CUPRINS Introducere..........................................................................................................................................6 CAPITOLUL I....................................................................................................................................8 TERMINOLOGIE . DEFINIREA CONCEPTULUI DE CALITATE............................................8 1.1.DEFINIREA CALITII CA TERMEN GENERAL..........................................................8 1.2.

DEFINIREA CALITII SERVICIILOR MEDICALE.....................................................13 1.3. INDICATORI DE CALITATE...........................................................................................25 CAPITOLUL III...............................................................................................................................51 EVALUAREA SATISFACIEI PACIENILOR CU PRIVIRE LA SERVICIILE MEDICALE I PRESTAIA MEDICILOR satisfaciei ............................................................51 CAPITOLUL IV...............................................................................................................................60 STIMULAREA CONCURENEI IN SISTEMUL SANITAR....................................................60 Piata medicala a devenit extrem de concentrata ca urmare a cresterii numarului de fuziuni si achizitii. Aceste consolidari pe piata medicala poate avea efecte anticoncurentiale si procompetitive datorita cresterii puterii de piata, economiei de scara, domeniului de aplicare si consecinte asupra calitatii............................................................................................................60 Calitatea politicilor de preturi compatibile mediului concurential:...........................................60 - practice loiale;................................................................................................................................60 Economia medical este o economie a serviciilor unde se manifest tendina de alunecare a pieii concureniale ntr-un spaiu n care preurile nu opereaz liber, pe baz de cerere i ofert, fiind adeseori convenite prin negocieri ale organismelor colective ce reprezint autoritatea public...........................................................................................................................60 Prin acest sistem, resursele sunt distribuite i procesate astfel, nct s satisfac anumite cerine colective. Indiferent de cantitatea i tipul serviciilor de sntate, tranzacia de pia trebuie s aparin unei valori neviciate, stabilit concurenial prin:........................................60 - cerere cantitatea de servicii solicitat la un anumit moment de comunitate (beneficiari). Principalii factori care influeneaz cererea sunt:........................................................................60 - costul / preul serviciilor medicale;...............................................................................................60 - costul serviciilor conexe;................................................................................................................60 - venitul personal i nivelul de educaie;........................................................................................60 - vrsta, ocupaia i unele obiceiuri familiale;...............................................................................60 - ofert cantitatea de servicii pe care productorii (furnizorii) o ofer ntr-un anumit moment i la un anumit pre. .........................................................................................................60 Principalii factorii care influeneaz oferta sunt:.........................................................................60 - costul de producie (frecvent dificil de calculat);........................................................................60 - substituirea resurselor (capital / munc);....................................................................................60 - procedeele de plat aplicate (influeneaz comportamentul furnizorilor i beneficiarilor);. .60 - terapii adoptate (raportul ngrijiri primare / secundare);.........................................................60 - impactul asupra structurilor sociale (autoriti administrative, servicii sociale, organizaii nelucrative)........................................................................................................................................60 Raportul, cerere / ofert este definit prin preul de echilibru, respective de calitatea i cantitatea de servicii solicitat ce urmeaz a fi utilizat de societate..........................................61 Nevoia de sntate este un concept mai nou care implic individul i societatea i influeneaz comportamentul consumatorilor prin intermediul factorilor:....................................................61 - psiho-biologici nivelul de sntate i morbiditate n funcie de vrst, sex, natura i gradul de autonomie precum i gravitatea i importana comunitar acordat bolii;..........................61 - medicali felul, tipul, structura i obiectivele de sntate urmrite prin derularea programelor;.....................................................................................................................................61 - demo-sociali caracteristicile demografice ale unei populaii specifice (categoria profesional, nivelul de instruire, structura..................................................................................61

menajului), precum i posibilitile de a obine ngrijiri medicale adecvate (publicitate, grad de autonomie i acces, etc.);.............................................................................................................61 - economici structura i capacitatea economic a societii, costul programelor de sntate implementate, precum i natura, modul de...................................................................................61 formare i funciune a preurilor serviciilor medicale..................................................................61 Evaluarea nevoii de sntate a populaiei este o activitate dificil de realizat, imprecis, supus hazardului moral, care progresiv se intensific i deseori permite consumul excesiv de ngrijiri de sntate n cazul n care beneficiarii nu suport nemijlocit, integral sau gradual plata serviciilor respective.........................................................................................................................61 Organizaia Mondial a Sntii definete nevoia de sntate ca fiind o cerin determinat tiinific prin care se cuantific msurile preventive, curative i recuperatorii, necesare individului i comunitii dup urmtoarea structur:................................................................61 - nevoi deschise necesare populaiei, percepute de individ i recunoscute de autoriti;..........61 - nevoi dimensionate de profesioniti, care adeseori sunt mai mari dect cele recunoscute de autoriti;..........................................................................................................................................61 - nevoi confirmate tiinific;.............................................................................................................61 - cerina potenial (estimat);........................................................................................................61 - cerina exprimat (real)...............................................................................................................61 Nevoia social de sntate este relevat prin urmtoarele tipuri de informaii:.......................61 - epidemiologice gradul de inciden i prevalen a afeciunilor, distribuia sntii i a bolilor, a factorilor de risc i a celor de protecie a comunitii;.................................................61 - medico-instituionale cunoaterea terapiilor ce pot fi asigurate de ctre structurile de sntate i specialitii n domeniu;..................................................................................................61 - economice eficiena i eficacitatea serviciilor asigurate populaiei n condiiile meninerii standardelor nominale de calitate...................................................................................................61 Nevoia de sntate a individului este dependent de starea real, compus frecvent cu nivelul sczut de cunotine medicale de care dispune..............................................................................62 Aceast realitate permite uneori, producerea relaiei de agenie, prin care cadrul medical (agent) concluzioneaz i decide pe baz de diagnostic, n interesul altei persoane (pacient), fenomen cunoscut n sistemul ngrijirilor de sntate sub denumirea de cerere indus de ofert................................................................................................................................................62 Raionalizarea serviciilor necesare, raportate la nevoile de sntate reale identificate la nivel populaional poate fi asigurat prin separarea entitilor achizitoare de servicii, n numele populaiei de cele care furnizeaz servicii, ntruct cumprtorii sunt frecvent dominai de interesele profesionitilor.................................................................................................................62 Factorii de succes n sntate sunt dependeni de contextul concurenial n care aceasta acioneaz pe piaa prin:..................................................................................................................62 - dinamism; orientarea i reorientarea perpetu a deciziilor, implicnd uneori forme i manifestri radicale;........................................................................................................................62 - simplitate; utilizarea unor metode, tehnici i procedee exprese, uor de aplicat;....................62 - autonomie; att a personalului executant ct i autonomia operaional, exprimat perpetuu ntr-o form dialectic, de ncurajare a iniiativei i ntreprinztorilor;....................................62 - dimensiune; orientarea ctre afaceri cheie, implicnd valori mari, n consecina analizei i specializrii activitii proprii;........................................................................................................62 - control; iniierea unui sistem eficient de lucru i utilizarea riguroas a controlului i autocontrolului n toate etapele de activitate.................................................................................62 La nivelul relaiilor interumane se impune un contact real i permanent cu echipa de lucru i pacienii pentru receptarea factorilor negativi de influen, precum i disfunciilor care solicit modificri n regim de oportunitate. Pentru a nu afecta interesul economic al cabinetului sau instituiei vizate este necesar:.............................................................................62 - mbuntirea productivitii proprii i a salariailor;..............................................................62

- perfecionarea pregtirii periodice a personalului prin cursuri sau alte forme moderne, relevante i cu impact;.....................................................................................................................62 - orientarea salariailor i utilizarea acestora n domeniile, activitile sau aciunile pe care le stpnesc mai bine............................................................................................................................62 In Romnia, concurena din domeniul sanitar este mare, ceea ce i nemulumete pe reformatori este faptul c, desi concurena a reuit s dea natere unor inovaii care au contribuit la creterea calitii,ea pare s fi dat gre la capitolul esenial al costurilor. O analiz mai atent arat nu c politica de promovare a concurenei d gre, ci c interesele existente la nivelul sistemului au fost distorsionate ntr-o asemenea msur nct regulile normale ale concurenei nu se mai aplic. Preurile rmn mari chiar dac oferta de servicii depete cu mult cererea. Tehnologiile rmn scumpe, clinicile private si medicii au n continuare clieni chiar dac practic preuri mai mari pentru serviciile de aceeai calitate sau nu ofer servicii de calitate superioar. Pn de curnd, erau stimulate doar inovaiile care mreau costurile sau mbunteau calitatea indiferent de cost.........................................63 Pentru a avea succes, reforma trebuie s nceap cu nelegerea felului n care sistemul actual stimuleaz concurena neproductiv. .........................................................................................63 Interesele pltitorilor sunt adeversarele pacienilor i prestatorilor...........................................63 n domeniul medical, decizia de cumprare, plata i recepia serviciilor sunt separate, astfel clienii sunt dispusi pe mai mult niveluri: angajatorii, care cumpr servicii medicale pentru angajaii lor, ali pltitori, cum ar fi companiile de asigurri i organizaiile de ntreinere a sntii, care ncaseaz prime i apoi i pltesc pe prestatori pentru serviciile oferite abonaiilor lor, pacienii, care beneficiaz n ultim instan de serviciile medicale, i medicii, care stabilesc sau le recomand pacienilor analize i tratamente..............................................63 Aceti clieni au interese diferite. Angajatorii sunt interesai s plteasc prime ct mai mici i s ofere o asigurare medical ct mai cuprinztoare pentru a-si pstra angajaiisau a ndeplini obligaiile contractuale. Ceilali pltitori sunt interesai s cheltuiasc cu ngrijirea pacienilor mai puin dect au ncasat sub form de prime. Pacientul asigurat este interesat s gseasc servicii medicale de cea mai bun calitate, idiferent de cost, iar medicul care face trimitrea este interesat de multe ori s solicite mai multe servicii...............................................63 Cum pltitorii nu sunt ultimii rspunztori din punct de vedere legal pentru costurile suportate de pacienii asigurari, pacienii sunt cei care pltesc pn la urm. Conflictul de interese dintre pltitor i pacieni ii determin pe cei dinti s foloseasc metode originale i complicate cu scopul de a refuza asigurrile medicale persoanelor care ar putea inghii mai multi bani din acest punct de vedere. Pltitorul devine adversarul, nu aliatul pacientului, el refuznd s se achite de obligaii ori de cte ori este posibil........................................................63 Interesul pacienilor scad importana acordat costurilor...........................................................63 n situaiile urgente sau n care viaa este pus in pericol, pacienii si familiile lor acord rareori importana preului. De cnd trebuie s beneficieze de servicii de rutin, direcionare sau s aleag un program medical, majoritatea pacienilor nu pare au fost interesai s ia n calcul costurile. Pacienii au rareori acces la informaii cu privire la preurile practicate.......63 Majoritatea angajailor aleg programele de asigurare fr s se uite la pre.Uneori ei nu pltesc deloc pentru serviciile medicale, alteori, preurile programelor concurente sunt uniformizate de ctre angajator, care ncaseaz diferena, ceea ce i face pe angajai s nu mai poat alege un plan mai puin costisitor.........................................................................................64 Interesele prestatarilor contribuie la creterea costurilor............................................................64 Pe o pia competitiv care funcioneaz cum trebuie, dorina productorilor de a crete preurile sau de a stimula cererea este contrabalansat de cumprtorii care achiziioneaz doar ceea ce le trebuie si ce-i pot permite. Cererea crete atunci cnd preurile scad sau cnd calitatea oferit pentru un anumit pre crete...............................................................................64 Spitalele i policlinicile interesate s ncaseze ct mai muli bani.............................................64 ncepnd din perioada postbelic, spitalele au fost pltite fr a fi prevzut un plafon, ceea ce a dus la rapida mrire a costurilor acestora. .............................................................................64
3

Sistemul plilor neplafonate a trebuit s fie corectat, ceea ce i-a fcut pe prestatori s dea dovad de zel exagerat n aplicarea tratamentelor. ns plata unui pre fix distorisoneaz stimulentele n direcia opus, oligndu-i pe prestatori s aplice tratamente superficiale i s-i trimit prematur acas pe pacieni. Aceste lucurui creeaz pericolul ca tratarea superficial sau externarea prea devreme a pacienilor s duc la creterea costurilor totale ca urmare a mririi proporiei problemelor de sntate recurente sau prelungite........................................64 Medicii interesai s ofere mai multe servicii i s le recomande pe cele scumpe...................64 n prezent medicii sunt interesai s mreasc volumul serviciilor prestate, chiar dac aceste servicii prestate suplimentar nu contribuie la reducerea costurilor sau la mbuntirea rezultatelor actului medical. Medicii care dispun de timp i de posibiliti materiale pot crete cererea efectund mai multe analize i proceduri.........................................................................64 Pe lng ngrijirea pe care o ofer, medicii acioneaz ca niste intermediari n numele pacienilor proprii, cernd efectuarea unor analize sau fcnd trimiteri. n mod obisnuit, medicii care fac trimiteri n-au fost interesai s aleag un laborator, un serviciu auxiliar sau un alt prestator cu tarife mai mici din moment ce asigurarea pacienilor acoper costul serviciilor medicale prestate. n schimb, accesibilitatea, relaiile vechi, calitatea perceput sau cstigurile rezultate din participarea cu capital la crearea unor laboratoare sau faciliti i-au determinat pe medicii independeni s fac trimiteri ctre anumite uniti..............................64 Interesul fa de efectuarea mai multor analize i proceduri medicale este foarte puternic atunci cnd medicul este legat din punct de vedere financiar de o anumit unitate sau aparatur ...................................................................................................................................64 practice anticoncurentiale;..............................................................................64 Investigatii privind posibile cazuri de politici anticoncurentiale ce influienteaza calitatea actului medical in dauna consumatorilor.......................................................................................65 .......................................................................................................................................................65 CONCLUZII.....................................................................................................................................65 BIBLIOGRAFIE..............................................................................................................................67

Caracteristica general a lucrrii

Actionand intr-un mediu intern si international, dinamic si adeseori imprevizibil care a suportat in ultimul timp schimbari profunde,unitatea sanitara, pentru a supravietui, trebuie sa aiba capacitatea de a sesiza transformarile intervenite, oportunitatile si noile sarcini pentru a se adapta la
4

existentele unui mediu care nu este intotdeauna unul favorabil. A sti sa suporte si sa valorifice schimbarea, sa se adapteze mediului multiform in care se gasesc sursele sale de viata (pacientii, furnizorii, finante, tehnologii), dar care, in acelasi timp poate exercita presiuni si/sau amenintari uneori destabilizatoare, devine astfel, o problema majora a unitatii sanitare de care de depinde resuita si performantele ei, realizarea rolului si finalitatilor intr-o societate pluralista ( Mereuta I. 1994, 1996,2002 Kotler Ph, Clarke R. 1987) Strategia de dezvoltare constituie un ghid pretios pentru fixarea prioritatilor in materie de alocare a resurselor, pentru concentrarea si orientarea eforturilor in directia atingerii obiectivelor stabilite fapt ce intruneste o conditie hotaratoare a eficientei si competivitatii unitatilor sanitare (Smedescu I. 2002, Lucie C.M Boonekamp, 1995) . Amplificarea necesitatii de educatie pentru sanatate a populatiei (protectie, comportament preventiv, tratarea unei maladii), intensificarea concurentei in domeniul serviciilor medicale, cat si specificul serviciilor medicale a favorizat aparitia unei orientari de marketing, mai mult sau mai putin pronuntate in cadrul institutiilor medicale. Pozitia, cu totul speciala, a serviciilor medicale a determinat (si mai determina inca) o reticienta semnificativa a multor institutii din domeniul fata de activitatea de marketing, considerate a fi ne-conforme eticii. Cu toate acestea, numarul spitalelor, clinicilor, cabinetelor medicale si laboratoarelor de analiza, ce adopta o orientare de marketing este intr-o continuare crestere, demonstrand, ca principiile eticii medicale se pot impaca cu marketingul, in cazul in care este adoptata o politica corecta, utilizata in practica de catre profesionisti. Specialistii de o deosebita valoare in domeniu (Kotler Ph, Alan R. Anderson, 1991) afirma ca o diferenta semnificativa de comportament apare in privinta orientarii de marketing in desfasurarea activitatii lor. In institutiile de stat, obisnuite sa actioneze sub protectia ideii de monopol, deplasarea spre acceptarea marketingului medical se realizeaza mult mai incet. Faptul ca serviciile medicale oferite de aceste institutii sunt in majoritatea covarsitoare a lor la un pret mult mai scazut, iar unele sunt gratuite, decat in institutiile private contribuie la aceasta incetinire a adaptarii sistemului, la aceptarea si desfasurarea activitatii de marketing. Prestarea serviciilor medicale de calitate cu securitatea garantata a actului medical, formarea unei culturi medicale toate acestea impun o accelerare a procesului de adaptare a unei orientari de marketing in domeniul sanatatii. Situatia impune crearea unui cadru specific de relatii si de negocieri cu medicii, deoarece ei sunt agentul de baza din sistemul de sanatate. Sunt necesare crearea unor produse si servicii care sa satisfaca nevoile segmentelor de piata, mai ales a celor dezavantajate din punct de vedere social, stabilirea preturilor la un nivel atractiv, alegerea si segmentarea canalelor de distributie a serviciilor catre pacienti in asa fel, incat ei sa afle

de existenta lor si sa doreasca a le cumpara. Toate aceste presupun o gama larga de aptitudini in vederea cunosterii, servirii si satisfacerii consumatorilor-pacientilor. In lucrarea intitulata CALITATEA SERVICIILOR MEDICALE NTR-UN MEDIUL CONCURENIAL vreau sa transpun transformarea ideilor generale si a principiilor de marketing si management in actiuni, programe si rezolvari de probleme prin crearea cadrului care sa permita modificari in raporturile dintre activitatile defasurate pe piata serviciilor medicale. Vreau sa elaborez conceptii metodologice si metodice privind adaptarea institutiilor medicale la mediul concurential, dezvoltarea competivitatii in baza principiilor moderne de marketing .

