GUAS PARA MANEJO DE URGENCIAS

CAPTULO XXII

Hipotermia
Edgar Celis, MD, FCCM Departamento de Anestesiologa y Jefe, Unidad de Cuidado Intensivo Quirrgico Fundacin Santa Fe de Bogot Presidente, Asociacin Colombiana de Medicina Crtica y Cuidado intensivo Luz Angela Arellano, MD Residente de Ciruga General, Universidad Javeriana.

INTRODUCCIN

as causas de hipotermia son mltiples. El conocimiento de los efectos fisiolgicos de la hipotermia es esencial para el buen manejo de los pacientes hipotrmicos. La historia clnica, la determinacin de factores predisponentes y los hallazgos en el examen fsico son los elementos clave para establecer el diagnstico.

La hipotermia se ha clasificado en escalas de severidad de acuerdo con los cambios fisiolgicos que ocurren en la medida que desciende la temperatura: Hipotermia leve: 35C a 32C. Hay cambios cardiovasculares leves, como vasoconstriccin, taquicardia, aumento en la presin sangunea, todos orientados a mantener la temperatura corporal. Otros cambios son de tipo neurolgico: disartria, amnesia, alteracin del juicio y ataxia. Todos estos cambios son reversibles con medidas bsicas de recalentamiento. Hipotermia moderada: 32C a 28C. Se presentan cambios en la conduccin cardiaca. Hipotermia severa: 28C a 20C. La produccin de calor y los mecanismos de conservacin trmica comienzan a fallar. Hipotermia profunda: 20C a 14C. Los pacientes se encuentran en asistolia. Hipotermia extrema: menos de 14C. Es incompatible con la vida, excepto cuando es inducida y controlada teraputicamente.

DEFINICIN
En humanos, la hipotermia se define como temperatura central menor de 35C. La hipotermia accidental primaria, ocurre cuando una persona sana es expuesta a condiciones ambientales de fro extremo, como inmersin en agua helada. La hipotermia accidental secundaria, es debida a enfermedad o inducida por cambios en la termorregulacin y produccin de calor (hipotiroidismo, intoxicacin por drogas y trauma).

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FISIOPATOLOGA
La hipotermia produce arritmias y trastornos de conduccin en el miocardio. Las ms frecuentes son bradiarritmias, bloqueo auriculoventricular, prolongacin y alteracin de PR, QRS y QT. Tambin se presentan anormalidades en la repolarizacin con cambios en el segmento ST y en la onda T. La onda J, u Osborn, que es una deflexin en la unin del complejo QRS con el segmento ST, ocurre en 80% de los casos, sin que se la pueda considerar como un hallazgo patognomnico, por cuanto ocasionalmente se encuentra en pacientes normales. El corazn fro es muy irritable y exhibe aumento en la susceptibilidad para la fibrilacin auricular o ventricular. A temperaturas menores de 25C ocurre asistolia. La hipoventilacin, la supresin del reflejo de la tos y del reflejo mucociliar predisponen al desarrollo de atelectasias y neumona. Junto con la desviacin a la izquierda de la curva de disociacin de la hemoglobina, son los factores predisponentes de hipoxemia, hipoperfusin e hipoxia tisular. El temblor desaparece a menos de 35C, con disminucin en la tasa de metabolismo basal. Por cada grado centgrado que disminuye la temperatura, el consumo de oxgeno baja en 5%-15%. Hay preservacin del equilibrio cido-base en las hipotermias leves y moderadas, pero en la hipotermia severa el metabolismo se convierte en anaerobio, con acumulacin intracelular de lactato y acidosis metablica. La funcin gastrointestinal tambin se afecta. En pacientes con hipotermia moderada y severa, se presenta leo adinmico y disminucin del metabolismo heptico.

