TRABAJANDO LOS SUENOS Interpretaciones en Psicoterapia

Juan J. Ruiz Snchez Juan J. Imbernn Gonzlez---Francisca Barbudo Antol Jos E. Lujn Jimnez--Manuel Prez Cmara Ubeda, ao 2001

La interpretacin cognitiva de Ellis y Beck

Juan Jos Ruiz Snchez A.T. Beck y J. Beck Albert Ellis 5.1. Teora de la terapia cognitiva

A) DEFINICIN DE TERAPIA COGNITIVA La terapia cognitiva es un tipo de psicoterapia que se basa en un modelo de los trastornos psicolgicos que defiende que la organizacin de la experiencia de las personas en trminos de significado afecta a sus sentimientos y a su conducta (Beck, 1967, 1976). Est relacionada a nivel terico con la psicologa cognitiva, que se ocupa del estudio de los procesos y estructuras mentales. Defiende tambin el mtodo cientfico de investigacin de resultados del tratamiento y un modelo de terapia basado en la colaboracin del paciente con su terapeuta que tiene como fin la comprobacin de los significados personales y subjetivos con la realidad, y el desarrollo de habilidades de resolucin de problemas. Este modelo parte de la existencia de una estrecha relacin entre el ambiente, la cognicin, el afecto, la conducta y la biologa. Destaca el papel de los procesos de pensamiento como factores que intervienen en los trastornos psicolgicos. Los componentes cognitivos (pensamientos, imgenes, creencias.) Se consideran esenciales para entender el funcionamiento normal y trastornado de los humanos. Los otros componentes sealados interactan con el cognitivo a travs de las estructuras de significados. El significado, es la cuestin central en las terapias cognitivas. Los significados hacen que las personas relacionen sus estados de nimos, pensamientos y conductas. Con el trmino "significado" los psiclogos cognitivos se refieren al sentido de los acontecimientos de la vida para una persona. Estos significados dan sentido a la propia vida actual, los recuerdos, lo que se espera del futuro y como se consideran las personas a s mismas. Beck (1967, 1976) define a la terapia cognitiva como: "Es un sistema de psicoterapia basado en una teora de la psicopatologa que mantiene que la percepcin y la estructura de las experiencias del individuo determinan sus sentimientos y conducta". B) APUNTES HISTRICOS DE LA TERAPIA COGNITIVA: LOS MODELOS DE ELLIS Y BECK En 1958 Albert Ellis crea un mtodo de psicoterapia llamado terapia racional emotiva (actualmente se denomina "terapia racional emotiva conductual", T.R.E.C). El corazn de esta terapia es el modelo A-B-C. La mayora de las personas mantienen que sus dificultades emocionales o sus trastornos del comportamiento (punto "C" de "consecuencias", del modelo A-B-C) derivan de los acontecimientos de su vida (punto "A" de "acontecimiento", del modelo A-B-C). De esta manera,

