O DIREITO ACHADO NA RUA INTRODUO CRTICA AO DIREITO SADE

Alexandre Bernardino Costa Jos Geraldo de Sousa Junior Maria Clia Delduque Mariana Siqueira de Carvalho Oliveira Sueli Gandol Dallari Organizadores

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Artista e poeta Samuel Magalhes Autor da poesia e escultura Bicho de Sete Cabeas

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CURSO DE EXTENSO UNIVERSITRIA A DISTNCIA

Srie O Direito Achado na Rua, vol.4

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Introduo crtica ao direito sade

Organizadores
Alexandre Bernardino Costa Jos Geraldo de Sousa Junior Maria Clia Delduque Mariana Siqueira de Carvalho Oliveira Sueli Gandolfi Dallari

Braslia 2009

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Di598 O Direito achado na rua : Introduo crtica ao direito sade. / Alexandre Bernardino Costa ... [et al.](organizadores) Braslia: CEAD/ UnB, 2009. 460 p. ISBN: 978-85-7804-025-3 I. Costa, Alexandre Bernardino. II. Sousa Junior, Jos Geraldo de. III. Delduque, Maria Clia. IV. Oliveira, Mariana Siqueira de Carvalho. V. Dallari, Sueli Gandolfi. VI. Universidade de Braslia. CDD 340

Crditos
Ministrio da Sade Ministro Jos Gomes Temporo Fundao Oswaldo Cruz Presidente Paulo Marchiori Buss Fiocruz Braslia Diretora Fabola de Aguiar Nunes Coordenadora do Programa de Direito Sanitrio Maria Clia Delduque Universidade de Braslia Reitor Jos Geraldo de Sousa Junior Vice-reitor Joo Batista de Sousa Faculdade de Direito Diretor Prof. Marcus Faro de Castro Vice-Diretora Profa. Ana Frazo de Azevedo Lopes Ncleo de Estudos para a Paz e os Direitos Humanos (NEP) Coordenadora Nair Heloisa Bicalho de Sousa Centro de Educao a Distncia (CEAD UnB) Diretor Athail Rangel Pulino Filho Coordenao Pedaggica Tnia Schmitt UNIDADE DE PEDAGOGIA Gerente Fernando Rodrigues de Castro Gesto Pedaggica Juliana Clemente UNIDADE DE PRODUO Gerente Rossana Beraldo Desenhista Educacional Raphaela Paiva Murrieta Reviso Daniele Rosa Fabiano Vale Marcela Passos Arte Guido Vasconcelos Juliana Duarte Rodrigo Mafra Fotgrafos Felipe G. Barreira Santos Roberto Llewellyn T.Price Editorao Teresa Ferro UNIDADE DE APOIO ACADMICO Gerente Lourdinia M. S. Cardoso

Organizao Pan-Americana da Sade Representante da OPAS/OMS no Brasil Diego Victoria Coordenador da Unidade Tcnica de Polticas de Recursos Humanos Jos Paranagu de Santana Profissional Nacional Tcnico da Unidade Tcnica de Polticas de Recursos Humanos (Ponto focal TC41) Roberta de Freitas Santos Administradora da Unidade Tcnica de Polticas de Recursos Humanos Paula Villas-Bas de O. Carvalho

Centro de Estudos e Pesquisas de Direito Sanitrio - CEPEDISA Diretor Sebastio B.B. Tojal Vice-Diretora Sueli G. Dallari

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Sumrio

APRESENTAO DA SRIE ..................................................................................................... 13 O Direito Achado na Rua: uma ideia em movimento ......................................................... 15 Alexandre Bernardino Costa e Jos Geraldo de Sousa Junior UNIDADE I CONSTRUINDO AS BASES DA DISCUSSO.......................................................... 29 Mdulo 1 Cidadania e direito sade ............................................................................ 31 Andr-Jean Arnaud e Wanda Capeller Mdulo 2 Pluralismo Jurdico e Regulao (oito tendncias do direito contemporneo) .................................................................... 49 Jos Eduardo Faria 1 Mdulo 3 Consolidao do Direito Sanitrio no Brasil ................................................... 65 Fernando Mussa Abujamra Aith Mdulo 4 Uma viso internacional do direito sade ......................................................... 77 Daisy de Freitas Lima Ventura UNIDADE II EVOLUO DO DIREITO SADE ......................................................................... 89 Mdulo 1 O contedo do direito saude ....................................................................... 91 Sueli Gandolfi Dallari Mdulo 2 Tijolo por tijolo: a construo permanente do direito sade ...................... 103 Maria Clia Delduque e Mariana Siqueira de Carvalho Oliveira Mdulo 3 O Sistema nico de Sade, uma retrospectiva e principais desafios ............. 113 Ximena Pamela Diaz Bermdez; Edgar Merchan-Hamann; Mrcio Florentino Pereira; Roberto Passos Nogueira; Srgio Piola e Da Carvalho Mdulo 4 tica Sanitria ............................................................................................. 127 Dalmo de Abreu Dallari UNIDADE III A SADE COMO INSTRUMENTO DE INCLUSO SOCIAL ......................................... 151 Mdulo 1 Drogas e criminalidade ................................................................................. 153 Roberto Lyra Filho Mdulo 2 Fragmentos de discursos construdos a vrias vozes: notas sobre democracia, participao social e Conselhos de Sade ................................................... 167 Mariana Siqueira de Carvalho Oliveira

Mdulo 3 Algumas consideraes sobre a influncia da sade nos contextos de incluso social: o caso dos portadores de sofrimento mental ......................................... 179 Janana Penalva Mdulo 4 Sade mental no contexto do Direito Sanitrio .............................................187 Tnia Maria Nava Marchewka Mdulo 5 Direito sade de grupos vulnerveis .......................................................... 215 Adriana Miranda e Rosane Lacerda Mdulo 6 Vigilncia em Sade do Trabalhador ............................................................. 231 Jorge Mesquita Huet Machado Mdulo 7 A cidadania encarcerada: problemas e desafios para a efetivao do direito sade nas prises.............................................................................................. 241 1 Fbio S e Silva UNIDADE IV DO DIREITO S AES CONCRETAS ................................................................... 253 Mdulo 1 reas de controvrsia: o Caso da Biodiversidade .......................................... 255 Boaventura de Sousa Santos Mdulo 2 A sade e o meio ambiente: polticas pblicas coincidentes? ....................... 271 Maria Clia Delduque e Lenita Nicoletti Mdulo 3 Financiamento da Sade: ferramenta de concretizao do direito sade ... 281 Swedenberger Barbosa Mdulo 4 Educao em Sade...................................................................................... 291 Luiza Aparecida Teixeira Costa e Dirce Guilhem Mdulo 5 Acesso a medicamentos: direito garantido no Brasil? ................................... 307 Ramiro Nbrega Mdulo 6 Sistema Federativo e Sade: descentralizar o SUS ........................................ 319 Humberto Jacques de Medeiros UNIDADE V INSTITUIES E SADE ..................................................................................... 325 Mdulo 1 Judicializao desestruturante: reveses de uma cultura jurdica obsoleta .... 327 Jairo Bisol Mdulo 2 O Tribunal de Contas da Unio e os Conselhos de Sade: possibilidades de cooperao nas aes de controle .............................................................................. 333 Maria Antnia Ferraz Zelenovsky

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Mdulo 3 Fiscalizao da Sade e um novo Direito Administrativo............................... 353 Cludia Fernanda de Oliveira Pereira UNIDADE VI OS DESAFIOS EMERGENTES DO DIREITO SADE ............................................... 369 Mdulo 1 Paradoxos da proteo jurdica da sade ...................................................... 371 Laurindo Dias Minhoto Mdulo 2 Terrorismo, direitos humanos e sade mental: o caso do campo de prisioneiros de Guantnamo ........................................................................................... 383 Cristiano Paixo Mdulo 3 Propriedade Intelectual e Patente Farmacutica .......................................... 397 Mrcio Iorio Aranha Mdulo 4 Preparao para emergncias de Sade Pblica no Brasil ............................ 411 1 Eduardo Hage Carmo Mdulo 5 Genoma, pesquisa com seres humanos e biotecnologia: proteo pelo direito .................................................................................................................... 423 Volnei Garrafa Mdulo 6 Sade: direito ou mercadoria? ..................................................................... 435 Guilherme Cintra APRESENTAO DAS INSTITUIES PROMOTORAS DO CURSO ........................................... Ncleo de Estudos para a Paz e os Direitos Humanos NEP CEAM .............................. A Diretoria Regional de Braslia da Fundao Oswaldo Cruz DIREB/FIOCRUZ .................. A Educao a Distncia do CEAD UnB ........................................................................... O Centro de Ensino e Pesquisa em Direito Sanitrio da Universidade de So Paulo CEPEDISA/USP ............................................................................................. 447 449 451 453 455

APRESENTAO DAS INSTITUIES COLABORADORAS ....................................................... 457 Centro Psiquitrico Rio de Janeiro Instituto de Sade Mental

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Apresentao da Srie
A coordenao do projeto agradece a Jos Paranagu de Santana da OPAS e Sandra Mara Campos Alves da Fiocruz pela empenhada dedicao realizao desta obra.

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O Direito Achado na Rua: uma ideia em movimento

Alexandre Bernardino Costa

Mestre em Direito pela Universidade Federal de Santa Catarina (1992) Doutor em Direito pela Universidade Federal de Minas Gerais (2005) Professor adjunto da Universidade de Braslia

Jos Geraldo de Sousa Junior

Mestre em Direito pela Universidade de Braslia (1981) Doutor em Direito (Direito, Estado e Constituio) pela Universidade de Braslia (2008)

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Contedo
Introduo 1. O direito como liberdade e conscincia 2. A crise na universidade 3. O conhecimento cientfico 4. A universidade 5. A concepo terico-prtica de O Direito Achado na Rua Referncias

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Introduo

1. O direito como liberdade e conscincia

Fala-se de O Direito Achado na Rua, caracterizando-o muito sucintamente, para aludir a uma concepo de Direito que emerge, transformadora, dos espaos pblicos a rua , onde se d a formao de sociabilidades reinventadas que permitem abrir a conscincia de novos sujeitos para uma cultura de cidadania e de participao democrtica. Essa expresso, criada por Roberto Lyra Filho, passou a designar uma linha de pesquisa e um curso organizado na Universidade de Braslia, com trs mdulos j publicados, formando uma srie (Introduo Crtica ao Direito, Introduo Crtica ao Direito do Trabalho e Introduo Crtica ao Direito Agrrio), com o objetivo de capacitar assessorias jurdicas de movimentos sociais que possam reconhecer a atuao jurdica dos novos sujeitos coletivos e as experincias por eles desenvolvidas de criao de direito, e, assim, 1) determinar o espao poltico no qual se desenvolvem as prticas sociais que enunciam direitos ainda que contra legem; 2) definir a natureza jurdica do sujeito coletivo capaz de elaborar um projeto poltico de transformao social e elaborar a sua representao terica como sujeito coletivo de direito; 3) enquadrar os dados derivados dessas prticas sociais criadoras de direitos e estabelecer novas categorias jurdicas. Este quarto mdulo Introduo Crtica ao Direito Sade vem ampliar a srie. Neste caso especfico do direito sade, no se pode perder de vista o quanto a articulao de movimentos sociais, sobretudo nos anos 1980, contribuiu para a criao dessa ideia no imaginrio do Direito. Com efeito, o movimento social pela reforma sanitria se configurou como um dos mais fortes protagonistas durante o processo constituinte que desaguou na Constituio de 1988 e teve, na 8a Conferncia Nacional de Sade, realizada em Braslia, em 1980, um momento de definio de novas diretrizes para o sistema de sade no Brasil. Nesse processo, construiu-se a ideia de um sistema de sade no Brasil (depois traduzido na Constituio), na representao de um Sistema nico de Sade (SUS), baseado na descentralizao das aes e servios de sade, com direo nica em cada esfera de governo, atendimento integral e universal com prioridade para as atividades preventivas e participao social para a definio e o controle das aes do sistema. Pode-se dizer ter sido essa experincia, carregada de ampla participao poltica dos sujeitos sociais e presena ativa na esfera pblica a rua para formar opinies, o fator que conduziu o problema da sade, at a visto apenas como uma carncia da vida cotidiana, para integr-lo categoria de direito social positivado, inscrito na Constituio sob a designao geral de sade direito de todos e dever do Estado. isso que dispe hoje a Constituio (artigo 196), erigindo a sade em direito garantido por meio de polticas sociais e econmicas que visem reduo do risco de doenas e outros agravos e ao acesso igualitrio s aes e servios para a sua promoo, proteo e recuperao.

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So razes muito fortes para que o projeto O Direito Achado na Rua passe a tematizar este direito cuja criao, mais uma vez, deriva do protagonismo de movimentos sociais a partir da rua. A rua a , evidentemente, uma metfora do espao pblico, do lugar do acontecimento, do protesto, da formao de novas sociabilidades e do estabelecimento de reconhecimentos recprocos na ao autnoma da cidadania (autnomos: que se do a si mesmos o direito). , como diz Marshall Berman, no livro Tudo que slido desmancha no ar (1987), o espao de vivncia que, ao ser reivindicado para a vida humana, transforma a multido de solitrios urbanos em povo. Desse lugar simblico, a partir da literatura, como em Castro Alves no poema O Povo ao Poder (1866): A praa! A praa do povo/ Como o cu do condor/ o antro onde a liberdade/ Cria guias em seu calor./ Senhor! pois quereis a praa?/ Desgraada a populaa/ S tem a rua de seu [...] /; ou em Cassiano Ricardo (1944), no poema Sala de Espera: [...] Mas eu prefiro a rua./ A rua em seu sentido usual de l fora./ Em seu oceano que ter bocas e ps para exigir e para caminhar/ A rua onde todos se renem num s ningum coletivo./ Rua do homem como deve ser/ transeunte, republicano, universal/ onde cada um de ns um pouco mais dos outros/ do que de si mesmo./ Rua da reivindicao social, onde mora/ o Acontecimento [...]; abre-se a conscincia para uma cultura de cidadania e de participao democrtica, de onde emerge, transformador, o direito achado na rua. Essa considerao necessria para refutar objees comuns apoiadas em leitura equivocada que o v transformar-se em fundamento terico de um direito futuro, conquistado pelos movimentos sociais em benefcio dos deserdados da fortuna ou vitimados pelo sistema econmico em razo de uma concepo de homem que reduz as possibilidades de uma transformao jurdica a favor do homem na sua integralidade, desconsiderando-o como valor transcendente e espiritual, gerando o risco dialtico da continuao do conflito e no da sua soluo pelo direito (POLETTI, 2005, 2006). Com efeito, tanto na afirmao de O Direito Achado na Rua, quanto na crtica que se lhe ope, est em causa a questo do humanismo. Mas no h um humanismo, seno muitos humanismos, tanto que essa expresso pode aplicar-se, perdendo em preciso, a quase todas as concepes modernas e contemporneas, desde o Renascimento. Assim, o que ressalta da crtica antes uma objeo ideolgica, centrada num transcendentalismo fundamentalista, que, invocando um homem universal metafsico (o homem como valor em si mesmo e criao original), faz objeo experincia de humanizao que se realiza na histria, como emancipao consciente inscrita na prxis libertria. Trata-se de um fundamentalismo fechado ao dilogo (As proposies do Direito Achado na Rua so marxistas. O homem representa o nico sentido e realidade da histria. Produz a si prprio em uma dialtica com a natureza), recalcitrante s formas de alteridade que forjam a conscincia e a liberdade, como lembra Marilena Chau (2003). O humanismo de O Direito Achado na Rua, conforme salienta o Professor Roberto Lyra Filho, formulador de seus princpios, longe de se constituir numa idolatria do homem por si mesmo, procura restituir a confiana de seu poder em quebrar as algemas que o aprisionam nas opresses e espoliaes que o alienam na Histria, para se fazer sujeito ativo, capaz de transfor-

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mar o seu destino e conduzir a sua prpria experincia na direo de novos espaos libertadores (1982, 1983, 1986). Mas a liberdade, ele acrescenta, no um dom; tarefa, que se realiza na Histria, porque no nos libertamos isoladamente, mas em conjunto. E se ela no existe em si, o Direito comumente a sua expresso, porque ele a sua afirmao histrico-social,
[...] que acompanha a conscientizao de liberdades antes no pensadas (como em nosso tempo, a das mulheres e das minorias erticas) e de contradies entre as liberdades estabelecidas (como a liberdade contratual, que as desigualdades sociais tornam ilusria e que, para buscar o caminho de sua realizao, tem de estabelecer a desigualdade, com vista a nivelar os socialmente desfavorecidos, enquanto ainda existam.

Por essa razo, segundo Roberto Lyra Filho, sem nenhuma contradio com a possibilidade de autotranscendncia do mundo, ou de ultrapassagem imanente, o Direito no ; ele se faz, nesse processo histrico de libertao enquanto desvenda progressivamente os impedimentos da liberdade no lesiva aos demais. Nasce na rua, no clamor dos espoliados e oprimidos, at se consumar, pela mediao dos Direitos Humanos, na enunciao dos princpios de uma legtima organizao social da liberdade. Na tentativa de abordar os pontos considerados mais relevantes para a compreenso da proposta deste curso, sero expostas ideias sobre o conceito e o papel da universidade, aspectos sobre formas de produo e reproduo do conhecimento cientfico, o conceito de direito como tradicionalmente desenvolvido, alm de sua forma de reproduo e a proposta do Direito Achado na Rua. Este texto objetiva abordar algumas questes centrais relativas ao modo de (re)produo do conhecimento produzido no mbito do projeto 0 Direito Achado na Rua.

2. A crise na universidade
Necessita-se situar a proposta do trabalho em perspectiva crtica, a partir de seu local de origem: a universidade, para ser possvel compreender as formas de manifestao do que na Constituio Federal (artigo 207) foi estabelecido como suas funes bsicas: ensino, pesquisa e extenso. A ideia de universidade, surgida na Idade Mdia, sofreu profundas alteraes ao longo dos sculos, que fazem com que ela seja uma das poucas instituies que sobreviveram s mudanas ocorridas na sociedade, do sculo XII at hoje. Mas buscar, ainda que de forma breve, a conceituao do que se entende por universidade no tarefa fcil, sobretudo numa poca de crises, definida por alguns autores como ps-moderna. Boaventura de Sousa Santos (1994, cap. 8) identifica a crise, pela qual passa a universidade hoje, sintetizando-a em hegemonia, legitimidade e crise institucional. A primeira delas crise hegemnica decorre da perda do status privilegiado, adquirido e sedimentado nos sculos XIX e XX. Naquele perodo, consolidou-se como local de enorme prestgio e nico na produo de conhecimento cientfico e de formao das elites, mas medida que as necessidades sociais foram sendo modificadas, mormente aps a Segunda Grande Guerra, a universidade passou a ser questionada quanto a sua relevncia, nos mltiplos papeis a desempenhar.

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Para desenvolver a anlise, Santos (1994) trabalha com dicotomias aparentes que revelam a crise: cultura popular - alta cultura; educao - trabalho e teoria - prtica. Alm disso, considera duas relaes bsicas que colocam em xeque permanente sua hegemonia: universidade - produtividade e universidade - comunidade. J a crise de legitimidade da universidade est relacionada com suas funes bsicas e com o conceito de democracia, na medida em que, na busca de redefinio constante, tem sido ineficaz a tentativa de compatibilizao da ideia de produo do saber com a alterao das desigualdades sociais. A universidade no tem conseguido dar respostas firmes nem mesmo s demandas de igualdade e democracia internas, e menos ainda quando questionada diante do processo democrtico. A crise de legitimidade aumenta, agravando tambm a crise de hegemonia. Na crise institucional, entram fatores decorrentes das crises de hegemonia e de legitimidade, ocorre a desacelerao da produtividade, do fim do Estado-Providncia e das fontes bsicas de recursos para manuteno e desenvolvimento da universidade. Instauram-se as cobranas interna e externa pela produtividade da universidade. Mas para saber da produtividade preciso saber o produto, como ser mensurado, quem ser o titular da cobrana por produtividade e mediante quais critrios de avaliao. Para a superao da crise da universidade, Santos (1994) prope teses para uma universidade pautada pela cincia ps-moderna, nas quais postula a discusso do paradigma da modernidade e do que hoje se chama conhecimento cientfico.

3. O conhecimento cientfico
Uma discusso sobre o que se denomina cincia tambm fundamentalmente importante proporo que O Direito Achado na Rua prope-se a estabelecer dilogo com a sociedade. O ponto de partida a palavra dilogo contraposta ao discurso cientfico. O padro de conhecimento cientfico na modernidade, respeitadas as diferenas de perspectivas e reas, segue um modelo de racionalidade que supe, a partir da compartimentalizao do real, distanciamento dos tipos de conhecimento, sobretudo do senso comum, enunciar discurso verdadeiro e generalizante sobre a realidade, fundamentado em metodologias que buscam isolar o objeto de estudo e verificar o seu comportamento sem interferir diretamente. E das hipteses formuladas para responder s questes propostas, enunciar uma verdade no comprometida com grupos e relaes de poder (poltica), nem com valores morais vigentes na sociedade (tica). Uma das bases do conhecimento cientfico consiste na possibilidade de dividir o mundo real em caixas ou gavetas, para poder olh-las isoladamente, sem que o observador interfira no objeto de sua elaborao discursiva. A essas caixas damos o nome de disciplinas. No passado, criar disciplinas ou reas do conhecimento cientfico era absolutamente fundamental, uma vez que a multiplicidade de formas de compreenso de um determinado objeto impossibilita a elaborao de um discurso rigoroso. Da criao de um ramo da cincia poder-se-ia aprofundar e precisar conceitos, para que as verdades ali inseridas pudessem ser mais confiveis. Uma segunda base da construo do conhecimento cientfico separao e distanciamento do senso comum, o conjunto de conhecimentos elaborados a partir da prtica cotidiana,

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cujo discurso no tem a preocupao de enunciar uma verdade e se contenta com a anlise da aparncia das coisas sem aprofundar relaes de causa e efeito, probabilidade, frequncia humana, etc. Tudo porque o objetivo do senso comum somente a resoluo dos problemas do cotidiano humano, sem elaborao de leis universais, permeado, portanto, de prenoes, preconceitos, crenas e ideologias. Terceira fundamentao do conhecimento cientfico, bastante questionada, a busca do discurso verdadeiro e objetivo, isento de valores. Consequentemente, ocorre o que Santos (1994) chama priorizao da racionalidade cognitivo-instrumental sobre a racionalidade moral-prtica e a racionalidade esttico-expressiva. A bomba atmica na Segunda Grande Guerra o maior exemplo da ausncia de valorao no conhecimento cientfico, que se colocar disposio em nome de uma aparente neutralidade, de qualquer uso, sem ser possvel inserir a discusso ticopoltica em seus fundamentos. Ainda necessrio ressaltar um dos papeis bsicos do conhecimento, partindo do Iluminismo e do desenvolvimento econmico, poltico e social do Ocidente: a nica forma de realmente conhecer a realidade e enunciar verdades sobre ela, a serem aceitas por todos, o discurso cientfico. No por acaso os publicitrios, quando elaboram uma campanha, recorrem ao argumento da verdade cientfica ou do cientificamente comprovado como forma de convencimento pela elaborao de um discurso verdadeiro sobre o produto que se deseja vender. Os saberes isolados, sem dilogo com o senso comum e sem valorao, passam a ser os discursos verdadeiros sobre a realidade, consequentemente, objeto de disputa poltica, pois a fala autorizada da verdade detentora de poder poltico.

4. A universidade
Pode-se afirmar que o conhecimento jurdico leva s ltimas consequncias os posicionamentos e as bases do conhecimento cientfico em geral. Isso se deve ao fato de que a elaborao e a reproduo do conhecimento jurdico ainda esto no sculo XIX, embora se inicie o sculo XXI, tendo o sculo XX se encerrado sem maiores questionamentos acerca de sua fundamentao e produo. O conhecimento jurdico ainda hoje permeado por duas noes bsicas: o positivismo normativista e o direito natural. A doutrina do direito natural tem trs grandes bases vividas na histria: direito natural cosmolgico, direito natural teolgico e direito natural antropolgico. O direito natural cosmolgico nos remete Grcia antiga, quando explicao e justificao do mundo se davam pela natureza, associada a uma ideia de ordem natural, contrapondo-se ideia de caos, desordem no universo. Dessa forma, o Direito integrava a ordem da natureza. A segunda vertente do direito natural de ordem teolgica e fundamenta-se na existncia de um Deus, que a origem do Direito. O jusnaturalismo teolgico desenvolveu-se na Idade Mdia, partindo da necessidade da f para a sua justificao. As relaes sociais eram normalizadas e organizadas politicamente segundo um ordenamento divino, que deveria ser aceito e permane-

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ceria inquestionvel, justificando a ordem social e poltica vigente. Essa corrente teve em Santo Toms de Aquino e Santo Agostinho seus maiores expoentes. O direito natural antropolgico estabelece bases na razo humana, associado ao Iluminismo e Revoluo Francesa, que, na sua declarao de direitos, adota essa perspectiva para explicar e justificar a nova ordem, segundo a qual todo homem sujeito de direitos por sua capacidade de apreenso do direito natural, fundamento do contrato social, que d surgimento ao Estado. Inicia-se a elaborao de uma doutrina jusnaturalista que se assemelha ideia de cincia e permanece em discusso por alguns autores at os dias de hoje. O positivismo normativista fruto, principalmente, da obra terica de Hans Kelsen, que pretendeu alar o conhecimento jurdico ao status de cincia, seguindo o modelo desenvolvido no sculo XIX. Era necessrio elaborar uma caixa ou gaveta exclusiva para o Direito, como dito anteriormente, para purificar a teoria e isent-la de elementos estranhos ao seu objeto: sociedade, relaes de poder, economia, poltica, etc. Da advm a Teoria Pura do Direito (KELSEN, 1985), que tem como norma fundamental sua no existncia no mundo real e criada para determinar a obedincia legislao que vem do Estado. O autor identifica Direito com Estado e no admite existir direito fora dele. Uma vez que s interessa o aspecto formal, o fundamento de validade pela norma hierarquicamente superior que fundamenta o Direito, inexistindo discusses sobre o contedo da norma. At hoje o sistema de reproduo do conhecimento jurdico discute sobre qual teoria deve prevalecer na fundamentao do Direito (jusnaturalismo ou positivismo), mas Jos Eduardo Faria (1993) bem afirma ser um falso dilema, na medida em que as formas de explicao do Direito no remetem a essa contraposio. Ao contrrio, as duas correntes de alguma forma se complementam, ao fornecerem elementos para os discursos pretensamente verdadeiros sobre a prtica jurdica. Outro ponto importante a ser analisado a forma de reproduo social, pelos operadores jurdicos, do discurso legitimador de suas prticas. Na ausncia de um rigor na reproduo do conhecimento jurdico, a base de sustentao da prtica cotidiana do Direito ocorre pelo que Luis Alberto Warat intitula senso comum terico dos juristas, que consiste em um conjunto de
[...] representaes, imagens, preconceitos, crenas, fices, hbitos de censura enunciativa, metforas, esteretipos e normas ticas que governam e disciplinam anonimamente seus atos de deciso e enunciao [...]. Vises, fetiches, lembranas, ideias dispersas, mentalizaes que beiram as fronteiras das palavras antes que elas se tornem audveis e visveis, mas que regulam o discurso [...] (WARAT, 1993).

Roberto Aguiar contribui para a reflexo ao descortinar o que denomina imaginrio dos juristas, de perfil com as seguintes caractersticas:
Eticamente so habilidosos, at porque so treinados na arte de se justificar. Mas medrosos, porque aaimados por limites rgidos impostos pela hierarquia do ordenamento estatal, pela hierarquia da organizao judicial e pela onipotncia difusa da presena do Estado. Quando so eruditos, somam milhares de informaes, mas no conseguem snteses inovadoras com elas. Quando so incompetentes, conseguem esconder suas carncias, reintroduzindo as dominaes, por via de um discurso esperto (AGUIAR, 1993).

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Trabalhando tpicos que norteiam a atividade dos operadores jurdicos (mundo harmnico, Estado perene e benfazejo, indissolubilidade entre Direito e Estado, neutralidade, pureza e ignorncia, entre outros), Aguiar expe de forma crtica a fundamentao da ideologia jurdica. importante perceber que a fundamentao terica da (re)produo do conhecimento jurdico ainda se sustenta na neutralidade, que possibilita cincia do Direito uma justificativa para a tomada de posio pelo conservadorismo. Ademais, por paradoxal que parea, a produo de pesquisa jurdica no Brasil muito pequena, apesar da enorme quantidade de publicaes de comentrios pessoais acerca da legislao estatal e opinies no fundamentadas sobre o Direito. Dessa forma, o conhecimento jurdico no chega a seguir nem mesmo as regras metodolgicas do concerto de cincia do incio do sculo. Salvo honrosas excees, a cincia do Direito tem-se institudo e desenvolvido, gerando efeitos perversos na prtica jurdica cotidiana, que se esconde atrs de alegada neutralidade para implementar uma viso de mundo conservadora sobre a normatividade e as relaes sociais.

5. A concepo terico-prtica de O Direito Achado na Rua

Uma vez expostos, de forma sinttica, os principais tpicos da crise de paradigmas que permeiam a universidade, o conhecimento cientfico e, em especial, o conhecimento jurdico, tenta-se explicitar o significado da crise e o posicionamento assumido diante dela pelo O Direito Achado na Rua, em busca de uma superao que parta dos conceitos que fundamentam o projeto. Primeiro em relao crise da universidade, na qual se inserem conceitos e prticas de O Direito Achado na Rua como ensino, pesquisa e extenso. Santos expe sobre as possibilidades de superar a crise da universidade por meio da extenso universitria:
Entre exemplos possveis, mais importante foi talvez o da Universidade de Braslia, sob o reitorado de Cristovam Buarque, acima de tudo pelo modo como procurou articular a tradio elitista da Universidade com o aprofundamento de seu compromisso social. De salientar ainda o projeto O Direito Achado na Rua, que visa recolher e valorizar todos os direitos comunitrios, locais, populares e mobiliz-los em favor das lutas das classes populares, confrontadas tanto no meio rural como no meio urbano, com um direito oficial hostil ou ineficaz (SANTOS, 1994).

O Direito Achado na Rua constitui-se obra de referncia da educao a distncia e da interao universidade e sociedade, nacional e internacional, ao abordar o fenmeno jurdico a partir de sua construo pelos movimentos sociais como legtima organizao social da liberdade. A extenso universitria configura-se como oportunidade do saber cientfico desenvolverse com sua abertura para a sabedoria posta em prtica na dinmica social. Na medida em que se realiza a extenso universitria, sobretudo voltada para a cidadania e para os direitos humanos, a sociedade ganha por desenvolver processos de autonomia na sua luta emancipatria, e a universidade ganha ao aprender com a comunidade formas de realizao da justia social. Nessa perspectiva, o jurista francs Andr-Jean Arnaud estabelece a reflexo:
O Direito Achado na Rua como curso da Faculdade de Direito no mau. Temos na Frana, decididamente, muito caminho a percorrer [...] na rua, de preferncia. Aps tantos

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anos de estudo, conhecemos melhor os corredores do Palcio do que os labirintos dos bairros populares. O curso em questo revela uma nova concepo do ensino de Direito (ARNAUD, s/d.).

A perspectiva terico-prtica do humanismo dialtico obtm reconhecimento de autores que associam suas pesquisas a uma perspectiva terica que lhes possibilite uma construo social do conhecimento jurdico e da prtica do Direito. O constitucionalista portugus J. J. Gomes Canotilho, em obra recente, cita explicitamente O Direito Achado na Rua como movimento terico-prtico relevante:
Se incluirmos no Direito Constitucional outros modos de pensar, poderemos fazer face ao desencanto provocado pelo formalismo jurdico conducente, em certa medida, procura de outros modos de conhecer as regras jurdicas. Estamos a referir sobretudo s propostas de entendimento do Direito como prtica social e o compromisso com formas alternativas do direito oficial como O Direito Achado na Rua (CANOTILHO, 1998, p. 23).

Uma proposta de trabalho terico-prtico deve partir da concepo de universidade que fornea os mecanismos de sua efetivao, como ensino, pesquisa e extenso, visando superar sua prpria crise. Alm de repensar a universidade, necessrio refletir sobre os padres do conhecimento cientfico pretensamente universal, neutro e verdadeiro, que isola seu objeto e se destaca das demais formas de conhecimento. O projeto O Direito Achado na Rua prope um conhecimento interdisciplinar que assume papel social e tico que supera a dicotomia teoria-prtica. A interdisciplinaridade se impe como forma de compreender e explicar o mundo sem estar presa a caixas ou gavetas. Embora no negue a importncia do aprofundamento e da especializao, a tentativa de construo de um conhecimento especfico no pode fazer com que se saiba cada vez mais de muito pouco, o que significa nada saber. Vale observar que a interdisciplinaridade busca uma coeso de saberes diferentes (Direito, Economia, Poltica, Psicologia, Sociologia, etc.), ao passo que no desejada a produo de um conhecimento pluridisciplinar, no dizer de Georges Gusdorf: A prtica da pluridisciplinaridade consiste frequentemente em reunir pessoas que nada tm em comum, cada qual falando sem escutar os outros, aos quais nada tm a dizer e das quais nada querem ouvir (GUSDORF, 1986, p. 19). O autor portugus Boaventura de Souza Santos prope a construo de uma cincia psmoderna, que aps instituir-se contra o senso comum, revalorize os saberes no cientficos e que esteja subordinada tica (SANTOS, op. cit., p. 224). Ao esgotar as possibilidades de rigor do conhecimento cientfico, percebem-se suas limitaes, sua mitificao e a funo ideolgica. Deve-se, segundo Rubem Alves, subordinar a verdade (cincia) bondade (tica) (ALVES, 1996, p. 168). Quanto ao conhecimento jurdico, na perspectiva at aqui adotada, deve ser compreendido de forma interdisciplinar e tica. Para tanto deve remeter ao humanismo dialtico de Roberto Lyra Filho, como posicionamento terico-poltico-prtico:
O Direito no : ele se faz nesse processo histrico de libertao enquanto desvenda progressivamente os impedimentos da liberdade no lesiva aos demais. Nasce da rua, no clamor das classes espoliadas e oprimidas, e sua filtragem nas normas costumeiras e legais tanto pode gerar produtos autnticos [...], quanto produtos falsificados (apud SOUZA JR., Humanidades, n. 4).

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Por essas razes, a construo do Direito pela sociedade s pode ser reconhecida como tal se configurar legtima organizao social da liberdade. A opo terico-poltica, como no exemplo do linchamento, apesar de manifestao da sociedade, no constitui forma legtima de reao social. Diferentemente, o movimento social que busca a concretizao do direito a uma vida digna na produo rural est construindo o Direito e fazendo da promessa vazia da lei uma realidade. Para trilhar o caminho proposto, deve-se abandonar a ideia de que somente o Estado produz e concretiza o Direito, para perceb-lo na sua real origem, a sociedade. Abandonar a ideia de monismo jurdico para a ideia de pluralismo porque a crise da modernidade afeta tambm o Estado nacional, surgindo novas formas de soluo de conflitos, internas e externas, para novas demandas, surgidas de novos sujeitos. Um ponto-chave dessa articulao a superao da ideia de sujeito de direito abstrato (todos so, logo, ningum concretamente), para o sujeito de direito que se forma na sociedade e adquire esse status pela concretude histrica de suas lutas. A promessa vazia da Reforma Agrria se concretiza pela ao poltica do Movimento dos Sem-Terra, da mesma forma que os direitos sociais se concretizaram pelo Movimento Sindical, que imps ao trabalhador como sujeito de direitos. Para que seja possvel a proposta de O Direito Achado na Rua, deve tambm ser possvel a permanente interpretao da legalidade, calada no humanismo dialtico, para que o Direito se realize no processo histrico. necessrio ler o texto jurdico-legal com outros olhos, a partir dos movimentos sociais, ao mesmo tempo em que se faz necessrio o uso da imaginao, da criatividade (conceitos aparentemente alheios ao conhecimento cientfico), para criar novas categorias jurdicas e pensar o novo, a chamada ps-modernidade, com olhar renovado.

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Referncias
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Unidade I
CONSTRUINDO AS BASES DA DISCUSSO
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Mdulo 1 Cidadania e direito sade

Andr-Jean Arnaud
Diretor Emrito de Pesquisa, em Paris, no CNRS (Centre National de Recherche Scientifique) e Pesquisador do Centre de Thorie et Analyse du Droit da Universidade de Paris X (Nanterre)

Wanda Capeller
Professora Catedrtica de Sociologia do Direito no Instituto de Cincias Polticas de Toulouse e na Universidade de Cincias Sociais de Toulouse Pesquisadora do Centre de Thorie et Analyse du Droit da Universidade de Paris X (Nanterre)

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Contedo
Apresentao 1. O futuro do direito sade face Globalizao 2. O direito sade: da proteo estatal proteo regional 3. A difcil transposio do direito sade a uma cidadania global 4. As polticas de sade na UE: os Planos de Ao contra o cncer 5. As redes de sade: novo conceito de cidadania e direito sade 6. O paciente-cidado no centro do sistema de sade 7. O Cancrople e a integrao das Cincias Sociais na luta contra o cncer Referncias

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Apresentao
Se propusermos aos brasileiros e aos franceses a troca de seus sistemas nacionais de preveno e de segurana social, teramos, aqui, um prenncio do que pode ser o paraso, e, l, uma revolta popular. Com efeito, quando se fala de sade, faz-se referncia a uma cultura poltica. Trazer para a Frana, como modelo de implementao do direito sade, as condies de recepo da populao pobre nos hospitais pblicos brasileiros seria considerado no apenas uma enorme regresso, mas, sobretudo, um acinte ao sistema social francs, o que significaria um sinal verde para uma nova revoluo. A cultura da sade num pas de bem-estar social tornou-se uma cultura de reivindicao, no somente de melhores tratamentos mdicos, mas tambm de nenhuma despesa para ningum. A sade na Frana um direito absoluto do qual dispe cada cidado em razo da solidariedade estatal. assim que funciona neste pas o seguro pblico social. No Brasil, onde os servios de sade definitivamente no atendem as necessidades da populao (NBREGA SANTANA, 2007, p. 8) apesar dos reconhecidos programas de luta pela implementao dos direitos constitucionais de sade1 para alm de uma utopia factvel (DUARTE MEDEIROS, 2007, p. 218), ou das repetidas advertncias sobre os medicamentos traficados, 2 ou ainda da conscientizao contra o mito do emagrecimento e outros temas atuais , e mesmo da proposta de criao de uma ANS Associao Nacional de Sade (MELO DA CUNHA, 2002, p. 275), a implementao de um sistema de sade a la franaise seria visto como a prova da existncia de Deus. Ora, o direito sade um direito intimamente vinculado solidariedade estatal, e, para alm deste vnculo, um direito profundamente ligado cidadania. Cada indivduo, vivendo no territrio de um Estado, cidado deste Estado e tem direito sade. Esta concepo do direito sade consequncia da evoluo do prprio conceito de direito, pois como o direito de votar ou ser eleito, o direito sade foi progressivamente estendido para toda a sociedade civil, produzindo todos os efeitos vinculados cidadania. No incio, os direitos subjetivos (direitos inerentes ao ser humano, considerado como indivduo) nada mais eram que direitos unicamente abstratos (direito vida, livre expresso, ao exerccio dos direitos de cidado, etc.). No decorrer de dois sculos, apareceram os direitos que chamamos da segunda gerao; depois, aqueles da terceira gerao, principalmente os Direitos Sociais. As transformaes contemporneas da cidadania so devidas s mudanas de sentido de alguns conceitos chaves das Cincias Jurdicas e Polticas. De fato, o sentido da cidadania mudou. No contexto do Estado-nao, ser cidado ser reconhecido politicamente pelo Estado, que assegura alm dos direitos polticos propriamente ditos como votar, ser eleito, participar da vida poltica, etc., os direitos civis, entre os quais o direito sade (Cartilha dos Direitos do Cidado, 1999). At a irrupo da globalizao econmica, o Estado-nao soberano constituiu a nica estrutura democrtica com poder de coero. Hoje,

1 BRASIL. Constituio Federal de 1988. Princpio basilar dos direitos do cidado, art. 5. Cf. Anadec - Associao Nacional de Defesa da Cidadania e do Consumidor. 2 Cf., por exemplo, os sites da internet: Rede Feminista de Sade, Faculdade de Farmcia da UFRJ, Instituto de Defesa do Consumidor - IDC- Procon/DF. Existem centenas de sites brasileiros neste tema.

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os cidados reclamam das democracias o reconhecimento de novos direitos cidadania, que no so mais apenas os direitos inerentes ao indivduo cidado, mas que so direitos de toda pessoa que vive na sociedade que deve ser igualitria e redistributiva do produto interno bruto. Esses novos direitos relevam de novos conceitos, como o conceito de sociedade multicultural ou o conceito de alterdemocracia. Estamos, no entanto, em face de uma contradio. Por um lado, as demandas dos cidados supem uma conscincia cidad que requer a existncia de um Estado cada vez mais presente para garantir a redistribuio das riquezas e dos bens sociais. Por outro lado, essas reivindicaes supem um Estado politicamente apto a distinguir nacionalidade e cidadania, ou ao menos capaz de agir no sentido de um deslocamento que pode ser efetuado em direo a uma escala mais alta, regional ou global, ou uma escala infraestatal, local. As novas formas de cidadania podem ser consideradas como formas contemporneas de concretizar a democracia, num contexto de transformaes vinculadas s mutaes atuais do conceito de soberania nacional. Nesse sentido, os processos de globalizao no atingem a vitalidade das cidadanias nacionais tradicionais, mas o fato que este tipo de cidadania tradicional tornou-se mais complexa em razo de sua extenso s escalas regionais e globais. Observaremos, primeiramente, o que significam essas transformaes do ponto de vista terico no campo da relao entre cidadania e direito sade, e mais precisamente em relao ao futuro do direito sade face globalizao (1). Em seguida, tomando o exemplo da luta contra o cncer na UE, veremos como evoluem as polticas de sade nesta regio, mais precisamente na Frana pas que no adere s lgicas da globalizao , onde a implementao de redes de sade restitui ao paciente sua plena cidadania na medida em que ele recolocado no centro do sistema de sade. O que no deixa de apresentar dificuldades e limites (2).

1. O futuro do direito sade face Globalizao

Com os processos de globalizao, o direito sade, essencialmente relevante da proteo estatal, adquire novas formas e novas dimenses ligadas tanto em nvel regional como em nvel global.

2. O direito sade: da proteo estatal proteo regional

Em perodo eleitoral, a sade ponto certo na pauta dos programas de governo e propostas dos candidatos aos cargos do executivo e legislativo (NBREGA SANTANA, 2007, p. 8). Ou seja, em escala nacional, a proteo da sade no parece afetada pelas recentes mudanas de sentido da cidadania. A nova cidadania pode ser entendida no sentido individual de ser cidado; ser cidado significa para os cidados poder usufruir de todos os direitos ligados cidadania, inclusive o direito sade em seu sentido mais pleno. No entanto, na poca contempornea, dois graves problemas surgiram nos Estados europeus de bem-estar social. O primeiro relaciona-se com as dificuldades encontradas na gesto

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deficitria do seguro pblico de sade. Em alguns pases europeus, como a Frana, a simples ideia de privatizao do seguro sade provoca desordem social, mesmo se tal eventualidade j est sendo seriamente estudada (GLVAREC, 2006, p. 133). Por outro lado, em pases onde a cobertura mdica privatizada, como o caso do Brasil, mesmo se essas questes j foram amplamente debatidas, as teorias sociais continuam a ser chamadas para dar uma melhor compreenso das questes ligadas sade (SCHWARTZ, 2004). O outro grave problema contemporneo vinculado ao fato de que, com o desenvolvimento de blocos econmicos e polticos regionais, a cidadania atravessa as fronteiras dos Estados nacionais soberanos. O Direito estatal no mais, atualmente, o nico modo de regulao jurdica da sociedade. Esta ltima era tradicionalmente ligada soberania do Estado monocentrista esse termo visando, de forma geral, qualquer sistema estatal fundado na existncia de um centro nico de produo soberana de regras jurdicas vlidas. O Direito, hoje, no emana mais somente dos rgos representativos da nao, mas de numerosos centros de deciso que se encontram acima e abaixo, e at mesmo alm ou margem do Estado. Dessa forma, os blocos regionais constituem atualmente um lugar privilegiado de produo normativa. Coloca-se, ento, a seguinte questo: trata-se da transferncia da cidadania nacional tradicional para os blocos regionais? Essa transferncia atinge e modifica os direitos sociais nacionais, e, no que concerne nossa reflexo, os direitos sade? Parece ter sido este temor difuso que levou a maioria da populao francesa a votar contra o projeto de Constituio Europeia, submetido a referendo, em 2005. Traremos aqui o exemplo da Unio Europeia, que parece ter constitudo, at os acontecimentos da primavera do ano 2005, o mais avanado processo de formao de blocos polticos regionais. No projeto da Constituio da Unio Europeia, no incio da Primeira Parte, em seu art. I. 10, afirmava-se que: Toda pessoa tendo a nacionalidade de um Estado Membro possui a cidadania da Unio. A cidadania da Unio acrescenta-se cidadania nacional, mas no a substitui. O que ocorre, ento, em relao aos territrios? O que ocorre com os direitos adquiridos na rea da sade? Normalmente, a cidadania regional continua sendo uma cidadania territorial. No caso dos blocos regionais, so os limites, as fronteiras dos territrios que mudam, no o conceito mesmo de cidadania. O Direito substancialmente territorial. Ao mesmo tempo existe um Direito nacional que se aplica ao territrio, e um Direito da Unio Europeia que se aplica dentro das fronteiras da Unio. O Direito nacional pode ou no ser obrigado a incorporar as normas regionais, isso no relevante para o nosso ponto de vista. Para ns, o importante que os cidados de um Estado integrado a um bloco regional devem obedecer tanto ao Direito nacional como ao Direito especfico do Bloco Regional. O Direito continua sendo substancialmente protetor dos cidados. Em matria de sade, cidadania e interesses individuais esto estreitamente ligados. O que justifica a existncia do Direito positivo justamente a proteo do grupo que se encontra submetido ao seu corpo nor-

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mativo, um corpo normativo que no vinculado nem natureza, nem s naes as quais no pertencem esses cidados. A defesa dos interesses de uma nao nada mais que a defesa de um interesse geral originrio dos interesses particulares dos cidados. Em nvel regional, podem evidentemente surgir conflitos de interesses entre naes integradas. Mas tambm existem interesses estratgicos regionais maiores, sejam econmicos ou polticos, que deram lugar integrao das naes reunidas no bloco regional. Ser cidado regional reconhecer, para alm das diferenas culturais, lingusticas, comportamentais etc., a convergncia dos interesses comuns dos pases integrados. Assim, o desenvolvimento de um direito europeu prprio permite sem atingir as vantagens adquiridas pelos cidados de cada nao que integra o Bloco Regional europeu a determinao dos objetivos que devem ser alcanados em comum. Ora, interessante observar que no projeto de Constituio Europeia figurava o direito vida (Parte II Ttulo I Artigo II-62), o direito integridade pessoal (Artigo II-63), os direitos da criana e o tratamento necessrio para o seu bem-estar humano e social (Ttulo III Artigo II-84), as normas prprias assistncia social (acesso s prestaes sociais, aos servios sociais que asseguram a proteo em casos de maternidade, doena, acidente de trabalho, dependncia fsica, envelhecimento), ajuda social e ajuda habitao para assegurar uma existncia digna queles que no dispem de recursos suficientes (Ttulo IV Artigo II-94), direito sade (acesso preveno, direito de beneficiar dos tratamentos mdicos previstos pelas legislaes nacionais, e alto nvel de proteo da sade humana integrada nas polticas e aes da UE (Artigo II-95). Ora, desde a promulgao da Carta Social Europeia, tudo isso j existia! Quer dizer: sem modificar em nada o sentido da cidadania, a cidadania regional s acrescenta cidadania nacional. Mas as coisas no se apresentam da mesma forma quando se trata de uma problemtica de cidadania global.

3. A difcil transposio do direito sade a uma cidadania global

Entre os efeitos da globalizao, precisamos mencionar um certo enfraquecimento da soberania do Estado-nao. Muitas das polticas governamentais que tradicionalmente haviam entravado as transaes transfronteirias foram liberadas e desmanteladas (BRYANT, 1993, p. 14). Pergunta-se, ento, o que significa a cidadania global para os novos territrios do Direito? Em que medida isso atinge o direito sade? J existia no projeto do Tratado da Unio Europeia uma seo consagrada ajuda humanitria (Ttulo V Ao Exterior da UE, Captulo IV Seo 3). A se concretiza certa cidadania global em razo de uma globalizao que ocorre ao mesmo tempo por cima, from above, e pela base, from below (FALK, 1995, p. 39). Essa distino tem a vantagem de guardar como referencial a fonte da autoridade tradicional, a saber o Estado. Acima/abaixo: estamos falando aqui em relao ao Estado, numa perspectiva hierrquica, que situamos quando nos referimos a outras eventuais fontes do Direito. Ora, se a produo dos direitos libera-se do Estado, a cidadania tambm desvincula-se das fronteiras nacionais. Dessa forma, uma nova cidadania pode ser fundada sobre uma reivindicao de direitos oriundos da escala global.

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De fato assistimos h algumas dcadas a um novo desenvolvimento do direito sade em razo da valorizao de uma cidadania global. Trata-se, antes de mais nada, da extenso da solidariedade ao planeta inteiro. Em particular, vimos surgir o problema das doenas transmissveis, notadamente a malria e o HIV/AIDS (MILLS; SHILLCUTT, 2004) para as quais procuramos apresentar solues alternativas (EVANS, 2004) e novas perspectivas (VAN DER GAAG, 2004). Alm disso, devemos fazer face desnutrio e fome que, no mundo, atinge milhes de pessoas que vivem com menos de 1 dollar por dia, ou mesmo menos que isso (BEHRMAN; ALDERMAN; HODINOTT; SVEDBERG; APPLETON, 2004). E, sem dvida, devemos enfrentar as questes de aprovisionamento de gua potvel (RIJSBERMAN, 2004; BOLAND; VAUX, 2004) e tudo o mais que diz respeito sade atravs do que chamamos o imperialismo verde (SHIVA, 1993). Tratando-se de estender ao globo terrestre os princpios de solidariedade, podemos ainda falar em termos de cidadania e de um direto sade global? Se a cidadania pode ser global, e no mais levar em conta as fronteiras nacionais, isso deve-se ao fato de que a palavra cidadania pode ser entendida em dois sentidos: ela pode ser considerada, formalmente, como um status dentro de um Estado, mas tambm, estruturalmente, como um conjunto de comportamentos, posturas e demandas no necessariamente relacionadas com um territrio nacional. Esta segunda concepo pode explicar o desenvolvimento de intruses da sociedade civil em reas at hoje consideradas como reservadas ao Direito Internacional, como o Direito Internacional Humanitrio (BUIRETTE, 1996). O exemplo da reivindicao a um direito sade global assim como o tema da globalizao da segurana diz respeito precisamente a esse fenmeno. Retirando progressivamente essas esferas de competncia do campo da soberania dos Estados-naes ou de acordos internacionais, a globalizao provoca uma mudana no prprio sentido desse conceito, com consequncias considerveis e s vezes inesperadas. Surge assim o conceito de segurana humana (Human Development Report, 1994), que visa responder s ameaas crnicas contra a dignidade humana, ou seja, a fome, as doenas, a represso. Podemos acrescentar a tudo isso a proteo contra as rupturas repentinas e brutais dos modelos da vida cotidiana, a proteo do meio ambiente e a manuteno do equilbrio climtico. A segurana global torna-se, ento, um padro de interpretao flexvel que permite mltiplos motivos de interveno, as chamadas aes cidads, que se manifestam em assuntos nos quais at agora nunca poderiam ter-se intrometido. Ora, como mostramos em outro lugar (ARNAUD, 2006; ARNAUD, 2007), a cidadania se exerce hoje atravs de organizaes de cidados, tanto no interior do Estado-nao ou dos blocos regionais como ao nvel global, notadamente no seio das Organizaes no-governamentais, que constituem uma sociedade civil global, na qual cada participante comporta-se como cidado. Trata-se de um verdadeiro ressurgimento da sociedade civil, mas de uma sociedade civil que no se contenta com a representao nacional e pretende participar ativamente da administrao dos assuntos pblicos. De fato, essa nova cidadania vinculada a uma nova forma de exercer a Democracia que supe transformaes na administrao dos assuntos pblicos. Neste contexto, os modos de ao da sociedade civil no podem ficar imutveis. A nova cidadania se expressa no somente atravs

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da contestao, mas tambm de uma participao em relao s tomadas de decises no mbito das polticas pblicas. Estamos caminhando para uma cidadania relevante de uma Democracia Participativa, e o instrumento de ao para tal participao a governana (ARNAUD, 2002). Fala-se de governana democrtica, quando os cidados ajudam os governantes eleitos pela representao democrtica a elaborarem polticas pblicas cada vez mais adequadas s expectativas dos cidados e s reais possibilidades estatais. Mas, da a implementar no mundo inteiro polticas de seguro tratamento-sade globais, como as que podem ser encontradas na Frana ou mesmo na UE, h um longo caminho a percorrer. Seria utpico pensar que os cidados desses pases privilegiados aceitem, sem reagir egoisticamente, a extenso, aos povos do todo o planeta, dos laos de solidariedade que uma sade globalizada supe, com todas as suas consequncias financeiras. O que j observamos na UE hoje, paradoxalmente, em escala regional, supranacional, que a gesto da sade est sendo propulsada pelos mecanismos democrticos tradicionais da democracia representativa, ou seja, pelo Parlamento europeu e pelo Conselho. Se essas polticas buscam sem dvida a plena realizao de uma cidadania europeia em construo, a participao ativa e direta dos cidados menos visvel. No entanto, a participao cidad parece mais presente em escala local, nacional, notadamente no contexto das redes de sade, que, na Frana, colocam o paciente-cidado no centro das atividades e dos dispositivos de sade. o que veremos com o exemplo das polticas de luta contra o cncer.

4. As polticas de sade na UE: os Planos de Ao contra o cncer

Em matria de sade, a UE propaga um conjunto de valores que inspiram os programas promovidos em escala supranacional. A pedra angular das polticas de sade europeias funda-se numa concepo global da sade que, ao mesmo tempo, supe a implicao de diferentes setores de atividades e justifica uma viso pluridisciplinar. Esses valores so basicamente o acesso ao direito, para todos os cidados europeus, a tratamentos de qualidade; uma concepo democrtica das prticas que visam associar todos os indivduos preservao e melhores condies de sade; a solidariedade que deve apoiar-se em sistemas de proteo social e distribuio de tratamentos acessveis a todos; a exigncia de qualidade nas respostas curativas e paliativas e sua avaliao pela sociedade3. Ao menos em termos de princpios, a UE reconhece o importante papel dos cidados como atores da vida social e sua responsabilidade em relao aos fatores que condicionam o bemestar econmico e social. Transformando as prticas de sade, as polticas europeias permitem o estabelecimento de novas relaes entre os cidados e os profissionais da sade, revertendo a relao de dominao mdico-paciente em uma relao de intercmbio-negociao-informao. Por outro lado, uma viso coletiva dos problemas de sade permite a mobilizao dos recursos necessrios e a apropriao, pelos grupos sociais, dos projetos, dos meios e dos equipamentos e tcnicas capazes de responder s demandas mdico-sociais (eod. loc.).

3 http://ue-acp.org/fr

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Essas premissas foram aplicadas igualmente luta contra o cncer. Tratando-se de mortes por doenas, o cncer a primeira causa mortis na Unio Europeia. Em razo disso, o Parlamento Europeu e o Conselho adotam, em 1996, um Plano de Ao de Luta contra o Cncer dentro dos quadros de ao relativos sade pblica4. De fato, desde meados dos anos 19805, vrios programas comunitrios haviam sido propostos para promover aes comuns na luta contra o cncer com base em dois objetivos essenciais: o desenvolvimento da pesquisa e do conhecimento sobre as causas do cncer e os meios necessrios sua preveno. Mltiplos e importantes objetivos fundamentaram especificamente os Planos de Ao contra o cncer na UE: a formulao de recomendaes comuns a todos os Estados-membros; o desenvolvimento de uma Rede Europeia de registros dos dados sobre o cncer; o estabelecimento de programas e projetos-pilotos comuns; a normalizao e a coleta de dados comparveis e compatveis em matria de sade; o intercmbio de experincias e de profissionais da sade e os programas de difuso das prticas mais eficazes; a criao de redes de informao; a realizao de estudos em escala europeia e a difuso de seus resultados; a troca de experincias relativas ao controle de qualidade em matria de deteco precoce da doena e de preveno do seu desenvolvimento; o estabelecimento das prioridades em matria de pesquisa sobre o cncer e a aplicao dos resultados nas prticas clnicas; a educao generalizada sade e a formao dos agentes de sade6. As polticas de sade da UE orientaram-se no sentido de ajudar os Estados-membros a atingir esses objetivos, sendo que a Comisso deve assegurar a coerncia e a complementaridade entre as diversas aes e os diferentes Estados, notadamente atravs da cooperao com as instituies e organizaes que atuam neste campo. Por outro lado, um comit composto de representantes dos Estados-membros trabalha diretamente com a Comisso para a realizao dos Planos de Ao. Em matria de financiamento, a UE liberou, para os primeiros cinco anos, 64 milhes de euros. Alm disso, a Unio incentiva a cooperao com os pases no-europeus e com organizaes internacionais competentes em matria de sade pblica (eod. loc.). Ora, mesmo se a troca de informaes e a coordenao entre os Estados tenham permitido uma real sinergia entre as iniciativas nacionais e transnacionais, observa-se que a implementao desses programas e sua boa gesto no deram, no entanto, lugar a uma difuso pblica dos resultados, notadamente em relao ao grande pblico, ou seja, a massa de cidados. Por isso, preciso determinar com mais preciso qual o impacto e a contribuio dessas polticas europeias de sade nas escalas nacionais e locais (eod. loc.). De todas as formas, o local desenvolve seus prprios planos de ao, mais vinculados s bases sociais, como o caso na Frana do advento das redes de sade, redes de conexo e de proximidade, em que os atores das prticas cotidianas se coadunam para realizao de objetivos de participao e responsabilidade cidad em relao sade pblica.

4 UNIO EUROPEIA. Deciso 96/646/CE do Parlamento Europeu e do Conselho, de 29 de maro 1996. O plano de ao comunitrio para a luta contra o cncer foi, ento, adotado para o perodo janeiro 1996 a dezembro 2000. Este plano dava seguimento aos planos de ao de 1987-1989 e 1990-1994. 5 UNIO EUROPEIA. Deciso 521/2001/CE do Parlamento Europeu e do Conselho, de 26 de fevereiro de 2001, prorrogando o plano de ao. 6 Site http://europa.eu

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5. As redes de sade: novo conceito de cidadania e direito sade

Na Frana, atualmente, a relao entre cidadania e direitos sade coloca-se da seguinte maneira: como reconhecer e precisar os direitos dos doentes em sua relao com os sistemas de sade? Como melhorar a formao dos mdicos e do pessoal hospitalar a fim de prepar-los para o dilogo com os pacientes? Como permitir aos pacientes o conhecimento de seu dossi mdico e faz-lo participar das associaes de doentes com o intuito de implementar objetivos de polticas de luta contra o cncer? (Actes de la Rencontre Internationale de Prospective du Snat, 2003). Nos anos 80, o desenvolvimento das redes de sade se confunde com a irrupo da patologia da AIDS. O sistema de sade francs encontrava-se estruturalmente incapacitado para enfrentar os desafios dessa nova doena, pois no havia coordenao suficiente entre os campos clnico e de proteo social, e o prprio campo social. No havia igualmente uma continuidade entre os tratamentos oferecidos pelo campo hospitalar e os propostos pelas estruturas municipais (POUTOUT, 2005, p. 35). Com o advento das redes, a tradicional assimetria do sistema de sade o mdico detentor do saber de um lado, e o paciente ignorante de outro , acaba por transformar-se. O paciente torna-se pouco a pouco um paciente-cidado, ele reivindica o direito de saber e o direito de intervir diretamente em seu prprio tratamento (Ibid., p. 36). Mas, o que so realmente essas redes de sade? As redes de sade so constitudas por diversos sistemas de atores sociais que, com o intuito de colocar em comum os vrios elementos do meio de atendimento mdico e social, transmitem e coordenam os recursos existentes que so em seguida resultados em estruturas fortemente conexas. As redes valorizam e fazem circular os recursos disponveis (GRANIER, 2005, p. 25). Vinte anos aps a existncia efetiva das redes de sade, o legislador francs promulga uma lei relativa aos doentes e qualidade do sistema de sade que consagra essa nova forma de organizao da sade, dando-lhe uma definio legal em seu Artigo L. 6321-1 do Cdigo de Sade Pblica institudo pela Lei de 4 de maro de 2002:
As redes de sade tm como objetivo favorecer o acesso aos tratamentos, a coordenao, a continuidade e a interdisciplinaridade dos programas sanitrios, notadamente daqueles especficos a certas populaes, patologias ou atividades sanitrias. [As redes] asseguram um cuidado adaptado s necessidades da pessoa no somente ao nvel da educao da sade, da preveno e do diagnstico, mas tambm ao nvel do tratamento (CASE, 2005, p. 1).

Esse texto legal completou a lei de financiamento do Seguro Social de 2002 que havia criado uma dotao para o desenvolvimento de redes, oramento especfico destinado s redes de sade (POUTOUT, 2005, p. 41). Mas essa no a nica fonte de financiamento das redes de sade que podem beneficiar tanto outras subvenes como as das coletividades territoriais (Ibid., p. 43). Na Frana, em 2004, j existiam mais de 70 redes do cncer. Essas redes foram criadas com base no conceito de reunio e concertao pluridisciplinar permitindo ao corpo mdico responder s necessidades de coerncia no tratamento e no percurso clnico dos pacientes, mas tambm responder s demandas de reinsero social (Ibid., p. 45). A implementao dessas redes foi essencial para o desenvolvimento de uma nova concepo da relao cidadania-direito sade neste pas, o que foi seguido pelo lanamento do Plano Cncer para os anos 2003-2007.

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Esses novos dispositivos impulsionaram os processos de harmonizao do tratamento do cncer que, doravante, integra o paciente como ator principal de sua cura.

6. O paciente-cidado no centro do sistema de sade

Na relao mdico-paciente tradicional, a maneira pela qual a doena de cncer era anunciada aos pacientes tornava-se, em geral, bastante impessoal. Em seu livro Un cancer et la vie, Philippe Bataille relata o seguinte episdio: um doente recebe a visita do cancerologista e de um grupo de internos; este diz aos internos voici un beau cancer! (BATAILLE; PUJOL, 2003). Ora, essas prticas obsoletas em relao ao paciente foram sendo cada vez mais criticadas pelas novas maneiras de abordar o problema. Houve uma espcie de redescoberta do paciente, e este se tornou o ator principal do sistema de sade. Com a implementao das redes de sade, observa-se na Frana que o paciente passa a situar-se no centro do sistema de sade; ele no mais considerado como um corpo objetal a curar, mas como um paciente-cidado, com direitos e deveres em relao ao seu tratamento. Fundamentalmente, o paciente comea a manifestar seu direito a discutir e a decidir quais medidas a adotar em relao a sua doena. Em torno do paciente e de sua famlia organizam-se as diferentes estruturas e especializaes profissionais implicadas no seu tratamento, ou seja, no somente os mdicos, as enfermeiras e os agentes hospitalares, mas tambm os psiclogos, as associaes, os diversos agentes sociais (Ibid., eod. loc.). Por isso as redes do cncer procuram coordenar com preciso a concertao entre os diversos setores clnicos, hospitalares e associativos. O intuito o de criar um sistema coerente de sade e de utilizao dos recursos mdicos, financeiros e sociais com qualidade, segurana e humanidade (Ibid., eod. loc.). Uma das preocupaes bsicas do sistema de tratamento a que se refere comunicao inicial da doena, pois considera-se como muito importante o aspecto psicolgico, principalmente no momento de anunciar ao paciente sua patologia. Insistindo no impacto psicolgico que a doena provoca nos indivduos, as redes do cncer procuram orientar os profissionais de sade para privilegiar cada vez mais o trabalho de escuta dos doentes e de suas famlias. O apoio psicolgico, a personalizao do tratamento e o acompanhamento social em torno da patologia incitam os pacientes a uma atitude de parceria em relao ao tratamento: eles devem no somente ser informados e consultados, mas devem, sobretudo, ser associados s condies do tratamento. Exigindo que os pacientes assumam inteiramente sua condio de cidados ativos, as redes funcionam no sentido de uma afirmao da cidadania, recusando-se infantilizao dos doentes e evitando que os pacientes sejam estigmatizados socialmente ou condenando-os marginalidade econmica e social (PONCELET, 2003). Ou seja, o paciente-cidado considerado em sua globalidade humana, fsica, psicolgica e social.

7. O Cancrople e a integrao das Cincias Sociais na luta contra o cncer

A partir dessa nova concepo da sade, que abre espaos para uma maior e mais efetiva coordenao nesta rea, elabora-se uma poltica de luta contra o cncer especfica para as grandes regies que constituem hoje, na Frana, os Ples de Comptitivit: um dos objetivos

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centrais dos Cancroples levar a Frana a um alto nvel de competitividade em escala internacional. Essa nova poltica forma-se a partir dos Cancroples, centros de deciso, atuao, formao e informao, que funcionam de maneira pluridisciplinar, integrando igualmente as Cincias Sociais em seus programas de ao. Os Cancroples priorizam os programas preventivos, notadamente em relao s pesquisas sobre os agentes cancergenos, os estudos toxicolgicos e as pesquisas epidemiolgicas. Um espao de formao/informao aberto ao pblico. Ele pode ser virtual e abordar aspectos da preveno, fornecendo conselhos de higiene relativos vida cotidiana das pessoas. A poltica interna dos Cancroples orientada para fornecer melhores cuidados psicolgicos, financeiros e sociais ao paciente. Os polos do cncer procuram realizar esses objetivos com o aumento dos efetivos de psico-oncologista, com a elaborao de balanos nacionais de luta contra a dor, com o desenvolvimento da assistncia social aos doentes hospitalizados, com constante informao e acompanhamento das famlias, com um impacto sobre a legislao para favorecer os direitos dos pacientes em relao falta ao trabalho, por exemplo. Mas em que medida as Cincias Sociais a Filosofia, a Cincia Poltica, a Educao, a Sociologia, a Psicologia, a Economia, a Antropologia e a Histria podem realmente acrescentar em termos de informao e formao s polticas de sade? Como a imagem social do paciente, sua representao mdica e social mudou na Frana, ele no mais visto como um simples caso clnico, mas como um ser social, inscrito numa histria de vida, numa cultura, numa rede familiar e afetiva, e inserido num meio profissional (BUGAT, 2007), as Cincias Sociais encontram efetivamente seu lugar no seio das polticas de sade. Chamadas, na Frana, a participar dos projetos de sade, notadamente no seio dos Cancroples, as Cincias Sociais trabalham no sentido de formar e de informar os cidados e os profissionais (exemplo das inmeras pesquisas realizadas na rea da Sociologia da Sade, da Sociologia do Corpo, da Psicologia Cognitiva, da Educao). Elas ajudam igualmente as polticas de preveno explicando aos grupos sociais os riscos ambientais e alimentares; elas contribuem com a traabilidade demogrfica relacionada com a doena do cncer. Por outro lado, a anlise e a avaliao feitas pelos especialistas das cincias humanas e sociais so muito importantes para a elaborao das estratgias polticas no campo da sade. Esses especialistas podem igualmente esclarecer e acompanhar as famlias dos pacientes, e inovar os mtodos e instrumentos de anlise necessrios para o tratamento dos doentes de cncer, reforando as terapias propostas pelas cincias biomdicas e cirrgicas (eod. loc.). Os psiclogos da sade, em particular, tm contribudo de maneira notvel com os programas de luta contra o cncer. Assim como os pesquisadores em cincia da educao, eles tm analisado a observncia dos tratamentos pelos pacientes. Seus estudos sobre o conforto de vida dos pacientes durante o tratamento; suas experincias de avaliao, pelo paciente, da sua prpria dor; suas anlises, juntamente com mdicos e agentes hospitalares, das escalas de dor, permitem o ajustamento e a dosagem dos tratamentos e evitam os seus efeitos negativos (PECH, 2007). Os socilogos da sade estudam, por outro lado, a percepo dos doentes do sistema de sade em funo do que lhes proposto como tratamento.

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Outros socilogos, antroplogos e psicossocilogos se encontram em temticas transversais como a do comportamento alimentar e sade. E os filsofos tambm so interpelados, notadamente, sobre os problemas ticos ligados s cincias da vida. Enfim, uma srie de colaboraes entre as cincias humanas e sociais e o campo da sade nunca antes imaginadas! Que a sade seja cada vez mais ligada cidadania e que ela seja considerada atualmente como um direito imprescritvel do cidado, isso no mais contestvel ao nvel nacional. A, o Estado atua ou chamado a atuar no seu papel de protetor do cidado. Diferenas existem, certamente, entre os pases que conhecem o bem-estar social e aqueles que a ele no tiveram acesso. Podemos lamentar essa situao, mas, em nvel da anlise terica da cidadania, o que preciso considerar a existncia do direito. Em nvel global, tal enunciao releva quase da utopia. Sem mesmo contabilizar o que representaria uma proteo da sade enquitante em nvel mundial, essa questo da solidariedade mundial, cuja soluo releva infelizmente da fantasia, continua sendo da responsabilidade, no topo, dos chefes de governos estatais ou regionais, e, na base, da sociedade civil global. Os governos agem geralmente para evitar os problemas graves de sade, que, se no forem tomados em conta, poderiam recair sobre seus prprios nacionais. Quanto sociedade civil, a ao dos movimentos sociais releva ao mesmo tempo da generosidade e da solidariedade. graa a essas aes que a cidadania global tem sentido. Quanto ao nvel regional, e retomando o exemplo da UE, apesar da excelncia dos programas europeus de sade, e, em particular, dos planos de ao contra o cncer, podemos observar certos limites a uma proteo da sade realmente democrtica. O primeiro limite diz respeito visibilidade do conjunto desses programas; uma falta de coordenao em nvel europeu perceptvel, resultando que programas similares so realizados simultaneamente em vrios pases. Alm disso, a balkanizao das comisses europeias (as diversas Direes Gerais da Pesquisa, da Sade, dos Consumidores, etc.) impede uma viso global inicialmente proposta pelos Planos de Ao. Alis, nenhuma comisso dedicou-se aos projetos no campo direto do tratamento dos pacientes. Na verdade, Maastricht havia colocado a sade e no o tratamento no seio das preocupaes da UE. Em seguida, o Plano Europa contra o Cncer elaborou estratgias de preveno, e Eurocare reuniu os registros de dados sobre a doena. Mas, onde foi parar o paciente-cidado? No que concerne mais especificamente o direito sade, a plena cidadania pode ser encontrada no seu stio de sempre, no terreno do nacional, na base da sociedade. Houve, sim, um deslocamento da cidadania como indicado na anlise terica de nossa reflexo. Mas, na medida em que o nacional incorporou fortemente as dinmicas democrticas dos programas regionais de sade, desenvolvendo-as, podemos observar o reforamento da cidadania local. Em escala regional, os programas de sade ficaram alijados das iniciativas de base associadas s populaes (BRIAND, 2003). A questo hoje saber se os planos de sade propostos pela UE, em escala regional, so capazes de conservar suas dinmicas iniciais, se os Estados de bem-estar social sero por algum tempo capazes de responder s demandas cada vez mais fortes de proteo da sade reivindica-

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das pelos cidados nacionais, se os Estados que no promovem o bem-estar social sero capazes de desenvolver uma proteo da sade em prol de seus cidados e se a solidariedade poder ser to importante que permita a uma cidadania global assegurar a proteo da sade para todos os seres humanos que vivem na terra.

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Mdulo 2 Pluralismo Jurdico e Regulao (oito tendncias do direito contemporneo)

Jos Eduardo Faria

Professor da Faculdade de Direito da Universidade de So Paulo

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Contedo
Apresentao Referncias

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Apresentao
H uma lgica globalmente avassaladora neste incio de sculo. Impondo-se de modo hegemnico, ela abriu caminho para novas formas de organizao econmica e novos padres de acumulao, para a mobilidade quase ilimitada na circulao dos capitais financeiros e para o crescente poder dos administradores de ativos mobilirios. Graas ao avano da informtica, das tcnicas de informao, telecomunicaes e dos transportes, essa lgica trouxe com ela novas regras e funes, novos conflitos e tenses, novos dilemas e paradoxos. Nos mercados transnacionalizados, nada estvel e tudo se modifica com a passagem do tempo. Com isso, rompem a congruncia entre economia nacional, Estado nacional, cidadania nacional e sociedade nacional. Alteram o jogo nacional/internacional. E pem em xeque a ideia de soberania, por um lado convertendo opinio pblica e governos democraticamente eleitos em meros espectadores de decises sobre as quais tm pouco ou nenhum poder de influncia; e, por outro, multiplicando as possibilidades de ao de empresas, instituies financeiras e conglomerados comerciais. Na medida em que podem operar nos interstcios de um sistema no-regulado, dado o progressivo esvaziamento de uma ordem internacional westfaliana concebida com base na premissa de que os Estados tinham total liberdade de definir suas prioridades, esses atores econmicos agora flutuam quase livremente pelos espaos mundiais. De todos os desdobramentos dessa lgica global, pelo menos duas, em particular, esto afetando profundamente o universo do direito positivo. Por causa delas, as tradicionais normas abstratas, impessoais e padronizadoras do ordenamento jurdico vm gradativamente perdendo sua capacidade de ordenar, moldar e conformar sociedades complexas. Igualmente, os tradicionais mecanismos processuais penais e civis desse ordenamento, com suas intrincadas combinaes de prazos e recursos judiciais, tambm j no conseguem exercer de maneira eficaz seu papel de absorver tenses, dirimir conflitos, administrar disputas, neutralizar a violncia e disseminar uma expectativa de justia entre os cidados. A primeira dessas consequncias o aumento na velocidade do processo de diferenciao socioeconmica. Cada vez mais os sistemas tcnico-cientficos, produtivos, financeiros e comerciais se especializam e se subdividem continuamente com base em novas especializaes. E, ao atuar em reas crescentemente especficas, eles tendem a produzir suas prprias regras, seus prprios procedimentos, suas prprias racionalidades e suas prprias concepes de justia. Essa tendncia dos diferentes sistemas autonomia, por sua vez, amplia extraordinariamente a complexidade do sistema jurdico: dificulta o trabalho de produo normativa por parte do legislador. E ainda leva a legislao por ele editada a ter sua efetividade condicionada aceitao de suas prescries justamente pelos distintos sistemas que ela deveria disciplinar, enquadrar, regular e controlar, pondo assim em xeque a centralidade dos poderes pblicos. Posta a questo de outro modo, se a autonomia , por definio, autoregulao, como possvel a efetividade do direito positivo, enquanto regulao externa dos sistemas? A segunda consequncia, surgida na dinmica da reestruturao industrial, da reordenao dos espaos econmicos e das novas formas organizacionais do capitalismo globalizado a fragmentao da produo. Ela particularmente importante porque, no mbito da nova diviso

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internacional do trabalho, o acirramento e a universalizao da competio levaram empresas e conglomerados a procurar extrair todas as vantagens possveis da localizao. Graas substituio das enormes e rgidas plantas industriais de carter fordista-taylorista por plantas mais leves, enxutas, flexveis e multifuncionais, empresas e conglomerados podem distribuir entre distintas cidades, regies, naes e continentes as diferentes fases de fabricao de seus bens. Essa facilidade de transferir suas plantas industriais lhes d um extraordinrio poder para barganhar o lugar de sua instalao com as diferentes instncias dos poderes pblicos de qualquer Estado, em troca de incentivos fiscais, isenes tributrias, emprstimos com juros subsidiados, infraestrutura a custo zero e adaptao das legislaes social, trabalhista, previdenciria, ambiental e urbanstica s suas necessidades e interesses. Com isso, as disputas para atrair investimentos diretos muitas vezes acabam ganhando contornos por vezes verdadeiramente selvagens e predatrios, em termos de renncia, pelas diferentes instncias do poder pblico, de parte de sua autonomia decisria e de sua soberania fiscal. Diante do policentrismo que hoje caracteriza a economia globalizada, pondo em xeque os princpios bsicos da soberania supremacia, indivisibilidade e unidade do Estado e atingindo particularmente os pases perifricos e semiperifricos, de moeda no conversvel, o direito positivo e instituies judiciais passam a enfrentar enormes limitaes estruturais. Uma das mais importantes a reduo de parte significativa de sua jurisdio. Como foram concebidos para atuar dentro de limites territoriais precisos, com base nos instrumentos de violncia monopolizados pelo Estado, seu alcance tende a diminuir na mesma proporo em que as barreiras geogrficas vo sendo superadas tanto pela expanso das tecnologias de informao e produo, das redes de comunicao e dos sistemas de transportes quanto pela justaposio e intercruzamento de novos centros de poder. Direitos sociais e econmicos associados regulao do mercado, por isso mesmo, perdem eficcia medida que a globalizao altera as condies materiais de proteo de seus detentores formais. E quanto maior a velocidade desse processo, mais o direito positivo e os tribunais tendem a ser atravessados no seu papel garantidor de controle da legalidade por justias e normatividades paralelas. As emergentes nos espaos infraestatais (municipais ou provinciais), surgidas das necessidades reais de diferentes setores sociais cujos interesses no encontram a acolhida necessria nas instituies jurdico-judiciais formais. E as que tm sido forjadas nos espaos supraestatais (regionais ou mundiais), fortemente condicionadas pelos processos de harmonizao legislativa, unificao normativa e disciplinamento organizacional inerentes ao fenmeno da globalizao econmica e s experincias de integrao regional. No primeiro caso, por exemplo, esto florescendo os mais variados procedimentos negociais e mecanismos paraestatais de resoluo de conflitos, sob a forma de mediao, conciliao, arbitragem, autocomposio de interesses e autoresoluo de divergncias (alm da imposio da lei do mais forte nas reas perifricas das grandes regies metropolitanas que, como o caso do Rio de Janeiro e Bogot, so controladas pelo crime organizado e pelo narcotrfico). J no segundo caso, vo sendo reformulados e ampliados em progresso geomtrica, mas no sem vetos ou dificuldades, os mecanismos reguladores e controladores dos mais diversos organismos multilaterais, como o Banco Mundial, o Fundo Monetrio Internacional, a Organizao Mundial do Comrcio, o Banco para Compensaes Internacionais ou a Unio Europeia, o Nafta, o Mercosul, etc.

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Paralelamente, e de modo igualmente veloz, tambm vo se expandindo as agncias de classificao de risco, que atuam como verdadeiros tribunais na avaliao das polticas econmicas nacionais, bem como o direito dos contratos internacionais (chamada nova Lex Mercatria) e a normatividade autoproduzida por conglomerados empresariais, por instituies financeiras e por redes de comercializao de bens e servios para disciplinar suas atividades. Atualmente, pelo menos 113 das atividades das 65 mil corporaes transnacionais atuantes na economia globalizada, por meio de 850 mil firmas e subsidirias, empregando 54 milhes de pessoas em todo o mundo e com vendas internas e externas estimadas em US$ 19 trilhes, so realizadas por elas prprias (VEJA, 9/6/2004). Como consequncia, isso faz do comrcio intrafirmas uma importante fonte autnoma de princpios, regras e procedimentos jurdicos, ou seja, de produo privada de direitos. Dito de outro modo, as relaes contratuais entre essas corporaes constituem uma forma de organizao privada da produo, da comercializao e da distribuio, estabelecendo situaes de poder desiguais e de dependncia, com uma lgica de subordinao, domnio, solidariedade e cooperao. So relaes contratuais contnuas que se prolongam no tempo e que forjam usos, costumes, obrigaes de lealdade e hierarquias informais. Com seus esquemas de coero disciplinar e controle operacional assegurando sua coeso funcional, essa organizao privada da produo, da comercializao e da produo encerra assim mecanismos difusos e relacionais de poder, ramificados por formas locais e regionais que se materializam nas prticas organizacionais das empresas com atuao transnacional, ultrapassando os limites das normas e procedimentos do ordenamento jurdico dos Estados-nao. Outra limitao estrutural do direito positivo e suas instituies judiciais diz respeito incompatibilidade entre seu perfil arquitetnico e a crescente complexidade do mundo contemporneo. Suas normas tradicionalmente padronizadoras, editadas com base nos princpios da impessoalidade, da generalidade, da abstrao e do rigor semntico e organizadas sob a forma de um sistema unitrio, lgico, fechado, hierarquizado, coerente e postulado como isento de lacunas e antinomias, so singelas demais para dar conta de uma pluralidade de situaes sociais, econmicas, polticas e culturais cada vez mais diferenciadas. Seu formalismo excessivo impede a viso da complexidade socioeconmica e da crescente singularidade dos conflitos. Seus princpios gerais, suas regras e seus procedimentos j no conseguem regular e disciplinar, guardando a devida coerncia sistmica, fatos multifacetados e heterogneos. No entanto, como o Estado no pode deix-los sem algum tipo de controle, ele se v obrigado a editar normas ad hoc para casos altamente especficos e singulares. E quanto mais sua produo normativa caminha nessa linha, aumentando o nmero de textos legais com um potencial de aplicao bastante circunscrito no tempo e no espao, mais o direito positivo vai expandindo-se de maneira confusa e desordenada. As microracionalidades surgidas com essa expanso catica revelam-se incapazes de convergir em direo a uma racionalidade macro, de tal modo que, numa situao-limite de hiperjuridicizao ou sobrejuridificao, o direito positivo j no conta mais com uma hierarquia de normas e leis minimamente articulada e com princpios integradores compatveis entre si. Desse

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modo, face sua pretenso de abarcar uma intrincada e contraditria pluralidade de interesses, disciplinar comportamentos altamente particularsticos e balizar a ao de uma enorme multiplicidade de operadores e atores jurdicos, ela acaba perdendo sua organicidade programtica, sua racionalidade sistmica, sua fora diretiva numa palavra, toda sua potencial efetividade. Diante da integrao dos sistemas produtivo e financeiro em escala mundial, do enfraquecimento da capacidade de controle e interveno sobre os fluxos internacionais de capitais pelos bancos centrais, da porosidade entre poderes locais, regionais e supranacionais e interesses empresariais, da crescente autonomia de setores econmicos funcionalmente diferenciados e especializados e da interpenetrao da poltica internacional com a poltica domstica, o Estado hoje se encontra diante de um impasse (WILLKE, 1986 ; TEUBNER, 1997; JESSOP, 2003). Por um lado, j no consegue mais regular a sociedade e a economia exclusivamente por meio de seus instrumentos jurdicos tradicionais e de suas solues homogneas ou padronizadoras. Com as intrincadas tramas e entrelaamentos promovidos pelos diferentes setores socioeconmicos no mbito dos mercados transnacionalizados e com o advento de situaes novas e no padronizveis pelos paradigmas jurdicos vigentes, o direito positivo e suas instituies judiciais tm um alcance cada vez mais reduzido e uma operacionalidade cada vez mais limitada. Por outro lado, sem condies de assegurar uma eficaz regulao direta e centralizadora das situaes sociais e econmicas, pressionado pela multiplicao das fontes materiais de direito, perdendo progressivamente o controle da coerncia sistmica de suas leis ao substituir normas abstratas, genricas e impessoais por normas particularizantes, especficas e finalsticas, e ainda tendo seu ordenamento submetido a uma competio com outros ordenamentos, o Estado atinge os limites de sua soberania poltico-jurdica. A conscincia desse impasse, tanto pelos legisladores quanto pelos prprios governantes, os tem levado a rever sua poltica e tcnicas legislativas, por um lado, almejando desvincular o Estado de suas funes controladoras, reguladoras e planejadoras da economia, e, por outro, rendendo-se oposio do pluralismo ao monocentrismo jurdico, da diversidade e da flexibilidade normativa rigidez hierrquica dos cdigos e das leis. Para reformular a estrutura do direito positivo e redimensionar o campo de ao de suas instituies judiciais, eles esto recorrendo a amplas e ambiciosas estratgias de desformalizao, deslegalizao e desconstitucionalizao, implementadas paralelamente promoo da ruptura dos monoplios estatais, alienao de empresas pblicas, privatizao de servios essenciais, abdicao do poder de interferncia na fixao de preos, salrios e de limites nas contrataes trabalhistas e nas condies de trabalho e cortes nos gastos sociais. Essa estratgia tem sido justificada, entre outros fatores, por uma espcie de clculo de custo/benefcio. Sem ter como ampliar, quer a complexidade estrutural de seu ordenamento jurdico, quer a complexidade organizacional de seu aparato judicial ao nvel equivalente de complexidade e diferenciao funcional dos diferentes sistemas socioeconmicos, legisladores e dirigentes passam ento a agir numa linha basicamente pragmtica. Afinal, se quanto mais tentam controlar, disciplinar, regular e intervir, menos conseguem ser eficazes, menos conseguem obter resultados satisfatrios, menos conseguem manter a coerncia lgica e menos conseguem assegurar a organicidade de seu direito positivo e a efetividade de suas instituies judiciais, no

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lhes resta outro caminho para preservar sua autoridade funcional: quanto menos procurarem controlar, disciplinar, regular e intervir, menor ser o risco de acabarem desmoralizados pela inefetividade de seu instrumental regulatrio e de seus mecanismos de controle. As consequncias desse processo de descentralizao, desformalizao, deslegalizao e desconstitucionalizao tm sido contraditrias. Por um lado, a desregulamentao em alguns setores como no plano socioeconmico, por exemplo vem sendo promovida paralelamente ao aumento da regulamentao em outros, como na esfera penal. Muitas vezes, alm disso, os projetos de desregulamentao tambm exigem, como condio bsica de sua implementao, uma produo legislativa especfica e altamente minudente (SANTOS, 1994). Por outro lado, longe de conduzir a um vazio jurdico ou a um vcuo normativo, a desformalizao, a deslegalizao e a desconstitucionalizao tm aberto caminho para uma intrincada articulao de sistemas e subsistemas socioeconmicos internos e externos. Uma parte significativa do direito positivo do Estado, nesse sentido, hoje vem sendo internacionalizada pela expanso da normatividade autoproduzida pelos conglomerados empresariais e pelo sistema financeiro e por suas relaes intersticiais com as inmeras regras e procedimentos emanados dos diferentes organismos multilaterais. Outra parte, por sua vez, vem sendo minada pela fora constitutiva de determinadas situaes criadas pelos detentores do poder econmico e pelas novas fontes de autoridade a ele vinculadas. E, como consequncia, est sendo substituda pelo veloz crescimento do nmero de normas paralelas, no plano infranacional, na medida em que cada corporao empresarial e as cadeias produtivas em que esto inseridas tendem a criar as regras de que precisa e a jurisdicizar suas respectivas reas e espaos de atuao segundo suas convenincias. Dessa maneira, a desregulamentao e a deslegalizao, em nvel do Estado, nada mais so do que uma outra forma de regulamentao e legalizao. Trata-se, falando curto e grosso, de uma re-regulamentao e a re-legalizao em nvel dos prprios sistemas socioeconmicos (CHEVALIER, 1987; SANTOS, 1995); mais precisamente, em nvel das organizaes privadas capazes de efetuar investimentos produtivos, de criar empregos, de gerar receita tributria, etc. Nesse cenrio de Estados soberanos com menor autonomia de fato e poderes legais em crise funcional, o que resta do direito positivo forjado com base nos princpios da coerncia, da previsibilidade, da certeza e da segurana? Depois dos conhecidos processos de publicizao do direito privado e subsequente administrativizao do direito pblico ocorridos no mbito do Welfare State entre o final dos anos 1940 e incio dos anos 1970, o que se tem a partir da dcada de 1980 um ordenamento jurdico fragmentado, sem unidade conceitual, lgica e programtica, incapaz de conter e prover a soluo de todos os problemas jurdicos. Na medida em que muitos desses problemas so equacionados por normatividades paralelas, o ordenamento jurdico estatal perde sua centralidade e, acima de tudo, sua exclusividade. Ele deixa de ser o vrtice do sistema normativo para se converter em parte de um

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polissistema. Deixa de ser o ponto mgico de legitimao e legitimidade de uma ordem jurdica autocentrada nos limites de um territrio (SCHOLTE, 2004) e passa a abrir-se progressivamente a normas oriundas de organismos multilaterais de centros transnacionais, de centros regionais e de centros locais. A exemplo do prprio Estado, que nesse cenrio vai deixando de ser um ator unitrio para se converter num marco a mais, entre tantos outros nas negociaes econmicas, e quase sempre constrangido no manejo das polticas monetrias e de crdito, esse ordenamento constitudo como mais um sistema normativo, entre vrios outros igualmente vlidos. Do ponto de vista de sua arquitetura interior, esse ordenamento se destaca por sua legislao basicamente descodificada, formada pela multiplicao de leis especiais sobre matrias especficas nos planos cvel, comercial, econmico, tributrio, fiscal, administrativo, previdencirio, trabalhista, etc. Expressando-se sob a forma de normas de organizao, normas de conduta, normas programticas, clusulas gerais e conceitos indeterminados, essas leis especiais, intercruzando-se continuamente, terminam produzindo inmeros microssistemas e distintas cadeias normativas no mbito do direito positivo. Assumindo assim a forma de redes, esses inmeros microssistemas legais e essas distintas cadeias normativas se caracterizam pela extrema multiplicidade e heterogeneidade de suas regras e mecanismos processuais; pela evidente provisoriedade e mutabilidade de suas engrenagens normativas; pelo acolhimento de uma pluralidade de pretenses contraditrias e, na maioria das vezes, excludentes; pela gerao de conflitos e discusses extremamente complexas, em matria de hermenutica, exigindo dos intrpretes conhecimentos tcnicos no s no mbito do direito, mas, igualmente, no plano da economia, da contabilidade, das cincias atuariais, da tecnologia, etc. Num ordenamento jurdico com tais caractersticas, por isso mesmo, os tradicionais conceitos de bem comum, de interesses gerais e universais e de fim social das leis j no conseguem mais exercer o papel de princpios totalizadores destinados a compor, integrar e harmonizar interesses especficos. Por causa de seu forte potencial comunicativo e persuasivo, esses conceitos podem at continuar preservados simblica e retoricamente nos textos legais, sobrevivendo aos avassaladores processos de desregulamentao, deslegalizao e desconstitucionalizao. Contudo, no tm mais o mesmo peso ideolgico e funcional detido poca do advento do Estado constitucional, da democracia representativa e das modernas declaraes de direitos. Que futuro poder ter esse tipo de ordenamento jurdico? Se levarmos em conta que estes ltimos anos registraram mudanas profundas na concepo arquitetnica dos sistemas legais, na quantidade e na complexidade das regulaes normativas, na natureza e no alcance dos conflitos socioeconmicos, nas estruturas, no contedo e nos objetivos dos cdigos e das leis, no volume de informaes sobre o direito e na velocidade de sua circulao e, por fim, nas prprias categorias epistemolgicas das diferentes teorias jurdicas, seria irresponsvel tentar oferecer uma resposta objetiva, clara e precisa para essa indagao. O

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mximo que se pode fazer, e assim mesmo com a devida prudncia e, evidentemente, sob o risco de avaliaes precipitadas, identificar oito importantes tendncias e levantar um problema. Primeira tendncia A primeira tendncia de ampliao da incompatibilidade entre a concepo de tempo adotada pela legislao processual civil e pela legislao processual penal, e a concepo de tempo prevalecente no processo decisrio no mbito dos mercados transnacionalizados. Com o desenvolvimento da informtica, a revoluo da microeletrnica e o avano das telecomunicaes, esse processo decisrio cada vez mais instantneo. Ou seja, o tempo na economia globalizada no respeita fusos horrios. o tempo real, o tempo da simultaneidade. A legislao processual civil e a legislao processual penal, no entanto, continuam sendo basicamente regidas pelo tempo diferido, isto , por etapas que se articulam de maneira sucessiva, por fases que se sucedem cronologicamente. Da a propenso dos agentes econmicos conglomerados, bancos comerciais, bancos de investimentos, companhias seguradoras, fundos de penso, etc. a evitar os tribunais na resoluo de seus conflitos, optando por mecanismos mais geis e dinmicos, como a mediao e a arbitragem. Segunda tendncia Decorrente da anterior, a segunda tendncia diz respeito expanso hegemnica dos padres legais anglo-saxnicos. Sua rapidez, seu pragmatismo e sua flexibilidade cada vez mais tm sido contrapostos s normas e aos procedimentos altamente ritualizados dos modelos franco-romnicos, considerados pouco objetivos, lentos e incompatveis com os imperativos da globalizao. Fundados nos valores da eficincia, produtividade, competitividade e acumulao, como j se viu, esses imperativos simplesmente desqualificam o formalismo justificado por estes ltimos modelos em nome da garantia do processo, da certeza jurdica e da segurana do direito. Iniciativa desta tendncia a abertura de linhas de financiamento, tanto pelo Banco Mundial quanto pelo Banco Interamericano de Desenvolvimento (BID), para a reforma dos sistemas jurdico e judicial de pases perifricos e semiperifricos, cujo direito no est vinculado aos padres anglo-saxnicos. Terceira tendncia A terceira tendncia a da progressiva reduo do grau de coercibilidade do direito positivo. Com os processos de desregulamentao, deslegalizao e desconstitucionalizao e com a superposio de novas esferas de poder, muitas das normas que restam j no mais se destacam por seu enforcement, ou seja, por sua capacidade de atuar como um comando incontrastado. Elas se caracterizam, justamente, por sua baixa imperatividade; pela abdicao das solues heterogneas; pela renncia a qualquer funo promocional. Na medida em que abandonam a pretenso de promover uma regulao direta, limitando-se a estabelecer premissas para decises, a estimular negociaes e entendimentos e a viabilizar solues adaptveis para cada situao especfica, essas normas introduzem no ordenamento jurdico uma flexibilidade desconhecida pelos padres legais prevalecentes desde o advento do

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Estado moderno. Elas no estabelecem a priori as regras do jogo nem asseguram determinadas garantias fundamentais (papel bsico da Constituio no mbito do Estado liberal). E tambm no impem a obteno compulsria de determinados resultados (papel bsico do direito social e econmico no Estado intervencionista). So normas que substituem as tradicionais racionalidades formal e material por uma racionalidade nova, de carter meramente procedimental, aspirando, apenas, e to somente, uma regulao indireta; so normas que, reconhecendo a autonomia decisria de sistemas sociais econmicos diferenciados e autoregulados, procuram apenas promover uma articulao entre eles. Sua baixa imperatividade, contudo, no deve ser entendida como ausncia de coercibilidade na organizao para as relaes sociais. Na maioria das vezes, essas normas procedimentais implicam uma sutil, inteligente e eficaz estratgia de reforo dos controles sociais pelo recurso, por exemplo, a mecanismos policiais privados, sob a forma de esquemas de vigilncia, reteno de documentos pessoais, fechamento de espaos pblicos, etc. Quarta tendncia A quarta tendncia da reprivatizao do direito. Aps a extraordinria expanso do direito pblico e de suas normas controladoras, reguladoras e diretivas, culminando nas constituies-dirigentes to em voga nas dcadas de 1960 e 1970, o que agora se v com os processos de descentralizao, desformalizao, desregulamentao, deslegalizao e desconstitucionalizao um movimento de retomo ao direito civil. Mas, como j foi entreaberto na primeira tendncia, com uma diferena significativa. Dada a substituio da tutela governamental pela livre negociao e a subsequente expanso das relaes contratuais entre redes de empresas e cadeias produtivas, esse ressurgimento tem ocorrido, basicamente, margem do Estado. Enquanto o direito civil posterior Revoluo Francesa surgiu no bojo de um processo de eliminao dos particularismos locais, de fora crescente do poder nacional nas sociedades em modernizao, de expanso da economia monetria, de afirmao de obrigaes gerais com validade universal e de institucionalizao da propriedade, da autonomia da vontade e da igualdade formal (BENDIX, 1977), o direito civil deste final de sculo est surgindo na dinmica de um processo de transnacionalizao dos mercados, de transferncia de riqueza, de concentrao dos capitais financeiros e esvaziamento da capacidade de autodeterminao poltica dos Estados. Nesse refluxo do direito pblico, a prpria ideia de Constituio ganha novas feies. Ela deixa de ser um estatuto organizatrio definidor de competncias e regulador de processos no mbito do Estado, passvel de ser visto como norma fundamental e reconhecido como centro emanador do ordenamento jurdico. E assume a forma de uma carta de identidade poltica e cultural, atuando como um centro de convergncia de valores, cujo mbito teriam carter absoluto apenas duas exigncias fundamentais. Do ponto de vista substantivo, os direitos de cidadania e a manuteno do pluralismo axiolgico, mediante a adoo de mecanismos neutralizadores de solues uniformizantes e medidas capazes de bloquear a liberdade e instaurar uma unidade social amorfa e indiferenciada. Do ponto de vista procedimental, as garantias para que o jogo poltico ocorra dentro da lei, isto , de regras jurdicas estveis, claras e acatadas por todos os atores.

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Ainda na mesma tendncia de refluxo do direito pblico, o direito administrativo, a exemplo do direito constitucional, tambm sofre alteraes paradigmticas. A principal delas a relativizao da premissa em torno do qual foi originariamente organizado: a ideia de limitao do poder e racionalizao formal de seu exerccio. Com a revogao dos monoplios pblicos e a progressiva privatizao dos servios essenciais, essa premissa tende a ser considerada como obstculo aos processos de racionalizao gerencial. Com a reduo tanto do tamanho quanto do alcance do Estado, o controle formal de suas decises passa a ser combinado com premissas voltadas lgica do mercado, como a eficincia de gesto e a valorizao dos resultados. Desse modo, em vez de condicionar os modos de agir do Executivo, estabelecendo suas prerrogativas e suas obrigaes com base nos princpios da legalidade e da discricionariedade, o direito administrativo se converte em instrumento de gesto de uma mquina governamental que, aps a converso dos servios pblicos em negcios regido pelo critrio da rentabilidade, cada vez mais encara os cidados no como portadores de direitos subjetivos, mas como simples clientes ou consumidores. Quinta tendncia De algum modo vinculada com o refluxo do direito pblico, a quinta tendncia de enfraquecimento progressivo do Direito do Trabalho, enquanto conjunto de normas e procedimentos forjado a partir de conquistas histricas na dinmica de expanso do capital industrial com a finalidade de circunscrever, controlar e dirimir os conflitos laborais. Seu alcance e sua estrutura tm sido profundamente afetados pela volatilidade e mobilidade dos capitais e pelas mudanas ocupacionais e organizacionais subjacentes ao fenmeno da globalizao econmica. Com a crescente informatizao das linhas de produo, o avano da terceirizao e o advento de novos modos de insero no mundo do trabalho, a mo-de-obra progressivamente se desloca para o setor de servios e a ideia de emprego industrial subjacente legislao trabalhista entra em crise. Como o setor de servios se caracteriza pela flexibilidade operativa e pelos diferentes critrios de aferio de produtividade, ele tende a exigir formas mais maleveis de contratao e formalizao das relaes trabalhistas do que as vigentes no mbito do setor industrial. Essa combinao entre flexibilidade operativa, heterogeneidade das estruturas de emprego no setor tercirio e despadronizao nas formas jurdicas de contratao trabalhista atinge a essncia da legislao laboral. Na medida em que se multiplicam os contratos a termo, a subcontratao, o trabalho em domiclio e formas novas de remunerao com base na produtividade, levando o antigo trabalhador com carteira assinada a assumir a figura jurdica de microempresrio, a proteo assegurada aos hipossuficientes esvaziada pela livre negociao entre partes formalmente iguais. Desse modo, quanto mais os contratos de locao de servios moldados na melhor tradio do direito privado tomam o espao anteriormente ocupado pelas normas padronizadoras da legislao laboral, mais o Direito do Trabalho tende a se desfigurar e a se civilizar, ou seja, mais se confunde e se funde com o Direito Privado. Sexta tendncia A sexta tendncia a de uma transformao paradigmtica no contedo programtico do Direito Internacional, seja em funo do advento de redes de Estados associados em blocos comer-

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ciais e econmicos, seja como decorrncia de presses de grandes corporaes por uma regulao transnacional, seja por causa da crescente concesso de espaos a governos locais e regionais, e a organizaes no-governamentais, por parte dos organismos multilaterais, na expectativa de obter maior legitimidade. Embora formalmente continue sendo produzido pelos Estados-nao, sob a forma de acordos, convenes e tratados, com o fenmeno da transnacionalizao dos mercados, suas normas cada vez mais vo sendo interpenetradas pela Lex Mercatoria e pelo Direito da Produo. Como consequncia, o carter pblico do Direito Internacional acaba sendo progressivamente relativizado ou mesmo desfigurado, na medida em que muitos de seus dispositivos atendem e tutelam interesses especficos, de natureza privada, revestidos da forma pblica. Paralelamente, as experincias de integrao regional vo abrindo caminho para o surgimento de um sistema normativo novo, autnomo, distinto e superior s ordens jurdicas dos Estados o Direito Comunitrio. Ao contrrio do Direito Internacional Pblico, formalmente resultante de negociaes intergovernamentais, voltado coordenao das soberanias e baseado na regra do consentimento, o Direito Comunitrio se expande com o surgimento e adensamento das zonas de preferncia tarifria, zonas de livre comrcio, unio aduaneira e unio monetria. Ao servir de base legal para a institucionalizao de mercados comuns, onde circulam livremente bens, servios, capitais e pessoas, esse direito tem como uma de suas caractersticas fundamentais a supracionalidade. Alm de seus efeitos especificamente econmicos, o Direito Comunitrio, que no se confunde nem com o direito interno dos Estados-nao nem com o Direito Internacional Pblico convencional, tem igualmente profundas implicaes polticas e sociais. Forjado a partir das necessidades dos processos de constituio de mercados comuns e blocos econmicos, o Direito Comunitrio tende a ser muito mais complexo, flexvel, malevel e aberto do que o direito interno e o Direito Internacional. Stima tendncia A stima tendncia de aumento no ritmo de regresso dos direitos sociais e dos direitos humanos. Como estes ltimos nasceram contra o Estado, para coibir sua interferncia arbitrria na esfera individual, e como as garantias fundamentais somente conseguem ser instrumentalizadas de modo eficaz por meio do prprio poder pblico. Do ponto de vista jurdico-positivo, os direitos humanos correm o risco de acabar sendo enfraquecidos na mesma proporo e velocidade em que esse poder for comprometido pela relativizao da soberania do Estado. O mesmo acontece com os direitos sociais (SANTOS, 1995). Concebidos para se concretizar basicamente por meio de polticas governamentais de carter distributivo, eles tambm tm sido mortalmente atingidos pelos processos de desformalizao, desregulamentao, deslegalizao e desconstitucionalizao, pela abdicao de determinadas funes pblicas do Estado mediante o avano dos programas de privatizao e pelo crescente condicionamento de todas as esferas da vida pelos valores e regras do mercado. Os princpios bsicos inerentes aos direitos humanos e sociais liberdade, dignidade, igualdade e solidariedade, por exemplo esto levando a pior na coliso frontal com os imperativos categricos da economia globalizada, como a produtividade e a competitividade levadas ao extremo. Com isso, os excludos no plano econmico convertem-se tambm nos sem-direitos no plano jurdico, no mais parecendo como portadores de direitos subjetivos pblicos. Oitava tendncia Associada anterior, na medida em que os sem-direito jamais so dispensados das obrigaes e responsabilidades estabelecidas pela ordem jurdica, a oitava tendncia a de uma

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transformao paradigmtica do direito penal. Como a produtividade na economia globalizada vem sendo obtida s custas da degradao salarial, da rotatividade no emprego, do aviltamento das relaes trabalhistas, da informatizao da produo e do subsequente fechamento dos postos convencionais de trabalho, a sinergia entre a marginalidade econmica e a marginalidade social tem levado o Estado a reformular seus esquemas de controle e preveno dos delitos, a esvaziar o processo penal de suas feies garantistas e a incorporar, no mbito das polticas penais, os problemas e as situaes criadas tanto pela deslegalizao e desconstitucionalizao dos direitos sociais quanto pela ausncia de polticas distributivas e compensatrias. Criminalizando esses problemas e essas situaes com o apoio difuso de uma sociedade assustada com o aumento da insegurana e por um sentimento de modo vocalizado demagogicamente pela mdia, e tambm agindo sob presso dos pases centrais empenhados em declarar guerra aberta ao trfico de drogas nos pases perifricos, cada vez mais o Estado amplia o carter punitivo-repressivo das normas penais, desconsiderando os fatores polticos, socioeconmicos e culturais inerentes nos comportamentos por elas definidos como transgressores. O objetivo torn-las mais abrangentes e severas para, quase sempre sob o pretexto de ampliar a eficincia no combate ao crime organizado, ao narcotrfico, s fraudes financeiras, s demais fases de corrupo, ao terrorismo e s operaes de lavagem de dinheiro obtido ilicitamente, disseminar o medo e o conformismo no seu pblico-alvo os excludos (ADORNO, 1996). Por isso, enquanto nos demais ramos do direito positivo vive-se um perodo de desregulamentao, deslegalizao e desconstitucionalizao, no direito penal verifica-se o inverso. Ou seja: a definio de tipos de delito cada vez mais intangveis e abstratos; a criminalizao de vrias atividades e comportamentos em inmeros setores da vida social; a eliminao dos marcos mnimos e mximos na imposio das penas de privao de liberdade, para aument-las indiscriminadamente; a relativizao dos princpios da legalidade e da tipicidade, mediante a utilizao de regras com conceitos deliberadamente indeterminados, vagos e ambguos, ampliando extraordinariamente a discricionariedade das autoridades policiais e com isso lhes permitindo invadir esferas de responsabilidade do Judicirio; por fim, a reduo de determinadas garantias processuais, mediante a substituio de procedimentos acusatrios por mecanismos inquisitrios, da qual o melhor exemplo a inverso do nus da prova, passando-se a considerar culpado quem no provar sua inocncia. Quanto dvida acima mencionada, ela diz respeito ao alcance do pluralismo jurdico aqui descrito de modo bastante esquemtico. Com o estilhaamento dos espaos polticos e sociais anteriormente unidos pelos mecanismos coercitivos das instituies estatais, a reduo do tamanho e do alcance do direito positivo, a paralela expanso do Direito Internacional, a emergncia do Direito da Integrao Regional ou Comunitrio, o ressurgimento da Lex Mercatoria, a proliferao de normas tcnicas produzidas por organismos multilaterais e a normatividade autoproduzida em guetos quarto-mundializados, como a hoje vigente nos morros do Rio de Janeiro, nas favelas de Lima ou na periferia miservel de Bogot, a ordem jurdica contempornea encontra-se inexoravelmente fragmentada em diferentes sistemas normativos independentes e, por vezes, colidentes entre si? Ou, pelo contrrio, existe entre eles a possibilidade de algum tipo de sincronia?

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Neste caso, como ocorre o enlace ou engate entre eles? Pondo-se a questo em outros termos, esses sistemas so autnomos em termos absolutos, cada um sendo eficaz no espao que capaz de jurisdicionar e regular? Ou ser possvel esperar o aparecimento de um direito dos direitos, com normas de reconhecimento, mudana e adjudicao capazes de promover algum tipo de ligao lgica e sistmica entre eles? Neste caso, em que termos podem ser formulados princpios jurdicos capazes de assegurar um mnimo de coerncia a esse cenrio de pluralismo normativo? Diante dessas indagaes, o problema saber se podemos continuar agindo e pensando com base nos paradigmas de inspirao romanstica que sempre foram hegemnicos nos cursos jurdicos de pases como Itlia, Portugal e Espanha e os de praticamente toda a Amrica Latina. As crescentes dificuldades desses cursos para acompanhar a evoluo da complexidade social, econmica, poltica e cultural e as prprias mudanas dos sistemas legais induzem, a meu ver, a uma resposta negativa. Todavia, isso nos conduz a uma outra discusso to complexa e escorregadia como a aqui travada.

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Referncias
ADORNO, Srgio. A gesto urbana do medo e da insegurana: violncia, crime e justia penal na sociedade brasileira contempornea. Trabalho apresentado como requisito para a obteno do grau de livre-docncia. So Paulo: FFLCHIUSP, 1996. BENDIX, Reinhard. Nation-Building and Citizenship: studies of our changing social order. Berkeley: University of California Press, 1977. CHEVALIER, Jacques. Les enjeux de Ia drglementation. Revue du Droit Public et de Ia Science Politique en France et ltranger, v. 103, n. 2, 1987. JESSOP, Bob. Regulationist and Autopoietic Reflections on Polanays Account of Market Economies an the Market Society. Lancaster: Lancaster University, Department of Sociology, 2003. SANTOS, Boaventura. Pela mo de Alice: o social e o poltico na ps-modernidade. Porto: Afrontamento, 1994. ______. Toward a new common sense: law, science and politics in the paradigmatic transition. London-New York: Routledge, 1995. SCHOLTE, J. A. Globalisation and Govemance: from statism to polycentrism. Coventry: University of Warwick, 2004. (Centre for the Study of Globalisation and Regionalisation). TEUBNER, Gunther. Global law without state. Ardershot: Artmouth, 1997. WILLKE, Helmut. The tragedy of the State: prolegomena to a theory of State in polycentric society. ARSP Archiv filr Rechts und Sozialphilosophie, Stutgart, v. LXXXII, 1986.

