Fisiologia do sistema reprodutor feminino

Joo Soares Fernandes Prof. Doutor JM Soares Fortunato Dr. Jorge Correia-Pinto

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NDICE

INTRODUO ANATOMIA FISIOLGICA DO APARELHO GENITAL FEMININO EMBRIOLOGIA E BIOLOGIA DAS CLULAS GERMINATIVAS. OVOGNESE E FOLICULOGNESE.

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OVULAO E FORMAO DO CORPO AMARELO

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REGULAO HORMONAL DA FUNO OVRICA. O EIXO HIPOTLAMO-HIPFISE-OVRIO

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AS FASES INICIAIS DO CRESCIMENTO FOLICULAR

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O CICLO MENSTRUAL FASE FOLICULAR MECANISMO DA OVULAO FASE LUTENICA

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HORMONAS OVRICAS
BIOSSNTESE, ACES CELULARES E METABOLISMO DOS ESTROGNIOS

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BIOSSNTESE E METABOLISMO DA PROGESTERONA

ACES DOS ESTROGNIOS E PROGESTERONA SOBRE O APARELHO GENITAL pgina 19 ACES SISTMICAS DOS ESTROGNIOS E PROGESTERONA pgina 21

FISIOPATOLOGIA DA FUNO OVRICA

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PERTURBAES MENSTRUAIS SNDROMA DO OVRIO POLIQUSTICO TUMORES OVRICOS

FISIOLOGIA DO ACTO SEXUAL

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FISIOLOGIA DA GRAVIDEZ Mdulo reproduo e manuteno da espcie

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FERTILIZAO

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AS PRIMEIRAS FASES DA DIVISO DO ZIGOTO. IMPLANTAO

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A FORMAO DA PLACENTA. FISIOLOGIA DO LQUDO AMNITICO

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FUNES DA PLACENTA MECANISMOS DE TRANSPORTE ATRAVS DA PLACENTA

FUNO ENDCRINA DA PLACENTA

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MODIFICAES FISIOLGICAS INDUZIDAS PELA GRAVIDEZ SISTEMA CARDIOVASCULAR SANGUE APARELHO RESPIRATRIO APARELHO DIGESTIVO RIM E VIAS URINRIAS SISTEMA ENDCRINO. METABOLISMO.

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FISIOLOGIA DO PARTO

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LACTAO DESENVOLVIMENTO DA MAMA

A PRODUO DE LEITE. A EJECO DO LEITE

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PROLACTINA E SUA REGULAO.

BIBLIOGRAFIA

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INTRODUO

A funo reprodutora feminina pode ser dividida em duas fases principais: primeira, a preparao do corpo feminino para a concepo e gestao; segunda, o perodo da prpria gestao. A primeira parte deste trabalho reporta-se preparao do corpo feminino para a gestao e a segunda apresenta a fisiologia da gravidez.

ANATOMIA FISIOLGICA DO APARELHO GENITAL FEMININO

A figura 1 representa o aparelho reprodutor feminino. Destacam-se os ovrios, trompas de Falpio (trompas uterinas) e o tero, que constituem os orgos reprodutores internos, localizados na pelve.

Figura 1: Aparelho reprodutor feminino

O ovrio constitudo por 3 zonas distintas: o crtex, que constitui a maior parte do ovrio, delimitado pelo epitlio germinativo e contm o estroma e os folculos. O estroma contm clulas tecais, clulas contrcteis e tecido conjuntivo. As estruturas foliculares so constitudas por ovcitos rodeados de clulas da granulosa (uma ou mais camadas, consoante o estadio de desenvolvimento) a medula, formada por um agregado celular heterogneo o hilo, por onde entram e saem vasos sanguneos.

O ovrio parcialmente recoberto por extenses (fmbrias) da trompa uterina, cujo lmen contnuo com o do tero, orgo muscular composto por trs camadas: perimtrio, camada externa, conjuntiva; miomtrio, camada mdia, msculo liso; Mdulo reproduo e manuteno da espcie
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endomtrio, epitlio escamoso estratificado no-queratinizado, composto por um stratum basale e um stratum functionale, mais superficial, renovado ciclicamente, crescendo sob a aco dos estrognios e progesterona e desagregando-se, posteriormente, na menstruao.

O tero apresenta um estreitamento inferior, o colo uterino ou crvix, que se abre na vagina. A nica barreira fsica entre a vagina e o tero um rolho de muco cervical. A abertura vaginal localiza-se posteriormente abertura uretral. Estes orifcios so recobertos longitudinalmente por pregas, os pequenos e os grandes lbios. O cltoris uma pequena estrutura formada por tecido erctil, situada na extremidade anterior dos pequenos lbios.

EMBRIOLOGIA E BIOLOGIA DAS CLULAS GERMINATIVAS. OVOGNESE E FOLICULOGNESE.

s 5-6 semanas de gestao, as clulas germinativas primordiais (ovognias), migram do saco vitelino do embrio para a crista genital, onde o ovrio se encontra em desenvolvimento. Multiplicam-se por mitoses sucessivas at s 20-24 semanas de gestao, atingindo os 6-7 milhes de clulas. A partir das 8-9 semanas de gestao, algumas ovognias iniciam a primeira diviso da meiose (que suspendem na profase I), convertendo-se em ovcitos primrios. Este processo continua at aos 6 meses de vida extrauterina, altura em que todas as ovognias se converteram em ovcitos. A primeira diviso da meiose apenas se completa aquando da ovulao, portanto os ovcitos primrios podem viver at 50 anos, isto , at menopausa.

Figura 2: Ovognese e foliculognese

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Em simultneo com a ovognese tem lugar um processo de degenerescncia dos ovcitos - atrsia - pelo que o seu nmero se reduz drasticamente para 1-2 milhes (ao nascimento) e cerca de 300 a 400.000 (no incio da puberdade). A atrsia causada por apoptose (morte celular programada), que se caracteriza pelo aumento da produo de radicais livres e pela degradao do DNA por endonucleases. O ovcito torna-se necrtico, a cromatina sofre picnose e as clulas da granulosa tambm degeneram. Em contraste com o sexo masculino, no sexo feminino o nmero de clulas reprodutoras diminui continuamente at que, na menopausa, poucos ovcitos restaro e a capacidade reprodutora terminar.

A formao de folculos ovricos inicia-se, no ovrio fetal, pelas 12-16 semanas de gestao. Quando o ovcito entra na meiose, rodeado por 1 camada de clulas fusiformes provenientes do estroma ovrico, constituindo-se o folculo primordial. Pelas 20-30 semanas, estas clulas fusiformes transformam-se em clulas cubides (j chamadas clulas da granulosa) e o folculo passa a designar-se por folculo primrio. As clulas da granulosa dividem-se e constituem diversas camadas, criando-se o folculo secundrio. Segregam mucopolissacardeos que constituem um halo protector do ovcito - a zona pelcida. O folculo secundrio continua a crescer e atinge um dimetro de 150 m, enquanto o ovcito atingiu o seu dimetro mximo (80 m). Nesta altura, ocorrem 2 outros fenmenos: recrutada mais uma camada de clulas do interstcio, que se diferenciam e constituem a teca interna (clulas epiteliides semelhantes s da granulosa, segregam hormonas esterides) e a teca externa (cpsula de tecido conjuntivo altamente vascularizado). As clulas da granulosa segregam um lquido folicular que se acumula em vesculas (folculo vesicular). O lquido vesicular tem, na sua composio, mucopolissacardeos, electrlitos, glicosaminoglicanos, hormonas esterides, oxitocina, activina, inibina, FSH, LH, vasopressina e protenas do plasma.

Um destes folculos vai prosseguir o seu desenvolvimento e, neste, o lquido das vesculas coalesce numa nica rea central, o antro - o folculo maduro, folculo antral ou folculo de Graaf.

Figura 3: Estrutura do folculo de Graaf

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medida que o folculo se desenvolve, o ovcito primrio completa a primeira diviso da meiose, de que resultam o ovcito secundrio (maior, contendo todo o citoplasma do ovcito primrio) e o primeiro corpo polar, que se fragmenta e acaba por desaparecer. O ovcito secundrio inicia, depois, a segunda diviso meitica, que interrompida, por aco de um factor inibidor da meiose (provavelmente a inibina), em metafase II, completando-se apenas se ocorrer fertilizao.

O ovcito secundrio est contido num folculo de Graaf. As clulas da granulosa deste folculo formam um anel volta do ovcito e um pedculo que o suporta. O anel designa-se por corona radiata e o pedculo o cumulus oophorus. Entre o ovcito e a corona radiata mantm-se a zona pelcida que vai funcionar como barreira penetrao dos espermatozides.

OVULAO E FORMAO DO CORPO AMARELO

Cinco a sete dias aps o primeiro dia de uma menstruao, seleccionado um folculo maduro, que se torna o folculo dominante desse ciclo. Os restantes folculos secundrios sofrem atrsia, um processo que estimulado pelos andrognios e pelo ligando do FAS e inibido pelas gonadotrofinas. O folculo dominante cresce exponencialmente nas 48 horas anteriores ovulao, atingindo os 20 mm de dimetro e fazendo salincia macroscpica superfcie do ovrio. A basal das clulas da granulosa degradada proteoliticamente e liberta-se um ovcito secundrio, rodeado pela zona pelcida e corona radiata. Se no for fecundado, degenera em 12-24 horas. Se houver fecundao, o ovcito completa a segunda diviso meitica, em que o citoplasma , novamente, dividido de modo desigual: a maior parte permanece no zigoto (ovo fertilizado) e o restante vai para o segundo corpo polar que acaba por degenerar.

