Traheobronsita acuta

1.Definitie.

Traheobronsita acuta (TBA) este o afectiune frecventa caracterizata prin inflamatia acuta a traheei si bronhiilor. In medie, un adult prezinta 2-3 episoade de TBA anual si aproximativ 25% din consultatiile acordate in ambulator sunt datorate acestei boli.

2. Etiologie.

In majoritatea cazurilor, etiologia TBA este infectioasa dae uneori poate aparea in lipsa unei infectii (de exemplu dupa inhalarea unor gaze iritante). Tabelul 1 prezinta etiologia TBA.De regula, TBA infectioasa apare in urma afectarii virale a cailor aeriene de deasupra traheei (rinita, faringita, laringita). Ulterior infectiei virale,in secretia bronsica determinata de inflamatia produsa de aceasta infectie, pot prolifera bacterii, cel mai frecvent fiind intalnitii pneumococul si Haemophilus influenzae. Infectia bacteriana nu urmeaza in mod obligatoriu infectiei virale, aceasta secventa fiind frecvent intalnita la fumatori si la bolnavii cu bronsita cronica. Mycoplasma pneumoniae poate determina TBA ca agent unic, in lipsa unei asocieri virale.

Etiologia traheobronsitei acute:

TBA infectioasa:-(Virusuri:*gripal- cel mai frecvent virus implicat in TBA a adultului *paragripal *adenovirusuri *rinovirusuri *coronavirusuri *virusul sincitial respirator - cel mai frecvent implicat la copil *virusul herpesului simplex-rar

-Microplasma pneumoniae -Bacterii: pneumococ, Haemophilus influenzae, mai rar stafilococul si altii -TBA in cadrul unor boli infectioase simplicale - rujeola, tuse convulsiva, febra tifoida )

TBA neinfectioasa-Alergica -Pulberi- de siliciu, bumbac, etc -Oaze iritante - eter, clor, gaze de lupta Aparitia TBA infectioasa poate fi favorizata de numarosi factori: Boli cronice- la adulti: ciroza, diabetul zaharal, insuficienta cardiaca, alcoolismul, boli neoplazice imunodeficiente, bronsita cronica - la copii: anemia, cardiopatiile congenitale, hipogamaglobulinemia

Virulenta crescuta a virusurilor, mai ales in cadrul epidemiilor; Factori de mediu:- frigul (afecteza mecanismele de aparare ale cailor respiratorii prin vasoconspiratie si afectarea motilitatii ciliare). - aerul uscat si supraincalzit (prin cresterea vascozitatii mucusului si favorizarea dezvoltarii unor virusuri.)

3. Anatomie patologica.

Mucoasa bronsica apare congestionata, edematiata, iar microscopic prezinta necroze la nivelul epiteliului si infiltrat cu polinucleare si limfocite. La examenul bronhoscopic culoarea normala a traheei, roz cu alternanta unor inele palide (data de inelele cartilaginoase traheale) este alterata, lumenul tracheal aparand de culoare rosie uniforma, lucioasa, cu aspect uscat. Dupa 2-3 zile de evolutie, in lumenul traheei si bronhiilor apar secretii.

4. Simptomatologie.

Primele simptome ale infectiei virale de cai respiratorii superioare sunt stranut, rinoree, disfonie, durere faringiana. Ulterior, la 1-2 zile, apar manifestari TBA - tuse, expectoratie si durere retrosternala. La inceput tusea este ''uscata'' (neproductiva), pentru ca dupa 2-3 zile sa determine expectorarea unei spute mucoase. Daca se adauga infectia bacteriana, dupa 4-5 zile de boala expectoratia devine mucopurulenta. Uneori, sputa poate contine striuri de sange, datorita necrozei epiteliale. Durerea retrosternala, mai pregnanta in primele 3-4 zile, are caracter de arsura sau presiune si este accentuata de tuse. Ea este prosusa iritarea filtrelor nervoase din submucoasa datorita procesului inflamator. Iritarea acestor filete nervoase poate determina un grad redus de bronhospasm, de obicei insuficient pentru a produce manifestari de obstructie bronsica. Aproximativ 50% din bolnavi prezinta si semne generale ale infectiei(febra, de cele mai multe ori redusa, rareori peste 39 grade C, frisoane, cefalee, dureri musculare, astenie).

5. Examenul obiectiv.

La examenul orofaringian se evidentiaza congestie a mucoasei, iar la examenul pulmonar se pot percepe raluri ronflante, eventual si sibilante, raluri ce semnifica afectarea branhiilor distal de bronhiile de ordinul III. Limaitarea imflamatiei la nivelul traheei si bronhiilor principale nu are expresie stetacustica la adulti. La copii insa, secretiile de la acest nivel pot determina aparitia unei respiratii zgomotoase cu componenta palpatorie. Prezenta ocazionala a ralurilor subcrepitante semnifica afectarea branhiilor mici.

6. Examenele paraclinice.

Examenul rediologice pulmonar este in limite normale; celelalte examene paraclinice nu sunt necesare.

7. Diagnosticul pozitiv.

Diagnosticul de TBA se afirma fara dificultate la un bolnav care se adreseaza medicului pentru tuse productiva, dureri musculare, febra, rinoree si dureri faringiene, aparute cu cateva zile inainte, si care prezinta raluri ronflante diseminate si examen radiologic normal.

