CAPITULO 25 - ANTICONCEPCION

La capacidad de controlar la fertilidad ha tenido un impacto tan amplio en la sociedad que no se compara con ningún
otro aspecto de la práctica médica, ya sea pasado o presente. Debido a que el tema de los anticonceptivos presenta
connotaciones personales, políticas y religiosas, puede con frecuencia levar a conflictos, emocionalidad y confusión.
Antes de que el médico pueda aconsejar a la pareja de las opciones anticonceptivas, él o ella deberán entender la base
fisiológica o farmacológica de acción, la efectividad, las indicaciones y contraindicaciones, complicaciones y
ventajas y desventajas de los métodos anticonceptivos disponibles, así como el contexto cultural de la pareja. Existen
muchos métodos anticonceptivos que son considerados confiables, así como numerosos métodos de dudoso o ningún
valor que están fundamentados en la superstición o ignorancia. Debido a que ningún método es 100% infalible, los
fracasos son reflejados en las mediciones descriptivas de fracaso de método (índice de fracasos inherentes al método
si el paciente lo utiliza correctamente el 100% de veces, se denomina índice más bajo esperado), y fracaso o falla del
paciente (el índice de fracasos cuando los pacientes utilizan el método en forma real, esto es, cometer los errores que
todo el mundo comente de tiempo en tiempo, o incumplimiento real, el índice típico) (Tabla 25.1).
Tabla 25.1 Índices de Embarazo en técnicas anticonceptivas en el primer año de uso en los Estados Unidos.
Método Porcentaje de mujeres con embarazo
Más bajo esperado Típico
Sin método anticonceptivo 85% 85%
Anticonceptivos hormonales
Píldora de combinación 0.1 3.0
Píldora solo de progestágeno 0.5 3.0
Parche anticonceptivo 0.6 0.8
Anillo Nuva 0.65 <1.0
Depo-Provera 0.3 0.3
Implanon 0.1 0.1
Anticonceptivos de barrera
Espermicidas 3.0 20.0
Condón masculino 2.0 12.0
Condón femenino 5.0 21.0
Cubierta cervical 6.0 18.0
Diafragma y espermicida 6.0 18.0
IUDs 3.0
IUD de progesterona (Mirena) 0.2 0.2
T de Cobre 380A 0.8 <1.0
Planificación familiar natural
Coitus interruptus 4.0 18.0
Ducha postcoital 40.0
Abstinencia periódica 20.0
Calendario 9.0
Método de la ovulación 3.0
Simptotermal 2.0
Postovulación 1.0
Anticoncepción postcoital/emergencia
(Método Yuzpe y único método de progestágeno, Plan B) 25.0
Esterilización permanente
Masculina 0.1 0.15
Femenina 0.2 0.4

DE QUÉ MANERA TRABAJA UN ANTICONCEPTIVO

Todos los métodos anticonceptivos disponibles actúan evitando que se unan el espermatozoide con el óvulo, o
evitando la implantación y crecimiento del embrión. Estos objetivos son logrados por (1) inhibiendo el desarrollo y
liberación del huevo (anticonceptivos orales, inyección de largo plazo de progesterona, parche anticonceptivo y
anillo), (2), imponiendo una barrera mecánica, química o temporal entre el esperma y el huevo ( condón, diafragma,
espumas, ritmo y dispositivos intrauterino) o (3), alterando la capacidad del huevo fertilizado de implantarse y crecer
(dispositivos intrauterinos, dietilestilbestrol, anticonceptivos orales postcoitales). La RU486, (mifepristona) es en
algunas ocasiones descrita como anticonceptivo, y ya que no posee un efecto anticonceptivo propiamente dicho, actúa
principalmente induciendo la menstruación o aborto inhibiendo los receptores de progesterona. Cada enfoque debe
ser usado cuidadosamente, individualmente o en combinación, para evitar la gestación, y cada método posee sus
ventajas y desventajas únicas, riesgos y beneficios.

FACTORES QUE AFECTAN LA ELECCIÓN DEL MÉTODO ANTICONCEPTIVO

Aunque la eficacia es importante en la elección de los métodos anticonceptivos, no es el único factor en el que la
decisión final se basa. Factores como la seguridad, disponibilidad, costo, grado en el que el método interfiera con el
coito (dependencia coital), y aceptación personal del paciente y pareja, todos ellos juegan un rol en la toma de
decisión. Aunque nosotros tendemos a pensar sobre la seguridad en términos de riesgos significativos para la salud,
para muchas pacientes estos también incluyen la posibilidad de efectos colaterales. Para que una pareja utilice un
método, éste debe ser accesible (por ejm inmediatamente disponible, especialmente dependiente del coito o método
orientado al uso) y de fácil uso para el paciente. Los efectos del método sobre la espontaneidad o modos de expresión
sexual pueden ser importantes en algunos casos. La capacidad del método anticonceptivo de proveer de alguna
protección contra enfermedades de transmisión sexual también puede ser relevante. Más aún, consideraciones
culturales, religiosas o sociales pueden influenciar en una pareja en la elección del método anticonceptivo. La carrera
u otras decisiones profesionales de vida, así como planes para la fertilidad a futuro pueden influenciar en el tipo y
duración del método elegido. Finalmente, el sentimiento de la pareja hacia acerca de quién de ellos debe asumir la
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responsabilidad de la anticoncepción puede ser importante. El médico debe ser sensible a todos estos factores que
puedan influenciar en la decisión y proveer de información fáctica real que se ajuste a las necesidades del paciente y
su pareja. Un árbol de decisiones basado en este concepto es presentado en la figura 25.1.

Figura 25.1 Árbol de decisiones para la elección de un método anticonceptivo

Deseo de
Anticoncepción
Permanente si esterilización masculina o femenina
No
Femenina pareja masculina
Anticonceptivos píldora de planificación condón
Orales combinación natural espermicida
familiar
Píldora de
Progestageno
Norplant
Inyección mensual
Depo-provera
Anticonceptivos de barrera espermicidas
Condones
Cubierta cervica
Diafragma
Dispositivo progesterona
Intrauterino T de cobre
Anticoncepción postcoital

ANTICONCEPTIVOS HORMONALES
Para muchas mujeres, “el control de natalidad” es sinónimo de píldora anticonceptiva, o anticoncepción hormonal.
Recientemente, se han expandido las opciones a preparaciones hormonales inyectables (medroxiprogesterona
inyectable (Depo provera), medroxiprogesterona acetato inyectable y cipionato de estradiol (Lunelle)), parches
anticonceptivos (Ortho Evra), y anillos anticonceptivos (Nuva Ring).
Alrededor de un tercio de mujeres fértiles y sexualmente activas en los estados Unidos utilizan anticonceptivos
orales, teniendo un valor de aproximadamente la mitad de mujeres de 20 a 24 años que utilizan estos anticonceptivos.
Pero, a pesar de este uso “la píldora” es con frecuencia desconfiada o poco entendida (hasta dos tercios de mujeres
encuestadas dijeron que pensaban que la píldora era más peligrosa que el embarazo, y la tercera parte pensaba que la

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píldora causaba cáncer). Estos malos entendidos acerca de un método anticonceptivo tan comúnmente usado
enfatizan la importancia de la educación del paciente para aquellos que tienen a su cuidado mujeres.
Los anticonceptivos orales brindan la más efectiva prevención disponible reversible del embarazo. Valores teóricos
de fracaso para los anticonceptivos orales se encuentran en el rango de 1% o menos. Los Métodos hormonales a largo
plazo (inyecciones, parches y anillos) presentan valores de efectividad que son iguales o incluso sobrepasan a los de
la esterilización. Debido a que los fracasos de la “píldora” anticonceptiva (OCP) están relacionados más a olvidos de
alguna toma, los agentes inyectables de largo plazo, parches, y anillos comparten la ventaja adicional de la falta de
necesidad del cumplimiento diario.