As transformaes no ovrio continuam aps a ovulao (figura 4). O folculo que rompeu enche-se

Figura 4: Viso geral do ciclo ovrico

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imediatamente de sangue, formando o chamado corpus hemorrhagicum, que, por vezes, est na origem de pequenas hemorragias para o interior da cavidade abdominal, causadoras de irritao peritoneal e consequente dor hipogstrica ("mittelschmerz"). As clulas da granulosa e tecais iniciam imediatamente a sua multiplicao e o sangue coagulado rapidamente substitudo por uma nova estrutura endcrina, o corpo amarelo, composto por clulas da granulosa (80%), clulas tecais (20%), capilares e fibroblastos.

As clulas da granulosa aumentam marcadamente a sua secreo de esterides, um processo designado por luteinizao, que se traduz, em termos ultra-estruturais, pelo desenvolvimento mitocondrial (matriz densa, cristas tubulares), aparecimento de gotculas lipdicas no citoplasma e proliferao do retculo endoplasmtico liso.

O corpo amarelo segrega estrognios e progesterona. Persiste, se houver fertilizao; caso contrrio, comea a degenerar cerca de 4 dias antes da menstruao seguinte (lutelise). Sofre necrose, sendo invadido por leuccitos, macrfagos e fibroblastos, resultando, no final, uma cicatriz avascular - o corpus albicans.

REGULAO HORMONAL DA FUNO OVRICA. O EIXO HIPOTLAMO-HIPFISE-OVRIO.

A Hormona Luteo-estimulante (LH) e a Hormona Foliculo-estimulante (FSH) so glicoprotenas cuja funo regular o crescimento, maturao pubertria, processos reprodutivos e secreo de esterides sexuais pelas gnadas de ambos os sexos.

A secreo de FSH e LH estimulada por uma nica hormona hipotalmica, a Hormona Libertadora das Gonadotrofinas (GnRH). Esta hormona provoca muito maior libertao de LH do que de FSH, pelo que tambm designada LHRH.

A GnRH um decapeptdeo produzido predominantemente ao nvel do ncleo arqueado e na rea prptica do hipotlamo, sendo posteriormente transportada at eminncia mediana e armazenada em grnulos de secreo.

Antes da puberdade, a secreo de GnRH contnua e no consegue despertar a secreo de gonadotrofinas pela hipfise. Na puberdade, por maturao do sistema lmbico, a secreo de GnRH torna-se pulstil, restringindo-se, primeiro, fase REM do sono e generalizando-se, depois, ao sono noREM e finalmente s 24 horas.

A libertao de GnRH modulada por influncias inibitrias (dopaminrgicas, endorfinrgicas) e excitatrias (noradrenrgicas) (figura 5).

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Figura 5: O eixo hipotlamo-hipfise-ovrio.

O mecanismo de activao da libertao de GnRH desencadeado pela estimulao de terminais noradrenrgicos na regio da eminncia mediana, por terminaes glutamatrgicas que libertam glutamato. Este actua via receptores NMDA situados no neurnio noradrenrgico. A noradrenalina libertada actua, atravs de receptores 1, em neurnios NOrgicos (figura 6), onde leva produo de NO. Este difunde-se para neurnios produtores de GnRH, que se encontram entremeados com os neurnios NOrgicos e estimula a libertao de GnRH para os vasos porta-hipfisrios pela activao das enzimas guanil-cclase solvel e cicloxigenase-1. A resposta das terminaes neuronais produtoras de GnRH ao NO inibida pelo etanol.

GM-CSF IL-1

NAn + 1r NO

Libertao de GnRH por aco do NO

GnRHn NO

+ GABAn

GABA-A r

GnRH S. PortaHipofisrio

Figura 6. Controlo da libertao de GnRH pelo NO.

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A melatonina produzida pela glndula pineal em resposta s variaes da luminosidade do meio. A secreo de melatonina, que inibe a produo de gonadotrofinas, suprimida pela luminosidade e estimulada pela escurido. Nalgumas espcies, a melatonina funciona como mediador das variaes sazonais da produo de gonadotrofinas e da actividade reprodutora. No homem, embora os nveis de melatonina se relacionem inversamente com a secreo de gonadotrofinas, no est, ainda, bem esclarecido o papel deste mediador na regulao da funo reprodutora.

A ansiedade e o stress fsico e emocional influenciam reconhecidamente a funo reprodutora. Na mulher tem-se verificado a perda da funo menstrual e, no homem, a diminuio da produo de espermatozides, efeitos que so, provavelmente, mediados pela Hormona Libertadora da Corticotrofina (CRH) que inibe a libertao de GnRH.

As feromonas, partculas estimulantes ou inibitrias de natureza qumica, so registadas pelo olfacto e chegam ao hipotlamo atravs de conexes deste com o bolbo olfactivo. Transmitem, assim, ao Sistema Nervoso Central (SNC), sinais provenientes do meio e de outros indivduos.

A GnRH atinge a hipfise anterior (adeno-hipfise) atravs dos vasos do sistema porta hipofisrio e ligase membrana plasmtica dos gonadotropos. Geram-se segundos mensageiros (clcio-calmodulina, fosfatidilinositol e derivados), estimulando-se a exocitose dos grnulos de gonadotrofinas.

Uma infuso intravenosa de GnRH causa uma resposta bifsica na concentrao plasmtica de LH: h um pico inicial aos 30 minutos, seguido por uma subida gradual que se inicia aos 90 minutos e continua por vrias horas. Relativamente s concentraes plasmticas de FSH, a GnRH provoca um crescimento unifsico e progressivo.

A pulsatilidade da secreo de LH mantm-se custa da pulsatilidade da GnRH e no depende dos esterides gonadais (os indivduos eunucos e as mulheres ps-menopusicas tm picos de LH). Por isso, a amplitude dos picos de LH aumenta durante a puberdade, primeiro apenas durante a noite e generalizando-se s 24 horas ao fim de 1-2 anos de maturao.

A caracterstica fundamental da secreo de LH na mulher a sua variao cclica mensal. O ciclo menstrual resulta de uma complexa interaco entre o eixo hipotlamo-hipofisrio e as alteraes sequenciais na secreo de esterides pelo ovrio, como descrito adiante.

A infertilidade feminina pode resultar de perturbaes na regulao hipotalmica levando incapacidade de produo de gonadotrofinas e impossibilidade de ocorrer ovulao. Administrando GnRH em pulsos, de amplitude e frequncia semelhantes ao normal (a administrao contnua de GnRH resulta em downregulation do receptor de GnRH nos gonadotropos e perda das funes gonadais), possvel restaurar a normalidade da ovulao e dos ciclos menstruais. A GnRH exgena ainda utilizada no tratamento das dores menstruais em mulheres com endometriose. Mdulo reproduo e manuteno da espcie
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A secreo de FSH , tambm, pulstil e exibe um padro semelhante ao da secreo de LH mas a amplitude dos picos muito menor.

A secreo de LH e FSH regulada pelos produtos de secreo ovrica e rege-se, genericamente, por um mecanismo de retrocontrolo negativo, isto , um aumento dos esterides ovricos suprime a libertao de gonadotrofinas. A ablao cirrgica ou a inactivao funcional dos ovrios (hipogonadismo) resulta em aumento das concentraes plasmticas de FSH e LH, mas a FSH aumenta proporcionalmente mais que a LH. Os produtos de secreo ovrica que regulam a secreo de gonadotrofinas esto representados na figura 5.

O 17--estradiol (E2) o estrognio mais importante sob o ponto de vista funcional. produzido pelas clulas da granulosa e inibe a secreo de LH, diminuindo a amplitude e a frequncia dos seus pulsos, o que indica que o estradiol actua tanto a nvel hipotalmico como a nvel hipofisrio. A administrao de estradiol exgeno bloqueia a resposta dos gonadotropos a um pulso de GnRH. Em contraste, quando h deficincia de estradiol, a produo de LH em resposta GnRH aumenta muito.

A secreo de FSH tambm inibida pelo estradiol, que bloqueia a resposta dos gonadotropos produtores de FSH GnRH. Todavia, o retrocontrolo negativo da produo de FSH especificamente efectuado por uma glicoprotena, a inibina, produzida pelo corpo amarelo (inibina A) e pelas clulas da granulosa (inibina B). Esta glicoprotena inibe a sntese da subunidade da FSH, a exocitose de FSH e,

possivelmente, a secreo de GnRH. Tem efeitos muito pouco significativos sobre a secreao de LH.

Porm, o estradiol pode exercer retrocontrolo positivo sobre a secreo de gonadotrofinas. Quando se administra estradiol, em dose apropriada e durante um perodo suficiente, a secreo de LH, em resposta GnRH, aumenta. Alm disso, administrando pulsos de GnRH a mulheres previamente expostas ao estradiol, verifica-se que a resposta secretora de LH muito maior. Isto significa que o tratamento com estradiol aumenta a sensibilidade dos gonadotropos (porque induz nestes a sntese de receptores para a GnRH) e aumenta, tambm, as reservas de LH.

A progesterona outro esteride ovrico que regula a libertao de LH. A administrao aguda de progesterona aumenta as concentraes plasmticas de LH, nas 24-48 horas seguintes. Esta hormona pode, ainda, amplificar ou atenuar o efeito de retrocontrolo positivo do estradiol, dependendo do momento da administrao. Continuamente, tem um efeito inibidor sobre a secreo de gonadotrofinas.

Os contraceptivos orais so compostos por uma forma sinttica de estrognio combinada com um progestativo sinttico. Os comprimidos so tomados diariamente, durante 3 semanas, aps o ltimo dia de um perodo menstrual. H um aumento imediato e sustentado dos nveis plasmticos dos esterides ovricos, que exercem feedback negativo sobre a secreo de gonadotrofinas, impedindo a ovulao.
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Todo o ciclo se assemelha, ento, a uma falsa fase lutenica, com altos nveis de progesterona e estrognios e baixos nveis de gonadotrofinas.

A secreo e sntese de FSH , ainda, estimulada pela activina (estruturalmente semelhante inibina, produzida pelas clula da granulosa). A activina , tambm, sintetizada pelas clulas da hipfise, onde actua por auto e paracrinia. A foliculostatina liga-se activina, inactivando-a. A prolactina tambm inibe a libertao de GnRH, diminuindo a secreo basal de LH e FSH. Finalmente, a LH pode inibir a secreo de GnRH, atravs da denominada via curta de retrocontrolo.

