HISTORIA CLNICA DEL DESARROLLO Y DEL APRENDIZAJE (ANAMNESIS)

Nombre: ...................................................................................... Fecha: .................................

Edad: ................................ Sexo: ................................. Curso: ................................................
HISTORIA FAMILIAR
Padre (edad, ocupacin, antecedentes) .....................................................................................
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Madre (edad, ocupacin, antecedentes) .................................................................................
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Hermanos (edad, sexo, caractersticas relevantes: indicar si hubo abortos o nacidos
muertos) ....................................................................................................................................
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Antecedentes familiares o psiquitricos por interconsulta o tratamiento) .............................
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Padre, madre, hermanos u otros familiares directos han sufrido trastornos emocionales,
conductuales o dificultades en los procesos de aprendizaje escolar? Cules? ......................
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HISTORIA PRENATAL
Hubo dificultades en la concepcin? ......................................................................................
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El embarazo transcurri bajo vigilancia mdica? ...................................................................
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Durante el embarazo, la madre tuvo:

Anemia .......... Hipertensin .......... Toxemia .......... Trastornos renales .......... Trastornos
cardacos .......... Hemorragias .......... Sarampin .......... Vmitos .......... Accidentes ..........
Problemas emocionales .......... Amenaza de aborto .......... Otras enfermedades (descripcin)
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Medicacin tomada durante el embarazo por indicacin mdica ..........................................
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Sin indicacin mdica ..............................................................................................................
Ingesta de alcohol, drogas, otros .............................................................................................
HISTORIA PERINATAL
Horas transcurridas desde las primeras contracciones hasta el parto .......................................
Lugar del parto (domicilio, clnica, hospital) ...........................................................................
El parto fue natural o inducido? .............................................................................................
Estuvo anestesiada la madre durante el parto? .......................................................................
Es gemelo? Naci el primero? ..............................................................................................
Naci con el cordn alrededor del cuello? .............................................................................
Tuvo problemas de respiracin? ............................................................................................
Llor enseguida? ....................................................................................................................
Tena color normal? ...............................................................................................................
Fue usado oxgeno? ................................................................................................................
Si se practic, Cules fueron los resultados del test de Apgar? .............................................
Cunto pes al nacer? .............................................................................................................
Tuvo problemas la madre durante o inmediatamente despus del parto, cules? .................
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Tuvo problemas el nio, cules? ............................................................................................
Cundo el nio dej la maternidad? .......................................................................................
Cuando el nio es llevado al hogar, Su actividad era normal? ..............................................

HISTORIA DEL DESARROLLO

Cundo el nio pudo darse la vuelta por s mismo? ..............................................................
Cundo pudo permanecer sentado al ponerle as? ..................................................................
Cundo se sent sin ayuda? ....................................................................................................
Cundo gate? ........................................................................................................................
Cundo se levant y se sostuvo de pie? ...............................................................................
Cundo empez a andar solo? ..............................................................................................
Qu problemas ha tenido para la marcha? .............................................................................
Cundo comi solo? ...............................................................................................................
Cundo aprendi a vestirse solo, abrochar botones, hacer lazos? .........................................
Cundo aprendi a usar el bao, orinar y defecar, da y noche? ............................................
Qu dificultades encontr en este aprendizaje? ......................................................................
Cundo empez a hablar? (palabras, frases) .........................................................................
Su lenguaje era claro y correcto? Cmo evolucion? ..........................................................
Es diestro o zurdo? .................................................................................................................
Otros aportes que se consideren relevantes ............................................................................
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ANTECEDENTES PATOLGICOS
Ha tenido problemas de alimentacin? ..................................................................................
Ha tenido algn trastorno intestinal agudo? (diarrea, clicos, otros) ...................................
Ha padecido: Peste cristal .......... Rubola .......... Parotiditis .......... Varicela ..........
Difteria .......... Alergias .......... Traumatismos craneales .......... Meningitis .......... Encefalitis
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Otras

enfermedades

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Hospitalizaciones

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Intervenciones

quirrgicas .......... Intoxicaciones ..........