La hipotermia inhibe la liberacin de insulina por el pncreas, aunque en la hipotermia leve se conservan los niveles normales de glucemia, por el aumento en la utilizacin de la glucosa durante el temblor. A temperaturas menores de 32C cesa el temblor y disminuye la utilizacin perifrica de glucosa, lo cual se traduce en hiperglicemia. El desequilibrio de lquidos y electrolitos es comn en pacientes con hipotermia moderada y severa. Inicialmente hay vasoconstriccin perifrica con desviacin del flujo hacia los rganos centrales y la regin esplcnica, lo cual incrementa de manera rpida la perfusin renal, que junto con la disminucin en la filtracin glomerular y la reduccin en los niveles de hormona antidiurtica produce aumento inicial en el volumen urinario, efecto denominado diuresis fra. El resultado final es disminucin en el volumen sanguneo total, hemoconcentracin, disminucin en el gasto cardiaco y disminucin eventual en la tasa de filtracin glomerular. La necrosis tubular aguda puede desarrollarse por un estado crtico de hipoperfusin. Las concentraciones sricas de electrolitos son impredecibles. Adems de hemoconcentracin, hay aumento en la viscosidad sangunea, leucopenia y coagulopata. La trombocitopenia se debe a supresin de la medula-sea y a secuestro esplnico. La funcin plaquetaria tambin se ve afectada por disminucin del tromboxano B2. La hipotermia inhibe las vas intrnseca y extrnseca de la coagulacin. Debido a la estandarizacin de las pruebas de coagulacin que se realizan rutinariamente a una temperatura de 37C, hay subestimacin en su clculo. El sangrado difuso no quirrgico se correlaciona con los tiempos prolongados de coagulacin y la disfuncin plaquetaria.

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La disfuncin en el sistema inmune resulta, en buena parte, del secuestro esplnico de leucocitos y de la disminucin en la funcin de los neutrfilos. La hipotermia puede incrementar la susceptibilidad de los pacientes a infeccin en la herida quirrgica por vasoconstriccin perifrica y alteracin en la inmunidad. La vasoconstriccin reduce la presin parcial de oxgeno en los tejidos. Hay una disminucin en la muerte microbiana, debido a que la produccin de radicales de oxgeno es dependiente de la tensin del oxgeno tisular. La hipotermia leve puede alterar mecanismos de la respuesta inmune como la quimiotaxis, la fagocitosis por los granulocitos, la motilidad de los macrfagos y la produccin de anticuerpos. En casos de hipotermia grave, la continuidad de la combinacin de hipovolemia, depresin miocrdica e hipoxemia que interfieren con la perfusin de los rganos, lleva a alteraciones neurolgicas severas, acidosis metablica, compromiso respiratorio grave, dao miocrdico y muerte.

gicas son fatiga, incoordinacin muscular, confusin, alucinaciones, letargia y estupor. Exmenes de laboratorio Estudios diagnsticos, se requieren nicamente para evaluar enfermedades asociadas y para la monitorizacin de la disfuncin orgnica. Debido a los cambios sistmicos causados por la hipotermia, en algunos pacientes, principalmente aquellos con hipotermia moderada a grave, se realiza un estudio bsico que incluya hemograma, tiempos de coagulacin, electrolitos sricos, nitrgeno ureico en sangre (BUN), creatinina srica y glucemia. Los estudios complementarios son para ayudar a establecer la disfuncin orgnica que causa compromiso vital. Se debe hacer seguimiento del estado ventilatorio y del equilibrio cido-base mediante determinacin de gases arteriales, ya que estos se modifican de acuerdo con la temperatura: por cada grado centgrado menos, la PaO2 desciende 7,2%, la PaCO2 desciende 4,4% y el pH aumenta 0,015. Los cambios miocrdicos secundarios a temperaturas menores de 32C ameritan seguimiento electrocardiogrfico para detectar arritmias y/o trastornos en la conduccin. La radiografa de trax esta indicada cuando hay signos de compromiso respiratorio y en pacientes con hipotermia moderada a severa con alto riesgo de broncoaspiracin, atelectasias o neumona.

DIAGNSTICO
El diagnstico de hipotermia primaria o hipotermia relacionada con trauma o quemadura se establece exclusivamente mediante la historia clnica y el examen fsico. Signos y sntomas El estrs producido por temperaturas bajas estimula el sistema nervioso simptico, lo que produce taquicardia, vasoconstriccin perifrica y temblor. El flujo sanguneo cerebral desciende 6% por cada grado centgrado que baja la temperatura corporal. Las manifestaciones neurol-

DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE HIPOTERMIA

Aumento en la prdida de calor Hipotermia primaria. Es debida a exposicin e inmersin. La hipotermia ocurre des-

