Universidad Catlica de la Santsima Concepcin

Adult pelvic trauma-Trauma plvico en adultos

Revisin bibliogrfica Stephanie Liset Contreras Escobar Curso Integracin IV Tutor a cargo: Dr. Nicols Saa Fecha de entrega: 11 de Mayo 2011

ABSTRACT Pelvic fractures account for 3% of skeletal injuries. Within these 10 to 16% are fatal, with open fractures that have the highest mortality (45%). On the other hand, acetabular fractures have a mortality of 3%. If you think about the totality of patients who suffer a trauma, deaths that are attributable only cause of death as a pelvis injury is from 0.4 to 0.8 percent. However, among patients with trauma, the presence of pelvic fractures are associated with an increased risk of death as such may have associated bleeding which can accompany even be significant fractures of all kinds (acetabulum, sacrum, avulsion injury and disruption of the pelvic ring.) The diagnosis of traumatic injury in the pelvis ranges from the obvious like a fracture to the clinic only can reveal. However, additional tests such as radiography, diagnostic peritoneal lavage, MDCT and FAST to detect hemoperitoneum for example in the context of a pelvic fracture especially in a hemodynamically unstable patient, are being used in addition to diagnostic aid, as a preliminary step to establish a definitive treatment of the injury. It is essential the patient's initial management which of course is based on the principles of the ABCDE of trauma. The immediate management of these lesions depends solely on the degree of hemodynamic compromise of the patient and subsequent therapy ranging from the immobilization of the pelvis and rest up angiography for embolization of bleeding pelvic vessels as a definitive treatment.

An extensive review was conducted by the author of the article being discussed below, based on 42 bibliographic sources that yielded significant information.

1) Introduccin: Un trauma que involucre la pelvis es capaz de generar desde lesiones benignas hasta lesiones potencialmente mortales. Las lesiones de pelvis se deben en su mayora a traumatismos de alta energa aunque es importante destacar que existen pacientes cuyo aparato esqueltico es frgil, como las personas de la tercera edad, que pueden sufrir dichas lesiones mediante traumas de baja energa. Dentro de las lesiones por trauma de pelvis se incluyen las fracturas del anillo plvico, fracturas del acetbulo y las lesiones por avulsin. El hecho de que un traumatismo sea de alta energa aumenta la probabilidad de que ocurran lesiones concomitantes como lesiones de vsceras plvicas.

ASPECTOS GENERALES A CONSIDERAR SOBRE EL SITIO DEL TRAUMA: LA PELVIS 1) Anatoma: La pelvis sea consiste en el sacro, el cccix y dos huesos coxales. El hueso coxal o innominado est constituido por tres piezas seas: el ilion, el isquion y el pubis las que se fusionan para formar el acetbulo. La fuerza y la estabilidad de la pelvis estn dadas por los fuertes ligamentos que conectan el hueso sacro con los otros huesos de la pelvis. Los ligamentos son el sacroilaco, sacroespinoso, sacrotuberoso e iliolumbar. La interrupcin de estos ligamentos conduce a la inestabilidad plvica.

Dentro de la pelvis sea se encuentran las vsceras plvicas, un extenso sistema vascular, y una rica red neuronal. La pelvis contiene el recto, canal anal y la vejiga. En las mujeres contiene tambin la uretra, el tero, los ovarios y la vagina En los hombres se encuentra la prstata. Todas estas estructuras requieren una evaluacin ante cualquier trauma de pelvis. El sistema arterial plvico posee una anatoma variable especialmente en la arteria ilaca interna y sus ramas. Por lo general, las dos arterias ilacas comunes se dividen a nivel de la cresta ilaca. La arteria ilaca externa sigue la cresta ilaca y sale de la pelvis por debajo del ligamento inguinal. Ms hacia posterior se encuentra la arteria iliaca interna y su divisin posterior cubre la articulacin sacroilaca. La divisin anterior tiene muchas ms ramas, las ms importantes son la obturatriz y la arteria pudenda interna, que pueden ser herida en fracturas de las ramas del pubis.