Bioquímica y mecanismo de acción

La mayoría de anticonceptivos orales son combinaciones de un estrógeno y un progestágeno, aunque también hay
productos que constan solo de progestágenos.

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Los anticonceptivos orales que consisten en preparaciones de combinación contienen etinil estradiol (estradiol con un
grupo etinilo en la posición 17), inutilizando al estradiol activo oralmente, o mestranol como el componente
estrógeno, y uno de los 19-nortestosteronasa como el producto progestágeno. El componente progestacional provee
del efecto anticonceptivo mayor, actuando primariamente por la supresión de la secreción de la hormona luteinizante
y, posteriormente, la ovulación. El componente estrogénico actúa por la supresión de la secreción de la hormona
folículo estimulante (con ello previniendo la selección y emergencia del folículo dominante), así como mediante la
potenciación de la acción del agente progestacional, probablemente incrementando el número de receptores
intracelulares de progesterona. Los efectos adicionales del componente progestacional incluyen el engrosamiento del
moco cervical y alteración de la peristalsis de las trompas de Falopio. En consecuencia, el componente estrogénico
mínimo va a potenciar el efecto progestacional y proveer de un efecto contraceptivo modesto llevando a la eficacia
total de la combinación del anticonceptivo oral.
Basado en la respuesta endometrial humana y marcadores bioquímicos seleccionados, se piensa que el etinil estradiol
es 1.5 veces más potente que el mismo peso de mestranol. El etinil estradiol se absorbe por el estómago, las
concentraciones séricas pico se alcanzan a la hora de la ingesta, observándose la concentración pico del mestranol un
tiempo más tarde. Ejemplos comunes de compuestos progestágenos usados, ordenados en orden descendente de
actividad biológica son: norgestrel, diacetato de etinodiol, acetato de noretindroma, noretinodrel, y noretindrona. Los
anticonceptivos orales que utilizan los agentes menos androgénicos desorgestrel y norgestimato son también
disponibles si se desea una menor actividad androgénica.
Muchso anticonceptivos orales contienen una proporción fija de estrógeno y progestágeno, aunque las formulaciones
“plásticas” contienen proporciones que van a variar durante el transcurso del mes. Esto lleva a una ligera disminución
en la dosis total de hormona usada por mes, pero también se encuentra asociada con una mayor incidencia de
sangrado entre periodos.
Recientemente, una preparación monofásica de etinil estradiol/levonorgestrel se encuentra disponible (Seasonale).
Esta formulación extiende el ciclo de uso de 4 semanas a 12 semanas (esto es, 4 periodos por año). Muchas mujeres
podrían preferir este patrón de uso, aunque deben estar concientes de que hay una mayor incidencia de aparición de
sangrado en el primer ciclo de 12 semanas, en comparación con las preparaciones de ciclos de 4 semanas.
Los anticonceptivos que constan únicamente de progestágenos (“minipíldoras solo de progestágenos) actúan
principalmente tornando al endometrio hostil hacia la implantación y haciendo al moco cervical grueso y espeso y
relativamente impermeable. La ovulación continúa normalmente en aproximadamente 40% de los pacientes que
utilizan este tipo de formulaciones. La minipíldora tiene una mayor incidencia de fracasos en mujeres jóvenes
comparado con mujeres mayores de 40 años, Como resultado, estos anticonceptivos orales son de especial utilidad en
dos situaciones clínicas: mujeres lactantes y mujeres mayores de 40 años. En el primer grupo, el efecto del
progestágeno coincide con la supresión de la ovulación inducida por la prolactina; en el último grupo, la fecundidad
reducida inherente de este grupo de edad se suma al efecto del progestágeno. No hay efecto en la calidad o cantidad
de la leche materna o alguna evidencia de efectos adversos a corto o largo plazo en infantes, y la píldora de
progestágeno debe ser ingerida inmediatamente luego del parto en la madre lactante. La píldora de progestageno es
también una buena opción para mujeres en las que las formulaciones que contienen estrógenos están contraindicadas.
Debido a las bajas dosis de progestágeno, la minipíldora debe ser tomada a la misma hora, comenzando el primer día
de la menstruación. Si la mujer se demora más d 3 horas en tomar la minipíldora, se deberá utilizar un método de
backup durante 48 horas.

Efectos de los anticonceptivos hormonales

Los efectos de la anticoncepción hormonal afectan más que el sistema reproductor. Los estrógenos afectan al
metabolismo de lípidos, potencian la retención de sodio y agua, incrementan el sustrato de renina, estimulan el
sistema citocromo p450, incrementan la globulina fijadora de hormona sexual y pueden reducir la antitrombina III.
Los progestágenos incrementan el sebo y el pelo facial y corporal, inducen la relajación del músculo liso, e