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Mdulo 3 Consolidao do Direito Sanitrio no Brasil

Fernando Mussa Abujamra Aith

Pesquisador do CEPEDISA (USP) e do PRODISA (FIOCRUZ)

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Contedo
Apresentao 1. A cincia do Direito e seus ramos: a noo do Direito Sanitrio como um ramo especializado do Direito no Brasil 2. Cincia do Direito e Direito Sanitrio 3. As especialidades no mbito da Cincia Jurdica: os ramos do Direito e o Direito Sanitrio 4. A consolidao do Direito Sanitrio no Brasil 5. Consolidao da proteo do direito sade no Direito Internacional 6. Consolidao do Direito Sanitrio no Brasil Referncias

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Apresentao
Este texto pretende apresentar, em breves linhas, como se deu o processo de consolidao do Direito Sanitrio no Brasil. O Direito Sanitrio o ramo do direito que abrange o conhecimento e a aplicao das normas jurdicas voltadas proteo do direito sade. o Direito Sanitrio que estabelece a regulao incidente sobre as aes e servios de interesse sade no pas, tendo como grandes objetivos a reduo dos riscos de doenas e outros agravos sade e a garantia do acesso universal e igualitrio s aes e servios pblicos de sade. Por aes e servios de interesse sade entende-se no s as aes e servios de sade propriamente ditos (vigilncia em sade, hospitais, atendimentos mdicos etc.) como tambm aes e servios que possam acarretar riscos sade (produo, distribuio e comercializao de bens, produtos e servios, pesquisas (biotica) etc.). O processo de consolidao do Direito Sanitrio no Brasil acelerou-se de forma bastante intensa a partir do reconhecimento da sade como um direito fundamental pela Constituio de 1988. Para compreender o processo de consolidao desse ramo do Direito no pas, necessrio, preliminarmente, apresentar algumas noes importantes sobre a cincia do direito contemporneo e sobre a proteo internacional do direito sade a partir de meados do sculo XX.

1. A cincia do Direito e seus ramos: a noo do Direito Sanitrio como um ramo especializado do Direito no Brasil
A extrema complexidade do Direito nos mostra hoje que o seu estudo, mesmo que voltado para um campo especfico (especializado), deve sempre levar em considerao o contexto no qual o Direito se produz e se manifesta. Vale dizer que no se pode realizar um estudo do Direito Sanitrio sem considerar o sistema jurdico em sua totalidade, as lgicas que lhe so intrnsecas e as relaes internas existentes entre as suas diversas partes, bem como as relaes complexas que se estabelecem entre o Direito e a sociedade.

2. Cincia do Direito e Direito Sanitrio

O Direito apresenta-se como um dos canais, seno o principal, atravs do qual a sociedade procura alcanar o seu ideal de Justia, ele serve para formalizar a importncia que a sociedade d a determinados valores, tenham eles origens culturais, histricas, religiosas, polticas, morais, ideolgicas, econmicas, sanitrias, ou quaisquer outras possveis fontes de valores sociais que podem vicejar no seio de uma sociedade viva. Os iderios e as revolues iluministas do sculo XVIII solidificaram, sobretudo nas sociedades ocidentais, entre elas a nao brasileira, ideais bastante importantes e que moldam as sociedades modernas, tais como o Estado Democrtico de Direito; a noo do povo como o legtimo

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e nico titular do Poder; o Constitucionalismo, e com ele a noo de positivao do Direito como garantia das liberdades individuais; a proteo legal dos direitos humanos etc. O Direito , teoricamente, um instrumento formal da manifestao do Poder popular. o Direito que traduz, formalmente no Estado de Direito, quais os valores que a sociedade quer ver respeitados. Por essa razo, o Direito tem como mecanismo impor a sua vontade (que a vontade do povo) inclusive com uso da fora contra todos aqueles que desafiarem as suas disposies, pois ir contra o Direito significa, a priori, ir contra a vontade popular. Da a obrigatoriedade do cumprimento das leis e a importncia do princpio da legalidade nos Estados de Direito modernos. A legalidade aparece como garantia das liberdades7. Desse modo, as atuais noes de Direito gravitam no campo da formalidade, da normatividade e das consequncias da advindas. A partir do momento em que os temas sociais passam a integrar o Direito, traduzidos pela normatividade, levantam-se importantes questes relacionadas prpria produo normativa, interpretao e decidibilidade jurdica. Vale ressaltar que, embora o Direito seja efetivamente um sistema normativo, a sua compreenso como cincia extrapola esses limites formais e possibilita a conexo direta entre a normatividade do Direito e o contexto social ao qual pertence. Uma das formas que o Direito encontrou para aumentar a sua interao com as mltiplas manifestaes sociais foi a criao de mecanismos especficos voltados para melhor traduzir diversos fenmenos sociais, como a economia, a sade, a relao homem/meio ambiente, o trabalho etc. nesse contexto que nasce e se desenvolve o Direito Sanitrio no Brasil, uma especialidade do Direito voltada proteo do Direito Sade.

3. As especialidades no mbito da Cincia Jurdica: os ramos do Direito e o Direito Sanitrio

A subdiviso mais relevante e j clssica do Direito separa de um lado o que seria o Direito Pblico e de outro o Direito Privado. O Direito Pblico rege as relaes dos Estados entre si, as relaes do Estado com sua prpria estrutura e as relaes entre o Estado e os particulares; o direito privado, por sua vez, regula as relaes entre os indivduos como tais, entre os particulares. Dentro dessas duas divises clssicas do Direito, podemos verificar ainda uma outra diviso, uma ramificao desses dois campos, o pblico e o privado. Para Sueli Dallari,
o Direito Sanitrio se interessa tanto pelo Direito sade, enquanto reivindicao de um direito humano, quanto pelo direito da sade pblica: um conjunto de normas jurdicas que tm por objeto a promoo, preveno e recuperao da sade de todos os indivduos que compem o povo de determinado Estado, compreendendo, portanto, ambos os ramos tradicionais em que se convencionou dividir o direito: o pblico e o privado8.

7 ROUSSEAU, Jean Jacques. O Contrato Social e outros escritos. 5. ed. So Paulo: Cultrix, 1980. 8 DALLARI, Sueli Gandolfi. Manual do Curso de Especializao a Distncia em Direito Sanitrio para Membros do Ministrio Pblico e da Magistratura Federal. Braslia: Ministrio da Sade, 2002. p. 47-116.

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Certamente no podemos imaginar o Direito Pblico e o Direito Privado como duas categorias estanques, impermeveis, estabelecendo-se uma separao total e absoluta entre as normas de direito pblico e as normas de direito privado. Nem tampouco podemos identificar, nas subdivises existentes do Direito, categoriais totalmente autnomas. Na verdade, todas elas se intercomunicam frequentemente e formam um todo nico. Em uma perspectiva positivista,
o Direito fenmeno histrico-cultural, realidade ordenada, ou ordenao normativa da conduta segundo uma conexo de sentido. Consiste num sistema normativo. Como tal, pode ser estudado por unidades estruturais que o compem, sem perder de vista a totalidade de suas manifestaes. Essas unidades estruturais ou dogmticas do sistema jurdico constituem as divises do Direito, que a doutrina denomina ramos da cincia jurdica, comportando subdivises9. Do lado do Direito Pblico, a doutrina costuma classificar o Direito Constitucional, o Direito Administrativo, o Direito Internacional, o Direito Penal, o Direito Econmico, o Direito Financeiro e o Direito Processual. Do lado do Direito Privado, situam-se o Direito Civil (que comporta Direito da Famlia, Direito das Obrigaes, Direito dos Contratos), o Direito Comercial, o Direito Trabalhista, entre outros.

O Direito comporta, assim, diferentes ramos, sendo que alguns deles, entre os quais, o Direito Sanitrio, no podem ser propriamente classificados como pblicos ou privados, pois possuem tanto caractersticas de um quanto de outro (assim como o Direito do Consumidor, o Direito Ambiental ou os Direitos Humanos). O Direito Sanitrio dialoga intensamente, portanto, com o Direito Constitucional10, com o Direito Administrativo11 e com outros ramos do Direito e normas esparsas que cuidam de aspectos relacionados direta ou indiretamente com a sade. Assim, tambm so de interesse do Direito Sanitrio, e por ele estudados, temas do Direito Penal, que possui diversos dispositivos criminalizando comportamentos que atentam contra a sade individual ou coletiva; do Direito Civil, que possui normas que perpassam todos os ramos do Direito e que possui instrumentos que servem para a proteo da sade; do Direito do Consumidor, que tambm cuida das relaes de consumo relacionadas com aes e produtos de interesse da sade. Enfim, vrios sub-ramos do Direito Pblico ou do Direito Privado tratam de aspectos relacionados direta ou indiretamente com a sade e tambm so estudados pelo Direito Sanitrio. O Direito Sanitrio afirma-se, dentro desse contexto jurdico de especialidades, pela singularidade de reunir em si um conjunto de normas jurdicas criadas para a proteo do direito

9 SILVA, Jos Afonso da. Curso de Direito Constitucional Positivo. 17. ed. So Paulo: Malheiros, 2000. 10 Considerando as divises dogmticas do Direito, o Direito Constitucional ocupa a posio hierrquica superior, pois a parcela da ordem jurdica que rege o prprio Estado enquanto comunidade e enquanto poder. Nos dizeres do constitucionalista portugus Jorge Miranda, Direito Constitucional o conjunto de normas (disposies e princpios) que recortam o contexto jurdico correspondente comunidade poltica como um todo e a situam os indivduos e os grupos uns em face dos outros e frente ao Estado-poder e que, ao mesmo tempo, definem a titularidade do poder, os modos de formao e manifestao da vontade poltica, os rgos de que esta carece e os atos em que se concretiza. MIRANDA, Jorge. Manual de Direito Constitucional. 6. ed. Tomo I. Coimbra: Coimbra Editora, 1997. p. 13. 11 Conforme conceitua Marcello Caetano, O Direito Administrativo compreende no s as normas reguladoras da estrutura e disciplina interna da Administrao, mas tambm as da atuao dos elementos desta como sujeitos de direitos no exerccio dos seus poderes e no cumprimento dos seus deveres legais para com os administrados. CAETANO, Marcello. Tendncias do Direito Administrativo Europeu. In: Estudos de Direito Administrativo, Lisboa. 1974. p. 453. In: DALLARI, Sueli Gandolfi. Polticas de Estado e Polticas de Governo: o caso da sade pblica. Texto apresentado na Oficina: Direito e Polticas Pblicas, organizada pela Professora Maria Paula Dallari Bucci no curso de Ps-Graduao da Universidade de Santos. Setembro, 2000.

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 sade no Brasil. Assim, rene em seu campo de estudo a Constituio Federal (especialmente o art. 6 e os arts. 196 a 200), a legislao esparsa acima mencionada quando cuida de reas de interesse sade e, principalmente, o Direito Sanitrio constitudo por um conjunto normativo especfico voltado prioritariamente para a proteo da sade, tais como as Leis 6.360, de 1976, 6.437, de 1977, 6.259, de 1975, 8.080 e 8.142, de 1990, 9.782, de 1999, etc. Esse conjunto normativo de interesse do Direito Sanitrio apresenta diversos princpios e regras jurdicas que regulam a promoo, a proteo e a recuperao da sade dos indivduos e da sade pblica. Muito dessa transversalidade do Direito Sanitrio, ou multissetorialidade, deve-se ao fato de que se trata de um campo jurdico que lida com uma das principais riquezas que um ser humano possui, que a sua sade. A compreenso do Direito Sanitrio a partir de uma concepo prpria, como um sistema coerente e lgico, que apresenta noes que instrumentam sua compreenso sob uma perspectiva unitria, um imperativo da cincia do Direito12. Geraldo Ataliba identificou a utilidade desse tipo de pesquisa cientfica (especializado), como mostra o seguinte trecho que pode ser aplicado perfeitamente ao Direito Sanitrio:
O carter orgnico das realidades componentes do mundo que nos cerca e o carter lgico do pensamento humano conduzem o homem a abordar as realidades que pretende estudar sob critrios unitrios, de alta utilidade cientfica e convenincia pedaggica, em tentativa de reconhecimento coerente e harmnico da composio de diversos elementos em um todo unitrio, integrado em uma realidade maior. A esta composio de elementos, sob perspectiva unitria, se denomina sistema.

Assim, o Direito Sanitrio, para ser bem compreendido, no pode mais ser considerado somente como um conjunto desordenado de normas jurdicas que so interpretadas ora sob a lgica que rege o Direito Administrativo, ora sob as lgicas que regem o Direito Penal, ora sob a lgica que rege o Direito Civil, e assim por diante. O Direito Sanitrio formado pelo conjunto de normas jurdicas de proteo do direito sade no Brasil, normas que regulam aes e servios de interesse sade no pas. O Direito Sanitrio adquiriu, a partir da Constituio de 1988, contedo suficientemente slido para que se possa compreend-lo de forma autnoma, sem perder de vista que ele possui intrinsecamente as suas interfaces com os outros ramos da cincia jurdica, uma vez que compe uma parte do todo.

4. A consolidao do Direito Sanitrio no Brasil

A sade sempre foi objeto de preocupao pblica e de normatizao, mas foi principalmente aps a Segunda Guerra Mundial que as sociedades, por meio do Direito, passaram a dedicar maiores atenes para a produo de normas jurdicas de proteo do direito sade. As atrocidades cometidas pelos nazistas e fascistas deixaram explcita a necessidade de haver normas internacionais mais eficazes para a proteo da dignidade humana e dos direitos humanos.

12 BANDEIRA DE MELLO, Celso Antonio. Curso de Direito Administrativo. So Paulo: Malheiros, 2002. p. 37.

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Foi a partir de meados da dcada de 1940 que a comunidade internacional resolveu criar importantes organismos e mecanismos de proteo dos direitos humanos, dando existncia, por exemplo, Organizao das Naes Unidas (ONU), em 1945, e Organizao Mundial de Sade (OMS), em 1948. O movimento internacional de proteo dos direitos humanos preocupou-se bastante em proteger o direito sade, influenciando os Estados a adotarem, internamente, normas jurdicas de proteo da sade coletiva e individual. Pode-se dizer que as normas internacionais de proteo dos direitos humanos (a includo o direito sade) tiveram grande influncia na produo do Direito e foram determinantes para o crescimento do Direito Sanitrio no Brasil.

5. Consolidao da proteo do direito sade no Direito Internacional

No Direito Internacional, diversos documentos foram produzidos com preocupao direta ou indireta para a proteo do Direito Sade. A Carta das Naes Unidas, aprovada na Conferncia de So Francisco em 26 de junho de 1945, representou um enorme avano na positivao dos direitos humanos no plano internacional, apresentando direitos humanos e liberdades fundamentais que deveriam ser garantidos por todos os Estados. Diz o art. 1o, item 3, da Carta das Naes Unidas: Constituem-se objetivos da ONU:
[...] conseguir uma cooperao internacional para resolver os problemas internacionais de carter econmico, social, cultural ou humanitrio, e para promover e estimular o respeito aos direitos humanos e s liberdades fundamentais para todos, sem distino de raa, sexo, lngua ou religio.

Logo em seguida veio a Declarao Universal dos Direitos Humanos de 1948, que dispe em seu prembulo:
[...] o desprezo e o desrespeito pelos direitos da pessoa resultaram em atos brbaros que ultrajaram a conscincia da Humanidade e que o advento de um mundo em que as pessoas gozem de liberdade de palavra, de crena e liberdade de viverem a salvo do temor e da necessidade foi proclamado como a mais alta aspirao do homem comum13.

A Declarao dispe ainda, em seu art. 25, item 1, que todos tm direito ao repouso e ao lazer, bem como a
[...] um padro de vida capaz de assegurar a si e a sua famlia sade e bem-estar, inclusive alimentao, vesturio, habitao, cuidados mdicos, e servios sociais indispensveis, o direito segurana em caso de desemprego, doena, invalidez, viuvez, velhice, ou outros casos de perda dos meios de subsistncia em circunstncias fora de seu controle14.

13 Declarao dos Direitos Humanos de 1948, prembulo. 14 O Brasil assinou a Declarao Universal de Direitos Humanos em 10 dezembro de 1948, data da adoo da Declarao pela Resoluo 217 A (III) da Assembleia Geral das Naes Unidas. Embora possua somente fora declaratria, esse documento se transformou em uma das maiores fontes dos princpios gerais do Direito Internacional moderno.

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O Pacto dos Direitos Sociais, Culturais e Econmicos, de 1966, representa um importante documento internacional de proteo da sade e estabelece que os Estados-partes reconhecem o direito de toda pessoa de desfrutar o mais elevado nvel de sade fsica e mental, para logo em seguida (art. 12-2) dispor que sobre as medidas que os Estados devem adotar para a proteo da sade15. Ainda no sistema global de proteo do direito sade, destaca-se a Organizao Mundial de Sade (OMS), organismo que entrou em funcionamento no dia 7 de abril 194816. O art. 1o de sua Constituio prev que o papel da OMS o de possibilitar para todos os povos o melhor nvel de sade possvel. No prembulo da Constituio, os Estados-partes declaram que, em conformidade com a Carta das Naes Unidas, os seguintes princpios so bsicos para a felicidade, relao harmoniosa e segurana de todos os povos: a. sade o estado de completo bem-estar fsico, mental e social, e no somente a ausncia de doenas ou enfermidades; b. o gozo do maior padro de sade desejado um direito fundamental de todos os seres humanos, sem distino de raa, religio, opo poltica e condio econmica e social; c. a sade de todos os povos fundamental para a consecuo da paz e segurana e depende da cooperao dos indivduos e dos Estados; d. o sucesso de um pas na promoo e proteo da sade bom para todos os pases; e. o desenvolvimento inquo em diferentes pases para a promoo da sade e controle de doenas, especialmente as contagiosas, um perigo comum; f. o desenvolvimento da sade da criana de importncia bsica; g. a extenso para todos os povos dos benefcios advindos dos conhecimentos mdicos, psicolgicos e afins essencial para atingir a sade; h. opinio informada e cooperao ativa do pblico so de importncia crucial na melhoria da sade da populao; i. governos tm a responsabilidade pela sade de seus povos, que pode ser garantida apenas atravs da adoo de medidas sociais e de sade adequadas. Esses princpios so os grandes pilares que regem o Direito Internacional no que se referem rea da sade. No campo da internacionalizao do Direito, temos, ao lado do sistema global acima exposto, os sistemas regionais. No continente americano, destaca-se a Organizao dos Estados Americanos (OEA), constituda a partir da Carta da Organizao dos Estados Americanos, assina15 Dispe o art. 12-2 do Pacto Internacional dos Direitos Econmicos, Sociais e Culturais: as medidas que os Estados-partes devero adotar, com o fim de assegurar o pleno exerccio desse direito, incluiro as medidas que se faam necessrias para garantir: a) a diminuio da mortinatalidade e da mortalidade infantil, bem como o desenvolvimento so das crianas; b) a melhoria de todos os aspectos de higiene do trabalho e do meio ambiente; c) a preveno e o tratamento das doenas epidmicas, endmicas, profissionais e outras, bem como a luta contra essas doenas; d) a criao de condies que assegurem a todos a assistncia mdica e servios mdicos em caso de enfermidade. 16 Data em que 26 Estados-membros depositaram junto ao Secretrio Geral da ONU a sua adeso. Hoje a OMS conta com 192 Estados-membros.

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da a 30 de abril de 1948, durante a IX Conferncia Interamericana, realizada em Bogot, Colmbia17. A OEA conta hoje com 35 Estados-membros18. Um dos principais documentos da OEA para a proteo da sade a Conveno Americana de Direitos Humanos, aprovada em 22 de novembro de 1969, na Conferncia de So Jos da Costa Rica. No mbito regional americano, destaca-se tambm a Organizao Pan-Americana de Sade (OPAS)19. As atividades da OPAS so dirigidas busca da equidade nas aes que beneficiem grupos mais vulnerveis, em especial, as mes e as crianas, os trabalhadores, os mais pobres, os mais velhos, os refugiados e os desabrigados20.

6. Consolidao do Direito Sanitrio no Brasil

O Direito Sanitrio, entendido como o ramo do Direito que disciplina as aes e servios de interesse sade, encontrou seu grande impulso de desenvolvimento no Brasil com a promulgao da Constituio da Repblica de 1988, quando a sade foi reconhecida expressamente como um direito humano fundamental, direito de todos e dever do Estado. A partir da as questes relacionadas com a sade da populao passaram a ser acompanhadas, medidas e reguladas de forma muito mais intensa pelo Direito. Viu-se, nesses ltimos anos, a consolidao de uma verdadeira rede normativa voltada exclusivamente para o tratamento jurdico da questo da sade no Brasil. Sem dvida que a consolidao do Direito Sanitrio no Brasil deve-se, em grande parte, ao tratamento especial que a Constituio de 1988 deu ao tema. Antes da Constituio de 1988 j existiam algumas Leis Federais que expressamente tratavam de temas de interesse sade, como as Leis 5.991, de 1973, 6.259, de 1975, 6.360, de 1976, e 6.437, de 1977. Essas Leis, ainda esparsas, organizavam um sistema de vigilncia em sade no Brasil, mas no formavam ainda um todo coerente e harmnico suficiente para que se possa dizer que, naquela poca, j tnhamos um campo desenvolvido de Direito Sanitrio no Brasil. A legislao da dcada de 1970 representa a gnese do Direito Sanitrio brasileiro, mas a consolidao desse ramo do direito somente veio afirmar-se na dcada de 1990. De fato, desde que os movimentos sociais organizados em prol da sade no Brasil conseguiram inserir no texto constitucional grande parte dos seus anseios, o Direito Sanitrio ganhou um flego que, at ento, no possua no pas. Comeando pelo reconhecimento da sade como um Direito, expresso no art. 6o da Constituio Federal, at a estruturao de um Sistema nico de Sade nacional, que organiza as aes do Estado para a promoo, proteo
17 De acordo com Vicente Marota Rangel, a Carta da OEA foi emendada pelo Protocolo de Buenos Aires, em 1967, subscrito na terceira Conferncia Interamericana Extraordinria. Entrou esse Protocolo em vigor a 27 de fevereiro de 1970. Aprovado no Brasil pelo Decreto Legislativo n. 2, de 29 de janeiro de 1968. A Carta da OEA foi a seguir emendada pelo Protocolo de Cartagena das ndias, subscrito a 5.12.1985, no 14 Perodo de Sesses da Assembleia Geral da OEA, tendo o Brasil depositado o seu instrumento de ratificao a 3.10.1988. O Protocolo da reforma entrou em vigor a 16.11.1988. 18 A saber: Antgua e Barbuda, Argentina, Bahamas, Barbados, Belize, Bolvia, Brasil, Canad, Colmbia, Costa Rica, Chile, Cuba, Dominica, Equador, El Salvador, Estados Unidos, Granada, Guatemala, Guiana, Haiti, Honduras, Jamaica, Mxico, Nicargua, Paraguai, Peru, Repblica Dominicana, So Cristvo e Nevis, Santa Lcia, So Vicente e Granadinas, Suriname, Trinidad e Tobago, Uruguai, Venezuela. 19 Em ingls: Pan American Health Organization; em Francs: Organisation Panamricaine de la Sant: Em espanhol: Organizacin Pan-americana de la Salud. 20 Site da OPAS na internet: www.opas.org.br.

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e recuperao da sade, o Direito Sanitrio encontra hoje na Constituio de 1988 as suas grandes bases jurdicas. O reconhecimento dado pelo art. 6, que expressamente define a sade como um direito humano fundamental, foi um avano significativo para a proteo da sade no Brasil e deu ensejo ao crescimento do Direito Sanitrio no pas. A importncia da Constituio de 1988 para a consolidao do Direito Sanitrio brasileiro expressa, sobretudo, pelo Captulo II do Ttulo VIII da Constituio Federal, que trata da Ordem Social, com enfoque para a sua Seo II, que trata especificamente da Sade (arts. 196 a 200). A partir da viu-se uma produo normativa nunca antes vista no que se refere ao tratamento do Direito Sanitrio: destaquem-se as Leis que representam, em seu conjunto, o que se convencionou chamar de Lei Orgnica da Sade (Leis 8.080 e 8.142, ambas de 1990); os diversos Cdigos Sanitrios Estaduais e Municipais; as Leis de criao das Agncias Nacionais de Vigilncia Sanitria (Lei n. 9.782/1999) e de Sade Suplementar (Lei n. 9.656/1998); a recente Lei que criou a Hemobrs e tambm a recente Lei de Biotica (Lei n. 11.105/2005), entre outras diversas que tratam exclusivamente de assuntos relacionados com a promoo, proteo e recuperao da sade no Brasil. Isso sem falar dos inmeros regulamentos infralegais (Decretos, Portarias, Resolues produzidos a partir dessa nova ordem normativa). justamente dessa nova ordem normativa nacional que nasce a concepo do Direito Sanitrio: as normas que relacionam direito com sade atingiram um grau de complexidade que nos permite afirmar, sem receios, que se trata de um campo do Direito que merece uma ateno especial, uma vez que possui especificidades que as diferenciam, seja do ponto de vista da prpria produo normativa do Direito Sanitrio, seja do ponto de vista principio lgico, interpretativo, conceitual ou de decidibilidade. Note-se, ainda, que as normas de Direito Sanitrio, embora sejam leis que tratam especificamente da sade, inserem-se no contexto maior do ordenamento jurdico nacional e devem harmonizar-se com o todo. Ressalte-se que, seja o Direito Sanitrio caracterizado como realidade social, realidade jurdica, subsistema do sistema jurdico ou ramo especializado do Direito, fundamental salientar que a existncia do Direito Sanitrio dada por seu sentido social: contribuir com a sociedade para uma correta organizao das aes e servios de sade nela existentes, visando sempre ao desenvolvimento da sociedade e a defesa dos valores juridicamente protegidos por essa mesma sociedade. Por isso sempre importante frisar que o Direito Sanitrio uma parte do Direito, compe o Direito, ajudando-o a cumprir a sua funo social de organizao e transformao ordenada da sociedade. Mas, em termos prticos, ao mesmo tempo em que se apresenta como uma parte do Direito, o Direito Sanitrio possui princpios e normas jurdicas especficas, que lhe dotam de uma dinmica peculiar. Insere-se, nos ditames gerais do Direito, especialmente aqueles relativos sua eterna busca pelos ideais de justia e equidade, do que a histria do Direito nos d vivo testemunho. O correto cumprimento do ditame constitucional que reconhece a sade como um direito humano fundamental est diretamente relacionado com a proteo da dignidade da pessoa humana, que um dos fundamentos da Repblica Federativa do Brasil (art. 1o, III). O Direito Sanitrio , dessa forma, um dos pilares da Repblica para a proteo da dignidade da pessoa humana.

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Referncias
ASSEMBLEIA GERAL DAS NAES UNIDAS. Declarao dos Direitos Humanos. Prembulo, 1948. ______. Pacto Internacional dos Direitos Econmicos, Sociais e Cultura. Site da OPAS. Disponvel em: www.opas.org.br. Acesso em: 24 out. 2008. BANDEIRA DE MELLO, Celso Antonio. Curso de Direito Administrativo. So Paulo: Malheiros, 2002. p. 37. CAETANO, Marcello. Tendncias do Direito Administrativo Europeu. In: Estudos de Direito Administrativo, Lisboa. 1974. p. 453. In: DALLARI, Sueli Gandolfi. Polticas de Estado e Polticas de Governo: o caso da sade pblica. Texto apresentado na Oficina: Direito e Polticas Pblicas, organizada pela Professora Maria Paula Dallari Bucci no curso de Ps-Graduao da Universidade de Santos. Setembro, 2000. DALLARI, Sueli Gandolfi. Manual do Curso de Especializao a Distncia em Direito Sanitrio para Membros do Ministrio Pblico e da Magistratura Federal. Braslia: Ministrio da Sade, 2002. p. 47-116. MIRANDA, Jorge. Manual de Direito Constitucional. 6. ed. Tomo I. Coimbra: Coimbra Editora, 1997. p. 13. RANGEL, Vicente Marotta. Direito e relaes internacionais. 8. ed. So Paulo: Editora Revista dos Tribunais, 2005. ROUSSEAU, Jean Jacques. O Contrato Social e outros escritos. 5. ed. So Paulo: Cultrix, 1980. SILVA, Jos Afonso da. Curso de Direito Constitucional Positivo. 17. ed. So Paulo: Malheiros, 2000.

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Mdulo 4 Uma viso internacional do direito sade

Daisy de Freitas Lima Ventura

Doutora em Direito pela Universidade de Paris 1 Panthon-Sorbonne Professora do Curso de Direito da Universidade Federal de Santa Maria-RS Membro da Associao Brasileira de Ensino do Direito (ABEDI)

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Contedo
Apresentao 1. A permeabilidade entre o nacional e o no nacional 2. A trama dos tratados internacionais 3. O enredo da transnacionalizao 4. A conexo entre o desenvolvimento econmico e a sade pblica 5. O zunir dos rgos internacionais 6. O direito entre a pirmide e a rede Referncias

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Apresentao
Quando os antigos estabeleceram as primeiras rotas comerciais, seus priplos inadvertidamente deflagraram o intercmbio mundial de micrbios. Somente no sculo XIV, mais por intuio que por cincia, a cidade de Veneza instituiu a primeira e retumbante interseco normativa entre sade e comrcio internacional: a quarentena. Os evidentes embaraos que o isolamento prolongado das embarcaes causava aos negcios permitem entender por que as primeiras autoridades sanitrias foram, em sua maioria, os comerciantes, e no os mdicos. A seguir, no Renascimento, emergiram, amontoados, a noo de sade pblica, o Estado moderno e a fico jurdica da soberania. Nem os germes, nem os comerciantes e mais adiante tampouco a poluio, os ministros de Economia e o crime organizado acreditaram que a vida social devia ser determinada pela tica nacional. Os juristas, porm, tardaram a reconhecer a inpcia da pirmide monista, cujo credo consiste na unicidade inquebrantvel da ordem normativa do Estado Nao. Ela seria, ademais, suficientemente poderosa para regrar suas relaes com a ordem internacional, sinnimo de estranha, estrangeira. Tal sorte de romantismo nacionalista explica a recorrente e equivocada referncia, sobretudo no discurso poltico e acadmico, globalizao econmica como o grande vetor de internacionalizao da sade e do direito. A aluso aos novos riscos da mundializao est presente tanto no discurso apocalptico dos arautos das pandemias, como nas prelees otimistas dos governos e das organizaes internacionais, pretensamente cautos e precavidos diante dos riscos planetrios. Ora, indubitvel que a multiplicao geomtrica dos deslocamentos geogrficos dos indivduos e dos bens, assim como o crescente acesso informao superficial sobre o mundo, leva o homem contemporneo a crer na onipresente iminncia da contaminao e da epidemia. Paradoxalmente, porm, a exponenciao dos riscos ambientais e sanitrios to verdadeira quanto o extraordinrio desenvolvimento da cincia e dos mecanismos de cooperao internacional. Jamais foram to vultosos o alcance e o ritmo da regulamentao no nacional da vida individual ou coletiva, isto , da elaborao de normas sobre os mais diversos temas nas esferas multilaterais, logo, bem alm das cercanias do territrio ptrio. O problema que persiste , portanto, poltico e no conhece fronteiras. Em foro interno ou externo, a norma e sua aplicao pretoriana, ou o ato de governo e sua concretizao pelos agentes pblicos esbarram amide na hierarquia real de valores que anima o complexo exerccio do poder. Por conseguinte, o primeiro objetivo deste breve estudo que o leitor perceba o fosso histrica e artificialmente cavado entre o Estado nacional e o mundo. A seguir, se a economia a gesto da escassez, o direito a serve gerindo a coliso entre pretenses. Ditas pretenses so expectativas, fundadas em normas, que tendem efetividade, como setas ao alvo. No existe um s direito, mas sim a pluralidade de ordens jurdicas, retesadas como arcos em suas contradies intrnsecas, frutos da dinmica equao entre seus elementos. A realidade termina por ser um campo de batalha onde esto os atores sociais a flechar incessantemente. Porm, apenas uma parte do contingente de arqueiros encontra-se sob o estandarte do direito, que logra tambm, por vezes, promover algumas inesperadas bufadas de vento.

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A abordagem jurdica da realidade , ento, parcial e internamente cingida. Na esfera internacional, em particular, duas vertentes digladiam-se: de um lado, h a benfazeja escalada da universalizao dos direitos humanos e dos valores democrticos; de outro, a poderosssima generalizao da primazia do direito do livre comrcio, como garantia de desenvolvimento econmico e atrao de investimentos, no raro em detrimento dos direitos humanos, especialmente os sociais e econmicos. Assim, o segundo objetivo deste mdulo expedito consiste em inquietar o leitor quanto propalada oposio gentica entre essas duas vertentes, para que engendre as competncias necessrias compreenso da que parece ser a tarefa central do direito sanitrio de hoje: rechaar o isolamento temtico das conferncias de direitos humanos, para invadir despudoradamente a engrenagem do comrcio internacional, e com isto o corao do poder em escala mundial.

1. A permeabilidade entre o nacional e o no nacional

verdade que a justaposio de variadas ordens jurdicas em vigor (local, nacional, regional e multilateral) engendra desafios prticos e tericos de monta. No entanto, antes mesmo de chegar esfera no nacional, preciso desmentir a virgindade do direito interno no que concerne penetrao de componentes estrangeiros, sejam eles explcitos, pela subscrio de convenes internacionais, sejam eles implcitos, pelo traspassamento de pulses regulatrias de origem exgena no processo legislativo ptrio.

2. A trama dos tratados internacionais

Em sua acepo tradicional, o direito internacional sanitrio o conjunto de normas relativas sade pblica, oriundas de fonte internacional, vigentes nos diferentes Estados. Ditos tratados so negociados bilateralmente ou nos foros de negociao multilaterais. Consoante o vetusto conceito, o estudo da disciplina no Brasil poderia, ento, limitar-se anlise reflexiva dos acordos internacionais devidamente incorporados ou em vias de incorporao ordem jurdica brasileira. Para vigorar no Brasil, um tratado internacional deve: 1) ser negociado e assinado pelo Poder Executivo (art. 84, VIII, CF); 2) ser aprovado pelo Congresso Nacional (art. 49, I, CF); 3) e retornar ao Poder Executivo, para que o ratifique junto ao Estado depositrio, indicado no prprio tratado, o promulgue por meio de Decreto e o publique. Na classificao empreendida pelo Ministrio das Relaes Exteriores, o Brasil signatrio de 19 acordos multilaterais relativos sade pblica. O mais recente a Conveno-Quadro para o Controle do Tabaco, cuja vigncia em territrio brasileiro data de 2 de janeiro de 2006. O seguinte grfico demonstra que no houve acelerao na assinatura destes acordos com o advento da globalizao econmica, diferentemente, nos anos 1940, que se concentra o el regulatrio internacional, como consequncia da Segunda Guerra Mundial e, especialmente, da criao da Organizao Mundial da Sade (OMS).

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J no mbito bilateral, o Brasil signatrio de 84 acordos em matria de sade, dos quais 51 foram firmados nos anos 2000. O ativismo brasileiro na cooperao sanitria internacional faz-se notar, com um amplo leque temtico que vai da preveno da AIDS e outras epidemias, ao incentivo para o aleitamento materno. Seu grande parceiro Cuba, referncia global em domnio sanitrio, e com quem o Brasil firmou 10 acordos entre 1993 e 2004. Dita acelerao no pode, contudo, ser considerada um efeito da globalizao, mas sim da recente renovao da poltica externa brasileira, que aposta na cooperao dita horizontal, ou seja, entre os pases menos avanados ou em via de desenvolvimento. O intercmbio com a frica conhece particular evoluo, como revela o grfico seguinte.

No entanto, seria um grave equvoco supor que o direito internacional da sade restringese a essa trama normativa. A influncia da dimenso no nacional sobre a ordem interna excede largamente os contedos cogentes expressos na regra de fonte internacional.
Veja a lista de acordos internacionais firmados pelo Brasil e o texto integral de grande parte deles no endereo eletrnico: www2.mre.gov.br/dai/quadros.htm (stio oficial da Diviso de Atos Internacionais do Ministrio das Relaes Exteriores).

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3. O enredo da transnacionalizao
Normalmente utilizada no ensino do direito civil, e em particular na disciplina dos contratos e das obrigaes, a pea O Mercador de Veneza, escrita por Shakespeare no final do sculo XVI, pode contribuir tambm na compreenso da permeabilidade imensurvel entre o externo e o interno. Em Veneza, o mercador Antnio oferece uma libra de sua prpria carne, a ser talhada prxima ao corao, como estapafrdia garantia de um emprstimo que est certo de adimplir folgadamente. Sucessivos malogros o impedem de honrar seu compromisso, dando ocasio ira vingativa do credor, o judeu Shylock, irredutvel quanto ao rigoroso cumprimento da fria letra do contrato. Espera-se, ento, que o Doge, soberano de Veneza, no permita que a desumana obrigao seja cumprida. Antnio, todavia, reflete: Poder no tem o Doge para o curso da lei deter. Se fossem renegados aos estrangeiros todos os direitos que em Veneza desfrutam, abalada ficaria a justia da Repblica, pois o lucro e o comrcio da cidade se baseiam s neles. Pois que seja!. Mais adiante, Shylock corrobora o postulado, dirigindo-se ao Doge: Se esse direito me negardes, fora com vossas leis! So fracos os Decretos de Veneza.
Para conhecer o modelo jurdico-poltico de Veneza e suas relaes externas, veja GRANG, Ninon. Le moment vnitien dans la rflexion philosophique sur la guerre (XVIe - XVIIIe sicles), em http://cdlm.revues.org/document890.html.

A querela soluciona-se pela radicalizao surreal da literalidade. Ora, o contrato refere carne, mas no prescreve o derramamento de sangue. Assim, o objeto do acordo torna-se impossvel e as leis de Veneza terminam por no ser questionadas. A trama suscita numerosas interpretaes. Leia FRISON, Danile. Law and Laws in The Merchant of Venice, Cahiers lisabthains, n. 57, abr. 2000, p. 49-60 e GARAPON, Antoine. Penser le droit sans le social, ou le contrat de Shylock, Revue Internationale de Smiotique Juridique III, n. 9 (1990), p. 273-291. curioso que o Doge clame a Shylock o perdo da dvida de Antnio, e no se reconhea como o natural agraciador. Isso ocorre porque o contedo normativo da lei bem mais do que o consenso entre os venezianos. Trata-se de um imperativo externo e econmico: o cumprimento rigoroso dos contratos firmados com estrangeiros, como garantia do comrcio e da prosperidade. Assim, no a vida humana que deve primar quando oposta a tais interesses da Repblica, ainda que a vontade do soberano pudesse ser outra. Haveria aqui uma premonio shakespeariana sobre as polticas econmicas do sculo XXI? O fato que as possibilidades de transposio dessa lgica so infinitas. Seja por mimetismo ou presso direta de lobbies no nacionais, ou pelo que Mireille Delmas-Marty chama de fertilizao recproca (ou seja, a interao positiva entre culturas jurdicas), a regra que resulta de um processo legislativo de aparncia exclusivamente nacional pode ser apenas o vetor de um imperativo externo.

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Em guisa de exemplo, a normativa ptria sobre propriedade industrial (Lei n. 9.279/1996) trouxe graves consequncias, entre outras, sobre o direito sade da maioria populao brasileira, na medida em que o acesso aos medicamentos v-se restrito pela proteo das patentes. No caso, os interesses da Repblica consistiriam em reter no pas a indstria estrangeira de medicamentos, como garantia de desenvolvimento econmico, seguindo a tendncia mundial nessa matria. Entretanto, a cada dia milhares de brasileiros perdem simbolicamente libras de sua carne, cortadas junto ao peito ou alhures, sem que o Doge se coloque em posio de agracilas de suas penas.
Veja a lei de patentes brasileira em: www.planalto.gov.br/CCIVIL/Leis/L9279.htm. Para entender a trama normativa no nacional em matria de propriedade intelectual, veja CORREA, Carlos. Implications of bilateral free trade agreements on access to medicines, em: www.scielosp.org/pdf/bwho/v84n5/v84n5a21.pdf.

4. A conexo entre o desenvolvimento econmico e a sade pblica

No somente o fosso mental entre o nacional e o no nacional que obnubila uma compreenso mais precisa dos desafios do direito sade. No plano no nacional, o compartilhamento das matrias a negociar entre foros bem distintos e a especializao dos mbitos jurisdicionais acabam por criar compartimentos estanques, em detrimento de uma urgente tica transversal e cosmopoltica, nica capaz de enfrentar o imenso desafio da efetividade dos direitos humanos.

5. O zunir dos rgos internacionais

O superado conceito de Ren Leriche, datado dos anos 1930, de que a sade a vida no silncio dos rgos, serve ao menos a revelar que, at numa viso limitada da sade, o mundo est profundamente enfermo. Parece haver uma falncia mltipla dos rgos, considerando o ensurdecedor rudo das crises sanitrias ocorridas sucessivamente nos pases desenvolvidos (a mais recente foi o retorno da febre aftosa Europa), da precariedade do acesso sade da maioria da populao dos pases em via de desenvolvimento e das verdadeiras catstrofes humanitrias em diversos dos pases menos avanados. Porm, as convenes internacionais mencionadas anteriormente so, em grande parte, frutos do labor hercleo de organismos pertencentes ao sistema das Naes Unidas (ONU) e, em particular, da OMS, para a harmonizao das normas sanitrias nacionais e o avano da regulamentao sanitria internacional. Uma das funes mais importantes da OMS a aplicao do Regulamento Sanitrio Internacional (RSI). Elaborado em 1951, o RSI foi revisado em 2005, e seu novo texto entrou em vigor em 15 de junho de 2007. O RSI permite OMS evitar a propagao de doenas, principalmente graas notificao obrigatria da presena de enfermidades nos Estados-membros, da adoo

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de medidas de controle do transporte internacional de pessoas e de mercadorias, e da ampla difuso de informaes sobre as doenas. Graas OMS e outros organismos vinculados ONU, mais igualmente ao trabalho das organizaes de carter regional (no caso do Brasil, a Organizao Pan-Americana de Sade, OPAS), a cooperao entre os Estados evoluiu significativamente para combater as epidemias e melhorar os indicadores relativos sade em grande parte da esfera terrestre. verdade que seu desempenho est muito aqum da premncia forjada pela desigualdade mundial no acesso aos bens da vida. Porm, sem o sussurro dos organismos especializados, a situao do mundo seria muito pior. Grande parte das mazelas de ditas organizaes se devem ao fato de que dependem da boa vontade dos Estados para fazerem cumprir seus ditames. Esse no o caso da Organizao Mundial do Comrcio (OMC), que dispe de um sistema de soluo de controvrsias de grande transcendncia, porque autoriza o Estado vitorioso a aplicar medidas comerciais compensatrias dos danos que sofreram por violao das regras do livre comrcio.
Leia sobre as organizaes internacionais aqui referidas nos seguintes endereos: OMS www.who.int; OMC www.wto.org; OPAS www.opas.org.br. Para uma breve anlise de seu funcionamento, veja VENTURA, Deisy. Direito Internacional Sanitrio. Disponvel em: www.saudepublica.bvs.br/itd/legis/curso/html/a22.htm. Para o resumo do novo RSI, leia: http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/rsi_texto_completo.pdf.

Ora, justamente pela assimetria no poder de retaliao entre os Estados que se pode questionar a justia praticada pela OMC. Afinal, os Estados mais ricos no somente litigam com maior eficcia, graas aos recursos tcnicos dos quais dispem, como pouco tm a temer quanto a eventuais retorses comerciais praticadas pelos pases mais pobres. No entanto, o cerne da problemtica da sade no sistema internacional que a repartio de competncias entre as instituies especializadas do sistema da ONU engendrou lgicas diferenciadas e estanques. Isso significa que o sistema da OMC foi feito para elaborar e garantir a aplicao de normas de comrcio, no de sade, do mesmo modo que a OMS no pode atuar no domnio do comrcio internacional. Essa diviso no corresponde de modo algum realidade. Tome-se, por exemplo, a questo da segurana alimentar, expresso que abrange tanto a proviso de alimentos como o controle sanitrio desses alimentos. As normas comerciais internacionais produzem efeitos no apenas sobre o carter cultural e poltico da segurana alimentar, via homogeneizao das normas tcnicas (sendo ilustrativo o caso do queijo francs no pasteurizado, entre tantos outros), mas igualmente sobre o imperativo tico da melhor repartio das riquezas, e da ampliao do acesso alimentao, gua e, portanto, sade. Logo, imprescindvel a presena de negociadores especializados em sade pblica quando se trata de produzir direito do comrcio, a fim de bem medir o impacto da eventual adoo dessas normas sobre a concretude da vida social.

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Do mesmo modo, uma deciso arbitral ou judicial, em matria comercial, deve considerar as repercusses sanitrias antes de ser adotada. O recente contencioso internacional sobre a importao de pneus usados, que ops o Brasil Comunidade Europeia no mbito da OMC, um dos numerosos exemplos da imbricao inexorvel entre comrcio e direitos humanos. Revela, igualmente, os riscos de que uma magistratura forjada na cultura jurdica privatista represente a nica prestao jurisdicional possvel na seara internacional.
Conhea o Caso dos pneus, elaborado pela Casoteca Latino-americana de Direito e Poltica Pblica, no endereo eletrnico: www.gvdireito.com.br/casoteca.

Curioso notar que essas dinmicas hermticas reproduzem, em geral, na escala do globo, o peso dado aos direitos humanos nas equaes de poder internas dos Estados. Do mesmo modo que os Ministrios da Sade e do Meio Ambiente, em seara interna, dispem de meios materiais notoriamente mais modestos e tendem a perder as quedas-de-brao com o Ministrio da Economia ou das Relaes Exteriores, os organismos que atuam em matria de sade e ambiente desfrutam de um quinho de poder e de ressonncia muito menores do que as organizaes de natureza econmica. A nica maneira de evitar esse conflito, cujo deslinde previsvel, fazer com que os direitos humanos e os interesses econmicos sejam permeveis. No se trata de uma utopia, e sim de um realismo a servio da subsistncia da espcie humana.

6. O direito entre a pirmide e a rede

Evoca-se uma vez mais o cenrio de Veneza, agora para ajudar a compreender o que Ulrich Beck chamou de compartilhamento global dos riscos na contemporaneidade. Ora, enquanto as engrenagens do turismo internacional para l transportam, mensalmente, milhares de incultos transeuntes, a magnfica Veneza no turstica, patrimnio da humanidade, encontra-se sob o risco de submerso definitiva. Durante a XII Conferncia sobre Mudanas Climticas, realizada em Nairbi, Qunia, a ONU divulgou um estudo do Instituto Ambiental de Estocolmo, que alerta para a ameaa de desaparecimento, entre outras, da cidade de Veneza. No entanto, a maioria dos turistas importa-se mais com o romantismo kitsch, apesar do odor ftido no vero, do que com a poluio injustificvel das guas, o aquecimento global e a elevao contnua do nvel dos oceanos. Assim, diversos elementos conduzem certeza de uma comunidade civilizatria de destino: alm dos conflitos globais ecolgicos, securitrios e econmicos, opera-se a dissoluo virtual das fronteiras, com a mescla de culturas e tradies locais, nacionais, tnicas e religiosas, em intensa e contnua interao. A tica nacionalista no consegue mais esconder sua incapacidade de encontrar solues eficazes, e as irresponsabilidades estatais sucessivas apresentam um custo coletivo irrefutvel.

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Impe-se, portanto, a construo de um modo de ver o mundo que comporte o nacional, mas igualmente as dimenses locais, regionais e transnacionais, sem construir falsos antagonismos entre elas. Ao direito toca uma parte relevante desse desafio: comunidade de destino corresponde uma conscincia normativa mundial, ou seja, o reconhecimento da necessidade de regular conjuntamente os problemas que no podem ser resolvidos individualmente. Todavia, o direito internacional clssico encontra-se em flagrante obsolescncia, por diversas razes. Uma delas a tradicional viso de que os nicos atores do direito internacional so os Estados. Particularmente em matria de meio ambiente e sade pblica, a sociedade civil e as corporaes econmicas tm desempenhado um papel significativo, ao lado ou acima dos governos, na definio do marco regulatrio multilateral e do contencioso internacional. Urge que as organizaes internacionais vertam maior eficincia na realizao de suas misses, incorporando a sociedade civil organizada sua dinmica institucional. Por outro lado, a complexidade tcnica da regulamentao da vida exige uma criatividade que os velhos paradigmas do direito no podem abrigar. Nas palavras de Ost e Kerchove, a pirmide monista, com sua ontologia substancial e mecanicista, deve dar lugar ao direito em rede, com uma ontologia relacional e ciberntica, uma interatividade generalizada e uma gramtica ainda por descobrir. Algo aparentemente to complicado torna-se bvio na mxima cosmopoltica de Pasteur: No se pergunta a um desafortunado: qual o teu pas ou tua religio? Diz-se: tu sentes dor, isto me basta. Eu te aliviarei. O jurista, por sua vez, deve aliviar o sofrimento que decorre da formalizao distorcida dos consensos, e ousar forj-los na esfera em que possam ser mais eficientes. Einstein ensina que problema algum pode ser solucionado antes que o estado de esprito que o produziu seja alterado. Logo, h uma teoria e uma prtica a construir. Enfim, os profissionais da sade e do direito precisam difundir no somente a ideia de que a homeostase individual depende do equilbrio coletivo, mas tambm de que o equilbrio nacional depende da homeostase mundial, que no caso para balbuciantes primeiros socorros.

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Referncias
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Unidade II
EVOLUO DO DIREITO SADE
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Mdulo1 O contedo do direito sade

Sueli Gandolfi Dallari

Pesquisadora do CEPEDISA USP

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Contedo
Apresentao 1. Sade quer dizer o qu, precisamente? 2. Pode algum ser individualmente responsvel por sua sade? 3. Como apurar e quais as aes, os servios e os comportamentos que esto abrangidos pelo conceito de sade? 4. As atuais estruturas e o funcionamento dos sistemas jurdicos admitem a participao popular na realizao do direito? Concluso o direito sade ter sempre um contedo prprio a cada comunidade, devendo ser permanentemente construdo Referncias

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Apresentao
Neste mdulo, precisamos compreender o que significa a palavra sade a fim de que a expresso direito sade tenha um sentido comum para as pessoas em geral e para que os operadores do Direito sejam capazes de tirar todas as consequncias de sua afirmao. Para isso, ser necessrio desvendar os vrios sentidos da palavra sade, mas, tambm, esclarecer que a eficcia social do direito sade est intimamente vinculada aos vrios sentidos da palavra Direito.

1. Sade quer dizer o qu, precisamente?

Buscaremos agora compreender, em grandes voos, a evoluo da conceituao da sade durante a histria da humanidade. Hipcrates, filsofo grego que viveu no sculo IV a.C., refere influncia da cidade e do tipo de vida de seus habitantes sobre a sade e afirma que o mdico no cometer erros ao tratar as doenas de determinada localidade quando tiver compreendido adequadamente tais influncias. Do mesmo modo, Paracelso, mdico e alquimista suo-alemo que viveu durante a primeira metade do sculo XVI, salientou a importncia do mundo exterior (leis fsicas da natureza e fenmenos biolgicos) para a compreenso do organismo humano. Devido sua experincia como mineiro, pde mostrar a relao de certas doenas com o ambiente de trabalho. Tambm Engels, filsofo alemo do sculo XIX, estudando as condies de vida de trabalhadores na Inglaterra, nos albores da Revoluo Industrial, concluiu que a cidade, o tipo de vida de seus habitantes e seus ambientes de trabalho so responsveis pelo nvel de sade das populaes. Outra corrente de pensamento, entretanto, evolui no sentido de conceituar a sade como sendo a ausncia de doenas. Pode-se encontrar a origem de tal corrente nos trabalhos do filsofo francs do incio do sculo XVII, Descartes, que, ao equiparar o corpo humano mquina, acreditou poder descobrir a causa da conservao da sade. Nessa linha de evoluo, o sculo XIX enfatizou o carter mecanicista da doena. Sob o predomnio da mquina, a sociedade industrial procurou explicar a doena como sendo o defeito na linha de montagem que exigia reparo especializado. Exatamente nesse momento os trabalhos de Pasteur e Koch, provando a teoria sobre a etiologia das doenas, fornecem, ento, a causa que explica o defeito na linha de montagem humana. O ambiente social do fim do sculo XIX e da primeira metade do sculo XX, auge da Revoluo Industrial, propiciou o debate entre as duas grandes correntes que buscavam conceituar a sade. De um lado, grupos marginais ao processo de produo que viviam em condies de vida miserveis enfatizavam a compreenso da sade como diretamente dependente de variveis relacionadas ao meio ambiente, ao trabalho, alimentao e moradia. A incidncia de tuberculose, por exemplo, era acentuadamente mais elevada nas camadas sociais com menos renda. Por outro lado, a descoberta dos germes causadores de doena e seu subsequente isolamento, que possibilitou o desenvolvimento de remdios especficos, falava a favor da conceituao da sade como ausncia de doenas. Com efeito, as drogas aperfeioadas, adequadamente empregadas, resultaram na cura de vrias doenas, salvando muitas vidas. A interveno de fatores polticos foi, contudo, aparentemente, o marco inicial de tal debate. A experincia de uma Grande Guerra, apenas 20 anos aps a anterior, provocada pelas

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mesmas causas que haviam originado a predecessora e, especialmente, com capacidade de destruio, vrias vezes multiplicada, forjou um consenso. Carente de recursos econmicos, destruda sua crena na forma de organizao social, alijada de seus lderes, a sociedade que sobreviveu a 1944 sentiu a necessidade iniludvel de promover um novo pacto. Tal pacto, personificado na Organizao das Naes Unidas, fomentou a Declarao Universal dos Direitos Humanos, ao mesmo tempo em que incentivou a criao de rgos especiais dedicados a garantir alguns desses direitos considerados essenciais aos homens. A sade, reconhecida como direito humano, passou a ser objeto da Organizao Mundial de Sade (OMS) que, no prembulo de sua Constituio (1946), assim a conceitua: Sade o estado de completo bem-estar fsico, mental e social e no apenas a ausncia de doena. Observa-se, ento, o reconhecimento da essencialidade do equilbrio interno e do homem com o ambiente (bem-estar fsico, mental e social) para a conceituao da sade, recuperando os trabalhos de Hipcrates, Paracelso e Engels. A aceitao da influncia decisiva do meio sobre a sade, porm, no impediu o exerccio da crtica da conceituao proposta pela OMS. Especialmente os trabalhadores sanitrios a questionaram, afirmando que ela corresponde definio da felicidade, que tal estado de completo bem-estar impossvel de alcanar e que, alm disso, ela no operacional. Curiosamente, os trabalhos de crtica dessa conceituao terminam concluindo que, embora o estado de completo bem-estar no exista, a sade deve ser entendida como a busca constante de tal estado, uma vez que qualquer reduo na definio desse objeto o deformar irremediavelmente.

2. Pode algum ser individualmente responsvel por sua sade?

Verificaremos, em seguida, que a sade depende, ao mesmo tempo, de caractersticas individuais, fsicas e psicolgicas, mas, tambm, do ambiente social e econmico, tanto daquele mais prximo das pessoas, quanto daquele que condiciona a vida dos Estados e que, portanto, ningum pode, individualmente, ser responsvel por sua sade. Com efeito, no se pode negar que o arranjo gentico influi decisivamente para o aparecimento de doenas, ou que uma queda de certa altura implicar, muito provavelmente, uma fratura ssea e que, em ambas as hipteses, a sade se encontra prejudicada. Do mesmo modo, uma pessoa angustiada ou deprimida no se dir saudvel. Todas essas situaes esto mais prximas das caractersticas individuais, embora seja possvel encontrar em todas elas traos que as ligariam organizao social ou poltica que as envolvem. Assim, aquele determinado arranjo gentico pode ser o resultado de geraes vividas em ambientes contaminados; a queda decorrer da ausncia de medidas eficazes de proteo, que o pas no exige serem implementadas; a angstia ter sido gerada pelo anncio da supresso de postos na empresa onde a pessoa trabalha; ou a depresso ser consequncia de um longo perodo sem encontrar emprego. Esses exemplos mostram que existe, na realidade, um continuum na noo de sade, que tem em um de seus polos as caractersticas mais prximas do indivduo e, no outro, aquelas mais diretamente dependentes da organizao sociopoltica e econmica dos Estados. Buscando compreender o outro extremo, podemos verificar que a existncia de mosquitos contaminados com o vrus da dengue, ou de aves com o da gripe, ou ainda a circulao de alimentos industrializados imprprios para o consumo ameaam a sade de toda a populao e que as pessoas individualmente pouco podem fazer para se protegerem. De fato, o desmatamento provocado pelo crescimento urbano gerou a urbanizao de certos mosquitos que podem ser

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contaminados pelo vrus da dengue, e apenas um programa contnuo de luta contra tais mosquitos poder controlar a quantidade desses possveis vetores da doena. No basta, portanto, que uma pessoa use todos os meios ao seu alcance para matar os mosquitos, pois, se os seus vizinhos no fizerem o mesmo, ela continuar correndo o risco de receber uma picada e contrair a dengue. Do mesmo modo, para evitar que o vrus da gripe aviria seja capaz de provocar uma epidemia de gripe entre os homens, preciso que todos os Estados extingam todos os focos de contaminao em seus territrios, pois no basta que um Estado ponha em funcionamento um programa de controle, tornando absolutamente impermeveis suas fronteiras mecanismo altamente desejvel , uma vez que o vrus pode entrar no territrio nacional transportado por um pssaro migrador. No mesmo sentido, impossvel a uma pessoa comum evitar a contaminao decorrente do consumo de alimento industrializado, sendo necessrio existir uma fiscalizao da qualidade desses alimentos postos no comrcio, que muitas vezes internacional. Podemos aqui tambm observar o mesmo continuum na conceituao de sade, pois embora em todas as hipteses referidas exista uma predominncia da organizao social, nacional e global, produzindo doenas, sempre possvel aceitar que as condies fsicas e psicolgicas das pessoas possam tornar mais fcil ou dificultar seu adoecimento. A lembrana da gripe aviria, sobretudo, o caso dos medicamentos, ilustra bem a complexidade do conceito de sade nos tempos da chamada globalizao. Nesses casos se pode observar a fora de variveis ligadas organizao da sociedade internacional condicionando diretamente o estado de sade das pessoas. Assim, por exemplo, foi decidido, ainda no sculo XIX, que o inventor deveria ter o privilgio de explorar sua inveno. A evoluo social fez com que, j no final do sculo seguinte, a comunidade internacional decidisse reduzir ao mnimo indispensvel, proteo de seus cidados, as barreiras postas ao comrcio entre os Estados, criando a Organizao Mundial do Comrcio (OMC) para disciplinar essa atividade. Os medicamentos, entretanto, alm de serem, muitas vezes, uma inveno, que deve gerar o privilgio de sua explorao comercial, como qualquer outro bem de consumo, so tambm um insumo teraputico de primeira necessidade para o cuidado com a sade da populao. preciso, portanto, no esquecer que a concesso de uma patente farmacutica, ao mesmo tempo em que representa um estmulo ao progresso cientfico e tecnolgico resguarda o direito de propriedade de seus titulares, suscita preocupaes quanto ao abuso desse direito e suas implicaes para o resguardo da sade pblica e do acesso a medicamentos por parte da populao. O prprio acordo TRIPS (ou, em portugus, Acordo ADIP Acordo da OMC sobre Aspectos dos Direitos de Propriedade Intelectual Relacionados ao Comrcio, de 1994), gerado no mbito da OMC, reconhece a seriedade dessas preocupaes. Assim, ele prev o direito dos Estados signatrios de institurem, no mbito de seus ordenamentos jurdicos, leis e regulamentos prprios que objetivem a proteo da sade e nutrio pblicas (art. 8o, inciso I), tanto quanto leis e regulamentos que visem evitar o abuso dos direitos de propriedade intelectual por parte de seus titulares, ou para evitar prticas que restrinjam o comrcio, ou que afetem de forma adversa a transferncia internacional de tecnologia (art. 8o, inciso II). E tudo isso tem uma implicao direta no estado de sade das pessoas, pois uma doena que exige o uso de determinado medicamento para o seu tratamento pode manter prejudicada a sade de uma pessoa que vive em um Estado que no possui o desenvolvimento socioeconmico suficiente para lhe permitir o desenvolvimento daquele medicamento, ou cuja opo poltica no lhe faa valer as excees previstas na ordem internacional sobre a proteo dos inventos.

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3. Como apurar e quais as aes, os servios e os comportamentos que esto abrangidos pelo conceito de sade?
Havendo compreendido a evoluo e a complexidade do conceito de sade, precisamos encontrar agora um meio de tornar mais preciso esse conceito a fim de que ele possa ser utilizado pelos operadores do direito, mas, principalmente, pelos gestores pblicos, encarregados de promover, proteger e cuidar da sade das pessoas. Essa tarefa que, primeira vista, pode parecer muito difcil , ao menos teoricamente, bastante simples: trata-se de integrar toda a sofisticao do conceito aos elementos de uma realidade precisa. Com efeito, apenas em uma dada situao concreta possvel definir o que esteja precisamente implicado na definio do estado de sade das pessoas que vivem naquela comunidade. Dois exemplos podem esclarecer essa afirmao. Imaginemos as infeces respiratrias decorrentes da poluio ambiental numa grande cidade de um pas em desenvolvimento. Apenas as pessoas que vivem naquela cidade tm legitimidade para decidir se ser necessrio limitar ou mesmo impedir a circulao de veculos, em claro prejuzo para a economia local, afirmando que a sade das pessoas implica a proteo contra as infeces respiratrias. Isso porque a posio contrria limitao pode ser uma ameaa sade de grande parte da populao, que depende do dinamismo da atividade econmica para manter o seu emprego e, portanto, a possibilidade de proteo individual de sua sade. A definio do conceito de sade nessa situao estar, portanto, no equilbrio que a comunidade julgar o mais conveniente entre a proteo contra as infeces respiratrias e a proteo contra, por exemplo, o estresse e a falta de alimentao, decorrentes do desemprego em massa. Imaginemos agora, ainda nesse mesmo pas em desenvolvimento, que possui um oramento nacional muito pequeno em face de todos os justos anseios sociais, inclusive em matria de sade, que uma pessoa sofra de uma doena para a qual acaba de surgir uma possibilidade teraputica num pas desenvolvido. Novamente, apenas a comunidade local que pode legitimamente decidir que seja gasta parte significativa do oramento nacional para transportar essa pessoa ao local e pagar pelo tratamento que poder eventualmente lhe devolver a sade, em prejuzo de muitos daqueles justos anseios sociais. Convencidos de que apenas o povo de cada Estado e, mais especificamente, as pessoas de cada localidade detm a legitimidade para conceituar o que seja sade para a sua comunidade, devemos encontrar o meio de tornar pblica tal compreenso, a fim de possibilitar sua operacionalizao, seja pelos administradores pblicos, seja pelos juristas. Foi com isso que se preocuparam os revolucionrios burgueses do final do sculo XVIII. Para eles, a forma ideal de oposio ao governo monrquico e absoluto era o estabelecimento da democracia, em que a vontade do povo estaria representada na lei. E como s era lei aquilo que interessava verdadeiramente organizao social e que era definido pelo povo, encontrando-se um mecanismo que impedisse a instaurao de qualquer outra ordem que no a legal, se estaria resolvendo o desafio formulado por Rousseau, ao iniciar o Contrato Social: encontrar uma forma de associao que defenda e proteja a pessoa e os bens de cada associado com toda a fora comum, e pela qual cada um, unindo-se a todos, s obedece contudo a si mesmo, permanecendo assim to livre quanto antes21. Essa forma, que se vem aperfeioando no correr dos sculos, supunha o registro inicial dos grandes valores sociais num documento chamado Constituio, ao qual todas as leis estariam

21 Cf. ROUSSEAU, J.J. Contrato social e outros escritos. Cultrix: So Paulo, 1999. (Livro primeiro, cap. VI)

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subordinadas. Assim, sempre que a proteo e a defesa da sade fossem constitucionalmente identificadas como valores da sociedade, nenhuma lei poderia ordenar comportamentos que atentassem contra a sade. A evoluo mostrou, entretanto, que apenas o conceito amplo de sade no suficiente para que o legislador, o administrador e o juiz possam orientar-se naquelas situaes difceis, em que tantas variveis sociais, econmicas e culturais participam da definio do estado de sade das pessoas. necessrio, ento, que o legislador oua a comunidade para fazer uma lei que obedea aos mandamentos constitucionais da forma mais adequada definio de sade dessas pessoas. Exatamente como preciso que o administrador, obedecendo sempre Constituio e s leis, encontre junto comunidade o sentido exato de sade que ela alberga. E o juiz deve, conforme a teoria constitucional contempornea, verificar se o legislador e o administrador obedeceram Constituio, tanto preservando o valor sade nela conceituado quanto buscando ouvir o povo para definir as aes que concretamente garantiro a sade naquela situao especfica que lhe foi submetida a julgamento. Em outras palavras, a evoluo social exige a participao popular, no s por meio da eleio de representantes, seja nos Parlamentos, seja na Administrao, mas tambm diretamente, propondo projetos de lei ou participando de audincias pblicas nas Casas Legislativas, ou ainda, definindo a orientao das polticas de sade ou acompanhando a sua execuo nas Conferncias e Conselhos de Sade, junto Administrao, por exemplo. Apenas com o registro de que as normas e as polticas de sade foram elaboradas de conformidade com a vontade expressa por determinada comunidade que o juiz estar seguro para aplicar a definio de sade a partir dos valores constitucionais.

4. As atuais estruturas e o funcionamento dos sistemas jurdicos admitem a participao popular na realizao do direito?
Tal comportamento do aparato judicial est perfeitamente conforme compreenso contempornea do Direito, que busca aproximar as trs realidades designadas com essa palavra: o sistema normativo (tambm chamado de Direito objetivo), as permisses dadas por meio de normas jurdicas para a prtica de atos ou para a preservao de certos valores (o chamado Direito subjetivo) e a qualidade do que justo (a justia). Com efeito, a referida evoluo social examinada sob a tica do Direito mostra que a partir da afirmao dos direitos humanos, ainda no sculo XVIII, a realidade designada pelo chamado Direito subjetivo evoluiu sempre em uma mesma direo, ganhando fora e prestgio no mundo contemporneo. Uma vez que o elenco dos valores mais importantes para cada sociedade historicamente construdo, pode-se concluir que a realidade descrita pelo chamado Direito subjetivo tem as mesmas razes que o sentido de justia. Assim, na defesa jurdica da vida, da sade ou da liberdade de reunio ou de associao, por exemplo, sempre se estar atuando um Direito subjetivo absolutamente permeado de valores sociais. importante notar que a justificativa para a declarao de direitos das revolues burguesas era a existncia de direitos inerentes a todos os seres humanos e por isso mesmo inalienveis, que poderiam ser coerentemente enumerados e, sobretudo, que o respeito de todos a

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esses direitos tornava mais eficiente o governo da sociedade, evitando-se a discrdia excessiva e, consequentemente, a desagregao da unidade do poder. Concomitantemente, para aproximar a ideia do sistema normativo da noo de justia, o mundo ocidental evoluiu do Estado de Direito para o Estado Democrtico de Direito, que implica a necessidade de que as pessoas participem diretamente na realizao da norma jurdica desde sua concepo at sua aplicao, ficando o Poder Judicirio responsvel pela verificao de sua conformidade com o sentido de justia prevalente na sociedade. necessrio notar que o Estado Democrtico de Direito foi a resposta encontrada exatamente para corrigir o crescente afastamento da lei dos ideais de justia dos povos. De fato, desde que verificaram, j com a primeira Constituio francesa, de 1791, que nem as mulheres e nem os homens que no possussem patrimnio ou renda superior a determinado valor poderiam participar da feitura das leis, os assalariados da indstria nascente encetaram novo perodo revolucionrio, pois ficou claro que, embora formalmente iguais aos proprietrios, perante a lei, eles no possuam as mesmas condies materiais de exerccio do direito liberdade que seus patres. Fruto dessas revolues operrias, o Estado Social de Direito reconhece que a existncia de desigualdades materiais inviabiliza o gozo dos direitos liberais e responsabiliza o Estado pelo oferecimento inicialmente aos trabalhadores e, em seguida, a todos aqueles que necessitassem daquelas condies que permitissem a igualdade real, de oportunidades. A adoo do sufrgio universal, garantindo a todos o direito de participar no processo de elaborao das leis, por meio da eleio de representantes, a incluso de um captulo nas constituies garantindo direitos trabalhistas e a implementao do chamado Estado do bem-estar social, que presta servios pblicos para garantir direitos caractersticas do Estado Social de Direito , no asseguraram a justia social nem a autntica participao do povo no processo poltico. A exigncia de formalidade, combinada com a grande ampliao das esferas de atuao do Estado, fez com que a regulao da vida social decorresse no apenas da lei, mas, tambm, cada vez mais de atos normativos emanados pelo Poder Executivo. E, mais grave, a forma da lei afastou-a de seu contedo tico. A lei passou a atender a interesses de grupos, a partes da sociedade e no mais ao interesse pblico. Desenvolveu-se, ento, durante a segunda metade do sculo XX, o conceito de Estado Democrtico de Direito, que passa para o sculo seguinte plenamente confirmado. Ele reconhece, respeita e incorpora as conquistas representadas pelo Estado de Direito e pelo Estado Social de Direito, mas soma igual possibilidade de participao na elaborao das normas gerais que devem reger a organizao social o controle de sua aplicao aos casos particulares. No Estado Democrtico de Direito, para assegurar a aproximao da norma ao sentido imperante de justia, preciso proteger as condies procedimentais do processo democrtico, sendo indispensvel a criao de um espao jurdico pblico, onde se possam submeter ao debate pblico as decises sobre princpios como o da solidariedade social que so problemticas. Na lio de Habermas22, a chave para a gnese democrtica do Direito encontra-se justamente na combinao e mediao recproca entre a soberania do povo juridicamente institucionalizada e a soberania do povo no institucionalizada. Deve-se, portanto, preservar esses espaos pblicos de discusso, aumentando a participao das pessoas, ao mesmo tempo em que se domestica

22 Cf. HABERMAS, Jurgen. Droit et dmocratie: entre faits et normes. Paris: Gallimar, 1996.

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o poder dos meios de comunicao de massa e se prestigia a funo mediadora dos partidos polticos. A participao popular na Administrao, por exemplo, deve ser considerada um procedimento eficiente para legitimar as decises que, apreciadas conforme seu contedo normativo, atuam como atos legislativos ou judicirios. Apenas a manuteno do espao jurdico pblico permite superar a velha oposio entre direitos formais e reais, direitos polticos e sociais, e mesmo a diferena entre a ideia de democracia e a de socialismo, uma vez que no seio de uma teoria ampliada de democracia que os direitos sociais podem ser repensados e os direitos polticos aprofundados, ao mesmo tempo.

Concluso o direito sade ter sempre um contedo prprio a cada comunidade, devendo ser permanentemente construdo
Assim, se pde verificar que o aparato jurdico contemporneo perfeitamente permevel, exigindo mesmo que o contedo de cada direito declarado seja precisado em normas e atos administrativos, sempre sob o controle da populao. A existncia e a efetividade desse controle popular podem ser, inclusive, verificadas pelo Poder Judicirio em cada momento da implementao das polticas pblicas: desde a elaborao da lei at a prestao do servio. Tratando-se do direito sade , portanto, no s compatvel, mas absolutamente necessrio que os operadores do Direito contemporneo examinem se as pessoas participaram da operao de tornar mais preciso o conceito de sade naquela determinada comunidade, a fim de que pudesse ser utilizado pelos gestores pblicos, encarregados de promover, proteger e cuidar da sade das pessoas. Assim, como prope o ttulo deste mdulo, o Direito sade ter sempre um contedo prprio a cada comunidade, devendo ser permanentemente construdo. Pudemos verificar, ento, que: na histria do mundo ocidental, a palavra sade sempre designou uma situao de bem-estar e equilbrio, alm da ausncia de doena; ningum pode ser individualmente responsvel por sua sade, porque ela depende, ao mesmo tempo, de caractersticas individuais, fsicas e psicolgicas, como do ambiente social e econmico, tanto daquele mais prximo das pessoas, quanto daquele que condiciona a vida dos Estados; o adequado equilbrio que assegura a sade s pode ser encontrado pela prpria comunidade e que, portanto, apenas as pessoas podem precisar o contedo do conceito de sade em sua comunidade; a palavra direito designa uma situao muito mais ampla do que a lei e que o mundo atual busca, por meio do Estado Democrtico de Direito, aproximar os vrios sentidos dessa palavra, inclusive a noo de justia, exigindo a participao popular em todos os momentos de sua realizao;

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 para que se possa garantir, at as ltimas instncias, o direito sade, preciso que a expresso direito sade tenha o mesmo sentido para as pessoas em geral, para os parlamentares, os gestores pblicos e para os operadores do direito, e esse sentido s pode ser encontrado pelas prprias pessoas da comunidade interessada, devendo ser, portanto, permanentemente construdo.

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Referncias
HABERMAS, Jurgen. Droit et dmocratie: entre faits et normes. Paris: Gallimar, 1996. ROUSSEAU, J. J. Contrato social e outros escritos. Cultrix: So Paulo, 1999.

Para a compreenso da sade ser til a leitura de: BERLINGUER, Giovanni. A doena. So Paulo: Cebes-Hucitec, 1988. SCLIAR, Moacyr. Do mgico ao social. Porto Alegre: L&PM Editores, 1987.

Para a compreenso da evoluo do direito atual, recomenda-se a leitura de: HABERMAS, Jurgen. Droit et dmocratie: entre faits et normes. Paris: Gallimar, 1996. SILVA, Jos Afonso. Curso de direito constitucional positivo. 5. ed. So Paulo: Revista dos Tribunais, 1989. TELLES JR., Goffredo. Iniciao na cincia do direito. So Paulo: Saraiva, 2001.

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Mdulo 2 Tijolo por tijolo: a construo permanente do direito sade

Maria Clia Delduque

Pesquisadora em Direito Sanitrio da FIOCRUZ

Mariana S. de Carvalho Oliveira

Especialista em Polticas Pblicas e Gesto Governamental Senasp/MJ Especialista em Direito Sanitrio CEPEDISA/USP Mestre em Direito, Estado e Constituio FD/UnB Membro do Grupo de Pesquisa Sociedade, Tempo e Direito STD FD/UnB

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Contedo
Apresentao Introduo 1. O papel do Poder Executivo na construo do direito sade 2. O papel do Poder Legislativo na construo do direito sade 3. O papel do Poder Judicirio na construo do direito sade 4. O papel do Ministrio Pblico na construo do direito sade 5. O papel da sociedade civil na construo do direito sade Concluso O direito sade como obra nunca acabada Referncias

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Apresentao
Aps a leitura do mdulo, o aluno estar apto a identificar a sade como um objeto complexo e um direito garantido pela Constituio Federal de 1988, percebendo que a sua concretizao permanente e dependente da participao de vrios atores sociais e dos poderes estatais.

Introduo
Falar de sade como um direito uma novidade no Brasil. Nossa histria revela que tratar a sade como direito no existia nem nos mais tresloucados discursos. Da Colnia, herdamos um cenrio que contrastava: de um lado, o paraso tropical; de outro, mltiplas e frequentes doenas. No Imprio, as frgeis medidas sanitrias levaram o Brasil a deixar sua populao merc de enfermidades e da morte. O pas, conhecido como um verdadeiro inferno que deveria ser evitado pelos viajantes, manteve at o final do Segundo Reinado a fama de ser um dos lugares mais insalubres do planeta, como assinala Bertolli (2001). A Repblica nasceu no Brasil juntamente com surtos epidmicos: peste bubnica, febre tifide e clera, que mataram milhares de pessoas. No entanto, a onda positivista que dominou o cenrio poltico nos nossos primeiros tempos republicanos prometeu ordem e progresso contra o atraso reinante. Modernizar a sociedade e a economia tornou-se prioridade nacional. Para tal, priorizou-se a capacitao fsica e intelectual da fora de trabalho. A sade no pas passou a ser vinculada ao universo do trabalho um seguro atrelado atividade laboral, mas apartada das aes coletivas. No faz muito tempo, a sade era garantida somente queles com carteira de trabalho assinada e mediante contribuio ou queles que pudessem pagar por ela. Fora do sistema estava a maioria da populao. Tal situao foi o mote para que se acirrassem os debates sobre as condies de sade da sociedade brasileira e fizesse nascer o projeto de reforma sanitria que orientou, de maneira determinada, o movimento sanitarista no processo de construo constitucional na dcada de 1980. Assim, pela primeira vez na histria brasileira, em 1988, a sade passou a ser um direito, mas, dessa vez, um direito de todos, independentemente de contribuio ou riqueza. Est disposto no art. 196 da Constituio Federal: A sade direito de todos e dever do Estado, garantido mediante polticas sociais e econmicas que visem reduo do risco de doena e de outros agravos e ao acesso universal e igualitrio s aes e servios para sua promoo, proteo e recuperao que dever garanti-la mediante polticas sociais e econmicas. Hoje, temos conscincia de que a sade um objeto complexo, resultante de um conjunto amplo de determinantes e que no deve ser analisada a partir de uma viso fragmentada e redutora. A sade pblica , simultaneamente, campo de saber cientfico e de servios, mas em suas prticas que se constituem os contornos e limites do conhecimento.

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O sistema de sade tampouco fechado, articula-se dialeticamente com prticas polticas, sociais e econmicas. Essa perspectiva interdisciplinar implica necessariamente a adoo de um pensar dialgico entre sade e outras cincias porque, para compreender as causalidades, as determinantes, os riscos e as vulnerabilidades da sade, devem-se incorporar outras abordagens, inclusive o Direito. Essa intercomunicao possibilita que diferentes lgicas possam explicar esse fenmeno complexo.

1. O papel do Poder Executivo na construo do direito sade

Com a previso constitucional do direito sade e da consequente criao de um sistema de sade, as aes e servios passam a ser responsabilidade precpua do Poder Executivo. Conforme afirma Arretche (2006, p. 29), a fase de implementao do SUS operou um deslocamento da arena principal de formulao da poltica de sade: do Parlamento para o Poder Executivo. Em que pese a importncia dos demais poderes para a consecuo do direito sade, cabe ao Poder Executivo, em parceria com a sociedade civil, elaborar, implementar e executar as polticas pblicas sanitrias. A Reforma Sanitria institucionalizou-se no mbito do Poder Executivo e hoje o Ministrio da Sade (MS) a principal autoridade federal que cumpre o dever do Estado de garantir o direito sade a todos. Essa mudana de contexto fez com que esse Ministrio recebesse maior importncia no cenrio poltico. Antes de 1988, o MS disputava espao e recursos com o Ministrio da Previdncia Social, j que o MS cuidava da assistncia coletiva enquanto aquele tratava de aes de carter individual, referentes aos trabalhadores contribuintes, recebendo na poca a maior parte de recursos investidos na rea (ANDRADE, 2001, p. 16). Como afirma Luiz Odorico de Andrade, somente com o surgimento do SUS, todas as atividades tidas de sade coletiva e individual so unificadas no Ministrio da Sade (2001, p. 16) e, a partir da, o MS torna-se o ator mais importante para o setor sade ao cumular as funes de financiamento e coordenao das relaes intergovernamentais (ARRETCHE, 2006, p. 303). No entanto, a supremacia do MS no novo cenrio ps 1988 tende a esvaziar um anseio reformista que consta do Texto Constitucional: a diretriz da descentralizao, com a qual se pretende dar maior autonomia aos estados e aos municpios na gesto das aes e servios de sade locais. Hoje, os gestores de sade locais possuem uma relao de dependncia com o gestor federal, na medida em que precisam aderir a programas federais para recebimento de recursos e, por isso, no exercem o seu poder de veto. preciso criar mecanismos de participao efetiva dos estados e municpios nas arenas decisrias para evitar a implementao de decises de modo unilateral pelo MS (ARRETCHE, 2006, p. 304). Ainda sobre o Poder Executivo, interessante notar que, apesar de quase duas dcadas aps a conquista constitucional de 1988 e a vitria da democracia participativa, ainda h resistncia na Administrao Pblica das trs esferas de governo em aceitar a participao social institucionalizada e cogestora das polticas pblicas setoriais como parte do Poder Executivo, conforme a Lei Orgnica da Sade. Como bem salienta o importante sanitarista Nelson Rodrigues dos Santos (2003, p. 313): Na gesto do SUS, h a gesto participativa, na qual a gesto executiva e

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o conselho de sade devem atuar pro-ativamente, a comear da atuao na formulao de estratgias, diretrizes e polticas. Os conselhos compem a gesto e no so meros rgos consultivos que podem ser deixados de lado quando suas posies no so convenientes ou confortveis para o gestor. O Poder Executivo hoje pea-chave para a construo do direito sade. Cabe a ele articular com os mais diversos parceiros, dentro e fora do poder pblico, para que o direito sade a ser cotidianamente construdo seja fruto das verdadeiras demandas da sociedade.

2. O papel do Poder Legislativo na construo do direito sade

Como dito, quando a Constituio Federal de 1988 erigiu a sade como direito de todos, criou para o Estado o dever de garantir aes e servios de sade por meio de polticas pblicas. por intermdio das polticas pblicas que se busca a efetivao do acesso sade de maneira universal e igualitria. A competncia para desenvolver polticas pblicas cabe ao Poder Executivo, por meio da definio de prioridades e da escolha dos meios para sua realizao, e ao Poder Legislativo, por meio da elaborao de leis, inclusive oramentrias.
O Observatrio da Sade no Legislativo, desenvolvido pela Fiocruz-Braslia, pela Consultoria Legislativa do Senado Federal e pela Consultoria Legislativa da Cmara dos Deputados, resultado da recomendao das instituies de sade para maior transparncia no acompanhamento das proposies legislativas em sade no cenrio nacional.

O conjunto de normas emanadas da atividade legislativa estatal que regula a atividade sanitria e define os meios de que o Estado dispe para concretizar o sistema de sade. Estabelece ainda a forma e os critrios orientadores da formulao e implementao das polticas pblicas de sade at as normas especficas relativas a bens e servios de sade e regulamentao de profisses do setor. esse sistema normativo produzido pelo poder legislador do Estado que disciplina as situaes que tm a sade por objeto e regula a organizao e o funcionamento das instituies destinadas sua promoo e defesa. No entanto, o Poder Legislativo Federal, representado pelo Congresso Nacional, no tem acompanhado sua prpria produo legislativa em sade, nem controlado a eficincia e a eficcia do arcabouo legal que formula (ROMERO, 1998). Alm disso, tanto na Cmara dos Deputados como no Senado Federal, inexiste um sistema de organizao da srie histrica da atividade legislativa e parlamentar em sade que possa ser apreciada e interpretada uniformemente. Em junho de 2005, durante o Simpsio sobre Poltica Nacional de Sade, realizado na Cmara dos Deputados, foi objeto de recomendao por parte de instituies de sade a construo de meios acessveis para o acompanhamento da tramitao das proposies legislativas em sade. Tal esforo, certamente, propiciar a interao democrtica com o Poder Legislativo, possibilitando a mobilizao da sociedade no que se refere s matrias especficas da sade.

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3. O papel do Poder Judicirio na construo do direito sade

O dogmatismo que imps ao aplicador do direito a neutralidade na aplicao de normas positivas vem cedendo lugar a um ativismo jurdico, que, embora ainda tmido no Brasil, vem ganhando espao na arena pblica de resoluo de conflitos. Jos Eduardo Faria (2005), ao tratar do Judicirio e do desenvolvimento socioeconmico, contextualiza a situao-limite em que se encontram as estruturas organizacionais do Estado brasileiro, incapazes de responder s demandas sociais com rapidez e eficcia. Nessa perspectiva, os grupos sociais mais vulnerveis percebem o Judicirio como um espao essencial de afirmao de seus direitos. Segundo Celso Campilongo (2005, p. 49), o Poder Judicirio vem, paulatinamente, integrando um circuito de negociao poltica: garante polticas pblicas e impede o desvirtuamento privatista das aes estatais. Aplicar o direito, enfatiza o autor, passou a ser uma atividade residual do juiz, agora tambm combinada com a escolha de valores e aplicao de modelos de justia. Esse protagonismo judicial desneutralizado inaugura um espao pblico indito de participao que integram as democracias contemporneas. No entanto, a complexidade do setor da sade exige do juiz uma adequada e proporcional deciso e nem sempre os tribunais ptrios analisam corretamente matrias envolvendo a sade. Em matria de sade, preciso buscar a clssica lio aristotlica de que a virtude est no meio termo, ou seja, o juiz deve reconhecer a dimenso do direito sade, mas no perder de vista os limites estruturais do setor e a compreenso dos atos administrativos que integram a poltica pblica sanitria. Resta razo a Marques (2005, p. 121) que afirma ser preciso o reconhecimento da relao de interdependncia do direito com a poltica na garantia dos direitos sociais: preciso que o sistema jurdico receba do sistema poltico os estmulos necessrios para a elaborao de uma resposta jurdica condizente com a natureza das questes que envolvem a efetivao dos direitos sociais.

4. O papel do Ministrio Pblico na construo do direito sade

A Constituio Federal de 1988, que inovou ao prever em seu texto o direito sade, inovou tambm em relao ao Ministrio Pblico, concedendo-lhe independncia, autonomia e poderes para defender a sociedade, o regime democrtico e a lei contra ofensas de indivduos e do prprio Estado. Assim, tanto a sade como o Ministrio Pblico tiveram um sopro inspirador naquela Assembleia Nacional Constituinte. O Texto Constitucional consagrou ainda as aes e servios de sade como de relevncia pblica e definiu, dentre as funes institucionais do Ministrio Pblico, a de zelar pelo efetivo respeito dos servios de relevncia pblica aos direitos assegurados na Constituio, promovendo as medidas necessrias sua garantia (CF/1988, art. 129, II). Como se trata de zelar pelo efetivo respeito aos servios, a relevncia se revela pelo servio prestado, quer dizer, a nota distintiva dessa relevncia pblica no a titularidade de quem presta o ato ou servio de sade, se o Estado ou o setor privado, mas a essencialidade de sua prestao para o interesse social, cabendo ao Ministrio Pblico o controle da efetiva prestao.

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O fato que, no mbito da sade, um notvel movimento vem se afigurando, tendo o Ministrio Pblico (MP) como um importante ator. Membros do MP, comprometidos com a sade, comeam a romper com alguns paradigmas existentes na instituio e criam agendas de contatos rotineiros com os atores e usurios do Sistema nico de Sade. Abrem suas portas e se estabelecem como articuladores, promovendo uma real participao da sociedade na busca de alternativas de ateno sade, identificam demandas, acompanham e controlam o uso de recursos pblicos e responsabilizam o Estado por sua m atuao ou inao em relao sade. Para isso, o MP dotado de uma estrutura de alcance nacional, autonomia e independncia na sua atuao, alm de deter os instrumentos postos sua disposio pela Constituio. Hoje j existem promotorias e procuradorias especializadas em assuntos relativos sade. As novas atribuies constitucionais do MP so fonte de poder a ser usada na efetivao do SUS. Sua atuao, entretanto, no deve ser de mero cuidado com o sistema de sade, ao revs, sua atuao deve ser dentro desse sistema.

5. O papel da sociedade civil na construo do direito sade

No h como negar que o caminho que o direito sade percorreu at hoje no Estado brasileiro fruto da luta da sociedade civil, seja em movimentos organizados ou em demandas individuais. A insero no Texto Constitucional de seo exclusiva sobre a sade e seus desdobramentos, bem como a sua construo no dia-a-dia, foram e so papeis encenados pela sociedade e que no podem ser delegados a nenhum outro ator social. A participao social para o planejamento e execuo de polticas pblicas concretizadoras do direito sade coaduna-se com a sua percepo jamais esttica, mas em constante transformao devido s alteraes mundiais, como o surgimento de novos vrus, novas formas de violncia, mudanas comportamentais, como, por exemplo, nas relaes sexuais e HIV/AIDS etc. A comunidade, em contato direto com essas transformaes em seu dia-a-dia, a protagonista mais indicada para suscitar questes pblicas sanitrias. Os novos movimentos sociais so a mola propulsora para o esperado alargamento da prtica poltica. Crticos dos excessos de regulao da modernidade, esses movimentos lutam para alm da concesso de direitos exigem transformaes e insero institucional imediatas. Tm como objetivo a ampliao do poltico, a transformao de prticas dominantes, o aumento da cidadania e a insero na poltica de atores sociais excludos (SANTOS; AVRITZER, 2002, p. 53). Eles acabaram por instaurar, efetivamente, prticas polticas novas, em condies de abrir espaos sociais inditos e de revelar novos atores na cena poltica capazes de criar direitos (SOUSA JUNIOR, 2002, p. 45). Fixaram suas aes na sociedade poltica, especialmente nas conquistas referentes implementao de polticas pblicas (GOHN, 2005, p. 75). Tambm chamado de Movimento Reformista e Movimento Pr-Reforma, o Movimento Sanitrio (Sobre a origem do Movimento Sanitrio, ver ESCOREL (1998), partes I e II.).

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O Movimento Sanitrio Brasileiro originou-se do meio acadmico. A sua frmula de sucesso foi associar a luta poltica a uma proposta tcnica, com o estabelecimento de estratgias em vrias frentes: produo e divulgao de conhecimentos, ocupao de espaos institucionais e trabalho com parlamentares, com enfoque no suprapartidarismo (RODRIGUEZ NETO, 2003, p. 34-35). De um discurso preventivista, voltado para a prtica e educao mdica, o movimento passou a apresentar um discurso mdico-social, preocupado com os sistemas e polticas de sade. Suas palavras de ordem eram: politizao, socializao, participao, universalizao, regionalizao, hierarquizao e descentralizao. A presso dos movimentos sociais sanitrios realizada no momento constituinte ensejou a introduo de novos instrumentos de participao social na formulao, execuo e fiscalizao das polticas pblicas. O movimento sanitrio na Assembleia Constituinte foi o mais organizado e consistente, e acabou sendo aquele que obteve mais conquistas e manteve a sua autonomia (RODRIGUEZ NETO, 2003, p. 21). Essa luta dos movimentos sociais sanitrios perdura at os dias de hoje. Outras conferncias nacionais de sade foram realizadas, e os conselhos de sade esto abertos participao popular em seus assentos. Alm disso, nas ruas, v-se o movimento manifestar-se sobre inmeras questes, desde passeatas pr-pesquisa de clulas-tronco luta contra a Aids. Esses movimentos, vinculados direta ou indiretamente causa sanitria, so fruto dos movimentos sociais sanitrios da dcada de 1970, identificados com a Reforma Sanitria. Em que pese a perda de vigor dos movimentos na dcada de 1990, ainda latente o seu papel de transformao na sociedade brasileira.

Concluso O direito sade como obra nunca acabada

A conquista do direito sade no terminou com sua inscrio na Constituio Federal de 1988. Os tijolos assentados at agora na sua construo, embora tenham representado um enorme avano, no foram suficientes para levantar a morada desse direito para todos. Enquanto houver indicadores sociais a demonstrar iniquidades, injustia social e quadros epidemiolgicos no favorveis, o direito sade permanece em construo. Mas tambm assim que deve ser a sade: uma obra nunca acabada, at porque o que sade est em constante transformao. A participao de todos os poderes de Estado e da sociedade civil fundamental para que os tijolos sejam assentados tendo como liga a democracia e o respeito aos direitos. Polticas pblicas, leis, decises, instrumentos de participao, ou seja, todos os tijolos devem ser aproveitados e devem refletir o ideal constitucional de sade.

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Referncias
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Mdulo 3 O Sistema nico de Sade, uma retrospectiva e principais desafios

Ximena Pamela Diaz Bermdez

Mestre em Antropologia pela Universidade de Braslia Doutora em Antropologia pela Universidade de Braslia Professora adjunta da Universidade de Braslia Diretora do Departamento de Sade Coletiva Coordenadora do Laboratrio de Antropologia da Sade e da Doena - LABAS

Edgar Merchan-Hamann
Mestre em Medicina Tropical pela Universidade de Braslia Mestre in Public Health Epidemiology pela University of California Los Angeles Doutor em Sade Pblica pela Fundao Oswaldo Cruz

Mrcio Florentino Pereira

Mestre em Cincias da Sade pela Universidade de Braslia (1989) Professor assistente do Departamento de Sade Coletiva Pesquisador associado do Ncleo de Estudos em Sade Pblica - NESP da Universidade de Braslia-UnB

Roberto Passos Nogueira

Mestre em Sade Coletiva pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro Doutor em Sade Coletiva pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro Pesquisador do Instituto de Pesquisa Econmica Aplicada DF e do Ncleo de Estudos de Sade Pblica da Universidade de Braslia

Srgio Piola
Especialista em Sade Pblica pela FIOCRUZ

Da Carvalho
Mestre em Sade Coletiva pelo Instituto de Medicina Social UERJ

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Contedo
1. Polticas Pblicas em Sade e novas relaes Estado e sociedade 2. Evoluo e regulao do Sistema nico de Sade 3. Avanos e desafios da poltica de sade em perodos de globalizao Referncias

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1. Polticas Pblicas em Sade e novas relaes Estado e sociedade

O Sistema nico de Sade (SUS), tal e como o conhecemos hoje, produto de um grande esforo coletivo de mobilizao no Pas, que culminou com a sua oficializao no ano de 1988, ao ser decretada a nova Constituio Brasileira, que reza que a sade direito do cidado e dever do Estado. A experincia brasileira de edificao do SUS , sem dvida, emblemtica na construo democrtica que o Pas retomou, no fim da dcada de 80, no que concerne ao campo da responsabilidade social. Olhando este processo no contexto das relaes Estado-sociedade, verifica-se a realizao de vigorosas mudanas na estruturao das foras do Estado e na configurao de novas prticas polticas que culminaram com o decreto da nova Carta Constitucional do Brasil, no ano de 1988. Como adverte Vilaa (1993), o Brasil atravessou o sculo XX, do ponto de vista da poltica de sade, por um complexo diferenciado de formas de organizao da assistncia sade. Partiu de modelos campanhistas com forte inspirao higienista, passando pelo modelo mdico-assistencial privatista, caracterstico da dcada de 70, no marco das estratgias de desenvolvimento, culminando no modelo neoliberal que se confronta com o projeto da Reforma Sanitria, no final da dcada de 80. Em consonncia com o pensamento poltico moderno, o papel do Estado est estreitamente vinculado arte de governar, onde a relao Estado-sociedade cobra uma relevncia difcil de ser ignorada pela poltica e pelos que fazem governo. Os processos de reforma de Estado e de readequao das polticas pblicas so elementos basilares na construo democrtica da sociedade brasileira, sendo a sade um dos seus aspectos nodulares, no apenas pela premncia que demanda, ou deveria demandar, a sade da populao na agenda de governo, mas, fundamentalmente, pela tradio de luta do setor sade e seu engajamento na democratizao do pas. Os antecedentes do SUS remetem a um cenrio epidemiolgico e de estrutura sanitria, caracterizada pela falta de cobertura e limitaes do modelo vigente, relacionados com os grandes problemas de desenvolvimento e dvida social que o Pas acumulava. Nessa perspectiva, o SUS promove uma transio de um modelo assistencial, vertical, centrado na doena, baseado na prestao de servios de sade individual e notadamente curativo, para um modelo completamente novo quanto lgica de sua organizao e dos valores que o constituem. O Sistema nico de Sade nasce trazendo um novo conceito do processo sade-doena e abriga os princpios doutrinrios da universalidade, equidade e integralidade para o conjunto das aes em sade que abrangem um ciclo completo e integrado entre a promoo sade, a proteo e a recuperao (MINISTRIO DA SADE, 1991). Os princpios organizativos do sistema so a regionalizao, a hierarquizao (nveis de complexidade crescente em termos da tecnologia e das modalidades de assistncia), a resolubilidade, a descentralizao (redistribuio de responsabilidades nas diversas esferas de governo), levando ao fortalecimento da municipalizao e participao social, que significam a representao das pessoas no controle social e na formulao de polticas pblicas por meio dos Conselhos de Sade e das Conferncias de Sade, que constituem instncias deliberativas e de pactuao social. A gesto participativa , portanto, elemento central na orientao da gesto das polticas e incluso dos setores organizados da sociedade. Notvel exemplo desse processo de compromisso com a discusso dos grandes problemas de sade do Pas constitudo pelas Conferncias Nacionais de Sade (Ministrio da Sade 1990 e 1991). De eventos burocrticos

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desde sua criao nos anos 40, transformaram-se, a partir dos anos 80, em um verdadeiro frum de debate entre a sociedade civil e os organismos de Estado para a questo da sade. Destacada meno merecem a VIII e a IX Conferncias pelas suas respectivas repercusses na instaurao do regime democrtico e pela guinada social e poltica que implicou a conceituao doutrinria da sade como direito civil, ou seja, como dever do Estado e como uma conquista da cidadania. O Movimento da Reforma Sanitria, desenvolvido nos finais da dcada de 80, contou com a participao dos movimentos sociais, da mdia e, de forma mais ampla, com o empenho de diversas foras organizadas da sociedade civil, tais como: sindicatos, associaes de classe, intelectuais e profissionais de sade. O Movimento da Reforma Sanitria sintetizou as aspiraes de um projeto nacional democrtico e de uma nova ordem institucional ancorados no respeito vida e no direito igualdade. Entretanto, para sua correta compreenso, o SUS precisa ser enfocado como um processo em construo, que demanda enormes esforos do Estado e das foras da sociedade civil. Nestas duas dcadas, observam-se contundentes avanos do SUS. Destacam, por exemplo, a institucionalizao e sistematizao da participao social, atribuio de responsabilidades mais especficas nos processos de descentralizao por meio da efetivao das Normas Operacionais Bsicas do SUS, que constituem ferramentas de operacionalizao e de regulao do sistema. Crescente autonomia dos municpios na gesto financeira do SUS por meio da transferncia de recursos fundo a fundo, mecanismos de planejamento, gesto e avaliao do sistema nos trs nveis de governo (LUCHESSI, 2003). De outro lado, como alguns autores vm apontando, deve ser reconhecida a necessidade de olhar para o SUS criticamente na perspectiva de encontrar caminhos para ir ao encontro de seus grandes desafios, tais como a assimetria social criada a partir das grandes diferenas na oferta de servios, as desigualdades regionais da capacidade instalada, as limitaes nos processos sistemticos de qualificao de recursos humanos e de educao permanente em sade, o fortalecimento do desenvolvimento cientfico e tecnolgico em todas as reas, incluindo medicamentos, a qualificao da participao social, a definio de prioridades baseada em critrios epidemiolgicos, e a garantia de mecanismos de financiamento que permitam minimizar a crescente excluso social e promover o acesso efetivamente universal sade (LUCHESSI, 2003; CAMPOS, 1992; NORONHA; SOARES, 2001). Portanto, percebe-se que o SUS apresenta um dinamismo relacional em permanente tenso entre os direitos e deveres do indivduo e as atribuies do Estado. No bojo do sistema se configuram relaes sociais e polticas que expressam o conflito de interesses e as assimetrias sociais vigentes no Brasil. O SUS uma arena onde tem lugar as complexas relaes Estadosociedade e onde contracenam os projetos de sociedade e de nao que vigoram nas diversas foras sociais nele presentes. Os grandes interesses privados que permeiam a rea da sade, notadamente o complexo mdico industrial hospitalar, a indstria de medicamentos, os servios e seguros privados de sade, entre outros, so tambm setores socialmente articulados e se contrapem corrente estatizante e universalista do Sistema nico de Sade. Segundo alguns autores, assim como Luz (1994), os interesses conflitantes no campo da sade so manifestados tanto no nvel macroanaltico do poder, buscando a ocupao de espa-

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os polticos e econmicos nos organismos representantes do Estado como Congresso Nacional, e nos rgos do executivo envolvidos na questo sade, bem como no nvel institucional e nas organizaes destinadas aos cuidados da sade. Muito embora a anlise dessa autora focalize a dcada de 80, continuam vlidas as contradies por ela apontadas e o jogo de interesses polticos. Afinal de contas, apesar das relevantes conquistas do campo da sade nos ltimos anos, tambm os grandes interesses econmicos do setor privado tm-se fortalecido. nesse sentido que as polticas sociais requerem uma coerente articulao social dos diversos atores sociais envolvidos. Somente assim podero ser prsperas no desenho de respostas afirmativas, inclusivas e solidrias para os desafios da sade do ponto de vista do exerccio dos direitos civis, da cidadania, e do controle social. No custa reafirmar que cabe ao Estado a produo e a regulao das polticas sociais. o que prev o artigo 2 da Lei n. 8.080/1990, que diz que O dever do Estado no exclui o das pessoas, da famlia, das empresas e da sociedade.

2. Evoluo e regulao do Sistema nico de Sade

O Sistema nico de Sade componente do sistema da seguridade social brasileira. De acordo com seus fundamentos legais, estabelecidos na Constituio de 1988, em seu Ttulo VII, denominado Da Ordem Social, traz em seu Captulo II que a Seguridade Social constitui um conjunto integrado de aes de iniciativa dos Poderes Pblicos e da sociedade, destinadas a assegurar os direitos relativos sade, previdncia e assistncia social. O sistema de seguridade social, na sua origem, exibe um propsito fundamental que o de desvincular o usufruto de muitos de seus benefcios e servios em relao obrigatoriedade da contribuio individual. O intento de criar um sistema de carter universalista e democrtico, sob gesto do Poder Pblico, transparece nos princpios que o legislador constituinte definiu para a implementao de nossa seguridade social, quais sejam, os que esto declarados no artigo 194:
I - universalidade da cobertura e do atendimento; II - uniformidade e equivalncia dos benefcios e servios s populaes urbanas e rurais; III - seletividade e distributividade na prestao dos benefcios e servios; IV - irredutibilidade do valor dos benefcios; V - equidade na forma de participao no custeio; VI - diversidade da base de financiamento; VII - carter democrtico e descentralizado da gesto administrativa, com a participao da comunidade, em especial de trabalhadores, empresrios e aposentados (CF, 1988).

A base de financiamento da seguridade social inclui as tradicionais contribuies de empregados e empregadores, como tambm fontes que dependem de contribuies especficas para o sistema (como a COFINS, a CSLL e a CPMF) e das arrecadaes fiscais, geradas de maneira direta ou indireta por toda a sociedade, atravs dos oramentos da Unio, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municpios. Com esse modelo, consubstanciado na Constituio de 1988, foi deixado para trs o perodo histrico em que para ser atendido por uma unidade do Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social (o antigo INAMPS), o cidado tinha que apresentar sua carteira de trabalho, comprovando que individualmente contribua mensalmente para a previdncia. A nfase nos princpios de equidade, amplitude de cobertura e participao democrtica estava em

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consonncia com as demandas ento apresentadas por diversos movimentos que se organizavam em torno da noo de cidadania, englobando tanto a dimenso de direitos polticos quanto a dimenso dos direitos sociais. Tais demandas tinham em vista objetivos concretos de proteo social a serem alcanados, entre eles: assegurar cobertura para segmentos populacionais desprotegidos; estabelecer mecanismos claros e permanentes de financiamento; eliminar ou diminuir as diferenas entre trabalhadores rurais e urbanos, no que tange aos tipos e valores dos benefcios; descentralizar a gesto da sade e da assistncia; criar mecanismos de participao da sociedade civil (controle social) na formulao e no acompanhamento das polticas. Como apontado anteriormente, a contribuio dada pelo Movimento da Reforma Sanitria, que j, na Conferncia Nacional de Sade de 1986, havia proposto a unificao do sistema de sade e a universalizao dos seus servios, em bases descentralizadas, com a fuso do Ministrio da Sade com o antigo INAMPS, estabelece as premissas organizacionais do SUS. Como resultado poltico-institucional, o SUS, em suas origens histricas na dcada de 1980, foi concebido como um sistema sob comando do Poder Pblico e envolvendo unidades pblicas de prestao de aes e servios de sade. Contudo, o carter complementar foi atribudo iniciativa privada desde a VIII Conferncia Nacional de Sade de 1986. A Constituio deixou claro, no artigo 199, que a assistncia sade livre iniciativa privada e que a participao privada no SUS pode ser realizada de forma complementar, mediante contrato de direito pblico ou convnio, tendo preferncia as entidades filantrpicas e as sem fins lucrativos. A Lei Orgnica do SUS (art. 24), por sua vez, estabeleceu que a participao complementar por parte da iniciativa privada necessria em face de situaes de insuficincia da capacidade instalada do setor pblico em determinadas reas geogrficas: Quando as suas disponibilidades forem insuficientes para garantir a cobertura assistencial populao de uma determinada rea, o Sistema nico de Sade (SUS) poder recorrer aos servios ofertados pela iniciativa privada. Pode-se afirmar que o motivo original que justifica a incluso da iniciativa privada no SUS a possibilidade de o Poder Pblico oferecer, na vastido e diversidade do territrio nacional, uma mais completa cobertura assistencial da populao, atuando atravs de intermedirios. Com efeito, a participao privada ajuda a aumentar significativamente a capacidade de prestao de servios por parte do SUS. Uma razo importante para isso que o setor privado desfruta de grande capacidade instalada para a realizao de servios de sade, especialmente em hospitais. A dimenso da capacidade instalada para internaes do setor privado, utilizvel por pacientes do SUS, comparada com a do setor pblico, pode ser avaliada pela tabela apresentada abaixo.

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Leitos disponveis ao SUS em Estabelecimentos de Sade, Brasil, 2005

PBLICO LEITOS NMERO % FEDERAL 13.535 4,1 ESTADUAL 58.806 17,6 MUNICIPAL 68.923 20,7 TOTAL 141.264 42,4 PRIVADO FINS LUCRATIVOS 68.110 20,4 TOTAL GERAL 333.538 100

SEM FINS LUCRATIVOS 124.164 37,2

TOTAL 192.274 57,6

Fonte: AMS/IBGE, 2005.

