O ATO DE CUIDAR: a alma dos servios de sade?

Emerson Elias Merhy Professor do DMPS/FCM/UNICAMP Campinas, maio de 99 Muitas pessoas acreditam que o objeto da igreja a salvao da alma, mas de fato o objeto a produo de prticas, como a crena, atravs das quais se atingir a salvao como finalidade, como objetivo ltimo. Assim, no interior da igreja h uma quantidade enorme de processos produtivos articulados para a fabricao da crena religiosa e com eles a f na salvao. Do mesmo modo, no campo da sade o objeto no a cura, ou a promoo e proteo da sade, mas a produo do cuidado, atravs do qual poder ser atingida a cura e a sade, que so de fato os objetivos que se quer atingir. Nos ltimos sculos, o campo da sade foi se constituindo como um campo de construo de prticas tcnicas cuidadoras, socialmente determinadas, dentro do qual o modo mdico de agir foi se tornando hegemnico. Mas, mesmo dentro deste modo particular de agir tecnicamente na produo do cuidado, nestes anos todos, h uma enorme multiplicidade de maneiras, ou modelos, de ao. Porm, nos tempos atuais, qualquer pessoa que tiver um mnimo de vivncia com um servio de sade - seja um consultrio mdico privado, uma clnica de fisioterapia privada, um hospital pblico ou privado, enfim, qualquer tipo de estabelecimento de sade - pode afirmar com certeza que as finalidades dos atos de sade, marcadas pelos seus compromissos com a busca da cura das doenas ou da promoo da sade, nem sempre so bem realizadas, para ser otimista. Todos, trabalhadores, usurios e gestores dos servios, tambm sabem que para atingir aquelas finalidades, o conjunto dos atos produzem um certo formato do cuidar, de distintos modos: como atos de aes individuais e coletivas, como abordagens clnicas e sanitrias da problemtica da sade, conjugam todos os saberes e prticas implicados com a construo dos atos cuidadores, e conformam os modelos de ateno sade. Sabemos, por experincias como profissionais e consumidores, que quanto maior a composio das caixas de ferramentas (que, aqui, entendida como o conjunto de saberes que se dispe para a ao de produo dos atos de sade), utilizadas para a conformao do cuidado pelos trabalhadores de sade, individualmente ou em equipes, maior ser a possibilidade de se compreender o problema de sade enfrentado e maior a capacidade de enfrenta-lo de modo adequado, tanto para o usurio do servio quanto para a prpria composio dos processos de trabalho. Entretanto, a vida real dos servios de sade tem mostrado que conforme os modelos de ateno que so adotados, nem sempre a produo do cuidado em sade est comprometida efetivamente com a cura e a promoo. As duras experincias vividas pelos usurios e trabalhadores de sade mostram isso cotidianamente, em nosso pas. Creio que poder pensar modelagens dos processos de trabalho em sade, em qualquer tipo de servio, que consigam combinar a produo de atos cuidadores de maneira eficaz com conquistas dos resultados, cura, promoo e proteo, um n crtico fundamental a ser trabalhado pelo conjunto dos gestores e trabalhadores dos estabelecimentos de sade. Poder explorar esta tenso prpria da produo de atos de sade, a de ser atos cuidadores, mas no obrigatoriamente curadores e promotores da sade, uma problemtica da gesto dos processos produtivos em sade. De uma maneira geral, entendo que todos processos atuais de produo da sade vivem algumas tenses bsicas e prprias dos atos produtivos em sade, e que esto presentes no interior de qualquer modelo predominante. Dentre estas, destaco as tenses entre: a lgica da produo de atos de sade como procedimentos e a da produo dos procedimentos enquanto cuidado, como por exemplo, a tenso nos modelos mdicos centrados em procedimentos, sem compromissos com a produo da cura; a lgica da produo dos atos de sade como resultado das aes de distintos tipos de trabalhadores para a produo e o gerenciamento do cuidado e as intervenes mais restritas e exclusivamente presas as competncias especficas de alguns deles, como por exemplo: as aes de sade enfermeiro centradas ou mdico centradas, sem ao integralizada e unificada em torno do

usurio, ou a clnica restrita do mdico e procedimento centrada e os exerccios clnicos de todos os trabalhadores de sade. Para facilitar a compreenso destas questes e mesmo o entendimento de que, partindo destas tenses, possvel pensar alternativas aos modelos ineficientes e ineficazes, que muitas vezes operam nos servios, irei colocar adiante trechos de textos j produzidos que permitem refletir e traduzir os temas destacados acima. a dimenso cuidadora da produo em sade: e a tenso procedimento - cuidado na produo dos modelos de ateno (O trecho destacado abaixo parte do captulo A perda da dimenso cuidadora na produo da sade, de Emerson Elias Merhy, publicado no livro O SUS em Belo Horizonte pela editora Xam, em So Paulo, no ano de 1998) A situao mais comum, hoje em dia, lermos sobre a existncia de uma crise no atual modo de organizao do sistema de sade, porm quando so catalogadas as causas ou solues, vemos como esta constatao e mesmo a discusso em torno dela, no to simples. Entretanto, se olharmos do ponto de vista do usurio do sistema, podemos dizer que o conjunto dos servios de sade, pblicos ou privados, com raras excees, no so adequados para resolverem os seus problemas de sade, tanto no plano individual, quanto coletivo. Uma pequena olhada nas reportagens da grande imprensa mostra que o tema sade muito lembrado pelos brasileiros como uma das questes mais fundamentais da sua vida, ao mesmo tempo que tambm podemos registrar que na rea de prestao de servios, onde o cidado se sente mais desprotegido. O paradoxal desta histria toda, que no so raros os estudos e reportagens que mostram os avanos cientficos - tanto em termos de conhecimentos, quanto de solues - em torno dos problemas que afetam a sade das pessoas e das comunidades, e a existncia de servios altamente equipados para suas intervenes, o que nos estimula a perguntar, ento, que crise esta que no encontra sua base de sustentao na falta de conhecimentos tecnolgicos sobre os principais problemas de sade, ou mesmo na possibilidade material de se atuar diante do problema apresentado. Ao ficarmos atento, do ponto de vista do usurio, sobre as queixas que estes tm em relao aos servios de sade, podemos entender um pouco esta situao. E, desde j, achamos que este ponto de vista no necessariamente coincidente com os dos governantes ou dirigentes dos servios, tanto os pblicos quanto os privados, que como regra falam da crise do setor, privilegiadamente do ngulo financeiro, tentando mostrar que no possvel se oferecer boa assistncia com o que se tem de recursos - alis, argumento mundialmente usado, tanto em pases como o EEUU que gasta 1 trilho de dlares no setor sade, quanto no Brasil que deve gastar em torno de 35 bilhes, no total. Voltando ao ponto de vista do usurio, podemos dizer que, em geral, este reclama no da falta de conhecimento tecnolgico no seu atendimento, mas sim da falta de interesse e de responsabilizao dos diferentes servios em torno de si e do seu problema. Os usurios, como regra, sentem-se inseguros, desinformados, desamparados, desprotegidos, desrespeitados, desprezados. Ora, que tipo de crise tecnolgica e assistencial esta? Ser que ela atinge s um tipo especfico de abordagem dos problemas de sade, como a expressa pelo trabalho mdico, ou uma caracterstica global do setor? possvel a partir desta crise, diagnosticada em torno do usurio, propor um modo diferente de se produzir aes de sade? frente, tentaremos mostrar como esta questo est colocada para os processos de trabalho em sade. Imaginemos, em primeiro lugar, que o conjunto dos trabalhos em sade produzem um produto, os atos de sade, e que estes so considerados como capazes de intervir no mundo do que denominado de problema de sade, provocando uma alterao do mesmo em torno da produo de um resultado: a satisfao de uma necessidade/direito, do usurio final. Supomos que este processo permita a produo da sade, o que no necessariamente verdadeiro, pois nem sempre este processo produtivo impacta ganhos dos graus de autonomia no modo do usurio andar na sua vida, que o que entendemos como sade em ltima instncia, pois aquele processo de produo de atos de sade pode simplesmente ser procedimento centrada e no usuria