AS FASES INICIAIS DO CRESCIMENTO FOLICULAR

A possvel existncia de um factor desencadeante do incio do crescimento folicular uma questo que permanece por esclarecer.

Na mulher, h uma correlao forte entre a reserva de folculos em repouso (constituda pelos folculos primrios e pelos folculos primrios pequenos) e o nmero de folculos em crescimento: quanto maior a reserva (ovrio da criana), maior o nmero de folculos em crescimento. Com o envelhecimento, medida que os folculos abandonam a reserva, o nmero absoluto de folculos em crescimento diminui mas a proporo aumenta. Este aumento pode ser despoletado pela desaparecimento progressivo de uma influncia inibidora exercida pelos prprios folculos em repouso, actuando por um mecanismo desconhecido e de magnitude directamente proporcional ao tamanho da reserva.

Esse hipottico mecanismo pode representar um processo adaptativo, permitindo ao ovrio promover o crescimento de um nmero suficiente de folculos, de modo que, um deles, atinja o completo desenvolvimento e a fase de ovulao, apesar do nmero, cada vez menor, de folculos disponveis.

Por outro lado, os estudos animais sugerem que o incio do crescimento folicular independente dos efeitos das gonadotrofinas, at porque, em situaes de hipopituitarismo, no se encontra completamente abolido.

Recentemente, foi proposto que a TSH pode actuar em sinergia com a FSH, promovendo o incio do crescimento dos folculos em repouso.

Finalmente, sugeriram-se diferenas na expresso da protena do gene do retinoblastoma (pRb), nas clulas da granulosa e no ovcito. Nos folculos primordiais, a expresso de pRb baixa nas clulas da granulosa e alta no nuclolo do ovcito, onde induz a produo de factores inibidores da proliferao das clulas da granulosa. Com o incio do crescimento folicular, aumenta a expresso de pRb na granulosa, diminuindo no ovcito. Estes dados sugerem que o estado de repouso se mantm custa do ovcito e que o incio do crescimento se deve s clulas da granulosa.

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CICLO MENSTRUAL

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As variaes cclicas na secreo de gonadotrofinas esto na base das transformaes que ocorrem no ovrio durante um ciclo mensal (ciclo menstrual). O ciclo ovrico faz-se acompanhar de variaes cclicas na secreo de estradiol e progesterona que, interactuando com o hipotlamo e hipfise, regulam a secreo de gonadotrofinas.

Figura 7. O ciclo menstrual.

A durao de um ciclo menstrual tpico de 28 dias, podendo variar entre os 21 e os 35 dias. Convencionou-se designar o primeiro dia de menstruao por "dia 1" do ciclo, porque o fluxo de sangue menstrual a mais evidente das alteraes que acontecem.

O CICLO OVRICO

O ciclo ovrico divide-se, fisiologicamente, em 3 fases sequenciais: a fase folicular, que se inicia com a hemorragia menstrual e se prolonga por 15 dias (variando entre os 9 e os 23 dias). a fase ovulatria, com 1 a 3 dias de durao, culminando na ovulao. a fase lutenica, com uma durao mais constante de, aproximadamente, 13 dias, terminando com o incio da hemorragia menstrual.

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Fase folicular

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Durante esta fase, verifica-se o crescimento de alguns folculos primrios, o desenvolvimento de vesculas e a transformao em folculos secundrios, um dos quais ser seleccionado para atingir a maturidade (folculo dominante). medida que os folculos crescem, aumenta a secreo de estradiol pelas clulas da granulosa, atingindo a sua concentrao mxima pelo dia 12 do ciclo, 2 dias antes da ovulao (figura 8).

Figura 8. Variao das secrees de LH, FSH, estradiol e progesterona ao longo do ciclo ovrico.

No final da fase lutenica do ciclo anterior, vamos encontrar as concentraes plasmticas de FSH e LH nos seus nveis mais baixos. Um a dois dias antes da menstruao, a concentrao de LH comea a subir, seguindo-se, mais tardiamente, a subida da concentrao de LH. Os estrognios (estradiol, produzido predominantemente pelo folculo dominante e estrona, produzida perifericamente, a partir de estradiol e androstenediona) aumentam gradualmente, estimulados pelas concentraes crescentes de FSH na metade inicial da fase folicular. Na segunda metade da fase folicular, a concentrao de FSH cai moderadamente, enquanto a concentrao de LH continua a subir lentamente.

Como se explicam estas variaes?

A aco central da FSH estimular a hiperplasia e hipertrofia das clulas da granulosa dos folculos primrios, induzindo nestas a sntese dos seus prprios receptores (FSH-R) e sensibilizando-as, assim, sua prpria aco. Induz, ainda, a produo de aromatase, que converte precursores andrognicos em estrognios, de IGF-1 e IGF-2 (que estimulam a proliferao e esteroidognese folicular), de factor de crescimento epidrmico (EGF) e de factor de transformao de crescimento (TGF ) (prproliferativos, mas inibidores da esteroidognese).

O aumento da concentrao local de estradiol induz, nas clulas da granulosa, a sntese de FSH-R e de receptores para o prprio estradiol, sensibilizando-as aco destas hormonas. Daqui resulta que, embora a concentrao plasmtica de FSH no aumente durante a segunda metade da fase folicular (de facto, pode, at, diminuir), o seu efeito estimulante aumentar sempre. 13

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O FSH-R pertence famlia dos receptores ligados a protenas G. Quando uma molcula de FSH se liga ao receptor, a subunidade Gs dissocia-se e, com o GTP, activa a adenilciclase, sintetizando-se AMPc. O AMPc promove a entrada de Ca++ e activa a protena cnase A (PKA), que se dissocia em subunidades cataltica (C) e reguladora (R). A subunidade C vai actuar a nvel nuclear, activando, por fosforilao, factores de transcrio (CRE), levando transcrio de RNAm e consequente sntese proteica (figura 9).

Figura 9. Transduco de sinal pelo receptor da FSH.

Por outro lado, a FSH em conjunto com o estradiol induz a sntese de receptores para a LH nas clulas da granulosa. Os nveis crescentes de estradiol actuam a nvel hipotalamo-hipofisrio, aumentando os pulsos de GnRH e a secreo e reservas de LH.

O estradiol tambm induz a sntese de receptores para a LH nas clulas tecais, sensibilizando-as aco desta hormona. A LH estimula, nas clulas tecais, a produo de andrognios (predominantemente androstenediona), que difundem atravs da lmina basal para as clulas da granulosa, onde servem de substrato para a sntese de estradiol. Nas clulas da granulosa, a LH estimula a sntese de progesterona, que pode difundir para a teca e servir de substrato sntese de andrognios. Esta "cooperao celular" em resposta s aces da LH e FSH tem sido designada por "Teoria das Duas Clulas - Duas Gonadotrofinas" (figura 10).

Na regulao da esteroidognese folicular intervm, ainda, a inibina, activina e foliculostatina. Por um lado, a inibina estimula a produo de andrognios pelas clulas tecais, enquanto a activina a inibe. Por outro lado, est provado no animal de experincia (rato), que a inibina um potente inibidor da proliferao das clulas da granulosa, enquanto a activina estimula essa proliferao. A foliculostatina estimula a sntese de progesterona e inibe as aces da activina. Mdulo reproduo e manuteno da espcie
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Figura 10. Teoria bicelular da esteroidognese folicular.

Pelo 5-7 dias da fase folicular estabelece-se a dominncia folicular, isto , um folculo suplanta os outros, em termos de velocidade de crescimento. Este folculo dominante o melhor vascularizado, pelo que se encontra mais acessvel aco da FSH. Tem, por isso, mais receptores para a FSH, maior capacidade de aromatizao e, logo, de sntese de estradiol.

O aumento da sntese de estradiol devido ao folculo dominante, permite que se atinjam durante, pelo menos, dois dias, concentraes plasmticas da ordem das 200 pg/ml. Nestas condies, o estradiol desencadeia um feedback positivo explosivo e de curta durao pelo qual: a nvel hipotalmico so bloqueadas as influncias inibitrias dopaminrgicas e endorfinrgicas, resultando em aumento dos pulsos de GnRH. a adenohipfise, sensibilizada pela exposio prvia ao estradiol, responde lanando em circulao as reservas de LH acumuladas. A concentrao plasmtica de LH sobe em pico. Como a GnRH tambm estimula a secreo de FSH, h tambm um pico de concentrao desta hormona, se bem que menor.

Mecanismo da ovulao

Na preparao da ovulao, ocorrem no ovrio uma srie de acontecimentos finamente regulados. Antes de mais, o folculo pr-ovulatrio tem de sofrer maturao, seguindo-se a expanso do cumulus oophorus e, finalmente, a rotura da parede folicular.

A maturao folicular deve-se s aces combinadas da FSH, do estradiol e de vrios factores de crescimento (figura 11). O folculo pr-ovulatrio expressa hormonas esteroidognicas, necessrias sntese de estradiol que, como vimos, despoleta o pico de LH.

A LH em altas concentraes, actuando no folculo maduro, bloqueia a expresso dos genes associados foliculognese, isto , dos genes que controlam a proliferao da granulosa - IGF-1, receptor da FSH, Mdulo reproduo e manuteno da espcie
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receptor dos estrognios e ciclina D2. Como consequncia do aumento do AMPc intracelular causado pela aco da LH, termina, tambm, a expresso dos genes codificantes das enzimas esteroidognicas.

Figura 11. Expresso gentica nos folculos pr-ovulatrios e ovulao.

