Gejala klinis Pasien dengan HNP cervical akan menunjukkan gejala-gejala radiculopathy, mielopathy atau bahkan menunjukkan gejala

keduanya. Gejala radiculopathy terjadi apabila nucleus pulposus keluar dan menekan radiks medulla spinalis, sedangkan gejala mielopathy terjadi bila nucleus pulposus langsung menekan medulla spinalis. HNP cervical lebih sering terjadi pada usia 30-40 tahun, dan lebih banyak terjadi pada pria daripada wanita. Cervical Radiculopathy Gejala yang terjadi bila terdapat ruptur discus cervical yaitu rasa nyeri yang menjalar mulai dari leher, bahu, lalu ke lengan. Nyeri dapat terasa tajam, namun lebih sering dirasakan nyeri tumpul yang menetap. Gejala lain yang dapat timbul yaitu parestesia atau rasa seperti kesemutan, kaku, atau juga dapat terasa gatal pada daerah yang dipersarafi oleh radiks yang tertekan. Nyeri di sekitar tulang belikat juga sering dikeluhkan, hal ini timbul oleh karena adanya nyeri alih. Pasien juga dapat menunjukkan gejala berupa sakit kepala, kelemahan ekstremitas atas atau frank atrofi dengan adanya pengurangan massa otot. Nyeri biasanya dipicu oleh gerakan pada leher, terutama saat leher ekstensi dan pergerakan leher ke sisi yang sakit disebut dengan tanda Spurling. Rasa nyeri diperparah dengan adanya batuk, mengedan atau tertawa. Rasa nyeri berkurang dengan pergerakan leher menjauhi sisi yang sakit dan dengan mengangkat lengan di sisi yang sakit sampai ke atas kepala.

Cervical Myelopathy Bila nucleus pulposus langsung menekan medulla spinalis gejala yang timbul berupa nyeri di leher, sekitar tulang belikat dan bahu. Tedapat sensasi nyeri mendadak di kaki saat pergerakan cepat dari leher. Rasa kesemutan menjalar ke atas saat leher di dongakan ke belakang (ekstensi). Pada anggota badan atas terdapat rasa kaku pada tangan dan lengan, kehilangan ketangkasan juga kelemahan ekstremitas atas yang menyeluruh. Kelainan pada anggota badan bawah berupa ketidakstabilan dalam berjalan serta adanya gangguan miksi dan buang air besar. Lateral HNP Kelemahan motorik Perubahan refleks (menurun) Perubahan rasa sensorik Central HNP Hiperrefleks Kehilangan ketangkasan Ketidakstabilan berjalan Gangguan BAB dan BAK

Pemeriksaan penunjang Selain gejala dan tanda yang tampak pada seorang penderita HNP servikalis, kita juga wajib menggunakan beberapa pemeriksaan penunjang untuk membantu dalam penegakkan diagnosis yang tepat dan akurat. Semua itu penting untuk disadari karena akhir-akhir ini banyak kelalaian yang terjadi dalam bidang medis. Seiring dengan bertambah pesatnya teknologi kedokteran pada zaman globalisasi ini, maka meningkat pula alat-alat dan tehnik-tehnik yang dapat kita gunakan dalam mendukung diagnosis yang tepat. Macam-macam pemeriksaan penunjang tersebut adalah : 1. Pemeriksaan laboratorium Pemeriksaan laboratorium pada awalnya ditujukan untuk menyingkirkan kemungkinan-kemungkinan lain yang dapat muncul pada tulang vertebra servikalis manusia. Dengan menggunakan cairan seperti darah atau urin, ataupun jaringan yang ada pada individu penderita kelainan tersebut yang dinilai secara laboratorium dengan nilai yang telah distandarisasi. Cthnya adalah : a) Factor rheumatoid, suatu factor immunologis bilamana terdapat peningkatan memungkinkan adanya penyakit rheumatoid arthritis. b) HLA-B27 bila (+) meunjukkan suatu tanda dari spondilitis ankylosis. c) Peningkatan LED menunjukan kelainan polymyalgia rheumatoid ataupun juga bisa terdapat pada infeksi bakteri nonspesifik. d) Peningkatan leukosit menunjukkan adanya infeksi pada tulang servikal. e) Kultur darah yang positif juga menunjukan adanya infeksi dari suatu organisme. Jika pada pemeriksaan hasilnya tidak pada seperti demikian maka kita langsung dapat menyingkirkan semua kelainan tersebut. Dan kita dapat memikirkan kemungkinan nyeri yang ada pada daerah tulang servikal kita suatu kompresi yang menyebabkan hernia dari nucleus pulposus pada bagian servikal. 2. Pencitraan pencitraan yang biasa kita lakukan adalah suatu penggambaran yang hanya menunjukkan suatu kelainan secara anatomi saja atau bentuknya. Dan tidak menunjukkan suatu kelainan fungsi pada tulang vertebra servikalis kita. Awalnya suatu Bodens servikal MR dapat menunjukkan sekitar 20% suatu kelainan yang ada pada penderita yang tidak menunjukkan gejala adanya penyakit tersebut.sebagai konsekuensi dengan tehnik pencitraan ini, pemeriksa harus dapat