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incrementan el riesgo de ictericia colestática. Los nuevos agentes preogestacionales, desorgestrel y norgestimato,
presentan menos impacto metabólico.
Los anticonceptivos orales tienen muchos efectos beneficiosos. Tanto como una mujer de cada 750, o
aproximadamente 50 000 al año en los estados unidos evitan la hospitalización debido a los efectos benéficos de los
anticonceptivos orales. Las usuarias de anticonceptivos orales presentan una incidencia menor de cáncer ovárico y
endometrial, enfermedad ovárica y de mama benignas, e infección pélvica. Se evita el embarazo ectópico, junto a las
complicaciones del embarazo intrauterino. Los periodos menstruales se vuelven predecibles, mas cortos y menos
dolorosos, y como resultado, el riesgo de anemia por deficiencia de hierro se ve reducido. Incluso parece haber un
efecto protector contra la artritis reumatoide.
El sangrado significativo ocurre en 10 a 30% de mujeres que ingieren anticonceptivos orales de baja dosis durante los
3 primeros meses de uso, y es un síntoma especialmente preocupante, aunque no se encuentra asociado con
disminución de la eficacia si es que no se altera el régimen de toma de la píldora. Este episodio de sangrado fuerte
que ocurre en los primeros 3 meses de uso es manejado de la mejor manera por motivación y tranquilización, ya que
se resuelve de modo espontáneo. El sangrado fuerte luego de aproximadamente 3 meses está asociado con
decidualización inducida por progestágenos, siendo el endometrio frágil y poco profundo, propenso a
desprendimiento asincronizdo y sangrado. Si el sangrado es muy preocupante, se suele dar un corto periodo de
tratamiento de estrógenos exógenos, usualmente 1.25 mg de estrógeno conjugado diariamente durante 7 días cuando
el sangrado se presente, al mismo tiempo que la paciente continúa con la terapia anticonceptiva, sin importar en que
momento del ciclo de anticonceptivos orales se presente.
La ingesta de dos o tres de los anticonceptivos orales de baja dosis no es una terapia efectiva debido a que el
componente progestágeno va a predominar, con frecuencia empeorando el problema por decidualización adicional del
desprendimiento asincronizado del endometrio. La amenorrea es otro síntoma que causa preocupación, debido a la
recurrente preocupación acerca de la gestación. Se observa en aproximadamente 1% de usuarias de anticonceptivos
orales de baja dosis en el primer año de uso, alcanzando cifras de hasta 5% de usuarias luego de varios años de uso.
La eficacia anticonceptiva es mantenida si el régimen de la píldora es seguido. El estrógeno exógeno (1.25 mg de
estrógeno conjugado durante los 21 días mientras se ingiera el anticonceptivo oral) puede ser usado para facilitar la
menstruación, si es que fuera el deseo de la paciente. El test de embarazo siempre debe preceder cualquier terapia.
Complicaciones serias, tales como trombosis venosa, embolismo, colestasis y enfermedad vesical, ataque y infarto de
miocardio, son mas factibles de presentarse en paciente utilizando las formulaciones del estilo antiguo, de altas dosis
de anticonceptivos orales que aquellas utilizando los anticonceptivos usados hoy en día de baja dosis. Sin embargo,
estas complicaciones son vistas hoy en día ocasionalmente en pacientes ingiriendo anticonceptivos orales de bajas
dosis. Se han asociado tumores hepáticos con el uso de anticonceptivos orales; éstos son raros y han sido asociados
cercanamente con drogas con un alto contenido de mestranol. Aunque todas estas complicaciones son de 2 a 10
veces más frecuentes en pacientes usuarias de pastillas, son sin embargo poco frecuente. Factores tal como la edad,
peso y especialmente el hábito de fumar también representan factores de riesgo significativos. Por ejemplo, el riesgo
de enfermedad tromboembólica es mayor durante el embarazo que en mujeres ingiriendo pastillas anticonceptivas.
Efectos colaterales menos serios pero más frecuentes dependen de la dosificación y tipo de hormonas usadas. Los
estrógenos puede ser una causa de sensación de inflado y ganancia de peso, sensibilidad de las mamas, nausea, fatiga
o dolor de cabeza. Los progestágenos son con frecuencia culpados de síntomas como acné y depresión. Mediante la
alteración de la dosis o composición del agente usado puede tratar la mayoría de estos efectos adversos menores.
El principio terapéutico de la anticoncepción es seleccionar el método que provea de una anticoncepción efectiva, con
el margen más amplio de seguridad, y con ellos poder ser usado durante todo el tiempo que la paciente lo desee. Sin
embargo, luego de la selección nuevas situaciones clínicas pueden surgir que requieran ya sea una evaluación
adicional o incluso el cese del método anticonceptivo elegido y la substitución por otro método mientras se desarrolle
la evaluación (Tabla 25.3).
Tabla 25.3 Manejo de nuevos síntomas en pacientes usando anticonceptivos orales
OCP discontinua; métodos de inicio no hormonales Evaluación inmediata
Pérdida de visión, diplopía (Posible trombosis de la arteria retinal)
Entumecimiento, debilidad (posible derrame cerebral)
Dolor severo de pecho/cuello (posible infarto de miocardio)
Dificultad al hablar (posible derrame cerebral)
Dolor de piernas severo, sensibilidad (posible tromboflebitis)
Hemoptisis, disnea aguda (posible embolismo pulmonar)
Masa hepática, sensibilidad (posible neoplasma hepático, adenoma)
OCP discontinua, evaluación inmediata
Amenorrea (posible embarazo)
Masa mamaria (posible cáncer de mama)
Dolor del cuadrante superior derecho (posible colecistitis, colelitiasis)
Dolor de cabeza severo (posible derrame cerebral, migraña)
Galactorrea (posible adenoma pituitario)

Evaluación de la paciente para el uso de anticonceptivos orales

Antes de considerar los anticonceptivos orales para una paciente, se requiere de una evaluación cuidadosa. No
solamente la píldora esta contraindicada relativa o absolutamente en algunas pacientes (Tabla 25.4), sino que factores
tales como historia menstrual previa, puede tener impacto en la elección de estos agentes.
Como un ejemplo, aproximadamente 30% de pacientes puede experimentar problemas con la reanudación de sus
periodos luego del uso prolongado de los anticonceptivos de uso oral (amenorrea post píldora). En mujeres jóvenes y
aquellas con periodos irregulares antes del uso de anticonceptivos orales, son mas propensas a experimentar este
problema luego de descontinuar su uso, , ya sea debido a las píldoras o por la reanudación de su patrón menstrual
previo. Estas pacientes merecen consejería acerca de esta complicación potencial, o la consideración de métodos
alternativos.
Los anticonceptivos orales pueden interactuar con otra medicación que la paciente esté tomando. Esta interacción
puede reducir el efecto ya sea del anticonceptivo o de la otra medicación. Ejemplos de drogas que disminuyen la
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efectividad de los anticonceptivos orales incluyen los antibióticos penicilánicos, tetraciclinas, barbitúricos,
benzodiacepinas, fenitoina, carbamacepina, rifampicina, y las sulfonamidas. Las drogas que pueden mostrar
biotransformación retardada cuando se usan con anticonceptivos orales incluyen los anticoagulantes, metildopa,
fenotiazinas, reserpina, y antidepresivos tricíclicos. Antes de la prescripción de medicamentos a la paciente que esté
utilizando anticonceptivos orales, el clínico debe considerar posibles interacciones medicamentosas.