Em contraponto, a LH induz a expresso de genes de protenas envolvidas na ovulao: Nas clulas da granulosa, induzida a cicloxigenase-2 (COX-2), enzima determinante na sntese de prostaglandinas, fundamentais na sinalizao celular e na criao de uma reaco pseudoinflamatria local. Nas clulas do cumulus oophorus, induz a sntase do cido hialurnico, permitindo a sntese deste proteoglicano, determinante da expanso da matriz extra-celular do cumulus. Nas clulas tecais, induzido o receptor da progesterona (PR), um membro da super-famlia de receptores nucleares, que regula numerosas funes nos orgos reprodutores, incluindo o tero, glndula mamria e ovrio. Recentemente, identificaram-se os alvos do PR, de que se destaca a ADAMTS-1 (figura 12). Trata-se de uma protena multi-funcional, com diversos domnios: metaloproteinase, desintegrina e trombospondina-like. O domnio metaloproteinase degrada os proteoglicanos e protenas especficas da parede folicular, os domnios desintegrina e trombospondina-like permitem-lhe a activao de vias de sinalizao celular, resultando, nomeadamente, num potente efeito anti-angiognico, impedindo a formao de neo-vasos neste passo especfico da ovulao. Outro dos alvos do PR a catepsina L, uma enzima da famlia da papana. uma protease lisosmica que tambm contribui para a degradao da parede folicular e libertao do ovcito.

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A ovulao acontece, portanto, como resultado dos efeitos sequenciais da FSH e LH nos folculos ovricos. Pelo feedback positivo do estradiol sobre a secreo de LH, o folculo como que determina o momento da sua prpria ovulao. Isto porque a ovulao desencadeada por um pico de LH que, por sua vez, resulta do aumento da secreo de estradiol que ocorre com o crescimento folicular e maturao do folculo dominante. Este no pode, pois, entrar no processo de ovulao enquanto no atingir o tamanho e maturidade necessrios.

Figura 12. Potenciais alvos de aco da ADAMTS-1 durante a ovulao.

Fase lutenica

Depois da ovulao, o folculo vazio transformado pela LH numa nova estrutura - o corpo amarelo (corpus luteum), ocorrendo, simultaneamente, uma transformao funcional - enquanto os folculos produzem estradiol, o corpo amarelo produz estradiol e progesterona (17-hidroxiprogesterona).

As altas concentraes de progesterona exercem, em conjunto com o estradiol, feedback negativo sobre a secreo de LH e FSH. O corpo amarelo produz, ainda, inibina A, que exerce a mesma funo. A supresso da secreo de FSH retarda o desenvolvimento de novos folculos, impossibilitando novas ovulaes nos dias seguintes do ciclo.

A perda do suporte gonadotrfico e a secreo, pelo tero, de uma hormona designada por luteolisina (provavelmente PGF2) levam involuo e atrsia do corpo amarelo, caindo as concentraes de estrognios e progesterona para nveis muito baixos. Se houver fertilizao e gravidez, a gonadotrofina corinica (HCG) e a prolactina, pelo seu efeito luteotrfico, mantm funcionante o corpo amarelo. Mdulo reproduo e manuteno da espcie
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HORMONAS OVRICAS

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Biossntese, aces celulares e metabolismo dos estrognios

Os estrognios mais importantes so o 17--estradiol (E2), a estrona e o estriol. O E2 o mais potente dos trs, encontrando-se em equilbrio com a estrona, na circulao. A estrona metabolizada em estriol, que o menos potente dos trs.

Os estrognios so produzidos pela teca interna e granulosa dos folculos ovricos, pelo corpo amarelo, placenta e, em pequenas quantidades, pelo crtex da suprarrenal e pelo testculo. A biossntese dos estrognios inclui a sua formao a partir dos andrognios e a sntese por aromatizao da androstenediona, na circulao (a aromatase a enzima que cataliza a converso de androstenediona a estrona e de testosterona a estradiol.

Figura 13. Biossntese dos estrognios.

importante recordar aqui a cooperao entre as clulas da granulosa e a teca na sntese de estradiol (teoria bicelular da esteroidognese folicular), que j foi descrita anteriormente.

Nas clulas alvo, os estrognios actuam a trs nveis distintos: a nvel membranar: em receptores semelhantes aos clssicos e aos no-clssicos e em canais inicos dependentes de ligandos e dependentes da voltagem. a nvel citoplasmtico: activam cnases e induzem a NO sntase endotelial, aumentando a sntese de NO. Mdulo reproduo e manuteno da espcie
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a nvel nuclear: actuam sobre receptores clssicos, Er, e no-clssicos, Er (estes de menor afinidade para o E2). O complexo estrognio-receptor vai, depois, modular a expresso de genes e a sntese proteica.

O estradiol em circulao encontra-se nas formas livre (3%) e ligado a protenas (60% ligado albumina e 37% ligado globulina de ligao das hormonas sexuais, SHBG, que tambm se liga testosterona). Os estrognios so metabolizados a nvel heptico, por oxidao, glicuronoconjugao e sulfoconjugao. Sofrem secreo biliar e reabsoro intestinal (circulao entero-heptica).

Biossntese e metabolismo da progesterona

A progesterona produzida pelo corpo amarelo e pela placenta. um importante intermedirio da sntese de todas as hormonas esterides. A progesterona circula ligada globulina de ligao dos esterides sexuais (SSBG) (45%), albumina (50%) e 1-2% na forma livre. Tem uma semi-vida curta e convertida no fgado em pregnanediol que conjugado com o cido glicurnico e excretado na urina.

Aces dos estrognios e progesterona a nvel genital

Endomtrio: o ciclo endometrial

As modificaes no endomtrio devem-se s variaes cclicas na secreo de estradiol e progesterona pelo ovrio. Divide-se habitualmente em 3 fases: proliferativa, secretora e menstrual (Figura 14).

Figura 14. O ciclo endometrial

A fase proliferativa ocorre quando o ovrio est em fase folicular. O aumento da secreo de estradiol estimula o crescimento do stratum functionale do endomtrio (atinge os 10 mm de espessura).

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Desenvolvem-se vasos tortuosos, as artrias espiraladas. O estradiol tambm estimula a sntese de receptores para a progesterona, preparando a fase seguinte do ciclo.

A fase secretora coincide com a fase lutenica do ovrio. O aumento da secreo de progesterona estimula o desenvolvimento de glndulas uterinas e a acumulao de glicognio. Pelas aces combinadas do estradiol e progesterona, o endomtrio torna-se espesso, bem vascularizado e de aspecto esponjoso, preparado para acolher um embrio, caso ocorra fertilizao.

A fase menstrual resulta da queda da secreo hormonal ovrica, na parte final da fase lutenica. H necrose e desagregao do stratum functionale do endomtrio, devido constrio das artrias espiraladas, por aco das prostaglandinas produzidas localmente (particularmente PGF2).

A menstruao normal contm sangue (predominantemente arterial, apenas 25% do sangue menstrual venoso), clulas endometriais descamadas, prostaglandinas e fibrinolisina. A fibrinolisina, de origem endometrial, lisa os cogulos, pelo que, a menos que o fluxo seja anormalmente volumoso, o sangue menstrual no contm cogulos. A durao habitual do fluxo menstrual de 3-5 dias (variando entre 1 e 8 dias em mulheres normais). O volume varia entre pequenas perdas no-quantificveis (spotting) at aos 80 mL (30 mL, em mdia). Obviamente, o volume do fluxo condicionado por factores como a espessura do endomtrio, medicao e coagulopatias.

Colo uterino

A mucosa do colo uterino no sofre descamao cclica, mas as caractersticas do muco cervical alteramse regularmente. Sob influncia estrognica, o muco torna-se abundante, aquoso, alcalino, transparente, pouco viscoso mas muito elstico. Esta elasticidade (ou filncia, ou spinnbarkeit) mxima na ovulao, de tal forma que, nessa altura, uma gota de muco pode ser distendida at aos 8-12 cm de comprimento. Os estrognios aumentam, ainda, o dimetro do orifcio cervical externo e do endocrvix, o que, conjuntamente com as caractersticas do muco, facilita a ascenso dos espermatozides.

Depois da ovulao e durante a gravidez, sob influncia da progesterona, o muco torna-se espesso e opaco e o dimetro do orifcio cervical externo diminui de dimetro.

Vagina

Os estrognios tm uma aco mitognica e pr-proliferativa no epitlio vaginal, estimulando, ainda, a acumulao de glicognio. A progesterona provoca uma diminuio da espessura do epitlio vaginal, promovendo a descamao das camadas superficiais.

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Mama

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Nos estudos efectuados nos ltimos anos verificou-se a existncia de um verdadeiro ciclo na mama. Este constitudo por uma fase de repouso pr-ovulatria e uma fase de proliferao ps-ovulatria, a qual conduz a um aumento de volume da mama, que mximo nos dias que antecedem a menstruao. O aumento da mama condicionado pela aco da progesterona que provoca hiperemia, aumento do tecido conjuntivo e aumento do tecido glandular (alvolos mamrios), o qual leva a um aumento do produto de secreo. Tambm ocorre um aumento dos ductos glandulares e dilatao dos ductos excretores, provavelmente induzido pelos estrognios. Depois da menstruao a mama entra num perodo de involuo (fase de regresso).

Aces sistmicas dos estrognios e progesterona

Para alm do efeito sobre o aparelho genital, os estrognios actuam, a nvel sistmico, no desenvolvimento do fentipo feminino: ombros estreitos e ancas largas, convergncia das coxas e divergncia dos braos (amplo ngulo de carregador), concentrao adiposa nas mamas e ndegas, manuteno das propores pr-pubertrias da laringe e, logo, do tom de voz mais agudo, distribuio do pelo pbico em forma de tringulo de base superior.

A nvel renal, os estrognios promovem a reabsoro de sdio, contribuindo para a reteno hdrica observada ciclicamente nalgumas mulheres.