El sistema venoso plvico est compuesto por las venas que discurren paralelos al sistema arterial y un

plexo venoso que se encuentra por delante del sacro el que constituye una fuente comn de sangrado porque contiene muchas venas de paredes delgadas y es altamente susceptible a los daos por lesiones sacroilacas. De las races nerviosas de L4 a S3 surge la red de los nervios en la pelvis, el plexo lumbosacro. Los nervios sacros pueden ser heridos con fracturas del sacro pudiendo dar lugar a disfuncin de la vejiga, el intestino y sexual. Adems los nervios femoral y obturador por encontrarse dentro de la pelvis tambin pueden ser lesionados por un traumatismo plvico.

2) Tipos de fractura

Las fracturas plvicas incluyen las interrupciones del anillo pelviano, las fracturas del sacro, fractura del acetbulo, y las lesiones por avulsin. a) Interrupciones del anillo pelviano: cuando el anillo se rompe es frecuente que produzcan dos fracturas. Los ancianos y los deportistas (con inmadurez esqueltica) son excepciones pues las personas mayores pueden mantener ramas fracturadas aisladas o fracturas de insuficiencia sacra debido a la osteopenia

Clasificacin de los trastornos del anillo plvico de Young y Burgess: incorpora el mecanismo de la lesin y la direccin de las fuerzas que intervienen.

1-Lesiones por compresin lateral: Tipo 1: Las ms comunes de este tipo. Fractura sacra por compresin en el lado del impacto, ya sea con fracturas unilateral o bilateral de rama. Tipo 2: Fractura creciente (ala ilaca) en el lado del impacto. Tipo 3: Fuerza se extiende a hemipelvis opuesto, creando una lesin libro abierto en el lado opuesto al impacto. 2-Lesiones por compresin anteroposterior:

Tipo 1: Consiste en la ampliacin de la snfisis del pubis, por lo general menos de 2 centmetros, con ligamentos posteriores del anillo plvico intactos.

 Tipo 2: Ampliacin de la articulacin sacroilaca anterior debido a interrupcin de la porcin anterior de los ligamentos sacroilaco, sacrotuberoso y sacroespinoso. La porcin posterior del ligamento sacroilaco permanece intacta.

Tipo 3: Interrupcin completa de la articulacin sacroilaca con lesiones del anillo plvico anterior similar a la de tipo 2. 3-Lesiones de corte vertical : La hemipelvis se desplaza por arriba o atrs debido a una fuerza longitudinal aplicada. Lesiones del anillo plvico anterior pueden incluir la ampliacin de la snfisis del pubis o fracturas de rama unilateral o bilateral. Lesiones del anillo plvico posterior ocurren con mayor frecuencia a travs de la articulacin sacroilaca, pero puede implicar fracturas del ala ilaca o el sacro. 4-La combinacin de mecanismos : Las combinaciones de los patrones de lesiones descritas anteriormente puede ocurrir. La compresin lateral y de corte vertical es la ms comn. 5-Fractura de libro abierto: trmino comn usado para describir trastornos del anillo plvico. Esta fractura abarca una lesin anterior (ya sea la ampliacin de la snfisis del pubis o fracturas de ramas o ambos) y una fractura plvica posterior o lesin ligamentosa. Compresin lateral, compresin anteroposterior, y las lesiones de corte vertical todo puede ser llamado "libro abierto" basado en la extensin de la lesin y la ampliacin anterior. Cuando el anillo plvico anterior se ampla a ms de 2.5 cm, la pelvis posterior (especialmente la porcin anterior del complejo ligamentoso sacroilaca) es frecuentemente lesionada, aumentando el riesgo de hemorragia.

b) Clasificacin de las fracturas del sacro de Denis: Ayuda Zona 1: en Lateral a los la agujeros prediccin sacros (5,9 por de ciento, por lesin lo general neurolgica: la raz L5)

Zona 2: A travs de los agujeros sacros (28,4 por ciento, principalmente citica, raro vejiga o intestino) Zona 3: medial a los agujeros sacros a travs del canal central ( 50 por ciento, mayor participacin del intestino, vejiga o disfuncin sexual)

c) Clasificacin de fracturas acetabulares de Letournel Judet: para describir las fracturas. 1-Fracturas simples: 5 tipos