ANTICONCEPTIVOS HORMONALES ALTERNATIVOS

Ortho Evra fue aprobado para su uso en el año 2001 y se ha vuelto el primer parche transdérmico anticonceptivo. Con
un contenido de etinil estradiol y norelgestromina, el “parche” permanece efectivo durante una semana. La paciente
deberá iniciar la terapia con Ortho Evra el primer día de su periodo menstrual y reemplazarlo semanalmente durante 3
semanas. La cuarta semana es libre de parche para permitir el aclaramiento sanguíneo. La colocación sobre piel seca
y limpia localizada en las nalgas, porción superior externa del brazo, o en el abdomen inferior, es recomendada.
Debido a la facilidad de aplicación y mejora en el cumplimiento de la terapia, el “fracaso del método” y el “fracaso o
error del paciente” de Ortho Evra son casi idénticos. Se debe tener precaución cuando se prescriba el patch en
mujeres con un peso mayor de 90 kilos, debido a la disminución en su eficacia. Los efectos adversos y
contraindicaciones son similares a las de la píldora anticonceptiva. Sin embargo, una queja específica del parche es la
irritación de la piel debido a los residuos de adhesivo en el sitio de aplicación.
El primer anillo vaginal anticonceptivo, el Nuvaring, libera 120 mcg de etonorgesterl y 15 mcg de etinil estradiol
diarios. Comparable con los anticonceptivos orales en eficacia, el anillo incrementa el cumplimiento debido a su uso
de una vez al mes. Colocado en la vagina por la paciente al inicio de su periodo, se deja en el lugar durante 3
semanas. La remoción del dispositivo da como origen a un sangrado por retiro. El Nuvaring puede ser retirado de la
vagina hasta durante 3 horas, si se deseara, sin alterar su eficacia. Incoloro e inodoro, con un diámetro de 2 pulgadas,
la mayoría de pacientes y sus parejas, no se dan cuenta de su presencia. Una ventaja del anillo sobre las píldoras
anticonceptivas es una disminución en la incidencia de sangrado profuso.
Tabla 25.4 Contraindicaciones absolutas y relativas relacionadas al uso de anticonceptivos orales de combinación
Absoluta
Enfermedad tromboembólica, tromboflebitis. Sangrado vaginal no diagnosticado.
Enfermedad cerebro vascular. Sospecha o confirmación de embarazo.
Oclusión coronaria. Fumadoras mayores de 35 años de edad.
Función hepática alterada. Hiperlipidemia congénita.
Sospecha o confirmación de cáncer de mama. Neoplasma hepático.
Relativa
Dolor de cabeza vascular severo (migraña clásica, racimos).
Hipertensión severa (si fuera menor de 35-40 años de edad y bajo un buen control médico, puede elegir OCP).
Diabetes mellitus (la prevención del embarazo sobrepasa el riesgo de enfermedad vascular complicada en diabéticas
menores de 35-40 años).
Enfermedad vesical (puede exacerbar la emergencia de síntomas cuando se encuentran presentes cálculos vesicales).
Ictericia instructiva en el embarazo (algunas pacientes desarrollarán ictericia).
Epilepsia (no exacerba la epilepsia, pero las drogas antiepilépticas pueden disminuir la eficacia de los OCPs).
Obesidad mórbida (se debe monitorizar los perfiles de glucosa y lipoproteínas regularmente).
Condiciones ya no consideradas contraindicaciones
Leiomioma uterino ( formulaciones de baja dosis no asociadas con crecimiento; la reducción del sangrado puede
ayudar en el manejo).
Drepanocitosis o anemia de células falciformes.
Antes de cirugía electiva (asociación teórica con trombosis sobreestimada en la mayoría de casos evitando el
embarazo).

ANTICONCEPTIVOS HORMONALES INYECTABLES Y DE IMPLANTE

El acetato de medroxiprogesterona inyectable (Depoprovera) es un progestágeno inyectable actualmente disponible
en USA. Es una inyección intramuscular de 150 mg cada 3 meses, con un nivel anticonceptivo de progesterona
mantenido al menos durante 14 semanas, proveyendo de un margen útil de seguridad. La inyección debe ser aplicada
dentro de los primeros 5 días del periodo menstrual actual, y si no fuera así, se requiere de un método de backup de 2
semanas. El Depo-provera no es una preparación de liberación sostenida, sino que mas bien esta basada en picos más
altos y niveles sostenidos de progestágeno, tal como se aprecia en la figura 25.2.

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En adición al engrosamiento de la mucosidad cervical y decidualización del endometrio, el DepoProvera actúa
manteniendo un nivel circulante de progestágeno lo suficientemente elevado como para bloquear la aparición de la
hormona luteinizante y, en consecuencia, la ovulación. La supresión de la hormona folículo estimulante n ocurre
como en los anticonceptivos orales de combinación, con el desarrollo folicular y mantenimiento de producción de
estrógeno, de modo que no ocurren atrofia vaginal, disminución del tamaño de las mamas y otros síntomas de
deficiencia de estrógenos.
Recientemente, se han elevado preocupaciones acerca de los efectos adversos de Depoprovera sobre la densidad
mineral ósea, resultando en alteraciones del metabolismo óseo asociados con los niveles reducidos de estrógenos.
Una preocupación especial ha surgido acerca de este efecto durante la adolescencia, el que es un periodo crítico de
expansión ósea, aunque la disminución en la densidad mineral ósea parece ser sustancialmente reversible luego de
descontinuar el uso de este anticonceptivo inyectable. Sin embargo, la Food and Drug Administration (FDA) ha
añadido una advertencia a esta formulación, de que el uso continuado mas allá de 2 años debería ser cuidadosamente
considerado y deben evaluarse métodos anticonceptivos alternativos. En adición, las mujeres en riesgo especial de
osteoporosis deberían ser especialmente cuidadosas cuando se considere el uso de Depo-Provera. Sin embargo, es
irónico que esta preocupación acerca del uso de DepoProvera en adolescentes esté yuxtapuesto con las ventajas del
cumplimiento y anticoncepción efectiva, y la reducción asociada en valores de embarazos no deseados y aborto desde
que se introdujo la fórmula en 1993. En adición, los beneficios no anticonceptivos de la depomedroxiprogesterona
incluyen la disminución del riesgo de desarrollar carcinoma endometrial y anemia por deficiencia de hierro, y puede
mejorar los síntomas disfóricos premenstruales, dolor asociado con endometriosis, hiperplasia endometrial y
dismenorrea. Este balance riesgo total versus el beneficio de la depomedroxiprogesterona para adolescentes y en
todas las mujeres, va a ser el tópico de investigación continua, discusión y juicio clínico en base al paciente
individual.
La eficacia del Depoprovera es someramente equivalente a la de la esterilización (Ver tabla 25.1) y no se ve afectada
por el peso o alterada por pacientes que estén tomando medicamentos que alteren la función hepática. El DepoProvea
es la opción de elección para muchas pacientes y presenta ciertas ventajas especiales para algunas, siendo la
administración contraindicada solo en unas pocas situaciones, tal como se muestra en la tabla 25.5. El problema
sintomático más preocupante es el sangrado irregular vaginal, el cual disminuye con cada uso de modo que el 80% de
mujeres son amenorréicas luego de 5 años. Debido a que el 25% de pacientes descontinúa el uso durante el primer
año debido a este problema, el tratamiento durante 7 días de estrógeno conjugado (1.25mg/día) puede ser de utilidad.
Cuando DepoProvera se descontinúa, aproximadamente 50% de pacientes vuelve a los periodos normales dentro de
los 6 meses, aunque tal vez el 25% no retorne a los periodos normales hasta en un año, estas pacientes deberían ser
evaluadas debido a que no se espera que sea un efecto de la droga
El sistemaNorplant, que ya no es disponible en los estados Unidos, involucra la implantación subcutánea de seis varas
silásticas que permiten la liberación continua de levonorgestrel, llevando a un nivel sostenido de progestágeno y 5
años de acción anticonceptiva (ver figura 25.1).Es usado en el resto del mundo con buen efecto, pero no ha sido bien
aceptado en los EEUU, principalmente debido al intervalo de 5 años asociado con su uso. Otor dispositivo de
implante, el Implanon, el cual esta siendo actualmente investigado, libera 40 mcg de etonorgestrel por día en un
sistema de una única vara. Este método mantiene su eficacia por 3 años.