No esqueleto, os estrognios inibem a reabsoro ssea, inibindo os osteoclastos e aumentam a formao de tecido sseo, induzindo localmente a sntese de factores de crescimento. Promovem, ainda, a fuso das epfises dos ossos longos, mais precocemente do que a testosterona no sexo masculino, motivo pelo qual as mulheres tm, em geral, uma estatura inferior dos homens.

A nvel heptico, os estrognios promovem a sntese de diversas protenas: globulina de ligao da tiroxina (TBG), globulina de ligao do cortisol (CBG), globulina de ligao das hormonas sexuais (SHBG), angiotensinognio, lipoprotenas de muito baixa densidade (VLDL) e lipoprotenas de alta densidade (HDL). Baixam, contudo, os nveis de lipoprotenas de baixa densidade (LDL).

A nvel vascular, os estrognios tm uma aco vasodilatadora e anti-vasoconstrictora, pois aumentam a sntese de substncias vasodilatadoras (NO, via receptores ER e por activao directa da NO sntase endotelial; PGE2 e PGI2) e inibem a formao de endotelina-1 (vasoconstrictor). A progesterona termognica e responsvel pela subida de cerca de 0.5 C na temperatura corporal que ocorre logo aps a ovulao. Estimula a respirao (aumenta a sensibilidade do centro respiratrio estimulao pelo CO2), pelo que a PCO2 no sangue arterial da mulher em fase lutenica inferior do 21

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homem. A progesterona bloqueia a aco da aldosterona, produzindo natriurese. A nvel central, aumenta o apetite e induz uma tendncia sonolncia.

FISIOPATOLOGIA DA FUNO OVRICA

Perturbaes menstruais

A infertilidade feminina pode dever-se a ciclos anovulatrios: embora haja perodos menstruais regulares, no ocorre ovulao. Estes ciclos anovulatrios so muito frequentes nos primeiros meses aps a menarca e, novamente, antes da menopausa.

O termo amenorreia refere-se ausncia de perodos menstruais. Se nunca houve uma hemorragia menstrual, a perturbao designa-se por amenorreia primria e pode dever-se a anomalias anatmicas do aparelho genital (p.ex. hmen imperfurado) ou a sndromas de imaturidade sexual. A cessao dos ciclos numa mulher com perodos, at ento, normais chamada amenorreia secundria. A causa mais frequente de amenorreia secundria a gravidez. Outras causas de amenorreia incluem estmulos emocionais, doenas hipotalmo-hipofisrias, doenas ovricas e diversas doenas sistmicas. Nalgumas mulheres com amenorreia de causa hipotalmica, a frequncia dos pulsos de GnRH encontra-se diminuida por excesso de actividade opiide (endorfinrgica). Tem-se conseguido a restaurao da frequncia dos pulsos com a administrao de bloqueadores dos receptores opiides, como a naltrexona.

Os termos oligomenorreia e menorragia referem-se, respectivamente, a fluxos menstruais escasso e anormalmente abundante, em ciclos regulares. Metrorragia a hemorragia genital fora do perodo menstrual. Dismenorreia a menstruao dolorosa. mais frequente em mulheres jovens e desaparece frequentemente aps a primeira gravidez. O alvio sintomtico consegue-se com a administrao de antiinflamatrios no-esterides, que inibem a sntese de prostaglandinas, cuja acumulao responsvel pelos fenmenos dolorosos.

Algumas mulheres apresentam o chamado sndroma pr-menstrual, durante os ltimos 7-10 dias do ciclo. O quadro sintomtico inclui: irritabilidade e labilidade emocional, dificuldade de concentrao, cefaleias, obstipao e edemas.

Sndroma do ovrio poliqustico

O sndroma do ovrio poliqustico (Sndroma de Stein-Leventhal) uma causa de infertilidade e amenorreia e caracteriza-se pelo espessamento da cpsula ovrica e desenvolvimento de mltiplos quistos foliculares (figura 15). habitualmente bilateral. Cursa com nveis elevados de testosterona, estradiol e LH e nveis baixos de FSH. Tem sido sugerido que esta perturbao se deve a um aumento da frequncia dos pulsos de GnRH, o que favorece a secreo de LH.

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Figura 15. Sndroma do ovrio poliqustico

Tumores ovricos

Do ponto de vista fisiopatolgico, a diviso mais importante consiste em agrup-los em tumores secretores de andrognios, que causam masculinizao e tumores secretores de estrognios, que promovem o desenvolvimento sexual precoce.

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O ACTO SEXUAL

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O desejo sexual feminino aumentado por factores: endcrinos: o desejo atinge o mximo prximo da ovulao, provavelmente devido aos altos nveis de secreo de estrognios. Os andrognios tambm exercem, na mulher, um efeito estimulante do desejo sexual. sensoriais: as feromonas, sinais qumicos emitidos por um indivduo e percepcionados pelo olfacto. psquicos: os pensamentos erticos, a lbido.

Durante a excitao sexual, as terminaes nervosas parassimpticas provenientes do plexo sagrado libertam, nas estruturas genitais, acetilcolina, peptdeos vasodilatadores e NO, tendo como resultado, a dilatao e congesto venosas, causando a ereco do cltoris e a turgescncia dos pequenos lbios que fazem salincia e alongam funcionalmente a vagina. Estimulam a secreo das glndulas de Bartholin, responsveis pela lubrificao durante o acto sexual.

Figura 16. Excitao.

A congesto venosa origina passagem de lquido para o espao intersticial e consequente edema. Ocorre transudao de lquido atravs das paredes vaginais. Os dois teros superiores da vagina distendem-se e o tero eleva-se para o interior da falsa pelve. Abaixo, encontra-se uma plataforma de tecidos distendidos pela congesto e edema plvicos - a plataforma orgsmica (figura 17).

O orgasmo varia de um episdio para outro, mas, em geral, consiste em 15-18 contraces rtmicas dos msculos transverso do perneo e elevador do nus, que convergem nas paredes laterais do tero inferior da vagina. As 5-6 primeiras contraces so as mais intensas. Resultam de reflexos da medula espinal que provocam, tambm, o aumento da motilidade tubar e contraces uterinas semelhantes s do parto. O canal cervical permanece dilatado durante cerca de 30 minutos, permitindo, assim, o fcil transporte dos Pgina 24 Mdulo reproduo e manuteno da espcie

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espermatozides. Nalguns casos, o sangue pode refluir s estruturas distendidas, o que explica que algumas mulheres respondam a novas estimulaes, segundos depois de um orgasmo inicial e tenham orgasmos mltiplos.

Figura 17. Planalto ou plataforma orgsmica.

A resposta orgsmica no se limita ao orgos genitais. As mamas aumentam de volume e h ereco mamilar, em consequncia da congesto durante a fase de excitao. Durante as fases de elevada excitao sexual podem tambm produzir-se espasmos da musculatura abdominal. A pele de algumas mulheres adquire uma tonalidade rosada, que mais evidente na face, pescoo e parte superior do trax. Costuma designar-se por "asfixia sexual" e desaparece, como todas as outras modificaes, na fase de resoluo.

Figura 18. Orgasmo.

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FISIOLOGIA DA GRAVIDEZ

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FERTILIZAO

Aps a ovulao, o ovcito secundrio captado pela ampola da trompa uterina (o cumulus oophorus adere aos clios das fmbrias). vivel durante 12-24 horas, enquanto os espermatozides podem sobreviver at 48 horas. Todavia, dos cerca de 300 milhes de espermatozides ejaculados, a esmagadora maioria morre e apenas 100 chegam a entrar nas trompas uterinas.

Os espermatozides possuem, na cabea, uma vescula (tipo lisossoma) de contedo enzimtico, situada logo acima do ncleo - o acrossoma. A interaco do espermatozide com receptores especficos da zona pelcida (p. ex. a protena ZP3) desencadeia a reaco acrossmica (figura 19), que consiste na fuso da membrana do acrossoma com a membrana plasmtica do espermatozide, criando-se poros que permitem a exocitose das enzimas: acrosina (uma protease, semelhante tripsina), neuraminidase e hialuronidases que digerem a zona pelcida. assim possvel a fuso do espermatozide com a membrana plasmtica do ovcito, despolarizando-a e levando exocitose de proteases e glicosidases que alteram as glicoprotenas da superfcie celular (como a ZP3), impedindo a fertilizao por outros espermatozides - polispermia.

Figura 19. Reaco acrossmica e fertilizao.

Com a fertilizao, o ovcito secundrio estimulado a completar a segunda diviso da meiose, em que o vulo maduro fica com praticamente todo o citoplasma e o segundo corpo polar acaba por sofrer fertilizao e degenerescncia. Em cerca de 12 horas, a membrana nuclear do vulo desaparece, permitindo a fuso com os 23 cromossomas do espermatozide. Forma-se, assim, o zigoto, diplide, com 46 cromossomas.

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Note-se que o espermatozide contribui para o zigoto com mais do que os 23 cromossomas paternos. De facto, pensa-se que o centrossoma, necessrio para a organizao do fuso mittico do zigoto, deriva tambm do espermatozide e no do ovcito.

AS PRIMEIRAS FASES DA DIVISO DO ZIGOTO. IMPLANTAO.

Cerca de 30-36 horas aps a fecundao, e ainda na trompa de Falpio, o zigoto divide-se, por mitose, em duas clulas mais pequenas (figura 20). A clivagem do zigoto continua, produzindo: 4 clulas s 40 horas; 8 clulas s 50-60 horas, formando a mrula que entra no tero aos 3 dias. A permanece por 2-3 dias durante os quais atinge as 32-64 clulas e se converte no blastocisto. O blastocisto consiste em duas partes: (1) a massa celular interna, que dar origem ao feto, rodeada pelo (2) crion, que far parte da placenta.

Figura 20. Clivagem e evoluo do zigoto.