 Pared posterior: la mayora de patrn comn (23,3 por ciento) Columna posterior Pared anterior Columna anterior Transversal 2-Fracturas complejas: combinacin de los patrones de fractura simple En forma de T Pared posterior y columna posterior Transversal y la pared posterior Columna anterior y posterior hemi-transversal Ambas columnas

d) Las fracturas por avulsin: Las fracturas por avulsin ocurren con mayor frecuencia en atletas con esqueleto inmaduro (entre 14 y 17 aos), pero puede ocurrir en los traumatismos de alta energa. La causa habitual es la repentina contraccin muscular fuerte. Los sitios ms comunes y los msculos involucrados son la espina ilaca superior (sartorio), espina ilaca anteroinferior (recto femoral), tuberosidad isquitica (msculos isquiotibiales), y con menos frecuencia el trocnter menor (psoas ilaco). En los adultos, las fracturas por avulsin en ausencia de trauma deben considerarse patolgicas hasta que se demuestre lo contrario.

ASPECTOS RELEVANTES A CONSIDERAR SOBRE EL TRAUMA DE PELVIS 1) Epidemiologa:

En cuanto a las lesiones esquelticas las fracturas de pelvis representan el 3%, dentro de estas un 10 a 16 % son mortales, siendo las fracturas abiertas las que poseen la mayor mortalidad (45%), sin embargo las fracturas abiertas constituyen slo el 2 a 4% de las fracturas plvicas. Por otro lado, las fracturas de acetbulo tienen una mortalidad del 3%. Si se piensa en la globalidad de los pacientes que sufren un trauma, las muertes a las que se les puede atribuir como nica causa de muerte a la gama de fracturas

de pelvis va desde el 0,4 a 0,8 por ciento. No obstante, en general entre los pacientes de trauma, las fracturas de pelvis se asocian con un mayor riesgo de muerte.

Los factores de riesgo para las fracturas plvicas son poseer una masa sea baja, el tabaquismo, la histerectoma, la edad avanzada, y una propensin a caer. Siendo una edad mayor de 60 aos en un paciente con una fractura plvica importante un factor que predice una mayor probabilidad de

hemorragia que requiere la angiografa.

Los mecanismos ms comunes de fracturas plvicas son en primer lugar las colisiones de vehculos de motor y accidentes de motocicleta (43 a 58 %), sigue a estos los peatones atropellados por un vehculo de motor (20 a 22 %) y por ltimo las cadas (5 a 30 %). Las fracturas acetabulares se producen por mecanismos similares aunque el primer mecanismo se lleva un porcentaje mucho mayor (80,5 a 83,6 por ciento). Con respecto a las fracturas por avulsin estas se producen con frecuencia tras la contraccin repentina y fuerte de un msculo en atletas con inmadurez del aparato esqueltico en personas de 14 a 17 aos.

Con respecto a las lesiones asociadas a trauma de pelvis de alta energa se pueden incluir las siguientes: Hemorragia: que puede amenazar la vida. La fuente es venosa en un 80 a 90 % de los casos. De los cuales alrededor del 34-38,5 por ciento de los pacientes hospitalizados requirieren transfusin. Aunque principalmente ante una lesin plvica con rotura de ligamento se requiere transfusin, la hemorragia puede acompaar cualquier tipo de fractura plvica. Con mayor frecuencia se requiere embolizacin angiogrfica en: trastornos de la articulacin sacroiliaca, hipotensin prolongada (definida como la presin arterial sistlica <100 mmHg) y sexo femenino. Lesin intraabdominal : se produce en el 16,5 % de los pacientes con traumatismo plvico. Pudiendo estar implicados rganos viscerales como el hgado, el bazo y el intestino. Vejiga y uretra: La vejiga se lesiona en aproximadamente un 5,8 por ciento y la uretra en un 6,6 por ciento de los casos de trauma plvico.

Neurolgicas: en 10 a 15 % de los casos de traumatismo plvico ocurre dficit neurlogico asociado a

lesiones del anillo plvico, con tasas

de hasta un 50 %

en fracturas sacras de la zona 3.

Ruptura de la aorta torcica: en un 1,4 por ciento de los pacientes con traumatismo cerrado con una fractura de pelvis se produce diseccin de la aorta torcica, en comparacin con 0.3 por ciento de los pacientes con trauma contuso.

Las fracturas del acetbulo, incluso aisladas, estn asociadas a tasas similares de lesiones concomitantes.

