TEMA

Fisioterapia en pacientes crticos Valoracin fisioteraputica y objetivos fisioterpicos. Tcnicas y mtodos de tratamiento fisioteraputico: pacientes en UCI, infarto de miocardio.
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1. Valoracin y objetivos fisioterpicos Concepto Objetivos Valoracin del fisioterapeuta Tratamiento 2. Neonatos Objetivos Medidas 3. Fisioterapia respiratoria en U.C.I. Cambios respiratorios tras ciruga torcica Vas de tratamiento respiratorio 4. Afectacin neurolgica Objetivos del tratamiento Tratamiento de la hemipleja Tratamiento del coma 5. Infarto de miocardio Parada cardiorrespiratoria: concepto Causas de la parada cardiorrespiratoria Consecuencias de la parada cardiorrespiratoria Resucitacin cardiopulmonar Programa de rehabilitacin cardaca

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1. VALORACIN Y OBJETIVOS FISIOTERPICOS La fisioterapia en pacientes crticos es siempre una actuacin sobre pacientes en la fase aguda de una enfermedad, accidente, ciruga o cualquier otra causa que le lleva a una fase de inestabilidad desde el punto de vista mdico y le coloca en riesgo vital, a veces muy elevado. Es una obligacin del fisioterapeuta, como lo es de todo personal sanitario, la de conocer las actuaciones a llevar a cabo en el caso de producirse una situacin crtica. Para ello debe tener correcto conocimiento, tanto de la etiologa y desarrollo de esas situaciones crticas, como de las normas de actuacin frente a ellas. El paciente estar ubicado muy probablemente en unidades especiales: UCI, incubadora, reanimacin, donde est recibiendo tratamiento mdicoquirrgico altamente especializado. El primer objetivo que se busca es la salvaguarda de la vida, dejando para ms tarde aspectos, que aunque importantes sern abordados en una fase posterior subaguda. Los objetivos que persigue la Fisioterapia sern poco ambiciosos e irn encaminados principalmente a dos grandes problemas: ventilacin y evitacin de futuras complicaciones. Cada enfermos recibir un tratamiento con objetivos, ms que nunca personalizados y adaptados a las mltiples variables posibles: Existencia de intubacin endotraqueal Conexin a ventilador artificial Tipo de ciruga que pueda haber recibido Existencia de dao neurolgico, central o perifrico Fracturas mltiples o complejas Monitorizaciones diversas en tensin arterial, ritmo respiratorio, saturacin de oxgeno, presencia de drenajes, sondajes, canalizacin de vas centrales y venosas, etc. El fisioterapeuta valorar de forma personalizada: Problemas seos y de partes blandas: fracturas, luxaciones, posturales incorrectos Atencin a la correcta posicin y alineacin de miembros y cabeza para evitar la aparicin de retracciones o distensiones msculo-tendinosas y ligamentarias. El tratamiento postural ser de vital importancia en el desarrollo futuro de muchas patologas, siendo a veces necesario el uso de ortesis funcionales o de posicionamiento (antirrotatorios). Cuidado de la piel, evitando la aparicin de lceras por presin. Prevencin de complicaciones respiratorias por disminucin de la ventilacin pulmonar. Mantenimiento de las amplitudes fisiolgicas de movimiento. Prevencin de problemas circulatorios, principalmente por xtasis venoso. Para ello, como tratamiento se realizar: Masaje superficial como estmulo sensorial, termal y propioceptivo. Movilizaciones pasivas asistidas o libres, de tobillos, manos y codos principalmente; as como contracciones isomtricas de grandes msculos como el cudriceps, siempre y cuando est indicada su realizacin. Tratamiento postural Fisioterapia respiratoria.

Paciente en U.V.I.

Este tratamiento generalizado, se ver modulado por las diferentes caractersticas del paciente y, por supuesto, por su estado general. Para intentar particularizar, pasaremos a continuacin a estudiar los principales tipos de paciente que podremos encontrarnos en situaciones crticas hospitalarias: el neonato, , la

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fisioterapia respiratoria en UCI, pacientes afectados neurolgicamente y, por ltimo, pacientes que recientemente han sufrido infarto de miocardio.