Introducere
Calitatea ca i concept a fost abordat n diferite domenii de specialitate de ctre specialiti de-a lungul istoriei.

n definirea conceptual a acesteia exist nc preri contradictorii. Raiunea percepiei difereniate sau chiar diferite n zona nivelurilor de calitate rezid din varietatea multipl a beneficiarului acestuia respectiv clientul(n mod specific, pacientul). Organizaiile sunt rezultatul meninerii unei stri de echilibru n condiiile constrngerilor interne i externe pentru obinerea profitului. Organizaiile i concentreaz strategiile manageriale astfel nct eforturile s fie focalizate pe client, pe satisfacerea cerinelor i nevoilor acestora n condiiile n care ncrederea actorilor interesai n realizarea produsului s fie demonstrat de asigurarea calitii. Tot mai multe organizaii i un numr mereu n cretere de produse/servicii sunt n competiie pentru a ctiga o poziie pe piaa european. Pe pieele Europei vor avea succes numai cei care implementeaz n cadrul organizaiei sisteme de managementul calitii avnd ca referin standardul ISO 9001-2000. Datorit legii Uniunii Europene de responsabilitate juridic pentru produs / serviciu care deja a fost adoptat ca lege naional n multe state membre ale Uniunii, organizaiile prestatoare de servicii sunt mai mult sau mai puin obligate s asigure sisteme de Managementul Calitii cu nregistrri corespunztoare, probatorii cu caracter obiectiv n scopul de a putea furniza n justiie dovezile necesare examinrii dac este cazul. Managerii vor fi obligai s implementeze , s menin i s mbunteasc continuu sistemele de managementul calitii fiind obligai s-i certifice sistemul implementat. Realizarea calitii presupune folosirea de standarde n toate cele teri componente descrise de Donabedian:standarde privind resursele, procesul, procedurile i cele legate de ngrijire i standardele de rezultat. Standardele traduc calitatea n termeni operaionali. Ele stabilesc nivele minime, de excelen sau intervale de compatibilitate a performanei. Sistemul de sntate este un ansamblu de elemente i relaii care influeneaz starea de sntate a indivizilor i comunitii. Sistemele de ngrijiri de sntate reprezint doar un subsistem al sistemului de sntate i cuprinde subansamble utilizate n combinaii variabile pentru a produce ngrijiri i servicii care au drept scop mbuntirea sau meninerea strii de sntate. Nevoia ngrijiri de sntate reprezint diferena dintre starea de sntate prezent i cea ideal, dezirabil. Dup constituia Organizaiei Mondiale a Sntii "fiecare individ are dreptul la cea mai bun sntate posibil". Colaborarea ntre Organizaia Mondial a Sntii i alte organizaii a dus la realizarea unor concepte referitoare la calitatea serviciilor medicale. Acestea sunt folosite de statele membre pentru elaborarea strategiilor proprii de control i asigurarea a serviciilor medicale. Datorit valorilor sociale i a consumului de servicii de sntate apare importana asigurrii calitii serviciilor
7

medicale furnizate prin aplicarea principiilor ce stau la baza conceptului de management al calitii n sntate public. n mod punctual, n cadrul serviciului de chirurgie standardele de calitate pot fi evaluate n cadrul standardului de rezultat prin analiza infeciilor nosocomiale.

CAPITOLUL I TERMINOLOGIE . DEFINIREA CONCEPTULUI DE CALITATE

1.1.DEFINIREA CALITII CA TERMEN GENERAL Preocuparea pentru calitatea produselor realizate este strveche, nceputurile nfiriprii n contiina oamenilor a semnificaiei utilitii obiectelor utilizate datnd din perioada timpurie a epocii primitive.
8

Odat cu apariia comunitilor umane i cu diversificarea relaiilor dintre oameni, se dezvolt i semnificaiile conceptului de calitate iar modul de edere a acesteia se face n cadrul relaiei productor - pia de desfacere -utilizator direct. Apariia aezrilor construite (case, turnuri, piramide, ceti, orae etc), i a mijloacelor de transport, diversificarea rapid a mrfurilor i relaiile de schimb ale acestora, apariia apoi a structurilor organizate de producie a mrfurilor (manufacturi antice, ateliere, bresle) i a cilor comerciale de transport i desfacere a mrfurilor, fac ca treptat s apar reglementri, tehnici i metodologii specifice (de multe ori confideniale) de realizare i comercializare a produselor . Aprecierea calitii n acest context se fcea prin utilizarea diverselor mijloace de verificare i msurare iar la criteriile de apreciere precizate anterior se adaug uneori i gradul de conformitate al produselor realizate cu mrimile, instruciunile sau reglementrile stabilite. Este apreciat i miestria artizanal i meseriailor. Trecerea la producia i consumul de mas al produselor precum i diversificarea extrem de mare a acestora, a avut un impact deosebit asupra lrgirii conceptului de calitate. La obinerea calitii n acest nou context conta modul de proiectare, punerea la punct i meninerea proceselor i modul de ambalare i livrare al produselor. Terminologia i semnificaia calitii se dimensioneaz acum n raport cu toate aceste aspecte. Se difereniaz o calitate proiectat, o calitate fabricat i o calitate livrat. Noiunea de calitate devine din ce n ce mai complex iar preocuparea pentru definirea ei, considerabil. Se impun treptat diverse definiii (fr a se ajunge la un punct de vedere unitar) cum ar fi : - satisfacerea unei necesiti; - conformitatea fa de specificaie; - gradul de satisfacere al consumatorului; - conformitatea cu caietul de sarcini; - un cost mic pentru o utilizare dat; - capacitatea de a ndeplini o trebuin; - ansamblul mijloacelor pentru realizarea unui produs viabil; - conformitatea cu un model dat; - respectarea caietelor de sarcini cu cele mai mici costuri de fabricaie; - satisfacerea n totalitate a beneficiarilor; - reflectarea mrcii fabricii n ansamblul necesitilor beneficiarilor; - corespunztor pentru utilizare i conformana fa de cerine; - expresia gradului de utilitate social a produsului, msura n care satisface nevoia pentru care a fost creat i n care respect restriciile i reglementrile sociale n contextul unei eficiente economice.
9

Un moment de referin n evoluia conceptului de calitate este cel al apariiei standardului ISO 8402 prin care se ajunge la consensul internaional n ceea ce privete termenii, definiiile i conceptele aplicabile calitii. n conformitate cu ISO 8402, calitatea reprezint: ansamblul de proprieti i caracteristici ale unei entiti care i confer acesteia aptitudinea de a satisface necesitile exprimate i implicite. Standardul ISO 9000:2000 aduce o nou viziune asupra conceptelor specifice calitii. Calitatea este definit aici ca: msura n care un ansamblu de caracteristici implicite satisface cerinele. Prin cerin se nelege nevoia sau ateptarea care este declarat, implicit sau obligatorie, iar caracteristica este o trstur distinctiv de natur: fizic, senzorial, comportamental, temporal sau funcional. Se remarc n ultimul timp o redimensionare a noiunilor referitoare la calitatea produselor i serviciilor n relaie direct cu preocuprile, reglementrile i normele sociale referitoare la protecia omului, a mediului nconjurtor i a naturii. Trebuie s se in seama de redefinirea rspunderii juridice ce revine productorului i de contextul concurenial acerb de astzi de pe pia i c n adevratul sens al conceptului de produs trebuie s nelegem produsele de tip material (tangibil) i produsele de tip imaterial (netangibile) n care categorie intr serviciile. Sisteme de management al calitii Managementul calitii - coordoneaz activitile pentru a direciona ii controla o organizaie cu privire la calitate. NOT Coordonare i control cu privire la calitate include n general sobilirea politicii n domeniul calitii i a obiectivelor calitii, planificarea calitii, controlul calitii, asigurarea calitii i mbuntirea calitii.

ISO 9000:2000 Sistemele de management al calitii (denumire asupra creia nu exist nc un acord unanim la nivel internaional, fiind utilizai urmtorii termeni: controlul total al calitii [TQC Total Quality Control], controlul calitii la nivelul tuturor activitilor companiei [CWQC Company Wide Ouality Control], calitatea total, managementul total al calitii sau managementul calitii totale [TQM - Total Quality Management], n general toi cu semnificaii apropiate, reunesc n proporia cea mai mare experiena i conceptele mondiale ale caliticienilor
10

de vrf i ale organizaiilor care au nregistrat succese n domeniul calitii, cptnd o larg extindere n ultimul timp (dup 1990). ncercri de definire a conceptului de management al calitii au evideniat urmtoarele aspecte: este o politic sau o strategie a organizaiei n domeniul calitii; este o filozofie care descrie, obiectivele organizaiei n domeniul calitii; reprezint o strategie global a calitii; reprezint ansamblul de principii i metode organizate ntr-o strategie global viznd

mobilizarea ntregii organizaii pentru a obine o mai bun satisfacere a clientului la un cost ct mai mic; reprezint politica organizaiei prin care aceasta tinde s-i mobilizeze toi membrii pentru mbuntirea calitii produselor i serviciilor precum i calitatea funcionrii i a obiectivelor sale n relaie cu mediul; reprezint satisfacerea nevoilor clienilor n ceea ce privete calitatea produsului, livrarea cantitii cerute, la timpul cerut, la locul solicitat, la un cost ct mai mic pentru client, n condiiile unei relaii agreabile i eficiente cu acesta i ale unui sistem administrativ fr erori, ncepnd cu elaborarea comenzii i pn la plata facturii n condiii de rentabilitate pentru organizaie (chiar mai mult, produsul oferit trebuind s strneasc ncntarea, entuziasmul clientului): sistem de management al organizaiei centrat pe calitate, bazat pe participarea tuturor membrilor si, prin care se urmrete asigurarea succesului pe termen lung, prin satisfacerea clientului i obinerea de avantaje pentru toi membrii organizaiei i pentru societate. Definiiile date sistemelor de management al calitii evideniaz cteva principii cluzitoare care stau la baza construirii, a funcionalitii i a eficienei acestor sisteme i anume: clientul este situat pe primul loc, n centrul ateniei tuturor activitilor organizaiei (toate activitile organizaiei sunt organizate ntr-o viziune sistemic, calitatea reprezentnd toate compartimentele, ntregul personal al organizaiei au importan i particip efectiv acestea fiind orientate spre satisfacerea sistematic a cerinelor acestuia); punctul central al tuturor activitilor; la realizarea calitii, fiecare reprezentnd cte o verig care poate ntri sau slbi lanul calitii, fiecare fiind pe rnd client i furnizor al unui serviciu n acest lan; toi furnizorii externi particip activ la realizarea calitii produselor organizaiei; orice activitate cu repercursiuni n obinerea calitii poate fi continuu ameliorat, iar

lucrtorii individuali implicai trebuie antrenai, trebuie trezit spiritul lor de participare i de iniiativ, trebuie ascultai, motivai, continuu instruii-formai, trebuie dezvoltat participarea lor
11

la reuniuni colective de lucru, de rezolvare a problemelor i n fine, trebuie sensibilizai corespunztor; activitile i realizrile obinute trebuie argumentate cu date concrete; activitile i dezvoltarea acestora trebuie s se fac urmrindu-se constant rentabilitatea i eficiena organizaiei, iar pe termen lung, avantaje pentru ntregul personal al organizaiei i pentru societate, prestigiul i succesul acesteia. Abordarea larg a conceptelor sistemelor de management al calitii a permis accesul, i ulterior succesul, pe pia a unei game largi de produse japoneze (ulterior i a produselor din Coreea de Sud, Taiwan, Singapore, etc). Conceptul de conducere a calitii - KAIZEN - abordat de acetia, se bazeaz pe o serie de principii i tehnici aplicate sistematic, cu curaj i hotrre i au n vedere urmtoarele aspecte: - orientarea spre client; - conceptul C.W.Q.C. (Company Wide Quality Control); - automatizarea; - deschiderea la sugestiile lucrtorilor, ale grupelor mici de lucru i la propunerile cercurilor pentru calitate; - mbuntirea productivitii, utilizarea tehnicilor de mentenan total; - relaii de management participativ. Principii ale managementului calitii Pentru asigurarea unei abordri unitare a calitii este important formularea unor principii de baz, care s fie luate n considerare n elaborarea politicii calitii. O importan deosebit se acord stabilirii unor asemenea principii de baz, n cazul implementrii unui sistem de management al calitii. In literatura de specialitate sunt formulate opinii diferite privind principiile de baz ale managementului calitii. Chonberger, de exemplu, pune accentul pe mbuntirea continu i asigurarea calitii proceselor . Merii, delimiteaz urmtoarele principii de baz: satisfacerea clientului, calitatea pe primul plan, mbuntirea continu, implicarea ntregului personal. Stora i Montaige consider ca principii de baz ale managementului calitii: angajarea conducerii, adeziunea ntregului personal, mbuntirea raional a calitii. In opinia lui Haist , aceste principii ar fi urmtoarele: orientarea spre client, promovarea principiului zero defecte", mbuntire continu, accentul pe prevenire. Juran consider c, n managementul calitii la nivelul ntregii organizaii", este deosebit de important formularea unei politici a calitii, cu luarea n considerare a urmtoarelor principii de
12

baz: orientare spre client, competitivitate, mbuntirea continu a calitii, internalizarea relaiei client - furnizor, iar operaionalizarea acestor principii este posibil numai prin implicarea puternic a conducerii de vrf a organizaiei . In urma unei anchete organizate de ISO, n care au fost implicate peste 1000 de organizaii, i care avea ca principal scop identificarea principiilor care ar trebui luate n considerare n procesul mbuntirii continue a performanelor unei organizaii, n vederea satisfacerii cerinelor clienilor i a tuturor prilor interesate, au fost identificate opt principii ale managementului calitii: Focalizare ctre client; Leadership; Implicarea angajailor; Abordarea bazat pe proces; Abordare sistemic a anagementului; mbuntirea continu; Luarea deciziilor pe baza faptelor; Relaie reciproc avantajoase cu furnizorii.

1.2.DEFINIREA CALITII SERVICIILOR MEDICALE n sistemul de sntate apar n mod continuu pierderi nepermise care induc costuri mari pentru ntreaga societate. Aceste pierderi sunt generate de mai multe cauze: tehnologii medicale sau servicii de sntate puin eficace sau ineficiente, variaii mari ale performanei, practicii i rezultatelor ntre diversele spitale, acces inegal la serviciile de sntate, insatisfacia pacienilor fa de serviciile primite, creterea timpului de ateptare pentru primirea serviciilor de sntate. n aceste condiii, calitatea serviciilor medicale devine o prioritate pentru furnizorii de servicii de sntate, manageri, pacieni, terul pltitor i organele guvernamentale n aceeai msur. Furnizorii sunt doritori s i demonstreze competena n spitale bine dotate. Pacienii sunt interesai s primeasc ngrijirile necesare, cu respectarea integral a drepturilor lor, n cel mai scurt timp posibil, din partea furnizorului pe care l-au ales ei. Pltitorii sunt interesai s introduc standarde, indicatori i criterii de calitate n spitale pentru a ine sub control costurile. Deasupra tuturor, guvernul este cel care trebuie s reglementeze sistemul sanitar printr-o legislaie care s favorizeze aplicarea managementului calitii n unitile sanitare, facilitnd munca furnizorului i aprnd pacientul de deficienele din sistem. De aceea, subiectul calitii ngrijirilor de sntate este unul extrem de controversat, cu implicaii att la nivel economic, financiar, tehnologic, ct i n domeniul resurselor umane i organizaionale.

13

Modalitatea n care managerii spitalelor abordeaz calitatea difer mult n funcie de experiena i pregtirea fiecruia. Scopul revizuirii calitii const n mbuntirea continu a calitii serviciilor furnizate i a modalitilor de a produce aceste servicii. n acest sens, un bun management al calitii const n planificarea, aplicarea practic, controlul i revizuirea msurilor necesare modelrii serviciilor i proceselor, astfel nct s se rspund permanent tuturor nevoilor principalilor actori implicai (clieni, furnizori, finanatori).

Conceptul de calitate este unul vast i extrem de dezbtut n momentul de fa, experii n domeniu evideniind ns trei dimensiuni fundamentale: 1. calitatea profesional - produsul/serviciul ndeplinete toate condiiile stabilite de profesionitii de top ai domeniului medical (standarde de practic); 2. calitatea din punctul de vedere al clientului (satisfacia pacientului) - ce ateapt pacientul s obin de la un anumit serviciu; 3. managementul calitii totale - cea mai eficient i mai productiv modalitate de utilizare a resurselor n cadrul limitelor stabilite de autoriti/ cumprtori (eficiena). DEFINIII ALE CALITII SERVICIILOR MEDICALE De-a lungul timpului au fost formulate mai multe definiii ale calitii n funcie de dimensiunile pe care autorii le-au avut n vedere.Astfel, Organizaia Mondial a Sntii definete "Calitatea sistemului de sntate" ca "nivelul atingerii scopurilor intrinseci ale sistemului de sntate pentru mbuntirea sntii i capacitii de rspuns la ateptrile generale ale populaiei". Pe de alt parte, printele conceptului modern de calitate, Donabedian, descrie calitatea ngrijirilor de sntate drept "acele ngrijiri care se ateapt s maximizeze dimensiunea bunstrii pacienilor, lund n considerare echilibrul ctigurilor i pierderilor ateptate, care apar n toate etapele procesului ngrijirilor de sntate'" (Donabedian, 2003 ). Att pentru practica medical, ct i pentru managementul sanitar au fost definite nou dimensiuni ale calitii, ce formeaz baza furnizrii serviciilor medicale: competena profesional - cunotinele/abilitile/performana echipei medicale, ale managerilor i ale echipei de suport; accesibilitatea - furnizarea serviciilor de sntate nu este restricionat de bariere geografice, sociale, culturale, organizaionale sau economice; eficacitatea - procedurile i tratamentul aplicat conduc la obinerea rezultatelor
14

dorite; eficiena - acordarea ngrijirilor necesare, corespunztoare, la costurile cele mai mici; relaiile interpersonale - interaciunea dintre furnizori, dintre furnizori i pacieni (clieni), dintre manageri, furnizori i pltitori, precum i ntre echipa de ngrijri i comunitate; continuitatea - pacientul beneficiaz de un set complet de servicii de sntate de care are nevoie, ntr-o ordine bine determinat, fr ntrerupere, sau repetarea procedurilor de diagnostic i tratament; sigurana - risc minim pentru pacient de complicaii sau efecte adverse ale tratamentului ori alte pericole legate de furnizarea serviciilor de sntate; infrastructura fizic i confortul - curenie, confort, intimitate i alte aspecte importante pentru pacieni; alegerea - pe ct este posibil, clientul alege furnizorul, tipul de asigurare sau tratamentul.

