GABRIEL OLVEIRA FUSTER (Editor)

MANUAL DE NUTRICIN CLNICA Y DIETTICA

SEGUNDA EDICIN

 Gabriel Olveira Fuster et al, 2007

Reservados todos los derechos. No est permitida la reproduccin total o parcial de este libro, ni su tratamiento informtico, ni la transmisin de ninguna forma o por cualquier medio, ya sea electrnico, mecnico, por fotocopia, por registro u otros mtodos, sin el permiso previo y por escrito de los titulares del Copyright. Ediciones Daz de Santos E-mail: ediciones@diazdesantos.es Internet: http://www.diazdesantos.es ISBN: 978-84-7978-806-3 Depsito legal: M. 15.761-2007 Diseo de cubierta: A. Calvete Fotocomposicin e impresin: Fernndez Ciudad Encuadernacin: Rstica - Hilo Impreso en Espaa

AUTORES

AGUILAR DIOSDADO, MANUEL Jefe de Servicio de Endocrinologa y Nutricin. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cdiz. ARENCIBIA RIVERO, TOMS Veterinario Bromatlogo Unidad de Nutricin Clnica y Diettica (UNCYD). Hospital Universitario Puerta del Mar. Cdiz. BANDERAS BRAVO, ESTHER Mdico interno residente de Cuidados Intensivos. Servicio de Cuidados Intensivos. Complejo Hospitalario Carlos Haya. Mlaga. CARRAL SANLAUREANO, FLORENTINO FEA Endocrinologa y Nutricin. Servicio de Endocrinologa y Nutricin. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cdiz. DELGADO REY, M.a SOLEDAD Mdico interno residente de Farmacia Hospitalaria. Servicio de Farmacia. Complejo Hospitalario Carlos Haya. Mlaga. DOMENECH CIENFUEGOS, INMACULADA FEA Endocrinologa y Nutricin (UNCYD). Hospital Universitario Puerta del Mar. Cdiz. DOMNGUEZ LPEZ, MARTA FEA Endocrinologa y Nutricin. Servicio de Endocrinologa y Nutricin. Complejo Hospitalario Carlos Haya. Mlaga.
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ESCALANTE LLAMAS, ANTONIO Jefe de Seccin de Endoscopia Digestiva. Servicio de Aparato Digestivo. Complejo Hospitalario Carlos Haya. Mlaga. ESCOBAR JIMNEZ, LUIS FEA Endocrinologa y Nutricin. Servicio de Endocrinologa y Nutricin. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cdiz. FERNNDEZ ORTEGA, JOS FRANCISCO FEA de Cuidados Intensivos. Servicio de Cuidados Intensivos. Complejo Hospitalario Carlos Haya. Mlaga. GARCA ARNS, JUAN FEA Endocrinologa y Nutricin. Servicio de Endocrinologa y Nutricin. Complejo Hospitalario Carlos Haya. Mlaga. GARCA-ALMEIDA, JOSE MANUEL FEA Endocrinologa y Nutricin. Unidad de Gestin Clnica de Endocrinologa y Nutricin. Hospital Universitario Virgen de la Victoria. Mlaga. GAVILN VILLAREJO, INMACULADA FEA Endocrinologa y Nutricin. Servicio de Endocrinologa y Nutricin. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cdiz. GONZLEZ MOLERO, INMACULADA Mdico interno residente de Endocrinologa y Nutricin. Servicio de Endocrinologa y Nutricin. Complejo Hospitalario Carlos Haya. Mlaga. GONZLEZ ROMERO, STELLA FEA Endocrinologa y Nutricin. Servicio de Endocrinologa y Nutricin. Complejo Hospitalario Carlos Haya. Mlaga. GONZALO MARN, MONTSERRAT FEA Endocrinologa y Nutricin. Servicio de Endocrinologa y Nutricin. Complejo Hospitalario Carlos Haya. Mlaga. LANEZ LPEZ, MARA Mdico interno residente de Endocrinologa y Nutricin. Servicio de Endocrinologa y Nutricin. Complejo Hospitalario Carlos Haya. Mlaga. MANZANO MARTN, M.a VICTORIA Jefe de Seccin Farmacia. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cdiz.

NDICE

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MOYANO PRIETO, INMACULADA FEA Farmacia Hospitalaria. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cdiz. MUOZ AGUILAR, ANTONIO Jefe de Seccin de Nutricin. Servicio de Endocrinologa y Nutricin. Complejo Hospitalario Carlos Haya. Mlaga. OLVEIRA FUSTER, GABRIEL FEA Endocrinologa y Nutricin. Servicio de Endocrinologa y Nutricin. Complejo Hospitalario Carlos Haya. Mlaga. ORTEGO ROJO, JOS FEA Endocrinologa y Nutricin. Servicio de Endocrinologa y Nutricin. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cdiz. PINTO GARCA, ISABEL Mdico Interno Residente del Servicio de aparato Digestivo. Complejo Hospitalario Carlos Haya. Mlaga. RUIZ DE ADANA NAVAS, MARA SOLEDAD FEA Endocrinologa y Nutricin. Servicio de Endocrinologa y Nutricin. Complejo Hospitalario Carlos Haya. Mlaga. TAPIA GUERRERO, MARIA JOS Mdico interno residente de Endocrinologa y Nutricin. Servicio de Endocrinologa y Nutricin. Complejo Hospitalario Carlos Haya. Mlaga. TORRES BAREA, ISABEL FEA Endocrinologa y Nutricin. Servicio de Endocrinologa y Nutricin. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cdiz. VALVERDE MOLINA, ESTEBAN Jefe de Seccin Farmacia. Servicio de Farmacia. Complejo Hospitalario Carlos Haya. Mlaga.

NDICE

Autores ............................................................................................. Prlogo ............................................................................................. Presentacin .................................................................................... Captulo 1: REQUERIMIENTOS Y RECOMENDACIONES NUTRICIONALES EN LA POBLACIN GENERAL ............... Captulo 2: NORMAS GENERALES EN TRATAMIENTO DIETTICO DE LA OBESIDAD, DIETAS DE CONTENIDO CALRICO MUY BAJO Y SEGUIMIENTO DE CIRUGA BARITRICA ................................................... Captulo 3: RECOMENDACIONES DIETTICAS PARA PERSONAS CON PATOLOGAS CRNICAS PREVALENTES .......... Captulo 4: RECOMENDACIONES DIETTICAS PARA PERSONAS CON PATOLOGAS CRNICAS ESPECFICAS (DIGESTIVAS Y RENALES) ........................................ Captulo 5: EL CDIGO DE DIETAS HOSPITALARIO ................. Captulo 6: VALORACIN DEL ESTADO NUTRICIONAL Y CONCEPTO DE DESNUTRICIN ...................................... Captulo 7: INDICACIONES DEL SOPORTE NUTRICIONAL: ESTADO ACTUAL DE LA EVIDENCIA ............................
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Captulo 8: REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES EN NUTRICIN ARTIFICIAL Y SNDROME DE REALIMENTACIN ............................................................................. Captulo 9: NUTRICIN ENTERAL: CONCEPTO, INDICACIONES, VAS Y FORMAS DE ADMINISTRACIN, MATERIAL NECESARIO .................................................. Captulo 10: GASTROSTOMA PERCUTNEA ENDOSCPICA ... Captulo 11: NUTRICIN ENTERAL: CARACTERSTICAS DE LOS PRODUCTOS, CLASIFICACIN Y CRITERIOS DE SELECCIN ................................................................ Captulo 12: ADMINISTRACIN DE FRMACOS POR SONDA O ENTEROSTOMA CONJUNTAMENTE CON LA NUTRICIN ENTERAL, INTERACCIN FRMACO-NUTRIENTE ...................................................................... Captulo 13: SEGUIMIENTO DEL PACIENTE CON NUTRICIN ENTERAL Y COMPLICACIONES ASOCIADAS ......... Captulo 14: NUTRICIN PARENTERAL: ENFOQUE PRCTICO PARA SU ELABORACIN Y SEGUIMIENTO ............. Captulo 15: ELABORACIN DE LA NUTRICIN PARENTERAL Y NORMAS DE ADICIN DE MEDICAMENTOS ........... Captulo 16: COMPLICACIONES DE LA NUTRICIN PARENTERAL .............................................................................. ANEXO I ............................................................................................ ANEXO II ........................................................................................... ANEXO III .......................................................................................... ANEXO IV ......................................................................................... ANEXO V .......................................................................................... ANEXO VI ......................................................................................... ANEXO VII ........................................................................................ ndice analtico..................................................................................

