstica, psicologa comunitaria, veterinaria, etc. Ya formado el comit se idearon diferentes estrategias o caminos para cumplir las metas: 1. Atencin mdica integral, donde el mejor ejemplo es la mejora a la accesibilidad a los servicios de salud con un aumento de 23 veces el nmero anterior de estudiantes aliados al IMSS logrando a su vez una de las primeras metas, la disminucin en la morbilidad por enfermedades no transmisibles. 2. Salud fsica, con planes fundamentales como el control de la obesidad, la hipertensin arterial y la diabetes mellitus, junto con la promocin del acondicionamiento fsico. Otra meta fue cumplida disminuyendo las complicaciones y morbilidad de la diabetes mellitus. 3. Salud laboral, ideando los llamados mapas de riesgo ms la evaluacin y seguimiento de la salud del trabajador. Se ha logrado una disminucin del ausentismo, mayor seguridad, mayor calidad de trabajo y menor morbilidad. 4. Salud mental y adicciones. Con un importante programa de prevencin de adicciones y vinculacin con grupos de autoayuda y teraputicos reejndose instantneamente en una baja en la tasa de intentos de suicidio. 5. Salud sexual y reproductiva. Se han realizado programas
Este trmino tan incluyente, cultura, encierra no slo el conocimiento de las ciencias, sino la prctica y el modus vivendi de acuerdo a este conocimiento. As que Universidad Saludable aunado al educar y fomentar: previene, evala, investiga y practica el seguimiento. El programa es incluyente (porque participan todos, sean miembros del sector salud o no) progresivo (porque terminada una meta se pone otra a cumplir) institucional (porque ya es avalado por organismos como la SEP) y transversal (porque contempla muchas reas). Para llegar a estos objetivos se consolid un comit multidisciplinario, un organismo que involucra profesionales de distintas ramas como lo son medicina, geografa,
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Expresiones Mdicas
de prevencin de inicio temprano de vida sexual activa, de uso de condn, de cuidado prenatal y sexo seguro con una disminucin de embarazos en adolescentes, disminucin de defectos congnitos y disminucin en la incidencia de enfermedades por transmisin sexual. 6. Seguridad y medio ambiente. La universidad se ha involucrado con la comunidad con brigadas de salud y de emergencia, letrinizacin, vericacin vehicular y campaas para mejorar la calidad del aire. Todo esto vindose
reejado en disminucin de accidentes, disminucin de hospitaliza-ciones por asma y disminucin de defunciones por lesiones no intencionales. Universidad Saludable es el primer programa de su tipo a nivel nacional, esto avalado por el Programa Integral de Fortalecimiento Institucional de la Secretara de Educacin Pblica. Este programa ha llamado la atencin de otras universidades nacionales e internacionales que lo han catalogado de novedoso y exitoso. Universidad Saludable es una prueba ms de lo involucrada
que se encuentra la UACJ con su comunidad y de lo capaz que es de crear soluciones a los problemas que se le van presentando.
AGRADECIMIENTO:
Agradecemos la colaboracin del Dr. Jos Mendoza y del Comit de Universidad Saludable para la elaboracin de este artculo.
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la nueva y prometedora terapia tromboltica en el infarto agudo del miocardio.