por ejemplo, una persona dice estar deprimida y haber abandonado ciertas actividades por falta de inters (punto "C") a consecuencia de haberle dejado su pareja (punto "A"). Sin embargo no es ese acontecimiento quin determina, al menos directamente, tal estado emocional, sino ms bien el significado que otorga a tal evento, representado por lo que esa persona se dice para sus adentros en su pensamiento. Este autodilogo interno refleja la importancia que otorga a ese acontecimiento. A su vez, el autodilogo interno representa sus actitudes o creencias personales (punto "B", de "belief", creencia en ingls). En el ejemplo anterior la persona, tras dejarle su pareja (punto A) puede mantener las creencias y conclusiones siguientes: "Mi vida sin ella/l no tiene sentido", "No podr soportar su falta", "Esto no debera haberme ocurrido" (punto B), llevndole a sentirse emocionalmente trastornada (punto C). Cuando las actitudes personales son absolutistas, catastrofistas y generalizadoras conforman un tipo de creencias llamadas "irracionales. Esas creencias predisponen a la persona al trastorno emocional. El objetivo de la terapia seria hacer consciente esas creencias y proporcionar vas para su modificacin. El modelo de la terapia cognitiva de Beck parte de las investigaciones iniciales de este autor precisamente con los sueos. Beck era partidario del modelo psicoanaltico y trataba de demostrar que los sujetos depresivos tenan elementos simblicos en sus sueos de tipo masoquista. Lo que encontr ms bien en sus investigaciones fueron unos contenidos temticos que reflejaban la visin depresiva del sujeto, contenidos que tendan a distorsionar los pensamientos en el sentido depresivo. En estas investigaciones iniciales se encuentra el inicio de su modelo cognitivo de la depresin y otros trastornos psicolgicos. El modelo de terapia cognitiva de Beck mantiene que los trastornos psicolgicos provienen con frecuencia de maneras errneas de pensar concretas y habituales, maneras que conforman las distorsiones cognitivas. Las "distorsiones cognitivas" derivan a su vez de creencias personales o "significados personales" tcitos o inconscientes aprendidos a menudo en las experiencias de la vida infantil. Esos significados personales conforman un segundo sistema cognitivo de tipo emocional ajeno al sistema racional de pensamiento. Cuando por distintos eventos vitales se activan esos significados personales que permanecan latentes o dormidos, irrumpen en la consciencia e interrumpen el pensamiento racional, a travs de los "pensamientos automticos" (contenidos de pensamientos involuntarios, taquigrficos y rapidsimos). Esos pensamientos automticos son ajenos al anlisis racional y reflejan las distorsiones del pensamiento guiadas por los significados inconscientes. En el estado de sueo se activaran los significados personales inconscientes, que se expresaran de manera ms arcaica an en forma visual/imgenes. Los significados se habran activado previamente en el estado de vigilia mediante determinadas preocupaciones, estados emocionales y actividades-problemas relacionales importantes en la vida del sujeto en cuestin. Al estar ahora el sujeto dormido, y en un estado de conciencia con mayor inhibicin an de sus sistemas racionales de pensamiento, se activara la forma visual imaginaria de los significados (ensueos). Los ensueos contendra las mismas distorsiones cognitivas manifiestas en los pensamientos automticos de la vigilia, y serian expresiones de los significados subyacentes, o supuestos personales.

C) LAS TRES DIMENSIONES DEL SIGNIFICADO Y LOS SUEOS Cada persona tiene unas experiencias subjetivas del mundo. Cada uno de nosotros percibe la experiencia de modo distinto.; y la misma experiencia puede ser percibida de modos distintos en distintas ocasiones. Los psiclogos cognitivos han desarrollado varios conceptos para referirse a este hecho: Lund (1988) habla de "estructuras de significados", Piaget (1951) y Neisser (1976) de "esquemas" y Kelly (1955) de "constructos"; entre otros muchos ms conceptos. Todos ellos para referirse al hecho de que los humanos representamos nuestras experiencias mentalmente. El ncleo de todas las anteriores conceptualizaciones es que los humanos a partir de sus experiencias evolutivas y partiendo de precondiciones biolgicas y de aprendizaje, desarrollan estructuras cognitivas de significados que canalizan su experiencia en el mundo y de s mismos.

Los psiclogos cognitivos podran asumir los axiomas de Lund (1988) sobre las "estructuras de significado: 1. En cierto modo, localizadas en el cerebro 2. Resultantes del desarrollo biogentico y del aprendizaje 3. Constituidas por organizaciones o representaciones mentales de las experiencias personales que son subjetivas. Lund (1988) parte de la hiptesis que las estructuras de significados tienen "tres dimensiones" de lo que puede entenderse por significado: A. Dimensin de extensin: Se refiere a las categoras empleadas por la persona para organizar su experiencia. Los patrones de percepcin y conducta respecto a la relacin del sujeto con el mundo se refieren a esta dimensin. Los conceptos de transferencia psicoanaltica, conductista de generalizacin del estmulo, constructo de la psicologa de Kelly y distorsin cognitiva de Beck, se relacionan con esta dimensin. Respecto al sueo, este representa las categoras con que el sujeto organiza sus experiencias (p.e ver captulo 2 para la "tematizacin" de los sueos). B. Dimensin de intencin: Se refiere a los contenidos de las estructuras de significado. Tolman (1932) habla de "mapas cognitivos", Chomsky (1980) de "representaciones mentales, Skinner (1974) de "conductas regidas por las reglas" y Beck (1976) de "reglas o supuestos personales", para referirse a los contenidos de los significados. Los sueos representan temas relevantes para el sujeto. Se suelen referir a narrativas o relatos donde ocurre una trama (ver captulo 6, para el estudio constructivista de los sueos). C. Dimensin valor: Hace referencia al significado afectivo. Engloba conceptos como el de "actitud", "motivacin", "deseo", "reforzamiento" e "intereses" postulados por distintas corrientes de la psicologa. El componente afectivo expresa el investimento de valor de los significados. Esta dimensin ha sido puesta de relieve por el psicoanlisis en su teora de los sueos (ver captulo 1).