Verifica-se que o setor privado proporciona nada menos que 57,6% do total de leitos que podem ser usados por pacientes do SUS. O segmento privado sem fins lucrativos contribui com 37,2% do total de leitos, enquanto o segmento com fins lucrativos tem uma participao bem menor, 20,4%. Tal proporo parece corresponder diretriz de que o gestor do SUS deve priorizar, sempre que possvel, a parceria com instituies no-lucrativas. No SUS, as relaes com as unidades pblicas e privadas de sade esto debaixo do comando do Poder Pblico, que nico em cada esfera de governo. A ideia de um sistema nico de sade prende-se no ao fato de que todos os prestadores de servios devam ter uma mesma natureza jurdica, mas, sim, ao preceito de que existe uma gesto unificada do conjunto dos servios que se realiza atravs do Poder Pblico. Portanto, o SUS nico na medida em que, devido a seu comando nico nos diversos nveis de governo, capaz de pr em ao polticas de sade e de gesto que preservam o interesse pblico. Dois aspectos fundamentais, que simultaneamente dirigiram e viabilizaram o processo de reforma que deu origem ao SUS, foram: i. o fortalecimento da participao social na gesto do sistema, nas trs instncias de governo, atravs das Conferncias de Sade e dos Conselhos de Sade; ii. o estabelecimento do exerccio da direo do Sistema nico de Sade por um nico rgo central em cada esfera Ministrio da Sade, no plano federal, e Secretarias Estaduais e Municipais de Sade, nos Estados e Municpios, respectivamente. Essa medida mostrou-se crtica para que pudessem ser implementados os demais princpios orientadores do novo sistema, inviveis caso persistisse a lgica de mltiplas redes pblicas de atendimento separadas, no integradas e no complementares , como era regra at ento. Assim, cada uma das instncias gestoras passou a apresentar atribuies mais bem definidas, conforme o disposto na lei orgnica que define o Sistema nico de Sade. Segundo esse documento legal, compete: ao nvel federal: a formulao da poltica nacional de sade; a regulao nacional do Sistema nico de Sade; a elaborao de normas tcnicas, o financiamento e cooperao tcnica com estados e municpios; a regulao da relao pblico-privado; regulao de padres e registro de produtos destinados assistncia mdico-hospitalar e de bens de consumo que se relacionam com a sade; coordenao nacional do sistema de informaes, o acompanhamento e avaliao das tendncias da situao sanitria nacional e do desempenho do sistema nacional de sade; apoio ao desenvolvimento

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cientfico e tecnolgico e ao de recursos humanos; regulao de aspectos ticos de pesquisas e articulao intersetorial no plano federal; gesto estadual: a formulao da poltica estadual de sade; o planejamento, a coordenao e o estabelecimento de modelos de ateno sade; a superviso, financiamento e cooperao tcnica com as secretarias municipais de sade; a execuo de servios especializados e a responsabilidade pelo desenvolvimento de recursos humanos; ao nvel municipal: a formulao da poltica local, o planejamento, contratao (quando for o caso), avaliao e controle dos estabelecimentos de sade e a execuo direta dos servios. A associao do peculiar arranjo federativo brasileiro em que Unio, Estados e Municpios so entes federativos politicamente autnomos e sem vinculao hierrquica s reordenaes impostas por essas atribuies, passaram a implicar discusses, acordos e ajustes contnuos entre as trs esferas de governo. Foi assim estabelecida uma cmara de negociao com representao dos rgos gestores das trs esferas de governo, formalizada em 1993 como a Comisso Intergestores Tripartite (CIT). Ela passou a ser responsvel pela definio das normas relativas s relaes entre as esferas de governo e aos instrumentos para a sua operacionalizao, especialmente no que se refere aos aspectos da organizao do sistema de sade e critrios e mecanismos de transferncia dos recursos federais para as instncias subnacionais de governo. As Normas Operacionais Bsicas (NOBs), de 1991, 1992, 1993 e 1996, publicadas em portarias de responsabilidade do Ministrio da Sade, foram instrumentos fundamentais no relativo estruturao e ao fortalecimento das capacidades administrativas e institucionais dos rgos gestores nas trs esferas, para o exerccio das suas novas atribuies. Elas estabeleceram critrios e mecanismos de transferncia dos recursos federais como indutores da reorganizao do sistema, atuando como redefinidores da repartio de atribuies e competncias e do grau de autonomia/capacidade gestora de cada Estado e municpio. As NOBs de 1991 e 1992, bastante assemelhadas entre si, inauguraram a metodologia de associar o repasse de recursos e a transferncia de poderes sobre unidades assistenciais a requisitos relacionados estruturao institucional das secretarias estaduais e municipais de sade. Isso foi feito atravs de clusulas que condicionavam a descentralizao da gesto de estabelecimentos e os valores a serem transferidos, ao aferimento, ainda que cartorial, da criao de planos, fundos e conselhos de sade, entre outros. Por sua vez, a formulao da NOB SUS 01/93 foi marcada pelo avano da municipalizao e do crescente envolvimento dos secretrios municipais de sade no direcionamento da poltica de sade, e nas discusses e recomendaes da IX Conferncia Nacional de Sade, realizada em 1992, cujo tema foi Sistema nico de Sade: a municipalizao o caminho. Nessa norma, a Comisso Intergestores Tripartite (CIT), composta por gestores do mbito federal, estadual e municipal, foi citada pela primeira vez como uma entidade formal do SUS, e foi determinada a criao das Comisses Intergestores Bipartites (CIB) no mbito de todos os Estados (compostas por gestores representantes do Estado e dos municpios). Durante a vigncia dessas trs NOBs, foi ocorrendo de fato a estruturao das secretarias de sade e a incluso de novos protagonistas gestores e conselheiros na definio das polticas de sade.

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Por outro lado, a NOB SUS 01 de 1996, modificada por mltiplas portarias setoriais do Ministrio da Sade, contemplou importantes objetivos, destacando-se: i. o resgate do conceito mais amplo de sade, envolvendo todas as aes relativas promoo, proteo e recuperao da sade; ii. a definio de atribuies mais claras para os estados e previso de financiamento para sua execuo; iii. o fortalecimento da CIT e das CIBs, como espaos permanentes de negociao e pactuao entre gestores, e criao de instrumentos para uma gesto mais compartilhada atravs da Programao Pactuada e Integrada (PPI); iv. o aprimoramento da organizao e operao dos sistemas de controle, avaliao e auditoria. Ela criou tambm a figura da gesto plena do sistema, que conferia total autonomia a estados e municpios no gerenciamento do sistema de sade como um todo, em seu territrio, a includa a prestao de servios mdico-assistenciais. Como um desdobramento da NOB/96, em 1999, as unidades assistenciais da Fundao Nacional de Sade (FUNASA) e os recursos federais destinados epidemiologia e ao controle das doenas infecciosas e parasitrias foram tambm descentralizados. Diferentemente do ocorrido na assistncia sade, um processo de estruturao das reas de vigilncia epidemiolgica nas secretarias estaduais e municipais de sade foi ativamente implementado pelo Governo Federal antes mesmo da publicao da portaria, atravs do Projeto de Estruturao do Sistema de Vigilncia em Sade no SUS (VIGISUS). Ao fim do ano 2000, todas as secretarias estaduais de sade e muitas de municpios de mdio e grande porte estavam certificadas para essa funo. Com o aprofundamento da descentralizao do sistema de sade e a insuficincia de recursos financeiros, uma constante na histria do SUS, novos problemas passaram a ser identificados, em particular aqueles relacionados a polticas adotadas por municpios de maior porte, de restrio do atendimento a pacientes de municpios vizinhos, com redes assistenciais menos resolutivas. Assim, as duas Normas Operacionais subsequentes, de 2001 e de 2002, mantiveram os mecanismos de alocao de recursos, enfatizando as questes relacionadas garantia de acesso de toda a populao, atravs da implantao de novos padres para a regionalizao funcional das redes de servios e da definio mais objetiva de estruturas para regulao do acesso. Mudaram tambm os critrios para habilitao dos municpios, vinculando-os estruturao das microrregies de sade em que estivessem inseridos. As Normas Operacionais (NOB e NOAS) tiveram em comum a caracterstica de estabelecerem regras estruturantes, cujo cumprimento dificilmente poderia ocorrer de imediato ou mesmo no curto prazo em todo o territrio nacional. Em 2004, houve um consenso entre os gestores das trs esferas de governo de que essa frmula para a induo de mudanas estava esgotada e era o momento de inovar. Foi assim concebido um pacto de gesto entre as instncias, pelo qual se busca respeitar as diferenas regionais, devendo haver uma avaliao dos resultados obtidos. Finalmente, em 2006, foi

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publicado o novo Pacto pela Sade, que se trata, na verdade, da somatria de trs outros, quais sejam, o Pacto pela Vida, o Pacto pelo SUS e o Pacto de Gesto. O primeiro define as principais polticas e metas pactuadas pelas trs esferas de governo para o territrio nacional, cabendo a cada CIB a sua adaptao com possibilidades de incluses, alteraes e excluses s condies locais, visando reforar o movimento da gesto pblica por resultados. O segundo a reafirmao do SUS como uma poltica de Estado, dos princpios que o norteiam desde sua origem a universalidade, a integralidade e a equidade do compromisso de todos com o seu financiamento e do propsito de reincluso desses temas na pauta poltica. O terceiro pode ser visto como o mais prximo das antigas Normas por tratar dos mesmos temas e incorporar muitos dos conceitos nelas formulados, mas com uma abordagem bastante diferente. Como principais mudanas, podem ser citadas: i. o desaparecimento da figura da habilitao de municpios e Estados a alguma condio de gesto; ii. o deslocamento do estabelecimento de critrios e regras do nvel federal para as CIB em cada estado; iii. o foco dado aos acordos relativos a diretrizes e processos essenciais ao funcionamento do sistema, enfatizando a responsabilidade e as atribuies das diferentes instncias governamentais com amplas possibilidades de adequao s especificidades regionais, sem exigncia explcita de cobrana de quaisquer requisitos de estrutura, de aferimento cartorial.

3. Avanos e desafios da poltica de sade em perodos de globalizao

Observou-se at aqui que o Sistema nico de Sade, enquanto poltica pblica, constitui um marco ou linha de orientao para a ao pblica, sob a responsabilidade de uma autoridade pblica sob o controle democrtico da sociedade. Visa concretizar direitos sociais conquistados pela sociedade e previstos nas leis. Ou, em outros termos, os direitos declarados e garantidos nas leis s tm aplicabilidade por meio de polticas pblicas correspondentes ao tema do direito, as quais, por sua vez, operacionalizam-se por meio de programas, projetos e servios (PEREIRA; PEREIRA, 2006). O SUS, portanto, como expresso do pblico deve guiar-se pelo princpio do interesse comum e da soberania popular e no do interesse particular e da soberania dos governantes, visa satisfao das necessidades sociais e no da rentabilidade econmica privada. Baseado nestes pressupostos e num arcabouo legal definido desde o final da dcada de 80, o processo de construo da poltica pblica de sade tem se apresentado de forma contraditria, mostrando caminhos e alternativas, bem como enfrentando desafios. O SUS, com os avanos alcanados, tem se mostrado como um dos maiores sistemas pblicos de sade do mundo, com a proposta de cobertura universal e integral para mais de 80% da populao que no assistida por planos privados de sade. Como uma poltica nacional descentralizada, fortaleceu o papel e a autonomia dos nveis locais, ampliando as possibilidades

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de controle democrtico das aes e servios oferecidos numa rede de 63.662 Unidades Ambulatoriais e 5.864 Unidades Hospitalares, com um total de 441.591 leitos, responsveis por mais de 900 mil internaes por ms, perfazendo um total de 12 milhes de internaes/ano. Com uma estratgia de ateno bsica, realizou mais de um bilho de procedimentos ambulatoriais e outro um bilho de procedimentos especializados, com uma cobertura de 97% em algumas reas como hemodilise e a realizao de doze mil transplantes, sendo considerado um dos maiores sistemas pblicos de transplante de rgo do mundo (Ministrio da Sade, 2007). A possibilidade do controle democrtico por parte da sociedade ficou assegurada na constituio dos conselhos gestores que ampliaram os mecanismos de democracia participativa semidireta. Com uma participao paritria na sua composio entre sociedade civil e representantes do governo e prestadores, esto presentes hoje na rea de sade em mais de 5.537 conselhos municipais, implicando na existncia de cerca de 86.414 conselheiros municipais que, supostamente, devem atuar na elaborao e fiscalizao das aes e servios de sade (CORREIA, 2005). So ideias, aes e realizaes que esto na contramo da globalizao e da hegemonia das ideias neoliberais que nos remetem a redefinio do papel do Estado em relao sociedade e ao mercado. As necessidades de financiamento e gesto da poltica de sade so desafios colocados neste contexto. A reestruturao do Estado retira direitos sociais, compromete os princpios de justia social e reduz o seu papel, comprometendo as diretrizes que orientam a consolidao do SUS. Portanto, uma agenda de discusso para o SUS deve necessariamente recolocar a perspectiva de retomada da proteo social com modelos de desenvolvimento democrticos e participativos que reduzam as desigualdades sociais.

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Referncias
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Mdulo 4 tica Sanitria

Dalmo de Abreu Dallari Professor Titular da FD/USP

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Contedo
1. tica e Sade: uma reflexo necessria 2. tica e eticismo: variaes e simulaes em torno da tica 2.1 tica e Moral: Aristteles, Kant e o Moralismo 3. Pluralismo tico e tica universal 4. Relativismo tico e eticismo 5. tica e sociedade 5.1 Prioridade da pessoa humana e sua dignidade 6. Globalizao e marginalizao da tica 7. O Cdigo de Nuremberg, a biotica e a manipulao da Gentica: progresso e retrocesso 8. tica e sade 8.1 A definio de sade e suas implicaes ticas 9. Globalizao Sanitria: o homem meio e o homem fim 10. tica, sade e dignidade humana: a relao necessria Referncias

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1. tica e Sade: uma reflexo necessria

O incio do sculo XXI dever ter, na histria da humanidade, o mesmo significado renovador que se verificou na passagem do sculo XVIII para o sculo XIX. No necessrio um exame aprofundado para se perceber que as concepes sobre a pessoa humana e os padres de convivncia, herdados do final do sculo XVIII e mantidos, em suas linhas gerais e apesar de inmeras conturbaes, at a primeira metade do sculo XX, j no se sustentam. Ainda no esto claros e talvez faltem ainda algumas definies importantes quais sero os novos padres, em que medida a pessoa humana ter preponderncia sobre outros valores, se a eliminao de antigos privilgios e antigas discriminaes dar lugar a novas formas de diferenciao entre pessoas e grupos sociais ou se expresses como liberdade e igualdade tero o mesmo sentido para todos os seres humanos. Como acontece em todas as pocas de transio, h muitos conflitos e contradies, colocando-se a necessidade de discernir entre o que real e permanente, ou pelo menos duradouro, e o que transitrio, ou apenas a expresso de um progresso ilusrio ou superestimado. Assim que se tem agora a sensao de extraordinrios avanos cientficos e tecnolgicos o homem chegou lua, os meios de transporte e comunicao atingiram velocidades nunca antes imaginadas, a capacidade dos instrumentos de morte e destruio em massa, como os armamentos atmicos, atingiu um ponto em que j se pensa na hiptese de um conflito armado que termine com a destruio do planeta Terra. A par disso, inovaes espetaculares abalam verdades cientficas e parecem abrir possibilidades ilimitadas para o avano das cincias, como acontece no mbito da gentica. Ao mesmo tempo e nesse mesmo quadro de transformaes e aparente progresso, verifica-se que cada um desses avanos traz consigo uma caudal de agresses e ameaas a milhes de seres humanos, o que provoca uma srie de questionamentos. Se essas novas possibilidades de influir sobre a natureza so realmente progressos, ser razovel estabelecer limites para novas experincias cientficas que podem, inclusive, acarretar vantagens econmicas em nome da proteo da pessoa humana ou do meio ambiente? E quanto destinao de recursos para pesquisas e experincias, bem como relativamente aos programas de governo, ser razovel aceitar que o desenvolvimento cientfico e tecnolgico no tenha prioridade ou sofra limitaes, a fim de que haja dinheiro para o atendimento de demandas sociais que no acarretam o aumento da riqueza ou a criao de conhecimentos? No campo das relaes polticas e econmicas, tambm surgem inovaes e questionamentos. A partir da autodissoluo da Unio Sovitica, que desapareceu por causa de suas contradies e injustias internas, e no por ter sido derrotada num confronto com outra grande potncia o que deve servir de advertncia aos mais poderosos , as elites polticas, econmicas e sociais sentiramse livres de ameaas e encorajadas para acentuar seus privilgios tradicionais. Foi assim que surgiu a ideia de globalizao, implicando a existncia de um mundo sem fronteiras, a supremacia das leis do mercado nas relaes sociais, a reduo dos direitos dos trabalhadores e, para diminuio dos encargos sociais e aumento da rea de explorao econmica, a privatizao de todas as atividades que pudessem ser economicamente rentveis. Tudo isso acompanhado de uma exploso de nacionalismos, oposta globalizao pretendida pelos senhores da economia, e da manuteno de

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prticas protecionistas mantidas e acentuadas pelos pases mais desenvolvidos, negando na fonte o pretexto do livre-mercado, que se pretendem impor aos menos desenvolvidos. Coroando esse quadro de mudanas e contradies, verifica-se o crescimento evidente das discriminaes, sobretudo a partir de dados econmicos, aumentando a concentrao da riqueza nas mos de minorias e a expanso da pobreza, atingindo a misria e implicando vrias espcies de discriminao e marginalizao, o que impede a sobrevivncia em condies dignas de milhes de seres humanos. Completando esse quadro, verifica-se que, pela imposio das prioridades de minorias econmica ou politicamente fortes ou pela falta de escrpulos de indivduos que ocupam posies privilegiadas, a corrupo campeia nos mbitos pblico e privado. So fatos pblicos e frequentes a gesto desonesta de recursos, a ausncia de polticas sociais, mesmo onde isso deveria ser prioridade, a deteriorao da qualidade dos servios pblicos, bem como a utilizao de conhecimentos cientficos e de tecnologia avanada com absoluto desprezo pela pessoa humana, que degradada condio de coisa, objeto de comrcio ou de experimentao. Como reao, ou tentativa de reao, a essas aes anti-humanas, ganha fora a necessidade de considerao da tica, no apenas por motivos de conscincia, mas tambm por se verificar que a deteriorao dos padres de convivncia humana acarreta problemas extremamente graves, que atingem a todos. De um ponto de vista imediato, so prejudicados, em todos os sentidos, milhes de seres humanos, que tm dificuldade para a sobrevivncia fsica e a preservao da dignidade. Mas tambm se verifica, como j est evidente, que o abandono da tica representa, inevitavelmente, um srio prejuzo para todos, mesmo para os mais privilegiados, pelo grave comprometimento da harmonia nas relaes sociais, pela perda da noo de dignidade humana, o que abre as comportas para todas as indignidades, pelo estmulo ao sentimento de revolta, propcio prtica de violncias, pelo comprometimento da segurana das pessoas e dos patrimnios, pelo indisfarvel agravamento das injustias, o que significa, para todos, a impossibilidade de viver em paz. Por todos esses motivos, a tica passou a ser, e precisa ser, efetivamente, um tema constante nas discusses sobre os critrios para o uso, pblico ou privado, dos recursos materiais e intelectuais, sobre a presena do Estado e o estabelecimento de polticas pblicas, bem como os poderes, deveres e responsabilidades dos que mantm algum poder de deciso sobre assuntos e problemas de interesse comum, questes que tm influncia imediata ou tm reflexo, s vezes muito grave, na considerao da problemtica da sade individual ou coletiva. Numa perspectiva mais direta e especfica, relacionada com a sade, tornaram-se frequentes as discusses sobre a necessidade ou convenincia de se fixarem limites para os experimentos cientficos, bem como sobre a utilizao de tcnicas sofisticadas para interveno no corpo humano, desde a preparao para o incio da vida e o condicionamento artificial de seu posterior desenvolvimento, passando pela manipulao e utilizao de componentes do corpo humano, segundo critrios de convenincia prtica, e chegando preparao ou promoo da morte. Assim, pois, na realidade do incio do sculo XXI, a reflexo sobre a tica sanitria uma necessidade bvia e irrecusvel. A sade, reconhecida e proclamada como direito fundamental da pessoa humana, necessidade essencial de todos os indivduos e tambm de todas as coletividades. A considerao de critrios ticos torna-se absolutamente necessria, para que a sade de todos os seres humanos esteja entre as prioridades na utilizao dos recursos disponveis,

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bem como para que os avanos da cincia e da tecnologia, quando verdadeiros, tenham como parmetro de validade o benefcio da pessoa humana. S o relacionamento da sade com a tica poder impedir que, sob pretexto da promoo ou do aproveitamento daqueles avanos tcnicos e cientficos, sejam impostos graves prejuzos sade de milhes de seres humanos ou efetivadas prticas contrrias sade que levem degradao de toda a humanidade.

2. tica e eticismo: variaes e simulaes em torno da tica

2.1 tica e Moral: Aristteles, Kant e o Moralismo So muitas as noes de tica, fixadas pelos estudiosos do assunto em diferentes pocas, todas assinalando a origem grega da expresso, mas h vrias divergncias quanto ao seu significado preciso, sobretudo, por tomarem como base o sentido encontrado em textos diversos, de diferentes autores gregos ou at do mesmo autor, mas com diferena de sentido. o mesmo fenmeno que ocorre com lnguas modernas, como, por exemplo, o portugus, onde se encontram muitas palavras com vrios sentidos, s vezes, bem diferentes. Tome-se, por exemplo, a palavra campo, que poder ser usada para significar a zona rural, em oposio cidade, ou, diferentemente, o campo cirrgico, ou o campo de viso, ou o campo de trabalho, ou o lugar onde se praticam alguns esportes, como o campo de futebol, ou ainda um tipo de atividade intelectual, que a pesquisa de campo, alm de outros sentidos. Apesar das divergncias entre os estudiosos, existe predominncia quanto aceitao de que tica tem a ver com os comportamentos humanos ou com valores que informam esses comportamentos. Um dos autores gregos que mais se referiram tica foi Aristteles, em cuja obra os estudiosos do tema sempre buscaram apoio para suas reflexes e concluses. Em minucioso estudo sobre a tica a Nicmaco (2001), publicado como introduo a uma das mais recentes edies francesas dessa obra de Aristteles, J. F. Baland chama a ateno para a existncia de dois termos gregos muito semelhantes: ethos, significando o costume, e thos, que se refere ao carter. Observa, tambm, que Aristteles d grande importncia aproximao entre o carter e o costume, considerando que a virtude do carter, que virtude tica, no se adquire por meio de lies, mas pela prtica e repetio, ou seja, pelo costume. Ainda segundo Aristteles, o ser humano tem duas caractersticas que o fazem diferente dos outros animais: uma delas a noo do bem e do mal, do justo e do injusto; outra a natureza associativa, ou seja, a caracterizao do ser humano como animal poltico, um ente que por natureza necessita da convivncia com os semelhantes. Essas caractersticas so fundamentais para que se defina uma tica, que sempre ser, ao mesmo tempo, individual, por decorrer das prticas reiteradas de cada um, mas tambm social, pois essas prticas s podem ocorrer na convivncia, no meio social. Assim, portanto, a tica implica uma seleo de comportamentos, informados por valores, ligados busca do bom e do justo. Tal seleo no se faz arbitrariamente ou por um processo meramente intelectual, mas ocorre a partir da prtica reiterada, ou seja, resultante do costume23.
23 BALAND, J. F. thique Nicomaque (Introduo), Paris: Les Livres de Poche, 2001. p. 13, 17, 28 e 29.

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Retomando essa temtica no sculo XVIII, mas j influenciado pelas circunstncias ligadas s revolues burguesas, de que foi contemporneo, Emmanuel Kant ir fixar algumas ideias que se tornaro fundamentais para a noo moderna de tica. Evidenciando, sobretudo, a importncia dada liberdade da pessoa, sem perder de vista o conjunto de caractersticas do ser humano, mas tambm a preocupao como o sentido prtico e utilitarista que se procurava imprimir s relaes sociais, Kant retoma algumas concluses de Aristteles e adiciona elementos inspirados nos conhecimentos e nas reflexes de sua poca. Assim que reconhece como uma das caractersticas do ser humano a natureza associativa, que define como socialidade e que seria decorrente da percepo de que cada um necessita do outro, mas acrescenta que existe, na realidade, uma insocivel socialidade, pois o ser humano tem tambm um egosmo essencial, tendendo sempre a colocar seus interesses acima dos interesses dos demais, o que provoca conflitos e tem efeito desagregador. Em duas de suas obras fundamentais, Crtica da Razo Pura, obra de 1781, e Crtica da Razo Prtica, publicada em 1788, foi desenvolvida a ideia de uma moral do dever, o imperativo categrico, fundada na autonomia da vontade humana e no respeito pela lei universal. oportuno lembrar aqui as ideias de Kant, porque elas tiveram influncia especial na rea da Sade, como assinala Axel Kahn, eminente geneticista francs, em obra notvel sobre os problemas do humanismo, recentemente publicada. A referncia principal do discurso tico aplicado biologia e medicina , pelo menos na Europa Continental, Emmanuel Kant, para quem a tica consiste na livre aceitao de um dever que a razo representa vontade como necessrio. Assim emerge a ideia de uma lei moral, que encontra suas fontes na prpria razo pura, a priori, e que se exprime em imperativos categricos, ou seja, incondicionais. Em seguida, Kahn enuncia um preceito derivado desse imperativo, deixando bem claro o efeito prtico dessas ideias:
Aja de tal modo que tu trates a humanidade, tanto em tua pessoa quanto na pessoa de qualquer outro, sempre, ao mesmo tempo, como um fim e jamais como um simples meio24.

H duas decorrncias importantes das ideias kantianas que oportuno ressaltar. Uma delas o requisito da livre aceitao de um dever, o que exclui a possibilidade de imposio de uma tica conscincia individual. Outra decorrncia o reconhecimento de que, assim como existe liberdade para que o indivduo aceite o dever que a razo representa vontade como necessrio, o indivduo livre para no aceitar esse dever. A conscincia do bom e do justo pode influir sobre as decises individuais, mas no determina tais decises, o que significa que um indivduo pode optar, conscientemente e espontaneamente, por um comportamento antitico. Assim, pois, a transmisso de ensinamentos sobre a tica pode no ter qualquer significado prtico, sendo irrelevante falar de tica, escrever sobre tica, simular respeito tica, se no houver um comportamento tico.

24 KAHN, Axel. Et lHomme dans tout a ? Paris: NIL ditions, 2000. p. 65.

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Uma questo que se coloca frequentemente o relacionamento entre tica e moral. Em parte, pode-se dizer que se trata de um falso problema, pois o que ocorreu foi que do grego ethos, costume, derivou a palavra tica, tendo derivado do latim mores, costumes, a palavra moral. Entretanto, por circunstncias histricas, sobretudo pelo predomnio poltico romano, prevaleceu a forma latina e depois, a partir do sculo V, a Igreja Catlica, institucionalizando o cristianismo e estabelecendo sua sede em Roma, criou tambm o que denominou moral crist, abrindo caminho para que a partir da muitos grupos humanos proclamassem a sua moral respectiva. Disso resultou a ambiguidade da expresso moral, que pode significar um conjunto de preceitos, informado por valores consagrados pelo costume, podendo-se dizer que nesse caso tica e moral seriam sinnimos. Entretanto, o que predominou foi a moral como expresso de parmetros fixados por comandos radicais e opressores, geralmente estabelecendo limitaes e restries rigorosas, identificando-se a moral com determinados agrupamentos humanos, mais ou menos numerosos, constitudos em torno de objetivos religiosos, polticos, econmicos ou sociais. Foi isso que se caracterizou como moralismo, significando a exigncia de obedincia moral formalmente imposta, institucional, sem considerar a exigncia de livre adeso das conscincias. Essa ambiguidade e o uso malicioso que se tem feito da palavra moral, para justificar a imposio de regras inspiradas no fundamentalismo religioso, poltico, econmico, ecolgico ou de outra espcie, todas essas distores levaram alguns tericos, preocupados com a tica, concluso de que a moral formal, instituda, como afirma Henrique Dusserl, no sendo a expresso de decises livres tomadas no plano da conscincia, razo pela qual deve ser evitada. Por tudo o que foi exposto, verifica-se que, dependendo do sentido que se d a cada uma delas, tica e moral podem ser tratadas como expresses sinnimas, refletindo a preocupao de buscar o bom e o justo, em benefcio da pessoa humana e da humanidade em seu conjunto. Entretanto, como reao aos excessos do moralismo, criou-se uma resistncia exigncia de respeito moral, enquanto, ao contrrio, ganhou prestgio e se generalizou a busca da tica, expresso que tambm j vem sofrendo distores, que devero ser percebidas e evitadas para que no se caia novamente no mero formalismo.

3. Pluralismo tico e tica universal

Se a humanidade uma s, se a natureza humana sempre a mesma, se a preocupao tica implica a procura do bom e do justo para a pessoa humana, ou melhor, para todas as pessoas humanas, por que motivo no existe, e muitos no acreditam que possa existir, uma tica universal? Ou ser que j existem preceitos ticos que podem ser afirmados como verdadeiramente universais? Como j foi observado, a tica se define pelo costume, informado por valores, mas tambm foi ressaltado que o ser humano associativo por natureza. Ora, tendo em conta a extraordinria quantidade e diversidade dos grupos humanos e a extrema variedade de condies de vida e de convivncia, no necessrio qualquer esforo para se concluir que haver, forosamente, grande diversidade de costumes, o que, em princpio, dever gerar uma pluralidade tica.

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Mais do que isso, os prprios indivduos so diferentes entre si e sempre se diferenciam em funo de mltiplos fatores, como bem observa Lucien Sve no Prefcio obra de Axel Kahn anteriormente referida:
O que h de mais humanamente evoludo na humanidade de hoje, e que no foi adquirido se no no curso dos ltimos milnios, no est de modo algum inscrito no interior dos indivduos, em seu genoma, mas no exterior, na sua sociedade, sob a forma indefinidamente cumulativa e complexificada dos instrumentos e sinais, relaes e instituies, saberes e valores de essncia histrico-social25.

Essa possibilidade, quase inexorabilidade, de diferenciao justamente uma expresso da superioridade do animal humano e de sua liberdade essencial, a base de sua individualidade. A preservao dessa caracterstica no seria um obstculo at a formao de uma tica comunitria? A observao dos indivduos e dos grupos humanos atravs da histria mostra que existe, efetivamente, uma diversidade extraordinria. Embora exista uma igualdade essencial de todos os seres humanos, cada um tem sua individualidade. Entretanto, podem-se identificar, tambm, caractersticas, necessidades e possibilidades que so comuns a todos os seres humanos, de todas as pocas e de todos os lugares. Assim, por exemplo, para ficar num dos exemplos mais bvios, sempre existiu e sempre existir o costume de viver em grupos, embora variem as formas de organizao e as regras de convivncia dentro do grupo. A vida em grupo um bem para a pessoa humana e por isso o favorecimento de sua existncia faz parte da tica. Do mesmo modo, os costumes de dormir e de se alimentar correspondem busca de satisfao de necessidades essenciais de todos os seres humanos e so benficos para a pessoa, razo pela qual sempre existiram e continuaro existindo. Nessa mesma linha, em todos os grupos humanos, sejam eles considerados mais ou menos evoludos, existe o costume de, como regra, respeitar a vida dos outros seres humanos, ou pelo reconhecimento de que a vida um bem essencial ou, talvez, pela percepo de que sem esse respeito todos acabaro desaparecendo26. Dessa forma vo se definindo costumes, que podem mudar de configurao com o passar do tempo, em funo de mudanas no meio ambiente, ou de inovaes proporcionadas pela criatividade humana, como tambm pela aproximao entre dois ou mais grupos ou pelas migraes de indivduos ou grupos que se integram a um grupo diferente e acabam influindo sobre os costumes. Assim se mantm essencialmente o costume, mas vo sendo introduzidas alteraes em sua configurao. Como fica demonstrado, nada impede o reconhecimento da existncia de normas ticas comuns a toda a humanidade e, portanto, universais, ao mesmo tempo em que

25 SVE, Lucien. Prefcio obra de KAHN, Axel. Et l Homme dans tout a? Paris: NIL ditions, 2001. p. 11. 26 Vale a pena registrar uma observao, aparentemente simplria, mas revelando as limitaes de raciocnio do cientista altamente especializado, feita pelo bilogo, Prmio Nobel, James Watson, sobre os Direitos Humanos e as necessidades humanas fundamentais. Em trabalho intitulado Biotechnology and Humanism, diz o premiado bilogo que os seres humanos no tm direitos, mas necessidades elementares, como a nutrio, a educao e a sade. As necessidades no mudam mas o que ns referimos como Direitos Humanos variam, no apenas de uma regio do mundo para outra mas tambm no curso da histria. Assim, necessrio ser prudente na referncia aos Direitos Humanos e ao seu carter intangvel (In: La Propriet intellectuelle dans le domaine du vivant, Paris: Technique et Documentation, 1995, p. 283-285). O que no conseguiu perceber o premiado bilogo que, em muitos lugares e muitas pocas, o direito fundamental das pessoas de terem atendidas suas necessidades fundamentais no tem sido e no assegurado para muitos, o que no significa que no tenham esse direito, mas que so injustamente discriminadas. Negando que os discriminados tenham o direito, ficou mais fcil para o biologista no ver a injustia e ofensa tica.

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permanecem outras que so caractersticas de grupos determinados, mais ou menos numerosos. Pode ser que haja conflito entre a tica universal e a de um certo grupo ou ento entre as ticas de dois grupos diferentes, mas a prpria tica, que implica a busca do bom e do justo para a pessoa humana, dever inspirar a busca de harmonizao, prevalecendo sempre, obviamente, a tica universal como parmetro superior.

4. Relativismo tico e eticismo

Em nosso tempo o mundo vem presenciando e vem sendo minuciosamente informado disso, graas aos avanos na tecnologia das comunicaes tremendas agresses pessoa humana, que so mais ruidosas e espetaculares quando praticadas com o uso de armas, mas que so igualmente graves quando levadas a efeito, com maior ou menor sutileza, atravs da imposio de sistemas polticos, econmicos, jurdicos e sociais discriminatrios e marginalizadores. A par disso aumentaram muito as informaes sobre corrupo em quase todos os campos das relaes humanas, o que tambm acaba contribuindo para a concretizao e o aumento das violncias contra seres humanos. As notcias e imagens dos efeitos dessas violncias acabaram provocando um despertar de conscincias, sendo muitas as pessoas e muitos os movimentos organizados exigindo que se observe a tica em todas as relaes sociais. Uma das mais importantes expresses dessa reao a favor da tica a Declarao Universal dos Direitos Humanos, aprovada pela Organizao das Naes Unidas em 1948. Essa Declarao tem sido a base e inspirao para muitos documentos internacionais fixando exigncias ticas, geralmente identificadas com direitos fundamentais da pessoa humana, bem como para a criao de movimentos sociais organizados e de instituies pblicas voltadas para a defesa e efetivao da tica. tamanha a fora desse movimento universal em favor da tica, que nem os governos nem organizaes privadas podem ignor-lo. Entretanto, apesar da aparncia de geral adeso aos compromissos ticos, um exame cuidadoso das iniciativas, proposies e aes revela que, na realidade, h muitas resistncias de parte de governos, grupos e pessoas que no querem abrir mo de suas posies privilegiadas e que no admitem que, por motivos ticos, sejam impostas limitaes ao seu poder poltico, ao uso incondicionado de seu poder econmico e aos seus privilgios sociais, mesmo que sejam manifestamente injustos. E h pessoas que se opem aos compromissos com a tica porque reconhecem que so beneficirias de atividades inegavelmente antiticas, que pretendem continuar desenvolvendo, e por isso tm medo da perda de suas posies ou, mais ainda, de sofrerem eventual punio. Essa resistncia tica raramente expressa de modo direto, mas pode ser identificada atravs de palavras e atos, que, s vezes, se ocultam atrs da fachada de argumentos sofisticados e outras vezes aparentam adeso incondicional tica e at mesmo iniciativas eficientes em seu favor. Uma das resistncias tica universal vem sendo manifestada em trabalhos tericos, em decises de governos ou pela palavra de polticos e intelectuais, sob o rtulo de relativismo tico. Em sntese, o que dizem os adeptos dessa posio restritiva que a tica sempre reflete as circunstncias histricas, culturais, polticas e sociais de um povo ou grupo humano. Por esse motivo ela nunca poder ser universal, ou, pelo menos, sempre existiro ticas particulares, mesmo

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que se admita a existncia de uma tica universal. Isso, segundo os adeptos dessa teoria, leva concluso de que deve ser sempre respeitado o direito de cada grupo de agir segundo sua tica, ainda que, em alguns casos, isso tenha como consequncia a ofensa a preceitos ticos universalmente reconhecidos. Um exemplo muito expressivo da utilizao desse argumento a oposio dos Estados Unidos e de alguns lderes islmicos criao do Tribunal Penal Internacional, pois dizem que o reconhecimento de um fato como crime pode ser influenciado pela tica do lugar em que ocorreu o fato, bem como pela tica do juiz que participar do julgamento. Muito significativamente, essa argumentao utilizada por quem vem cometendo crimes contra a humanidade e tem a inteno de continuar a comet-los. O relativismo tico tem sido invocado tambm para negar o carter antitico de tremendas discriminaes, ou mesmo violncias fsicas, sofridas pelas mulheres, como ocorre em lugares em que a lei d ao marido o direito de espancar a esposa ou em pases da frica negra em que ainda se pratica a infibulao sob pretexto de evitar excessos sexuais das mulheres. Em todos esses casos h uma recusa ao compromisso com a tica universal, embora se procure disfarar essa recusa. Por outro lado, entretanto, verifica-se que a aproximao maior entre os povos, a universalizao que tem fundamentos humanistas e no se confunde com a globalizao econmica, que essencialmente antitica j tem inspirado mudanas culturais, com o abandono de prticas tradicionais contrrias dignidade humana, o que significa uma caminhada rumo tica universal. Um caso muito expressivo foi relatado em reunio da Anistia Internacional realizada em Amsterdam no ano de 1998, envolvendo um srio problema de natureza tica, provocado por mudana na cultura tradicional do Sudo. Vigorava naquele pas, de maioria islmica, a regra determinando a amputao da mo dos ladres, feita publicamente por um carrasco. Evolui-se no sentido de restringir a pena amputao de alguns dedos, feita por mdico. Houve, ento, o caso de uma jovem mdica que concluiu seu curso de medicina e entrou para o servio pblico, tendo sido designada para fazer essas amputaes, o que ela aceitou tranquilamente, porque isso fazia parte de sua cultura. Poucos anos depois, tendo ido para a Inglaterra com o objetivo de fazer um curso, o contacto com os colegas ingleses e com os padres ticos da medicina inglesa fez com que a jovem mdica sudanesa conclusse que era contra a tica mdica da amputao de dedos que no estavam doentes, pois isso significava uma ofensa integridade fsica das pessoas, que o mdico tem a obrigao de preservar. Voltando ao Sudo ela se negou a continuar fazendo aquele trabalho e por isso foi punida pelo governo, o que gerou intensa discusso, tendo havido muitas adeses sua posio. a evoluo para a tica universal. Outra restrio disfarada tica universal a que teve origem nos Estados Unidos da Amrica e hoje encontra seguidores em vrias partes do mundo, usando o rtulo de Eticismo, que seria o equivalente, relativamente, tica, da fixao do politicamente correto. A criao da profisso de eticista primeira vista aparenta maior cuidado com a tica, mas, na realidade, uma forma sutil de aplicar o relativismo tico simulando preocupao com a tica. Essa corrente criticada com muita propriedade por Axel Kahn, na obra anteriormente referida. Depois de observar que foi nos Estados Unidos que se criou a profisso de eticista, que designa o profissional da tica, escolhido por estruturas acadmicas, governamentais e industriais para dar um atestado

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de boa qualidade tica a atividades que poderiam sofrer restries luz da tica universal, Kahn manifesta a esperana de que isso seja repudiado e faz a seguinte ponderao:
importante que se faa cada vez mais o contrrio, que as questes sejam submetidas ao debate pela cidadania, que no deve deixar de buscar a indispensvel harmonizao atravs do enfoque plural dos problemas ticos. Tomara que os poderes pblicos e os que detm poder de deciso no plano internacional meditem sobre esta advertncia muito salutar contra a institucionalizao generalizada, pelo alto, de um eticamente correto27.

5. tica e sociedade
5.1 Prioridade da pessoa humana e sua dignidade A pessoa humana o primeiro dos valores da humanidade. Isso parece bvio, mas deve ser entendido e aceito com todas as suas implicaes de ordem prtica, pois se for admitida, numa situao concreta, outra prioridade, fica aberto o caminho para a prpria eliminao da pessoa, desde que aquela outra prioridade o exija. Pelas lies da histria, ingnuo uma pessoa julgar que pode aderir sem risco admisso de outras prioridades que no a pessoa humana, pensando que no ponto extremo, se ocorrer a hiptese da eliminao, o eliminado seria o outro, porque aquele que est admitindo a eliminao do outro detm o poder ou protegido por ele. A histria de Robespierre (1758-1794), o guilhotinador guilhotinado da Revoluo Francesa, muito expressiva. Numa perspectiva mais ampla e tomando um fato atual, pode-se dizer que a violncia terrorista praticada contra os Estados Unidos em 11 de setembro de 2001 tambm uma demonstrao de que, eliminados os padres ticos, a violncia pode voltar-se contra o violento, por mais poderoso que seja. O fato que, apesar das lies da histria e de afrontar o bvio a pessoa humana o primeiro dos valores , muitas pessoas, levadas pelo egosmo essencial referido por Kant, dominadas pela ambio de mais poder, mais riqueza ou mais prestgio poltico e social, agem como se a pessoa humana fosse apenas um meio, que se pode utilizar para a consecuo de algum fim eleito como prioritrio. So muitos os questionamentos a respeito da dignidade humana e das razes pelas quais a pessoa humana deve ter prioridade sobre qualquer outro valor. Nos tempos modernos, essa discusso chegou aos meios acadmicos atravs da anlise dos textos de autores catlicos, que consideraram o homem a primeira das criaturas, por ser dotado de alma e por ter sido feito semelhana de Deus. Essa argumentao, na realidade, nunca foi a nica, entretanto os que pretendem defender outras prioridades apegam-se a essa forte participao de pensadores catlicos na proclamao do valor superior da pessoa humana para afirmar a inconsistncia e falta de racionalidade e embasamento cientfico de tal posio, que s se apoiaria em argumentos de

27 KAHN, Axel. op. cit., p. 17-18.

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fundamento teolgico, em dogmas de f. E assim dizem que a afirmao da prioridade da pessoa humana uma posio catlica, pretendendo com essa qualificao demonstrar que no existem argumentos objetivos, baseados na realidade concreta, para sustentar tal prioridade, ficando, portanto, aberta a possibilidade de dar prioridade a outros valores. Essa maneira de enfocar o problema, enfatizando e isolando, para rejeitar, o argumento catlico e dando por encerrada a discusso, como se no houvesse outros argumentos, produto de malcia ou ignorncia, pois na realidade desde os pensadores gregos antigos, como, por exemplo, Aristteles, no tratado da Poltica, a questo vem sendo objeto de reflexes. Afirmando como caractersticas diferenciadoras do animal humano a conscincia do bem e do mal, do justo e do injusto, Aristteles ressalta esse atributo como fator de superioridade. Para muitos autores modernos e aqui se pode ir de Emmanuel Kant ao contemporneo Axel Kahn , o senso tico, a capacidade intelectual, o cultivo de valores espirituais, a aptido para transformar a natureza e para desenvolver atividade criadora nos domnios da cincia e da arte, tudo isso expressa as caractersticas superiores do ser humano e integra sua dignidade. Vem tambm a propsito rememorar que no perodo do Renascimento vrios autores se ocuparam do tema, que mereceu especial ateno de Pico de la Mirandola, devendo-se ressaltar que a designao de humanistas dada a grandes pensadores dos sculos XVII e XVIII decorreu, precisamente, da afirmao da superioridade da pessoa humana, livre e racional. Alis, vem a propsito lembrar aqui uma expressiva afirmao de Jean-Paul Sartre, em seu Plaidoyer pour les Intelectuels, quando, falando do Racionalismo, de suas caractersticas e dos efeitos que ele produziu, observa enfaticamente: O Racionalismo expulsou Deus da Terra. O que fizeram os racionalistas, e essa expresso deixa bem evidente, foi a afirmao da superioridade do ser humano por sua racionalidade. E isso foi feito com base na observao da histria da humanidade e dos comportamentos humanos, pondo de lado a teologia e os argumentos catlicos a que se referem os atuais defensores da prioridade de outros valores ou, simplesmente, propugnadores da inexistncia de qualquer barreira tica para as aes humanas, sejam quais forem os seus efeitos. A proclamao da superioridade da pessoa humana, com sua dignidade, est expressa na Declarao Universal de 1948, em seu artigo 1o, segundo o qual todos os seres humanos nascem livres e iguais em dignidade e direitos, havendo depois muitas outras referncias dignidade humana, como um valor que no tem superior, em Declaraes, Pactos, Convenes e outros documentos relacionados com os Direitos Humanos. Foi precisamente com base no reconhecimento universal da dignidade humana como valor superior, os constituintes brasileiros de 1988, semelhana do que fizeram os constituintes em outras partes do mundo, na segunda metade do sculo XX, proclamaram expressamente, no artigo 1 da Constituio, que um dos fundamentos da Repblica brasileira a dignidade da pessoa humana. Assim, portanto, objetivos econmicos, polticos, cientficos, sociais ou de qualquer outra espcie que afetem os seres humanos devero ser considerados sempre meios, subordinados ao fim que a pessoa humana com sua dignidade. Jamais se poder admitir como tico o comportamento de quem inverte os valores e d pessoa humana a simples condio de meio, que poder ser utilizado para a consecuo de qualquer fim. Isso no se anula pela afirmao de que a utilizao da pessoa como meio poder trazer futuros benefcios humanidade, pois no se poder dizer

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que houve benefcio para a humanidade se alguns, ou mesmo muitos seres humanos, receberam algum bem que s foi obtido graas anulao da dignidade de outros seres humanos.

6. Globalizao e marginalizao da tica

Com o nome de globalizao, desenvolveu-se, na ltima dcada do sculo XX, uma intensa atividade promovida pelos mais poderosos grupos econmicos e financeiros do mundo, que decidiram aproveitar a liberdade de movimentos que se estabeleceu aps o desmoronamento da Unio Sovitica. Nesse ambiente desencadearam uma ao intensa, visando expanso de seus negcios mediante a utilizao dos recursos materiais e humanos existentes em qualquer parte do mundo, bem como a livre circulao e aplicao de capitais, sem as barreiras representadas pela soberania dos Estados e pelas fronteiras fsicas. Como base nessa pretenso, alegou-se que existia uma situao nova, pois os avanos da tecnologia permitiam, a partir de ento, a extenso das atividades econmicas ao mbito mundial, tornando obsoletas as limitaes impostas mediante regras jurdicas, devendo-se subordinar tais atividades, daqui por diante, apenas s leis do mercado. Com isso, segundo alegam os defensores da globalizao, toda a humanidade ser beneficiada, pois o dinamismo econmico-financeiro acarretar maior produo de riquezas e, portanto, a possibilidade de aumentar as oportunidades de trabalho, bem como de crescimento econmico de todos os povos e de todas as pessoas. No h dvida de que a moderna tecnologia de transportes e comunicaes permitiu a acelerao das atividades humanas, embora se deva lembrar que a extenso do comrcio para o mbito mundial j foi estabelecida pelos navegadores portugueses, no final do sculo XV. H, portanto, vrios pontos, alguns tremendamente negativos, que precisam ser ressaltados, para que se perceba que, entre outras coisas, a pretendida globalizao j acarretou e vem acarretando gravssimas agresses pessoa humana. Bastaria esse ponto para que se percebesse o efeito negativo da globalizao, que coloca a obteno de vantagens econmicas e financeiras como fim, relegando a pessoa humana condio de meio, atravs do qual se procura atingir aquele fim. Verifica-se que esse dinamismo econmico vem produzindo benefcios econmicos para alguns, justamente para aqueles que j so ricos, enquanto vem semeando misria e marginalizao, agredindo a dignidade de milhes de seres humanos, em todas as regies com menor desenvolvimento econmico. Com efeito, subordinando-se apenas s leis do mercado, que no tm qualquer contedo tico, os detentores da riqueza procuram sempre o maior lucro com o menor custo, e para isso retiram seus investimentos de um lugar que se tornou menos lucrativo, de um momento para outro e sem qualquer responsabilidade, deixando um rastro de desemprego e misria. Seguindo essa mesma lgica, expandiram suas atividades econmicas para todos os campos em que pode haver a possibilidade de ganho econmico-financeiro. Isso atingiu, por exemplo, de maneira dramtica, a sade e a integridade fsica de milhes de seres humanos, alm de sua dignidade, por esses e outros prejuzos. A busca de maior ganho, sem qualquer limitao tica, observando apenas as leis do mercado, transformou em mercadoria a prpria pessoa humana, seus rgos e seus componentes, fazendo-se tambm o comrcio, sem consideraes ticas, dos cuidados de sade, dos medicamentos e de tudo o que fundamental para a preservao da integridade fsica e mental da pessoa

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humana. Assim, em ltima anlise, a globalizao decretou a marginalizao da tica, substituda pelas leis do mercado. Outro dado muito importante, que tambm deve ser ressaltado, que os que comandam o processo de globalizao valem-se do poder econmico para influenciar, ou mesmo determinar, decises polticas. Desse modo, e por no terem limitaes ticas, agem como verdadeiros farsantes, quando, por exemplo, exigem a liberdade de mercado para os seus produtos, mas impem graves limitaes exportao de produtos dos pases mais pobres para os mais ricos, a fim de impedir a concorrncia e controlar o mercado, garantindo, assim, obviamente, os seus altos lucros. Nesse momento fazem valer a soberania do Estado e as barreiras alfandegrias, impostas atravs de regras jurdicas, no deixando que prevaleam as leis do mercado. a mais completa marginalizao da tica, com gravssimos prejuzos para a humanidade.

7. O Cdigo de Nuremberg, a biotica e a manipulao da Gentica: progresso e retrocesso

Durante a Segunda Guerra Mundial, cientistas ligados ao nazismo fizeram experincias cientficas, inclusive no campo da gentica, utilizando como cobaias prisioneiros indefesos colocados em campos de concentrao. Informaes precisas e minuciosas sobre muitas dessas experincias foram reveladas durante os julgamentos de criminosos de guerra, efetuados pelo tribunal militar instalado em Nuremberg nos anos de 1945 e 1946. O conhecimento das barbaridades cometidas, que afrontavam gravemente a dignidade humana, horrorizou os julgadores e ento, para que no se perdesse a memria das atrocidades, bem como para servir de alerta contra o risco de repetio daqueles fatos, foi publicado em 1947 um extrato dos julgamentos, que ficou conhecido como Cdigo de Nuremberg. Esse documento extremamente importante para a tica na rea da Sade, porque a partir das informaes sobre as violncias cometidas contra seres humanos, por cientistas e pesquisadores que, colocando a busca de novos conhecimentos e o avano da Cincia como prioridade absoluta, promoveram a degradao de seres humanos, que foram tratados como coisas ou como simples meio para a busca de resultados. Foi justamente para alertar quanto ao risco desse gravssimo desvio tico (que muitos so tentados a cometer para satisfazer sua vaidade ou seus interesses, usando o pretexto de progresso da Cincia e benefcio para a humanidade), para prevenir esse risco que se publicou o Cdigo de Nuremberg. Reconhecido como documento fundamental para a tica da pesquisa com seres humanos, o Cdigo de Nuremberg estabelece diretrizes e aponta as exigncias bsicas que devem ser observadas na promoo de pesquisas. A primeira exigncia colocada pelo Cdigo o consentimento voluntrio da pessoa que vai ser submetida pesquisa. Mas alm de se verificar se essa pessoa tem capacidade legal para consentir, fundamental que o consentimento seja livre e esclarecido. Obviamente, no se pode dizer que o consentimento livre quando obtido em circunstncias em que a pessoa est fragilizada, como acontece com o presidirio condenado a uma pena muito longa, ou com algum que esteja sofrendo graves privaes por seu estado de pobreza, ou ento por uma pessoa acometida de molstia que provoque grande sofrimento ou esteja traumatizada por alguma ocorrncia recente, ou, ainda, por algum que, por sua situao de dependncia hierrquica, econmica ou afetiva, teria extrema dificuldade para negar o consentimento. Ento, a pessoa que consente

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deve estar plenamente esclarecida quanto aos objetivos, peculiaridades e riscos da pesquisa, sem o que o consentimento no pode ser considerado voluntrio. Alm desse, vrios outros requisitos foram estabelecidos pelo Cdigo de Nuremberg, visando impedir que, por convenincia ou leviandade, sejam utilizadas pessoas humanas em pesquisas que poderiam ser realizadas de outra forma, ou que no tenham slido embasamento em conhecimentos j obtidos por outros meios, bem como em pesquisas de duvidosa necessidade ou de discutvel proveito para a humanidade. A par dessas e de outras exigncias, o Cdigo ressalta a necessidade de se evitar que a pesquisa acarrete qualquer sofrimento ou dano fsico ou moral pessoa a ela submetida. Em sntese, pode-se dizer que o Cdigo de Nuremberg afirma enfaticamente a exigncia tica de se dar absoluta prioridade pessoa humana e sua dignidade. Ele no probe nem impede a realizao de pesquisas com pessoas humanas, para provvel futuro benefcio da sade da humanidade, mas impe o respeito aos valores ticos. Apesar dessa advertncia, graves agresses dignidade humana continuaram a ocorrer nessa rea, pelas aes de cientistas e pesquisadores limitados ao crculo estreito de seus conhecimentos tcnicos e cientficos, incapazes de atingir a dimenso do humanismo. Desprovidos de conscincia tica e, por isso mesmo, incapazes de compreender que seus conhecimentos so apenas um dos meios que se podem utilizar para buscar benefcios para a pessoa humana, continuaram a cometer barbaridades, tratando a pessoa humana como coisa, utilizada para simples satisfao de sua curiosidade de pesquisadores ou, na melhor das hipteses, achando que isso poderia ter alguma utilidade para a ampliao de conhecimentos. Um dos casos mais brutais, bastante conhecido por ter sido muitas vezes referido em trabalhos sobre tica em pesquisa, ocorreu nos Estados Unidos da Amrica e vale a pena ser lembrado aqui. Entre os anos 1932 e 1972, sob patrocnio do Servio de Sade Pblica dos Estados Unidos da Amrica (USPHS), foi feita a observao constante e minuciosa da evoluo da sfilis em 399 negros norte-americanos pobres, originrios de Tuskegee, no estado de Alabama. A finalidade desse estudo era a ampliao dos conhecimentos sobre a evoluo da sfilis, molstia crnica sexualmente transmissvel, que se sabia que aps alguns anos de evoluo acarretava males de extrema gravidade, sobretudo de natureza neurolgica. A partir de 1940, com o aparecimento da penicilina e sua utilizao em muitos casos, sob estrita observao mdica, verificou-se que esse novo medicamento era de grande eficincia no tratamento da sfilis, obtendo-se com ele a completa cura dos doentes. Com isso, nos pases mais desenvolvidos, a sfilis foi praticamente eliminada. Entretanto, as autoridades sanitrias dos Estados Unidos, bem como os cientistas e pesquisadores envolvidos na observao do grupo de Tuskegee, no quiseram perder a oportunidade de chegar ao fim de sua experincia, que era indita. Por isso aqueles negros no foram tratados com penicilina e, obviamente, acabaram morrendo, muitos deles aps terem apresentado os mais terrveis sintomas da molstia. A est um caso de brutal agresso tica, que nenhuma busca de progresso da Cincia e nenhum pretexto de crena num futuro benefcio para a humanidade poderiam justificar. Casos como os anteriores e a continuao dos abusos em nome da Cincia levaram a Organizao das Naes Unidas a aprovar, em 10 de novembro de 1975, uma Declarao sobre a utilizao do progresso cientfico e tecnolgico no interesse da paz e em benefcio da humanidade. Nesse documento reiterada a advertncia, no sentido de que existem barreiras ticas

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que nem os cientistas, nem os governos, nem as instituies pblicas ou privadas empenhadas no desenvolvimento da Cincia e da Tecnologia podem ultrapassar. Isso tem aplicao s experincias com seres humanos e tambm produo e ao uso de substncias ou instrumentos que possibilitam interferncias graves na natureza ou nas relaes sociais, afetando seriamente a pessoa humana, pondo em riso ou prejudicando sua integridade fsica e psquica e sua dignidade, ou mesmo a integridade e o patrimnio tico de toda a humanidade. Outro risco que merece advertncia a utilizao, distorcida por despreparo ou malcia, dos conceitos da Biotica. Na realidade, a expresso biotica sugere a considerao com a tica em toda interveno nos fenmenos ligados vida, especialmente a vida humana, desde sua origem at seu fim. Em nome do benefcio pessoa humana, muitos bioticos (expresso que alguns j utilizam como especialidade profissional) vm utilizando, distorcidamente, argumentos de conotao tica, para defesa de posies extremamente antiticas, como a defesa do direito de matar, que muitas vezes permeia as discusses sobre a eutansia. A respeito desse risco so muito expressivas e merecem especial ateno, pela riqueza do contedo, bem como por refletirem uma longa experincia sempre pautada pela tica, as observaes feitas pelo eminente sanitarista italiano Giovanni Berlinguer, na obra tica da Sade (1996). Entre os temas, todos de grande atualidade, enfocados em seu livro, encontram-se muitas observaes crticas sobre o uso de conhecimentos da gentica e das possibilidades de interferncia do mdico no incio e no fim da vida humana. Tratando da eutansia, Berlinguer fala da coao, que a imposio de uma vontade, disfarada em consentimento de quem na realidade est sendo coagido, e faz a seguinte ponderao:
Temo, sobretudo, que na prtica e nas leis ocorra um lento desvio da vontade prpria para a coao, que uma grande tentao, uma vez superado o limiar do primum non nocere antes de tudo, no causar dano que um princpio tico tradicional para os mdicos; e tambm o limiar do no matar, que vlido para qualquer um28.

Esse temor do notvel sanitarista no infundado, podendo-se mencionar como exemplo desse desvio tico o fato de existirem no Brasil professores de Medicina que argumentam com a Biotica para sustentar que o mdico deve ter o direito, mais do que isso, deve ter mesmo o dever, de matar um doente terminal que esteja sofrendo, a fim de lhe proporcionar uma morte digna. E consideram que assim estar sendo atendido o princpio do benefcio, por ser mais benfico para o doente morrer sem a perda da dignidade que poder decorrer do excessivo sofrimento. Simulando o cuidado com a tica, ressaltam que o mdico s deve matar naquela circunstncia se o paciente pedir para morrer, enquadrando-se a, rigorosamente, a hiptese do desvio da vontade prpria, livremente formulada, para a coao, pois o mdico desejoso de apressar a morte do doente terminal no se esforar para reduzir seu sofrimento e lhe dar alvio fsico e conforto psicolgico ou espiritual, resguardando assim sua dignidade. Outro caso de ofensa tica, disfarada em benefcio, ocorre com a manipulao da gentica, seja para satisfazer a vaidade do mdico, que se apresenta como um cientista de vanguarda, seja para a obteno de vantagens econmicas ou de outra natureza. No se pode negar que

28 BERLINGUER, Giovanni. tica da Sade. So Paulo: Hucitec, 1996. p. 17.

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em muitos casos existe realmente o benefcio para quem se vale do auxlio dos mdicos para objetivos ligados reproduo, mas existe intensa explorao econmica desses recursos, com evidente desvio dos rumos admitidos pela tica. Exemplo muito eloquente desse desvio a comercializao da pessoa humana, atravs da fabricao de crianas, como vem ocorrendo em larga escala, sob pretexto do benefcio aos casais que no conseguem procriar e sem nenhuma considerao pelos aspectos ticos envolvidos na produo de um ser humano mediante artifcios e nas condies de vida que ter essa criana. Um exemplo trgico dessa manipulao foi registrado por Axel Kahn, que um eminente geneticista, e que, justamente pelo que tem visto e sabido atravs de sua experincia profissional, mostra-se alarmado com os abusos da engenharia gentica e com as tremendas agresses tica levadas a efeito graas colaborao de geneticistas. Trata-se do registro de um fato real, ocorrido nos Estados Unidos e relatado pela imprensa em 1997, cujos dados so muito claros:
Um homem e uma mulher, casados, eram ambos estreis, mas queriam um filho, o que, em princpio, legtimo e eticamente inatacvel. Em lugar de procurarem o caminho da adoo, preferiram recorrer assistncia mdica procriao, iniciando-se a um processo com toques surrealistas, com forte conotao de tragdia e com absoluto desprezo pela tica. Como os interessados eram muito ricos e o especialista procurado tinha capacidade tcnica e uma clnica de reproduo assistida bem organizada, alm de nenhum escrpulo tico, a clnica providenciou a compra de vulos e espermatozides no mercado e um especialista efetuou a fecundao in vitro. Em seguida, como era necessrio um ventre feminino para o desenvolvimento do embrio, foi alugado o tero de outra mulher, que hospedou o nascituro at o fim da gravidez, em 1995, quando nasceu uma menina perfeitamente sadia. Pouco depois do nascimento da criana o casal que havia encomendado sua fabricao se desfez pelo divrcio e o marido no quis reconhecer a criana como seu filho, que efetivamente no era, nem concordava em destinar qualquer penso para sua manuteno. A mulher, que no era a me biolgica da criana e nem a tinha abrigado em seu tero, chegou a pensar na hiptese de adot-la, o que acabou no fazendo porque o marido, de quem se estava separando, disse que no lhe daria qualquer penso se ela ficasse com a criana. E assim, com todos os requintes dos avanos cientficos e da mais avanada tecnologia, a tica foi para o lixo, sobrando um ser humano absolutamente desprovido de meios materiais, de apoio psicolgico e afetivo, de um ambiente familiar e de tudo o mais necessrio para garantia de sua sobrevivncia, seu desenvolvimento e sua dignidade29.

Como se v, a obteno de novos conhecimentos cientficos e a inveno de tecnologias mais sofisticadas podem ser teis humanidade, mas indispensvel afirmar e reafirmar as exigncias da tica, para que os benefcios tericos e potenciais no sejam substitudos por uma degradao prtica. No se pode admitir que, sob pretexto de busca do progresso, sejam abandonados os padres ticos, pois mesmo os avanos cientficos e o aperfeioamento tecnolgico formalmente inegvel no podero ser considerados fatores de progresso, mas de retrocesso, se forem utilizados para degradar a pessoa humana, para aumentar as discriminaes entre pessoas, grupos sociais e povos. No se pode falar com propriedade em progresso da humanidade quando s um pequeno nmero de pessoas recebe os benefcios das inovaes, que, na realidade, s se tornam possveis graas aos meios que, direta ou indiretamente, so fornecidos por muitos. E haver evidente agresso tica se tais progressos forem obtidos custa da sonegao dos recursos indispensveis para que uma grande parcela da humanidade possa sobreviver de maneira digna.
29 KAHN, Axel. op. cit. p. 338-339.

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8. tica e sade
8.1 A definio de sade e suas implicaes ticas A sade das pessoas e dos povos tem sido preocupao constante da humanidade, desde os tempos mais remotos, sendo recente apenas a conscincia mais ntida de seu relacionamento com outros aspectos da vida social e o estabelecimento de aes sistemticas visando proteo e melhoria das condies de sade. Examinados atentamente, muitos costumes e crenas, muitos preceitos de vida e de convivncia de povos da antiguidade estavam ligados a cuidados de sade, a se incluindo modos de vida, hbitos alimentares, a utilizao de certos vegetais e outros recursos naturais, bem como exigncias e restries com influncia nas condies fsicas das pessoas e que decorriam de conhecimentos e de experincia acumulada. Em vrias pocas da histria humana, as condies de sade da populao adquiriram importncia fundamental, como, por exemplo, nas ocasies em que uma epidemia dizimava populaes. Tudo isso influiu para que a humanidade fosse tomando conscincia da extraordinria importncia da sade, at reconhec-la como necessidade fundamental da pessoa humana. Comea a a percepo da existncia de preceitos ticos ligados sade, uma vez que a ofensa sade ou a falta de sua proteo podero significar substancial enfraquecimento da pessoa, uma reduo grave de suas capacidades, a ocorrncia de grandes sofrimentos e, no limite extremo, a morte da pessoa. Assim, pois, a sade passa a ser reconhecida como um dos aspectos mais importantes da vida humana, uma necessidade essencial dos seres humanos e, por isso, finalmente, um direito fundamental da pessoa humana. Ao lado disso, vo sendo reconhecidos deveres e responsabilidades dos governos e de todos os que poderiam influir sobre a sade, isso implicando, entre outras coisas, a constante busca de novos conhecimentos, o incessante aperfeioamento do instrumental tcnico, uma permanente ao educativa, a destinao de recursos pblicos e a criao de servios especiais, reconhecidos como indispensveis, para cuidar da sade. Tudo isso culminou com a necessidade de se definir sade, para que se tenha preciso quanto a direitos e responsabilidades a ela relacionados. Essa necessidade ficou ainda mais evidente aps a publicao da Declarao Universal de Direitos Humanos, de 1948, cujo artigo 25 estabelece que todos os seres humanos tm direito a um padro de vida que assegure sade e bem-estar. O que assegurar a sade? Quando que se pode dizer que esto atendidas as condies necessrias para que esteja atendido o direito de ter a sade assegurada? Em outras palavras, o que o direito sade? Numa viso muito simplista, alguns pretenderam definir sade como ausncia de doena. Entretanto, muitos opositores dessa conceituao lembraram que a pessoa humana pode viver numa situao em que no se reconhece que ela tenha alguma doena definida e, no entanto, ela pode estar apresentando limitaes fsicas ou mentais que a impedem de desenvolver e utilizar as aptides e capacidades que so atributos dos seres humanos em geral. Alm disso, uma pessoa pode estar sendo constrangida a viver em condies em que suas necessidades es-

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senciais, de natureza fsica, psquica e afetiva, no esto sendo atendidas e por esse motivo tal pessoa sofre muitas limitaes e pode mesmo sofrer a limitao ou perda de algumas faculdades, sem que ainda se caracterize uma doena definida. Pode ainda ocorrer que algum seja forado a viver ou trabalhar em condies tais que suas condies fsicas ou mentais sejam perturbadas e enfraquecidas, ou que corra permanente risco de sofrer um dano ou de contrair uma doena. Por todos esses motivos, logo aps o trmino da Segunda Guerra Mundial, representantes de um grande nmero de pases, assistidos por alguns especialistas em Sade Pblica, decidiram criar uma organizao internacional especializada em sade. Nos debates para consecuo daquele objetivo, consideraram que, pelos ensinamentos da histria, antiga e recente, mais do que evidente que pobreza, discriminao e marginalizao social, ms condies de habitao e de trabalho, prticas de violncias fsicas, tudo isso afeta gravemente a sade dos seres humanos e assim compromete sua integridade fsica e psquica e sua prpria dignidade. Consideraram, tambm, ser necessrio um esforo permanente, em escala mundial, para que a todos os seres humanos, iguais em direitos e dignidade segundo a Declarao Universal, seja assegurado o direito sade, condio indispensvel para a preservao e o desenvolvimento da pessoa humana e para a harmonia social e a paz. Tendo em conta esses pressupostos, em 22 de julho de 1946, foi aprovada a Constituio da Organizao Mundial de Sade. No Prembulo dessa Constituio, foi inserida a seguinte definio: A sade o estado de completo bem-estar fsico, mental e social e no consiste apenas na ausncia de doena ou de enfermidade. Tendo conscincia da grande e difcil caminhada necessria para que todos os seres humanos adquiram esse estado favorvel sade e sabendo das resistncias de pessoas e grupos tradicionalmente privilegiados extenso desse direito a todos, os redatores da Constituio deixaram expresso que no pode haver qualquer espcie de discriminao na extenso, promoo e garantia do direito sade. Alm disso, tornaram expresso que a sade de todos os povos uma das condies fundamentais para a paz no mundo e a segurana, assinalando que a consecuo dos objetivos da Organizao Mundial de Sade depende da estreita colaborao entre indivduos e Estados. Advertiram, ainda, que a desigualdade entre os pases, no que concerne melhoria das condies de sade e luta contra as doenas, particularmente das doenas transmissveis, um perigo para todos. Essa advertncia teve recentemente uma confirmao trgica atravs da disseminao da AIDS, que atingiu com mais dureza alguns pases pobres, mas que se disseminou tambm em pases ricos. A definio de sade como estado de completo bem-estar fsico, mental e social e o reconhecimento do direito sade como universal tm claras e imediatas implicaes ticas, pois onde no estiver sendo feito um real e significativo esforo para que todos os seres humanos gozem, efetivamente, do direito sade estar havendo discriminao, ofensa integridade fsica e mental de seres humanos, degradao da dignidade das pessoas excludas. Assim, pois, indispensvel que todas as pessoas e todos os governos, que todos aqueles que atuam no mbito pblico ou privado, na prestao de servios, no comrcio ou na indstria, estejam conscientes de sua responsabilidade tica relativamente sade. As implicaes ticas da definio de sade consagrada pela Organizao Mundial de Sade atingem tambm os campos poltico, econmico e social. Com efeito, sendo muito mais do que a ausncia de doena e compreendendo tambm o completo bem-estar fsico, mental

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e social, a sade exige que os sistemas polticos reconheam e procurem tornar efetiva a igualdade de todos, desde o nascituro at quele que est em seus ltimos momentos de vida, relativamente ao acesso s medidas preventivas, aos cuidados mdicos, aos recursos hospitalares e aos equipamentos, bens e servios relacionados com a sade. tambm indispensvel que a utilizao dos recursos econmicos disponveis, assim como o estabelecimento das condies de vida e de trabalho tenham como prioridade a busca do bem-estar para todos. Em sntese, da definio de sade decorre, uma vez mais, a exigncia tica de se dar prioridade pessoa humana e s exigncias de sua dignidade, sem qualquer espcie de discriminao e dando sentido prtico a essa prioridade.

9. Globalizao Sanitria: o homem meio e o homem fim

A criao da Organizao Mundial de Sade ocorreu num momento de grande otimismo, quando, com a proclamao da Declarao Universal dos Direitos Humanos, estavam sendo lanados os fundamentos de uma nova sociedade, fundada no humanismo, disposta a corrigir as tremendas injustias sociais e violncias contra a pessoa humana, que no sculo XX haviam provocado duas guerras mundiais com extremos de barbaridade. Reconhecia-se que sem justia no pode haver paz. Muito cedo, entretanto, verificou-se que uma parcela da humanidade iria resistir efetivao universal dos direitos proclamados pela Organizao das Naes Unidas. Entre os que logo revelaram sua resistncia, estavam os que, embora representando uma pequena parcela da humanidade, eram poderosos, porque tinham situao poltica e social privilegiada e no estavam dispostos a abrir mo de seus privilgios. Outros, inclusive alguns especialistas da rea de sade, resistiam e continuam resistindo por darem prioridade a objetivos econmicos e satisfao de interesses pessoais, colocando a pessoa humana em nvel secundrio. Apesar dessas resistncias, os fatos das ltimas dcadas demonstram que houve grandes avanos, sendo interessante observar a ambiguidade, quanto a esses avanos, na utilizao dos principais meios de comunicao de massa, especialmente os jornais e a televiso. Sendo organizaes empresariais, as empresas de difuso e comunicaes orientam-se, primordialmente, pelo objetivo da obteno de lucro e, mesmo quando recusam reconhecer esse fato ou procuram diminuir a influncia desse objetivo, no podem adotar diretrizes prejudiciais obteno de resultados econmicos, pois na lgica do sistema capitalista a acumulao de perdas econmicas levaria ao seu desaparecimento. Entretanto, por atuarem em ambiente de competio, devem operar com dinamismo e diversidade, procurando atingir todas as camadas sociais e o maior nmero possvel de pessoas, para que os anunciantes, privados e pblicos, ostensivos ou disfarados, queiram utiliz-los como veculos de divulgao e assim lhes garantam a renda necessria. Pela conjugao desses motivos, os veculos de comunicao de massa acabam sendo instrumentos de divulgao das grandes injustias existentes no mundo e, mesmo quando apresentam os fatos de maneira distorcida, acabam revelando a existncia de conflitos, bem como de organizaes e movimentos sociais que trabalham e lutam por justia. Desse modo, no apenas divulgam esses dados, mas estimulam, indiretamente, o despertar das conscincias e a amplia-

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o do movimento mundial pela correo das injustias e pela efetivao dos Direitos Humanos. Uma das consequncias disso que no mundo contemporneo no h situao de grave injustia social que no seja divulgada e nenhum grupo injustiado permanece inerme e passivo, conformado com a injustia e adaptado a ela. Isso vem ocorrendo, tambm, em relao aos problemas de sade, sendo muito grande o nmero de organizaes sociais que atuam denunciando a negao do direito sade ou as deficincias graves em sua garantia e efetivao. Entretanto, apesar dos avanos verificados, os detentores do poder econmico no mundo no esto inertes e procuram por todos os meios converter em proveito econmico os resultados cientficos e os avanos tecnolgicos relacionados, direta ou indiretamente, com a sade. Como parte do movimento identificado como globalizao, que procura sobrepor as leis do mercado s exigncias ticas, verifica-se que tambm na rea da sade vm-se multiplicando as iniciativas e atividades, de vrias naturezas, visando reduo da influncia das exigncias ticas ou, mais diretamente, buscando tirar proveito das novas possibilidades criadas pela cincia e pela tecnologia, com absoluto desprezo pela tica. Uma rpida enumerao de alguns fatos e algumas prticas ser suficiente para evidenciar essas investidas. A intensificao das atividades econmicas atingiu fundamente a rea da sade, adquirindo enorme importncia a obteno de patentes, que asseguram aos seus detentores a possibilidade de manipulaes especulativas. Isso tem efeitos gravssimos e o tmulo da tica quando se verifica que muitos aspectos relacionados sade esto envolvidos, incluindo conhecimentos cientficos e procedimentos tcnicos, a pesquisa cientfica, a utilizao de substncias, a produo e comercializao de equipamentos e insumos e de medicamentos. Um dado importante que o uso dos direitos sobre tudo isso feito, muito frequentemente, mediante critrios que s consideram a pessoa humana enquanto meio para obteno de lucro. Desse modo, a sonegao e o jogo de mercado, os preos exorbitantes, as mentiras sobre as qualidades dos produtos, as falsificaes, a propaganda enganosa ou inadequada, visando estimular o consumo mesmo que inadequado, o suborno direto ou indireto de autoridades pblicas, de empresrios e profissionais da sade e tudo o mais que faz parte da competio econmica esto muito presente na rea da sade. Evidentemente, nesse jogo ningum leva em conta a existncia da tica. Alm dessas prticas que acabam de ser referidas, podem ser lembradas outras que tambm revelam o mais absoluto desprezo pela tica. Assim, em termos de pesquisa cientfica, especialmente quando envolve a pessoa humana, muito frequente a realizao de trabalhos em que a pessoa humana aparece claramente como simples meio, sem nenhuma considerao por sua dignidade. Em nome do progresso cientfico, utilizam-se cobaias humanas, muitas vezes prevalecendo de uma situao de fragilidade da pessoa ou de sua ignorncia. Um caso extremo desse comportamento a corrupo de governantes e o aproveitamento da situao de pobreza do povo, em pases menos desenvolvidos, para a realizao de experincias com seres humanos, as mesmas experincias que so proibidas nos pases de origem das empresas e dos pesquisadores, que promovem e realizam as pesquisas. Essa afronta pessoa humana, que Axel Kahn denominou, com muita propriedade, turismo mdico-experimental, mais uma agresso tica na rea da sade. A lista de infraes ticas em atividades relacionadas com a sade seria enorme. Para no alongar demais a reflexo sobre o tema, ser suficiente enumerar mais algumas prticas muito comuns em nosso tempo. De modo geral, verifica-se facilmente que a prestao de servios de

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sade passou a ser um negcio altamente rendoso e ganhou grande impulso com algumas inovaes recentes, como as manipulaes possveis para a produo de vulos fecundados e os transplantes de rgos, conquistas importantes para a humanidade, mas que, entre outras coisas, j produziram um comrcio muito ativo de fecundaes assistidas e de compra e venda de rgos humanos. No h dvida de que os avanos ocorridos nessas reas podero ser benficos para muitas pessoas, mas a par disso abriram-se imensas possibilidades para a comercializao mais desenfreada e antitica, o que um malefcio para a humanidade. Um exemplo muito expressivo dessa distoro um projeto de lei proposto no Parlamento brasileiro no ano de 2001, autorizando a criao de empresas especializadas em promover a fabricao de crianas. A empresa contratada, formada por profissionais de alto nvel tcnicocientfico, teria uma equipe de fornecedores de esperma e de vulos, todos fornecedores profissionais e com os quais os consumidores (essa expresso, muito reveladora, est no projeto de lei) no teriam qualquer contato, no conhecendo mesmo sua identidade. Quando do interesse dos consumidores, a empresa forneceria teros de aluguel e entregaria a mercadoria, ou seja, a criana, um ser humano, j pronta e acabada, poupando os consumidores de todos os inconvenientes da gestao. O projeto no diz o que dever acontecer se os compradores no gostarem do produto, se existe a possibilidade de devoluo se for constado algum defeito, como tambm no prev o destino da criana se os consumidores supondo-se que seja um casal decidirem divorciar-se, como tambm no trata das responsabilidades pelo desenvolvimento e pela dignidade do ser humano fabricado nos estabelecimentos da empresa. Um dado positivo que essa proposta, afrontosa de todos os princpios ticos, no conseguiu tramitar no Legislativo com a discrio pretendida pelos seus autores e j vem sendo objeto de discusses pblicas, recebendo, invariavelmente, a mais veemente repulsa. Mas a existncia da proposta um sinal dos tempos, reveladora de que h muitas pessoas, inclusive cientistas e profissionais de sade, para quem a pessoa humana no um fim, que deve condicionar seus objetivos e suas atividades, mas simples meio, que procuram utilizar sem qualquer escrpulo de natureza tica, para satisfao de seus interesses.

10. tica, sade e dignidade humana: a relao necessria

A pessoa humana, sua vida, sua integridade fsica e mental, sua dignidade so valores universais e as normas que impem seu respeito integram o patrimnio tico da humanidade. Existe, pois, uma tica universal, que no exclui um pluralismo tico, mas se coloca como parmetro superior, com o qual todas as ticas particulares devem ser coerentes e ao qual todas devem tender. Pela importncia fundamental da sade para a preservao desses valores, pode-se e deve-se falar numa tica da Sade, que tem como prioridade a pessoa humana e que deve ser a diretriz bsica aos Estados e governos, aos que tm alguma influncia nas decises sobre polticas pblicas e na sua aplicao e a todos os profissionais que atuam na rea da sade, tanto aqueles que exercem atividades cientficas ou de alta tecnologia, quanto os que se relacionam com o cotidiano das pessoas. A tica da sade deve aplicar-se tambm ao setor privado, cuja participao na rea da sade ser legtima e poder ser altamente benfica desde que, em qualquer circunstncia, reconhea como prioridade a pessoa humana, sem qualquer espcie de privilgio

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ou discriminao, jamais a vislumbrando como simples meio, que pode ser usado como coisa ou objeto, para a satisfao de interesses de grupos ou de pessoas. Vem a propsito lembrar as observaes de Giovanni Berlinguer, sobre o que deve ser a tica da Sade:
Ela no pode ser concebida apenas da mesma forma que um sistema de regras profissionais, isto , uma deontologia mdica atualizada; e nem mesmo como um subproduto automtico da reflexo que certamente necessria a respeito das fronteiras extremas da vida e da morte, sobre as quais o pensamento filosfico e o debate moral vo sendo cimentados de forma extensa e profunda. No entanto, perduram o silncio e a incerteza sobre a macrotica, isto , em relao aos princpios diretivos que possam ser vlidos para todos que se ocupam ou que se preocupam, por si ou pelos outros, da sade cotidiana30.

Como bem assinala o eminente sanitarista italiano, e procuramos demonstrar ao longo deste trabalho, tica da Sade no significa um conjunto de regras formais, prontas e acabadas, que todos devem obedecer, nem deve ser entendida como um corpo de preceitos, no qual se faz a enumerao de atividades dando resposta para cada dvida e apontando a melhor soluo para cada caso. A tica da Sade , antes de tudo, a convico de que a pessoa humana a prioridade e, consequentemente, a busca da resposta mais adequada a esse pressuposto, e sempre que for necessrio praticar atos ou tomar decises que possam afetar positivamente a vida, a integridade fsica e mental ou o bem-estar social da pessoa humana. O respeito tica da Sade exige uma reflexo permanente, atenta tica universal e aos valores sociais vigentes, harmonizando atividades, buscando conciliar interesses, mas sempre tendo como objetivo superior a pessoa humana e sua dignidade.

30 BERLINGUER, Giovanni. op. cit. p. 20.

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Referncias
BALAND, J. F. thique nicomaque. Introduo. Paris: Les Livres de Poche, 2001. p. 13, 17, 28 e 29. BERLINGER, Giovanni. tica da sade. So Paulo: Hucitec, 1996. p. 17. KAHN, Axel. Et l Homme dans tout a? Paris: NIL ditions, 2000. p. 65. SVE, Lucien. Prefcio obra de KAHN, Axel. Et l Homme dans tout a?. Paris: NIL ditions, 2001. p. 11.

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Unidade III
A SADE COMO INSTRUMENTO DE INCLUSO SOCIAL
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hjkjjjlk

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Mdulo 1 Drogas e Criminalidade

Roberto Lyra Filho

Professor Emrito da Faculdade de Direito da UnB Criador da expresso O Direito Achado na Rua

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Contedo
Apresentao Referncias

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Apresentao
Cabe-me resumir os trabalhos do Simpsio e sugerir algumas concluses que poderiam ser oferecidas a ansiosos administradores pblicos como resultado deste encontro de peritos. bvio, entretanto, que no podemos fornecer aos nossos patrocinadores uma exata elucidao da causa e do remdio aplicveis ao crescimento do consumo de drogas em todo o mundo. Na realidade, no existe uma causa disso, no sentido em que uma ressaca, por exemplo, consequncia dos excessos da noite anterior. A situao demasiadamente complexa para admitir a superposio de algum modelo assim to bem recortado. Ela est imbricada no tecido de problemas sociais, em geral, e deveria, portanto, ser focalizada num contexto mais amplo. Ora, percebemos que isso pode parecer especialmente irritante para quem deve enfrentar a toxicomania e espera faz-lo com o tipo de ajuda que poderia conduzi-lo a um triunfo imediato. Deixaremos, em verdade, (j deixamos) de chegar a concluses que habilitariam preparao duma panaceia, ainda que achemos de nosso dever exprimir este percalo com mistura da fraqueza impenitente do cientista e do sinuoso jeito do diplomata. Por outro lado, ainda tenho a esperana de mostrar que o nosso fracasso no realmente calamitoso, e que podemos aliviar os escrpulos do Sr. Amar por nos haver trazido at aqui, com no pequena despesa e o seu dom encantador de hospitaleira seduo. H muitos modos de reagir ao desafio do problema de que estamos, talvez, mais sutilmente conscientes, do que aqueles administradores que devem atac-lo no calor da batalha. Nem somos to ligeiros como desejariam, nem to irresponsavelmente omissos como pode parecer. Alis, tenho a certeza de que nossa hesitao pode contribuir para temperar a poltica criminal com discernimento cauteloso, enquanto a impacincia do administrador continuar a nos acicatar na tentativa de esboarmos algumas sugestes viveis. Essas recomendaes deveriam compreender medidas de curto, mdio e longo alcance, tendentes a evitar erros frequentes, assim como orientar esforos ulteriores para a obteno de um relativo sucesso. Penso, no entanto, que no lograrei corresponder a essa formidvel tarefa, e, assim, peo que me seja permitido oferecer um comentrio pessoal e indisciplinado, no lugar do relatrio formal. Sou absolutamente incapaz de produzir o tipo de contemporizao amvel e incua que estas ocasies parecem exigir. Comeo, pois, apresentando sinceras desculpas pela quebra do protocolo. Todos os eminentes peritos que leram suas comunicaes, desenvolvendo algum aspecto da prpria pesquisa e interpretao de elementos coletados, destacaram dados que no admitem soma, para formar um consenso macio, quanto aos aspectos gerais do problema. Alguns como, por exemplo, o Sr. Soueif, na sua anlise do uso crnico da Cannabis, concentram-se em uma questo particular e no se aventuram para alm do limite autoaplicado a seu valioso trabalho. No me deterei nesse tipo de contribuio, que deve ser guardada para consulta futura em nossa prpria investigao. Isso no quer dizer que no sejam contribuies importantes, mas apenas que no foram entregues a tempo de receber uma anlise. O escrito

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do Sr. Moore, por exemplo, uma abordagem lcida da epidemiologia e quase toca, embora hesitantemente, o ponto crucial. Isso fica bem claro quando ele diz que experincias em vrias regies demonstraram que alternativas econmicas devem ser proporcionadas s populaes nativas para tornar possvel a sua sobrevivncia. Acolho, com prazer, o reconhecimento expresso de que so necessrias novas estruturas socioeconmicas. Outras contribuies adotam perspectiva mais larga, porm os seus pressupostos divergem tanto no modo por que os pormenores relevantes so focalizados quanto na prpria natureza da focalizao. Isso, claro, era de se esperar, pois no somos um grupo filosoficamente homogneo. Os escritos dos Srs. Toros Calder e Castillon Mora fornecem-nos uma excitante amostra desse choque, no colorido contrastado de suas exposies. Ambos so indiscutivelmente brilhantes e eminentemente polmicos. A interpretao de dados reflete implicaes filosficas, opes ticas, critrios idealistas ou pragmticos, at divergncia poltica. Devo confessar que meus comentrios vo lanar mais lenha ao fogo, em lugar de se esforarem para apag-lo. A verdade que o engajamento progressista tende a associar as proposies cientficas a uma certeza vinculante de que a crtica social, conduzindo reforma social, , em ltima anlise, a nica resposta verdadeira para o tipo de problema com que nos defrontamos aqui. Solidarizome, firmemente, com essa maneira de ver, mas ela no , nem de longe, a nica encontrada. O pargrafo derradeiro do Sr. Toro Calder, por exemplo, um rasgo eloquente de proselitismo reformista, a que adiro com entusiasmo, mas o Sr. Castillon Mora, entre outros, e em muitas observaes marcantes, toma rumo oposto. Algumas passagens da Declarao de Cuernavaca, por outro lado, tambm no so animadoras. Chego a notar um tipo de saudosismo que descamba para o protesto sem ressalvas contra a mudana social. De fato, ela deplora, literalmente, o atual desafio a estruturas e valores que so extremamente gratos ao conservantismo de qualquer tipo. No surpreendente, pois, notar que esse estado de esprito leva a uma insinuao geral de atividade repressiva e incluo nesta crtica todas aquelas polticas reeducativas, que tambm podem ser bem repressivas, na medida em que a teleologia do sistema adota uma premissa to dogmtica em referncia a objetivos e valores. Ora, acredito que a conferncia inaugural, aqui feita pelo Sr. Noll, segue uma linha mais equilibrada. Ele sublinhou, por exemplo, que os tratados internacionais no demonstram qualquer parti pris contra a liberalizao e a desincriminao relativa ao consumo pessoal de drogas. Isso, sem dvida, dirige nossa ateno para uma srie de distines que devemos ter em vista, se estamos, pelo menos, dispostos a determinar sobre como chegamos a um acordo e o que desperta a nossa divergncia. S espero que logremos faz-lo sem nos tornarmos apoplticos e sem perder o senso de humor. Esse o tranquilizante intelectual que nos poderia ajudar a manter sob controle o nosso temperamento. No creio, por outro lado, que haja esperana de um consenso relativo s implicaes sociais do problema. A resistncia conservadora tende a absolver a establishment com a mesma veemncia, segundo a qual o engajamento progressista o condena ao inferno sociolgico.

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Sendo um pensador dialtico, devo tentar persuadir a ambos de que a preocupao reformista o tipo mais lcido de conservantismo, pois est disposta a sacrificar os anis para salvar os dedos; e, por outro lado, o conservantismo rigoroso despreza a reforma, a custa de arriscar os dedos por um apego indiscriminado aos anis. Ouvimos, novamente, a quota habitual de observaes ambguas a respeito de sociedades desenvolvidas, como se o desenvolvimento fosse bonum in se, independentemente da direo por que enveredam a tecnologia e a assim chamada modernizao. Parece-me claro que o ponto fundamental no com que nos desenvolvemos, porm, donde devemos sair para o desenvolvimento e onde devemos chegar para nos considerarmos desenvolvidos. Isso, se quisermos evitar as armadilhas que desafiam outras sociedades. A toxicomania um sintoma especialmente interessante a considerar, uma vez que no tende a desaparecer, mas aumenta no sentido de um modelo convencional do desenvolvimento, tambm chamado, em viso crtica, sociedade de consumo. Ora, francamente, no percebo qualquer sinal de recuperao, atribuvel ao que um de meus eruditos colegas to significativamente alude como fora dos valores tradicionais31. A esclerose, tanto do modelo extremamente subdesenvolvido quanto do modelo chamado desenvolvido, e em decadncia, segrega o mesmo veneno, que desencadeia o protesto militante ou a fuga para o que Baudelaire chamava, com a experincia de toxicmano, les paradis artificiels. Os parasos artificiais permanecem como uma das opes, quando grupos crescentes deparam com problemas de organizao social. isso o que Cloward e Ohlin (1960) pretendiam dizer, falando sobre retraimento e violncia, como efeito de obstrues estruturais32, o padro efetivo mostrando que at essas alternativas, aparentemente opostas, tendem a misturar-se na promiscuidade da misria, explorada pelo crime organizado. Retraimento e frenesi agressivo, como nos bandos de delinquentes, que organizaes mais poderosas tendem a absorver, so um aspecto relevante de imbricao clnica: h um tipo de avano na toxicomania tambm, e tenso em aumento, se no tratada oportunamente, pode determinar uma troca de drogas, na busca do alvio inatingvel, com a crescente tolerncia orgnica. A sociedade opulenta to assediada pelo consumo de drogas quanto as outras, e pela mesma razo: o sistema exige a criao de vazadouros para dissolver a tenso social. isso, creio eu, que o Sr. Toro Calder pretendia assinalar e, com razo, nas observaes finais do seu escrito. Nesse contexto, por certo desnorteante falar do desenvolvimento como um objetivo abstrato, de vez que o modelo convencional se acha em crise, no diversa da situao subdesenvolvida, quanto a sintomas, embora diferente, na especial patologia que afeta o establishment; e ambos necessitam a ateno de reformadores sociais.

31 CASTILLON MORA, p. 50. (do seu escrito). 32 CLOWARD, R. A.; LLOYD, E.; ORLIN. Delinquenc y and Opportunity. Nova York: The Free Press, 1960.

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Uma discusso completa deste tpico, entretanto, no pode ser atacada aqui, pois exigiria mais longa incurso no reino da cincia poltica. Um exemplo extremamente equilibrado desse tipo de bibliografia pode encontrar-se, alis, quanto ao setor desenvolvido da questo, nas Democracias Modernas, de Maurice Duverger33. Repito, porm, que deveramos concordar em divergir nesse assunto, porque nenhuma discusso poderia abalar, aqui e agora, os fundamentos das convices de nossos eruditos opositores. O dissdio fatal e diz respeito ao desacordo filosfico ou, em alguns casos mais sutis, interferncia ideolgica. Novamente devo afirmar que esse reconhecimento franco no envolve mtuo desrespeito. A formao , tambm, uma influncia concorrente que obscurece com demasiada frequncia o raciocnio do cientista. Assim, a viso acostumada escurido, dois recessos corpreos e do abismo psicolgico, na criminologia clnica, dificilmente se ajusta luz do sol sociolgico tanto mais lamentavelmente, pois o meio que gera o padro das clulas e do esprito, e no o contrrio. Notei, em minha prpria atividade, que os criminlogos tendem a reproduzir a antinomia indivduo, sua estrutura biopsquica versus sociedade, seu comando cultural que governa os interesses e conflitos, que formam e impem coativamente a organizao social. Assim deturpada a sntese criminolgica, pela oposio desses dois pontos de vista distintos, que incidem sobre um mesmo fenmeno dialtico. A situao no nova, j que pode ser rastreada at ponto to recuado, quanto o primeiro da sntese criminolgica, em Ferri. O que realmente me espanta a persistncia de tal obstruo, e essa foi, na verdade, a principal razo dos meus esforos no sentido de criar uma criminologia dialtica34. Mas no me deterei nesse aspecto, pois j antecipei aqui, no ano passado, os pontos fundamentais do meu tipo de criminologia. A sntese criminolgica permanece vinculada, na maior parte dos autores, quer a um estilo intersubjetivo, quer a um estilo suprasubjetivo. Isso, sem dvida, o que Goldmann (1970) desejava banir das social sciences em geral (a expresso francesa sciences humaines; em portugus, cincias humanas seria mais adequada, uma vez que a traduo de Rickman (1967)35, como human studies, no teve sucesso). Deveramos evitar tanto o psicologismo quanto o sociologismo, com um Aufhebung que desenvolvesse o que Goldmann chamou de abordagem intrasubjetiva36, na sua discusso sobre o sujeito da criao cultural. Sartre (1966), igualmente, visava esse objetivo, quando insistiu na totalizao dialtica37, ainda que sua prpria tentativa houvesse malogrado. Seria, no entanto, intil transformar este comentrio num ensaio de sociologia do conhecimento, embora a anlise comparativa das amostras apresentadas fosse, na verdade, es-

33 MAURICE Duverger. Modern Demoeracies: Economic Power vs. Political Power. Rio: Paz e Terra, 1975. (A traduo brasileira traz o ttulo: As Modernas Tecno-Democracias). 34 LYRA JR. Roberto. Criminogenesis According To Dialectical Criminology. In: SIMPSIO INTERNACIONAL DE CRIMINOLOGIA, 2., So Paulo, 1975. AnaisSo Paulo, 1975. 35 RICKMAN, H. P. Understanding and the Human Studies. Londres: Heinemann, 1967. A observao inserida no texto justifica-se pelo fato de que eu escrevia em ingls, no original aqui traduzido. 36 GOLDMANN, Lucien. M. & Sciences Humaines. Paris: Gallimard, 1970. p. 94. 37 SARTRE, Jean Paul. Questo de Mtodo. So Paulo: Difusora Europeia do Livro, 1966.

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pecialmente esclarecedora quanto a algumas das inconciliveis divergncias que temas como a toxicomania tendem a manifestar. Por outro lado, imagino se poderamos tentar minimizar os nossos pressupostos e, assim, conseguir alguns pontos de acordo. Foi por isso que mencionei o jeito sinuoso do diplomata, que no constitui evidentemente a minha vocao, como o auditrio deve ter concludo a esta altura. Embora mal distribudo a mim o papel conciliador, que exige um gnio de contemporizao, passarei, no entanto, a sublinhar o que me parece ser um campo menos polmico de investigao. Se tornar a falhar, espero apenas que me seja poupada a sada habitual para essas situaes, que a solene oferta de melodiosas banalidades. Talvez se pudesse destacar como ponto geral de acordo que, apesar da possibilidade de verificar certos aspectos genricos da toxicomania, nenhuma abordagem cientfica deveria subestimar a distino entre diferentes espcies de drogas, que compem o espectro global, dos tipos suaves aos mais fortes. Uma etiologia diversa e exigncias especiais, ao lidar com entorpecentes e substncias psicotrpicas, quanto aos efeitos produzidos e visados pelo toxicmano enfatiza a heterogeneidade dos psicotrpicos, referida pelo Sr. Noll, e, de novo, acentuada na quarta concluso do Sr. Toro Calder. Um paralelo entre o alcoolismo e as toxicomanias em geral tambm objeto de preocupao comum. Assim se assevera na Declarao de Cuernavaca, e o Sr. Castillon Mora no despreza esse aspecto relevante. Ele julga que a sociedade tolera o alcoolismo devido a peculiar ligao desse vcio a uma atitude conformista. Devo notar que pelo menos uma parte da toxicomania relativa a entorpecentes, assim como a certos psicotrpicos, a exemplo dos barbitricos ou dos tranquilizantes em geral, parece ajustar-se moldura conformista. Refiro-me, claro, ao aspecto de retraimento. De qualquer maneira, no impossvel sustentar que a argumentao do Sr. Castillon Mora poderia ser virada pelo avesso, de vez que sem dvida a tolerncia que atribui ao lcool um valor simblico de natureza conformista, e no qualquer aspecto intrnseco e menos danoso objetivamente ligado ao prprio lcool. Temos, ento, um dos efeitos contraditrios da ao repressiva. As drogas proibidas, como o fruto proibido, estimulam a libido, no mais amplo sentido dessa palavra. E essas drogas conquistam valor libertrio, servindo como smbolo de protesto, independentemente da natureza objetivamente nociva de cada uma. O lcool, de certo modo, o gato escondido cujo rabo ningum quer ver, no controle de drogas, de forma geral, e um fato permaneceu ausente nos escritos considerados, que eu, agora, desejo destacar. Decerto, h razes mais relevantes e econmicas para a tolerncia societal, pois nada menos que uma revoluo econmica seria necessria para incluir o lcool na lista das drogas proibidas. Ademais, se nos voltarmos para o exemplo da lei seca americana, o paralelo pode inspirar ulterior debate sobre a desincriminao relativa ao consumidor, ainda que ningum defenda a srio a transformao de uma indstria e comrcio de txicos em forma legtima da livre em-

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presa. Foram o irreprimvel anseio do viciado e os hbitos de consumo alcolico, num panorama de notria crise econmica e social, que fomentaram o crime organizado, durante a proibio, com todas as formas correspondentes de criminalidade convencional que isso envolve e o risco redobrado para a sade pblica, atravs da distribuio de bebidas alcolicas fabricadas com perigosos ingredientes ersatz. Essas observaes levam-nos a outro ponto de convergncia, embora eu seja incapaz de exprimi-lo numa assero bastante incua, de maneira que agrade ao paladar de todos os peritos aqui reunidos. Refiro-me ao fato de que a divergncia quanto ttica na luta contra a toxicomania no altera um consenso relativo circunstncia de que ningum honestamente sugeriria, ante a prova cientfica em contrrio, que os txicos deveriam ser recomendados como parte de uma dieta equilibrada. Ora, isso no uma banalidade, como pode parecer, de vez que alguns peritos heterodoxos, na verdade, j sugeriram que o motivo da liberao a natureza incua dessas substncias. Satisfaz-nos proclamar que no exato. A produo e distribuio ilegais de txicos podem e devem ser objeto de ao repressiva, ainda que isso no acarrete, como corolrio, que o consumo de txico pelo viciado tambm deva estar sujeito mesma norma. Espero demonstrar mais adiante que esse ponto de vista no incoerente. Continuo, entretanto, um tanto ctico quanto eficcia do controle social de txicos, pois a demanda aumentada, dizendo com causas no diretamente vinculadas s drogas, efetivamente estimula o engenho criminoso e forjam-se meios e modos para contornar a ao repressora. Essa iniciativa criminal envolve corrupo de funcionrios pblicos, recrutamento de viciados pela organizao e assim por diante. O verdadeiro remdio, claro, tanto para dominar o crime organizado quanto para controlar a toxicomania, seria atacar a fonte real do anseio por txicos, que impulsiona todo o sistema. A toxicomania abrange uma quota endmica e efetivas epidemias. A parte endmica pode ser tratada com os meios convencionais da assistncia clnica. A parte epidmica, que obviamente nos preocupa agora, demandaria medidas de longo alcance, envolvendo a suavizao de tenses sociais que produzem o anseio redobrado em largos setores da populao, e assim criam problema, no clnico, mas social. Porm, aqui temos de nos reportar ao desacordo originrio sobre as fontes do mal, se ele reside, como entendo com alguns dos meus colegas, na peculiar esclerose das estruturas, ou, como outros parecem julgar, em algum tipo de aberrao gerado por fatores que pertencem esfera biopsicolgica. Uma abordagem de alcance mdio pode efetivamente ser defendida, mas envolve uma opo que no de forma alguma aceita por todos os participantes. Refiro-me, claro, desincriminao do consumo de drogas pelo toxicmano. Falta-me tempo para discutir agora todos os aspectos do sistema ingls, que no foi, em verdade, uma proposta impecvel, mas permanece como fecundo exemplo do que tecnicamente denominamos action research. Com o risco de comprometer o acordo, no posso deixar de dizer que o movimento pela desincriminao se torna irresistvel, ainda que esta no seja coerentemente defendida e no

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siga sem tropeos. Uma prova do fato proposto est no modo por que o Sr. Noll abandonou a implicao incriminadora, atribuda a tratados e convenes internacionais, como se fosse uma batata quente. Ora, a desincriminao logrou sensibilizar muita gente, no excluindo peritos, quer do lado criminolgico, quer do lado jurdico da cerca proibitria. Acredito, porm, que o parmetro empregado para justificar a desincriminao permanece um tanto vago e no parece governado por critrios coerentes, que fortaleceriam a argumentao. Pode ser, ento, desculpada a minha tentativa de sugerir uma linha de debate que talvez no tenha sido bem desenvolvida, at agora. O ponto fundamental a separao entre os preconceitos religiosos e morais e os critrios jurdicos, relativos aos diferentes aspectos da autodestruio. A longo prazo, todos ns praticamos o suicdio, embora o resultado letal seja produzido com um suspiro, e no com o estouro do tiro de revlver. Estou consciente, por exemplo, de que todos os cigarros que provavelmente estarei fumando quando ler este escrito iro nutrir algum tipo de cncer, e o usque que vou consumir na parte social das nossas atividades estar lentamente procurando perfurar o meu fgado cinquentenrio. Em ambas, essas formas de autoagresso, permaneo, claro, no que se chama o lado certo da lei, que intimida excessivamente o meu temperamento de pequeno-burgus. Ora, a maior parte dos legisladores tem, aos poucos, afastado do elenco de crimes os setores da tutela penal tradicional, que herdaram preconceitos religiosos e morais, assim como so avessos a incluir, por outro lado, as novas formas de autoagresso, que a medicina constantemente nos induz a evitar. No se segue, claro, que todas as formas de reprovao, moral, religiosa ou mdica, se tornem assim ilegtimas. Segue-se, entretanto, que, gradualmente, chegamos concluso de que a retirada de sano penal abre espao para outros tipos de presso no-coativa. Digo nocoativa, como tipo de sano social organizada que as leis fornecem. O suicdio, por exemplo, aparece agora raramente no direito comparado, exceto como relquia obsoleta. A prostituio vai pelo mesmo caminho, junto com o homossexualismo e outras formas de comportamento aberrante, que os grupos sociais dominantes estabeleceram, segundo suas convices morais subjacentes. O conceito de aberrao, portanto, como o de subcultura, tomado em sentido pejorativo, entra celeremente num processo dialtico ao se deparar com as reivindicaes de grupos de reforma. A toxicomania, assim chamado crime sem vtima, um perfeito exemplo de autodestruio, e a questo saber se no deveramos desincriminar esses tipos de conduta e releg-las esfera da moral, da religio e da desaprovao mdica, sem repercusses jurdicas. No incoerente defender a desincriminao do consumo de drogas pelo toxicmano e simultaneamente sustentar que as sanes penais deveriam recair sobre o produtor e distribuidor ilegais de drogas. Na verdade, isso resulta de leitura das convenes internacionais feita pelo Sr. Noll, e penso que ele est certo quando no v inconsistncia nesse procedimento.

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O comrcio de drogas continua a ser uma atividade que no se pode considerar sem vtima e enquadrada na moldura da autodestruio. O viciado , de fato, uma vtima da seduo do produtor ilegal de drogas, e a ningum deveria ser permitido explorar a fraqueza ou a doena humana, ainda que a proliferao de exploradores seja, ademais, um problema devido a causas sociais, que no temos vagar para discutir aqui e agora. Nesse panorama, no irrelevante observar que o direito brasileiro, por exemplo, incrimina o mediador, mas no incrimina o comportamento da prostituta, no incrimina o suicdio, mas incrimina o comportamento de quem induz, instiga ou auxilia algum a suicidar-se; ademais, no incrimina as formas extravagantes de relacionamento sexual, exceto na medida em que so impostas pela violncia ou realizadas mediante seduo e corrupo de menores. Em sntese, a autodestruio, fsica ou moral, no recai sob a tutela penal, ainda que eu lamente informar aos nossos visitantes estrangeiros que esse padro no mantido coerentemente. A toxicomania era igualmente excetuada, a no ser que o assunto atingisse o que o Cdigo Penal rotulava comrcio de entorpecentes, mas leis posteriores andaram noutro sentido e hoje estamos mandando viciados para a priso ou para a recuperao do tipo que j critiquei. Nosso direito, portanto, rompeu bruscamente o que me parecia uma tradio sbia e progressista, que nos punha vanguarda de uma desincriminao coerente. O problema no especificamente brasileiro e, por isso, que acho pertinente enfrent-lo aqui. Acredito que est relacionado com a passagem de uma etapa endmica para outra, epidmica, dessa forma, excitando os agentes do controle social a algum tipo de atividade para lidar com o fenmeno crescente. Ora, os legisladores e alguns juristas, desapercebidos das implicaes sociolgicas do assunto que esto tentando submeter disciplina normativa, tendem a superestimar o poder de intimidao atribudo s sanes penais. Em verdade, eu acho que j est finalmente assentado, em refocalizao terica e investigao emprica, o fato de que a intimidao impotente para lidar com os problemas que geralmente excitam a ira dos juristas e dos leigos. Ora, o fato de que os senhores ou eu possamos ser intimidados pela ameaa penal a prova definitiva de que temos uma razovel quantidade de privilgios e no estamos sujeitos quele sentimento de obstruo que assalta os outros, menos afortunados. Conseguimos infiltrar-nos atravs dos canais duma estrutura, que, afinal, est longe de se encontrar socialmente morta. Pertencendo a uma minoria privilegiada, temos, claro, algo a perder, e assim nos sentimos intimidados pela ameaa. Outros grupos no gozam da mesma situao e, nada tendo a perder, pouco tm a recear. Na verdade, em alguns casos, a priso efetivamente um avano, em relao ao seu estado de lumpen. Poder-se-ia objetar, quanto incidncia de txicos, que ela no est inevitavelmente ligada aos destitudos e, de fato, aparece muito acentuadamente na juventude pequeno-burguesa que no deveria sensibilizar-se tanto com um tipo de marginalidade da qual no participa. Acho, entretanto, que isso tende a simplificar demais o processo. J foi notado, com impressionante volume de prova emprica para apoiar essa viso, que aqueles rapazes e moas esto, de fato, muito conscientes dos problemas que afetam a estrutura, e que tal conscincia desenvolve um tipo de estado neurtico rotulado, pelo eminente psiquiatra Viktor Frnkl, como

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neurose noognica. Esta importa numa ideia da vacuidade duma vida ainda governada por valores e normas a que os grupos prevalecentes s rendem tributo verbal. Eles denunciam as hipocrisias que podem observar na vida domstica e nas prticas sociais de uma forma geral, mas no veem alternativa para a situao e assim se tornam presas duma neurose que foi muito justamente rotulada de noognica. Ora, essa atitude compreensvel, embora de forma nenhuma construtiva, simplesmente um estado de ansiedade, confrontado com a resistncia dos canais sociais ainda em funcionamento, apesar da sua deteriorao. Eles desejariam tornar-se a vanguarda de movimentos progressistas, mas no sabem como atacar o problema; e as alternativas oferecidas pela estrutura so conformismo ou marginalizao. Entretanto, no so verdadeiros marginais, no sentido de terem ficado destitudos, nem podem atravessar os canais, tornando-se, no sentido convencional, mais um grupo que escala a pirmide e tm todas as probabilidades de sucesso. A vitria dos pais afigura-se numa vitria de Pirro, que no vitria nenhuma. Essa espcie de limbo os induz ento a se filiarem a grupos de protesto coerente ou a exprimir seu desajustamento numa espcie de revoluo psicodlica, mediante tipos especiais de msica sacudida e berrante e danas sacudidas e grotescas, com roupas extravagantes e, claro, txicos. Seria intil encar-los como o falecido General De Gaulle aps o surto sintomtico de 1968, com o vocabulrio arcaico do chienlit. Esses adultos imaturos no so apenas crianas que possam ser levadas, permanentemente, cama com lenis limpos e umas palmadas paternalistas. Eles tornaro a envolver-se no seu tipo de dia dos folies, que o Sr. Harvey Cox (1969)38 descreveu com excessiva complacncia. A escavao prossegue. , sem dvida, uma atitude autodestrutiva a sua e, em geral, perfeitamente incua, tal como se pode verificar pela maneira irresponsvel, mediante a qual os media, controlados pelo establishment, tambm absorvem com excessiva complacncia tal niilismo coreogrfico, sem esquecer de submet-lo dinmica do consumo massificado e a faturar sobre ela. Nenhum esforo de reeducao pode reconduzir esses meninos ao paraso perdido do conformismo. Eles constituem efeito e sintoma, no causa de um problema. A atitude paternalista, que abominam, intil. A medicina, fsica ou mental, s pode salvar uns desgarrados que, de qualquer forma, no estavam muito comprometidos. O assunto excede mesmo os limites convencionais da patologia social, de vez que a patologia est no canal, e no no passageiro, e a aberrao do sistema, e no da conduta, assim tornando ambgua qualquer referncia a ajustamento, correo e defesa social. A sociedade no pode defender-se adequadamente dos germes que nutre, a no ser que a profilaxia comece com o reajustamento da prpria organizao, e no com os rugidos no escuro do controle social. As circuies frustrantes de punio e tratamento demonstram uma espcie de impotncia que me lembra aquele velho leo dos filmes da MGM: ele urrava duas vezes, virando-se, depois, graciosamente, e se preparando para dormir, enquanto o drama se desenrolava. Lamento se estes comentrios podem parecer um tanto apocalpticos, mas uma conscincia social tudo o que o professor pode empenhar na abordagem progressista de um problema
38 HARVEY, Cox. The Feast of Fools. Harvard University Press, 1969.

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da injustia social. E eu acho que assim deve ser, pois esse o ponto em que a cincia do criminlogo, a preocupao do cidado e o corao do homem se entrelaam, na nica concluso que, a longo prazo, poderia levar a um ataque realista e lcido questo de drogas e criminalidade. No desejo, entretanto, terminar sem um tributo s convices opostas que alguns colegas aqui professam. Estou certo de que elas so to honestas na inteno quanto aquelas a que admiro, e esse sinal de sinceridade cria, em si, o nico profundo consenso final: uma confraternizao daqueles que se encontraram e cumpriram seu dever da melhor maneira ao seu alcance.

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Referncias
CLOWARD, R. A.; LLOYD, E.; ORLIN. Delinquency and opportunity. Nova York: The Free Press, 1960. GOLDMANN, Lucien. M. & Sciences Humaines. Paris: Gallimard, 1970. p. 94. HARVEY, Cox. The feast of fools. Harvard University Press, 1969. LYRA FILHO, Roberto. Criminogenesis According to dialectical criminology. In: SIMPSIO INTERNACIONAL DE CRIMINOLOGIA, 2., 1975, So Paulo. Anais... So Paulo, 1975. MAURICE, Duverger. Modern Democracies: economic power vs. political power. Rio: Paz e Terra, 1975. (A traduo brasileira traz o ttulo As Modernas Tecno-Democracias). RICKMAN, H. P. Understanding and the human studies. Londres: Heinemann, 1967. SARTRE, Jean Paul. Questo de mtodo. So Paulo: Difusora Europeia do Livro, 1966.

