de tcnicas y materiales que podran permitir el cierre apical continuo en dientes con picesinmaduros.

(1-8, 13-20, 22-28)El agregado de trixido mineral (MTA) cuyas primeras referencias en laliteraturaaparecen en 1993, se introduce como un cemento con gran diversidad de usos dentro de los cuales se encuentra como un material de obturacin de conductos radiculares.Diversos estudios han demostrado regeneracin de los tejidos periapicales tales como: ligamento periodontal, hueso y cemento cuando ste material (MTA) se ha utilizado enprocedimientos endodnticos.Recientesinvestigacioneshan podido constatar que el agregado de trixido mineral inducela formacin de tejido apical y su uso esta asociado con una menor inflamacin de la zonaque otros materiales probados. (21) S habahang et al. Realizaron un estudio de comparacin utilizando la protena osteogenica&endash; OP1, hidrxido de calcio y MTA para inducir el cierre apical de dientes inmadurosenperros. Laevaluacinhistolgica de las muestras tratadas con MTA demostraron que 13 de 14 (93% races tratadas con ste material tenan un cierre apical con la formacin de una barrera calcificada en las secciones estudiadas. Por el contrario, solo 5 (38,5%) de 13 racestratadas con hidrxido de calcio y OP-1 exhibieron un cierre apical. S in embargo, las racestratadas con MTA y OP-1 indujeron un rea de formacin de tejido duro que fueuna ventaja en ambos sobre los dientestratadoscon hidrxido de calcio. (29)Otro estudio que sustenta la utilizacin del MTA, es el realizado por Tittle et al. donde secompar la efectividad del agregado de trixido mineral como barrera de obturacin apical,con capacidad para estimular el cierre apical de tres factores de crecimiento seos. Losautores concluyen que los factores de crecimientos seos juegan un papel importante en la formacin y resorcin sea, pero sus efectos en un rea inflamada son escasamenteconocidos, donde se utiliz MTA las lesiones eran significativamente mas pequeas, por loque el MTA puede utilizarse

como material de obturacin en una sola sesin en dientes conpice abierto. (32) A diferencia de las tcnicas convencionales de apicoformacin, el uso de MTA busca crearuna barrera rgida contra la que se pueda compactar el material de obturacin sin tener queesperar la formacin de la barrera de osteocemento y a su vez induce la formacin de dicha barrera despus de finalizado el procedimiento. (21, 29, 33, 34)El procedimiento clnico recomendado por Borao y coautores en la utilizacin del MTA endientes permanentes con necrosis pulpar y pices incompletamente formados, es elsiguiente: despus de anestesiar, aislar con dique de goma, y preparar un acceso adecuado,elsistemade conductos radiculares, se debe desinfectar, utilizando instrumentos eirrigacin con NaOCl.Para desinfectar el conducto radicular, se introduce el hidrxido de calcio comomedicamento intraconducto por una semana. Despus de irrigar el conducto radicular conNaOCl y eliminar el hidrxido de calcio, se seca con puntas de papel absorbente, se mezclael polvo del MTA con agua estril y se lleva la mezcla con un porta amalgama grande al conducto.Posteriormente, se condensa el MTA hacia el pice radicular de la raz concondensadoresopuntas de papel. Creando un tapn apical de MTA de 3 a 4 mm. y se controla su extensinradiogrficamente. S i la colocacin de la barrera apical no se logra en el primer intento, lavar el MTA con aguaestril y repetir el procedimiento. Colocar una torunda dealgodnhmeda en el conducto y