*Eduardo Carrera Murga, *Jess Manuel Rodrguez Quezada, **Dr. Leocadio Gerardo Muoz Beltrn.
Tenecteplasa:
INTRODUCCIN
This revision try to emphasize the benets that tenecteplasa offers within the other thrombolytic. Some of these benets are: the time of administration which is minor than the others, the adverse effects are reduced as well as the security with which is possible to be used because of the monitoring that is required is much smaller; the ease of use of this new drug provides the opportunity to apply it in the service of urgencies inclusively can be applied to prehospital level. It is possible to emphasize that this is an advance in the world of the thrombolytic therapy, and that already is reachable for the different hospitals from Jurez City and used with great success which can be demonstrated in the clinical case that is exposed at the end of this revision. * Estudiantes de 7o semestre del Programa de Mdico Cirujano de la UACJ. ** Mdico Cardilogo, titular de la nosologa de Cardiologa de la UACJ.
ABSTRACT
Esta revisin trata de hacer resaltar los benecios que ofrece el tenecteplasa frente a los otros trombolticos. Algunos de estos benecios son: el tiempo de administracin, el cual es menor que los dems, los efectos adversos se reducen as como tambin la seguridad con la que se puede usar debido a que la vigilancia que se requiere es mucho menor; la facilidad de uso de este nuevo frmaco proporciona la oportunidad de aplicarlo en el servicio de urgencias, incluso puede ser aplicado a nivel prehospitalario. Cabe destacar que ste es un adelanto en el mundo de la terapia tromboltica y que ya est al alcance de los diferentes hospitales de ciudad Jurez y utilizado con gran xito, lo cual se puede demostrar en el caso clnico que se expone al nal de esta revisin.
RESUMEN
Los fundamentos de la terapia tromboltica comienzan con Herrick1 en los Estados Unidos y Obrastzoe y Strashesco2 en la Unin Sovitica, ellos describieron las caractersticas clnicas de la obstruccin sbita de las arterias coronarias hace ms de 80 aos. Sin embargo, la siopatologa del infarto del miocardio y especcamente el papel de la trombosis coronaria fueron controvertidas hasta principios de la dcada de los ochentas. El estudio trascendental de DeWoods y col3. publicado en 1980 demostr que en el 87% de los pacientes que presentaron infarto del miocardio con elevacin del segmento ST haba oclusin completa de las arterias coronarias presuntamente del tipo trombtica3, por lo que al observar sto durante la ciruga coronaria
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Expresiones Mdicas
se iniciaba tempranamente y se lograba la reperfusin.
OBJETIVOS DE LA FIBRINOLISIS.
Restauracin temprana del ujo en la arteria coronaria relacionada al infarto o segmento vascular perifrico. Reducir la morbimortalidad, limitar el tamao del infarto preservando o mejorando la funcin ventricular izquierda residual.
INDICACIONES DEL USO DE TROMBOLTICOS7.
Figura 1. Lesin critica de la arteria descendente anterior y oclusin de un ramo inter-
de urgencia se comenz a utilizar la terapia tromboltica intracoronaria2-4. Grandes estudios de terapia tromboltica en el infarto del miocardio se hicieron en pacientes con infarto del miocardio donde se prueba que la reperfusin puede lograr salvamento miocrdico y mejorar el pronstico del paciente, pero que el benecio es predominantemente dependiente del tiempo. R e i m e r, J e n n i n g s y c o l 5 . mostraron que la oclusin de la arteria coronaria en un modelo animal que lleva a infarto del miocardio y que adems procede en un frente
de onda va desde el subendocardio hacia el subepicardio, comenzando en los primeros 20 minutos y evolucionando a ms del 70% de necrosis transmural entre 6 y 24 horas. El reestablecimiento del ujo coronario en las primeras 2 horas tuvo como resultado salvamento sustancial del miocardio y recuperacin funcional del miocardio isqumico, mientras que la reperfusin 6 horas despus tuvo como resultado un salvamento subepicrdico limitado. Los siguientes estudios clnicos controlados demostraron el benecio potencial en la funcin ventricular y mortalidad a largo plazo pero slo tratamiento
1. Indicaciones absolutas. Sntomas de ms de 30 minutos de duracin, ascenso del segmento ST (> 0.1 mV, dos o ms derivaciones contiguas), y menos de 12 horas de evolucin de los sntomas. En ausencia de contraindicaciones absolutas y relativas. 2. Indicaciones relativas. Pacientes que han presentado sntomas de ms de 30 minutos de duracin, ascenso del segmento ST y menos de 12 horas de evolucin de los sntomas. En ausencia de contraindicaciones absolutas y relativas. Pacientes con sntomas sugestivos de infarto agudo de miocardio de ms de 30 minutos de duracin y ascenso del segmento ST o bloqueo de rama izquierda y menos de 6 horas de evolucin de los sntomas. En ausencia de contraindicaciones absolutas pero con alguna contraindicacin relativa. Pacientes con sntomas sugestivos de infarto agudo de miocardio de ms de 30 minutos de duracin y ascenso del segmento ST o bloqueo de rama izquierda, y entre 12 y 24 horas de evolucin de los sntomas. En ausencia de contraindicaciones absolutas y relativas. Pacientes con sntomas sugestivos de infarto agudo de
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miocardio de ms de 30 minutos de duracin y ascenso del segmento ST o bloqueo de rama izquierda, y entre 6 y 12 horas de evolucin de los sntomas. Con alguna contraindicacin relativa. Pacientes que han presentado sntomas sugestivos de infarto de miocardio. Pacientes con varias contraindicaciones relativas y de ms de 6 horas de evolucin de los sntomas.
CONTRAINDICACIN DEL USO DE FIBRINOLTICOS.