menginteprestasikan dari hasil pencitraan tersebut secara tepat dan jelas sesuai dengan keadaan sebenarnya dari organ yang ada dalam tubuh penderita. Banyak sekali alat pencitraan yang ada,seperti : a) Foto polos atau X-Ray (Rontgen) Dapat menggambarkan suatu perubahan degenerative yang kronik, penyakit metastase, infeksi, kelainan dari tulang servikal, dan juga stabilitasnya. Dengan penggunaan alat pencitraan ini dapat dilakukan dengan 5 macam tehnik pengambilan gambarnya agar dapat menghasilkan suatu gambar yang baik pada kelainan yang ada,yaitu : i. ii. iii. iv. v. Posisi AP, dapat dengan jelas menunjukkan adanya tumor, osteofit, dan juga adanya fraktur pada tulang vertebra servikal. Posisi fleksi-ekstensi, dapat menunjukkan adanya suatu pergeseran ataupun ketidakstabilan dari tulang vertebra servikal. Posisi mulut terbuka, dapat menunjukkan adanya penaikkan dari processus odontoid juga stabilitas dari C1-C2. Posisi lateral, menunjukkan stabilitas dan adanya spondylosis. Posisi oblique, dapat menunjukkan kelainan DDD (degenerative disc disease) sama baiknya dengan kelainan HNP ( Hernia Nukleus Pulposus ) pada daerah servikal.

b) CT-Scan Baik dalam menggambarkan adanya fraktur pada daerah tulang servikal, dan sering dipakai pada kasus-kasus trauma. Model yang terbaru yaitu Helical atau spiral CT-Scan dapat memberikan gambaran lebih baik lagi.

c) CT-Myelography Dengan penambahan alat myelogram pada CT-Scan diharapkan memberikan gambaran yang lebih baik lagi. Terutama pada adanya suatu kompresi dari korda spinalis dan juga badan-badan syaraf. Alat ini juga dapat digunakan untuk mempelajari mengenai kanalis spinalis yang berhubungan dengan korda spinalis,radix spinalis yang bergerak terbatas pada diskus intervertebralis. Alat ini tetap merupakan criteria standar

