Centricidade mandibular: Relao cntrica

Curtis M. Becker, DDS, MSD*, David A. Kaiser, DDS, MSD**, and Conrad Schwaim, DDS, MSD***.

Universidade do Centro de Cincias da Sade do Colorado, Denver, Colo.; e Universidade do Centro de Cincias da Sade do Texas em Santo Antnio, Santo Antnio, Texas. *Professor Clnico Associado, Departamento de Prtese Fixa, Faculdade de Odontologia, Universidade do Centro de Cincias da Sade do Colorado. **Professor Associado, Departamento de Prtese, Universidade do Centro de Cincias da Sade do Texas em Santo Antnio. ***Cirurgio Dentista, Rockville, Md.

Relao cntrica
Relao cntrica pode ser um termo em confuso porque continua a evoluir em significado. Este artigo apresenta uma discusso dos aspectos histricos da relao cntrica. Manuais para decidir quando usar relao cntrica na Odontologia clinica esto includos. (J Prosthet Dent 2000; 83:158-60)

Quase todos os conceitos de ocluso dental adotaram a prtica da centricidade mandibular, com de ortopedistas craniais (1-3) (tambm chamados ortopedistas orais). No comeo escritores folgadamente referiram para centricidade mandibular como relao cntrica (RC), mas eles raramente definiram esta posio mandibular adequadamente. Em 1929, Hanau (4) definiu a relao cntrica como a posio da mandbula na qual as "cabeas condilares esto em contato com o menisco na cavidade da fossa glenide, sem importar a abertura da mandbula". Ele tambm falou que esta relao "forada ou espontnea". Hanau (4) preferiu a RC espontnea associada com uma abertura aceitvel tendo como referncia a relao da mandbula". Em 1934, Niswonger (5) descreveu RC como uma posio onde o paciente pode "cerrar para trs os dentes". Schuyler definiu a posio "centromaxilomandibular" ou posio cntrica como "cspides linguais superiores jazendo na fossa central de pr-molares e molares inferiores". Em 1946, Thompsom (7) reconheceu a falta de conhecimento que foi a base dos procedimentos clnicos e declarados como "algumas crenas que, na relao cntrica, os cndilos esto na posio mais retruda na fossa, enquanto outros os mantm ou no". Os pioneiros na

prtese raramente defenderam a manipulao manual da mandbula para conseguir o registro central da mandbula. Em 1923 Needies (8), usou um ponto de indicao intraoral traando na qual "o paciente retrui a mandbula para sua completa extenso". Schuiler (9) aconselhou o uso de registro interoclusal m cera e "o paciente pode ser pedido para colocar a ponta da lngua para trs no palato e segura-la nesta posio enquanto faz o fechamento bucal. Isto um tanto impossvel por uma razo, protruir a mandbula quando a mandbula est nesta posio". Meyer (10), que usou a tcnica do caminho traado pela funcionalidade, que no indicava a manipulao da mandbula, exceto instruir o paciente ocasionalmente em "comear exercendo uma pequena presso no queixo". A manipulao mandibular ganhou popularidade com mais interesse na filosofia gnatolgica. A manipulao mandibular ganhou em aceitao e os autores comearam a alertar sobre a fora condilar. Em 1951 Robinson (11) declarou que a mandbula "pode ser retruda alm do que ns devemos considerar cntrico dentro da posio retruda mxima".

O debate para definir claramente a "relao cntrica mandibular" aumentou em intensidade, e novos termos comearam a aparecer na literatura. Termos como encerramento posterior das bordas, encerramento relaxado, posio de escoramento, posio de dobradia, posio ligamentar, posio de cantata retrudo, e posio terminal de dobradia, simplesmente geraram confuso. As vrias disciplina da Odontologia podem no concordar na definio de RC. O livro texto de periodontite de Goldman e Cohen (12) definira RC como a relao mais posterior da mandbula com a maxila na qual "movimentos laterais podem ser feitos". Glickman (13) estalou que RC era "a mais retruda posio na qual a mandbula pode ser movimentada pela musculatura do paciente". Graber (14) pensou que RC foi uma "no tensa, posio neutra da mandbula". Boucher (15) definiu "RC como a mais posterior relao da mandbula com a maxila para estabelecer a relao vertical". Schiuger et ai (16) declararam que RC era "a posio assumida pela mandbula em relao mandbula quando os cndilos esto na sua posio mais retrusiva e madial na fossa glenide". Esta definio extremamente concordante com a definio da gnatologia RUM, proposta definida por McCollurn e Stuart (17), onde os cndilos esto na "mais retrusiva, superior e medial" (RUM-Rearmost, Uppermost, and Midmost) posio na fossa glenide.