centrada, e a finalidade ltima pela qual ela se realiza se esgota na produo de um paciente operado e ponto final, ou em um paciente diagnosticado organicamente e ponto final, o que no estranho a ningum que usa servios de sade no Brasil. Ns enquanto usurios podemos ser operados, examinados, etc,, sem que com isso tenhamos necessidades/direitos satisfeitos. Vejamos isto no desenho e textos adiante:

trabalho em sade

produz

atos de sade, como: procedimentos, acolhimentos, responsabilizaes

que produz

interveno em sade sob a forma do cuidado atuando sobre problemas de sade

que se supe que impacta direitos dos usurios finais tidos como necessidades de sade, aumentando seus graus de autonomia na vida

com a produo do cuidado sade visa-se como resultado a cura, a promoo e a proteo

(...) A viso j muito comum de que tecnologia uma mquina moderna, tem dificultado bastante a nossa compreenso de que: quando falamos em trabalho em sade no se est se referindo s ao conjunto das mquinas, que so usadas nas aes de interveno realizadas, por exemplo, sobre os pacientes. Ao olharmos com ateno os processos de trabalho realizados no conjunto das intervenes assistenciais vamos ver que - alm das vrias ferramentas-mquinas que usamos, como: raio-x, instrumentos para fazer exames de laboratrios, instrumentos para examinar o paciente, ou mesmo, fichrios para anotar dados do usurio -, mobilizamos intensamente conhecimentos sobre a forma de saberes profissionais, bem estruturados, como a clnica do mdico, a clnica do dentista, o saber da enfermagem, do psiclogo, etc. O que nos permite dizer, que h uma tecnologia menos dura?, do que os aparelhos e as ferramentas de trabalho, e que est sempre presente nas atividades de sade, que denominamos de levedura. leve ao ser um saber que as pessoas adquiriram e est inscrita na sua forma de pensar os casos de sade e na maneira de organizar uma atuao sobre eles, mas dura na medida que um saber-fazer bem estruturado, bem organizado, bem protocolado, normalizvel e normalizado. Entretanto, quando reparamos com maior ateno ainda, vamos ver que, alm destas duas situaes tecnolgicas, h uma terceira, que denominamos de leve. Qualquer abordagem assistencial de um trabalhador de sade junto a um usurio-paciente, produz-se atravs de um trabalho vivo em ato, em um processo de relaes, isto , h um encontro entre duas pessoas, que atuam uma sobre a outra, e no qual opera um jogo de expectativas e produes, criando-se inter-subjetivamente alguns momentos interessantes, como os seguintes: momentos de falas, escutas e interpretaes, no qual h a produo de uma acolhida ou no das intenes que estas pessoas colocam neste encontro; momentos de cumplicidades, nos quais h a produo de uma responsabilizao em torno do problema que vai ser enfrentado; momentos de confiabilidade e esperana, nos quais se produzem relaes de vnculo e aceitao. Diante desta complexa configurao tecnolgica do trabalho em sade, advogamos a noo de que s uma conformao adequada da relao entre os trs tipos que pode produzir qualidade no sistema, expressa em termos de resultados, como: maior defesa possvel da vida do usurio, maior controle dos seus riscos de adoecer ou agravar seu problema, e desenvolvimento de aes que permitam a produo de um maior grau de autonomia da relao do usurio no seu modo de estar no mundo.

a dimenso cuidadora da produo em sade: e a tenso dos ncleos de competncia profissionais na produo dos modelos de ateno (O trecho destacado abaixo , tambm, parte do captulo A perda da dimenso cuidadora na produo da sade, de Emerson Elias Merhy, publicado no livro O SUS em Belo Horizonte pela editora Xam, em So Paulo, no ano de 1998)

Consideramos como vital ... compreender que o conjunto dos trabalhadores de sade apresentam potenciais de intervenes nos processos de produo da sade e da doena marcados pela relao entre seus ncleos de competncia especficos, associados dimenso de cuidador que qualquer profissional de sade detm, seja mdico, enfermeiro ou um (vigilante) da porta de um estabelecimento de sade. Cremos que uma das implicaes mais srias do atual modelo mdico hegemnico ... a de diminuir muito esta dimenso (cuidadora) ... do trabalho em sade, em particular do prprio mdico. H autores, que h muito vem advogando a noo de que a baixa incorporao do saber clnico no ato mdico vem comprometendo seriamente a eficcia desta interveno, e parodiando-os podemos dizer que a morte da ao cuidadora dos vrios profissionais de sade tem construdo modelos de ateno irresponsveis perante a vida dos cidados. Entendemos, que os modelos de ateno comprometidos com a vida devem saber explorar positivamente as relaes entre as diferentes dimenses tecnolgicas que comporta o conjunto das aes de sade. Imaginamos que um profissional de sade, quando vai atuar, mobiliza ao mesmo tempo os seus saberes e modos de agir, definidos em primeiro lugar pela existncia de um saber muito especfico sobre o problema que vai enfrentar, sobre o qual coloca-se em jogo um saber territorializado no seu campo profissional de ao, mas ambos cobertos por um territrio que marca a dimenso cuidadora sobre qualquer tipo de ao profissional. Com o esquema abaixo tentaremos mostrar o que estamos dizendo:

n. das atividades cuidadoras de sade

ncleo profissional especfico

ncleo especif. por probl.