melihat dari atas pelebaran suatu foramen ketika menggunakan MRI. Konsekuensinya, alat ini bukan merupakan untuk menilai kelainan awal dari tulang belakang servikal tapi disediakan untuk kasus yang rumit. d) MRI Merupakan pilihan utama untuk melihat sekaligus menilai tiap derajat pada HNP. Dari yang masih ringan atau awal hingga yang lebih berat. Keuntungan lainnya pada gambaran MRI dapat memperlihatkan juga jaringan lunak yang ada disekitarnya, cthnya seperti diskus intervertebralis itu sendiri, korda spinalis, dan cairan cerebrospinal. Alat ini juga tidak bersifat invasive, dan sedikit sekali pasien terekspor radiasi dari alat ini. Getaran pada MRI yang terbaru bergerak cepat dan memberikan ruang magnetic yang luas dan meberi gambaran yang lebih mendetail. Sayangnya, beberapa signal cthnya echo spinal terlihat lebih besar dari aslinya dan meniadakan kelainannya. Kerugian lainnya termasuk dari penekanan tidak dapat dilakukan pada pasien yang mempunyai ketakutan pada prosedur penggunaanya, tergantung pada kerjasama pasien untuk meminimalkan kecacatan gambar, tingginya false positive,dan kurang sensitive dibandingkan dengan CT-Scan dalam menilai struktur tulang. Lebih lagi MRI dapat menghilangkan bagian bawah dalam membedakan prolapsus diskus cervical dari kompresi osteofit spondylisis. Kontraindikasi MRI pada pasien yang menggunakan barang terbuat dari bahan metal,seperti alat pacu jantung, stimulator korda spinalis, ataupun valvula jantung buatan yang dapat terpengaruh dalam sifat magnetic dari MRI e) Provocative cervical discography Alat ini telah menjadi controversial sejak dikenalkan pada tahun 1957 oleh Smith. Prosedur dalam penggunaan alat ini menggunakan tenik sterilitas dalam menempatkan jarum spinal kedalam diskus intervertebralis servikal. Pada akhirnya terdapat 2 tehnik yang berbeda masih sesuai untuk mengenalkan pada prosedur penggunaanya. Yaitu, i. Tehnik paravertebral, yang menggunakan perabaan digital untuk meretraksikan struktur vital dari jaringan lunak ( cthnya trakea, arteri karotis, dan esophagus ). Tehnik pendekatan oblique, lebih membutuhkan alat peraba digital yang nyata. Setelah jarum spinal ditempatkan ditengah

ii.

dari nucleus pulposus, kontras diinjeksikan untuk menunjukkan arsitektur dalam dari diskus intervertebralis dan sedikit respon nyeri yang diprovokasi. Alat ini merupakan satu-satunya prosedur yang dapat menunjukkan penggunaan sebagai pembangkit nyeri. Ketidaknyamanan pada prosedur ini lebih sedikit daripada MRI servikal, yang memberi banyak informasi anatomis yang dari alat ini lakukan. Kontraindikasi penggunaan alat ini yaitu terlalu luasnya herniasi dari diskus dan diameter mid sagital dari canalis spinalis kurang dari 12mm. komplikasinya dapat menyebabkan discitis, absess epidural, kelumpuhan seluruh ekstremitas, stroke, pneumothorax, cedera syaraf, dan ceder Korda spinalis. Dalam laporan terdapat rata-rata 0,37% pada discitis. 3. Elctrodiagnostic Merupakan alat paling baru yang sekarang ini untuk menilai dari fungsi neurologis pada syaraf servikalis. Keuntungan dari alat ini dapat membatasi suatu ekspansi dan juga mengurangi kesakitan yang timbul pada pemeriksaan dengan alat lain. NCSs dan EMG melindungi dari .. psikologis dari akar syaraf servikal dan fungsi dari syaraf perifer. Pada jarum dari EMG dapat mendeteksi akut,subakut, dan kronik dari penggambaran radix syaraf jika terdapat serabut syaraf yang patologis. Diagnosis mengenai radiculopathy terlihat ketika jarum EMG menunjukkan potensial abnormal yang spontan dapat maupun tidak disertai perubahan potensial aksi pada unit motorik. Alat ini juga dapat membedakan radikulopati servikal dari suatu keadaan yang neurogenik. Sayangnya, redikulopati servikal termasuk axon sensorial yang jarang dapat dideteksi dengan electrodiagnostik, dimana sedikitnya dari kemampuan diagnostic. Tidak seperti jarum EMG, permukaan dari EMG umumnya tidak dianggap memiliki peranan yang diterima dari diagnosa dari radiculopati

4. Somatosensory evoked potensials ( SEP ) Alat ini dapat digunakan mengevaluasikan konduksi sensoris perifer dan sentral. Limbus bawah dari SEPs terdiri dari syaraf tibialis dan syaraf fibularis, yang berhubungan dengan konduksi dari korda spinalis, merupakan lebih sensitive dalam mendiagnosa myelopathy daripada limbus atas medial dan SEPs dari ulnar.