2. NEONATOS Son dos los grandes campos de actuacin en neonatos en cuanto a fisioterapia: fisioterapia respiratoria y la provocacin de estmulos sensoriales. Los nios que se encuentran en una incubadora, reciben estmulos tctiles en la piel y, al mismo tiempo, se realizan estmulos a la deglucin (presiones externas sobre la base de la lengua, junto a la mandbula) o estmulos para provocar la tos refleja (golpeteos leves en anillo traqueal o hueco esternal). Los objetivos que nos trazamos con estos jvenes pacientes son:
Neonato en incubadora

Disminuir las resistencias de las vas areas, que en el caso del neonato son muy elevadas, debido a que el dimetro de la traquea es de cm. Movilizar o estimular la musculatura respiratoria, que es muy dbil, siempre con la precaucin de saber que la caja torcica es cartilaginosa, por lo tanto, blanda y vulnerable. Provocar la tos refleja, ya que no existe de forma voluntaria, movilizando y eliminando secreciones. Aumentar la ventilacin que suele estar disminuida por la existencia, en un alto porcentaje de nios que no nacen a trmino, de un dficit de surfactante (enfermedad de las membranas hialinas) que conlleva una disminucin de la tensin superficial de los alvolos pulmonar y un colapso de stos. Para una correcta actuacin, las medidas que debe tomar el fisioterapeuta

son: Ha de conocer el estado del nio, mediante charla con mdico y ATS responsable, as como conocimiento de su historia. Entre otros datos es importante conocer su situacin al nacimiento, y para ello nos sirve el test de Apgar. Las puntuaciones obtenidas en el test de Apgar en cada uno de los conceptos que medimos pueden indicar diferentes estados. Puntuacin de 0 puede indicar muerte del nio, hasta 5 el nio debe ser tratado en unidades especiales y 10 significa que el nio est sano.

CONCEPTO Frecuencia cardiaca

CARACTERSTICA No hay <100 >100 No hay

PUNTUACIN 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2

Respiracin

Irregular Llanto Palidez o cianosis

Coloracin

Cianosis distal Color rosado

Respuesta a estmulos externos

No hay respuesta Gesticula al sondaje Llanto al sondaje Flaccidez

Tono muscular

En flexin Realiza movimientos

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Deben extremarse las medidas higinicas, dado que el nio tiene un sistema inmunitario inmaduro con un nivel de defensas muy bajo. Se ha de vigilar que todos los sistemas de alarma estn conectados durante y tras el tratamiento: ritmo respiratorio, saturacin de oxgeno, ritmo cardiaco Conocer cuando ha realizado la ltima ingesta, e incluso solicitar el vaciamiento gstrico para evitar posibles aspiraciones y paso del contenido gstrico a vas areas. Como norma se ha de realizar el vaciamiento si la ingesta se ha realizado menos de una hora antes. Se deben vigilar los posturales en la incubadora, procurando no abusar del decbito lateral que deforma la caja torcica, para ello se dispondr de pequeas almohadas y rollos de toallas o similares. Se proceder a instilar unas gotas de suero fisiolgico en vas nasales, para humidificar las vas areas. Se realizan aceleraciones del flujo espiratorio con 2-3 dedos sin presionar el abdomen, junto con vibraciones transmitidas a la parrilla costal. Se pueden realizar percusiones con dos dedos y provocacin de tos refleja. Se aspiran las secreciones de traquea, faringe y fosas nasales.

3. FISIOTERAPIA RESPIRATORIA EN U.C.I. La fisioterapia respiratoria en ciruga ser la ms comn de las actuaciones en las unidades de cuidados intensivos y reanimacin; tiene su importancia para prevenir las complicaciones pulmonares posquirrgicas como son el dolor, la inmovilidad, las infecciones, atelectasias y la insuficiencia respiratoria aguda. Tras la ciruga torcica, se producen algunos cambios respiratorios: Disminucin de volmenes. Disminucin del volumen corriente y aumento de la frecuencia respiratoria. Hipoxemia por colapso de vas areas. Disminucin del mecanismo de defensa por alteracin del sistema mucociliar.

Las intervenciones quirrgicas ms complicaciones respiratorias, las clasificamos en: Ciruga Ciruga Ciruga Ciruga

frecuentes,

segn

las

abdominal alta: complicaciones por disfuncin del diafragma. torcica de reseccin: se altera la dinmica torcica y hay dolor. abdominal baja: no afecta al diafragma. perifrica: Complicaciones por encamamiento prolongado.

