Complicaciones de la inmovilizacin y del reposo en cama. Parte 2: Otras complicaciones.

El reposo en cama y la inmovilizacin son tratamientos basados en el tiempo para el manejo del trauma y las enfermedades crnicas y agudas. Estas alternativas dan un beneficio a la parte afectada del cuerpo, pero algunas veces daan el resto del cuerpo. Las complicaciones pueden ser la enfermedad primaria o un trauma y pueden ser un mayor problema que el problema primario. En la parte 1 de este artculo se discute las complicaciones musculoesquelticas y cardiovasculares de la inmovilizacin prolongada. En la parte 2 consideramos las complicaciones de otros sistemas de rganos (Tabla 1). Complicaciones respiratorias. Disminucin de la ventilacin. Los pacientes inmovilizados muestran el volumen corriente reducido y tambin el volumen minuto. Los pacientes inactivos y en supino tienen dificultades para contraer los msculos ventilatorios lo suficiente para alcanzar una inspiracin completa. Una disminucin en la fuerza musculares durante la inmovilizacin incluye a los msculos respiratorios. Un problema restrictivo, disminuye la fuerza muscular, desacondicionando los msculos respiratorios, y la falla en la expansin de la caja torcica se calcula en un 25 a un 50% con disminucin de la capacidad respiratoria. La frecuencia respiratoria incrementa para compensar la capacidad disminuida. En las reas dependientes del pulmn, el promedio ventilacin - perfusin se puede alterar: la ventilacin pobre y la sobreperfusin causan shunts arteriovenosos y reduccin de la oxigenacin arterial. Atelectasias y Neumonia. La inmovilizacin (causa tambin de una debilidad motora) puede resultar en una marcada dificultad para aclarar las secreciones. Las secreciones se acumulan en las partes ms bajas del rbol bronquial, bloqueando las vas areas y eventualmente causando atelectasias y neumonias hipoestticas. Luego, las atelectasias y las secreciones acumuladas forman un ambiente ideal para el desarrollo de neumonias bacterianas. El tratamiento para prevenir las complicaciones respiratorias incluyen la fisioterapia respiratoria, como las respiraciones profundas y la tos, vibracin, drenaje postural y espirometra incentivada. Complicaciones renales y endocrinas. La tasa metablica basal se ve disminuida durante el periodo de inmovilizacin completo. Una variedad de cambios hormonales y biomecnicos se han documentado. Diuresis aumentada, natriuresis y salida de fludo extracelular. La diuresis, consecuencia de la supresin de la hormona antidiurtica, lleva a una natriuresis para mantener los niveles de osmolalidad plasmtica a un nivel normal. Un aumento temporal del volumen intravascular causa una eventual liberacin de las hormonas de retencin de lquidos, como la hormona antidiurtica, aldosterona y cortisol. Balance negativo de nitrgeno.

La inactividad resulta en una prdida de nitrgeno desde el cuerpo. La prdida de nitrgeno promedio por la orina alcanza alrededor de los 2 g/d. Esta prdida de nitrgeno es debido a un incremento en el catabolismo de las proteinas y una disminucin concurrente de la sntesis proteica. La prdida de nitrgeno alcanza el peak a la segunda semana de inmovilizacin. Un balance de nitrgeno negativo puede ser acentuado por el hambre, trauma, infeccin o inflamacin y puede alcanzar a los 12 g/d. Intolerancia a la glucosa. La intolerancia a la glucosa es frecuente en los pacientes con reposo en cama. Las pruebas de tolerancia de la glucosa en los sujetos inmovilizados demuestran las respuestas hiperglicmicas y las respuestas hiperinsulinemias. La intolerancia a la glucosa aparece como debida a un incremento en la resistencia por parte de los tejidos a la insulina endgena. Los niveles de insulina pueden elevarse por dos veces sobre lo normal. El nmero de sitios de unin de la insulina en los msculos aparece disminuido. La intolerancia a la glucosa algunas veces, lleva a una iabetes en pacientes que se mantienen en reposo prolongado. Hipercalcemia y prdida de calcio. Los pacientes inmovilizados pierden calcio. La mayor prdida de calcio ocurre durante la cuarta y quinta semana. La hipercalcemia es comnmente vista en pacientes con altas tasas de desarrollo seo como en los nios y adolescentes, excepto en aquellos con la enfermedad de Paget. Hasta el 50% de los nios sanos inmovilizados por fracturas de la extremidad inferior presentan hipercalcemia. En algunos casos, como en los jvenes cuadrapljicos, la hipercalcemia es sintomtica. Esto aparece como anorexia, dolor abdominal, nausea, dolor de cabeza, polidipsia, poliuria, letargo y en algunos casos coma entre 4 a 8 semanas despus de que comienza el reposo en cama. La hipercalcemia sintomtica es tratada con soluciones salinas intravenosas. Otros medicamentos que pueden ser tiles son la calcitonina, etidronato, clodronato y pamidronato. La tensin muscular en el hueso es importante para prevenir la prdida de calcio. La inmovilizacin prolongada lleva a una osteoporosis. Clculos renales La triada de hipercalcemia, estasis urinaria e infecciones del tracto urinario causan clculos que se forman en los riones o en el intestino. Una revisin muestra que la urolitiasis se desarrolla en ms del 50% de los nios con hipercalcemia debido a la inmovilizacin despus de una lesin de cordn espinal. Los catteres pueden incrementar el riesgo de desarrollar calculos intestinales formando un nido para el clculo. Los clculos renales pueden alojar bacterias, haciendo ms dificil tratar las infecciones del tracto urinario asociadas con antibiticos. Complicaciones gastrointestinales Anorexia. La demanda calrica disminuida, los cambios endocrinos, ansiedad y depresin, contribuyen a la prdida de la peristaltia y los esfnteres constrictivos.