En resumen los sueos expresan significados personales que se refieren a tres dimensiones: como categoriza el sujeto su experiencia, los temas que le importan, y hacia donde apuntan sus deseos o intereses personales. Los distintos modelos psicolgicos presentados en este libro han dado prioridad a alguna de las anteriores categoras sobre las otras, pero todos ellos se refieren a la cuestin del significado de los sueos.

El mtodo cognitivo de interpretacin de los sueos En general, los seguidores de la T.R.E.C de Ellis han prestado escasa atencin a la interpretacin de los sueos, y la referencia a los mismos es puntual y casi anecdtica. Suelen mantener los mismos principios de interpretacin formulados por los seguidores de la terapia cognitiva de Beck (Freeman, 1981). A pesar de ello podemos delinear unos aspectos concretos de interpretacin de los sueos, propios de la T.R.E.C de Ellis, que aaden matices diferentes a otras interpretaciones cognitivas. El mtodo en cuestin seguir los siguientes pasos: 1. Los sueos suelen expresar las esperanzas y aspiraciones del soador. En este punto se acepta que los sueos expresan deseos conscientes o inconscientes del soador. Se acepta en trminos generales la formulacin freudiana de los sueos, en cuanto a que expresan deseos de la persona. La T.R.E.C aade a la formulacin freudiana que adems cuando la persona mantiene una baja tolerancia a la frustracin, puede expresar en los sueos una manera alternativa e irracional de conseguir sus propsitos (Dryden, 1990). En este aspecto la formulacin de Ellis, se asemeja mucho a la interpretacin adleriana : los sueos como intentos de compensacin a sucesos negativos para la persona.

2. Se pide al soador que relate el contenido de sus sueos, o los restos que recuerde del mismo. 3. Se pide al soador que el mismo identifique que metas o deseos parece perseguir en su sueo.

4. Se le pregunta al soador sobre qu aspectos de su vida le impediran realizar sus metas. En este punto suele aparecer las ideas irracionales de baja tolerancia a la frustracin. Los sueos no necesariamente expresan metas seguidas de manera irracional, pero cuando se le pregunta al soador sobre aquello que le impedira realizar sus deseos, pueden aparecer cogniciones irracionales de evaluacin de la frustracin. Los sueos por lo tanto, pueden ser una va para evaluar las cogniciones del paciente, y si estn implicadas en otros aspectos de su vida de vigilia.

Los primeros estudios de investigacin de Beck (1951, 1963), cuando aun este autor comparta los principios psicoanalticos, intentaban de demostrar que los sueos de los pacientes depresivos tenan un contenido masoquista, de agresividad vuelta contra ellos mismos. En estos primeros estudios se gui por la propuesta del psicoanalista Saul (1960) sobre los sueos. Saul (1960) parta de que los sueos expresaban realizaciones de deseos del sujeto, igual que otros psicoanalistas. Pero este autor propuso varias innovaciones. Los sueos eran la va regia para entender las motivaciones del paciente, la personalidad del paciente, ms que la entidad abstracta del "inconsciente. Adems el contenido manifiesto del sueo sera tambin muy importante para entender los temas a los que atenda cada persona. Estas revisiones guiaron el planteamiento de Beck; y en ellas se encuentran los orgenes de su terapia cognitiva. Los estudios de Beck con los sueos de los pacientes depresivos le llevaron a reformular la hiptesis psicoanaltica de la depresin, y ms tarde el rechazo del mismo psicoanlisis. El contenido de los sueos de los sujetos depresivos no representaban un carcter masoquista, sino sesgos cognitivos de interpretacin negativa y derrotista propios del estado depresivo en cuestin. Estos sesgos cognitivos aparecen en la forma en que el sujeto depresivo interpreta los acontecimientos de su vida, tanto en el sueo, como al estar despierto. En la teora cognitiva de Beck los sueos expresan aspectos de la estructura cognitiva subjetiva, el entramado de significados personales, los esquemas o actitudes personales "inconscientes. El sujeto en el estado de sueo fisiolgico tiene inhibido su nivel cognitivo ms racional y crtico, al estar desconectado de las presiones del mundo externo, y tiene ms activado su sistema primitivo de significados ms emocionales. En el estado se sueo fisiolgico se activan los componentes ms visuales o analgicos del sistema primitivo de significado, de los significados personales tcitos e idiosincrsicos. Freeman (1981) y Freeman y Boyll (1992) han propuesto un listado de principios para la interpretacin de los sueos dentro de la teora cognitiva de Beck: 1. El sueo tiene que ser entendido en trminos de su contenido temtico (p.e perdida, injusticia, aprehensin, etc.) ms bien que simblico. 2. El contenido del sueo es propio de cada soador, y debe ser visto e interpretado dentro del contexto de la vida del soador. Se rechaza las interpretaciones de smbolos generales. 3. El lenguaje y la imaginacin especficos son importantes para el significado del sueo. El clnico intenta identificar las evaluaciones y distorsiones cognitivas implicadas en el relato del sueo. 4. El estado afectivo que produce un sueo suele ser similar a los contenidos relacionados con el mismo en la vida de vigilia. 5. El contenido del sueo es ms importante que su extensin. 6. El sueo es un producto del soador y est bajo su responsabilidad

