Dobutamina FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA La dobutamina posee un efecto inotrpico de accin directa.

La dobutamina no estimula el corazn indirectamente mediante la liberacin de norepinefrina endgena, sino que acta principalmente sobre los receptores beta-1-adrenrgicos, teniendo muy poco efecto sobre los receptores beta-2 y alfa.

Estimula directamente los receptores beta-1 del -corazn, causando aumento en la contractilidad del miocardio y del volumen de eyeccin, dando lugar a un incremento en el gasto cardiaco. Por lo general, aumentan la circulacin coronaria y el consumo de oxgeno del miocardio al aumentar la contractilidad miocrdica. La resistencia vascular sistmica generalmente disminuye (reduccin pos-carga); sin embargo, la presin arterial sistlica y la presin del pulso pueden permanecer invariables o incrementarse debido al aumento del gasto cardiaco.

La dobutamina reduce la elevada presin de llenado ventricular (reduccin precarga) y facilita la conduccin en el ndulo auriculoventricular. A la dosis recomendada generalmente no aumenta la frecuencia cardiaca, no obstante, a dosis altas tiene un efecto cronotrpico.

La dobutamina se metaboliza en hgado a compuestos inactivos. Tiene una vida media de aproximadamente 2 minutos. Su accin inicia uno o dos minutos despus y su duracin es de unos cuantos minutos. Debido a esto, es que la infusin debe ser constante para mantener su efecto. La excrecin se realiza principalmente por va renal en forma de metabolitos.

Amiodorona FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA Posterior a la inyeccin intravenosa, los niveles de concentracin plasmtica de amiodarona rpidamente disminuyen sin lograr la impregnacin tisular; alcanza su mximo efecto a los 15 minutos despus de la inyeccin y despus disminuye en las siguientes 4 horas.

En ausencia de inyecciones repetidas, el medicamento es progresivamente eliminado; inyecciones repetidas o la continuacin con la terapia oral producen acumulacin tisular.

Para el uso de amiodarona en resucitacin cardio-pulmonar: La seguridad y eficacia de amiodarona I.V. en pacientes con paro cardiaco fuera del hospital debido a una fibrilacin ventricular resistente al choque (desfibrilacin) se ha evaluado en dos estudios doble-ciego:el estudio ARREST (una comparacin de amiodarona vs placebo) y el estudio ALIVE (una comparacin de amiodarona vs lidocana). El punto final primario de ambos estudios fue la supervivencia en la admisin hospitalaria.

En el estudio ARREST, 504 pacientes con paro cardiaco fuera del hospital resultante de una fibrilacin ventricular o taquicardia ventricular resistente a 3 o ms choques por desfribrilacin y epinefrina, fueron randomizados para recibir 300 mg de amiodarona diluidos en 20 ml de dextrosa al 5% inyectada rpidamente en una vena perifrica (246 pacientes) o placebo (258 pacientes). De los 197 pacientes (39%) quienes sobrevivieron al ser admitidos en el hospital, la amiodarona increment significativamente las oportunidades de resucitacin y la admisin al hospital: 44% en el grupo de la amiodarona vs. 34% en el grupo placebo respectivamente [p = 0.03]. Despus del ajuste para otros predictores independientes de salida, el Odds ratio ajustado para sobrevivencia a la admisin hospitalaria en el grupo de amiodarona comparado con el grupo placebo fue de 1.6 (95% de intervalo de confianza, 1.1 a 2.4; p = 0.02). Ms pacientes en el grupo de amiodarona presentaron hipotensin que en el grupo placebo (59 vs 25% p = 0.04) o bradicardia (41 vs 25%, p = 0.004).

En estudio ALIVE, 347 pacientes con fibrilacin ventricular resistente a 3 choques por desfibrilacin, epinefrina y una desfibrilacin adicional, o con recurrencia de fibrilacin ventricular despus de una desfibrilacin inicial exitosa, fueron randomizados para recibir amiodarona (5 mg por kilogramo o peso corporal estimado diluidos en 30 ml de dextrosa al 5%) y lidocana con placebo, o lidocana (1.5 mg por kilogramo a una concentracin de 10 mg por mililitro) y amiodarona con placebo conteniendo el mismo diluyente (polysorbato 80). De los 347 pacientes enrolados, la amiadarona increment significativamente las oportunidades de resucitacin en la admisin en el hospital: 22.8% en el grupo de amiodarona (41 pacientes de 180) y 12% en el grupo de lidocana (20 pacientes de 167) [p = 0.009]. Despus del ajuste por otros factores que podan influenciar la probabilidad de supervivencia, el Odds ratio ajustado para la supervivencia en la adminisin hospitalaria en los destinados a amiodarona comparados con los destinados a lidocana fue de 2.49 (95% de intervalo de confianza, 1.28 a 4.85; p = 0.007). No hubo diferencias entre los grupos de tratamiento en las proporciones de pacientes quienes necesitaron tratamiento para bradicardia con atropina o tratamiento vasopresor con dopamina o en las proporciones que recibieron lidocana en forma abierta.

La proporcin de pacientes en quienes ocurri asistolia seguida de desfibrilacin despus de la administracin inicial del medicamento del estudio fue significativamente mayor en el grupo de lidocana (28.9%) que en el grupo de amiodarona (18.4%), p = 0.04.

Propiedades antiarrtmicas: Prolonga la fase 3 del potencial de accin de la fibra cardiaca, debido principalmente a la disminucin en el flujo de potasio (clase III de la clasificacin de Vaughan Williams).

Este alargamiento no est relacionado con la frecuencia cardiaca.