2) Manejo pre-hospitalario En todos los pacientes que sufren trauma lo primordial es la estabilizacin de la va area, respiracin y circulacin, siguiendo el ABCDE, siempre reduciendo al mnimo el tiempo en el lugar del accidente. En el traumatismo plvico, el objetivo principal del personal es reconocer posibles lesiones basndose en el mecanismo del trauma y el examen fsico. Lesiones plvicas inestables, tales como las fracturas "libro abierto" implican la interrupcin de las articulaciones sacroilacas y se asocian con hemorragia retroperitoneal que puede ser grave.

Cuando se sospecha una lesin en la pelvis en un paciente hemodinmicamente inestable, si es posible, los paramdicos deben estabilizar la pelvis, rodendola con lo que sea ms seguro pudiendo servir elementos tales como una sbana o una faja. As se reduce el volumen de la pelvis y se estabilizan fragmentos de la fractura, lo que disminuye el riesgo de hemorragia mayor que es lo que se busca. Tambin se pueden atar las piernas juntas en rotacin interna para estabilizar las extremidades inferiores, lo que reduce el volumen de la pelvis. 3) Clnica

a) Historia: La mayora de los pacientes sufren lesiones de pelvis por un traumatismo de alta energa y es por esto que se deben sospechar lesiones mltiples que deban abordarse. A menudo, la condicin del paciente traumatizado limita la capacidad del clnico para obtener una historia completa. Quienes hayan dado la atencin pre-hospitalaria al paciente pueden describir el mecanismo probable de la lesin, lugar

del accidente y su evaluacin inicial. Adems de la historia de trauma estndar (por ejemplo, AMPLIA: alergias, medicamentos, patologas previas, ltima comida, ambiente y eventos relacionados con el trauma), los hechos a continuacin expuestos son importantes de conocer en trauma de pelvis: Sangrado: Movimientos Mecanismo del paciente en la de escena del vesical o sangrado rectal o e del lesin accidente dolor intestinal debilidad vaginal

Localizacin Incontinencia Entumecimiento hematuria,

El ltimo perodo menstrual

b) Examen fsico: 1- Inspeccin inicial: bsqueda de hemorragia externa, equimosis (flanco, perineal y escrotal), sangre en el meato, sangrado vaginal, y la posicin de las extremidades inferiores y las crestas ilacas. No olvidar inspeccionar la parte posterior, regin gltea y pliegues del panculo.

2- Palpacin: de puntos seos de referencia, la amplitud de movimiento (si no hay una deformidad obvia o dolor significativo) y debe ser realizado un examen neurovascular completo. Los puntos de referencia seos importantes a palpar incluyen las crestas ilacas, snfisis pbica, el sacro, las articulaciones sacroilacas y trocnteres mayores. 3- Eexmenes rectal y vaginal: deben realizarse cuidadosamente a fin de evaluar las fracturas abiertas y pueden otorgar informacin ms all del juicio clnico del trauma. Incluye una evaluacin de los fragmentos seos palpables, la integridad de las paredes vaginales y del recto, hallazgo de sangre bruto y de una prstata flotante. El examinador ha de tener cuidado para evitar lesiones a partir de fragmentos seos. 4-Compresin de la pelvis: se debe hacer de una manera suave, para no desplazar a fragmentos de la fractura o agravar las lesiones. Una vez que una lesin plvica se detecta, se debe evitar la compresin repetida. El examen fsico en pacientes con trauma que estn concientes con escala de coma de Glasgow de 14 o 15 tiene una alta sensibilidad para la deteccin de fracturas plvicas importantes. Se ha

demostrado que el dolor a la palpacin del sacro y la articulacin sacroilaca es de mayor sensibilidad (98 por ciento) para la deteccin de lesiones del anillo plvico posterior que la TAC.

El clnico no debe basarse en el examen fsico en pacientes traumatizados con lesiones graves o intubados, pues en estos casos se puede perder alrededor del 20% de los diagnsticos de lesiones quirrgicamente significativas.

4) Tratamiento inicial

a) Evaluacin inicial: En todos los pacientes de trauma tiene prioridad la estabilizacin de la va area, respiracin y la circulacin. La anamnesis y la exploracin fsica obtenidas durante primarias y secundarias van a dirigir la atencin hacia una posible las revisiones de pelvis.

lesin

Importante: Se debe tener especial cuidado con las pacientes embarazadas con lesiones de pelvis puesto que la tasa de mortalidad fetal en esta situacin es de alrededor del 35% b) Exmenes de diagnstico:

1-Ultrasonido: La evaluacin de trauma por ultrasonido focalizado o FAST se realiza en la gran mayora de los pacientes con traumatismo cerrado. Su papel en la evaluacin del trauma plvico an no se ha definido claramente.