Na produo de um ato de sade coexistem os vrios ncleos, como o ncleo especfico definido pela interseco entre o problema concreto que se tem diante de si e o recorte profissional do problema. Por exemplo, diante de um indivduo que est desenvolvendo um quadro de tuberculose pulmonar o recorte passa necessariamente pelo modo como o ncleo profissional mdico, ou da enfermagem, ou da assistente social, entre outras, recorta este problema concreto, portado pelo indivduo, e que so ncleos nos quais operam centralmente as tecnologias duras e leveduras. Mas, seja qual for a interseco produzida, haver sempre um outro ncleo operando a produo dos atos de sade, que o cuidador, no qual atuam os processos relacionais do campo das tecnologias leves, e que pertence a todos os trabalhadores em suas relaes intercessoras com os usurios. Porm, como a conformao tecnolgica concreta a ser operada pelos modelos de ateno sempre um processo que representa aes instituintes de foras reais e socialmente interessadas, em certos aspectos da realidade, dentro de um maneira muito particular de valorizar o mundo para si, entendemos que o territrio tecnolgico expresso nas 3 dimenses apontadas acima, so nos servios

concretos, antes de tudo, produtos das disputas entre os vrios atores interessados neste locus de ao social. Ento, podemos dizer que o modelo assistencial que opera hoje nos nossos servios centralmente organizado a partir dos problemas especficos, dentro da tica hegemnica do modelo mdico neoliberal, e que subordina claramente a dimenso cuidadora a um papel irrelevante e complementar. Alm disso, podemos tambm afirmar que neste modelo assistencial a ao dos outros profissionais de uma equipe de sade so subjugadas a esta lgica dominante, tendo seus ncleos especficos e profissionais subsumidos lgica mdica, com o seu ncleo cuidador tambm empobrecido. Com isso, devemos entender que so foras sociais, que tem interesses e os disputam com as outras foras, que esto definindo as conformaes tecnolgicas. Isto , estes processos de definio do para que se organizam certos modos tecnolgicos de atuar em sade, so sempre implicados social e politicamente, por agrupamentos de foras que tm interesses colocados no que se est produzindo no setor sade, impondo suas finalidades nestes processos de produo. Deste modo, o modelo mdico hegemnico ... expressa um grupo de interesses sociais que desenham um certo modo tecnolgico de operar a produo do ato em sade, que empobrece uma certa dimenso deste ato em prol de outro, que expressaria melhor os interesses impostos para este setor de produo de servios, na sociedade concreta onde o mesmo est de realizando. Vejamos o esquema abaixo?, desenhado a partir dos recortes que um mdico, uma enfermeira e uma assistente social, fazem de um certo usurio de um servio, para em seguida analisarmos como sero os distintos recortes em diferentes tipos de estabelecimentos e que tenses eles comportam, que nos permitem atuar na direo da mudana dos modelos de ateno sade, o que a nosso ver implica em reconstruir: o modo de se fazer a poltica de sade no servio; a maneira como o mesmo opera enquanto uma organizao; e, (o dia a dia) ... dos processos de trabalho que efetivam um certo modo de produo dos atos de sade, desenhando os reais modelos de ateno.

este circulo representa um certo indivduo submetida a abordagens produtoras de atos em sade

este circulo representa a aborda gem mdica n.e.m. n.e.e. n.e.a.s. ab.enf.

ab.assist. social

este retngulo representa o ncleo da dimenso cuidadora comum a qualquer abordagem que produza atos em sade

Vamos entender o diagrama acima analisando, inicialmente, uma penso protegida experimentada por alguns servios que ousaram organizar alternativas aos manicmios psiquitricos, para depois usar do esquema explicativo para entender um hospital geral, na busca de possibilidades de intervenes que mudem os modos de produzir atos de sade. Em primeiro lugar, temos que entender qual a misso que esperada para uma penso protegida. E, isto, s pode ser resolvido ao perguntarmos sobre o modelo de ateno que se est querendo imprimir e o que se espera deste equipamento assistencial, pois cada tipo de modelo cria misses diferenciadas para estabelecimentos aparentemente semelhantes, que se traduzem em diretrizes operacionais bem definidas. Podemos, tanto esperar de uma penso protegida que ela seja organizada de tal modo que os seus moradores no tenham mais crises agudas, quanto que seja organizada como um equipamento que deve viabilizar uma ampliao da socializao, com ganhos nos graus de autonomia para tocar a vida diria, e com um enriquecimento das redes de compromissos de seus moradores com um mundo no-protegido, extra-muro das instituies mais fechadas. Do ponto de vista da nossa anlise, podemos dizer que um modelo que espera da penso protegida um papel vital para impedir crises, impe no dia a dia do funcionamento do estabelecimento, uma relao entre os ncleos que operam na produo dos atos de sade, uma articulao que possibilita um agir sobre a dimenso especfica do problema, a partir de certos recortes profissionais, efetivamente mais eficazes no manejo das crises, por exemplo, de usurios psicticos, e que favorece um jogo de potncias em direo a certos processos instituintes. Tendencialmente, pelo modo como operam as lgicas de poderes (polticos, tcnicos e administrativos) na sociedade contempornea, estes ncleos vinculados as tecnologias duras e leveduras, encontram um processo favorvel para acabarem se impondo sobre os outros ncleos, favorecendo um processo de dominao psiquitrica diante dos outros recortes profissionais. E, o interessante a observar, que isto ocorre mesmo que no haja comprovao de que este processo de conformao tecnolgica ir ou no obter bons resultados, pois esta imposio de misso e de desenhos tecnolgicos dada pelos interesses sociais que no momento so mais poderosos e considerados legtimos. Superar esta conformao exige operar com alguns dispositivos que possibilitam redefinir os espaos de relaes entre os vrios atores envolvidos nestes processos, alterando as misses do estabelecimento, ampliando os modos de produzir os atos em sade, sem perder as eficcias de interveno dos distintos ncleos de ao. Deve-se apontar para um modo de articular e contaminar o ncleo mais estruturado, o especfico, pelo ncleo mais em ato, o cuidador, publicizando este processo no interior de uma equipe de trabalhadores. Entretanto, diante de uma misso j a priori distinta, este processo se impe como que mais naturalmente. o que ocorre se o que se espera da penso a segunda alternativa, ou seja: viabilizar uma ampliao da socializao, com ganhos nos graus de autonomia para tocar a vida diria, e com um enriquecimento das redes de compromissos de seus moradores com um mundo no-protegido Neste caso, vemos que o ncleo cuidador o que dever se impor, o que favorecer inclusive a diminuio das relaes de dominao que se estabelecem entre os vrios profissionais, como representantes de certos interesses e modos de oper-los no interior dos modelos de ateno. E, mais ainda, pode-se abrir a partir deste ncleo em comum, o cuidador, um espao semelhante e equivalente de trabalho na equipe, que explore a cooperao entre os diferentes saberes e o partilhamento decisrio. Devemos ficar atento, ento, neste tipo de processo a pelo menos duas questes bsicas: a de que todo profissional de sade, independente do papel que desempenha, como produtor de atos de sade sempre um operador do cuidado, isto , sempre atua clinicamente, e como tal deveria ser capacitado, pelo menos, para atuar no terreno especfico das tecnologias leves, modos de produzir acolhimento, responsabilizaes e vnculos; e, ao ser identificado como o responsvel pelo projeto teraputico, estar sempre sendo um operador do cuidado, ao mesmo tempo que um administrador das relaes com os vrios ncleos de saberes profissionais que atuam nesta interveno, ocupando um papel de mediador na gesto dos processos multiprofissionais e disciplinares que permitem agir em sade, diante do caso concreto apresentado, o que nos obriga a pens-lo como um agente institucional que tenha que ter poder burocrtico e administrativo na organizao. Vive, deste modo, a tenso de fazer este papel sempre em um sentido duo: como um clnico por travar relaes intercessoras com o usurio produtoras de processos de acolhimento,

responsabilizaes e vnculos, e como um gerente do processo de cuidar atravs da administrao de toda uma rede necessria para a realizao do projeto teraputico, como procuramos expressar no diagrama abaixo:

PONTO DE INTERS ECO

OPERADOR DO CUIDADO

OPERADORD

GERENTE DO P.T.I.

em ao clnica

em ao gestora

Cremos, que um modelo em defesa da vida est mais baseado nestas possibilidades, mas isto no deve nos levar a desconhecer a importncia dos modos especficos de se produzir profissionalmente os atos em sade, pois o que temos que almejar esta nova possibilidade de explorar melhor este territrio comum para ampliar a prpria clnica de cada territrio em particular, o que levar sem dvida a ampliar a prpria eficcia do ncleo especfico de ao. De posse destas reflexes, se estivssemos analisando um outro estabelecimento que no uma penso protegida, mas um hospital geral de clnica, a nossa anlise seria semelhante, mas sofreria certos deslocamentos. Nestes estabelecimentos, esperam-se atualmente em termos de misses que os mesmos tenham compromisso com a garantia da eficcia dos ncleos especficos de interveno profissional, particularmente o mdico e de enfermagem, s que isto feito hoje pelo domnio que o agir mdico impe hegemonicamente para os outros recortes, e o que pior, dentro de um modelo de ao clnica do mdico empobrecedora ou mesmo anuladora do ncleo cuidador. Um modelo em defesa da vida, para um estabelecimento deste tipo, deveria pensar como ampliar a dimenso do ncleo cuidador e sua relao positiva, tanto para desencadear processos mais conjuntos e partilhados no interior da equipe, quanto para melhorar a eficcia e adequabilidade da ao especfica com os processos usurios centrados, assumindo e reconhecendo que certas abordagens profissionais, em certas circunstncias so, de fato, mais eficazes que outras. Mas, sem fazer disso uma lgica de poder na qual uma profisso se imponha sobre as outras. Este modelo deve tambm estar atento aos processos organizacionais, que nestas novas articulaes do ncleo cuidador, possibilitam ampliar os espaos de ao em comum e mesmo a cooperao entre os profissionais, levando a um enriquecimento do conjunto das intervenes em sade, tornando-as mais pblicas e comprometidas com os interesses dos usurios, acima de tudo, e mais transparentes para processos de avaliaes coletivas. Cremos que s a criao institucional da responsabilizao dos profissionais e das equipes por estes atos cuidadores que poder redesenhar o modo de trabalhar em servios de sade, como um todo, atravs por exemplo de dispositivos como a amarrao referencial entre equipes e usurios, por processos teraputicos individuais.... ***

Creio que a melhor maneira de se aproveitar o que j foi dito, sobre a produo do cuidado em sade e as possibilidades de pensa-lo na direo de atos comprometidos com as necessidades do usurio, procurar analisar experincias que tm ambicionado este resultado. Antes disso, chamo a ateno para 3 questes bsicas que at agora mostraram-se vitais, neste texto: uma, diz respeito ao fato de que um dos pontos nevrlgicos dos sistemas de sade localizase na micropoltica dos processos de trabalho, no terreno da conformao tecnolgica da produo dos atos de sade, nos tipos de profissionais que os praticam, nos saberes que incorporam, e no modo como representam o processo sade e doena; a outra, faz referncia aos processos gerenciais necessrios para operar o gerenciamento do cuidado e o modo como os interesses do usurio, corporativos e organizacionais atuam no seu interior; e por ltimo, a composio da caixa de ferramentas necessrias para que os gestores dos servios de sade consigam atuar sobre este terreno to singular, gerindo estabelecimentos e sistemas de sade com ferramentas governamentais complexas para atuar nos terrenos poltico, organizacional e produtivo (uma coletnea s sobre este tema est sendo produzida, tendo como pano de fundo a discusso se o conhecimento ou no ferramenta para a gesto).

Alm disso, parece-me que um grande desafio dos que se preocupam com os processos de gerenciamento do cuidado em sade, no interior dos estabelecimentos, procurar a combinao tima entre eficincia das aes e a produo de resultados usurios centrados, isto , procurar a produo do melhor cuidado em sade, aqui considerado como o que resulta em cura, promoo e proteo da sade individual e coletiva. S que para isso, h que se conseguir uma combinao tima entre a capacidade de se produzir procedimentos com a de produzir o cuidado. Considero, como desafio, ter que pensar sobre o matriciamento necessrio, no dia a dia dos servios de sade, entre os processos produtivos - transdisciplinares e multireferenciados -, tanto os que resultam em procedimentos bem definidos, quanto os que esto implicados com os atos cuidadores, de tal maneira que os gestores dos atos cuidadores sejam os responsveis, perante o usurio e o estabelecimento de sade, pela realizao das finalidades da produo do cuidado. Gerencialmente possvel matriciar toda organizao de sade conforme o desenho abaixo, procurando construir a figura do gestor do cuidado, que poder ou no ser um mdico, mas que sempre ser um cuidador. Mesmo quem atua como trabalhador de uma unidade de produo, pelo domnio que tem de uma certa competncia especfica, pode ser um cuidador de certos usurios, passando a responder pela produo do PTI (projeto teraputico individual), usurio centrado, perante o estabelecimento, mas quando ligado a uma unidade de produo de procedimento bem definida, responde pelo produto que esta unidade tem como sua identidade, ao gestor do cuidado. Este aquele que o servio toma como seu referencial para a produo dos resultados principais do estabelecimento. No quadro adiante, esboo um pouco desta idia para contribuir com a reflexo proposta, at agora. Unidade de Unidad produo de e de procedimento produ o de imagen s Gestor do cuidado Gestor do R-x de cuidado do abdome paciente X n com laudo definido Unidade produ o de cirurgias Unidade de produo de exames de laboratrio Exames de sangue e de urina realizados Unidade de produo de nutrio e diettica Unidade de produo de internao

Alimenta o balancead a produzida

Internao na enfermaria de adulto realizada

O gestor do paciente X o responsvel pela produo do PTI, feito com a ajuda

de uma equipe de referncia e passa administrar as relaes com as unidades de produo que necessita para compor o cuidado, alm de ser o cuidador vinculado ao paciente X. quem responde pelo paciente diante do estabelecimento Adiante, seguem algumas perguntas que iro exigir certas reflexes em torno da discusso em pauta e de suas contribuies para pensar o ensino em sade, e depois ainda h mais um texto de apoio, como bibliografia auxiliar. Perguntas para reflexo como imaginar a formao de um profissional que consiga ter competncia especfica para produzir os procedimentos, atinentes ao seu campo de ao, e ao mesmo tempo se constituir como um cuidador comprometido com a cura, a promoo e a proteo da sade, no plano individual e coletivo? qual o significado da aposta: formar um mdico seja ao mesmo tempo um cuidador competente (em qualquer situao de interveno em sade) e domine um territrio especfico deste campo de interveno? qual seria a composio da sua caixa de ferramenta, que saberes tecnolgicos e prticas tcnicas fazem parte desta caixa? como os docentes das escolas deveriam atuar? seria possvel ser um docente deste projeto sendo s um excelente produtor de procedimentos, dominador de um territrio especfico? mas, ao mesmo tempo, como imaginar que algum que tenha que estar voltado para a produo de um produto bem definido, como um laudo de imagem, ou mesmo como uma cirurgia bem realizada, seja um cuidador por excelncia, sabendo atuar em equipe? como preservar os ganhos em eficcia das aes especializadas com a necessidade de uma rede de servios cuidadora e resolutiva, no plano individual e coletivo? qual profissional mdico a escola mdica se compromete a produzir nos seus 6 anos de ensino? e que lugar os docentes ocupam neste processo? ser que a escola no deveria ser um lugar de prticas onde haveria o permanente encontro de processos cuidadores, que envolvessem os docentes e alunos, com processos produtores de procedimentos especficos?

ensino tutorial teria alguma resposta para isso? Seria suficiente, ou o modelo de ateno a sade da escola fundamental? possvel imaginar uma escola mdica comprometida centralmente com um modelo usurio centrado, integral e cuidador, amarrado a defesa da vida individual e coletiva?