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pus de exposicin prolongada, no necesariamente a bajas temperaturas ambientales. La temperatura corporal baja rpidamente durante la inmersin en agua, donde la prdida de calor por conduccin puede ser 30 veces ms rpida que en el aire. El abuso de sustancias, representa un factor coadyuvante en la hipotermia primaria y puede ser una causa secundaria de hipotermia en ausencia de exposicin. La administracin de sustancias pueden perjudicar los mecanismos homeostticos. La hipotermia se asocia con alcohol, barbitricos, narcticos, sedantes, hipnticos, agentes hipoglicemiantes, litio, clonidina y agentes anestsicos. Estas sustancias incrementan la prdida de calor por vasodilatacin perifrica e inhibicin de la termognesis. Las intoxicaciones disminuyen la capacidad de sensibilidad al fro y, por lo tanto, alteran la proteccin voluntaria para prevenir la prdida de calor. Iatrogenia. Muchos casos de hipotermia iatrognica, resultan de la falta de medidas para prevenir la prdida de calor en pacientes de riesgo. La exposicin al fro en la sala de ciruga, especialmente cuando se abren grandes cavidades, lleva a hipotermia, generalmente inadvertida, en el paciente quirrgico. La reanimacin de pacientes hipovolmicos con lquidos endovenosos o con productos sanguneos fros da como resultado enfriamiento rpido e hipotermia. Disminucin en la produccin de calor El coma mixedematoso, es una manifestacin rara de hipotiroidismo que representa la prdida casi total de la funcin tiroidea. Las manifestaciones iniciales del coma mixedematoso incluyen obnubilacin, hipotermia y bradicardia. La tasa de mortalidad es de 50%-75%. La decisin de tratamiento se basa en la historia clnica y en los signos sugestivos del de-

sorden tiroideo, antes de la confirmacin mediante mtodos diagnsticos paraclnicos. La administracin de tiroxina es una medida salvadora en este grupo de pacientes de alto riesgo. Debido a la reduccin en los procesos metablicos basales, la hipotermia leve puede ser vista en pacientes hipotiroideos sin antecedente de coma mixedematoso. Alteracin en la termorregulacin Trauma. La hipotermia es ms comn y ms profunda en pacientes con lesiones severas, por lo cual es difcil determinar si el aumento de la mortalidad se debe atribuir a la hipotermia o a las lesiones asociadas. Se ha propuesto que la hipotermia tiene un efecto protector en los pacientes con trauma y que, por lo tanto, las tasas de mortalidad no seran ms altas en pacientes hipotrmicos si los factores asociados fueran iguales. En el estudio de Steinemann y colaboradores en pacientes hospitalizados con hipotermia, la tasa de mortalidad fue de 63%. Ninguno con temperatura corporal normal muri. Cuando la severidad de las lesiones fue categorizada usando una combinacin de factores anatmicos y fisiolgicos (metodologa TRISS), los pacientes hipotrmicos no tuvieron una tasa de mortalidad mayor. La hipotermia se asoci con resultados adversos en una revisin enfocada en la ms baja temperatura registrada y estatificada, no slo de acuerdo con el ndice de severidad de trauma (ISS), sino tambin con los requerimientos de sangre y cristaloides y la presencia o ausencia de shock. Los pacientes hipotrmicos tuvieron una mortalidad ms alta, que los que presentaban lesiones semejantes con temperatura conservada. La mortalidad fue de 100%, si la temperatura descenda debajo de 32C, aun en pacientes con lesiones leves.

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Encefalopata de Wernicke. Resulta de una deficiencia crtica de tiamina, importante para el metabolismo de los carbohidratos, como fuente de energa para el sistema nervioso central. La hipotermia, aunque rara, es un signo importante del sndrome de Wernicke, probablemente por lesiones del hipotlamo posterior. La muerte ocurre en 15%-20% de los pacientes con encefalopata de Wernicke, usualmente por falla heptica. Otras condiciones clnicas La hipotermia puede ser un indicador de respuesta inflamatoria sistmica (SIRS), cuando se asocia con taquicardia, taquipnea o leucocitosis. La taquicardia y la taquipnea pueden no ser indicadores de SIRS en la hipotermia leve, porque son tambin parte de la respuesta normal hiperdinmica al fro. Se ha propuesto que la hipotermia se desarrolla en 78% de los pacientes ancianos con sepsis. La hipotermia observada en la sepsis resulta de la alteracin de la neurotransmisin perifrica o central, o de la atenuacin del sistema de las citokinas.