1.
Contraindicaciones absolutas. Hemorragia activa. Sospecha de rotura cardiaca. Diseccin artica. Antecedentes de accidente cerebrovascular hemorrgico. Ciruga o traumatismo craneal menor a 2 meses. Neoplasia intracraneal, fstula o aneurisma. Antecedentes de accidente cerebrovascular no hemorrgico menor a 6 meses. Traumatismo importante menor a 14 das. Ciruga mayor o litotricia menor a 14 das. Embarazo. Hemorragia digestiva o urinaria menor a 14 das.
Figura 2. Segundos despus de la administracin del TNK (tenecteplasa).
2. Contraindicaciones relativas. Hipertensin arterial no controlada (> 180/100 mmHg). Enfermedades sistmicas graves. Ciruga menor de menos de 7 das de evolucin. Ciruga mayor de ms de 14 das y menos de 3 meses de evolucin. Alteracin de la coagulacin conocida que implique riesgo hemorrgico. Pericarditis. Tratamiento retiniano reciente con lser.
FRMACOS FIBRINOLTICOS.
Los frmacos brinolticos pueden clasicarse segn su especicidad por la brina en 2 grupos: 1. Con o poca especificidad por la fibrina: la estreptocinasa, urocinasa, prourocinasa y la anistreplasa o complejo acilado de estreptocinasa y plasmingeno (APSAC). 2. Con especificidad por fibrina: activador tisular del plasmingeno o alteplasa (t-PA), reteplasa (r-PA), tenecteplasa (TNK-t-PA), lanoteplasa (n-PA) y estalocinasa. En el momento actual, slo se
dispone de estrepticinasa, anistreplasa, alteplasa, reteplasa y como frmaco de nueva tecnologa la tenecteplasa para su utilizacin clnica. De estos, los ms empleados son la estreptocinasa, alteplasa, la reteplasa. A continuacin se dar una explicacin de que son y como funcionan cada uno de los trombolticos ms usados y nos abocaremos al tenecteplasa el cual es el objeto de esta revisin.
ESTREPTOCINASA.
Es una protena bacteriana producida por el estreptococo beta hemoltico del grupo C de Lanceeld.
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Expresiones Mdicas
Figura 3. Vaso coronario con reperfusin total post-angioplastia.
predominantemente por las clulas del endotelio vascular. Inicialmente se obtena a partir de clulas del melanoma, pero en la actualidad se obtiene de forma recombinante (rt-PA). La alteplasa activa directamente al plasminogeno y tiene mayor anidad por el plasmingeno ligado a la brina que por el plasmingeno circulante, por lo que es un frmaco considerado selectivo para la brina. No obstante, las dosis utilizadas en el tratamiento fibrinoltico inducen cierta activacin sistmica, aunque esta es ms moderada que la producida por la estreptocinasa. La vida media de la alteplasa es corta (3-4 minutos), por lo que debe de administrarse en perfusin continua. En la actualidad, la pauta de administracin ms comn es la pauta rpida (o acelerada) de alteplasa estudiada en el estudio GUSTO-I (global utilization of Streptokinase and Tissue Plasminogen Activator for Occluded Arteries-1): 15 mg en bolo, seguido de 0.75mg/kg hasta un mximo de 35mg en 60 minutos (con una dosis mxima total de 100mg)12. La alteplasa se utiliza con heparina va intravenosa ajustada al peso y tiene que aplicarse nomogramas que permitan ajustar rpidamente la dosis para conseguir mantener a los pacientes en el rango teraputico deseado.
La estreptocinasa no tiene efecto directo alguno sobre el plasmingeno. Ejerce su efecto al unirse con el plasmingeno, con el cual forma un complejo 1:1 que se convierte en una enzima activa que transforma el plasmingeno en plasmina 8 . Adems, la estreptocinasa puede elevar la concentracin en sangre de la protena C activada, que favorece la lisis del cogulo9. Por ser una protena de origen bacteriano, su administracin puede provocar reacciones analcticas, as como la generacin de anticuerpos, lo que limita su posterior administracin al mismo paciente.