Num esforo para uniformizar as definies dos comumentes termos usados na Odontologia, A Academia de Prtese (antigamente A Academia de Prtese Dentria) publicaram o Glossrio de Termos Profticos. Este glossrio revisado periodicamente e possui 7 edies desde sua primeira publicao em 1956. Em cada atualizao, a definio de RC tem sido modificada. Avant (18) declarou as "sete definies de RC" que aparecem na segunda edio (1960), como "lamentvel" e discutiu que RC a relao osso com osso (mandbula com maxila), enquanto que

ocluso cntrica (MIH) a relao dente com dente (dentes inferiores com superiores). Schweitzer (19) lamentou, "com quase 40 definies de cntrica, pode ser presuno minha oferecer outra".

Schiuger et ai (16) admitiram que a palavra cntrica pode ser "o termo mais controverso na Odontologia", no somente do ponto de vista semntico mas tambm do ponto de vista conceituai. Eles admitiram que estas srias disparidades no conceito "podem nunca ser resolvidos" (16). A mais recente edio do Glossrio de Termos Protticos (stima edio, 1999) definiu RC como "a relao maxilomandibular na qual os cndilos articulam com a mais fina e avascular poro de seus respectivos discos com o complexo na posio anterior superior de encontro com o contorno das eminncias articulares" (20). Os autores da stima edio tambm listaram 7 outras definies aceitveis de RC e citaram vrias comunicaes pessoais dos respectivos membros da profisso odontolgica, incluindo os doutores Ramfsjord, Ash, Lang, e Kelsey. Os autores da quinta edio (1987) do Glossrio de Termos Protticos disseram, "Este termo (RC) est em transio ao obsoleto" (21). Muitos concordam que quanto mais esforos so despendidos para definir este crtico conceito da Odontologia clnica, mais confuso gerada.

A corrente definio de RC consideravelmente diferente das definies usadas por Hanau, Niswonger, Schuyler, e outros. Estes dentistas clnicos definiram RC muito diferentemente de hoje, mas o conceito de centricidade mandibular permanece constante, embora at mesmo as definies e tcnicas tiveram envolvidas e provavelmente sero continuamente modificadas. Ademais, Schweitzer (19) observou que os mais experientes dentistas tem sido capazes para localizar a RC na mdia de pacientes que eles tratam. Dentistas experientes podem no ser hbeis para dar uma precisa definio desta controversa posio, mas eles so hbeis para registrar isto (19).

Importncia Clnica da Relao Cntrica

Apenas um esparo nmero de pacientes tm soa ocluso funcionando naturalmente em RC; mas a RC uma posio inestimvel na odontologia restauradora. A questo para um dentista quando o plano oclusal restaurado em RC e quando em mxima intercuspidao habitual (MIH) do paciente? A resposta no absoluta porque cada paciente possui um diferente conjunto de circunstncias clnicas que influenciam esta deciso. Alguns guias para esta deciso clnica so os seguintes:

l. Use MIH para coroas unitrias. 2. Use MIH quando existem 3 ou 4 unidades posteriores de prtese fixa ou prtese parcial removvel. 3. Use MIH quando existem de 3 a 6 unidades de prtese fixa ou removvel. 4. Ajuste a ocluso dos dentes posteriores remanescentes em RC e desenvolva a ocluso em RC em apenas 2 ou 3 dentes posteriores remanescentes em contato aps preparao dos dentes a serem adicionados. 5. Use RC quando no existem contatos oclusais posteriores para recuperar a dimenso vertical desejada. Se a deciso clnica for fazer o paciente ter um plano oclusal baseado na RC pelas opes l ou 3, ento o ajuste oclusal, baseado nos princpios da ocluso biolgica (22), devem ser realizados antes da confeco da prtese.

Os princpios da ocluso biolgica (e ajuste oclusal) so os seguintes:

1. Sem interferncia entre RC e MIH. (Liberdade em Cntrica , Cntrica livre Obs. do tradutor). 2. Sem contatos de balanceio nos movimentos excntricos mandibulares. 3. Arranjo oclusal cspide-fossa. 4. No mnimo um contato por dente, mas mltiplos contatos por dente so desejveis. 5. Guia canino ou funo em grupo em movimentos laterais da mandbula. 6. Sem contatos de posteriores em movimentos protrusivos. 7. Sem contatos dentrios cruzados em balanceio. 8. Eliminar todos FRENITUS se possvel.

Isto insensato para demandar que os cndilos permanecem em sua posio de dobradia por longos perodos quando dentes esto posio maxilar intercuspdea. Isto no insensato para assegurar que no existam interferncias cuspdeas entre RC e MH e que que contatos de no trabalho so eliminados.

Sumrio
Este artigo apresenta uma breve discusso da evoluo da Odontologia para definir o termo relao cntrica. Guias para determinar quando usar RC na Odontologia restauradora clnica foram tambm demonstrados.