cin de cristales de hielo intracelulares con oclusin microvascular y anoxia. Algn dao al tejido tambin puede resultar de la lesin por reperfusin que ocurre durante el recalentamiento. Segn la profundidad involucrada se grada en: Primer grado: hiperemia, edema sin necrosis cutnea Segundo grado: formacin de vesculas, hiperemia y edema con necrosis cutnea de espesor parcial. Tercer grado: necrosis cutnea de espesor completo, generalmente con hemorragia y formacin de vesculas. Cuarto grado: necrosis cutnea de espesor completo, incluyendo msculo y hueso, con gangrena. El tratamiento inicial es aplicable a todos los grados de lesin. La clasificacin inicial no tiene carcter pronstico. 2. Lesin sin congelacin. Es debida al dao endotelial microvascular, estasis y oclusin vasculares. El pie o la mano de inmersin en fro, describe una lesin sin congelamiento de los pies o manos, tpica de soldados, marineros o pescadores, resultante de la exposicin crnica a condiciones ambientales hmedas con temperaturas apenas arriba del punto de congelacin, por ejemplo, 1,6C a 10C. Aunque el pie completo se vea negro, no hay destruccin tisular profunda.

TIPOS DE LESIONES POR EXPOSICIN AL FRO

La severidad de las lesiones por exposicin al fro depende de la temperatura, duracin de la exposicin, condiciones ambientales y estado general del paciente. Las temperaturas bajas, la inmovilizacin, la exposicin prolongada, la humedad, la presencia de enfermedad vascular perifrica y las heridas abiertas, son factores que aumentan la severidad de la lesin. 1. Lesin por congelacin. Es debida al congelamiento de los tejidos y a la forma-

TRATAMIENTO
El tratamiento de la hipotermia consiste en una monitorizacin rigurosa, manejo en una unidad de cuidado intensivo, recalentamiento y correccin de los trastornos cido-base y de las complicaciones. Es vital la monitorizacin cuidadosa de los signos vitales, del ritmo cardaco, de los gases

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arteriales y de la presin venosa central. Se administra oxgeno humidificado. La intubacin traqueal est indicada en pacientes en estado de coma y en pacientes con insuficiencia respiratoria. Debe ser realizada en forma cuidadosa por una persona experta, a fin de evitar la aparicin de fibrilacin ventricular. Los mtodos de recalentamiento dependen de la gravedad de la hipotermia y de los recursos disponibles: 1. Recalentamiento pasivo: ambiente caliente, cobijas calientes. 2. Recalentamiento externo activo: inmersin en agua caliente, cobijas elctricas, calentadores ambientales. 3. Recalentamiento central activo: irrigacin gstrica o colnica con soluciones cristaloides calientes, calentamiento por inhalacin mediante intubacin y administracin de oxgeno caliente y hmedo, infusin de soluciones intravenosas calientes, calentamiento por radioondas y calentamiento por intercambiador de calor externo. Se deben precalentar los lquidos intravenosos a 39C-40C. La administracin de hormona tiroidea se reserva para aquellos pacientes con fuerte sospecha de hipotiroidismo. No estn indicados los corticoides ni los antibiticos de carcter profilctico. Se procede con el recalentamiento en forma continua y escalonada, puesto que es peligroso hacerlo sbitamente debido a la tendencia que tienen los pacientes hipotrmicos a desarrollar arritmias cardacas. Se recomienda basarse en el estado clnico de cada paciente. Hipotermia con estabilidad cardiovascular: se prefiere recalentamiento pasivo en los pacientes con hipotermia leve. Cuando la hipotermia es moderada, se puede iniciar recalen-

tamiento activo externo y segn la respuesta, se avanza a recalentamiento central. Hipotermia con inestabilidad cardiovascular: en hipotermia moderada a severa con arresto cardiovascular, el mejor mtodo es el bypass cardiopulmonar. Con esta tcnica se mantienen la perfusin y la oxigenacin, con rpido recalentamiento y recuperacin de las funciones miocrdicas. Se puede lograr con un bypass femoro-femoral o con un bypass estndar aorta-aurcula derecha. El bypass cardiopulmonar est contraindicado en pacientes con temperaturas mayores de 32C, con niveles de potasio de 10 mmol por litro y con lesiones traumticas severas asociadas. LECTURAS RECOMENDADAS
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