La velocidad ordinaria de infusin es de 1.5 millones de UI de estreptocinasa en 100 ml de solucin fisiolgica en 30 a 60 minutos 10. Para otras indicaciones distintas del infarto agudo del miocardio, que son las mismas de la alteplasa, la estreptocinasa se puede suministrar en infusin a dosis de 250 000 a 600 000 UI en 30 minutos y a continuacin 100 000 UI/hr hasta por una semana11.
RETEPLASA.
ALTEPLASA.
El activador tisular de plasmingeno (t-PA) es una glucoprotena monocatenaria sintetizada
La reteplasa (r-PA) es un derivado del rt-PA en el que se han eliminado estructuras moleculares responsables de su aclaracin13-14. Ello contribuye a que tenga una vida media ms prolongada (14 minutos y que pueda administrarse en 2 bolos de 10UI separados 30 minutos. En el estudio INJECT (International Joint Efcacy Comparison of Thrombolytics)15 y el estudio GUSTO-III, la reteplasa se compar con la estreptocinasa y la alteplasa respectivamente, y los resultados fueron similares.
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TENECTEPLASA (METALYSE.)
Este medicamento nuevo ha venido a revolucionar la terapia tromboltica, este medicamento es una joya de la ingeniera gentica ya que est hecho con la tecnologa del ADN recombinante que actualmente es la base en la fabricacin de los medicamentos de la nueva era farmacolgica la cual busca hacer ms efectivos los tratamientos y que los frmacos causen menos reacciones secundarias y adversas. El tenecteplasa es una protena recombinante activadora del plasmingeno. Administrada por va intravenosa y tras su catabolismo a pequeos pptidos, es aclarada de la circulacin general por su unin a receptores especcos hepticos. En comparacin con el t-PA endgeno, su unin a estos es escasa, dando como resultado una prolongada vida media. El hgado es el principal rgano donde se distribuye. La vida media inicial es de 24+/- 5.5 minutos, la que es 5 veces mas prolongada que la del t-PA endgeno. La vida media terminal es de 129 +/- 87 minutos y su aclaramiento plasmtico es de 119 +/- 49 ml / minuto. El sobrepeso corporal da como resultado un incremento moderado del aclaramiento y en la edad avanzada ocurre una ligera disminucin de ste. La mujer muestra generalmente un menor aclaramiento comparado con el hombre y sto puede ser debido a su menor peso. La tenecteplasa es un activador del plasmingeno recombinante especco de la brina y es derivado del t-PA endgeno por modicacin de tres sitios de su estructura proteica. Se une a los componentes de brina en los trombos y se convierte al plasmingeno en plasmina, la cual degrada la matriz de brina de dichos trombos. Respecto al t-PA endgeno posee alta especificidad por la
brina as como gran resistencia a la inactivacin por los inhibidores endgenos (PAI-1). Los datos de los estudios angiogrcos fase I y III sugieren que tenecteplasa administrando en bolo intravenoso, es efectivo en la disolucin del cogulo en los casos de infarto agudo del miocardio. Para su aplicacin se requieren precauciones generales como ser administrado por mdicos que tengan experiencia con el manejo de trombolticos y que dispongan de las facilidades para su utilizacin, lo cual no excluye la posibilidad de su uso pre-hospitalario. Como sucede con otros trombolticos, se recomienda que cuando sea administrado el tenecteplasa se cuente en todo momento con el equipo adecuado de resucitacin. Bajo las siguientes circunstancias la administracin del tenecteplasa deber ser evaluada con la