7. Los sueos pueden usarse cuando el paciente aparece bloqueado en terapia. 8. Se puede sugerir y entrenar al paciente para detectar los significados subyacentes al sueo y cuestionar las posibles cogniciones disfuncionales que estos pueden expresar. Para ello se le ensea a llevar un registro del sueo, los pensamientos automticos que estos contenidos generan, los significados y emociones asociadas a los mismos, y la peticin de evidencias para los mismos. 9. Por mi parte (Ruiz, 2000) opino que las ocho recomendaciones anteriores se enriquecen exponencialmente si se sigue el principio de interaccin entre cognicin-afectoconducta mantenido actualmente por la mayora de los terapeutas cognitivos. Podemos acceder al significado de los sueos a travs de la interaccin reflejada en el mismo y su relacin con la vida del soador.

Pensamientos/ Imgenes SIGNIFICADOS Conductas/Relaciones <----->Estado afectivo Podemos acceder al significado del sueo y su relacin con la vida del soador a travs de preguntas del estilo siguiente: a) Preguntas sobre cogniciones: "Qu mensaje parece enviarle su sueo? Qu tema o preocupacin parece reflejar su sueo? . Qu le hace pensar su sueo? Qu significa o importancia tiene para usted esas preocupaciones o temas? Se relacionan con preocupaciones o temas similares de su vida?". b) Preguntas sobre conductas y relaciones: "Qu cambios en su acciones o relaciones le sugiere su sueo? Cmo les afecta usted a esas personas en el sueo, y como les afectan ellas a usted? Como parece ser sus relaciones entre usted y los otros en su sueo? Qu le preocupa, le hace pensar y significa para usted esos cambios? Se relaciona esto con alguna preocupacin sobre cambios en su actividad o relaciones con otras personas en su vida actual?" . c) Preguntas sobre el estado afectivo: "Qu estado de nimo parece tener usted en el sueo, o que tipo de emociones le sugiere su sueo? Aparecen emociones como la tristeza, la ansiedad/miedo, el enfado/ira, la euforia, la vergenza, etc.? Qu preocupaciones le sugieren esos sentimientos, que le hace pensar y que significan para usted? Se relacionan con su estado afectivo o sentimientos en la actualidad?".

Los terapeutas cognitivos han listado las principales distorsiones cognitivas: 1. Abstraccin selectiva o filtraje: Consiste en una especie de visin de tnel donde solo se percibe lo congruente con el estado anmico. De esta manera un sujeto puede soar con temticas de prdida, temor, ira o euforia, ignorando otros aspectos de su experiencia. 2. Pensamiento polarizado: Se perciben los acontecimientos de manera extrema sin tener en cuenta los grados intermedios. El sujeto por ejemplo puede soar con decepciones a sus deseos y verse como un desgraciado, incompetente e intil, o verse en un estado de xtasis maravilloso. La experiencia del sueo adquiere una polaridad extrema sin tonalidades medias. 3. Sobregeneralizacin: El sujeto saca una conclusin general para todos los aspectos de su vida de un evento concreto. Por ejemplo tras un rechazo en el sueo se ve como un desgraciado arruinado. 4. Interpretacin del pensamiento: Se interpretan sin base las intenciones de las dems personas hacia uno, por lo general de manera desfavorable. La suspicacia proyectiva y los sueos persecutorios con temor suelen reflejar esta distorsin. 5. Visin catastrfica: El sujeto adelanta catstrofes y desgracias para su vida o sus intereses. Soar con desgracias, enfermedades y prdidas de diversos tipos, puede estar relacionado con esta distorsin.