Bibliografia Auxiliar A - um ensaio sobre a micropoltica do trabalho vivo: pensando sobre as lgicas do trabalho em sade o texto que segue parte de um captulo escrito por Emerson Elias Merhy, do livro Democracia e Sade, organizado por Sonia Maria Fleury Teixeira, editado pela editora Lemos, em 1996.

em sade antes de tudo se produz bens relaes, produtos de processos intercessores Para realizarmos a nossa reflexo vamos partir do conceito de intercessores que estaremos usando com sentidos semelhantes ao de Deleuze no livro "Conversaes", que com este termo pretende figurar a interseco que ele e Guattari constituram na produo do livro "Anti-Edipo", procurando passar a idia de que esta juno no foi uma simples somatria de um com o outro, e muito menos que aquele livro foi um produto de 4 mos, mas sim o resultado de um processo singular, constitudo pelo encontro dos dois em um nico momento. O uso deste termo portanto para designar o espao de relao que se produz no encontro de "sujeitos", isto , nas suas interseces, e que um produto que existe para os "dois" em ato, no tendo existncia sem este momento em processo, e no qual os inter se colocam como instituintes em busca de um processo de instituio muito prprio, deste sujeito coletivo novo que se formou. De posse desta idia, estamos querendo dizer tambm que quando um trabalhador de sade encontra-se com um usurio, no interior de um processo de trabalho, estabelece-se entre eles um espao intercessor que sempre existir nos seus encontros, mas s nos seus encontros, e em ato. A imagem deste espao semelhante da construo de um espao comum de interseco entre dois conjuntos, ressalvando que este espao no existe s nesta situao, e nem s na sade, pois tanto a relao entre dois trabalhadores inseridos em um mesmo processo de trabalho intercessora, quanto em outros processos de trabalho, que no s o da sade, tambm h os processos intercessores. Deste modo, alm de reconhecer a existncia deste processo singular fundamental, em uma anlise dos processos de trabalho, se tentar descobrir o tipo de interseco que se constitui e os distintos motivos que operam no seu interior. Vejamos isto de um modo esquemtico, para que depois possamos tirar conseqncias analticas deste entendimento. a - os esquemas mais comuns em processos de trabalho como o da sade, que realizam atos imediatamente de assistncia com o usurio, apresentam-se como o do diagrama abaixo, que chamamos de uma interseco partilhada:

usu rio

x x x

trab. de sade

b - os que se constituem nos casos mais tpicos de processos de trabalho, como o de um marceneiro que produz uma cadeira, mostram que o usurio externo ao processo, pois o momento intercessor se d com a madeira, que plenamente contida pelo espao do trabalhador, como uma interseco objetal: marceneiro usurio

cadiera

cadeira

madeir a xxxx
Esta distino da constituio dos processos intercessores mostra como a dinmica entre o produtor e o consumidor, e os jogos entre necessidades ocorrem em espaos bem distintos, e, inclusive, como os possveis modelos de configurao desta dinmica podem ser mais ou menos permeveis a estas caractersticas. Por exemplo, podemos dizer que nos modelos tecno-assistenciais predominantes hoje na sade, no Brasil, as relaes entre usurios de servios de sade e trabalhadores se produzem em espaos intercessores preenchidos pela voz do trabalhador e pela mudez do usurio, como se o processo de relao trabalhador-usurio fosse mais do tipo da interseco objetal. Entretanto, como efetivamente a relao em sade a do tipo de interseo partilhada, com certeza estes tipos de modelos de assistncia realizam-se com intensas perdas quanto ao mtuo processo instituinte, contido no momento da produo e consumo de atos de sade. No jogo de necessidades que se coloca para o processo de trabalho possvel ento pensarmos: 1. que no processo de trabalho em sade h um encontro do agente produtor, com suas ferramentas (conhecimentos, equipamentos, tecnologias de um modo geral), com o agente consumidor, tornando-o em parte objeto da ao daquele produtor, mas sem que com isso deixe de ser tambm um agente que, em ato, coloca seus conhecimentos e representaes, inclusive expressos como um modo de sentir e elaborar necessidades de sade, para o momento do trabalho; e, 2. que no seu interior h uma busca de realizao de um produto/finalidade, expresso de distintos modos por estes agentes, que podem at mesmo coincidirem. O que, de uma certa forma, mostra que a anlise do processo intercessor que se efetiva no cotidiano destes encontros pode nos revelar a maneira como estes agentes se colocam enquanto portadores/elaboradores de necessidades no interior deste processo de interseco partilhada. Os agentes produtores e consumidores so portadores de necessidades macro e micropoliticamente constitudas, bem como so instituidores de necessidades singulares que atravessam o modelo institudo, no jogo do trabalho vivo e morto ao qual esto vinculados. A conformao das necessidades, portanto, d-se em processos sociais e histricos definidos pelos agentes em ato, como positividades, e no exclusivamente como carncias, determinadas de fora para dentro. Aqui, no interessa o julgamento de valor acerca de qual necessidade mais legtima que outra, este um posicionamento necessrio para a ao mas no pode ser um a priori para a anlise, porque o importante percebermos que todo o processo de trabalho e de interseco atravessado por distintas lgicas que se apresentam para o processo em ato como necessidades, que disputam como foras instituintes suas instituies. Assim, a presena de uma linha de fora mdico-hegemnica que venha positivamente, atravs de um determinado (e no de qualquer um) trabalho mdico, atua como instituinte pela ao efetiva de um determinado agente que seu constituidor no processo de trabalho, em ato. Do mesmo modo, uma