intencin de ponderar el riesgo potencial de sangrado contra los benecios esperados: Presin arterial sistlica >160 mmHg, enfermedad cerebrovascular, cualquier antecedente o sospecha de embolia o de ataque isqumico pasajero, sangrado intestinal o genitourinario reciente (en los 10 das anteriores al infarto), pericarditis aguda, pancreatitis aguda, cualquier inyeccin intramuscular reciente (menos de 2 das), edad avanzada (ms de 75 aos), bajo peso corporal < 60 kg. Hay reacciones secundarias y adversas como sucede con otros agentes trombolticos, la hemorragia es el evento adverso mas comnmente asociado con la administracin de tenecteplasa. El tipo de hemorragia es predominantemente superficial, en el sitio de la inyeccin. Se observan comnmente equimosis, pero usualmente stas no requieren de ninguna accin especca. Ocasionalmente (<10%) se han observado sangrados gastrointestinales o geni-
tourinarios, as como epistaxis. Muy raramente han sido observados hemopericardio, sangrado retroperitoneal o hemorragia cerebral (<1%). La necesidad de transfusiones sanguneas es poco frecuente (<5%) tras el uso del tenecteplasa. En pacientes recibiendo tenecteplasa, la perfusin exitosa se acompaa tambin de arritmias. Puede llegar a suceder hipotensin. Raramente la terapia con tenecteplasa puede ocasionar la embolizacin de cristales de colesterol o tromboembolismo. Ocasionalmente se han reportado reacciones analactoides. La nusea, el vmito y la ebre han sido los eventos adversos ms reportados. En nuestro medio existe ya una experiencia clnica amplia con el tenecteplasa donde se han marcado las ventajas que tiene frente a otros trombolticos; a continuacin se presenta el caso clnico de un paciente de esta comunidad donde se puede observar la seguridad y la efectividad con la que se usa el tenecteplasa.
DESCRIPCIN DEL CASO CLNICO
Se trata de paciente masculino de 68 aos con factores de riesgo coronario: hipercolesterolemia, tabaquismo importante hasta 15 cigarrillos al da; sometido a estrs laboral, que de manera sbita presenta dolor precordial intenso de tipo opresivo, irradiado a mandbula y cara posterior de trax, de inmediato acude al servicio de urgencias encontrando un electrocardiograma con alteraciones no especcas del segmento ST de V4 a V6. La troponina y enzimas cardiacas son normales y el dolor precordial desapareci con nitritos sublinguales y analgsicos. Inicia nitritos va oral y antiagregantes plaquetarios. A las 6 horas del evento el electrocardiograma mostraba ondas T negativas diagnosticas de isquemia subepicrdica en la cara anterolateral (de V3 a V6) con tropo-
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Expresiones Mdicas
Estreptocinasa Selectividad por la brina Unin al plasmingeno Duracin de la infusin Vida media Degradacin del brinbgeno Administracin temprana con heparina Hipotensin Reacciones alrgicas Costo aproximado Recuperacin del ujo sanguneo grado 3 TIMI, 90 min, % Recuperacin del ujo sanguneo grado 2-3 A los 90 min, % A las 2-3 hrs, % A las 24 hrs, % No Indirecto 60 min. 23 min. 4+ Quiz si S 1-4 % 680 dlls 3287
Alteplasa (tPA) S Directo 90 min. <5 min. 1-2+ S No < 0.2% 2750 dlls 45*-5487
Reteplasa (rPA) S Directo 10 + 10 13-16 min. Se desconoce S No No 2750 dlls 60*
Tenecteplasa (TNK) S Directo 5-10 seg. 20-24 min. 4-15% S No < 1% 2640 dlls =tPA54-66
53104-65172 7079-7387 81104-88172
8187-88177 7379-80(IP) 78157-89(IP)
83* Sin info. Sin info.
Sin info. Sin info. Sin info.
Cuadro 1. Diferencias entre frmacos brinolticos. (Tomado del OPIE GERSH)