Aunque para el estudio de las especificidades de la fisioterapia respiratoria es necesario remitirse al tema anterior, expondremos ahora las principales vas de tratamiento en las dos fases importantes de que consta este tipo de tratamientos: la fisioterapia preoperatoria y la postoperatoria. Fisioterapia preoperatoria: se valorar la funcin respiratoria y la movilidad torcica y se ensear al paciente a respirar con el diafragma y a realizar expansin costal. Fisioterapia postoperatoria: continuamos con los ejercicios anteriores, a los que aadimos el soplido, espirmetro incentivado, tos eficaz, movimientos activos de miembros superiores e inferiores (ojo en este apartado por las posibles cicatrices y/o drenajes quirrgicos) y, por supuesto, aumento progresivo de la actividad fsica.

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4. AFECTACIN NEUROLGICA Tanto si la afectacin neurolgica es central (traumatismo craneoenceflico, hemiplejia, coma) como perifrica (poliomielitis, polirradiculoneuritis) se plantean de nuevo los grandes objetivos, que debidos a su importancia, volvemos a repetir ahora: Problemas seos y de partes blandas: fracturas, luxaciones, posturales incorrectos Atencin a la correcta posicin y alineacin de miembros y cabeza para evitar la aparicin de retracciones o distensiones msculo-tendinosas y ligamentarias. El tratamiento postural ser de vital importancia en el desarrollo futuro de muchas patologas, siendo a veces necesario el uso de ortesis funcionales o de posicionamiento (antirrotatorios). Cuidado de la piel, evitando la aparicin de lceras por presin. Prevencin de complicaciones respiratorias por disminucin de la ventilacin pulmonar. Mantenimiento de las amplitudes fisiolgicas de movimiento. Prevencin de problemas circulatorios, principalmente por xtasis venoso.

Pero aadimos un nuevo apartado, no contemplado de forma general anteriormente y que ahora se hace especialmente relevante: la estimulacin sensorial. Destacan especialmente por su alta frecuencia dos patologas en las que esta estimulacin tiene especial importancia: la hemipleja y el coma. En el primer caso debemos intentar que todos los estmulos lleguen por el lado afectado.
Distribucin en la habitacin de un paciente hemipljico

El tratamiento de la hemipleja comienza ya en la sala de cuidados intensivos. La disposicin que realizamos del mobiliario hace que el paciente deba esforzarse por trabajar el lado hemipljico pues la mayora de los estmulos e los hacemos recibir por el lado daado, como podemos observar en la ilustracin. La posicin del paciente hemipljico en la cama se beneficia si la posicin de la cama en la sola o habitacin hace que el enfermo mire a travs de su lado afectado para ver la TV, coger algo de su mesita, etc.

La posicin en la cama es fundamental; el paciente puede yacer tanto sobre el lado sano como el lado afecto, teniendo en cuenta que: 1.Posicin sobre el lado afecto: La cabeza hacia delante con el tronco derecho y alineado. El hombro en contacto con la cama est extendido con el antebrazo en supinacin. La pierna inferior est extendida a nivel de la cadera y ligeramente flexionada en la rodilla. La pierna superior est adelantada sobre una almohada. No se debe colocar nada en la mano ni bajo la planta del pie ya que esto estimulara la actividad refleja indeseable, por ejemplo, flexin en la mano. 2.Posicin yacente sobre el lado sano: Decbito lateral total, no intermedio. La cabeza est hacia delante, con el tronco derecho y alineado. Si fuera necesario una almohada bajo la cintura, elongar adicionalmente el lado afectado. El hombro afectado debe estar extendido, con el brazo hacia delante sobre una almohada. La pierna superior est adelantada, sobre una almohada (el pie debe estar completamente apoyado en la almohada y no colgar fuera de sta en inversin). Se colocar una almohada detrs de la espalda. No se debe colocar nada en la mano ni bajo la planta del pie.

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3.