outra linha de fora que venha pelo consumidor, como uma busca de um ato que lhe permita restituir sua autonomia no seu modo de andar a vida, atua tambm como instituinte pela ao positiva do usurio no espao intercessor partilhvel. O espao intercessor assim um lugar que revela esta disputa das distintas foras instituintes, como necessidades, e o modo como socialmente um dado processo institudo as captura ou invadido pelas mesmas. Isto um tema para ser entendido pela discusso sobre a relao entre modelos de ateno e a construo dos espaos intercessores. A caixa preta do jogo de necessidades que ocorre entre o produtor e o consumidor abre-se e pode revelar as possibilidades de interveno dos distintos modelos de gesto do trabalho em sade e seus compromissos. Mas, fica registrado que, se o trabalho em sade, o espao intercessor ser sempre partilhado, mesmo que o modelo que se institua seja o de seu abafamento; porm os instituintes em ato estaro sempre gerando rudos no seu interior. Estes so os casos dos desencontros que os usurios relatam quando falam da falta de acolhimento e de responsabilizao que vivenciam atualmente nas suas relaes trabalho em sade/consumo. os espaos intercessores na sade, as vozes e as escutas Dentro desta compreenso sobre a constituio do espao intercessor no processo de trabalho em sade possvel introduzirmos uma discusso da possibilidade de identificarmos situaes de rudo no cotidiano dos servios de sade, com a finalidade de se analisar a prpria dinmica daquele processo, idealizando possveis intervenes que permitam alterar a direcionalidade das aes em sade, no prprio ato do processo de trabalho. Esta idia de rudo vem da imagem de que cotidianamente as relaes entre os agentes institucionais ocorre no interior de processos silenciosos at o momento que a lgica funcional, predominante e instituda, seja rompida. Porm, este rompimento normalmente percebido como uma disfuno, como um desvio do normal que deveria ocorrer. Com rudo queremos introduzir a noo, baseado em Fernando Flores?, de que a quebra do silncio do cotidiano pode ser, e deve ser, percebido como a presena de processos instituintes que no esto sendo contemplados pelo modelo de organizao e gesto do equipamento institucional em foco, mostrando os distintos possveis caminhar dos processos de aes dos agentes envolvidos, e, portanto, abrindo possibilidades de interrogaes sobre o modo institudo como se opera o trabalho e o sentido de suas aes, naquele equipamento. A possibilidade de escutar os rudos do cotidiano institucional parte de ferramentas analisadoras dos processos institucionais e pode permitir a reconstruo de novos modos de gerir e operar o trabalho em sade. Permite interrogar sobre a captura do trabalho vivo e sobre a constituio do processo intercessor. neste sentido que gostaramos de explorar tal caminho pelo lado da constituio do espao intercessor como lugar de vozes e de escutas, isto , como o lugar que revela, no interior do processo de trabalho em sade, o encontro de dois instituintes que querem falar e serem escutados em suas necessidades - demandas. Os construtores de um dado espao intercessor atuam instituintemente, e se um dado modelo tecno-assistencial, como aquele que procura construir este processo intercessor partilhado como um processo objetal (veja o que foi falado mais atrs) no permite a plena expresso de um de seus partcipes, este no some, no apaga a sua presena deste espao, mas age ocultamente em relao possibilidade de sua no explicitao. Quando, em um dado servio de sade, h o encontro de um usurio com um trabalhador de sade - qualquer um deles ou mesmo um usurio coletivo - forma-se um jogo de necessidades no qual o usurio coloca pelo menos a sua perspectiva de que naquele processo de consumir atos de sade (ou pelo menos o que ele entende por isso) vai haver um ganho seu em termos de controlar problemas que identifica como necessidades de sade e para os quais aquele momento parece construir um caminho de soluo. Mas soluo para o qu? Para vrias coisas. Para aplacar aquilo que considera como um sofrimento, tanto quanto para possibilitar que o seu organismo possa estar bem funcionalmente para continuar caminhando na sua vida. Isto , associa aquele processo como uma possibilidade de retornar a um certo estado de exerccio de sua autonomia no seu modo de andar a sua vida.

No muito estranhamente o trabalhador de sade identifica aquele encontro tambm como o lugar de realizar solues para vrias questes. Mas quais? Depende dos interesses que o modelo de organizao do trabalho em sade explicita. Depende do modo como socialmente as distintas necessidades do processo de trabalho em sade so capturadas pelo modelo tecno-assistencial. Depende do universo ideolgico do prprio trabalhador. Assim, se for uma captura comprometida com um modelo mdico hegemnico vinculado medicina tecnolgica, que coloca a produo de procedimentos como o principal produto a realizar - a finalidade do trabalho em sade - pelo lado do trabalhador de sade a linha de fora representada pelos usurios ser anulada por um processo de no escuta de sua atuao e pela imposio, no espao intercessor, da voz nica deste modelo na qual o usurio ser s um objeto a viabilizar a ao de produo de procedimentos. Ora, mesmo que isto ocorra, o usurio no deixar de estar ali e de continuar desejando o que ele queria daquele momento. E se isto no for viabilizado na produo dos atos pelo trabalhador de sade, ele sai dali e vai atrs de outro processo de consumo que lhe possa trazer a idia de satisfao e de produto/resultado realizado. Em parte o usurio ser conformado pelo processo de produo, mas na testagem que a vida lhe coloca no seu caminhar, em parte este processo no consegue cont-lo plenamente (veja a imagem do intercessor partilhado e do objetal). Esta situao se apresenta como um processo gerador de rudos e que podem ser gerencialmente escutados pelos trabalhadores de sade, ou mesmo pelos usurios. Para tanto, podemos fazer perguntas para o modo como no espao intercessor se concretiza a produo de processos tpicos deste espao enquanto um lugar de efetivao de aes suportadas por um universo de tecnologias leves, de tecnologias de relaes que se concretizam com a produo de produtos simblicos, bsicos para operar este tipo de processo de trabalho. Destacamos como produtos deste tipo, semelhana do jogo transferencial nos processos psicanalticos, o acolhimento e o vnculo que so construdos neste espao em ato, permanentemente. E estamos indicando que a pergunta sobre os mesmos pode mostrar como que se d a construo de um dado modelo tecno-assistencial do ponto de vista do jogo instituinte das necessidades entre o trabalhador e o usurio. Revelando a situao vital ocupada pelo trabalho vivo em ato no interior do processo de trabalho em sade e evidenciando como no interior dos processos cotidianos dos servios se produzem as vozes, as escutas e os silncios, entre os trabalhadores e os usurios, expressos em formas definidas nos modelos de ateno construdos no interior dos equipamentos de sade. Deste modo a busca a de colocar sob interrogao o encontro trabalhador-usurio como um poderoso processo revelador das distintas lgicas que operam no interior dos modos como se trabalha em sade, o que permite perceber distintas linhas de fuga que podem abrir este processo a novos significados tico-polticos e operativos. Com estas interrogaes pode-se procurar colocar em cheque a natureza pblica e privada deste encontro, os processos de captura a que o trabalho vivo est subordinado e os tipos de interesses que predominam neste espao, os ocultamentos e abafamentos. Criar ferramentas para um olhar analisador neste sentido, ento, conseguir operar no interior destas prprias lgicas e torn-las ruidosas, e assim temas pblicos para o coletivo/equipe de sade, inclusive nas suas relaes com os usurios. Neste sentido, entendemos que h dispositivos naturais deste processo descolados da prpria tecnologia leve que opera nestes espaos intercessores, como por exemplo o acolhimento, que tem um grande poder de gerar rudos por expor mais claramente a razo tico-poltica, e no s instrumental, que opera no seu interior. Entretanto, podemos tambm criar dispositivos artificiais que possam interrogar estes processos instituintes e institudos; alguns experimentos dos quais temos participado tm mostrado uma certa eficcia interessante no repensar o trabalho em sade. Neste particular temos trabalhado com a construo de ferramentas, como por exemplo: fluxogramas e redes de peties e compromissos, analisadoras destes encontros singulares. dos rudos do cotidiano a novos modos de gerir e trabalhar em sade - algumas ferramentas que armam os olhares analisadores Com a compreenso destas questes, no fica difcil entender da possibilidade de se criar analisadores institucionais sobre o espao intercessor em sade, que permitam interrogar o modo como o trabalho vivo opera com esta tecnologia leve das relaes e como produz estes produtos da