nina de 0.6mg, por lo que se decide realizarle cateterismo cardiaco con coronariografa, con los siguientes hallazgos: aterosclerosis generalizada con lesiones crticas de la arteria descendente anterior y oclusin del total de un ramo intermedio con imgenes sugestivas de trombo en su interior. (Fig. 1) se decide administrar TNK (Tenecteplasa) intravenosa y 10% de la dosis total por va intracoronaria. Se document la lisis mediata de los trombos que ocluan el vaso, mostrando una lesin aterosclertica muy importante en el sitio de la oclusin. (Fig. 2) Se decide despus de sto realizar angioplasta coronaria con colocacin de stent directo con reperfusin total del vaso y con la consecuente normalizacin electrocardiogrca y enzimtica. (Fig. 3)
con los otros trombolticos son los siguientes: 1. Semivida ms larga permite administrarlo en un bolo nico y rpido de 5 a 10 segundos. 2. Muestra una especicidad por la brina 14 veces mayor que t-PA e incluso mayor que r-PA. 3. Es 80 veces ms resistente frente al inhibidor del activador del plasmingeno. 4. Existe una probabilidad muy baja de que se presente reaccin de hipersensibilidad. 5. Tiene un riesgo menor de producir hemorragias extracraneales. Estas diferencias en comparacin con otros trombolticos llevan a la conclusin de que el tenecteplasa es ms ecaz en los pacientes que acceden de forma tarda a buscar tratamiento de infarto del miocardio. El tenecteplasa tambin es ms seguro que al t-PA en trminos de reacciones adversas, adems la ad-
ministracin en un solo bolo hace al tenecteplasa un frmaco de uso ms sencillo en el servicio de urgencias y en otros entornos clnicos, incluso a nivel prehospitalario. La nica desventaja de este tipo de tratamiento en los pases en vas de desarrollo es el costo ya que es elevado, sin embargo el benecio que se obtiene es invaluable. En el cuadro 1 se resumen las diferencias entre los trombolticos disponibles.
AGRADECIMIENTO.
Al Dr. Leocadio Muoz Beltrn por apoyarnos y asesorarnos en la elaboracin de esta revisin bibliografa.
DISCUSIN
Los principales benecios que nosotros encontramos de la tenecteplasa al hacer la comparacin
50
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. Herrick JB. Clinical features of sudden obstruction of the coronary arteries. JAMA. 1912;59:2015 Chazov El, Matveeva LS, Mazaev AV, sargin KEL, Sadovskaia GV, Ruda MI. Intracoronary administration of brinolisis in acute myocardial infarct. Ter Arkh. 1976;48:8-19 DeW tion. N. Engel J. Med. 1980; 303:897-902. Rentrop P. Blanke H. Karsh KR, Kaiser H. Kostering H. Lutz K. Selective intracoronary thrombolysis in acute myocardial infarction and unstable angina pectoris. Circulation. 1981; 63:307-317. Reimer KA, Lowe JE, Rasmussen MM, Jennings RB. The wavefront phenomenon of ischemic sell death, 1: myocardial infarct size vs duration of coronary acclusion in dogs. Circulation. 1977;56:786-794. Anderson JL, Marshall HW, Bray BE, et al. A randomized trial of intracoronary streptokinase in the treatment of acute myocardial infarction. N. Engel J. Med. 1983; 308:1312-1318. http://www.medynet.com/elmedico/aula2001/tema3/cardio5.htm Anderson H, Willerson J. Thrombolysis in acute myocardial infarction. N Engl J Med 1993; 329:703-709. Antman E. For the TIMI 9B Investigators. Hirudin in acute myocardial infarction: Thrombolysis and thrombo-inhibition in myocardial infarction (TIMI 9B trial). Circulation 1996; 94:911-921. ISIS-3 Study Group (Third International Study of Infarct Survival) Colaborative Group. ISIS-3: A randomised comparision of streptokina acute myocardial infarction. Lancet 1992; 339:753-770. Frmacos en cardiologa. OPIE GERSH. Quinta edicin editorial McGraw Hill 1998; 383. GUSTO