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PRLOGO

Hace casi dos dcadas, recin terminada mi carrera de Medicina, yo aguardaba con gran ilusin la reunin con mi catedrtico de Ciruga para que me diera el tan ansiado tema de lo que sera mi tesina y posteriormente mi tesis. Imaginaba cul sera el contenido apasionante que me esperaba. Quera algo nuevo, algo interesante, algo a lo que nadie le hubiera dedicado tiempo, algo donde poder decir muchas cosas, y donde poder estudiar muchas ms. Por fin la puerta se abri y el tema me estaba esperando. La verdad es que cumpla todas las premisas que yo quera: nadie lo estudiaba, era nuevo para todos, aunque tan viejo como la humanidad, tena muchas cosas que decir y todo por estudiar, pero no era lo que yo esperaba. Despus de tres aos como alumna interna de Ciruga lo ltimo que poda imaginar para investigar era algo como eso. Estudiar las complicaciones de la nutricin artificial en el servicio quirrgico en sus ms de 15 aos de existencia. Nutricin artificial, esas bolsas que colgaban las enfermeras envueltas en un pao verde, y que suponan una analtica cada dos das a los pacientes. Pens que no haba sido lo suficientemente buena como para merecer un contenido de ms prestigio que ese... Mi catedrtico me recrimin, ante mi cara de tristeza, que todos queramos descubrir la penicilina pero que haba temas que estudiar, y ese le interesaba al servicio, pues despus de muchos aos se hacan las cosas de forma rutinaria pero desconocamos los resultados. Me son ms a balance que a mtodo cientfico. Lo asum de forma disciplinada, pero me fui a casa con la sensacin de haber fracasado antes de comenzar. Mi padre, mucho ms sabio, sin ser mdico, me dijo que lo importante era estudiar aquello que uno no conoca y que pudiera ser til a los dems. Me asegur que el conocimiento en s es tan maravilloso que te atrapa y cualquier rea puede ser fascinante si se estudia con rigor y cario. Slo con los aos podra valorar si aquel tema era un castigo o haba sido un regalo. Como en tantas cosas, mi padre tena razn. Cuando comenc a buscar bibliografa, y para ser un tema tan normal haba poco por leer, pero lo sufiXIII

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ciente como para quedar enganchada con el primer artculo que comenzaba diciendo: Hasta no hace mucho se crea que la desnutricin era exclusiva de los pases subdesarrollados, pero esta existe en los pases desarrollados, est en los hospitales. A partir de ah descubr todo un mundo fascinante y al que no se le dedicaban demasiados esfuerzos. Han pasado muchos aos y todava recuerdo mi peregrinaje por diferentes hospitales y mis llamadas de telfono para conseguir bibliografa e identificar a los pocos investigadores que se dedicaban a esto. Slo haba unas tablas de valoracin antropomtricas espaolas, el resto eran americanas. Malnutricin, desnutricin, cunto haba para aprender, y qu poco sabamos todos. Hice mi tesina, mi Tesis y hasta codirig dos tesis ms sobre el tema. Aprend que la destreza de mi bistur no serva de nada si el nivel de protenas no era el adecuado. Comprend que la Nutricin era un problema de nuestra sociedad desarrollada y que era ms acusado an en los hospitales, por desconocimiento de quienes debamos velar por la salud de los ciudadanos. Mi padre tena razn, deba valorar la importancia del tema con los aos. Ahora tengo la oportunidad de tener en mis manos un magnifico libro escrito por uno de esos profesionales, el doctor Gabriel Olveira, que entiende que lo maravilloso del conocimiento est en el conocimiento en s, en descubrirlo y poder aportar lo mejor para los dems, y no en su rareza. De aquella tarde en el despacho de mi catedrtico a la maana de hoy han pasado mucho ms que veinte aos. La nutricin se ha convertido en un tema tan bsico y fundamental en nuestra sociedad que ha saltado de ser un tema poco atractivo a formar parte de los planes de salud para nuestros ciudadanos. Hoy s que la suerte de aquella tarde fue comenzar a estudiar algo que me permitira poder valorar el tesoro que tengo en mis manos, esta obra y todo lo que significa. Un libro as slo puede darse en un contexto como el del Servicio de Endocrinologia del Hospital Carlos Haya, donde un magnfico grupo de profesionales derrochan cada da empeo y tesn para descifrar los enigmas de la vida. Este es el tiempo y el hospital donde me gustara volver a empezar mi carrera. Este es el libro que hubiera deseado encontrar cuando comenc a ejercer la medicina. Gracias a todos los que con vuestro estudio consagris vuestra vida para hacer grande lo ms pequeo. MARA NGELES PRIETO REYES Directora gerente del Hospital Regional Universitario Carlos Haya.

PRESENTACIN

La nutricin adecuada desempea un papel esencial en el mantenimiento de la salud. En los hospitales la prevalencia de malnutricin es, sin embargo, muy elevada. Este problema empeora la evolucin de los pacientes, incrementando las complicaciones y la mortalidad. La Nutricin Clnica y Diettica intenta proveer a los pacientes de un cuidado nutricional ptimo, de acuerdo con su patologa y evolucin, abarcando desde la dieta oral o recomendaciones dietticas, hasta un soporte nutricional complejo administrado por va enteral o parenteral. La prescripcin de un soporte nutricional adecuado puede mejorar el pronstico de los pacientes, evitando los efectos de la malnutricin asociados a su proceso de base o incluso, modificando el curso de las enfermedades. Aunque la Nutricin Clnica actual ha alcanzado un nivel de complejidad muy elevado y requiere, por tanto, un alto nivel formativo y de especializacin para su desarrollo, es indispensable que todos los profesionales sanitarios que atienden a las personas hospitalizadas incrementen sus conocimientos y aptitudes en el rea de Nutricin Clnica y Diettica. De esta forma se podr detectar y tratar precozmente a los pacientes desnutridos, o en riesgo de sufrir desnutricin, mejorando el curso de las enfermedades y de sus complicaciones. El presente manual no pretende ser un libro de texto sobre Nutricin donde se aborden todos los temas referentes al rea, sino una herramienta de trabajo con una orientacin eminentemente prctica que permita resolver situaciones concretas, especialmente en el paciente hospitalizado. En una primera parte (ampliada respecto a la edicin anterior) se abordan algunos conceptos bsicos sobre Diettica que incluyen las recomendaciones nutricionales para la poblacin general y para el tratamiento de algunas de las patologas ms prevalentes en la poblacin (diabetes, dislipemias, hipertensin arterial, hiperuricemia, hiperoxaluria, intolerancia al gluten y obesidad incluyendo las dietas de muy bajo contenido calrico y
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la ciruga baritrica). Adems, se ha incluido un nuevo captulo donde se recogen las recomendaciones dietticas en determinadas patologas prevalentes en el mbito hospitalario (gastrectomas, pancreatitis, hepatopata crnica, insuficiencia renal crnica, y otras). Por ltimo, se hace mencin especfica a la elaboracin del cdigo de dietas hospitalario. En una segunda parte se aborda el soporte nutricional artificial hospitalario en todos sus aspectos: valoracin del estado nutricional, indicaciones generales del soporte nutricional basado en la evidencia, gua prctica para la prescripcin y seguimiento del soporte nutricional artificial tanto enteral como parenteral (indicaciones, vas de administracin incluyendo un captulo especfico dedicado a la gastrostoma endoscpica percutnea, seguimiento clnico, adicin de medicamentos conjuntamente con la nutricin artificial y complicaciones de la misma). Por ltimo se incluyen una serie de anexos que ayudarn al profesional sanitario a realizar una adecuada valoracin nutricional y prescripcin del soporte artificial (tablas de requerimientos nutricionales, vademcum de formulaciones de nutricin enteral y parenteral y de polivitamnicos, tablas de percentiles poblacionales de parmetros antropomtricos y de dinamometra de mano, curvas de crecimiento en nios, tablas para la estimacin de talla, herramientas de cribado nutricional y frmulas tiles en la prctica clnica). La Nutricin Clnica requiere un abordaje multidisciplinar en el que intervenga un equipo de profesionales (endocrinlogos, farmacuticos, bromatlogos, dietistas...) que colabore estrechamente con los mdicos responsables del seguimiento directo de los pacientes, as como con otras especialidades que presten su apoyo para el tratamiento o diagnstico nutricional (radilogos, cirujanos, endoscopistas...). La distinta procedencia de los autores que han colaborado en la elaboracin del manuscrito (especialistas en Endocrinologa y Nutricin, en Aparato Digestivo, Veterinario-bromatlogos, farmacuticos e intensivistas) corrobora esta orientacin. GABRIEL OLVEIRA FUSTER