Posicin supina: La cabeza est rotada hacia el lado afectado y flexionada hacia el lado sano. El tronco est elongado del lado afectado. El hombro afectado est extendido sobre una almohada con el brazo elevado o derecho al costado. Se coloca una almohada bajo la cadera para evitar la retraccin de la pelvis y la rotacin externa de la pierna. No se debe colocar nada en la mano o bajo la planta del pie.
Posicin del paciente hemipljico en la cama

En el caso del coma se intenta aumentar el nivel de conciencia y el estado de alerta. El coma se define como una alteracin en la actividad del sistema de vigilia, lo que origina una disminucin o ausencia de vigilia. Se estudian las reacciones frente a estmulos verbales, auditivos y nociceptivos y se distinguen varios tipos de coma segn su profundidad: profundo, ligero, obnubilacin o estupor y confusin mental. Se estudia tambin la motilidad voluntaria y la refleja, as como la de los ojos (reaccin y tamao de las pupilas), el ritmo respiratorio (nivel de afectacin) y los trastornos del tono y la postura.

Niveles de lesin y ritmo respiratorio asociado

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5. INFARTO DE MIOCARDIO

5.1. Parada cardiorrespiratoria La parada cardiorrespiratoria es toda situacin que cursa con interrupcin brusca e inesperada de la respiracin y circulacin espontneas, llevando rpidamente al fallo multiorgnico por anoxia tisular. Se incluye en esta definicin la condiciones de inesperada y, por tanto, potencialmente reversible, excluyendo el desenlace final de una enfermedad incurable. Aun si bien es cierto que raramente la reversin es espontnea, la probabilidad de una intervencin con xito se relaciona con el mecanismo y el mbito clnico de la parada.

5.2. Causas Las causas de estas paradas pueden ser varias: Parada respiratoria: Que en pocos minutos lleva a la parada cardaca, a su vez tiene varias causas: o Afectacin neuromuscular respiratoria: como el sndrome de GuillainBarr, la obesidad, cifoescoliosis o la esclerosis lateral amiotrfica. o Obstruccin de la va area: EPOC, asma, bronquiolitis o Afectacin del intersticio y/o del alveolo pulmonar: fibrosis pulmonar idiomtica, algunas infecciones como la tuberculosis e incluso la administracin indebida o en dosis errneas de diversos frmacos o txicos. o Afectacin del sistema vascular pulmonar y/o de los alveolos: origina un desequilibrio entre la ventilacin y la perfusin, y permite adems el paso de sangre no oxigenada a travs de la circulacin pulmonar sin que se oxigene (efecto shunt). Algunos trastornos que provocan este efecto son el tromboembolismo pulmonar, neumona, edema agudo de pulmn, etc. Parada cardaca primaria: debida a: o Fibrilacin ventricular: Es la responsable del 75 a 80% de las paradas cardiorrespiratorias y son debidas a enfermedades coronarias como la cardiopata isqumica. o Asistolia: es una parada cardiaca con ausencia total de actividad elctrica del corazn. o Neumotrax a tensin: acumulacin de aire o gas en el espacio pleural que puede producirse de forma espontnea o tras un traumatismo, o Embolismo pulmonar: trombosis del sistema venoso profundo proveniente de los miembros inferiores (de ah su importancia en la rpida movilizacin tras intervencin torcica). o Hipoxia o Acidosis

5.3. Consecuencias Las consecuencias de una parada cardiaca derivan de la lesin hipxica de los diferentes rganos de la economa, provocando un fallo multiorgnico. Sin embargo, vamos a centrar nuestra atencin en las lesiones a nivel del sistema nervioso central y cardaco, pues son las primeras en instaurarse y las que van a marcar el pronstico del paciente. La encefalopata hipxico- isqumica es el nombre cientfico que toman todas las lesiones producidas en el sistema nervioso central cuando es sometido a una situacin de dficit de oxigenacin de perfusin cerebral. Si la anoxia persiste ms de 3 a 5 minutos se establece un dao cerebral irreversible, sobre todo en los