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Mdulo 2 Fragmentos de discursos construdos a vrias vozes: notas sobre democracia, participao social e Conselhos de Sade

Mariana Siqueira de Carvalho Oliveira

Especialista em Polticas Pblicas e Gesto Governamental Senasp/MJ Especialista em Direito Sanitrio CEPEDISA/USP Mestre em Direito, Estado e Constituio FD/UnB Membro do Grupo de Pesquisa Sociedade, Tempo e Direito STD FD/UnB

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Contedo
Apresentao 1. A Democracia no s isso que dizem 2. Democracia com D maisculo 3. No basta concordar, preciso participar 4. Agora sim vamos falar dos Conselhos de Sade! 4.1 Afinal, o que so Conselhos? 4.2 Conselhos de Sade Concluso Referncias

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Apresentao
O mdulo preocupa-se em trazer ao aluno algumas notas sobre a Teoria da Democracia e as novas percepes democrticas que o mundo vem construindo. Em seguida, fala-se de participao social, de conselhos de polticas pblicas e, mais especificamente, dos conselhos de sade. Com a leitura do texto, o aluno ter condies de entender um dos instrumentos de participao social sanitria e a sua dimenso no cenrio democrtico que figura no Brasil aps a Constituio Federal de 1988.

1. A Democracia no s isso que dizem

A sociedade diferenciada atual exige um sistema poltico que consiga suportar complexidades crescentes. A democracia o sistema eleito por mais da metade do mundo, mas a sua real aplicao encontra grandes diferenas entre os pases. Apesar dessas divergncias, a democracia representativa, baseada em eleies espordicas de representantes eleitos pelo povo, o carrochefe dos sistemas democrticos contemporneos. Exatamente devido complexidade social, com inmeras redes de relaes sociopoltico-econmicas, acredita-se que a nica forma possvel de se exercer a democracia hoje por meio da representao. No entanto, o sistema representativo vem sendo questionado. O modelo hegemnico de democracia mostra-se insuficiente para resolver os problemas de qualidade da democracia, entre eles, a patologia da participao (grande abstencionismo) e a patologia da representao (grau nfimo de identificao entre o representante e o representado) (SANTOS, 2002, p. 42). No se quer aqui defender a extino total do sistema representativo, quer-se constatar que tal modelo no a nica possibilidade de se exercer a democracia nos dias de hoje, pelo contrrio, o seu teor democrtico questionvel e deve ser reconstrudo, sob pena de fomentar cada vez mais a apatia poltica dos indivduos. Nesse contexto, tenta-se retomar a necessidade da participao concreta dos cidados nas decises polticas. Ensaia-se resgatar a discusso sobre a importncia de mecanismos de democracia direta e/ou participativa no mbito do sistema poltico. Experincias exitosas de exerccio desses mecanismos brotam de diferentes pontos do planeta Terra e demonstram que, apesar do tamanho das populaes nacionais e da multiplicidade de problemas, possvel crer em solues alternativas. A pretenso de se ter mais espaos pblicos e mais questes democratizadas o fio condutor para as mudanas necessrias em grande nmero de pases democrticos. Para fazer valer esse crescimento de espaos e questes, preciso adotar uma nova forma de se ver a democracia.

2. Democracia com D maisculo

A democracia, ento, segue novos rumos. Entre os novos modos de se observar o processo democrtico, Habermas, a partir de Direito e Democracia: entre faticidade e validade (1997) adota uma teoria discursiva do Direito e da Democracia, com base no procedimento como forma

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propcia para a prtica de discursos com o objetivo de produzir aes legtimas de densificao de direitos39. O autor defende a reconexo entre procedimentalismo e participao e, para tanto, preciso ter uma esfera pblica revitalizada:
A esfera pblica no pode ser entendida como uma instituio, nem como uma organizao, pois ela no constitui uma estrutura normativa capaz de diferenciar entre competncias e papeis, nem regula o modo de pertena a uma organizao, etc. Tampouco ela constitui um sistema, pois, mesmo que seja possvel delinear seus limites internos, exteriormente ela se caracteriza atravs de horizontes abertos, permeveis e deslocveis. A esfera pblica pode ser descrita como uma rede adequada para a comunicao de contedos, tomadas de posio e opinies; nela os fluxos comunicacionais so filtrados e sintetizados, a ponto de se condensarem em opinies pblicas enfeixadas em temas especficos (HABERMAS, 1997, vol. 2, p. 92).

Em outras palavras, a esfera pblica uma esfera composta de sujeitos privados com opinio prpria, o que assegura a possibilidade da contraposio coletiva a decises discricionrias do poder pblico (SOUZA, 2000, p. 60). A necessidade de participao social e de descentralizao das decises so pressupostos para uma democracia procedimental e discursiva, pautada na poltica deliberativa, incompatvel com o conceito da sociedade centrada no Estado (HABERMAS, 1997, vol. 2, p. 10), como tambm incompatvel com contedos pr-constitudos para o exerccio democrtico. O modelo procedimental, longe de ser vazio de contedo, apresenta como pressuposto um contedo varivel,
A democracia como procedimento, nesses moldes, um jogo. Nesse jogo no h indivduos estticos, mas sim um autogoverno fluido e em permanente transformao. Nele as palavras pesam, na medida em que veiculam obrigaes sociais plenas de consequncias, nele o dilogo uma fonte de vinculaes sociais, no qual o convencimento depende da argumentao para produzir consenso (SOUZA, 1997, p. 143-144).

Nesse modelo, em que pese os riscos, tenta-se alcanar uma fronteira definida entre o Estado e a sociedade. Diferentemente do modelo liberal, a sociedade no se confunde com o mercado. H, portanto, trs esferas autnomas que se integram por meio do direito, que produzido pelo processo democrtico discursivo, gerado em espaos pblicos a partir de opinies pblicas compartilhadas e apreendidas, e depois institucionalizadas. A sociedade torna-se mais um espao de discusso de questes pblicas, em que h argumentao e intercmbio de opinies e entendimentos entre seus membros. A deliberao argumentativa, inclusiva, pblica e livre de coeres externas e internas. A esfera pblica, portanto, no algo monoltico, um espao de constante transformao, impalpvel e plural, pode ser ampliada ou recriada, mas tambm tolhida e fragilizada.

39 No interior das teorias contra-hegemnicas, J. Habermas foi o autor que abriu o espao para que o procedimentalismo passasse a ser pensado como prtica social e no como mtodo de constituio de governos (SANTOS, 2002. p. 52). Assim, a democracia participativa, to em voga nos estudos de teoria democrtica, deve estar vinculada a essa modificao do conceito de procedimentalismo e, consequentemente, do que vem a ser prtica social nesse contexto.

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A participao da sociedade, ento, torna-se questo central e a revitalizao da esfera pblica, muitas vezes colonizada pelos interesses privados, fator essencial para uma nova percepo de Estado, agora Estado Democrtico de Direito, paradigma onde a Constituio algo compartilhado intersubjetivamente pela comunidade de cidados (CARVALHO NETTO, 2001, p. 30).

3. No basta concordar, preciso participar

Os novos horizontes da teoria democrtica enfatizam a participao social, com a ampliao e modificao dos espaos e sujeitos polticos. A participao poltica no se resume mais ao ato de votar. Perceber a participao como algo fundamental ao ser humano faz parte dessa nova perspectiva democrtica. Se a participao social o processo mediante o qual as diversas camadas sociais tm parte na produo, na gesto e no usufruto de bens de uma sociedade historicamente determinada (BORDENAVE, 1985, p. 25), nada mais adequado para a sua concretizao que a revitalizao e a multiplicao da esfera pblica. Para isso, a democracia participativa uma bandeira a ser erguida, j que ela promove a subida da populao a nveis cada vez mais elevados de participao decisria, acabando com a diviso de funes entre os que planejam e decidem l em cima e os que executam e sofrem as consequncias das decises c embaixo (BORDENAVE, 1985, p. 35). A realizao do direito sade vincula-se intrinsecamente elaborao e realizao de polticas pblicas. Para tanto, a constituio previu instrumentos realizadores ou garantidores dessa implementao. Um deles a cogesto do SUS pelo Estado e pela sociedade. O processo de formulao de polticas pblicas diz respeito, exatamente, ao modo de identificar as pretenses em questo, para se chegar definio do interesse pblico (ou dos interesses pblicos, no plural) a ser efetivado sob a coordenao da administrao pblica, e no sob a sua imposio. A previso de participao para o planejamento e execuo de polticas pblicas concretizadoras do direito sade coaduna-se com a sua percepo jamais esttica, em constante transformao. A comunidade, em contato direto com essas transformaes em seu dia-a-dia, a protagonista mais indicada para suscitar questes pblicas sanitrias. O Texto Constitucional prev a participao da comunidade como diretriz do SUS, isto , como algo a ser sempre perseguido em todas as esferas possveis onde h o exerccio de aes e servios de sade. A Lei n. 8.080/1990 (Lei Orgnica da Sade LOS) reafirmou a participao da comunidade no SUS, estendendo-a ao setor privado contratado ou conveniado (art. 7o, VIII). No entanto, teve seu art. 11, que regulamentava essa participao, vetado pelo ento Presidente da Repblica Fernando Collor. A Lei n. 8.142/1990 retomou quase literalmente o dispositivo vetado, regulamentando assim a participao da comunidade no SUS preceituada pela Constituio. Em seu art. 1o, estabeleceu que cada esfera do governo deve contar com Conferncia e Conselho de Sade como instncias colegiadas com funes e poderes prprios. Nesses dois cenrios, encontra-se a essncia da nova participao do indivduo, agora no mais para combater o Estado, mas sim para control-lo e gerir junto com ele as aes e servios de sade.

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Tem-se, assim, o desdobramento inicial da previso constitucional de construo de esferas de participao social, com o objetivo de efetivar o princpio da democracia participativa no mbito da sade. A Constituio Federal de 1988 contempla esse princpio ao dispor que todo poder emana do povo, que o exerce por meio de representantes eleitos ou diretamente, nos termos desta Constituio (art. 1o, nico), alm de prever, em outros dispositivos, a participao social na implementao de polticas pblicas no que tange no s sade, mas assistncia social, criana e adolescente, ao processo de organizao das cidades etc. Nos dias de hoje, o controle social entendido como um instrumento de democracia, exercido sobre a ao do Estado pelo conjunto da sociedade organizada com os seus mais diversos segmentos sociais. Conferem-se elementos ao cidado brasileiro para refletir a respeito da democracia, j que os seus palcos de atuao propugnam no uma democracia representativa distante do seio da sociedade, mas sim um modelo democrtico misto, no qual a democracia representativa articula-se com a participao direta e onde cada indivduo faz a diferena.

4. Agora sim vamos falar dos Conselhos de Sade!

4.1 Afinal, o que so Conselhos? Os Conselhos so fruto de reivindicao dos movimentos sociais que, a partir da Constituio Federal de 1988, receberam um papel importante para o controle social de vrios setores poltico-sociais do pas, inclusive da sade. A participao da comunidade garantida pelo Texto Constitucional apresentou-se principalmente no formato dos conselhos. Apesar de alguns deles j existirem antes da Constituio Federal, como o caso do Conselho Nacional de Sade, no h como negar que o momento constituinte foi um marco para transform-los, tornando-os espaos de efetiva participao social. Vinculada cidadania ativa, surge a forma Conselho como rgo de mediao povo-poder (GOHN, 1995, p. 211). No entanto, o que so de fato os conselhos? Os Conselhos significam espaos pblicos partilhados entre governo e sociedade. So institucionalizados, previstos em lei e, principalmente, representam um espao de discusso, formador de opinio pblica e tomador de decises que so levadas em conta pelos poderes de Estado. Neles os segmentos da populao articulam-se, trocam informaes, criam conceitos que posteriormente so transmitidos para outros segmentos e assim por diante. Os Conselhos podem ser locais, municipais, estaduais, regionais ou nacionais. Sua caracterstica principal a paridade entre participantes do Estado e da sociedade, para que haja realmente a exposio de interesses muitas vezes antagnicos e para que se chegue a um denominador comum sem a submisso de um grupo a outro. A necessidade de que vrios segmentos da sociedade vinculados ao setor objeto do conselho participem essencial para a realizao da democracia. O Conselho fortalece-se com a multiplicao de protagonistas, isto , com a ampliao de interessados em participar da gesto pblica. Essa expanso deve estar atrelada autonomia des-

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ses espaos. Alm da infraestrutura, deve-se garantir que os conselheiros advindos da comunidade no sejam coagidos pelos conselheiros do governo. O governo s se legitima se de fato estimula de maneira muito clara a participao da comunidade. A contradio de interesses e o enfrentamento dessa situao fazem parte da esfera pblica e so vitais para o seu desenvolvimento. Com relao institucionalizao dos conselhos, motivada principalmente a partir da Constituio Federal de 1988, identificam-se vantagens e desvantagens. preciso ter cuidado para no burocratizar esses espaos, nem torn-los vulnerveis a autonomia no pode ser enfraquecida. Alm disso, a obrigatoriedade da criao de conselhos para que o municpio ou estado receba determinados recursos no pode ser sinnimo de conselhos laranja, com assentos preenchidos apenas por representantes do governo e seus familiares. Criar um conselho muito mais que formaliz-lo legalmente. O seu funcionamento depende da participao social dos setores sociais pertinentes. Em contrapartida, a institucionalizao uma garantia de que esses espaos, apesar das mudanas contnuas de agendas e participantes, sejam preservados e, por isso, a participao tambm seja preservada. Alm disso, a proximidade entre os conselhos e o Poder Executivo gera uma absoro quase imediata de suas deliberaes por parte dos gestores e uma fiscalizao mais eficaz. Essa constatao corrobora com o que Boaventura Santos afirma: A maior parte das experincias participativas nos pases recm-democratizados do Sul tem o seu xito relacionado capacidade dos atores sociais de transferirem prticas e informaes do nvel social para o nvel administrativo (2000, p. 45). A institucionalizao promove a ponte entre as opinies pblicas geradas nas bases dos movimentos sociais, de onde se originam os conselheiros (ONGs, associaes de trabalhadores, movimentos de bairro etc.), e o Poder Executivo, o que provoca a execuo de polticas pblicas mais prximas s necessidades da populao, portanto, a opinio pblica, transformada em poder comunicativo segundo processos democrticos, no pode dominar por si mesma o uso do poder administrativo; mas pode, de certa forma, direcion-lo (HABERMAS, 1997, vol. 2, p. 23). Alm disso, essa aproximao entre conselhos e gestores auxilia na visibilidade/transparncia do poder, na medida em que traz a sociedade para dentro do governo e mais perto das decises polticas, das suas causas e possveis consequncias. O poder tanto mais visvel quanto mais prximo ele estiver.
Para ter acesso a mais dados sobre os Conselhos de Sade, busque o Cadastro Nacional de Conselhos de Sade no site do CNS: www.conselho.saude.gov.br.

4.2 Conselhos de Sade Com um novo cenrio constitucional e com novos anseios democrticos, os conselhos de sade esto no centro das atenes no que se refere a controle social e cogesto da coisa pblica. No um fenmeno novo no Brasil, nem exclusivo da rea da sade. Entretanto, no h na atualidade nada semelhante aos conselhos de sade, com a sua expressiva representatividade social, atribuies e poderes legais, alm da extenso de sua implementao, englobando

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as esferas municipais, estaduais e federal. Hoje so mais de 5.500 conselhos municipais, que possuem em mdia 12 conselheiros titulares, com reunies ordinrias mensais, anteriormente divulgadas populao, e com espao de participao facultado comunidade40. So inmeras vozes compondo um discurso plural, fragmentado e ao mesmo tempo unssono o que se quer sade para todos. Seus membros so de quatro categorias distintas que no podem se misturar nas cotas participativas: representantes do governo, prestadores de servio, profissionais de sade e usurios (art. 1o, 2o, da Lei n. 8.142/1990). A bancada de representantes dos usurios bastante diversificada, englobando os movimentos comunitrios e sociais, entidades de trabalhadores (que no da sade), portadores de agravos, organizaes religiosas, empresrios e outros. Os conselhos acabam por ser um microorganismo social, com a participao de diversos segmentos, algumas vezes conflitantes, mas que geram uma sntese de interesses. Os participantes usurios no podem ser escolhidos pelos governantes, mas sim pelos membros do grupo ou da entidade da qual fazem parte (BARROS, 1998, p. 35). As competncias legais bsicas dos conselhos de sade em todas as esferas encontramse no art. 1o, 2o, da Lei n. 8.142/1990, e podem ser divididas em dois grandes campos: a rea de planejamento e controle, cujo tema principal o do financiamento, e a rea de articulao com a sociedade, como a atribuio de organizar as conferncias de sade, examinar denncias e propostas populares, e tambm estimular a participao comunitria no controle da administrao do SUS. A competncia deliberativa dos Conselhos, em que pese a sua previso legal, no amplamente executada. A competncia fiscalizatria, em muitos casos, a nica a ser exercida pelos conselheiros. H uma resistncia por parte de alguns gestores e/ou de outras autoridades governamentais em enxergar o conselho de sade como uma instncia deliberativa. Essa postura tomada por diversas causas, em especial, pelo receio de que o gestor tem de perder poder decisrio frente ao conselho. No se tem o conselheiro como um aliado (de gesto e planejamento, e no aliado poltico), mas sim como um inimigo que busca evidenciar as falhas do gestor e usurpar prestgio perante a populao. Uma viso medocre do controle faz com que o gestor no atue com o conselho, mas sim contra o conselho. Para tanto, retira competncias dele. Quanto ao funcionamento, alguns conselhos no so ativos, isto , no realizam regularmente as devidas reunies e/ou no possuem qualquer forma de infraestrutura (CARVALHO, 1995, p. 86). O Conselho Nacional de Sade um dos mais ativos do pas, com reunies ordinrias mensais, apoio tcnico e administrativo (secretaria executiva), subdivises em comisses intersetoriais e recursos humanos e materiais, alm de dotao oramentria prpria. Os Conselhos Estaduais de Sade sofrem a presso do CNS por falhas e omisses, principalmente na falta de cumprimento de dotao oramentria, mas podem ser considerados ativos. J a atuao dos Conselhos Municipais de Sade varia de acordo com o municpio: h conselhos extremamente ativos, enquanto h outros que existem apenas na letra da lei.
40 Informaes extradas da pesquisa Monitoramento e apoio gesto participativa do SUS divulgada parcialmente pela Revista RADIS Comunicao em Sade, FIOCRUZ, n. 53, jan. 2007.

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A questo da presidncia do conselho tambm um ponto de reflexo. Havia uma posio predominante em tomar como presidente o gestor de sade local. Todavia, esse entendimento vem sendo questionado por muitos conselhos. Na XII Conferncia Nacional de Sade, defendeu-se perante os delegados a posio de que o gestor no poderia ser mais eleito presidente do conselho, uma vez que esse j possui um papel essencial na gesto sanitria. Como ele pode presidir, por exemplo, uma sesso na qual se questionam os gastos em sade executados por ele mesmo? Felizmente, esse quadro vem sendo revertido. Hoje, por exemplo, o presidente do CNS no mais o ministro da sade, um farmacutico representante dos trabalhadores. Sem esquecer as conquistas avanadas pelos Conselhos, preciso ressaltar que ainda h lacunas no seu desenvolvimento, tal como idealizou o movimento reformista nas dcadas de 1970-1980. Os estudos sobre conselhos so unnimes ao apontar as suas limitaes, mas tambm detectam a sua importncia. Lgico que h falhas e distores em sua atuao, mas eles entraram em cena trazendo consigo a estreia de milhares de novos atores sociais. Apesar da quase inexistncia de tradio de posturas participativas nos vrios segmentos da sociedade brasileira, os conselhos de sade acumulam vitrias na promoo da participao social. O conselheiro no recebe remunerao. Sua atividade de relevncia pblica. Sua atuao independente do governo, embora faa parte do Estado. Por isso, parece claro que os conselhos de sade significam hoje bem mais que uma prescrio legal de alcance duvidoso. A sua existncia e funcionamento possibilitam a participao sistemtica de pessoas no debate e busca de solues para os problemas de sade. Os Conselhos de Sade so importante instrumento para a efetivao do SUS e para a garantia do direito sade a todos. Por meio de suas atribuies e poderes, esses rgos podem intervir nas polticas estatais referentes sade direta ou indiretamente, exigindo que o Estado atue quando omisso e controlando as suas aes. E, se h o engessamento de alguns conselhos, cabe sociedade civil repensar a participao e tomar para si a reformulao dos instrumentos participativos. No h como negar que os milhares de conselheiros espalhados pelo pas so prova concreta da proliferao e popularizao de discusses de interesse pblico antes debatidas a quatro portas pelas autoridades nacionais. Milhares de conselheiros em todos os cantos do Brasil representam fortemente a ampliao de espaos pblicos deliberativos. Fruto dos movimentos sanitrios, os conselhos de sade saltaram da proposta das lutas sociais para a realidade, no s como um fenmeno social, mas tambm como um fenmeno poltico-jurdico institucionalizado, com o fito de concretizar os anseios da Reforma Sanitria de democratizao do setor com a emergncia de novos atores sociais.

Concluso
O discurso favorvel participao social na Administrao Pblica deixou de ser exclusividade dos movimentos sociais e de partidos de esquerda. A necessidade de democratizao do controle e da gesto de polticas pblicas agora uma bandeira de todos que desejam uma reforma do Estado coerente com o contexto histrico atual. O desafio reverter o quadro de

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uma cidadania fragilizada, fragmentada e acostumada a ser imposta de cima para baixo para um processo cada vez maior de participao e incluso de atores sociais. A construo de prticas sociais mais democrticas um enorme desafio. No Brasil h falta de tradio participativa. Nesse sentido, o papel da esfera pblica destacado, pois nela que as deliberaes to necessrias para a oxigenao do sistema poltico so realizadas. Um Estado formalmente descrito como democrtico no pode sobreviver numa sociedade no-democrtica. A mutao necessria dos arranjos institucionais coaduna-se com a condio do novo Estado o Estado Experimental, nos termos de Santos. Para esse terico portugus:
O desenho institucional da nova forma de Estado emergente est, ainda, por inventar. Seria insensato, nesta fase, tomar opes institucionais irreversveis. Assim, h que fazer do Estado um campo de experimentao institucional em que seja possvel a coexistncia de diferentes solues institucionais concorrentes entre si, funcionando como experincias-piloto sujeitas perscrutao permanente por parte de coletivos de cidados encarregados da avaliao comparativa de desempenhos (SOUZA, 2002, p. 68).

Uma tentativa bem-vinda de se ampliar e qualificar os espaos democrticos a criao de conselhos de polticas pblicas. Esferas pblicas institucionalizadas, porm detentoras de autonomia, os conselhos so um modelo a ser seguido. Em que pese os seus vcios e falhas (afinal, os instrumentos democrticos devem ser testados e aperfeioados sempre), no h como negar os seus avanos para a insero da participao social na cogesto de polticas pblicas. um instrumento inovador para as relaes entre Estado e sociedade diferente da relao vertical ainda hoje praticada em muitos espaos estatais. Nos espaos de efetiva participao que se elabora um discurso construdo por vrias vozes, mas com um s objetivo: promover a democracia e, assim, alcanar o interesse pblico.

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Referncias
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Mdulo 3 Algumas consideraes sobre a influncia da sade nos contextos de incluso social: o caso dos portadores de sofrimento mental

Janana Penalva
Doutoranda em Direito, Estado e Constituio pela UnB

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Contedo
Apresentao 1. A sade como cidadania 2. O caso do sofrimento mental Concluso Referncias

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Apresentao
parte de nossa condio humana termos limitaes para algumas questes e no para outras, em alguns momentos, mas no em todos. O que nos restringe pode ter variadas causas, muitas modificveis, outras inalterveis. Nesse sentido, a sade um fator limitador de carter especial. As muitas formas em que a sade de um indivduo pode se formar ou se alterar tm uma capacidade de influncia to forte nessa condio humana precria, que seria difcil imaginar o que poderia transformar mais a vida de uma pessoa que sua sade. Em princpio, pode soar estranho conceder um carter to transformador sade, afinal, mesmo considerada da perspectiva pblica, a sade, muitas vezes, parece significar somente um pr-requisito, um pressuposto para que nossas vidas prossigam por qualquer caminho que seja. Essa viso da sade que a restringe a um pressuposto para uma vida digna advm do conhecimento humano geral de que a vida e a sade so indispensveis a tudo o mais que fazemos (DWORKIN, 2005). O objetivo dessas breves consideraes consiste em reafirmar um conceito mais amplo de sade que abarque a dimenso social, identificando que a sade no apenas uma condio para as auto-realizaes individuais, mas tambm uma forma de se criar e fortalecer laos sociais. Assim como a sade pode inserir os sujeitos nos diversos contextos de vida, quando possibilita uma participao ativa nessas esferas, ela tambm pode levar a processos de excluso, em razo, principalmente, da estigmatizao e do preconceito. Nesse sentido, o caso da sade mental e o estigma da loucura so trazidos para exemplificar como a excluso social um limitador para uma vida com sade. O Direito Constitucional vinculado sade se apresenta como um instrumento importante nesse processo, na medida em que, por via de uma interpretao adequada, a garantia constitucional de sade para todos e para cada um pode representar um estado de bem-estar geral capaz de fortalecer os laos sociais, incluindo sujeitos vulnerveis no mbito da cidadania. Uma dimenso mais radical do direito sade que represente tambm uma garantia de incluso social surge como indispensvel para efetivao da cidadania.

1. A sade como cidadania

A doena um fator de excluso social. No s porque pode limitar o sujeito em algumas tarefas ou potencialidades, o que, consequentemente, o afasta ou restringe o acesso a certos momentos sociais, mas, sobretudo, porque, em alguns casos, a doena traz consigo a marca da diferena. Uma diferena que no encontra lugar, no recebe amparo e no vista como parte do cenrio social. O estigma que algumas enfermidades carregam uma demonstrao bastante clara de como a doena uma representao social que, como tal, sofre as mais diversas transformaes, conforme a influncia dos fatores sociais, culturais, econmicos etc. A diferena entre o normal e o patolgico fluida, principalmente quando se trata de condutas humanas. O que a lepra j representou e o que a AIDS significa hoje ilustram esse processo de constante ressignificao do que excludo.

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A loucura transformada em doena mental, biologizada e apropriada pela medicina psiquitrica, apesar de se assemelhar, por exemplo, AIDS, em termos de estigmatizao, dela se diferencia, na medida em que sua prpria conceituao se transforma com o tempo, se altera de acordo com as mudanas nas simbologias dos comportamentos humanos. Sem dvida, a leitura social sobre quem o portador do vrus HIV tambm sofrer alteraes com o tempo, mas esse sujeito, invariavelmente, ser algum contaminado por um determinado vrus e no um sujeito que detm uma enfermidade indefinida e inconstante, como o portador de sofrimento mental. As doenas consideradas castigos, frutos da ira divina, as pragas de cada poca vo sucedendo-se e renovando-se, mas a enfermidade enquanto tal no se altera. No caso do sofrimento mental, sua prpria definio varivel, o que significa um comportamento como normal ou patolgico est sempre em reviso, apesar da antiga tendncia de se considerar as condutas no padronizadas como adoecimentos psquicos. O estado de enfermidade, a condio de portador de algum tipo de doena limita os sujeitos tambm socialmente. A precarizao no somente biolgica, pois a prpria possibilidade de permanncia (ou incluso) do doente nos espaos tanto pblicos quanto privados sofre drsticas redues. Nesse processo, a famlia e o trabalho se colocam como dimenses extremamente importantes. A famlia como entidade estruturada no afeto uma instncia com grande capacidade de influncia na insero social do doente, as possibilidades que a famlia tem de municiar o sujeito com as condies necessrias para que ele possa superar as restries da doena e atuar de uma maneira mais autnoma na vida pblica so extremamente relevantes. Da mesma forma, o trabalho como realizao pessoal definitivo para que as pessoas se sintam parte da estrutura social. Mesmo que se admita a centralidade do trabalho como uma categoria que perde fora a cada dia, poder participar das relaes de trabalho e conseguir, de qualquer forma, produzir , inegavelmente, uma das formas de se sentir um ator social. Nesse sentido, tanto a famlia, quanto o trabalho embora, em princpio, sejam parte da esfera privada so essenciais para uma vida pblica, so dimenses capazes de realizar esse enlace entre o individual e o social41. Os cidados do Estado precisam ser suficientemente independentes na configurao de sua vida privada para fazerem um uso adequado de sua autonomia pblica. Da mesma forma, como cidados da sociedade, s podem gozar simetricamente sua autonomia privada se, enquanto cidados do Estado, fizerem uso adequado de sua autonomia poltica42. a ideia habermasiana de equiprimordialidade entre as esferas pblica e privada, uma relao til para o prprio entendimento do que seja incluso social, para o esclarecimento de como essas dimenses dependem uma da outra at mesmo para se superar.

41 Sem dvida, a famlia e o trabalho no so as nicas dimenses em que a cidadania se realiza. No entanto, optamos por focalizar esses dois aspectos, tendo em vista a dificuldade que representam. Os espaos considerados tradicionalmente privados so mais difceis de serem penetrados, embora sejam essenciais e, a princpio, insubstituveis. 42 HABERMAS, J. Era das Transies. Trad. Flvio Siebeneichler. Rio de Janeiro: Tempo Brasileiro, 2003. p. 155.

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2. O caso do sofrimento mental

A condio de excludo em geral levou, em sociedades pautadas na democracia, ao surgimento de um processo poltico de reao, consistente na organizao em grupos identitrios de pessoas vtimas dos diversos processos de estigmatizao. Caractersticas que diferenciam os sujeitos passaram a uni-los em grupos (sexuais, tnicos, de gnero etc.) de afirmao dessa identidade. Esse processo tambm levou formao de identidades relacionadas experincia da sade e da doena, pois os portadores de enfermidades estigmatizadas tambm se uniram em lutas para aceitao de sua identidade43. O sofrimento mental uma enfermidade na qual as possibilidades de estabilizao de um quadro controlado da doena esto diretamente relacionadas aderncia social do sujeito44. No que um quadro de bem-estar e at mesmo de melhora no dependa, em qualquer caso, do plano social, mas a questo que no sofrimento mental a atuao, inclusive clnica, depende muito da leitura e da aceitao que o indivduo tem da doena, pois esses fatores dependem tambm da leitura e aceitao dessa condio, no plano social. A forma como o portador de sofrimento mental interpreta sua condio e as possibilidades que ele tem para rever preconceitos e para se reinventar esto relacionadas e so limitadas pela forma como a sociedade o identifica, pelos espaos sociais que lhes so franqueados. Os portadores de sofrimento mental so vtimas de um tipo de marginalizao que pode ser considerada estrutural. A diferena que o sofrimento mental representa compreendida como um desvio a um padro normal, no problemtico e ideal. A construo de uma sociedade sem manicmios e a criao de espaos distintos de sade que substituam os hospcios e que tratem os doentes em liberdade so bandeiras extremamente relevantes para transformao dos significados historicamente vinculados ideia de loucura. Trata-se de uma luta por incluso social, pelo respeito aos direitos de igualdade, liberdade, dignidade. , portanto, a busca pela efetivao da cidadania desses sujeitos. Nesse movimento, os atores so os prprios portadores de sofrimento mental, familiares, tcnicos da sade e colaboradores organizados para que a sociedade respeite as minorias e inclua a diferena. Essa luta j coleciona muitas vitrias, como, por exemplo, a Lei Federal n. 10.216, de 6 de abril de 2001, que redireciona o modelo de assistncia em sade mental e a poltica de reforma psiquitrica do Governo Federal. A necessidade e aprovao dessa lei comprovam como os movimentos sociais j conseguiram transformar a realidade da sade mental no pas. A atuao social pela aprovao de uma nova legislao e pela implementao de seus princpios pelo poder pblico trouxe mudanas cotidianas no tratamento do sofrimento mental.
43 DO VALLE, C. G. Identidades, Doena e organizao social: um estudo das pessoas vivendo com HIV e AIDS. Horizontes Antropolgicos. Rio Grande do Sul, ano 8, n. 17, p. 179-210, jun. 2002. 44 Isso supondo um tratamento adequado ao paradigma de ateno psicossocial. Nesse paradigma, o tratamento deixa de se focar apenas no atendimento mdico e passa a se alicerar em um esforo multidisciplinar, no qual equipes compostas por diversos profissionais da sade trabalham no acolhimento e cuidado do portador de sofrimento mental.

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O Brasil hoje um pas que tenta realizar um modelo de assistncia em sade mental estruturado no respeito aos direitos fundamentais desse indivduo. Como j disse em outra oportunidade, a Lei n. 10.216/2001 incluiu no sistema constitucional um novo direito fundamental que se convencionou chamar de direito singularidade do portador de sofrimento mental. Esse direito exige que os portadores de sofrimento mental sejam tratados com igual respeito e considerao mesmo diante de toda a diferena que a loucura representa45. A forma diferenciada de se lidar com a loucura, agora imposta por lei, determina como diretriz principal do tratamento em sade mental o respeito singularidade do portador de sofrimento mental que, em ltima instncia, significa uma garantia de igualdade. Todos os mecanismos de controle e violncia tradicionalmente aceitos no tratamento esto proibidos, dos mais sutis aos mais aviltantes, nenhum processo teraputico pode se desenvolver s custas da integridade e da liberdade desses sujeitos. Esse avano no processo de garantia de direitos esbarra, contudo, em um obstculo de difcil superao, pelo menos a curto prazo: o imaginrio social, a leitura social do que significa o sofrimento mental. A histrica vinculao entre loucura, perigo e imprevisibilidade precisa ser desconstruda at por uma questo de sade. Enquanto, tambm no imaginrio social, os portadores de sofrimento mental no forem vistos como cidados, como sujeitos de direitos com os quais temos de conviver e compartilhar o mundo, a excluso permanecer como um impedimento para a sade, um empecilho cidadania. Nesse processo, as modificaes legislativas, a implantao de polticas pblicas de incluso, a mudana nos lugares de tratamento, nas formas de cuidado, a responsabilizao, entre outras aes, so fatores que transformam o imaginrio. Assim, o Direito, como emancipao, uma das vias capazes de desconstruir um imaginrio de diferena que, infelizmente, ainda permanece slido. Nesse ponto, a influncia do Direito em contextos como o trabalho de extrema relevncia. Formas de se garantir trabalho para quem necessita de condies especficas para sua realizao, sem excluir um eventual direito assistncia, possuem um enorme potencial inclusivo. Os movimentos sociais j inventaram, principalmente por meio de cooperativas de trabalho, sadas para que o portador de sofrimento mental trabalhe, mesmo que sob outras leituras do que seja produo. A institucionalizao e expanso dessas ideias e a construo de novas concepes de trabalho so maneiras de se garantir sade, ou seja, de se propiciar ao sujeito maneiras de conviver com sua enfermidade dentro da cidade, inserido nos contextos de vida. Da mesma maneira, o apoio do ncleo familiar repito, no sentido de um grupo unido pelo afeto um importante fator teraputico. Sem dvida, nem o Direito, nem a Poltica so
45 PENALVA DA SILVA, J. L. O direito fundamental singularidade do portador de sofrimento mental: um estudo da Lei n. 10.216/2001 luz do princpio da Integridade do Direito. 2007. 146 f. Dissertao (Mestrado em Direito rea de concentrao: Estado, Sociedade e Direito). Faculdade de Direito, Universidade de Braslia, Braslia, 2007.

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capazes de substituir ou de criar relaes de afeto, mas a resistncia da famlia ao sofrimento mental , em grande medida, reflexo da resistncia social, a particularizao da excluso, o preconceito em sua manifestao mais privada de novo, a relao de interdependncia entre as esferas pblica e privada. O apoio familiar essencial para incluso social dos portadores de sofrimento mental. Mais uma vez, o comprometimento pessoal, o desejo e a dedicao dos familiares so atitudes que o Direito no substitui. No entanto, a criao de mecanismos, de parcerias, de lugares de acolhimento que facilitem a atuao da famlia e deem condies para que ela enfrente as dificuldades so tarefas de responsabilidade pblica.

Concluso
A sade no somente uma condio pessoal para uma vida prspera, mas um fator capaz de inserir o sujeito no social, de fazer o enlace entre o individual e o social. A sade, nesse sentido amplo, que abrange uma existncia livre de estigmas e preconceitos no garante s bemestar, como tambm fortalece os vnculos na famlia, no trabalho, na cultura, na poltica etc. a sade um dos fatores que vai garantir trabalho, ensino, vida em famlia, insero poltica, cultural etc. a dinmica entre o aspecto privado (de um sujeito em boas condies de sade) e o pblico (um sujeito inserido nos contextos da vida) que transforma as relaes e a prpria percepo da doena. A sade o que possumos de mais privado, ao mesmo tempo em que o que mais define os espaos pblicos que ocupamos. Exatamente por isso, a efetivao do direito sade realizao da cidadania. A incluso social uma dimenso da sade, assim como a garantia de sade tambm condio para a incluso social. Essa relao dupla, na qual o bem-estar do indivduo depende de sua visibilidade social, nada mais que uma exigncia da cidadania.

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Referncias
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Mdulo 4 Sade mental no contexto do Direito Sanitrio

Tnia Maria Nava Marchewka

Procuradora de Justia do MPDFT

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Contedo
Apresentao 1. Aspectos histricos do sistema de sade no Brasil 2. O contexto poltico e econmico 3. As polticas de sade no Brasil 4. Reforma sanitria e capital financeira 5. Princpios e diretrizes do Sistema nico de Sade 6. Novos desafios: os movimentos sociais no Brasil 7. A importncia do Movimento da Reforma Sanitria 8. A importncia do Movimento dos Trabalhadores de Sade Mental 9. Reforma sanitria e reforma psiquitrica 10. A Lei n. 10.216/2001: novos servios de sade mental 11. As Conferncias Nacionais de Sade Mental 12. O Projeto de Lei n. 3.657/1989, do Deputado Paulo Delgado 13. A importncia da VIII e da X Conferncia Nacional de Sade para Reforma Psiquitrica: incio da transformao do hospital psiquitrico 14. Experincias de implementao da reforma psiquitrica 15. A regulamentao da Lei n. 10.216/2001: a Portaria Ministerial n. 2.361/2002 Concluso Referncias

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Apresentao
A poltica de sade mental nos ltimos dez anos tem sido alvo de ateno e objeto de profundas discusses no mbito governamental. A crise de paradigma na rea da psiquiatria repercutiu pelos meios de comunicao e ganhou foro de questo prioritria para a sociedade brasileira com a promulgao da Lei n. 10.216, de 6 de abril de 2001. O grande enfoque desta reflexo ser a apresentao do problema no mbito do Direito, o qual deve convergir para garantir a proteo do ser humano. As questes dos direitos humanos do portador de transtorno mental so articuladas no mbito atual das reformas sanitria e psiquitrica, em respeito dignidade do homem. de se entender que o aspecto de abrangncia da Lei Orgnica de Sade (Lei n. 8.080/1990), juntamente com a Lei n. 8.142/1990, criando os Conselhos e Conferncias de Sade, bem como implementando os instrumentos de controle social das polticas de sade, envolveu o Ministrio Pblico com as prticas de sade no Brasil, especialmente face s reformas sanitria e psiquitrica. Mas, desde logo, sabe-se que este trabalho no esgota a problemtica, devido complexidade das polticas existentes. Procuramos tornar concretos nossos compromissos com os direitos humanos dos socialmente discriminados, priorizando os princpios, direitos e garantias inscritos na Constituio Federal de 1988, com a integrao do sistema jurdico no contexto das demais reas do conhecimento preocupadas com a cidadania e a dignidade do doente mental. Experimenta-se na contemporaneidade um processo de conflituosidade coletivo, de massificao das demandas, de uma nova dimenso das necessidades e relaes humanas. O traado das polticas pblicas, das normas positivadas e das organizaes estatais fulcrado no perfil individualista, que tem como parmetro o Estado liberal, encontra-se desatualizado, obsoleto, ineficiente e estril, frente s demandas da sociedade de hoje. As carncias no se situam mais no plano puramente individual, hoje se espraiam por toda a coletividade46. O nosso propsito levantar algumas questes sobre os movimentos sociais no Brasil, notadamente no que diz respeito ao Movimento dos Trabalhadores de Sade Mental, tendo como pano de fundo a estrutura terica da Psiquiatria Democrtica de Basaglia, para fundamentar a garantia da defesa dos direitos e da cidadania do portador de transtorno mental, com a implementao da Lei n. 10.216/2001. Assim, sero suscitadas questes de interesse acadmico ou profissional, como consequncia direta da franca reflexo que nos propomos sobre o assunto, pois esto inscritas num processo objetivo de transformao da prtica psiquitrica, envolvendo profissionais da sade mental e do direito que acreditam num Estado de Direito democrtico e social, bem como numa psiquiatria democrtica e alternativa, comprometendo-se, portanto, com esta luta. Com uma compreenso mais abrangente, possvel reconhecer, dentro do ordenamento jurdico vigente, o direito emergente dos movimentos sociais, no qual surge o Movimento dos Trabalhadores de Sade Mental, que se organiza e articula para conquistar o acesso cidadania
46 PASSOS apud BATISTA, Roberto Carlos. O Ministrio Pblico e Movimentos Sociais: uma perspectiva dos direitos difusos e coletivos. Revista do Ministrio Pblico do Distrito Federal e Territrios, Braslia, n. 3, jan./jun. 2000.

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dos doentes mentais, criando direitos decorrentes de suas aes polticas perante o Estado. Isso decorre da prpria Constituio Federal Brasileira.

1. Aspectos histricos do sistema de sade no Brasil

A proposta deste captulo avaliar como anda o sistema de sade no Brasil, bem como o que tem acontecido e como vem sendo disciplinada a implantao progressiva do Sistema nico de Sade (SUS), durante o processo de democratizao do Estado brasileiro, aps se consolidar a ruptura com o regime autoritrio militar iniciado em 1964. Esse fato causa um considervel impacto, especialmente na esfera dos direitos fundamentais e nas polticas pblicas de sade, e reflete a importncia da nova democracia compreendida no cotidiano da sociedade civil brasileira na atualidade. Aps o longo perodo de regime militar que perdurou de 1964 a 1985 no pas, deflagrase o processo de democratizao no Brasil. Flvia Piovesan (1997) sintetiza o assunto, citando Luciano Martins:
o regime militar revogou direitos constitucionais, civis e polticos; suprimiu ou censurou canais de representao de interesses; estabeleceu uma ditadura do Poder Executivo sobre os poderes da Repblica (Legislativo e Judicirio) e da Federao (Estados). Isto foi alcanado fundamentalmente atravs do Ato Institucional n. 5 (1968) e seus sucessores. Pela primeira vez, desde a Proclamao da Repblica (1889), as Foras Armadas, agindo como instituio, tomaram controle direto das principais funes governamentais; houve uma parcial abolio das prticas corporativas, mediante a introduo de atores no burocrticos que obtiveram o controle no processo de deciso; houve ainda a criao de um extensivo aparato de inteligncia para efetuar o controle ideolgico. Nesse sentido, consultar The liberalization of authoritarian rule in Brazil (In: Guillermo ODonnel & Philippe C. Schmitter e Laurencence Whitehead, Transitions from autoritarian rule: Latin America, Baltimore. The John Hopkins University Press, 1986, p.77).

Por sua vez, Elias47 enfatiza que o perodo de 1964 a 1975 marcado pelo que se poderia denominar de desenvolvimento sem democracia, quando ento tem incio o processo de transio democrtica. Afirma ainda o referido autor que, no perodo militar autoritrio, nos setores de bens de consumo coletivo, como o caso da sade e da educao, ocorre uma ampliao das polticas sociais, por meio de um processo acelerado de privatizao desses setores. Informa que, ao mesmo tempo, j em meados da dcada de 1970, o Brasil assiste a um vigoroso movimento de setores da sociedade civil para a democratizao da sade, entendida como direito universal garantido pelo Estado e sob controle pblico. Ainda que esse processo tenha-se iniciado pela liberao poltica do prprio regime autoritrio, as foras de oposio da sociedade civil se beneficiaram da abertura, fortalecendo-se mediante formas de organizao, mobilizao e articulao, que permitiram importantes conquistas sociais e polticas. Portanto, a transio democrtica possibilitou a implementao de reformas

47 ELIAS, Paulo Eduardo. Reforma ou contra-reforma: algumas reflexes sobre as polticas de sade no Brasil. Manual do Curso de Especializao em Direito sanitrio para Membros do Ministrio Pblico e Magistratura Federal, 2002.

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no sistema de sade, porm seguindo os princpios da racionalidade econmica e desconsiderando os impactos sociais que deveriam vir no bojo dessas reformas. A histria do sistema de sade referente dcada de 1970 foi um perodo extremamente marcante, no sentido de aproximar as polticas pblicas das reais necessidades sociais. Elias48 enfatiza que, em relao s polticas sociais, acentuava-se o carter centralizado no mbito federal:
A partir de meados da dcada de 70, o pas assiste a um vigoroso movimento de setores da sociedade civil para a democratizao da sade, entendida como direito universal garantido pelo Estado e sob controle pblico [...]. O perodo de 1964 a 1975 marcado pelo que se poderia denominar de desenvolvimento sem democracia, quando ento tem incio o processo de transio democrtica.

2. O contexto poltico e econmico

No perodo de 1980 a 1990, as polticas de sade no Brasil foram geradas dentro de um contexto de profunda crise econmica no pas. A Constituio Brasileira, promulgada em 1988, trouxe avanos institucionais importantes para a consolidao da cidadania. Entretanto, essas conquistas no se efetivaram na rea da sade, porque a lgica predominante a da articulao do capital privado com a base de financiamento formada pelos recursos do sistema de proteo social. Elias49 adota uma posio severa diante destas polticas de sade:
A onda econmica neoliberal, originada da dcada de 1980, promove a difuso de uma nova concepo de polticas pblicas, em que estas perdem suas identidades sob o domnio da poltica macroeconmica. Com isso joga-se por terra qualquer princpio de solidariedade [...]. As formas de financiamento dos Sistemas Nacionais de Sade so eleitas como aspectos centrais destas polticas. Isso resulta em situaes extremamente perversas em que a obsesso pelo equilbrio fiscal sacrifica as polticas sociais.

O Estado brasileiro, com suas alianas e grau de submisso ou dependncia aos setores mais poderosos e dinmicos da economia, cedeu, com razovel frequncia, s presses externas. Segundo Ribeiro50, com a cumplicidade oportunista dos seus quadros, submeteu a dbil democracia brasileira a uma longa quarentena. A militarizao no s determinou uma interveno autoritria e prolongada, como imps um tipo de desenvolvimento cujos desdobramentos e consequncias sobre a vida econmica, poltica e social marcaram a histria brasileira. Para Ribeiro51, foi por meio da tutela militar que a Repblica cumpriu um importante papel no tipo de desenvolvimento dependente. Como consequncia, alargou o fosso entre sociedade civil e Estado, fazendo deste senhor e intrprete de vontade prpria. Nessa trajetria, as polticas do Estado brasileiro no podem ser interpretadas como resultantes das vontades, cujo processo teve vrios e grandes beneficirios externos e internos e muitos perdedores.
48 ELIAS, op. cit., p. 93. 49 Ibid., p. 95. 50 RIBEIRO, Herval Pina. O hospital: histria e crise. So Paulo: Cortez, 1993. 51 Ibid., 1993.

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Para o referido autor, o perodo tutelado resultou num processo de transio que desembocou na democracia representativa. Entretanto, o Estado brasileiro, quando autoritrio e sob tutela militar direta entre 1964 e 1988, exerceu suas polticas e prticas que no cumpriram uma trajetria reta, obrigadas a assumir sinuosidade e desvios, consequncias do entrechoque das foras que atuavam no seu interior e tambm dessas foras com classes e segmentos sociais, uns mais excludos que outros. Rezende52, ao discorrer amplamente sob o panorama da Histria da Reforma Sanitria, relaciona o processo de surgimento do Movimento Sanitrio como precursor da implementao do SUS. Com isso, acentua a passagem do processo de democratizao no pas, especialmente com o estabelecimento dos Princpios e Diretrizes do Sistema nico de Sade. Analisa todo o processo constituinte na poca no que tange s questes da sade, reconhecendo que os profissionais do Direito no tiveram participao nesses movimentos, apesar de haver participao de representantes de diversos segmentos da sociedade.

3. As polticas de sade no Brasil

Procuramos contextualizar o desenvolvimento das polticas de sade no Brasil, especialmente, no perodo de 1980 a 1990, quando se percebe uma profunda crise econmica que, apesar de coincidir com o processo de redemocratizao do pas, comprometeu poltica e institucionalmente a sociedade. Nesse cenrio poltico, foram gerados os princpios das Reformas Sanitria e Psiquitrica brasileira, tendo como marcos de grande relevncia a VIII e X Conferncia Nacional de Sade, bem como a I Conferncia Nacional de Sade Mental. As intervenes em rgos pblicos e privados, os movimentos sociais dos profissionais de sade mental, bem como os dos usurios e familiares desses servios desencadearam esse processo modernizador e democrtico que vem adequando as prticas, em vigor, nos mbitos poltico-jurdico, poltico-institucional e poltico organizacional. preciso compreender a forma pela qual, a partir de 1990, a implantao progressiva do SUS e o consequente processo de reestruturao dos servios de internao psiquitrica permitiram a consagrao, na esfera dos direitos fundamentais, da garantia e do respeito aos direitos do paciente psiquitrico, que por longo tempo foram sequestrados da sociedade. Para tanto, como ponto de partida, elege-se a anlise do processo de redemocratizao no pas como importante contexto no qual emergem algumas reflexes sobre as polticas de sade no Brasil. Como se percebe, o Estado brasileiro mudou de forma acelerada nas ltimas dcadas, como consequncia e tambm como causa do seu processo de desenvolvimento tardio e desigual, dentro de diretrizes econmicas e polticas que acentuaram o grau de dependncia externa e gritantes desnveis sociais internos. Assim como mudou o Estado, mudou tambm a sociedade brasileira, tornando-se essencial e definitivamente urbana, com necessidades e consumos de
52 REZENDE, Conceio Aparecida Pereira. Manual de atuao jurdica em sade pblica programa de apoio ao fortalecimento do controle social do SUS. Braslia, 2002.

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bens e servios padronizados, numa mistura de insumos culturais que fazem suspeitar a perda de razes e identidades, cuja magnitude prematuro concluir. A verdade que, desde o comeo, a sociedade contempornea, apesar de ainda hierarquizada e seletiva, identifica-se com a mudana de paradigma, preocupada com a reconstruo do processo de integrao social, tendo a defesa dos direitos humanos fundamentais e o exerccio da cidadania como garantia assegurada no contexto do Estado Democrtico de Direito e Social.

4. Reforma sanitria e capital financeira

A lgica das polticas e prticas do Estado brasileiro na sade compreendida porque so admitidas as contradies e a reciprocidade das aes entre seus agentes econmicos e polticos. Como se v, em nosso contexto social, contradies e aes no se restringem a um nico setor e, muito menos, a polticas e prticas de sade. A constatao desagradvel de um atendimento mdico-hospitalar frequentemente desqualificado justifica a revolta da sociedade, especialmente de suas vtimas. Portanto, necessrio se faz reconstituir sua trajetria e capacitar os profissionais do Direito, para, juntamente com a sociedade civil e como sujeitos, encontrarem alternativas socialmente mais justas. No mercado de assistncia mdico-hospitalar at agora viabilizado pelo Estado para indstrias, empresas tercirias e corporaes, atuam, pois, organizaes e empresas mdicas com histria e interesses sociais e econmicos diversos, gerando relaes e modalidades assistenciais de diferentes matizes. Pois bem, dentro desse mercado, apenas uma parcela reduzida de pessoas fsicas autocusteia o consumo de servios mdico-hospitalares para si ou para seus familiares. O outro segmento do mercado constitudo de pessoas jurdicas, indstrias de grandes e mdio porte e empresas do setor tercirio que autogerenciam a compra de assistncia mdico-hospitalar para seus empregados ou contratam empresas especializadas para faz-lo. Como se v, trata-se ainda de um mercado privatizado, induzido, cuja existncia est condicionada ineficincia dos servios pblicos de sade. Persiste, porm, a contribuio previdenciria, que sempre incluiu a assistncia mdico-hospitalar e o direito subjacente de todos de se valerem do servio pblico. Do mesmo modo que a Previdncia Social transferiu s pessoas jurdicas a atribuio da assistncia, deu-lhes tambm a competncia de substabelec-la e contratar empresas especializadas. Entretanto, as polticas de sade no esto restritas s prticas mdicas e necessariamente no so convergentes. a expresso de uma conformao social e revelam as imposies de uma cultura, seus meios materiais e seu modo de produo. De incio, deve-se reconhecer a existncia, no Brasil, do deficit da previdncia social, que est associado a circunstncias especficas, como, por exemplo, o desvio, em sucessivos governos, dos recursos da previdncia social e da sade para outras finalidades e, ainda, a existncia de fraude generalizada contra o sistema de sade e previdencirio. Embora as empresas do setor privado recolham para a previdncia, o governo, enquanto empregador pblico, no contribui com o fundo previdencirio, alis, mais uma razo para o deficit a que nos referimos

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acima. Por tudo isso, torna-se impossvel no reconhecer que o problema maior da implementao das polticas de sade no Brasil resulta da fragilidade financeira do setor pblico e da crescente dvida pblica que vem implicando um superavit fiscal, em detrimento da capacidade de investimento do Estado. Ademais, no se pode deixar de desmistificar a quebra de contratos, que apavora o mercado. Na realidade, o que se constata a preocupao do capital financeiro e de seus representantes com a alterao de regras que venha afetar seus contratos, em particular os da dvida pblica. Quando se olha para a sade e a previdncia social, percebe-se que a maior parte da sociedade no tem garantido seus direitos sociais conquistados pela Constituinte de 1988. Atualmente, o discurso econmico do governo tem-se centrado fundamentalmente no objetivo de acalmar os mercados. Para isso, defende a mesma poltica do governo anterior, ou seja, voltam cena as reformas trabalhistas e da previdncia como soluo para todos os males. Nesse sentido, de fundamental importncia a consolidao da sade como um direito, para assim efetivar a implementao integral do SUS. Isso pressupe a realizao de um projeto direcionado para o fortalecimento do controle social, que atue entre os sujeitos sociais e apie o desenvolvimento das instituies responsveis pelo seu exerccio. Temos como importantes representantes os Conselhos de Sade, pois tm o papel de instncias que possibilitam a participao da sociedade na formulao, acompanhamento e fiscalizao das polticas pblicas de sade. Esses conselhos so considerados uma verdadeira rede democrtica que contribui para a garantia dos direitos. certo que a implantao de SUS contraria os ditames do mercado. Contudo, a efetividade de um sistema nico depende de sua dimenso, distribuio e tecnologia disponvel, para que sua acessibilidade seja universal e igual para todos. Entretanto, em qualquer desses aspectos, a situao bastante crtica em algumas regies brasileiras. Tambm tranquila no a situao dos hospitais pblicos brasileiros, impregnados de forte componente corporativo e com eficincia reconhecidamente baixa. Como superar os obstculos quando se casam crise econmica, ideologia liberal, polticas pblicas perversas e cidados excludos e outros perplexos? Entretanto, essa histria no est acabada, ela continua sendo feita, como a de tantas outras instituies contemporneas neste pas em crise. Ao analisarmos a histria do SUS no Brasil, vimos que durante todo o sculo XX as aes e servios de sade eram considerados pontuais para os benefcios concedidos pela Previdncia Social. Os trabalhadores que no contribuam com a Previdncia Social e os desempregados ou portadores de deficincia eram excludos dos servios de sade, sendo atendidos pelas Santas Casas de Misericrdia ou instituies religiosas. Rezende53 enfatiza que a legitimidade do processo constituinte e do movimento da reforma sanitria constitui-se na melhor garantia da operacionalizao de seus ideais, ou seja, da sua

53 REZENDE, op. cit., 2002.

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operacionalizao dos princpios e diretrizes do SUS. No referido trabalho, a autora trata separadamente os princpios inseridos na Constituio Federal de 1988 e na Lei Orgnica da Sade (Lei n. 8.080/1990 e Lei n. 8.142/1990), como significativos das bases centrais da poltica de sade e da gesto do sistema de sade no Brasil. Vale desde j salientar que, nesse cenrio, foram gerados os princpios da reforma sanitria e psiquitrica, tendo, como j visto, alguns marcos de grande relevncia poltica, como a VIII Conferncia Nacional de Sade e a I Conferncia Nacional de Sade Mental, as intervenes em rgos pblicos e privados, os movimentos sociais dos profissionais de sade, bem como os movimentos dos trabalhadores e usurios dos servios de sade mental e seus familiares. O direito sade foi elevado a direito fundamental do ser humano apenas na Constituio de 1988 (artigos 196 e 197), que declara ser a sade:
direito de todos e dever do Estado, garantido mediante polticas sociais e econmicas que visem reduo do risco de doena e outros agravos e ao acesso universal e igualitrio s aes e servios para sua promoo e recuperao, servios e aes que so de relevncia pblica.54

O direito sade rege-se, pois, pelo princpio de que todos tm direito vida e esse direito passa pelo acesso ao tratamento condizente com o atual estgio da medicina, em casos em enfermidade.

5. Princpios e diretrizes do Sistema nico de Sade

Cumpre, pois, destacar dentre os princpios do Sistema nico de Sade (SUS) os que fundamentam a poltica de sade do ponto de vista organizacional da gesto e da ateno sade. A sade como direito A sade um direito fundamental do ser humano, devendo o Estado prover as condies indispensveis ao seu pleno exerccio, por meio de polticas sociais e econmicas que visem a reduo dos riscos de doenas e de outros agravos e no estabelecimento de condies que assegurem acesso universal e igualitrio s aes e servios para a promoo, proteo e recuperao da sade individual e coletiva (art. 2o e pargrafo 1o da Lei n. 8.080/1990 e art. 196 da Constituio da Repblica Federativa do Brasil de 1988). A Unio no intervir nos Estados nem no Distrito Federal, exceto para assegurar a observncia dos direitos da pessoa humana (art. 34, VII, alnea b, da Constituio da Repblica Federativa do Brasil de 1988). Princpios da ateno sade Nesse sentido, tem-se a sade como direito, em que o sistema de ateno sade nico; o acesso s aes e aos servios universal; a ateno sade integral, conforme a necessidade; deve haver igualdade da assistncia sade, independente de cor, raa, condio social,

54 BRASIL. Constituio (1988). Ttulo VIII Da Ordem Social; Captulo II Seo II, Da Sade. Artigos 196 e 197.

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vinculao partidria, entre outros, preservao de autonomia do usurio; direito do indivduo informao sobre sua sade e da comunidade sobre a situao epidemiolgica de uma determinada realidade; a descentralizao, a regionalizao e hierarquizao da rede de servios de sade; a humanizao do atendimento; o acesso s aes e recursos intersetoriais; participao da comunidade na definio das diretrizes de organizao da rede de ateno. Princpios da gesto do sistema de sade Esses princpios so: a descentralizao; a direo nica; a regionalizao; o funcionamento solidrio; o planejamento ascendente; a utilizao da epidemiologia para o estabelecimento de prioridades; a divulgao de informaes; a integrao de aes intersetoriais; o controle social55. Atualmente, competncia do municpio executar as polticas de sade, tendo como objetivo o pleno desenvolvimento das funes sociais da cidade e garantir o bem-estar de seus habitantes. Nesse contexto, tem grande importncia a criao de espaos de discusso que possam aglutinar as foras comprometidas com o processo da Reforma Psiquitrica.

6. Novos desafios: os movimentos sociais no Brasil

No Brasil, os estudos destacam o papel dos movimentos sociais na transformao social, principalmente luz das mudanas poltico-institucionais que ocorrem a partir de 1974. Entretanto, a realidade dos fatos tem frustrado muitas das expectativas em torno do potencial dos movimentos, permitindo uma aproximao mais objetiva e menos ideolgica. Um exame dos movimentos da Reforma Sanitria e Reforma Psiquitrica indica que esses atuam, principalmente, como grupos de presso sobre o Estado, no sentido de obter respostas concretas s suas demandas, por meio de dinmicas diferenciadas, porm pautadas por um maior ou mero enquadramento institucional. Sem pretender analisar os principais paradigmas tericos dos movimentos sociais, a despeito das limitaes do trabalho para o desenvolvimento de tema to complexo, procuramos sintetizar os movimentos sociais no Brasil, privilegiando a pesquisa de colegas do Ministrio Pblico, apresentando uma sntese de parte dos trabalhos, de acordo com enfoques contemporneos das disciplinas afins que abordam os movimentos sociais:
Os movimentos sociais surgem no Brasil a partir dos anos 70, com a organizao da sociedade civil, que paulatinamente toma conscincia da importncia do exerccio da cidadania, atravs da prtica de resistncia e de luta, independentemente da atuao dos governos tecnocrticos e autoritrios da poca. que o Brasil, a partir do golpe militar de 1964, vai assistir a convivncia de uma ordem constitucional ao lado de atos de exceo, passando por vrios momentos histricos de recrudescimento, at que em 13 de outubro de 1978 o presidente Geisel, atravs da Emenda Constitucional n. 11, revoga os atos institucionais, dando incio ao processo de distenso poltica. Naquele tempo, alguns setores da oposio j levantavam a bandeira da Constituinte-j, movimento que mais tarde vai ser absorvido pelo movimento Diretas-j. Desse modo, a noo de sujeito coletivo de direito se d no sentido de uma coletividade, onde se elabora uma identidade e se organizam prticas mediante as quais seus membros pretendem defen-

55 REZENDE, op. cit., p. 129.

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der interesses e expressar vontades, ao mesmo tempo em que no decorrer das lutas travadas constroem novos discursos, fundado por criar novos direitos, muitas vezes com o objetivo de alterar a prpria ordem instituda. Esses atores constituem-se, portanto, em foras sociais que procuram influenciar nas decises que sero impostas coletividade, buscando um tratamento institucional para certas reivindicaes de atores dos estratos inferiores ou de elementos ameaados da classe superior [...]. A partir de 1986, o Estado relembra sua poltica social em torno de negociaes com os movimentos organizados, quando a sociedade organizada em associaes e movimentos deixa de ser algo marginal ou alternativo e ganha carter legalista. No incio dos anos 80 as diferenas foram se explicitando, principalmente as poltico-partidrias, segundo o grupo de assessoria que se articulavam. O contedo poltico do termo comunidade passa a dar sentido a uma nova cultura poltica, fundada no aprendizado de uma nova cidadania, em que a reivindicao em torno da noo de direitos passa a ocupar um lugar de destaque [...]. Como afirma Jos Eduardo Faria (1991, p.15), agindo assim, tais movimentos passaram a redefinir as relaes da sociedade com o Estado e a pressionar por uma reviso estrutural do ordenamento jurdico vigente, redescobrindo o sistema social como lugar da poltica, deslocando a clssica questo da constituio dos sujeitos polticos na relao classe-partido-estado, e servindo como vlvula de escape das deficincias do Estado [...]. Este processo de lutas seguidas por conquistas pode ser tambm observado no Brasil, quando se articulando no seio dos debates da Comisso Constituinte, o legislador constituinte de 1988 findou por estabelecer um novo perfil para o Ministrio Pblico, incumbindo-lhe a funo de guardio da cidadania, capaz de funcionar como um elo de ligao entre as reivindicaes dos movimentos sociais e os Poderes Pblicos. (Santana, 1998, p. 237 - 238). Pelo rpido resgate das passadas do Ministrio Pblico na histria do Pas, percebe-se que o seu compasso nunca se apartou da sintonia da justia social, da garantia da participao democrtica e, sobretudo, da defesa da sociedade, embora o seu instrumental tenha sido assegurado, juridicamente, somente a partir da dcada de oitenta. Este perodo, como j foi exposto, coincide com o nascimento dos novos movimentos sociais, cujo embrio despontou na dcada de setenta; movimentos esses que clamam pela satisfao de carncias identificveis como direitos fundamentais bsicos. a poca em que a comunitarizao das necessidades, das deficincias sociais so reivindicadas mais ativamente, por grupos orgnicos e inorgnicos. Esses grupos passam a operar uma transformao paulatina em todos os setores da sociedade e ocupam espaos legtimos ap lado do Ministrio Pblico, na defesa dos interesses sociais. O grande instrumento normativo j mencionado, ou melhor, a Lei n. 7.347/85, s expressas, rompendo o serdio Direito Processual petrificado e fincado na beira do caminho da civilizao, confere-lhe legitimao extraordinria para a propositura de aes coletivas, com repercusso erga omnes da deciso judicial (art. 5o e 16). A Constituio Federal, a seu turno, abroquelou-lhe a possibilidade de ajuizar mandado de segurana coletivo (art. 5o, inciso LXXX), alm de estruturar toda a ordem jurdica do pas na base de uma sociedade livre, justa e solidria (art. 3o, inciso I), a prevalncia dos direitos humanos (art. 4o, inciso II), a imediaticidade das normas concernentes a estes direitos (art. 5o, pargrafo 1o) e o carter exemplificativo e no exaustivo das garantias e direitos abrigados na Carta (art. 5o, pargrafo 2o) [...]56.

O reconhecimento das desigualdades sociais pela nossa Constituio Federal mostra que a maioria da populao no tem os seus direitos reconhecidos e respeitados, significando no ter conquistado plenamente a cidadania, bem como o efetivo exerccio de seus direitos. A preocupao que se estabelece aqui fixar os pontos principais que devem ser tratados. E, nessa preocupao, deixamos de lado a anlise casustica da Constituio para dar preferncia
56 BATISTA, Roberto Carlos. O Ministrio Pblico e Movimentos Sociais: uma perspectiva dos direitos difusos e coletivos. Revista do Ministrio Pblico do Distrito Federal e Territrios, Braslia, n. 3, jan./jun. 2000.

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 abordagem dos princpios constitucionais que trazem referncias aos direitos sade como princpios fundamentais. Dentre os princpios que a Constituio estabelece, analisaremos aqueles que influenciam grandemente as polticas de sade no Brasil. O artigo 1o da Constituio de 1988 preceitua que A Repblica Federativa do Brasil, formada pela unio indissolvel dos Estados e Municpios e do Distrito Federal, constitui-se um Estado democrtico de Direito e tem como fundamento a dignidade da pessoa humana (CF/1988, art. 1o). Portanto, a proteo dignidade insere-se como fundamento do Estado democrtico e pressuposto da participao social do indivduo no prprio destino desse Estado como condio de cidadania. Como objeto de proteo, estende-se a qualquer pessoa, independente de idade, sexo, cor, condio social, autodeterminao e status jurdico. No mesmo caso, situa-se o nascituro, o morto ou at grupos homogneos minoritrios. A dignidade, pois, surge como valor intrnseco de todo ser humano. Partindo da premissa da proteo dignidade e que a ordem jurdica no pode tomar o cidado como simples meio, mas como fim, que procuramos enfatizar o papel do Ministrio Pblico para assegurar o direito sade mental e o exerccio da cidadania ao portador de transtorno mental. A Constituio Federal de 1988, nos incisos I, II e III, estabelece como diretrizes do SUS, a descentralizao, o atendimento integral e a participao da comunidade. No caput do dispositivo, registra os princpios explicitados na Lei Orgnica de Sade (Lei n. 8.080/1990), como sendo a igualdade da assistncia sade, sem preconceitos de qualquer espcie. Isso resulta da interpretao do art. 196 da Constituio Federal de 1988 e do art. 7o da referida Lei, que dispe sobre as condies para a promoo, a proteo e a recuperao da sade, a organizao e o funcionamento dos servios correspondentes e estabelece mecanismos para a operacionalizao das disposies constitucionais nas esferas federal, estadual e municipal do governo brasileiro. De acordo com os princpios constitucionais, a ateno sade objetivo finalstico do sistema de sade. Como vimos, antes da Constituio Federal de 1988, as aes de sade eram oferecidas pela Previdncia Social e eram reduzidas a alguns procedimentos mdicos e ontolgicos ambulatoriais e hospitalares, com a distribuio de medicamentos para os mais necessitados. o que se verifica, com base nas consideraes expostas nos textos do Manual de Atuao Jurdica em Sade Pblica e nos textos do Curso de Especializao a Distncia para Membros do Ministrio Pblico e Magistratura Federal. Aps a Constituio Federal de 1988, incorporada uma dimenso poltica de diferentes interesses, de distintos atores sociais, como por exemplo, usurios, gestores, trabalhadores de sade e prestadores de servios de sade, partindo de uma nova ideologia de sade que se chamou de novo paradigma sanitrio, orientado pela dignificao da vida e pela conquista da cidadania. Jacobi57, aps discorrer acerca dos movimentos sociais, Estado e conjuntura, afirma que:
no Movimento de Sade, a ao do Estado tambm funciona como indutora de demandas que j existem, mas esto reprimidas. A dinamizao de interveno do Estado na ex-

57 JACOBI, Pedro. Movimentos sociais e Estado: efeitos poltico-institucionais da ao coletiva. Cincias Sociais Hoje, So Paulo, Vrtice/Anpocs, 1988.

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panso da melhoria da qualidade de atendimento da rede de servios realizada a partir de um processo pautado por uma interao, at ento inexistente, entre a populao e a Secretaria de Sade. Neste sentido, a ao do Estado no s legitima as demandas do movimento, mas joga com o grau de mobilizao da populao para conseguir a liberao de verbas para a concretizao dos planos [...]. Na dinmica de presso, dilogo direto e negociao que os movimentos estabelecem com as distintas agncias pblicas com que se defrontam, verifica-se que o enquadramento institucional torna-se tnica dominante, onde o Estado cada vez mais forado a assumir compromissos com solues concretas para as reivindicaes da populao. No contexto das transformaes no plano polticoinstitucional e apesar do funcionamento tradicionalmente autoritrio do Estado brasileiro, a implementao das polticas sociais como reflexo da busca de uma legitimidade junto aos setores populares - mesmo que atravs de um consenso passivo, obriga a mudanas na postura do Estado e de seus agentes na interao com a populao.

Nos movimentos de sade, verifica-se que os fatores que afetam a mobilizao da populao e dos profissionais de sade esto diretamente vinculados percepo de carncias comuns, numa profunda vinculao com a noo de direitos bsicos. Constata-se que o Estado passa a reconhecer os movimentos sociais, com maior ou menor receptividade, como seus interlocutores e torna-se mais flexvel diante das suas demandas. A mudana qualitativa deve partir do reconhecimento da necessidade de recuperar sua legitimidade, assim como de uma luta de tomada de conscincia da responsabilidade, pelo Estado, de se garantir adequadas condies reprodutivas.

7. A importncia do Movimento da Reforma Sanitria

A histria sanitria brasileira sintetiza um movimento representativo do que se chamou de uma verdadeira revoluo nas relaes entre sociedade e o Estado, eis que busca principalmente a democratizao do acesso sade. O processo a que se refere foi denominado de Movimento da Reforma Sanitria, como um movimento em prol da redemocratizao do Brasil. Dessa maneira, explica-se que a Reforma Sanitria no Brasil surgiu de um movimento social que reivindicava uma profunda mudana no modelo assistencial at ento implantado no pas, apesar de ainda fazer parte do cenrio brasileiro a assistncia psiquitrica denunciada pela reforma.

8. A importncia do Movimento dos Trabalhadores de Sade Mental

O ritmo de crescimento do movimento que impulsionou a I Conferncia Nacional de Sade Mental explicita qual a natureza da dificuldade existente no modelo assistencial psiquitrico vigente no pas. O grupo de profissionais de sade mental que lideraram o movimento da reforma psiquitrica tem denunciado os abusos e injustias geradas pelas polticas de sade manicomial discricionrias na esfera da liberdade das pessoas portadoras de transtorno mental, que procura justificar as internaes como pretensas teraputicas. Assim, o Movimento dos Trabalhadores de Sade Mental representa a construo de uma mudana na cultura de excluso existente no imaginrio da sociedade e do modelo assistencial/asilar.

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Cabe aqui ressaltar que o movimento pela reforma psiquitrica brasileira denuncia os grandes conflitos, questionando o mito da sociedade harmnica e sem conflito, latente no cotidiano da sociedade brasileira e presente neste trabalho: o descaso pelo doente mental e o desejo de sufocar essas formas sociais, como se no Brasil existissem apenas pessoas normais, excluindo do seu cenrio as demais. Esse conflito, sufocado at ento, acaba explodindo na convivncia entre doentes mentais internados em manicmios ou hospitais psiquitricos e a sociedade ao seu redor. O Projeto de Lei n. 3.657/1989, de autoria do Deputado Paulo Delgado, foi alvo de graves crticas, tendo permanecido a discusso no Congresso Nacional por cerca de doze anos. O referido projeto de lei representa um marco histrico na mobilizao dos movimentos dos trabalhadores de sade mental e do movimento antimanicomial. Transparecem, assim, os preconceitos, os medos, as piedades, as raivas, o abandono e a vontade de que essa sombra social no existisse, demonstrados pelos pesados pronunciamentos por parte dos interessados na grande indstria da loucura. A perspectiva dessas duas vises, muitas vezes opostas, encontra-se expressa nos jornais dirios e na fala de alguns doentes mentais. Um exemplo a matria publicada na revista Isto, de 7 de julho de 1996, intitulada Muralhas Abertas, demonstrando a viabilidade de um portador de doena mental levar uma vida assemelhada a de uma pessoa que no padea de tal transtorno. Como tambm a maneira consciente com que um portador de doena mental assumiu a opo corajosa de conviver com a doena, conforme entrevista publicada na revista Veja, de 11 de setembro de 1996. Entretanto, as transformaes sociais, em que pesem suas determinantes, no conduzem a modelos nicos, nem conformam instituies. necessrio, pois, desembaraarmo-nos, saber olhar o que vemos, o que s possvel dentro de uma perspectiva histrica que a sociedade tenha de promover ou excluir proteo e assistncia sade. Isso no deve ser deixado exclusivamente merc dos interesses do mercado. Vale dizer s indstrias, ao comrcio de sade, ou simplesmente ser delegado ao Estado e aos seus tecnoburocratas e economistas que, certamente, no tm interesse em privilegiar as necessidades sociais percebidas. No que tange poltica de sade mental, a partir de 1992, com a realizao da II Conferncia Nacional de Sade Mental, a Reforma Psiquitrica brasileira inicia claramente o objetivo de reverter o modelo hospitalocntrico, baseado na excluso social. O caminho de substituio do hospital psiquitrico passa a ser assumido como poltica nacional pelo prprio Ministrio da Sade. Apia-se num vigoroso movimento social, que reunia gestores, tcnicos, familiares, usurios, parlamentares e organizaes profissionais. A Reforma Psiquitrica ganhou o apoio da opinio pblica e fez avanar a conscincia da inadequao do modelo manicomial, at ento vigente. Os anos que se seguiram foram um tempo de multiplicao dos servios substitutivos, tais como os Ncleos de Assistncia Psicossocial (NAPS), Centros de Ateno Psicossocial (CAPS), hospitaldia etc.; dos debates sobre o Projeto de Lei Paulo Delgado e das leis estaduais; da ampliao do controle pblico, por meio das vistorias e denncias, da definio das reais condies de funcionamento das instituies hospitalares. Segundo Augusto Cesar de Farias Costa58, a figura chave da transio do modelo tradicional de assistncia psiquitrica para o modelo substitutivo foi a Reforma Sanitria. Com a

58 COSTA, Augusto Cesar de Farias. Direito, Sade Mental e Reforma Psiquitrica. Curso de especializao distncia em direito sanitrio para membros do Ministrio Pblico e Magistratura Federal, 2002. p. 151.

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Reforma Sanitria, o Ministrio da Sade de disps a repassar verbas e as diretrizes das polticas pblicas de sade. Com isso, o Ministrio da Sade se limita a mero repassador de verbas e diretrizes. Para maior agravamento, no existe uma efetiva fiscalizao com auditoria da aplicao desses recursos.

9. Reforma sanitria e reforma psiquitrica

No que tange reforma psiquitrica, convm salientar o processo de sua implementao to bem sintetizado por Augusto Cesar de Farias Costa, incansvel trabalhador da sade mental, quando o autor faz referncia ao processo de Reforma Sanitria, do Sistema nico de Sade e da Reforma Psiquitrica. Para o citado autor, o processo poltico-institucional, iniciado com o golpe militar de 1964, impedia a vivncia democrtica em praticamente todos os aspectos da vida nacional. No que tange sade, denuncia que o modelo assistencial vigente poca, como no poderia deixar de ser, tambm era carregado de contradies e injustias. Com isso, os trabalhadores do setor de sade iniciaram a elaborao e o encaminhamento de crticas instituio e sistematicamente comearam a propor mudanas ao catico modelo assistencial. Aps discorrer sobre a constituio do Sistema nico de Sade (SUS), privilegiando seus princpios, contextualiza-o com outro movimento democrtico em prol da sade mental, o autor enfatiza que, aps a Declarao de Caracas proclamada em 14 de novembro de 1990, por ocasio do encerramento da Conferncia Regional para a Reestruturao da Ateno Psiquitrica na Amrica Latina no Contexto dos Sistemas Locais de Sade , passa a existir um slido balizamento fomentador das iniciativas de transformao da ateno mdico-psiquitrica da sade mental. Informa que, no Brasil, j a partir de 1970, inicia-se um verdadeiro movimento social no seio dos trabalhadores na rea da assistncia psiquitrica, articulados com os usurios e seus familiares, vrios setores da sociedade civil organizada e a opinio pblica. Com essa abertura poltica e consequente redemocratizao dos hospitais psiquitricos no pas nos ltimos anos, acredita-se e espera-se que dessas novas mudanas sejam efetivadas propostas no sentido de se reescrever o Cdigo de tica Mdica. O sucesso dos movimentos de libertao dos doentes mentais leva igualdade e cidadania. E, como se percebe, difundiram-se no mundo inteiro as ideias dos defensores dos direitos humanos, amantes da paz, da vida, da sade. Dentre muitos, destacamos Paulo Amarante e Benedetto Seraceno, os quais so referenciais no Movimento dos Trabalhadores de Sade Mental, cujos trabalhos refletem o esprito de renovao da conscincia, para se adequar a esse novo milnio. Paulo Amarante59 afirma que:
A antipsiquiatria procura romper, no mbito terico, com o modelo assistencial vigente, buscando destituir, definitivamente, o valor do saber mdico da explicao/compreen-

59 AMARANTE, Paulo (Org.). Loucos pela Vida. 2. ed. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2000.

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so, e tratamento das doenas mentais. Surge, assim, um novo projeto de comunidade teraputica e um lugar no qual o saber psiquitrico possa ser reinterrogado numa perspectiva diferente daquela [...]. Assim, a Reforma Psiquitrica encontra-se frente experincia italiana com Basaglia, consubstanciada na psiquiatria democrtica italiana. Portanto, para o referido autor, o projeto de transformao institucional de Basaglia essencialmente um projeto de desconstruo/inveno no campo do conhecimento, das tecnocincias, das ideologias e da funo dos tcnicos intelectuais.

Na viso de Benedetto Saraceno60:

Os pacientes psiquitricos esto nos hospitais psiquitricos e a sua reabilitao tem a ver com esse estar. Os pacientes que no esto nos hospitais psiquitricos esto em casas das prprias famlias. Alguns pacientes sem famlia esto nas casas solidrias [...]. Um dos fundamentos essenciais da qualidade de vida de um indivduo e de sua capacidade representado pelo prprio estar em qualquer lugar se torna um habitar esse lugar. Entre estar e habitar existe uma grande diferena [...]. O manicmio 9 como o crcere o lugar por excelncia onde negado o habitar e afirmado o estar [...]. Tudo isso explica por que a questo da psiquiatria caracterizada pela ideia continua e obsessiva de residncia dos doentes: o manicmio como residncia coagida, controlada, expropriada, mas residncia: sair do manicmio, como percurso atravs de graus diversos de proteo da residencialidade at a residncia autnoma ou o reencontrar na prpria casa original.

10. A Lei n. 10.216/2001: novos servios de sade mental

O advento da Lei n. 10.216/2001 trouxe uma srie de mudanas na Poltica Nacional de Sade Mental, em consonncia com uma nova perspectiva no ordenamento jurdico do nosso pas, operando importantes mudanas desde a ltima dcada. Apesar desse surto inovador, preocupa-se o mencionado autor com o significativo nmero de leitos em hospitais psiquitricos e tambm com a implantao dos novos servios substitutivos, de forma um tanto aleatria, conforme a situao poltica nos diversos locais. Chama a ateno para as experincias diversificadas desses servios, os quais so frequentemente setoriais e isolados, convivendo, s vezes, com as estruturas tradicionais. Considera importante ressaltar que a criao dos novos servios em sade mental acha-se articulada com os demais servios, como o Programa de Sade da Famlia e Programa de Agentes Comunitrios de Sade, com outros setores pblicos e especialmente com a comunidade, o que tem exigido uma nova postura profissional e gerencial dentro da administrao da sade pblica brasileira, considerando que advir com a implantao integral do SUS. Por tudo isso, parece-nos procedente a afirmao de Augusto Csar de Farias Costa61, no sentido de que, concomitantemente ao processo de Reforma Sanitria e construo do SUS, constatou-se ainda mais agudamente que o modelo asilar e carcerrio, vigente na assistncia psiquitrica, no representava efetividade quanto a preveno, tratamento, cura e, muito menos, reabilitao ou reinsero social para as pessoas acometidas por transtornos mentais. O
60 SARACENO, Benedetto. Libertando identidades: da reabilitao psicossocial cidadania possvel. Rio de Janeiro: Instituto Franco Basaglia, 1999. 61 COSTA, op. cit., 2002.

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autor denuncia a ineficcia dos instrumentos tradicionais da assistncia psiquitrica, dada a natureza poltica instalada desde a unificao dos Institutos de Aposentadorias e Penses (IAPs), criando o Instituto Nacional de Previdncia Social (INPS) em 1966, durante o governo militar. Denuncia o autor:
No campo da assistncia psiquitrica fomentou-se o surgimento das Clnicas de Repouso, eufemismo dado aos hospitais psiquitricos de ento, acrescido de mtodo de busca e internamento de pessoas como, por exemplo, o realizado por ambulncias que, durante os anos 60-70, percorriam as cidades, especialmente aps clssicos de futebol, identificando indivduos que portassem a carteira do INPS e que estivessem dormindo embriagados na via pblica. Aps a averiguao eram levados e internados com o diagnstico de psicose alcolica. Vale salientar que s quem estava trabalhando e tinha a carteira profissional assinada que tinha direito ao INPS, ou seja, eram pessoas produtivas e socialmente inseridas. Muitas dessas pessoas, que faleceram ou ainda habitam os manicmios brasileiros iniciaram seu percurso manicomial legitimado pelo discurso preventista. Abasteceram e fizeram prosperar a recm-criada e rendosa indstria da loucura, que fez do louco o seu artigo de comrcio. Assim, alm das repercusses de irresponsabilidade, incapacidade e periculosidade, o louco adquiriu mais uma: lucratividade62.

Assim, no momento em que certos tipos de prticas baseadas na astcia, no engodo, na fraude chegam ao sequestro de pessoas, tempo em que surgem novas e sofisticadas formas de violncia institucional, os fatos sociais recomendam a criao de novos tipos de articulao entre o setor da sade e do direito. O desenvolvimento de um esforo para promover o fortalecimento do exerccio do controle social no interior do SUS, por meio da criao de condies mais favorveis compreenso das diversas aes atribudas aos Conselhos de Sade e ao Ministrio Pblico, caracteriza uma demanda da sociedade, j expressa nas deliberaes da X Conferncia Nacional de Sade, em diretrizes do Conselho Nacional de Sade e em pleitos do Ministrio Pblico. Assim, a articulao entre as duas iniciativas muito contribuir para o incremento de formas de democratizao da gesto da sade nos diferentes nveis de governo, possibilitando a participao da sociedade na busca de alternativas de ateno sade, na identificao de demandas, no acompanhamento e controle do uso de recursos pblicos e na responsabilizao do Estado e da prpria sociedade em relao sade.

11. As Conferncias Nacionais de Sade Mental

A partir da dcada de 1970, comearam a ocorrer profundas transformaes no bojo da sociedade brasileira. Entre elas, o fato de o Brasil passar a ser palco de inmeras denncias de desrespeito e violao aos direitos humanos dos pacientes psiquitricos, o que evoluiu para novas e incisivas proposies em direo a um alvo comum: a instituio e a cultura manicomial. contra esse edifcio terico-prtico, consolidado ao longo dos dois ltimos sculos e sustentado pelos mitos correlatos noo de doena mental, cuja funo histrica foi, e ainda , a produo de espaos e formas de segregao e excluso, que passaram a se dirigir, na perspectiva de sua desconstruo, os novos esforos, abrangendo as reas social e institucional nos campos tcnico, poltico e jurdico.

62 COSTA, op. cit.

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No Brasil, Franco Rotelli e Paulo Amarante63 relatam os registros das vrias iniciativas de denncias quanto poltica nacional de sade mental, no que tange poltica privatizante da assistncia psiquitrica por parte da previdncia social, quanto s condies, de atendimento psiquitrico populao, seja na esfera pblica ou nas instituies privadas. Esses relatos demonstram a violncia institucional, a desassistncia, a marginalizao promovida pelas instituies psiquitricas, com a existncia do que foi denominado de indstria da loucura, promovida pelo setor privado de prestao de servios, e inclusive denunciado, naquela ocasio, ao Ministrio Pblico. Destacam a criao dos Movimentos de Trabalhadores de Sade Mental em vrios pontos do pas, mediante os quais a questo psiquitrica torna-se pblica e se transporta para a conscincia da coletividade. Enfatizam que tais movimentos fazem a sociedade olhar e ver como os loucos representam a radicalidade da opresso e da violncia pela Estado autoritrio. No trabalho, os autores ainda demonstram e denunciam as formas violentas com que foi tentada ou conseguida a interrupo dos movimentos, por ameaarem os interesses dos poderosos no campo da assistncia psiquitrica.

12. O Projeto de Lei n. 3.657/1989, do Deputado Paulo Delgado

Cumpre destacar a importncia do Projeto de Lei do Deputado Paulo Delgado, com a apresentao de justificao, em setembro de 1989. O referido Projeto de Lei dispe sobre a extino progressiva dos manicmios e sua substituio por outros recursos assistenciais e regulamenta a internao psiquitrica compulsria:
O hospital psiquitrico especializado j demonstrou ser recurso inadequado para o atendimento de pacientes com distrbios mentais, seu componente gerador de doena mostrou ser superior aos benefcios que possa trazer. Em todo o mundo, a desopistalizao um processo irreversvel, que vem demonstrando ser o manicmio plenamente substituvel por servios alternativos mais humanos, menos estigmatizantes, menos violentos, mais teraputicos. A experincia italiana, por exemplo, tem demonstrado a viabilidade e factibilidade da extino dos manicmios, passados apenas dez anos de existncia da Lei Basaglia. A inexistncia de limites legais para o poder de sequestro do dispositivo psiquitrico e essencial sobrevivncia do manicmio enquanto estrutura de coero. No Brasil, os efeitos danosos da poltica de privatizao paroxistica da sade nos anos 60 e 70, incidiram violentamente sobre a sade mental, criando um parque manicomial de quase 100.000 leitos remunerados pelo setor pblico, alm de cerca de 20.000 leitos estatais. A interrupo do crescimento desses leitos imperativa para o incio efetivo de uma nova poltica, mais competente, eficaz, de atendimento aos pacientes com distrbios mentais. Apesar de todas as dificuldades estruturais e polticas, a rede psiquitrica pblica demonstrou, a partir do incio dos anos 80, ser capaz de propor e sustentar novos modelos de atendimento em sade mental, que levem em conta os direitos e a liberdade dos pacientes. Todos os planos e polticas, entretanto, desde o paradigmtico Manual de Servio, do antigo INPS, em 1973, de que foi co-autor o Prof. Luiz Cerqueira, pioneiro da luta antimanicomial, no tm feito outra coisa seno disciplinar e controlar a irrefrevel e poderosa rede de manicmios privados, impedindo de fato a formulao para a rede pblica, de planos assistenciais mais modernos e eficientes. Prope-se aqui o fim desse processo de expanso, que os mecanismos burocrticos e regulamentos

63 AMARANTE, Paulo; ROTELLI, Franco. Reformas psiquitricas na Itlia e no Brasil: aspectos histricos e metodolgicos. In: AMARANTE, Paulo; BEZERRA, Bebilton (Org.). Psiquiatria Sem Hospcios. Rio de Janeiro: Relume Dumar, 1992.

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no lograram obter, e a construo gradual, racional, democrtica, cientfica, de novas alternativas assistenciais. O esprito gradualista da lei previne qualquer fantasioso colapso do atendimento a loucura, e permite a autoridade pblica, ouvida a sociedade, construir racional e quotidianamente um novo dispositivo de ateno. A problemtica da liberdade central para o atendimento em sade mental. Em vrios pases (nos Estados Unidos exemplarmente), a instncia judiciria intervm sistematicamente, cerceando o poder de sequestro de psiquiatra. No Brasil da cidadania menos que regulada, a maioria absoluta das mais de 600.000 internaes anuais so annimas, silenciosas, noturnas, violentas, na calada obedincia dos pacientes. A Defensoria Pblica, que vem sendo instalada em todas as comarcas, dever assumir a responsabilidade de investigar sistematicamente a legitimidade da internao-sequestro e o respeito aos direitos do cidado internado. A questo psiquitrica complexa, por suas interfaces com a Justia e o Direito, com a cultura, com a filosofia, com a liberdade. Se considerarmos toda a complexidade do problema, esta uma lei cautelosa, quase conservadora. O que ela pretende melhorar - da nica forma possvel - o atendimento psiquitrico populao que depende do Estado para cuidar de sua sade, e proteger em parte os direitos civis daqueles que, por serem loucos ou doentes mentais, no deixaram de ser cidados.

Como se percebe, esse projeto provocou uma ampla discusso em todos os setores da sociedade brasileira fazendo com que proliferassem legislaes estaduais e municipais com as mesmas diretrizes do projeto original acima referido. A partir da, intensificaram-se as Conferncias Nacionais de Sade Mental, conforme destaca Cesar Augusto de Farias Costa:
A II Conferncia Nacional de Sade Mental realizou-se em Braslia em 1992 e caracterizou-se pela ampliao da mobilizao dos diversos segmentos da nossa sociedade mediante pr-conferncias nos estados e municpios com uma participao estimada em cerca de 20.000 pessoas. Tambm o fato de ter sido precedida pelo II Encontro Nacional de Trabalhadores em Sade Mental, realizado em Bauru - SP, em 1987, quando foram desenvolvidas formulaes voltadas para os princpios tericos e ticos voltados para a Reforma Psiquitrica, alm da realizao da Conferncia Regional para a Reestruturao da Ateno Psiquitrica na Amrica Latina no Contexto dos Sistemas Locais de Sade, promovida pela Organizao Pan-Americana da Sade da Organizao Mundial de Sade (OPAS/OMS), em 1990, de onde emanou a Declarao de Caracas, proclamada em 14/11/90, conferiram um slido balizamento fomentador das iniciativas de transformao da ateno mdico-psiquitrica na direo da Sade Mental. Da mesma forma a IX Conferncia Nacional de Sade, ao reafirmar a construo do SUS como alternativa de ateno sade com suas diretrizes fincadas em seus Princpios Doutrinrios e Organizacionais e das polticas sociais, proporcionaram um substrato ainda mais consistente s discusses da II CNSM.

13. A importncia da VIII e da X Conferncia Nacional de Sade para Reforma Psiquitrica: incio da transformao do hospital psiquitrico
Conforme se depreende dos relatrios da VIII e da X Conferncia Nacional de Sade (ver anexos), no contexto das polticas de sade no Brasil, em 1987, iniciou-se o trabalho de transformao do hospital psiquitrico. Trabalhadores em sade mental agruparam-se em torno de uma utopia: por uma sociedade sem manicmio. Diferentemente do movimento reformista sanitrio, a nova proposio no se apresentava como soluo e apontava uma reviravolta no pensar a questo da loucura, esboando uma crtica ao paradigma psiquitrico. O movimento afirmou a necessidade de enfrentar prioritariamente o problema da cidadania do louco.

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Como se v, o movimento da Reforma Psiquitrica tem como bandeira a substituio da estrutura manicomial por uma estrutura de tratamento aberta, ressocializante e integrada comunidade. A mudana do atendimento psiquitrico hospitalar para a assistncia comunitria tem sido a grande meta das equipes de sade mental de vrios pases e do Brasil nas ltimas dcadas. Essa tentativa pressupe a transferncia do eixo hospitalar para o atendimento nos servios vinculados diretamente comunidade, aproveitando toda a rede de assistncia pblica e a do setor privado.

14. Experincias de implementao da reforma psiquitrica

No Brasil, as experincias de implementao da reforma tm demonstrado avanos significativos, com a diminuio gradativa dos leitos psiquitricos em hospitais especializados e a criao de servios abertos de atendimento em alguns pontos do pas. Esses servios so complementados por enfermarias e emergncias psiquitricas em hospitais gerais. No entanto, a crescente demanda, somada centralizao do atendimento na figura do mdico, paradigma que h muito rege as aes de sade, ainda causa estrangulamento no sistema e superdimensiona a carncia profissional. Esse fato tem sido motivo de lentido na criao de novos servios em vrias regies do pas, como ocorre com o Distrito Federal, em que os servios psiquitricos ainda no foram devidamente implantados. Retrocederam, nos ltimos anos, as experincias de implantao da Reforma Psiquitrica com o desenvolvimento de atividades que naturalmente integrariam os Centros de Ateno Psicossocial (CAPs), propostos para funcionar no Hospital So Vicente de Paulo, tendo a ateno comunitria como elo entre os servios de sade mental e as instncias de sade, servio social, educao, organizaes no-governamentais e a prpria comunidade. Dessa forma, pode-se avaliar, hoje, a necessidade de se direcionar recursos para o investimento macio na assistncia extra-hospitalar. Necessria, pois, a constituio de uma equipe multiprofissional para a ateno ao usurio em sua prpria comunidade e saber aproveitar os recursos existentes em benefcio da recontextualizao e ressocializao desses usurios. A questo da liberdade do doente mental vem sendo tambm tratada, por exemplo, na mdia. Com a recente discusso do lugar do doente mental, cumpre registar a matria publicada no jornal O Globo, do dia 14 de setembro de 2000, intitulada A Liberdade Mental, entre muitas outras, retratando o trabalho de uma profissional de sade:
Na madrugada da ltima tera-feira, por volta de 1h, a psicloga Gina Ferreira coordenadora do Programa de Sade Mental de Paraty/RJ, deu de cara com uma de suas pacientes na Rodoviria do Municpio. RM em crise, a mulher andava de um lado para outro, dizendo, entre frases desconexas, que ia fugir de casa. Imediatamente, Gina esqueceu a cansao vinha de seu consultrio no Rio, onde atende todas as segundas-feiras deixou a obstinao falar mais alto. S foi dormir depois que a paciente concordou em ser atendida na emergncia psiquitrica do hospital da cidade. L pelas 4h. [...]. Para a psicloga, as atividades longe dos hospitais impulsionam os processos de cura, assim como a participao da famlia e da comunidade em que vivem as pessoas com transtorno mental. A comunidade me ajuda a identificar e a chegar at os usurios do Programa de Sade Mental. Depois, acompanha e analisa todo o trabalho comigo. O Cais, que tem poucos funcionrios e muitos voluntrios, um centro dirio que, em Paraty, vai oferecer gratuitamente aulas de alfabetizao, ginstica, cermica, pintura, tear, msica e ioga, alm de caf da manh, almoo e atendimento ambulatorial. [...]. Estou sempre acompanhada de um representante da comunidade. o vnculo afetivo que estabeleo

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com os pacientes e suas famlias que media o trabalho. Tento resolver alguns de seus problemas, que muitas vezes so de fome e falta de dinheiro. Mostro que eles precisam exercer seus direitos e deveres e que a cesta bsica no caridade, direito. Fao uma ponte entre o poder pblico e o cidado.

Tomando-se por base o trabalho da profissional na reportagem acima, percebe-se que aflora a importncia da interao dos profissionais da sade com os do Direito. Pode-se aferir que, diante de uma ao conjunta, integrada desses profissionais com os rgos do governo e os conselhos de sade, assistncia social e a comunidade, a liberdade e a sade do portador de transtorno mental estariam garantidas, bem como o exerccio de sua cidadania. Cumpre ressaltar, pois, que o movimento da Reforma Psiquitrica, embora centrado na tradio basagliana, no exclusivo dela, pois atribudo conjuntura brasileira de redemocratizao e redefinio constitucional, conforme acentua Delgado64:
O problema da cidadania do louco, embora centrado na tradio basagliana, no exclusivo dela, e deve ser atribudo conjuntura brasileira de redemocratizao e redefinio constitucional. Na esteira da Constituinte desde 1984 e 1985, o problema suscitou debates frequentes, em geral apontando para uma reforma legislativa, vista como necessria e urgente. Vrios eventos se denominaram, com variaes, Sade Mental e Constituinte conferncia de abertura do Congresso Mineiro de Psiquiatria, em 1986, e vrios outros. Todos produziam noes ou documentos semelhantes, propondo a reforma urgente da legislao psiquitrica, gestada e nascida ainda na outra ditadura. Assim, atribuam-se muitas vezes ausncia de uma legislao moderna e adequada as graves situaes de violao dos direitos dos doentes mentais. So da dcada passada a experincia de gesto modernizada das instituies asilares; os insucessos de polticas implementares, o surgimento de correntes de pensamentos novos, internas disciplina psiquitrica, como a psiquiatria biolgica, os obstculos encontrados no estabelecimento de uma interlocuo eficiente com a comunidade, tudo isto se tornando um inestimvel capital emprico incorporado ao debate. Assim, no ltimo quarto da dcada, observou-se nova reflexo no debate reforma psiquitrica e cidadania.

O tema cidadania do louco vem marcando o debate sobre as mudanas na assistncia psiquitrica brasileira. Um elenco expressivo de ttulos pode ser apontado como exemplo, sendo possvel afirmar que existe um esforo para manter o desafio da defesa de tal cidadania como a tenso fundamental que marca a conjuntura da reforma. A construo de uma poltica de sade mental voltada para o novo modelo de atendimento ao portador de transtorno psquico, em substituio ao asilo, e de acordo com os princpios de respeito a cidadania. Esse novo modelo foi desenhado a partir da Declarao de Caracas (1990) e de vrios eventos nacionais. Por outro lado, um conjunto de portarias ministeriais estabeleceu administrativamente as bases das mudanas, como, por exemplo as Portarias n. 628/2002 e n. 2.391/2002.

15. A regulamentao da Lei n. 10.216/2001: a Portaria Ministerial n. 2.361/2002

O arcabouo de defesa cidadania do portador de transtorno mental partiu do Projeto de Lei Federal de Paulo Delgado, aprovado com algumas alteraes na Lei Federal n. 10.216/2001.
64 DELGADO, Pedro Gabriel. As razes da tutela: psiquiatria, justia e cidadania do louco no Brasil. Rio de Janeiro: Te Cor, 1992.

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Assim tambm algumas leis estaduais e municipais foram aprovadas, entre elas a Lei do Municpio de Recife, cujo nmero 16. 232, promulgada em 1996, e a Lei Estadual n. 11.064/1994, conhecida como a Lei Estadual de Reforma Psiquitrica do Estado de Pernambuco, que dispe sobre a substituio progressiva dos hospitais psiquitricos por uma rede de ateno integral sade mental, alm de regulamentar a internao psiquitrica involuntria, determinando, inclusive, que a internao involuntria seja comunicada pelo mdico que a procedeu, por meio de sua instituio, ao Ministrio Pblico (art. 7o). Apesar desses avanos, a Lei Federal n. 10.216/2001 ainda recepciona a internao compulsria ao portador de transtorno psquico, permitindo, assim, o sequestro do portador de transtorno mental. Ademais, a atual Portaria Ministerial n. 2391, de 26 de dezembro de 2002, regulamenta o controle das internaes psiquitricas involuntrias e voluntrias, de acordo com o disposto na referida Lei, e seus procedimentos de notificao da comunicao ao Ministrio Pblico, porm no detalha como se consubstanciaria o procedimento de fiscalizao, nem o controle das internaes, alm de no regulamentar a fiscalizao e o controle da internao compulsria. Assim, as questes ligadas ao portador de transtorno mental permanecem praticamente no mesmo nvel que vinham sendo tratadas na lei ordinria, ou seja, da mesma forma como nos Cdigos Civis, Processo Civil, Penal e Processo Penal, os quais permanecem com conceituaes do sculo XIX. Apesar das novas concepes que vm sendo to bem organizadas pelos profissionais de sade mental, visando compatibilizao com os avanos da atualidade acerca de cidadania, loucura, deficincia, responsabilidade, imputabilidade, periculosidade etc., necessrio se faz nova definio de metas e criao ou direcionamento dos rgos prprios para se especializarem e atuarem nesse particular, detalhando sua participao e respectivas atribuies. Com relao poltica de sade, competncia do municpio execut-la, tendo como objetivo ordenar o acesso s aes de sade setoriais. Por isso, haver a necessidade do cuidado, com a definio de outras polticas de governo pelo pleno desenvolvimento das funes sociais da cidade e garantia do bem-estar de seus habitantes. Para isso, necessrio melhorar a qualidade de vida das comunidades. O municpio, com a nova Constituio de 1988, consolidou-se como membro da Federao, ao conquistar sua autonomia poltica, caracterizada pela possibilidade de se auto-organizar mediante a constituio de sua prpria Lei Orgnica. A poltica de sade do municpio, para cumprir com o objetivo de ordenar o pleno desenvolvimento das funes sociais da cidade, como, por exemplo, a qualidade de vida e sade dos seus habitantes, deve garantir o pleno exerccio desses direitos, mediante acesso de todos os seus cidados s condies adequadas de sade. Percebe-se, nesse processo modernizador e democrtico, o envolvimento das prticas do Ministrio Pblico, nos mbitos poltico-jurdico, poltico-institucional e poltico-organizacional. Esse processo deve ser entendido como implementao do direito universal e fundamental a ser executado por um Sistema nico de Sade, que objetive eficincia, eficcia e equidade. E dentro dos princpios da ateno a sade, convm destac-la como direito, pois:
a sade um direito fundamental do ser humano, devendo o Estado prover as condies indispensveis ao seu pleno exerccio, por meio de polticas sociais e econmicas que visem reduo de riscos de doenas e de outros agravos e no estabelecimento de con-

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dies que assegurem acesso universal e igualitrio s aes e servios para a promoo, proteo e recuperao da sade individual e coletiva65.

Em comunho com a Psiquiatria e a Psicologia, o Direito muito contribuir para o resgate dos direitos do doente mental, entre os quais, o direito de viver em comunidade, pois quem vive merece viver com dignidade. E vivemos garantindo o exerccio de cidadania. o exerccio de um direito fundamental. A pessoa humana vale mais que todas as demais propriedades. Impedir que as pessoas tenham acesso a esses direitos como mat-las.

Concluso
No Brasil, pas marcado pela existncia de graves injustias sociais, a conduo da poltica de sade mental chama ateno ao singular processo representado pela Reforma Psiquitrica. Esse processo resulta da situao injusta e desumana de milhares de portadores de transtorno mental reclusos em hospitais psiquitricos e alimentando o que se denominou de empresas da loucura. Ao longo de mais de vinte anos, um movimento que j possui lugar na histria vem marcando firme presena no cenrio nacional, conquistando importantes resultados, no que diz respeito garantia dos direitos e oferta de cuidados aos portadores de sofrimento psquico. Porm observa-se que as polticas sociais so escassas e pobres, enfrentando ainda a existncia de um parque manicomial consumindo bilhes de reais do Sistema nico de Sade com a indstria da loucura. Ademais, no Brasil, permanece, ainda, o destrato, o descuido, o abandono atingindo pesadamente grande contingente dos portadores de transtorno mental, com flagrantes violaes dos direitos humanos. Parece que, desde a metade do sculo XX, fomos de um extremo ao outro. Porm, o momento de atingirmos um meio-termo, o meio, a ponderao, entre os direitos e os deveres. S assim um povo atinge a maturidade, o equilbrio, o meio da ponderao, pois a posio anterior e a atual so radicais e extremadas. Essa ponderao essencial para que no sculo XXI se atinja a harmonia e o respeito mtuo. A Reforma Psiquitrica veio a reboque dessas mudanas de milnio. A nosso ver, os movimentos sociais completam-se ao lutar primordialmente pelos direitos humanos, pois no terceiro milnio volta-se a um tempo de anlise dos valores prioritrios, ou seja, tempo de mudana comportamental. Os projetos refletem proposta de vida. Espera-se que este novo sculo seja importante para os indivduos. Esses so os grandes paradigmas para que se criem mecanismos de integrao entre o atendimento individual e as aes coletivas. Em todas as esferas da sociedade global so apresentadas as reflexes de cada um dos participantes e, claro, cada um apresenta a sua sntese de um problema.

65 Cf. art. 2o e pargrafo 1o da Lei n. 8.080/1990 e art. 196 da Constituio Federal de 1988.

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Como se v, o sculo XX passou a ser o terreno da crise e, por isso, di tanto. Afinal, trata-se da agonia do modelo de civilizao que nos gerou. Dessa crise nasce tambm uma nova luta. Luta pelos direitos da humanidade e pela cidadania66, de onde estamos, por nossa concepo e pela dor que, agora e aqui, sentimos, identificamos a quebra, o rompimento da possibilidade de conhecer e comunicar os direitos humanos. Na sociedade ps-moderna, poucos acreditam que defender os direitos humanos possvel. Apenas pequena parcela da sociedade acredita que isso possvel. A concluso a de que estar neste mundo deve ser uma manifestao de uma ao ticopoltica. Verifica-se, assim, ser possvel produzir uma nova aliana entre o direito e a psiquiatria, de forma a romper com o padro da tecnocincia/capitalismo/industrialismo. Busca-se um modelo diferente desse que se conhece, ou seja, o modelo que no pretende dizer as verdades absolutas, que tem com a vida uma relao de amor, que se permita brincar com o mundo e o sujeito, que se permita ser quase sujeito e quase mundo. Um modelo calcado no frgil e no vital. Um modelo amoroso. E tambm estratgico e poltico, porque sabe que cada opo sua , em ltima instncia, no uma construo de verdade, mas uma escolha. O movimento dos direitos do portador de transtorno mental veio a reboque dessas mudanas. As vozes dos profissionais da sade mental, parlamentares, indivduos sensibilizados com a causa, familiares, usurios e a comunidade esto se tornando gradativamente mais altas e fortes, e passam a reivindicar, implementar, arguir e, finalmente, exigir os direitos dos pacientes psiquitricos. O Direito muito contribuir para o resgate dos direitos humanos do portador de transtorno mental, entre os quais o direito de viver em comunidade, porque deve viver com dignidade. Trata-se de um direito fundamental. Para isso devemos atentar para as aes integradas com o Conselho de Sade e os movimentos sociais, em que no campo dos direitos humanos devem-se ater luta pelos direitos vida, sade e qualidade de vida dos portadores de transtorno mental. Luta esta pelos direitos da humanidade.

66 Essa luta travada, inicialmente, na escala local, como acentua Ricardo Lobo Torres (1999): A defesa dos direitos fundamentais,

deve se exercer inicialmente no mbito local. As diversas aes juntas devem ser propostas perante o Judicirio estadual, instncia da cidadania local.

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Mdulo 5 Direito sade de grupos vulnerveis

Adriana Miranda
Mestre em Direito pela UnB Professora da Faculdade de Direito Pesquisadora do Grupo de Pesquisa O Direito Achado na Rua

Rosane Lacerda
Mestre em Direito pela UnB Professora Universitria Membro do Grupo de Pesquisa Sociedade, Tempo e Direito e O Direito Achado na Rua

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Contedo
Apresentao 1. A sade e a construo do direito sade 2. O direito sade de grupos vulnerveis: igualdade, universalidade e equidade 3. Povos indgenas: o direito ateno especfica e diferenciada em sade 4. Afrodescendentes: a luta pelo direito equidade racial na ateno sade 5. Portadores de HIV/AIDS: a discriminao e os desafios para a promoo da sade Concluso Referncias

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Apresentao
O presente texto trata da temtica da sade em relao aos grupos considerados vulnerveis na sociedade brasileira. Inicialmente, sero abordados aspectos gerais sobre a sade e o direito sade, como construes histricas, em sua relao com os princpios da igualdade e equidade. Posteriormente, o texto se deter em consideraes sintticas sobre o direito sade de trs grupos vulnerveis especficos: povos indgenas, afrodescendentes e portadores do vrus HIV. O objetivo demonstrar a compatibilidade entre os princpios do acesso universal sade e a necessidade de respeito s diferenas e s necessidades especficas de tais grupos.