Tabla 25.5 Indicaciones y contraindicaciones para la anticoncepción por depo provera

INDICACIONES DISCUSION
El deseo de más de un año de anticoncepción ha sido El retraso en el embarazo luego de la última inyección es
una de las indicaciones hasta la aparición de la reciente en promedio 9 meses, con un 90% de usuarias que
preocupación sobre el efecto sobre la densidad ósea. logran la gestación dentro de los 18 meses.
Ahora, el ratio riesgo-beneficio de uso más allá de 2
años debería ser considerado cuidadosamente.
Mujeres con una limitada capacidad para recordar los Una inyección cada 3 meses, intervalo de “seguridad” de
requerimientos contraceptivos, aquellas con vidas 2 semanas ( la aplicación de la inyección puede
desorganizadas, y mujeres con inteligencia cuestionada. demorarse hasta 2 semanas sin pérdida de eficacia).
Lactancia materna. No hay efecto sobre la calidad de la leche materna sobre
el bebe; incrementa la calidad de la leche; puede ser
administrada inmediatamente postparto.
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Mujeres en quienes las preparaciones que contienen
estrógeno están contraindicadas.
Mujeres con desórdenes de epilepsia.
Anemia de células falciformes.
Anemia secundaria a menorragia.
Vea la tabla 25.4 acerca de la lista de contraindicaciones
absolutas.
Medicación antiepileptica no es afectada, y los efectos
sudatorios de los progestágenos pueden ayudar en el
control de los ataques.
Probable inhibición in vivo de la deformación.
Flujo menstrual disminuido.

Contraindicaciones
- Sospecha d embarazo o confirmación del mismo, o como test diagnóstico de embarazo.
- Sangrado vaginal no diagnosticado.
- Enfermedad maligna sospechada o confirmada del útero.
- Tromboflebitis activa, o historia actual o pasad de desórdenes tromboembólicos, o enfermedad cerebro
vascular.
- Disfunción o enfermedad hepática.
- Sensibilidad conocida a DepoProvera (acetato de medroxiprogesterona o a cualquiera de sus ingredientes).

Figura 25.2 Valores de liberación de progestágenos par DepoProvera

Alta dosificación DepoProvera
Rango anticonceptivo efectivo Nivel de progestágeno en sangre
Përdida de eficacia meses Norplant

ANTICONCEPTIVOS DE BARRERA
Entre los métodos más antiguos y mas ampliamente usados se encuentran aquellos que proveen de una barrera entre
el esperma y el huevo; estos métodos incluyen el condón, diafragma y tapa cervical. Cada unos de estos métodos
depende del uso apropiado antes o al momento del acto sexual, y , como se sabe, esta sujeto a un ratio mucho mayor
de errores con respecto a los anticonceptivos orales. Eso es e resultado del uso inconsistente o incorrecto así como del
daño real del material de barrera por si mismo. A pesar de ello, estos métodos proveen de protección relativamente
buena contra embarazos no deseados, son económicos y la mayoría no requiere de consulta médica. En adición, los
condones y diafragmas proveen de una reducción estimada de 50% en la transmisión de enfermedades sexuales,
incluyendo gonorrea, herpes, clamidia, HIV, virus y infección por papilomavirus humano. Sin embargo, el uso de
estos métodos, no disminuye la necesidad de las parejas de tener precaución en conductas de alto riesgo.

Condones
Los condones son fundas usualmente usadas sobre el pene erecto o dentro de la vagina que evitan que el esperma
alcance el cérvix y tracto genital superior. Aunque casi la mitad de condones son vendidos a mujeres, el condón es el
único anticonceptivo método fiable, no permanente, para hombres. Los condones son ampliamente disponibles y
baratos y pueden ser hechos de látex, no látex, o menos común, membrana animal (usualmente ciego de ovejas). Se
encuentran disponibles con o sin lubricantes o espermicidas, planos o con extremos con reservorio, de colores,
sabores y con aros. Aunque la mayoría de estas opciones son solamente de preferencia personal, tanto la lubricación
como el extremo de reservorio reducen la probabilidad de ruptura.
El condón es bien tolerado, con reportes raros de irritación de piel o reacción alérgica. Algunos hombres se quejan de
reducción en la sensación con el uso de condones, pero esto puede ser realmente una ventaja en aquellos que sufren
de eyaculación rápida o prematura. Los valores de deslizamiento y ruptura en el uso normal es de aproximadamente

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5% a 8%. Las parejas deben ser aconsejadas de buscar ayuda médica dentro de las 72 horas del deslizamiento o
ruptura de modo que se puedan usar métodos anticonceptivos de emergencia.
La introducción del condón femenino provee de otra opción para algunas parejas. Este es una funda, o cubierta que se
introduce en la vagina antes del acto sexual. Se encuentran varios tipos disponibles, incluso un condón que se
asemeja a una panty G-string con un condón enrollado dentro de la entrepierna y que debe ser desenrollado por el
pene, uno que es una funda de poliuretano con un extremo abierto en aro hacia el exterior y un aro interno cerrado
colocado sobre el cérvix, bien similar al diafragma (Figura 25.3). Todos presentan ratios de deslizamiento/ruptura de
aproximadamente 3% y, al igual que los diafragmas y tapas cervicales, se recomienda que estén colocados de 6 a 8
horas luego del coito.