ASPECTE ALE CALITII SERVICIILOR MEDICALE

Avnd n vedere cele trei dimensiuni fundamentale ale conceptului de calitate prezentate n capitolul de introducere, calitatea ngrijirilor medicale are urmtoarele componente: calitatea profesional, satisfacia pacientului i managementul calitii totale. Primul care a subliniat natura complex a calitii ngrijirilor medicale a fost Donabedian, care ns a indicat existena a dou componente: tehnic i interpersonal (Donabedian, 1980). Calitatea ngrijirilor medicale Calitatea tehnic/profesional Calitatea tehnic a ngrijirilor medicale este raportat de obicei la competena tehnic, respectarea protocoalelor clinice i a ghidurilor de practic, folosirea msurilor de control al infeciilor, informare i consiliere, integrarea serviciilor de sntate, management eficient. Existena acesteia conduce ctre un mediu de munc eficace i eficient, rezultate pozitive ale tratamentului, urmate de satisfacia pacientului i, nu n ultimul rnd, de satisfacia furnizorului. Gradul satisfaciei practicianului este legat de calitatea actului medical, dar deriv i din condiiile n care i desfoar munca, iar existena satisfaciei duce la creterea performanei. n
15

concluzie, acesta este un factor cauzal al nivelului calitii ngrijirilor de sntate, deci poate fi folosit drept criteriu de evaluare a calitii acestora. Calitatea interpersonal/perceput de pacient/client In mod obinuit, pacienii nu posed abilitatea sau cunotinele necesare evalurii competenei tehnice a furnizorului sau a felului n care au fost folosite msurile de control al infeciilor, dar tiu cum se simt, cum au fost tratai i dac nevoile, ateptrile le-au fost ndeplinite. Ei se raporteaz adeseori la posibilitatea de a pune ntrebri, i pot aprecia un serviciu medical ca fiind convenabil sau nu. Existena acestei dimensiuni a calitii conduce ctre: comportamente pozitive din partea pacientului (acceptarea recomandrilor, complian crescut la tratament, continuitatea tratamentului, scderea ratei abandonrii tratamentului etc), imagine pozitiv a serviciului de ngrijire i, cel mai important, satisfacia clientului/pacientului. Uneori, clientul ateapt de la medic mai mult dect acesta poate da. Alteori, clientul are o vedere rigid i tinde s opun rezisten la ceea ce el consider drept o imixtiune n probleme personale. De aceea, percepia pacientului asupra sntii este mai degrab o consecin dect un atribut al ngrijirilor de sntate. Privit de specialiti, satisfacia pacientului este un element al sntii psihologice care influeneaz rezultatele ngrijirilor i impactul lor. Un pacient satisfcut tinde s coopereze cu medicul i s accepte mai uor recomandrile acestuia. Satisfacia pacientului influeneaz accesul la serviciile medicale - un client satisfcut va reveni la medicul respectiv sau la unitatea sanitar respectiv. Ne putem atepta ns ca rezultatele evalurii satisfaciei pacientului s fie diferite de cele ale evalurii profesionitilor. Aceasta se ntmpl deoarece pacientul se axeaz n special pe relaiile interpersonale pe care le percepe i le poate evalua mai uor, dei sunt subiective, spre deosebire de aspectele tehnice sau de specialitate pe care le poate evalua mai greu. In concluzie, evaluarea satisfaciei pacientului reprezint felul n care furnizorul vine n ntmpinarea valorilor i ateptrilor pacienilor. Calitatea total Managementul Calitii Totale (MCT), a treia dimensiune a calitii, nu este un concept nou, dar nu a fost nc pe deplin dezvoltat n sfera serviciilor medicale. Prin calitate total" se nelege att calitatea serviciilor ct i calitatea sistemului. Managementul calitii totale extinde conceptul managementului calitii, nglobnd att participarea ct i motivarea tuturor membrilor organizaiei.

16

Managementul calitii totale este un model organizaional care implic participare general n vederea planificrii i implementrii unui proces de mbuntire continu a calitii ce depete ateptrile clienilor. Acest model pleac de la premisa c 90% din probleme sunt probleme legate de proces, nu de personal. Cele trei principii ale calitii totale sunt: focalizarea pe client mbuntirea continu a calitii lucrul n echip.

Modelul calitii Dup apariia conceptului de calitate total, Donabedian a descris un nou model tridimensional al calitii - modelul structur-proces-rezultat (Figura VI. 1), n acelai timp dnd i definiia urmtoarelor componente: structur"- caracteristicile relativ stabile ale furnizorului de ngrijiri, ale tehnicilor,

instrumentelor i resurselor pe care le are la dispoziie, caracteristicile organizaiei i infrastructurii unde muncete; proces"- un set de activiti care au loc n cadrul stabilit i ntre furnizor i pacient;

elementele proceselor de ngrijiri de sntate presupun calitate doar n momentul n care a fost stabilit o relaie cu starea de sntate dorit. rezultat"- schimbarea n starea sntii prezente i viitoare a pacientului, care poate fi

atribuit ngrijirilor de sntate acordate.

Modele de mbuntire a calitii Exist patru principii importante care stau la baza procesului de mbuntire a calitii, rezumate n: focalizarea pe necesitile/ateptrile pacientului (clientului) mbuntirea

calitii ncepe cu definirea noiunii de client i nelegerea necesitilor/ ateptrilor acestuia; n cadrul noiunii de "client", fiecare angajat joac roluri complementare, n servirea clienilor i n rolul de client pe care el nsui l are n cadrul organizaiei; focalizarea pe sisteme i procese - problemele aprute n domeniul calitii se
17

datoreaz adeseori deficienelor existente n cadrul proceselor derulate n cadrul sistemului, sau eecului n coordonarea proceselor aflate n interrelaie; dac procesele sunt deficitare, rezultatele vor fi pe msur; mbuntirea calitii necesit nelegerea proceselor relevante i a nivelurilor acceptabile de variaie n cadrul acestora; focalizarea pe crearea unui sistem de date care s stea la baza lurii deciziei

mbuntirea proceselor necesit existena informaiei privitoare la modul de funcionare; trebuie stabilit un sistem obiectiv de colectare a datelor relevante pentru realizarea analizei; focalizarea pe participare i lucrul n echip n mbuntirea calitii -pentru mbuntirea calitii, angajaii trebuie s participe n procesele de schimbare iniiate la nivelul sistemelor i al proceselor. In procesul de mbuntire a calitii exist mai multe modele care pot fi utilizate de manageri. Dintre cele mai frecvent utilizate sunt: ciclul PDCA (Shewhart i Deming), modelul n 10 pai (Joint Commission of Accreditation), modelul FADE (Organizational Dynamics).

STANDARDIZAREA CALITII

Definiie Standardele reprezint nivelul de performan observabil, realizabil, msurabil, agreat de profesioniti i corespunztor populaiei creia i se adreseaz (Joint Commission of Accreditation of Health Care Organization). Standardele descriu sisteme, funcii, procese i activiti, stabilind inte de atins pentru furnizorul de servicii medicale. Ele prezint cea mai bun succesiune a aciunilor n cadrul actului medical, stau la baza crerii ghidurilor de practic medical i sunt concepute de ctre comisii de experi. In mod normal, standardele reprezint ateptrile pacienilor, furnizorilor, managerilor, terului pltitor i organismelor guvernamentale, preciznd nivelele de structur i performan ateptate din partea furnizorilor. Caracteristicile unui bun standard sunt: s fie msurabil i monitorizabil, pentru a se putea ti n ce msur se atinge obiectivul propus; nu este necesar s fie msurabil numeric, ci s se poat evalua dac obiectivul propus a fost ndeplinit sau nu; s fie exprimat clar, pentru a nu nate confuzii dac a fost ndeplinit sau nu;
18

s fie realistic i realizabil cu resursele existente; dac standardul stabilit iniial nu coincide cu ce se cere de ctre pltitor, acest standard poate fi treptat mbuntit (ex. diminuarea treptat a timpului de ateptare a pacienilor la serviciul de radiologie);

s constituie un indicator al calitii, nu numai uor de monitorizat dar i util; s fie concordant cu valorile i scopurile organizaiei; s fie practic i aplicabil, uor de evaluat.

Pentru buna funcionare a unui spital este nevoie de un set minim de standarde care s defineasc un nivel minim acceptabil al furnizrii de servicii de sntate. De aceea, ele capt valoare doar puse n practic. Standardele ajut la stabilirea reperului unde se afl organizaia din punctul de vedere al calitii i al mbuntirii acesteia, i la atingerea scopului propus utiliznd resursele existente.

Criteriile Pentru realizarea i msurarea standardelor se elaboreaz criterii care reprezint elemente descriptive ale performanei, comportamentului, circumstanelor sau strii clinice (Joint Commission of Accreditation of Health Care Organization). Criteriul poate fi o variabil sau un numr stabilit drept indicator al calitii. Caracteristicile unui criteriu: s fie msurabil, concret; s fie specific standardului pe care l ilustreaz; s realizeze o descriere clar a resurselor, comportamentului, procesului cerut sau dorit; s fie uor de identificat; s fie relevant pentru nivelul de performan descris; s fie realist, posibil de atins; s fie clar, uor de neles; s suporte o eventual modificare periodic.

Conform modelului Donabedian, criteriile se clasific n criterii de: suport, structur (legate de cldiri, mediu, infrastructur, organizaie, servicii de farmacie, laborator, tehnologie, resurse umane, expertiz,

abiliti ale personalului, proceduri informaionale);

19

proces

(legate

de proceduri

de prevenie,

diagnostic

tratament,

documentare, relaie medic-pacient etc); procedur etc). rezultat (rate infecii nozocomiale, mortalitate, fatalitate, raportate la o anumit

Msurarea standardelor i stabilirea faptului c au fost atinse, sau nu, se face prin mai multe metode, stabilite tot de experii care au creat standardele, cele mai frecvente metode fiind controlul nregistrrilor, observarea direct, ancheta pacienilor. Faptul c nu exist o definire universal acceptat a calitii, c standardizarea pune accentul pe documentaie, uneori crend un sistem birocratic, i faptul c deseori asigurarea complianei personalului la sistemul calitii este lsat integral la latitudinea conducerii, creaz puncte slabe n relaiile terului pltitor cu spitalele. Aceste puncte vor putea fi depite n momentul n care conducerea spitalelor va nelege obligativitatea standardizrii i necesitatea introducerii sistemelor de calitate.

Ghidurile de practic medical Realizarea de standarde privind modul de acordare a serviciilor medicale este unul dintre subiectele cele mai disputate n momentul actual peste tot n lume. O cauz important a acestui fapt este reprezentat de lipsa de consens ntre specialiti, privind indicaiile corespunztoare pentru multe forme de conduit terapeutic. n aceste circumstane, au aprut ghidurile de practic medical. Prin definiie, ghidurile de practic medical sunt: "specificaii standardizate pentru ngrijirea medical, dezvoltate printr-un proces oficial, care ncorporeaz cele mai bune dovezi tiinifice ale eficacitii cu opinia experilor". Dezvoltarea ghidurilor de practic se bazeaz nu numai pe opiniile experilor din domeniu, dar i pe studiile existente n literatura de specialitate, de obicei fiind bazate pe dovezi. Scopul existenei ghidurilor de practic este instituirea unei practici medicale de calitate i crearea unui fundament etic pentru practicieni. Ghidurile de practic sunt folosite ca instrument pentru mbuntirea calitii actului medical. Apar frecvent probleme datorit unor ghiduri de practic de calitate ndoielnic sau care conin recomandri contradictorii. Astfel, apare necesitatea unei abordri comune, valide, clare n vederea dezvoltrii ghidurilor de practic.
20

Procesul de dezvoltare, implementare i modernizare permanent a ghidurilor de practic este deosebit de costisitor i de aceea nu este indicat elaborarea lor dect pentru afeciunile care ndeplinesc anumite condiii i anume: sunt prezente la un numr mare de pacieni; determin costuri crescute pentru sistemul de sntate; exist cercetri (studii) n domeniu; prezint un mare interes pentru medici. profesionalizarea; responsabilizarea; eficiena.

Motive pentru elaborarea ghidurilor de practic:

Atingerea acestor trei obiective - profesionalizarea, responsabilizarea i eficiena -reprezint idealul. n practic ns, programele de dezvoltare a ghidurilor nu reuesc s le ndeplineasc pe toate. De aceea, este foarte important s se specifice de la nceput cine este responsabil de programul de elaborare. Este evident c programele elaborate de guvern i/sau casa de asigurri vor "croi" de la nceput o imagine diferit de cea produs de ctre asociaiile profesionale sau de institutele de cercetare. Actorii din sectorul sanitar au interese diferite, iar aceste motivaii se vor reflecta n natura, i, posibil, efectul programelor. Metodologia de dezvoltare folosit n practic pentru introducerea ghidurilor de practic cuprinde urmtoarele principale etape: 1. design si dezvoltare; 2. diseminare; 3. adaptare la nivel local; 4. implementare; 5. evaluare.

Exist mai multe modaliti de utilizare a ghidurilor de practic printre care: utilizarea voluntar de ctre medici ei pot s decid asupra utilizrii ghidurilor de

practic; standardele coninute de ghidurile de practic sunt aa numitele standarde "soft", pe care medicul sau unitatea sanitar pot s le urmeze, dar nu sunt obligatorii sau nu sunt de impus pentru acreditare;

21

utilizarea ghidurilor de practic ca standarde pentru asigurarea calitii, necesare certificrii

sau acreditrii s-a dovedit c duc la rezultate mai bune, n condiiile n care standardele "soft" se transform n standarde "hard", obligatorii. rambursarea serviciilor n funcie de utilizarea ghidurilor de practic ar fi cea mai

eficient metod de eliminare a ngrijirilor necorespunztoare, dac aceste servicii necorespunztoare nu ar fi rambursate; unele case de asigurri din alte ri folosesc forme ale ghidurilor de practic pentru pre atestare, dar nu n Romnia.

Standardele ISO n calitate Aceste standarde internaionale, definite pentru prima oar n 1979, n cadrul unui grup de lucru format din aproximativ 180 comitete tehnice, au avut drept scop realizarea standardizrii n domeniul generic al managementului calitii, incluznd sistemele de calitate, asigurarea calitii, tehnologiile de suport generice, inclusiv standardele care furnizeaz ghidarea n selecia i utilizarea acestor standarde. Pentru a se asigura relevana standardelor privind sistemele de management al calitii, n condiiile schimbrii permanente a necesitilor i ateptrilor n economia de pia, Organizaia Internaional pentru Standardizare le revede i le ajusteaz periodic (ultima revizie a fost realizat n anul 2000). Aceste standarde i au originea n industrie, nu au nimic specific" pentru sntate, dar reprezint cadrul general pentru asigurarea unui management al calitii. n anul 2001 a aprut standardul IWA 1: 2001- Sisteme de management al calitii -linii directoare pentru mbuntirea proceselor n organizaii de servicii de sntate. Organizaia Internaional pentru Standardizare (ISO) a definit un set de standarde, pentru care existena complianei la nivelul unei organizaii semnific asigurarea unui rezultat de calitate. Aceste standarde reprezint un set de cerine de baz pentru orice sistem de management al calitii totale. Printre cerinele standardelor ISO pentru servicii exist unele aplicabile instituiilor furnizoare de ngrijiri de sntate: existena unui scop bine definit, responsabiliti bine definite pentru angajai, specificaii clare pentru servicii, att global, ct i pentru fiecare client, specificaii nelese i acceptate de ctre acetia, procese clar definite pentru realizarea specificaiilor,
22

mijloace de monitorizare a proceselor i a rezultatelor acestora, evaluare periodic a proceselor i a eficacitii acestora, rectificare sistematic a erorilor, investigare sistematic a erorilor pentru prevenirea recurenei lor, mijloace de asigurare a calitii bunurilor i serviciilor primite, ntreinere sistematic a echipamentelor pentru asigurarea acurateei i fiabilitii acestora,

identificare clar a nevoilor de formare i calificare a personalului, cu demonstrarea aplicrii practice a competenelor individuale,

nregistrri care s documenteze toate elementele de mai sus, reevaluare periodic a tuturor elementelor de mai sus de ctre conducerea organizaiei.

Este nevoie ca i n spitale s se creeze i implementeze sisteme de management al calitii. Dei actul medical propriu-zis nu este inclus n acest sistem al calitii, ci ine de activitatea de evaluare a personalului i acreditarea unitii, sistemul calitii are n vedere tot ce ine de infrastructur, mediu de ngrijire, logistic, tehnologie, servicii de suport. Sistemul de management al calitii va fi nsoit de manualul calitii care va descrie activitile i procesele din organizaie, alocarea responsabilitilor i documentaia nsoitoare.

Principiile sistemelor de management al calitii Standardele din seria ISO 9000:2000 reprezint o oportunitate de a face organizaia mai eficient prin cele 8 principii de management al calitii ce reflect cele mai bune practici de management. Aceste principii sunt: orientarea ctre client, leadership participativ, implicarea angajailor, abordarea bazat pe proces, abordarea managerial bazat pe sistem, mbuntirea continu, abordarea lurii deciziilor pe baza de dovezi, relaii reciproc avantajoase ntre clieni-furnizori-pltitori.

23

In Romnia, aplicarea standardelor ISO se face n unitile sanitare la nivel de laborator, sterilizare i imagistic medical, ns se poate extinde i la serviciile auxiliare tip curenie, buctrie etc. Prin Ordinul comun al preedintelui Casei Naionale de Asigurri de Sntate, al Ministrului Sntii i Familiei i al preedintelui Colegiului Medicilor din Romnia nr.559/874/ 4017 /2001 sau nfiinat nucleele de calitate, n unele uniti spitaliceti din ar. Acestea asigur constant i permanent monitorizarea intern a calitii. Ulterior s-a elaborat Metodologia de lucru privind nfiinarea i funcionarea nucleelor de calitate aprobat prin Ordinul comun al preedintelui Casei Naionale de Asigurri de Sntate, al Ministrului Sntii i Familiei i al preedintelui Colegiului Medicilor din Romnia nr.604/1109/487 /februarie 2002.

Obiectivele nucleelor de calitate sunt: pe termen scurt: autoevaluarea activitii din punctul de vedere al calitii serviciilor medicale furnizate; eficientizarea activitii, urmrind mbuntirea continu a calitii; modificarea comportamentului personalului unitii spitaliceti, prin

creterea ateniei acordate pacientului; evaluarea satisfaciei pacienilor;

pe termen mediu: selectarea i definitivarea unor standarde i criterii de calitate aplicabile i acceptabile la nivel naional; realizarea unui clasament al spitalelor cuprinse n studiu dup criteriile de calitate, pe baza punctajelor acceptate de comun acord de toate prile;

pe termen lung: proiectarea i implementarea unui sistem de management al calitii conform ISO 9001:2000 n unitile spitaliceti; plata serviciilor medicale n mod difereniat, innd cont i de standardele de calitate atinse de spitalul respectiv.

MSURAREA CALITII
24

Msurarea calitii reprezint identificarea sistematic a nivelului actual al calitii realizat de o unitate sau un sistem, i const n cuantificarea nivelului de performan conform standardelor prevzute. Primul pas n procesul de msurare a calitii const din identificarea ariilor de mbuntire. Activitile de asigurare a calitii incluse n msurarea calitii sunt: evaluarea intern a calitii, monitorizarea calitii, evaluarea extern a calitii.

Evaluarea calitii este un pas al asigurrii calitii care include furnizarea feed-backului, formarea i motivarea personalului i crearea de soluii de mbuntire a calitii. Evaluarea se poate realiza prin mai multe metode cum ar fi: observarea serviciilor (de ctre observatori experi, supervizori, tehnic peer review), evaluarea satisfaciei pacientului, tehnica pacientului anonim (evaluatorul joac pentru o zi rolul de pacient), revederea datelor nregistrate, testri ale personalului medical, ancheta personalului medical, ancheta la externarea pacientului.

Distorsiunile induse de aceste metode tind fie ctre supraestimarea performanei, fie ctre nerealizarea ei sub observaie direct. De asemenea, performana individual poate varia de la o zi la alta datorit factorilor de natur personal, ai medicului i pacientului. 1.3. INDICATORI DE CALITATE n procesul de mbuntire continu a calitii, att managerii ct i personalul din subordine vor fi confruntai cu numeroase probleme. Pentru rezolvarea problemelor, acetia pot utiliza diferite tehnici i instrumente, dar nainte de toate trebuie ierarhizate problemele i apoi foarte bine definite cele stabilite spre rezolvare. Pentru definirea problemelor este necesar nelegerea modului n care aceasta afecteaz desfurarea procesului. (IMSS, 2000)

Ce sunt indicatorii de calitate?