interseco, que consideramos como bens relaes fundamentais em sade; e que tambm permitem analisar o modo como o processo de gesto do trabalho se realiza apropriando-se do espao institucional da gesto organizacional, inclusive expondo a dinmica da relao de apropriao pblica ou privada deste processo. Atravs da interrogao que podemos realizar sobre o processo de trabalho do ponto de vista, por exemplo, do acolhimento podemos demonstrar a potencialidade deste caminho para repensar processo de trabalho em sade e da abertura que permite para se olhar o modo como os modelos de ateno capturam o trabalho vivo em ato; potencialidade que se expe nas distintas possibilidades de linhas de fuga que podem se constituir no interior do processo produtivo e gerencial. Vale a pena, antes, falar um pouco sobre o que pode significar a perspectiva de operar em um terreno que pretende criar ferramentas para intervir em processos institucionais. Parece-nos, que isto no deva ser muito prximo ao modo como se atua em processos produtivos, mais diretamente vinculados realizao de um produto material explcito e bem definido; alm de ter algumas implicaes distintas sobre a compreenso do que deva ser entendimento sob a tica de saber tecnolgico. Como j dissemos em vrios outros momentos, tecnologia no confundida aqui com instrumento (equipamento) tecnolgico e nem valorizada como algo necessariamente positivo, pois damos a este termo uma imagem dos saberes que permitem, em um processo de trabalho especfico, operar sobre recursos na realizao de finalidades perseguidas e postas para este processo produtivo. Deste modo, uma mquina como um computador no seria em si uma tecnologia, mas um equipamento tecnolgico expresso de uma tecnologia, que se apresenta para ns como saberes que buscam na mquina-computador uma ferramenta que possibilita operar com processamentos rpidos e massivos de dados, por exemplo. A tecnologia seria ento o saber, ou saberes, que permitiram construla e que esto comprometidos com a realizao de determinadas finalidades previamente colocadas para os processos de trabalhos que lhe so pertinentes. Por isso, tratamos a clnica e a epidemiologia como saberes tecnolgicos. Por serem saberes que so produzidos de modo compromissado com a realizao de intervenes produtivas do trabalho humano sobre os processos da vida, como a sade e a doena. E, que esto, deste modo, imediatamente implicados com processos de interveno. So distintos, nesta dimenso, em relao a outros saberes que no tenham esta implicao imediata. Entretanto, isto no lhes retira a possibilidade de estarem tambm produzindo conhecimento sobre a realidade, de modo no imediatamente comprometidos com a ao operatria. Um saber tecnolgico opera em uma dobra na qual, de um lado expressa seu compromisso com a razo instrumental, e, de um outro, com a razo terica. Devendo, como tal, estar aberto s leituras de seus pressupostos de construo, de suas intencionalidades e finalidades, em ambas dimenses. De um lado reverso, um saber que se proponha a ser conhecimento cientfico mais do que tecnolgico tambm nos apresenta esta dobra de revelar o mundo e de permitir uma ao sobre o mesmo. Mas, aqui estamos operando com saberes que tm uma distino importante a considerar, desde que, como um saber tecnolgico, est imediatamente referido e concretizado em processos de trabalhos bem definidos, que expem diretamente suas intencionalidades. Entretanto, tudo indica que quando estamos diante de uma tecnologia do tipo leve (como o acolhimento) a situao um pouco distinta de quando estamos perante uma tecnologia do tipo dura (como o realizar uma conduta totalmente normalizada ou mesmo o processo incorporador de mquinasferramentas), e isto nos coloca que no operar das leves, como a prpria clnica ou os processos das tecnologias das relaes (como o caso do acolhimento ou do vnculo), o processo operatrio bem mais aberto ao fazer do trabalho vivo em ato. O que tambm permite-nos redefinir o conceito que temos de recursos escassos, pois tecnologia leve nunca escassa ela sempre em processo, em produo. (Aqui h que rever a noo cara s polticas de sade pblica que operam com o conceito de escassez permanente e prioridade focal excludente). Por isso, procurar ferramentas para operar sobre relaes institucionais uma tarefa um pouco mais rdua do que estar tratando de um processo bem definido e normatizado, pois vem impregnada de uma quase igual importncia tanto do seu lado de instrumentalizar a ao humana de intervir na realidade como em um processo de trabalho, quanto do seu lado de estar revelando o mundo e seus sentidos e significados para os operadores/interventores. Pois estamos diante de uma situao muito parecida com a dinmica do trabalho vivo na sade que nos coloca perante uma realidade operatria

que sempre um em processo, um dando, no qual os homens so ao mesmo tempo operadores, sujeitos e objetos dos trabalhos-intervenes. A perspectiva de construir analisadores ruidosos para compreender processos de trabalho em sade marcada pela idia pouco positiva de criar dispositivos que tenham o compromisso com a abertura de linhas de fuga em processos institudos, mais do que com a produo de receitas sobre como construir o trabalho de sade correto e certo. A criao destes dispositivos no obedece a um processo aleatrio qualquer, pois como j dissemos os mesmos esto marcados pelas distintas lgicas instituintes que operam no interior dos processos de trabalho em sade. Assim, tomar os processos instituintes que operam no interior dos espaos intercessores e tentar operar com ferramentas-dispositivos que abrem estas presenas lgicas uma perspectiva vital para criar olhares analisadores ruidosos sobre o modo como se constituem as prticas de sade, suas tecnologias e direcionalidades, e seus modelos de gesto. Em algumas experincias em servios que vivenciamos, estivemos diante de uma situao problema que mostrava que um determinado grupo populacional - crianas desnutridas - s tinham acesso aos servios da rede bsica de sade quando estavam sem problema imediato, pois sempre que apresentavam uma intercorrncia eram recusadas (nunca tinha vaga, filas enormes para chegarem recepo, etc...) e acabavam sendo atendidas em um pronto-atendimento qualquer, sem o mnimo compromisso mdico-sanitrio e sem capacidade resolutiva. Diante de uma situao deste tipo consideramos como fundamental colocar o conjunto dos trabalhadores das unidades de sade em situao e produzindo um certo conhecimento sobre o seu cotidiano, sobre o seu modo de trabalhar. Para que, a partir de ento, interrogassem o seu cotidiano e pensassem sobre a situao problema. Trabalhamos intensamente uma ferramenta analisadora, o fluxograma analisador?, e fizemos coletivamente uma anlise dos processos de acolhimento que permeavam o modelo de ateno em pauta. Acolhimento que inclusive adquiriu nas discusses uma dupla dimenso: pois, se de um lado era uma etapa do conjunto do processo de trabalho, realizado em servios concretos, em particular no momento da recepo destes servios, que estabelecia o modo como o servio fazia o seu primeiro contato com a sua clientela, em um processo mtuo de reconhecimento - onde o usurio se reconhecia como cliente daquele servio e o servio o reconhecia como um usurio com direitos em relao aos servios realizados - criando suas barreiras e mecanismos de acesso; por outro lado era tambm uma tecnologia leve do processo intercessor do trabalho em sade que ocorria em todos os lugares em que se constituam os encontros trabalhadores-usurios. Nestas experincias, vivenciamos um processo coletivo diretamente comprometido com a busca de ferramentas tecnolgicas que procuravam mostrar com mais clareza o nosso papel de construtor e/ou fazedor de processos analisadores, que permitissem colocar em questo o espao da gesto do processo de trabalho, lugar privilegiado de realizao do trabalho vivo em ato, junto ao conjunto do processo de trabalho em si. Com isso conseguimos criar modos de operar no interior do processo de trabalho, nas unidades de sade, no espao dos autogovernos, situaes interrogadoras da forma como opera o espao da gesto (onde se decide a partir de pressupostos tico-polticos, que se refletem em lemas e misses, onde se intervm de modo pblico e/ou privado, com compromissos de responsabilizaes mais ou menos aderidas aos usurios, etc...). Alm disso, colocou-se em cheque tanto o modo como se desdobravam as realizaes de um trabalho em ato com um outro trabalho em ato, cristalizados nos processos intercessores, destes trabalhos, como construo conjunta trabalhador-trabalhador; quanto aqueles cristalizados pela relao trabalhador-usurio expressos nas prticas produtoras do acolhimento e do vnculo/responsabilizao. Permitindo assim, analisar o quanto os trabalhadores esto efetivamente compromissados, ou no, com os processos de "autonomizao" do usurio no seu modo de andar a vida, e com as aes de defesa da vida individual e coletiva. Esta busca de ferramentas disparadoras destes processos de interrogao sobre o trabalho vivo em ato, que podem abri-lo para novos modos instituintes, e a possibilidade de seu compartilhamento pblico no interior dos coletivos de trabalhadores foi o grande desafio destes trabalhos experimentados em servios. No que toca em particular a relao de interseco de um trabalho em ato com outro em ato (trabalhador-trabalhador), operamos com uma ferramenta analisadora distinta do fluxograma, e que a