Diafragmas y tapas cervicales

El diafragma es un anillo elástico con un domo de caucho. El uso apropiado del diafragma incluye la aplicación de un
gel anticonceptivo o crema que contenga un espermicida en el centro y embeba el dispositivo, el cual es luego
insertado dentro de la vagina sobre el cérvix, y detrás de la sínfisis pubiana. En esta posición, el diafragma cubre la
pared vaginal anterior y el cérvix.
Existen tres tipos de diafragma hechos en tamaños desde 50 a 105 mm, con incrementos de 2.5’5 mm. La mayoría de
mujeres utiliza diafragmas de 60-85 mm. El tipo plano o coil-spring (en especial) es apropiado para mujeres con un
buen tono vaginal, éste forma una línea derecha cuando es apretado para su inserción. El diafragma en arco viene en
dos tipos: el All Flex y el tipo con bisagras. Estos tipos son los más fáciles de insertar por la mayoría de mujeres y
son más útiles para mujeres con poco tono vaginal, cistoceles, rectoceles, un cérvix largo, o un cérvix anterior con
útero en retroversión. El diafragma debe ser insertado hasta una hora antes del acto sexual y debe ser dejado en el
lugar de 6 a 8 horas. Si se desea realizar un acto sexual adicional dentro de este plazo, se debe aplicar gel espermicida
adicional sin remoción del diafragma, y se debe de reiniciar el tiempo de espera.
Los diafragmas deben ser acondicionados para un paciente individual. El acondicionamiento cambia cuando hay un
cambio significativo de peso, parto vaginal, o cirugía pélvica. El diafragma debe ser lo más grande posible de modo
que pueda ser confortablemente insertado, doblado y removido. Si el diafragma es muy pequeño, se puede salir
durante el coito debido a la elongación vaginal; si es demasiado grande, se puede torcer causando incomodidad,
irritación y derramamiento. La paciente debe ser inicialmente instruida con la colocación correcta del diafragma,
verificándose subsecuentemente la posición del mismo cada vez que sea usado. Si la cérvix se puede sentir a través
del domo del diafragma, entonces está en posición correcta. Si el diafragma se acondicionado durante el periodo
postparto, su tamaño deberá ser reevaluado en 2 a 3 meses debido a que las dimensiones vaginales y soporte pueden
cambiar durante ese intervalo. Los tres tipos de diafragma y el correcto posicionamiento de los mismos son
mostrados en la figura 25.4.

Figura 25.4 Diafragmas. (A) los tres tipos de diafragmas, (B), inserción del diafragma. (C), revisión para asegurarse
de que el diafragma cubra el cerviz. (A) de bisagra plano en arco.

Las mujeres que utilizan diafragmas son aproximadamente dos veces más propensas a sufrir de infecciones del tracto
urinario que las mujeres que utilizan anticonceptivos orales. Presumiblemente, esto es relacionado a una combinación
de presión contra la uretra lo que causa una estasis urinaria relativa y por el efecto del espermicida sobre la flora
vaginal normal, incrementando el riesgo de bacteriuria por Escherichia coli e infección.
El acondicionamiento del diafragma involucra dos etapas. La primera es el examen pélvico seguido del
acondicionamiento por ensayo-error de diversos tamaños de diafragmas hasta que uno cumpla con los criterios
indicados previamente. La segunda etapa es permitir que la paciente practique la inserción, revise la posición
adecuada, y retire el dispositivo con supervisión, hasta que se siente cómoda durante el proceso, y tanto ella como el
médico conozcan que el diafragma se esté colocando apropiadamente. Muchas de los fracasos asociados con el
diafragma pueden ser traceados hacia la paciente, por no utilizarlo adecuadamente debido a la incomodidad con el
método y/o colocación incorrecta.
La tapa cervical es una versión más pequeña del diafragma que es aplicado al cérvix por si mismo. Este método es
asociado con un grado relativamente elevado de desplazamiento, y en consecuencia, de fracaso, así como asociación
con cervicitis y síndrome de shock tóxico. También requiere de un considerable esfuerzo para acomodarlo
correctamente.

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Espermicidas
Aunque muchos agentes espermicidas han sido utilizados durante años, los espermicidas de la actualidad recaen
sobre uno o dos agentes que inmovilizan o matan al esperma: el nonoxinol-9 y el octoxinol-3. Estos compuestos son
insertados en la vagina antes del acto sexual y liberados en una variedad de maneras: cremas, jaleas, espumas, films,
supositorios y tabletas Debe ser aplicados profundamente en la vagina, de 15 a 60 minutos antes de cada acto, debido
a que la duración del máximo efecto espermicida es usualmente no mayor de una hora. Se deberá evitar las duchas
por al menos 8 horas después de su uso. No hay asociación conocida entre el uso de espermicida y malformación
congénita.
Los espermicidas son económicos, bien tolerados y proveen de buena protección del embarazo. En parejas bien
motivadas que deseen un alto grado de protección, los espermicidas se combinan con frecuencia con condones para
obtener valores de fracaso o error que se aproximen a aquellos de los métodos hormonales.

Dispositivos intrauterinos
Los dispositivos intrauterinos (IUDs) (DIUs, en español) son uno de los métodos más comúnmente utilizados y
seguros de anticoncepción interna a nivel mundial, y fueron usados ampliamente en los Estados Unidos hasta los 80s.
Hasta ese tiempo, un marcado incremento en la aparición de infecciones pélvicas en mujeres utilizando un DIU
específico, el Dalkon Shield, llevó a un rechazo general de todos los DIUs por parte de pacientes, y médicos. De
hecho, la cola o extremo del Dalkon Shield estaba diseñado inadecuadamente, promoviendo las infecciones; este es
un diseño no compartido por los otros DIUs, que fueron realmente seguros y siguen siendo seguros. En años
recientes, nuevos DIUS exhaustivamente evaluados han sido reintroducidos y nuevamente están ganando aceptación
y uso en los Estados Unidos.
Dos DIUs medicados se encuentran disponibles en los Estados Unidos (Figura 25.5), el TCu-380 (Paragard), es un
marco de polietileno en forma de T que cuentan con un area de 380 mm 2 de cobre expuesto que pesa 176 g, al cual se
encuentra fijado un monofilamento de polietileno ajustado a través de una bola de 3 mm sobre el tallo del DIU de
modo que dos hebras blancas se encuentran disponibles para su detección y remoción. El DIU es radioopaco con
sulfato de bario. El otro es el Mirena, dispositivo en forma de T cuyo tallo vertical contiene progesterona y
levonorgestrel. Dos fibras monofilamento incoloras se encuentran fijadas a un hoyo en la base del tallo. El dispositivo
libera 20 mcg de progesterona por día.
Existen muchos otros DIUs medicados y no medicados usados por todo el mundo. Quizás el más común de los no
medicados es el Lippes loop, el cual se encuentra impregnado de sulfato de bario, el cual también estuvo
ampliamente usado en los Estados Unidos hasta su declive en los 80s (ver la figura 25.5).

Figura 25.5 Dispositivos intrauterinos. El ParaGard (A), DIU liberador de Cobre ( tiempo de vida aprovado, 10
años) y el DIU Mirena liberador de progestágeno (B), (tiempo d vida aprobado, 5 años), se encuentran disponibles
en los Estados Unidos. El loop Lippes de polietileno (C) es usado en todo el mundo excepto en los estados Unidos.