La evaluacin de hemoperitoneo en el contexto de una fractura plvica puede ser difcil, especialmente en el paciente hemodinmicamente inestable. El ultrasonido en pacientes con traumatismo cerrado se est integrando en los protocolos de manejo de lesiones pelvianas. En un traumatismo cerrado con fracturas de pelvis tiene una sensibilidad entre 26 y 81 por ciento, respectivamente, con las especificidades de 96 y 87 por ciento.

2-Lavado peritoneal diagnstico: Se utiliza en pacientes con estudios negativos de FAST e inestabilidad hemodinmica persistente para determinar rpidamente si el origen del sangrado es peritoneal o retroperitoneal. Un aspirado de 10 ml o ms de sangre bruto se considera positivo para la hemorragia intraperitoneal. A pesar de que su papel en el trauma plvico no est claro, puede ser una herramienta importante para determinar si el lquido libre intraabdominal, detectado por ecografa es sangre u orina.

Esta distincin puede ser de gran importancia en pacientes inestables con trauma mltiple que incluye lesiones plvicas. Orina en lugar de sangre en aproximadamente 19 por ciento de los casos. 3-Radiografa: Una radiografa simple de la pelvis se obtiene en pacientes hemodinmicamente inestables, su utilidad en pacientes estables y los sometidos a tomografa computarizada es discutible. NO se recomienda la obtencin rutinaria de una radiografa simple en los pacientes que cumplan con los siguientes No Escala hay quejas de de dolor coma plvico, de abdominal o Glasgow> de la criterios: 13 espalda.

No hay sensibilidad en la parte inferior del abdomen, espalda baja, la ingle o la pelvis sea. La enseanza tradicional en el Advanced Trauma Life Support es obtener una radiografa de pelvis AP porttil en todos los pacientes de trauma en que se sospecha que tiene una lesin en la pelvis sobre la base del mecanismo o los hallazgos fsicos. Se cuestiona su utilidad en la deteccin de las fracturas de pelvis en pacientes con traumatismo cerrado hemodinmicamente estable.

4) Tomografa computarizada: El gold standar para el diagnstico de lesiones de la pelvis es la tomografa computarizada multidetector (TCMD) debido a su alta sensibilidad y la delimitacin detallada de las fracturas. TCMD puede determinar lesiones concomitantes, reas de hemorragia arterial, y la extensin de la hemorragia retroperitoneal. La mayora de los pacientes estables hemodinmicamente con un trauma contundente y una fractura de la pelvis deben ser evaluados con TCMD. Excepciones notables incluyen a los pacientes ancianos con fracturas aisladas de las ramas del pubis y los atletas con fracturas por avulsin. 5)Cistouretrografa retrgrada: Si el examen fsico revela la sangre en el meato uretral, una prstata flotante, o hematuria macroscpica, las pautas de ATLS recomiendan realizar una uretrografa retrgrada antes de la colocacin del catter de Folley. c) Manejo: 1-Estabilizacin inicial y el enfoque : Una vez reanimados y estabilizados, los pacientes con grandes lesiones plvicas deben ser transferidos a los hospitales de tercer nivel con servicios de ciruga

traumatolgica

ortopdica.