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9. Existen preparados de lactasa que se aaden a la leche y que desdoblan la lactosa en glucosa y galactosa, azcares ms fcilmente absorbibles (por ejemplo Kerulac, 10-12 gotas por litro desdoblan el 70-90% de la lactosa). Tambin hay disponibles productos lcteos con bajo contenido en lactosa. 10. Revise el etiquetado de los alimentos, la lactosa se aade a menudo a alimentos preparados como pan de molde, bollera, cereales, sopas, embutidos, salchichas, etc. 11. Si usted tiene un dficit severo de lactasa, que requiera de una dieta estricta, es necesario que consuma alimentos sin lactosa ricos en calcio e incluso puede ser necesario que tome suplementos de calcio. 4.6. DIETA CONTROLADA EN FRUCTOSA Y SORBITOL La fructosa es un hidrato de carbono que se ingiere como sacarosa (azcar de mesa), su malabsorcin depende de la dosis de fructosa y de su concentracin. El sorbitol (un azcar poliacohol) es el edulcorante utilizado en la mayora de los productos sin azcar. La capacidad de absorcin de sorbitol es limitada, y por ello el consumo de grandes cantidades da lugar a diarrea y dolor abdominal. El sorbitol interfiere en la absorcin de la fuctosa, por lo que si se consumen simultneamente, la malabsorcin es mayor. El objetivo de una dieta controlada en fructosa y sorbitol es restringir su ingesta, evitando sintomatologa pero manteniendo a su vez un adecuado estado nutricional. La fructosa es abundante en la miel, manzanas, peras y sus zumos, as como en los edulcorantes alimenticios. El sorbitol es abundante tambin en frutas y sus zumos, aunque su mayor ingesta procede de su uso comercial en caramelos, chicles, alimentos dietticos para diabticos y algunos productos farmacuticos como jarabes. Recomendaciones dietticas para pacientes con intolerancia a la fructosa 1. Establecer el nivel de tolerancia individual, aadiendo pequeas cantidades de alimentos que contengan fructosa, a una dieta sin fructosa. 2. La aparicin de sntomas de intolerancia a la fructosa depende de la cantidad ingerida. Por tanto es importante no tomar en un mismo da o comida ms de un alimento prohibido.

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3. Muchos medicamentos (especialmente jarabes) contienen fructosa o sorbitol en sus excipientes. 4. Los productos dietticos calificados como sin azcar (caramelos, chicles, productos especiales para diabticos) suelen contener fructosa o sorbitol. Mirar la cantidad y composicin de azcares en la etiqueta.

Tabla 4.6. Contenido en fructosa de los alimentos (g fructosa/100 g de parte comestible). Muy bajo (1g) Frutas: aguacate, lima, coco, chufas, albaricoque, papayas. Almendras, avellanas, cacahuetes, castaas, piones. Verduras: alcachofa, acelga, ajo, batata, boniato, berenjena, berro, champin, espinaca, chile verde, guisantes, habas, garbanzos, judas, lechuga, lenteja, nabos, patata, pepino, setas, maz cocido, rbano, remolacha. Farinceos: cereales (arroz, trigo, cebada...) y productos derivados (pan, pastas italianas, smolas, galletas*). Lcteos: leche, leche condensada, queso, requesn, yogur**, batidos*. Protenas: huevos, carnes y pescado***. Otros: margarina, bizcocho*, achicoria, natillas, flan. Bajo (1-3 g) Frutas: ciruelas, grosella roja, mandarina, naranja, melocotn, meln, nectarina, pomelo, pia, sanda. Verduras: apio, brocol, calabaza, cebolla, coles, repollo, coliflor, escarola, chile rojo, zanahoria, esprragos, puerros, tomate. Medio (3-5 g) Frutas: arndanos, fresa, frambuesa, fresn, granada, guayaba, grosella negra, mango, kiwi, melocotn seco, membrillo, moras, pltanos. Zumo de naranja, de pia. Otros: pastel de manzana. Alto (> 5 g) Frutas: albaricoque seco, caquis, cerezas, guindas, ciruela pasa, chirimoyas, dtiles, higos secos, brevas, manzana, pera, ciruela, uva. Otros: jalea real, miel, mermelada. Bebidas azucaradas. Cereales azucarados o con miel. Pia, melocotn y pera en almbar. Chocolate. Dulce de membrillo Turrn de Jijona. Bebidas alcohlicas (brandy, whisky).

*** Segn la composicin de los batidos y bollera el contenido en fructosa vara. *** El contenido en fructosa del yogur es bajo o muy bajo dependiendo del tipo de preparado y marca comercial. *** Las conservas pueden llevar en su preparacin fructosa o sorbitol. Vase etiqueta.

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5. Evitar los edulcorantes que contengan fructosa (azcar). Podr utilizar como edulcorante sacarina o aspartamo. 6. Las frutas menos maduras tienen menor contenido en azcares y se toleran mejor. 7. Compruebe el etiquetado de productos comercializados como helados, pastelera... 8. Las bebidas refrescantes light, no suelen contienen azcares (estn edulcorados generalmente con sacarina o aspartamo), por lo que est permitido su ingesta (ver etiqueta). 9. En la tabla siguiente se muestra el contenido en fructosa de los distintos alimentos (g fructosa/100 g de parte comestible). Una pieza de fruta pequea equivale a 100 g, una de tamao mediano a 200 g y una de tamao grande a 250-300 g. Recomendaciones dietticas para pacientes con intolerancia al sorbitol 1. La aparicin de sntomas de intolerancia al sorbitol depende de la cantidad ingerida. En ocasiones se toleran pequeas cantidades de sorbitol dentro del rango de tolerancia individual repartindolas en varias tomas a lo largo del da. 2. No se recomienda una ingesta de sorbitol superior a 25 g/da. La mayora de las personas presentan sntomas de intolerancia al sorbitol tras la ingesta de 10 gramos. En personas con intolerancia al sorbitol pueden aparecer sntomas con dosis mucho menores. 3. Muchos medicamentos (por ejemplo, multivitamnicos, broncodilatadores, jarabes) contienen sorbitol en sus excipientes. Los preparados de vitamina C contienen sorbitol. 4. Los productos dietticos calificados como sin azcar (caramelos, chicles, productos especiales para diabticos) suelen contener fructosa o sorbitol. Mirar la cantidad y composicin de azcares en la etiqueta. 5. Los alimentos procesados, los productos de repostera, chicles, golosinas, postres congelados, helados, sucedneos de marisco, contienen sorbitol. Ver la composicin en la etiqueta del producto. 6. Evitar los edulcorantes que contengan sorbitol. 7. Los licores pueden contener hasta 10 gramos de sorbitol por litro. 8. El sorbitol se encuentra en diversas frutas de forma natural: ciruela, manzana, melocotn, cerezas y pera.