As clulas que formam o crion so as clulas trofoblsticas. Estas apresentam, superfcie, microvilosidades que se interdigitam com as clulas endometriais, formando complexos juncionais, o que facilitado pela existncia de molculas como a laminina e a fibronectina superfcie endometrial. As clulas trofoblsticas produzem enzimas que lisam a matriz intercelular endometrial e fagocitam as clulas endometriais mortas, permitindo a consolidao da implantao ou nidao (figura 21), que habitualmente ocorre na parede dorsal do tero e se completa entre o 7 e o 10 dias.

Sob o efeito da progesterona, as clulas de tipo fibroblstico do estroma uterino crescem e acumulam glicognio, transformando-se em clulas deciduais, que nutrem o embrio at que a implantao produza as necessrias conexes vasculares entre a me e o embrio. Funcionam, ainda, como barreira mecnica e

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imunolgica que impede a excessiva invaso da parede uterina e como orgo endcrino, produtor de prolactina, relaxina, prostaglandinas e factores de crescimento.

Figura 21. Implantao do blastocisto.

A implantao muito susceptvel de sofrer perturbaes: em cerca de 70% das concepes h perturbaes da implantao. O bloqueio dos receptores da progesterona por frmacos como o RU 486 (mifepristona) causa aborto por impedir a implantao e a decidualizao do estroma uterino.

A FORMAO DA PLACENTA. FISIOLOGIA DO LQUIDO AMNITICO.

Entre o 7 e o 12 dias, o blastocisto completamente envolvido pelo endomtrio e o crion diferencia-se em duas camadas celulares: o citotrofoblasto (internamente) e o sinciciotrofoblasto (externamente). A massa celular interna tambm desenvolve duas camadas: a ectoderme (que dar origem pele e sistema nervoso) e a endoderme (que origina o sistema digestivo). A mesoderme surge mais tarde. Nesta altura, o embrio apresenta-se sob a forma de um disco com duas camadas, separado do citotrofoblasto pela cavidade amnitica.

medida que o sinciciotrofoblasto invade o endomtrio, segrega enzimas proteolticas que originam cavidades, cheias de sangue, no tecido uterino. O citotrofoblasto forma projeces, ou vilosidades (corinicas) que crescem para o interior dessa cavidades de sangue venoso, produzindo uma estrutura de aparncia digitiforme - o chorion frondosum. Com o crescimento do embrio, s a parte do crion voltada para a parede uterina mantm esta estrutura. O lado oposto vai crescendo para o interior da cavidade uterina, perde as vilosidades, tornando-se liso (chorion laeve).

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Uma vez que a membrana corinica deriva do embrio que contm genes paternos que produzem protenas estranhas ao sistema imunitrio da me, tem sido sugerido que o citotrofoblasto, pela produo de ligando do FAS (um pr-apopttico) induz a apoptose dos linfcitos T, impedindo-os, desta forma, de atacarem a placenta. A placenta , pois um verdadeiro local de "privilgio imunitrio".

Entretanto, a nvel endometrial, prossegue a decidualizao, sob a estimulao da progesterona. O tecido uterino, em contacto com o chorion frondosum a decidua basalis. Estas duas estruturas formam, em conjunto, a unidade funcional designada por placenta.

A placenta contnua com a parte lisa do crion, que faz protruso na cavidade uterina. Internamente membrana corinica encontra-se o mnios, que envolve a totalidade do embrio, encontrando-se este, com o seu cordo umbilical, dentro de uma cavidade cheia de lquido, o saco amnitico (figura 22).

Figura 22. Estrutura do embrio e anexos

O lquido amnitico qualitativamente semelhante ao plasma, mas diferente em termos quantitativos, pois, relativamente a este, contm apenas 5% das protenas e menos glicose. Os 700 mL (500-1200) de lquido amnitico renovam-se continuamente (a cada 2 horas) e, para a sua dinmica, concorrem: Urina fetal: um dos contribuintes mais importantes. Estudando a creatinina e o cido rico do lquido amnitico obtm-se informaes sobre a maturao funcional renal. Degluties fetais: so importantes na renovao do lquido, que, desta forma, contribui tambm para a nutrio fetal, pois contm protenas e glicose. Corrente traqueobrnquica: um mecanismo tipo mar e no uma deglutio activa. Permite a utilizao da lecitina do lquido amnitico como indicador da maturidade pulmonar fetal.

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O lquido amnitico contm clulas descamadas do feto, placenta e saco amnitico. Um dos maiores interesses do estudo dessas clulas (por aspirao de lquido amnitico, amniocentese, efectuada habitualmente s 16 semanas) consiste na possibilidade de deteco de doenas genticas, como a trissomia 21 (sndroma de Down).

A bipsia da vilosidades corinicas permite a deteco mais precoce (12 semanas) de doenas genticas. Nesta tcnica, insere-se um catter atravs do colo uterino at ao crion, recolhendo uma amostra das vilosidades. Esta amostra contm muito mais clulas do que as obtidas por amniocentese, ultrapassando a necessidade de cultura celular e consequente atraso na obteno de resultados.

FUNES DA PLACENTA

As artrias umbilicais fazem chegar o sangue fetal s vilosidades do chorion frondosum. Este sangue, depois de circular nas vilosidades, regressa ao feto via veias umbilicais. O sangue materno transportado e drenado das cavidades da decidua basalis, localizadas entre as vilosidades corinicas. Desta forma, o sangue materno e o fetal aproximam-se sem nunca se misturarem, interpondo-se uma barreira constituda por sinciciotrofoblasto e mesnquima (figura 23).

Figura 23. Estrutura da placenta.

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Mecanismos de transporte atravs da placenta

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A difuso simples atravs da barreira placentar permite o movimento dos gases respiratrios (O2 para o sangue fetal e CO2 para o sangue materno), electrlitos (Na+, K+, Cl-), gua e corpos cetnicos. Este mecanismo permite apenas a passagem de molculas com peso molecular inferior a 600-800 dalton. Dois exemplos ilustram a importncia deste facto: nas mes hipocoaguladas, deve-se substituir a varfarina pela heparina que uma molcula muito grande, no passa a placenta, no acarretando o risco de hemorragias fetais. nas mes diabticas, a teraputica com anti-diabticos orais deve substituir-se pela insulina que no passa a placenta, prevenindo-se, assim, hipoglicemias fetais.

Os catabolitos azotados so tambm excretados por difuso passiva, com grande facilidade: a ureia, por ser uma molcula pequena; a creatinina devido ao elevado gradiente de concentrao existente, atravs da barreira placentar. Cumpre-se, desta forma, a funo de emunctrio placentar.

A difuso de glicose e aminocidos atravs do trofoblasto levada a cabo por molculas transportadoras da superfcie destas clulas - uma difuso facilitada. Como se trata de um mecanismo de transporte a favor do gradiente de concentrao, deve recomendar-se mulher grvida que evite os jejuns prolongados, prevenindo, assim, as hipoglicemias, que se repercutiriam directamente sobre o feto.

O clcio, o fsforo, o ferro e as vitaminas so transportados activamente atravs da placenta. Se a me sofrer uma hipocalcemia, o feto fica protegido, pois o clcio no passar do lado fetal para o lado materno. No caso de hipercalcemia materna, s passar para o feto o clcio estritamente necessrio, independentemente da calcemia materna.

A pinocitose permite a passagem de substncias de peso molecular superior a 600-800 dalton, por exemplo, anticorpos: a IgG passa a placenta por este mecanismo, a IgM no passa e a IgA tambm parece no passar.

Funo endcrina da placenta

A placenta segrega hormonas esterides e peptdeos hormonais, essenciais gravidez normal. So de destacar a produo de:

Gonadotrofina corinica humana (HCG)

Estimulado pelo GnRH produzido pelo citotrofoblasto, o sinciciotrofoblasto produz HCG, uma glicoprotena composta por subunidades (idntica da TSH, LH e FSH) e (homloga em 80% da LH). A HCG pode detectar-se no plasma e urina maternos 7 dias aps a concepo (a sua deteco na urina o teste de gravidez mais utilizado). A concentrao plasmtica de HCG aumenta Mdulo reproduo e manuteno da espcie
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exponencialmente at s 9-12 semanas, diminuindo posteriormente at um plateau que permanece estvel o resto da gravidez (figura 24).

Figura 24. Variaes hormonais durante a gestao.

A HCG mantm a viabilidade do corpo amarelo para alm dos 14 dias habituais (quando no ocorre fertilizao), conservando a secreo de estradiol e progesterona e impedindo a menstruao. Quando a placenta se torna capaz de sintetizar esterides, a secreo de HCG diminui.

A HCG actua sobre o feto, estimulando, a nvel das supra-renais, a sntese de sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEA-S) e, a nvel testicular, a sntese de testosterona.

No organismo materno, a HCG inibe a secreo de LH pela hipfise e, dada a sua homologia com a TSH, estimula a actividade tiroideia, podendo induzir hipertiroidismo. A nvel miometrial, a HCG inibe as contraces produzidas pela oxitocina, mantendo a quiescncia uterina.

Somatomamotrofina corinica humana (HCS)

O sinciciotrofoblasto tambm segrega, logo a partir das 4 semanas de gestao, a HCS, uma hormona estruturalmente semelhante hormona de crescimento e com actividade lactognea (tal como acontece com a prolactina, tambm os nveis de HCS aumentam ao longo da gravidez.

A HCS estimula a liplise materna e antagoniza as aces da insulina sobre o metabolismo glicdico, provocando hiperglicemia. Promove, ainda, a excreo de grandes volumes de urina - poliria. O jejum materno e a hipoglicemia estimulam a produo de HCS, aumentando a sua concentrao no plasma materno. No sangue fetal, todavia, as concentraes de HCS permanecem muito inferiores. Mdulo reproduo e manuteno da espcie
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Hormonas esterides

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Depois das primeiras 5 semanas de gravidez, quando o corpo amarelo regride, a placenta torna-se no principal orgo de produo de estrognios. A concentrao plasmtica de estrognios eleva-se cerca de 100 vezes relativamente aos nveis do incio da gravidez. A placenta tambm segrega grandes quantidades de progesterona, de forma que o ratio estrognios/progesterona, que de 100:1 no incio da gravidez, aproxima-se de 1 no termo.

placenta , contudo, um "orgo endcrino incompleto", uma vez que necessita de precursores formados pela me e pelo feto para sintetizar estrognios e progesterona. O colesterol, necessrio sntese de progesterona, fornecido pela circulao materna; os andrognios, necessrios sntese de estrognios, so fornecidos pelo feto, pois a placenta carece de 17-hidroxilase e de 17,20-desmolase, imprescindveis sntese de andrognios. A placenta utiliza o DHEA-S produzido pelas supra-renais materna e fetal e sintetiza estradiol e estrona. O estriol quase todo sintetizado custa de precursores fetais.