8. Diagnosticul diferential

- Obstructia bronsica localizata se manifesta cu tuse si raluri bronsice, dar ralurile sunt localizate pe o arie restransa. - Pneumonia prezinat semne clinice si radiologice de condensare. - Tuberculoza pulmonara poate debuta sub masca unei bronsite recurente sau prelungite, dar examenul radiologic este relevant. - Astmul bronsic are un istoric de criza de dispnee expiratorie cu wheezing.

9. Evolutie, complicatii, prognostic.

Evolutia TBA este benigna, in forma comuna, boala vindecandu-se spontan, fara sechele, in 15-20 de zile. Traheobronsita acuta nu se cronicizeaza. Febra dispare in 4-5 zile, tusea si expectoratia se amelioreaza in decurs de 7 zile si dispar in 2-3 saptamani. Desi uneori tusea din cadrul unei TBA poate dura 6-8 saptamani, in cazul persistentei sale peste 3 saptamani se impune un control radiologic, pentru a exclude prezenta unei afectiuni, cum ar fi tuberculoza pulmonara. Complicatiile TBA sunt rare si legate de afectarea virala a altor segmentedin vecinatate: otita medie, sinuzita si adenopatii submandibulare, laterocervicale sau chiar hilare, uneori determinand obstructie bronsica compresiva. La un bolnav cu bronsita cronica, TBA agraveaza insuficienta respiratorie si poate favoriza aparitia bronho-pneumoniei. Persistenta sau chiar agravarea febrei dupa a 5-a zi de evolutie sugereaza aparitia complicatiilor.

10. Tratament

Tratamentul traheobronsitei acute se efectueaza la domiciliu, recomandand bolnavilor repaus intr-o camera cu aer cu umiditate crescuta la temperatura de 20

grade C (aerul uscat si cald prelungeste evolutia bolii). Febra si mialgiile se amelioreaza cu aspirina, 0,5 g la 6 ore. Tusea se calmeaza cu codeina fosforica; 20 mg de 3 ori pe zi. Cand tusea devine productiva, nu se mai administreaza antitusive, ci se recomanda umidifierea aerului inspirat si ingestia de cantitati suficiente de lichide pentru a pastra fluiditatea sputei. Fluidifiantele secretiilor bronsice nu au un efect notabil. Obstrcutia nazala raspunde temporar la simpatomimetrice de tipul efedrinei sau nafazolinei. Antibioticele nu sunt indicate in forma comuna a TBA. Ele sunt indicate daca, dupa 5 zle de evolutie, febra nu cedeaza si expectoratia nu scade cantitativ si devine purulenta, daca boala survine pe fondul unei bronsite cronice cu insuficienta respiratorie sau daca bolnavul este imunodeprimat. Antibioticele folosite sunt: ampicilina, 2 g/zi, la 6 ore, amoxicilina, 750 mg/zi, la 8 ore, tetraciclina, 2 g/zi, la 6 ore, doxiciclina, 100mg/zi. La bolnavii cu bronsita cronica care pot prezenta infectie bacteriana cu Haemophilus influenzae rezistent la ampicilina, se recomanda cefaclor empiric, se practica culturi de sputa pentru a surprinde o eventuala infectie bacteriana cu un germen rezistent. Medicatia antivirala poate fi utila in gripa cu virus A: amantadina sau analogul ei, rimantadina, 100-200 mg/24 de ore, iar la copilul sub 9 ani 4,5-9 mg/kg corp (fara a depasi 150 mg/24 de ore). La copiii cu infectie cu virus sincitial respirator si risc crescut datorita asocierii cu malformatii cardiace congeni-tale, imunodeficienta, prematuritate, displazie bronhopulmonara sau bronsiolita, se recomanda ribavirina in aerosoli, 20 ng/ml, cate 4 ore de 3 ori pe zi, 3-5 zile . Pentru profilaxia gripei sunt utile vaccinul antigripal si profilaxia cu amantadina a contactilor.

11. Forme clinice particulare de traheobronsita acuta

Bronsita acuta obstructiva se caracterizeaza printr-un bronhospasm difuz care insoteste manifestarile de bronsita. Se aseamana cu astmul si se trateaza in acelasi mod, dar se deosebeste de acesta prin unicitatea episodului bronhoscopic. Necesita simpatomometice sau chiar corticoterapie. Bronsita acuta (bronista acuta capilara) este o forma severa de TBA intalnita la copii, la batrani sau la adulti cu afectiuni preexistente (bronsita cronica, boli neoplazice, alcoolism, denutritie, ciroza, diabet). Infectia afecteaza si bronhiile de calibru mic , pana la 2 mm diametru. In aceaste conditii edemul si exudatul din lumenul bronsic (chiar in cantitati reduse) pot determina obstructie bronsica semnificativa sau chiar completa. Se produc numeroase focare de condensare si atelectazie evidentiate radiologic ca mici opacitati diseminate. Bolnavii prezinta febra mare, dispnee cu cresterea frecventei respiratorii (pana la 50/min) si respiratii superficiale, cianoza, deshidratare, delir.

La examenul fizic se deceleaza raluri subcrepitante si sibilante diseminate. Determinarea gazelor sanguine evidentiaza prezenta insuficientei respiratorii acute prin dezechilibru ventilaje/perfuzie.

Tratamentul se efectueaza in spital cu antibiotice, corticosteroizi parenteral, oxigen si hidrate corespunzatoare. Traheobronsita acuta asociata cu edem glotic (crupul viral; laringita acuta obstructiva). Afecteaza copii pana la varsat de 1 an care au glota foarte mica. Apare obstructie respiratorie severa. Necesita administrare de adrenalina 0,25-0,5 mg i.v oxigen, corticosteroizi si numai rareori intubatie traheala sau traheostomie.