6. Personalizacin: Consiste en relacionar sin base los acontecimientos del entorno consigo mismo. Es similar a la interpretacin del pensamiento. 7. Falacia de control: Consiste en verse con un grado de control excesivo sobre las conductas ajenas o incompetentes en grado extremo para manejar los propios problemas. Los sueos donde el sujeto es acusado de algo, o pasa algn tipo de prueba puede estar relacionado con esta distorsin. 8. Falacia de justicia: Consiste en la tendencia a valorar como injusto todo aquello que no coincide con los deseos personales. Los sueos donde el sujeto ejecuta actos de venganza, o reclama justicia, se pueden relacionar con esta distorsin. 9. Razonamiento emocional: Consiste en la tendencia a creer que los sentimientos siempre reflejan eventos reales que lo han producido. Si una persona se siente irritada entonces tiene razones legtimas para que los otros le hayan ofendido. Muchos sueos se pueden basar en el propio estado emocional con el que el sujeto se fue a dormir. 10. Falacia de cambio: Consiste en creer que el bienestar de uno mismo depende exclusivamente de los actos de los dems, de que estos cambien su conducta. Los sueos donde uno se percibe satisfecho con cambios imaginados en las personas de su entorno pueden reflejar esta distorsin 11. Etiquetacin: Consiste en otorgar una etiqueta generalizadora a las personas y eventos, usando el verbo ser (p.e "los negros son inferiores") . Similar a la generalizacin. 12. Los deberas: Consiste en la tendencia a exigirse a s mismo, a los otros y a la vida que las cosas tiene que ocurrir por fuerza en una determinada direccin. Cuando el sujeto se ve frustrado en su vida de vigilia en la consecucin de sus deseos, puede soar con la compensacin en sus ensueos de sus deseos. Por lo general esto puede formar parte de la exigencia de intolerancia a la frustracin, y ser "compensado en los sueos". Por ejemplo una persona que se exige tener xito en sus relaciones afectivas y tiene fracasos que vive como intolerables , puede verse en sus sueos rodeado de personas que le complacen afectivamente o sexualmente. 13. Culpabilidad: Consiste en la tendencia a atribuir sin evidencias la responsabilidad de los eventos totalmente a uno mismo o a los dems. Los sueos en relacin a tribunales y castigos, pueden relacionarse con este tema. 14. Falacia de razn: Consiste en el hbito de no escuchar las razones ajenas ante desacuerdos, por creerse uno en posicin de la verdad absoluta. El soar con debates, luchas y disputas donde uno sale vencedor, puede reflejar esta distorsin. 15. Falacia de recompensa divina: Supone la tendencia a esperar que los problemas mejoren mgicamente en el futuro, sin buscar uno mismo soluciones personales. Los sueos donde los problemas se resuelven de manera mgica o por intervencin de instancias superiores y poderosas, pueden relacionarse con esta distorsin.

Caso clnico Se trata de un varn casado de 35 aos. Presenta un cuadro hipocondraco y dificultades en su relacin de pareja. Relata el siguiente sueo: "Me veo alrededor de una gran mesa con varios amigos y una amiga, que se acerca hacia m y me dice que le gusto. Un primer acercamiento a este sueo, siguiendo el mtodo de Ellis, y teniendo en cuenta el conocimiento previo del caso, podra llevarnos a hipotetizar lo siguiente: a. El sujeto est deseando ser querido afectivamente/sexualmente por una mujer (o por las mujeres en general) y ser acompaado afectivamente por sus amigos. Expresa un deseo de afecto. b. En el sueo, pasivamente, espera ser complacido en el aspecto anterior. c. En su vida actual tiene problemas de pareja, y es probable que mantenga una actitud de baja tolerancia a la frustracin ante el incumplimiento de sus deseos por parte de aquella. d. El sueo le proporciona una compensacin fcil a la insatisfaccin de sus deseos en su vida de pareja.