25

Indicatorii reprezint instrumente ce pot furniza informaii despre frecvena, nivelul, amploarea, gravitatea etc. unei probleme. Un indicator este expresia unei caracteristici sau a unei variabile specifice pentru o anumit problem; este operaionalizarea variabilei/variabilelor care definesc problema. Cel mai frecvent, indicatorii sunt utilizai pentru a diagnostica o situaie, a compara dou populaii sau procese avnd aceeai caracteristic, a evalua comparativ variaiile n timp i spaiu a dou sau mai multe caracteristici (IMSS, 2000). Indicatorul se definete printr-un raport numrtor-numitor. Numrtorul reprezint fenomenele observate, iar numitorul reprezint valoarea cu care se dorete compararea (standardul, populaia general, valoarea de referin). De exemplu: proporia de cazuri de explorri radiologice la pacienii cu diabet, ntr-o lun de zile, n spitalul X: a = numr explorri radiologice la pacieni diabetici, pe lun, n spitalul X, b = numr pacieni diabetici, pe lun, n spitalul X, P = proporia/indicatorul. Numrtor: -----Numitor: b a =P

Fenomenul este msurat n timp i spaiu i permite cuantificarea unor nevoi pentru mbuntirea calitii unui serviciu (n cazul prezentat, indicatorul poate ajuta la planificarea serviciului de radiologie, pentru evitarea prelungirii timpului de ateptare, achiziia de materiale etc). Cum se construiete un indicator de calitate? Pentru construirea unui indicator sunt necesari urmtorii pai: descrierea ct mai exact a fenomenului ce se dorete msurat; identificarea aspectelor msurabile n fenomenul descris; descrierea indicatorului; stabilirea formulei de calcul; determinarea sursei de informaii pentru numrtor i numitor; definirea limitelor superioar i inferioar pentru indicatorul construit.

Dup descrierea fenomenului, indicatorii ce urmeaz a fi construii trebuie s rspund la ntrebri de tipul: ct de frecvent este fenomenul, cnd, unde se produce i pe cine afecteaz. Astfel, indicatorii de calitate pot msura aspecte ale procesului, structurii sau rezultatelor. n cazul
26

serviciilor de sntate, indicatorii de calitate ofer informaii asupra accesului, rezultatelor, experienei pacienilor i procesului de acordare a ngrijirilor de sntate. Odat clarificat ce anume msurm, indicatorii pot fi compui i calculai stabilind modul de exprimare (numr, proporie, rat, inciden, prevalent etc). Pentru a utiliza indicatorii, trebuie ulterior identificate sursele din care pot fi culese datele (surse directe, documente, informaii, statistici, observaia direct, cercetarea consensului). Informaia obinut trebuie prelucrat matematic (rapoarte, proporii, medii, tendine etc) i exprimat n manier grafic prin tabele, histograme, grafice. Pentru ca un indicator construit s-i demonstreze utilitatea, este nevoie s fie comparat cu un termen de referin sau cu un nivel de calitate standard. Acest standard poate fi: o norm tehnic, performana istoric a unei activiti, nivel minim sau maxim, funcie de posibilitile de intervenie.

Ce tipuri de indicatori de calitate se pot construi? Indicatorii de acces evalueaz msura n care pacienii primesc ngrijiri de sntate corespunztoare i la timp (de ex: internri posibil evitabile, de exemplu, prin imunizare etc). Astfel de indicatori pot genera informaii distorsionate fiind limitai de existena bazei materiale necesare acordrii de ngrijiri medicale adecvate situaiei medicale i de variaiile de practic medical. Indicatorii de rezultat se refer la starea de sntate a unui pacient cruia i-au fost acordate ngrijiri de sntate (ex: procent de pacieni cu infecii postoperatorii, procent de pacieni cu recidive etc). Aceti indicatori pot sugera ce servicii necesit mbuntiri, dar pentru focalizarea adecvat a interveniilor, este necesar determinarea unor indicatori de structur i de proces. Pentru acest tip de indicatori, distorsionarea rezultatelor poate aprea ca urmare a numrului mic de cazuri ce nu permit generalizarea. De asemenea, sunt sensibili la aspecte externe, cum ar fi, modalitatea de internare, statutul social, terenul genetic al pacienilor etc. Acest tip de indicatori sunt cel mai greu acceptai de profesionitii din sntate. Experiena pacienilor poate fi cuantificat n urma chestionrii acestora sau a observaiei directe. De multe ori rezultatele depind de regiunea geografic, aspecte culturale. Indicatorii de proces evalueaz un serviciu de sntate furnizat unui pacient. De obicei se refer la compliana pacienilor la medicaie sau recomandri, putnd identifica i mai bine nivelul la care sunt necesare interveniile (de ex: procent de pacieni satisfcui de tratament, procent de pacieni ce au necesitat schimbarea tratamentului, nateri prin cezarian fr indicaie etc).

27

Indicatorii de rezultat i de proces au fost foarte mult diversificai prin introducerea sistemului de clasificare n grupe de diagnostice i a clasificrii procedurilor. Datele administrative obinute astfel relativ uor, prin raportri obligatorii lunare, pe un numr mare de cazuri, au permis dezvoltarea unor indicatori de calitate cu costuri mici, aplicabili la populaia general. Aceti indicatori pot furniza informaii screening privind poteniale probleme de sigurana pacienilor, efecte adverse, evaluarea riscului de erori medicale, n special la nivel de spital, structurile cele mai mari consumatoare de resurse n orice sistem de sntate din lume. Pe baza lor se pot dezvolta analize mai detaliate ale calitii la nivelul unor spitale cu rate sczute de rezultate. De exemplu, un spital la care se determin rate crescute de utilizare a anumitor proceduri costisitoare poate ridica suspiciuni de utilizare inadecvat a acestor proceduri. Printre criticile aduse acestor indicatori sunt: datele administrative nu iau n considerare toate complicaiile unui caz definirea n sine a unor diagnostice/proceduri este vag i poate genera gruparea mai multor cazuri eterogene raportarea incomplet cauzat fie de greeli, fie de teama de consecine, oprobriu public, genereaz suspiciuni n legtur cu acurateea datelor Cum se selecteaz un indicator de calitate? Realizarea unei analize a calitii serviciilor de sntate furnizate de o organizaie presupune selectarea unui set de indicatori specifici. In ultimii ani, a fost dezvoltat un numr impresionant de indicatori de calitate, n principal din cauza lipsei unor definiii standard a conceptelor. Totui, indiferent de scopul analizei, preluarea unor indicatori deja dezvoltai sau generarea unora noi trebuie s in cont de urmtoarele criterii de selecie: colectarea de date trebuie s fie uoar; datele trebuie s fie reprezentative pentru populaie; datele trebuie s fie disponibile lunar/anual; datele s fie din surs sigur, verificabil, recunoscut; s aib capacitate de avertizare asupra existenei unei probleme; s fie uor de interpretat; s fie sensibili la modificri mici ale datelor; s fie micorat la maxim posibilitatea de distorsionare a rezultatelor; s fie aplicabili la populaia general; s poat fi aplicai diferitelor grupuri populaionale (rase, sexe, grupuri sociale,

grupuri etnice etc), fr s aib nevoie de modificri, ajustri;

28

poat fi integrai n alte seturi de indicatori dezvoltai; aib utilitate pentru dezvoltarea de politici de sntate; s permit modificri. Cum se utilizeaz indicatorii de calitate?

s s

n general indicatorii de calitate sunt utilizai pentru mbuntirea calitii, n scop de evaluare i pentru cercetare.

mbuntirea calitii Indicatorii de calitate pot servi la mbuntirea calitii att la nivelul unei organizaii ct i la nivelul unui sistem furnizor de ngrijiri de sntate. Pentru a mbunti calitatea ntr-o organizaie sunt necesari urmtorii pai: identificarea problemelor ce pot fi mbuntite, selectarea msurilor adecvate i utilizarea lor n vederea obinerii unei evaluri de baz a practicii medicale, utilizarea msurilor adoptate pentru monitorizarea efectelor i eforturilor de mbuntire a performanei. Rezultatele unui indicator de calitate de baz pot fi utilizate pentru mai buna nelegere a unei probleme de calitate, furnizeaz motivaia pentru schimbare i stabilesc o baz pentru comparaii ntre organizaii sau n timp. Rezultatele de baz permit utilizatorului s prioritizeze ariile ce necesit mbuntiri. Rezultatele obinute n urma msurtorilor repetate ale performanelor clinice pot fi utilizate n programele de mbuntire intern a calitii i evaluarea mbuntirii performanei n urma eforturilor de schimbare. Indicatorii de calitate pot fi utilizai i n evaluri externe, la nivel naional sau regional, pentru stimularea organizaiilor ce furnizeaz servicii de sntate de a adopta msuri interne de cretere a calitii. De obicei, beneficiarii unor astfel de evaluri externe sunt chiar organizaiile participante sau instituii finanatoare. Astfel de evaluri sunt realizate de instituii care colecteaz date periodic, le verific validitatea i ntocmesc rapoarte privind calitatea serviciilor de sntate furnizate, n formate ce permit, pe de o parte, comparaii directe ntre furnizori, dar i clasificri ale acestora. Evaluarea performanelor Utilizarea indicatorilor de calitate n scopul evalurii performanelor include luarea deciziilor de ctre cumprtor sau consumator, acreditare i evaluare extern a calitii. De asemenea, utilizarea indicatorilor pentru evaluarea performanelor poate fi similar cazului mbuntirii externe a calitii, aceeai organizaie putnd s utilizeze msurarea calitii n ambele scopuri, dar, n acest
29

caz, validitatea i recunoaterea general a indicatorilor trebuie s fie foarte mare. Aceasta permite asigurarea unor comparaii corecte i asigur realizarea indicatorilor de performan predefinii. Beneficiarii unor astfel de evaluri ale performanei sunt de obicei, cumprtorii de servicii de sntate (finanatorii sau pacienii). Interesul lor principal este de a folosi astfel de date pentru selectarea furnizorilor sau acordarea de beneficii financiare n vederea recunoaterii performanelor. Compararea grupurilor de furnizori pe baza datelor de performan permite clasificarea acestora pe arii clinice, servicii furnizate etc. Unii furnizori de servicii de sntate obinuiesc s transmit la intervale regulate astfel de evaluri ale performanelor pentru beneficiari. n ultimii ani, exist numeroase exemple de ncercri de plat a furnizorilor de servicii de sntate pe baza analizelor de calitate. Uneori, furnizorii de servicii de sntate pot fi ei nii beneficiarii unor astfel de evaluri pentru implementarea unor programe de mbuntire intern a calitii n vederea acreditrii. Cercetare Indicatorii de calitate sunt utilizai n cercetare pentru dezvoltarea sau producerea de noi informaii privind sistemul de sntate ce pot fi generalizate la un numr mare de organizaii i determin baza de dezvoltare a politicilor de sntate. Cercetarea calitii este adesea necesar n evaluarea programelor, a impactului schimbrilor generate de diferitele politici de sntate asupra calitii ngrijirilor de sntate. Utilizarea indicatorilor de calitate n scop de cercetare, n comparaie cu utilizarea lor n alte scopuri, necesit obinerea de date pe loturi mari i analize complexe. Totui, utilizarea indicatorilor de calitate i pentru alte scopuri devine extrem de util i pentru cercetare.

1.4 VIZIUNEA MEDICALA SI ECONOMICA IN CONTEXTUL CALITATII ACTULUI MEDICAL

a)Importanta Ministerului Sanatatii; b)Importanta Casei Nationale de Asigurari de Sanatate

30

Casa Naional de Asigurri de Sntate este definit ca instituie public, autonom, de interes naional, cu personalitate juridic, n coordonarea ministrului sntii care administreaz i gestioneaz sistemul de asigurri sociale de sntate n vederea aplicrii politicilor i programelor n domeniul sanitar. Casa Naional stabilete i conduce politica i strategia general n cadrul sistemului de asigurri sociale de sntate, funcionnd descentralizat pe baza principiului solidaritii i al subsidiaritii n colectarea i utilizarea fondurilor. Prin lege, Casa Naional are stabilite urmtoarele atribuii principale: - administreaz fondul naional unic de asigurri sociale; - controleaz accesul nediscriminatoriu al asigurailor la serviciile medicale; - colaboreaz cu Ministerul Sntii la ntocmirea programelor de sntate public i particip la realizarea politicii sanitare a statului; - monitorizeaz activitatea de eliberare a medicamentelor; - elaboreaz criterii de acreditare a furnizorilor de servicii medicale; - particip la elaborarea criteriilor privind calitatea asistenei sociale; - acrediteaz personalul medical i auxiliar ce presteaz activiti n sistemul de asigurri sociale; - particip anual la elaborarea listei cuprinznd medicamentele care se elibereaz cu sau fr contribuie personal pe baza prescripiei medicale; - acrediteaz furnizorii de materiale sanitare, proteze i orteze; - elaboreaz reglementrile privind plile suplimentare ale asigurailor pentru unele medicamente precum i sistemul de asigurare pentru rspundere civil; - aprob bugetele caselor, administreaz patrimoniul dobndit n condiiile legii i stabilete anual cota de contribuie la constituirea fondului de redistribuire; - asigur organizarea, inerea evidenei statisticii generale a strii de sntate a populaiei i organizeaz direct sau prin intermediary specializai sondaje n vederea evalurii gradului de satisfacie a asigurailor. Structura funcional de conducere i execuie a Casei Naionale cuprinde: - adunarea reprezentanilor, stabilete i aprob strategia general; - consiliul de administraie, asigur conducerea efectiv a caselor de asigurri prin: preedinte, vicepreedinte, cenzori i cenzori supleani, membri ai consiliului;

31

- departamentul de jurisdicie, administreaz i asigur aplicarea unei practici unitare de soluionare a litigiilor normative; - casele de asigurri de sntate judeene i a municipiului Bucureti, sunt structuri care au ca organ de conducere un consiliu de administraie cu organigram funcional similar consiliului Casei Naionale; - reeaua sanitar contractual Rspunderea major a Casei Naionale o reprezint gestionarea fondului unic n scopul asigurrii cantitii i calitii serviciilor medicale definite expres prin lege, pentru: - crearea unui sistem funcional de bonificaie propriu zonelor defavorizate; - promovarea asistenei medicale primare; - exercitarea unui management al calitii n scopul eliminrii consumului ineficient i excesiv de resurse financiare; - iniierea de studii pentru fundamentarea costurilor reale ale serviciilor medicale prestate, aplicate n baza unor criterii clare i exacte n scopul introducerii mecanismelor de plat moderne. Casa Naional dispune de buget propriu, avnd ca principal obiect de activitate asigurarea funcionrii unitare i coordonate a sistemului de asigurri sociale de sntate. Fondul Casei Naionale se formeaz din: - contribuii ale persoanelor fizice i juridice; - subvenii bugetare; - alte venituri (donaii, sponsorizri, etc.). Controlul activitii casei se realizeaz periodic dup cum urmeaz: - controlul de gestiune, anual de ctre Curtea de Conturi; - auditul, este organizat ca structur intern proprie, independent; - controlul calitii serviciilor medicale, de ctre reprezentanii colegiului medicilor, al farmacitilor i al ordinului asistenilor medicali; - controlul activiti funcionale i de sistem, de ctre Ministerul Sntii, ca autoritate naional de sintez n domeniul sntii. Calitatea actului medical si conexarea in circuitul tehnic si economic al societatilor de asigurari Sistemul privat de asigurri de sntate

32

Acest sistem este funcional cu prioritate n S.U.A. Asigurarea privat a persoanelor care au posibiliti materiale adecvate se realizeaz prin intermediul instituiilor create n acest scop i plata nemijlocit pacient-medic . Primele de asigurare privat pot fi egale pentru toi asiguraii (prime comunitare) sau pot fi difereniate n funcie de riscul de boal al fiecrui asigurat (prime actuariale). Cu toate c asigurrile private sunt agreate i s-au dezvoltat continuu, n Europa acestea nu sunt reprezentative (aproximativ 20%). i n cadrul acestui sistem se remarc o discrepan ntre necesarul de ngrijiri i posibilitatea efectiv de administrare a tratamentelor ce se impun. Concomitent cu dezvoltarea sistemului privat, guvernul urmrete prin programe speciale s acopere cu servicii de sntate adecvate, categoriile defavorizate. Modelul de asigurare privat, permite pacientului s selecteze nu numai instituia ci i serviciul calitativ pe care l prefer, n care se include relaia financiar, pacient-medic. n cazul acestui sistem funcioneaz urmtoarele elemente vectoriale: - pacientul (asigurat / beneficiar al ngrijirilor); - casa de asigurri privat; - echipa medical (profesioniti din cabinetul de stomatologie, etc); - echipa de negociere (care determin standardele tehnice de calitate i includ specialiti n domeniu, reprezentani ai casei de asigurri private i ai persoanelor asigurate). Asigurarea privat prezint dezavantajul c cei cu riscuri mari de boal vor fi exclui din sistem ca urmare a primelor substaniale practicate iar cei admii vor tinde s obin faciliti ct mai mari ca urmare a primelor suportate. Totodat, sistemul privat va ncerca s permit accesul numai persoanelor cu riscuri prezumtive, ndeprtndu-i pe cei cu riscuri majore de mbolnvire, fenomen cunoscut sub denumirea de selecie advers. n ara noastr, asigurrile private de sntate constituie un sistem facultativ, suplimentar celui de asigurri de sntate obligatorii, care acoper asigurailor serviciile medicale n condiiile legislaiei privind organizarea i funcionarea sistemului de asigurri sociale de sntate, de tip: - complementar cnd se suport total sau parial, plata serviciilor excluse parial de ctre asigurrile obligatorii din pachetul de baz, inclusiv co-plata; - suplimentar cnd se suport total sau parial, plata serviciilor care excedeaz pachetul de servicii de baz din sistemul asigurrilor obligatorii, n scopul furnizrii unor avantaje (ex: grad ridicat de confort, evitarea listelor de ateptare, servicii speciale n ar i strintate, etc.); - substitutiv cnd se suport total sau parial, plata pentru orice tip de servicii de sntate.