Figura 25. Sntese de esterides placentrios.

A progesterona a hormona mais directamente responsvel pelas condies de estabilidade do feto na cavidade uterina. Estimula, nos epitlios tubar e endometrial, a secreo de nutrientes (glicognio) necessrios nurio do embrio - decidualizao. Ao inibir as contraces uterinas (inibindo a produo de prostaglandinas e diminuindo a sensibilidade do miomtrio oxitocina), impede a expulso prematura do feto. Finalmente, estimula o centro respiratrio, facilitando a eliminao do CO2 materno e fetal. Mdulo reproduo e manuteno da espcie
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Tal como a progesterona, os estrognios so inicialmente produzidos pelo corpo amarelo, sob estimulao da HCG, at que a placenta assuma esta funo. Os estrognios estimulam o crescimento contnuo do miomtrio, preparando-o para o parto. A nvel mamrio, estimulam o crescimento do sistema ductal, a partir do qual, sob estimulao da progesterona, se efectuar o crescimento alveolar. Cerca de 90% dos estrognios excretados na urina materna so estriol, um estrognio pouco potente, de produo exclusivamente placentar, pelo que, o seu doseamento, pode constituir um ndice de bem-estar fetal.

Relaxina

Para alm de produzir esterides, o corpo amarelo da gravidez sintetiza, sob estimulao da HCG, relaxina. Esta hormona inibe as contraces do miomtrio (inibindo a fosforilao da cadeia leve da miosina), relaxa os ligamentos plvicos e a snfise pbica, amolece e dilata o colo uterino. Permite, pois, uma melhor acomodao da estrutura plvica ao tero em crescimento e previne o abortamento espontneo, embora, na fase final da gravidez, facilite a expulso do feto.

MODIFICAES FISIOLGICAS INDUZIDAS PELA GRAVIDEZ NOS DIVERSOS ORGOS E SISTEMAS

Sistema cardiovascular

A gravidez induz uma circulao hiperdinmica, aumentando a frequncia cardaca (dos 70 bat./min. para 80-90 bat./min.) e aumentando o dbito cardaco em 30-50%. Este aumento do dbito inicia-se pelas 6 semanas da gravidez e atinge o mximo entre as 16 e as 28 semanas. Permanece elevado at s 30 semanas, quando diminui ligeiramente porque o tero em crescimento causa obstruo da veia cava inferior, diminuindo o retorno venoso.

medida que a placenta e o feto se desenvolvem, o tero requer um aumento do fluxo sanguneo, de tal modo que, na gravidez de termo, o fluxo uterino atinge 1 L/minuto, ou seja 20% do dbito cardaco do indivduo normal.

A presso arterial mdia desce ligeiramente durante a gravidez. A presso arterial sistlica quase no se modifica, mas a presso arterial diastlica desce 5-10 mmHg, entre as 12 e as 26 semanas, voltando aos nveis anteriores gravidez pelas 36 semanas.

Aumentam, ainda, a frequncia de sopros funcionais e a frequncia de contraces auriculares e ventriculares prematuras, que no devem ser confundidas com doena cardaca. O corao assume uma posio mais horizontalizada, rodando para a esquerda, o que aumenta o seu dimetro transverso em RX torcicos e desloca o eixo do QRS do ECG para a esquerda.

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Sangue

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A volmia aumenta proporcionalmente ao aumento do dbito cardaco, sendo o aumento do volume plasmtico (perto de 50%) superior ao aumento da massa eritrocitria (cerca de 25%), resultando numa diminuio da concentrao de hemoglobina, por diluio - "anemia fisiolgica da gravidez". A concentrao dos leuccitos aumenta (de 5000-7000/mm3 para 9000-12000/mm3) e atinge o mximo durante o parto e primeiros dias do ps-parto.

Com o aumento da massa de glbulos rubros, aumentam as necessidades de ferro para a produo de hemoglobina. As necessidades de ferro podem atingir os 5-6 mg/dia na segunda metade da gravidez e, se no se prescreverem suplementos, surge anemia por deficincia de ferro. Se no houver disponibilidade imediata de ferro, o feto utiliza as reservas maternas, pelo que a produo de hemoglobina fetal preservada. A anemia fetal , pois, uma situao rara. Acontece, porm, que a deficincia materna de ferro pode causar parto pr-termo, abortamento espontneo e aumentar a incidncia de recm-nascidos de baixo peso. Relativamente ao sistema da coagulao, so de salientar a hiperfibrinogenemia e o aumento dos nveis de factor VIII, caractersticas da gravidez. Ocorrem aumentos menores dos nveis dos factores VII, IX, X, XII. A actividade fibrinoltica encontra-se caracteristicamente deprimida.

Aparelho respiratrio

A gravidez produz alteraes antomo-fisiolgicas que condicionam o desempenho respiratrio. Muito precocemente, h dilatao capilar por todo o aparelho respiratrio, levando ao engorgitamento da nasofaringe, laringe, traqueia e brnquios, dificultando a respirao nasal. medida que o tero aumenta de volume o diafragma eleva-se (at 4 cm) e a grade costal deslocada superiormente e alargada, aumentando o dimetro torcico inferior (cerca de 2 cm) e a circunferncia torcica (at 6 cm). De referir que a elevao do diafragma no impede o seu movimento. De facto, como o tnus dos msculos abdominais diminui durante a gravidez, a respirao tende a ser, sobretudo, diafragmtica.

Relativamente aos volumes e capacidades pulmonares, so de destacar: o aumento do espao morto, devido ao relaxamento da musculatura das vias areas; o aumento progressivo do volume corrente (at 35-50%); a reduo das capacidades pulmonar total (devido elevao do diafragma) e residual funcional e dos volumes residual e de reserva expiratria.

Como resultado do aumento do volume corrente e da frequncia respiratria, produz-se a chamada "hiperventilao da gravidez", que tem como consequncias a diminuio do CO2 alveolar e, logo, a diminuio da PCO2 no sangue materno, enquanto o O2 alveolar se mantm em valores normais. A hiperventilao materna considerada um factor de proteco contra a exposio do feto a nveis excessivos de CO2.

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Aparelho digestivo

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Durante a gravidez, aumentam as necessidades vitamnicas e minerais, aumenta o apetite (embora algumas mulheres possam referir diminuio do apetite, nuseas e vmitos - hiperemese gravdica), sintomas que podem ser devidos HCG.

A motilidade digestiva pode diminuir, devido aos elevados nveis de progesterona, que diminui a produo de motilina. O aumento do tempo de trnsito dos alimentos pelo tubo digestivo promove a reabsoro de gua, provocando obstipao.

A salivao pode diminuir devido s dificuldades na deglutio associada s nuseas. Se o pH da cavidade oral diminuir podem surgir cries dentrias, que no se devem falta de clcio, pois o clcio dentrio no mobilizado durante a gravidez, ao contrrio do que acontece com o clcio sseo. As gengivas podem hipertrofiar-se, tornando-se hipermicas e friveis, o que se deve aos elevados nveis de estrognios circulantes. A deficincia de vitamina C tambm pode causar dor e hemorragias gengivais.

A nvel esofago-gstrico, verifica-se uma diminuio do peristaltismo esofgico e uma tendncia ao refluxo gastro-esofgico, devido lentificao do trnsito e ao relaxamento do crdia. Para alm dos sintomas de refluxo (azia, pirose, regurgitao), estas alteraes aumentam o risco anestsico pela possibilidade de aspirao do contedo gstrico. O refluxo tende a piorar com o avano da gestao, pela compresso exercida pelo tero sobre o estmago. A produo de gastrina aumenta, levando diminuio do pH gstrico.

Rim e vias urinrias

O comprimento renal aumenta 1-1.5 cm, acompanhando-se do respectivo aumento de peso. Os ureteres dilatam ao nvel da poro localizada acima do rebordo plvico. H, pois, tendncia estase urinria e, logo, infeco. As causas de estase no esto bem esclarecidas, mas pensa-se que os altos nveis de progesterona podem contribuir para a hipotonia do msculo liso do ureter. Outra hiptese sustenta que a veia ovrica dilatada (e o ligamento suspensor do ovrio, que a contm) podem exercer compresso sobre o ureter ao nvel do bordo da pelve, causando dilatao a montante.

Em termos de funo renal, so de destacar o aumento da taxa de filtrao glomerular (cerca de 50%), sem grande aumento do volume urinrio dirio. A glicosria no necessariamente anormal, podendo explicar-se pelo aumento da filtrao e saturao da capacidade de reabsoro. Tem importncia por aumentar a susceptibilidade s infeces. A proteinria altera-se pouco durante a gravidez, e adquire importncia patolgica se maior do que 500 mg/dia.

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Sistema endcrino. Metabolismo.

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Durante a gravidez normal, a me ganha 11-12 Kg de peso, necessitando de um acrscimo de 250-300 Kcal/dia, no aporte calrico.

Do ponto de vista metablico, a gravidez pode ser dividida em duas fases: a primeira metade, a fase anablica e a segunda metade (especialmente o ltimo trimestre), a fase catablica em que o feto e a placenta aumentam rapidamente de peso.