Penatalaksanaan 1. Non-farmakologis

Program Rehabilitasi i. Terapi fisik Pada banyak kelainan diskus servikalis , terdapat beberapa pengetahuan yang mendukung pengobatan secara konservatif. Seperti pendekatan McKenzie dan program penstabilisasian dari tulang belakang servikothorakal yang dikombinasikan dengan senam aerobic.

System McKenzie membagi 3 macam sindroma mekanik yang menyebabkan timbulnya nyeri dan penurunan fungsi pada tulang belakang, yaitu : i.1. Sindroma posisi tubuh, merangsang timbulnya nyeri ketika jaringan lunak yang normal diberi beban yang statis pada rata-rata maksimum kemampuan dalam menahan pada tulang belakang servikal tetapi belum tampak kelainan pada jaringan tersebut. i.2. Sindroma disfungsional, menyebabkan nyeri ketika penderita melakukan gerakan yang maksimal. i.3. sindroma derangement, menyebabkan nyeri yang hilang timbul ketika disertai pergerakan dengan postur kepala yang salah.

Teori McKenzie ini menunjukkan bahwa meskipun penderita menunjukkan tanda dan gejala yang sama tapi terdapat kemungkinan penyebab yang berbeda sehingga pada pengobatan yang tidak sesuai maka tidak membantu penderita menghilangkan gejalanya. Pada prinsipnya pengobatan dilakukan secara individual dan keaktifan penderita merupakan kunci dari menghilangkan gejala bahkan penyakit ini.

Pada program stabilisasi tulang belakang servikothorakal dapat membantu dalam membatasi rasa nyeri, memaksimalkan fungsi tulang belakang, dan mencegah cedera yang lebih lanjut. Yang termasuk dalam program ini yaitu :

1. Mengembalikan flexibilitas dari tulang belakang, sehingga mencegah cedera lebih lanjut pada trauma mikro yang berulang. Prinsipnya dengan menempatkan tulang belakang servikal pada posisi yang tidak menimbulkan nyeri dan gejala yang lain. 2. Mengawali latihan posisi yang baik dengan penderita, di arahkan oleh seorang fisiotherapi. Prinsipnya mengikuti variasi gerakan manuver-manuver yang dilakukan fisioterapi seperti kita berhadapan dengan cermin. Latihan ini dilakukan dari gerakan yang sederhana sampai gerakan yang lebih kompleks. 3. Tehnik Butlers, mengobati dari gejala yang timbul akibat kelainan syaraf bagian radicular. Prinsipnya dengan memobilisasi syaraf yang bersangkutan hingga menimbulkan keluhan pada penderita. Tehnik pertama dengan mengidentifikasi persyarafannya dengan memprofokasi beberapa tempat yang menimbulkan nyeri terhebat lalu terakhir dengan memobilisasi radicular syaraf yang telah kita tentukan. Dengan mengoptimalisasikan jaringan sehat dan sistim kardiovaskuler yang normal dapat memiminalisasikan hal-hal negative dari factor lingkungan sehingga dapat lebih menguntungkan.

ii.

Traksi servikal Dengan tehnik ini dapat menghilangkan nyeri radicular akibat kompresi dari syaraf radiks. Tehnik ini tidak memperbaiki cedera dari jaringan lunak yang mengakibatkan nyeri. Dengan tambahan keadaan seperti panas, pijatan, dan juga stimulasi elektrik harus dilakukan terutama dalam mengilangkan nyeri dan merelaksasikan otot.

iii.

Collar servikal yang lembut Hanya direkomendasikan pada cedera akut pada jaringan lunak dari leher dan digunakan dalam waktu yang relative singkat. Sebab dapat menyebabkan kekuatan dari otot leher melemah bahkan sampai menghilang.

iv.