invsestigators. An international randomized trial comparing four thrombolytic strategies for acute myocardial infarction. N Engl J Med 1993; 329:673-682. Llevadot J, Giugliano RP. New thrombolytic Agentes: Does Direct Angioplasty Still Have a Role? Curr Interv Cardiol Rep 2000; 2: 250-257. Amstrong PW, Granger CB, Van de Werf F. Bolus brinolysis: risk, benet, and oportunities. Circulation 2001; 103: 1117-1173. INJECT Investigators Randomised, double-blind comparision of reteplase double-bolus administration with strepokinase in acute myocardial infarction (INJECT): trial to investigate equivalence: international joint Efcacy Comparison of Thrombolytics. Lancet 1995; 346: 329-336.
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Expresiones Mdicas
Correspondencia
Uno de los grandes propsitos de EXPRESIONES MDICAS es constituirse en un foro en donde, como importante complemento y enriquecimiento de nuestra expresin, recojamos y compartamos otros puntos de vista, en torno a cuestiones relativas al amplio campo del cuidado de la salud y dems temas aqu tratados. Estamos seguros de que estas expresiones podrn ser complementarias y an contrarias a algn punto de vista que expongamos, pero en todo caso, siempre sern enriquecedoras y, en tal virtud, bienvenidas. Una expresin no es completa si no recoge la respuesta, en un proceso que los comuniclogos llaman retroalimentacin y que consiste precisamente en nutrirse de un punto de vista de regreso. Todo aporte venido del exterior nos nutrir, a buen seguro. Pensando en que una expresin completa es aquella que se da en trminos dialgicos, abrimos esta seccin en la que publicaremos los puntos de vista que el lector quiera expresar como consecuencia de la lectura del contenido de nuestra revista o como aporte novedoso. Hacemos una cordial invitacin a todos nuestros lectores para que nos enven sus aportes pasando as a convertirse en parte activa y vital para el progreso de nuestra publicacin en benecio de todos. Toda correspondencia puede ser dirigida al Comit Editorial de la Revista Expresiones Mdicas, al Instituto de Ciencias Biomdicas, Direccin de Medicina; Anillo Envolvente del Pronaf y Estocolmo S/n. C.P. 32600, Cd. Jurez, Chih., Mxico. As mismo puede escribirnos a nuestro correo electrnico: expresiones_ medicas@hotmail.com
Comit Editorial
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AGRADECIMIENTOS
Rectora UACJ Coordinacin General de Comunicacin Social Imprenta Universitaria Direccin del Instituto de Ciencias Biomdicas Departamento de Ciencias Mdicas Departamento de Ciencias Bsicas Coordinacin del Programa de Mdico Cirujano Cuerpo mdico, administrativo y secretarial del ICB Biblioteca Central Biblioteca del ICB A nuestra familia, maestros y amigos por su incondicional apoyo. Colaboracin especial: Marco Antonio Lpez Hdz. Atte. Consejo y Comit Editorial
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Expresiones Mdicas
CONSEJO EDITORIAL
de izquierda derecha Dr. Francisco Berumen Alatorre, Dr. Lus Flores Montao, Dr. Rubn Garrido Cardona, Dra. Elisa Barrera, Dra. Patricia del Corral Palacios, Dr. Hugo Staines Orozco, Dr. Miguel A. Paz Barahona, Dr. Carlos Cano Vargas.
COMIT EDITORIAL
de izquierda a derecha Vernica Villalobos, Alba Soto, Marianela Morales Romo, Lydia Jurado, Cynthia Cobos, Martha Ruiz, Cinthia Katajiri, Karla Vsquez, Shaira Villanueva, Fabiola Daz, Irene Enrquez, Adriana Snchez. de pie Enrique Talamantes, Jos Rodrguez, Eric Barragn, Abraham Enrquez, Ricardo Flores, Marco Lpez, Juan Ventura, Adrin Ramos, Sergio Morales, Jorge Castillo, Dorian Adame, Omar Loera y Ricardo Snchez
54