Para el manejo de pacientes con de una fractura plvica contraumatismo cerrado los resultados de la FAST determinan el tratamiento inicial. Pacientes hemodinmicamente inestables con un examen positivo de FAST son tratados con laparotoma; pacientes hemodinmicamente inestables con un examen negativo de FAST son evaluados con un lavado peritoneal diagnstico. Si es positivo, los pacientes van a laparotoma, mientras que si es negativo se les realiza una angiografa plvica. Todos los pacientes hemodinmicamente estables con las principales fracturas plvicas son evaluados con TCMD. En los pacientes con un traumatismo plvico severo y hemorragia incontrolable, algunos centros han utilizado la oclusin con baln intra-artica como medida temporal para controlar el sangrado. Una vez estabilizados, los pacientes pueden ser transferidos para el tratamiento definitivo con la angiografa. Importante : No asuma que el grado de la hemorragia se correlaciona con la severidad del patrn de fractura pues cualquier fractura de pelvis puede causar un sangrado significativo. 2-Lesiones de pelvis: En caso de una lesin significativa en la pelvis o paciente con una fractura de pelvis que permanece hemodinmicamente inestable, la pelvis debe estar "envuelta", ya sea con una sbana o una faja plvica. "Envolver" la pelvis reduce el volumen de la pelvis (creando un efecto de taponamiento), estabiliza fragmentos de la fractura (reduciendo la hemorragia de los sitios de fractura), y mejora la comodidad del paciente. Incluso las fracturas sin componente "libro abierto" puede ser envuelta pues el objetivo principal es la estabilizacin de la fractura y no la reduccin. Existen frulas que se colocan alrededor de las crestas ilacas (Dallas y Ginebra) o el trocnter mayor (Londres, TPOD, y las hojas simples) que pueden prestar gran utilidad.

Importante: Cuidado en no sobre-reducir la fractura, especialmente en lesiones por compresin lateral. Se puede crear o aumentar una deformidad en rotacin interna esto pone mayor presin sobre la pelvis posterior y lleva a una mayor distasis, aumento de la hemorragia y lesiones. El exceso de reduccin se evala clnicamente por la posicin de las piernas del paciente, trocnteres mayor y la rtula, que debe estar en una posicin anatmica neutra.

Las radiografas deben ser obtenidos despus de la aplicacin de la frula para evaluar la adecuacin de la reduccin. En los casos graves lesiones por compresin lateral, la hoja o la frula se coloca slo para

estabilizar

la

pelvis,

no

para

comprimir.

Tambin se pueden colocar fijadores externos en el departamento de emergencia por los cirujanos ortopdicos o trauma para reducir las fracturas y controlar el sangrado. En manos experimentadas, los fijadores externos plvicos estndar requieren aproximadamente 15 minutos, pero puede interferir con la ciruga abdominal. Las abrazaderas de la pelvis (conocido como C-clamps) se pueden colocar con mayor rapidez y se pueden rotar para evitar interferir con la angiografa plvica o ciruga abdominal.

-En adicin a la reanimacin agresiva en los pacientes con fracturas expuestas o abiertas de la pelvis se requiere tratamiento con antibiticos intravenosos de amplio espectro y la profilaxis contra el ttanos. La cefuroxima es una opcin apropiada. La vancomicina se debe agregar si existe preocupacin por la infeccin por Staphylococcus aureus resistente a la meticilina. El tratamiento profilctico se debe administrar a las 6 horas del trauma abierto y continuo durante 72 horas.

Las fracturas expuestas de la pelvis no se deben confundir con fracturas de pelvis tipo libro abierto, que son lesiones en las que se ha ampliado la pelvis, y que pueden o no ser las fracturas abiertas. Las fracturas expuestas por lo general requieren manejo multidisciplinario y desbridamiento amplio en el quirfano. -Lesin acetabular: son frecuentes las lesiones asociadas en el manejo se puede incluir si existe una dislocacin de cadera asociada la reubicacin de la cabeza femoral o la colocacin de un perno de traccin (con un cirujano ortopdico).

-Lesin por avulsin: los pacientes son tratados de forma conservadora con reposo, hielo, soporte de peso y analgsicos. En general, ante fragmentos desplazados ms de 2 cm se considera quirrgico.

5)

Manejo

definitivo.

a) Consulta de especialidad: Cirujanos ortopdicos y de trauma deben participar a principios de la atencin de pacientes con lesiones significativas en la pelvis. Determinar el tratamiento definitivo puede ser complejo este incluye estabilizacin quirrgica de la fractura de la pelvis (interna o externamente) y la angiografa para la embolizacin de los vasos del sangrado plvico. Los mdicos de emergencia pueden

ayudar a sus colegas iniciando la reanimacin, evaluando el hemoperitoneo, la recopilando recursos y notificando a la sala de operaciones y sala de angiografa temprana. b)Consulta con cirujano ortopdico: Para lesiones aisladas de pelvis, despus de un estudio diagnstico. Los pacientes con lesiones de menor importancia, como fracturas por avulsin o fracturas aisladas de ramas pbicas, pueden ser dados de alta, siempre que puedan moverse de manera adecuada y se realice seguimiento.

c)Transferencia :Todos los pacientes traumatizados con lesiones importantes de la pelvis deben ser estabilizados y trasladados a un centro de trauma regional. Lesiones plvicas aisladas y complejas deben ser transferidas para la atencin ortopdica definitiva.