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4.7. RECOMENDACIONES NUTRICIONALES EN LA FIBROSIS QUSTICA La fibrosis qustica es una enfermedad compleja, que afecta fundamentalmente al pulmn y al pncreas (en el 85% de los casos), sobre todo en su funcin exocrina, dando lugar a sintomatologa digestiva, con dolor abdominal, diarrea..., pudindose afectar tambin su funcin endocrina con el desarrollo de una diabetes. En estos pacientes es muy frecuente la malnutricin, a la que contribuyen: La prdida de apetito: propiciada sobre todo por los sntomas digestivos y la infeccin pulmonar crnica y fases de agudizacin de la enfermedad. Malabsorcin y maldigestin: causada por la insuficiencia exocrina del pncreas. Aumento del gasto energtico basal. La malnutricin favorece en estos pacientes la susceptibilidad a las infecciones respiratorias, por lo que es vital el tratamiento nutricional, que tiene por objetivo mantener (o alcanzar) un estado de nutricin normal realizando una dieta lo ms saludable posible y evitando los sntomas digestivos (dolores abdominales, diarreas, heces grasientas, etc.), para ello puede ser conveniente seguir una serie de normas que le detallamos. Recomendaciones nutricionales para pacientes con fibrosis qustica Es importante repartir las comidas (tres comidas principales) y dos o tres tomas intermedias a media maana, media tarde e incluso antes de acostarse. Con esto se consigue aumentar las caloras de la dieta (generalmente estn aumentados las necesidades en relacin a la poblacin sin FQ). Si necesita aumentar el contenido de caloras de la dieta con alimentos naturales es muy conveniente aumentar el contenido de alimentos que engorden muy calricos, es decir, aquellos que en poco volumen de comidas aportan muchas caloras, por ejemplo: Alimentos grasos: aceites preferentemente de oliva, alimentos fritos, frutos secos muy recomendables y fciles de tomar, dulces con cremas, salsas, quesos grasos, carnes grasas, natas, pescados grasos mejor para la salud que las carnes grasas, mayonesas, patatas fritas preferentemente con aceite de oliva y otros snacks, etc. Alimentos con azcar: dulces, helados, natillas, flan, nata dulce, dulces, bebidas con caloras, yogures con azcar, turrones, etc. En

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caso de presentar diabetes mellitus estos alimentos no estn prohibidos de forma absoluta, pero s deben estar muy controlados. Consulte con nosotros. Debe tomar las enzimas pancreticas: Antes de las todas las tomas de alimentos, siempre que contengan grasas o protenas (por ejemplo no son necesarias si se toma slo fruta). En caso de tomar muchos comprimidos es conveniente tomarlos tambin durante las comidas (ms o menos 2/3 antes antes y 1/3 mientras se est comiendo). Es preferible ingerirlos con alimentos cidos (zumos, fruta) o con agua. Si se toman con alimentos lcteos (leche, yogur, helados...) pueden perder su actividad al disolverse la cpsula que los recubre. Es importante aumentar el nmero de cpsulas si los alimentos que se van a tomar contienen gran cantidad de grasa (ver final pgina anterior) para evitar las diarreas y dolores abdominales. Por ello es muy importante conocer los alimentos grasos. La dieta debe contener sal en cantidades normales. En periodos de calor si va a realizar un ejercicio fsico intenso puedes necesitar cantidades extra de sal. Puede ser til tomar alimentos salados como palomitas, frutos secos, encurtidos, etc. Debe adems, tomar abundantes lquidos para evitar la deshidratacin. Es importante controlar las deposiciones (no superior a tres al da) y si tiene dolor abdominal, por si hay que modificar el tratamiento. Es muy importante tomar los suplementos vitamnicos que le mandamos (para contrarrestar el descenso de absorcin que se produce en la FQ damos dosis elevadas). Trucos para enriquecer el contenido calrico de los platos sin aumentar su volumen En sopas, purs y cremas, aadir: Queso rallado, quesito. Huevo duro picado y trozos de jamn serrano. Salsa de tomate frito, nata lquida, mantequilla. Aceite. Picado de almendras y avellanas. Picatostes de pan frito. Verduras: Rehogarlas con aceite. Sofrito con ajos y jamn.

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Salsa bechamel. Mahonesa. Legumbres, aadir: Chorizo, jamn, tocino. Pastas, aadir: Salsa enriquecida con nata, queso, bacon, frutos secos, pasas... Carnes y pescados: Dejarlos a remojo en leche antes de cocinarlos. Empanados, rebozados y guisados. Postres, enriquecerlos con: Azcar, miel, mermelada, nata, leche condensada o en polvo, chocolate, frutos secos. Recomendaciones generales en la insuficiencia renal crnica El rin tiene una funcin bsica en el control del metabolismo del agua, electrolitos, calcio y fsforo, y en la eliminacin de sustancias txicas para el organismo. En la insuficiencia renal crnica se va alterando progresivamente esta funcin, acumulndose determinadas sustancias en sangre, por lo que la dieta debe ir adaptndose para evitar la sintomatologa y el empeoramiento de la enfermedad. Las manifestaciones clnicas son muy variables segn el paciente y dependen del grado de lesin renal y de la velocidad de progresin de la enfermedad, siendo habitual la presencia de hipertensin, edemas, anemia, acidosis, hiperfosforemia, hiperpotasemia e hiperlipemia. La malnutricin en el enfermo renal tiene diversas causas: prdida de apetito con escasa ingesta, naseas, vmitos... El objetivo del tratamiento nutricional es: Mantener un estado nutricional ptimo. Minimizar los sntomas urmicos derivados de la acumulacin de txicos en sangre. Compensar los dficits de determinados nutrientes, como vitamina D, calcio, hierro (cuya ingesta se ve disminuida por la restriccin del aporte proteico). En predilisis retrasar la progresin de la enfermedad renal, mediante la restriccin proteica.

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En dilisis minimizar la aparicin de complicaciones relacionadas con la dilisis, restringiendo agua y metabolitos que se acumulan entre sesiones de dilisis y reemplazando las sustancias que se pierden durante la misma, no siendo ya necesario reducir tanto la ingesta de proteinas. En la insuficiencia renal crnica predilisis las necesidades calricas son de 35 kcal/kg/d, con una ingesta proteica limitada a 0,6-0,8 g/kg/d. Los requerimientos de minerales son: Fsforo: 600-1.000 mg/d, potasio: 1.500-2.000 mg/d, sodio: 1,8-2,5 g/d, inicialmente no es necesaria la restriccin de lquidos, pudiendo ser precisa segn la evolucin. En la insuficiencia renal crnica en dilisis las necesidades calricas son de 35 kcal/kg/d, con unas recomendaciones de ingesta proteica de 1,2 g/kg/d (en Hemodilisis) a 1,3-1,4 g/kg/d (en Dilisis peritoneal) (el 50% de las protenas de alto valor biolgico). Los requerimientos de minerales son: Fsforo: 800-1.000 mg/d, potasio: 2.0002.500 mg/d, sodio: 1,8-2,5 g/d. En cuanto a lquidos, se recomiendan unos 1.000 ml ms el volumen que supongan las prdidas urinarias. Debido a la dilisis se pierden vitaminas hidrosolubles que deben ser suplementadas: cido flico 1 mg/d, piridoxina: 10-20 mg/d y vitamina C 30-60 mg/d. En algunos casos puede ser preciso suplementar vitamina D, as como determinados oligoelementos como zinc (15 mg/d) y selenio (50-70 mcg/d). Se recomienda un aporte de calcio de 1,5-2 g/d y de hierro de 10 mg/d (para hombres y mujeres postmenopusicas) y de 15 mg/d (para las mujeres frtiles). Recomendaciones nutricionales para el paciente con insuficiencia renal crnica en predilisis El objetivo de estas recomendaciones es que se alimente bien, y al mismo tiempo tratar de evitar que su enfermedad renal avance o que se acumulen txicos en su cuerpo. Para ello es til seguir las siguientes recomendaciones: Carnes y pescados. Se recomienda reducir la ingesta a un mximo de 100 gramos de peso crudo al da. Como es poca cantidad, normalmente se suelen comer estos 100 gramos en una sola comida, por ejemplo al medioda. Puede sustituir 50 g de carne o pescado por un huevo. El resto de las protenas ya las aportarn otros alimentos de la dieta. Grasas. Las ms indicadas son las de origen vegetal, especialmente el aceite de oliva. Deben evitarse las grasas animales y las contenidas en productos de bollera industrial.