1. A sade e a construo do direito sade

Num pas repleto de desigualdade e misria, como o Brasil, o conceito de sade envolve, como afirma Rocha67, a concretizao da sadia qualidade de vida, uma vida com dignidade. Da a histrica 8a Conferncia Nacional de Sade (CNS), realizada em 1986, tendo por principal objetivo ratificar a sade, no como conceito abstrato, mas como algo a ser dado por cada sociedade em seu contexto histrico, econmico e cultural, e a ser conquistado pela populao em suas lutas cotidianas. O direito sade, por sua vez, um conceito amplo e complexo. Relaciona-se diretamente com os princpios da liberdade e igualdade e possui simultaneamente um carter pblico e privado, coletivo e individual68. A sua realizao pressupe o equacionamento dessas diferentes variveis, o que exige uma ampla discusso por toda a sociedade. Na 8a CNS, o direito sade foi definido como a garantia, pelo Estado, de condies dignas de vida e de acesso universal e igualitrio s aes e servios de promoo, proteo e recuperao da sade, em todos os seus nveis, a todos os habitantes do territrio nacional, levando ao desenvolvimento pleno do ser humano em sua individualidade. As recomendaes da 8a CNS influenciaram fortemente o texto constitucional de 1988. At aquele momento, nenhuma Constituio brasileira havia tratado explicitamente do tema como integrante do interesse pblico fundante do pacto social69. A CF/1988 inovou ao reconhecer a sade como um direito de todos e dever do Estado, a ser atendido mediante acesso universal e igualitrio (art. 196), ou seja, se estendendo a toda a populao, aos habitantes dos centros urbanos e aos do campo, s minorias, s populaes isoladas, aos negros, ribeirinhos, indgenas, aos prisioneiros, aos assentados, aos excludos sociais e outros segmentos70. A Constituio tambm ampliou o conceito de sade para incorporar, alm de aspectos preventivos e curativos, questes relacionadas sua promoo, e consagrou alguns princpios

67 ROCHA, Jlio Csar de S da. Direito da Sade: Direito Sanitrio na perspectiva dos interesses difusos e coletivos. So Paulo: LTR, 1999, p. 43. 68 DALLARI, Sueli. A sade do brasileiro. So Paulo: Moderna, 1987. (Coleo Polmica). 69 DALLARI, Sueli. Os Estados Brasileiros e o direito Sade. So Paulo: Hucitec, p. 24, (Coleo Polmica), 1995. 70 FIGUEROA, Alba Lucy G. Contextualizao conceitual e histrica. In: SEMINRIO NACIONAL SADE DA POPULAO NEGRA. Braslia, 18 a 20 de agosto de 2004. Anais... Braslia: Ministrio da Sade e Secretaria Especial de Polticas de Promoo da Igualdade Racial, 2004. p. 16. Disponvel em: http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/ pdf/02_Caderno_de_Textos_ Bsicos_SNSPN_12_a_20_ Agost_2004.pdf. Acesso em: 12 abr. 2007.

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norteadores para a efetivao daquele direito: a dignidade da pessoa humana, o bem-estar, a qualidade de vida e o exerccio da cidadania. Ao criar o Sistema nico de Sade (SUS), que tem como princpios a universalidade, a integralidade e a descentralizao (art. 198), com nfase na relevncia pblica das aes e servios em sade, a CF/1988 afirmou o carter pblico da sade no Brasil. Por fim, consagrou uma srie de instrumentos para assegurar a ampla participao popular em sade, por meio de mecanismos de controle social nas instncias de poder. Da, conforme Rocha71, os princpios determinantes da proteo constitucional da sade so os artigos 1o e 3o da CF/1988, os quais tratam da cidadania, da dignidade da pessoa humana, do valor social do trabalho, da sociedade justa e solidria, do fim da pobreza e das desigualdades sociais e regionais e da promoo do bem de todos. Os avanos no campo da sade, consagrados no texto constitucional de 1988, que refletiram as recomendaes da 8a CNS e do movimento pela Reforma Sanitria, colocaram-se amplamente no bojo da mobilizao pr-constituinte da sociedade civil organizada, pela construo de um modelo de cidadania plural e participativo. Como afirma Cohn72, a cidadania se constri a partir das reivindicaes concretas dos segmentos mais desfavorecidos da sociedade, no apenas os economicamente excludos, mas aqueles discriminados por raa, sexo, profisso, religio, etnia etc., exigindo uma pauta de reivindicaes universalizvel e ao mesmo tempo reconhecedora de direitos especficos. Consequentemente, assegurar a sade como um direito significa construir com a populao os significados de sade e doena, os chamados indicadores de sade. Significa conhecer as demandas da populao, as reivindicaes dos movimentos sociais e suas representaes sociais. Como ressalta ainda Amlia Cohn73 a noo de sade enquanto um direito algo em construo, o que implica
esmiuar o cotidiano dos movimentos sociais, da constituio da demanda dos servios de sade, [...], da estranha simbiose do saber popular e do saber cientfico na rea da formulao das polticas de sade, [...].

Para tanto imprescindvel aprimorar os instrumentos de participao social na construo do significado de sade/doena e do prprio direito, fortalecer e aperfeioar o Sistema nico de Sade (SUS) e ampliar e melhorar a oferta de servios de sade.

2. O direito sade de grupos vulnerveis: igualdade, universalidade e equidade

Foi a partir do incio da dcada de 1990 com as pesquisas em torno da AIDS, que se introduziu na rea da sade o conceito de vulnerabilidade, logo estendido a diversos grupos sociais. Segundo Lopes74, tal conceito envolve o conjunto de aspectos individuais e coletivos
71 ROCHA, op. cit., p. 43. 72 COHN, Amlia et al. A sade como um direito e como um servio. So Paulo: Cortez, 2006, p. 131-157. 73 Ibid., p. 26. 74 LOPES, Fernanda. Experincias desiguais ao nascer, viver, adoecer e morrer: tpicos em sade da populao negra no Brasil. In: SEMINRIO NACIONAL SADE DA POPULAO NEGRA. Braslia, 18 a 20 de agosto de 2004. Anais... Braslia: Ministrio da Sade e Secretaria Especial de Polticas de Promoo da Igualdade Racial, 2004. p. 47-83.

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relacionados ao grau e modo de exposio de determinado grupo a uma dada situao e sua possibilidade de acesso a recursos adequados para se proteger das consequncias indesejveis daquela situao. A ideia de grupos vulnerveis relaciona-se a duas situaes de suscetibilidade: a desigualdade e a diferena. Em sua parte preambular, a Constituio Federal de 1988 inclui a igualdade entre os valores maiores da sociedade brasileira que se pretende pluralista e sem preconceitos. Assim, embora consagre o princpio basilar da igualdade de todos perante a lei, sem distino de qualquer natureza (CF/1988, art. 5o, caput), reconhece tambm aos indivduos e coletividades o direito s suas diferenas. Nesse sentido, inclui entre os objetivos da Repblica o de promover o bem de todos, sem preconceitos de origem, raa, sexo, cor, idade e quaisquer outras formas de discriminao (CF/1988, art. 3o, inc. IV). Ao mesmo tempo, contempla tambm o objetivo de erradicar a pobreza e a marginalizao e reduzir as desigualdades sociais e regionais (CF/1988, art. 3o, inc. III). Enfim, se por um lado o texto constitucional confere o estatuto da igualdade formal aos indivduos e grupos cujas diferenas reconhece em nome da pluralidade e da ausncia de preconceitos, por outro determina o combate excluso no mbito das desigualdades materiais, em nome da igualdade e da justia. , portanto, legtimo que os grupos sociais portadores de especificidades e submetidos a desigualdades sejam sujeitos de proteo jurdica diferenciada que, por meio de polticas pblicas no homogeneizantes, garanta a sua incluso social e, ao mesmo tempo, respeite os seus saberes locais. Tal perspectiva empresta relevo situao dos grupos vulnerveis em relao ao direito sade. Conforme Lopes75, mesmo sendo inobstante a garantia constitucional de acesso universal e igualitrio s aes e servios de sade, na prtica, a sua fruio desigual, a exemplo dos grupos desfavorecidos em razo de sua identidade tnico-racial, pois indgenas, negros e brancos ocupam lugares desiguais nas redes sociais e trazem consigo experincias tambm desiguais de nascer, viver, adoecer e morrer. Por isso, o reconhecimento de especificidades no direito sade de grupos vulnerveis envolve uma dimenso programtica que requer investimentos em educao preventiva, em servios sociais e de sade de fcil acesso, com alta qualidade, democraticamente delineados, periodicamente retroalimentados e avaliados, bem como o estabelecimento de mecanismos de no discriminao nas instituies76. Os princpios da igualdade, universalidade e equidade, aliados garantia do direito de participao na formulao das polticas pblicas em sade, so portanto de importncia capital para que os grupos vulnerveis consideradas tanto as suas identidades e necessidades especficas quanto as situaes desvantajosas a que so submetidos tenham garantidos o mesmo direito sade que os demais segmentos, sendo contudo respeitados em suas necessidades especficas. A seguir, ser descrito um pouco a respeito do direito sade de alguns grupos vulnerveis.

75 Ibid., p. 58. 76 Ibid., p. 52.

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3. Povos indgenas: o direito ateno especfica e diferenciada em sade

Conforme Ribeiro77, desde o incio da colonizao europeia as doenas representaram sempre o primeiro fator da diminuio das populaes indgenas, pois se trata de uma histria repleta de chacinas e, sobretudo, de epidemias. O antigo modelo histrico de relacionamento com os povos indgenas s foi abolido com a Constituio de 1988, no rastro das lutas do movimento indgena e setores aliados desde a dcada de 1970. Entre outras coisas, a Carta de 1988 reconhece aos ndios sua organizao social, costumes, lnguas, crenas e tradies, e os direitos originrios sobre as terras que tradicionalmente ocupam (CF/1988, art. 231, caput). Tais reconhecimentos expressam os princpios do respeito diversidade tnica e cultural dos povos indgenas e de sua autonomia frente ao Estado brasileiro. Significam tambm o direito a uma ateno em sade especfica e diferenciada. Conforme a Lei n. 9.836, de 23 de setembro de 1999 (Lei Arouca), a ateno sade indgena situa-se num subsistema especfico do SUS, organizado em Distritos Sanitrios Indgenas (os DSEIs), sob a orientao da Fundao Nacional de Sade (Funasa), vinculada ao Ministrio da Sade. Esse subsistema deve contemplar, entre outras coisas, a realidade local e as especificidades da cultura dos povos indgenas, e o direito de participao das suas comunidades nos colegiados de formulao, acompanhamento e avaliao das polticas de sade, no afastando dos indgenas o direito de acesso ao SUS. Distritos Sanitrios Especiais Indgenas
Localizao no mapa do Brasil de cada um dos 34 Dseis

Disponvel em: www.funasa.gov.br. Acesso em: 12 abr. 2007.

77 RIBEIRO, Darcy. Os ndios e a Civilizao: a integrao das populaes indgenas no Brasil moderno. 3. ed. Petrpolis: Vozes, 1979. p. 227.

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Os DSEIs j consistiam numa das recomendaes da II Conferncia Nacional de Sade dos Povos Indgenas (1993), como base no modelo assistencial do Subsistema, os quais so portadores de autonomia administrativa, oramentria e financeira. Porm, desde o incio de sua implantao em 1999, esses distritos tm sido objeto de crticas pelo desvirtuamento de sua concepo original. A primeira refere-se ao modelo integralmente terceirizado de assistncia, com a renncia ao desenvolvimento da assistncia sade por parte do poder pblico78 e sua transferncia a entidades conveniadas, contra as quais crescem as reclamaes por falhas de gerenciamento, em prejuzo sade das comunidades. A segunda crtica, feita sobretudo pelo movimento indgena, refere-se substituio da autonomia dos DSEIs pelo poder decisrio das coordenaes regionais da Funasa, impedindo a efetivao dos princpios constitucionais do controle social na gesto do SUS e do respeito autonomia dos povos indgenas nas suas relaes com o Estado. Especialistas veem ainda a gravidade do problema da escassez de dados sobre a sade das populaes indgenas, o que j foi apontado como uma danosa invisibilidade demogrfica e epidemiolgica dos povos indgenas79 e uma forma de excluso genocida80. Outro problema a desconsiderao do princpio da relao de complementaridade entre a medicina ocidental e a medicina indgena. Os povos indgenas possuem sua prpria imputao etiolgica e mtodos de cura, sendo indispensvel a compreenso das categorias tradicionais indgenas acerca do processo sade-doena81. Para Athias e Machado82, isso exigiria a formao dos profissionais de sade em Cincias Sociais e Antropologia da Sade. Em termos gerais, tais preocupaes foram contempladas no Documento Final do IV Acampamento Terra Livre que reuniu lderes de 98 povos do pas na Esplanada dos Ministrios (Braslia/DF, abril de 2007). Ali a ateno sade indgena foi avaliada como catica devido, entre outras, tendncia de municipalizao da ateno sade indgena, e falta de apoio ao controle social exercido pelas comunidades. No documento, o movimento indgena aponta a necessidade de se aprimorar o subsistema de ateno sade indgena, garantindo autonomia financeira e administrativa aos Distritos, o exerccio do controle social pelas comunidades, o fim da perspectiva de municipalizao, a valorizao dos pajs e parteiras, garantindo a participao dos mesmos nas equipes de sade e o respeito s resolues das Conferncias de Sade Indgena83. Para mais informaes sobre sade indgena, veja tambm os seguintes sites:

78 GARNELO, Luza; BRANDO, Luiz Carlos. Avaliao preliminar do processo de distritalizao sanitria indgena no Estado do Amazonas. In: COIMBRA JR.; Carlos E. A. (Org.) Epidemiologia e sade dos povos indgenas no Brasil. Rio de Janeiro: Fiocruz/Abrasco, 2003. p. 235-257. 79 SANTOS apud COIMBRA JR., op. cit., p. 16. 80 BARROS, Edir Pina de. Sade Indgena: a invisibilidade como forma de excluso. In: GOLDENBERG, Paulete (Org.). O clssico e o novo: tendncias, objetos e abordagens em cincias sociais e sade. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2003. p. 223-238. 81 Ibid., p. 226. 82 ATHIAS, Renato; MACHADO, Marina. A sade indgena no processo de implantao dos Distritos Sanitrios: temas crticos e propostas para um dilogo interdisciplinar. Cadernos de Sade Pblica. Rio de Janeiro, v. 17, n. 2, p. 425-431, mar./abr. 2001. 83 Cf.: ABRIL INDGENA. Documento final do IV Acampamento Terra Livre. PORANTIM, Braslia, ano XXVIII, n. 295, p. 3-4, maio 2007. Disponvel em: www.cimi.org.br/?system=news&action =read&id =250&eid=387

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Fundao Nacional de Sade (Funasa): www.funasa.gov.br Rede Nacional de Estudos e Pesquisas em Sade dos Povos Indgenas (RENISI): http://sis.funasa.gov.br/portal Conselho Indigenista Missionrio (Cimi): www.cimi.org.br

4. Afrodescendentes: a luta pelo direito equidade racial na ateno sade

Para os povos negros africanos, a dispora que se seguiu no processo de escravizao a que foram submetidos ao longo dos sculos XVII a XIX consistiu tambm numa crnica puramente genocida. Os afrodescendentes chegaram ao sculo XXI como um segmento expressivo da populao 45%, segundo o Censo 2000 do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatsticas (IBGE) , porm concentrador dos piores indicadores socioeconmicos. Como enfatizam diversos especialistas, a situao decorre de um quadro ideolgico racista, em que o preconceito, a discriminao e a intolerncia so as palavras-chave que delimitam os campos polticos, sociais e econmicos onde a populao negra se move. Contudo, ainda hoje, o problema visto por muitos como simples consequncia das desigualdades socioeconmicas, o que leva na prtica a se dispensar a necessidade do recorte racial nas polticas especficas visando superar essas desigualdades84. Para enfrentar o problema, o movimento negro tem procurado, desde a dcada de 1970, dar visibilidade ao racismo institucional e aos efeitos deletrios que produzem sobre os diversos aspectos da vida da populao negra, entre eles, o tratamento desigual no campo da sade. Tem tambm realado a importncia do princpio da equidade, ou seja, de tratamento especial que rompa com as desigualdades racialmente estruturadas no acesso sade. Como afirma o documento Um Grito pela Equidade85: o racismo desumaniza e desqualifica o trabalho em sade e tem como resultado uma expectativa de vida menor para a populao negra, sendo determinante de desigualdades ao nascer, viver e morrer para quase metade da populao Brasileira. Emerge ento a importncia das aes afirmativas, incluindo o estmulo aos processos de empoderamento da populao afrodescendente. O destaque para a equidade na ateno sade da populao negra apia na Constituio Federal de 1988, que trouxe novas perspectivas para as relaes tnico-raciais no pas. A Carta de 1988 estabelece entre os objetivos fundamentais da Repblica a promoo do bem de todos,

84 FIGUEROA, Alba Lucy G. Contextualizao conceitual e histrica. In: SEMINRIO NACIONAL SADE DA POPULAO NEGRA. Braslia, 18 a 20 de agosto de 2004. Anais... Braslia: Ministrio da Sade e Secretaria Especial de Polticas de Promoo da Igualdade Racial, 2004. p. 18. Disponvel em: http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/ pdf/02_Caderno_de_Textos_ Bsicos_SNSPN_12_a_20_ Agost_2004.pdf. Acesso em: 12 abr. 2007. 85 BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria n. 1.678/GM, de 13 de agosto de 2004. Cria Comit Tcnico para subsidiar o avano da equidade na Ateno Sade da Populao Negra e d outras providncias. Disponvel em: http://dtr2001.saude.gov.br/sas/PORTARIAS/Port2004/GM/GM1678.htm.

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sem preconceitos, inclusive de raa (art. 3o, incisos I, III e IV). Elege, tambm, entre seus princpios no plano internacional o repdio ao racismo (art. 4o, inc. VIII), pois qualifica tal prtica como crime inafianvel e imprescritvel, sujeito pena de recluso (art. 5o, inc. XLII), e estabelece a proteo das culturas afrobrasileiras (art. 215, 1o), alm de reconhecer s comunidades remanescentes de quilombos a propriedade das terras que ocupam (art. 68, ADCT). Aprofundando os debates travados nas Conferncias Nacionais de Sade, a 12a CNS (2003) estabeleceu entre as diretrizes especficas, a garantia e ampliao do acesso da populao negra em todas as reas de abrangncia do SUS, incluindo o atendimento aos casos de emergncia e de rotina, decorrentes de suas condies especficas de sade, a valorizao dos espaos tradicionais de matriz africana, como equipamentos de difuso dos saberes e prticas de promoo da sade da populao negra ( 62), e o estabelecimento de polticas pblicas relativas anemia falciforme e s hemoglobinopatias, em que se destacam o diagnstico precoce, o aconselhamento gentico e o registro adequado das ocorrncias de bitos por aquela enfermidade ( 63). A ateno sade da populao negra foi contemplada no Plano Nacional de Sade (PNS), que compreende o perodo de 2004 a 2010, institudo pela Portaria MS n. 2.607, de 10 de dezembro de 2004, que estabelece diretrizes destinadas promoo da equidade na ateno sade da populao negra. Entre essas aes afirmativas esto a capacitao de profissionais do SUS, o aperfeioamento do acesso das comunidades quilombolas ao conjunto das aes de sade, a participao no planejamento e monitoramento das aes em sade e a insero do quesito raa/cor nos instrumentos de coleta de informao e na anlise dos dados em sade86.
Para mais informaes sobre sade da populao afrodescendente, ver: Ministrio da Sade: http://portal.saude.gov.br Secretaria Especial de Polticas de Promoo da Igualdade Racial (SEPPIR): www.planalto. gov.br/seppir/ Grupo Fala Preta!: www.falapreta.org.br

Tambm no esteio das recomendaes da 12a CNS, foi criado no mbito do Ministrio da Sade o Comit Tcnico de Sade da Populao Negra, pela Portaria n. 1.678/GM, de 13 de agosto de 2004. Esse comit, de composio interinstitucional, tem entre suas atribuies a realizao de estudos e formulao de propostas de programas visando ao avano da equidade na ateno sade da populao afrodescendente.

86 BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria n. 2.067, de 10 de dezembro de 2004. Aprova o Plano Nacional de Sade (PNS) um pacto pela sade no Brasil. Dirio Oficial da Unio Seo I, n. 238, 13 de dezembro de 2004. p. 43-44. Disponvel em: http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/ pdf/ PNS.pdf .

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Comit tcnico de sade da populao negra

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5. Portadores de HIV/AIDS: a discriminao e os desafios para a promoo da sade

A epidemia de AIDS trouxe desafios s cincias mdicas e sociais, sendo o maior deles o combate ao preconceito. Enfrentar os seus reflexos na promoo da sade tornou-se a fora motriz da luta contra a doena no Brasil e a afirmao de direitos e o exerccio da cidadania, o instrumento capaz de resgatar a dignidade de pessoas soropositivas. A histria social da epidemia marcada pelo preconceito e discriminao. Desde a descoberta dos primeiros casos travou-se uma cruzada em busca do paciente zero e das causas da infeco. Os soropositivos foram divididos em inocentes (mulheres, hemoflicos e crianas) e culpados (homossexuais, usurios de drogas injetveis, profissionais do sexo e haitianos), fortalecendo-se os estigmas em relao a tais grupos87. Ainda hoje a AIDS considerada o prenncio da morte e uma doena relacionada perverso e promiscuidade. A ausncia de cura e o preconceito tornam a descoberta da soropositividade uma sentena condenatria que impe uma vida clandestina e solitria. A morte antes da morte ou morte em vida ficou tambm conhecida como morte civil88 e no estava relacionada a fatores biolgicos, mas sim sociais, culturais e econmicos. So as reiteradas violaes aos direitos e a negao da cidadania de soropositivos as causas desse tipo de morte. As formas de negao de direitos so diversificadas: recusa no atendimento mdicohospitalar; demisso e transferncia arbitrria de cargo ou funo; restrio participao em concurso pblico; recusa de matricula escolar; inacessibilidade ao tratamento, informao e medicamento; maus tratos familiares; proibio ou restrio ao casamento; confinamento; aborto e esterilizao compulsria89. Essas so algumas situaes que ganharam as pginas dos jornais e chegaram aos tribunais do pas nas dcadas de 1980 e 1990, sendo que muitas delas se perpetuam at os dias de hoje. Quando o preconceito no exclui automaticamente os soropositivos da esfera pblica de sociabilidade, condena-os a uma situao de desvantagem ao rotul-los de incapazes e improdutivos para a vida social. O argumento que justifica as violaes reside na necessidade de proteo da coletividade, ou seja, limitar o convvio entre soropositivos e soronegativos para evitar novas contaminaes. Tal raciocnio reafirma os valores morais e preconceitos que permeiam o imaginrio social sobre a AIDS e impede medidas concretas e eficazes de combate doena. A clandestinidade imposta aos soropositivos apenas favorece as possibilidades de disseminao do vrus.
Para mais informaes sobre sade dos portadores de HIV/AIDS, ver: Programa Nacional DST e AIDS (Governo Federal): www.aids.gov.br Grupo Pela Vida: www.pelavidda.org.br

87 MOTT, Luis. A transmisso Dolosa do HIV-Aids: relatos na imprensa brasileira. Impulso Revista de Cincias Sociais e Humanas, So Paulo, Piracicaba, Universidade Metodista de Piracicaba, v. 13, n. 32, 2002. 88 DANIEL, Hebert. Vida antes da Morte. Rio de Janeiro: ABIA, 1994. 89 VENTURA, Mirian da Silva. Assessorias jurdicas das ONGs/AIDS e sua contribuio para a efetivao dos direitos das pessoas que vivem com HIV/AIDS no Brasil. In: BUGLIONE, Samantha (Org). Reproduo e sexualidade: uma questo de justia. Porto Alegre: Fabris Editor, 2002.

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A Lei n. 8.080/1990, que assegura a distribuio integral, universal e gratuita de medicamentos para AIDS (coquetel), representa um grande avano no enfrentamento doena no Brasil, pois tanto possibilita uma superao do quadro de adoecimento e morte garantindo qualidade de vida aos soropositivos quanto assegura um maior controle da propagao do vrus. Porm, promover a sade em tempos de AIDS exige algo mais que garantir tratamento e medicamentos. Aes eficazes de combate doena passam necessariamente por informaes corretas, desmistificao do medo, esvaziamento dos preconceitos e exerccio constante da solidariedade, tarefas que continuam a ser desenvolvidas pelas organizaes da sociedade civil que lutam pela afirmao de direitos dos soropositivos. So organizaes que afirmam que a AIDS pode ser vencida e vivida sem pavor ou pnico, e que a solidariedade uma fora poltica poderosa. As pessoas com HIV/AIDS no perdem sua qualidade de cidads por portarem um vrus. O HIV apenas um vrus que deve ser combatido e ter os seus efeitos amenizados com tratamento e informao. A cidadania por sua vez pertence a todos, sem preconceito de origem, raa, sexo, idade e quaisquer outras formas de discriminao. A AIDS demonstra que a desigualdade, o preconceito, a discriminao e o racismo so tambm doenas que acometem grande parcela da populao brasileira, e que garantir, assegurar e promover sade significa combater tanto os males causados por vrus, bactrias e afins quanto os males provenientes de valores segregacionistas. Sade e dignidade so as duas faces de uma mesma realidade. Lutar por sade antes de tudo lutar por dignidade.

Concluso
Cada grupo social, em seu contexto histrico, conjuntura econmica e experincia de vida, determina o seu prprio significado sobre sade, a partir de suas compreenses sobre qualidade de vida, dignidade humana, bem-estar e cidadania. Isso evidencia a importncia do fortalecimento dos canais de dilogo entre Estado e sociedade visando proposio, criao e implementao de polticas pblicas de sade adequadas e eficazes em todos os nveis e esferas. A compreenso da sade como direito, tal qual a efetivao do direito sade, supe a participao ativa dos atores sociais engajados, com suas representaes sobre sade/doena, reivindicaes, demandas e carncias, sem as quais se corre o risco de produzir alternativas pouco eficazes para a soluo dos problemas sanitrios. No caso do direito sade dos grupos vulnerveis, a compreenso sobre todos esses aspectos fundamental para o desenvolvimento de polticas pblicas que contemplem suas especificidades e ao mesmo tempo garantam o seu direito de opo pelo acesso universal aos servios igualitrios de sade. Desde o advento da Constituio Federal de 1988, vrias conquistas vm sendo obtidas nesse sentido, mas muitos ainda so os obstculos a serem vencidos na construo de polticas que garantam, com a participao daqueles grupos (povos indgenas, afrodescendentes, portadores de HIV/AIDS e outros denominados vulnerveis), a concretizao da sade como dignidade e qualidade de vida.

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Referncias
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ra do Ministrio da Sade, 2005. Disponvel em: http://portal.saude. gov.br/portal/arquivos/pdf/ Caderno%20SPN.pdf. Acesso em: 12 abr. 2007. ______. Ministrio da Sade. Secretaria Especial de Polticas de Promoo Igualdade Racial. Seminrio Nacional Sade da Populao Negra. Braslia, 18 a 20 de agosto de 2004. Disponvel em: http://portal. saude. gov.br/ portal/arquivos/pdf/02_Caderno_de_ Textos_Bsicos_SNSPN_ 12_a_20_Agost_2004.pdf. Acesso em: 12 abr. 2007. Materiais de subsdio didtico: LOEBENS, G. F.; OLIVEIRA, M. L.; LIEBGOTT, R. A. Sade dos Povos Indgenas: direito a uma ateno diferenciada. Cadernos do Conselho Indigenista Missionrio (Cimi), Braslia, n. 3, 1999. Vdeos educativos: BRASIL. Centro de Trabalho Indigenista e Ministrio da Sade. Preveno das DST e AIDS entre os povos indgenas. Sinopse: Discute o processo sade-doena, na comunidade indgena, no contato com a sociedade envolvente, com destaque para os fatores relacionados vulnerabilidade social. Vdeo 1, durao 825, 1998. Coleo Vamos Evitar a AIDS. Vdeo-reportagens: AGNCIA BRASIL. Reportagem. Dia da Conscincia Negra 2006. Sinopse: neste Dia da Conscincia Negra, reportagem mostra por que a populao negra mais jovem que a branca no Brasil. Mortalidade maior uma das razes. Entrevistado conta que teve o irmo assassinado por causa de R$ 100. Durao: 2, 29. Disponvel para reproduo e cpia em: http://www.agenciabrasil. gov.br/media/videos/2006/11/20/Negros_Editado02.flv /view. Acesso em: 12 abr. 2007. BRASIL. Cmara dos Deputados. Cmara Hoje. Tragdia dos guarani-caio esconde problema maior. Sinopse: a Cmara discute o que fazer para interromper a tragdia que se abate sobre os ndios guarani-caio. Para especialistas na questo indgena, a morte de crianas indgenas por desnutrio apenas parte de um problema muito maior. Produo: TV Cmara Hoje (tvcahoje20050310-01-006-wm.100). Data de exibio: 10/03/2005. Durao: 2,41. Velocidade: 93 kbps. Disponvel para reproduo e cpia em: http://imagem.camara.gov.br/internet/midias/ TV/2005/03/tvcahoje20050310-01-006-wm.100.wmv. Acesso em: 12 abr. 2007.

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Mdulo 6 Vigilncia em Sade do Trabalhador

Jorge Mesquita Huet Machado

Mestre em Sade Pblica pela Fundao Oswaldo Cruz (1991) Doutor em Sade Pblica pela Fundao Oswaldo Cruz (1996) Tecnologista da Fundao Oswaldo Cruz

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Contedo
Apresentao 1. Caractersticas estruturantes da VST 1.1 A relao interinstitucional 1.2 A transdisciplinariedade 1.3 A construo de processos articulados de interveno Consideraes Finais Referncias

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Apresentao
A formulao do texto aqui apresentada reproduz com algumas modificaes a publicao na revista Cincias e Sade Coletiva da Associao Brasileira de Ps-Graduao em Sade Coletiva ABRASCO, de minha autoria, preparada especialmente para a terceira Conferncia Nacional de Sade dos Trabalhadores, realizada em dezembro de 2005. As questes aqui apresentadas correspondem a algumas inquietaes referentes prtica de Vigilncia em Sade do Trabalhador (VST), desenvolvida no Brasil nestes ltimos vinte anos. Foi a partir de 1994 que, no mbito do SUS, houve um movimento de generalizao de experincias estaduais iniciadas na dcada anterior e um processo de municipalizao das aes de sade do trabalhador decorrente daquelas experincias estaduais mais consolidadas. A Segunda Conferncia Nacional de Sade do Trabalhador esteve marcada por esse contexto de significativa ampliao do nmero de programas, centros regionais, ncleos e coordenaes de sade do trabalhador e, inclusive, dos marcos legais da rea. Esse processo se intensifica com a implantao da Rede Nacional de Ateno Integral Sade do Trabalhador (RENAST) nos ltimos cinco anos, que hoje conta com 150 polos interligados, em distintos planos de consolidao, mas inegavelmente h uma consolidao do processo de difuso de aes de sade do trabalhador no SUS no Brasil. Uma avaliao sobre a qualidade desse processo de difuso evidenciada que a prtica de VST fugaz e regionalizada (LACAZ et al., 2002). Fugaz, em virtude do grau de instabilidade das experincias e da sua limitada resistncia s frequentes mudanas internas principalmente no mbito municipal que inviabilizam o desenvolvimento de muitas iniciativas, algumas das quais nem chegam a decolar. E regionalizada, por concentrar-se principalmente em So Paulo devido influncia em sua origem do movimento sindical e de sanitaristas da Secretaria de Estado de Sade e em algumas regies Sudeste e Sul, bem como na Bahia pelo papel estruturante exercido pelo Centro Estadual de Sade do Trabalhador (CESAT). necessrio mencionar ainda que as aes de sade do trabalhador passam por um processo de amadurecimento e difuso, derivado da configurao do SUS e de suas relaes com o movimento sindical, com instncias do Ministrio da Previdncia, do Trabalho e do Meio Ambiente, com setores empresariais, corporaes tcnicas, aparatos formadores tcnico-cientficos e agncias de regulao envolvidas de formas mais prximas na interao da sade com o trabalho (MACHADO, 2003). Em termos gerais, pode constatar-se que a implantao de aes de VST desenvolvidas no setor da sade por grupos institucionais localizados em vrios pontos do Brasil, com o grau de concentrao referido anteriormente, resultou em uma gama de experincias distintas. As diferenas observadas refletem as potencialidades regionais, que giram em torno da fora e qualidade da organizao dos trabalhadores quanto s questes de sade. Em termos institucionais, dependem das polticas regionais e da estrutura organizacional, da capacidade instalada, da qualidade dos profissionais envolvidos e de influncias advindas das instituies acadmicas (LACAZ et al., 2002; MACHADO, 1996). Cabe destacar nesse cenrio de experincias heterogneas algumas caractersticas comuns e estruturantes do modelo de VST desenvolvido no Pas e como so constitudas as redes

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de ao em que operam vrios nveis de VST por diversos atores, em um processo de integrao organizado pelos objetos concretos sobre os quais se tecem teias de ligaes interinstitucionais.

1. Caractersticas estruturantes da VST

1.1 A relao interinstitucional Ao recortamos a vigilncia, tendo como foco o campo da sade do trabalhador, nos defrontamos, na prtica, com o problema da integrao. Verifica-se intensa multiplicidade temtica, abrangendo diversas disciplinas, que no redundam necessariamente na elaborao de uma poltica pblica, radicalmente intersetorial e articulada com outros mbitos da vigilncia.
A maioria das instituies se ressente da influncia de concepes tcnicas e de recursos humanos formados segundo uma lgica acadmica compartimentar em faculdades e departamentos que dificulta a integrao entre as disciplinas. Verificam-se, apenas, algumas ilhas interdisciplinares voltadas para a Sade Coletiva. Mesmo nessas ilhas, atribui-se pouca nfase sade dos trabalhadores, tornando inadequada e insuficiente a formao de recursos humanos. As barreiras disciplinares mais uma vez se interpem diante da racionalidade necessria para uma ao transversal em sade do trabalhador. A reproduo de uma estrutura disciplinar organizada secularmente faz com que estejam consolidados poderes e preconceitos, acarretando, do ponto de vista do cotidiano acadmico, pouca disponibilidade para o dilogo. Tal lgica termina por fundamentar a reproduo do saber e a perpetuao de prticas corporativas.

O processo de superao desse cenrio institucional ainda incipiente e se vem permeado por uma srie de conflitos, alguns deles do tipo corporativo, mais relacionados a disputas no campo das prticas institucionais ainda no harmonizadas ps-Constituio de 1988. Assim, auditores fiscais do Ministrio de Trabalho e sanitaristas do SUS, voltados para as aes de sade do trabalhador, vivem em conflito na maioria dos estados brasileiros, onde se realizam, com maior nfase, prticas nesse campo.

1.2 A transdisciplinariedade A Vigilncia em Sade do Trabalhador, como uma rea de Promoo da Sade, requer, pela natureza de suas prticas, uma compreenso transdisciplinar e uma ao transversal inter e intra-setorial. Essa exigncia de uma formulao conceitual que acolha e condicione as aes de VST permite avanar na reflexo lgica para alm das disciplinas e arcabouos interdisciplinares fundamentados em esferas de dominncia desta ou daquela disciplina. Sob uma tica de integrao transdisciplinar, os componentes bsicos sociais, tcnicos e epidemiolgicos da abordagem interdisciplinar da sade do trabalhador se articulem harmonicamente de forma a que no mais prevaleam vieses tecnicistas, sociolgicos ou sanitrios, quantitativos ou qualitativos. Somamse a isso, processos de construo de redes intra e interinstitucionais com vistas preservao da sade dos trabalhadores, tendo como estratgia a excluso dos condicionantes de desgaste ou, ao menos, a reduo de seus impactos.

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A falta de uma base conceitual capaz de ajustar as aes transversais, aliada a hierarquizaes que no correspondem aos papeis possveis de serem desempenhados por uma ou outra instituio isoladamente, constitui um dos empecilhos fundamentais para a objetivao das aes de VST. A proposta do SUS, em sua formulao da Sade do Trabalhador, estabelece uma centralidade disciplinar da epidemiologia, configurando um saber dogmtico frequente na rea de sade. Por sua vez, no mbito do Ministrio do Trabalho, o arcabouo interdisciplinar da sade do trabalhador acaba reduzindo-se submisso das disciplinas a possibilidade de negociao no mbito das relaes de trabalho e do engessamento de sua prtica por um mosaico inacabado de referenciais normativos. Essa disputa terica , muitas vezes, intuitiva e, sobretudo, condicionada pelos prprios micropoderes existentes dentro das instituies de referncia. Isso inclui, de forma perversa, os corporativismos que se autoreproduzem como fim de sua ao institucional, constituindo-se num campo fechado de negcios e saberes. O desafio de superar o que poderia qualificar-se como uma tendncia de inrcia conflitiva bastante atual e s acontecer se enfrentarmos, conceitualmente e de forma consciente, as bases de nossas prticas cotidianas em suas dimenses externas aos prprios setores, como a implementao de polticas pblicas e de aes situadas num contexto social mais amplo. Conceitos derivados do campo da sade do trabalhador e das relaes do trabalho so fundamentais para o entendimento e para as aes concretas desenvolvidas nos ltimos anos nas instituies e na academia por departamentos multiprofissionais e interdisciplinares. As bases da Epidemiologia Social da Amrica Latina (LAURELL; NORIEGA, 1989) e da Ergonomia francesa de Alain Wisner (1987), aplicadas ao mundo do trabalho, trouxeram avanos e representam fundamentos essenciais para a interveno sanitria no campo das relaes entre a sade e o trabalho. Entretanto, conceitos como carga e atividade, oriundos de disciplinas e arranjos ainda interdisciplinares, no do conta da dimenso socioeconmica enquanto um condicionante macroestrutural da relao sade-trabalho, trazendo tenses aos grupos que desenvolvem suas prticas institucionais. Diante desse impasse, necessria a adoo de conceitos que conciliem o arcabouo multidisciplinar em uma perspectiva transdisciplinar, de modo que tais conceitos sejam compartilhados por diversas disciplinas. A abordagem dos condicionantes sociotcnicos representa um elemento de qualidade e um componente fundamental para o entendimento da VST enquanto estratgia transdisciplinar de atuao construda a partir dos objetos, ou seja, a partir da observao e interveno na relao entre mltiplos processos de trabalho e sade, considerando suas especiais caractersticas construtivistas e histricas.

1.3 A construo de processos articulados de interveno A anlise da relao da sade com o processo de trabalho contextualizando as situaes de risco tcnico com as relaes de trabalho e com as formas de resistncia e desgaste da sade dos trabalhadores constitui o objeto genrico de todas os processos de vigilncia em sade do trabalhador (MACHADO, 1996). Esse objeto est inserido como um ncleo de uma clula com vrias esferas de raios distintos e ainda com conexes entre as diversas esferas concntricas ao redor do ncleo, conformando uma rede de vigilncia (figura 1).

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Essa representao sintetiza o campo de ao da VST com suas vrias formas de interveno e suas distintas responsabilidades e relaes. No ncleo, destacam-se os nuclolos, representando os trabalhadores e o ambiente de trabalho e uma diviso entre os hemisfrios do patronato e dos trabalhadores. Representa o foco das aes de VST, no qual se estabelecem as contradies entre a produo e sade dos trabalhadores. Espao da ao individual e coletiva dos trabalhadores de resistncia diante do processo de gesto do trabalho exercido pelas foras de comando no interior das empresas que configuram estratgias de domnio da organizao do trabalho e, consequentemente, das tecnologias adotadas ou vigentes naquele processo de trabalho. Em nvel da membrana que separa o ncleo do restante da clula, operam-se as aes dos servios de sade e segurana do trabalho das empresas e dos sindicatos no sentido de dar maior ou menor permeabilidade s foras decorrentes dos campos esfricos de fora do ncleo. Um primeiro tipo de VST exercido no prprio interior dos ncleos pelos atores a presentes, trabalhadores e seus representantes (cipistas e sindicatos), patres e seus representantes (chefias) e tcnicos dos servios especializados, tradicionalmente chamados de Servios Especializados em Segurana e Medicina do Trabalho (SESMTs). A primeira camada, formada por rgos do poder executivo, tem como caracterstica bsica o alto grau de instabilidade. Volatiliza-se se no vem acompanhada de outras para constituir uma rede de apoio que consolide as aes decorrentes desse mbito de interveno. Os ncleos correspondem aos centros de referncia, servios e s coordenaes do SUS, que desempenham aes de interveno e discusso nos locais de trabalho e tambm para outras instituies que podem ou no estar articuladas ao SUS, como as Delegacias Regionais do Trabalho, Secretarias de Meio Ambiente e da Agricultura, Ministrios Pblicos e instncias da Previdncia Social, que executam uma ao institucional de VST, ou seja, um segundo tipo de VST. Uma segunda camada representada por um segmento estratgico estruturante, que o aparelho formador e de formulao e reproduo do conhecimento. um lcus do saber, onde se disputam as bases fundamentais das aes e se produzem tcnicos e discursos com lgicas que auxiliam as instituies executivas em suas aes. As repercusses das formulaes transdisciplinares, interdisciplinares e disciplinares adotadas por departamentos, empresas e instituies se tornam visveis e palpveis nas contendas por entendimentos e conceitos que fazem evoluir para um lado ou outro a delimitao dos hemisfrios do ncleo que representa o maior ou menor desgaste do trabalhador no exerccio de seu trabalho. Pode ser visto como componente epistemolgico da vigilncia, ou mesmo de vigilncia epistemolgica, e se configura em um terceiro tipo de VST. A prxima camada constituda por elementos estratgicos na construo da rede trabicular e das relaes entre as instncias da mesma camada. Exemplos de seus mecanismos so os Fruns de Acordos, as Cmaras Tcnicas, os Conselhos e outras formas de aglutinao inter e intrainstitucionais. A sua funo tecer a rede que permite dar flexibilidade e resistncia ao processo de VST, tornando-se o lcus das negociaes dos conflitos e da construo de consensos e avanos estruturantes que vo se consolidar na camada a seguir. Ou seja, a camada da sntese

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de acordos e formalizao de termos legais, sendo consolidada por pactos jurdicos institucionais, estabelecendo avanos no tecido social democrtico e consolidando as bases dos avanos conquistados pelo processo de VST. Essas duas camadas so muito prximas e se tocam constantemente, uma estruturando a outra em uma figura entrelaada, como uma coroa de espinhos. Deve-se destacar aqui o papel do MTE, pois sua ao nesse campo de negociaes exemplar e fundamental pela sua tradio de regulao das condies de trabalho. Nesse sentido, so ilustrativos acordos como o da CNP-Benzeno, o dos Vasos sob Presso, o da Comisso da Resoluo 174 e o das Prensas Injetoras, entre outras experincias de regulao das condies do trabalho em situaes de alto risco. Mais recentemente, cabe tambm destacar as aes parlamentares nas discusses de marcos legais, sejam eles nacionais ou regionais, como no caso da Comisso de Direitos Humanos da Cmara e de Assembleias Legislativas de Estados e Municpios (CIRNE, 2000; ECHERLICH, 1992; LIMA, 1993). nesse mbito que o poder judicirio tambm se insere, como, por exemplo, a ao do Ministrio Pblico do Trabalho, na defesa dos direitos difusos, tem demonstrado um potencial de articulao de redes e de construo de propostas de negociao e mesmo de interveno. Esses polos de constituio de redes no so nicos nem primrios, entretanto, so fundamentais, pois consolidam processos de negociaes aproximando polos antagnicos, instituies e atores dispersos. Representam espaos concretos de formulao e acompanhamento da ao transdisciplinar em um ajuste permanente, no qual as foras possam ter um fundamento lgico comum. Constituindo a camada mais externa, como uma membrana celular, que delimita a rede de VST, se apresenta a instncia do senso comum e a disputa do discurso na sociedade, em que os consensos se tornam senso comum, sendo estes bons sensos ou no. o campo em que se definem os diferentes graus de perigo e de risco que a sociedade permite em um determinado momento e territrio. Expressa tambm as situaes de excluso e de incluso que esto valendo e quais sero os tipos de ncleos (processos de trabalho) possveis e desejveis. A difuso da informao e o direito do saber so estratgicos nessa disputa da formao tica da sociedade diante do trabalho e, consequentemente, do modelo de produo e consumo a que estaremos condicionados enquanto populao, trabalhadores, agentes institucionais, agentes patronais e intelectuais. A mdia um dos campos de disputa da informao mais significativos, mas tambm devemos destacar todo processo educativo, seja ele formal ou informal, e os processos desenvolvidos pelas empresas atravs da propaganda e de suas campanhas internas de controle de atitudes, que estabelecem padres de comportamento de adeso aos princpios de produo, muitas vezes no adequados aos mecanismos de resistncia e mesmo incompatveis com a organizao dos trabalhadores a partir de suas concepes e valores. Ao visualizarmos esse arcabouo celular representativo de processos de vigilncia constitudos em rede, observamos que a natureza transversal da ao VST algo completamente evidente. Significa a obviedade da responsabilidade mltipla das instncias sociais envolvidas nos processos concretos construdos e a serem construdos a partir das questes colocadas pelos tambm mltiplos objetos. As teias tero caractersticas e atores distintos, tantos quantos forem os objetos de ao priorizados pelas aes de VST.

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Nesse processo de priorizao, devem ser balanceados as demandas scias, os impactos epidemiolgicos e as foras existentes para o exerccio das aes decorrentes das disputas e negociaes a serem travadas nos vrios mbitos da clula ou da rede de VST.

Consideraes Finais
Esse modelo de redes de VST com suas caractersticas heterodoxa e construtivista permite a visualizao do contexto da ao institucional de VST relacionada s contradies no mbito dos processos de trabalho, bem como das formas em que se organizam o Estado e a sociedade para dar conta dos desafios da reproduo social e da sustentabilidade dos modelos de desenvolvimento adotados. Concretamente, explicitado que a VST um processo social contnuo em que vrios atores, inclusive a sociedade, executam o seu protagonismo cotidianamente em nveis distintos de ao e com integraes organizadas por processos de promoo da sade ou de reproduo do capital em contextos perceptveis e imperceptveis, se tocando continuamente. Finalmente, destacamos o papel das formulaes cientficas e ideolgicas que permeiam a captura tica do que fazer no mundo do trabalho em sua operao. Presente nas disputas dos padres de preservao da vida no trabalho a que esto submetidos todos trabalhadores, independentemente do tipo de relao de venda da fora de trabalho. Dessa constatao surge o papel do direito coletivo e individuais dos trabalhadores e das populaes em geral na arbitragem das contradies entre o direito sade e o direito de produo de bens e mercadorias, ou seja, as instncias do poder judicirio se configuram como mediadoras dos conflitos entre a reproduo do capital e a reproduo social.

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Figura: 1

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Referncias
CIRNE, A. O impacto da lei estadual sobre as leses por esforos repetitivos. Dissertao (Mestrado) CESTEH/ENSP/FIOCRUZ, Rio de Janeiro, sd. ECHTERNACHT, E. Com quantos paus se faz uma canoa ou com quantas mortes se faz um navio: sobre o modo de adoecer e morrer dos trabalhadores jatistas em estaleiros do Rio de Janeiro. Dissertao (Mestrado) COPPE, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, 1991. LACAZ, F. A. C.; MACHADO, J. H. M.; PORTO, M. F. S. Estudo da situao e tendncias da vigilncia em sade do trabalhador no Brasil. Trabalho apresentado como Relatrio Final. Mimeografado, 2002. LAURELL, A. C.; NORIEGA, M. Processo de produo e sade: trabalho e desgaste operrio. So Paulo: Cebes Hucitec, 1989. LIMA, L. Q. Alternativas tecnolgicas ao jateamento de areia seca: a busca de incorporao de novos elementos na avaliao. Dissertao (Mestrado) CESTEH/ENSP/FIOCRUZ, Rio de Janeiro, 1997. MACHADO, J. H. M. Alternativas e processos de vigilncia em sade do trabalhador: a heterogeneidade da interveno. Tese (Doutorado) Escola Nacional de Sade Pblica, Rio de Janeiro, 1996. MACHADO, J. H. M.; COSTA, D. F.; CARDOSO, L. M. ARCURI 2003. Alternativas e processos de vigilncia em sade do trabalhador relacionados exposio ao benzeno no Brasil, Cincia e Sade Coletiva, 8 (4): 913-921, 2003. LIMA, L. Construo Naval. Dissertao (Mestrado) Escola Nacional de Sade Pblica, ENSP/ FIOCRUZ, Rio de Janeiro, 1993. PORTO, M. F. S.; MACHADO, J. M. H; FREITAS, C. M. Promoo da Sade e intersetorialidade: a experincia da vigilncia em sade do trabalhador na construo de redes. Epidemiologia e Servios de Sade, 12 (3): 121-131, 2003. WISNER, A. Por dentro do trabalho, ergonomia: mtodos e tcnicas. So Paulo: FTB/Obor, 1987.

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Mdulo 7 A cidadania encarcerada: problemas e desafios para a efetivao do direito sade nas prises

Fbio S e Silva
Bacharel (USP) e Mestre (UnB) em Direito Doutorando em Direito, Poltica e Sociedade (Northeastern University, Boston) e Pesquisador do Grupo de Pesquisa O Direito Achado na Rua

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Contedo
1. Condies e possibilidades para um direito sade (achado na rua) 2. Entendendo as significaes (transgressoras) da sade nas prises 3. O Plano Nacional de Sade (Portaria Interministerial n. 1.777/2003) 4. A posio marginal da sade na Poltica Penitenciria Nacional 5. A (falsa) tenso entre segurana e assistncia na ponta da gesto prisional 6. A dificuldade de articular a sade a outras formas de atendimento Referncias

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1. Condies e possibilidades para um direito sade (achado na rua)

Embora este volume que os leitores e leitoras tm s mos d sequncia a uma srie que vai firmando tradio na nossa extenso universitria em Direito, ele apresenta algumas diferenas considerveis em relao s edies que o precederam. Enquanto antes a questo era capacitar assessorias jurdicas de movimentos sociais e/ou os profissionais da advocacia popular para a reivindicao de direitos enunciados numa certa oposio ao Estado; agora que falamos de sade quase todos os elementos importantes encontram-se dentro do direito oficial. Os debates se edificam em torno de dispositivos regulatrios constitucionais e infraconstitucionais de alta complexidade, ao mesmo tempo em que o dilogo com atores oriundos do que j se chamou pejorativamente de burocracia tornou-se estratgico, para no dizer imprescindvel. Na base dessa diferena est, sem dvida, o novo momento que vivemos na construo da democracia brasileira. Com o fim do autoritarismo poltico, natural que se possa discutir interesses populares tambm dentro do Estado e, talvez, o movimento sanitarista tenha sido o primeiro a perceber a importncia de conquistar esse espao. Mas, sob o aspecto pedaggico que necessariamente subjaz a esta coletnea, essa transio de cenrios traz uma forte provocao: at que ponto podemos falar num Direito Insurgente, em um Direito Achado na Rua, para abordar de maneira crtica e construtiva isso que hoje se apresenta como um sistema? Para enfrentar adequadamente essa questo, preciso retomar alguns pressupostos mais fundamentais de O Direito Achado na Rua90. O primeiro pressuposto est em que, baseando-se na abordagem dialtica, O Direito Achado na Rua no admite a reduo do jurdico letra da lei ou a princpios apriorsticos de justia, preferindo analis-lo a partir dos conflitos materiais e simblicos pela maximizao das liberdades ou, como se poderia dizer numa linguagem mais atualizada, a partir das prticas sociais que visam a instituir novos e mais democrticos modos de vida. Dado que esses conflitos acontecem em espaos e tempos que no so apenas os dos tribunais ou das agncias estatais formalmente encarregadas da interpretao e aplicao de instrumentos normativos, isso equivale a adotar uma perspectiva analtica tpica do que a Sociologia Jurdica batizou como de um pluralismo. No se trata, com isso, de ignorar o relevante papel que o Estado ocupa na criao e distribuio do Direito, mas to-somente de reconhecer que ele no o nico domnio no qual esses fenmenos acontecem. O segundo pressuposto est em que, a rigor, esse pluralismo de que se fala no somente quantitativo, mas tambm qualitativo. Em outras palavras, o fato que a criao e a distribuio do Direito podem acontecer no apenas em diversos espaos e tempos, mas tambm de diferentes maneiras, a depender das condies que se acham disponveis para tanto. Apenas para ficar num exemplo: a Comisso Interamericana de Direitos Humanos, um rgo to encarregado de distribuir o Direito quanto qualquer tribunal, atua segundo pressupostos e estratgias

90 A identificao desses pressupostos que, como todo esforo intelectual, corre o risco de parecer arbitrria, est melhor desenvolvida em um de meus trabalhos anteriores (S E SILVA, 2007a), baseando-se num resgate da Nova Escola Jurdica Brasileira e das contribuies de seus principais atores-autores: Roberto Lyra Filho e Jos Geraldo de Sousa Jnior.

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totalmente distintos deste. Isso pode ser verificado em aes como: ao invs da adjudicao, a tentativa de instaurar mecanismos de interrupo ou preveno das violaes; ao invs de uma ameaa de coao fsica, o constrangimento no cenrio internacional. Por essas e outras que um autor como Boaventura de Sousa Santos91, portador de notria habilidade para a formulao de conceitos, mas tambm de um refinado senso de vigilncia epistemolgica, tem feito a opo de definir o Direito com base em elementos fluidos e dinmicos, em si mesmo e na relao de uns com os outros, como retrica, violncia e burocracia. Consequncia disso que, no cotidiano das relaes sociais, o jurdico est normalmente submetido a um jogo que se assemelha a um sistema de vasos comunicantes. Pode-se democratizar uma das suas formas de expresso, mas isso no anular as inmeras outras possibilidades existentes para que essas conquistas venham a ser negadas ou apropriadas por interesses antidemocrticos que por ventura ainda circulem socialmente. Assim, pode haver um cdigo de leis absolutamente opressor, sem que com isso o protagonismo social instituinte de outros Direitos esteja necessariamente bloqueado. Por isso, os juristas que se interessam no s em apreender o Direito na sua totalidade, mas tambm em desempenhar dentro dele um papel democrtico e democratizante, devem manter-se atentos aos impulsos criativos que se originam das lutas materiais e simblicas pela transformao social e s formas jurdicas que delas sugerem (na perspectiva plural e complexa com que se vem trabalhando o jurdico). Esse o melhor ponto de partida para a elaborao das categorias conceituais e tecnolgicas de um Direito mais autntico e promissor. O Curso a Distncia de que agora voc faz parte , por sua vez, uma concretizao pedaggica dessa proposta. A ns, colaboradores na redao e na organizao dos textos, est reservado o papel de despertar os alunos e alunas para algumas fraturas constitutivas dos embates sociais pelo Direito (e pelo Direito Sade), na expectativa de que as suas respectivas atuaes acadmicas (nas respostas formais s questes colocadas didaticamente no final de cada mdulo) e/ou socioprofissionais (nas respostas concretas s questes cotidianas que vivenciam em relao ao tema) daro as pistas para que nos seja possvel formular categorias alinhadas com a construo de um Sistema nico de Sade (SUS) mais democrtico. Em sntese, a teoria destes mdulos serve basicamente para inspirar a prtica mais reflexiva e, por consequncia, em melhores condies de ser apreendida categoricamente. Escrito sob essas motivaes, este texto que tem por objeto a Sade nas Prises visa a chamar a ateno para um contexto de negao do Direito, pontuando alguns elementos a partir dos quais ser possvel transformar as instituies da Justia e da Segurana Pblica no sentido da promoo da Cidadania.

2. Entendendo as significaes (transgressoras) da sade nas prises

difcil falar das prises sem parecer repetitivo, dado que estamos diante de uma instituio das que menos se transformou ao longo dos tempos e que j foi objeto de estudos exaustivos, como o do conhecido livro Vigiar e Punir, de Michel Foucault.
91 SANTOS, Boaventura de Sousa. O Discurso e o Poder. Ensaio sobre a Sociologia da Retrica Jurdica. Porto Alegre: Sergio Antonio Fabris Editor, 1995.

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Um dado marcante dessa trajetria est no lugar ocupado pelas prises na macrodinmica social do poder e, por consequncia, do Direito. As prises, pode-se dizer, fazem parte de um sistema seletivo e segregacionista de gesto dos conflitos, que usualmente designado por jurdico-penal. A hiptese elementar sobre a qual opera esse sistema de que, a partir da definio como crimes de condutas socialmente indesejadas e da atribuio de um correspondente de pena para aqueles indivduos que incidem em tais condutas criminosas, ajudaria a ordenar democrtica e seguramente a vida em comunidade. Essa engenharia jurdico-poltica, diziam os textos e discursos que lhe deram origem, constitui um avano inequvoco em relao ao modelo precedente, no qual o poder punitivo era exercido de maneira difusa e arbitrria e, por isso mesmo, taxado de irracional. O problema que, apesar dessas boas intenes dos reformadores do sculo XVIII, no tardou para que o novo sistema tivesse essa sua pretensa racionalidade totalmente subvertida. De um lado, assistiu-se a uma sobrevalorizao da pena privativa de liberdade (junto com a pena de morte e a multa) em relao a todas as outras formas de pena possveis, o que passa bem longe de qualquer ideia de proporcionalidade. Um exemplo disso est na prpria legislao penal brasileira, que considera as chamadas penas alternativas no propriamente como alternativas priso, mas como substitutivas desta: para todos os efeitos, a resposta que predomina ainda a priso. A par disso, assistiu-se a uma incidncia inegavelmente desigual (seletiva) da priso e de todo o sistema jurdico-penal sobre determinados segmentos sociais, embora condutas similares ou muito mais graves sejam praticadas a todo momento por outras pessoas: a velha impresso de que os autores de crimes como o do colarinho branco nunca sofrem uma reprimenda penal, no obstante os impactos sociais de seus delitos sejam muito maiores que os de um furto. Diante disso, disseram os autores da Criminologia Social, o fato que o sistema jurdico-penal est subordinado macrodinmica do poder, a qual fundamenta os critrios e mecanismos pelos quais se dar a definio do que crime e, portanto, do que deve ser submetido sua linguagem. Mais que isso, o fato que o prprio sistema jurdico-penal atua como um fator relevante para essa macrodinmica de poder, na medida em que tambm contribui para tornar mais vulnervel social e penalmente quem por ele passa: a ideia da priso como escola da criminalidade, com a qual corroboram as altas taxas de reincidncia observadas em todo o mundo. Quaisquer que sejam as razes para essa imensa reduo de possibilidades emancipatrias que acompanha a consagrao do binmio crime/pena (de priso), o fato que com o advento da globalizao neoliberal ela adquiriu um contorno dramtico. Com a emergncia de diversas formas de desajuste nas relaes sociais e o refluxo das polticas pblicas que poderiam ajudar a media-las, o recurso resposta prisional recrudesceu por toda a parte. Um bom exemplo disso pode ser encontrado, mais uma vez, na realidade brasileira: estudos realizados no mbito do Ministrio da Justia em 2004 indicam que, em pouco mais de uma dcada, o pas passou a prender ou a manter preso mais que o dobro de indivduos. Nessas condies, o que a crtica j no nos autorizava mais a considerar como um fator eficaz de preveno da violncia (por sua seletividade) ou de ressocializao (pelo que colabora no aumento das vulnerabilidades) passa a operar como um elemento definitivo de sua excluso social. o que uma autora como Vera Andrade, amparada na feliz expresso de Zaffaroni,

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denomina como extermnio social legitimado. Essa uma avaliao que mais uma vez o nosso entorno vem a endossar: como procurei resumir em texto anterior, das mais de 400 mil pessoas que formam o contingente prisional brasileiro no momento em que redijo este texto,
menos de 20% esto envolvidos em atividades educacionais e menos de 25% em atividades produtivas, ainda que baixssimos sejam os nveis de escolaridade e de acesso prvio ao mundo do trabalho registrados em meio a essa populao. A essa total ociosidade, somem-se fragilizao de vnculos familiares e escassez de programas de apoio ao egresso depois que ele obtm o alvar de soltura.92

Mesmo que conduzida de maneira superficial, portanto, a reconstruo dessa histria suficiente para demonstrar o imenso desafio com que os juristas j tm de se defrontar, no sentido de construir novas bases para a compreenso e a gesto de problemas a partir de referenciais distintos do crime e da pena, o que haver de requerer outra forma de perceber o direito nas suas relaes com o mundo e com a produo da violncia. Sem desprezar as dimenses e contingncias dessa tarefa, cuja superao consumir provavelmente os esforos de mais de uma gerao, nem por isso impossvel descortinar alguns de seus sentidos. Curiosamente, eles aparecem fortemente inspirados por saberes da sade, o que d a essa rea uma grande possibilidade protagnica. bem sabido que o projeto de ordenao da vida social pela via do Direito Estado Cientfico e particularmente dos conceitos de crime e pena a que corresponde o sistema jurdico-penal teve nos saberes da sade um importante ponto de apoio. A chamada Criminologia Clnica, que aparece nesse contexto como domnio especializado de conhecimento e interveno, mobiliza a cincia para a identificao da causas do comportamento delinquente e ajuda a afirmar a ideia de que o criminoso um ser afetado, representativo de perigo ao convvio social. No Direito Penal brasileiro, essa concepo vai informar o sistema duplo binrio, no qual a pena era aplicada juntamente com uma medida de segurana, como imposio de um verdadeiro tratamento. As desiluses com as prises (que concretamente nunca foram capazes de realizar esse propsito de recuperao) e a aproximao dos saberes da sade com os saberes da Sociologia proporcionaram, a partir da, alguns saltos progressivos na anlise que Alvino Augusto de S93 registra como a passagem de um conceito causalista para um conceito multifatorial e, da, para um conceito crtico de motivao criminal. Na base desse ltimo estgio, muito do que j afirmei acima, na medida em que procedi a um resgate histrico sobre a ascenso e a decadncia das prises, S acredita que a colonizao da racionalidade jurdico-penal por impulsos sociais despticos e a autocrtica que leva a perceber o papel perverso que a atividade clnica esteve a desempenhar at agora no sentido de legitimar o carter seletivo e segregacionista do sistema (os desgastados laudos de exames criminolgicos) e, por fim, a vontade de construir um novo modelo de conhecimento e interveno

92 S E SILVA, Fbio Costa Morais de. Cidadania nas Prises e Preveno da Violncia. Folha de S.Paulo, Tendncias/Debates, So Paulo, 18 jul. 2007b. 93 S, Alvino Augusto de. Sugesto de um Esboo de Bases Conceituais para um Sistema Penitencirio, In: Manual de Projetos de Reintegrao Social. So Paulo: SAP, 2005, p. 13-21.

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na vida do criminoso, agora visando ao fortalecimento social e psquico do encarcerado, para sua promoo como pessoa e cidado, desenvolvendo estratgias de reintegrao social94, de intercmbio sociedade/crcere, nas quais o encarcerado deve atuar como sujeito (e no como objeto). Por essas estratgias, prossegue S,
proporcionam-se sociedade (comunidade) oportunidades de rever seus conceitos de crime e de homem criminoso e seus padres ticos e humanos de relacionamento com este, e, ao encarcerado, oportunidades de se redescobrir como cidado, de ter uma viso construtiva de seus deveres, direitos e qualidades.95

Isso nos permite visualizar, enfim, as virtudes democrticas da realizao do Direito Sade nas Prises. De um lado, ele se constituir num fim em si mesmo, j que segundo a prpria ordem jurdica brasileira todo(a) preso(a) continua a manter um status mnimo de cidadania apesar de sua condenao. Mas de outro, e sobretudo se levada a efeito segundo a concepo de integralidade que est por detrs do modelo do SUS, ela representa um passo importantssimo a ser dado pelo Estado e pela sociedade na criao de laos de reciprocidade com o crcere, estabelecendo uma forma de dilogo com as pessoas que ali se encontram por uma outra linguagem que no a da violncia. A tarefa que se pode travar agora na rua (aqui entendida como a realidade conflitiva de implementao dessa poltica pblica) reside justamente em aproveitar tais potencialidades, o que requer dos operadores de ambos os sistemas (de Direito e da sade) a capacidade de posicionar-se diante do contexto disponvel e das tenses que ele abriga.

3. O Plano Nacional de Sade (Portaria Interministerial n. 1.777/2003)

O principal elemento de contextualidade disposio de nossa cidadania em matria de sade nas prises o assim chamado Plano Nacional de Sade do Sistema Penitencirio, uma poltica pblica intersetorial instituda pela Portaria Interministerial n. 1.777/2003, editada pelos Ministrios da Sade e da Justia. Em linhas gerais, essa Portaria prev mecanismos para a plena extenso dos servios do SUS aos presdios, enfatizando a ateno bsica, mediante: o estabelecimento de aes a serem conduzidas pelos vrios nveis de governo, com a respectiva diviso de responsabilidades96. O princpio adotado o seguinte: presdios com mais de 100 presos devem ter permanentemente uma equipe de sade vinculada ao SUS, trabalhando por 20 horas semanais e destinando-se ao atendimento de 500 presos. Logo, se um presdio tem lotao de 1000 presos, sero necessrias duas equipes naquele mesmo nvel de dedicao.

94 BARATTA, Alessandro. Criminologia Crtica e Crtica do Direito Penal. Introduo Sociologia do Direito Penal. Rio de Janeiro: ICC, 1999. 95 S, op. cit., p. 13-21. 96 O objetivo do plano garantir o acesso das pessoas presas aos demais nveis de ateno sade, por meio das referncias e contra-referncias para aes de mdia e alta complexidade, para o que ele contribui no mnimo com a aproximao que sugere entre as duas pastas (da Administrao Penitenciria e da Sade) em nvel local. Mesmo assim, a nfase na ateno bsica um componente alentador, porque ao substituir o imaginrio hospitalocntrico nas prises, nos recorda algo que deveria ser intuitivo: que o cuidado dirio da sade da populao prisional um dever irrefutvel do Estado, em se tratando de pessoas que esto sob sua custdia.

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A composio mnima da equipe de: mdico, enfermeiro, odontlogo, assistente social, psiclogo, auxiliar de enfermagem e auxiliar de consultrio dentrio. Nota-se a uma viso ampla de sade, que por sua vez se reflete em vrios dos objetivos especficos da atuao: preveno de tuberculose, hansenase, diabetes, hipertenso, hepatites, DST/AIDS e de agravos psicossociais decorrentes do confinamento; distribuio de preservativos e insumos para a reduo de danos associados ao uso de drogas; implementao de medidas de proteo especfica, como vacinao contra hepatites, influenza, ttano; organizao do sistema de informao de sade da populao penitenciria e cadastramento as pessoas presas no Carto Nacional de Sade; bem como imunizaes e coletas de exames laboratoriais. No mesmo sentido, merece ainda destaque a preocupao com a diversidade, que levou incluso de um captulo sobre a Sade da Mulher, compreendendo uma srie de intervenes especficas sua condio e suas necessidades. Dadas as condies adversas das prises, estimou-se que o trabalho das equipes contaria com um incentivo, que a Portaria n. 1.777/2003 fixou como de R$ 40.008,00 anuais por equipe de sade implantada em estabelecimentos com mais de 100 presos e de R$ 20.004,00 anuais por estabelecimento com menos de 100 presos. Mais tarde, a Portaria Interministerial n. 3.343/2006 reajustou esses valores para, respectivamente, R$ 64.800,00 e R$ 32.400,00. O custeio desse incentivo, determinou-se, recai na proporo de 70% para o Ministrio da Sade e 30% para o Ministrio da Justia (recursos esses oriundos do Fundo Penitencirio Nacional). Alm disso, os rgos do Governo Federal devem assegurar: a reforma e/ou a construo, mais a equipagem de unidades de sade nos presdios (por conta do Ministrio da Justia) e a compra e distribuio de medicamentos para o abastecimento especfico de tais unidades (por conta do Ministrio da Sade). Para usufruir desse apoio (especialmente receber equipamentos e medicamentos para as unidades de sade, bem como os valores correspondentes ao incentivo das equipes), as Secretarias Estaduais de Administrao Penitenciria e Educao devem elaborar um detalhado Plano Operativo, a ser aprovado pelo Conselho Estadual de Sade, pela Comisso Intergestores Bipartite e finalmente pelo Ministrio da Sade; alm de credenciar os estabelecimentos e os profissionais de sade das unidades prisionais no Sistema de Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade (CNES). Com o atendimento desses requisitos, publicada no Dirio Oficial da Unio uma Portaria de Qualificao. At o presente momento noticia-se que 11 unidades da federao foram qualificadas, havendo previso do Departamento Penitencirio Nacional do Ministrio da Justia (DEPEN-MJ) de que esse nmero chegue a 20 at 2008. Isso no significa, entretanto, que a sade nas prises esteja em boa situao e o prprio Diretor-Geral do DEPEN assim o admite97. Mas existe, vale repetir, um novo contexto poltico e institucional cujas potencialidades de transformao precisam ser exploradas. Apontar as principais tenses desse cenrio um dos objetivos deste texto, ainda que isso no represente uma avaliao rigorosa do Plano: a maior parte das informaes aqui veiculadas tem como fontes de pesquisa a observao direta e a consulta aos relatrios de gesto do DEPEN. Em todo caso, os leitores e leitoras podem realizar como atividade prtica do curso um exame da situao concreta em seus Estados para verificar se tais informaes confirmam-se ou no.
97 Cf. a reportagem Diretor do Departamento Penitencirio admite precariedade no cuidado com a sade dos presos disponvel em: www. agenciabrasil.gov.br/noticias/2007/07/07/materia.2007-07-07.8629783407/view.

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4. A posio marginal da sade na Poltica Penitenciria Nacional

As regras de direito positivo do Estado, diga-se mais uma vez, so apenas um dado da realidade social e jurdica. Assim que, embora a edio da Portaria Interministerial n. 1.777/2003 tenha trazido o que antes chamei de um novo contexto poltico e institucional, existe um espectro de negao da cidadania que permeia a execuo penal e que se reflete, por exemplo, em que elementos como a sade ocupem sempre uma posio marginal na agenda de investimentos. Os dados do Relatrio de Gesto do DEPEN para o ano de 2006 explicitam bem isso: enquanto R$ 170 milhes foram investidos nos Estados para a construo de novos presdios, aplicaram-se menos de R$ 3,8 milhes entre todas as aes de reintegrao social, incluindo no s aquelas garantidoras do direito sade (no caso, o pagamento dos incentivos, j que construo e aparelhamento saem de outras rubricas oramentrias), mas tambm educao, ao trabalho, gerao de renda e ao desenvolvimento social nas prises. Com esse montante, ser possvel realizar a expanso pretendida para o Plano? Mais que isso: ser possvel faz-lo sem prejudicar outros projetos igualmente relevantes e urgentes?

5. A (falsa) tenso entre segurana e assistncia na ponta da gesto prisional

Se no mbito da poltica h uma crise de priorizao, no mbito da gesto prisional, h uma conhecida dificuldade em compatibilizar o atendimento com a garantia da segurana. claro que, como ressaltou Julita Lemgruber98, isso representa uma viso bastante estreita de segurana, entendida mais como ausncia de rebelio que como uma situao na qual os presos tm acesso a seus direitos de assistncia e se sentem contemplados na sua condio de sujeitos submetidos s leis e ao de custdia do Estado. Sabe-se que a superao dessa (falsa) tenso entre segurana e assistncia no ser alcanada exclusivamente pela mediao do Plano Nacional de Sade, mas a verdade que ele tem contribuies relevantes a oferecer. Por exemplo, at agora a implementao do Plano no tem sido acompanhada de grandes iniciativas no plano da cultura de gesto das prises, ou seja: no tem sido acompanhada de programas educativos que ajudem a firmar novos pactos entre os agentes penitencirios, os dirigentes de presdios, as equipes de sade e os outros tcnicos para a maximizao das condies de atendimento (Resultado 5 previsto no anexo da Portaria e compatvel, por fim, com o Plano Nacional de Educao em Direitos Humanos). Da mesma forma, no se tem notcia de que as atividades da Comisso de Acompanhamento (prevista no art. 10 da Portaria) esto auxiliando efetivamente na compreenso dos gargalos desse atendimento. Com isso, corre-se o risco de que mais uma vez a realizao do direito sade seja confundida com a disponibilizao de um aparato mdico ou hospitalar, quando o Plano d a entender que superou essa viso em favor de uma viso mais integral, para usar uma expresso que cara ao SUS.

98 LEMGRUBER, Julita. Sistema Penitencirio. In: Arquitetura Institucional do SUSP. Estudo elaborado no mbito do acordo de cooperao tcnica celebrado entre o Ministrio da Justia, a FIRJAN e o PNUD. Disponvel em: www.segurancacidada.org.br/susp/nacional/s_arq_cap8.htm.

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6. A dificuldade de articular a sade a outras formas de atendimento

dessa viso de integralidade, enfim, que emerge um ltimo grande impasse para o aprofundamento da vocao democrtica e democratizante do Plano. Para alcan-la, o atendimento sade precisa se articular (no apenas ao nvel dos princpios, mas, sobretudo ao nvel dos projetos) a outras formas de atendimento com igual conotao de reintegrao social. E mais uma vez, a Portaria j traz vrias sugestes sobre como isso poderia ser feito, desde o momento em que estabelece como uma de suas prioridades: a implantao de aes de promoo da sade, em especial no mbito da alimentao, atividades fsicas, condies salubres de confinamento e acesso a atividades laborais. As dificuldades no acesso das equipes de sade aos pavilhes, assim, poderiam ser contornadas com o recrutamento e a formao de agentes promotores de sade (conforme previso do art. 9o) entre pessoas presas, o que tambm satisfaria objetivos de sua formao educacional e profissional, com remio da pena. A instalao de laboratrios para a confeco de prteses dentrias por apenados tambm atenderia a esses mesmos propsitos, alm de obviamente impulsionar iniciativas de promoo da sade bucal dentro e fora dos presdios. E a orientao em sade a familiares de presos (por exemplo, em dias de visita), de acordo com o Resultado 6 previsto no anexo da Portaria, realizaria objetivos de desenvolvimento social e ajudaria a transformar profundamente as prises de territrios para abusos em espaos de produo de cidadania. Trata-se apenas de ter criatividade e coragem, j que isso significa romper com algumas das prticas jurdicas, polticas e administrativas mais arraigadas da nossa sociedade.

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Referncias
BARATTA, Alessandro. Criminologia Crtica e Crtica do Direito Penal. Introduo Sociologia do Direito Penal. Rio de Janeiro: ICC, 1999. BRASIL. Ministrio da Justia. Relatrio de Gesto do Departamento Penitencirio Nacional, 2006. Disponvel em: www.mj.gov.br/depen/pdf/relatorio%20de%20gestao%202006.pdf. Acesso em: 30 ago. 2007. S, Alvino Augusto de. Sugesto de um esboo de bases conceituais para um sistema penitencirio. Manual de Projetos de Reintegrao Social. So Paulo: SAP, 2005. p. 13-21. S E SILVA, Fbio Costa Morais de. Cidadania nas Prises e Preveno da Violncia. Folha de S. Paulo, Tendncias/Debates, So Paulo, 18 jul. 2007b. ______. Ensino Jurdico. A Descoberta de Novos Saberes para a Democratizao do Direito e da Sociedade. Porto Alegre: Sergio Antonio Fabris Editor, 2007a. SANTOS, Boaventura de Sousa. O discurso e o poder. Ensaio sobre a Sociologia da Retrica Jurdica. Porto Alegre: Sergio Antonio Fabris Editor, 1995.

Leituras complementares Para saber mais sobre as prises, a indicao natural o clssico de Michel Foucault (Vigiar e Punir. Histria da Violncia nas Prises. Petrpolis: Vozes, 2006). Sobre os impactos perversos da globalizao neoliberal, sobre a realidade prisional e as polticas de segurana pblica, vale a pena ler o provocativo Loc Wacquant (As Prises da Misria. Rio de Janeiro: Jorge Zahar, 1999). Como exerccios de observao dessa realidade e de sua dinmica na experincia brasileira, escrevi dois pequenos textos: A educao nas prises e a remio da pena (In: Observatrio da Constituio e da Democracia, Braslia, Grupo de Pesquisa Sociedade, Tempo e Direito, v. 9, fev. 2007) e O Judicirio e a soltura de presos mantidos em condies degradantes (In: Observatrio da Constituio e da Democracia, Braslia, Grupo de Pesquisa Sociedade, Tempo e Direito, v. 2, maio 2006). A crtica criminolgica e a formulao de uma proposta de poltica penitenciria orientada pela reintegrao social esto bem assentadas em Alessandro Baratta (Criminologia Crtica e Crtica do Direito Penal. Introduo Sociologia do Direito Penal. Rio de Janeiro: ICC, 1999) e em Alvino Augusto de S (Sugesto de um Esboo de Bases Conceituais para um Sistema Penitencirio, em: Manual de Projetos de Reintegrao Social. So Paulo: SAP, 2005, p. 13-21). Da minha parte, procurei enquadrar essas contribuies numa perspectiva mais ampla, de crise e transio paradigmtica da compreenso e gesto dos conflitos com base no binmio crime/pena. Mapas para entender a delicada conjuntura das polticas pblicas de reintegrao social nas prises podem ser encontrados em Julita Lemgruber (Sistema Penitencirio, em Arquitetura Institucional do SUSP. Estudo elaborado no mbito do acordo de cooperao tcnica celebrado entre

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o Ministrio da Justia, a FIRJAN e o PNUD); e no relatrio Cooperao Internacional, Parcerias Intersetoriais e Incluso Social pela Educao: Lies Aprendidas com o Projeto Educando para a Liberdade, que escrevi para a UNESCO, analisando uma experincia bem-sucedida na efetivao de outro Direito impactante nesse ambiente: o Direito Educao99. Apesar de minha crtica falta de programas de formao inicial e em servio das equipes de sade e de agentes penitencirios, para reduzir assimetrias culturais e firmar novas pactuaes garantidoras do direito sade nas prises, devo indicar duas boas cartilhas que podem ser usadas em futuras atividades com esse compromisso pedaggico: o livro organizado por Tnia Kolker (Sade e Direitos Humanos nas Prises. Rio de Janeiro: Secretaria de Estado de Direitos Humanos e Sistema Penitencirio, 2001) e o guia Diretrizes para Atuao e Formao dos Psiclogos no Sistema Prisional Brasileiro, em vias de publicao pelo Ministrio da Justia, para cuja elaborao prestei singela contribuio, ao lado das competentes psiclogas como Ftima Frana, Lair Celestino Dias Neves e Valdirene Daufemback. Por fim, e obviamente, h que se consultar o excelente acervo de documentos e informaes disponibilizado pelo Ministrio da Sade100.

99 Verso eletrnica disponvel em http://unesdoc.unesco.org/images/0014/001495/149515POR.pdf 100 Verso eletrnica disponvel em http://portal.saude.gov.br/portal/saude/cidadao/area.cfm?id_area=1005

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Unidade IV
DO DIREITO S AES CONCRETAS
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Mdulo 1 reas da controvrsia: o Caso da Biodiversidade

Boaventura de Sousa Santos

Diretor do Centro de Estudos Sociais da Universidade de Coimbra

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Contedo
Apresentao 1. A biodiversidade: um conceito polmico 2. Os usos da biodiversidade Referncias

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Apresentao 101
Proliferam hoje os temas de controvrsia que se situam na interseo dos debates internos ao prprio conhecimento cientfico, das tenses e enfrentamentos entre formas rivais de conhecimento e das contradies e conflitos que entretecem o cientfico-tcnico, o social, o poltico, o cultural e o econmico. Dos problemas ambientais aos cuidados de sade, das estratgias de desenvolvimento sustentvel ao impacto de megaprojetos de obras pblicas, do desenvolvimento de tecnologias apropriadas aos contextos e condies da sua utilizao soberania e segurana alimentares, so hoje mltiplos os espaos de observao que se oferecem aos investigadores e aos ativistas que procuram solues justas e sustentveis para as formas de desigualdade, de excluso e opresso que, de diferentes maneiras, afetam a esmagadora maioria da populao mundial, sobretudo no hemisfrio Sul, mas tambm no Norte. Pela maneira exemplar como condensa diferentes dimenses das controvrsias referidas, pela sua importncia estratgica na procura da emancipao escala global e por ser um tema interpelado de maneira pormenorizada por uma boa parte das contribuies para este volume, iremos examinar mais de perto aqui as controvrsias em torno da biodiversidade.102

1. A biodiversidade: um conceito polmico

A promoo da conservao da biodiversidade um tema relativamente recente no panorama cientfico mundial, tendo surgido nas dcadas de 1980 e 1990 (TAKACS, 1996) e rapidamente acolhido pelo discurso sobre a situao ambiental do mundo, nomeadamente em fruns internacionais, como a Cimeira do Rio, de 1992. A ideia de biodiversidade est estreitamente vinculada de que o Sul seria o reservatrio mundial da diversidade biolgica. Por biodiversidade ou diversidade biolgica entende-se, segundo a Conveno sobre Biodiversidade (CDB) das Naes Unidas (artigo 2), a variabilidade entre organismos vivos de todas as origens, incluindo, inter alia, a terrestre, a marinha e outros ecossistemas aquticos e os complexos ecolgicos de que fazem parte. Inclui a diversidade interna s espcies, entre espcies e de ecossistemas (HINDMARSH, 1990)103. O World Resources Institute (WRI) props um alargamento desta definio, de maneira a incluir a diversidade gentica, as variaes entre indivduos e populaes dentro da mesma espcie e a diversidade de espcies e de ecossistemas (WRI, 1994, p. 147). O termo biodiversidade, de fato, designa a diversidade de organismos, gentipos, espcies e ecossistemas, mas tambm os conhecimentos sobre essa diversidade. Embora no seja possvel saber ao certo qual o nmero de espcies vivas existentes, as estimativas variam entre 5 a 30 milhes, ainda que alguns investigadores sugiram estimativas da ordem dos 80 milhes.
101 Extrado do livro Semear Outras Solues. Os Caminhos da Biodiversidade e dos Conhecimentos Rivais, organizado por Boaventura de Sousa Santos, coleo Reinventar a Emancipao Social: Para os Novos Manifestos. Rio de Janeiro: Editora Civilizao Brasileira, 2005. (Vol. 4) 102 No possvel, no espao desta Introduo, uma anlise paralela de outros domnios em que so centrais os problemas da relao entre a cincia moderna, outras formas de conhecimento e entre as dimenses epistmica e poltica, como o ambiente ou a sade. Essa tarefa ter de ser deixada para outro trabalho. Aos leitores no ser difcil reconhecer, contudo, mutatis mutandis, a relevncia de muitos dos temas aqui discutidos para esses outros domnios. Vejam-se, para contribuies recentes para esta discusso no domnio da sade, BASTOS, 2002; DODIER, 2003; NUNES, 2003a, e as contribuies de Meneses e Xaba includas neste volume. Sobre o ambiente, Cf., entre outros, GUHA; MARTINEZ-ALIER, 1997; GUHA, 2000; JAMISON, 2001. 103 Cf. texto da declarao publicado na pgina eletrnica da CDB disponvel em: www.biodiv.org.

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Contudo, o nmero de espcies inventariadas e includas em bases de dados de acordo com convenes cientficas internacionais no chega a 2 milhes. Se considerarmos a diversidade de populaes que, no mundo, possuem conhecimentos sobre os ecossistemas em que vivem e sobre as caractersticas dos seres vivos que os integram, e se admitirmos que esses conhecimentos so pontos de passagem obrigatrios (LATOUR, 1987) para a construo da biodiversidade enquanto objeto da cincia, facilmente se conclui que o conhecimento efetivamente existente sobre ecossistemas, espcies e organismos vivos muito mais vasto do que aquele que est oficialmente registrado em bases de dados construdas por instituies cientficas. No surpreendente, por isso, que, como Laymert Garcia dos Santos analisa no seu texto, a construo do que hoje uma rede ou, talvez mais precisamente, um conjunto de redes de conhecimentos sobre a biodiversidade no tenha resultado da imposio de uma concepo hegemnica e da estabilizao desta concepo, como aconteceu noutras instncias da tecnocincia ao encontrar outros conhecimentos. Os discursos alternativos produzidos por atores subalternos so eles prprios parte dessa rede, dentro da qual circulam com grande visibilidade e impacto. O discurso sobre a biodiversidade , de fato, um conjunto de discursos em que se cruzam diferentes conhecimentos, culturas e estratgias polticas. Ainda que esta rede seja dominada por instituies do Norte (Organizaes No-governamentais ONGs, jardins botnicos, instituies de pesquisa e universidades, empresas farmacuticas, etc.), o conhecimento por elas produzido tem sido tambm usado de forma subversiva, atravs da sua apropriao por movimentos sociais do Sul e pelos seus aliados e da sua reinscrio noutras constelaes de saber-poder. Escobar (1999) identifica, nessa perspectiva, quatro posies principais dentro da rede da biodiversidade. Uma viso globalocntrica, centrada no tema da gesto dos recursos da biodiversidade, defendida principalmente por instituies globais, incluindo o Banco Mundial, o G8 e vrias ONGs sediadas no Norte, como a World Conservation Union, o World Resources Institute ou o World Wildlife Fund. O foco desta viso a resposta ao que define como as ameaas biodiversidade, incluindo a perda de habitats, a introduo de espcies em ambientes que lhes so estranhos, a fragmentao de habitats devido sua reduo, etc. A resposta a essas ameaas consiste num conjunto de medidas articuladas em vrios nveis (local, regional, global), que passam pela investigao cientfica e por inventrios, pela conservao in situ, pelo planejamento nacional da gesto da biodiversidade e pela criao de mecanismos econmicos para promover a conservao dos recursos, tais como direitos de propriedade intelectual e outros. A prpria Conveno sobre Biodiversidade, das Naes Unidas, assenta nesta concepo, tributria de vises dominantes da cincia, do capital e das prticas de gesto, e est na origem do que , hoje, o discurso dominante embora, como j foi sublinhado, no nico sobre a biodiversidade. Ainda que seja reconhecido, nessa perspectiva, um papel aos conhecimentos alternativos, geralmente designados por tradicionais, a posio dominante conferida cincia e ao seu papel no delinear de estratgias que incluem a conservao, a insero em programas de desenvolvimento sustentvel ou a criao de diferentes esquemas de partilhas de benefcios entre governos nacionais, empresas, instituies de investigao e comunidades. E, sobretudo, no domnio da chamada bioprospeco que esses esquemas tm sido propostos ao longo das duas ltimas dcadas104.

104 Cf., entre outros, REID et al., 1993; CAPORALE, 1996; BALICK et al., 1996; KING et al., 1996; BRUSH, 1999; SVARSTAD; DHILLION, 2000.

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Uma perspectiva nacional, em pases do Terceiro Mundo que, sem pr em causa, no fundamental, a posio anterior e o discurso globalocntrico, procura negociar os termos dos tratados e estratgias para a biodiversidade em funo do que define como interesse nacional. Segundo Escobar, o tema dos recursos genticos veio trazer novo alento ao interesse dos governos por essas negociaes (ESCOBAR, 1999, p. 59). Entre os temas mais discutidos nessas negociaes se incluem a conservao in situ e o acesso a colees ex situ, a soberania sobre os recursos genticos, a dvida ecolgica, as transferncias de tecnologia e outros. Alguns dos estudos includos neste volume, como os de Arturo Escobar e Mauricio Pardo, ou de Joo Paulo Borges Coelho, documentam e analisam tais negociaes. Uma concepo defendida pelas ONGs progressistas do Sul que pode ser designada por biodemocracia: atravs da reinterpretao das ameaas biodiversidade enfatizando, antes, a destruio de habitats atravs de megaprojetos de desenvolvimento, das monoculturas do esprito, da agricultura promovida pelo capital e pela cincia reducionista e dos hbitos de consumo do Norte promovidos por modelos economicistas , a biodemocracia advoga o deslocamento da ateno do Sul para o Norte enquanto origem da crise da biodiversidade. Ao mesmo tempo, sugerida uma redefinio radical da produo e da produtividade, afastando-se da lgica da uniformidade, no sentido de uma lgica da diversidade (ESCOBAR, 1999, p. 59). Essa proposta pressupe o controle local dos recursos naturais, a suspenso dos macroprojetos de desenvolvimento, o apoio a projetos que promovam a lgica da diversidade e o reconhecimento de uma base cultural associada diversidade biolgica105. Os proponentes desta orientao opem-se ao uso da biotecnologia como meio de manuteno da diversidade106 e ao recurso aos direitos de propriedade intelectual (DPI) como instrumento de proteo dos saberes e recursos locais, propondo, em alternativa, a defesa de direitos coletivos. A articulao de formas de ativismo local ligadas em rede escala transnacional e global surge, para esta corrente, como um meio eficaz de defesa dos saberes locais. Finalmente, a perspectiva da autonomia cultural procura, a partir da crtica ao conceito de biodiversidade enquanto construo hegemnica, abrir espaos no interior da rede da biodiversidade de maneira a permitir a construo de formas de desenvolvimento baseadas na cultura e em projetos de vida associados a lugares, de modo a contrariar orientaes etnocntricas ou, como lhe chama Escobar, extrativistas da diversidade biolgica. Essa a posio que protagonizada pelos movimentos da costa colombiana do Pacfico estudados por Escobar e Pardo neste volume107. Essa decomposio da rede da biodiversidade em diferentes orientaes que se confrontam, sobrepem e articulam parcialmente vem suscitar uma nova interrogao em torno da so-

105 Vandana Shiva uma das mais conhecidas porta-vozes desta posio, bem ilustrada pela sua contribuio para este volume. 106 Esta uma ideia defendida por alguns promotores e apoiadores da biotecnologia, mas que assenta numa confuso entre a promoo da diversidade biolgica e do aumento da heterogeneidade dos seres vivos atravs da sua manipulao biotecnolgica (nomeadamente sua manipulao gentica), que permite, por exemplo, criar hbridos (como os transgnicos) que no existiam antes dessa manipulao. Mas a manipulao biotecnolgica est geralmente associada a uma procura da otimizao, em funo, por exemplo, da produtividade ou da resistncia a certos tipos de ameaas (pestes) dos organismos que se procura promover ou que se procura recombinar, o que conduz a uma seleo de caractersticas e ao abandono ou rejeio de outras que no so compatveis com essa busca da otimizao. Dessa forma, o aumento da heterogeneidade dos seres vivos tende a promover a reduo da diversidade dos organismos, das espcies e dos ecossistemas, e no seu alargamento. 107 Cf. ESCOBAR, 1997, 2003.

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breposio matricial entre a descoberta do selvagem e a descoberta da natureza. No por acaso que hoje boa parte da biodiversidade do planeta existe em territrios dos povos indgenas, para quem a natureza nunca foi um recurso natural. Para esses povos, a natureza indissocivel da sociedade, no quadro de cosmologias que dividem e classificam o mundo de uma forma distinta daquela que foi consagrada pela cosmologia moderna e ocidental. A preservao desse mundo teve de enfrentar as tentativas da sua destruio, associadas ao colonialismo, e, depois, as formas de subalternizao caractersticas do ps-colonialismo. Hoje, semelhana do que ocorreu nos alvores do sistema mundial capitalista, as empresas multinacionais da indstria farmacutica e da biotecnologia procuram transformar os prprios indgenas em recursos, agora no em recursos de trabalho, mas antes em recursos genticos e em instrumentos de acesso, por via do conhecimento tradicional, flora e fauna, incluindo a prpria biologia humana, sob a forma de biodiversidade108. O processo de apropriao da biodiversidade do Sul pelo Norte tem sido denunciado como biopirataria (SHIVA, 1997; MOONEY, 2000). Voltaremos a este assunto mais adiante. Importa sublinhar, por agora, que, como mostra a contribuio de Laymert Garcia dos Santos para este volume, sobre o caso do Brasil, a precondio da biopirataria a transformao dos recursos genticos e, em geral, dos recursos associados diversidade biolgica e do conhecimento sobre essa diversidade em mercadorias. Esse processo, por sua vez, indissocivel das operaes de decomposio e reduo dos fenmenos da vida e da biodiversidade caractersticas das abordagens dominantes nos domnios do conhecimento tecnocientfico envolvidos na prospeco da biodiversidade109. Importa no esquecer, porm, que a biodiversidade um conceito em permanente reinterpretao, redefinio e adaptao s necessidades polticas locais, como exemplarmente o demonstram os estudos de caso de Joo Paul Borges Coelho e Arturo Escobar e Mauricio Pardo. Neles se demonstram como estas reapropriaes tero de ser avaliadas de modo a ter em conta os espaos em diferentes escalas global, nacional e local e as suas articulaes. De fato, a ampla circulao do conceito de biodiversidade, apesar de todos os seus problemas e limitaes, veio criar novas possibilidades de articulao entre diferentes cosmologias e linguagens que, a partir de perspectivas crticas que, na sua maioria, tiveram origem no Norte ou foram inspiradas pelas cosmologias do Norte, so associadas, em particular, cincia moderna. Tais linguagens procuram redefinir as articulaes entre os objetos, os seres e as qualidades que costumam ser atribudas seja natureza, seja cultura (LATOUR, 1991; HARAWAY, 1997; DESCOLA E PALSSON, 1996).

108 A prospeco da biodiversidade humana tem sido levada a cabo no mbito de iniciativas internacionais, tambm elas conduzidas a partir do Norte, como o Projeto da Diversidade do Genoma Humano, proposto em 1991. O projeto visava criao de um banco de dados de material gentico com origem em populaes indgenas isoladas. Este projecto suscitou, desde o anncio do seu lanamento, vigorosa oposio de movimentos indgenas, que contestaram os seus objetivos, a sua concepo e o modo como seria realizado. Sobre este tema, Cf. Declaration of Indigenous Peoples of the Western Hemisphere Regarding the Human Genome Diversity Project, publicada em Cultural Survival Quarterly, n. 63, 1996, e, para discusses mais pormenorizadas, Cf. HAYDEN, 1998; REARDON, 2001; NUNES, 2001b, p. 51-53. 109 Avaliaes e discusses crticas dessas abordagens nas cincias da vida, com implicaes importantes para a crtica da biotecnologia e dos discursos e prticas dominantes sobre a biodiversidade, podem ser encontradas em OYAMA, 2000a, 2000b; LEWONTIN, 2000; OYAMA et al., 2001; SINGH et al., 2001; ROBERT, 2004. Sobre a biotecnologia, Cf. LACEY, 2002, 2003.

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2. Os usos da biodiversidade
A biodiversidade constitui um importante recurso para a humanidade, no s pelo seu valor utilitrio como pelo seu valor esttico. Alis, o valor esttico tende a confundir-se cada vez mais com o valor utilitrio, como o demonstra o crescente impacto econmico dos projetos de ecoturismo. A retrica desses projetos est hoje ligada a uma tentativa de controle de zonas florestais e costeiras, onde o ambiente constitui um recurso central para a valorizao econmica da zona. Os parasos para turistas como so frequentemente descritas essas zonas, acompanhadas de imagens de paisagens idlicas, nas brochuras de ecoturismo contrastam com as estratgias de sobrevivncia dos que neles habitam, cujo dia-a-dia inclui tarefas nada idlicas, como a luta pelo acesso terra ou a necessidade vital de garantir a produo, que pode ser destruda por demasiada chuva ou pela chuva que nunca veio. Para a paisagem romntica destinada ao lazer se reproduza garantia, afinal, da presena de turistas , preciso que sejam definidas regras de manuteno e preservao do ambiente e que estas sejam cumpridas. Contudo, saber quem define essas regras e atravs de que processos, com a participao de quem, quem dispe da autoridade e legitimidade necessrias para as fazer cumprir e quais os meios utilizados para as fazer cumprir, no so questes pacficas. No evidente que esses processos tragam s comunidades locais, depois de formulados e realizados, os benefcios prometidos, especialmente quando tais comunidades no participam no processo de deciso sobre o seu desenho e execuo. Nessas circunstncias, sucede com frequncia que as comunidades so obrigadas a aceitar uma concepo da defesa do ambiente ou dos recursos naturais que significa, acima de tudo, a proibio de optar por vias para o desenvolvimento local que recusem a fixao da comunidade no tempo prprio da inveno da tradio para fins tursticos. A defesa do ambiente e da diversidade biolgica ser, nessas circunstncias, identificada com a impossibilidade de optar por outras vias sustentveis de organizao das atividades locais, em funo das escolhas da comunidade e dos seus membros (KIPURI, 1998). Para os membros de uma dada comunidade, a sua sobrevivncia e a reproduo da flora e da fauna locais como um todo dependem da diversidade do ecossistema e das vrias formas de uso e adaptao a este e s suas transformaes ao longo do tempo, que possibilitaram a sua sobrevivncia e asseguram a sua manuteno. O conhecimento local acumulado ao longo de geraes o reservatrio de sistemas de adaptao de enorme importncia para a sustentabilidade a longo prazo desses utilizadores permanentes, emergindo o lugar como o produto de um trabalho social (GUYER e RICHARDS, 1996; MENESES, 2003b). As vrias vertentes dos conflitos sobre a melhor forma de utilizar e preservar os recursos de uma dada regio ou lugar exigem uma pesquisa que no pode ser concebida apenas como sendo de carter epistemolgico sobre o conceito de recurso, ambiente e natureza. Na medida em que as cosmologias de diferentes comunidades organizam e dividem o mundo de maneiras que no obedecem s distines ocidentais entre o humano e o no-humano, a sociedade e a natureza, o cultural e o poltico, o econmico e o ecolgico, essa pesquisa ter de acompanhar o modo como os atores dividem e classificam o mundo e como as suas formas de diviso e de classificao tm efeitos na maneira como intervm no mundo para o transformar ou para o conservar (HARAWAY, 1991; POSEY, 1999; SANTOS, 2000; FLREZ ALONSO, neste volume). No ser de espantar, assim, que o privilgio da dimenso esttica da defesa de uma biodiversidade orientada para a promoo de parasos para turistas possa ser encarado, por aqueles a quem

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essa concepo imposta, como uma forma de violncia que, por vezes, respondem com outras formas de violncia110. O valor da biodiversidade como fonte de matria-prima para a biotecnologia e a indstria farmacutica aparece, contudo, como a vertente mais visvel da relao entre biodiversidade e atividade econmica. De fato, um dos elementos centrais da retrica global ambientalista sobre a preservao das florestas assenta no valor das mesmas como material potencial para elementos medicinais para a cincia moderna. O conhecimento indgena surge como a chave para a descoberta dessas formas medicinais. Mas esse fato atinge de ricochete a comunidade, pois as plantas tm desaparecido a uma velocidade relmpago devido ao seu consumo excessivo, assunto que at recentemente pouco interesse suscitava (KING et al., 2000). Para a cincia moderna, a profundidade do conhecimento local das plantas avaliada pela utilidade destas, com especial destaque para as plantas medicinais. O que realmente se verifica que a discusso sobre os conhecimentos medicinais tradicionais um locas, volta do qual possvel agregar ambientalistas e comunidades, atribuindo-se a esse conhecimento prtico local um estatuto de importncia relativa, que apenas pode ter significado se apropriado e transformado pelo saber cientfico. Tal como para o caso do ecoturismo, manter ou preservar algo equivale a dizer que, no esprito do atual desenvolvimento capitalista, necessrio atribuir-lhe um valor comercializvel, seja ele esttico ou conhecimento cientfico. Mas, dotado de valor, o objeto, o saber, transforma-se em mercadoria, i.e., passa a pertencer a outra categoria do conhecimento moderno (SANTOS, 2000; FLREZ ALONSO, neste volume), podendo ser privatizado. A prospeco e a mercantilizao da vida tornaram-se, assim, um dos importantes campos de apropriao de conhecimento da atualidade (ROTHSCHILD, 1997; FLINTER, 1998; LEFF, 2001; ETC GROUP, 2002). O Sul, como foi j referido, hoje considerado um reservatrio de biodiversidade que s recentemente comeou a ser conhecido pelas instituies cientficas do Norte. Apenas entre 1960 e 1982 foram recolhidas por instituies de investigao mdica norteamericanas mais de 35 mil amostras de plantas medicinais (KURUK, 1999, p. 771). Cerca de trs quartos das informaes sobre as plantas utilizadas na produo de medicamentos so fornecidos por aqueles que so geralmente designados por terapeutas tradicionais, predominantemente do Sul. A distribuio geogrfica da biodiversidade e a existncia de um sistema internacional de Estados soberanos impedem um controle direto, no mediado, do Norte sobre as reservas de biodiversidade do Sul. Aos cientistas do Norte resta, pois, a alternativa de um controle indireto. Esse dever realizar-se atravs da proteo ex situ da biodiversidade, pelo recurso identificao gentica e recolha de amostras de todos os sistemas biolgicos existentes, que seriam depois conservadas em bancos de biodiversidade em instituies cientficas (HAMILTON, 1994). Ao mesmo tempo, frequente entre cientistas do Norte apresentar o decrscimo da biodiversidade como um problema do Sul, que s poderia ser resolvido atravs da interveno de instituies internacionais, a maioria das quais ignora os interesses das populaes locais. No ser surpre110 Cf. MADSEN, 2000; JOHNSEN , 2000, que apresentam um episdio deste tipo ocorrido na sequncia do deslocamento forado de populaes Maasai do Sul do Qunia em meados dos anos 1970, a fim de criar uma reserva natural que viria a ser o Amboseli National Park. Os Maasai responderam s ameaas aos seus direitos sobre as terras expropriadas para a criao de reservas associadas ao ecoturismo matando alguns dos animais mais apreciados pelos turistas, tais como elefantes, rinocerontes e leopardos. Esta situao tornou visvel a poltica repressiva do Estado queniano e obrigou negociao de um acordo entre o governo e os Maasai favorvel a estes, ainda que temporrio. Para uma avaliao mais ampla dos efeitos do ecoturismo sobre a biodiversidade e o ambiente em frica, Cf. WTO, 2001.

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endente, por isso, que investigadores do Sul, ou solidrios com o Sul, tenham vindo a criticar esta abordagem, vendo nela uma recriao das relaes coloniais, e chegando mesmo a apod-la de imperialismo ecolgico (CROSBY, 1988) ou de bioimperialismo (SHIVA, 1996). Essa relao envolve a apropriao de conhecimentos locais e de saberes indispensveis identificao das espcies e caracterizao das suas propriedades. Os maiores beneficirios dessa relao, descrita pelos seus crticos como colonial, entre a cincia e os saberes indgenas ou locais tm sido, seguramente, as empresas transnacionais da indstria farmacutica e agroqumica. Desde finais da dcada de 1970, essas empresas tm-se dedicado a uma autntica predao gentica, apropriando-se da informao gentica sobre recursos agrcolas desenvolvidos por camponeses do Sul, como certas variedades de sementes obtidas a partir de uma longa histria de cruzamentos e de experimentao no terreno, por exemplo; a partir desses recursos, as empresas produzem novas sementes que patenteiam e vendem aos camponeses do Sul, agora com enormes margens de lucro tornadas possveis pela proteo proporcionada pelas patentes. De proprietrios ancestrais de sementes, os camponeses do Sul passam (se forem solventes) condio de consumidores de sementes que lhes so fornecidas pelas empresas multinacionais do Norte, produzidas com base nos conhecimentos que os mesmos camponeses lhes proporcionaram. Os efeitos negativos da biopirataria que afeta o Sul so considerveis e comprometem a possibilidade de encontrar formas de desenvolvimento capazes de tirar partido dos recursos prprios das comunidades para benefcio destas. As novas regras internacionais em vigor permitem aos produtores industriais de sementes a sua comercializao aps pequenas alteraes da estrutura gentica das plantas , garantindo-lhes a concesso de monoplio sobre a patente dessas sementes. O trabalho de aperfeioamento das sementes, acumulado pelos camponeses ao longo de centenas ou milhares de anos, no nunca reconhecido, e muito menos pago (POSEY, 1983; 1999; BRUSH e STABINSKY, 1996; CLEVELAND e MURRAY, 1997; EDWARDS et al., 1997; BATTISTE e YOUNGBLOOD, 2000). Como sugerem Margarita Flrez Alonso e Vandana Shiva nas suas contribuies para este volume, os recursos genticos gratuitamente cedidos pelo Sul so devolvidos a este como mercadoria, a preos frequentemente bastante elevados. No campo da produo alimentar, o patenteamento de sementes significa a dependncia dos agricultores queles que se apropriam dos seus recursos. escala de pases, regies e continentes, a soberania alimentar dos povos, ou seja, o seu direito a alimentar-se e a produzir os seus alimentos, que est em causa111. No que diz respeito indstria farmacutica, sabe-se hoje que mais de metade dos medicamentos prescritos no Norte so produzidos a partir de substncias originariamente descobertas nas regies de floresta tropical. Sabe-se hoje que a indstria farmacutica arrecada lucros importantes com o fabrico de medicamentos a partir do germoplasma de plantas identificadas no Sul (SHIVA, 1993). O lucro resultante da utilizao do conhecimento tradicional na pesquisa diretamente detectvel pelo montante financeiro anual do mercado de frmacos americano produzidos a partir de medicinas tradicionais 32 bilhes de dlares (Banco Mundial, 2000).

111 A este propsito, consulte-se a declarao final do Frum Mundial sobre Soberania Alimentar, realizado em Havana, Cuba, em setembro de 2001.

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So inmeros os exemplos de biopirataria de plantas medicinais. Aps terem sido identificadas as propriedades anticancergenas da Catharanthus roseus (vulgarmente chamada de beijode-mulata)112, o composto foi patenteado e passou a ser vendido por uma companhia farmacutica, que, graas a ele, obteve um lucro de cerca de 100 milhes de dlares norte-americanos. Apesar de a planta ter sido descoberta em Madagscar, o composto farmacutico atualmente produzido a partir de germoplasma de plantas das Filipinas e da Jamaica (GIOWKA, 1998), e os habitantes destes dois pases no dispem dos meios para aceder a estes medicamentos se deles precisarem. Mais recentemente, a discusso centrou-se nos direitos de propriedade intelectual da Hypoxis henerocallidea, uma planta cujos ingredientes ativos so utilizados para reforar o sistema imunolgico humano. Esta planta , h muito tempo, utilizada por inmeros terapeutas tradicionais da frica Austral no tratamento de vrias doenas, incluindo, atualmente, o HIV-Aids. Aps a recolha da informao e depois de intenso trabalho de pesquisa laboratorial, vrios produtos medicinais baseados na Hypoxis comearam a aparecer no mercado, produzidos por uma companhia farmacutica. Est em aberto a questo de saber a quem pertencem os direitos de propriedade intelectual sobre esses produtos: se aos terapeutas tradicionais que forneceram a informao, se empresa que desenvolveu o produto a partir da identificao do que, na farmacologia ocidental, se designa por princpio ativo. Esse problema tem relevncia direta para o debate sobre as condies de acesso aos medicamentos. De um lado, deparamos com os limites decorrentes das novas regras globais relativas s patentes e resultantes da aplicao do TRIPs113. Essa questo est na origem de lutas mais acesas entre o Norte e o Sul, especialmente em torno do problema da comercializao de genricos utilizados contra o HIV-Aids. Os acordos no mbito do TRIPs, ao consolidar a proteo de patentes e favorecer o monoplio das empresas farmacuticas transnacionais, conduziram a uma subida dos preos de medicamentos de marca e condicionaram a produo de medicamentos genricos, proibindo aos pases produtores destes (como a ndia e o Brasil) a sua exportao. sabido que a grande maioria dos pases (quase todos africanos) mais afetados pela epidemia do HIV-Aids no tm capacidade para produzir genricos. A mobilizao mundial contra esse estado de coisas levou a OMC a aplicar uma das clusulas do TRIPs que permite aos Estados ultrapassar os direitos de patentes em situaes de emergncia no domnio da sade pblica, permitindo tambm a importao de genricos. Essa medida, porm, no suficiente para resolver o problema, dado que, apesar de os genricos custarem uma frao do que custam os medicamentos de marca, eles so ainda demasiado caros para poderem ser suportados pelas populaes dos pases que deles mais necessitam. Esta situao bem conhecida por aqueles que detm, de fato, o controle da economia mundial. Joseph Stiglitz (1999, p. 1), ex-presidente do Banco Mundial, afirmou recentemente que o conhecimento e a informao so hoje produzidos como eram produzidos automveis e ao h cem anos. Aqueles que, como Bill Gates, sabem melhor do que outros produzir conhecimento e informao so recompensados, tal como os que sabiam como produzir automveis e ao h cem anos se transformaram nos magnatas da sua poca.

112 Trata-se de um produto vital para o tratamento da leucemia infantil. 113 TRIPS Trade-Related Aspects of Intellectual Property Rights o acordo da Organizao Mundial do Comrcio (OMC WTO em ingls) sobre aspectos relativos aos direitos de propriedade intelectual.