rede de petio e compromisso, o que permitiu abrir a caixa preta das relaes micropolticas institucionais, reveladora dos tipos efetivos de contratos de relaes que os vrios agentes institucionais em cena realizam entre si, em um processo silencioso. Muitos dos quais obedecendo a um padro do tipo pacto da mediocridade no qual o usurio sai sempre como o grande prejudicado. Esta rede pode ser organizada em qualquer situao na qual se identifique um certo jogo entre foras institucionais bem territorializadas que realizam e cristalizam interesses de distintos tipos e que se organizam com linhas de foras que disputam as vrias lgicas que a instituio esta expressando, explcita ou implicitamente. De um modo genrico uma rede de petio e compromisso para a anlise do modelo de gesto do processo de trabalho e do equipamento institucional deve ordenar, para interrogar, uma rede de expectativas entre as unidades produtoras que atuam no interior de um equipamento institucional governando recursos e fins. Estes processos expem privilegiadamente a dinmica de prestador consumidor intraequipamento, porm podemos tambm com o mesmo abrir o jogo de expectativas envolvido na relao entre o servio e o usurio final das prticas de sade, procurando problematizar as prprias disputas entre o que so necessidades do ponto de vista do modelo de ateno e do ponto de vista do usurio, abrindo uma reflexo sobre representaes sociais do sofrimento como doena e dos agravos como problemas de sade e o seu modo de incorporao pelos servios. Para em ltima instncia perguntar: deste jeito que vale a pena trabalhar? isto mesmo que queremos produzir como resultados? Neste sentido, e para terem possibilidade de viabilizar as respostas s questes acima, o conjunto das ferramentas analisadoras devem ter a capacidade de instrumentalizar o conjunto dos trabalhadores, como gestores efetivos do processo de trabalho, em pelo menos trs campos de interrogaes sobre os modelos de ateno e os processos gerenciais, e que so: a. devem ter a capacidade e sensibilidade, como qualquer instrumento, para abrir a caixa preta sobre o como se trabalha, e neste sentido revelar qualitativamente o modo de operar cotidianamente a construo de um certo modelo de ateno em servios concretos; b. devem ter a capacidade e sensibilidade para revelar o qu este modo de trabalhar est produzindo, e assim mostrar em que tipo de produtos e resultados se desemboca com este modo de operar o cotidiano do trabalho em um dado servio; c. devem tambm, pelo menos, ter a capacidade e sensibilidade de permitir a interrogao sobre o para qu se est trabalhando, tentando revelar os interesses efetivos que se impem sobre a organizao e realizao cotidiana dos modelos de ateno nos diferentes servios; este momento privilegiadamente uma interrogao sobre os princpios tico-polticos que comandam a existncia de um servio de sade. C - CONCLUSO Com toda esta anlise e exemplificaes estamos querendo demonstrar que as distintas experincias, que buscam a mudana efetiva do processo de trabalho em sade, tm necessidade de incorporar novas questes ao nvel dos processos micropolticos do trabalho em sade. Destacamos que as relaes macro e micropolticas na sade encontram-se nos espaos de gesto do processo de trabalho e das organizaes de sade, e que as configuraes que adquirem passam necessariamente pela presena do trabalho vivo em ato. Destacamos, tambm, que mais do que questionar o que ocorre nos servios a partir de um modelo a priori de organizao do processo de trabalho em sade, que dispute com o j dado, o j institudo, devemos desenvolver a capacidade de criar interrogaes sobre o que est ocorrendo, abrindo possibilidades do trabalhador coletivo inventar modos novos e singulares de realizar o trabalho em sade em situaes concretas. Procurando criar nos trabalhadores, atravs do uso de dispositivos interrogadores, a possibilidade de refletirem sobre duas questes chave para a configurao de qualquer modelo de ateno preocupado centralmente com o usurio: Uma, que diz respeito ao modo como se usa privadamente - com um compromisso com o coletivo de forma restritiva e com uma maneira de se responsabilizar e prestar contas do que se faz dentro de limites do tipo corporativo - a capacidade e autonomia que todo trabalhador de sade tem de autogovernar o seu trabalho, por ser como trabalhador em ao o prprio trabalho vivo em ato. E, neste sentido podendo-se interrogar a essncia do modo como vem se instituindo a gesto do processo de trabalho, e a que interesses e intencionalidades ele obedece;

e, outra, que coloca em dvida o sentido dos modelos institudos capturadores, seus contedos tecnolgicos e possibilidades, abrindo a chance de pensar sobre seus pressupostos tico-polticos, e sobre os procedimentos eficazes na produo dos resultados pretendidos, com a captura que fazem do trabalho vivo em ato; abrindo dvidas quanto aos paradigmas perseguidos, permitindo interrogar mais sistematicamente os modelos que tm servidos como predominantes e seus possveis limites no modo como o trabalho vivo vem se conformando no seu interior. Com estas descries o que temos interrogado e levado a campo a relao entre o trabalho vivo em ato que capturado por estes modelos e a possibilidade de que o mesmo seja desterritorializado e (r)capturado para gerar o oposto, isto , um melhor equacionamento do uso dos meios e dos benefcios produzidos e uma diminuio da dependncia, gerando-se maior autonomia dos "usurios" nos seus modos de andar as suas vidas.