33

Sistemul de Asigurri Sociale de Sntate din Romnia Reforma asigurrilor sociale de sntate ca principal mijloc de ocrotire a sntii populaiei a nregistrat mai multe etape. Postum anului 1990, trecerea la noul sistem s-a efectuat n mod gradual sub aspect economic, juridic, al modernizrii infrastructurilor instituionale, de dotare, etc., inclusive modul de transfer al serviciilor de sntate ctre beneficiari. Sistemul implementat prezint urmtoarele caracteristici: - sursa de finanare prin contribuii obligatorii pltite de angajat i angajator, caselor de asigurri de sntate; - funciune sistemasigurrile sociale de sntate reprezint principalul sistem de finanare a ocrotirii i promovrii sntii populaiei, prin care sunt acordate serviciile medicale de baz. Asigurrile sociale de sntate sunt obligatorii i funcioneaz unitar pe baza urmtoarelor principii: - alegerea liber a casei de asigurri de sntate; - solidaritate i subsidiaritate n colectarea i utilizarea fondurilor; - alegerea liber de ctre asigurai a medicului de familie, a medicului specialist din ambulatoriu, a unitii sanitare ce le va asigura serviciile, precum i casa de sntate care le va efectua plile; - participarea obligatorie la plata contribuiei de asigurri sociale de sntate pentru formarea fondului naional unic de asigurri sociale de sntate; - participarea persoanelor asigurate, a statului i angajatorilor la managementul fondului naional unic de asigurri sociale de sntate; - acordarea unui pachet de servicii medicale de baz n mod echitabil i nediscriminatoriu, oricrui asigurat; - transparena activitii sistemului de asigurri sociale de sntate; - concomitent pot funciona i alte forme de asigurare a sntii n diferite situaii speciale care nu sunt obligatorii; - constituirea fondului se face din contribuia de asigurri sociale de sntate suportat de asigurai (persoane fizice i juridice care angajeaz personal salariat), subvenii de la bugetul de stat, precum i din alte surse (donaii, sponsorizri, dobnzi, etc.); - administrarea fondului se face de ctre Casa Naional de Asigurri de Sntate (prin casele judeene i casa municipiului Bucureti), Casa Asigurrilor de Sntate a Transporturilor i Casa
34

Asigurrilor de Sntate a Aprrii; - persoanele asigurate sunt contribuabili, ceteni romni cu domiciliul n ar, precum i ceteni strini i apatrizi care au domiciliul sau reedina n Romnia. Beneficiaz de asigurare fr plata contribuiei toi minorii, tinerii dac sunt elevi, ucenici sau studeni i nu realizeaz venituri din munc, soul, soia i prinii fr venituri proprii aflai n ntreinerea unei persoane asigurate, precum i anumite categorii speciale, nominalizate prin lege (persoane cu handicap, militari n termen, deinui, etc.); - drepturile asigurailor sunt stipulate anual n contractul cadru i reprezint un pachet de servicii de baz, care cuprinde servicii medicale, servicii de ngrijire a sntii, medicamente, materiale sanitare i dispozitive medicale. Drepturile sunt elaborate de C.N.A.S. pe baza consultrii Colegiului Medicilor, al Farmacitilor, al Ordinului Asistenilor Medicali i sunt avizate de Ministerul Sntii dup consultarea instituiilor centrale ce dispun de reea sanitar proprie; - contractul cadru reglementeaz accesul la pachetul de servicii de baz la care au dreptul persoanele asigurate, lista serviciilor medicale, a medicamentelor i dispozitivelor medicale aferente pachetului de servicii de baz, standardele de calitate, alocarea resurselor, controlul costurilor, preuri i tarife practicate, modul de decontare, asigurarea tratamentului preventiv, curativ, recuperator, prescrierea i eliberarea reetelor, etc.; - pentru a putea beneficia de serviciile menionate, asiguraii au urmtoarele obligaii: - s se nscrie pe lista unui medic de familie acreditat; - s achite contribuia datorat fondului unic precum i suma ce reprezint co-plata aferent serviciilor de care a beneficiat; - s se prezinte la medic pentru controalele profilactice periodice, s respecte tratamentul prescris, s aib o atitudine civilizat i responsabil. Serviciile medicale suportate din fondul naional unic de asigurri sociale de sntate sunt de natur: - profilactic, aplicate n scopul prevenirii mbolnvirilor, a depistrii precoce a bolilor, a pstrrii sntii, de reducere i de evitare a cauzelor de mbolnvire i atenionare asupra pericolelor la care se expun n cazul consumului de droguri, alcool i tutun. Serviciile medicale stomatologice preventive se suport de casele de asigurri astfel: - trimestrial, pentru copii de pn la 18 ani, individual sau prin formarea de grupe de profilaxie; - semestrial, pentru tinerii din grupa de vrst de 18-26 ani, dac sunt elevi, ucenici sau studeni i nu realizeaz venituri din munc;
35

- curativ, reprezentnd serviciile medicale necesare vindecrii bolii, pentru prevenirea complicaiilor ei, pentru recuperarea sau cel puin pentru ameliorarea suferinei. Actul terapeutic se aplic de ctre medici, asisteni medicali sau alte categorii de personal sanitar acreditat, la indicaia i sub supravegherea medicului. Neefectuarea n mod nejustificat de ctre asigurai a controalelor medicale periodice pot fi sancionate prin suportarea costului tratamentului curativ i / sau de recuperare n cazul afeciunii nedepistate la timp. Medicamentele, materialele sanitare i dispozitivele medicale sunt utilizate n folosul asigurailor cu sau fr contribuie personal pe baz de prescripie medical, astfel: - lista cu medicamente se elaboreaz anual de ctre Ministerul Sntii i C.N.A.S. cu consultarea altor instituii centrale; - materialele i dispozitivele medicale se asigur dup caz. Asigurarea calitii pachetului de servicii de baz pentru asigurai este n competena C.N.A.S. prin respectarea urmtoarelor condiii: - contractele se ncheie numai cu furnizorii acreditai; - implementarea unui sistem informaional riguros cu privire la evidena primar, diagnosticul stabilit i terapia aplicat; - utilizarea pentru tratamentul afeciunilor numai a medicamentelor din nomenclatorul de produse destinate uzului uman; - utilizarea materialelor sanitare i a dispozitivelor medicale autorizate. Criteriile privind calitatea asistenei medicale acordate asigurailor se elaboreaz de comisiile de specialitate care funcioneaz n cadrul Colegiului Medicilor, se negociaz cu C.N.A.S. i privesc: - tratamentul medical; - aciunile de depistare precoce a afeciunilor; - prescrierea de medicamente i materiale sanitare; - eliberarea de certificate medicale i ntocmirea rapoartelor necesare caselor de asigurri pentru ndeplinirea atribuiilor. Colegiul Medicilor are urmtoarele responsabiliti n domeniul asigurrii calitii serviciilor: - elaboreaz criterii privind calitatea serviciilor medicale ;
36

- elaboreaz ghiduri i protocoale de practic medical; - particip la acreditarea personalului medical; - organizeaz i particip la aciuni concrete de ndrumare i verificare a respectrii calitii asistenei medicale. Controlul calitii asistenei se realizeaz prin aciuni periodice organizate de ctre casele de asigurri de sntate mpreun cu comisiile de specialitate pe problematica criteriilor enunate. Aciunile comune pentru sntate, organizate de ctre Ministerul Sntii, C.N.A.S. i alte structuri centrale cu competene vizeaz: - proiectarea, implementarea i coordonarea programelor naionale de sntate pe obiective i domenii stabilite de comun acord; - finanarea unor activiti de nvmnt i cercetare desfurate n diverse instituii, suportate de bugetul de stat; - achiziionarea medicamentelor i materialelor sanitare prin licitaii organizate la nivel naional. Unele particulariti ale economiei sanitare Sntatea este indispensabil meninerii i dezvoltrii economicosociale a unei naiuni, a unui stat. Studiile de economie sanitar pot fi de natur sintetic (macroeconomic), cnd obiectul de cercetare i analiz l au fenomenele ce se desfoar la nivelul sistemului sntii, sau pot fi de tip analitic (microeconomic) atunci cnd este vizat structura nemijlocit de producie a serviciilor de sntate (cabinet medical, secie specializat, structur independent de sntate). Spre deosebire de sectoarele care produc bunuri materiale, n domeniul sanitar pot fi identificate o serie de particulariti, proprii produciei serviciilor de sntate, generate de: - fluxul financiar adoptat de sistemul de sntate, ca sistem productiv; - personalul medical existent i criteriile de ocupare a forei de munc; - elaborarea, testarea i implementarea sistemelor (subsistemelor funcionale), specifice sntii; - perfecionarea metodologic continu, teoretic i practic a modelelor funcionale care s poat explica i anticipa producerea sincopelor n domeniu. Aceste particulariti pot fi sintetizate dup o sum de criterii, de fond fiind modalitatea de control operativ a costurilor, condiionat dialectic de producia i consumul serviciilor de sntate (Ch. Kleiber).

37

Felul, natura produciei i a consumului serviciilor medicale. Sntatea este esenial att pentru individ ct i pentru societate, justificat prin raiuni personale i de grup, prin specificitatea lor, astfel: - consumul medical este dimensionat i nu coincide cu cererea de servicii de sntate, care practic tinde s fie nelimitat, pentru c sunt vectori eterogeni i parial individualizai; - dificultatea evalurii eficacitii este determinat prin caracterul subiectiv i incert al produciei i consumului de servicii; - coninutul informaional al preurilor, diminueaz posibilitile de gestiune obiectiv a sistemului i nu permite definirea calitativ clar a factorilor rezultativi. Utilizarea resurselor n condiii de incertitudine, este generat de urmtorii factori: - resursele disponibile, cunoscute i determinate sunt imprecise agregate n procesul de producie a serviciilor medicale din cadrul structurii de sntate; - asimetria informaiilor, generat prin efectul seleciei adverse, care favorizeaz manifestarea proeminent a informaiei ascunse i mascarea calitii prestaiilor (determin supraconsum de ngrijiri); - cererea primar de sntate (nevoie resimit i neexprimat), precum i cererea secundar (nevoie exprimat i diagnosticat), sunt indicatori puin cunoscui sau neutilizai sistemic; - absena unor indicatori sintetici determinani i cert exprimai, permit exercitarea unui management frecvent neperformant, prestat n condiii de dificultate a introducerii, meninerii i perfecionrii unor mecanisme de luare i coordonare a deciziilor. Particularitile proprii domeniului au permis manifestarea reaciilor adecvate n ceea ce privete: - riscul a generat apariia sistemului de sntate colectiv; - costurile relaia de solidaritate a grupului; - diagnosticul n condiii de risc supradotarea cu echipamente a unitilor medicale; - managementul n condiii de incertitudine dificultatea de a evalua eficiena / eficacitatea serviciilor i de a sanciona / recompense performanele. Co-plata serviciilor de sntate Tendina consumului exagerat de servicii medicale, ca manifestare subiectiv a persoanelor asigurate (efectul preului sczut) poate fi stopat sau diminuat prin introducerea unor sisteme de restricionare (efectul de substituie), de natura co-plat, plafon maximal al beneficiilor admise,

38

discount-uri, etc. Cele mai cunoscute, eficiente i practicate scheme sunt cele prin care se limiteaz gradual accesul nejustificat al populaiei asigurate la serviciile de sntate, prin: - co-asigurare (coinsurance), pacientul suport un procent fix din costul actului terapeutic solicitat; - co-plat (copayment), pacientul suport o sum fix dintr-un serviciu pe care l pltete. Cele dou scheme de co-plat menionate (sum fix; cot procentual) sunt utilizate n practic, n diverse variante simple sau compuse, n raport cu frecvena i volumul solicitrilor nregistrate, condiionate de posibilitile reale oferite de sistemul de sntate. De regul, acestea influeneaz negative grupurile cu venituri mici sau incerte. Sub aspect tehnic, schema de plat trebuie s asigure o protecie rezonabil eantionului populaional reprezentativ, astfel ca riscul asigurrii de sntate s fie disipat ntr-o form funcional, care s asigure mijloacele financiare necesare de acoperire, prin combinaia: - riscurilor bune, includ persoanele tinere i sntoase, cu venituri anuale mari i constante, care duc o via ordonat, n familii cu un numr redus de membrii (contribuia pentru sntate / persoan / an este semnificativ mai mare dect costul mediu / persoan / servicii medicale real consumate); - riscurilor rele, includ persoanele vrstnice i bolnave, cu venituri anuale modice i incerte, care duc o via precar, frecvent n familii cu un numr semnificativ de persoane (contribuia pentru sntate / persoan / an este modic, raportat la costul mediu / persoan / servicii medicale real consumate). Aplicarea schemelor de co-plat (cost-sharing), ridic o serie de probleme: - politice, care privesc impactul includerii (excluderii) unor grupuri de populaie (veterani de rzboi, persoane cu handicap, revoluionari); - tehnice, vizeaz procedura aplicat pentru acoperirea costurilor serviciilor medicale necesare asigurrii riscurilor rele, prin sprijin mutual i transferul contribuiilor bneti ale riscurilor bune; - de echitate, se refer la cota din venit, virat sistemului de asigurri de sntate de ctre fiecare grup populaional, care s permit accesul egal la serviciile medicale; - de fezabilitate, analizeaz modul n care se combin riscurile bune cu cele rele, astfel nct s permit funcionarea sistemului n condiii eficiente i s evite manifestarea riscului advers.
39

n esen, aceste tehnici urmresc aplicarea principiului solidaritii umane, n care contribuia bneasc se face dup posibiliti iar asigurarea serviciilor de sntate, dup nevoi. Principalele probleme de finanare au fost sesizate i analizate de ctre Organizaia Mondial a Sntii, n coninutul raportului Financing of Dental Care in Europe, concluzionnd asupra urmtoarelor aspecte: - fondurile alocate acestor servicii sunt constant insuficiente; - numrul redus i amploarea modic a programelor n domeniu; - creterea continu a necesarului i costului ngrijirilor; - controlul formal al fluxului financiar (intrri i ieiri bneti din sistem), eficiena i eficacitatea incert / pacient. n practic, la nivel naional sunt redactate protocoale terapeutice de ctre structura abilitat din Ministerul Sntii, mpreun cu specialiti ai C.N.A.S. i Colegiului Medicilor, prin intermediul crora, periodic sunt convenite, testate i aplicate scheme de plat sub form compus, n baza unui set de principii, care urmresc: - selectarea afeciunilor pentru care asiguraii beneficiaz de avantaje (diagnostic, tratamente); - nominalizarea medicamentelor i a numrului de repere premise asiguratului; - plafonarea maximal a preului, precum i actualizarea periodic a listei medicamentelor compensate de care poate beneficia asiguratul, urmrind mbuntirea raportului cost-eficien. Monitorizarea pieei serviciilor de sntate vizeaz, att buna funcionare a raportului cerere / ofert ct i identificarea i uzitarea performant a prghiilor de influenare sistemic.

CAPITOLUL II ESENA I CONCEPTUL DE MARKETING N SERVICIILE MEDICALE I TENDINELE MANAGEMENTULUI SERVICIILOR PUBLICE DE SNTATE

40

Marketing-ul, potrivit Asociatiei Americane de Marketing, este procesul de planificare si punere in practica a conceptelor, preturilor, promotiilor si a metodei de distributie a ideilor, a bunurilor si serviciilor. Marketing-ul Medical extinde definitia marketing-ului catre domeniul medical. La o vedere de ansamblu, marketing-ul medical implica orice activitate legata de dezvoltarea, prezentarea, stabilirea preturilor si distribuirea de produse de sanatate, si orice mecanism folosit pentru promovarea acestor produse. Desi notiunea de marketing a castigat tot mai mult teren in ultima vreme, marketerii din sanatate continua sa se confrunte cu numeroase probleme. Putini dintre administratorii din sectorul medical au fost educati in ceea ce priveste aspectele de bussiness ale marketing-ului si mult mai putini au educatie strict legata de marketing.. Dei marketingul implic mai mult dect promovare, pentru multe dintre organizaii acesta era singura activitate care ntruchipa marketingul n perioada respectiv. Specialitii n marketing nii au contribuit la perpetuarea acestei idei. Chiar i astzi, o parte din personalul medical echivaleaz marketingul cu promovarea. Creterea rolului publicitii a avut o serie de avantaje dar i dezavantaje. Campaniile publicitare erau ceva concret n care organizaiile puteau investi, iar stabilirea bugetelor de publicitate i dezvoltarea iniiativelor n domeniu au reprezentat cel mai rapid mod de ncorporare a marketingului n organizaiile din domeniul sntii. Pe de alt parte ns, lipsa succesului multor campanii de publicitate i efectul negativ pe care l-au generat au fost considerate eecuri ale aplicrii marketingului n serviciile de sntate. Astfel c, personalul medical i consumatorii au considerat publicitatea fcut de spitale ca inutil. De-a lungul dezvoltrii sale, activitatea comunicaional desfurat de organizaiile din domeniul sntii nu a avut ca int consumatorul final, ci medicii din asistena primar, care prin intermediul sistemului de recomandri i trimiteri contribuiau la creterea cererii pentru serviciile acestora. De abia dup anii90 organizaiile au nceput s-i ndrepte eforturile n mod direct i spre consumatorul final. Consumatorul a redevenit centrul acestor preocupri, iar marketingul este privit ca o funcie integrat a activitii organizaiilor din domeniul sntii. Consumatorul anilor90 este mai educat i mai preocupat de nevoile de sntate dect cel din perioada anterioar. n cursul acestei perioade, marketingul a nceput s fie privit ntr-o nou perspectiv, ca urmare i a noii generaii de manageri ai sistemului de sntate care sunt mai orientai spre pia i dezvoltarea afacerii. n plus, comunicarea i promovarea sntii nu este utilizat n sntate doar la nivelul organizaiilor, ci reprezint o component important a activitii Ministerului Sntii. Acest capitol cuprinde analiza literaturii specifice si de specialitate, vizand ca Marketingul reprezinta procesul de planificare si executare a conceptului de stabilire a pretului, promovarii si
41

distribuirii ideilor, bunurilor si seviciilor pentru crearea de fluxuri, care sa satisfaca obiectivele individuale si corporative. In acest capitol mai sunt descrise si pilonii si preocuparile activitatii de marketing. a)Productia si distributia : -medicamentelor; aparaturii medicale auxiliarte(proteze etc.) b)Politici de productie si calitatea actelor de marketing; 2.1 Conceptul de marketing n sntate Bazele marketingului tradiional au fost puse de ctre Adam Smith la sfritul secolului al XVII lea. Ulterior, s-a nregistrat studiul mai multor etape, de la simpla vnzare a unui produs sau serviciu pn la dezvoltarea n organizaie a unei culturi de profil. Dei marketingul n sntate este subscris celui general, la nivelul trsturilor i funciilor propriu-zise se rein anumite diferenieri. Generic, termenul marketing sugereaz ideea de aciune continu n planul tranzaciilor de pia (a cumpra, a vinde, a mijloci, etc.), fiind internaionalizat i totodat preluat direct n cultura economic actual. Conceptul de marketing presupune: - procesul de implementare a unor aciuni de pia concrete, concepute consortat pentru care exist certitudinea atingerii obiectivelor preconizate. Abilitile aferente vizeaz identificarea i diagnosticarea problemelor care permit funcionarea eficient a cabinetului n condiiile pieei concureniale; - evaluarea i controlul performanei, monitorizate n scopul identificrii i conformrii schimbrilor produse la nivelul pieei sntii, oportunitatea programrii, aplicrii tratamentului, creterea performanelor actului medical concomitent cu diminuarea costurilor, degrevarea medicului de activitile administrative. Procesul de marketing este determinat de conceptul de schimb. Acesta se deruleaz n dinamica urmtorilor factori: - nevoia unei persoane de a-i trata anumite afeciuni se transform n cerere, dac acesta dispune financiar de posibilitatea de a-i plti serviciul. Medicul, orientat spre pia nu solicit ci identific pacienii poteniali crora le ofer serviciile adecvate, corespunztor posibilitilor; - serviciul oferit este apreciat nu pentru caracteristici ci pentru beneficiile obinute; - tranzacia ntre medic i pacient are loc la nivelul pieei de sntate.