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Os direitos de propriedade intelectual (DPI), que permitem e legitimam essas formas de apropriao dos conhecimentos indgenas e locais e de apropriao privada de bens fundamentais para a salvaguarda e promoo da sade pblica, assentam nas concepes de propriedade privada radicadas na ordem jurdica do capitalismo. Esta uma preocupao central associada aplicao do TRIPs. Segundo esse acordo, todas as invenes no campo da tecnologia devem ser protegidas. O artigo 27.3b do TRIPs exige dos pases-membros da OMC que outorguem patentes sobre matria viva, com exceo de plantas e animais, se bem que fique pendente a obrigao de oferecer uma proteo sui generis efetiva das variedades de plantas (FLREZ; ROJAS, 2001). Se para alguns esta oferta surge como soluo para, dentro da fraca margem de manobra permitida por esta codificao legal de cariz ocidental, fortalecer os direitos coletivos dos povos indgenas e das comunidades agrcolas114, muitos so tambm aqueles que se tm oposto a qualquer forma de compromisso legal de proteo. Para estes ltimos, qualquer imposio legal global vista como uma ameaa sobrevivncia das comunidades, como um ataque s suas culturas e aos seus direitos. Em ltima anlise, de fato, o que est em causa a soberania de cada cultura, de cada comunidade, pois a imposio do TRIPs e consequentemente o surgimento de monoplios sobre os bancos de sementes pe em causa a possibilidade de se garantir a proteo da diversidade gentica do mundo (CULLET, 2001), impondo um regime de monoculturas de saber e aumentando o risco de contaminao dos lugares em que existe maior diversidade biolgica com plantas geneticamente modificadas (KLOPPENBURG, 1988; SIMPSON, 1997; NAGEL, 2000). Tem havido, apesar de tudo, tentativas de definir modelos legislativos e de regulao da apropriao dos conhecimentos locais e de comunidades, especialmente os conhecimentos sobre a biodiversidade. A Proposta de Lei-Modelo da Organizao de Unidade Africana, feita pelo governo da Etipia em 1998, procura, precisamente, promover iniciativas legislativas na base da colaborao entre os Estados africanos, com vista a proteger os recursos da biodiversidade e as formas de organizao da vida local e a garantir a soberania alimentar, atravs da defesa e mobilizao ativa dos saberes que, no mbito deste projeto, tm sido designados de saberes ou conhecimentos rivais do conhecimento oficial da cincia moderna115. A conscincia crescente da existncia de outras formas de conhecimento associadas a outros regimes de posse/propriedade tem impulsionado um conjunto de posies crticas das concepes dominantes da biodiversidade e do seu conhecimento. Nesse sentido, inmeros movimentos sociais tm proposto novas interpretaes da biodiversidade e do seu sentido, como foi j referido. Uma das tendncias mais influentes defende a reorientao dos discursos sobre a proteo coletiva da biodiversidade em funo dos princpios da autonomia, do conhecimento, da identidade e da economia116. Essa posio expressa nos captulos de autoria de Vandana Shiva e de Margarita Flrez Alonso. Do texto de Vandana Shiva, ressalta-se ainda o resultado dos esforos dos ativistas de diferentes movimentos sociais no sentido de teorizar as prticas locais

114 Em junho de 2003, o Grupo Africano dos pases membros da OMC elaborou uma proposta no sentido de abrir o TRIPs aos sistemas de conhecimento tradicional. O Grupo pretende ver adotada a proposta pelos pases-membros da OMC. 115 Cf. EKPERE, 2000; EGZIABHER, 1999a, 1999b, 1999c, e o seu comentrio neste volume. 116 De referir que a CDB no reconhece a existncia de direitos de propriedade intelectual coletivos. Sobre a problemtica relacionada com o no-reconhecimento, pela legislao internacional, de direitos coletivos de posse e usufruto de recursos, Cf. POSEY; DUTFILED, 1996; MUGABE, 1998; CHVEZ VALLEJO, 2000; ZERBE, 2002.

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de uso dos recursos, o que permitiu explorar um outro sentido da natureza, entendida como indissocivel do conjunto das prticas humanas, numa concepo ampla de ecologia do saber. Em suma, parece crescer a distncia entre os discursos dominantes sobre a conservao da biodiversidade e a ecologia poltica dos movimentos sociais. Ao mesmo tempo, cada vez maior o espao no mbito da rede da biodiversidade para os cientistas, intelectuais, ativistas de ONGs e de movimentos, em conjunto, procederem a uma reflexo suscetvel de dar origem a novas propostas para responder aos desafios da defesa da biodiversidade. Ser talvez esta a perspectiva adequada para a redefinio e reconstruo do mundo numa perspectiva multicultural que inclua as prticas ecolgicas de diferentes comunidades. Trata-se, sem dvida, de uma questo que, sendo poltica, associa momentos de reflexo epistmica, cultural e ecolgica.

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Mdulo 2 A sade e o meio ambiente: polticas pblicas coincidentes?

Maria Clia Delduque

Pesquisadora de Direito Sanitrio da FIOCRUZ

Lenita Nicoletti
Analista de C&T em Sade da FIOCRUZ

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Contedo
Objetivos Introduo 1. As questes ambientais na poltica de sade 2. As questes de sade na poltica ambiental 3. Desafios e Perspectivas Referncias

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Objetivos
Estimular a anlise dos pontos de convergncia da poltica de sade e da poltica de meio ambiente com relao sua formulao e evoluo, enquanto instncias de polticas pblicas. Levantar a discusso sobre os desafios que se colocam para que a convergncia em princpios e objetivos das polticas corresponda convergncia nas formas de enfrentamento dos problemas sanitrios e ambientais.

Introduo
A interao entre proteo ambiental e a sade do ser humano to ntima que a existncia de uma condio de existncia da outra e, como tal, essa conexo deve necessariamente ser foco de atuao dos poderes pblicos. Embora tenham emergido em circunstncias diversas e tenham evoludo de forma autnoma, as polticas de sade e a poltica de meio ambiente portam cada qual elementos que se complementam e podem potencializar a implementao da legislao em ambas as reas de interveno do Estado.

1. As questes ambientais na poltica de sade

Em 1978, a Declarao de Alma-Ata para os Cuidados Primrios em Sade suscitou discusses sobre a caracterizao do processo sade-doena, lanando a partir de ento um novo pensamento para as aes e polticas sanitrias, ao incorporar as condies sociais, culturais, econmicas e polticas como componentes da sade. Esse rompimento com o modelo biomdico fez descortinar um novo cenrio, em que a promoo de uma vida saudvel passou a ocupar um lugar de especial destaque na agenda de formuladores da poltica de sade. De fato, em 1976, o estudo desenvolvido pelo epidemiologista americano Alan Dever (1976) j havia contribudo para as bases conceituais de uma nova interpretao sobre a interveno no processo sade-doena. Ao agrupar as causas de mortalidade em quatro categorias bsicas de condicionantes biologia humana (a carga gentica), fatores ambientais, estilo de vida e servios de sade , permitiu-se concluir que embora os esforos e recursos pblicos concentrassem ateno na prestao de servios, era esse o que menos tinha influncia na determinao do estado de sade (op. cit.). Com base nessas mesmas premissas, uma radical reforma foi levada a termo no sistema de sade do Canad que, a partir do chamado Relatrio Lalonde (1974), redimensionou o papel das prticas voltadas promoo da sade em um horizonte alm das j conhecidas prticas de preveno. Conforme tem sido explicitado por Czeresnia (1999, p. 701):
A ideia de promoo envolve fortalecimento individual e capacidade coletiva de lidar com uma multiplicidade de fatores que condicionam a sade. Promoo vai alm da aplicao de tcnicas e normas, reconhecendo que no suficiente saber como as doenas funcionam e encontrar mecanismos para control-las. Tem a ver com o fortalecimento da sade por meio da construo da capacidade de escolha, utilizando o conhecimento para discernir diferenas e singularidades nos eventos.

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Em 1986, a Conferncia Mundial de Sade realizada em Ottawa, Canad, reafirmou o entendimento que a sade resultado de mltiplos determinantes. Na Carta de Ottawa, aparece de modo inequvoco que a proteo do ambiente e a conservao dos recursos naturais devem ocupar espao e recursos no setor sade (BUSS apud IANNI; QUITRIO, 2006). No Brasil, a Constituio Federal de 1988 em seu artigo 225 veio a assegurar a todos o direito ao meio ambiente ecologicamente equilibrado, bem de uso comum do povo e essencial sadia qualidade de vida. O conceito que desponta, portanto, como preponderante sade, o que se refere qualidade de vida, indissoluvelmente ligado s questes ambientais. Fiorillo (2003) comenta que os bens essenciais sadia qualidade de vida so os prprios bens fundamentais garantia da dignidade da pessoa humana, de forma que o conceito de sadia qualidade de vida est diretamente vinculado ao direito fundamental sade, qual seja a ausncia de doena e de outros agravos, alm de um bem-estar fsico, mental e social. Farias (2002, p. 119) definiu a sadia qualidade de vida como um conjunto de condies objetivas, externas pessoa, compreendendo qualidade de ensino, de sade, de habitao, de trabalho, de lazer e, por bvio, do ambiente, de modo a possibilitar o referido desenvolvimento pleno da pessoa. Para Olga Matos (apud MINAYO, 2000, p. 8), quanto mais aprimorada a democracia, mais ampla a noo de qualidade de vida, o grau de bem-estar da sociedade e de igual acesso aos bens materiais e culturais. Por outro lado,
o crescimento do movimento ambientalista na dcada de 1970 [...] questiona as condies reais e universais de manuteno de um padro de qualidade de vida fundado no consumismo e na explorao da natureza que, pelo seu elevado grau predatrio, desdenha a situao das geraes futuras, desconhece a cumplicidade de toda a biosfera e no replicvel (op. cit. p. 9).

A Conferncia Mundial sobre Meio Ambiente e Desenvolvimento Sustentvel, a Eco-92, veio reforar entre os formuladores da poltica de sade o entendimento de que ambiente e sade necessitam de uma abordagem integrada. A Agenda 21 destaca que a sade depende de um ambiente propcio, da existncia de abastecimento seguro de gua, de servios de saneamento, de abastecimento seguro de alimentos e de nutrio. Portanto, garantir a preservao ambiental constitui um investimento para o bem-estar, para a qualidade de vida e, consequentemente, para a melhoria das condies de sade. No artigo 200, incisos V e VI da Constituio Federal, por seu turno, dispem que o Sistema nico de Sade tem competncia para participar da formulao da poltica e da execuo das aes de saneamento bsico e fiscalizar alimentos compreendido o controle de seu teor nutricional, bem como bebidas e guas para consumo humano. Tambm o inciso VIII, do artigo 200, d competncia ao SUS para colaborar na proteo do meio ambiente, nele compreendido o do trabalho. no campo da sade ocupacional que dramaticamente exposta a questo ambiental. Como se v nesses dispositivos constitucionais, as atribuies do SUS reportam-se explicitamente a questes ambientais. Ainda no repertrio legal infraconstitucional, na Lei n. 8.080/1990, em seu artigo 13, disposto que a articulao das polticas e programas, a cargo das comisses intersetoriais, abranger, dentre outras, o saneamento e o meio ambiente. A Lei n. 6.938/1981, que institui a Poltica

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Nacional do Meio Ambiente, em seu artigo 3o, III, define como poluio a degradao da qualidade ambiental resultante de atividades, dentre outras condies, que, direta ou indiretamente, prejudiquem a sade, a segurana e o bem-estar da populao. como bem destacam Graziera e Dallari (2005, p. 635): a integrao da sade com o meio ambiente manifesta-se como vontade do legislador.

2. As questes de sade na poltica ambiental

A natureza como destinatria direta da norma ambiental, isto , ser protegida pelo Direito em funo de si mesma, como valor, uma viso bastante moderna. O Direito, costumeiramente, concebeu a natureza sob uma viso antropocntrica e usufruturia em que sua proteo continha o objetivo decretado pelo homem, ou seja, seu prprio benefcio. Conforme Milar (2004), as primeiras formulaes legislativas disciplinadoras do meio ambiente, com vigncia no Brasil, foram as Ordenaes Afonsinas, Manuelinas e Filipinas, respectivamente correspondentes aos reinados, em Portugal, de dom Afonso IV, dom Manuel e Filipe os cdigos aos quais o Brasil, ento colnia, submetia-se. A Constituio do Imprio, promulgada em 1824, assim prescreveu no seu artigo 179, inciso XVIII: Organizar-se-, o quanto antes, um cdigo civil e criminal, fundado nas slidas bases da justia e equidade. O Cdigo Civil Brasileiro s ficou pronto para vigorar em 1916, mas o Cdigo Criminal vigorou a partir de 1830, revogando o Livro V, das Ordenaes Filipinas. O primeiro Cdigo Penal estabelecia penas para o corte ilegal de madeiras. Na legislao extravagante, avanou-se na teoria da reparao do dano ecolgico que punia o dano pela derrubada de matas e queimadas, responsabilizando o infrator ao pagamento de multa e priso (NAZO; MUKAI, 2003). Em 1921, j no perodo republicano, assinava-se o primeiro tratado de proteo s aves teis para a agricultura (DRUMMOND apud SANTILLI, 2005). O Regulamento de Sade Pblica, de 1923, proibia a instalao de indstrias nocivas e prejudiciais sade prximas a residncias, e dispunha sobre a sade e o saneamento era o tempo da industrializao e do crescimento urbano brasileiro. A partir da dcada de 1930, aparecem os primeiros diplomas legais com tintas ecolgicas, tais como a prpria Constituio de 1934, que, no seu artigo 5o, estabelecia a competncia da Unio e dos estados para proteger as belezas naturais e para legislar sobre a fauna e a caa. O Decreto n. 24.645, de 10 de julho de 1934, protegia os animais; o Decreto n. 24.643, de 11 de julho de 1934, estabeleceu o Cdigo de guas e o Decreto-Lei n. 23.793, de 23 de janeiro de 1934, foi nosso primeiro cdigo florestal. A Constituio de 1937 no inovou na seara ambiental. Manteve a competncia da Unio e dos estados para legislar sobre riquezas do subsolo, minerao, metalurgia, guas, energia hidreltrica, florestas, caa e pesca e sua explorao, alm de inserir no captulo da ordem econmica que a propriedade das minas e demais riquezas do subsolo, bem como as quedas dgua, eram distintas da propriedade do solo para efeito de explorao ou aproveitamento industrial. O Decreto-Lei n. 25/1937, conhecido como Lei do Tombamento, foi a primeira lei a impor restries ao exerccio do direito de propriedade (SANTILLI, 2005, p. 27).

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Por obedincia ao texto constitucional de 1943, editou-se o Decreto n. 49.974-A, que ficou conhecido como o Cdigo Nacional de Sade. Nele foram colocados os fundamentos legais para o combate poluio ambiental, em todas as suas manifestaes, como tambm a coleta, o transporte e o destino do lixo e a drenagem do solo. O Cdigo Nacional de Sade trouxe regras que, indiretamente, disciplinaram questes ambientais, embora se referissem, mais especificamente, s questes atinentes sade humana (NAZO; MUKAI, 2003, p. 95). O impulso renovador de 1972, emanado da Conferncia de Estocolmo, consolidou o direito ambiental no Brasil e possibilitou a elaborao, no campo legislativo, de um conjunto de leis que passaram a proteger o meio ambiente, de forma mais especfica e global. Destacam-se dessa poca a Lei n. 6.151, de 4 de novembro de 1974, que, tendo constitudo o Plano Nacional de Desenvolvimento, traou as diretrizes sobre o meio ambiente, e a Lei n. 6.766, de 19 de dezembro de 1979, que disps sobre o parcelamento do solo urbano. A dcada de 1980 foi prdiga na elaborao de leis ambientais. A Lei n. 6.803/1980, que instituiu o Estudo de Impacto Ambiental, foi um dos maiores avanos da legislao ambiental no pas, juntamente com a Resoluo n. 001 do Conselho Nacional de Meio Ambiente (CONAMA), de 1986, que veio a conceituar o impacto ambiental:
Considera-se impacto ambiental qualquer alterao das propriedades fsicas, qumicas e biolgicas do meio ambiente, causada por qualquer forma de matria ou energia resultante das atividades humanas que, direta ou indiretamente, afetam: I - a sade, a segurana e o bem-estar da populao; II - as atividades sociais e econmicas; III - a biota; IV - as condies estticas e sanitrias do meio ambiente.

A Lei n. 6.938, de 31 de agosto de 1981, conhecida como a Lei da Poltica Nacional do Meio Ambiente, trouxe a conceituao jurdica de meio ambiente, a instituio do Sistema Nacional de Meio Ambiente (Sisnama) e o princpio da responsabilidade objetiva do poluidor de reparar os danos causados ao ambiente. Em outubro de 1988, com a promulgao da Constituio Federal, surge um dos mais notveis e avanados textos dedicados proteo ambiental, o do artigo 225: Todos tm direito ao meio ambiente ecologicamente equilibrado, bem de uso comum do povo e essencial sadia qualidade de vida, impondo-se ao poder pblico e coletividade o dever de defend-lo e preserv-lo para as presentes e futuras geraes. Contudo o meio ambiente ecologicamente equilibrado, bem de uso comum do povo, essencial sadia qualidade de vida, garantido s presentes e futuras geraes, no somente um direito, mas tambm um dever, dirigido ao Estado e a toda coletividade. A norma constitucional impe ao Estado e sociedade brasileira a realizao de aes que visem no apenas recuperao do meio ambiente degradado, mas especialmente preveno dos danos.

3. Desafios e Perspectivas
Embora a interao entre os temas de sade e ambiente seja transparente na legislao, no bastam as leis, preciso ao consubstanciada em uma plena articulao institucional. Os vrios rgos ligados sade e ao meio ambiente precisam manter uma ntima

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cooperao e concordar com a indissociabilidade das questes atinentes sade pblica e ao meio ambiente. A realidade est a demonstrar que alm da fragilidade da integrao de polticas pblicas, a descontinuidade administrativa verificada na sucesso de governos e administradores, na ausncia de um planejamento a longo prazo, nos diversos nveis e esferas, colabora para o abandono de programas e projetos. Resta razo a Faria (2005, p. 28), que, em breve texto, lamenta a crescente incapacidade do setor pblico de mobilizar os recursos necessrios implementao de polticas pblicas, pela fragmentao da unidade organizacional do Estado, pelo subsequente congestionamento das agendas governamentais. Por outro lado, tem sido aventado que entre as dificuldades de planejamento a serem consideradas esto fatores de ordem poltica, tais como o loteamento de cargos de governo, o aprisionamento da poltica pelos interesses das elites locais, o burocratismo e o corporativismo (TEIXEIRA; PAIM, 2000). Entre os grandes desafios que se colocam s polticas pblicas e que permitem visualizar as perspectivas de interao entre elas , esto a transversalidade, a descentralizao e o fortalecimento dos mecanismos de controle social. No gratuitamente, esses trs fatores tm sido reiteradamente mencionados nas Conferncias Nacionais, tanto na rea de sade como na rea de meio ambiente. A transversalidade, bandeira exaustivamente levantada pela poltica ambiental no Brasil, pode ser entendida como a interao entre os diversos eixos setoriais das aes de governo, de forma a alcanar uma ao coerente e multirreferenciada. As dificuldades para a sua implementao tm sido reconhecidas nos documentos voltados elaborao do Plano de Planejamento Anual (PPA) do Governo, no Brasil (SEPLANTEC), como segue:
Uma das mais desafiadoras questes hoje enfrentadas pelo Poder Pblico diz respeito contradio entre a natureza dos problemas da sociedade e a forma de organizao do Estado. Enquanto os problemas reais so invariavelmente complexos e multidimensionais, a organizao do Estado sempre setorial e unidimensional [...]. Muitos desses problemas, por sua natureza, exigem uma abordagem mltipla, capaz de romper o enclausuramento setorial em que se encontra a organizao do Estado.

A soluo encontrada tem sido a nfase em programas multissetoriais e a constituio de cmaras integradas por representantes de vrios setores. Todavia, tal soluo parece insuficiente no trato de questes em relao s quais conflitam os princpios e metas de polticas centradas no crescimento econmico com os das polticas sociais e ambientais, o que tem levado a propostas de intervenes divergentes e contraditrias como no caso da liberao de produtos agrcolas transgnicos ou da construo de hidreltricas de grande porte. A descentralizao refere-se precisamente delegao do nvel federal aos demais entes federados no processo de implementao de polticas pblicas. Segundo Junqueira (1996, p. 21), o termo no pode referir-se a uma delegao de competncia, visto que a autoridade do municpio no advm do Governo Federal nem do estadual, e, ainda que participe de atividades patrocinadas por esses nveis de governo, ele no perde seu poder de deciso sobre o sistema local de sade, levando-se em conta que no Brasil o municpio um ente federado e, como

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tal, possui atribuies definidas pela Constituio federal e pelas leis complementares (op. cit. p. 22). Dessa forma, o termo adquire a conotao de desconcentrao de recursos, conferindo maior poder ao nvel local onde, sobre uma base territorial definida, as polticas necessariamente tendem a convergir. Finalmente, o Controle Social diz respeito ao reordenamento do aparato estatal, atravs da criao de instncias de negociao que permitam aos usurios dos servios de sade control-los e participarem do processo de tomada de deciso (JUNQUEIRA, 1996, p. 21). Conforme o texto base da I Conferncia Nacional de Meio Ambiente, trata-se do aumento da base de sustentao social das polticas ambientais a forma por meio da qual os cidados, conscientes da importncia do meio ambiente para sua qualidade de vida e para a sobrevivncia da prpria espcie, contribuem para a efetivao de polticas integradas e sustentveis. Esse aspecto representa, substancialmente, o maior desafio para a implementao de polticas no estado democrtico, visto que condio sine qua non para a incluso social.

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Mdulo 3 Financiamento da Sade: ferramenta de concretizao do direito sade

Swedenberger Barbosa
Cirurgio-Dentista, especialista em Sade Coletiva Mestrando em Cincias da Sade na UnB

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Contedo
Apresentao 1. As receitas do SUS e a participao dos gestores municipais, estaduais e federal 2. Recursos escassos e a judicializao da sade 3. Um novo perfil demogrfico e os reflexos no SUS 4. O pacto pela Sade e o futuro do SUS Referncias

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Apresentao
O Sistema nico de Sade (SUS), legalmente constitudo e no totalmente regulamentado, pblico, universal, descentralizado e sob controle social. Com essa configurao, o SUS deveria dar cobertura a todos os brasileiros. Por vrias questes como as relacionadas gesto, escassez de recursos, prioridade poltica, etc., ainda estamos longe de alcanar o previsto legalmente. Os 10% mais ricos da populao detm 46,1% da renda familiar per capita da sociedade brasileira, enquanto os 20% mais pobres detm apenas 2,9% da renda. Isso se reflete, como veremos a seguir, no acesso aos servios de sade no pas. Segundo as pesquisadoras da Fiocruz, Maria Alicia Dominguez Ug e Isabela Soares Santos (2006), as despesas inerentes ao financiamento do sistema de sade brasileiro absorvem 9,7% da renda das famlias. Enquanto para o primeiro decil da populao, ordenada por sua renda familiar per capita, os gastos em sade absorvem mais de 10% (10,6%) dela, no que se refere ao ltimo decil populacional, esse porcentual diminui para 9,1%. Chama a ateno, ainda, o peso do gasto privado direto sobre as famlias mais pobres: esse gasto que, por definio, catastrfico, no decorrente de uma escolha e sim de uma necessidade representa 6,8% da renda das famlias do primeiro dcimo e sua participao inversamente proporcional renda, diminuindo nos decis superiores, representando apenas 3,1% da renda do ltimo decil. Dados da Organizao Mundial da Sade (OMS), de 2005, indicam que o Brasil vem se colocando, nos ltimos cinco anos, entre os dez pases do continente americano com maiores gastos com sade em valores absolutos, o que , sem dvida, uma boa notcia. Infelizmente isso no se desdobra para a ocorrncia de acesso equnime aos usurios do Sistema de Sade. Aproximadamente 45% do gasto total em sade seriam provenientes de fontes pblicas e os 55% restantes de fontes privadas. Essa relao pblico/privado, no gasto com sade, distingue-nos de vrios pases (PIOLA, 2006). Na Alemanha, Frana, Reino Unido, Canad, Espanha, por exemplo, a participao pblica no gasto total da sade superior a 70%. So pases, que, como o Brasil, possuem sistemas nacionais de sade e se propem a dar cobertura universal. O Brasil gasta aproximadamente 7,6% do PIB com Sade (gasto total, em 2001, sendo, 3,16% de dispndio pblico e 4,4% do gasto privado), enquanto a Espanha gasta 7,6% e o Reino Unido, 7,7%. Pases como Chile, Mxico e Uruguai, assim como o Brasil, precisam aumentar o seu gasto per capita em Sade, alterando a relao pblico/privado, que tem uma participao pblica no gasto total da sade ainda baixa, perdendo para o setor privado. Em relao ao gasto privado em Sade, no Brasil, 64,2% so realizados como pagamento direto. Os planos e seguros de sade respondem pelos 35,8% restantes, onde h a participao das empresas. O gasto com sade o quarto item de gasto de consumo entre as famlias brasileiras, ficando atrs dos gastos com alimentao, habitao e transporte. Na despesa com sade, o item mais importante a compra de medicamentos, seguido dos planos de sade, refgio da classe mdia insatisfeita, regra geral com a assistncia pblica de sade. Em relao ao financiamento e gasto do setor pblico, os recursos destinados s despesas do Ministrio da Sade derivam, majoritariamente, de receitas de contribuies sociais, principalmente da Contribuio Sobre o Lucro Lquido das Empresas (CSLL), da Contribuio Provisria sobre Movimentao Financeira (CPMF), esta at dezembro de 2007, e da Contribuio para o Financiamento Seguridade Social (COFINS).

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Segundo Da M. Carvalho (CONASS, 2007), houve aumento do quantitativo total dos recursos destinados ao setor sade, de 2000 a 2004, como consequncia principalmente do incremento das inverses por parte dos estados e municpios. Quanto evoluo das despesas do Ministrio da Sade, nos ltimos dez anos, merece destaque o incremento de 479% para medicamentos de dispensao em carter excepcional, tendo aumentado sua participao no gasto total de medicamentos (excepcionais, estratgicos e farmcia bsica), de 14% em 1995 para 34% em 2004. Nesse perodo, a ateno bsica foi o segmento que teve maior aumento (134,5%), tendo sido de 33,7% o da ateno mdia e alta complexidade, responsvel pelo financiamento da maior parte da assistncia hospitalar. Afirma a pesquisadora que, embora tenha sido observado crescimento em valores nominais tambm nos aportes federais, houve reduo da participao percentual da sade nas receitas correntes da Unio. Para o clculo das despesas realizadas a partir do ano 2000, o Ministrio da Sade (MS) adotou o conceito de aes e servios pblicos de sade, que viria a ser expresso posteriormente na Resoluo n. 322 do Conselho Nacional de Sade (CNS), de 8 de maio de 2003, que exclui desse universo todos os gastos relativos a pagamentos de aposentadorias e penses; assistncia sade que no atenda ao princpio da universalidade; merenda escolar; limpeza urbana e remoo de resduos slidos (lixo); preservao e correo do meio ambiente, realizadas pelos rgos de meio ambiente dos entes federativos e por entidades no governamentais; aes de saneamento bsico e de assistncia social no motivadas diretamente por questes relativas sade. A Resoluo CNS n. 322/2003 teve como finalidade uniformizar o entendimento sobre a matria para efeito de aferimento do cumprimento da Emenda Constitucional n. 29 pelas trs esferas de governo, at que fosse aprovada a Lei Complementar regulamentadora, ainda em tramitao no Congresso Nacional.

1. As receitas do SUS e a participao dos gestores municipais, estaduais e federal

As hipteses para o financiamento da sade foram objeto de estudo pelo Ministrio da Sade em 2004, a saber: na primeira hiptese considerou-se que os recursos seriam reajustados anualmente, de acordo com a variao nominal do PIB (algo em torno de 2% ao ano). Na segunda hiptese, estimou-se alcanar um sonho antigo de a Sade ficar com 30% do Oramento da Seguridade Social. A terceira hiptese, com base no que consta da Emenda Constitucional (EC n. 29), o gasto federal com a Sade seria da ordem de 10% de suas receitas correntes. Nesse caso, a estimativa para 2007, que no ocorreu, seria de termos um gasto pblico das trs esferas de governo de aproximadamente R$ 81 bilhes, ou 4,4% do PIB ou mais do que o dobro do que se gasta atualmente (PIOLA, 2006). As receitas do MS, em valores reais, corrigidos pelo IPCA, mantiveram-se em ascenso entre 1995 e 2005. Em 1997, foram da ordem de 27 bilhes e, em 2005, 40,80 bilhes (CONASS, 2007). No processo de descentralizao e implantao do SUS, ocorreram mudanas substanciais no perfil oramentrio do Ministrio da Sade. Enquanto, em 1995, 71,7% das despesas atendiam pagamento de pessoal (16,7%) e outras despesas correntes (54,8%), em 2005, esses grupos de despesas tiveram sua participao reduzida para quase 30%. Enquanto isto, em 1995, as transferncias a estados e municpios, que representavam 7,9% da despesa do MS passaram, em 2005, a constituir 58,4% desse total. O decrscimo em outras despesas

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correntes deve-se em grande parte ao processo de descentralizao. Isso se identifica com a participao municipal e estadual no perodo. No caso dos municpios, os gastos sobem de 5,3%, em 1995, para 36,3 %, em 2005. A participao dos Estados no gasto total do MS, no perodo, aumenta de 2,6% para 22,1%. Essa caracterstica do SUS, de gesto descentralizada para estados e municpios e com boa parte dos recursos que lhe so destinados sendo arrecadados pelo Governo Federal fez com que a questo dos mecanismos e critrios de transferncia de recursos se tornasse relevante e motivo de preocupao dos gestores pblicos do setor. As Leis n. 8.080 e 8.142, ambas de 1990, no por acaso tratam dessa questo. Esta ltima, em especial, torna regulares e automticas as transferncias, desde que os governos estaduais e municipais tenham fundo de sade, conselho de sade, plano de sade, relatrio de gesto, contrapartida no oramento para elaborao do plano de carreiras, cargo e salrios (art. 4o). Reafirmada a legislao pelo Conselho Nacional de Sade e pela 9a Conferncia Nacional de Sade, as Normas Operacionais 01/91 e 01/92 e 01/93 do MS criaram as condies para que o Decreto n. 1.232, de 30 de agosto de 1994, estabelecesse as condies e formas para viabilizar os repasses regulares e automticos dos recursos do SUS. Um importante passo para a organizao dos gastos pblicos em Sade foi o advento do Sistema de Informao do Oramento Pblico de Sade (SIOPS), em 1999. um sistema que registra o oramento pblico da Sade, nas trs esferas de governo, e que serve para verificar o cumprimento da Emenda Constitucional n. 29, que vincula recursos para sade nos nveis federal, estadual e municipal. Como forma de assegurar recursos mnimos para o financiamento das aes e servios pblicos de sade, foi promulgada, em 13 de setembro de 2000, a Emenda Constitucional n. 29. Essa emenda altera os artigos 34, 35, 156, 160, 167 e 198 da Constituio Federal (CF) e acrescenta artigo ao Ato das Disposies Constitucionais Transitrias. A EC 29 representou um grande avano para o financiamento da sade, ao estabelecer que as trs esferas de governo aportassem anualmente recursos mnimos proveniente da aplicao de percentuais das receitas e determinando as suas bases de clculo. O financiamento e a transferncia dos recursos federais para estados e municpios, com o respectivo monitoramento e controle, passaram a ser regulamentados, mais recentemente, pela Portaria GM/MS n. 204, de 29 de janeiro de 2007. Os recursos foram organizados e transferidos na forma de blocos de financiamento. Os blocos so: I) Ateno Bsica; II) Ateno de Mdia e Alta Complexidade Ambulatorial e Hospitalar; III) Vigilncia em Sade; IV) Assistncia Farmacutica e V) Gesto do SUS. Com o trmino da CPMF (dez. 2007), a situao prevista de uma nova fase para o SUS se altera fortemente. Compromete a regulamentao da EC 29 e torna essencial buscar uma fonte permanente e progressiva de financiamento do setor sade, sob pena de retrocesso inadmissvel na cidadania conquistada at o presente momento. As consequncias imediatas, at que sejam assegurados os recursos necessrios para o MS e o SUS em geral, do conta de que a Sade ter de disputar recursos do Oramento Geral da Unio (OGU), num quadro de difcil situao oramentria do Governo Federal. O Programa Mais Sade, apelidado de PAC da Sade, lanado no dia 5 de dezembro de 2007, estruturado para atender as complexas necessidades do setor sade, com investimentos previstos de R$ 88,6 bilhes ao longo dos prximos quatro anos ficou bastante comprometido, visto que as suas fontes seriam R$ 64,6 bilhes do Plano Plurianual (PPA) e R$ 24 bilhes da CPMF/EC n. 29.

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2. Recursos escassos e a judicializao da sade

Se estamos diante de uma nova situao oramentria, quais os blocos de financiamento sero mais afetados? Como escolher quais as polticas, programas e aes do SUS a serem interrompidos ou mais afetados, diante de escassos recursos previstos? Num quadro de poucos recursos e de direitos constitucionais sade e vida, tico e moral estabelecer critrios para acesso aos servios de sade? E nesse caso para qualquer servio ou para alguns? A responsabilidade do Estado e das instituies pblicas de encontrar solues com as quais se possa enfrentar a escassez de recursos, e entendemos que para isso no podemos negligenciar o direito universal de acesso ao Sistema nico de Sade (SUS). Recorrendo ao princpio da justia de John Rawls117, sempre toda e qualquer pessoa deve ser considerada em condies de igualdade e, para que tal no se subverta, justa a ao que tenha consequncias desiguais para os diversos envolvidos apenas quando resulta em benefcios compensatrios para cada um, e particularmente para os membros menos favorecidos, menos afortunados da sociedade. Ainda segundo o autor, em qualquer caso, uma distribuio justa de recursos finitos deve ser resultado de escolha imparcial. E essa imparcialidade, como exerc-la, seno atravs de sorteio, de loteria ou de uma ordem j estabelecida, como a fila dos demandantes ao recurso? Se a igualdade o ponto de chegada da justia social, referencial dos direitos humanos e onde o prximo passo o reconhecimento da cidadania, como exercer plenamente essa cidadania? E no caso da Sade, com quem contar para que os direitos constitucionais do cidado sejam respeitados? Os instrumentos de controle social, como os conselhos de sade, tm exercido um papel importante para que sejam garantidos esses direitos. O poder executivo nos trs nveis tem sido acionado de forma crescente pelo Ministrio Pblico para que cumpra o seu dever de garantir o acesso universal aos servios de sade e/ou medicamentos. Tambm o Poder Judicirio tem sido acionado e respondido a essas demandas, como nos exemplos citados a seguir:
O Poder Judicirio, no exerccio de sua alta e importante misso constitucional, deve e pode impor ao Poder Executivo Estadual o cumprimento da disposio constitucional que garante o direito sade, sob pena de compactuar com a dor e sofrimento de milhares de brasileiros, pobres e carentes que, ao buscarem, por falta de opo, tratamento no Sistema nico de Sade, ficam merc de um sistema de sade precrio e ineficiente que muitas vezes conduz morte118.

Vemos, pois, que as limitaes oramentrias so repelidas como justificativa para o indeferimento dos pleitos relativos sade pblica ao argumento de que prover receitas tambm

117 Cf.: RAWLS, J. A theory of Justice, 1971. 118 Cf.: Mandado de Segurana, n. 1.0000.03.401817-6/000, 3 Grupo de Cmaras Cveis do TJMG, Belo Horizonte, Rel. Maria Elza. j. 18 de feveiro de 2004, unnime, Publ. 10 de maro de 2004.

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representa uma obrigao do Estado. No h, na hiptese, indevida ingerncia de competncias, mas sim reposio da legalidade, pois como lembra o Ministro Celso de Mello:
As situaes configuradoras de omisso inconstitucional ainda que se cuide de omisso parcial, derivada de insuficiente concretizao, pelo poder Pblico, do contedo material da norma impositiva, fundada na Carta Poltica, de que destinatrio refletem comportamento estatal que deve ser repelido, pois a inrcia do Estado qualifica-se, perigosamente, como um dos processos informais de mudana da Constituio, expondose, por isso mesmo, censura do Poder Judicirio119.

3. Um novo perfil demogrfico e os reflexos no SUS

O quadro de necessidades em sade progressivo e complexo. A Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios de 2003 contemplou um questionrio especial sobre a sade. Aspectos epidemiolgicos ficaram muito evidenciados, como o comprometimento de 29,9% da populao com problemas cardacos, cncer, dores de coluna e diabetes, caracterizando que as doenas crnico-degenerativas avanam sobre a populao. O progresso tecnolgico somado ao encarecimento e sofisticao da assistncia sade vm ameaando os sistemas de sade em pases como o Brasil, onde as necessidades crescem muito mais que os oramentos pblicos. Como enfrentar ao mesmo tempo: dengue, malria, doena de Chagas, esquistossomose, febre amarela, cncer, doenas cardiovasculares, acidentes de trnsito? A pesquisadora da Fundao Oswaldo Cruz (Fiocruz), Claudia Travassos, lembra que:
quando se olha para o Brasil atual, com este progressivo envelhecimento da populao, com as exigncias das novas tecnologias mdicas, com a brutal desigualdade social e de renda, inevitvel concluir que o sistema de sade tem que se adequar ao novo perfil demogrfico que se apresenta com o passar dos anos.

Sobre esse item bom destacar que, segundo a Organizao Mundial de Sade (OMS), o Brasil ser, at 2025, o 6o pas do mundo em nmero de idosos. Segundo o Ministrio da Sade, em julho de 2006, j havia no Brasil 18 milhes de idosos (acima de 60 anos), portanto, quase 10% da populao brasileira. Dentro do universo dessa populao idosa, os mais idosos (acima de 80 anos) j representam mais de 12% e continuam crescendo, ou seja, a populao idosa est tendo uma vida mais longa. Apenas 25% dos idosos no Brasil ganham mais de trs salrios mnimos, ou seja, 75% so pobres. A rea tcnica do Ministrio da Sade admite que o Sistema nico de Sade Brasileiro (SUS) est organizado para atender sade materno-infantil, portanto, historicamente no se organizou para o atendimento ao idoso. Essa demanda reprimida para ser enfrentada tem naturalmente um custo mais elevado, pois essas pessoas provavelmente apresentaro um nmero maior de doenas e/ou condies crnicas que requerem mais servios sociais e mdicos por mais tempo. Ou seja, estamos falando de mais necessidades: novas tecnologias, mais recursos,

119 Cf. ADIN n. 1.458/DF.

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melhor gesto, maior tempo de internao, utilizao adequada das UTIs, e adoo de vrios outros mecanismos que permitam-nos assegurar o direito Sade.

4. O pacto pela Sade e o futuro do SUS

Com o objetivo de avanar em questes acima citadas e na necessidade de atualizar e oxigenar os compromissos e relaes entre as trs instncias do SUS, foi concebido um pacto entre os gestores municipais, estaduais e federal, chamado de Pacto pela Sade, cujo texto foi publicado em 22 de fevereiro de 2006 pela Portaria GM/MS n. 399. Esse pacto, na realidade, engloba trs outros, a saber: o Pacto pela Vida, o Pacto pelo SUS e o Pacto de Gesto. O primeiro define as principais polticas e metas pactuadas pelas trs esferas de governo, cabendo a cada Comisso Intergestores Bipartite (CIB), a sua adaptao s condies locais, visando a reforar o movimento da gesto pblica por resultados. O segundo a reafirmao do SUS, como uma poltica de Estado e do compromisso de todos com o seu financiamento. O terceiro pode ser visto como o mais prximo das antigas normas da sade por tratar dos mesmos temas, embora incorporando mudanas expressivas como a transferncia dos recursos federais passarem a ser necessariamente automticas, condicionadas somente homologao da Comisso Intergestores Bipartite (CIB) de cada Estado, e ordenadas em cinco grandes blocos ateno bsica, ateno de mdia e alta complexidade, vigilncia sade, assistncia farmacutica e gesto. Estamos, no momento, em processo intenso de deciso quanto ao futuro do SUS. A Regulamentao da EC 29 uma pea fundamental desse processo, aliado s iniciativas em curso por parte dos gestores e dos conselhos de sade. A adoo de mecanismos legais, capazes de assegurar fonte permanente de Financiamento da Sade e os percentuais mnimos e obrigatrios para as instncias gestoras so importantes, embora insuficientes, quando vistos pelos elementos levantados at aqui, de forma a garantir o direito sade de maneira equnime e igualitria. necessrio incorporar a isso o aperfeioamento da gesto, novos modelos assistenciais, a combinao da definio de prioridades com a universalidade do acesso e a consolidao do controle social nas trs esferas de governo(abrangendo todo o processo do SUS). Dessa forma, avanaremos na efetivao do direito sade.

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Referncias
BRASIL. Constituio (1988). Emenda Constitucional n. 29 de 13 de setembro de 2000. Altera os artigos 34, 35, 156, 160, 167 e 198 da CF e acrescenta artigo ao Ato das Disposies Constitucionais Transitrias. ______. Decreto n. 1.232, de 30 de agosto de 1994. Dispe sobre as condies e a forma de repasse regular e automtico de recursos do Fundo Nacional de Sade para os fundos de sade estaduais, municipais e do Distrito Federal, e d outras providncias. ______. Leis n. 8.080 e 8.142. Ambas de 1990. Braslia: Congresso Nacional, 1990. ______. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Coordenao Geral de Ateno Hospitalar. Relatrio A Poltica de Terapia Intensiva no SUS. Braslia, 2005. ______. Coordenao de Sade do Idoso. Poltica Nacional de Ateno Sade da Pessoa Idosa. Braslia, 2006. CARVALHO, D. M. T. de. Financiamento da assistncia mdico-hospitalar no Brasil. Cinc. Sade Coletiva, Rio de Janeiro, v. 12, n. 4, jul./ago. 2007. CONSELHO NACIONAL DE SADE. Resoluo n. 322 de 8 de maio de 2003. CONASS, O. Financiamento da Sade. Progestores Programa de Informao e Apoio Tcnico s Equipes Gestoras Estaduais do SUS. Braslia, 2007, 161 p. PIOLA, S. F. Tendncias do Financiamento da Sade. Debates GV sade, v. 2, 2006. RAWLS, J. A Theory of Justice. Cambridge, Massachusetts: Harvard University Press, 1971. SANTOS, I. S.; UG, M. D. Uma anlise da progressividade do financiamento do Sistema nico de Sade. Caderno Sade Pblica, Rio de Janeiro, 2006.

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Mdulo 4 Educao em Sade

Luiza Aparecida Teixeira Costa

Mestre em Cincias da Sade Professora Assistente da Universidade de Braslia

Dirce Guilhem
Mestre em Psicologia Social e do Trabalho Doutora em Cincias da Sade (Biotica) Ps-doutora em Biotica e Pesquisa com Seres Humanos Professora Titular da Universidade de Braslia. guilhem@unb.br

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Contedo
Apresentao Introduo 1. Educao em sade 2. Ensinando e aprendendo: a construo conjunta do conhecimento 3. Da teoria s aes concretas para a educao em sade Consideraes finais Referncias

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Apresentao
Reflexo terico-prtica sobre o processo de educao em sade como um dos elementos que contribuem para o desenvolvimento individual e coletivo. A partir de conceituao terica e de experincias vivenciadas, pode-se indicar metodologias inovadoras para favorecer a troca de saberes, da solidariedade, da humanizao das prticas de sade, com o objetivo de consolidar o direito sade. Palavras-chave: promoo da sade, educao em sade, direitos humanos, metodologias, inovao.

Introduo
A sade e a educao so direitos humanos fundamentais e devem ser garantidos pelos governos nos nveis nacional, regional e local por meio de slido investimento poltico, econmico, social e cultural. Essa concepo implica na necessidade de inter-relao efetiva entre distintas esferas governamentais com o objetivo de elaborar e implementar polticas pblicas saudveis e equnimes. Essa estratgia visa a diminuio de desigualdades e injustias que so impeditivas para o alcance do direito de bem-estar e da melhoria da qualidade de vida. No ano de 1948, a Organizao Mundial de Sade (OMS) divulgou o conceito de sade, compreendida como o completo bem-estar fsico, mental e social e no apenas a ausncia de doena. Apesar de ter sido repetida inmeras vezes, possvel compreender que essa definio encontra-se longe de retratar a realidade vivenciada por grande parte da populao mundial. No entanto, esse enunciado representa o marco simblico que determina um compromisso a ser perseguido. preciso entender que a sade no significa um estado de estabilidade, mas tende ao equilbrio ao longo da vida. A partir dessa concepo, pode-se abstrair que o conceito de sade dinmico e modifica-se no decorrer da linha do tempo. Isso acontece em funo do desenvolvimento da sociedade, dos indicadores de sade, do processo de cuidar e da capacitao individual e coletiva para o enfrentamento dos agravos sude. Dessa forma, sade no significa apenas a ausncia de doenas, mas o controle de situaes externas tais como violncia, degradao do meio ambiente, perfil epidemiolgico, determinantes da sade, estilo de vida, entre outros aspectos que podem interferir positiva ou negativamente na sade das pessoas. Fica evidente, portanto, a necessidade de ampliar conceitos e de reforar a responsabilidade e a participao pessoal e coletiva como forma de garantir os direitos relacionados sade. necessrio transpor um paradigma intervencionista e curativo e atuar diretamente na promoo sade, com vistas a um viver saudvel. A Carta de Ottawa (carta de intenes elaborada durante a 1 Conferncia Internacional sobre Promoo da Sade, realizada em Ottawa, no Canad, em Novembro de 1986) aponta que, para alcanar esse objetivo, precisamos mais do que aes pontuais e localizadas, pois a promoo da sade [...] um processo de capacitao da comunidade para atuar na melhoria da sua qualidade de vida e sade, incluindo maior participao e controle nesse processo. um procedimento complexo, que implica em aprendizado

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contnuo por parte de todos os atores envolvidos, j que sade se promove por meio de aes a curto, mdio e longo prazo, tais como melhoria das condies de vida, acesso ao trabalho, educao, cultura, servios de sade, formas de lazer e descanso e acesso aos bens de consumo. Gutierrez e colaboradores ampliaram o conceito de promoo da sade, definindo-o como:
[...] o conjunto de atividades, processos e recursos, de ordem institucional, governamental ou da cidadania, orientados a propiciar a melhoria das condies de bem-estar e acesso a bens e servios sociais, que favoream o desenvolvimento de conhecimentos, atitudes e comportamentos favorveis ao cuidado da sade e o desenvolvimento de estratgias que permitam populao maior controle sobre sua sade e suas condies de vida, a nveis individual e coletivo (GUTIERREZ et al.,1996).

um conceito multifacetado, inclusivo, participativo e intersetorial que utiliza a educao em sade como possvel amlgama para a promoo do desenvolvimento humano.

1. Educao em sade
Entre vrias definies existentes para educao em sade, elegemos a seguinte: [...] quaisquer combinaes de experincias de aprendizagem delineadas com vista a facilitar aes voluntrias e conducentes sade. A utilizao da palavra voluntria carreia a concepo de que as decises devem ser tomadas de forma autnoma e livre de qualquer tipo de induo, seduo, coero ou opresso. Voluntariedade significa movimento, representa ir ao encontro do outro, o que de per se provoca um constante ir e vir, que se revela em avanos e retrocessos. Nesse processo dialgico, o momento da tomada de deciso requer o estabelecimento do dilogo entre as partes envolvidas, o que favorecer a [...] plena compreenso e aceitao dos objetivos educativos implcitos e explcitos nas aes desenvolvidas e recomendadas. Implica, portanto, uma construo conjunta, perpassada pela reflexo individual e coletiva, substrato sobre o qual ser possvel repensar, transformar e sedimentar valores e atitudes. Paulo Freire, em sua obra seminal, intitulada Pedagogia do Oprimido, argumenta que se a educao no ultrapassar o confronto entre opressores e oprimidos, situao que contribui para perpetuar as injustias sociais, pode se transformar em instrumento de propagao de ideologias e de poder. A pedagogia tradicional dominante, que segue uma concepo bancria da educao, peca por no dar voz aos oprimidos e por desconsiderar as necessidades de conscientizao e de reflexo dos oprimidos. Por outro lado, a educao como prtica da liberdade permitiria a construo de conscincia crtica e que o processo de transformao seja forjado com os educandos e no para eles. Essa ideia complementada em outra publicao paradigmtica, intitulada Pedagogia da Autonomia. Nesse livro, so apresentadas propostas pedaggicas imprescindveis para que a educao possa contribuir para a construo da autonomia dos educandos. Para isso, preciso respeitar a histria de vida das pessoas, incluindo-se suas prticas culturais e os conhecimentos empricos adquiridos ao longo de sua vida. Em uma das passagens do livro, emerge a eticidade requerida e que permeia a prtica educativa:

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O respeito autonomia e dignidade de cada um um imperativo tico e no um favor que podemos ou no conceder uns aos outros. Precisamente porque ticos podemos desrespeitar a rigorosidade da tica e resvalar para sua negao, por isso imprescindvel deixar claro que a possibilidade de desvio tico no pode receber outra designao se no a de transgresso.

Justamente por isso, essas concepes so to importantes no contexto da educao em sade. O processo de capacitao promove o desenvolvimento de habilidades individuais e coletivas, que por sua vez concorrem para a transformao pessoal, da comunidade e do contexto social. A capacitao poltica e a participao social contribuiro para fomentar a emancipao, princpio to caro a Paulo Freire. Alm disso, fator determinante para a consolidao dos direitos sade, previstos na legislao brasileira. Educar para a sade requer a incorporao de conhecimentos provenientes de distintas reas do conhecimento, bem como do reconhecimento de saberes populares sobre sade. Requer mudana de paradigmas, o que possibilitar ultrapassar o modelo biomdico de ateno sade caracterizado por relaes hierrquicas e de poder entre profissionais e pacientes/clientes, paternalismo e enfoque excessivo na doena e no na pessoa e adotar um modelo holstico, que prioriza a pessoa, sua rede de relaes e suas potencialidades, considerando os contextos social, econmico, cultural e de sade. preciso incorporar na prtica os princpios preconizados para o Sistema nico de Sade (SUS): universalidade, integridade e equidade. Implica, portanto, a adoo de um modelo educativo inovador, marcado por uma efetiva integrao multidisciplinar, interdisciplinar e transdisciplinar. Universalidade: significa que todas as pessoas tm direito de acesso aos servios de sade, para atendimento em todos os nveis de assistncia. Equidade: todas as pessoas so consideradas iguais perante o SUS e devem ter igualdade e oportunidade para utilizar o sistema de sade. No entanto, considerando-se as desigualdades regionais e sociais, possvel compreender que as necessidades relacionadas sade variam. Por isso, o SUS deve tratar desigualmente os desiguais e embora a Lei Orgnica fala em igualdade mais importante lutar pela equidade no SUS. Integralidade: [...] uma ao social resultante da permanente interao dos atores na relao demanda e oferta, em planos distintos da ateno sade (plano individual onde se constroem a integralidade no ato da ateno individual e o plano sistmico onde se garante a integralidade das aes na rede de servios), nos quais os aspectos subjetivos e objetivos sejam considerados. Multidisciplinaridade: tambm denominada de pluridisciplinaridade, diz respeito ao estudo de um objeto de uma mesma e nica disciplina por vrias disciplinas ao mesmo tempo. Por exemplo, os dilemas sobre a reproduo assistida podem ser analisados sob a perspectiva cientfica, tica, filosfica, psicolgica ou do direito. Interdisciplinaridade: tem uma ambio diferenciada daquela apontada pela pluridisciplinaridade. Diz respeito transferncia de mtodos de uma disciplina para outra.

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Em outra definio, o autor entende a interdisciplinaridade como a aluso [...] necessidade epistemolgica e ontolgica de fazer as disciplinas comunicarem-se e integrarem-se. A interdisciplinaridade incorpora os resultados de vrias especialidades, integra-os e faz convergir seus instrumentos e tcnicas metodolgicas. mais do que uma simples adio, a negao e superao das fronteiras. Reivindica posio de categoria cientfica e de pesquisa. Transdisciplinaridade: Como o prefixo trans indica, diz respeito quilo que est ao mesmo tempo entre as disciplinas, atravs das diferentes disciplinas e alm de qualquer disciplina. Seu objetivo a compreenso do mundo presente, para o qual um dos imperativos a unidade do conhecimento. No entanto, sob o prisma do pensamento clssico, questiona-se:
Haveria alguma coisa entre e atravs das disciplinas e alm delas? Do ponto de vista do pensamento clssico, no h nada, absolutamente nada. O espao em questo vazio, completamente vazio, como o vazio da fsica clssica. Mesmo renunciando viso piramidal do conhecimento, o pensamento clssico considera que cada fragmento da pirmide, gerado pelo big-bang disciplinar, uma pirmide inteira; cada disciplina proclama que o campo de sua pertinncia inesgotvel. Para o pensamento clssico, a transdisciplinaridade um absurdo porque no tem objeto. Para a transdisciplinaridade, por sua vez, o pensamento clssico no absurdo, mas seu campo de aplicao considerado como restrito.

Mas apenas a incluso desses conceitos no resolve a questo. As pessoas devem ser compreendidas como seres humanos que pensam, agem, sentem. Constroem e sedimentam valores vinculados aos aspectos relacionais, valores sistematicamente negligenciados no mundo do trabalho, que historicamente privilegia o pensar/conhecimento. Por isso, a incorporao de paradigmas transformadores e libertadores no processo de educao em sade se refletir em benefcios inequvocos para as pessoas, a sociedade, os servios de sade e demais instituies sociais. A utilizao de metodologias inovadoras para a abordagem de novos e antigos temas e problemas em sade mandatria. A seguir, apresentamos algumas possibilidades que podem ser incorporadas ao cotidiano do ensino e das prticas de sade.

2. Ensinando e aprendendo: a construo conjunta do conhecimento

A construo do conhecimento um processo integrador, inclusivo e inovador. Implica o reconhecimento do Outro e das diferentes realidades encontradas nas comunidades, nos servios de sade e nas instituies de ensino. Por isso, faz-se to necessria a integrao entre esses setores para o desenvolvimento de aes efetivas e que favoream tanto a formao de profissionais capazes de contribuir para as modificaes que se fazem necessrias na cotidianeidade da ateno sade, quanto de cidados que estejam capacitados para refletir sobre contexto em que vivem e se transformem em sujeitos do direito sade. Esse no um movimento simples, pois as situaes experimentadas por esses grupos so dinmicas e acarretam tenses entre os atores envolvidos e entre elementos relacionados s esferas biolgica, fsica, social, poltica e ambiental, vinculadas sade. Frente a essa complexidade, educar para a sade requer a utilizao de diferentes cenrios de aprendizagem: sala de aula, servios de sade, espaos comunitrios; o envolvimento de

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distintos atores: professores, alunos, gestores, profissionais de sade e de assistncia, lideranas comunitrias, membros da comunidade, entre outros que poderiam ser mencionados; a incorporao de diferentes setores: ensino, servio, comunidade, gesto local, estadual e nacional e, ainda, da incorporao de metodologias inovadoras: projetos educativos, grupos operativos, criatividade e oficinas ldico-pedaggicas. So metodologias ativas, que requerem a participao de todas as pessoas. Cada uma dessas possibilidades ser apresentada a seguir. Projetos Educativos Essa estratgia de ensino-aprendizagem fornece excelente oportunidade para definir, elaborar, implementar, intervir, analisar e difundir o conhecimento gerado pelas atividades desenvolvidas. Em um perodo de tempo definido, o grupo ter a oportunidade de vivenciar o processo de construo do conhecimento e de trabalhar com fatores que facilitam ou dificultam a interao necessria para o desencadeamento das atividades. Alm disso, uma proposta que favorece a aproximao entre as pessoas para que os objetivos propostos sejam alcanados. O ponto de partida uma situao concreta diagnosticada pelo grupo ou indicada pela comunidade e que dever ser analisada a partir de sua insero em um contexto histrico-social. A compreenso da situao problema ou da necessidade a ser trabalhada tem como objetivos a sistematizao da informao, a apresentao de possveis alternativas para a resolutividade ou minimizao do problema/necessidade e a construo do conhecimento. O subsdio terico necessrio para o desenvolvimento das aes de responsabilidade de todo o grupo, que assume ser protagonista dessa proposta. O diagnstico inical, a definio das metas, a diviso de tarefas e o planejamento das aes a serem realizadas devem ser discutidos no grupo, sendo que cada participante assumir tarefas e responsabilidades pelas decises tomadas. A aprendizagem ocorre [...] durante o todo o processo e no envolve apenas contedos. Aprendemos a conviver, a negociar, a nos posicionar, a buscar e selecionar informaes e a registrar tudo isso. Em decorrncia dessa trajetria, possvel desenvolver habilidades cognitivas, tcnicas, ticas, atitudinais e afetivas. Grupos Operativos Participar de forma ativa na construo do conhecimento requer, por parte dos envolvidos, a obteno de habilidades sobre comunicao, liderana, compromisso, cooperao, concentrao na tarefa, entre outros atributos amplamente trabalhados pela Psicologia Social. A incorporao desses conceitos permite a criao do clima grupal e do estabelecimento de vnculos, o que favorece a integrao efetiva entre os participantes, favorecendo a estruturao grupal. Nesse contexto permeado por avanos e retrocessos que so fornecidos os instrumentos para a sedimentao dos grupos operativos de acordo com a proposta terica de Pichn-Rivire. A tcnica est centrada no reconhecimento de que a tarefa a ser desenvolvida compreende uma forma explcita: processo ensino-aprendizagem, cura/tratamento, diagnstico situacional; e uma forma implcita: so os elementos facilitadores ou dificultadores subjacentes ao processo, que podem ser um obstculo s mudanas e ao progresso. De acordo com a argumentao do autor, existem seis categorias que possibilitam efetuar uma avaliao bsica de modelos de conduta grupal:

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 afiliao ou identificao: com os processos grupais; pertena: o sentido de pertencer ao grupo permite que os membros possam elaborar estratgias, tticas de ao, tcnicas de interveno e logstica para efetuar o trabalho; cooperao: participao nas atividades grupais, ainda que silenciosa, existem papeis diferenciados estabelecidos no interjogo entre a verticalidade e horizontalidade no grupo operativo; pertinncia: centralidade do grupo na tarefa prescrita e no seu desenvolvimento; comunicao: considerar o contedo, o emissor e o destinatrio da mensagem, o que pode ocasionar rudos no processo de comunicao; aprendizagem: resultante da somatria de informaes provenientes dos integrantes do grupo, processo dialtico com vistas transformao quantitativa e qualitativa da realidade. A figura utilizada pelo autor para representar esse processo de construo a espiral dialtica ou cone invertido que permite o constante ir e vir na trajetria. Favorece, portanto, a incorporao de instrumentos que permitem aos educandos apropriar-se da realidade ao mesmo tempo em que contribuem para sua transformao. Nessa caminhada, todos compartilham a oportunidade de aprender e ensinar. A aprendizagem, assim, [...] se faz em um processo onde a prtica e a teoria se integram e no qual as funes de quem ensina e de quem aprende so alternantes e rotativas. Ou seja, o saber produzido no grupo circula nessa estrutura, rompendo-se a dissociao hierrquica entre algum que supostamente sabe ensinar e algum que supostamente nada sabe e ir apenas aprender. Criatividade Uma abordagem que guarda vnculo estreito com os mtodos abordados anteriormente a concepo de criatividade: conceitos e aplicabilidade prtica. Uma de suas primeiras definies foi apresentada em 1965 e indica que a:
Criatividade o processo de tornar-se sensvel a problemas, deficincias, lacunas no conhecimento, desarmonia; identificar a dificuldade; buscar solues, formulando hipteses a respeito das deficincias; testar e retestar estas hipteses; e, finalmente, comunicar os resultados.

Essa assertiva ultrapassa a ideologia corrente de que a criatividade seria uma caracterstica inata, o que impediria seu aprendizado. De forma distinta, a prtica da criatividade aponta para a necessidade de disciplina, persistncia, sistematizao das atividades para que os resultados sejam alcanados. A atividade criadora realiza-se de forma circular em um contexto histrico ampliado envolvendo processos psicolgicos, entre os quais, podem ser mencionados: percepo: aspectos da realidade e memorizao dos elementos mais significativos para o sujeito;

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 reelaborao: aspectos/elementos memorizados, envolvendo a cognio: vontade e afeto; objetivao: materializao da imaginao que se distingue por seu poder transformador frente realidade que lhe deu origem. No contexto da prtica cotidiana, a criatividade se materializa atravs dos seguintes passos: saturao de informaes: captao do maior nmero possvel de informaes; incubao: utilizao do poder do subconsciente; iluminao: dedicar ateno s ideias que surgem na mente; verificao: trabalhar sistematicamente as ideias que emergiram. A criatividade , portanto, uma prerrogativa dos seres humanos, construda socialmente, o que implica no estabelecimento de relaes, de dilogo. Quando se considera a complexidade das prticas em sade, fica evidente que uma abordagem tcnico-cientfica dos problemas relacionados sade est fadada ao fracasso. Conhecimentos tcnicos dissociados de seu contexto de aplicao e do envolvimento das pessoas a que se destinam seguramente no alcanaro os objetivos propostos para a modificao de hbitos e comportamentos em sade, seja individual ou coletivamente. Oficinas ldico-pedaggicas Este um modelo pedaggico que est fundamentado em teorias que propem, entre outros aspectos, uma tnica na expresso criativa e ldica dos atores envolvidos e a vivncia do processo grupal. um espao de construo coletiva do conhecimento, de anlise da realidade, de um confronto e troca de experincias, que resgata o brincar como modus operandi para propiciar a aprendizagem. Tem como ponto de partida uma realidade concreta e retornam a ela a fim de ocasionar a mudana requerida. Oficinas ldico-pedaggicas podem ser definidas como o:
[...] tempo-espao para a vivncia, a reflexo, a conceitualizao; como sntese do pensar, sentir e agir. Como o lugar para a participao, a aprendizagem e a sistematizao dos conhecimentos [...]. Em sntese, a oficina pode converter-se no lugar do vnculo, da participao, da comunicao e, finalmente, da produo social de objetos, acontecimentos e conhecimentos.

O principal objetivo se dirige para o desenvolvimento da capacidade de reflexo, de interao e de iniciativa conjunta para favorecer a construo do conhecimento e o exerccio da cidadania. As oficinas ldico-pedaggicas so realizadas em dois momentos distintos: o primeiro deles inclui o diagnstico geogrfico, social e cultural dos participantes, o que permitir elaborar o planejamento, definir objetivos, estabelecer metas, delimitar contedos a serem trabalhados, atividades a serem desenvolvidas e o processo de avaliao. O segundo momento est destinado realizao da oficina propriamente dita e inclui as seguintes etapas: Abertura: a fase do quebra-gelo, da acolhida, do encontro inicial entre os participantes. As dinmicas escolhidas devem proporcionar o entrosamento e a oportunidade de

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estabelecer os primeiros vnculos. Deve-se ter o cuidado de direcionar a(s) atividade(s) para o tema que ser trabalhado. Desenvolvimento: nesse momento sero efetuadas a reflexo especfica sobre o tema, a anlise de conceitos, a reconstruo de conceitos, o compartilhamento de experincias. Esse processo parte das vivncias pessoais contextualizadas e alarga-se na anlise da realidade local, estadual, nacional e mundial. Pode, tambm, ser efetuado o caminho inverso, j que no existe uma regra rgida para isso. No entanto, as experincias concretas devem ser consideradas nesse processo. O desenvolvimento pode ser subdividido em vrias pequenas etapas e os procedimentos de ensino devem ser os mais diversificados possveis: textos, msicas, pardias, poesias, filmes, relatos de vida, desenhos, colagem, dramatizaes, gravuras, histrias, entre outros que poderiam ser mencionados. uma forma de facilitar a aprendizagem e favorecer a troca de saberes para permitir a articulao dos contedos. Fechamento: a etapa de concluso dos trabalhos, de elaborao da sntese sobre os temas enfocados. Esse momento dinmico e no pode ser considerado um fim em si mesmo. o desencadeador do processo de reflexo individual ou grupal, para alm do tempo-espao. No cenrio das prticas de sade, as oficinas pedaggicas sintetizam, portanto, a oportunidade para propiciar as transformaes. um [...] processo educativo composto de sensibilizao, compreenso, reflexo, anlise, ao, avaliao. As palavras de Graciani expressam a importncia que esse trabalho representa para a educao em sade, j que:
[...] concebe o homem como ser capaz de assumir-se como sujeito de sua histria e da Histria, como agente de transformao de si e do mundo e como fonte de criao, liberdade e construo dos projetos pessoais e sociais, numa dada sociedade, por uma prtica crtica, criativa e participativa.

3. Da teoria s aes concretas para a educao em sade

Diante das reflexes tericas, terico-prticas e do reconhecimento da importncia das comunidades onde as prticas se realizam, possvel afirmar que os conceitos aprendidos na integrao ensino-servio tm suas relaes favorecidas com a troca de saberes e valores. A solidariedade e a humanizao no cuidar levam a transformaes contnuas ocasionando a melhoria da qualidade de vida, onde se reafirma a Sade como direito de todos. Vivncias dos trs segmentos so ento consolidadas por meio de uma caminhada onde os projetos desenvolvidos vo se constituindo em uma Construo Juntos. Os temas diversificados, com estratgias de ensino-aprendizagem grupais, so fortalecidos com a participao de lideranas comunitrias, profissionais de sade e com aqueles que na Universidade esto em processo de formao. A experincia vivenciada no trabalho desenvolvido em uma comunidade pioneira de Braslia, a partir de 1990, demostra como vnculos foram criados e transformaes aconteceram.

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A teoria integrada prtica leva cada pessoa a transformar-se em um ator que v, v ao outro e juntos veem a comunidade. Os temas tratados assumiram tal envergadura que subsidiaram a elaborao de relatrios, e os resultados dos projetos foram arquivados e esto disponveis para consulta, anlise e servem de modelo para a continuidade do trabalho. Os assuntos enfocados foram definidos a partir da demanda da comunidade que buscava instrumentos para o enfrentamento de dificuldades encontradas. Alguns deles podem ser conhecidos a seguir: Construindo um tapete e conversando sobre adolescncia. A maquete da nossa casa: pensando a vida, a sade e a comunidade. A paz se constri juntos: escola, servio, comunidade. A colcha de retalhos revela nossa histria: poesia, msica e fotos. Revendo a histria com msicas e teatro. Um coral de mes e filhos: fortalecendo a nossa afetividade. Os projetos desenvolvidos no Centro de Orientao Educativa voltavam-se para a sade dos adolescentes e dos servidores que ali atuavam. Foram includos os clientes da melhor idade que frequentavam a Associao de Pioneiros da Vila Planalto; crianas, mes, professoras e servidoras da Creche Pioneira; crianas, adolescentes e professores da Escola Classe; e ainda com toda a comunidade na Praa ou no Centro de Sade. Para fortalecer conceitos, prticas educativas e registros, foi criado um grupo de estudos denominado Grupo de Estudos em Educao e Promoo da Sade (GESPROM), que 10 anos depois se transformou no Ncleo de Estudos em Educao e Promoo da Sade e Projetos Inclusivos, vinculado ao Centro de Estudos Avanados Multidisciplinares (CEAM/UnB). Esse ncleo expandiu-se e vem desenvolvendo atividades de ensino, pesquisa e extenso, adotando a Educao a Distncia como um dos possveis caminhos a serem trilhados para o fortalecimento pessoal e comunitrio. Articulou ainda as prticas, o ensino e a gesto para fortalecer a concepo de educao em sade. Porm, nem sempre os resultados foram exitosos, houve avanos e recuos, seja por parte dos atores envolvidos, seja por parte do contexto, o que abrange as condies econmicas, culturais, sociais ou grupais. Em funo disso, as possveis transformaes apontadas nas propostas no aconteceram em alguns momentos. Os registros fotogrficos expressam essas ocasies, mas espera-se que em futuro prximo no haja necessidade de polticas definidas aprioristicamente que delimitem o que deve ser feito, mas que sejam resultados de decises compartilhadas e que adotem a concepo de que para ter sade preciso, direito, construir juntos. Ou seja, o produto se cria, se fortalece e se consolida durante o caminhar.

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Consideraes finais
Ao longo da histria, so encontradas inmeras tentativas no apenas para descrever, mas tambm para vivenciar e questionar o conceito e as prticas de Educao em Sade. Este texto, portanto, buscou apresentar abordagens que possibilitam o reconhecimento de diferentes conceitos e estratgias que, se forem incorporadas ao cotidiano, estimulam educadores e comunidade ao exerccio da autonomia e participao com o objetivo de promover a melhoria da qualidade de vida. Isso se consegue a partir da incorporao de valores, quer individuais, quer coletivos, em espaos pedaggicos diversificados, onde se torna possvel atuar juntos. necessrio contextualizar as propostas, favorecer a integrao ensino-servio-comunidade como forma para desenvolver aes concretas que contribuam para a participao solidria. Para isso, as propostas precisam estar, tambm, embasadas em pesquisas e concretizadas por meio de projetos de extenso. Os resultados podem ser sintetizados nos seguintes aspectos: formao e capacitao de recursos humanos; acesso e difuso de informaes; tomada de decises compartilhadas para promover a elaborao, implementao e avaliao de polticas pblicas de sade, de assistncia, econmicas e culturais, entre outras. Alm disso, est o fortalecimento individual e coletivo que acontece nos encontros, nas reunies cientficas e culturais e que resultam na produo de informaes e materiais educativos. O caminho, portanto, se constri ao longo da trajetria. Mas, fazer juntos um trabalho coletivo que permite a recriao pessoal e coletiva e que torna capaz conceber a sade e a educao como direito de todos.

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Mdulo 5 Acesso a medicamentos: direito garantido no Brasil?

Ramiro Nbrega
Pesquisador do Grupo Sociedade, Tempo de Direito STD FD/UnB

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Contedo
Apresentao 1. O direito sade e aos medicamentos 2. A Poltica Nacional de Medicamentos 3. Polticas pblicas e administrao da sade: as contradies do Brasil 4. Medicamentos essenciais 5. Medicamentos excepcionais 6. Judicirio e o acesso a medicamentos 7. A Sade e o Judicirio: consequncias de uma atuao isolada Consideraes finais Referncias

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Apresentao
O objetivo do presente estudo proporcionar ao leitor uma atualizao sobre a garantia do direito de acesso a medicamentos no Brasil. Para tanto, necessrio estabelecer a ligao entre direito sade e acesso a medicamentos. Pretende-se, ainda, esclarecer quais as normas que disciplinam o acesso a medicamentos e estabelecem os princpios, prioridades e diretrizes da realizao de tal direito. A partir da ser possvel apresentar as aes voltadas aos medicamentos considerados essenciais e queles tidos como excepcionais, com enfoque nas virtudes e contradies das polticas de sade pblica brasileiras. Dentre os aspectos abordados merecer especial ateno a atuao do Judicirio nas demandas por medicamentos, uma vez que tal questo tem grande repercusso na atualidade.

1. O direito sade e aos medicamentos

Sade e medicamentos esto estreitamente ligados em nossa sociedade. difcil pensar a sade ou a doena sem pensar em medicamentos. Quando vamos ao mdico, esperamos receber uma receita ao final da consulta. E desejamos comprar aquele remdio que acreditamos ser a soluo para os nossos problemas. Mas antes de efetuar a compra, duas coisas so necessrias: o medicamento deve estar disponvel e precisamos de dinheiro para compr-lo. Os avanos tecnolgicos permitiram o desenvolvimento de medicamentos para quase todos os males, principalmente para aqueles mais rentveis para a indstria farmacutica. Doenas antes mortais j possuem cura ou tratamento adequado. Cncer, AIDS, diabetes, impotncia, disfunes hormonais, etc., no h mal para o qual no exista uma plula que combata seus efeitos. Esse fantstico desenvolvimento traz muitas solues, mas cria inmeras necessidades. Encontrar o medicamento desejado fcil, mas adquiri-lo tornou-se um problema. O que vamos fazer quando o preo do remdio que est na receita no couber no oramento domstico? Vrios brasileiros devem estar se perguntando isso agora. Uma sada contar com o apoio do Estado. Mas podemos exigir os medicamentos necessrios recuperao e preveno de nossa sade? O direito diz que sim. Mas essa uma conquista recente, e, para torn-la efetiva, muito ainda deve ser construdo. Conforme j abordado na Apresentao e na Unidade II deste livro, o conceito de sade est em permanente construo e foi com muita luta que um direito sade foi reconhecido em nossa sociedade. O movimento sanitarista que se desenvolveu nos anos 80 foi fundamental para a ampliao da noo de sade; a garantia da sade como direito de cidadania e dever do Estado; a garantia de acesso universal e igualitrio aos servios de sade; e a instituio de um Sistema nico de Sade (SUS), com diretrizes de descentralizao, atendimento integral e participao da comunidade.

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Essas bases lanadas pela Constituio Federal de 1988 e desenvolvidas nas Constituies Estaduais120 e na Lei Orgnica da Sade121 representam um desenvolvimento notvel do direito sade no Brasil. A partir de tais princpios poderamos afirmar que o Estado tem o dever de garantir que todo brasileiro (acesso universal) tenha acesso aos medicamentos necessrios recuperao, preveno e promoo de sua sade (atendimento integral), e que tal dever se estende a todos os entes da Federao (descentralizao). certo que o Estado no detm recursos para atender todas as crescentes demandas por medicamentos, e que um ente da Federao no possui estrutura suficiente para suprir as necessidades de sua populao. necessrio, portanto, criar as condies para que os direitos enunciados possam se traduzir em um real acesso da populao aos medicamentos. Para tanto, de suma importncia a elaborao de polticas pblicas que definam e organizem as aes estatais.

2. A Poltica Nacional de Medicamentos

As bases das polticas pblicas relativas a medicamentos foram lanadas pela Poltica Nacional de Medicamentos, aprovada pela Portaria n. 3.196/1998 do Ministrio da Sade. O propsito desta norma garantir a necessria segurana, eficcia e qualidade dos medicamentos, a promoo do uso racional e o acesso da populao queles considerados essenciais. Para atingir os objetivos propostos, a Poltica Nacional de Medicamentos define as diretrizes, os princpios e as prioridades que devem ser observadas pelos gestores da sade no Brasil, bem como articula a distribuio de responsabilidades entre os gestores federais, estaduais e municipais. Algumas das polticas traadas tm alcance geral, tais como o estmulo produo e distribuio de medicamentos genricos, a promoo do uso racional dos medicamentos, da capacitao de recursos humanos, da educao e informao da populao e dos profissionais de sade. Por outro lado, podemos observar que outras prioridades e diretrizes traadas indicam uma clara diviso entre as polticas destinadas aos medicamentos essenciais, especialmente os destinados ateno bsica e ao tratamento da sade pblica, e os medicamentos de dispensao em carter excepcional (de alto custo) e aqueles de uso continuado122. Para nosso estudo importante notar esta eleio de prioridades. Em um primeiro olhar a questo pode parecer simples. Os gestores devem garantir o fornecimento dos medicamentos
120 Algumas Constituies Estaduais prevem expressamente o direito ao recebimento de medicamentos, o caso da Lei Orgnica do Distrito Federal que assim dispe, em seu art. 207: Compete ao Sistema nico de Sade do Distrito Federal, alm de outras atribuies: () XXIV - prestar assistncia farmacutica e garantir o acesso da populao aos medicamentos necessrios recuperao de sua sade. Na Constituio do Estado do Rio de Janeiro encontramos dispositivo semelhante: Art. 299 - A assistncia farmacutica faz parte da assistncia global sade, e as aes a ela correspondentes devem ser integradas ao sistema nico de sade, garantindo-se o direito de toda a populao aos medicamentos bsicos, que constem de lista padronizada dos que sejam considerados essenciais estabelecidas em lei. 121 Lei n. 8.080/1990. 122 Os medicamentos de uso continuado no so necessariamente de alto custo, mas o seu uso prolongado acarreta em gastos elevados. Tal caracterstica aproxima as polticas pblicas para ambos os casos. Para facilitar a explanao, daqui para frente trataremos ambas as categorias sob a denominao de medicamentos excepcionais.

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essenciais a toda populao e, secundariamente, elaborar polticas especficas para garantir aos cidados o melhor acesso possvel aos medicamentos excepcionais. A realidade, contudo, mostra que a gesto da sade bem mais complexa. Os medicamentos essenciais ainda no esto ao alcance de toda a sociedade e, por outro lado, os medicamentos de alto custo no ocupam mais o papel secundrio que se imaginava. A administrao da sade no Brasil est repleta de problemas e contradies, e o acesso a medicamentos segue caminhos semelhantes123.

3. Polticas pblicas e administrao da sade: as contradies do Brasil

O Brasil exemplo em vrias iniciativas quando o assunto acesso a medicamentos. A atuao do Brasil referencia em mbito internacional no tratamento de doenas como AIDS e diabetes, que demandam grande organizao e articulao para a dispensao de medicamentos excepcionais. No mbito nacional, vrias iniciativas merecem destaque. Normas como a Poltica Nacional de Medicamentos e a Poltica Nacional de Assistncia Farmacutica (Resoluo n. 338/2004 CNS/MS) demonstram uma organizao e articulao importantes entre as diversas esferas do governo. Tambm merecem meno os programas de estmulo produo de medicamentos genricos e para a venda de medicamentos fracionados. Iniciativas importantes como essas convivem com vrios problemas, que vo desde a deficincia na gesto da coisa pblica s conhecidas prticas da corrupo. Para melhor apontar estas contradies, vamos iniciar o estudo pelos aspectos que envolvem o acesso aos medicamentos essenciais.
Dispensao o ato profissional farmacutico de proporcionar um ou mais medicamentos a um paciente, geralmente como resposta apresentao de uma receita elaborada por um profissional autorizado.

4. Medicamentos essenciais
Vrias so as iniciativas para garantir populao o acesso aos medicamentos essenciais. Na citada Poltica Nacional de Medicamentos, destaca-se a determinao de se elaborar e revisar periodicamente a Relao Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME). Assim, a partir da primeira reviso realizada em 1999, a RENAME se tornou referncia para o direcionamento da produo farmacutica e para a elaborao de listas de medicamentos essenciais nos Estados e municpios, conforme o perfil epidemiolgico local. A adoo da RENAME representou um importante instrumento de racionalizao da poltica de compras diretas do Governo Federal e fortalecimento dos programas estratgicos, bem como compras de estados e municpios no mbito do Piso de Ateno Farmacutica Bsica do SUS (BERMUDEZ et al., 2006). Para garantir a distribuio
123 Um bom panorama da implementao e dos reflexos da Poltica Nacional de Medicamentos pode ser encontrado no Relatrio Final da 1 Conferncia Nacional de Medicamentos e Assistncia Farmacutica, realizada em Braslia no ms de setembro de 2003. Neste documento podemos ter acesso viso que os profissionais da sade e gestores tm sobre a evoluo e o atual quadro da Assistncia Farmacutica no Brasil, alm das diversas propostas que visam tanto a implementao quanto ao aprimoramento da Poltica Nacional de Medicamentos, o que demonstra que falta muito ainda para que as diretrizes dela sejam aplicadas.

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dos medicamentos desta lista est prevista a reserva de recursos financeiros que so arrecadados por cada ente da Federao, complementados com repasses fundo a fundo efetuados com recursos federais. Tambm merece destaque um programa para facilitar o acesso a medicamentos essenciais, trata-se do Farmcia Popular. Com este programa os gestores federais buscam ampliar o acesso da populao aos medicamentos considerados essenciais por meio da venda dos frmacos a preo de custo em farmcias credenciadas. Esta iniciativa tem como suporte a indstria farmacutica brasileira que possui um parque pblico de laboratrios, de abrangncia nacional, voltado para a produo de medicamentos primordialmente destinados aos programas de sade pblica em assistncia farmacutica (BERMUDEZ et al., 2006). So cerca de 18 laboratrios que contribuem para o abastecimento de medicamentos ao setor pblico, especialmente para aquelas doenas endmicas que afligem a populao e que no tm apelo comercial para o setor privado. Apesar desse quadro animador, sabemos que a realidade da sade pblica em geral, e tambm do acesso a medicamentos em particular, no bom. de conhecimento geral que faltam remdios e outros insumos nas redes de sade de praticamente todos os estados e municpios. O problema no recente, pois fruto de diversos fatores que vo da m gesto dos recursos pblicos prpria forma em que se organizam os servios de sade pblica. No sistema de sade brasileiro predomina at hoje um modelo hospitalocntrico. Nesse modelo, as atividades de ateno bsica e de preveno so secundrias. Os atendimentos de baixa ou mdia complexidade so realizados em hospitais, enquanto poderiam ser cumpridos em postos e centros de sade. Como consequncia, tem-se hospitais lotados e com baixa qualidade na prestao dos servios. O acesso a medicamentos acompanha essa tendncia. Medicamentos essenciais que seriam melhor distribudos e dispensados populao por meio de uma rede capilarizada de postos e centros de sade ficam mais restritos aos hospitais e farmcias centrais. Outro problema de gesto est na aplicao dos recursos repassados fundo a fundo, que nem sempre so aplicados da forma prevista. No raro ver recursos destinados compra de medicamentos serem remanejados para cobrir outras despesas dos governos locais124. Mas os maiores problemas enfrentados j so conhecidos de todos. Por um lado, temos prticas abusivas e at criminosas do setor privado da indstria farmacutica e, por outro, a corrupo do setor pblico. A indstria farmacutica passa por um processo cada vez maior de centralizao de poder nas mos de poucas empresas multinacionais que dominam o mercado com prticas de concorrncia desleal, enfraquecimento do parque industrial nacional e estmulo ao consumo de seus novos medicamentos. Ademais, os brasileiros sofrem tambm com acertos de preo, fraudes e adulteraes dos frmacos distribudos, conforme apurado pela CPI dos medicamentos instalada na Cmara dos Deputados no ano de 2000.
124 No Distrito Federal ficou famoso o caso da investigao realizada por uma fora tarefa do Ministrio Pblico que alegou um desvio de 40 milhes de reais da sade para a obra de uma sofisticada ponte. A obra ficou popularmente conhecida como a Ponte dos Remdios.

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A corrupo no servio pblico outra prtica constante que muito prejudica a distribuio de medicamentos populao. As conhecidas mfias dos sanguessugas e dos vampiros so apenas exemplos de como as quadrilhas agem em nossa Administrao Pblica. Em suma, apesar das virtudes que possuem diversos programas da sade pblica brasileira, a maior parte da populao tem que conviver com um quadro alarmante. Nesse ponto, qualquer discurso se rende realidade. Basta ir ao hospital mais prximo ou a um posto de sade da periferia para constatar que o atendimento est longe do desejado, e que o acesso de todos aos medicamentos essenciais ainda um direito desrespeitado. Ao final deste tpico podemos afirmar com certa segurana que os gestores da sade brasileira ainda no conseguiram organizar o sistema de sade pblica para oferecer s suas respectivas comunidades o acesso aos medicamentos essenciais. Ocorre, contudo, que os desafios vo alm, pois uma nova fonte de demandas vem crescendo rapidamente. Falamos dos medicamentos excepcionais.

5. Medicamentos excepcionais
A necessidade de garantir populao um atendimento universal e integral, por um lado, e o desenvolvimento da indstria farmacutica, por outro, criaram uma demanda nova para a sade pblica. Como destacamos no incio deste mdulo, para cada doena hoje, temos um medicamento correspondente, mas nem sempre o preo do remdio corresponde ao do salrio no fim do ms. Mas ser que cabe no oramento do governo? Vrios fatores tm exercido presso sobre o estado para que seja garantido populao no s os medicamentos essenciais, mas tambm aqueles de uso contnuo e os excepcionais. O envelhecimento da populao, a organizao da sociedade civil e o lobby das indstrias farmacuticas so alguns desses fatores. A prpria conscincia que os cidados tm tomado de seus novos direitos aps a reforma sanitria contribui muito para que se formassem essas exigncias. Um grupo inicial de medicamentos excepcionais foi inserido nas tabelas de valores do SUS (sistema SAI/SUS) no ano de 1993. Com posteriores ajustes peridicos, em 2004 j constavam na tabela 106 princpios ativos passveis de co-financiamento entre a Unio, Estados e municpios (BRASIL/TCU, 2005, p. 9). Os gastos, antes insignificantes com medicamentos excepcionais, chegaram a um gasto anual de aproximadamente 450 milhes de reais em 2001, e subiram 42,95% at 2003, atingindo a cifra de R$ 642 milhes. O nmero de pessoas beneficiadas quase dobrou nesse mesmo perodo, atingindo mais de 100 mil j em 2002 (BRASIL/TCU, op. cit.). E a tendncia de crescimento constante dessa demanda. A necessidade de se organizar o acesso aos medicamentos excepcionais pode ser observada na formulao de diversos programas para doenas especficas, tais como AIDS, diabetes, doenas renais crnicas, entre outras. O tema tambm foi tratado na Poltica Nacional de Medi-

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camentos e muito debatido na 1 Conferncia Nacional de Medicamentos e Assistncia Farmacutica, na qual foi aprovado um grupo de propostas relativas aos medicamentos excepcionais. Os esforos para o desenvolvimento de polticas nessa rea permitiram que o acesso aos medicamentos de alto custo fosse estendido a muitos usurios do SUS. Contudo, vrios problemas do sistema de sade pblica prejudicam a equidade da distribuio desses medicamentos. Em auditoria realizada em 2004, o Tribunal de Contas da Unio (TCU) realizou extensa auditoria sobre a assistncia financeira para aquisio e distribuio de medicamento de alto custo. Dentre outros problemas encontrados125 pelo TCU, destaca-se o atendimento descontnuo e no integral dos pacientes. Segundo este estudo, 65,31% dos usurios afirmaram que j faltou o medicamento fornecido126. Outro problema grave a distribuio desigual dos medicamentos excepcionais. Os estados mais desenvolvidos do pas recebem proporcionalmente mais recursos, pagam mais barato pelo preo unitrio dos medicamentos e do menor contrapartida financeira aos recursos federais recebidos. Alm disso, as pessoas que vivem longe dos centros de distribuio ou das grandes cidades tambm tm seu acesso prejudicado. Ou seja, as contradies do acesso a medicamentos no se resumem apenas aos essenciais, pois, na verdade, elas so ainda maiores quando nos voltamos para os medicamentos excepcionais. Mas a questo que tem levantado maior ateno diz respeito ao crescente nmero de demandas judiciais para o fornecimento de medicamentos excepcionais. Esse movimento est inserido em uma tendncia maior de busca de realizao de polticas pblicas e direitos sociais por meio do apelo ao Judicirio. a chamada judicializao das polticas pblicas, que tem nas polticas de sade um dos principais focos de debates.

6. Judicirio e o acesso a medicamentos

Os debates acerca da judicializao das polticas de sade so temas que alcanam todo pas, pois os diversos ramos do Judicirio tm sido chamados a responder demandas relacionadas sade pblica. E a principal demanda por medicamentos excepcionais. No normal que se recorra ao Judicirio para buscar a melhoria dos servios de ateno bsica e fornecimento de medicamentos essenciais127. A maior parte das aes apresentam pedidos para fornecimento de um determinado medicamento a um paciente. Mas, por outro lado, o Ministrio Pblico e Associaes de Usurios do SUS atuam em um mbito coletivo pela melhoria no atendimento de servios especficos, como tratamentos aos portadores de doenas renais, cncer ou pessoas submetidas a transplantes. O instrumento processual utilizado a ao civil pblica.

125 Os problemas apontados so: deficincia nos sistemas de gerenciamento, controle e avaliao; atendimento descontnuo e no integral dos pacientes; diferena na distribuio dos recursos e dificuldades de acesso dos pacientes; desequilbrio no co-financiamento da ao entre os Estados, quanto contrapartida de recursos; variaes no custo unitrio de aquisio de medicamentos excepcionais; contribuio restrita dos laboratrios oficiais; indisponibilizao de informaes sobre os protocolos por entidades mdicas; falta de articulao do processo de reviso dos protocolos; dificuldades nos processos de dispensao e acompanhamento do uso dos medicamentos; e crescente nmero de demandas judiciais para o fornecimento de medicamentos (BRASIL/TCU, 2005). 126 A ttulo de exemplo, destacamos que, em maro de 2007, o fornecimento de medicamentos excepcionais foi interrompido no Distrito Federal por problemas de alocao dos recursos federais repassados pela Unio. 127 Ressalto que em estudo realizado no estado do Rio de Janeiro, constatou-se que em algumas aes tambm so ajuizadas para pleitear medicamentos considerados essenciais, mas a maior parte destina-se aos medicamentos de alto custo ou de uso prolongado (MESSEDER, 2005).

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A resposta da Justia a esta crescente demanda tem sido uniforme. Os magistrados fixaram o entendimento de que os direitos sade e vida devem ser garantidos em praticamente quaisquer situaes, e normas administrativas, polticas pblicas ou questes de oramento no podem ser bice realizao desses direitos. A partir desta postura, medicamentos excepcionais foram concedidos a vrias pessoas que buscaram a tutela do Judicirio.
Quando se fala em oramento, muito levantado o argumento da reserva do possvel, que uma expresso utilizada por alguns juristas e magistrados para indicar as possibilidades de efetivao de um direito (especialmente os direitos sociais ou direitos de prestao) em face da escassez de recursos inerentes atuao estatal. Ademais, tal expresso j foi utilizada pelo Supremo Tribunal Federal, em especial na comentada ADPF 45. Sobre o tema, merece meno o que aponta Ana Paula de Barcellos: a expresso reserva do possvel procura identificar o fenmeno econmico da limitao dos recursos disponveis diante das necessidades quase sempre infinitas a serem por eles supridas (BARCELLOS, 2002, p. 236).

O fornecimento de medicamentos por meio da atuao judicial tem garantido que muitas pessoas recebam remdios indispensveis para seus tratamentos. inegvel que a postura adotada pelos juzes de garantir direitos importante e tem estimulado os gestores da sade a buscarem uma ampliao do rol de medicamentos excepcionais oferecidos sociedade. Ocorre, contudo, que a forma como o Judicirio tem respondido s demandas dos cidados tem acarretado consequncias negativas, que vo contra a realizao do prprio direito que se busca preservar: o acesso aos medicamentos.

7. A Sade e o Judicirio: consequncias de uma atuao isolada

Em vrias decises, os juzes deixam de apreciar a legislao ordinria e as diversas normas administrativas que regulam os procedimentos de distribuio e dispensao de medicamentos excepcionais. Normas como a Poltica Nacional de Medicamentos sequer so mencionadas e as listas de medicamentos, cujo fornecimento autorizado, so igualmente ignoradas. Por vezes, determinado o fornecimento de medicamentos que no foram licenciados pela ANVISA, ou que nem esto disponveis no mercado nacional. importante reconhecer que os magistrados so geralmente colocados em uma situao delicada. Em diversas demandas, faz-se parecer que uma sentena negativa corresponderia a uma sentena de morte. Ou se concede o que pedido, ou o jurisdicionado padecer. Contudo, os juzes devem ser criteriosos antes de seguir o caminho mais atraente, pois a atual posio do Judicirio est criando vrias distores128. A j mencionada auditoria realizada pelo TCU indica que o crescimento das demandas judiciais gera efeitos negativos sobre o gerenciamento da assistncia farmacutica, pois pacien128 Um exemplo aconteceu no Distrito Federal. A CPI da Sade instalada na Cmara Legislativa identificou uma mfia que envolve empresas, mdicos e supostos doentes. O esquema montado se inicia com a prescrio de um remdio de alto custo cuja venda no Brasil no autorizada pelo Ministrio da Sade. A receita vem acompanhada de orientao para se procurar advogados, que acionam a Justia e obrigam as secretarias de sade a comprar o medicamento. O Judicirio foi utilizado para burlar a lei e testar em brasileiros medicamentos importados e no padronizados pela ANVISA. E tudo s custas do dinheiro pblico (CORREIO BRAZILIENSE, 11 ago. 2006).

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tes inseridos nos programas de fornecimento de medicamentos deixam de receb-los, uma vez que estoques so transferidos para atender aos pacientes beneficiados por decises judiciais. Ademais, esquemas teraputicos no inseridos nos protocolos clnicos aumentam o custo do tratamento dos pacientes (BRASIL/TCU, 2005, p. 26-27). Essa situao ainda contribui para um grande problema institucional que se estabelece principalmente entre os poderes Executivo e Judicirio. Ocorre um verdadeiro crculo vicioso no qual o Executivo no age porque est supostamente amarrado pelas decises judiciais, ao tempo em que o Judicirio determina o fornecimento de medicamentos porque a Administrao est inerte. No h dilogo entre gestores e magistrados. Os juzes no possuem todo o conhecimento tcnico para avaliar a necessidade de dispensao de um medicamento, e sanar tal problema contribuiria para que a atuao judicial levasse em conta os critrios j adotados pelos gestores da sade. O prprio TCU apontou que necessria a promoo de iniciativas que ampliem o dilogo entre o Judicirio, o Ministrio Pblico, o Poder Legislativo, os gestores, o pblico alvo da ao, as classes mdica e farmacutica e a indstria farmacutica (BRASIL/ TCU, 2005, p. 27)129. As normas aplicveis dispensao de medicamentos excepcionais devem ser observadas nos casos sob julgamento no Judicirio, pois no so normas burocrticas destinadas a impedir a realizao do direito sade. Ao contrrio, so normas criadas de forma legtima pelos rgos responsveis pela elaborao das polticas pblicas de sade, com a participao, em regra, de representantes de diversos setores da sociedade. O dilogo proposto pode aclarar esta situao. A manuteno do atual posicionamento dos Tribunais tem uma consequncia ainda mais grave e extensa que as j apontadas: a desigualdade. Os poucos cidados que tm acesso Justia conseguem, por ordem judicial, todo e qualquer medicamento necessrio, enquanto a maior parcela da populao continua a sofrer as consequncias da ainda ineficiente gesto das polticas de acesso a medicamentos. O cidado que tem acesso Justia passa a ter tratamento diferenciado em relao aos demais. Dilogo e articulao entre o Judicirio, os demais entes pblicos e a sociedade organizada pode indicar um melhor rumo para a atuao judicial, pois h indcios que ela precisa mudar, mas certamente no deve parar. A funo do Judicirio assegurar direitos e fazer isso no interesse daqueles que tm tais direitos. Por isso, as decises dos juzes devem ser sensveis s suas consequncias e primar pela busca da melhor fundamentao possvel em cada caso. Os casos apresentados ao Judicirio devem ser analisados em suas peculiaridades. S a partir da ser possvel dizer se a demanda de um cidado ou no legtima, e evitar que o juiz substitua a funo do gestor. Dessa forma, a atuao judicial poder desempenhar um importante papel: garantir direitos quando esto sendo violados.
129 O Tribunal de Contas da Unio (TCU) sugere que seria til a elaborao de uma cartilha (ou similar) destinada ao Ministrio Pblico e ao Judicirio, para fornecer as informaes que subsidiem a anlise das demandas judiciais.

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Consideraes finais
Para encerrar nosso estudo, importante voltar pergunta inicial: o acesso a medicamentos um direito garantido no Brasil? Vrias respostas so possveis. Mas certo que o acesso a medicamentos um direito em construo, cuja realizao feita dia-a-dia. Ocorreu uma grande evoluo a partir da Reforma Sanitria e da Constituio de 1988 e, ao que tudo indica, o quadro atual melhor do que h uma dcada atrs. As contradies e a desigualdade ainda so uma constante em nosso sistema de sade pblica. O acesso aos medicamentos essenciais deve ser garantido a todos, e novas estratgias so necessrias para melhor lidar com o acesso aos medicamentos excepcionais. Os desafios so grandes. Mas a articulao entre os atores do setor pblico, privado e a sociedade organizada poder superar as dificuldades para atingir aos objetivos to bem colocados em nossa Constituio.

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Referncias
BARCELLOS, Ana Paula de. A eficcia jurdica dos princpios constitucionais o princpio da dignidade da pessoa humana. Rio de Janeiro: Renovar, 2002. BERMUDEZ, Jorge; OLIVEIRA, Eglubia Andrade de; LABRA, Maria Eliana. A produo pblica de medicamentos no Brasil: uma viso geral. Cadernos de Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 22, n. 11, 2006. Disponvel em: www.scielo.br. Acesso em: 1 maio 2007. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Polticas de Sade. Departamento de Ateno Bsica. Poltica Nacional de Medicamentos. Braslia: Editora MS, 2001. ______. Ministrio da Sade. Conselho Nacional de Sade. Conferncia Nacional de Medicamentos e Assistncia Farmacutica. Relatrio Final: Efetivando o Acesso, a Qualidade e a Humanizao na Assistncia Farmacutica, com Controle Social. Braslia: Editora MS, 2005. ______. Tribunal de Contas da Unio. Secretaria de Fiscalizao e Avaliao de Programas de Governo. Avaliao do TCU sobre a ao assistncia financeira pra aquisio e distribuio de medicamentos excepcionais. Braslia: Editora TCU, 2005. DWORKIN, Ronald. O Imprio do Direito. Traduo de Jefferson Luiz Camargo. So Paulo: Martins Fontes, 2003. MESSEDER, Ana Mrcia; OSORIO-DE-CASTRO, Claudia Garcia Serpa; LUIZA, Vera Lucia. Mandados judiciais como ferramenta para garantia do acesso a medicamentos no setor pblico: a experincia do Estado do Rio de Janeiro, Brasil. Cadernos de Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 21, n. 2, 2005. Disponvel em: www.scielo.br. Acesso em: 1 maio 2007.

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Mdulo 6 Sistema Federativo e Sade: descentralizar o SUS

Humberto Jacques de Medeiros

Procurador da Repblica Professor da Faculdade de Direito da UnB

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Contedo
Apresentao

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Apresentao
O tema da descentralizao do Sistema nico de Sade (SUS) exige muito cuidado no seu enfrentamento. A descentralizao bem exercida fundamental para o SUS. Porm, sua m compreenso pode arruinar o sistema de sade. H grande possibilidade de problemas no campo da descentralizao por conta do sistema que antecedeu o SUS, do ineditismo do SUS e dos desafios ordinrios para o estabelecimento de um Estado Democrtico de Direito tal como determinado pela Constituio no Brasil. Muitos conflitos existem no SUS causados pela resistncia descentralizao, pelo temor responsabilidade que ela gera, pela pretenso de manterem-se privilgios que ela abole e pela falta de ousadia em cumprir-se integralmente a Constituio. Um enfrentamento adequado da descentralizao , pois, fundamental para garantir-se o direito do cidado sade. No campo jurdico os problemas com a descentralizao comeam pela necessidade de compatibilizao de dois tpicos aparentemente antagnicos: Federao e Sistema nico. Uma repblica federativa como o Brasil pressupe unidades federadas associadas formando a Unio Federal. Todos os sujeitos (Unio, Estados, Distrito Federal e Municpios no caso brasileiro) so titulares de competncias prprias fixadas pela Constituio. No h hierarquia entre entes federados. A nica supremacia a da Constituio. Todavia, a mesma suprema Constituio sede das autonomias dos entes federados que determina a organizao de um Sistema nico de Sade, transversal a todas as competncias autnomas de Municpios, Estados, Distrito Federal e Unio. dizer: os entes federados ao receberem autonomia na Constituio Federal de 1988 tambm recebem o dever de pertencer e atuarem em um mesmo e universal sistema de sade. Assim, o sistema federativo no est acima do sistema de sade, to pouco o sistema de sade est acima do sistema federativo! Importa ainda frisar que a noo e a funo de um sistema federativo assim como de separao de poderes no podem ser lidas no sculo XXI da mesma maneira que eram no sculo XVIII, quando foram criadas. Naquela poca, a meta era a conteno mxima do Estado (chamado liberal) e de seus poderes (voltados apenas segurana interna e externa). A diviso do Estado em trs poderes e em trs nveis de autonomias (Unio, Estados, Distrito Federal e Municpios) bem se prestava a dividir as foras do Estado para que no fosse gil e no atuasse contra os cidados. Passados sculos, espera-se do Estado no mais a inrcia liberal, mas o dever de promover justia social, sem, contudo, atentar contra as liberdades fundamentais dos cidados. Esse ento chamado Estado Democrtico de Direito deve apoiar uma sociedade justa, fraterna e solidria sem fazer jamais do sistema federativo uma razo para inao ou um empecilho ao cumprimento de seus compromissos de assegurar o exerccio dos direitos sociais e individuais, a liberdade, a segurana, o bem-estar, o desenvolvimento, a igualdade e a justia.

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Portanto, como estamos em um Estado Democrtico de Direito, no sculo XXI, a compatibilizao entre sistema federativo e sistema nico de sade se torna mais simples se partimos, desde a Constituio, com uma nao contempornea de federao. O direito de todos sade e o correspondente, dever do Estado consagrado na Constituio, impuseram um novo arranjo de competncias e autonomias constitucionais submetidas ao compromisso de um mesmo, comum, articulado e nico sistema de sade prestar indiscriminadamente integrais servios de sade com resolutividade, eficcia, eficincia e responsabilidade. Em outras palavras, as tenses que possam e venham a surgir, ao longo do funcionamento do Sistema nico de Sade, entre os sistemas federativo e nico, devem ser solvidas sempre em favor do direito do cidado sade, que orienta e preside o sistema constitucional. Mais importante que se garantir a forma federativa ou a forma nica assegurar-se o contedo sade para todas as pessoas. O prprio termo descentralizao revelador de muito do que gerou o Sistema Sade. No Brasil, com histricas oscilaes, a Unio o poder central sempre tendeu a ter preponderncia sobre os entes federativos. Para alcanar-se o ponto de equilbrio no SUS, no projeto constitucional, faz-se necessria uma mudana de papeis no qual a Unio deixe de ser o centro do qual se irradiam todas as decises pblicas em matria de sade. O sentido da descentralizao o da criao de vrios centros decisrios dentro do Sistema nico de Sade. No se trata apenas de desconcentrao de poderes, com delegaes ou concesses (revogveis) de autoridade para decises (controlveis, revisveis pelo superior). Descentralizao implica mxima em uma unio federativa reconhecimento de competncias autnomas para tomada de decises e conduo de servios e polticas. Todavia, para no se pulverizar o sistema nem comprometer sua eficincia, ou responsabilidade, a Constituio agregou descentralizao a figura da direo nica em cada esfera de governo. Sendo certo que o sistema tem de se mostrar exitoso na ateno sade de todos e que muitas das suas prestaes devem ser imediatas, com prontas respostas, h autoridades sanitrias em que se rene toda a direo da parcela do sistema a si confiada. Direo nica em sistema descentralizado significa que jamais uma mesma prestao deva depender simultaneamente do exerccio conjunto de dois centros diversos de competncias. Igualmente, implica que os fluxos de informao algo decisivo para a boa gesto fluam organizadamente para os centros decisrios e para a direo nica do sistema. Mas a razo da escolha constitucional pela descentralizao no de cunho gerencial apenas, como pode aparecer. Organizaes e sistemas de um modo geral podem ser eficientes tanto com estruturas centralizadas quanto descentralizadas. A descentralizao se impe, ento, por conta da participao da comunidade no sistema de sade (art. 198, III). Um sistema centralizado muito menos permevel a uma ampla participao da comunidade que um sistema descentralizado com vrios centros de deciso espalhados

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por todo o territrio. Com descentralizao fica muito mais fcil para a comunidade participar da conduo do Sistema nico de Sade. O Estado Democrtico de Direito impe a mxima proximidade entre as decises pblicas e os destinatrios dessas decises. Junto a autoridades municipais, por exemplo, mais fcil para a populao influir. Autoridades nacionais e sediadas a grandes distncias so de mais difcil alcance para a populao. De qualquer sorte, descentralizao no SUS que se processe sem aumento qualitativo e quantitativo da participao da comunidade mero arranjo tcnico, gerencial e burocrtico sem verdadeira implementao da Constituio. A temtica da descentralizao, assim, muitas vezes, se torna um campo de siglas, emaranhados de normas, uma selva de procedimentos burocrticos compreensveis apenas por poucos, um volume assombroso de concesses, ajustes e condicionantes. Alm do efeito de dificultar o controle social sobre SUS, que ento aparenta ser algo cujo funcionamento s compreensvel para poucos especialistas, a burocratizao da descentralizao produz mais dois efeitos contraproducentes: baixa velocidade na implementao do SUS e desresponsabilizao. Por detrs de toda a profuso de regras internas do SUS, que ordenam sua gesto descentralizada, esto os inmeros e diversos blocos de interesses resistentes implantao plena do SUS. Dessa forma se fez crer que, alm da mais que clara e suficiente Constituio Federal e Leis n. 8.080/1990 e 8.142/1990, seriam necessrias outras regras, que so construdas com lentido em instncias burocrticas, muitas colegiadas, em bases consensuais e sem premncia. Com tal proceder, centralizadores inveterados e autoridades locais indolentes viram crescer seu poder de reduo da velocidade de implantao do Sistema nico de Sade. A desresponsabilizao outro efeito negativo. O sistema de sade foi feito nico pela Constituio para que o titular do direito pudesse exigir a sua totalidade de qualquer um dos seus integrantes. As prestaes de sade (poder-se-ia dizer) so contedo de uma obrigao de objeto indivisvel e de devedores solidrios (Unio, Estados, Distrito Federal e Municpios) e exigveis em sua totalidade de qualquer um dos entes, ainda que posteriormente deva haver um acertamento interno da obrigao. As competncias e reparties de tarefas entre os integrantes do Sistema nico de Sade dizem respeito ao bom funcionamento de toda a engrenagem, mas no so oponveis aos usurios do sistema de sade. O cidado exige prestaes do SUS de qualquer de seus integrantes, no sendo cabvel que qualquer um deles se exima de seus deveres apontando a responsabilidade de outro. A responsabilidade de todos do cerne do carter nico do sistema. A descentralizao no pode implicar desresponsabilizao de qualquer agente do Sistema de Sade. H permanente solidariedade e co-responsabilidade de todos os entes federados com o funcionamento do SUS, independentemente de qual centro esteja no encargo de uma prestao de sade. Apesar disso, no raramente, entes recusam-se a assumir suas competncias constitucionais em matria de sade para tentar no arcar com suas responsabilidades. Da

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mesma forma, alguns entes quando descentralizam servios, polticas, decises e tarefas aspiram a no ser mais responsveis e responsabilizveis por tanto. Descentralizar, pois, no desobrigar-se, mas sim reforar o lao de corresponsabilidade entre todos os integrantes do Sistema nico de Sade. Como todos os integrantes do Sistema nico de Sade so responsveis por todas suas prestaes, a descentralizao no pode significar desresponsabilizao ou desonerao. Assim como os scios de uma mesma empresa controlam tudo que a empresa faz, o mesmo se d com os entes federados reunidos no Sistema nico de Sade. Portanto, a responsabilidade da Unio, por exemplo, no se encerra com o singelo repasse de recursos para a prestao de certos servios, nada mais podendo fazer ou dela podendo se exigir. A qualidade final da prestao, os resultados alcanados, a adequao dos meios, o acerto da poltica, os impactos epidemiolgicos, etc. interessam a todos os integrantes do Sistema nico de Sade, devem ser por todos permanentemente controlados (ainda que algum de forma principal), e so passveis de fiscalizao e auditoria por quaisquer dos integrantes do SUS. Unio, Estados, Distrito Federal e Municpios obrigatoriamente devem ter sistemas de auditoria e controle do SUS para zelar pelo seu correto funcionamento. Esses sistemas como todos os sistemas de controle social, de controle administrativo ou de controle poltico em um Estado Democrtico de Direito so concorrentes e paralelos, no conhecendo exclusividades ou monoplios. Equivocadamente, em nome da descentralizao do SUS, os entes federados tentam desonerar-se de suas responsabilidades sempre que a execuo da prestao caiba a outro, e uns recusam-se a serem auditados e controlados pelos outros ou pela Sociedade. Assim, a descentralizao se torna errnea e prejudicial ao SUS. Descentralizao em sistema nico : solidariedade dentro da repartio de tarefas; mximo controle recproco e social sobre todas as prestaes de sade; necessria e crescente participao da comunidade em todos os processos decisrios; proximidade entre destinatrios das decises pblicas e aqueles que as adotam; responsabilizao de todos os atores e identificao de direes nicas para pronta resposta.

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Unidade V
INSTITUIES E SADE
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Mdulo1 Judicializao desestruturante: reveses de uma cultura jurdica obsoleta

Jairo Bisol
Promotor de Justia de Defesa da Sade

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Contedo
Apresentao

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Apresentao
Desde meados do sculo passado, importantes transformaes no cenrio social, poltico e econmico vm emprestando um novo perfil ordem jurdico-normativa. de se destacar os fenmenos da multiplicao inflacionria dos textos legislativos, da crescente descodificao e deslegalizao do direito, tudo isso impondo um significativo deficit de sistematicidade e coerncia interna ordem jurdico-positiva. Nesse mesmo perodo, avanos doutrinrios e legislativos consolidaram direitos de terceira gerao, de alcance transindividual, tais como os direitos coletivos e os interesses difusos, erigindo as aes civis pblicas como instrumento de tutela. Por ltimo, a constitucionalizao dos direitos fundamentais imps a necessidade de se garantir jurisdio ao texto da constituio que, longe de constituir um sistema de regras, tecido em grande medida por princpios jurdicos, pautas normativas de carter aberto que no se rendem lgica disjuntiva (se aplica ou no se aplica: tercius non datur) das regras especficas do direito codificado. A despeito de todas essas mudanas estruturais do direito vigente, a formao acadmica ainda se inspira, em grande medida, no modelo subsuntivo do direito, cujos instrumentos tericos e prticos foram concebidos no sculo XIX para jurisdio dos cdigos civil e penal embora a codificao do direito brasileiro tenha se dado de modo tardio, em pleno sculo XX , sobre o eixo ideolgico da segurana jurdica. O estudo dos cdigos civil e penal, com os seus respectivos processos, constitui a base da formao acadmica, estendendo-se aos concursos pblicos e exames de ordem e, por ltimo, prpria organizao judiciria. A rigor, as faculdades de direito ainda formam aplicadores de cdigo130. Em que pese sua evidente obsolescncia, a fora ideolgica desse modelo acaba projetando suas teses centrais nas prticas judicirias atuais, especialmente 1) a reduo dos conflitos jurdicos ao plano da interindividualidade, concepo terica tpica do sculo XIX cuja persistncia significa opor obstculos furtivos tutela dos emergentes direitos transindividuais e 2) a delimitao da atividade jurisdicional ao plano lgico do direito iuris dicere nada mais do que a norma vlida a ser aplicada, reforando assim a ideia de que no cumpre ao magistrado intervir diretamente na realidade, sendo todo ato executrio, quanto muito, um posterius em relao jurisdio, o que impede a consolidao e a efetividade de ferramentas atualssimas como a antecipao da tutela dos direitos.