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Lcteos. Se recomienda tomarlos 1 o 2 veces al da. Por ejemplo alternar 125 ml de leche con 30 g de queso fresco o un yogur. Pan, cereales, pastas. Se recomienda consumirlos en cantidades moderadas por su contenido en proteinas. De este grupo existen productos comerciales con bajo contenido en protenas, consulte a su mdico. Deben evitarse productos integrales por su alto contenido en fsforo. Azcares refinados. Deben reducirse porque repercuten en el nivel de azcar y grasa en la sangre. Tubrculos, hortalizas, verduras y frutas. Son ricos en vitaminas y minerales. Pueden completar los platos principales de forma relativamente libre. Los tubrculos como patata, boniato, nabos... son ricos en hidratos de carbono compuestos. Legumbres. Restringir su ingesta, ya que son ricas en protenas de bajo valor biolgico y con ellas se sobrepasa rpidamente el cupo de protenas. Agua. Seguir las recomendaciones mdicas. Alimentos desaconsejados por su alto contenido en FSFORO: Productos lcteos: leche condensada, leche en polvo, postres lcteos tipo arroz con leche, puddings, mousse, fermentos lecho tipo Kefir, quesos. Productos integrales: pan, pasta, arroz, galletas, cereales del desayuno enriquecidos y cereales integrales. Legumbres: lentejas, garbanzos, judas blancas, habas. Huevos: yema de huevo. Frutos secos. Bebidas tipo Cola. Consejos para reducir la cantidad de POTASIO de la dieta: Colocar la fruta y la verdura para la ensalada en remojo 12 horas antes de consumirla. Cocinar con abundante agua, a media coccin tirar esa agua, cambiar por nueva y acabar la coccin. No aprovechar el agua de coccin para hacer salsas o sopas. No tomar caldos vegetales ni concentrados de carnes. Antes de frer las patatas, dejarlas cortadas en remojo, hervir y acabar de cocinar. Evitar la ingesta de leche en polvo por su alto contenido en potasio debiendo de consumirse leche lquida en la que el contenido es mucho menor. Evitar los zumos de frutas en almbar, ya que son ricos en potasio. No aprovechar el agua de las frutas cocidas.

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Tabla 4.7. Equivalente de protenas. Alimentos Cereales Pan blanco Pastas Cereales de desayuno Arroz (en crudo) Patatas cocidas Legumbres Leche Leche entera, semi, descremada Yogures Queso Queso fresco Queso graso Carne Huevos Embutidos Pescados Medidas caseras 1 rebanada 1 plato (en crudo) 1/2 bol 1 plato guarnicin 1 plato (en crudo) Gramos de alimento 20 g 80 g 30 g 90 g 130 g 80 g Gramos de protenas 2g 10 g 2g 6g 2g 19 g

1 vaso 1 unidad 1 corte fino 1 corte fino 1 filete pequeo 1 unidad 2 lonchas finas Porcin comestible (sin espinas)

200 ml 125 g 30 g 15 g 100 g 55 g 30 g 100 g

7g 5g 7g 4g 20 g 7g 7g 20 g

Recomendaciones nutricionales para pacientes con insuficiencia renal crnica en dilisis Al comenzar con la dilisis se encontrar mejor y con ms apetito. Ya no hay limitacin en el aporte proteico, aunque s del sodio y del potasio. Lo importante es que est bien nutrido. Para ello, es til seguir las siguientes recomendaciones: Carnes y pescados. Aumentar la ingesta a 150 g de carne y 200 g de pescado al da. Por ejemplo, un plato con carne o pescado en comida y otra en la cena. Grasas. Deben evitarse las grasas animales y las contenidas en productos de bollera industrial. Usar preferentemente aceite de oliva.

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Lcteos. Se recomienda tomarlos 1 o 2 veces al da. Por ejemplo alternar 125 ml de leche con 30 g de queso o un yogur. Pan, cereales, pastas. Pueden acompaar todas las tomas: desayuno, almuerzo, merienda y cena. Su consumo es libre. Tomar con precaucin productos integrales por su alto contenido en fsforo. Azcares refinados. Deben reducirse porque repercuten en el nivel de azcar y grasa en la sangre. Tubrculos, hortalizas, verduras y frutas. Son ricos en vitaminas y minerales. Pueden completar los platos principales de forma libre. Agua. Seguir las recomendaciones mdicas, normalmente se reduce al mnimo. Aparte de las recomendaciones generales, durante la dilisis s es importante controlar el potasio, y el sodio. Consejos para reducir la cantidad de POTASIO en la dieta: Poner a remojo todos los alimentos que se pueda, mejor troceados y la noche anterior y cambiar varias veces el agua. Si los alimentos se toman cocidos, se harn con mucho agua y se cambiarn a media coccin por agua nueva. Las legumbres, verduras, patatas y hortalizas pueden remojarse sin que se estropeen y sin perder su sabor. Si se dejan en remojo eliminamos el 75% del potasio. No se debe aprovechar el agua de coccin para nada, ni para tomar el caldo, ni salsas... y el agua de hervir frutas tampoco se usar. No se deben consumir productos integrales (incluido el pan) por su alto contenido en potasio y fsforo. Consejos para reducir la cantidad de SODIO en la dieta No se aadir en general sal a los alimentos o se reducir segn diga el mdico. Los alimentos sometidos a remojo pierden sal, por lo que se puede usar jamn remojado para los guisos Pueden aadirse otros condimentos a la comida como ajo, perejil, limn, tomillo, laurel, organo, menta, albahaca, romero, pimentn, vinagre... Tambin pueden emplearse vinos o licores en pequeas cantidades para dar sabor a las comidas. Deben evitarse los cubitos de caldo, concentrados de carne y platos precocinados, ya que tienen mucha sal.

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Tabla 4.8. Tabla de alimentos en funcin de su contenido en sodio. Dietas restringidas en SODIO Alimento Lcteos. Aconsejados Limitados Desaconsejados

Leche, nata, yogur, Helados y leche en Todos los quesos y cuajada y natillas. polvo. requesn.

Carnes y pescados. Pollo, cordero, ter- Pescados de mar, Embutidos, salazonera, cerdo y pes- ostras, almejas y nes y bacon. cado de ro. marisco. Cereales, legum- Pan sin sal, arroz, Evitar los congela- Toda conserva cobres pasta, macarrones, dos. mercial, pizza y cafideos y legumbres. nelones. Verduras y hortali- Todas, pero frescas. Evitar congelados y Nunca en lata. zas. zumo de tomate. Frutas. Grasas. Toda fruta fresca y Frutos secos sin sal Aceitunas. en almbar. Aceite, margarina, mantequilla y natas. Sin sal. Sopa de sobre, empanados, rebozados y croquetas. Cacao en polvo, caf instantneo, bollera preparada y salsas.

Dulces y condimen- Miel, hierbas aromtos. ticas, azcar, sorbe- Bizcocho, limn, vite, mermelada y nagre y chocolate. mayonesa. Sin sal.

Tabla 4.9. Tabla de alimentos en funcin de su contenido en potasio. Dietas restringidas en POTASIO Alimento Lcteos. Aconsejados Limitados Desaconsejados

Nata, yogur, hela- Leche entera, flan, Leche con cacao y dos, requesn. cuajada. queso.

Carnes y pescados. Pollo, cordero, terne- Mariscos, ostras, al- Embutidos, charcura, cerdo y pescado, mejas y mejillones. tera y salazones. huevo sin elaborar. Cereales, legum- Pan blanco, arroz, Lentejas, garbanzos. Pan integral, frutos pasta, fideos y esbres... secos y legumbres. paguetis, maz. Verduras y horta- Lechuga, judas ver- Nabo, calabaza, Puerro, espinacas, lizas. des, cebolla, esp- guisante, tomate, pi- habas, patata, borragos. miento, berenjenas. niato y remolacha.