Los dispositivos intrauterinos anticonceptivos actúan induciendo un ambiente intrauterino hostil, mediante lo que se
ha denominado una respuesta inflamatoria estéril al DIU extraño. Este ambiente es espermicida de modo que pocos
espermatozoides alcanzan al óvulo en la trompa de Falopio, evitando la fertilización, y si esta se produce, el implante
del ovulo no se da en la cavidad uterina. En consecuencia, el DIU actúa no solo alterando la ovulación, ni tampoco se
considera los DIUs como abortifacientes. En el caso del DIU que contiene cobre, el cobre y las sales de cobre que son
liberadas aumentan la respuesta inflamatoria y, en adición, ejercen un efecto espermicida adicional en la mucosa
cervical. Los dispositivos liberadores de progestágenos añaden los efectos del progestágeno, incluyendo la
decidualización del endometrio e inhibición de la implantación, inhibición de la capacitación espermática y
supervivencia, y engrosamiento de la mucosidad cervical. Un importante efecto colateral del progestágeno es una
disminución de pérdida de sangre menstrual (hasta 50%) y la severidad de la dismenorrea. Los niveles séricos de
progesterona no son afectados. La remoción del DIU es seguida de una rápida reversión de los efectos y de un
retorno al ambiente intrauterino normal y a la normal fertilidad.
Los DIUs disponibles en la actualidad en los Estados Unidos son altamente efectivos. El TCu-380ª tiene un tiempo de
vid recomendado de 10 años y demuestra un valor de embarazos de 0.5% a 0.8%. El Mirena que libera progesterona
dura hasta 5 años y tiene un porcentaje de embarazos de 0.2%. El valor de expulsión total para los DIUs es de 1% a
5% con la mayor probabilidad en los primeros meses de uso. La expulsión es con frecuencia anunciada por
calambres, descarga vaginal o sangrado, aunque puede ser asintomático siendo la única evidencia el alargamiento

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observado de la cuerda del DIU. La paciente debe ser aconsejada para que vea a su médico si se sospecha de
expulsión debido a que el dispositivo no es efectivo en esta circunstancia o si fuera parcialmente expulsado.
Sangrado vaginal incrementado y dolor menstrual son experimentados por 5 a 10% de mujeres y con frecuencia da
como resultado la solicitud del retiro del DIU. Los DIUs de progestágenos presentan una menor incidencia en este
problema debido al efecto del progestágeno sobre el endometrio. Existen dos categorías de infección pélvica asociada
con DIUs. La primera es la infección a las 6 a 8 semanas de inserción. Dichas infecciones “por inserción” se presume
que surgen de bacterias introducidas en el útero durante la inserción del DIU, y se derivan de la flora cervicovaginal
endógena, son polimicrobianas y presentan una predominancia de anaerobios. La administración de doxiciclina
(200mg) o azitromicina (500mg) 1 hora antes de la inserción puede proveer de significativa protección contra dichas
infecciones. Mujeres con enfermedad reumática cardiaca o valvular o con prótesis valvulares cardiacas pueden ser
candidatas para la contracepción por DIU si es que de otra manera ya son candidatas aceptables. Se les debe dar una
profilaxis antibiótica (amoxicilina, 2g oralmente) a estas mujeres una hora antes de la inserción (o remoción). La
infección pélvica que ocurre 3 o más mese después de la inserción del DIU puede presumirse que sea adquirida por
una enfermedad de transmisión sexual y se debe tratar de acuerdo a la enfermedad que se identifique. Mujeres
usuarias de DIUs con cultivos cervicales positivos para gonorrea o clamidia, o con vaginosis bacteriana deben ser
tratadas con prontitud. El DIU puede permanecer en su lugar, a menos que haya un evidente ascenso de la infección,
hacia el endometrio o las trompas de Falopio. En el último caso, el DIU debe ser retirado prontamente y se debe usar
el régimen antibiótico que sea apropiado al diagnóstico clínico de la paciente.
Los DIUs no incrementan el riesgo total de embarazo ectópico. Sin embargo, debido a que el DIU ofrece una mayor
protección contra el embarazo intrauterino que el extrauterino, el ratio relativo de embarazos extrauterinos es mayor
en mujeres que utilicen DIU que en una mujer que no utilice método anticonceptivo alguno.
El embarazo con un DIU colocado es un problema muy serio. Aproximadamente el 40 a 50% de pacientes abortarán
espontáneamente en el primer trimestre. Debido a este riesgo, se les deberá ofrecer a las pacientes la remoción del
DIU si es q la cuerda es visible, y este hecho está asociado con un valor de disminución de abortos espontáneos
de hasta 30%. Si la cuerda del DIU no se encuentra visible, se puede efectuar la remoción instrumental, pero el riesgo
de interrupción de embarazo se incrementa. Si el DIU se deja en su lugar, el embarazo puede proceder sin problema
alguno y no hay evidencia de de un riesgo incrementado de anomalías congénitas, ya sea con dispositivos medicados
o no medicados. Sin embargo, existe un incremento de 2 a 4 veces en la incidencia de labor pretérmino y parto.
La selección de l a paciente y una habilidosa inserción son cruciales para el uso exitoso del DIU como método de
anticoncepción. El riesgo de enfermedades de transmisión sexual es el factor más importante en la selección de la
paciente, mas no la edad ni la paridad. El uso del DIU esta relativamente contraindicado para mujeres con múltiples
parejas sexuales, cuyas parejas tengan múltiples parejas, en pacientes que tengan una historia de gonorrea recurrente
o recientes episodios de esta enfermedad o de clamidia, o que abusen del alcohol o drogas. La inserción del DIU está
contraindicada en pacientes con una historia de enfermedad pélvica inflamatoria actual, pasada o recurrente. Las
mujeres con una historia de sangrados menstruales profusos sin coagulación, o que posean un desorden de la
coagulación pueden beneficiarse de un DIU con progestágeno, mas no con un DIU no medicado de cobre por ejm.
Una contraindicación específica para el ParaGard es la enfermedad de Wilson, debido a su componente de cobre.
Otras condiciones (por ejm anomalías uterinas, leiomiomas, estenosis cervical) puede comprometer el éxito del DIU,
y otros métodos anticonceptivos pueden representar una mejor alternativa. Pacientes inmunocomprometidas no
deberían utilizar el DIU. Adolescentes y nulíparas no representan contraindicaciones en mujeres jóvenes
apropiadamente seleccionadas con relaciones monógamas.
La inserción del DIU se logra de la mejor manera cuando la paciente está menstruando. Los dispositivos también
pueden insertarse en mujeres que estén dando de lactar, quienes han demostrado una menor incidencia de
incomodidad post inserción y sangrado. Todas las técnicas de inserción de DIUs comparten las mismas reglas
básicas: examen bimanual cuidadoso antes de la inserción a fin de determinar la posible dirección de inserción en la
cavidad endometrial, el cargado apropiado del dispositivo en el insertador, colocación cuidadosa al margen fundal de
la cavidad endometrial, y remoción apropiada del insertador, dejando el DIU en su lugar. La figura 25.6 muestra estas
técnicas. La remoción del DIU es usualmente fácil; cuando la paciente se encuentra en su periodo menstrual, jale de
la cuerda del DIU, si la cuerda no es visible, la rotación de dos aplicadores con extremos de algodón en el canal
endocervical va a retirar con frecuencia las cuerdas. Si esto no fuera posible, se puede insertar una sonda fina, se
siente el DIU, y luego se puede retirar con un “gancho de DIU”, o un fórceps pequeño. Con poca frecuencia, los
DIUs se encuentran insertados en la pared uterina y requieren de una remoción histeroscópica.