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ganglios basales, el hipocampo y el cerebelo, constituyendo el origen de patologas como son el parkinsonismo, la ataxia, amnesia, demencia, estados vegetativos, etc. Otro tipo de lesin es la isquemia miocrdica pues el miocardio es la parte del corazn ms sensible al dficit de oxgeno, provocndose un fallo en las propiedades contrctiles y de relajacin del miocardio 5.4. Resucitacin cardiopulmonar La resucitacin cardiopulmonar (en adelante RCP) est indicada en todo tipo de pacientes con paradas cardiorrespiratorias a excepcin de que esta parada sea la evolucin final de una enfermedad irreversible, que el paciente p resente signos indiscutibles de muerte biolgica (cuidado con ellos) o hayan pasado ms de 10 minutos desde el inicio de la parada si haberse iniciado ninguna maniobra de RCP. En cualquier caso, y ante cualquier duda, debe iniciarse inmediatamente la RCP. Debe suspenderse la RCP cuando se haya recuperado un ritmo cardaco eficaz, cuando se constate el proceso como irreversible tras ms de 30 minutos de maniobras de resucitacin y, sta ltima debe evitarse, por agotamiento del reanimador.
Vctima Inconsciente No ventila Ausencia de pulsos centrales RCP A B C D E Sin equipo Maniobra frente-mentn y Retirar cuerpos extraos Boca-boca o boca-nariz Masaje cardiaco externo Con equipo Intubacin endotraqueal Bolsa de ventilacin unidireccional Masaje cardiaco externo Oxgeno 100%, adrenalina, fluidos y otras drogas Monitorizacin ECG Desfibrilacin / cardioversin Objetivo Anlisis de la situacin y apertura de una va area eficaz Ventilacin Circulacin Drogas y fluidos Deteccin del patrn electrocardiogrfico Tratamiento de las alteraciones electrocardiogrficas especficas

RCP A Mientras no se demuestre lo contrario, todo paciente inconsciente presenta una obstruccin de la va area superior, por cada de la lengua o presencia del algn cuerpo extrao. Se hace la maniobra frente-mentn: se tracciona del mentn con los dedos ndice y medio de una mano, mientras la otra mano se aplica con firmeza sobre la frente, lo que produce extensin de la cabeza y desplazamiento de la mandbula arriba y adelante. Si el paciente presenta materiales lquidos o semilquidos en la va area procederemos a su extraccin digital o con aspiradores de boca. RCP B Una vez efectuada la apertura de la va area y mantenindola permeable en todo momento, acercamos nuestra oreja a la boca del paciente para sentir el aire exhalado, mientras que nuestra mirada paralela al trax permitir observar si existen movimientos torcicos. Si no respira procedemos a la ventilacin artificial, mediante el boca a boca o boca-nariz. Normalmente en el medio hospitalario de suele disponer de mascarillas y bolsas autohinchables con vlvula direccional (amb), procedindose a
Maniobra frente -mentn

Maniobra boca a boca

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administrar dos insuflaciones de 1,5 a 2 segundos comprobando visualmente el ascenso y descenso de la caja torcica RCP C
Maniobra de masaje cardiaco externo

Tras las dos insuflaciones iniciales procedemos a determinar el pulso central a travs del pulso carotdeo. Si hay pulso central pero el paciente no respira se efecta la ventilacin a ritmo de 12 veces por minuto, comprobando regularmente la existencia de pulso. Si no hay pulso central se inicia el masaje cardaco externo. El punto de masaje se encuentra en el tercio inferior del esternn, 3-5 centmetros por encima del apndice xifoides. Situados los dedos ndice y corazn sobre dicha apfisis, colocaremos el taln de la mano justo por arriba de los dedos, y el taln de la otra mano sobre el dorso de la primera, enlazando los dedos. El masaje se realiza manteniendo las manos fijas en el punto de masaje, colocando los brazos extendidos (no doblar los codos) y perpendiculares al punto elegido. La compresin se realiza cargando el peso de nuestro cuerpo con la fuerza necesaria para deprimir el esternn 3-5 cms. La frecuencia recomendada es de 80-100 depresiones por minuto, sincronizando con la ventilacin en una relacin 5 a 1 para dos reanimadores o de 15:2 para una sola persona. Cada dos minutos verificaremos la reaparicin o no del latido.

El resto de fases se encuadran dentro de las maniobras de RCP avanzada, como son la canalizacin de la va venosa y la monitorizacin electrocardiogrfica que debe disponerse sin prdida de tiempo mientras otra persona realiza las maniobras descritas anteriormente En nios y lactantes Existen algunas diferencias de lo explicado anteriormente para nios y lactantes, en ellos la ventilacin ser boca-nariz en neonatos y lactantes, y el boca a boca para nios; el pulso se comprobar braquialmente en lactantes y carotdeamente en nios. El masaje cardiaco se realizar en recin nacidos con las manos rodeando el torax y ambos pulgares situados sobre el esternn; en lactantes se comprime con los dedos medio y anular longitudinalmente dispuestos sobre el esternn; en nios menores de 8 aos comprimimos con el taln de la mano a dos dedos por encima del extremo distal del externn y en mayores de 8 aos, y ase realiza como en los adultos; obviamente la fuerza de compresin ser menor y adaptndose al tamao del nio.