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0,9% o al 3% segn el estado de la volemia. El nimo que debe de primar es no corregir de forma brusca y contentarnos con alcanzar una concentracin de 130 mEq/dl en un primer momento para no favorecer un estado de deshidratacin celular. E. Hipernatremia Puede ser ocasionada por un exceso de prdidas de agua libre por el rin o por va extrarrenal, por la toma de determinadas drogas o por patologa subyacente, o bien a un exceso de aporte en la NP o en medicamentos asociados. En el sujeto consciente se pondr en marcha el mecanismo de la sed para regular su concentracin, pero dicho mecanismo no estar presente en muchos pacientes inconscientes que estn recibiendo NP. Las manifestaciones clnicas, aparte de la sed, sern un bajo nivel de conciencia y otros trastornos neurolgicos. Su tratamiento consistir en tratar la causa subyacente y administrar lquidos con una concentracin de sodio menor a la concentracin en sodio de la orina del paciente. En caso de extrema necesidad se puede recurrir a sistemas de depuracin extrarrenal con reposicin de lquidos hipotnicos. F. Hipopotasemia El potasio es preciso aadirlo diariamente porque el rin en condiciones normales es incapaz de retener todo el potasio filtrado a nivel glomerular. Por eso es necesario asociar unos 40-100 mEq de potasio diario en un adulto con peso normal. Por va i.v. habitualmente se administran en forma de cloruro, acetato o fosfato potsico. Es necesario tener en cuenta que las soluciones de aminocidos con electrolitos tambin llevan unos 60 mEq de potasio por litro. El aporte de cloruro potsico se realiza habitualmente en ampollas de 10 ml con distintas concentraciones que suelen oscilar entre 14 mEq/ml. Pueden aumentar las prdidas por va renal en presencia de diurticos del asa, betaestimulantes y otras drogas. Tambin puede perderse potasio, y en ocasiones en grandes cantidades, por va digestiva en caso de fstulas intestinales o biliares, por dbito gstrico elevado o diarreas copiosas. En los pacientes crticos, una vez ha comenzado su fase anablica, y en el sndrome de realimentacin, existe una gran entrada de potasio al interior de la clula, lo que se traduce en hipopotasemia pertinaz pese a los aportes aumentados. Los sntomas ms comunes son las alteraciones del ritmo cardaco, la debilidad muscular y los trastornos del peristaltismo intestinal. El potasio debe administrarse siempre en la bolsa de NP para cubrir las prdidas diarias. Se debe monitorizar su nivel plasmtico diariamente du-

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rante los primeros das, y en los casos de introduccin de nuevas drogas, incremento de las prdidas o aparicin de trastornos de la funcin renal. Una vez detectada la presencia de hipopotasemia se debe administrar en forma i.v. si el paciente no tolera la va digestiva. Debe administrase en forma de cloruro potsico en las ampollas referidas anteriormente, disuelto en la NP o diluido en suero de 500 cc. Su ritmo de administracin no debe de exceder de 60 mEq por litro de suero y/o 40 mEq/hora. G. Hiperpotasemia Puede estar condicionada por un aporte excesivo, por el desarrollo de insuficiencia renal, por la ingesta concomitante de drogas que retienen potasio, o por la salida masiva de potasio de origen intracelular en presencia de acidosis. Los sntomas ms comunes son las arritmias cardacas, que pueden llegar a ser mortales, y los trastornos del ritmo intestinal. El mejor tratamiento es, tambin, la prevencin mediante una monitorizacin diaria de sus niveles durante los primeros das de instaurar la NP o cuando se produzcan cambios en la situacin clnica del paciente o se asocien nuevos medicamentos que puedan interferir con la normal excrecin del potasio en orina. El tratamiento depender de los niveles de potasio, la rapidez de su instauracin, y sobre todo la presencia de sintomatologa. Adems de suspenderse su administracin durante al menos 24 horas, puede administrarse suero glucosado hipertnico con insulina (1 unidad de insulina por cada 10 g de glucosa), bicarbonato i.v. en caso de acidosis para acelerar su entrada a nivel intracelular y diurticos del asa para incrementar su excrecin renal. Caso de presentar sintomatologa alarmante, sobre todo a nivel cardaco, se puede asociar calcio i.v. (gluconato clcico, 1 amp de 10 ml 4,5 mEq) que contrarresta los efectos de la hiperpotasemia, o procedimientos de depuracin extrarrenal hasta normalizar sus valores plasmticos. H. Hipomagnesemia El magnesio es un in principalmente intracelular. Sus bajos niveles en plasma pueden estar mediados por prdidas renales o intestinales o por su entrada dentro del compartimento celular, sobre todo en el contexto del estado de realimentacin (vase Captulo 8). Sus manifestaciones clnicas son sobre todo a nivel cardaco o de placa motora de msculo estriado, si bien en los pacientes crticos son muy frecuentes los estados de hipomagnesemia que cursan de modo subclnico. En caso de hipomagnesemia, su reposicin debe de hacerse con los preparados y a la velocidad que se refiere en la Tabla 16.2. Adems, debe tenerse en cuenta que slo los preparados con soluciones de aminocidos con electrolitos contienen magnesio.

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Tabla 16.2. Replecin de magnesio con funcin renal normal. Cantidad mxima a administrar Volumen diluyente Forma comercial

3 meq/kg en 24 h 1 meq/ No sobrepasar de 60 meq Sulfato de magnesio (Sulkg en 3 h seguido de 2 en 250 cc de G 5% o sali- metin), 1 ampolla 10 ml 12 meq/kg en las 21 h restan- no 0,9%. meq de Mg. tes.

I. Hipofosfatemia El fosfato en la NP puede ir con la solucin de lpidos o con la solucin de aminocidos. No suele aportarse en las soluciones polielectrolticas habituales. Para administrarlo expresamente se debe recurrir a los viales de fosfato sdico o potsico. En el sndrome de realimentacin se puede producir un brusco descenso de sus niveles plasmticos. (Vase Tabla 16.3). Si se deben de administrar grandes dosis de fosfato se recomienda asociar calcio a ritmo de 0,2-0,3 mEq/kg/da para evitar la hipocalcemia que puede acompaar a la administracin de fosfato (amp. de gluconato clcico, 10 ml 4,5 mEq).
Tabla 16.3. Replecin de Fosfato con funcin renal normal. Cantidad mxima a administrar Volumen diluyente Forma comercial

1 mmol/kg en 24 h (Mx. G 5% o salino al 0,45% Fosfato monosdico 1 amp. de 7,5 mmol/h). 500 cc en 24 h. 10 ml, fosfato monopotsico 1 amp. 10 ml, fosfato dipotsico 1 amp. 10 ml.

J. Hiperfosfatemia Suele producirse por exceso de aporte en presencia de insuficiencia renal. Dicho aporte puede ser por va rectal en forma de enemas de limpieza. Puede acompaarse de hipocalcemia sintomtica al formarse complejos de fosfato clcico que precipitan a nivel tisular. El tratamiento consiste en la disminucin del aporte y la administracin de calcio, si se acompaa de descenso del calcio inico.

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K. Dficit de vitaminas y elementos traza El conocimiento que hoy da se tiene acerca de las necesidades de vitaminas hidro y liposolubles y de todos los elementos traza que forman parte de nuestro organismo, as como la disponibilidad comercial de viales con todas las vitaminas y con todos los elementos traza, y el seguimiento rutinario de las recomendaciones de aporte de dichos micronutrientes en la prctica clnica, han convertido en anecdticos los estados carenciales de alguno de dichos elementos. De todos modos, en caso de administracin muy prolongada de NP se debe estar alerta ante la aparicin de signos o sntomas que orienten hacia dichos estados carenciales. 16.3. COMPLICACIONES RELACIONADAS CON LOS CATTERES Las soluciones de la nutricin parenteral se caracterizan normalmente por su elevada osmolaridad, por lo que suelen ser infundidas a travs de venas de gran flujo. Para ello es necesaria la implantacin de catteres venosos centrales. La canalizacin de estas vas centrales se puede hacer por puncin percutnea de venas prximas a la cava superior, como la yugular interna o subclavia, o por venas perifricas antebraquiales o femorales. Las complicaciones relacionadas con los catteres se pueden dividir en: 1. Complicaciones mecnicas. 1.1. Inmediatas o secundarias a la insercin. 1.2. Tardas. 2. Complicaciones infecciosas. A. Complicaciones mecnicas A.1. Inmediatas o secundarias a la insercin Neumotrax. Su incidencia se sita entre el 1 y el 10%, y depende en gran medida de la va de insercin (siendo la subclavia en la que ocurre con mayor frecuencia). Clnicamente, se manifiesta por disnea, asociada o no a otros signos y sntomas como taquicardia, hipotensin, dolor pleurtico, tos seca, desaturacin y otros. Se diagnostica a travs de una radiografa de trax; siendo su tratamiento diferente en funcin de la magnitud del mismo, desde mantener una actitud expectante hasta su drenaje si es de un tamao considerable, ocasiona problemas respiratorios o compromiso hemodinmico (neumotrax a tensin).