Ha tenido problemas del sueo? Los tiene ahora? ...............................................................
Su sensibilidad y percepcin auditiva parecen normales? .....................................................
Ha tenido problemas en los ojos? ...........................................................................................
Ha sufrido convulsiones, con o sin fiebre? .............................................................................

Ha tenido ausencias u otros episodios de posible petit mal, epilepsia? .................................

Frente a los medicamentos ha reaccionado en forma especial. Indique ..................................
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Acusa problemas neurolgicos como: Dolor de cabeza

........... Vmitos ..........

Equilibrio .......... Visin doble .......... Entumecimiento .......... Otros ..........

Otros datos importantes ............................................................................................................
HISTORIA PSICOSOCIAL
Qu dificultades han tenido y tienen ahora en la educacin del nio (a)? .............................
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Qu dificultades ha tenido y tiene el nio en sus relaciones y juegos con otros nios? ........
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Qu problemas se le notan en su conducta alimenticia? .....................................................
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Demuestra su temperamento con berrinches, rabietas? ..........................................................
Qu le gusta ms hacer? .........................................................................................................
Qu cosas lo enfurecen? .........................................................................................................
Es hbil en actividades que precisan poco control psicomotor? ............................................
Es hbil en actividades que requieran un alto control psicomotor? .......................................
Tuvo dificultades para aprender a andar en bicicleta? ...........................................................
Lanza o recoge pelotas, objetos? ............................................................................................
Le cuesta mantener la atencin? ...........................................................................................
Parece demasiado impulsivo? ................................................................................................
Le falta autocontrol? ..............................................................................................................
Es muy agresivo (muerde, patea, golpea, rompe)? .................................................................
Lo considera demasiado inquieto, difcil de controlar, o hiperactivo? ...................................
Se excita fcilmente al jugar? .................................................................................................
Reacciona de forma desproporcionada frente a los problemas? ............................................

Frente a actividades compartidas, sabe esperar su turno, se pone muy ansioso? ...................
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Aparentemente, tolera las frustraciones? ...............................................................................
Aportes significativos ...............................................................................................................
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HISTORIA EDUCACIONAL
Ha asistido a Sala Cuna? .......... Present alguna dificultad? ...............................................
Ha asistido a Jardn Infantil?. Tuvo problemas de adaptacin u otros? ................................
Cmo se integr a la escolaridad bsica? ...............................................................................
Ha cambiado de escuelas. Por qu razones? .........................................................................
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Tuvo dificultades para incorporar las matemticas? ..............................................................
Cmo cree Ud. que se relaciona con sus compaeros y profesores del curso? ...................
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Cmo han sido sus relaciones en los aos anteriores (compaeros, profesores, otros)? ........
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Tuvo la necesidad de realizar interconsulta con un psiclogo, psicopedagogo, u otro
especialista por dificultades en el proceso escolar o social? ....................................................
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Actualmente est en tratamiento con algn especialista? .......................................................
Cmo ha sido y es actualmente su rendimiento acadmico? .................................................
Considera Ud. que va a gusto a la escuela, s, no. Por qu? ...................................................
Aporte relevante en relacin al contexto escolar? ....................................................................
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ACTIVIDADES RECREATIVAS
El nio juega en la casa. Qu tipo de entretencin desarrolla? ............................................
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Practica algn deporte? ..........................................................................................................
Preferentemente juega con nios de su edad, ms grandes o ms pequeos? .......................
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Es capaz de entretenerse solo, con juguetes, lecturas, otros? ............................................
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Comparte actividades recreativas con los hermanos, primos, padres? ................................
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EN RELACIN A LA FAMILIA
Composicin ............................................................................................................................
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Alteraciones en el tiempo (nacimiento/s de hermano/s, separacin, muerte, otras) ..............
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Relaciones interfamiliares actuales ........................................................................................
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Expectativas de los padres (deseos, temores, fantasas, acerca del futuro del nio y la
familia) .....................................................................................................................................
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Nombre y firma del entrevistador