Reduce el automatismo sinusal, provocando bradicardia que no responde a la administracin de atropina.

Inhibicin no competitiva alfa y beta adrenrgica.

Disminuye la velocidad de conduccin sinoauricular, auricular y nodal, efecto ms marcado cuando la frecuencia cardiaca es alta.

No produce cambios en la conduccin intraventricular.

Incrementa el periodo refractario y disminuye la excitabilidad miocrdica a nivel auricular, nodal y ventricular. Disminuye la velocidad de conduccin y prolonga el periodo refractario en las vas aurculo-ventriculares.

Propiedades antiisqumicas: Disminuye el consumo de oxgeno por la baja moderada de resistencia perifrica y reduccin de la frecuencia cardiaca.

Antagonismo no competitivo alfa y beta adrenrgico.

Incrementa el gasto coronario por un efecto directo en el msculo liso de las arterias del miocardio.

Mantiene el gasto cardiaco por la disminucin en la resistencia perifrica y en la presin artica.

Otras: Sin efecto inotrpico negativo significativo.

Lidocana

FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA Farmacodinamia: XYLOCANA (lidocana) es un anestsico local del tipo amida. Posee un rpido inicio y una duracin de accin media. Cuando se administra epiduralmente una solucin a 2% el efecto dura de 1.5 a 2 horas y hasta 5 horas con bloqueo de nervios perifricos. Cuando se utiliza a concentraciones de 1% tiene menos efecto sobre las fibras nerviosas motoras y la duracin de accin es ms corta.

El inicio y duracin del efecto anestsico local de lidocana depende de la dosis y sitio de aplicacin. La presencia de epinefrina puede prolongar la duracin de accin para infiltracin y bloqueos de nervios perifricos pero posee un efecto menos marcado sobre los bloqueos epidurales.

Lidocana, al igual que otros anestsicos locales, ocasiona un bloqueo reversible de la propagacin del impulso a lo largo de las fibras nerviosas impidiendo la permeabilidad celular a los iones de Na+(sodio), ya que ejercen su accin sobre los canales de Na+ que se localizan en la superficie de la membrana celular. De esta forma altera el desplazamiento inico, previniendo la generacin y la conduccin del impulso nervioso.

Los anestsicos locales pueden tener efectos similares sobre otras membranas excitables, por ejemplo, del cerebro y miocardio. Si cantidades excesivas del frmaco llegan rpidamente a la circulacin sistmica aparecern signos y sntomas de toxicidad manifestndose principalmente en el sistema nervioso central y sistema cardiovascular.

La toxicidad del sistema nervioso central (vase Manifestaciones y manejo de la sobredosificacin o ingesta accidental) por lo general precede los efectos cardiovasculares, ya que generalmente se presenta con concentraciones plasmticas ms bajas. Los efectos directos de los anestsicos locales sobre el corazn, incluyen conduccin lenta, inotropismo negativo y eventualmente paro cardiaco.

Los efectos cardiovasculares indirectos (hipotensin, bradicardia) pueden ocurrir despus de la administracin epidural, dependiendo del grado de bloqueo simptico concomitante.

Farmacocintica: Lidocana tiene un pKa de 7.9, un coeficiente de particin aceite/agua de 2.9, se une a protenas plasmticas en 65% (primordialmente a la a-1-glucoprotena cida).

La concentracin plasmtica de lidocana depender de la dosis, ruta de administracin y vascularidad del sitio de la inyeccin. La adicin de epinefrina retarda considerablemente la absorcin, aunque tambin depende del sitio de la inyeccin. Si se adiciona epinefrina 5 mg/ml, las concentraciones plasmticas mximas disminuyen en 50% despus de la inyeccin subcutnea, 30% despus de la inyeccin epidural y 20% despus del bloqueo intercostal.

Lidocana tiene una absorcin completa y bifsica en el espacio epidural con dos vidas medias, la corta es de 9.3 minutos, mientras que la larga es de 82 minutos. La absorcin lenta es el factor limitante en la eliminacin de lidocana, que explica el porqu la vida media terminal aparente es mayor despus de la administracin epidural en comparacin con la aplicacin intravenosa. La absorcin de lidocana del espacio subaracnoideo es monobsica con una vida media de absorcin de 71 minutos.

En recin nacidos, la vida media de eliminacin es aproximadamente el doble de la de los adultos (3.2 horas), mientras que la depuracin es similar (10.2 ml/min kg).

Lidocana tiene una depuracin plasmtica total de 0.95 l/min, un volumen de distribucin en estado estable de 91 l, una vida media de eliminacin de 1.6 horas y un radio de extraccin heptica de 0.65. La depuracin de lidocana se debe casi en su totalidad al metabolismo heptico y depende tanto del flujo sanguneo en el hgado como de la actividad de enzimas que lo metabolizan.

Los principales metabolitos de la XYLOCANA son monoetilglicinaxilidina (MEGX), glicinaxilidina (GX), 2,6-xilidina y 4-hidroxi-2,6-xilidina. Se considera que la N-dealquilacin a MEGX est mediada tanto por CYP1A2 como por CYP3A4, pero al parecer CYP3A4 es el ms importante. El metabolito 2,6-xilidina es convertido a 4-hidroxi-2,6-xilidina por CYP2A6, ste ltimo es el principal metabolito en orina y se encuentra en 70%. Slo 3% de lidocana es excretado sin cambio.

MEGX posee actividad convulsiva similar a lidocana y una vida media ms prolongada. GX carece de actividad convulsiva y tiene una vida media de 10 horas.