Bilirrubinas

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Publicacin del Programa de Mdico Cirujano del Instituto de Ciencias Biomdicas

PUBLICACIN DEL PROGRAMA MDICO CIRUJANO DEL INSTITUTO DE CIENCIAS BIOMDICAS

$ 30.00 PESOS PRECIO SUSCRIPCIN $ 100.00 PESOS

Publicacin del Programa de Mdico Cirujano del Instituto de Ciencias Biomdicas

5 Cintia Idal Katajiri Batista

30 Bilirrubinas, metabolismo y aplicacin clnica

8 Sndrome de Diamond Blackfan: caso Clnico en el Hospital General de Ciudad Jurez

34 Biotica, comunicacin y cuidados paliativos en enfermedad terminal

11 Gestacin ectpica cervical: tratamiento quirrgico

38 Santiago Ramn y Cajal y Los cuentos de Vacaciones

14 Atresia de esfago: caso clnico y revisin de la literatura

42 Universidad Saludable: Fomentando una cultura para la salud

22 Alerta, los priones se acercan

Dr. Mariano Allen Cuarn, Germain Barrera Holgun

45 Tenecteplasa : La nueva y prometedora terapia tromboltica en el infarto agudo del miocardio.

26 Validacin de un sistema para la medicin de la frecuencia respiratoria y Acoplamiento Cardiovascular

D. R. Universidad Autnoma de Ciudad Jurez, 2005

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Carta del Editor

Cintia Idal Katajiri Batista. Directora General. 5

Nuestra historia y misin

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Sndrome de Diamond Blackfan: caso clnico en Hospital General de Ciudad Jurez

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alta frecuencia de consanguinidad; o dominante con penetrancia3.

Fig. 1. Anemia normoctica, normocrmica

TRATAMIENTO DE SNDROME DE D IAMOND B LACKFAN

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Gestacin ectpica cervical: tratamiento quirrgico

histerectoma es de aproximadamente el 2 %3.

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caso clnico y revisin de la literatura

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Figura 1. Clasicacin de tipos de atresias de esfago

El embarazo suele ser difcil debido al polihidramnios que condi-

86.5% 7.7% 0.7% 0.8% 4.4%

Tabla 1. Frecuencia relativa de atresia esofgica y fstula traqueoesofgica.

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Cardiovascular Genitourinaria Gastrointestinal Neurolgica Esqueltica VACTERL

35% 20% 24% 10% 13% 25%

Tabla 2. Incidencia de anormalidades asociadas con atresia de esfago

Tabla 3. Clasicacin de riesgo.

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5. Obstruccin respiratoria 6. Fstula traqueo-esofgica recurrente

PRESENTACIN DEL CASO

Puede ser de dos maneras tempranas y tardas:

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los priones se acercan

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Validacin de un sistema para la medicin de la frecuencia respiratoria y acoplamiento cardiovascular

La respiracin en los mamferos

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OBTENCIN DE LA FRECUENCIA RESPIRATORIA.

71.98 13.9 1.65 26.08 0.08 3.9 12.2 8.1 0.07

1.52 1.82 17.6 33.8 64 83 112 124

Cintura 86.4 Cadera ICC 99.9 0.88

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p < 0.005 (prueba t de student)

metabolismo y aplicacin clnica

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Hasta este momento, la bilirrubina contina siendo no hidro-

Cuadro 2. Enzimas que intervie-nen en el proceso