130 Na realidade, todos esses pressupostos tericos so ideolgicos e fantasiosos, j por uma falha estrutural: o discurso normativo do direito fragmentrio e plurvoco, no redutvel a uma unidade estruturante chamada norma jurdica. De toda sorte, suspendendo esse argumento polmico para muitos, em face da centralidade do conceito de norma jurdica em nossa formao acadmica , o fato que, bem observado, no manejamos um modelo subsuntivo, no construmos as decises judiciais especialmente quando se trata de jurisdio constitucional ou de jurisdio infraconstitucional de subsistemas normativos especializados, onde o direito se encontra, em regra, descodificado e deslegalizado, tais como o direito sanitrio e ambiental enquadrando fatos em norma gerais, ainda que se admita que nossa argumentao judiciria gire em torno desse eixo fundamental. Note-se, argumentar no decidir; apenas oferecer fundamentos justificatrios desta ou daquela deciso. No por outro motivo absolutamente comum encontrarmos razoabilidade em duas ou mais linhas de argumentao no mbito de uma discusso judiciria qualquer. Do ponto de vista metodolgico, isso significa dizer que a validade normativa da sentena no decorre da validade da suposta norma geral aplicada, ou mesmo do discurso normativo contido na lei: antes de ser subsuntivo, o modelo que operamos preclusivo. Sua caracterstica fundamental no o enquadramento normativo do fato judicializado, mas a precluso das discutibilidades que compe a esfera do conflito. Em nosso modelo judicial vale a deciso que no cabe mais nenhum ataque recursal. Logo, a lgica desse modelo tem de ser buscada para alm do plano normativo, desde que se pretenda compreend-lo: tal lgica s se mostra por inteiro no plano procedimental. Da a fora da ordinariedade em nossas prticas cotidianas.

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Segundo o direito moderno, jurdico todo conflito entre indivduos entre Caio e Tcio, como sugestivamente reproduzem os manuais acadmicos desde as Institutas do direito justinianeu que encontra uma soluo preestabelecida no sistema normativo. Se a norma jurdica contm inexorvel ratio decidendi, ento o sistema normativo que preestabelece qual problema propriamente jurdico, oferecendo uma nica soluo. Conflito que no se enquadra em uma norma geral no jurdico. No encontra resposta no sistema normativo. No objeto de jurisdio, pois no h norma a ser dita. Dele no se irradia direito subjetivo e seu correspondente dever. Quando se trata de conflito propriamente jurdico, o sistema oferece proteo ao direito subjetivo pela via jurisdicional, ou seja, pelo manejo de aes judiciais que se desdobram num procedimento ordinrio, ritualizado e fundado no amplo contraditrio, no mbito do processo de conhecimento. Ora, a reduo ideolgica da jurisdio ordinariedade do processo de conhecimento engendrou a clssica trade das aes declaratrias, condenatrias e constitutivas, todas sensivelmente centradas nas atividades cognitiva e declaratria do juiz. Jurisdicere sim, mas sem intervir na realidade. Neste modelo subjuntivo de juzes e sistemas normativos, de ordinariedade procedimental e jurisdio reduzida excessivamente cognio e declarao de direitos concebido, como j se disse, para administrar embates entre Caios e Tcios , os conflitos transindividuais no encontram proteo. Todo conflito que transborda a interindividualidade tratado como se fosse de natureza poltica, e no jurdica. O direito limita-se a oferecer solues normativas a conflitos entre indivduos determinados, que na projeo processual iro ocupar os lugares de autor e ru. Outros no poderiam ser os efeitos da insistncia na manuteno e reproduo desta ideologia jurdica to ultrapassada: a proteo dos novos direitos transindividuais pelo manejo de aes civis pblicas mostra resultados pfios, deixando entrever o descompasso entre a nossa formao profissional inspirada nas grandes codificaes da modernidade jurdica e as exigncias atuais de jurisdio. O pensamento jurdico moderno, de outra banda, sempre abordou o direito constitucional como uma espcie de carta de princpios, e no como sistema de normas objeto de jurisdio. que o Estado Moderno resulta de uma inverso artificial da relao entre poder e validade normativa. De Bodin a Hobbes, a teorizao do fenmeno do poder consolidou-se no conceito de soberania: soberano o poder de elaborar e aplicar normas; logo, vale a norma ditada e aplicada pelo soberano. Em sntese: a validade normativa decorre do poder. A construo do Estado de Direito, no entanto, pressups a inverso da relao entre poder e norma. Sendo o poder organizado pelo direito (constitucional, em regra), ento detm poder aquele cuja conduta est legitimada por uma norma vlida. Ou seja, o poder que decorre agora da validade normativa. O poder, em sntese, um feixe de competncias (administrativas, judiciais e legislativas) determinadas por normas vlidas. justamente essa inverso artificial a origem de todas as dificuldades antepostas jurisdio constitucional. que a norma geral positivada na constituio, por vezes, impe comandos contrrios ao interesse casustico do poder, fazendo ressurgir o velho problema: afinal, o poder que determina a validade normativa ou a validade normativa tem realmente fora para determinar o poder?

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No por outro motivo, o advento da jurisdio constitucional nas ltimas dcadas conduziu a doutrina a tecer conceitos como o de fora normativa da constituio ou dignidade normativa do texto constitucional. Ora, o direito moderno, da era das grandes codificaes, nunca precisou falar em fora ou dignidade normativa dos cdigos civis e penais, justo porque ali a jurisdio, em regra, vai de encontro aos interesses do poder, ou ento diz respeito a questes alheias a esses mesmos interesses. Essas marcas de nossa formao explicam, em grande medida, as dificuldades de garantir nveis razoveis de jurisdio constitucional eficaz. Faamos uma sntese da sntese exposta at aqui: vivemos em um suposto Estado Constitucional de Direito, cuja formao dos juristas e profissionais de direito remete-se, ainda, aos pressupostos epistemolgicos do direito moderno, de modo a criar uma casta de burocratas aplicadores de cdigos, muito pouco instrumentados para operar aes civis pblicas e garantir jurisdio constitucional. Isso consolida um sistema judicirio tradicionalmente comprometido com os casusmos do poder, e no com a sociedade e com as regras gerais positivadas no direito, trao que demarca visivelmente as prticas jurisdicionais das cortes recursais. Esses sintomas se agravam em se tratando de tribunais superiores e de jurisdio constitucional. Corretas essas premissas, de se concluir pela extrema dificuldade que o Ministrio Pblico em Defesa da Sade encontra na busca de tutela ao direito fundamental de acesso s aes e servios de sade, seja pela falta de resolubilidade no manejo das aes civis pblicas, seja pelo retrato desastroso da jurisdio constitucional no mbito do SUS. Assim, tem-se como regra a denegao da tutela coletiva dos direitos sanitrios, bem como a manifesta falta de proteo jurisdicional de importantes comandos constitucionais, tais como os contidos na Emenda 29, que garante recursos mnimos para o financiamento da Sade Pblica. Desse modo, a proteo judiciria dos direitos sanitrios, concebidos originalmente para serem operados como direitos de natureza coletiva, acaba pulverizada em milhares de pedidos de tutelas individuais conflito entre Caio-cidado e Tcio-Estado , ajuizados, via de regra, por advogados privados ou pela Defensoria Pblica. Tais conflitos, originariamente de natureza coletiva, so interindividualizados na via processual e encontram tutela no sistema judicirio, multiplicando a irracionalidade no interior do Sistema nico de Sade e dificultando ainda mais a gesto de uma sade pblica marcada pelo subfinanciamento. So, entre outras, liminares para conceder medicamentos no padronizados e de alto custo, muitos com similares mais baratos nos protocolos clnicos e de diretrizes teraputicas oficiais e nas listas de padronizao de medicamentos elaboradas pelos gestores. Liminares dessa natureza so concedidas, inclusive, para o acesso a medicamentos no autorizados pelo Ministrio da Sade e pela Vigilncia Sanitria, expondo muitas vezes o gestor ao criminosa de mfias locais de mdicos e advogados e at mesmo de mfias internacionais, como restou comprovado recentemente na CPI da Sade no Distrito Federal. So tambm liminares para procedimentos de alta complexidade ou para atendimentos ambulatoriais que acabam provocando injustia maior, atropelando os direitos dos que aguardam pelo mesmo tipo de procedimento em uma lista de espera, organizadas segundo critrios clnicos e no judicirios. Em concluso, de forma direta e objetiva: a atuao judiciria, hoje no Brasil, desestruturante das polticas sanitrias e do Sistema nico de Sade, de um modo geral.

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Mdulo 2 O Tribunal de Contas da Unio e os Conselhos de Sade: possibilidades de cooperao nas aes de controle

Maria Antnia Ferraz Zelenovsky

Especialista em Direito Pblico e Controle Externo UnB Analista de Controle Externo TCU

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Contedo
Apresentao Introduo 1. Estado democrtico de direito e participao social 2. Sade como direito fundamental 3. Perspectivas do Controle Social Conferncias e Conselhos de Sade 4. O Conselho de Sade 5. Evoluo dos Conselhos de Sade 6. A importncia dos Conselhos de Sade para o desenvolvimento do SUS 7. Principais obstculos encontrados pelos Conselhos de Sade 8. A importncia da parceria TCU Conselhos de Sade Consideraes finais Referncias

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Apresentao
Esse artigo pretende oferecer uma viso abrangente sobre a insero dos Conselhos de Sade na formulao e no controle das polticas pblicas, bem como ressaltar a possibilidade de articulao do Tribunal de Contas da Unio (TCU) com esses rgos colegiados, compostos por representantes do governo, dos prestadores de servio, dos profissionais de sade e dos usurios. O leitor perceber que a gesto mais prxima do problema a mais indicada para solucion-lo e que o melhor fiscal aquele que est junto da aplicao dos recursos, aquele que sofre as consequncias de sua m administrao; conhecer a significativa importncia dos Conselhos de Sade na fiscalizao dos recursos descentralizados do Fundo Nacional de Sade (FNS) para os Fundos Estaduais e Municipais; e ainda saber por que a possibilidade do TCU trabalhar em parceria com os conselhos amplia a fiscalizao dos recursos descentralizados do Sistema nico de Sade (SUS).

Introduo
O Estado Democrtico de Direito, estabelecido pela Constituio Federal de 1988, prev a descentralizao de recursos do FNS para os Fundos Estaduais e Municipais (FES e FMS, respectivamente) e a participao popular na formulao e controle das polticas pblicas. Em virtude de sua relevncia para a vida do cidado e do montante de verbas que manipula, a rea da sade uma das que mais demanda essa participao, que, por sua novidade, est exigindo aperfeioamento das formas de atuao, no s do cidado, mas tambm dos gestores e rgos fiscalizadores. O cerne da descentralizao e da participao popular pauta-se na percepo de que a gesto mais prxima do problema certamente a mais indicada para solucion-lo; de que o melhor fiscal aquele que est junto da aplicao dos recursos e que sofre as consequncias de sua m administrao. A Constituio atentou para esse fato em seu art. 198, sendo que, posteriormente, a Lei n. 8.142/1990 regulamentou essa participao popular no Controle Social da Poltica de Sade por intermdio das conferncias e dos conselhos de sade. As conferncias nacionais de sade acontecem com periodicidade de quatro anos e com a representao de vrios segmentos sociais, para avaliar a situao de sade e propor as diretrizes para a formulao da poltica de sade, trabalhando principalmente os aspectos da descentralizao, da universalizao e da participao popular. Os conselhos de sade, devido abrangncia nacional e presena do cidado, maior interessado na aplicao dos recursos, so fundamentais para se conseguir transparncia e efetividade. Por outro lado, o grau de conscincia poltica e de organizao da prpria sociedade civil essencial para o sucesso desta proposta. No mbito do controle de recursos pblicos realizados pelo prprio Estado, o TCU um rgo colegiado, que desempenha a funo de tribunal administrativo e, entre outras competncias, julga as contas de responsveis pelo manejo de dinheiros, bens e valores pblicos federais, bem como daqueles que derem causa a perda, extravio ou outras irregularidades que resultem

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prejuzo ao errio. No Estado brasileiro, o TCU est situado no mbito do Poder Legislativo, caracterizando-se, portanto, como controle externo das aes do Poder Executivo. O trabalho ora apresentado analisa possibilidades de parcerias entre o TCU e os conselhos de sade, com o objetivo de ampliar a fiscalizao dos recursos descentralizados do FNS para os FES e FMS. Para tanto, ser apresentada uma descrio do controle social estabelecido no ordenamento jurdico vigente, seguida pela anlise do funcionamento e dos principais problemas vivenciados pelos conselhos de sade, e como essa parceria poder ampliar o controle dos recursos do Sistema nico de Sade (SUS).

1. Estado democrtico de direito e participao social

A Constituio Federal de 1988, no caput de seu art. 1o, estabeleceu que a Repblica Federativa do Brasil um Estado Democrtico de Direito, valorizando, dentre outros direitos fundamentais, o da cidadania. O exerccio pleno da cidadania chamada por alguns tericos de cidadania ativa a base da democracia participativa, realidade na qual no existe espao para decises apartadas da vontade popular. Tais decises so referenciadas pela participao dos interessados. A participao no processo poltico no significa apenas votar. A atuao indireta no exclui a participao direta. Bobbio (2002) registra que:
[...] se se deseja apontar um indicador de desenvolvimento democrtico [...] deveremos procurar ver se aumentou no o nmero de eleitores, mas o espao no qual o cidado pode exercer seu prprio poder de eleitor. 131

Para que exera seu direito de forma plena preciso que a comunidade, alm de atuar diretamente na formulao das polticas pblicas, fiscalize a ao dos gestores, em particular a retido e a correo da aplicao dos recursos.

2. Sade como direito fundamental

Os direitos fundamentais so prerrogativas indispensveis para que os cidados tenham vida digna e satisfatria. A mais simples anlise desses direitos indica que a sade , necessariamente, uma dessas prerrogativas. A Constituio Federal, no Ttulo dos Direitos e Garantias Fundamentais, ao incluir, em seu art. 6 , a sade como direito social, trouxe em seu bojo que ela no pode ser programtica ou simples promessa de campanha poltica, mas que precisa ser implementada dentro de paradigma eficiente, que traga resultados imediatos para a populao.
o

131 BOBBIO, op. cit., p. 68-69.

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Sendo a reduo da diferena entre os abonados e os desafortunados um dos alicerces para esses direitos fundamentais, o direito de acesso sade, dentre outros que foram elencados pelo constituinte, alm da garantia da vida, tem tambm sua razo de ser no ideal da igualdade entre as pessoas. Na esteira desse ideal de igualdade, o artigo 196 trouxe os princpios da universalidade e da igualdade de acesso s aes e aos servios para a promoo, proteo e recuperao da sade, afirmando que a sade direito de todos e dever do Estado, cabendo a este garanti-lo por meio de polticas sociais e econmicas que visem a reduo do risco de doenas e de outros agravos. Para que esses princpios fossem atendidos, foi criado o Sistema nico de Sade (SUS). O financiamento do SUS feito diretamente ou indiretamente por toda a sociedade, como se v no art. 195 da Constituio Federal132. O art. 198 acrescenta que o financiamento ser feito com recursos do oramento da seguridade social da Unio, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municpios, alm de outras fontes, tratadas no art. 32 da Lei n. 8.080/1990. Tal Lei traz em seu art. 33, por sua vez, que o Ministrio da Sade acompanhar, por meio de seu sistema de auditoria Denasus , a aplicao dos recursos repassados a estados e municpios. Ainda que a Constituio estabelea o atendimento na rea de sade para todos, senso comum que os recursos pblicos no so suficientes, ou no so bem aplicados, ou so desviados pela corrupo, sendo prementes estratgias para reorganizar o financiamento e o modelo do SUS, bem como o controle dos recursos por ele utilizados. A municipalizao da sade brasileira trouxe novas perspectivas, porm, a ampliao e a efetividade da participao da comunidade e dos movimentos sociais daro maior transparncia e, consequentemente, maior efetividade na aplicao desses recursos, mesmo que escassos. Se a Constituio Federal de 1988 instituiu o SUS e este, por sua vez, necessita direcionar suas aes para cumprir o preceito constitucional de implementar um sistema de sade digno e de qualidade, no qual a sade direito de todos e dever do Estado, ento o financiamento para essas aes precisa estar em constante construo. Novas formas precisam ser implementadas, entretanto, s surtiro efeitos se ocorrer paralelamente maior controle dos recursos existentes.

3. Perspectivas do Controle Social Conferncias e Conselhos de Sade

O advento da nova ordem social trouxe em seu bojo o instituto do controle social e da participao popular. Entende-se por controle social o direito pblico subjetivo que possibilita sociedade civil organizada fiscalizar os atos dos gestores no exerccio da aplicao dos recursos pblicos; por participao popular, o poder de influenciar diretamente na formulao das polticas pblicas.

132 Art. 195 - A seguridade social ser financiada por toda a sociedade, de forma direta e indireta, nos termos da lei, mediante recursos provenientes dos oramentos da Unio, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municpios, e das seguintes contribuies sociais: [...]

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O controle social fruto de uma luta conduzida pelo Movimento da Reforma Sanitria, que teve seu marco na 8a Conferncia Nacional de Sade. Essa Conferncia, realizada no ano de 1986, foi a culminncia de um longo processo de lutas de organizaes populares de carter democrtico. Recomendava, insistentemente, o controle social e a participao da comunidade como soluo para combater a m aplicao dos recursos. Desta forma alcanar-se-ia a transparncia, para evitar o desvio de recursos, e a adequao das polticas pblicas s reais necessidades da populao. Fazendo uma anlise das motivaes histricas da Constituio, pode-se ver que o constituinte apenas transps o que a sociedade almejava: participao direta para garantir eficincia na aplicao dos recursos. O controle social foi ento assegurado e regulamentado pelas Leis n. 8.080/1990 Lei Orgnica da Sade e n. 8.142/1990, que estabeleceram as conferncias e os conselhos de sade como forma de participao da populao na gesto do SUS, nas trs esferas de governo: federal, estadual e municipal. A comunidade, por meio de seus representantes, pode discutir e definir a execuo das aes de sade, bem como control-las. Nessa nova organizao democrtica e participativa, coube s conferncias nacionais de sade avaliar a situao da sade e propor diretrizes para a formulao das polticas; aos conselhos de sade, atuar na formulao de estratgias e no controle da execuo da poltica de sade.

4. O Conselho de Sade
De acordo com a Lei n. 8.142/1990, o conselho de sade rgo colegiado composto por representantes do governo, dos prestadores de servio, profissionais de sade e usurios, que, em carter permanente e deliberativo, atua na formulao de estratgias e no controle da execuo da poltica de sade na instncia correspondente, inclusive nos aspectos econmicos e financeiros. O conselho integrante da estrutura bsica do Ministrio da Sade, da Secretaria de Sade dos Estados, do Distrito Federal e dos municpios, e suas decises so homologadas pelo chefe do poder legalmente constitudo em cada esfera de governo. Com o advento da Resoluo n. 33 do Conselho Nacional de Sade (CNS), de 23 de dezembro de 1992, foi aprovado o documento Recomendaes para a Constituio e Estruturao de Conselhos Estaduais e Municipais de Sade, que definiu parmetros para sua composio. Cabe aqui citar que atualmente a Resoluo n. 333/2003 do CNS que est em vigor e define as diretrizes sobre a organizao dos conselhos de sade em todo o Brasil. A representao paritria (25% de trabalhadores de sade; 25% de prestadores de servios (pblicos e privados); 50% de usurios) foi estabelecida como forma da comunidade ter efetiva participao. Foi um avano para a democracia participativa, mas, vez ou outra, sofre tentativas de retrocessos, como indicaes nepticas de representantes de usurios por prefeitos.

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5. Evoluo dos Conselhos de Sade

Antes da instituio do SUS e dos conselhos de sade, j existia o embrio da participao popular no controle dos recursos descentralizados para Estados e municpios. Com o Plano Nacional de Reorientao da Assistncia Sade, pela Previdncia Social (1981), foi institudo o programa de Aes Integradas de Sade (AIS), em 1983, que era, a grosso modo, a transferncia de recursos para o custeio de servios. Na esteira da criao das AIS, surgiram, nos estados, as Comisses Interinstitucionais de Sade (CIS) e, nos municpios, as Comisses Interinstitucionais Municipais de Sade (CIMS). Essas comisses foram precursoras dos atuais conselhos de sade, pois j contavam com representantes da sociedade civil organizada. No lugar das AIS, em 1987, surge o programa Sistema Unificado Descentralizado de Sade (SUDS), antecessor do atual SUS, que, ainda via convnios, ampliava a descentralizao de responsabilidade e de recursos. Ressalte-se que o nascimento do SUDS ocorre aps a realizao da 8a Conferncia Nacional de Sade e, por isso, tem em seu bojo algumas das propostas l estabelecidas, dentre elas: a universalidade e a descentralizao de aes e servios. Outra proposta foi a obrigatoriedade de Estados e municpios, para receberem os recursos transferidos mediante convnios, institurem conselhos locais de sade responsveis pela elaborao do planejamento das aes. Com o advento da Constituio Federal de 1988, a sade integrou o captulo da Seguridade Social. Ainda que tenha contrariado a proposta da Subcomisso da Sade, Seguridade e Meio Ambiente, que previa um captulo apenas para ela, foi um avano, j que pela primeira vez uma constituio trouxe em seu texto uma seo s para a sade, alm de inseri-la como um direito fundamental no art. 6o. Na transposio para a Constituio daquilo que foi aprovado pela Subcomisso, a participao da populao permaneceu no texto constitucional, mas a existncia de conselhos de sade, nas trs esferas de governo, no foi explicitada. Ela s foi reaparecer com a Emenda Constitucional n. 29, que a previu no Ato das Disposies Constitucionais Transitrias (ADCT). O SUS, inserido no texto constitucional, foi regulamentado pela Lei n. 8.080, em 19 de setembro de 1990, aprovada com vetos presidenciais em pontos importantes como o controle social e os repasses financeiros descentralizados. Felizmente, naquele momento, a sociedade civil organizada estava fortemente unida e lutou pela apresentao de novo projeto de lei com o contedo originalmente vetado, o que resultou na Lei n. 8.142, em 28 de dezembro de 1990, complementando a anteriormente aprovada com os vetos. Essa Lei restabeleceu a participao popular na formulao de estratgias e no controle da execuo da poltica de sade, bem como a obrigatoriedade dos municpios, Estados e Distrito Federal possurem, dentre outros itens, conselho de sade, com composio paritria dos usurios em relao aos demais segmentos, para receberem recursos do Fundo Nacional de Sade (FNS). Uma vez que a legislao do SUS estipulou a criao de conselhos como exigncia para o repasse de verbas do FNS aos Fundos Estaduais de Sade e aos Fundos Municipais de Sade, a maior parte dos municpios e todos os estados da federao assim procederam. Entretanto,

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a simples formao desses conselhos no suficiente para afirmar que exista efetiva participao popular na formulao da estratgia e no controle da execuo da poltica de sade na instncia correspondente.

6. A importncia dos Conselhos de Sade para o desenvolvimento do SUS

O advento dos novos conselhos de participao popular, aqui tratado no que se refere sade pblica, veio corroborar com o planejamento e a execuo de polticas pblicas.
[...] o Estado Democrtico trouxe a ideia de participao do cidado na Administrao Pblica, combatendo a separao entre Estado e sociedade e pregando a adoo de uma administrao menos autoritria, menos centralizada, menos hierarquizada, mais prxima do cidado133.

A participao da comunidade por meio dos conselhos uma das sustentaes do SUS, onde o sistema democrtico mais participativo se sobrepe ao modelo meramente representativo. Essa participao se caracteriza por ser pessoal e direta na formulao e controle dos atos de governo, uma vez que s pessoas ligadas s caractersticas e necessidades locais podero gerir melhor a coisa pblica, alocando adequadamente os recursos e controlando a sua correta aplicao. Com essa insero popular nos rumos da poltica, sobreveio o potencial conflito entre os representantes do poder executivo local e os membros dos conselhos. Ele advm do fato de os primeiros, por terem sido eleitos pela soberania popular, acreditarem ter o poder de decidir quais as despesas, opes ou investimentos so os melhores para a coletividade. Porm, no h que se falar em invaso no direito desse gestor, legitimamente eleito, em administrar os recursos pblicos sob sua responsabilidade. Nos casos em que a Constituio Federal previu a participao popular, ela reservou ao povo o poder para interferir. No pargrafo nico do art. 1o, consagrou-se que todo poder emana do povo, e este o exerce por meio de representantes eleitos ou diretamente, nos termos desta Constituio. Como se pode ver, foi estabelecida a democracia representativa, mas tambm a democracia participativa. No caso da sade, no inciso III do art. 198, previu a participao da comunidade como diretriz do SUS. O valor que vem das urnas de suma importncia, mas no absoluto. A democracia no se esgota apenas no sistema representativo. O sistema de participao popular por meio de representantes, ainda que seja o mais usado nos Estados modernos, no o nico modelo no qual se possa exercer a democracia. Canotilho (2005) refora essa opinio quando expe que o princpio democrtico atualmente composto no s da democracia representativa como tambm da democracia participativa134. O controle social das atividades do gestor, incluindo o gasto pblico, exercido pelo cidado por intermdio do voto e, tambm, pelas instituies pblicas estabelecidas espec133 PIETRO, 2000, p. 38 - 39. 134 CANOTILHO apud OLIVEIRA, 2005, p. 18.

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fica e oficialmente para essa tarefa. E o conselho de sade instrumento democrtico desse controle social. O conflito acaso existente entre os representantes eleitos (democracia representativa) e os membros dos conselhos (democracia participativa) no deve ser visto como algo negativo, e sim como a construo da democracia em seu aspecto mais real e atuante. H que se ter em conta que os conselhos no limitam o poder dos gestores. Eles atuam como instrumentos de controle de suas atividades, respaldando-as ou corrigindo-as, possibilitando a participao popular. Hoje se encontra mais claro que no h gestor de um lado e conselho de outro lado. O conselho, ao integrar o Poder Executivo, [...] compe a gesto135. Ainda que sejam duas instncias diferentes, a relao entre os rgos executivos e os conselhos de sade na gesto do SUS precisa ser proativa, at porque na viso da Lei n. 8.142/1990, o conselho compe a gesto, integra o Executivo. Se os primeiros possuem legitimidade para implantar um programa de governo, cabe aos segundos discutir e propor os meios mais adequados para se atingir os objetivos traados. Quando o gestor se afasta do modelo centralista e monoltico e se aproxima do modelo pluralista, valoriza a variedade de ideias, etnias, culturas e hbitos do mosaico que compe esse pas, e, como consequncia, amplia as possibilidades de sucesso de sua gesto. O dilogo pacfico e aberto entre as diferentes opinies ser enriquecedor para o processo decisrio na formao dos atos de governo. Conferiu-se aos conselhos de sade tanto a atribuio de atuar na formulao de estratgias quanto de controlar a execuo das polticas de sade, sendo que sua atuao concentrou-se mais no controle. Ainda que seja de extrema importncia aes que reforcem a atuao deliberativa dos conselhos de sade, o foco desse trabalho recaiu tambm sobre o controle, por estar diretamente relacionado s competncias do TCU.

7. Principais obstculos encontrados pelos Conselhos de Sade

Apesar do advento da Lei n. 8.142/1990, que efetivou a participao popular prevista na Constituio, persistem pontos que dificultam a atuao dos conselhos de sade. Cita-se, entre eles: a falta de previso oramentria para suas atividades, a presidncia sendo exercida pelo gestor dos recursos do SUS, a no homologao das decises votadas nas plenrias e o desvirtuamento na representao popular. A falta de infra-estrutura para a realizao de reunies, umas das consequncias da ausncia de previso oramentria, alm de debilitar o seu pleno e regular funcionamento, dificultando a anlise dos assuntos colocados em pauta, desestimula a atuao dos conselheiros. Para que os conselhos possam atuar adequadamente, muitos requisitos precisam ser cumpridos, a comear pelo apoio administrativo, operacional, econmico, financeiro, de recursos humanos e
135 SANTOS, 2003, p. 313.

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materiais necessrios para o seu pleno e regular funcionamento, que cabe Secretaria de Sade correspondente fornecer136. A destinao de verba oramentria, para que os conselhos a administrem de forma independente, possibilitaria melhor atuao. Dessa forma, teriam disponibilidade de espao fsico, recursos humanos etc. para suas atividades, independente do apoio do gestor. Com relao ao exerccio da presidncia, constata-se que muitos conselhos de sade ainda so presididos pelos gestores do SUS. No nvel federal, o presidente do Conselho Nacional de Sade o Ministro da Sade; nos Estados, exceo do Rio Grande do Sul, todos os demais conselhos estaduais de sade so presididos pelos secretrios ou secretrias de Estado de sade; e nos municpios h uma diversidade, sendo que algumas regies j conseguiram avanar nesse debate, entendendo que, se o gestor o presidente do conselho de sade, que instncia deliberativa e fiscalizadora do SUS, ele fiscal de si mesmo, portanto, homologa as resolues que ele mesmo assina como presidente137 138. A prpria Constituio Federal, em seu 3o do art. 77 da ADCT, para no falar das outras normas infraconstitucionais, explicita que os conselhos de sade acompanharo e fiscalizaro os recursos transferidos pela Unio e tambm os recursos dos Estados, Distrito Federal e municpios para a mesma finalidade, dentro de sua rea de competncia. Como pode o gestor dos recursos fiscalizados ser o presidente do conselho de sade? Quando foi prevista a democracia participativa na Constituio Federal estava bem claro que os usurios deveriam ter participao paritria em relao aos demais segmentos representados. Se a presidncia exercida pelo gestor, a paridade fica prejudicada e h uma ofensa clara ao princpio democrtico da alternncia de poder. Para Gavronski, os dispositivos que estabelecem o gestor como presidente nato dos conselhos de sade:
so inconstitucionais por afronta aos arts. 1, II e pargrafo nico c/c art. 198, III (democracia participativa e participao da comunidade como diretriz do SUS), 5, caput (princpio da igualdade), interpretado luz do princpio da proporcionalidade e 37, caput (princpio da moralidade administrativa)139.

Primeiro, afronta o proposto pelo prprio constituinte que previu a participao popular como forma de garantir a eficincia, transparncia e probidade na aplicao dos recursos no SUS. Segundo, quando o gestor ocupa a presidncia de forma nata, afronta o princpio da igualdade, pois discrimina os demais conselheiros que ficam impossibilitados de concorrer ao cargo. Terceiro, quando a figura do controlador se confunde com a do controlado, h afronta ao princpio da
136 BALSEMO, 2003, p. 305. 137 BALSEMO, 2003, p. 307. 138 Atualmente, j existem outros conselhos de sade, como o caso do Mato Grosso do Sul, que elegem seu presidente, ressaltando-se que esto longe da independncia alcanada pelo do Rio Grande do Sul. 139 GAVRONSKI, 2003, p. 95.

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moralidade administrativa, j que no correto o fiscalizado presidir o rgo que tem a atribuio de fiscaliz-lo. Assim, v-se que no coerente estabelecer como presidente desses colegiados o gestor dos recursos. Se a gesto do SUS competncia do poder pblico, seria aconselhvel a proibio do gestor em ocupar a presidncia. Nesse caso, no haveria inconstitucionalidade e o sistema de fiscalizao seria muito mais isento. Outro entrave o retardo prolongado ou a no homologao, por parte do gestor, das deliberaes do conselho, correndo-se o risco de transformar em incuas decises que favoreceriam o crescimento do SUS. Sem a homologao, no possvel public-las e, portanto, no surtiro efeito. O fato de as decises dos conselhos terem carter deliberativo no garante sua implementao efetiva, pois no h estruturas jurdicas que deem amparo legal e obriguem o executivo a acatar as decises dos conselhos (mormente nos casos em que essas decises venham a contrariar interesses dominantes)140. Existe uma diversidade de opinies sobre a necessidade ou no da homologao do decidido nas plenrias e sobre a natureza das deliberaes, se seriam meras propostas ou decises vinculantes para o poder executivo correspondente.
[...] as decises proferidas por rgos colegiados so denominadas deliberaes e tm a mesma fora obrigatria de um rgo singular; a sua fora decorre de lei e no diminui pelo fato de o rgo contar, entre seus membros, com representantes da sociedade141.

O tema da validade das deliberaes independente da homologao complexo e desafia a teoria jurdica atual. H quem defenda que essa homologao seja discricionria, porm motivada, baseando-se no fato que no necessariamente as proposies das plenrias dos conselhos podem ser adequadas. Ento, no mnimo, enquanto no se fecha a discusso sobre a necessidade ou no de homologao, caso as deliberaes no sejam aceitas pelo gestor, ele precisa explicitar suas motivaes para no homolog-las. Se no forem homologadas e tampouco motivadas, o que estar acontecendo desrespeito ao texto constitucional, restando aos conselhos representar o Ministrio Pblico ou os Tribunais de Contas, quando o assunto for relativo ao controle de recursos, e com isso resgatar a influncia que suas deliberaes ocasionariam se fossem prontamente homologadas e divulgadas. H tambm o risco de desvirtuamento na representao popular dos integrantes dos conselhos. Eles podem tornar-se espao paralelo ao dos rgos e poderes tradicionais do Estado ou resultarem em estrutura menos importante, para a qual seriam relegadas decises incuas, perpetuando os interesses locais dominantes em detrimento do interesse coletivo142.
140 GOHN, 2003, p. 91. 141 PIETRO, 2000, p. 45. 142 LOPES, 2000, p. 30.

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A incipiente prtica de participao popular na Administrao Pblica impede o pleno exerccio dos conselhos de sade, seja por desconhecimento de suas possibilidades, seja pelo no conhecimento dos instrumentos legais por parte de seus representantes. Os conselhos vm discutindo, h bastante tempo, formas de fortalecimento de suas atuaes. No 1o Congresso Nacional de Conselhos de Sade, realizado em 1995, foram criadas as Plenrias de Conselhos de Sade com o objetivo de propiciar a articulao nacional entre eles. Naquele encontro, foi tambm deliberada a necessidade de capacitao de conselheiros, mais especificamente dos representantes dos usurios. Nas reunies da grande maioria dos conselhos, possvel verificar a desigualdade de informao que esse segmento possui em relao aos demais gestores, prestadores de servios e profissionais de sade , sobre os assuntos que esto sendo debatidos. Soma-se a isso o fato de que parte significativa desconhece o papel e o poder que possui e, em consequncia, no sabe como enfrentar adequadamente os problemas e a quem recorrer. O assunto continuou sendo pauta das plenrias nacionais de conselhos de sade que se seguiram, tendo o CNS, em 1999, tratado sobre as Diretrizes Nacionais para Capacitao de Conselheiros de Sade, estabelecendo o Projeto Nacional de Capacitao de Conselheiros, com o objetivo de minorar essa deficincia. Dentro do Programa de Apoio ao Fortalecimento do Controle Social no SUS, foi editado o Guia do Conselheiro, estruturado para capacitar conselheiros estaduais e municipais. Em 2001 foram capacitados, pelo Ministrio da Sade, 31.556 conselheiros de sade em todo o Brasil143, porm, houve muitas crticas maneira como foi estabelecido e realizado esse processo de capacitao. No obstante, essa capacitao de conselheiros tenha sido criticada, o esforo despendido no treinamento no foi perdido, pois um trabalho desse tipo no fica adstrito apenas aos participantes, mas repercute nas comunidades onde vivem, fazendo que, por ocasio da renovao dos membros dos conselhos, reverta de alguma forma no fortalecimento do controle social. Atualmente, existem outras experincias de capacitao por parte de algumas secretarias estaduais e municipais de sade e do prprio Ministrio da Sade, com o objetivo de realizar aes educativas para os conselheiros e para a comunidade envolvida. No entanto, essa capacitao no suficiente para estimular a participao e o controle. Os conselheiros, ainda que capacitados, continuaro enfrentando os mesmos entraves. O problema maior e abarca a questo da cidadania ativa, que s a prtica participativa poder equacionar. Em realidade, para participar, o cidado no precisa ser capacitado, no precisa ter conhecimentos prvios sobre o que vai ser tratado. Ele j tem o conhecimento necessrio, que saber os problemas que afligem sua comunidade. Ainda que alguns dos membros saibam mais sobre uma questo em determinado momento, somos todos capazes de aprender o que precisamos saber [...] todos estamos igualmente

143 OLIVEIRA, 2005, p. 110.

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qualificados para participar da discusso das questes e discutir as polticas que a nossa associao deve seguir144. Conhecendo a realidade de sua comunidade e possuindo a capacidade de argumentar perante os demais, ele ir se capacitando com o decorrer de suas participaes, j que o exerccio democrtico tambm forma de capacitao.

8. A importncia da parceria TCU Conselhos de Sade

A insero dos conselhos de sade em nosso ordenamento jurdico pode ser visto como ampliao das instncias de controle, aumentando a visibilidade e a responsabilidade (accountability) dos fundos pblicos145. O Brasil tem mais de 5.500 municpios distribudos em imensa extenso territorial. Como avaliar a utilizao dos recursos transferidos do Fundo Nacional de Sade para os Fundos Estaduais e Municipais de Sade? Como avaliar a utilizao dos recursos fundo a fundo descentralizados para esses municpios? Mesmo o TCU possuindo em seu quadro funcional pessoal altamente capacitado e dispondo de mecanismos eficientes, o controle externo desses recursos federais no consegue chegar de forma efetiva a todos os municpios. Quem melhor para acompanhar sua aplicao que a sociedade local, o muncipe to prximo ao gestor, to conhecedor das reais necessidades daquela comunidade? Uma vez que os conselhos de sade possuem a atribuio de fiscalizar a garantia dos direitos dos cidados no SUS e so os reais conhecedores da aplicao de recursos nas suas comunidades, o estreitamento da relao do TCU com esses colegiados aumentaria a qualidade do controle do gasto pblico. Hoje, o nmero de conselheiros de sade ultrapassa o nmero de vereadores146. No se chega a ter 60 mil vereadores, mas estima-se que o nmero dos componentes dos conselhos de sade ultrapasse essa marca. Ainda que a atuao deles seja de relevncia pblica e faa parte das funes de Estado, ela independente do governo correspondente. Trabalhar em parceria com eles ampliaria o controle dos recursos transferidos. Com a Emenda Constitucional n. 29, de 14 de setembro de 2000, conferiu-se aos conselhos de sade condio constitucional ao poder de fiscalizar os recursos dos Estados, do Distrito Federal e dos Municpios destinados s aes e servios pblicos de sade e os transferidos

144 DAHL, 2001, p. 48. 145 LOPES, p. 33. 146 OLIVEIRA, 2005, p. 127.

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pela Unio para a mesma finalidade [...], sem prejuzo do disposto no art. 74 da Constituio Federal147. Ao colocar sem prejuzo do disposto no art. 74, est implcito que o controle exercido pelos conselhos ocorrer de forma paralela, ou melhor ainda, em sistema de cooperao com o Sistema de Controle Interno do Poder Executivo. Uma vez que o Controle Interno tem a finalidade de apoiar o controle externo no exerccio de sua misso institucional148, possvel concluir que os conselhos de sade tambm podem trabalhar em parceria com o TCU. Essa exposio de motivos baseada no texto constitucional tem apenas o condo de fortalecer a tese da importncia do trabalho em conjunto com os conselhos de sade. O TCU, h algum tempo, vem se preocupando com o controle social. Inicialmente, foi elaborada, no ano de 1998, uma auditoria com o objetivo de promover diagnstico da rea de sade no Brasil, abrangendo rgos federais, estaduais e municipais gestores do Sistema nico de Sade, Unidades Hospitalares e rgos formuladores de polticas para o Setor Sade, que culminou com a Deciso n. 635/99-TCU-Plenrio. Nela, foi determinada a instaurao de comisso para trabalhar a questo Necessidade de Desenvolvimento de Nova Sistemtica de Avaliao e Controle do Sistema nico de Sade, constante dos autos que a gerou. Foi estabelecido ento o Projeto Metodologia de Fiscalizao do Sistema nico de Sade SUS para atender o item 8.6 da referida deciso, que determinava [...] encontrar e propor solues para os questionamentos que envolvem o controle a cargo deste Tribunal na rea de sade. Esse projeto foi de grande importncia no esclarecimento do funcionamento dos recursos transferidos fundo a fundo e o resultado apresentou algumas linhas de atuao para o TCU, embora no tenha citado a possibilidade de articulao com os conselhos de sade. Mais recentemente surgiu o projeto Dilogo Pblico, cujo objetivo esclarecer sobre a funo de controle do Estado e estimular o controle social e a cidadania. Nos eventos j realizados, enfocou-se a participao da sociedade na funo de controle. Foram tratados temas como controle social e atuao de agentes de controle social e contribuies dos rgos de controle gesto municipal, bem como, de forma um pouco mais especfica, no evento realizado pela 4a Secretaria de Controle Externo 4a Secex, em 2004, Contribuies para o fortalecimento da atuao dos Conselhos de Sade e de Assistncia Social. No entanto, no se estabeleceu mecanismos de como essa atuao poderia ocorrer. O Tribunal estipulou, dentro do Plano Estratgico para o quinqunio 2006-2010149, as principais orientaes e compromissos para pautarem suas aes. Dentre as diretrizes estabelecidas, podem ser citadas algumas que esto mais diretamente ligadas a este trabalho, quais sejam: coibir a ocorrncia de fraude e desvios de recursos, como expectativa de resultados a serem alcanados; estimular o controle social e atuar em cooperao com rgos pblicos e com a rede de controle, como processos internos; alm de outras, no menos importantes, como intensificar o relacionamento com [...] a sociedade e atuar de forma seletiva em reas de risco e relevncia.

147 Constituio Federal, Atos das Disposies Constitucionais Transitrias, art. 74, 3. 148 Constituio Federal, art. 74, inciso IV. 149 www2.tcu.gov.br/pls/portal/docs/page/tcu/publicacoes/publicacoes_institucionais/pet_2006-2010.pdf (ltimo acesso em: 28 fev. 2006).

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Para que essas diretrizes possam ser implementadas, necessrio estabelecer canais de comunicao eficientes com a sociedade, fortalec-la e capacit-la, para que se exija mais dos gestores. Entre outras possibilidades, essa aproximao se estabelece por meio dos conselhos de sade. um desafio a ser enfrentado pelo TCU. Ao contar com a cooperao das comunidades envolvidas, a efetividade de suas aes fica reforada. Em contrapartida, essa aproximao fortalece os conselhos e amplia na sociedade civil a possibilidade de cultura participativa no controle da efetividade e da equidade das polticas pblicas. Alm do fortalecimento do controle dos recursos descentralizados, pode-se vislumbrar a diminuio do corporativismo e do clientelismo, aumentando a representatividade e a legitimidade da participao popular na alocao dos recursos da sade. Mesmo existindo muitos vcios e falhas na criao e na atuao dos conselhos de sade, eles so o meio mais eficaz de participao social na gesto pblica. So os mais indicados para verificar a efetividade da aplicao de recursos, no se restringindo a analisar, se foram aplicados de forma econmica, mas tambm se atenderam aos princpios da efetividade e do interesse pblico. A articulao do TCU com os conselhos os qualificaria e, em contrapartida, o Tribunal se fortaleceria na sua misso constitucional de assegurar a efetiva aplicao dos recursos pblicos em benefcio da sociedade. A parceria com os conselhos de sade tambm auxiliaria na verificao da efetividade dos programas e projetos desenvolvidos pelo Ministrio da Sade, ressaltando-se que alguns deles j so objetos de auditorias de natureza operacional pela Secretaria de Fiscalizao e de Avaliao de Programas de Governo (SEPROG), tais como o Programa de Sade da Famlia (PSF) e o Programa de Valorizao e Sade do Idoso. Outro resultado positivo seria a otimizao do controle a priori dos gastos pblicos, visto ser mais eficiente evitar o desvio do que conseguir sua devoluo. necessrio encontrar mecanismos que controlem a aplicao de recursos de forma concomitante, e quem melhor para fazer isso do que a comunidade? Haveria instncia mais apropriada que o conselho de sade? Essa cooperao poderia ser viabilizada com medidas simples como, por exemplo, a articulao com os conselhos de sade em caso de auditorias nos recursos repassados do FNS para os FES e FMS. Outra medida, tambm muito simples, seria busc-los, por ocasio de recebimento de denncias ou representaes, para ver se existem informaes sobre o caso ou fatos semelhantes. Tais medidas sero facilitadas uma vez que o CNS est implantando o Cadastro Nacional de Conselhos de Sade. Medida mais complexa seria reunir-se com alguns conselhos, em funcionamento mais efetivo, para traar estratgias e estabelecer instrumentos de atuao conjunta. Essa articulao no se dar de forma imediata, mas sim em processo continuado, onde as boas aes de alguns conselhos contaminaro os demais. Haveria qualificao de multiplicadores em polos munici-

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pais de microrregies que demonstrarem maior interesse, e, gradativamente, a contaminao dos municpios vizinhos. Propostas semelhantes j foram desenvolvidas pelo TCU nas reas de educao e assistncia social. Foram distribudas cartilhas em todos os municpios brasileiros para orientar a atuao dos membros dos Conselhos de Alimentao Escolar (CAEs) no acompanhamento e anlise da prestao de contas do Programa Nacional de Alimentao Escolar (PNAE). Tambm foi realizada auditoria para avaliar a atuao dos conselhos de assistncia social na verificao do uso dos recursos pblicos federais. Atualmente est em fase de elaborao a cartilha Controle Social dos Recursos Pblicos Conselhos de Assistncia Social.

Consideraes finais
Os movimentos sociais sanitrios recriaram espaos pblicos e eram compostos por uma heterogeneidade de sujeitos na luta pelos direitos sociais e pela democratizao do Estado. Nessa luta, a principal reivindicao era pela participao direta na soluo de problemas por meio de ao comunicativa prpria. Se hoje o movimento social est institucionalizado, at com fora constitucional, importante que ele no perca a autonomia e a participao popular nos seus espaos de discusso. A Carta Magna, seguindo o conceito de que a gesto to melhor quanto mais prxima estiver da execuo, descentralizou as aes e servios de sade e criou mecanismos de transferncia de recursos. Estabeleceu que a descentralizao poltica e administrativa e o controle social eram elementos indispensveis para se atingir o to preconizado direito igualitrio e universal, consubstanciado no SUS. Nessa esteira, as conferncias e os conselhos de sade surgiram como instrumentos decisivos na implementao de polticas de sade, ligadas s reais necessidades da populao, e para levar o cidado a acompanhar todas as esferas da aplicao dos recursos da sade, garantindo a transparncia e eficincia da alocao de recursos pblicos. Diversos problemas e desvirtuamentos surgiram no estabelecimento e funcionamento desses conselhos: alguns, na rea de elaborao de polticas pblicas; outros, na rea do controle, sendo que este ltimo recebeu maior enfoque deste trabalho. No obstante os obstculos apontados, os conselhos no podem estagnar. Devem buscar caminhos alternativos, dentre eles, o de se relacionar com o Ministrio Pblico e os Tribunais de Contas. Como se demonstrou, a complementaridade das aes de controle exercidas pelos conselhos de sade com as efetuadas pelo TCU contribuiria para fortalecer o acompanhamento da aplicao dos recursos no SUS, j que a falta de controle e fiscalizao facilita a corrupo e outras formas de m utilizao de recursos. Ademais, a aproximao do TCU a esses colegiados tambm os fortaleceria. Contribuiria, inclusive, para implementar de fato a atuao daqueles que tenham sido criados apenas para

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cumprir o estabelecido em lei e, assim, permitir ao ente federativo correspondente receber repasses financeiros. Essa medida resultaria na qualificao da participao popular no controle e na formulao das polticas pblicas de sade.

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Referncias
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Mdulo 3 Fiscalizao da Sade e um novo Direito Administrativo

Cludia Fernanda de Oliveira Pereira

Procuradora do MP/TCDF

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Contedo
Apresentao 1. Sade: um direito fundamental 2. Direito Sanitrio Conceito 3. O oramento da sade pblica 4. A relevncia do controle Concluso Referncias

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Apresentao
O presente texto se prope a abordar a relevncia do controle nas aes e servios de sade (que hoje representam uma das mais expressivas fatias dos oramentos estatais) com notas sobre o Direito Sanitrio. No apenas esse, mas, atualmente, outros Novos Direitos tm sido objeto de estudo sistemtico, o que amplia os olhares dos intrpretes, beneficiados pela experincia abundante de uma viso transdisciplinar. Sem dvida, falar de Direito Sanitrio ou Direito da Sade apostar em uma nova viso social do Direito Administrativo. Se essa proposta se realizar, no conseguimos ainda prever, mas o desejo o de que possa, enfim, trazer, como o nome sugere, a concretizao mxima da sade dos brasileiros e brasileiras desse imenso continente, chamado Brasil.

1. Sade: um direito fundamental

justo dizer que foi a partir da Declarao Universal dos Direitos Humanos, aprovada em 1948 pela Assembleia Geral das Naes Unidas, que se presenciou um rpido reconhecimento de que necessrio criar-se um sistema, inclusive internacional, de defesa da pessoa humana. Entretanto, a expresso direito fundamental aparece na Frana e se consolida na Declarao de Direitos do Homem e do Cidado em 1789. Em 1949, inserida na Lei Fundamental de Bonn. A Declarao Universal reconhece, no artigo XXV-1, que todo o homem tem direito a um padro de vida capaz de assegurar a si e a sua famlia sade e bem-estar, inclusive cuidados mdicos e os servios sociais indispensveis. Reflita-se que a Declarao Universal citada, no sendo um tratado, no pde ser ratificada e, portanto, no tinha originalmente a pretenso de obrigar os Estados juridicamente, servindo, apenas, como um paradigma moral. No entanto, o Estado que se torna parte das Naes Unidas, aderindo Carta (1945), passa, no plano jurdico, a reconhecer os direitos humanos como uma obrigao internacional, que no fica restrita esfera domstica das naes. No nosso pas, a Emenda Constitucional n. 45/2004 deu nova redao ao artigo 5o, pargrafo 3 , da Constituio Federal (CF), expressando que os tratados e convenes internacionais sobre direitos humanos, aprovados em cada Casa do Congresso Nacional, em dois turnos, por trs quintos dos votos, sero equivalentes s emendas constitucionais150.
o

Entre os objetivos das Naes Unidas, encontra-se expressamente o de proteo internacional dos direitos humanos, que conta com uma Comisso de Direitos Humanos, competente para apreciar denncias de violaes, cabendo at mesmo Organizao das Naes Unidas (ONU) assegurar o cumprimento dessas obrigaes mediante resolues que exijam dos Estados que cessem com essas prticas. H, tambm, o Comit dos Direitos Humanos, organismo previsto no Pacto Internacional dos Direitos Civis e Polticos, e, em relao Amrica, h especificamente a Comisso Interamericana, principal rgo da Organizao dos Estados Americanos (OEA), com a incumbncia de promover o respeito e a defesa dos direitos humanos. Alm disso, o sistema

150 Foi somente em maio de 2003, contudo, que se deu a aprovao do primeiro tratado internacional em matria de sade pblica. Trata-se do tratado internacional antitabaco. A respeito da atual redao da nossa CF, recomenda-se a leitura crtica de Silva Loureiro.

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global de direitos humanos passou a contar com autnticos tribunais, como, por exemplo, a Corte Internacional Criminal Permanente prevista no Tratado de Roma, de 17 de julho de 1998. Vimos surgir, assim, uma jurisdio universal dos direitos humanos. Esse desejo de proteo envolve tanto a eficcia vertical dos direitos fundamentais, levando-se em conta as relaes entre indivduos e Estado, como tambm a eficcia horizontal, j que no raras vezes so os agentes privados, na relao entre particulares, que violam o dever de proteo151. Hoje, alm dos conhecidos direitos de primeira gerao, que o mundo liberal fez inscrever pioneiramente, os chamados direitos de liberdade, e dos direitos de segunda gerao, os direitos sociais de que se falou, j se alude aos chamados direitos de terceira e quarta geraes, respectivamente: direitos de fraternidade (direito ao desenvolvimento, paz, ao meio ambiente e direito de propriedade sobre o patrimnio comum da humanidade) e direito democracia, informao e ao pluralismo. Autores como Antnio Augusto Canado Trindade recusam o vocbulo geraes, posto que esse poderia levar falsa concluso de que os direitos se sucedem, com a extino dos primeiros em face do avento de nova gerao152. Para Bobbio,
O elenco dos direitos do homem se modificou, e continua a se modificar, com a mudana das condies histricas, ou seja, dos carecimentos e dos interesses das classes no poder, dos meios disponveis para a realizao dos mesmos, das transformaes tcnicas, etc. [...] No difcil prever que, no futuro, podero emergir novas pretenses que no momento nem sequer podemos imaginar153.

O direito sade recebeu uma formulao destacada no prembulo da Constituio da Organizao Mundial de Sade (OMS), de 7 de abril de 1948, e, mais tarde, no Pacto Internacional Relativo aos Direitos Econmicos e muitos outros. Ver-se-, no entanto, que a sade no pode ser compreendida apenas como a ausncia de doena ou enfermidade, antes um estado de completo bem-estar fsico, mental e social, um direito humano fundamental, de sorte que a consecuo do mais alto nvel possvel de sade a mais importante meta social e mundial. Bem por isso so considerados cuidados primrios de sade pelo menos educao, promoo da distribuio de alimentos e da nutrio apropriada, previso de gua de boa qualidade e saneamento bsico, cuidados de sade materno-infantil, inclusive planejamento familiar, imunizao contra as principais doenas infecciosas, preveno e controle de doenas localmente endmicas, fornecimento de medicamentos essenciais, etc.

151 Vide a respeito a ADPF 54, que discute a interrupo da gestao, em face de fetos anencfalos (sem crebros). 152 TRINDADE, Antonio Augusto Canado. Tratado de Direito Internacional dos Direitos Humanos. Porto Alegre: Fabris, 1997. p. 69. 153 BOBBIO, Norberto. A Era dos Direitos. Rio de Janeiro: Campus, 1992. p. 24.

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A sade pblica est prevista na Constituio brasileira de 1988 como um direito social154, merecendo destaque na Seo II, do Captulo II, do Ttulo VIII, Da Ordem Social. , nos termos do artigo 196 da Lei Magna, portanto, um direito de todos e dever do Estado, assegurada a reduo do risco de doena e de outros agravos, e, juntamente com as aes de assistncia e previdncia social, compe o todo que a Seguridade Social. Alm disso, as aes e servios de sade so considerados servios de relevncia pblica, devendo a execuo ser feita diretamente ou atravs de terceiros e, tambm, por pessoa fsica ou jurdica de direito privado (art. 197 da Constituio Federal). De qualquer modo, a assistncia sade livre iniciativa privada, mas preciso entender que ela poder participar de forma complementar do sistema nico de sade, segundo diretrizes deste, mediante contrato de direito pblico ou convnio (CF, art. 199 e pargrafo 1o).

Assim , ento, por determinao constitucional, que as aes pblicas de sade no nosso pas se fazem por intermdio de um sistema nico, gerido nas esferas federal, estadual e municipal, baseado em transferncias federais para os entes subnacionais, sendo certo que os recursos financeiros do SUS devem ser depositados em conta especial, em cada esfera de sua atuao, e movimentados sob fiscalizao dos respectivos Conselhos de Sade (art. 33 da Lei n. 8.080/1990). Mas, para que Estados, Municpios e o Distrito Federal recebam transferncias da Unio, necessria a implementao de outras exigncias, como plano de sade, relatrios de gesto e contrapartida com recursos prprios no oramento (art. 4o da Lei n. 8.143/1990). preciso citar, tambm, como fonte de recurso, a Contribuio Provisria sobre Movimentao Financeira (CPMF), instituda em 1996, e que teve como objetivo destinar integralmente recursos arrecadados ao Fundo Nacional de Sade (FNS), com vistas a financiar as aes e servios de sade. De l para c sua alquota pulou de 0,25% para 0,38, e, com base na EC n. 31/2000, 0,08% destinam-se integralmente ao Fundo de Combate e Erradicao da Pobreza. Outras normas relativas sade encontram-se dispersas em um incontvel arsenal normativo, a comear pela Constituio Federal, que estabelece as competncias comum e legislativa concorrente dos entes da Federao, para cuidar da sade (art. 23, II) e para legislar sobre proteo e defesa da sade (art. 24, XII)155. Alm desses, outros dispositivos constitucionais aludem defesa do direito sade, quando, por exemplo, a Constituio Federal cuidou da criana e do adolescente (art. 277, caput) ou quando teve em mira o meio ambiente, no art. 225. H tambm variado rol de decretos, portarias e leis que versam sobre a sade, sendo importante destacar a Lei n. 9.677/1998, que considera hediondos os crimes contra a sade pblica; a Lei Orgnica da Sade (Lei n. 8.080/1990), que regula, em todo o territrio nacional, as aes e os servios de sade, instituindo o Sistema nico de Sade em cumprimento ao art. 200 da CF, e a Lei n. 8.142/1990, que traz consideraes vrias a respeito dos valores a serem alocados em
154 Art. 6 So direitos sociais a educao, a sade, o trabalho, a moradia, o lazer, a segurana, a previdncia social, a proteo maternidade e infncia, a assistncia aos desamparados, na forma desta Constituio. 155 O Direito Sanitrio pode ser legislado por todas as esferas componentes da federao. Unio, Estados, Distrito Federal e Municpios podem disciplinar, atendendo aos dispositivos constitucionais, matria sobre proteo e defesa da sade (art. 24, XII), incluindo-se a sade do trabalhador (art. 200, III). Do ponto de vista material [...] todos os entes federativos possuem responsabilidade em cuidar da sade (art. 23, II). (ROCHA, Julio Cesar de S da. Direito da Sade: Direito Sanitrio na Perspectiva dos Interesses Difusos e Coletivos. So Paulo: Ltr, 1999, p. 58). Cite-se, contudo, a deciso do STF nos autos da ADIn n.1.893/RJ, que considerou inconstitucional a lei estadual que estabelecia poltica de qualidade ambiental e de proteo da sade do trabalhador. Entendeu-se que a lei impugnada ofendia a competncia da Unio para organizar, manter e executar a inspeo do trabalho (CF, art. 21, XXIV) e para legislar, privativamente, sobre direito do trabalho (CF, art. 22, I), no estando, ademais, a matria compreendida na competncia concorrente prevista no art. 24, VI da CF.

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aes e servios de sade. Vale a pena citar, ainda, o Estatuto do Idoso, recentemente aprovado (Lei n. 10.741, de 01.10.2003), destinado a regular os direitos assegurados s pessoas com idade igual ou superior a 60 (sessenta) anos. A norma destina o Captulo IV exclusivamente ao Direito Sade, vedando a discriminao do idoso em planos de sade, alm de garantir o atendimento geritrico e gerontolgico preventivo. Paradoxalmente, entretanto, e apesar da aparente fartura de legislao a respeito, no h um marco legal preciso sobre sade pblica no Brasil. Vrios Estados da Federao j possuem avanados cdigos sanitrios, ora lanados por leis; ora at mesmo por decretos. Mas h outros, como o Distrito Federal (DF), cuja lei instituidora do Cdigo a de n. 5.027, de 14 de junho de 1966.

2. Direito Sanitrio Conceito

, portanto, tamanha a importncia do tema ora tratado, como se v, que j se chega a falar em um especfico ramo do direito para cuidar dessas questes. O direito da sade ou sanitrio, termos que so utilizados indiscriminadamente, possui a natureza jurdica de direito difuso, direito de todos, enquadrando-se completamente no conceito normativo da defesa do consumidor:
O Direito Sanitrio ou Direito da Sade pode ser entendido como o conjunto de normas jurdicas reguladoras da atividade do Poder Pblico destinada a ordenar a proteo, promoo e recuperao da sade e a organizao e o funcionamento dos servios correspondentes e asseguradores deste direito. Como primeira caracterstica, os novos Direitos, como o Direito da Sade, transitam por todos os demais ramos do direito, v.g., o Direito Administrativo, o Direito Ambiental, o Direito do Consumidor, o Direito do Trabalho, o Direito da Seguridade Social, sem mencionar o Direito Constitucional, disciplina obrigatria para qualquer matria. [...] Por fim, entendemos que o Direito da Sade disciplina jurdica que rompe com a clssica dicotomia entre Direito Pblico e Direito Privado. O Direito Sanitrio situa-se como tertium genus, disciplina pertencente aos Direitos Difusos e Coletivos156.

H aqueles que preferem o termo Direito de Sade, sendo esse o

[...] conjunto de normas jurdicas que estabelecem direitos e obrigaes em matria de sade, para o Estado, os indivduos e a coletividade, regulando, de forma ordenada, as relaes entre eles, na prtica ou absteno de atos. [...] Em outras palavras, poderamos afirmar, ainda, que o direito sade est cada vez mais a depender do DIREITO DE SADE157.

Para Dias, as normas do Direito de Sade ou de Direito Sanitrio so de ordem pblica e, em caso de conflito, prevalecem sobre quaisquer disposies de igual validade formal. Seja como for, percebe-se que o Direito Sanitrio vem reivindicando tratamento mais amplo que o regime jurdico-administrativo, sendo possvel identificar a existncia de um Direito
156 ROCHA, op. cit., p. 49-51. 157 DIAS, Hlio Pereira. Direitos e Obrigaes em Sade. Braslia: ANVISA, 2002. p. 21-25.

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Constitucional Sanitrio, um Direito Penal Sanitrio, alm das vrias correlaes entre o Direito Sanitrio e o Direito do Trabalho, o Direito Ambiental158 e o Direito do Consumidor. por tudo isso que, para Cntia Lucena, a sade pode ser considerada como um direito de terceira gerao ou dimenso, sendo difuso e coletivo, transindividual. , ao mesmo tempo, de quarta gerao, porque envolve discusses sobre a biotica e outras que nela repercutem. De acordo Cntia Lucena: "E, ainda, o direito sade poderia ser alcanado na acepo ampla que conferida aos direitos de quinta gerao, na medida em que se consideram os frutos da revoluo ciberntica que tem propiciado o intercmbio de tcnicas de tratamento de sade entre diferentes pontos do pas"159. Fato que assistimos chegada de tantos e Novos Direitos que se faz impossvel precisar quais so todos eles. Citamos apenas dois: o Direito Informtico e o Direito do Turismo. Bravo e Romero lembram que primeiro nasceu uma filha, a Informtica Jurdica, e logo um filho, o Direito Informtico, tambm conhecido como Direito da Informtica ou Direito das Tecnologias da Informao e das Comunicaes, bem mais complexo que a anterior, tocando simultaneamente numerosos domnios do Direito, constituindo novo ramo. As se pretende alejar la tendncia que durante ms de un siglo domin errneamente la ensenanza de la cincia del Derecho: una ideologia de la separacin; separar el Derecho de la Economia, de la Moral, de la Tecnologia y de la Poltica160. Por outro lado, o chamado Direito do Turismo no consegue negar que a sua essncia administrativa, pois Al fin y a la postre el ordenamiento jurdico turstico es un ordenamiento joven [...] ordena bsicamente la intervencin de la Administracin Pblica en el sector turstico161. Questo polmica, impossvel de esgotar-se no presente estudo, refere-se ao reconhecimento do direito pblico subjetivo sade e seus efeitos, em face da reserva do economicamente possvel. S para aguar o debate, citem-se os julgados do STF no AGRRE 271286/RS, Relator, Ministro Celso de Melo, e a Deciso proferida pela Ministra Presidente, nos autos da Suspenso de Tutela Antecipada (STA) 91.

3. O oramento da sade pblica

De fato, sem recursos e sem oramento, o Direito no se realiza. Segundo dados das ltimas contas do Governo julgadas pelo Tribunal de Contas da Unio (TCU), ainda em relao ao exerccio de 2005, o oramento da Sade, na esfera federal, girou em torno de mais de R$ 36 bilhes de reais. Destacou-se o incremento de gastos com terceirizao. Os aumentos no Ministrio
158 [...] a sade e o equilbrio ambiental consagram o efetivo bem-estar do ser humano. Ambos os direitos sade e meio ambiente possuem relao simbitica [...] Se o meio ambiente for degradado, estar atingindo diretamente a sade daqueles que convivem nesse meio. (ROCHA, op. cit., p. 57). 159 LUCENA, Cntia. Direito Sade no Constitucionalismo Contemporneo. In: Direito Vida Digna. Belo Horizonte: Frum, 2004. p. 246. 160 BRAVO, Rodolfo Herrera e ROMERO, Alejandra Nnez. Derecho Informtico. Chile: Ediciones Jurdicas La Ley, 1999. p. 28. 161 RODRGUEZ, Carmen Fernndez. Derecho administrativo del turismo, 2. ed. Madrid: Marcial Pons Ediciones Jurdicas Y Sociales, S.A, p. 14.

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da Sade (43%) tambm mereceram ateno, dada a magnitude dos valores envolvidos, algo em torno de R$ 578 milhes de reais. Relacionam-se com o Ministrio da Sade (MS) autarquias (Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria e Agncia Nacional de Sade Suplementar), fundaes (Fundao Oswaldo Cruz e Fundao Nacional de Sade) e tambm sociedades de economia mista (Hospital Cristo Redentor S.A, Hospital Fmina S.A. e Hospital Nossa Senhora da Conceio S.A.). H de se ressaltar que as empresas dependentes vinculadas ao MS apresentaram, em 2005, um aumento de 157,3% nas receitas realizadas. Esse aumento deveu-se principalmente estatal dependente Hospital Nossa Senhora da Conceio S.A., que teve sua receita realizada aumentada para R$9,7 milhes, isto , um aumento de 183,4%. Essas empresas dependentes, no entanto, permanecem com patrimnios lquidos negativos. Segundo o TCU162, considerando que a lei complementar prevista no artigo 198, pargrafo 3o da CF, dispondo sobre os percentuais para definio dos recursos mnimos a serem aplicados em sade, ainda no foi editada, a metodologia estabelecida pelo art. 77 do Ato das Disposies Constitucionais Transitrias (ADCT) aplica-se ao exerccio de 2005. Por seu turno, o Tribunal entendeu que as despesas mnimas com sade deveriam ter como parmetro o valor efetivamente empenhado no ano anterior corrigido pela variao nominal do Produto Interno Bruto (PIB). Assim sendo, apurou-se a totalidade das dotaes do Ministrio da Sade, deduzidos os encargos previdencirios da Unio, os servios da dvida e a parcela das despesas do Ministrio financiadas com recursos do Fundo de Combate e Erradicao da Pobreza. Com efeito, conclui-se que as despesas empenhadas em aes e servios de sade atingiram o mnimo definido constitucionalmente. Mas, cabe mencionar que esse crescimento deveuse s transferncias para o Bolsa-Famlia, valor 153,8% superior ao ano anterior, tendo sido decisivo para o cumprimento da EC n. 29/2000. Caso esses recursos do Bolsa-Famlia no tivessem sido includos no clculo dos gastos mnimos em sade, haveria o descumprimento, perfazendo o valor de 11,24%, inferior variao do PIB, que foi de 13,52%. No entanto, a aplicao desses recursos poderia ter sido superior. que, em face da Desvinculao das Receitas da Unio (DRU), instituda pela EC n. 27/2000 e alterada pela EC n. 42/2003, foi possvel que recursos da Seguridade Social fossem aplicados em outras reas e finalidades, em detrimento das reas da sade, previdncia e assistncia social. Esses valores, isto , dos montantes desvinculados das contribuies da seguridade, giraram em torno de R$ 33,2 bilhes. Reflita-se, contudo, que no s a quantidade de recursos deve merecer realce, mas a qualidade do gasto. Segundo o TCU, em 2005, algumas auditorias realizadas demonstraram a baixa efetividade das aes governamentais, o que se revelou um paradoxo em relao aos esforos para a alocao desses recursos. Em matria de sade, citem-se as aes na ateno Sade Mental, as quais deveriam estar integradas s equipes de ateno bsica de sade, o que vem ocorrendo de forma tmida. No deve ser por outro motivo, ento, que os gastos do Sistema nico de Sade (SUS) ainda so direcionados, em sua maior parte, para internao. O caso do Programa Sade da Famlia outro exemplo. Apesar do aumento do nmero de equipes e da rea
162 Disponvel em: www.tcu.org.br, link Contas do Governo.

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de cobertura do programa, as visitas domiciliares caram, elevando as consultas realizadas pelos mdicos nas unidades. Essas evidncias demonstraram que, no obstante tenha havido uma forte expanso do Programa, os resultados alcanados no refletem os objetivos pretendidos. Tudo isso refora, portanto, a necessidade de um monitoramento e avaliao compatvel com a forma de implementao e execuo da despesa pblica. De fato, possvel concluir que, no Brasil, a Unio investe em polticas sociais cerca de R$ 250 bilhes de reais todos os anos, o que representa 14% de todas as riquezas produzidas no pas, o que, comparado a outras economias emergentes, percentual considerado altssimo. Mas, na prtica, s a previdncia consome em torno de 65% dos recursos direcionados para polticas sociais. por isso que, segundo o TCU, sobra pouco para as outras reas, como sade e educao. De qualquer modo, a Corte concluiu que no basta aumentar os gastos com polticas sociais para diminuir as iniquidades vivenciadas no pas. preciso gastar bem. Cresce, portanto, e ganha corpo, a iniciativa de elaborao de uma Lei de Responsabilidade Social (LRS), inserida dentro dos esforos para reduzir a pobreza e melhorar a sade do povo brasileiro. Trata-se de um ideal que coincide com os Objetivos do Milnio, da Organizao das Naes Unidas. Nesse sentido, a Proposta de Emenda Constituio (PEC) n. 29/2003, apresentada pela Senadora Lcia Vnia, prope alteraes no artigo 193 da CF, para fixar objetivos e indicadores quanto aos gastos efetivados na rea social. Corroboram essas afirmaes o fato de que, no DF, em 2006, foram destinados, para a sade, R$ 1.282.507.950,34, fora os R$ 960.273.760,43, do Fundo Constitucional do DF, criado pela Reforma Administrativa, art. 1o (EC n. 19/1998). No entanto, so inmeras as queixas da populao, como, por exemplo, falta de medicamentos, interrupes em tratamentos, motivadas por m conservao de equipamentos, falta de atendimento, configurando demanda reprimida, entre outras.

4. A relevncia do controle
Assim sendo, o fato de a sade pblica ser contemplada com os maiores aportes dos recursos estatais atrai constantes atos de corrupo. Operaes da Polcia Federal (PF) ficaram famosas, como a Operao Vampiro, cujos acusados seriam suspeitos de fraudar a compra de hemoderivados no exterior, essenciais para a coagulao do sangue usado no tratamento de hemoflicos. No DF as recorrentes denncias de irregularidade levaram criao de um indito Grupo de Trabalho, integrado por todos os ramos do Ministrio Pblico que atuavam direta ou indiretamente com o tema: Ministrio Pblico de Contas da Unio e do DF163, Ministrio Pblico do Distrito Federal e Territrios, por meio da Promotoria da Sade, Promotoria de Defesa do Patrimnio Pblico e das Fundaes, e Ministrio Pblico Federal. Alm desses, tcnicos da ANVISA, DENASUS, FNS e Controladoria Geral da Unio somavam esforos fechando o cerco contra os criminosos. A atuao do grupo foi responsvel por um incontvel nmero de aes judiciais, de
163 Assim, urge que seja intensificada a participao dos membros do Ministrio Pblico de Contas de todo o pas nessa causa. Desde que o STF, nas ADIns n 1545-1-SE e 1873-8-MG, pacificou o entendimento de que se trata de uma instituio especfica com membros concursados para a carreira, hoje, em quase todos os Estados da Federao, h Ministrios Pblicos de Contas.

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improbidade, civis pblicas e criminais, alm de ter servido de mote para a deflagrao da Comisso Parlamentar de Inqurito (CPI) da Sade na Cmara Legislativa do DF. O Secretrio de Sade do DF, poca, foi afastado. Esses fatos lamentveis s confirmam a necessidade de se estabelecer um rigoroso controle sobre os gastos de dinheiro pblico nessa importantssima e vital rea, que a sade pblica. Da mesma forma, a atividade dos Tribunais de Contas precisa ser maximizada, podendo o cidado e os rgos de controle dela valerem-se com mais utilidade, o que favorece, tambm, o controle sobre a prpria atividade exercida pelo Tribunal. inequvoco que a funo desempenhada por tais Cortes de Contas de suma relevncia, pois possuem, alm de poderes-deveres constitucionais, um corpo de analistas que nenhum dos outros rgos possui e uma estrutura de fiscalizao invejvel. preciso dar nfase, por outro lado, criao da carreira de auditor do DENASUS. O TCU j determinou ao Ministrio da Sade que elabore projeto de normativo legal que vise criar carreira prpria de auditoria, avaliao e controle do SUS (Acrdo n. 1.843/2003, DOU, Seo 1, n. 250, de 24 de dezembro de 2003, p. 253). No entanto, at o momento no existem providncias concretas a respeito. Relembre-se que a carreira em questo tpica de Estado e no pode ser substituda por vnculos precrios. Com certeza, a instituio dos Grupos-Tarefas vir ajuntar-se a todas essas propostas de controle do patrimnio pblico. Trata-se de experincia que rene o melhor de todas as instituies participantes. Em So Paulo, h notcia de pelo menos duas operaes bem-sucedidas, envolvendo no apenas instituies pblicas diversas, mas, tambm, cidados e Organizaes No-Governamentais. Em 1999, a CPI da mfia das propinas de So Paulo envolveu representantes do Ministrio Pblico, da Procuradoria do Municpio, policiais civis e vereadores, culminando na cassao de dois parlamentares municipais e influenciando na cassao de outro deputado estadual, bem assim no afastamento do prefeito da mais importante cidade brasileira e da Amrica Latina, So Paulo. No ano 2001, a cidade de Ribeiro Bonito, tambm em So Paulo, por meio da Organizao No Governamental (ONG) Amigos Associados de Ribeiro Bonito (Amarribo), assumiu a liderana no combate corrupo. Aps vrias representaes, coletando provas de abusos diversos, inclusive notas fiscais frias, superfaturamentos e outros, o prefeito, finalmente, renunciou ao mandato, tendo a sua priso preventiva decretada, alm de responder a vrias aes na Justia.

Concluso
imperioso, pois, sair dos universos hermticos de atuao e pensar conjuntamente. Essa , portanto, uma nova compreenso sobre os fatos, cuja fora e transcendncia so ainda incalculveis. Sem dvida, o esforo de cada um, empenhado em transformar essa realidade fragmentria, quando somado ao esforo de outros, passa a ser esforo de muitos, trazendo enorme vantagem no compartilhamento das informaes, o que torna bem mais gil a comunicao, podendo ser crucial em um processo de investigao. O que aqui se prope , portanto, uma nova perspectiva crtica de atuao, aberta a um futuro prximo, de efeito irradiador.

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Relembre-se que h diversas maneiras de se coonestar com a corrupo. De acordo Cardozo:

[...] tm existido em nossa histria governantes federais, estaduais ou municipais que, em decorrncia de princpios ticos, ou premidos por outras razes momentneas, se empenham decididamente em no permitir falcatruas ou desmandos em suas aes administrativas. [...]. Outros, mais tmidos, limitam-se a tentar evitar que os clssicos modelos de favorecimentos e desvios se produzam com a sua conivncia. Mas h tambm aqueles que apenas fecham os olhos, permitindo que a caudalosa corrente que herdamos de nossos colonizadores continue a correr solta, sem obstculos. No a alimentam diretamente, mas tambm no criam quaisquer barreiras que impeam seu livre curso [...]. H, porm, os que no se contentam com a mera cumplicidade da omisso. Utilizam toda sua energia governamental para alimentar e azeitar a mquina da corrupo. Elegem prioridades de governo na perspectiva de favorec-la e ampli-la. Tomam medidas administrativas que tm por destino nico dar maior eficincia, coordenao e produtividade ao tumor que alimentam. Centralizam e planificam as aes, combatendo os atos de corrupo difusa que no se inserem no esquema comandado pelo ncleo central de governo. Diante de denncias ou escndalos nada fazem, utilizam defesas retricas ou, em casos extremos em que existe forte presso dos rgos da imprensa , forjam apuraes internas que nunca identificam culpados nos escales hierrquicos mais elevados. Com estas posturas, buscam maximizar todo o potencial corruptor estrutural que nossas condies histricas oferecem de bandeja aos administradores pblicos em geral164.

Somente com a ajuda de todos ser possvel triunfar. Uma guerra como essa no se vence com lies e tticas doutrinrias, bem prpria dos teoristas, amedrontados diante do novo. preciso de fato combater, com fora, energia e veemncia. Em duas palavras: fraternidade e solidariedade entre os entes pblicos e a sociedade. Por tudo isso, que aqui se defende que a velha frmula de resolver sozinho os problemas j d sinais claros de exausto altura do volume e da audcia dos corruptos e corruptores em nosso pas. sistema que serviu a um processo desagregativo, simulacro de artefatos institucionais sem correspondncia com a realidade. A funo dos cidados , tambm, de suma relevncia: seja controlando; seja informando; seja denunciando. Sem dvida, os Conselhos de Sade podem ser excelentes mecanismos democrticos, que definam a aplicao dos recursos pblicos na sade, alm de se constiturem em grandes aliados na fiscalizao e acompanhamento da destinao desses recursos. Mas, sem essa interferncia real na alocao dos recursos e na fiscalizao efetiva, o que existe apenas controle formal que acaba legitimando as decises do chefe do poder constitudo. Bem por isso, tambm muito importante refletir sobre o espao de interlocuo e de expresso em formao. E essa uma discusso difcil165.
164 CARDOZO, Jos Eduardo Martins. A Mfia das Propinas: Investigando a Corrupo em So Paulo. So Paulo: Ed. Fundao Perseu Abramo, 2000. p. 29. 165 Para Noam Chomsky, Uma sociedade democrtica na medida em que seus cidados desempenham um papel significativo na gesto dos assuntos pblicos. Se seu pensamento for controlado, ou se suas opes forem drasticamente restringidas, evidente que eles no estaro desempenhando um papel significativo: somente os controladores e os que forem servidos por eles o estaro fazendo. O resto ser uma impostura,

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Pedro Jacobi recorda que no raras vezes as Associaes so comumente estimuladas pelo esquema poltico do populismo, sustentado numa participao controlada das classes populares, que, intercedendo junto ao Estado, passam a se prestar a uma mediao burocratizada166. De conseguinte, percebe-se, com clareza, que a democracia participativa, num contexto como esse, no pode ser vista como um processo que legitime toda e qualquer tomada de deciso do setor pblico. Caso contrrio, a ao dialgica ser no s a salutar ao da discusso e do debate, mas da negociao e da barganha inescrupulosa, dos pactos e das coalizes, em vista de solues escancaradamente eleitoreiras. Da por que se torna de suma importncia a participao da sociedade, no apenas como vigilante ou como informante, mas como a prpria encarnao e a representao de valores ticos e supremos. Em suma, preciso, inicialmente, despertar a conscincia coletiva e atuar com fora e vigor. E isso s ser possvel, se for garantida a participao democrtica nos processos de deciso, descentralizao e responsabilidade na alocao de recursos, aumentando o poder de deciso das pessoas e a participao comunitria, como expresso concreta da democracia167. que a lei, por si s, no capaz de produzir todas as mudanas que dela se espera, posto que [...] dependero antes de tudo de uma deciso poltica, dos meios existentes em cada pas e de alteraes comportamentais168. Em que pesem relevantes os novos olhares sobre o Direito, notadamente o Direito Administrativo, humanizado por uma perspectiva interdisciplinar, fato que o Direito Sanitrio, por si s, revela-se insuficiente para mobilizar a concretizao do direito sade. A propsito, calha fiveleta o entendimento de Roberto Aguiar:
Por mais realistas que sejamos, cotidianamente acreditamos que a mudana das leis ensejar a mudana do mundo. uma luta constante na busca de novas leis que tutelem liberdades e abram novos caminhos para a sociedade. O que no percebemos que esse processo nada mais do que uma movimentao do mundo para a consignao de prticas sociais, procedimentos polticos ou reconhecimentos jurdicos j existentes fenomenicamente e que precisam de formalizao para ainda mais se disseminarem. Logo, a prtica do mundo, os jogos da sociedade e o exerccio da cidadania que preceder a formalizao jurdica pelo direito positivado. Diante disso, devemos abandonar a crena simplista de que a lei modifica o mundo, mas assumir o princpio de que o mundo modifica a lei169.

meros gestos formais desprovidos de significado. Logo, uma contradio. (CHOMSKY, Noam. Contendo a Democracia. Rio de Janeiro: Record, 2003. p. 19). No mesmo sentido, Manoel Gonalves Ferreira Filho alerta que h tambm grupos na sociedade que procuram se relacionar com o Estado, a fim de influenciar as decises da Administrao Pblica, representando um perigo para a democracia, porque no atuam em benefcio comum, mas em seu prprio benefcio (FERREIRA FILHO, Manoel Gonalves. Curso de Direito Constitucional. So Paulo: Saraiva, 1989. p. 77). 166 JACOBI, Pedro. Movimentos Coletivos no Brasil Urbano. Rio de Janeiro: Zahar, 1982. p. 150. 167 Que os pases incorporem a dimenso de que desenvolver a promoo da sade na Amrica Latina se comprometer com marcos conceituais e instrumentais que levem o setor sade a dialogar com outros setores do Estado, da sociedade civil e das comunidades, pautando a sade e a qualidade de vida como eixos norteadores de polticas sociais integrais, voltadas para o desenvolvimento emancipatrio dos povos e naes. (CARTA de So Paulo. CONFERNCIA REGIONAL LATINO-AMERICANA DE PROMOO DA SADE E EDUCAO PARA A SADE, 3., nov. 2002). 168 DIAS, op. cit., p. 45. 169 AGUIAR, Roberto A. Procurando Superar o Ontem: um Direito para Hoje e Amanh. Notcia do Direito Brasileiro, Braslia, n. 9, p. 69-78, 2002.

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Do mesmo modo, adverte-nos Augustn Gordillo que a chave do bom funcionamento de um sistema no est tanto em seu texto como nos valores com os quais os cidados efetivamente se comportam, e de que nada vale, sem tais valores, qualquer esquema constitucional e qualquer aspirao que na qual nos plasmemos. Por isso, um sistema normativo formal deve estar acompanhado por uma percepo social coincidente acerca de seu valor e realidade,
[] para que respondan fielmente al pensamiento de la sociedad y reflejen sus aspiraciones verdaderas y reales; de modo que cuenten entonces con el respaldo de la adhesin y el consenso comunitarios, que son los que luego asegurarn el efectivo cumplimiento del sistema y no la creacin del parasistema170.

tarefa, como se v, que cabe a cada um e a todos ao mesmo tempo!

170 GORDILLO, Augustn A. La Administracin Paralela: el Paralisma Jurdico-administrativo. Madrid: Civitas, 1982. p. 87-88.

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Referncias
AGUIAR, Roberto A. Procurando superar o ontem: um direito para hoje e amanh. Notcia do Direito Brasileiro, Braslia, n. 9, p. 69-78, 2002. BOBBIO, Norberto. A Era dos Direitos. Rio de Janeiro: Campus, 1992. BRAVO, Rodolfo Herrera; ROMERO, Alejandra Nnez. Derecho Informtico. Chile: Ediciones Jurdicas La Ley, 1999. CARDOZO, Jos Eduardo Martins. A mfia das propinas: investigando a corrupo em So Paulo. So Paulo: Ed. Fundao Perseu Abramo, 2000. CARTA de So Paulo. In: CONFERNCIA REGIONAL LATINO AMERICANA DE PROMOO DA SADE E EDUCAO PARA A SADE, SP-BRASIL, 2002. Disponvel em: www.opas.org.br. Acesso em: 21 jan. 2004. CHOMSKY, Noam. Conceito e democracia. Rio de Janeiro: Record, 2003. CONSTITUIO da Organizao Mundial de Sade. Disponvel em: http://policy.who.int/cgi-bin/ om. Acesso em: 17 fev. 2004. DIAS, Helio Pereira. Direitos e obrigaes em sade. Braslia: ANVISA, 2002. FERREIRA FILHO, Manoel Gonalves. Curso de Direito Constitucional. So Paulo: Saraiva, 1989. GORDILLO, Augustn A. La Administracin Paralela: el Paralistema Jurdico-administrativo. Madrid: Civitas, 1982. JACOBI, Pedro. Movimentos coletivos no Brasil urbano. Rio de Janeiro: Zahar, 1982. p. 150 (Srie Debates Urbanos, 5.). LOUREIRO, Slvia Maria da Silveira. O Modelo Constitucional Aberto de Proteo dos Direitos e Garantias Fundamentais na Carta de 1988: a Integrao das Normas Internacionais de Proteo dos Direitos Humanos no Direito Nacional. 2002. 219 f. Dissertao (Mestrado em Direito, Estado e Constituio) Faculdade de Direito, Universidade de Braslia, 2003. Mimeografado. LUCENA, Cntia. Direito Sade no Constitucionalismo Contemporneo. In: ROCHA, Crmen Lcia Antunes (Org.). O Direito Vida Digna. Belo Horizonte: Frum, 2004. RELATRIO Analtico e Parecer Prvio sobre as Contas do Governo Federal, exerccio de 2005. Disponvel em: www.tcu.gov.br. Acesso em: 12 abr. 2007. ROCHA, Julio Cesar de S da. Direito da Sade: Direito Sanitrio na Perspectiva dos Interesses Difusos e Coletivos. So Paulo: LTr, 1999.

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RODRGUEZ, Carmen Fernndez. Derecho administrativo del turismo. 2. ed. Madrid: Marcial Pons Ediciones Jurdicas Y Sociales, 2005. TRINDADE, Antonio Augusto Canado. Tratado de Direito Internacional dos Direitos Humanos. Porto Alegre: Fabris, 1997.

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Unidade VI
OS DESAFIOS EMERGENTES DO DIREITO SADE
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Mdulo 1 Paradoxos da proteo jurdica da sade

Laurindo Dias Minhoto

Mestre em Law in Development pela Warwick University (1993) Doutor em Direito pela Universidade de So Paulo (1997) Professor da Faculdade de Sade Pblica da USP e da Escola de Direito da Fundao Getlio Vargas (Direito GV) Consultor da Fundao de Amparo Pesquisa do Estado de So Paulo Membro do conselho editorial da revista britnica Social & Legal Studies

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Contedo
1. Descompasso histrico 2. A sade como direito social 3. O direito no capitalismo global 4. Desafios e paradoxos do direito sade 5. O paradoxo do Estado regulador da desregulao 6. O paradoxo da racionalidade privada do fundo pblico 7. O paradoxo da afirmao da autonomia do sujeito vulnervel 8. O paradoxo da social-democracia do encarceramento em massa 9. Armadilhas semnticas Referncias

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1. Descompasso histrico
Verifica-se, no campo da sade hoje no Brasil a existncia de um significativo descompasso entre o alcance e o sentido sociais que o sistema jurdico constitucional conferiu poltica de sade, em sintonia com a experincia histrica dos Estados de Bem-Estar do sculo XX e com a redemocratizao do pas na passagem dos anos 1970 para os 1980, de um lado, e, de outro, a enorme tarefa de implementar esse sistema jurdico de sade numa sociedade cada vez mais revolvida por um conjunto impressionante de transformaes histrico-sociais vinculadas ao contexto de globalizao da economia capitalista.
O Estado de Bem-Estar (ou Welfare State) corresponde forma hegemnica que o Estado assumiu no mundo desenvolvido do ps-guerra, caracterizando-se por uma forte atuao nos campos da regulao econmica e dos direitos sociais.

exatamente esse hiato que parece alimentar a convivncia contraditria de um arranjo jurdico-institucional sofisticado de proteo da sade e de uma realidade sanitria ainda bastante degradada no pas.
Cantada em verso e prosa em boa parte da literatura das cincias sociais como uma grande novidade histrica, a globalizao econmica designa um processo de crescente interconexo planetria das atividades comerciais, industriais e financeiras, possibilitado pelo desenvolvimento de novas tecnologias. Para os propsitos deste trabalho, acentua-se um dos principais efeitos da globalizao, a tendncia de expandir a racionalidade do capitalismo para outras esferas da sociedade, como a poltica, o direito e a sade.

2. A sade como direito social

Forjado no contexto das lutas de classe que viabilizou os grandes pactos social-democratas entre capital e trabalho, e desenvolvido no mbito das Constituies Dirigentes dos Estados de Bem-Estar, o conceito de direito social pressupe historicamente um aparato regulatrio capaz de impor polticas sociais pela via de mecanismos tributrios com sentido redistributivista, implicando um tratamento eminentemente coletivo para a questo dos riscos sociais. Nos termos de uma formulao bastante conhecida, o direito social visa a se constituir como um instrumento de interveno que procura compensar e corrigir situaes de desigualdade e restaurar equilbrios ameaados. O direito social um direito de preferncias, um direito de no reciprocidade, um direito de discriminaes positivas (EWALD, 1988, p. 46).
A categoria jurdica direito social indica no apenas a emergncia de uma nova gerao de direitos que supe prestaes positivas do Estado para concretiz-los, nos termos da clssica periodizao elaborada por Marshall; porm, antes, o advento de uma nova racionalidade jurdica que pretende arbitrar conflitos sociais a partir do ideal de uma alocao mais equitativa dos recursos sociais.

O carter regulador dos Estados de Bem-Estar assume aqui o sentido preciso de controle das foras de mercado, seja pela arbitragem pblica da concorrncia intercapitalista, seja pelo enquadramento jurdico da questo social, com vistas a oferecer tratamento coletivo e equitativo gesto de riscos sociais.

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 precisamente esse carter regulador do Estado que nos permite compreender o tipo de racionalidade jurdica que informa ao sistema jurdico de proteo sade, institudo pela Constituio de 88, uma racionalidade jurdica predominantemente teleolgica e material, centrada em fins a serem perseguidos e em valores que transcendem em muito a esfera estrita da legalidade e dos procedimentos. Assim que constituem pontos cardeais do marco jurdico constitucional, e que sero replicados em maior ou menor medida na legislao sanitria infraconstitucional: uma concepo abrangente de sade, com nfase nas noes de risco e de preveno; o vnculo entre o direito sade e o princpio da justia como igualdade, prevendo o acesso universal aos servios; a instituio do SUS em consonncia com os ditames do princpio democrtico, na medida em que assegura expressamente a participao da comunidade no sistema. No mbito do direito social, a prpria funo jurisdicional diz respeito no mais apenas ao estabelecimento do lcito e do ilcito a partir da fixao do sentido formal da norma, mas tambm e, sobretudo, ao exame do exerccio discricionrio do poder de legislar a partir dos resultados objetivados no marco normativo. No campo da sade, o controle judicial das atividades do Legislativo e do Executivo tem de se haver cada vez mais com a questo de saber se os objetivos fixados na Constituio esto ou no sendo efetivamente alcanados. Tendo em vista o descompasso histrico identificado no incio do trabalho, uma questo que nos parece decisiva para refletir sobre os desafios contemporneos proteo jurdica da sade a seguinte: em que medida a racionalidade jurdica do direito social encontra os seus limites no processo contemporneo de globalizao do capitalismo?

3. O direito no capitalismo global

Da imensa literatura sobre o atual processo de reconfigurao capitalista, destacam-se, a seguir, algumas transformaes importantes para a compreenso do sentido e do alcance dos desafios que se pem para a regulao jurdica da sade: o deslocamento do capitalismo organizado, caracterstico dos anos dourados de estabilizao econmica e poltica, prevalecente nas dcadas de 1950, 1960 e 1970 nos pases avanados, e das diferentes estratgias desenvolvimentistas adotadas por inmeros pases perifricos, para o capitalismo desorganizado dos nossos dias; a transio do regime fordista de acumulao para o novo regime toyotista, tambm conhecido como regime da acumulao flexvel da produo, abrindo o caminho para a empresa-rede e a desintegrao, informalizao e precarizao crescentes do mercado de trabalho, que entreabrem em sentido estrito a chamada nova questo social;

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 a passagem do Estado do Bem-Estar para o Estado Ps-Social, que tem acarretado, entre outras consequncias: a. uma eroso da soberania e da capacidade decisria do Estado Nacional; b. um deficit crescente de legitimidade do Estado; c. uma diminuio da capacidade de resposta do Estado aos conflitos sociais contemporneo. esse conjunto de transformaes responde, de modo significativo, pela crise do direito na sociedade contempornea, levando mesmo alguns autores a identificarem uma exausto paradigmtica do direito moderno (FARIA, 1999), na medida em que: a. de um ponto de vista funcional, os mecanismos jurdicos tradicionais tendem a perder eficcia; b. de um ponto de vista operacional, o sistema jurdico parece crescentemente incapaz de propiciar e garantir um ambiente de segurana jurdica sociedade; c. essa crescente ineficcia dos mecanismos jurdicos tradicionais para regular os novos conflitos de interesse, atrelada ao clima hostil de insegurana jurdica, tende a pr em xeque a capacidade do direito em instituir e fazer valer as condies indispensveis ao prprio acatamento da ordem jurdica.
A Era de Ouro compreende o perodo histrico que se estende do fim da Segunda Guerra Mundial at o incio dos anos 1970, durante o qual alguns pases desenvolvidos apresentaram uma rara combinao de crescimento econmico, estabilidade poltica e incluso social. tambm conhecido como os 30 anos gloriosos do ps-guerra.

Para a anlise dos limites que a globalizao pode significar para a racionalidade jurdica do direito social, importa sublinhar como, num contexto de crise fiscal e de relativizao da soberania do Estado, no qual relaes econmicas crescentemente flexveis tendem a (re)por em marcha o moinho satnico do movimento tautolgico de autovalorizao do capital para empregar a conhecida expresso de Polanyi (2000 [1957]) , o fundo pblico parece cada vez mais unidirecionado para o financiamento das demandas da nova economia, sem a contrapartida do investimento nas polticas do antivalor, o que parece estar minando uma das condies materiais de possibilidade da proteo jurdica dos direitos sociais. Karl Polanyi (1886-1964) foi um dos maiores economistas do sculo XX. Nascido em Viena, poca do imprio austro-hngaro, formou-se em Direito pela Universidade de Budapest. Com a emergncia do nazismo, exilou-se primeiramente na Inglaterra e, depois, nos Estados Unidos. No final dos anos 1930, ensinou regularmente no programa da Associao Educacional de Trabalhadores, vinculado s Universidades de Londres e Oxford. A partir do final da dcada de 1940, tornou-se professor visitante de Economia na Universidade de Colmbia, em Nova York. Sua principal obra A grande transformao (publicada pela primeira vez em 1944), tida como

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modelo de interpretao histrico-sociolgica, em que pesquisa as origens e o desenvolvimento do moderno sistema capitalista. Se os direitos do antivalor implicaram, em grande medida, uma publicizao dos conflitos sobre a alocao de recursos e riscos sociais, promovendo uma politizao da gesto do fundo pblico e instituindo uma cunha no-mercantil no processo de reproduo do trabalho social que empurrou o nvel de vida de setores da classe trabalhadora para alm dos mnimos funcionais operao do sistema econmico , consagrada numa ampla rede de proteo social, hoje, em cenrio histrico distinto, a reconfigurao capitalista, a reforma neoliberal do Estado e a sobreposio da racionalidade econmica s racionalidades jurdica e poltica tendem a redefinir e a esvaziar progressivamente o sentido da regulao estatal e jurdica das relaes sociais.
Direitos do antivalor so um conceito elaborado pelo socilogo Francisco de Oliveira para compreender a natureza dos direitos sociais. No livro de mesmo nome, o autor pesquisa a gnese e o funcionamento da economia poltica da social-democracia.

Se a interveno do Estado e a regulao jurdica da era de ouro puderam assumir um sentido marcadamente poltico de gesto de conflitos sociais, hoje a interveno do Estado e a regulao jurdica parecem adquirir cada vez mais um sentido econmico unidimensional que, por assim dizer, intensifica a mercantilizao das relaes sociais sem a contrapartida da racionalidade jurdica no-mercantil prpria do direito social. Da perspectiva das consequncias que esse novo contexto traz para o campo das polticas de sade, bem como para a reflexo sobre os desafios que se colocam para a efetividade do direito sade, veja-se o fino comentrio de Amlia Cohn e Paulo E. M. Elias:
Diante desse novo desafio o de pensar as polticas sociais e de sade na atual conjuntura de uma sociedade fraturada, em que os projetos sociais encontram seus limites no contexto de globalizao, e de uma realidade na rea da sade em que o projeto da Reforma Sanitria encontra-se esgotado enquanto formulao de uma proposta concreta o SUS acolhida pela nova constitucionalidade, e articulada a um projeto poltico tambm j esgotado a construo da institucionalidade democrtica no pas , o que se verifica o prprio esgotamento das anlises, dos estudos e das propostas setoriais formuladas pela mesma comunidade cientfica autora daquele iderio (2002, p. 177).

Nesses termos, o que pode exatamente significar a execuo de uma poltica social de proteo da sade no exato momento histrico em que a prpria atuao do Estado e a prpria regulao jurdica parecem assumir como suas a racionalidade do clculo econmico e, nessa medida, tendem a contribuir, paradoxalmente, para promover a progressiva vulnerabilidade da vida, a gesto desigual de riscos sociais e a privatizao do cuidar de si e do outro?

4. Desafios e paradoxos do direito sade

Numa tentativa de aferir e mapear o impacto dessas transformaes e o sentido da nova regulao jurdica neoliberal, analisam-se a seguir alguns paradoxos que parecem informar cada vez mais o campo das polticas de sade na atualidade.

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5. O paradoxo do Estado regulador da desregulao

Do lado da funo regulatria do Estado, percebe-se que regulao estatal e neoliberalismo andam de mos dadas, na medida em que a interveno pblica na economia se d cada vez mais a partir do imperativo da viabilizao e da garantia de novas oportunidades de negcio, especialmente aquelas propiciadas pelo processo de privatizao dos servios pblicos. Em anlise pioneira, desenvolvida no curso O nascimento da biopoltica, o filsofo Michel Foucault descortinou o sentido da regulao jurdica neoliberal, ao notar que ela requer uma institucionalidade que positive o mercado e a racionalidade econmica como lugares de veridio das prticas governamentais. Noutras palavras, a verdade da interveno do Estado neoliberal reporta-se construo das condies que auxiliem na instituio do mercado, da concorrncia e da forma-empresa como potncias informadoras da sociedade (no custa lembrar a figura contempornea do Estado gerente). Em termos jurdicos, o risco estaria na passagem da velha polcia estatal de mercado para uma espcie de mercado-polcia de Estado. Segundo o autor, uma das diferenas centrais entre o velho liberalismo e o neoliberalismo residiria precisamente aqui:
Tendo em vista que [para os neoliberais] o Estado portador de defeitos intrnsecos, e que nada prova que a economia de mercado tenha esses mesmos defeitos, vamos pedir economia de mercado que ela prpria seja no o princpio de limitao do Estado [velho liberalismo], mas o princpio de regulao interna do Estado, de toda sua existncia e ao [...]. Em outras palavras: um Estado sob vigilncia do mercado em vez de um mercado sob vigilncia do Estado (FOUCAULT, 2004, p. 120, minhas nfases).

Ainda nos termos do estudo foucaultiano, as relaes entre Estado e mercado se redefinem numa direo precisa, j que no se trata mais de fixar a delimitao recproca entre os campos da economia e da poltica: no vai haver o jogo do mercado que preciso deixar livre e, depois, o campo em que o Estado comea a intervir, pois, precisamente, o mercado [...] s pode surgir se for produzido, e ele s produzido por uma governabilidade ativa. Nessa medida, verifica-se uma espcie de superposio completa dos mecanismos de mercado indexados sobre a concorrncia e a poltica governamental [...]. preciso governar para o mercado em vez de governar por causa do mercado (Idem, 2004, p. 125, minhas nfases). Dessa perspectiva, no se trata apenas de preservar as leis de mercado, mas de estend-las a toda a sociedade, de tal modo que as instituies venham a ser efetivamente essas leis: que elas venham a ser o princpio da regulao econmica geral e, em consequncia, o princpio da regulao social. Da por que, nas palavras instigantes do filsofo, nenhum intervencionismo econmico, ou o mnimo intervencionismo econmico, e o mximo de intervencionismo jurdico (Idem, 2004, p. 172). Um indicador brasileiro dessa zona de tenso no campo da sade refere-se, no meu modo de ver, crise de identidade vivida pela Agncia Nacional de Sade (ANS) ao tentar compatibilizar regulao do setor privado e viabilizao econmica desse mercado, chancelando, por exemplo, reajustes nos planos de sade bem acima dos nveis de inflao e aprofundando no pas o fosso entre os que podem e os que no podem comprar servios privados de sade.

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6. O paradoxo da racionalidade privada do fundo pblico

Do lado do fundo pblico, verifica-se hoje no pas que ele no tem propiciado as condies para uma efetiva desmercantilizao das relaes sociais, funo central do Estado de Bem-Estar e condio de efetividade dos direitos do antivalor, mas, ao contrrio, na esteira do processo de fianceirizao da riqueza, bem como da tradio patrimonialista brasileira, ele tem sido apropriado e gerido em linhas gerais para garantir a reproduo financeira do capital e o novo padro de acumulao rentista. Importa assinalar quanto o campo das polticas sociais tem sido afetado pela lei de ferro da responsabilidade fiscal, que, entre ns, corre o risco de se desvirtuar frequentemente em poltica de contigenciamento sistemtico de recursos pblicos escassos, destinada a lastrear a remunerao de capitais especulativos. Com Mrcio Pochmann (2004), notemos o sentido inequvoco do disparate: em 2003, nada menos do que 10% do PIB anual foram transferidos como pagamento de juros ao mercado financeiro, ento dominado por cerca de 15 mil famlias! Segundo os clculos do economista, os efeitos no campo sanitrio j se fazem sentir: se no longnquo ano de 1985, o Brasil registrou a realizao de 12,1 milhes de internaes hospitalares com a existncia de 538,7 mil leitos disponveis populao, em 2001, j com 13 anos de Constituio Cidad em vigor, os nmeros decaem respectivamente para 11,9 milhes de internaes e 485,9 mil leitos disponveis. Ainda segundo dados do insuspeito Banco Interamericano de Desenvolvimento, no mesmo ano de 2001, o gasto com sade no Brasil foi de 222 dlares por habitante, enquanto na Argentina foi de 679 e no Uruguai de 603 dlares por habitante. Uma outra dimenso da racionalidade privada que o fundo pblico assume tem que ver com a prpria mudana na percepo do sentido e do alcance das polticas sociais. Como se sabe, no lugar das velhas polticas universalistas de bem-estar, entram em cena as famigeradas polticas de focalizao. A ideologia poltica e jurdica da incluso cede o passo retrica privada da gesto e da eficincia administrativa. Para alguns estudiosos dessa guinada, a opo poltica por despolitizar o discurso e as prticas governamentais no campo social se evidenciam no novo lxico da cidadania gestionria, ou seja, aquela que se volta no para a identificao e superao das desigualdades sociais, mas para a administrao eficiente dos danos considerados inevitveis do processo econmico. Num contexto de crescente terceirizao do governo, o mercado da cidadania e dos projetos sociais se converte ele mesmo em objeto de desejo e consumo: cidadania: a gente se v por aqui (ABLIO, 2006). Sem falar na vantagem comparativa de propiciar a celebrao acrtica de uma sociedade civil supostamente mais organizada, assim como de viabilizar o marketing da responsabilidade social das grandes corporaes que desempregam a torto e a direito e de difundir a pregao edificante da dignidade da pessoa humana que estende a mo s mirades de consumidores hipossuficientes. A exumao do PAS, sob a gide da atual administrao social-democrata de So Paulo, constitui uma bela imagem do que aqui se est designando de cidadania gestionria.

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7. O paradoxo da afirmao da autonomia do sujeito vulnervel

O terceiro paradoxo se expressa no retorno de uma ideologia de responsabilizao individual por riscos coletivos que celebra a autonomia do sujeito no exato momento histrico em que a globalizao econmica funda a vulnerabilidade social como norma da sociabilidade. Num tempo em que a neopobreza reassume dimenses dickensianas e a devastao social, produzida pelo desemprego, pela informalizao e pela precarizao das relaes de trabalho, impera, eis que ressurge como farsa, da terra arrasada do neodarwinismo social contemporneo, a figura mitolgica, a miragem burguesa, jurdica e iluminista do indivduo plenamente responsvel por si prprio. Responsvel, antes de tudo, por gerir em bases individuais e privadas os riscos coletivos advindos da pobreza, da violncia, do desemprego e da doena, enfim, da misria do mundo contemporneo, nas palavras de Foucault, o novo homem econmico do neoliberalismo aparece como um empreendedor de si mesmo, sendo para si mesmo seu prprio capital, sendo para si mesmo seu prprio produtor, sendo para si mesmo a fonte de [seus] rendimentos (FOUCAULT, op. cit., p. 232). Ou seja, o humano adquire valor de mercado e se apresenta como forma de capital. Nessa nova quadra histrica, o capital concretiza-se no apenas em dinheiro ou mercadorias, mas em atributos humanos; o capital investido de formas humanas (FOUCAULT, op. cit., p. 190). Num cenrio de mercantilizao quase total da existncia, o prprio corpo do indivduo figura como patrimnio a ser gerido em bases econmico-racionais, vale dizer, como qualquer investimento, se sujeita a um clculo de custos e benefcios em termos de exposio a riscos sociais e sanitrios de natureza variada. Da a preocupao crescente, como nos trabalhos do socilogo alemo Thomas Lemke, com o possvel advento de uma eugenia de mercado, que alm de viabilizar a identificao e o monitoramento de indivduos percebidos como fonte de risco, com evidente vis social e de classe, sacramenta a possibilidade de aquisio e gesto do patrimnio gentico em bases mercantis. Da perspectiva desse contexto distpico, o grau de exposio a agravos sanitrios a que est sujeito o indivduo tende a variar segundo o equipamento gentico que o consumidor solvente pode escolher e adquirir.
Alguns textos de Thomas Lemke esto disponveis em ingls no stio do autor na internet: www.thomaslemkeweb.de/publications-engl.htm

8. O paradoxo da social-democracia do encarceramento em massa

Quanto ao paradoxo da social-democracia do encarceramento em massa, a atual crise da segurana pblica de So Paulo bastante elucidativa. Em sintonia com o modelo prisional norte-americano e com a construo contempornea de um Estado Penal, as sucessivas administraes paulistas, ao longo do perodo de redemocratizao, tm reeditado no pas, em escala e intensidade absolutamente inditas, a surrada poltica do tratamento criminal da questo social e da gesto policial da misria.

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Para reformar um dos piores sistemas carcerrios do mundo, prescreve-se a importao do modelo norte-americano do encarceramento em massa, em que estratos populacionais inteiros tm sido aprisionados, no bojo de todo um cortejo de autnticas conquistas civilizatrias: legislao draconiana, instituio de supermax, suspenso de direitos dos presos, recrudescimento da pena de morte e reedio das famigeradas chain gangs com efeitos simblicos arrasadores. No fundo, como apontam inmeros analistas, Guantnamo e Abu Ghraib indicam a extenso e a intensificao de prticas punitivas autoritrias hoje bem sedimentadas no bero da democracia moderna. Dessa perspectiva, o que se verifica hoje no pas do futuro o paradoxo do consumo de modelos ideolgicos truculentos de combate violncia cujas dimenses mais brbaras encontram-se profundamente enraizadas em nossa prpria sociedade. Ou seja, em matria penal, corremos o risco de importar modelos de ltima gerao que nunca deixaram de ser coisa nossa. Medidas como tolerncia zero, encarceramento em massa e privatizao de presdios constituem a resultante de um processo de regresso do discurso e das prticas jurdicas penais verificados no contexto dos pases do centro, notadamente no anglo-saxo, com os Estados Unidos, por assim dizer, na vanguarda do atraso. Essa regresso tem a ver basicamente com a crise do Estado de Bem-Estar e o esgotamento de seu modelo de segurana pblica, ao mesmo tempo em que ela tambm refora a manuteno e o aprofundamento de um amplo e variado repertrio de prticas brbaras de controle do crime, caracterstico da histria nacional, e que reposto nestes tempos de reestruturao capitalista. Para alm do bvio impacto na sade pblica, seja do ponto de vista do recrudescimento dos crimes violentos praticados dentro e fora dos presdios superdimensionados, influindo de modo decisivo nas taxas de morbimortalidade, seja pela disseminao de doenas infectocontagiosas que constituem parte da paisagem do nosso sistema penitencirio, seja ainda pelo abandono progressivo de estratgias preventivas de controle da violncia, a poltica brasileira de encarceramento em massa tem propiciado distores de ordem oramentria que j se expressam no balano das contas pblicas do Estado. Com efeito, segundo dados da Secretaria da Fazenda de So Paulo, no ano de 2004, em termos de investimentos na Administrao Direta, os gastos do Estado com presdios ficaram em primeirssimo lugar no rol da execuo oramentria paulista. De um total oramentrio de 1 bilho e cento e sessenta milhes de reais, as prises consumiram algo como 237 milhes e quinhentos mil reais, ao passo que a sade, desbancada para o segundo lugar da lista, ficou com 206 milhes de reais e a educao com 194 milhes. Note-se que a segurana pblica consumiu outros 136 milhes de reais. Ou seja, no ano de 2004, presdios e segurana pblica representaram nada mais nada menos do que 32% de todo o investimento pblico realizado pelo Estado de So Paulo na Administrao Direta.