42

ntr-o accepiune sintetic, reeaua medical poate fi descris ca o industrie a profesionitilor care ofer servicii pe o pia reprezentat prin grup sau comunitate ce este susinut nemijlocit sau prin ageniile publicitare. Eficiena procesului de marketing este dependent de urmtorii factori: - meninerea pacienilor de ctre cabinet, deoarece costurile de atragere sunt substanial mai mari dect cele de fixare iar pacienii fixai atrag noi pacieni; - centrarea ateniei profesionitilor pe calitatea, cantitatea i nivelul de satisfacie al actelor terapeutice administrate; - cantitatea i calitatea informaiilor obinute de cabinet n referin la mediul de marketing; - gestionarea serviciilor de sntate dup specificul i caracteristicile acestora: - intangibilitate, ntruct actele terapeutice nu pot fi apreciate sau percepute fizic anterior interveniei. Pentru diminuarea incertitudinii, pacienii pot identifica anumite elemente tangibile (dotare cabinet, pre, timp de ateptare); - inseparabilitate, n sensul c temporal serviciile sunt asigurate i utilizate concomitent; - variabilitate, determinat de factorii multipli de influen (medic-pregtire, experien; dotare tehnic caracteristici; pacient-vrst, afeciuni); - perisabilitate, ntruct ngrijirile medicale nu pot fi stocate. Principalul scop al cabinetului stomatologic este de a crea pacieni, respectiv de a identifica i fixa potenialul pacient ntr-o relaie de pia activ, de durat, permanent. Conceptul de marketing n sntate este circumscris noiunii de afacere, prin care se urmrete asigurarea i potenarea perpetu a serviciilor medicale ctre consumator, n baza unei armonii funcionale ntre posibilitile de practic, ateptrile clientului i regimul oportunitilor manifestate. Cercetarea de marketing, urmrete cunoaterea adecvat a pieelor (produse, servicii, distribuie, promovare), informaiile privind variabilele aferente pieelor pe orizonturi temporale, cele referitoare la organizarea activitii de marketing i mediul de marketing propriu-zis. n practic, cercetarea de marketing vizeaz numai piaa de sntate, compus din pacienii reali i n subsidiar, cei poteniali. Cercetarea de marketing urmrete asigurarea fundamentrii deciziilor de marketing n baza datelor i ale informaiilor culese, nregistrate i prelucrate adecvat. Informaii relevante necesare elaborrii unui studiu de marketing al sntii, solicit categorii de date privind:

43

- piaa cuantificarea performanelor pieei, cota de pia a structurii medicale (cabinetului), proiectarea indicatorilor cererii i ofertei pe categorii sau grupe de acte terapeutice, costuri, etc., n variante posibil profilate (optimiste, medii, pesimiste); - serviciile medicale identificarea actelor terapeutice agreate, a celor nou introduse n practica medical precum i a celor existente stadii ale ciclului de via; - promovarea studiul reclamei i al volumului serviciilor medicale vndute, n scopul selectrii modelului adecvat i al mediului de reclam; - logistica studiul canalelor de distribuie a serviciilor de sntate, afluen a pacienilor i achiziie de medicamente i instrumentar specific (decizii privind sursele de aprovizionare, depozite, stocuri, transport); - preul analizeaz capacitatea de plat a pacienilor n relaia cu cabinetul (percepia calitii serviciilor) i a cabinetului n relaia cu furnizorii de medicamente, materiale sanitare, etc. Elaborarea unui studiu de marketing trebuie s abordeze aspectele novatorii n domeniu (proceduri, tehnici), capacitatea de receptare a serviciilor de sntate nou introduse (segmente noi de pia), al preurilor practicate i previziuni asupra evoluiei preurilor i volumului vnzrii, extrapolate la anumite orizonturi. 2.2 Necesitatea aplicrii conceptului de management in domeniul sanitar De la constituirea sa ca stiinta de sine stttoare la nceputul secolului al XX lea ,managementul a nregistrat un amplu proces de extindere a aplicabilitii sale, concomitent cu o dezvoltare constant a conceptelor, metodelor, tehnicilor pe care le incorporeaz. O component fireasc a acestei evoluii o constituie proliferarea i maturizarea treptat a elementelor manageriale, stiintifice, intr-un domeniu vast si nu de putine ori extrem de imprevizibil, cum este cel al sntii publice. Managementul serviciilor publice de sntate prezint un grad ridicat de complexitate i se afl ntr-un proces de continu transformare, constituind nu numai obiectul preocuprii salariatilor din cadrul unitilor aferente acestora, ci i o prioritate major pe agenda politic a guvernelor multor tri.Nu putine sunt trile ale cror sectoare sanitare se confrunt cu o situaie de criz multipl, manifestat att pe plan financiar, structural, la nivel de sistem, ct i n ceea ce privete comportamentul salaraiilor. O astfel de criz se caracterizeaza sub forma unor dificulti care diminueaz sensibil eficiena serviciilor de sntate din care amintim: n curs de perisare, concomitent cu studiul medicamentelor i materialelor de susinere, urmrindu-se comportamentul acestora n diferite

44

gementul informaional deficitar zaia nu este orientat n funcie de obiective i de rspundere ive contradictorii mul la nivel de secie lente i metode de motivare inadecvate nalul medico-sanitar nu este la curent cu legislaia din domeniu, nicarea i perfecionarea pregtirii personalului nu corespund nivelului tehnologic actual, nerea n urm a optimizrii proceselor , sanitare.

mana organi obiect egois Stimu Perso Comu Rm Neglij Delim

area integrrii obiectivelor economice ale instituiilor medicale la nivelul seciilor de specialitate, itarea fals a sarcinilor manageriale de serviciu ale furnizorilor financiari de cele ale unitilor Astfel de probleme pot fi soluionate numai prin mbuntirea sistemului de management al serviciilor de sntate, la proiectarea cruia trebuie s se ia n considerare caracterul public al acestor servicii si mediu ambiant n care instituiile medicale ii desfsoar activitatea. Prin prisma tendinelor viitoare de dezvoltare a ocrotirii sntii, se poate afirma c sistemul sanitar devine din ce in ce mai mult o piacare funcionez pe principiul cererii i ofertei. Pacientul devine consumatorul, se intereseaz de serviciile medicale i dorete s fie prta la pstrarea i ameliorarea strii sale de sntate.tocmai de aceea, sectorul sanitar romnesc trebuie s-si intensifice eforturile de dezvoltare manageriale, deoarece succesul i existena sa depind exclusiv de un sistem de management adecvat, care se perfecioneaz permanent n funcie de cerinele pacientului (clientul) i ale economiei de pia. Analiza atent a sistemului sanmitar scoate n eviden o serie de factori de succes specifici unitilor sanitare, cum ar fi: planificarea, organizarea,managementul resurselor umane, identificarea corporativ, managementul calitii, sistemele complexe de prelucrare a datelor, utilizarea unor tehnici de management. Orice unitate sanitar trebuie s dezvolte sau s menin
45

nalte competene n cadrul acestor domenii de activitate, asigurndu-si astfel avantaje fa de instituiile concureniale. Factorii specifici demonstreaz c o unitate sanitar nu mai poate afirma pe piaa sntii numai prin existena unui know-how medical sau de ngrijire medical. Metodele economice i tehnicile manageriale trebuie mbinate cu experiena specific domeniului i cu cunotinele care sunt permanent actualizate i perfecionate. Nivelul de calificare, respectiv de expereien profesional a personalului, determin n prezent i,n mod cert, vor determina i n viitor succesul unei uniti sanitare. 2.3 Obiectivele generale ale reformei instituiilor medicale i factorii dinamici ai acesteia Criza general cu care se confrunt un numr nsemnat de sisteme sanitare naionale a condus la descoperirea, elaborarea i experimentarea unor noi metode, funcii i dimenisiuni manageriale a cror aolicare promite succes. Practica a artat c implementarea unui sistem de management ntr-o instituie medical este un proces complec, n cadrul cruia adoptarea deciziilor i anumite reacii n lan joac un rol cheie. Succesul unei astfel de implementri depinde, de asemenea, de atitudinea personalului fa de sistemul de management, precum i de comunicarea direct ce are loc ntre salariai. Aceste aspecte evideniaz faptul c modernizarea structurilor nu se poate realiza numai prin simpla utilizare a conceptului de management i nici prin preluarea unor metode sau instrumente manageriale industriale de ctre instituiile medicale. Activitatea medical se desfoar n condiii specifice, avnd obiective sensibil diferite de cele ale altor sectoare economice. n acest sens , n categoria obiectivelor generale ale reformei instituiilor medicale (spitale, instituii, centre medicale i centre de sntate) se includ: 1) creterea eficienei tehnice, respectiv utilizarea adecvat a resurselor limitate de la nivelul spitalului prin eliminarea risipei. Astfel,reorganizarea structurii spitalului trebuie s conduc la scaderea costurilor pentru serviciile furnizate. 2) cresterea eficienei alocative, care presupune maximizarea valorii obinute pentru resursele cheltuite prin alocarea acestora n funcie de rezultate i de impactul asupra strii de sntate (ani de viat ctigai, creterea calitii vieii, creterea acesului la serviciile prioritare), 3) creterea accesibilitii pentru grupuri defavorizate (sraci, persoane din mediul rural) prin distribuia resurselor n sistemul public centrat pe cei care au cea mai mare nevoie de servicii i acces limitat la acestea, 4) adecvarea structurii serviciilor spitalicesti la ateptrile utilizatorilor prin restructurarea acstora, astfel ncat serviciile publice s rspund ateptrilor publicului cu asumarea responsabilitii fat de acestea.
46

Statutul spitalelor i,n general al unitilor sanitare trebuie redefinit prin prisma viitorului, avnd n vedere faptul c instituiile medicale devin cu timpul centre de terapie, care presteaz servicii de sntate n ambulatoriu i staionare, fiind orientate n funcie de client (pacient) i de procese. Mentalitatea de a administra instituiile medicale nu mai corespunde progresului tehnologic i nici profilului actual al cerinelor pacientului. Dispensarele medicale, spitalele, caminele pentru btrni, precum firmele care organizeaz asisteny medical la domiciliu au nevoie de o conducere care are obiective clare definite i ofer strategii, planuri sau metode ce fac posibil realizarea acestora. Instituiile sanitare se pot dezvolta i transforma n centre ultra moderne de asisten i servicii medicale numai pe baza aplicrii i perfecionrii continue a managementului care tine seama de toate condiiile i cerinele specifice domeniului medical. Explozia costurilor la nivelul tuturor unitilor sanitare, descoperirile revoluionare n domniulul medicinei i tehnicii, amplificarea concurenei dintre instituiile medicale, calitatea municii sunt numai civa dintre factorii dinamici care acioneaz n domeniul serviciilor publice de sntate. Explozia costurilor la nivelul unitilor sanitare conduce la apariia sau modificarea unor acte juridice care vizeaz reducerea acestor costuri. Dinamica legislaiei, precum i diminuarea sau chiar lipsa mijloacelor financiare impun existena unui management flexibil al serviciilor publice de sntate caracterizat prin folosirea efectiv i eficient a resurselor disponibile. Descoperirile revoluionare n medicin i tehnic deschid noi perspective i posibiliti pentru diagnosticarea i tratarea bolilor. Datorit acestei dezvoltri fr precedent, cerinele societii n ceea ce privete serviciile medicale sporesc tot mai mult, fapt ce conduce la creterea costurilor. Medicina poate realiza foarte mult, ns nu tot ce este realizabil poate fi i pltit. De aceea, autoritilor din sectorul de sntate le revine pe viitor misiunea de a planifica, n consens cu toi participanii, un program de de finanare adecvat pentru introducerea procesului tehnic n domeniul sanitare. Avnd n vedere faptul c amplificarea concurenei dintre instituiile medicale se resimte din ce n ce mai mult, unitile sanitare trebuie s-si dezvolte anumite avantaje competitive prin diversificarea material i moral a pacienilor, respectiv a personalului medico-sanitar. Constituirea de reele, grupri sau asociaii ntre unitile sanitare cu acelai profil sau cu profiluri diferite s-a intensificat, urmrindu-se asigurarea superioritii fa de instituiile concureniale i atragerea unui numr ct mai mare de pacieni. n acest sens, unitile sanitare de prestigiu au dezvoltat i un compartiment propriu de marketing. O dat cu sporirea concurenei n sectorul sanitar, calitatea muncii devine un factor strategic de succes. n toate instituiile medicale este necesar implementarea unui management al calitii, care s mbine calitile serviciilor oferite cu eficiena lor economic. Acest tip de management are n centrul su concepional pacientul, pe care l consider client i,deci, element determinant
47

pentru activitatea unei uniti sanitare. Managementul serviciilor publice de sntate conceput n funcie de pacient i nevoile sale va revoluiona n viitor ntreaga structur i funcionalitate a instituiilor medicale. Factorii dinamici mai sus prezentai modific sensibil profilul cerinelor pretinse de pacieni de la toate categoriile de instituii medicale. Dintre elementele ce determin noul profil al ccerinelor pacienilor amintesc: respectiv prin mijloace specializate de informare n mas, pacientului, area n practica medical a unor echipamente, aparate i instrumente de nalt performant, ionarea pregtirii personalului, izarea calitii servicilor medicale, asarea terirorial echilibrat a unitilor sanitare, scdere a preurilor serviciilor oferite. Corelaia dintre eficiena economic a instituiilor i obiectivele acestora este determinat de pacient cu cerinele sale. Misiunea prioritar a oricrei uniti sanitare trebuie s rmn mbuntirea strii de sntate a pacientului, chiar dac profilul financiar obinut nu poate fi maxim. Spitalele mpreun cu celelalte uniti din sistemul sanitar romnesc (cabinetele medicale pentru practica individual, centrele de diagnostic i tratament) se ncadreaz n categoria instituiilor publice. Unitatea cea mai important care asigur servicii de sntate este spitalul, n cadrul acestuia oferindu-se asisten medical complet prevenitiv, curativ i de recuperare a sntii populaiei la nivelul unei anumite zone teriroriale. n raport cu specificul patologiei, spitalele sunt organizate ca spitale generale sau spitale de unic specialitate i au n structura lor secii distincte pentru tratamentul i ngrijirea bolnavilor cu afeciuni acute i afeciuni cronice. Ele particip n sistem integrat cu asistena medical primar i ambulatorie de specialitate la asigurarea
48

Intens

ificarea activitii de prevenire a bolilor prin diferite programe la nivel regional i naional, Diagn

osticarea rapid i ct mai exact, n condiiile unei contribuii financiare minime din partea Utiliz Perfec Optim Ampl Crear

ea unor sisteme corecte de concuren n cadrul domeniului medical, astfel ncat s se nregistreze o

strii de sntate n teriroriu. Spitalul are ns i un statut de instituie public. El este asadar un element principal atat n sistemul sanitar, ct i n sistemul de servicii publice. 2.4 Roluri, responsabiliti, aciuni strategice i operaionale n procesul de descentralizare a serviciilor sanitare Pe msur ce procesul de descentralizare avanseaz, rolurile i responsabilitile la nivel local i central trebuie s fie formulate definitiv. Astfel. Ministerulului Sntii i revine ndatorirea de a coordona i supraveghea ntregul proces de reform n domeniul sntii i, de asemenea, de a formula, n cooperare cu unitilr subordonate, direciile viitoare de perfecionare a managementului serviciilor publice de sntate. n acest sens, au fost identificate unele aciuni strategice i operaionale necesare la nivel central sau local : 1.definirea organizrii i funcionalitii spitalelor publice ca unitti non-profit, prestatoare de servicii pentru populaie, 2. evaluarea performanelor spitalelor cu ajutorul unor indicatori, cum ar fi : durata medie de spitalizare, rata de ocupare a paturilor, numrul de pacieni n funcie de morbiditatea intraspitaliceasc diagnosticat, numrul de urgene, reinternri, transferuri, mod de internare. Principalele actiunii necesare constau n: - definirea rolurilor i responsabilittilor membrilor echiperi de management sptalicesc, - evaluarea performanei managementului spitalicesc n baza contractului de administrare, - analiza comparativ a performanei spitalelor pe baza unor indicatori specifici, - monitorizarea lunar a structurii cheltuielilor, 3. reorganizarea structurii spitalelor n vederea reducerii costurilor fixe (secii, compartimente, laboratoare, servicii, ambulatoriu, structuri auxiliare). Dintre aciunile necesare n aceasta direcie amintim : - reorganizarea spitalelor pe principii de performan, n concordan cu nevoia de servicii medicale, - crearea unui sistem de stimulente pentru furnizarea de servicii medicale n sistem ambulatoriu Reforma unitilor sanitare i n special a spitalelor presupune un set de aciuni care s conduc la realizarea anumitor obiective n concordan cu strategiile n domeniul serviciilor de sntate. Cu alte cuvinte dac obiectivele constau n
49

imbuntirea efiecienei i cresterii capacitii spitalelor de a rspunde cerinelor i ateptrilor pacienilor, reforma organizaional are un potenial real de succes. Principalele aciuni strategice i operaionale necesare la nivelul spitalelor sunt : 1.mbuntirea managementului spitalului, care presupune o serie de activiti: - implementarea unui plan anual de furnizare a serviciilor. - definirea indicatorilor de performan a echipei manageriale, - evaluarea performanei spitalului i eleborarea de msuri privind mbuntirea acesteia, 2.mbuntirea structurii spitalului, care implic : - organizarea evalurii i a msurilor necesare pentru obinerea autorizaiei sanitare de duncionare a spitalelor, - reorganizarea seciilor, compartimentelor, n vederea creterii eficienei, - utilizarea unei platforme tehnice comune pentru serviciile spitaliceti i cele ambulatorii, cu reducerea numrului de internri care nu sunt necesare, 3. utilizarea eficient a resurselor umane ale spitalului, prin realizarea urmtoarelor activiti necesare : - ncadrarea n norme maximale de personal pentru diferitele structuri ale spitalului, - stabilirea unor criterii precise de avaluare i stimulare a personalului, - elaborarea unor planuri de recrutare a personalului de specialitate n vederea asigurrii serviciilor necesare pacienilor asigurai, 4. eleborarea unui sistem de monitorizare a calitii ngrijirilor, care implic o serie de activiti : - utilizarea unui sistem de evaluare a satisfaciei pacienilor privind serviciile furnizate de spital. - infiintarea unor comisii interdisciplinare de etic i analiza a incidentelor i accidentelor clinice, inclusiv a implicaiilor financiare - utilizarea unui sistem de identificare a problemelor privind calitatea ngrijirilor la nivelul fiecrei secii sau departament al spitalului.