Mobilisasi dan manipulasi dari tulang belakang. Dapat mengembalikan jarak rata-rata pergerakan yang normal dari tulang servikal dan mengurangi nyeri.

2. Farmakologis Selama ini sudah banyak obat-obatan yang diberikan pada penderita penyakit tersebut, tapi semuanya itu hanya digunakan dalam mengurangi dan menghilangkan gejalanya saja. Seperti obat AINS yang digunakan paling awal dalam melawan rasa nyeri pada dosis yang rendah dan mengobati proses inflamasi dengan menggunakan dosis tinggi. Tapi penggunaan obat ini semakin lama akan ditingkatkan dosisnya, karena akan timbul seperti gejala ketergantungan. Aspirin jarang digunakan karena menyebabkan efek samping yang irreversible.

Lalu kemudian digunakan obat pelumpuh otot, gunanya meningkatkan daya kerja dari obat AINS terutama anti analgesiknya dan dalam mengontrol spasme otot yang berlebihan. Kemudian dikenal obat kortikosteroid oral untuk menghilangkan proses inflamasi dari kelemahan radix syaraf servikal. Tidak terbukti adanya efek nekrosis avaskular pada penggunaan prednisolon pada dosis dibawah 550 mg.

Juga digunakan antidepressant seperti ATCs yang mengurangi rasa nyeri dan mengurangi fungsi tidur yang kurang baik. Efek samping dari obat ini adalah mulut kering, konstipasi, dan menambah berat badan. Gabapentin yang menunjukkan lebih efektif dalam mengobati nyeri perifer pada keadaan neuropatik.

Yang terakhir digunakan anti analgesic opioid untuk menghilangkan nyeri yang sangat dan tidak berkurang dengan obat analgesic lainnya. Hanya pada penggunaan obat ini memerlukan penghitungan yang matang oleh dokter ataupun seorang ahli farmasi sebelum diberikan ke si penderita agar tidak terjadi ketergantungan.

OPERASI Indikasi operasi:

1. Herniasi discus sentral dengan kompresi medula spinalis dan diikuti dengan myelopathy 2. Herniasi discus posterolateral 3. Radiculopathy yang gagal dengan terapi konservatif 4. Pasien dengan defisit neurologis progresif Jenis jenis operasi: 1. Posterior Approach for Excision of a Soft Lateral Cervical Disc Insisi pada garis tengah posterior dilakukan ditengah tempat yang diinginkan. Sebelumnya, foto rontgent posisi lateral dilakukan dengan penanda metalik untuk menandai ruang antara patologis. Lakukan Foraminolaminotomy, yang meliputi batas bawah dari lamina di atasnya dan batas atas dari lamina dibawahnya dan setengah medial dari facet joint. Eksisi ligamentum flavum Cervical root diretraksi keatas dan discus yang mengalami ekstrusi dipindahkan.

2. Anterior Approach for Excision of Cervical Disc and Removal of Osteophyte Insisi horizontal dilakukan di anterior leher, di tengah dari ruang antara yang diinginkan. Diseksi jaringan lunak sebelah medial dari arteri carotis, setelah itu ruang intervertebral dapat di masuki Discus dipindahkan dari ruang antara dan osteofit di bor keluar. Kemudian lakukan pencangkokan tulang yang diambil dari crista iliaca pasien berupa 3 potong bread-loaf kortikal tulang. Penyatuan/fusi biasanya berlangsung selama 3 bulan

3. Multilevel Discectomy, Osteophytectomy, Fusion, and Internal Stabilization

Prosedur ini diindikasikan pada pasien yang terdapat osteifit multiple yang menyebabkan myelopathy atau myeloradiculopathy tetapi tidak ada hubungannya dengan stenosis spinal congenital Teknik ini mirip dengan teknik discectomy dan osteophytectomy tetapi pada bagian akhir prosedur teknik ini menggunakan stabilisasi internal dengan plate and screw

Stabilisasi ini dilakukan untuk memperkuat proses penyatuan dan meminimalkan kemungkinan terjadinya delayed kyphotic deformity yang disebabkan karena tulang cangkokan yanag kolaps.