Constipacin Las dietas bajas en fibra y la toma de lquidos insuficiente tambin contribuye a la constipacin. Esta debe ser tratada con una dieta alta en fibras, medicamentos que ablanden los desechos, laxantes irritativos, incremento de fluidos y una rutina intestinal regular. Encontramos que la lactulosa oral puede ser efectiva para nuestros pacientes, disminuyendo la necesidad de enemas regulares. (Nuestro objetivo fue mejorar el movimiento intestinal en un promedio de 2 dias) Escaras Las escaras o lceras por decbito son reas localizadas de necrosis celular. Ellas usualmente aparecen en las prominencias seas sujetas a una presin externa mayor que la presin capilar por periodos prolongados. Las escaras ocurren comunmente en dos poblaciones que son frecuentemente inmovilizadas en pacientes con lesiones de cordn espinal y en pacientes aosos. Las escaras se desarrollan en un 25 a un 80% de todos los pacientes con lesiones medulares, y resultan en complicaciones en un 8% de las muertes en este grupo. Hasta un 4.5% de todos los pacientes desarrolla escaras en el hospital. La mayora ocurre en pacientes con prdida de la sensibilidad, especialmente prdida de la sensibilidad a la presin y propiocepcin. Los pacientes con riesgo particular para desarrollar escaras son aquellos comatosos, obesos o que tuvieron quemaduras. La prevalencia de las escaras tiende a incrementarse significativamente con la edad. Los pacientes mayores de 70 aos no solo tienen un porcentaje del 70% para desarrollar escaras por presin, sino que las desarrollan en 2 semanas posterior a la admisin. Una vez que la lcera se forma, los gastos de enfermera aumentan en un 50%. Los costos totales del tratamiento por lcera van entre los 15.000 y 20.000 dlares. La presin prolongada mayor a los 32 mmHg de los capilares puede resultar en una isquemia de los tejidos adyacentes. Mientras mayor sea la duracin, mayor ser la magnitud de la presin, y mayor la opcin de llegar a una necrosis. Los cambios microscpicos pueden ser observados con presiones de 70 mmHg slo 2 horas despus. Cerca del 95% de las lceras por decbito ocurren en estos sitios: el sacro, tuberosidad isquiticas, trocnteres mayores, tobillos y talones. Los pacientes en supino pueden tener una lcera en el sacro y en los talones; los pacientes sentados en la tuberosidad isquitica; y los pacientes que estn en lateral en los tobillos y caderas. La grasa y los otros tejidos subcutneos tienen un almacen sanguneo muy pobre que la piel y son afectados primero. Consecuentemente, muchas lceras por decbito tienen una forma de cono invertido. Las complicaciones que presentan las escaras estn en la Tabla 2 y en la Figura 1. Las complicaciones de grado 3 y 4 pueden ser peligrosas para la vida. Sin embargo, el mayor problema es la infeccin. Esto quizs es debido a que se asume que las escaras estn infectadas. Los organismos, generalmente, polimicrobianos incluyen bacterias aerbicas y anaerbicas. El tejido profundo y la infeccin del hueso puede resultar en periostitis, formacin de senos, osteomielitis y artritis sptica. La septicemia ocurre, especialmente en las etapas primarias. Las infecciones profundas normalmente llevan a osificacin heterotpica dando el lugar a nuevas escaras e incrementando la susceptibilidad al ttanos. Las lceras cronicamente infectas pueden llevar a una amiloidosis secundaria o anemia crnica. Una lcera drenada puede descargar 50 gramos de proteina diariamente (en suma a la prdida proteica por el reposo en cama). La anemia secundaria al sangrado y a la prdida de agua tambin ocurre.