A fase anablica caracteriza-se por uma sensibilidade normal ou aumentada insulina, que tem como consequncias a diminuio das concentraes plasmticas de glicose, aminocidos, cidos gordos e glicerol. So inibidas a glicogenlise, a neoglicognese e a liplise e estimuladas a lipognese e a constituio de reservas hepticas de glicognio. Estas modificaes so essenciais ao crescimento do tero, mamas e msculo, preparando o organismo materno para as exigncias da fase seguinte.

Durante a fase catablica, h resistncia aco da insulina (estado semelhante diabetes). A assimilao de lipdeos, protdeos e glicdeos diminui, aumentando os nveis ps-prandiais de glicose e aminocidos que difundem, atravs da placenta, para o feto. Tambm a liplise estimulada, aumentando os nveis plasmticos de cidos gordos, glicerol e cetocidos que podem ser utilizados pela me e pelo feto, em vias oxidativas, como metabolitos geradores de energia.

Outras alteraes endcrinas de relevo que ocorrem durante a gravidez so: o aumento do cortisol plasmtico (como resultado do aumento de produo da globulina de ligao do cortisol, estimulada pelos estrognios), contribuindo para o aumento de peso e desenvolvimento mamrio; o aumento da concentrao das hormonas tiroideias (por aumento da sntese da respectiva globulina de ligao), que provoca a acelerao do metabolismo basal e da cintica cardiovascular; finalmente, o aumento dos nveis de 1,25-(OH2)-vitamina D resultando no aumento da absoro de clcio e supresso da paratormona.

FISIOLOGIA DO PARTO

Assim que o feto atinge um tamanho crtico, a distenso do tero e o estiramento das fibras musculares aumentam a sua contractilidade. Vrias semanas antes do fim da gravidez, o tero apresenta, pois, episdios de contraces rtmicas, fracas e de baixa frequncia - contraces de Braxton-Hicks.

Para a expulso do feto, no trabalho de parto, so necessrias contraces mais potentes, que so estimuladas por 2 agentes: (1) a oxitocina, uma hormona peptdica produzida pelo hipotlamo e libertada pela neurohipfise e (2) prostaglandinas, particularmente a PGE2 e a PGF2. (figura 26)

Embora se conheam os estmulos para as contraces do trabalho de parto, desconhece-se o factor responsvel pelo seu incio. Uma das hipteses mais consistentes, resultante de estudos em mamferos Mdulo reproduo e manuteno da espcie
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no-primatas, sustenta que o parto se inicia com a activao do crtex da supra-renal fetal e que o eixo hipotlamo-hipfise-supra-renal determina o momento do incio. Os corticosterides provenientes da supra-renal fetal estimulam a placenta a converter progesterona em estrognios, o que significativo, pois, enquanto a progesterona inibe a actividade contrctil do miomtrio, os estrognios estimulam-na. No homem, o incio do trabalho de parto mais complexo, pois a placenta no converte progesterona em estrognios, apenas o conseguindo fazer a partir de andrognios fetais.

Figura 26. Fisiologia do parto

A glndula supra-renal fetal no possui medula, mas o crtex divide-se numa parte externa, que produz cortisol e uma parte interna (zona supra-renal fetal) que segrega DHEA-S. Quando o DHEA-S fornecido placenta convertido em estrognios (sobretudo estriol) que estimulam, no tero, a produo de receptores para a oxitocina, receptores para a prostaglandinas e de gap-junctions entre as clulas miometriais. A sntese de receptores para as prostaglandinas e oxitocina torna o miomtrio mais sensvel a estes agentes. As gap junctions (que funcionam como sinapses elctricas) sincronizam e coordenam as contraces uterinas.

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Todos estes acontecimentos podem ser desencadeados, segundo uma hiptese recente, pela placenta, atravs da secreo da hormona libertadora da corticotrofina (CRH). A CRH estimula a adenohipfise, que produz hormona adrenocorticotrfica (ACTH) que vai estimular a supra-renal fetal. A CRH pode tambm actuar directamente em receptores para a CRH, localizados na supra-renal fetal. A estimulao, directa ou indirecta, do crtex da supra-renal fetal, resulta na secreo de cortisol e DHEA-S.

O cortisol estimula a maturao pulmonar fetal, aumenta as reservas de glicognio, induz enzimas digestivas e sistemas de transporte intestinais e promove o encerramento do canal arterial. Tambm participa num mecanismo de feedback positivo, estimulando a sntese placentar de CRH, aumentando, assim, a produo de DHEA-S e do prprio cortisol. O DHEA-S convertido em estriol que aumenta, como j se referiu, a sensibilidade uterina s prostaglandinas e oxitocina.

As prostaglandinas promovem a entrada de clcio nas clulas miometriais, desencadeando as contraces uterinas. Relativamente oxitocina, embora os seus nveis plasmticos possam no aumentar, a sua sntese local (pela decdua e membranas fetais) e os seus receptores aumentam muito no termo da gravidez. A oxitocina refora as contraces do parto e maximiza, particularmente, as contraces que se seguem expulso do feto, minimizando as perdas hemorrgicas maternas. As contraces uterinas tambm podem ser moduladas pelas catecolaminas: a estimulao -adrenrgica promove as contraces uterinas e a estimulao -adrenrgica (e os agonistas , como a ritodrina, terbutalina e salbutamol) inibe as contraces.

Em termos hormonais, assim que se d a expulso da placenta todos os seus produtos desaparecem do plasma, de acordo com as respectivas semi-vidas. Em geral, 48 a 72 horas aps o nascimento, as hormonas esterides e os peptdeos hormonais regressam aos nveis anteriores gravidez.

LACTAO

Desenvolvimento da mama

Cada glndula mamria composta por 15-20 lobos, envolvidos por tecido adiposo. A quantidade de tecido adiposo determina o tamanho e forma da mama, mas independente da capacidade de amamentao. Cada lobo subdivide-se em lbulos, que contm os alvolos (glndulas) que segregam o leite para os tbulos secundrios. Estes convergem nos ductos mamrios que, por sua vez, confluem no canal galactforo que se abre no mamilo.

Durante toda a gravidez, as enormes quantidade de estrognios produzidos pela placenta estimulam o crescimento e ramificao do sistema ductal. A insulina, o cortisol, a tiroxina, hormonas moduladoras do metabolismo proteico, so tambm importantes no crescimento do sistema de ductos (figura 27).
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Figura 27. Regulao do desenvolvimento mamrio.

Depois do desenvolvimento do sistema de ductos, a progesterona, actuando sinergicamnte com os estrognios (e tambm com todas as outras hormonas j referidas) estimula o crescimento dos alvolos e o desenvolvimento das caractersticas secretoras.

A produo de leite. Prolactina e sua regulao.

Apesar de os estrognios e a progesterona promoverem o desenvolvimento fsico das mamas durante a gestao, inibem a secreo de leite. A secreo das protenas do leite, casena e lactalbumina, estimulada por outra hormona, a prolactina, segregada pela hipfise anterior. A concentrao de prolactina sobe desde a 5 semana at ao final da gravidez, quando atinge nveis 10-20 vezes superiores ao basal. Devido aos efeitos supressivos dos estrognios e progesterona so segregados, at ao nascimento, apenas alguns mililitros de lquido. O lquido segregado nos ltimos dias antes do parto o colostro, que contm concentraes de protenas e glicose semelhantes s do leite, mas muito pouca gordura.

Imediatamente aps o nascimento da criana, perde-se o efeito inibitrio dos estrognios e progesterona, e o efeito lactogneo da prolactina exerce-se em toda a sua amplitude. Porm, aps o nascimento, a secreo basal de prolactina retoma, em poucas semanas, os nveis anteriores gravidez, ocorrendo, apenas, picos de secreo de cada vez que a me amamenta.

O hipotlamo regula a secreo de prolactina, tal como faz relativamente s outras hormonas do lobo anterior da hipfise. Todavia, a regulao da prolactina faz-se por inibio e no por estimulao, como Mdulo reproduo e manuteno da espcie
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acontece em relao s outras hormonas. O factor inibidor da secreo de prolactina designado por hormona inibidora da prolactina (PIH) e cr-se que seja a dopamina.

Durante os primeiros 7 a 10 dias do ps-parto, os nveis plasmticos de FSH e LH permanecem baixos. Depois, enquanto a secreo de LH continua inibida, a FSH sobe para nveis um pouco superiores aos da fase folicular normal. Porm, a prolactina inibe as aces da FSH sobre o ovrio e pensa-se que tambm iniba a secreo de LH pelo lobo anterior da hipfise. A funo reprodutora feminina , pois, inibida pela lactao. Com o fim da amamentao, quando baixam os nveis de prolactina (ou por administrao de um agonista dopaminrgico, como a bromocriptina), desencadeada a libertao de LH e o consequente incio de um ciclo menstrual normal.

A ejeco do leite

O leite segregado continuamente para dentro dos alvolos, mas no flui livremente para o sistema ductal e, logo, no chega ao mamilo. Tem, para tal, de ser ejectado.

A ejeco do leite causada por um reflexo neuroendcrino, desencadeado pelo estmulo da suco mamilar que, conduzido pelos nervos somticos e medula espinal, chega ao hipotlamo (figura 28). A, inibida a produo de PIH e, possivelmente, produzida uma hormona libertadora de prolactina, resultando num pico de secreo de prolactina que estimula a secreo alveolar de leite. Por outro lado, o reflexo condicioa a secreo de oxitocina pela hipfise posterior. A oxitocina estimula a contraco das clulas mioepiteliais que circundam os alvolos mamrios e a contraco das paredes do canal galactforo permitindo a chegada do leite ao mamilo.

Figura 28. Reflexo neuroendcrino de ejeco do leite.

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A ejeco do leite pode, ainda, ser estimulada por impulsos visuais, auditivos e tcteis (p. ex., o choro do bb, o contacto fsico). A estimulao adrenrgica (p. ex. devida a situaes de ansiedade) pode inibir a secreo de oxitocina e impedir a ejeco do leite.

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