cerrar el acceso preparado de la cavidad con un material de restauracin temporal por lomenos de tres a cuatro horas. Obturar el resto del conducto con gutapercha o con resina endientes con paredes delgadas, como est indicado y sellar la cavidad de acceso con una restauracin definitiva. Evaluar la cicatrizacin perirradicular clnica y radiogrficamente. (33)El mecanismo de formacin de cemento sobre el MTA, como material de obturacin apical,no est claro. Basado en los resultados de estudios del material en retro obturaciones y enreparacin de perforaciones; al parecer el MTA es probablemente capaz de la activacin delos cementoblastos al producir lamatrizde la formacin del cemento. Posiblemente, por sucapacidad de sellado., su altopH, o a la liberacin de sustancias que activan loscementoblastos para formar una matriz para la cementognesis. (34) S in embargo. Banchs y Trope reportan un caso en el cual aplican una nueva alternativa para la revascularizacin de dientes permanentes inmaduros con periodontitis apical. Ellosrealizaron la desinfeccin del conducto sin instrumentacinmecnicasolo con unairrigacin copiosa y la combinacin de tres antibiticos. Despus de que el protocolo dedesinfeccin es completado, el pice es irritado mecnicamente para iniciar unsangramiento en el conducto radicular y producir un cogulo desangreal nivel dela unin cemento-esmalte, el cual acta como una matriz de crecimiento de un nuevo tejidodentro del espacio pulpar similar a la pulpa necrtica despus de un traumatismo o injuria.Luego se realiza un sellado profundo del acceso coronario con Cavit (E S PE, seefeld, Germany) y MTA. (35)En este caso, los autores hacen referencia que aun cuando una lesin apical grandeestuviera presente, es probable que algn tejido de pulpa vital y vaina epitelial radicular de Hertwig permaneciera. Cuando la desinfeccin del conducto y las condiciones inflamatorias

se han eliminado, estos tejidos pueden proliferar. Este caso tiene un seguimiento de 2 aos el cual se ha considerado exitoso ya que las paredes radiculares formadas son fuertes y elpice se ha desarrollado de una manera normal. En cuanto a la predictabilidad de esteprocedimiento y el tipo de tejido formado en este caso debera ser estudiado. S in embargo, los autores refieren que los beneficios son grandiosos comparados con las finas paredes susceptibles a fracturas que se forman con las otras tcnicas, pero si con steprocedimiento no se ve ningn tipo de desarrollo radicular a los 3 meses, los procedimientos ms tradicionales apicoformacin entonces pueden ser comenzados. (33,34, 35) Ev olucin y pronstico de la apicoformacin Martn seala que el hecho de que se consiga el cierre apical y el posterior tratamiento deconductos no siempre es sinnimo de xito completo, ya que estos dientes son mucho msfrgiles y cualquier nuevo traumatismo puede ocasionar undaoirreparable. A largo plazo este procedimiento puede fracasar al fallar el tratamiento restaurador, por lo que serealizarn evaluaciones peridicas cada tres meses. Es por ello que algunos autoresrecomiendan tcnicas de refuerzo intracoronario radicular con resinas adhesivas de ltimageneracin con la finalidad de aumentar criterios deresistenciasen la reconstruccin de estos dientes, tal es el caso de espigas deplsticostransparentes denominadas Luminex (dentaus U S A, Nueva York, NY) que , al permitir la transmisin de laluza travs delconducto radicular se consigue el curado de toda la resina. (14) S oares y Golberg sealan que en el tratamiento de los dientes con pices incompletamente

formados y diagnstico de necrosis pulpar, el control de la infeccin esun paso fundamental para la obtencin del cierre y al mismo tiempo, la reparacin de lalesin periapical. Hay factores como la amplitud del conducto, sumorfologay el grado de

desarrollo apical que son importantes en la evaluacin del pronstico del tratamiento. S i lasmedidas teraputicas fueron satisfactorias es muy probable el xito del tratamiento. (31) Conclusiones La terapia de apicoformacin se requiere en casos de necrosis pulpar con o sin patologa periapical en races incompletamente formadas y sin cierre apical.En el tratamiento de los dientes con pices incompletamente formados con necrosis pulpar,el control de la infeccin es un paso fundamental para la obtencin del cierre y reparacinde la lesin periapical.La mayora de los autores eligen como material el hidrxido de calcio para laapicoformacin