50

CAPITOLUL III EVALUAREA SATISFACIEI PACIENILOR CU PRIVIRE LA SERVICIILE MEDICALE I PRESTAIA MEDICILOR satisfaciei
Introducere Majoritatea studiilor cu privire la satisfacia pacienilor din Romania s-au derulat n urma reformrii sistemului sanitar din 1997 i cu precadere pentru a afla reacia populaiei (adica a beneficiarului de asigurare de sanatate) la introducerea noului sistem de asigurri medicale. La nivel internaional se desfasoar de mult timp diverse cercetri care au ca obiectiv central satisfacia pacienilor i care sunt tot mai des folosite ca baza pentru imbunatatirea calittii serviciilor medicale i a managementului unitilor medicale. Pentru acest studiu am ales ca definiie a pacientului : o persoan care primete tratament medical, ntr-un spital. Acest studiu pilot are ca obiect de studiu beneficiarii serviciilor de sntate n momentul i n locaia primirii acestor servicii n timpul internrii lor n spital. Ct despre definirea satisfaciei pacienilor, am ales explicaia o msur prin care se obine de la pacieni un raport despre serviciile care le sunt furnizate de o organizaie de sntate, de un spital sau de un medic. Scop,obiectiv,locaie Scopul studiului este imbunatatirea calitii sistemului medical actual i deriv din scopul general al oricrui sistem de santate : mbuntirea calitii vieii. Nu ntmpltor calitatea serviciilor sanitare este considerate o component a calitii vieii. Inteniile finale ale studiului Evaluarea satisfaciei pacienilor cu privire la serviciile medicale i prestaia medicilor sunt ndrznee, deoarece cut att s ofer o imagine de ansamblu a
51

sistemului sanitar national i international, ct i s realizez comparaii pertinente ntre unitile medicale din ar i, mai ales, ntre cele din Romnia i din alte tri membre ale Uniunii Europene. Problemele de sntate sunt chestiuni care i ndreapt pe indivizi spre unitile spitalicesti sunt extreme de diferite, iar diversitatea lor poate fi cauza unor factori la fel de variai (amplasarea geografic, nivelul umiditii, clima,poluare). Dar cu siguran nu pot nega faptul c, n oricare dintre tri, va exista mereu un motiv i totodat o caracteristic extreme de semnificativ pe care pacientele seciilor clinice de maternite o vor avea in comun : sarcina. Astfel, am avut n vedere noile mmici din unitile pe care le voi studia, voi efectua comparaii ale gradului de satisfacie oferit de fiecare dintre ele i voi amite rezolvri la problemele unora adoptate de alte clinici. Pentru studiul pilot, m-am oprit asupra uneia dintre cele mai representative uniti spitaliceti publice de acest fel a Municipiului Bucuresti : Materinitatea Polizu. Pentru a ntrii bazele acestui studiu i pentru a oferi o imagine ct mai detaliat despre situaia sistemului sanitar, voi face i o scurt descriere a fiecrei uniti spitaliceti care m-a gzduiete, subliniiind principalele caracteristici de ordin professional (calitativ i cantitativ) ale acesteia, n termeni de avantaje i dezavantaje. Voi explica n cele ce urmeaz primul avantaj pe care l-am sesizat ca autoare a studiului cu privire la Maternitatea Polizu cel cantitativ. Serviciile pe care maternitatea le ofer sunt variate: o viitoare mam gsete n personalul medical calificat al maternitii consultant specializai i experimentai, nc din primele zile ale sarcinii de la monitorizare, consultaii constant prepartum, pn la Scoala Mamei organizat peripartum pentru noile mame, cu participarea specialistilor n psihologie, medicin, profilaxie, care s le faciliteze att depirea durerulor de natere i n general a problemelor legate de aceast etap a vieii, dintre care cea mai de seam este depresia de luzie, ct i integrarea cu success n comunitate. Mai mult, Maternitatea Polizu este participant i, mai ales, organizator cu tradiie att de cursuri interne de formare continua, ct i de cursuri de expertiz destinate personalului altor uniti spitaliceti, aciune pentru care este necesar o autoperfecionare continua i pentru care i-a asigurat nu doar un partener extern. Pentru a nu m ndeprta de msura cantitativ, m vd nevoit s menionez i aspectele negative aferente. Un aspect negative este redat de sistemul de autoevaluare al clinicii prin chestionarul de satosfacie al pacienilor oferit de Casa de Asigurri de Santate Bucureti. Pentru o evaluare ct mai riguroas a propriului studiu i pentru o comparative pertinent ntre rezultatele relevate de cele dou tipuri de chestionare, am ales s analizez cteva aspect ale chestionarului casei de asigurri.Astfel am luat n considerare incidena rspunsurilor positive, n comparative cu cele negative, precum i reclamaiile asupra unitii n care pacientele au fost tratate. Pentru o comparative corect a reclamaiilor i sugestiilor cu cele fcute n chestionarul meu de aproximativ

52

aceleai paciente am examinat rezultatele lunare din perioada decembrie 2009- septembrie 2010, perioad care a coincis cu lunile n care au fost aplicare i chestionarele propuse de acest studiu. Am ajuns astfel n centru problemei anunate n paragramul anterior : n 3 dintre cele 10 luni, rezultatele indic o nevoie acut de compartimente i dotare a saloanelor, precum i creterea semnificativ a grupurilor sanitare- acum mult prea puine fa de numrul paturilor. S-a neles recent c efectul produs de actul medical asupra consumatorului de servicii de sntate este de o importan major i c aspectul social al actului medical are o nsemntate cel puin la fel de mare ca i a performanei tehnice sau economice. Nu este de ajuns un personal foarte bine pregtit, i nici eforturile depuse de acesta pentru a crea pacientelor o atmosfer ct mai familiar, prietenoas. Dei sunt deosebit de valoroase, importana lor pare uneori s se dizolve n confruntarea cu lipsa grupurilor sanitare, att ca numar, ct i ca nivel calitativ deziderabil. Este estenial acordarea de servicii medicale impecabile , susine seful maternitii , ns in niciun caz nu sunt de neglijat condiiile hoteliere de nalt calitate pe care o unitate medical trebuie s le ofere. Astfel, dei s-a constatat c este neproductiv din punct de vedere psihologic ca un pacient s rmn singur n salon, numrul crescut de paturi (uneori chiar 8+8 n salon, respective 8 pentru mmici si 8 pentru nou-nscuii lor) determin lipsa unui climat adecvat odihnei i refacerii pacientei, continua seful unitii, aceast din urm problem este reclamat i de consumatoarele de servicii medicale din aceasta unitate, n chestionarul de satisfacie oferit de casa de asigurri. Despre avantajele din punct de vedere calitativ ale acestei materniti, pot aduga la cele corelate cu aspectul cantitativ un lucru deloc lipsit de importan. Maternitatea Polizu a fost printer primele 10 care si-au exprimat dorina de a participa la initiative UNICEF de promovare a alptrii corecte. Ca autoare a acestui studiu consider c beneficiarii serviciilor medicale sunt cel mai n msur s-si exprime o prere valid i relevant cu privire la calitatea celor din urm i n concordant cu hotrrerea lor am elaborate obiectivul studiului : msurarea nivelului pn la care sunt satisfcute asteptrile pacienilor. Pentru ndeplinirea ct mai neprtinitoare a obiectivului, s-au eles dou momente de abordare a pacienilor: n timpul spitalizrii i la externare . Instrumente i metode Metoda aleasa de mine a fost chestionarul aplicat pacientului. Chestionarul include date demografice despre pacient (vrst, studii, religie,mediu- rural sau urban, situaia financiar aproximativa ) i ntrebri att inchise, ct i deschise - privind calitatea actului medical de care beneficiaz, prestaia personalului medical calificat i diferena pe care acesta o percepe ntre unitile medicale publice si cele private.
53

Chestionarul a fost calibrat prin aplicarea lui la un numar de 13 paciente (7 internate i 6 in curs de externare) cu ajutorul crora s-au putut nelege neajunsurile instrumentului folosit n chiar procesul aplicrii lui. n decurs de aproape 10 luni, au fost intervievate 190 de paciente. Interviurile s-au desfurat de 2 ori pe sptmn. Nu au existat criteria specific de selecie au fost acceptate ca participante toate pacientele crora starea fizic i psihic le-a permis o conversaie fr prea mult discomfort. Participarea a fost voluntar, le-am explicat n scris i oral inteniile, implicaiile studiului i rolul rspunsului subiecilor, nainte de nceperea interviului.

Rezultate Din cele 190 paciente intervievate,145 au rspuns chestionarului aplicat n timpul internrii, iar 45 celui aplicat la externare. n cazul ambelor chestionare, grupa de vrst care a predominat a fost de 18-30 de ani (67,6% n cazul chestionarului de la internare, 75,6% pentru chestionarul de la externare), mediul din care provin cele mai multe paciente este cel urban (63,2%, respective 64,4%), iar nivelul de educaie variaz, dar procentajul cel mai ridicat se nregistreaz, in chestionarul aplicat n timpul internrii, la subiecii care au terminat fie studiile liceale (20,3%), fie cele universitare (32,2%). n cazul chestionarului aplicat la externare ne confruntm cu aceeasi situaie, cel mai mare numr de paciente au absolvit liceul (23,8%) sau facultatea (26,4%). Ct despre o alt variant relevant care a fost luat n considerare, i anume venitul lunar net al familiei, diferenele nu sunt la fel de mari de la o categorie la alta, ca i pn acum. Astfel, din cele 145 de paciente care au rspuns la chestionarul la internare, 19,3% au declarant c au venitul sub 100 euro,26,2 % ntre 100-200 euro, 29% ntre 200-400 euro, 23,4% peste 400 euro, iar 2,1% nu au rspuns. n chestionarul de la externare se regsesc 6,7% participante cu venitul lunar net sub 100 euro, 42,2 % ntre 100-200 euro, 20% ntre 200-400 euro, 26,7% cu venitul peste 400 de eurosi 4,4% care au refuzat s rspund. Am analizat rspunsurile pacientelor la cerinele ddeschise v rugm sa ne spunei 3 lucururi de care suntei nemultumit cu privire la acest spital i v rugm s ne spunei 3 lucururi de care suntei multumit la acest spital. Am apreciat c aceste rspunsuri sunt eseniale pentru aflarea diverselor problem cu care se confrunt unitile spitaliceti n general i acest lucrare am luat n considerare prima preferin exprimat de paciente. ntrebrile intite au, firete, o importan i o valoare de netgduit pentru o unitate spitaliceasc, sau cel mult pentru un system sanitar. ns, mau mult trebuincios obiectivul acestui studiu este rspunsul oferit de fiecare subiect n funcie de prioritile, de observaiile i de nevoile proprii.Pretenia pe care o emite acest studiu
54

este de a prexenta un caz universal de spitalizare (naterea) va fi verificat i confirmat chiar prin aceste rspunsuri, care au rolul de a evidenia particularitile problemelor ntlnite n fiecare unitate spitaliceasc, respective n fiecare sistem sanitar. Din totalul chestionarelor de la internare, 51,7% au avut aprecieri positive cu privire la calitatea serviciilor i a personalului, la condiii hoteliere 3,3% i la igiena unitii 2,8%. n ceea ce privete chestionarul la externare, s-au nregistrat o rat de rspuns mai mare, de 75,6%, dispuse n felul urmtor : 56,8% cu privire la calitatea serviciilor i a personalului, 4,4 % la condiiile hoteliere i 13.3% la igiena unitii. n ceea ce privete aprecierile negative, rata de rspuns este mai mica la ambele chestionare. Chestionarul la internare include 40,7% aprecieri toatele, cu 11% mai puin dect cele positive, iar chestionarul la externare 55,6 %, cu 20% mai putin dect cele pozitive. Cu toate c numrul de cazuri investigate prin chestionarul la externare constituie doar o treime din cele investigate prin chestionarul la internare, diferena dintre ratele de rspuns este destul de mare nct sa permit inferena obiectivitii n rspuns i nainte de externare, la nivelul comparaiei dintre momentele spitalizrii n care au fost aplicate chestionarele. La aplicarea chestionarelor asupra unui eantion mai mare ar fi posibil chiar observarea unui grad mai ridicat de obiectivitate i relevan pentru problemele ntmpinate n spital n timpul internrii, iar nu n momentul externrii. Unul dintre motive este dat de observaiile fcute de operatorii de mine, relativa grab n care mmicile rspund la ntrebri, tendina pe care de regul nu o manifest n timpul spitalizrii. Coninutul aprecierilor negative se refer, in chestionarul de la internare, la calitatea serviciilor i a personalului n 12,4 % din cazuri, la condiiile hoteliere n 13,1%, la igiena unitii n 11% i la lipsa dotrilor n 4,1% dintre cazuri. n chestionarul de la externare, exist un numr egal de nemultumiri cu privire la calitatea serviciilor i a personalului, la condiiile hoteliere i la igien: 8 paciente, adic 17,8% din total. n acest moment datele ne permit s observm n ce msur problemele sesizate de chestionarul oferit de Casa de Asigurri coincide cu cele exprimate de subieci n instrumental oferit de acest studiu. Marea majoritate a nemultumirilor nregistrate de chestionarul maternitii se refereau la nevoia de a compartimenta saloanele i de a mri numarul de grupuri sanitare. Ei bine, ntr-adevr gsim prezente aceste nevoi i n chestionarele acestei cercetri. n continuare, am ales doua variabile, n funcie de care m-am referit la rspunsurile acelorai ntrebari deschise: vrsta i venitul lunar al familiei. Din motive de sintez, am ales rspunsurile din chestionarul de la internare, ntruct conine mai multe interviuri dect cel de-al doile. n primele dou grafice (figura 1 i figura 2) se regsesc aprecierile negative i,respective pozitive, cu explicaiile lor. Urmtoarele grafice (figura 3 i figura 4) evideniaz aprecierile pozitive i, respectiv, negative din chestionarul de la internare n raport cu venitul lunar net.
55

Aa cum se observ din figura 1,cel mai mare procent de paciente cu vrst cuprins ntre 18-30 de ani, 62,2% nu si-au exprimat vreo nemultumire fa de unitatea spitaliceasc n care se aflau. Pe de alt parte, din cele 37,7% rata de rspuns, cele mai mari nemulumiri exprimate au avut legtur cu nivelul calitativ al serviciilor i al personalului medical, n aceeai msur ca i condiiile hoteliere, ambele se ridic la 13,3% din numrul celor mai tinere dintre mame. Pentru pacientele ntre 31-45 de ani, n schimb, cea mai mare problem o constituie igiena unitii: aceast afirmaie este susinut de cele 15,6% participante care pun restul nemulumirilor n urma celei menionate. Se observ deci o oarecare diferen ntre rezultatele acestei evaluari i a celei fcute de maternitate.

70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00%

calitatea servicii si p erson al con itii h d oteliere ig a ien lipsa d otari n m u ention eaza 18 -30 an i 31-4 an 5 i n s/nr

Figura 1. Aprecieri negative

50 40 30 20 10 0 c lita s a tea ervic s ii i pers l ona c onditii hoteliere ig iena nu mentionea a z 18-30 a ni 31-45 a ni ns /nr

Figura 2. Aprecieri pozitive

Se observ o rat mai mare de rspuns,50% i un procent foarte ridicat de aprecieri pozitive la adresa calitii serviciilor i a personalului : 43,9% din pacientele de 18-30 de ani i 51,1% din
56

totalul pacientelor de vrst cuprins ntre 31-45 de ani, care au ales s-i exprime deschis rspunsul.

2 5 2 0 1 5 1 0 5 0 sub 1 1 2 1 peste ns/nr 0- 010 20 40 40 0 0 0 0 euro euro calitate s ervicii si personal conditii hoteliere ig iena num entioneaza

Figura 3. Aprecieri pozitive in functie de venitul net familie Aa cum reiese i din figura 3, din cele 51,7 % cazuri n care s-a nregistrat un rspuns, rata cea mai mare de nemultumire fa de unitatea spitaliceasc o au pacientele cu un venit de peste 400 euro lunar. Din 58,8%, 42,9% reprezint persoanele multumite n primul rnd de calitatea serviciilor i a personalului i 5,9% cele satisfcute de condiiile hoteliere.

25 20 15 10 5 0 sub 100 101-200 201-400 peste ns/nr euro euro euro 400 euro calitatea servicii personal conditii hoteliere igiena unitatii lipsa dotari nu m entioneaza

Figura 4. Aprecieri negative in functie de venitul net familie nregistram i n cazul figurii 4 o rat de rspuns destul de mica. De 40,7% din totalul pacientelor intervievate. Dintre participantele care au rspuns ns, frecvena cea mai mare o are nemulumirea cu privire la condiiile hoteliere (una din temerile principale ale personalului i totodat o problem pentru a crei rezolvare se fac eforturi constant, dei insuficiente n
57

comparative cu cererea pieei), ncepnd de la pacientele cu venit de peste 101 euro (4 din 48 paciente cu venit ntre 101-200 euro, 6 din 42 cu venit ntre 201-400, i 8 din 34 cu venit peste 400 euro). n urma aplicrii chestionarului n saloane, reiese un feneomen pe ct de interesant, pe att de puin surprinztor : apariia clinicilor private determin o preferin pentru acestea chiar i din partea indivizilor care nu au mai avut vreodat contact cu ele. Aceste tendine sunt redate n cele ce urmeaza, in ultimul graphic prezentate n aceast lucrare.

70 60 50 40 30 20 10 0 18-30 a ni 31-45 a ni ns nr / s l priva pita t s l public pita indiferent nc nr /

Figura 4. Preferinta spital Se observ o prevalen a preferinei mamelor tinere (18-30 ani) pentru spitalul privat, n comparaie cu cele de vrst mijlocie (31-45 ani) care prefer nc spitalele publice. Dei toate pacientele se afl internate ntr-un spital public, cele din prima categorie de vrst reprezint o tendin destul de general n ultimii ani, aceea de a acorda mai mult ncredere firmelor private. Concluzii Aplicarea regulate a unor chestionare care s msoare satisfacia pacienilor, punerea n funciune a unui sistem de msurare a calitii serviciilor medicale oferite care s fie centrat pe pacient i pe nevoile acestuia va permite imbuntirea calitii actului medical att n instituiile publice ct i n cele private. Pentru a-si restabili prestigiul, clinicile publice vor trebui s-i nteeasc eforturile de autombuntire, sub toate aspectele. Aceasta nu doar din pricina necesitii de a se conforma normelor europene, ci si dintr-un alt considerent, mult mai simplu i totodat mai puternic : legea concurentei. mbuntirea calitii vieii este esenial, iar daca autoritile nu iau msuri n acest sens ct mai curnd, companiile particulare cu siguran o vor face. Care ar fi rolul specialistilor n sntate public? Cred c Acela de a asista pe oricare dintre iniiatori n trasarea direciilor corecte
58

pentru producerea schimbrilor necesare, pentru optimizarea condiiilor i a calitii actului medical.

59

CAPITOLUL IV STIMULAREA CONCURENEI IN SISTEMUL SANITAR

Piata medicala a devenit extrem de concentrata ca urmare a cresterii numarului de fuziuni si achizitii. Aceste consolidari pe piata medicala poate avea efecte anticoncurentiale si procompetitive datorita cresterii puterii de piata, economiei de scara, domeniului de aplicare si consecinte asupra calitatii. Calitatea politicilor de preturi compatibile mediului concurential: practice loiale;

Economia medical este o economie a serviciilor unde se manifest tendina de alunecare a pieii concureniale ntr-un spaiu n care preurile nu opereaz liber, pe baz de cerere i ofert, fiind adeseori convenite prin negocieri ale organismelor colective ce reprezint autoritatea public. Prin acest sistem, resursele sunt distribuite i procesate astfel, nct s satisfac anumite cerine colective. Indiferent de cantitatea i tipul serviciilor de sntate, tranzacia de pia trebuie s aparin unei valori neviciate, stabilit concurenial prin: - cerere cantitatea de servicii solicitat la un anumit moment de comunitate (beneficiari). Principalii factori care influeneaz cererea sunt: - costul / preul serviciilor medicale; - costul serviciilor conexe; - venitul personal i nivelul de educaie; - vrsta, ocupaia i unele obiceiuri familiale; - ofert cantitatea de servicii pe care productorii (furnizorii) o ofer ntr-un anumit moment i la un anumit pre. Principalii factorii care influeneaz oferta sunt: - costul de producie (frecvent dificil de calculat); - substituirea resurselor (capital / munc); - procedeele de plat aplicate (influeneaz comportamentul furnizorilor i beneficiarilor); - terapii adoptate (raportul ngrijiri primare / secundare); - impactul asupra structurilor sociale (autoriti administrative, servicii sociale, organizaii nelucrative).