6) Resultados luego del tratamiento La mortalidad en pacientes con trauma pelviano de alta energa es de entre 10 y 16 % lo que depender de la gravedad de las lesiones asociadas. La morbilidad se relaciona adems con lesiones neurolgicas y del aparato genitourinario asociadas. En general, menos del 50 % de los pacientes con lesiones en la pelvis que requieren reparacin quirrgica vuelven a la funcionalidad que posean previo a la lesin. La osteoartritis se desarrolla en un 26,6 % de las fracturas del acetbulo. Finalmente 75.1 por ciento de los pacientes que sufrieron trauma pelviano tienen buenos resultados funcionales.

CONCLUSIONES Las lesiones de la pelvis en su mayora requieren de mecanismos de alta energa entre los que son ms comunes las colisiones de vehculos y peatones atropellados por vehculo motor. Entre las lesiones asociadas ms graves que pueden presentar tenemos la hemorragia la que an siendo significativa puede acompaar cualquier tipo de fractura.

En el trauma de pelvis las lesiones que se pueden producir incluyen las interrupciones del anillo pelviano, las fracturas del sacro, fractura del acetbulo, y las lesiones por avulsin, existiendo distintos sistemas de clasificacin para estas.

Un paciente con riesgo de lesin plvica al examen fsico puede dar los siguientes hallazgos: Posicin anormal de las extremidades inferiores

-Equimosis de flanco, perineal o escrotal -Sensibilidad sobre la pelvis sea, con predominio en el sacro y articulaciones sacroilacas. Debilidad o disminucin de la sensibilidad de las extremidades inferiores

- Hematuria o sangrado del recto o la vagina En pacientes Glasgow 14-15 la sensibilidad de la clnica alcanza el 98 por ciento. En pacientes con compromiso de conciencia importante, pacientes graves o intubados, el examen fsico no resulta ser una herramienta confiable para detectar lesiones de pelvis significativas.

Con respecto a los exmenes complementarios el uso de FAST que se realiza en la gran mayora de los pacientes con traumatismo cerrado tiene un papel an no muy bien definido. Por otra parte la radiografa de la pelvis se emplea en pacientes hemodinmicamente inestables siendo su utilidad en pacientes estables y sometidos a tomografa computarizada, discutible. Por esto en un paciente que tiene escala de coma de Glasgow> 13, no se queja de dolor plvico, abdominal o de espalda y no tiene la parte baja de la espalda, ingle, pelvis o parte baja del abdomen sensible, la radiografa no se debe realizar. En contraste, la tomografa computarizada multidetector sigue siendo el estndar de oro para la evaluacin de todos los pacientes hemodinmicamente estables con trauma plvico.

Las lesiones de la pelvis deben ser inmovilizadas utilizando una sbana o una faja plvica envuelta circularmente alrededor del trocnter mayor.

Pacientes hemodinmicamente inestables con un examen positivo de FAST son tratados con laparotoma; por otro lado pacientes hemodinmicamente inestables con este examen negativo son evaluados con un lavado peritoneal diagnstico. Si este es positivo el paciente va a laparotoma, mientras que si es negativo se le debe realizar angiografa plvica. Lesiones plvicas importantes requieren una consulta temprana en trauma y ciruga ortopdica o la transferencia rpida a un centro de trauma regional. El notificar de manera temprana la sala de operaciones y el personal de sala de angiografa, incluyendo el radilogo intervencionista, ahorra un tiempo que es valioso en los pacientes con fractura de pelvis hemodinmicamente inestables.

BIBLIOGRAFA 1. Fiechtl, James. Adult pelvic trauma. Last literature review version 19.1: enero 2011 | This topic last updated: junio 16, 2010. Recuperado el 6 de Mayo de 2011, del sitio web:

http://www.uptodate.com/contents/adultpelvictrauma?source=search_result&selectedTitle=1~24

2. Comit del trauma del colegio americano de cirujanos. Programa avanzado de apoyo vital en trauma para mdicos ATLS. Manual del curso. Sptima edicin. Pg. 142-149