Masaje cardaco en nios y lactantes

5.5. Programa de rehabilitacin cardaca A continuacin estudiaremos cada una de las fases que constituyen el programa de rehabilitacin cardiaca, que tambin es posible estudiarlo en el tema 17, fisioterapia en el adulto: Periodo preoperatorio Periodo postoperatorio en fase hospitalaria Fase de convalecencia Fase de mantenimiento reciente Fase de mantenimiento

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Periodo preoperatorio En este periodo tendrn la mxima importancia los ejercicios respiratorios, pudindose realizar tambin algn tipo de ejercicio activo suave que implique la utilizacin de miembros superiores, inferiores y tronco. Si tenemos suficiente tiempo y el paciente es muy colaborador, podemos aprovechar para explicarle y concienciarle para ejercicios posteriores a la operacin, ahora nos prestar ms atencin y despus la rehabilitacin cardiaca ser ms efectiva. Los ejercicios respiratorias consistirn primero en sentar al paciente en una banqueta, con la espalda recta y los brazos colgando a los lados, los hombros relajados y las piernas separadas entre s: Respiracin diafragmtica tomando aire por la nariz, hinchando el abdomen y sin elevar los hombros; expulsamos el aire lentamente por la boca. Movilizacin de caja torcica, columna y bases pulmonares. Utilizacin del espirmetro para realizar ejercicios respiratorios.

Fase hospitalaria Se realiza durante la estancia hospitalaria del paciente, adems de continuar con las medidas de fisioterapia respiratoria comenzadas en el preoperatorio aadimos estos ejercicios que se realizarn durante periodos de 5 minutos en dos sesiones de maana y tarde: Flexin-extensin de brazos, muecas y dedos. Flexin-extensin de los dedos de los pies, tobillos y circunduccin (para evitar problemas de retorno venosos en los miembros inferiores). Flexin-extensin de la cabeza, acompasado con movimientos respiratorios. Giros de la cabeza a derecha e izquierda. En sedestacin y con espalda recta inclinaciones laterales de tronco (cuidado con la cicatriz de la operacin). Tumbado: elevar una pierna recta, aguantando 2 segundos y bajarla. Descansamos y subimos la otra. Podemos aadir los ejercicios de Buerguer para movilizar miembros inferiores.

Fase de convalecencia En esta fase el paciente ya est en su casa, pero viene al servicio de rehabilitacin para continuar su entrenamiento. Estos ejercicios que se nombrarn a continuacin se deben realizar de 6 a 10 veces, no superando la sesin los 45 minutos de duracin e intercalando varios periodos de reposo: Se continan los ejercicios de la fase anterior, pero con ms intensidad Torsiones de tronco a derecha e izquierda Flexin de tronco sobre las rodillas con las manos a la nuca desde la posicin de sedestacin. De pie, flexin de un miembro superior hasta la vertical tomando aire, y extensin hasta la posicin neutra soltando el aire por la boca. De pie, movimientos en aspa de molino con los miembros superiores. De pie, inclinaciones laterales de tronco con las manos en la nuca y con la respiracin acompasada De pie, con los brazos en flexin de 90, flexionar las rodillas, aguantando unos segundos y luego recuperar la posicin inicial. Podemos adems aadir pedaleo en bicicleta esttica que se incrementar de manera progresiva hasta alcanzar los 10-15 minutos al final de esta fase.

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Esta fase perdura hasta que el individuo se reintegra a sus ocupaciones sociales o laborales habituales (habr que tener en cuenta su profesin por si hubiera que retrasar su reinsercin debido a la carga fsica que pueda suponerle su ocupacin laboral), como promedio establecemos de 2 a 3 meses desde la ciruga o desde el perodo agudo. Fase de mantenimiento inicial Se continan haciendo los ejercicios anteriores bajo la supervisin semanal del fisioterapeuta. Esta fase tiene una duracin indeterminada por considerarse una importante medida de prevencin.

Fase de mantenimiento Dura todo el resto de su vida y el sujeto debe realizar el ejercicio diario de forma individual o en grupo, con valoraciones peridicas en el centro hospitalario.