60

Raportul, cerere / ofert este definit prin preul de echilibru, respective de calitatea i cantitatea de servicii solicitat ce urmeaz a fi utilizat de societate. Nevoia de sntate este un concept mai nou care implic individul i societatea i influeneaz comportamentul consumatorilor prin intermediul factorilor: - psiho-biologici nivelul de sntate i morbiditate n funcie de vrst, sex, natura i gradul de autonomie precum i gravitatea i importana comunitar acordat bolii; - medicali felul, tipul, structura i obiectivele de sntate urmrite prin derularea programelor; - demo-sociali caracteristicile demografice ale unei populaii specifice (categoria profesional, nivelul de instruire, structura menajului), precum i posibilitile de a obine ngrijiri medicale adecvate (publicitate, grad de autonomie i acces, etc.); - economici structura i capacitatea economic a societii, costul programelor de sntate implementate, precum i natura, modul de formare i funciune a preurilor serviciilor medicale. Evaluarea nevoii de sntate a populaiei este o activitate dificil de realizat, imprecis, supus hazardului moral, care progresiv se intensific i deseori permite consumul excesiv de ngrijiri de sntate n cazul n care beneficiarii nu suport nemijlocit, integral sau gradual plata serviciilor respective. Organizaia Mondial a Sntii definete nevoia de sntate ca fiind o cerin determinat tiinific prin care se cuantific msurile preventive, curative i recuperatorii, necesare individului i comunitii dup urmtoarea structur: - nevoi deschise necesare populaiei, percepute de individ i recunoscute de autoriti; - nevoi dimensionate de profesioniti, care adeseori sunt mai mari dect cele recunoscute de autoriti; - nevoi confirmate tiinific; - cerina potenial (estimat); - cerina exprimat (real). Nevoia social de sntate este relevat prin urmtoarele tipuri de informaii: - epidemiologice gradul de inciden i prevalen a afeciunilor, distribuia sntii i a bolilor, a factorilor de risc i a celor de protecie a comunitii; - medico-instituionale cunoaterea terapiilor ce pot fi asigurate de ctre structurile de sntate i specialitii n domeniu; - economice eficiena i eficacitatea serviciilor asigurate populaiei n condiiile meninerii standardelor nominale de calitate.
61

Nevoia de sntate a individului este dependent de starea real, compus frecvent cu nivelul sczut de cunotine medicale de care dispune. Aceast realitate permite uneori, producerea relaiei de agenie, prin care cadrul medical (agent) concluzioneaz i decide pe baz de diagnostic, n interesul altei persoane (pacient), fenomen cunoscut n sistemul ngrijirilor de sntate sub denumirea de cerere indus de ofert. Raionalizarea serviciilor necesare, raportate la nevoile de sntate reale identificate la nivel populaional poate fi asigurat prin separarea entitilor achizitoare de servicii, n numele populaiei de cele care furnizeaz servicii, ntruct cumprtorii sunt frecvent dominai de interesele profesionitilor. Factorii de succes n sntate sunt dependeni de contextul concurenial n care aceasta acioneaz pe piaa prin: - dinamism; orientarea i reorientarea perpetu a deciziilor, implicnd uneori forme i manifestri radicale; - simplitate; utilizarea unor metode, tehnici i procedee exprese, uor de aplicat; - autonomie; att a personalului executant ct i autonomia operaional, exprimat perpetuu ntr-o form dialectic, de ncurajare a iniiativei i ntreprinztorilor; - dimensiune; orientarea ctre afaceri cheie, implicnd valori mari, n consecina analizei i specializrii activitii proprii; - control; iniierea unui sistem eficient de lucru i utilizarea riguroas a controlului i autocontrolului n toate etapele de activitate. La nivelul relaiilor interumane se impune un contact real i permanent cu echipa de lucru i pacienii pentru receptarea factorilor negativi de influen, precum i disfunciilor care solicit modificri n regim de oportunitate. Pentru a nu afecta interesul economic al cabinetului sau instituiei vizate este necesar: - mbuntirea productivitii proprii i a salariailor; - perfecionarea pregtirii periodice a personalului prin cursuri sau alte forme moderne, relevante i cu impact; - orientarea salariailor i utilizarea acestora n domeniile, activitile sau aciunile pe care le stpnesc mai bine.

62

In Romnia, concurena din domeniul sanitar este mare,

ceea ce i nemulumete pe

reformatori este faptul c, desi concurena a reuit s dea natere unor inovaii care au contribuit la creterea calitii,ea pare s fi dat gre la capitolul esenial al costurilor. O analiz mai atent arat nu c politica de promovare a concurenei d gre, ci c interesele existente la nivelul sistemului au fost distorsionate ntr-o asemenea msur nct regulile normale ale concurenei nu se mai aplic. Preurile rmn mari chiar dac oferta de servicii depete cu mult cererea. Tehnologiile rmn scumpe, clinicile private si medicii au n continuare clieni chiar dac practic preuri mai mari pentru serviciile de aceeai calitate sau nu ofer servicii de calitate superioar. Pn de curnd, erau stimulate doar inovaiile care mreau costurile sau mbunteau calitatea indiferent de cost. Pentru a avea succes, reforma trebuie s nceap cu nelegerea felului n care sistemul actual stimuleaz concurena neproductiv. Interesele pltitorilor sunt adeversarele pacienilor i prestatorilor n domeniul medical, decizia de cumprare, plata i recepia serviciilor sunt separate, astfel clienii sunt dispusi pe mai mult niveluri: angajatorii, care cumpr servicii medicale pentru angajaii lor, ali pltitori, cum ar fi companiile de asigurri i organizaiile de ntreinere a sntii, care ncaseaz prime i apoi i pltesc pe prestatori pentru serviciile oferite abonaiilor lor, pacienii, care beneficiaz n ultim instan de serviciile medicale, i medicii, care stabilesc sau le recomand pacienilor analize i tratamente. Aceti clieni au interese diferite. Angajatorii sunt interesai s plteasc prime ct mai mici i s ofere o asigurare medical ct mai cuprinztoare pentru a-si pstra angajaiisau a ndeplini obligaiile contractuale. Ceilali pltitori sunt interesai s cheltuiasc cu ngrijirea pacienilor mai puin dect au ncasat sub form de prime. Pacientul asigurat este interesat s gseasc servicii medicale de cea mai bun calitate, idiferent de cost, iar medicul care face trimitrea este interesat de multe ori s solicite mai multe servicii. Cum pltitorii nu sunt ultimii rspunztori din punct de vedere legal pentru costurile suportate de pacienii asigurari, pacienii sunt cei care pltesc pn la urm. Conflictul de interese dintre pltitor i pacieni ii determin pe cei dinti s foloseasc metode originale i complicate cu scopul de a refuza asigurrile medicale persoanelor care ar putea inghii mai multi bani din acest punct de vedere. Pltitorul devine adversarul, nu aliatul pacientului, el refuznd s se achite de obligaii ori de cte ori este posibil. Interesul pacienilor scad importana acordat costurilor n situaiile urgente sau n care viaa este pus in pericol, pacienii si familiile lor acord rareori importana preului. De cnd trebuie s beneficieze de servicii de rutin, direcionare sau s aleag un program medical, majoritatea pacienilor nu pare au fost interesai s ia n calcul costurile. Pacienii au rareori acces la informaii cu privire la preurile practicate.
63

Majoritatea angajailor aleg programele de asigurare fr s se uite la pre.Uneori ei nu pltesc deloc pentru serviciile medicale, alteori, preurile programelor concurente sunt uniformizate de ctre angajator, care ncaseaz diferena, ceea ce i face pe angajai s nu mai poat alege un plan mai puin costisitor. Interesele prestatarilor contribuie la creterea costurilor Pe o pia competitiv care funcioneaz cum trebuie, dorina productorilor de a crete preurile sau de a stimula cererea este contrabalansat de cumprtorii care achiziioneaz doar ceea ce le trebuie si ce-i pot permite. Cererea crete atunci cnd preurile scad sau cnd calitatea oferit pentru un anumit pre crete. Spitalele i policlinicile interesate s ncaseze ct mai muli bani ncepnd din perioada postbelic, spitalele au fost pltite fr a fi prevzut un plafon, ceea ce a dus la rapida mrire a costurilor acestora. Sistemul plilor neplafonate a trebuit s fie corectat, ceea ce i-a fcut pe prestatori s dea dovad de zel exagerat n aplicarea tratamentelor. ns plata unui pre fix distorisoneaz stimulentele n direcia opus, oligndu-i pe prestatori s aplice tratamente superficiale i s-i trimit prematur acas pe pacieni. Aceste lucurui creeaz pericolul ca tratarea superficial sau externarea prea devreme a pacienilor s duc la creterea costurilor totale ca urmare a mririi proporiei problemelor de sntate recurente sau prelungite. Medicii interesai s ofere mai multe servicii i s le recomande pe cele scumpe n prezent medicii sunt interesai s mreasc volumul serviciilor prestate, chiar dac aceste servicii prestate suplimentar nu contribuie la reducerea costurilor sau la mbuntirea rezultatelor actului medical. Medicii care dispun de timp i de posibiliti materiale pot crete cererea efectund mai multe analize i proceduri. Pe lng ngrijirea pe care o ofer, medicii acioneaz ca niste intermediari n numele pacienilor proprii, cernd efectuarea unor analize sau fcnd trimiteri. n mod obisnuit, medicii care fac trimiteri n-au fost interesai s aleag un laborator, un serviciu auxiliar sau un alt prestator cu tarife mai mici din moment ce asigurarea pacienilor acoper costul serviciilor medicale prestate. n schimb, accesibilitatea, relaiile vechi, calitatea perceput sau cstigurile rezultate din participarea cu capital la crearea unor laboratoare sau faciliti i-au determinat pe medicii independeni s fac trimiteri ctre anumite uniti. Interesul fa de efectuarea mai multor analize i proceduri medicale este foarte puternic atunci cnd medicul este legat din punct de vedere financiar de o anumit unitate sau aparatur practice anticoncurentiale;

64

Investigatii privind posibile cazuri de politici anticoncurentiale ce influienteaza calitatea actului medical in dauna consumatorilor

CONCLUZII Statutul spitalelor i,n general al unitilor sanitare trebuie redefinit prin prisma viitorului, avnd n vedere faptul c instituiile medicale devin cu timpul centre de terapie, care presteaz servicii de sntate n ambulatoriu i staionare, fiind orientate n funcie de client (pacient) i de procese. Mentalitatea de a administra instituiile medicale nu mai corespunde progresului tehnologic i nici profilului actual al cerinelor pacientului. Dispensarele medicale, spitalele, caminele pentru btrni, precum firmele care organizeaz asisteny medical la domiciliu au nevoie de o conducere care are obiective clare definite i ofer strategii, planuri sau metode ce fac posibil realizarea acestora. Instituiile sanitare se pot dezvolta i transforma n centre ultra moderne de asisten i servicii medicale numai pe baza aplicrii i perfecionrii continue a managementului care tine seama de toate condiiile i cerinele specifice domeniului medical. Explozia costurilor la nivelul tuturor unitilor sanitare, descoperirile revoluionare n domniulul medicinei i tehnicii, amplificarea concurenei dintre instituiile medicale, calitatea municii sunt numai civa dintre factorii dinamici care acioneaz n domeniul serviciilor publice de sntate. Explozia costurilor la nivelul unitilor sanitare conduce la apariia sau modificarea unor acte juridice care vizeaz reducerea acestor costuri. Dinamica legislaiei, precum i diminuarea sau chiar lipsa mijloacelor financiare impun existena unui management flexibil al serviciilor publice de sntate caracterizat prin folosirea efectiv i eficient a resurselor disponibile. Descoperirile revoluionare n medicin i tehnic deschid noi perspective i posibiliti pentru diagnosticarea i tratarea bolilor. Datorit acestei dezvoltri fr precedent, cerinele societii n ceea ce privete serviciile medicale sporesc tot mai mult, fapt ce conduce la creterea costurilor. Medicina poate realiza foarte mult, ns nu tot ce este realizabil poate fi i pltit. De aceea, autoritilor din sectorul de sntate le revine pe viitor misiunea de a planifica, n consens cu toi participanii, un program de de finanare adecvat pentru introducerea procesului tehnic n domeniul sanitare. Avnd n vedere faptul c amplificarea concurenei dintre instituiile medicale se resimte din ce n ce mai mult, unitile sanitare trebuie s-si dezvolte anumite avantaje competitive prin diversificarea material i moral a pacienilor, respectiv a personalului medico-sanitar.
65

Constituirea de reele, grupri sau asociaii ntre unitile sanitare cu acelai profil sau cu profiluri diferite s-a intensificat, urmrindu-se asigurarea superioritii fa de instituiile concureniale i atragerea unui numr ct mai mare de pacieni. n acest sens, unitile sanitare de prestigiu au dezvoltat i un compartiment propriu de marketing. O dat cu sporirea concurenei n sectorul sanitar, calitatea muncii devine un factor strategic de succes. n toate instituiile medicale este necesar implementarea unui management al calitii, care s mbine calitile serviciilor oferite cu eficiena lor economic. Acest tip de management are n centrul su concepional pacientul, pe care l consider client i,deci, element determinant pentru activitatea unei uniti sanitare. Managementul serviciilor publice de sntate conceput n funcie de pacient i nevoile sale va revoluiona n viitor ntreaga structur i funcionalitate a instituiilor medicale. Aplicarea regulate a unor chestionare care s msoare satisfacia pacienilor, punerea n funciune a unui sistem de msurare a calitii serviciilor medicale oferite care s fie centrat pe pacient i pe nevoile acestuia va permite imbuntirea calitii actului medical att n instituiile publice ct i n cele private. Pentru a-si restabili prestigiul, clinicile publice vor trebui s-i nteeasc eforturile de autombuntire, sub toate aspectele. Aceasta nu doar din pricina necesitii de a se conforma normelor europene, ci si dintr-un alt considerent, mult mai simplu i totodat mai puternic : legea concurentei. mbuntirea calitii vieii este esenial, iar daca autoritile nu iau msuri n acest sens ct mai curnd, companiile particulare cu siguran o vor face. Care ar fi rolul specialistilor n sntate public? Cred c Acela de a asista pe oricare dintre iniiatori n trasarea direciilor corecte pentru producerea schimbrilor necesare, pentru optimizarea condiiilor i a calitii actului medical.

66

BIBLIOGRAFIE
1. Alexandru,Gh.Managementul serviciilor medicale.Editura EfiCon Press,Bucureti,2004 2. Alexandru Gh.,Evaluarea eficienei activitilor sanitare;Editura Lumina Lex, Bucureti,2002 3. Catharina E. Jacobi, Hendriek C. Boshuizen, Ines Ruppi, Huibert J. Dinant, Geertrudis A.M. van den Bos. Quality of rheumatoid arthritis care: the patients perspective. International Journal for Quality in Health Care, 2004; 16 (1): 73-81. 4. Enachescu, D. Sntate public i management sanitar, Editura All, Bucureti 1994 5. Drugu,L.Managementul sntii.Editura Sedcom Libris,Iai,2003 6. Jan Mainz. Defining and classifying clinical indicators for quality improvment. International Journal for Quality in Health Care, 2003; 15 (6): 523-530. 7. Juran, J.M., Quality Control Handbook, Editura McGraw Hill, New York, 2001. 8. Jaradat,M.Managementul Napoca,2004 9. Legea 95 din 14.04.2006 privind reforma n domeniul sntii 10. Mocean,F.,Borzan,C.,Managementul calitii i planificarea strategic n managementul organizaional din sntatea public.Editura Alma Mater, Cluj-Napoca,2003 11. Opincaru,C.,Gleescu,M.,Imbri,E.Managementul sanitare.Editura C.N.I.Coresi,Bucureti,2004 12. 13. Oprean, C. Managementul calitii. Editura Universitii Lucian Blaga din Sibiu, Sibiu, Oprean, .a. Managementul integrat al calitii. Editura ULBS, 2004. 14. 15. 16. 17. Oprean, C., Vanu Alina, Dicionar de management integrat al calitii, Editura AGIR, Oprean, C., Vanu Alina, Dicionar de management integrat al calitii, Editura AGIR, 2004. calitii serviciilor n unitile unitilor sanitare,Editura Universitii Bogdan Vod, Cluj-

Bucureti, 2006. Bucureti, 2006. Oprean, C., u, M., Oprean Cristina. Managementul strategic. Editura ULBS, Sibiu, 2004. Oprean, C., u, M., Oprean Camelia, Studii de caz n managementul strategic. Editura

ULBS, Sibiu, 2004. 18. Oprean, C., Suciu, O. Managementul calitii mediului. Editura Academiei, Bucureti, 2004.

67

19. Oprean, C., u, M. Managementul inovaional i al calitii. Editura Universitii Lucian Blaga din Sibiu, Sibiu, 2000. 20. Oprean, C., .a., Metode i tehnici ale cunoaterii tiinifice, Editura Universitii calitii serviciilor n unitile Lucian Blaga din Sibiu, Sibiu, 2006. 21. Opincaru,C.,Gleescu,M.,Imbri,E.Managementul sanitare.Editura C.N.I.Coresi,Bucureti,2004 22. Ordin 994/10.08.2004 privind aprobarea Normelor de supraveghere i control a infeciilor nosocomiale 23. 24. 25. 26. 27. Petru Armean. Managementul calitii serviciilor de sntate. Editura Coresi, Bucureti, Plumb,I. Managementul serviciilor publice, Editura ASE Bucureti, 2003 Regulamentul intern al spitalelor aprobat prin ordinul ministrului sntii 950/26.07.2004 Reuben Eldar. Quality of Care in Rehabilitation Medicine. International Journal for Quality Robert H. Brook, Elizabeth A. McGlynn, Paul G. Shekelle. Defining and measuring quality 2002.

in Health Care, 1999; 11 (1): 73-79. of care: a perspective from US researchers. International Journal for Quality in Health Care, 2000; 12 (4): 281-295. 28. Scott B. Ransom, Maulik S. Joshi, David B. Nash. The Healthcare Quality Book. Vision, Strategy and Tools. Health Administration Press, Chicago, Illinois, AUPHA Press, Washington, D.C., 2005. 29. 30. coala Naional de Sntate Public i Management Sanitar.Managementul Spitalului. Temmink D., J. B. F. Hutten, A. L. Francke, H. Huyer Abu-Saad, J. van der Zee. Quality Editura Public H Press,Bucureti,2006 and continuity of care in Dutch nurse clinics for people with rheumatic diseases. International Journal for Quality in Health Care, 2000; 12 (2): 89-95. 31. u, M., Oprean, C. Managementul calitii. Curs universitar. Editura Universitii din Piteti, Piteti, 2007. 32. u, M., Oprean, C. Managementul strategic i al dezvoltrii durabile. Curs universitar. Editura Universitii din Piteti, Piteti, 2007. 33. 34. u, M., Oprean, C., Oprean Cristina, Managementul strategic i al dezvoltrii u, M., Oprean, C., Tomu, I., Cercetarea experimental i prelucrarea datelor. durabile n organizaia bazat pe cunotine, Editura AGIR, Bucureti, 2007. Studii de caz, Editura Universitii Lucian Blaga din Sibiu, Sibiu, 2007. 35. Vldescu,C.Managementul serviciilor de sntate.Editura Expert,Bucureti,2000

68

69

70