Para prevenir las lceras por presin, hay que liberar la presin. Los pacientes deben ser reposicionados cada dos horas para observar el rea. Se debe distribuir el peso de manera correcta al cuerpo entero, de 2 a 4 horas se debe estar cambiando la posicin. Se debe tratar de evitar la posicin semisentado debido a que concentra el peso en el sacro y en los tobillos: los pacientes tienden a deslizarse hacia abajo, creando fuerzas sobre el sacro. La posicin lateral de 90 es controversial, debido a la cantidad de prominencias oseas. Los cojines no deben ser usados debido a que ellos forzan la isquemia. La friccin puede ser reducida por la ropa suelta. Los pacientes deben ser trasladados y no tirados en la cama. La espasticidad, la cual puede interferir con el posicionamiento y el incremento de la friccin, puede ser minimizada con medicamentos y otras medidas. Las fuerzas de cizalla deben ser evitadas por el aumento de la cabeza en la cama o aadir una tabla para los pies. La piel de oveja tiene propiedad anticizalla. El buen cuidado de la piel y la prevencin de la erosin es muy importante, no solo para la prevencin, sino para ayudar a curar las lceras por presin. Los pacientes algunas veces requieren un catter. Los factores que retrasan la sanacin de una lcera incluyen la hipoxia tisular, una superficie necrtica, infeccin local, cuidado inapropiado y debilitamiento general (especialmente malnutricin). Los tratamientos estndar para las lceras es devolver el riego sanguneo y disminuyendo la presin local. Remover el tejido necrtico por debridamiento quirrgico o enzimtico es esencial. Las infecciones locales deben ser tratadas con desinfectantes locales. La ropa debe permitir flujo de aire para permitir una mejor granulacin. La anemia y la deplecin proteica deben ser corregidas. La ciruga es indicada para las lceras profundas (grado 3 y 4), tractos de seno, lceras de 4 a 5 cm en dimetro y exposicin sea, arterial o nerviosa. La educacin y las medidas de prevencin son esenciales para prevenir la recurrencia. La infeccin debe ser controlada y las heridas granuladas con tejido epitelial. Los daos en la piel y el cierre directo est raramente indicado (un dao en la piel no se debe cubrir, existiendo lugares de cierre directo que pueda concluir en una cicatriz sobre el rea de presin). La prctica quirrgica envuelve cerrar la lcera, ablandar el hueso en la zona y cubrirla con un tejido (piel o miocutneo) con la linea de sutura fuera del rea de presin. Complicaciones del sistema nervioso central Las complicaciones del sistema nervioso central incluyen deprivacin sensorial, deterioro mental y problemas de conducta. Deprivacin sensorial Los pacientes inmovilizados, especialmente aquellos que estn cognitivamente alterados (ACV, lesiones de crneo, demencia) y los adultos mayores, son propensos a complicaciones de deprivacin sensorial. Estas complicaciones incluyen regresin intelectual, depresin, cortos periodos de atencin y motivacin baja. El aislamiento social en asociacin con la actividad fsica regular no puede resultar en el deterioro intelectual, sin embargo, el aislamiento social en combinacin con la inactividad resulta en el deterioro social. La prevencin del aislamiento social excluye el lugar del paciente en su sala privada. Los pacientes pueden mostrar su cara a la entrada de sus cuartos. Los profesionales deben hablar a los pacientes en tercera persona en su presencia. La radio y la televisin puede otorgar orientacin. El staff puede tratar de mantener al paciente orientado y expuesto al contacto familiar y con objetos.

Dependencia. La dependencia es un problema importante especialmente para los pacientes aosos. Los pacientes tienden a conformarse con roles esperados: cuando los cuidadores son sobreprotectores, los pacientes son pasivos, dependientes e inmviles. Los pacientes no deben ser ayudados, que hagan todo por ellos mismos. Los pacientes deben ser educados junto a sus familias acerca de los efectos dainos de la dependencia y de la inmovilizacin. Balance y coordinacin El balance y la coordinacin estn afectados negativamente por la inmovilizacin. La prdida del balance no es debida al desuso o a la debilidad, sino a problemas con el control neural