La entrevista con el sujeto respecto a su relacin de pareja, revel que este se senta insatisfecho sexualmente con su mujer, y que "no soportaba" ciertas conductas de esta, como el que se dejara guiar en exceso por sus padres. Es probable que la vida de vigilia y la del sueo revelen problemas similares y sus intentos de compensacin, bajo las creencias irracionales de la baja tolerancia a la frustracin ("No soporto que mis deseos no se cumplan" . "Mis deseos deben ser satisfechos fcilmente sin esfuerzo"). Esta fue la hiptesis inicial que se hizo el terapeuta cognitivo que trataba este caso.

El terapeuta, posteriormente, sigui los pasos propuestos por Dryden (1990) al plantear el mtodo de anlisis de sueos de la T.R.E.C de Ellis: 1. Record los restos del sueo (ver relato anterior). 2. Se le pregunto sobre que metas o deseos parece perseguir en su sueo. El sujeto de este sueo refiri: "Para m es importante tener el afecto de mis amigos y satisfacer mis deseos sexuales". 3. Se le pregunt sobre qu aspectos de su vida podran o estaban interfiriendo en la consecucin de las metas/deseos identificados anteriormente: "Mi enfermedad me asla y me estoy separando de mis amigos", "Mi mujer no me hace caso, y no quiere tener relaciones sexuales conmigo", "No soporto esta situacin".

Un acercamiento posterior a este sueo, tambin cognitivo, pero esta vez en la lnea de la terapia cognitiva de Beck, consisti en el siguiente procedimiento: 1. El tema del sueo gira en torno a ser apreciado afectivamente por los amigos, incluyendo a una mujer. 2. Se le pregunt al sujeto sobre las cogniciones que le suscitaban su sueo (lo que le haca pensar y los significados relacionados): "Me siento bien porque me hacen caso y estn conmigo" . "Me preocupa que mi mujer no me haga caso, me tiene harto. "Soy una persona enferma que necesita el apoyo de las personas cercanas". 3. Se le pregunt sobre los cambios en las conductas o relaciones conectados con la temtica del sueo: El sujeto relat que en su vida matrimonial su mujer ignora su malestar y no satisface sus deseos de afecto y sexo, que tan solo los hijos le compensan con su afecto. El deseara una actividad afectiva y sexual ms frecuente con su mujer. Se percibe como incomprendido y abandonado por su pareja, que prefiere la compaa de sus padres (suegros del paciente) a la suya. 4. Igualmente, se le pregunt sobre las emociones suscitadas por el sueo y por la presencia de emociones similares en su vida actual: El relat que es una persona que le gusta mucho el sexo, y que est insatisfecho con su pareja. ltimamente fantasea con frecuencia con relaciones sexuales con mujeres conocidas o de ficcin, o se masturba con estas fantasas. El pensar que su mujer no atiende a sus demandas le irrita y produce discusiones con frecuencia. Por otro lado se siente triste y abandonado. Un factor aadido es el accidente que tuvo en su trabajo de albail, desde el que viene padeciendo fuertes dolores (sin hallazgos mdicos hasta el momento), que le producen ansiedad, al pensar que podra tener algo malo no detectado an. Dice que su mujer no le da importancia a esto, enfurecindole y entristecindole an ms. 5. El terapeuta detect varias distorsiones cognitivas a partir de las "asociaciones cognitivas-afectivas-conductuales" suscitadas por el sueo del paciente : probablemente en su visin de enfermo est implicada una cierta "etiquetacin" , en su ir y malestar de pareja es posible la implicacin de la "falacia de control" (verse como vctima y no como partcipe de una situacin conyugal), la "falacia de recompensa divina" (esperar ser querido pasivamente si corresponder el mismo) , y son posibles varias distorsiones ms . Este punto servira al terapeuta para plantear varios puntos a tratar en la terapia cognitiva a fin de producir unos cambios en la perspectiva de los problemas. 6. Los significados subyacentes relacionados con las distorsiones anteriores parecen conllevar la visin de s mismo como enfermo y necesitados de cuidados, el malestar

relacional cuando no son satisfechas estas demandas de dependencia y las conductas de apego a travs de la expresin somatizada de las demandas de afecto.

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