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Figura 25.6
Inserción de un DIU
pestaña de desplazamiento DIU en su lugar
Bastón sólido tubo de inserción 3) retire el tubo
De inserción
2) empuje el tubo de inserción
Contra el brazo en cruz
1) retire el bastón sólido
DIU cargado inserte el tubo retire el tubo de inserción suavemente mientras el bastón
En el tubo de el bastón sólido y sólido es sostenido contra el tallo de la T para liberar DIU
Inserción el DIU

PLANIFICACIÓN NATURAL FAMILIAR

La denominada planificación natural familiar (también llamada método del ritmo) usualmente se refiere a métodos
que buscan evitar el embarazo ya sea evitando el acto sexual cerca de la fecha de ovulación o utilizando el
conocimiento de la fecha de ovulación aunado a otros métodos, tales como barreras o espermicidas. Estos métodos
son seguros, de bajo costo y más aceptables por razones religiosas o para aquellas parejas que desean un método más
natural. En parejas que se encuentran altamente motivadas y para mujeres que presentan ciclos menstruales regulares,
estos métodos pueden proveer de una anticoncepción aceptable
La estimulación del periodo fértil de la mujer está basado en cálculos de calendario, variaciones en la temperatura
basal corporal, cambios en el moco cervical o una combinación (algunas veces llamado método sintotérmico) de estos
métodos. Cuando se utiliza el calendario, el periodo fértil de la mujer dura desde los días 10 a 17 para una mujer con
un ciclo regular absoluto de 28 días. Días adicionales son añadidos sal periodo fértil, basados en el tiempo del
intervalo menstrual más largo y mas corto. En consecuencia, una mujer con un periodo cada 28 ± 3 días estaría
considerada como fértil desde el día 7 (10 – 3) hasta el día 20 (17 + 3). Las temperaturas basales corporales y los
cambios en el moco cervical son usados para detectar la ovulación. El aumento en la temperatura basal corporal de
0.5ºF a 1ºF en presencia de un moco cervical delgado, “elastico”, claro, indica la ovulación.
Las parejas que utilizan estos métodos evitan el acto sexual hasta llegar a un periodo apropiado después de la
ovulación, esto es, desde el inicio de la menstruación hasta dos a 3 días luego de que la temperatura se eleve, o desde
la primera señal de moco claro y copioso asociado con la ovulación hasta 4 a 5 días después, indicado por la
aparición de moco lechoso u opaco visto en la etapa postovulatoria o “segura”. Estos métodos son especialmente
difíciles de usar en el tiempo postparto, cuando la regularidad menstrual no ha sido aún alcanzada y las secreciones
cervicales son variadas en apariencia. La reanudación de la función pituitaria normal y la ovulación ocurre
usualmente en un momento entre la cuarta y sexta semana postparto, pero puede variar de individuo a individuo,
especialmente con la lactancia materna. Sin embargo, se ha reportado ovulación tan pronto como la quinta semana
postparto.

ANTICONCEPCIÓN DE EMERGENCIA/POSTCOITAL
La anticoncepción postcoital o de emergencia (ECP), puede ser usada por mujeres que experimentan un acto sexual
sin protección (por ejm, acto sexual no permitido, expulsión del DIU, falla en método de barrera como la ruptura de u
condón, o ruptura o desplazamiento del diafragma, o en el caso de asalto sexual). Hacer que la anticoncepción
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postcoital sea fácilmente disponible es una de los pasos más importantes que pueden tomarse para reducir los valores
inaceptables de embarazos no deseados, y aborto. Se ha estimado que el uso regular de el régimen postcoital evita 1.5
millón de embarazos no deseados en los Estados Unidos.
El método moderno más frecuentemente usado, citado por la FDA como método seguro y efectivo de anticoncepción
postcoital es el método de dosis relativamente elevada de estrógeno/progestágeno de Yuzpe, que consiste de tabletas
anticonceptivas orales, cada una con un contenido de 0.05mg de etinil estradiol y 0.5mg de DL-norgestrel (Ovral).
Dos tabletas son ingeridas dentro de las 72 horas del acto sexual, seguido por dos tabletas en 12 horas.
Alternativamente, otros regímenes citados por la FDA incluyen 4 tabletas dentro de las 72 horas del acto sexual,
seguido por 4 tabletas a las 12 horas de Lo/Ovral (0.03mg etinil estradiol y 0.15mg de levonorgestrel), o Triphasil. El
régimen es seguro, y no hay contraindicaciones reconocidas médicamente para este uso. El uso de un antiemético
(por ejm prometazina clorhidrato (Fenergan), una tableta de 25mg o supositorio 1 hora antes de la primera dosis de
ECP y repetida a la necesidad cada 8ª 12 horas), antes del inicio de este régimen disminuye el riesgo de náuseas y
emesis, efecto secundario común. El valor de fracasos de este régimen es estimado de 25%, con un valor de hasta
98% en las pacientes restantes que estén menstruando dentro de las 3 semanas. En consecuencia, el uso de ECP
disminuye el número de mujeres que se tornan gestantes luego de un único acto sexual, desde 8/100 a 2/100. Eventos
coitales sin protección múltiples o en un intervalo mayor de 72 horas puede estar asociado con un incremento en la
tasa de fracasos.
Otro método oral de anticoncepción emergencia, basado únicamente en progestágenos, es el llamado “Plan B”.
Consiste de dos tabletas de levonorgestrel y está asociado con una menor incidencia de nausea y tmesis que el método
de Yuzpe, y tiene aproximadamente la misma eficacia. Se cree que actúa evitando la ovulación y fertilización y, al
igual que el método de Yuzpe, no va a terminar un embarazo existente.
La cantidad total de hormonas en estos regímenes es pequeña comparada con la que se utiliza en los regímenes
anticonceptivos de intervalos, y no se encuentra asociada con alteraciones en los factores de coagulación y
mecanismos similares. No hay estudios de criterios basados en evidencia que sugieran alguna contraindicación al uso
de estos regímenes anticonceptivos, ni que revelen algún riesgo teratogénico.
El método de inserción de DIU (ParaGard T380 y Mirena dentro de los 7 días) es otra opción recomendada y, en
estudios limitados, ha reportado una tasa de fracasos de aproximadamente 0.1%. Una ventaja adicional de la inserción
de DIU es el efecto anticonceptivo de hasta 10 años de duración.

MÉTODOS INEFECTIVOS
Así como el clínico debe aconsejar sobre métodos de rutina y menos que efectivos, tales como técnicas que
recomienda el folklore, tales como ducha postcoitales, retiro antes de la eyaculación (coitus interruptus), barreras
hechas a mano y diversas posiciones coitales anticonceptivas, el clínico también deberá aconsejar sobre los métodos
realmente efectivos y que sean compatibles con la paciente y su compañero.

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