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Puncin arterial y hemorragia. Complicacin poco frecuente debida a la puncin accidental de una arteria, ya sea cartida, subclavia, braquial o femoral (segn el punto de insercin). Se identifica fcilmente, por la salida de sangre a mayor presin (y con frecuencia de forma pulstil), y de color rojo rutilante (al estar la sangre mejor oxigenada). Casi siempre se controla por simple presin. Posicin incorrecta del catter. Los catteres insertados por va yugular o subclavia deben quedar localizados a nivel de la cava superior. Por el contrario, los femorales deben quedar alojados en cava inferior, debajo del diafragma. Puede ser que queden ubicados demasiado cortos, que se desven (al lado contralateral) o que queden alojados en cavidad auricular, con el consecuente peligro de provocar arritmias cardacas. Rotura, migracin o embolia del catter. Embolismo areo. De infrecuente observacin, ocurre cuando entra aire en gran cantidad al sistema venoso. Es potencialmente fatal, provocando disfuncin ventricular derecha, shock cardiognico y muerte. Para su prevencin se recomiendan maniobras que aumenten la presin venosa (posicin de Trendelenburg o Valsalva), adems de cerrar correctamente las conexiones de los catteres. Hemotrax. Se trata de una rara complicacin debida a la rotura traumtica del vaso y el consecuente sangrado a la cavidad pleural. Taponamiento cardaco. Complicacin excepcional debida a la perforacin de la AD o VD. Otras complicaciones menos frecuentes: Lesin del plexo braquial. Lesin del conducto torcico y aparicin de un quilotrax secundario (fundamentalmente en la canalizacin de la vena yugular izquierda). A.2. Tardas Obstruccin. Es una de las complicaciones tardas ms frecuentes. Puede ser de causa intraluminal o extraluminal. As: Obstruccin intraluminal, debida a: - Gotas de sangre. - Precipitacin de drogas incompatibles. - Soluciones ricas en glcidos de la NP. Obstruccin extraluminal, debida a: - Malposicin del catter. - Formacin de fibrosis en el extremo distal del catter.

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Se caracterizan por la imposibilidad para la infusin de soluciones y para la aspiracin de sangre. Aumenta el riesgo de infecciones. En ambos casos la solucin es el recambio del catter. Tromboflebitis. Su incidencia es alta aunque normalmente no es clnicamente relevante. Se manifiesta por dolor, inflamacin y eritema de la zona, asociado a mal funcionamiento del catter. Se puede confirmar mediante eco-doppler. Las caractersticas del catter (fundamentalmente el tipo de material) influyen en su aparicin, siendo los de polivinilo los ms trombognicos. Adems, alguna patologa como la tumoral es ms susceptibles al desarrollo de tromboflebitis. La actitud a seguir ante una tromboflebitis secundaria a catter, depende de la facilidad para la cateterizacin de otra va central en el paciente, y la necesidad de la misma. En funcin de estas circunstancias, se decide su retirada o no. Adems, en determinados casos se puede usar fibrinoltico local (como en los catteres de hemodilisis, en los que se suele instilar urokinasa intraluminal). B. Complicaciones infecciosas La insercin y mantenimiento de un catter intravascular puede tener una serie de complicaciones infecciosas que hay que tener en cuenta en nuestros pacientes. Segn la Conferencia de Consenso en Infecciones por Catter de la SEIMC (Sociedad Espaola de Enfermedades Infecciosas y Microbiologa Clnica) y la SEMICYUC (Sociedad Espaola de Medicina Intensiva, Crtica y Unidades Coronarias), podemos definir: Flebitis (vena perifrica). Induracin o eritema con calor y dolor en el punto de entrada y/o en el trayecto del catter. Infeccin del punto de entrada: Clnicamente documentada: signos locales de infeccin en el punto de entrada del catter; enrojecimiento, induracin, calor y salida de material purulento. Microbiolgicamente documentada: signos locales de infeccin en el punto de entrada del catter ms un cultivo positivo del punto de entrada del catter, pero sin bacteriemia concomitante. Colonizacin del catter: aislamiento significativo en punta de catter (cultivo cuantitativo o semicuantitativo) o en la conexin, sin que existan signos clnicos de infeccin en el punto de entrada del acceso vascular ni signos clnicos de sepsis. Bacteriemia relacionada con el catter (BRC). Se pueden diferenciar cuatro situaciones:

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Bacteriemia (o fungemia) relacionada con el catter (diagnstico tras su retirada): aislamiento del mismo microorganismo (especie e idntico antibiograma) en el hemocultivo extrado de una vena perifrica y en un cultivo cuantitativo o semicuantitativo de la punta del catter, en un paciente con cuadro clnico de sepsis y sin otro foco aparente de infeccin. En caso de estafilococos coagulasa negativos se exigir el aislamiento del microorganismo al menos en dos frascos del hemocultivo perifrico. Bacteriemia (o fungemia) relacionada con el catter (diagnstico sin retirada de la lnea venosa): cuadro clnico de sepsis, sin otro foco aparente de infeccin, en el que se asla el mismo microorganismo en hemocultivos simultneos cuantitativos, en proporcin igual o superior a 5:1, en las muestras extradas a travs de catter respecto a las obtenidas por venopuncin. Bacteriemia (o fungemia) probablemente relacionada con el catter, en ausencia de cultivo de catter: cuadro clnico de sepsis, sin otro foco aparente de infeccin, con hemocultivo positivo, en el que desaparece la sintomatologa a las 48 horas de la retirada de la va venosa. Bacteriemia (o fungemia) relacionada con los lquidos de infusin: cuadro clnico de sepsis, sin otro foco aparente de infeccin, con aislamiento del mismo microorganismo en el lquido de infusin y en el hemocultivo extrado percutneamente. B.1. Medidas para evitar complicaciones infecciosas Las complicaciones graves de la BRC son la trombosis sptica, la endocarditis y las metstasis spticas a distancia. Prolongan la estancia e incrementan los costes hospitalarios. La mortalidad atribuible a las BRC oscila entre < 5% y el 35%. As, el Centro de Control de las Enfermedades de Atlanta defini en el ao 2002 una serie de medidas con diferente grado de evidencia para evitar este tipo de infecciones, que reflejamos a continuacin (tipo de evidencia: IA y IB altamente recomendado, II recomendada): Formacin y entrenamiento del personal sanitario en la insercin y mantenimiento de catteres (IA y IB). Sistemas de vigilancia (IA y IB): establecer resultados en tasas por 1.000 das de catteres, explorar los puntos de puncin diariamente, introducir en la historia datos de quien lo inserta y las manipulaciones posteriores; no son necesarios los cultivos rutinarios de los catteres. Lavado de manos no eximido por el uso de guantes (IA): se realizar con clorexidina, cepillado y secado en 60 segundos; tambin se puede hacer con alcohol ms gel emoliente en lavados de 15 segundos.

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Todo ello siempre antes y despus de palpar, insertar, reemplazar o acondicionar un catter. Precauciones y cuidados durante la insercin (IA): tcnica estril y medidas de barrera, buena fijacin a la piel, guantes para la manipulacin y cambio del apsito. Cuidados rutinarios del punto de insercin (IA y IB): limpiar la zona con agua y jabn, aclarar y secar, desinfectar con clorexidina, dejar actuar el antisptico 2 minutos, no palpar la zona despus de limpiar con el antisptico y revisar diariamente el lugar de insercin. Cuidados de las conexiones: desinfectar con antispticos antes de acceder a ellas (II) y mantenerlas tapadas si no se usan (IB). Sustitucin y seleccin del tipo de catter: segn el tipo de paciente, das y terapia a recibir. Cuantas menos luces menos riesgo de infeccin (IB), una luz exclusiva para NP (II), retirar el catter al cesar la indicacin (IA), retirar antes de 48 horas un catter que se haya insertado sin las mnimas medidas de asepsia (II) y posibilidad de cambiar con gua un catter, si no existen signos de infeccin (IB). Cambios de los equipos de infusin: al menos cada 96 horas y, si son derivados hemticos o emulsiones lipdicas (como es el caso de la NP), al menos cada 24 horas.

B.2. Microorganismos implicados Desde el punto de vista epidemiolgico, las infecciones asociadas a catter pueden proceder de la flora cutnea, la contaminacin de las conexiones, la sangre (va hematgena) y/o de las mezclas infundidas. La etiologa de las BRC segn los datos del ENVIN-UCI (Estudio Nacional de Vigilancia de Infeccin Nosocomial en UCI) 2001 es:
Estafilococo coagulasa negativo S. aureus Enterococcus spp. P. aeruginosa E. coli A. baumannii Cndida spp. Klebsiella spp. Otros 47,9% 16,8% 7,8% 6,5% 2,5% 1,3% 1,3% 1,3% 14,6%

B.3. Diagnstico de la infeccin asociada a catter La presencia de supuracin a travs del orificio de insercin del catter es suficiente para el diagnstico. En su defecto, la prueba de referencia es el cultivo semicuantitativo mediante la tcnica de Maki, que consiste en rodar el

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extremo distal del catter en una placa de agar-sangre. Un recuento superior a 15 UFC es diagnstico de infeccin. Este mtodo puede completarse con un cultivo obtenido a travs de un lavado de una luz del catter, para lo cual hace falta que sea retirado. Sin embargo, hay que tener en cuenta que hasta en un 70% de los casos los resultados son negativos (cuando los catteres se retiran por aparicin de fiebre). As, existen otros mtodos diagnsticos ms conservadores como: Cultivos superficiales de la piel (combinados o no con el cultivo de la conexin). Cultivos del segmento subcutneo. Hemocultivos cuantitativos pareados (del catter y percutneo), asociado a la estimacin del tiempo de crecimiento en los mismos. De todos modos, existen casos en los que es obligada la retirada del catter: si existen signos de sepsis grave o shock sptico, infeccin supurada del punto de entrada o del tunel subcutneo, tromboflebitis sptica y/o, complicaciones infecciosas a distancia.

La presencia de una cardiopata valvular o una prtesis intravascular tambin hace aconsejable la retirada del catter. El recambio de un catter sobre gua puede realizarse cuando existe sospecha de infeccin del catter y se quiere mantener el mismo. Se debe hacer con cobertura antibitica adecuada. Est contraindicado cuando existen signos locales de infeccin. Si se demuestra posteriormente que el catter retirado estaba infectado, se debe retirar el nuevo e insertar otro en un lugar diferente. B.4. Tratamiento de la infeccin asociada a catter Ante la sospecha de una infeccin asociada a catter, se debe comenzar con un tratamiento antibitico emprico de amplio espectro en funcin de la flora del hospital y las caractersticas del propio paciente. La pauta antibitica emprica debe cubrir cocos gram positivos, con un glucopptido, asociado a un aminoglucsido o aztreonam para cubrir P. aeruginosa y bacilos gram negativos (fundamentalmente en pacientes en hemodilisis y neutropnicos). As, las pautas habituales son: Vancomicina 1 g i.v./12 h + aztreonam 1 g i.v./8 h. Alternativas: Teicoplanina 600 mg i.v./12 h. Linezolid 600 mg i.v./12 h. Amikacina 1-1,5 g i.v./da.

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Si sospechamos infeccin fngica: Anfotericina B 0,6 mg/kg i.v./da. Alternativa: fluconazol 400-600 mg i.v./da. Estas pautas deben instaurarse siempre que el paciente est crtico, con sepsis grave, inestable, con signos de fracaso orgnico, existan signos de infeccin supurada, neutropenia o inmunosupresin grave. La antibioterapia posteriormente debe ajustarse a los resultados de los cultivos. La duracin del tratamiento debe ser de 7 a 10 das salvo que exista valvulopata de base o material protsico susceptible de colonizarse. Si no se retira el catter, se debe mantener entre 2 y 3 semanas. Si se opta por retirar el catter, pero existe bacteriemia persistente, endocarditis, metstasis sptica osteoarticular y/o tromboflebitis sptica, se prolongar 4-6 semanas. En general, las infecciones por S. epidermidis no necesitan tratamiento cuando se retira el catter; a diferencia de las producidas por S. aureus, en las que el antibitico debe mantenerse al menos 15 das incluso habiendo retirado ste. B.5. Sellado de catteres con antimicrobianos Para finalizar, sealar que en los ltimos aos se ha popularizado la tcnica del sellado del catter con antimicrobianos para el tratamiento de la infeccin asociada a catter. Este mtodo no est bien estandarizado, y no se ha demostrado que tenga una mayor tasa de salvamento de catteres en comparacin con el tratamiento convencional con antibiticos intravenosos, sin embargo su facilidad de aplicacin y la posibilidad de completar el tratamiento en el domicilio del enfermo, lo hacen muy til para pacientes con nutricin parenteral domiciliaria (NPD). El grupo de trabajo de Nutricin Artificial Domiciliaria y Ambulatoria (NADYA) de la SENPE (Sociedad Espaola de Nutricin Parenteral y Enteral) ha elaborado un protocolo para el sellado de catteres con antimicrobianos: 1. Realizar cultivos superficiales (piel y conexin) y hemocultivos cuantitativos (luces de catter y va perifrica) o hemocultivos con lecturas precoces. 2. Suspender la NP durante 48 horas. 3. Dejar el catter en reposo sin antibiticos durante esas 48 horas. 4. Iniciar en este periodo tratamiento antibitico emprico con vancomicina o teicoplanina o linezolid + ceftriaxona o aminoglucsido o aztreonam va sistmica (por una va diferente al catter de la NP) a las dosis habituales. 5. Si el paciente permanece afebril en estas 48 horas, comenzar con el sellado con una solucin antibitica durante 12 horas, infundiendo la NP en las 12 horas siguientes.

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La solucin del sellado se prepara con 2-3 ml de heparina al 5% y con los siguientes antibiticos, dependiendo de la sensibilidad del microorganismo: Vancomicina 2.5-5 mg/ml. Gentamicina 5 mg/ml. Amikacina 1.5-3 mg/ml. Ciprofloxacino 1 mg/ml. Anfotericina B 2.5 mg/ml.

Este protocolo se mantiene durante 12 das, siendo aconsejable hacer hemocultivos cuantitativos a travs del catter durante el tratamiento para ver si el catter se ha esterilizado. Sern criterios de exclusin para este tipo de tratamiento los siguientes supuestos: Infeccin del tnel. Infeccin por S. aureus o Cndida spp. Presencia de sepsis complicada (shock, endocarditis, metstasis spticas). Reaparicin de la fiebre tras iniciar el sellado. Cultivos positivos a los 7 das del tratamiento. Obstruccin del catter. 4. OTRAS COMPLICACIONES Atrofia de la pared intestinal. Sndrome de realimentacin. Trastornos hepatobiliares. Reabsorcin sea. Nefrolitiasis.

A. Atrofia de la pared intestinal La ausencia de aporte de nutrientes por va enteral se ha relacionado con la atrofia de la pared intestinal, lo que incrementara la permeabilidad intestinal y facilitara el paso de grmenes intraluminales y de sus endotoxinas al torrente sanguneo, fenmeno conocido como translocacin bacteriana, que perpetuara la inflamacin sostenida y que acabara deviniendo en una situacin de disfuncin multiorgnica. Estos hallazgos constituyen una justificacin fisiopatolgica ampliamente aceptada que explicara el estado de hiperinflamacin que se prolonga en algunos pacientes crticamente enfermos. El aporte de nutrientes por va enteral de forma por lo menos suplementaria al aporte de NP, as como el aporte especfico de glutamina por va