9. Armadilhas semnticas
Se tais paradoxos indicam srias dificuldades e amplos desafios para o futuro da poltica de sade no pas, quem sabe eles tambm indiquem um caminho possvel a ser trilhado por uma necessria resistncia. Especialmente no que cabe reflexo acadmica, talvez no seja de

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todo um mau comeo o desarme das armadilhas semnticas que hoje se escondem nos moldes abstratos de expresses como regulao, fundo pblico, responsabilidade individual, social-democracia, risco e direito social. Num contexto de enormes regresses sociais, em que o sistema poltico e o sistema jurdico so crescentemente capturados pela racionalidade do mercado, um dos principais desafios do direito sade o da sua prpria reinveno, num tempo em que mais regulao jurdica e mais interveno do Estado tm muitas vezes significado, paradoxalmente, maior fragilidade da sade do brasileiro, e, em especial, dos setores mais vulnerveis de nossa sociedade.

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Referncias
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Mdulo 2 Terrorismo, direitos humanos e sade mental: o caso do campo de prisioneiros de Guantnamo

Cristiano Paixo
Professor Adjunto da Faculdade de Direito da UnB Membro da Coordenao do Observatrio da Constituio e da Democracia (FD-UnB) Pesquisador dos grupos de pesquisa Sociedade, Tempo e Direito e O Direito Achado na Rua

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Contedo
Apresentao 1. Guantnamo: o tempo e o espao subtrados 2. Greves de fome, medicao forada, suicdios 3. Direitos humanos e sade mental Referncias

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Apresentao
Aps os atentados de 11 de setembro de 2001, alguns Estados desencadearam aes voltadas a prevenir novos ataques e combater a ameaa terrorista. Essas iniciativas podem ser explicadas a partir de dois planos distintos: medidas legislativas vrias naes aprovaram leis antiterror com o objetivo de estabelecer punies mais severas para condutas classificadas como terroristas. O teor dessas leis bastante diversificado, a depender das necessidades e circunstncias vividas por cada Estado, mas um ncleo comum pode ser percebido: criminalizao de prticas que possam significar danos a uma coletividade, ampliao dos poderes dos rgos de investigao internos e das agncias de espionagem, diminuio das garantias processuais dos acusados, reduo da possibilidade de superviso, pelo Poder Judicirio, das atividades policiais, aumento da confidencialidade dos procedimentos policiais e judiciais e aumento do prazo de deteno provisria, a depender do grau de ameaa que um ou mais suspeitos possam representar segurana nacional171; medidas de poltica externa a prtica dos atentados representou uma evidente modificao no contexto geopoltico posterior ao fim da Guerra Fria. Formou-se uma coalizo, liderada pelos Estados Unidos da Amrica, com o objetivo de eliminar toda e qualquer clula terrorista ao redor do globo, com a eleio de determinados pases que abrigariam grupos terroristas, como o Afeganisto, sob o regime talib, o Iraque, no perodo de Saddam Hussein, e o Ir. Essa modificao significou, tambm, uma transformao no campo do direito internacional, com o distanciamento, especialmente dos Estados Unidos e da Gr-Bretanha, do compromisso com normas internacionais fundamentais para a garantia de determinados direitos humanos, especialmente o Pacto de Direitos Civis e Polticos, as Convenes contra a tortura e as Convenes de Genebra. Como evidente, as repercusses dessas iniciativas no plano dos direitos humanos so mltiplas. Dentro e fora dos Estados Unidos da Amrica, instituies no governamentais vm, de forma reiterada, protestando contra as sucessivas violaes a garantias e direitos mnimos originadas pela poltica antiterror empreendida pelo Governo Federal norte-americano e seus aliados172. Nos campos do direito constitucional e internacional, comea a se formar um conjunto de reflexes que retrata, com senso crtico e preocupao com o futuro, os danos que a Guerra contra o terror vem produzindo no catlogo de direitos e liberdades, que caracterstico do constitucionalismo moderno.

171 O exemplo paradigmtico a lei antiterror norte americana, o Usa Patriot Act, sancionado em 26 de outubro de 2001, uma extensa legislao que tem como focos principais, no que diz respeito ao ncleo do constitucionalismo moderno, os seguintes grupos de dispositivos: (a) artigos que possibilitam aos rgos de investigao, especialmente o FBI, a ampliao de seus poderes, com a correspondente reduo dos controles exercidos pelo Poder Judicirio; (b) criao do tipo penal de terrorismo domstico, com a criminalizao de condutas consideradas contrrias segurana nacional, consoante certificado pelo Secretrio de Justia; (c) endurecimento do tratamento concedido aos estrangeiros que pretendam ingressar em solo norte-americano, assim como a diminuio das garantias aplicveis a pessoas submetidas a procedimento de deportao. Para a ntegra da lei, em sua redao original, na forma como foi aprovada e sancionada, ver: www.access.gpo.gov/nara/publaw/107publ.html. Acesso em: 2 jan. 2008. 172 Ver, para maior detalhamento, as seguintes pginas na internet: Human Rights Watch hrw.org/doc/?t=usa_gitmo, acesso em 2 jan. 2008; American Civil Liberties Union www.aclu.org/safefree/general/27970res20070111.html, acesso em 2 jan. 2008; Anistia Internacional www. amnesty.org, acesso em 2 jan. 2008.

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Um aspecto, contudo, parece haver passado despercebido pela maior parte dos crticos: o sofrimento mental que vem afetando, de modo crescente, os prisioneiros em poder das foras armadas norte-americanas desde o incio da campanha do Afeganisto.

1. Guantnamo: o tempo e o espao subtrados

A face mais repugnante da reao ameaa terrorista tem local e nome definidos: o campo de prisioneiros instalado na base naval de Guantnamo, em Cuba, sob jurisdio e controle dos Estados Unidos da Amrica. Levados para a ilha em 2002, aps os combates iniciados em outubro de 2001, no Afeganisto, os detentos formam um grupo plural e multitnico. H cidados de 40 nacionalidades, que falam 18 idiomas diferentes. O nmero de prisioneiros, que j atingiu a cifra de 600 pessoas, hoje estabilizou-se em torno de 350 indivduos. importante observar que quaisquer informaes referentes ao campo de prisioneiros de Guantnamo so de difcil obteno. Tudo que diz respeito ao campo cercado do mais absoluto sigilo. At mesmo os nomes dos detentos foram divulgados cerca de trs anos aps a sua captura. Visitas de advogados so inteiramente monitoradas, e a imprensa no tem acesso aos prisioneiros. A nica instituio autorizada a manter contato com os detentos a Cruz Vermelha Internacional, sendo, contudo, preservado o segredo dos relatrios elaborados pela instituio. Assim, para que seja possvel uma reconstruo verossmil dos eventos que se passam em Guantnamo, a nica alternativa a montagem, lenta e gradativa, de um quadro geral, a partir dos relatos de prisioneiros libertados, do testemunho de alguns advogados e de reportagens publicadas na imprensa que se baseiam em depoimentos de integrantes das Foras Armadas que prestaram declaraes com a garantia do anonimato173. O governo norte-americano planeja julgar os detentos de Guantnamo por meio de comisses militares criadas aps o incio do conflito do Afeganisto, sem nenhuma superviso internacional e sem a possibilidade de recurso da deciso ao Poder Judicirio dos Estados Unidos. O governo j sofreu duas derrotas na Suprema Corte: em 2004, o tribunal permitiu que os prisioneiros de Guantnamo questionassem a legalidade de sua deteno nos tribunais federais norte-americanos174. E em 2006 a Corte considerou ilegais as comisses militares que haviam sido criadas por meio de decretos do Executivo, sem autorizao do Congresso175. Ainda que essas decises possam ser consideradas como marcos importantes para a persistncia dos postulados do constitucionalismo moderno, o fato que, em termos prticos, a situao permanece a mesma. No foi determinada a soltura de nenhum prisioneiro, apenas foram sustados os procedimentos de indiciamento nas comisses militares. Porm, logo aps o resulta-

173 As principais fontes utilizadas para as informaes lanadas nas prximas sees do texto so: Margulies (2006), Rose (2004), Reverter (2004), Lelyveld (2003) e Meek (2003). 174 Rasul et al. v. Bush, President of the United States, et al., n. 03-334. Consolidado com Al Odah et al. v. United States et al., n. 03343. Julgado em 28 de junho de 2004. 175 Hamdan v. Rumsfeld, Secretary of Defense, et al., n. 05-184. Julgado em 29 de junho de 2006.

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do da deciso da Suprema Corte, o presidente George W. Bush reuniu a maioria de que dispunha no Congresso e conseguiu a aprovao das duas Casas para o funcionamento das comisses. Fica ento a pergunta: a Suprema Corte autorizar os julgamentos dos detentos de Guantnamo pelas comisses militares, considerando suficiente a aprovao de uma lei para esse fim? A vida e a liberdade de cerca de 350 pessoas dependem da resposta a ser concedida pelo tribunal. As normas militares norte-americanas divulgadas aps o conflito no Afeganisto contemplam a pena de morte. J se iniciou a construo de um corredor da morte em Guantnamo, segundo noticiado pela imprensa dos Estados Unidos, por meio de um de seus maiores conglomerados de informao (HUUS, 2003). Se os julgamentos forem permitidos, ter sido cometido um violento golpe ao sistema internacional de proteo dos direitos humanos construdo no ps-guerra. A iniciativa de regulamentao da situao dos prisioneiros de guerra por meio de convenes internacionais parte do pressuposto de que todo ser humano qualquer ser humano tem direito a um julgamento imparcial acerca de sua conduta e suas motivaes, se o que est em jogo a permanncia dos direitos vida e liberdade. Se voc quiser uma definio deste lugar, que voc no tem direito a ter direitos (MEEK, 2003). Foi assim que um ex-detento francs se referiu priso na ilha. uma descrio adequada. Os prisioneiros de Guantnamo foram privados da dimenso poltica, social e existencial, que distintiva dos seres humanos: eles esto suspensos no tempo e no espao. Eles no tm previso para a definio de sua situao, na verdade, no sabem mesmo se haver uma definio. Com isso, o tempo se transforma num eterno agora e o futuro se dissipa na ausncia completa de perspectivas. O espao em que esto confinados estranho e hostil: os detentos foram transportados de territrios asiticos (Afeganisto e Paquisto, em sua expressiva maioria) para uma ilha isolada no Caribe. Eles no podem sair e tampouco receber visitas de suas companheiras, familiares e amigos. Essa condio torna a situao dos detentos particularmente delicada do ponto de vista da sade mental. Um exemplo significativo do tipo de sofrimento a que se submetem os detentos pode ser aqui apresentado. Logo no incio dos trabalhos no campo de Guantnamo, as Foras Armadas norte-americanas convocaram um psiclogo forense baseado no Hava, Daryl Matthews, para prestar assistncia aos detentos. Matthews j possua uma experincia relevante nesse campo, considerando-se que ele trabalha com prisioneiros do sistema penal norte-americano condenados pena de morte. Aps algumas visitas aos detentos, Matthews recusou-se a continuar prestando a assistncia psicolgica solicitada pelas Foras Armadas. Consoante entrevista concedida por ele ao The Guardian, a situao dos detentos de Guantnamo era ainda pior do que aquela experimentada pelos prisioneiros de instituies prisonais ordinrias. Ele ressalta a vital diferena entre a situao dos ocupantes de uma priso tpica do sistema criminal norte-americano e o status dos prisioneiros de Guantnamo:
Em Guantnamo existe um nvel adicional de stress, que acredito seja nico... Internos de uma priso normal permanecem concentrados em questes como o prazo

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para o cumprimento da pena, o contato com seus advogados, e a realizao de esforos construtivos que facilitem a sada do presdio. So expedientes importantes que os prisioneiros utilizam como forma de lidar com o stress gerado pelo confinamento. J estes detentos [de Guantnamo] no podem fazer nada disso (MEEK, 2003, p. 7).

E, de modo explcito, representantes do Governo Federal norte-americano declararam que alguns prisioneiros, mesmo se absolvidos pelos tribunais militares, podero continuar detidos aps o julgamento, por prazo indeterminado. Segundo William Haynes II (um dos principais advogados que atuam na preparao das regras para os tribunais militares), alguns prisioneiros devero permanecer em Guantnamo at o final da guerra contra o terror, a qual, como advertido pela reportagem do New York Times, no tem um final vista (SEELYE, 2002, p. 1). Consoante a afirmao de Haynes, se tivssemos um julgamento neste momento, possvel que algum prisioneiro fosse processado e absolvido das acusaes imputadas, mas isso no significa que ele ser automaticamente libertado (SEELYE, 2002). Alguns desdobramentos desse quadro geral so evidentes, e sequer chegam a surpreender. Desde o ano de 2002, vrios eventos ocorridos no campo de prisioneiros revelam pouco a pouco um contexto de extremo sofrimento no plano psicolgico.

2. Greves de fome, medicao forada, suicdios

H muitas semelhanas entre o campo de prisioneiros de Guantnamo e o panorama das prises modernas: alas dividindo os prisioneiros em razo de sua periculosidade, rotinas dirias e a forte segurana armada. Alm disso, dois dos pavilhes do campo de prisioneiros foram construdos mediante modelos do sistema penitencirio norte-americano. A ala de segurana mxima inspirou-se numa supermax do estado do Indiana e o prdio em que permanecem os detentos de bom comportamento tem como parmetro uma priso do estado de Michigan (MARGULIES, 2006, p. 212/243). Porm, h algumas diferenas. Elas so substanciais e afetam a sade mental dos detentos. A primeira delas o fato de que a tortura regularmente praticada, segundo vrios relatos disponveis, quer de organizaes internacionais, quer mediante a utilizao, pelas Foras Armadas norte-americanas, de termos eufemsticos que designariam novas formas de interrogatrio, o que equivale, na prtica, flexibilizao da proibio da tortura. Num memorando tristemente clebre, o Departamento de Defesa norte-americano restringiu a tipificao da tortura a algumas poucas prticas, a saber: espancamento severo com utilizao de instrumentos como barras de ferro e cassetetes; ameaa de morte iminente, como no caso de execues simuladas; ameaa da remoo de extremidades do corpo; queimaduras, especialmente com o uso de cigarros;

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 choques eltricos aplicados em rgos genitais (incluindo-se a ameaa de cometer tal ato); estupro ou agresso sexual (tambm includa a ameaa); forar o prisioneiro a observar a tortura de outras pessoas (MARGULIES, 2006, p. 90). Isso implica dizer que, para o Governo Federal norte-americano, todas as tcnicas de interrogatrio que no possam ser inseridas nas hipteses acima descritas no constituem tortura. Um outro aspecto, decorrente das tcnicas de obteno de informao empregadas no campo de prisioneiros, e que vem atraindo a ateno das associaes mdicas norte-americanas, a provvel participao de mdicos do Departamento de Defesa em sesses de interrogatrio conduzidas em Guantnamo. Segundo algumas fontes, esses profissionais teriam acesso a determinadas informaes relacionadas personalidade dos detentos, que poderiam indicar algumas possibilidades de obteno de informao em depoimento, a depender da forma de sua utilizao no interrogatrio. Evidentemente, h srias preocupaes acerca do perigo de que o aconselhamento dos mdicos, e seu envolvimento em sesses de interrogatrio, represente uma grave violao aos deveres da tica mdica176. Outro elemento que caracteriza o comportamento dos detentos de Guantnamo reside na macia utilizao do recurso da greve de fome como nica forma de protesto disponvel. Consoante relatos da imprensa e de advogados de prisioneiros, vrias greves de fome se realizaram, sendo que a primeira foi desencadeada logo no incio do perodo de cativeiro no campo: essa primeira manifestao teve como nico objetivo a obteno do direito de comunicao entre os detentos, j que as primeiras regras do campo proibiam at mesmo que eles conversassem. Ao longo de mais de cinco anos de existncia do campo de prisioneiros, vrias outras greves foram desencadeadas. Algumas delas se radicalizam, e os detentos vm recebendo, sistematicamente, alimentao compulsria, aplicada mediante entubao, pelo corpo mdico pertencente ao Departamento de Defesa. Essa prtica pode representar, a depender das circunstncias, violao ao direito do paciente, que sempre deve ser observado pela equipe mdica, nos termos do Cdigo internacional de tica Mdica em vigor. Alm disso, h vrios relatos que indicam a administrao de medicao forada de antidepressivos e ansiolticos. Nesse terreno, as informaes, como em outros aspectos, so rarefeitas e esparsas, mas h notcia de que um determinado percentual (que oscila entre 5 e 20%, segundo a fonte disponvel) dos detentos do campo vem recebendo esse tipo de medicao. Como se sabe, patologias como depresso, transtorno bipolar ou de ansiedade e vrias outras ocorrncias submetidas ao campo da psiquiatria envolvem, antes de tudo, a necessidade de apurao da histria pregressa do paciente, seu pano de fundo religioso, social e cultural e uma acurada anlise de suas percepes quanto experincia familiar e afetiva. Esses aspectos so cruciais para que seja atingido um satisfatrio diagnstico de um quadro depressivo, por exemplo. Ocorre, porm, que os detentos de Guantnamo no tm nenhum tipo de acesso a mdicos de sua confiana ou escolha. Eles esto sujeitos ao juzo de um corpo mdico militar

176 Cf., para uma discusso aprofundada, Okie (2005), Keram (2006), Bloche e Marks (2005) e Moran (2005).

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comandado pelos seus captores, o que torna discutvel, para dizer o mnimo, a possibilidade de xito de qualquer tipo de tratamento psiquitrico. Um outro desdobramento do cativeiro em Guantnamo que bastante revelador das condies de sade mental a que esto sujeitos os detentos a grande quantidade de tentativas de suicdio registradas no campo, desde o incio de suas atividades. Nmeros oficiais do Departamento de Defesa registram 46 tentativas de suicdio, levadas a cabo por 25 detentos. O nmero real provavelmente superior, considerando que no h estimativas independentes dessas tentativas. Em junho de 2006, trs detentos se suicidaram nas dependncias do campo. Eles provocaram a prpria morte por asfixia. bastante significativo dos atuais parmetros de desumanizao da Guerra contra o Terror levada a efeito pelos Estados Unidos da Amrica e seus aliados o teor da reao do diretor do campo de prisioneiros de Guantnamo. Segundo o Contra-Almirante Harry B. Harris Jr., em declarao oficial, o suicdio dos trs detentos seria um ato de guerra assimtrico cometido contra os Estados Unidos, por inimigos que no teriam compromisso com a vida, quer a deles prpria, quer a de outras pessoas (RISEN; GOLDEN, 2006, p. 1). hora de estabelecer um balano conclusivo, articulando os efeitos da guerra contra o terror e as repercusses sobre a sade mental dos detentos de Guantnamo.

3. Direitos humanos e sade mental

No equivocado afirmar que algumas das maiores vtimas da guerra contra o terror sejam a cultura e a prtica dos direitos humanos. No se trata apenas da reduo de liberdades civis ou a diminuio de controles judiciais (o que, em si, se revela preocupante, mas no indito na histria). Para alm do desgastado e ilusrio dilema entre liberdade e segurana, um dos efeitos colaterais mais significativos das campanhas externas e internas lideradas pelo Governo Federal norte-americano para combater o terrorismo tem sido a crescente afirmao seletiva e sub-reptcia da relatividade do respeito aos direitos humanos e da proibio da tortura. Desde as cenas de extrema crueldade nos crceres de Abu Ghraib at os relatos dos abusos em Guantnamo alguns dos quais mencionados acima , passando pela crescente aceitao da tortura, observa-se o gradativo processo de eroso dos compromissos historicamente assumidos pelo constitucionalismo. Uma das consequncias mais nefastas da Guerra contra o terror o abandono, no caso do campo de prisioneiros de Guantnamo, de uma das conquistas evolutivas do direito moderno: a ideia de que todo e qualquer indivduo merece um julgamento adequado, observado o devido processo legal. No campo de prisioneiros, isso no acontece. O que vem ocorrendo, at o presente momento, um julgamento coletivo. Todos os detentos so culpados, at que provem sua inocncia. O ex-Secretrio de Defesa Donald Rumsfeld afirmou que os prisioneiros de Guantnamo so os assassinos mais perigosos, bem-treinados e odiosos da face da Terra. Para o Vice-Presidente Richard Cheney, eles so a pior parte de um

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lote muito ruim177. Em outra declarao, Rumsfeld defendeu que os guerrilheiros do taliban deveriam ser assassinados ou aprisionados, diante de seu envolvimento nos atentados do 11 de setembro178. Essas declaraes no so apenas bravatas ou palavras de ordem. Elas representam o pensamento das Foras Armadas e do governo norte-americano. com base nessas premissas que os detentos de Guantnamo esto h mais de cinco anos aprisionados sem indiciamento vlido ou perspectiva de um julgamento imparcial. No de se surpreender, ento, que uma das primeiras vtimas colaterais da Guerra contra o terror seja a sade mental dos supostos terroristas. Submetidos a um confinamento cruel, sem previso de sada, em circunstncias de abuso, os detentos de Guantnamo representam a face mais obscura da reao desencadeada pelos Estados Unidos da Amrica (e seguida pelos seus aliados) aps os atentados de 11 de setembro de 2001. Como forma de ilustrao do contexto em que esto inseridos os detentos de Guantnamo, parece oportuno lanar mo do poder explicativo de uma imagem. Nos primeiros dias de janeiro de 2002, uma fotografia surpreenderia o mundo. A partir de um registro obtido pela agncia Associated Press, datada de 18 de janeiro de 2002, vrios jornais em diversos pases veicularam o seguinte quadro: dezessete homens ajoelhados sobre a brita, todos com a cabea voltada para o cho, vestindo uniformes alaranjados, mos algemadas, pernas acorrentadas, protetores auriculares e mscaras para a face. Dentro do recinto uma pequena rea circundada por cercas de arame , soldados norte-americanos os vigiam; possvel visualizar um galpo com telhado e outros soldados na parte esquerda da fotografia.

Fonte: http://blogs.amnestyusa.org/portal/entriesForTag?tagId=q5m6 di2rjmh0

Ali estavam os primeiros detentos do campo de prisioneiros de Guantnamo. Era apenas o incio de um processo de aprisionamento macio de suspeitos de prticas terroristas, sem qual177 As declaraes de Cheney e Rumsfeld constam de reportagem divulgada pela Associated Press, reproduzida no MSNBC News (edio de 6 de maio de 2003). 178 A afirmao de Rumsfeld consta do artigo de John Milbank (2002, p. 310).

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quer tipo de reviso por um rgo independente e com extrema margem de discrio concedida ao Departamento de Defesa norte-americano. Seus resultados se projetam at os nossos dias. Entre as vrias baixas da Guerra contra o terror, est o direito, estendido a todo e qualquer ser humano, a um julgamento justo. No centro dessas mortes (como no caso dos suicdios de junho de 2006), internaes compulsrias, alimentaes foradas e maus-tratos, emerge a barbrie, e a produo de leses irreversveis, que uniformiza subjetividades, coletiviza os julgamentos e abandona, resolutamente, as ideias emancipatrias e autnomas que marcaram os primeiros Estados de Direito, informados que eram pelas constituies modernas e pelas Declaraes de Direitos. Ao utilizar, de forma seletiva, o seu aparato militar, a sua tecnologia na construo e na manuteno de presdios e ao recuperar a arquitetura e inspirao de uma ala psiquitrica dentro do complexo militar de Guantnamo, o Departamento de Defesa dos Estados Unidos acaba por subtrair toda e qualquer proteo jurdica e humanitria aos detentos ali mantidos, que permanecem sem perspectiva de insero no tempo e localizao no espao. A Modernidade, para os prisioneiros de Guantnamo, foi transformada num real e interminvel pesadelo. Em situaes inteiramente desfavorveis, a arte parece ser uma das poucas alternativas para que o equilbrio seja mantido e para que a comunicao continue a ser emitida. O sculo XX, prdigo em conflitos, inventou a literatura do testemunho, a partir da narrativa de ex-prisioneiros de campos de concentrao e extermnio. Em nosso tempo, mais um exemplar dessa literatura foi produzido. a poesia dos detentos de Guantnamo. Foi publicado, em 2007, um livro com 22 poemas elaborados por 17 prisioneiros do campo. O processo de construo dos poemas foi sinuoso: os primeiros versos foram escritos no verso de copos de papelo recolhidos no refeitrio do campo de prisioneiros, com o uso de pedras, gravetos ou tubos de pasta de dente (considerando que vrios detentos no tm acesso a papel ou caneta). Alguns advogados que representam os interesses de prisioneiros da ilha conseguiram, aps longo processo burocrtico, autorizao das Foras Armadas para veiculao dos poemas. A maior parte das poesias foi retida e possivelmente destruda. A traduo dos poemas autorizados redigidos originariamente em rabe ou pashto foi inteiramente controlada pelo Pentgono. Nem os detentos-autores nem o organizador da publicao, o advogado Mark Falkoff, puderam opinar em relao s tradues. Mesmo com todos esses percalos, o resultado da coletnea prodigioso. As poesias so simples e diretas. Porm, mais do que o seu teor, a histria de cada um dos poetas que se revela representativa do quadro que aqui se pretende reconstruir. Um dos autores, Jumah al Dossari, nacional do Bahrein, tem uma trajetria que ilustra, de modo consistente, a situao de muitos detentos de Guantnamo. Consoante a nota biogrfica que consta do livro de poesias, Dossari est em regime de confinamento numa solitria desde o final de 2003, e tentou o suicdio em doze oportunidades diferentes: Numa ocasio, ele foi encontrado por seu advogado, suspenso pelo pescoo e sangrando por uma ferida em seu brao (FALKOFF, 2007, p. 31). A resposta de Dossari e de mais dezesseis cativos a produo de uma narrativa repleta de significado para a construo de uma memria da opresso. O teor de uma de suas poesias, com sua linguagem contundente e visceral, apresenta-se como um microcosmo da ir-

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racionalidade do campo de prisioneiros. A solido de que fala o poema, assim como a ausncia de perspectivas que dele deflui so o testemunho da condio extrema em que hoje vivem os detentos de Guantnamo: Poema da morte179
Jumah al Dossari

Levem o meu sangue. Levem a minha mortalha e Os restos do meu corpo. Tirem fotografias do meu cadver solitrio em sua tumba. Remetam-nas ao mundo. Aos juzes e s pessoas conscientes, Remetam-nas aos homens de princpio e aos justos. Deixem que eles suportem o peso da culpa, perante o mundo, Desta alma inocente. Deixem que eles suportem o peso, perante suas crianas e perante a histria, Desta alma devastada e livre do pecado. Desta alma que sofreu nas mos dos protetores da paz.

179 Traduo livre do original em ingls Death poem: Take my blood/Take my death shroud and/The remnants of my body/Take photographs of my corpse at the grave, lonely/ Send them to the world/To the judges and/To the people of conscience/Send them to the principled men and the fair-minded/And let them bear the guilty burden, before the world/Of this innocent soul/Let them bear the burden, before their children and before history/Of this wasted, sinless soul/Of this soul which has suffered at the hands of the protectors of peace (FALKOFF, 2007, p. 32). O autor registra seus agradecimentos a Paulo Henrique Blair de Oliveira e Renato Bigliazzi, que ofereceram valiosos comentrios acerca da traduo (que permanece de exclusiva responsabilidade do subscritor deste artigo).

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Referncias
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Sites pesquisados:
http://hrw.org/doc/?t=usa_gitmo www.amnesty.org www.aclu.org/safefree/general/27970res20070111.html

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Mdulo 3 Propriedade Intelectual e Patente Farmacutica

Mrcio Iorio Aranha

Professor da Faculdade de Direito da UnB Mestre em Direito (UnB) Doutor em Estudos Comparativos sobre as Amricas com enfoque em Poltica e Direito Regulatrio (UnB) Organizador do Livro Direito Sanitrio e Sade Pblica/Ministrio da Sade, Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade

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Contedo
1. Enfoque pretendido 2. Significado do Direito de Propriedade 3. Propriedade Intelectual e Patente Farmacutica 4. Patentes de Medicamentos, Acordo Trips e Sade Pblica como Limite/Proteo do Conceito de Propriedade Industrial Referncias

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1. Enfoque pretendido
A proposta de um curso a distncia a de compartilharmos leitor e autor o itinerrio do texto, pois a todo tema correspondem diversas possibilidades de abordagem, que dependem do enfoque pretendido. Por isso, a forma de abordagem uma opo do autor, que, de acordo com sua histria de vida, escolhe os aspectos por ele considerados mais relevantes para, mediante relaes, situar o tema na mente do leitor. Da se infere que podem existir inmeras formas distintas de se discorrer sobre um mesmo assunto ao se priorizar um ou outro enfoque. Para que possamos entender a propriedade intelectual e as patentes farmacuticas, necessrio que o texto revele tambm a forma de pensar do autor e conduza o leitor na sequncia de questionamentos e de concluses para que o caminho do entendimento seja compartilhado. Assim, vamos desvendar a questo da propriedade intelectual e das patentes farmacuticas no cenrio de uma introduo crtica ao direito sade. O enfoque crtico chama a ateno para a experincia de tenso vivenciada em discusses internacionais sobre a questo das patentes de medicamentos para o tratamento da AIDS, bem como sobre os limites dos direitos de propriedade intelectual frente a polticas pblicas de sade para diminuio da contaminao em escala nacional e mundial. Esse o tema que fornece o enfoque de abordagem: a tenso entre o clamor social por uma vida com sade e o direito de propriedade intelectual expresso sob o signo da patente farmacutica de medicamentos antiretrovirais. Vamos procurar compreend-lo sem que essa experincia nos limite ao ponto de vermos somente o conflito. Devemos ver mais do que simplesmente um conflito, pois o aprendizado histrico dessa experincia revela que a compreenso do direito sade e propriedade intelectual depende em muito das concretas opes de polticas pblicas em sade humana. Onde se quer chegar? A forma como a sociedade se comporta perante o tema da promoo da sade o principal fator capaz de coloc-la em lugar de influenciar ou no os limites da propriedade intelectual. Somente uma sociedade consciente da importncia do investimento social (pblico) na formao universitria em tecnologia de ponta, em experincias cientficas na rea de sade, na manuteno de centros de desenvolvimento de medicamentos, enfim, somente uma sociedade consciente de que a discusso sobre os limites da propriedade intelectual de medicamentos tem espao se presentes as condies concretas para fazer frente produo local desses medicamentos, pode afirmar-se como partcipe influente da discusso internacional sobre os limites do direito de propriedade intelectual sem recair na inconsistncia de argumentos vazios. Em outras palavras, a opinio do coadjuvante no cenrio internacional do pas que no tem possibilidades tcnicas de produo de medicamentos , neste caso, no existe, pois ele no ter pavimentado o caminho da formao da vontade pblica em valorizar o bem que pretende proteger: a sade. A considerao do pargrafo anterior guiar o restante deste texto. Tenha-a sempre presente em sua mente ao ler os pargrafos seguintes, pois ela indica o pensamento que est por detrs dos passos que sero tomados daqui em diante.

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2. Significado do Direito de Propriedade

Para iniciarmos a apreenso do significado das patentes farmacuticas, devemos comear pela compreenso do sentido do direito subjetivo e de como o direito de propriedade se apresentou em suas principais formulaes tericas para da termos presentes os limites de exerccio da propriedade intelectual. O direito de propriedade, embora se confunda com a prpria confeco do conceito de direito subjetivo, no foi idealizado pelos jusnaturalistas como um fim em si mesmo, mas como expresso de que o indivduo detm algo inerente ao seu ser e condicionado a fundamentos morais como a liberdade, a vida, a dignidade da pessoa humana, a democracia, enfim, as propriedades do sujeito. So exemplos representativos dessa forma de pensar os fundamentos morais do direito subjetivo Locke, Kant, Rousseau e Adam Smith. A liberdade dos jusnaturalistas se distinguia profundamente daquela que se viu a partir do triunfo do formalismo jurdico, no sculo XIX. A liberdade do formalismo jurdico foi compreendida como o poder jurdico de oposio entre as esferas de atributos jurdicos do sujeito de direito. O formalismo jurdico se alimenta, portanto, do conflito forjado para dar sentido ao ordenamento, ao direito positivo. O conjunto de direitos subjetivos assim definido por fronteiras obtidas do choque entre o direito de liberdade de uma pessoa, de um lado, e o mesmo direito de liberdade de outra pessoa, de outro lado; o direito de propriedade de uma pessoa, de um lado, e o direito de moradia de outra pessoa, de outro lado, e assim por diante. A percepo de mundo do formalismo jurdico condicionada por uma ideologia de conflito entre enunciados contidos em textos sistematizados, os Cdigos modernos. Ela fomenta o separatismo social e a falsa impresso de que a pessoa ao meu lado um potencial limitador (inimigo) dos meus direitos e que devo afastla de minha esfera jurdica ou, o que o mesmo, consider-la distinta por sua condio concreta de pobreza ou riqueza. A liberdade dos sculos XVII e XVIII dos jusnaturalistas tinha outra tonalidade. Para o pensamento jusnaturalista, a caracterstica do direito subjetivo estava assentada na autonomia do indivduo, em seu valor intrnseco. Ao contrrio do ideal do formalismo jurdico, que estava centrado na ideia de um direito destacado do indivduo e da sociedade, porque relativo ao texto normativo, o pensamento jusnaturalista partia da atribuio de valor intrnseco ao ser humano para faz-lo portador de autodeterminao. Embora pautado na valorizao do aspecto individual do auto-interesse, destacando o indivduo do seu contexto social, as concepes jusnaturalistas tinham o mrito de pautar a compreenso dos direitos subjetivos por um substrato moral; tinham o mrito de considerar o sistema jurdico ainda integrado aos demais sistemas social, econmico e religioso. Revelava a tentativa de combinao de uma filosofia liberal com uma teoria social. Foi, portanto, o estrangulamento posterior dos direitos subjetivos ao texto codificado que afastou deles a preocupao de adequao social. Mesmo a concepo formalista de direitos no pde afogar esta ideia latente de que o direito de propriedade existe condicionado ao cumprimento de funes perante a sociedade (funo social). O sculo XIX, alm da consolidao da viso formalista do Direito, foi o sculo de afirmao do determinismo das leis de mercado. Elas atrofiaram a tica, a poltica e a solidariedade no contexto social. A consequente maximizao da utilidade individual em detrimento da integrao de fins ticos aos enunciados normativos possibilitava que se falasse em propriedade

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como um direito absoluto sem que as pessoas se escandalizassem com a contradio da existncia de um direito intersubjetivo com atributos de exclusividade subjetiva. O sintoma dessa poca (sculo XIX) se apresenta, nos dias de hoje, mediante a dependncia do contedo das normas aos interesses econmicos. A partir da no se pode mais cogitar da propriedade como elemento intrnseco a uma ilusria lei natural de mercado, pois o mercado passa a ser uma criatura do direito, que a viabiliza no para que seja endeusada, mas para que sirva a outros fins maiores inscritos nos princpios jurdicos, que, por sua vez, so produtos da afirmao do sujeito em sua vocao de autor de sua prpria histria (princpios jurdicos como resultado da participao poltica). Eis os dois termos necessrios compreenso do significado do direito de propriedade: a intersubjetividade como forma de seu exerccio; a emancipao do indivduo como sua justificativa. Assim, o direito de propriedade no se destaca de sua funo de alcance de outros fins de promoo do reconhecimento, no outro, de nossa prpria imagem a partir da considerao de sua imanente intersubjetividade (elo entre os seres). Tambm no se destaca da afirmao do indivduo como partcipe ativo de sua prpria histria (a afirmao de sua emancipao). Ao elemento da intersubjetividade, que causa e consequncia da ideia de corpo social, corresponde a noo de funo social da propriedade. A propriedade imvel detm hoje limitaes plenamente aceitas advindas de posturas urbanas, de normas sanitrias, de normas de segurana pblica, de limitaes administrativas propriedade, inclusive de ordem ambiental, de perda da propriedade por negligncia no exerccio do direito (usucapio), de proibio de abuso do direito pelo resgate da teoria da emulao, enfim, delimitaes dos atributos jurdicos derivados do direito de propriedade por elementos garantidores do convvio social. A propriedade existe a partir do reconhecimento de que o sujeito capaz de faz-la socialmente til. No , portanto, privada no sentido de existir para os fins exclusivos do indivduo, mas porque se reconhece nele (no indivduo) o melhor investimento social at mesmo para que seja evidenciado o reconhecimento de sua emancipao poltica. Outro aspecto relevante para explicao dos limites do direito de propriedade a compreenso de que ele se apresenta sob duas formas bem distintas. Uma delas a percepo da propriedade como uma forma concreta de se demonstrar domnio sobre um bem: posse natural mantida pelo exerccio da autodefesa. Essa forma de percepo est no nvel do palpvel, ou seja, das relaes sociais como elas so percebidas pelos demais membros da sociedade. Outra forma de percepo da propriedade a de sua qualificao como um direito com atributos jurdicos, tais como o de garantia de uso do bem pretendido, para o cumprimento de uma funo social. De um lado, portanto, h a ordem concreta das coisas na qual se insere a noo de propriedade como um bem ostensivamente possudo por quem o apresenta como seu. De outro lado, h a ordem jurdica de qualificao da condio de proprietrio, que outorga esse direito nos limites impostos pelos princpios jurdicos, que tm justificativa moral. Assim, a propriedade como direito, por princpio, limitada, pois um atributo socialmente outorgado e no conquistado pelas armas. At aqui, estamos no nvel da diferenciao

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entre o conceito de propriedade como domnio, pela fora, de um bem, e o conceito de propriedade como direito. No entanto, para aprofundarmos o sentido dessa diferenciao, temos de entender que o fato de serem significados distintos da mesma palavra no indica, por si s, que sejam dependentes um do outro. Como foi explicado linhas atrs, o direito de propriedade foi idealizado como representao da autodeterminao do indivduo como ser dotado de valor prprio. Algo bem distinto seria afirmar que o direito de propriedade a representao normativa do poder concreto de apropriao de algo por quem pode defend-lo contra os demais. A compreenso do direito de propriedade como um direito com justificativa moral est exatamente em no confundir a ideia comum de propriedade (como posse de algo por quem consegue defend-lo dos demais) com a ideia de propriedade como representao de um princpio de coexistncia social em prol dessa mesma coexistncia. Quem acredita na primeira opo est totalizando (resumindo a diversidade em um s) o conceito de propriedade como um reflexo dos instintos de preservao180, ao invs de encontr-lo em uma dico jurdica de autodeterminao do sujeito rumo convivncia social. A propriedade, no primeiro caso, um privilgio oriundo de uma posse originariamente violenta; no segundo caso, um atributo do ser capaz de faz-lo autor e merecedor das conquistas sociais. Essa segunda forma de compreender a propriedade a que permite defender os limites da propriedade intelectual, em especial a de patentes farmacuticas, em prol de benefcios pblicos. A partir da compreenso do significado do direito de propriedade, partamos para a anlise do direito de propriedade intelectual e seus limites no caso das patentes farmacuticas.

3. Propriedade Intelectual e Patente Farmacutica

Entende-se por direito de propriedade intelectual o conjunto de atributos jurdicos que delimitam o campo de atuao do sujeito frente a suas criaes, que se afiguram como bens incorpreos. Existem quatro categorias de direito de propriedade intelectual: patentes, marcas, direito autoral, direitos conexos. As duas primeiras (patentes e marcas) so classificadas como categorias de propriedade industrial. Desde 1809, h legislao, no Brasil, para proteo de patentes. Somente em 1883 o assunto foi objeto de acordo internacional para uniformizao do reconhecimento da propriedade industrial mediante a Conveno da Unio de Paris, que foi aprovada para vigncia no territrio brasileiro pelo Decreto n. 9.233, de 28 de junho de 1884. A importncia desta Conveno advm da identificao do campo de abrangncia da proteo de propriedade industrial para reconhecimento pelos pases que a ratificaram: patentes de inveno; desenhos industriais; modelos de

180 Schmitt justifica o significado jurdico da propriedade em sua histria de apropriao e autodefesa. Ele, portanto, atribui ao direito de propriedade o sentido da institucionalizao da fora bruta e sustenta a propriedade nesta ordem concreta de premiao ao mais forte. Um resumo do pensamento de Schmitt sobre o tema pode ser encontrado em MORALES, Diego Medina. El pensamiento ordinalista de Schmitt y el origen de la propiedad. In: PAVN, Dalmacio Negro (Org.). Estudios sobre Carl Schmitt. Madrid: Fundacin Cnovas del Castillo, p. 333-341.

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utilidade; marcas de fbrica, de comrcio e de servio; nome comercial; indicaes de procedncia e medidas de represso concorrncia desleal.
Para acesso legislao sobre proteo patentria, vide: www.inpi.gov.br

A patente, portanto, uma forma de propriedade imaterial, pois se refere a uma descoberta, a uma inveno relativa a um produto, a um processo de fabricao ou ao aperfeioamento de produtos e processos. A patente assim caracterizada como um ttulo de propriedade provisrio de explorao da inveno protegida, com excluso de terceiros, e voltado a duas finalidades principais: a) permitir ao proprietrio, que investiu o seu esforo na criao, recuperar, se possvel, o investimento inicial e, eventualmente, obter lucro por sua prpria conta e risco durante um perodo de tempo limitado; b) propiciar o conhecimento detalhado da inveno para que o estado da tcnica existente d um passo a mais e seja, assim, incorporado ao patrimnio social. H, portanto, uma finalidade (funo) a que se destina a patente. A funo social da patente se apresenta em sua justificativa de existncia: contribuir para o enriquecimento do conhecimento compartilhado. Alm dessa funo, h outra decorrente da utilidade da inveno em si: permitir com que a sociedade frua os benefcios da nova inveno. Nesse sentido, o artigo 5 da Conveno de Paris disciplina a exigncia de explorao efetiva da patente como condio para sua proteo pelo Estado. Em resumo, h dois grandes condicionamentos para a preservao de uma patente: explorao efetiva da patente e disponibilizao sociedade da criao por meio de registro minudenciado de como ela foi obtida e de que passos devem ser tomados para reproduzi-la. A finalidade econmica nsita proteo patentria, pois, ao lado dos requisitos de se constituir em novidade e de ser resultante de atividade inventiva do intelecto humano, o produto ou o processo patenteados devem ser suscetveis de aplicao industrial (Lei n. 9.279/1996, art. 8o). nesse contexto que se situa a patente farmacutica, que um ttulo de propriedade provisrio sobre produtos farmacuticos, entre eles, os medicamentos. Sobre as patentes farmacuticas, incidem os limites expostos at aqui decorrentes da regulamentao da Constituio Federal brasileira de 1988 por meio de lei ordinria. Os incisos XXII, XXIII e XXIX do artigo 5o da Constituio Federal disciplinam, respectivamente, a garantia do direito de propriedade, da funo social da propriedade e do privilgio temporrio para utilizao de inventos industriais. A propriedade industrial se insere no contexto jurdico por sua funo social, que a de possibilitar o avano no conhecimento (estado da arte) como condio de sua proteo jurdica. Fala-se, evidentemente, do direito de propriedade industrial e no da propriedade industrial como um estado concreto de coisas. Se fssemos falar da circunstncia concreta de apropriao (pela descoberta) de uma criao e de sua defesa (pelo segredo) contra a apropriao pelos demais membros da sociedade, no estaramos falando da propriedade industrial no sentido mais usual de proteo estatal do domnio exclusivo dos frutos daquela criao. Estaramos, pelo contrrio, nos referindo ao segredo industrial, que um mtodo utilizado quando o particular no v vantagens em divulgar para a sociedade o caminho que percorreu para desenvolvimento do produto ou processo inovador.

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A propriedade industrial como direito, por outro lado, a proteo estatal espontnea revelao da conquista intelectual do indivduo para contribuio ao estado da arte pertinente a ser preservado por toda a sociedade e consequente fruio dos benefcios da decorrentes pelo criador do invento e (no ou) por toda a sociedade. Tanto o enunciado normativo de privilgio quanto os enunciados normativos de limitao da propriedade industrial no tempo e de suas condies de exerccio (explorao efetiva; pagamento de anuidade ao Instituto Nacional de Propriedade Industrial; aplicao industrial; esclarecimento detalhado da inovao) so protees patente, pois definem o ncleo de sentido dessa instituio jurdica. No se deve encarar a patente somente sob seu aspecto de benefcios ao proprietrio, nem mesmo somente sob seus aspectos de condicionamentos e limites ao exerccio do direito. Ela um conjunto de configuraes jurdico-institucionais, que refletem o contedo essencial do direito por meio da leitura de suas garantias. A patente, portanto, se apresenta tanto como um incentivo ao indivduo para divulgar seu conhecimento, quanto como uma garantia de socializao da pesquisa aplicada. A patente no intrinsecamente m nem boa: ela encarna em si mesma como instituio jurdica que , suas prprias contradies e, assim, so tanto afirmadoras de espaos de atuao individual quanto garantidoras da cooperao social. Como os limites dessa instituio jurdica da patente no foram totalmente definidos, pois remetidos a discusses internacionais, ao se falar adiante na questo das patentes de medicamentos para a AIDS e o esforo brasileiro para aceitao mundial da sade pblica como um argumento de licenciamento compulsrio, deve ficar claro que se trata muito mais de uma questo de postura poltica conquistada pelo esforo persuasivo de participao do Brasil em foros internacionais do que propriamente de limites claros e bem definidos no ordenamento jurdico.

4. Patentes de Medicamentos, Acordo Trips e Sade Pblica como Limite/Proteo do Conceito de Propriedade Industrial
A questo surgida a partir do acordo internacional sobre os direitos de propriedade relacionados ao comrcio de 1994 (Acordo TRIPS) frente s polticas pblicas nacionais de disponibilizao dos medicamentos para tratamento da AIDS um exemplo convincente sobre o quanto o conceito de patentes farmacuticas est intimamente ligado e depende da postura mais ou menos propositiva dos pases interessados. O Acordo TRIPS181 (Acordo sobre Aspectos dos Direitos de Propriedade Intelectual Relacionados ao Comrcio) um tratado internacional multilateral firmado em 1994 durante a Rodada Uruguai do GATT182 (Acordo Geral sobre Tarifas e Comrcio) com o objetivo de fixar parmetros mnimos de proteo propriedade intelectual, inclusive patentes de processos e produtos farmacuticos. Esse tratado, portanto, influencia as polticas farmacuticas nacionais e o prprio custo dos medicamentos, mediante fixao dos contornos do direito de propriedade intelectual. Entre os contornos fixados para as patentes, esto inscritos na legislao brasileira (Lei n. 9.279/1996): exerccio abusivo dos direitos decorrentes da patente (art. 68); prtica de abuso de poder econmico por meio da patente (art. 68); no-explorao local do objeto da patente (art.
181 Sigla de Trade-Related Aspects of Intellectual Property Rights. 182 Sigla de General Agreement on Tariffs and Trade.

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68, 1o, I); comercializao insatisfatria (art. 68, 1o, II); dependncia de patentes (art. 70); emergncia nacional (art. 71) e interesse pblico (art. 71). Todas as causas enunciadas so previses legais justificadoras do licenciamento obrigatrio da patente por seu titular. Trata-se da chamada licena compulsria. Ela pode ser aplicada, como visto acima, mediante declarao de interesse pblico prevista no art. 71 da Lei n. 9.279/1996, que foi regulamentado pelo Decreto n. 3.201/1999, com as alteraes do Decreto n. 4.830/2003. Desde a edio do Decreto n. 3.201/1999183, a sade pblica vinha enunciada como uma das causas para o licenciamento compulsrio de medicamentos, em que o titular da patente estivesse impossibilitado de atender ao interesse pblico declarado em decreto presidencial especfico, mas foi somente mais tarde, aps um intenso embate internacional sediado na questo da AIDS184, que a sade pblica pde firmar-se indiscutivelmente como causa para dito licenciamento compulsrio de patentes farmacuticas. Aps debates internacionais provocados pela indignao de pases em desenvolvimento frente crescente oposio de multinacionais e de seus pases-sede em reconhecerem a sade pblica como razo para uso da licena compulsria, na Conferncia Ministerial da Organizao Mundial do Comrcio (OMC) de 2001, foi aprovada a Declarao sobre o Acordo TRIPS e a Sade Pblica. Dita declarao interpretativa do Acordo TRIPS reconheceu o direito sade como causa de licenciamento compulsrio por interesse pblico. No mesmo ano, a Organizao das Naes Unidas (ONU) aprovou a Resoluo 2001/33 de iniciativa do Brasil de Acesso a Medicamentos no Contexto de Pandemias como o HIV/AIDS, que reforava a inteno de que os pases aplicassem os tratados internacionais no sentido de facilitar as polticas de sade pblica de pases que promovessem a reduo dos preos dos medicamentos. O esforo dos pases em desenvolvimento rendeu frutos e diversas outras resolues foram produzidas da em diante tanto na ONU quanto na Organizao Mundial da Sade (OMS)185.

Informe-se: Sistema Nacional de Monitoramento em AIDS (Monitoraids) www.fiocruz.br Sistema de Informaes sobre Oramentos Pblicos em Sade (SIOPS) http://siops.datasus.gov.br

183 Decreto 3.201/1999, art. 2, 2: Consideram-se de interesse pblico os fatos relacionados, dentre outros, sade pblica, nutrio, defesa do meio ambiente, bem como aqueles de primordial importncia para o desenvolvimento tecnolgico ou socioeconmico do Pas. 184 Os contornos do direito de propriedade intelectual aplicados aos medicamentos tm especial importncia quando se trata de polticas pblicas de sade no mbito do Programa DST/AIDS brasileiro, principalmente devido ao elevado custo dos medicamentos. Um exemplo da dimenso de investimento necessrio para preservao da sade pblica no caso da AIDS pode ser percebida pelo custo de um medicamento do coquetel anti-AIDS (Enfuvirtida), que, em 2005, saa por 19 mil reais por ms para cada paciente tratado. 185 Para o detalhamento das demais decises, vide: POLNIO, Carlos Alberto. Patentes farmacuticas e acesso a medicamentos: regras comerciais, direito sade e direitos humanos. Revista de Direito Sanitrio, So Paulo, Centro de Estudos e Pesquisas de Direito Sanitrio da USP, 2006, p. 163-182 (especialmente p. 173-175).

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A partir dessas conquistas, possvel hoje ter-se como prtica cotidiana do governo brasileiro a abertura de negociaes com grandes laboratrios internacionais para licenciamento voluntrio de seus medicamentos com o objetivo de diminuio dos gastos necessrios ao Programa DST/AIDS. A dura luta pela conscientizao internacional de aceitao da sade pblica como argumento para licenciamento compulsrio tambm levou ao aprendizado de que o investimento na gerao de parque tecnolgico nacional fundamental para viabilizar a plena extenso do direito sade, bem como para implementao da devida limitao dos direitos de propriedade intelectual. Em 2004, o governo brasileiro adquiriu o parque industrial da GlaxoSmithKline, no Rio de Janeiro, transformando-o no Complexo Tecnolgico de Medicamentos (CTM) de Farmanguinhos com proposta de produo de 10 bilhes de unidades farmacuticas em 2007. Assim, a licena compulsria (um dos elementos inerentes ao conceito da propriedade intelectual) transmutou-se em importante instrumento de polticas pblicas na rea da sade. Essa conquista ampliou o espao de definio poltica das naes e, por conseguinte, o espao para participao poltica. Nada disto, entretanto, seria possvel, se no houvesse capacidade industrial para fazer frente produo local do medicamento de patente licenciada compulsoriamente. O Brasil teve voz na discusso internacional porque j tinha se ocupado do assunto e, alm de uma equipe ministerial e diplomtica conhecedora do tema e engajada, dispunha do Instituto de Tecnologia em Frmacos (Laboratrio Farmanguinhos), da Fundao Oswaldo Cruz, autntico produto do investimento social consciente da importncia de infra-estrutura e formao cientfica para preservao do contedo essencial do direito sade. De que adiantaria quebrar patentes (licena compulsria) sem que houvesse condies de produo nacional do medicamento de interesse pblico? Toda a discusso de endeusamento da licena compulsria cairia por terra. O centro da discusso no somente o de se saber se o direito sade comprime ou no o de patentes, mas o fato de que as opes de engajamento social em prol de uma causa (a capacitao cientfica do Brasil em produo de medicamentos, que depende de investimento geral em educao e em pesquisa tecnolgica) ampliam ou estreitam o caminho para a autodeterminao dos povos. A participao cidad exige responsabilidade social sobre os meios de ampliao das opes polticas. Sem eles, sem o investimento na institucionalizao de meios para abertura das opes polticas, por mais que sejam abertos novos espaos de participao, eles sero cada dia menos valiosos para a sociedade.

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Referncias
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STIOS ELETRNICOS PARA PESQUISA

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Mdulo 4 Preparao para emergncias de Sade Pblica no Brasil

Eduardo Hage Carmo

Mestre em Sade Pblica pela Universidade Federal da Bahia (1994) Doutor em Sade Pblica pela Universidade Federal da Bahia (1999) Diretor de Vigilncia Epidemiolgica da Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade Consultor ad hoc da Organizao Pan-americana da Sade e Organizao Mundial da Sade Membro do Painel de Especialistas sobre Regulamento Sanitrio Internacional da OMS

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Contedo
Apresentao Introduo 1. Emergncia em Sade Pblica 2. Instrumentos internacionais para enfrentamento de emergncias de sade pblica 2.1 Regulamento Sanitrio Internacional 3. Redes de vigilncia e resposta em sade pblica 4. Instrumentos nacionais para enfrentamento de emergncias de sade pblica 5. Implantao do Centro Integrado de Informaes Estratgicas em Vigilncia em Sade (CIEVS) 6. Formao de tcnicos para investigao e resposta s emergncias de sade pblica 7. Implantao de rede de vigilncia epidemiolgica hospitalar 8. Fortalecimento da capacidade laboratorial 9. Preparao para pandemia de influenza 10. Reviso da legislao sanitria brasileira 11. Implementao do Regulamento Sanitrio Internacional (2005) 12. Novos desafios Referncias

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Apresentao
No presente mdulo, a partir de uma breve anlise sobre o cenrio epidemiolgico mundial caracterizado pela situao de risco ou pela ocorrncia de doenas com grande potencial de disseminao para a populao em escala global, sero discutidos alguns aspectos relacionados emergncia de sade pblica, sua conceituao, os mecanismos existentes atualmente no mundo e no Brasil para seu enfrentamento e os desafios que os organismos de sade pblica nacionais e internacionais enfrentam para aperfeioar a capacidade de detectar e intervir sobre as emergncias.

Introduo
A histria da humanidade tem sido, de tempos em tempos, marcada pela ocorrncia de grandes epidemias, que em muitas situaes assumiram a dimenso de uma pandemia (disseminao de doena em humanos acometendo vrios pases). As consequncias desses eventos se refletiram no somente na qualidade e quantidade de vida das populaes, como tambm sempre trouxeram efeitos danosos para as economias dos pases, em especial para os menos desenvolvidos economicamente e para os grupos populacionais mais pobres. A fora dessas epidemias e pandemias tem sido to intensa que, em muitas situaes, exigiu profundas modificaes nos servios de sade pblica ou na prpria forma de organizao dos Estados (BALDWIN, 1999). Nas ltimas duas dcadas e meia, o mundo vem sofrendo transformaes que impactaram na sade pblica dos pases, com reflexos na vida cotidiana das pessoas e nas economias nacionais. Nesse perodo, a poliomielite foi erradicada e as demais doenas imunoprevenveis tiveram uma intensa reduo na sua ocorrncia nas Amricas e em grande parte dos pases das demais regies. Por outro lado, cada vez mais vm sendo registradas epidemias de doenas antigas como a clera, febre amarela e dengue, enquanto que novas doenas como AIDS, febre hemorrgica pelo vrus Ebola, hantavirose, febre do Nilo ocidental, SARS e influenza aviria passaram a afetar grandes contingentes populacionais ou vm apresentando risco de disseminao. Essas epidemias estiveram relacionadas s importantes modificaes ocorridas no mundo, com a intensificao do fluxo de pessoas, mercadorias e comrcio entre os pases. Alm das doenas transmissveis, outro conjunto importante de doenas e agravos sade vem gradativamente ampliando a agenda dos rgos de sade pblica em todo o mundo. Os riscos associados propagao de agentes qumicos e radionucleares tm se ampliado, com potencial de acometimento de grandes contingentes populacionais, seja em virtude da utilizao cotidiana de tecnologias dependentes desses agentes, pela insuficiente proteo ao meio ambiente e s populaes para que essa utilizao ocorra de forma segura, ou ainda pela manipulao intencional desses agentes com fins blicos. O mais recente desafio para a sade pblica global tem sido representado pela ocorrncia da epizootia provocada pela influenza aviria, com o acometimento de milhes de aves em vrios pases, que teve incio em 2004 no sudeste asitico. Alm dos danos econmicos gerados aos pases acometidos e da diminuio dessa fonte de alimentao para suas populaes, o risco da ocorrncia de uma pandemia tem exigido uma pronta resposta de sade pblica em nvel global.

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Os primeiros sinais desse risco tiveram incio a partir do momento em que comearam a surgir casos humanos transmitidos pelo contato direto com as aves infectadas pelo vrus da influenza (denominado H5N1), sendo que, aproximadamente, metade dos casos humanos morreu pela doena. A possibilidade de modificaes genticas no vrus, tornando-o transmissvel entre os humanos, o que geraria as condies de uma pandemia, acendeu o sinal de alerta em todo o mundo, para que as medidas de preparao para uma eventual pandemia fossem adotadas por todos os pases. Uma prvia do que poderia ser essa eventual pandemia j havia sido demonstrada pela ocorrncia da pandemia da Sndrome Respiratria Aguda Grave (denominada SARS em ingls), que teve incio em 2002 na China e se estendeu at meados de 2003. Entre as vrias lies aprendidas no enfrentamento dessa pandemia, podemos citar no seu aspecto negativo o retardamento no incio das aes de preveno e controle, em funo da falta de transparncia para comunicar imediatamente para a Organizao Mundial da Sade (OMS) o surgimento dessa pandemia, no aspecto positivo, o controle dela somente foi possvel pela cooperao internacional de aes para desenvolvimento de mtodos para diagnstico e adoo das medidas de controle com base cientfica. Essa pandemia evidenciou que nenhum pas isoladamente teria todas as condies para evitar ou controlar a disseminao de doenas com alto potencial de transmisso. Portanto, o risco do surgimento de uma nova pandemia, seja de influenza, seja provocada por outro agente biolgico, ou mesmo o risco da propagao internacional de agentes qumicos ou radionucleares, coloca mais uma vez a necessidade de que todos os pases estejam preparados para sua preveno ou seu enfrentamento. Para tal, alm da cooperao internacional e o estabelecimento de procedimentos e normas que sejam cumpridas por todos os pases, outro fator fundamental o aprimoramento das estruturas nacionais para preveno e controle de doenas, que permitam detectar precocemente a ocorrncia de uma doena na populao, analisar suas principais caractersticas epidemiolgicas (populacionais, temporais e espaciais) e adotar as medidas adequadas para evitar, reduzir ou eliminar a disseminao na populao. Nos prximos tpicos, vamos tratar dos mecanismos existentes no contexto internacional e brasileiro para enfrentamento de emergncias de sade pblica, em especial aquelas que tenham potencial de gerar uma pandemia. Trataremos inicialmente do conceito de emergncia de sade pblica, no qual uma pandemia se insere, pois torna mais abrangente o alcance da abordagem sobre os sistemas de sade pblica.

1. Emergncia em Sade Pblica

Nas ltimas dcadas, ao lado do surgimento ou recrudescimento de doenas com grande impacto na populao, a modificao de fatores relacionados sua ocorrncia na populao, a insuficincia de sistemas nacionais de sade para o seu enfrentamento e o desenvolvimento de tecnologias que tem permitido detectar novos agentes ou novas doenas, iniciou-se um debate sobre como caracterizar esse fenmeno, adotando-se o termo de doena emergente e reemergente, aplicado para doenas infecciosas, para descrever as diferentes situaes nas quais o risco de disseminao para a populao requer a utilizao de novas abordagens para seu enfrentamento (Centers for Disease Control and Prevention, 1994; Institute of Medicine, 2003). Para este

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Instituto, doena infecciosa emergente definida como either a newly recognized, clinically distinct infectious disease, or a known infectious disease whose reported incidence is increasing in a given place or among a specific population (Institute of Medicine, 2003, p. 32). Entretanto esse conceito tem sido insuficiente e impreciso para caracterizar a complexidade em que a intensidade de disseminao entre pases ou em escala mundial tem ocorrido nos ltimos anos (BARRETO et al., 2006). A caracterizao de uma doena como emergente, para ser mais precisa, requer uma anlise da ocorrncia para cada doena de forma contextualizada para populao, territrio e tempo histrico definidos, na qual essa doena incida. Dessa forma, uma melhor utilizao desse conceito deveria considerar se a ocorrncia de uma determinada doena, ou mesmo o aumento na sua incidncia, tem relevncia epidemiolgica para uma populao e territrio definido. Mais ainda, atualmente, tem sido objeto de ateno dos servios nacionais de sade pblica, as situaes de risco mesmo antes da ocorrncia de um dano na populao que impliquem a possibilidade de surgimento de casos de uma determinada doena ou a sua propagao. Esses riscos no so restritos possibilidade de disseminao de agentes biolgicos, como observado em vrias situaes de contaminao ambiental e desastres naturais. Mais recentemente, visando compreender essa complexidade na disseminao de doenas em escala mundial, tem sido utilizado o conceito de emergncia de sade pblica, definido no mbito da reviso do Regulamento Sanitrio Internacional, descrito adiante. Por esse Regulamento, emergncia de sade pblica significa:
Evento186 extraordinrio, o qual determinado, como estabelecido neste regulamento: por constituir um risco de sade pblica para outro Estado por meio da propagao internacional de doenas; por potencialmente requerer uma resposta internacional coordenada (World Health Assembly, 2005. p. 8).

O Regulamento estabelece alguns procedimentos para a anlise dos eventos de sade pblica, de acordo com o contexto em que ocorrem em um determinado territrio, que possibilitam classific-los em emergncia de sade pblica de importncia internacional (ESPII). Com a utilizao de um instrumento de deciso (denominado algoritmo) para a anlise de cada evento, os organismos nacionais de sade pblica devem considerar as informaes que permitam caracterizar se esto presentes pelo menos duas das seguintes condies: impacto em sade pblica; o evento inusitado ou inesperado; existe potencial para disseminao internacional; existe possibilidade de restrio internacional ao comrcio ou s viagens internacionais. Caso o evento seja classificado em emergncia de sade pblica de importncia internacional, a comunicao com a OMS deve ser feita em 24 horas. Os eventos que devero ser avaliados compreendem desde doenas especficas at aquelas que sero avaliadas independentemente de sua definio prvia enquanto entidade
186 Evento significa a manifestao de uma doena ou uma ocorrncia que cria um potencial para doena. (World Health Assembly, 2005. p. 6). Esses eventos no so restritos ocorrncia de doenas transmissveis, mas compreendem tambm problemas de sade de natureza qumica e radionuclear.

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nosolgica. Para as doenas especficas, sero adotadas duas formas de avaliao: para as doenas como varola, poliomielite por vrus selvagem, influenza humana causada por novo subtipo de vrus e SARS, a notificao OMS se dar compulsoriamente, independente da sua forma de ocorrncia na populao; para outras doenas que sob determinadas condies tm apresentado um maior risco de disseminao internacional, deve-se se aplicar sempre o algoritmo quando da ocorrncia de casos ou surtos, para avaliar se cumprem os critrios estabelecidos para notificao.

2. Instrumentos internacionais para enfrentamento de emergncias de sade pblica

2.1 Regulamento Sanitrio Internacional O Regulamento Sanitrio Internacional um instrumento legal internacional adotado pela Organizao Mundial da Sade (OMS) desde 1951, que visa garantir a mxima segurana contra a disseminao internacional de doenas, com o mnimo de interferncia ao trfego internacional. Ele sofreu sua primeira reviso na 22a Assembleia Mundial da Sade, em 1969, e outras mudanas em 1973 (disposies relativas clera) e 1981 (excluso da varola), estando essa ltima verso em vigor desde 1o de janeiro de 1982, que inclui medidas para clera, febre amarela e peste (World Health Organization, 1983). Tendo em conta a estreita abrangncia das medidas previstas apenas para aquelas trs doenas e outras limitaes frente ao contexto sanitrio internacional atual, o que tornou o Regulamento um instrumento obsoleto para evitar a disseminao de doenas entre os pases, a partir de 1995, foi iniciado o processo de reviso. Esse processo durou dez anos e foi finalizado em maio de 2005, durante a 58a Assembleia Mundial da Sade, que adotou o Regulamento Sanitrio Internacional (2005), o qual entrar em vigor em 15 de junho de 2007 (World Health Assembly, 2005; FIDLER; GOSTIN, 2006). O RSI (2005) compreende uma srie de questes relacionadas ao processo de notificao e verificao de eventos que impliquem risco de propagao internacional de doenas. A partir da anlise, classificao e notificao de um evento de sade pblica pelos pases, sero analisadas todas as informaes sobre esse evento pela OMS e autoridade sanitria do pas afetado, em carter confidencial. Para auxiliar esse processo, a OMS poder contar com a participao do Comit de Emergncia, em conjunto com o pas afetado. Caso o evento seja classificado como uma ESPII, ser definida a necessidade de adoo de medidas a serem aplicadas pelo pas afetado e/ ou pelos demais pases para evitar a propagao internacional de doenas. Essas medidas devem ser as menos restritivas possveis ao fluxo internacional de pessoas, bens e mercadorias, bem como ao comrcio internacional, e devem respeitar as questes relacionadas aos direitos das pessoas. Deve-se destacar que, diferente da forma atual de notificao de doenas, que exige a comunicao oficial, pela autoridade sanitria do pas afetado, da ocorrncia de uma doena em seu territrio, a OMS poder levar em conta fontes no oficiais de informao para conhecimento dos eventos

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que poderiam constituir uma ESPII. Nessa situao, a OMS dever consultar preliminar e confidencialmente o pas onde possivelmente esteja ocorrendo o evento, para confirmar a informao. Para que os pases possam cumprir com as novas estratgias de preveno e controle de emergncias de sade pblica, o RSI (2005) estabelece a necessidade de que sejam alcanadas capacidades bsicas de vigilncia e resposta pelos servios de sade nacionais, incluindo as aes desenvolvidas nos pontos de entrada internacionais. Essas capacidades devero ser alcanadas pelos pases em um perodo de cinco anos, aps a entrada em vigor do novo Regulamento. Esse perodo inclui um perodo de dois anos para avaliao das capacidades existentes em cada pas, para definio das necessidades de aperfeioamento visando alcanar os nveis requeridos para deteco e resposta a uma ESPII. Para tal, dever ser oferecido apoio para avaliao das capacidades existentes, bem como para alcanar as capacidades requeridas pelo Regulamento. Com o objetivo de organizar a implementao do RSI (2005) nos pases, foi estabelecido que cada Estado-parte designe o Ponto Focal Nacional, que um rgo central definido como representante na OMS, para os propsitos previstos nesse Regulamento. As funes previstas para o Ponto Focal so: estabelecer comunicao com os Pontos de Contato da OMS para o RSI (2005), em nome do Estado-parte, para classificao e notificao de eventos com ocorrncia no territrio nacional que podem representar uma ESPII; estabelecer comunicaes urgentes relativas implementao do RSI (2005); disseminar informaes relativas implementao do RSI (2005) no pas aos setores administrativos relevantes, assim como consolidar as informaes deles oriundas. A modificao do atual processo de notificao e resposta internacional restritas s trs doenas transmissveis, para a deteco, avaliao, comunicao e resposta aos eventos que podem constituir uma ESPII, considerando que qualquer evento de sade ocorre no territrio de um municpio, ser necessrio um incremento nas capacidades desde a esfera local de gesto do SUS, para que uma emergncia de sade pblica seja controlada mais oportunamente possvel.

3. Redes de vigilncia e resposta em sade pblica

Uma estratgia apropriada para enfrentamento de emergncias de sade pblica que tem potencial para propagao entre municpio, estados e pases a constituio de redes. Em uma perspectiva global, a partir do fortalecimento dos sistemas nacionais de vigilncia epidemiolgica e outros rgos responsveis pela preveno e controle de doenas, a identificao de estruturas e a utilizao de tecnologias que tenham sua utilizao compartilhada pelos pases potencializam a capacidade de resposta dos pases e otimizam a utilizao de recursos, tornando a resposta de sade pblica mais abrangente, efetiva e oportuna. Existem algumas redes de sade pblica que tm a finalidade de integrar e aperfeioar essa resposta, como a rede coordenada pela OMS, Global Outbreak Alert and Response (GOARN), e as redes de vigilncia de doenas emergentes e reemergentes dos pases do Cone Sul e pases amaznicos, coordenadas pela Organizao Pan-Americana da Sade (OPAS). Ainda na Amrica do Sul existem duas organizaes que tambm funcionam sob a forma de rede de vigilncia: a Rede Andina de Vigilncia Epidemiolgica (RAVE), que compreende os pases da Bolvia, Chile, Colmbia, Equador, Peru e Venezuela; e no MERCOSUL, por meio da Comisso de

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Vigilncia em Sade do Subgrupo de Trabalho n. 5, compreendendo Argentina, Brasil, Bolvia, Chile, Paraguai, Uruguai e Venezuela. Em 2006, por mandato dos governos dos pases de ambas as regies, foi definida pela constituio uma rede de Vigilncia e Resposta em Sade Pblica. Essa rede, que no futuro integrar as redes atualmente existentes, possibilitar a adoo de aes conjuntas por todos os pases da Amrica do Sul na preparao e resposta s emergncias de sade pblica na regio.

4. Instrumentos nacionais para enfrentamento de emergncias de sade pblica

Do ponto de vista do Ministrio da Sade, podemos destacar algumas atividades que vm sendo desenvolvidas para o fortalecimento da capacidade nacional para detectar, prevenir e controlar emergncias de sade pblica, no seu mbito de atuao. Somadas s iniciativas estaduais e municipais, busca-se dotar o pas com um nvel mais adequado de proteo a populao para essas emergncias. Inicialmente sero relacionadas as iniciativas federais que tiveram incio antes da aprovao do RSI (2005), seguidas das atividades desenvolvidas para sua implementao no pas.

5. Implantao do Centro Integrado de Informaes Estratgicas em Vigilncia em Sade (CIEVS)

Desde maro de 2006, encontra-se em funcionamento o CIEVS, que tem a funo de detectar emergncias de sade pblica, propiciar o gerenciamento de informaes sobre essas emergncias e coordenar resposta apropriada pelo MS, junto com as secretarias estaduais e municipais de sade. Constitudo no mbito da Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade (SVS/MS), o CIEVS opera continuamente (24 horas/dia, 360 dias/ano) e conta com estrutura tecnolgica que possibilita ampliar a capacidade de uso de informaes estratgicas e de comunicao com outras esferas de gesto do SUS. Esse Centro amplia a capacidade de deteco e resposta a toda emergncia de sade pblica de relevncia nacional e pode ser uma ferramenta fundamental para o enfrentamento de pandemias. Visando ampliar a capacidade de vigilncia e resposta s emergncias de sade pblica em todo o territrio nacional, tem havido investimento na formao de unidades de respostas rpidas s emergncias de sade pblica nos Estados e Secretarias de Sade das capitais. Essas unidades contam com estruturas similares ao CIEVS, adaptadas de acordo com a necessidade e capacidade de cada Secretaria.

6. Formao de tcnicos para investigao e resposta s emergncias de sade pblica

Desde o ano 2000, vem sendo desenvolvido o Programa de Treinamento em Epidemiologia Aplicada aos Servios do SUS (EPISUS), em colaborao com os Centros de Preveno e Controle de Doenas dos Estados Unidos, contando atualmente com 46 profissionais j treinados.

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Esse treinamento em servio, realizado por um perodo de dois anos no mbito da SVS/MS, habilita profissionais de sade pblica em deteco, investigao, anlise e resposta s emergncias de sade pblica, com atividades em campo e atividades tericas. Atualmente tem sido apoiada a descentralizao desse treinamento para as Secretarias Estaduais de Sade, acompanhando a formao de unidades de respostas rpidas nos estados, com o objetivo de que todos os estados possam contar com profissionais adequadamente capacitados para detectar, investigar e responder s emergncias de sade pblica no seu mbito de atuao.

7. Implantao de rede de vigilncia epidemiolgica hospitalar

Visando a deteco precoce de doenas graves com potencial de disseminao, que so detectadas pela rede hospitalar, bem como promover uma maior integrao com essa fonte de notificao para a vigilncia epidemiolgica, vm sendo realizados investimentos em hospitais em todos os estados, para implantao de ncleos de vigilncia epidemiolgica hospitalar. At o final de 2007, sero realizados investimentos em 190 hospitais para implantao ou fortalecimento dos ncleos.

8. Fortalecimento da capacidade laboratorial

Nos ltimos anos, foi constituda e ampliada a rede de laboratrios de sade pblica, que conta atualmente com laboratrios para deteco das principais doenas com potencial de disseminao nos 26 estados e no Distrito Federal, trs laboratrios de referncia nacional e internacional e 14 laboratrios de fronteira. A rede conta com financiamento e fornecimento de insumos estratgicos para diagnstico das principais doenas sujeitas vigilncia epidemiolgica, assim como para deteco de emergncias de sade pblica, providos pelo Ministrio da Sade. Alm do estabelecimento de normas para procedimentos de laboratrio, foram realizados investimentos para dotar 12 laboratrios com nvel de segurana 3.

9. Preparao para pandemia de influenza

Tendo em vista a possibilidade da ocorrncia de uma pandemia de influenza, a partir de eventual transmisso entre humanos do vrus H5N1 modificado ou outro novo subtipo do vrus influenza, todos os pases foram instados a fortalecer suas capacidades de vigilncia e resposta. As atividades que vm sendo desenvolvidas pelo Ministrio da Sade, em colaborao com outros rgos, visam estruturar a rede de servios do SUS para dar uma resposta adequada para essa eventual pandemia, como tambm para outras situaes de risco com magnitude e gravidade. Entre as medidas implementadas, destacam-se: a elaborao e atualizao do Plano Nacional e dos planos estaduais de Preparao; constituio de um Grupo Executivo Interministerial, que tem sido responsvel pelo gerenciamento do Plano e acompanhamento das aes desenvolvidas pelos diversos rgos do Governo Federal; aquisio e produo de insumos foram adquiridos antivirais para uso durante uma eventual pandemia e foi desenvolvida a capacidade de produo nacional de vacinas, tanto para uso durante as campanhas nacionais contra influenza sazonal

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(vacinao do idoso), quanto para uso em uma situao de pandemia; ampliao da capacidade de deteco e resposta a uma pandemia de influenza ; foram ampliadas as unidades sentinelas de vigilncia de influenza, que funcionam rotineiramente para a influenza sazonal, atualmente em 26 estados; aquisio de insumos e capacitao da rede nacional de laboratrio de sade pblica para deteco dos vrus influenza, incluindo a cepa potencialmente pandmica; monitoramento de vrus influenza em aves migratrias, por meio da realizao de inquritos sorolgicos em reas de pouso e invernada; estabelecimento da notificao imediata de caso ou surto de influenza humana por novo subtipo; elaborao de planos de preparao especficos nas reas de pontos de entrada (portos e aeroportos), agricultura, comunicao, logstica, defesa e defesa civil.

10. Reviso da legislao sanitria brasileira

A partir de setembro de 2005, por meio de convnio estabelecido entre a SVS/MS e o Centro de Estudos e Pesquisas em Direito Sanitrio da Faculdade de Sade Pblica/USP, foi elaborada uma minuta de Projeto de Lei para reviso da legislao sanitria brasileira. Essa reviso teve como objetivo atualizar a Lei que criou o Sistema Nacional de Vigilncia Epidemiolgica (Lei n. 6259/1975), dotando os rgos de sade pblica, em seus mbitos de competncias, de instrumentos jurdicos que possibilitem ou facilitem a adoo de medidas para prevenir e controlar a disseminao e propagao de doenas em nvel nacional. Esses instrumentos sero teis inclusive na eventualidade da ocorrncia de uma pandemia de influenza, na medida em que contm captulos sobre medidas que podem ser adotadas para seu enfrentamento. A partir de outubro de 2006, a minuta vem sendo amplamente discutida com os diversos rgos de sade pblica e a comunidade cientfica do pas, para seu aperfeioamento e envio ao Congresso Nacional.

11. Implementao do Regulamento Sanitrio Internacional (2005)

Entre as atividades iniciais para implementao do RSI (2005) no pas e visando coordenar esse processo, o Ministrio da Sade designou a SVS/MS como Ponto Focal Nacional e instituiu o Comit Permanente para implementao e acompanhamento das aes relativas ao Regulamento, no mbito do Sistema nico de Sade SUS. Com o objetivo de contar com permanente apoio em atividades estratgicas para a implementao do RSI (2005) no pas, a SVS/MS designou o Instituto de Sade Coletiva ISC/UFBA como Centro Colaborador. Entre as atividades que j vm sendo desenvolvidas por esse Instituto, destacam-se o aperfeioamento do instrumento de deciso para classificao das emergncias de sade pblica e a avaliao de capacidades bsicas de vigilncia e resposta s emergncias de sade pblica, relacionadas a seguir. Desde 2002, o Ministrio da Sade vem avaliando e contribuindo para o aperfeioamento do instrumento de deciso para classificao de eventos que podem se constituir em uma ESPII, com base em anlise dos resultados das investigaes das emergncias epidemiolgicas que ocorreram no pas. A partir de 2006, o ISC/UFBA, em colaborao com a SVS/MS e OPAS/OMS, vem apoiando a avaliao desse instrumento de deciso e elaborao de propostas para seu

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aperfeioamento que possa ser utilizado no desenvolvimento de um instrutivo para sua aplicao com maior preciso e que possa ser utilizado de forma mais ampla por todos os pases. Desde o ano 2000, o Brasil vem desenvolvendo aes coordenadas com os pases do Mercosul e demais pases sul-americanos, inicialmente durante o processo de reviso do RSI e, a partir de 2005, visando apoiar a implementao do RSI (2005) na regio. Entre as atividades estratgicas desenvolvidas, destaca-se a avaliao de capacidades bsicas de vigilncia e resposta s emergncias de sade pblica. Os pases do Mercosul desenvolveram um instrumento para avaliao das capacidades bsicas de vigilncia epidemiolgica e pontos de entrada, que vem contribuindo com a OPAS/OMS para que esteja disponvel para utilizao por outros pases das Amricas, dessa forma, essa avaliao poder ser realizada de forma mais apropriada para a realidade dos servios de sade dos pases da regio. Com a disponibilidade desse instrumento, ser possvel para o pas iniciar a avaliao, a partir de junho de 2007, com o objetivo de identificar a situao dos servios de vigilncia epidemiolgica e em pontos de entrada para deteco e resposta s emergncias de sade pblica, apontar as necessidades de aperfeioamento e identificar prioridades para investimento futuro. Essa atividade ser desenvolvida at junho de 2009 e compreender os trs nveis de ateno da rede de vigilncia e resposta.

12. Novos desafios

Os novos cenrios epidemiolgicos representados pelo surgimento de novas doenas transmissveis, modificaes nos padres habituais de transmisso de doenas existentes, ampliao da importncia das doenas e agravos no transmissveis na agenda de sade pblica, surgimento e propagao de doenas, agravos e desastres decorrentes das agresses ao meio ambiente e novas estratgias de preveno e controle de doenas com potencial de propagao internacional, colocadas pelo RSI (2005), apontam para a necessidade de readequao e aprimoramento de estruturas, processos e prticas de vigilncia epidemiolgica. Para se tornar mais efetiva, essa mudana deve ser realizada de forma integrada com a rede de ateno sade, a vigilncia sanitria, a vigilncia ambiental, a rea da sade do trabalhador, a rede de laboratrios de sade pblica, bem como com outras reas externas ao setor sade, que tm papel relevante nas aes de promoo da sade, preveno e controle de doenas. As novas estratgias vo requerer contnua avaliao dos seus resultados, com vistas a acompanhar as mudanas na dinmica de transmisso e propagao de agentes e doenas, bem como adequ-los aos sistemas de sade em todos os nveis de organizao. Tendo como objetivo a estruturao desde o nvel local, para que tenha capacidade de detectar, analisar, investigar e responder de forma rpida e eficiente a uma emergncia de sade pblica, o sucesso dessa tarefa depender da adoo de medidas que sejam sustentveis e favoream o fortalecimento do Sistema nico de Sade.

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Referncias
BALDWIN, P. Contagion and the state in Europe 1830 1930. New York: Cambridge University Press, UK, 1999. 581 p. BARRETO, M. L.; TEIXEIRA, M. G.; CARMO, E. H. Infectious diseases epidemiology (Glossary). Journal of Epidemiology and Community Health, v. 60, p. 192-195, 2006. CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. Addressing emerging infectious disease threats: a prevention strategy for the United States, 1994. FIDLER, D. P.; GOSTIN, L. O. The new International Health Regulations: An historic development for international law and public health. Journal of law, medicine and ethics. p. 85-94, 2006. INSTITUTE OF MEDICINE. Microbial Threats to Health. Emergency, Detection and Response. Washington, DC: National Academy Press, 2003. WORLD HEALTH ASSEMBLY. Revision of the International Health Regulations, WHA 58.3, May 23, 2005. WORLD HEALTH ORGANIZATION. International Health Regulations (1969). 3. ed. Geneva, Switzerland: World Health Organization, 1983.

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Mdulo 5 Genoma, pesquisa com seres humanos e biotecnologia: proteo pelo direito

Volnei Garrafa
Professor Titular e Coordenador da CTEDRA UNESCO e do Programa de Ps-Graduao em Biotica da UnB Editor da Revista Brasileira de Biotica Presidente do Conselho Diretor de Rede Latino-Americano e do Caribe de Biotica da UNESCO

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Contedo
Apresentao 1. Biotecnocincia e Biotica 2. tica, pesquisa e biotecnologia limitar ou controlar a cincia na era genmica? 3. A Biotecnocincia e o Direito Referncias

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Apresentao
Os avanos alcanados pelo desenvolvimento cientfico e tecnolgico nos campos da biologia, da sade e da vida, principalmente nos ltimos trinta anos, tm colocado a humanidade frente a situaes at pouco tempo inimaginveis. So dirias as notcias provenientes das mais diferentes partes do mundo relatando a utilizao de novos mtodos investigativos ou de tcnicas desconhecidas, a descoberta de medicamentos mais eficazes, o controle de doenas tidas como fora de controle. Se, por um lado, todas essas conquistas trazem renovadas esperanas de melhoria da qualidade de vida para as sociedades humanas, por outro, criam uma srie de contradies que necessitam ser analisadas responsavelmente com vistas ao equilbrio e bem-estar futuro no s da espcie como da prpria sobrevivncia do planeta. indispensvel para o debate sobre o bem-estar futuro da humanidade tanto a discusso sobre os limites ou o controle relacionados com a manipulao da vida, quanto defesa de uma tica da responsabilidade e a construo de mecanismos jurdicos adequados a essa nova realidade.

1. Biotecnocincia e Biotica
Inicialmente, indispensvel fazer um esclarecimento aos iniciados no assunto, sobre o estatuto epistemolgico da biotica, uma vez que grande parte daqueles que vem utilizando essa expresso no Brasil, o tem feito de forma errnea. A biotica no chegou pautada em proibies, limites ou vetos, e muito menos na necessidade que alguns veem de que tudo seja obrigatoriamente regulamentado, codificado, legalizado. Pelo contrrio, baseada na multi, inter e transdisciplinaridade, na secularizao dos costumes e na necessidade de respeito ao pluralismo moral constatado nas sociedades contemporneas, para ela, o que vale o desejo livre, soberano e consciente dos indivduos e das sociedades humanas, desde que as decises no invadam a liberdade e os direitos de outros indivduos e outras sociedades. A modernidade da biotica est, exatamente, em libertar-se dos paternalismos que se confundem com beneficncia. Historicamente, a humanidade vem carregando o peso do maniquesmo entre o certo e o errado, o bem e o mal, o justo e o injusto. Para a biotica laica, o que bem, certo ou justo, para uma comunidade moral, no obrigatoriamente bem, certo ou justo para outra, j que suas moralidades (mores: costumes) podem ser diversas. Dessa maneira, ao invs de pautar-se em proibies, vetos, limitaes, normatizaes ou mesmo em mandamentos, ela atua afirmativamente, positivamente. Para ela, a essncia a liberdade, porm, com compromisso, com responsabilidade (GARRAFA, 1998). Atualmente a biotica se apresenta como a procura de um comportamento responsvel de parte daquelas pessoas que devem decidir tipos de tratamento, de pesquisa ou de outras formas de interveno com relao vida humana no seu amplo sentido. Tendo descartado em nome da objetividade qualquer forma de subjetividade, sentimentos ou mitos, a racionalidade cientfica no pode sozinha estabelecer os fundamentos da biotica. Alm da honestidade, do rigor cientfico ou a procura da verdade pr-requisitos de uma boa formao cientfica , a reflexo biotica pressupe algumas questes humanas que no esto includas nos currculos universitrios.

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No sentido amplo do conceito que se pretende dar biotica, seus verdadeiros fundamentos somente podem ser encontrados por meio de uma ao transdisciplinar que inclua, alm das cincias mdicas e biolgicas, tambm a filosofia, o direito, a teologia, a antropologia, a cincia poltica, a comunicao, a sociologia, a economia. A rapidez j referida dos avanos cientficos e tecnolgicos exigiu que as diversas reas de conhecimento envolvidas com os fenmenos relacionados ao nascimento, vida e morte das pessoas, alm das intervenes sobre a natureza, se adequassem nova realidade. Hans Jonas (1994) foi um dos pensadores do sculo XX que detectou com mais lucidez a caducidade dos termos em que tradicionalmente se exprimiam os questionamentos dirigidos pela tica ao progresso tecnocientfico: Continuamos a discutir a tcnica do ponto de vista da verdade antropolgica, quer na direo dela realizar o verdadeiro sentido do humano, quer, opostamente, no sentido dela constituir a prpria negao do ser humano ou da natureza. A tcnica no pode ser nem eticamente submissa nem histericamente dominadora. Em outras palavras, as coisas que devemos evitar a todo custo devem ser determinadas por aquelas outras coisas que devemos preservar a todo custo. Uma filosofia da natureza deve articular o cientificamente vlido com o deve das injunes morais. Entre os grandes problemas prticos da biotica est a dificuldade em trabalhar a relao entre a certeza do que benfico e a dvida sobre os limites, sobre o que deve ser controlado e sobre o como isso deva se dar. E precisamente nessa fronteira insegura, que conta com to pouca iluminao moral, que, com doses generosas de boa vontade, nos deparamos com a virtude da prudncia (GARRAFA, 2003). Apesar de alguns crticos radicais (principalmente oriundos do fundamentalismo religioso) considerarem grande parte dos avanos da cincia como perigosos, impossvel imaginar a atual estrutura biolgica e societria como eterna e imutvel. Como disse o rabino Henry Sobel durante o Encontro Internacional sobre Clonagem e Transgnicos promovido pelo Senado Brasileiro em 1999: A natureza imperfeita, cria imperfeies biolgicas nos campos vegetal, animal e humano; papel da cincia, pois, consertar essas imperfeies. Um dos compromissos da cincia , ento, gestar o futuro, antecipando-se a ele por meio de descobertas que venham proporcionar benefcios e segurana. A mutabilidade da sociedade e do mundo uma certeza; a dvida reside em estabelecer o limite ou ponto concreto at onde (e em que momento) os avanos da cincia devam acontecer.

2. tica, pesquisa e biotecnologia limitar ou controlar a cincia na era genmica?

Dentro desse novo contexto, a filosofia e o direito so repentinamente obrigados a caminhar com agilidade compatvel evoluo dos conceitos e das descobertas e com as consequentes mudanas que passaram a se verificar no cotidiano das pessoas e coletividades. Parmetros morais secularmente estagnados passaram a ser questionados e transformados, gerando a necessidade do estabelecimento de novos referenciais ticos que, por sua vez, passaram a requerer da sociedade, tambm, ordenamentos jurdicos pertinentes nova realidade (GARRAFA; KOTTOW; SAADA, 2006).

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Com relao vida futura, no devero ser regras rgidas ou limites exatos que estabelecero at onde poderemos ou deveremos chegar. Para justificar essa posio, vale a pena levar em considerao alguns argumentos de Morin sobre os sistemas dinmicos complexos. Para ele, o paradigma clssico baseado na suposio de que a complexidade do mundo dos fenmenos devia ser resolvida a partir de princpios simples e leis gerais no mais suficiente para considerar, por exemplo, a complexidade da partcula subatmica, a realidade csmica ou os progressos tcnicos e cientficos da rea biolgica (MORIN, 1996). Enquanto a cincia clssica dissolvia a complexidade aparente dos fenmenos e fixava-se na simplicidade das leis imutveis da natureza, o pensamento complexo surgiu para enfrentar a complexidade do real, confrontando-se com os paradoxos da ordem e desordem, do singular e do geral. De certa forma, incorpora o acaso e o particular como componentes da anlise cientfica e se coloca diante do tempo e dos fenmenos. Segundo Jonas (1990), o tema da liberdade da cincia ocupa posio nica no contexto da humanidade, no limitada pelo possvel conflito com outros direitos. Para ele, no entanto, o observador mais atento percebe uma contradio secreta entre as duas metades dessa afirmao, porque a posio especial alcanada no mundo graas liberdade da cincia significa uma posio exterior de poder e de posse, enquanto a pretenso de incondicionalidade da liberdade de investigar, juntamente com o conhecimento, esteja separada da esfera da ao. Porque, naturalmente, no momento da execuo da ao toda liberdade tem suas barreiras na responsabilidade, nas leis e nas consideraes sociais. De qualquer maneira, sendo til ou intil, a liberdade da cincia um direito supremo em si, inclusive uma obrigao, estando livre de toda e qualquer barreira. Abordando o tema da tica para a era tecnolgica, Casals (1997) diz que se trata de atingir o equilbrio entre o extremo poder da tecnologia e a conscincia de cada um, bem como da sociedade em seu conjunto: Os avanos tecnolgicos nos remetem sempre responsabilidade individual, bem como ao questionamento tico dos envolvidos no debate, especialmente aqueles que protagonizam as tomadas de deciso. Para as pessoas que defendem o desenvolvimento livre da cincia, embora de forma responsvel e participativa, no fcil conviver pacificamente com expresses que estabeleam ou signifiquem limites para ela. Assim sendo, necessrio que se passe a discutir sobre princpios ou referenciais mais amplos que, sem serem quantitativos ou limtrofes na sua essncia, possam proporcionar contribuies conceituais e tambm prticas no que se refere ao respeito ao equilbrio multicultural e ao bem-estar futuro da espcie humana na sua integralidade. Para algumas pessoas, neste momento histrico pelo qual passa a humanidade, existe o perigo de a tcnica vir a dominar o mundo, a sociedade, a natureza, sem mediao cientfica e anulando (ou esquecendo) os conflitos sociais. As mudanas genticas possveis vegetais, animais e humanas j alteraram irreversivelmente o curso da histria. A histria, que no dizer de Lucien Sfesz (1996), tinha uma narrativa longa, substituda por pequenas narrativas curtas, fragmentadas. Desmentindo a teoria de Francis Fukuyama sobre o fim da histria, a engenharia gentica, as tcnicas reprodutivas ou os medicamentos de ltima gerao, entre outros procedimentos cientfico-tecnolgicos, nos devolvem uma nova histria. Trata-se, assim, segundo Sfesz, da superao do esgotamento dos mitos, do envelhecimento irreversvel do mundo e das

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pessoas, e de voltarmos ao fundamental, essncia de nossa vida. Contra o fracasso da histria e da precariedade da nossa passagem terrena, somente a ideologia e as decises humanas tm capacidade para recriar a imagem do eterno retorno e da eterna permanncia, da busca da nossa imortalidade quanto espcie, em megaprotesto contra a fragilidade de nossa transitria condio social e humana. Apesar da ausncia esperada dos Estados Unidos, um conjunto de mais de 80 pases com o apoio da UNESCO firmou em 12 de novembro de 1997 a Declarao Universal do Genoma Humano e dos Direitos Humanos (UNESCO, 1998) que, no seu artigo 5, diz que nos casos de pesquisas, tratamento ou diagnstico que afetem o genoma [...] obrigatrio o consentimento prvio, livre e esclarecido da pessoa envolvida, alm de que ser respeitado o direito de cada indivduo decidir se ser ou no informado dos resultados de seus exames genticos e das consequncias resultantes. O artigo 6 da mesma Declarao cita ainda que ningum ser sujeito discriminao baseada em caractersticas genticas que vise infringir ou exera o efeito de infringir os direitos humanos, as liberdades fundamentais ou a dignidade humana. Apesar de o assunto ser relativamente novo e dos testes genticos terem sido introduzidos com segurana apenas recentemente, os dois artigos citados j vm sendo frequentemente desrespeitados em variadas situaes, em diferentes pases. Na verdade, o domnio de tcnicas relacionadas com o melhor conhecimento do DNA passou a possibilitar o diagnstico pr-natal de problemas genticos e a identificao dos portadores de genes de risco, ou seja, genes sadios, mas que podem dar origem a uma criana com alguma doena gentica. Se por um lado esses exames ou testes preditivos (antecipados) permitem o aconselhamento a casais que, devido a seus antecedentes familiares ou individuais, correm o risco de gerar crianas com problemas, por outro criam uma srie de questionamentos ticos, desde a indicao de um aborto teraputico at uma futura limitao de um cidado na sua atividade laboral. Algumas doenas relacionadas com certas mutaes genticas, como a betatalassemia (uma forma de anemia hereditria que incide em certas populaes mediterrneas), a anemia falciforme (que ataca preferencialmente negros e que por longo tempo causou problemas em Cuba) ou a doena de Tay-Sachs (que causa graves distrbios neurolgicos entre judeus da Amrica do Norte e Israel), so exemplos positivos de como testes confiveis, simples e baratos podem trazer resultados positivos. O que no se pode generalizar, seja no que se refere a testes de aplicao individual ou coletiva, seja no perodo pr-natal ou na idade adulta. Enfim, tudo o que foi dito at aqui refora a convico de que os testes e os diagnsticos preditivos (antecipatrios) em gentica guardam relao direta com as liberdades individuais e coletivas, com os direitos humanos, com a cidadania e com a prpria sade pblica (GARRAFA, 2000). O perigo que ronda todo esse contexto a transformao de um possvel risco gentico na prpria doena, alterando perigosamente o conceito do que seja normal ou patolgico, com suas consequncias indesejveis de toda a ordem, especialmente sociais. A maioria das chamadas doenas genticas so conhecidas por terem parte de suas causas relacionadas com o meio ambiente, desde cnceres e diabetes, at afeces cardacas e anemias. De modo geral, o termo doena gentica vem se constituindo nos meios mdicos internacionais, nos ltimos anos, numa escolha que superestima o fator gentico e subestima as implicaes dependentes do ambiente. Afora algumas poucas doenas em que o gene, isoladamente, desenvolve a patolo-

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gia de modo inexorvel (como no caso da doena ou coreia de Huntington), so raras as situaes onde no ocorrem interaes entre os genes e o meio ambiente. Trata-se, portanto, alm de uma anlise adequada do que seja ou no normalidade, tambm de uma deciso com relao a valores. O aprofundamento e a melhor interpretao de questes como essa exigem cada vez mais a ateno da biotica e do direito. Um exemplo paradigmtico exatamente aquele do uso cada dia maior de testes genticos na vida cotidiana das pessoas. Questes como o aborto passam a ser colocadas no somente nos casos de ms-formaes, mas tambm de anomalias cromossmicas. Para os adultos, surge a questo da notificao do defeito (ou doena) gentico. A notificao deve ser feita somente ao indivduo portador de genes ruins, ou tambm sua mulher, filhos, irmos e demais parentes? Em particular nos Estados Unidos, as consequncias disso tudo so da maior complexidade social, pois no somente empregadores e empresas seguradoras, mas tambm escolas e mesmo cortes de justia buscam respostas de alta eficcia, com custos mais baixos e menores riscos. E utilizam, cada vez mais, os testes. Dessa forma, os testes preditivos passam a ir alm dos procedimentos mdicos, criando verdadeiras categorias sociais, empurrando o indivduo para quadros estatsticos. Os problemas sociais so reduzidos s suas dimenses biolgicas. As doenas mentais, a homossexualidade, o gnio violento ou o prprio sucesso no trabalho so atribudos gentica. As dificuldades escolares antes explicadas pelas desigualdades culturais ou nutricionais so hoje imputadas a desordens psquicas de origem genmica, excluindo quase completamente os fatores sociais com elas relacionados. Aps testes pr-natais, companhias seguradoras ameaam no cobrir as despesas mdicas de uma criana cuja me teria sido alertada que um dia essa criana seria vtima de um problema gentico. Entre nmeros, estatsticas e exames, os empregadores j se valem de testes para previses oramentrias a longo prazo. O indivduo-cidado passa a ser desconsiderado e criam-se categorias de indivduos, os pacientes/coletivos da nova medicina. Mesmo na ausncia de sintomas, o risco gentico endeusado como a prpria doena. Assim, comeam a acontecer registros de recusas para a concesso de empregos em alguns casos, para a obteno de carteira de motorista ou para inscrio no seguro-sade. Apesar de toda essa argumentao relacionada com os abusos dos testes preditivos em gentica humana, no inteno do presente texto assumir posio fechada, mas, alertar para os perigos do endeusamento da tcnica e da radicalizao irracional do seu uso. A fora da cincia e da tcnica est exatamente em apresentar-se como uma lgica utpica da libertao, que pode prometer, para o futuro, at mesmo a imortalidade. Tudo isso deveria, pois, desaconselhar as tentativas de impor uma tica autoritria, alheia ao progresso tcnico-cientfico. Deveria, alm disso, induzir-nos a evitar formulaes de regras jurdicas estabelecidas sobre proibies. prefervel que os vnculos sejam declinados positivamente e que seja estimulada uma moral autgena, no imposta, mas inerente (GARRAFA; BERLINGUER, 1996). Em outras palavras, necessrio que, entre sujeitos tico-jurdicos, no seja desprezada a contribuio daqueles que vivem a dinmica prpria da cincia e da tcnica, sem chegar, todavia, a delegar, a esses, decises que dizem respei-

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to a todos. A adoo de normas e comportamentos moralmente aceitveis e praticamente teis requer tanto o confronto quanto a convergncia das vrias tendncias e exigncias.

3. A Biotecnocincia e o Direito
Procurando sintetizar um pouco do que foi dito at aqui, sente-se a necessidade de que, por um lado, no deixemos de investir no desenvolvimento cientfico e tecnolgico; e, pelo outro que, frente s dvidas e incertezas, indispensvel que exista um controle prudente sobre essas novidades. A histria recente, no entanto, principalmente no que se refere aos campos da pesquisa com seres humanos e do respeito ao equilbrio ambiental, mostra-nos que a ao humana tem sido, em diversas ocasies, mais agressiva e degradadora do que construtiva. Nesse sentido, parece que nos encontramos frente necessidade de mudanas no somente de alguns antigos paradigmas tcnico-cientficos, como tambm dos compromissos e responsabilidades sociais, o que no significa obrigatoriamente a dissoluo de certos valores j existentes, mas sua transformao. Devemos avanar de uma cincia eticamente livre para outra eticamente responsvel, de uma tecnocracia que domina o homem para uma tecnologia que esteja a servio da humanidade do prprio homem... de uma democracia jurdico-formal a uma democracia real que concilie liberdade e justia (KUNG, 1993). Essas transformaes, no entanto, so de difcil execuo, pois a resultante moral da modernizao no tem conseguido articular a agenda moderna da autonomia com o iderio aristotlico da felicidade, colocando em perigo a prpria sobrevivncia do planeta no seu conjunto, como j foi dito. As consequncias da aliana entre cincia, tcnica e economia em um contexto de liberalismo poltico e capitalismo trouxeram progresso, desenvolvimento, riqueza e liberdade poltica somente em uma parte do mundo, gerando pobreza, subdesenvolvimento e desigualdades nas suas outras 2/3 partes (SASS, 1991). Salvat (1994), mesmo traindo seu desencanto frente s dificuldades presentes, tentou dimensionar o problema entre a necessidade e a impossibilidade de fundamentar a tica na era da cincia e da tcnica. Desse diagnstico sombrio, nascem preocupaes ticas como as de Karl Otto Apel (1986), no sentido que as morais dependentes da racionalidade estratgico/instrumental, do decisionismo, do irracionalismo subjetivista ou do pragmatismo se mostram incapazes para fazer frente aos desafios, isto , para fundamentar as bases de uma macrotica da responsabilidade solidria. Retornando mais uma vez a Jonas (1990), vale a pena lembrar a passagem onde ele analisa que a liberdade da pesquisa apia-se exatamente no fato de que a atividade de investigar, juntamente com o conhecimento, deve estar separada da esfera da ao. Porque, arremata ele, na hora da ao, naturalmente, toda liberdade tem suas barreiras na responsabilidade, nas leis e nas consideraes sociais. Se a cincia como tal no pode ser tica ou moralmente qualificada, pode s-la, no entanto, a utilizao que dela se faa, os interesses a que serve e as consequncias sociais de sua aplicao (GARRAFA, 1999). Est inserido nessa pauta, ainda, o tema da democratizao do acesso de todas pessoas, indistinta e equanimente, aos benefcios do desenvolvimento cientfico e tecnolgico (s descobertas e invenes). Nesse sentido, indispensvel agregar discusso alguns referenciais que tangenciam as fronteiras do desenvolvimento, sem obrigatoriamente limit-lo: alm da pluralidade dos valores morais, da responsabilidade e da prudncia, j

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mencionados, conveniente agregar a equidade e a justia distributiva dos benefcios, alm da participao e do controle social no campo da democracia participativa e dos direitos humanos. Um ponto que ainda merece destaque diz respeito possibilidade de surgirem propostas de proibies com relao s pesquisas e prticas genticas. Nesse sentido, indispensvel que as regras e leis que dispem sobre o desenvolvimento cientfico e tecnolgico sejam cuidadosamente elaboradas. Segundo o filsofo italiano Eugenio Lecaldano (1992), existe um ncleo de questes que precisam ser reconduzidas dentro de regras de carter moral, e no sancionadas juridicamente, e outro no qual essas questes devam ser mais rigidamente sancionadas e, portanto, codificadas. O primeiro aspecto se refere ao pluralismo, tolerncia e solidariedade, prevalecendo a ideia de legitimidade. O segundo diz respeito responsabilidade e justia, onde prevalecer a ideia de legalidade. De qualquer maneira, sempre prefervel confiar mais no progresso cultural e moral do que em determinadas normas jurdicas. Existem de fato zonas de fronteira nas aplicaes das cincias e para as quais so necessrias as regras jurdicas. Mas, impossvel a rpida reconstruo de referncias ou valores compartilhados, a menos que se insista na alternativa de imposio autoritria. Trata-se, acima de tudo, de verificar se possvel trabalhar para a definio de um conjunto de condies de compatibilidade entre pontos de vista que permanecero diferentes, mas cuja diversidade no implique necessariamente conflito ou radical incompatibilidade, diz o eminente jurista e senador italiano Stefano Rodot (1993). Nesse sentido, as legislaes dos diferentes pases devero procurar equilibrar-se entre o respeito autonomia e individualidade das pessoas e suas caractersticas histrico-culturais (incluindo a confidencialidade de dados pessoais), alm de respeitar a liberdade da cincia desenvolvida dentro de referenciais ticos internacionais. Um dos problemas relacionado com toda a questo aqui debatida no est na utilizao ou aplicao de novas tecnologias ou propostas apresentadas, mas no controle, caso a caso e devidamente contextualizado, de cada uma das novidades. E este controle deve se dar em patamar diferente ao dos planos cientficos e tecnolgicos: o controle tico e, se possvel, sustentado em legislaes atualizadas. conveniente recordar que a tica sobrevive sem a cincia e a tcnica; sua existncia no depende delas. A cincia e a tcnica, no entanto, no podem prescindir da tica, sob pena de transformarem-se em armas desastrosas para o futuro da humanidade nas mos de minorias poderosas e/ou mal intencionadas (GARRAFA, 1998b). O xis da questo, portanto, est no fato de que dentro de uma escala hipottica de valores vitais para a humanidade, a tica ocupa posio diferenciada em comparao com a pura cincia e a tcnica. Nem anterior, nem superior, mas simplesmente diferenciada. Alm de sua importncia qualitativa no caso, a tica serve como instrumento preventivo e prudencial contra abusos atuais e futuros que venham a trazer lucros abusivos para poucos, em detrimento do alijamento e sofrimento da maioria da sociedade e do prprio desequilbrio planetrio. Concluindo, no se pode deixar de recordar que o controle social sobre qualquer atividade de interesse pblico e coletivo a ser desenvolvido sempre uma meta democrtica. Nem sempre ele fcil de ser exercido. No caso da biotica, da gentica, das pesquisas com seres humanos e

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da biotecnologia de modo geral, a pluriparticipao indispensvel para a garantia do processo. O controle social por meio do pluralismo participativo dever prevenir o difcil problema de um progresso cientfico e tecnolgico que reduz cidado a sdito, ao invs de emancip-lo. Essa peculiaridade absolutamente indesejvel em um processo no qual se pretende que a participao consciente da sociedade adquira papel de relevo. A tica um dos melhores antdotos contra qualquer forma de autoritarismo e de tentativas de manipulao.

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Referncias
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Mdulo 6 Sade: direito ou mercadoria?

Guilherme Cintra
Mestre em Direito, Estado e Constituio pela UnB

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Contedo
Apresentao 1. Planos de sade: para quem pode, no para quem quer 2. Remdios so drogas, no so chocolates 3. Mercantilizao da sade, seletividade e excluso Concluso Referncias

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Apresentao
Sade: direito ou mercadoria? A indagao, em si, j leva a crer que estamos tratando de alternativas mutuamente excludentes. Ou seja, se a sade constitui um direito, isso talvez signifique que ela no possa ser tratada como uma mercadoria, pois a sua mercantilizao estaria em contradio com a sua plena efetividade jurdica. Na prtica, contudo, apesar dessa aparente contradio, sabemos que a sade tratada como direito e (e no ou) como mercadoria. A diferena entre o e e o ou no constitui um mero preciosismo. Ela serve para acentuar essa situao paradoxal. A sade, como um dos reflexos do direito vida, no pode ter um preo. Porm, enquanto objeto de interesse econmico e mercadolgico, ela tem sim um preo. E caro. Quem no tem plano de sade e j passou pela desagradvel experincia de ter que recorrer a um hospital privado em uma situao de emergncia, provavelmente se assustou com o valor do cheque cauo exigido para garantir o pagamento do servio. Como possvel fixar um preo para a vida das pessoas? Como pode algum ser capaz de tamanha insensibilidade? O mercado privado de sade parece no se importar muito com isso. Se existe demanda, isto , se as pessoas esto dispostas a pagar pela sua sade, a oferta surge naturalmente, explicam os economistas. Afinal de contas, vivemos em uma economia capitalista. Todos tm que garantir o seu ganha po. O custo dos tratamentos alto. Equipamentos, remdios, exames, mdicos e enfermeiras custam caro. Logo, no surpreendente que o preo tambm seja alto. No possvel agradar (ou atender) a todos. Na verdade, o que surpreende no o fato de que a sade, em si, seja supostamente to cara, mas sim o de que existam pessoas dispostas a lucrar com ela. Poucas coisas parecem nos chocar tanto como esse, por assim dizer, capitalismo sanitrio. A economia aqui bastante seletiva. , em certa medida, cega para os seres humanos (ou para alguns seres humanos). At a vida pode ser transformada em fator de lucro. Porm, talvez nem mesmo o mais liberal dos economistas seja capaz de defender o livre mercado na rea da sade. Na linguagem econmica, a sade um bem pblico que gera externalidades positivas. Aqui o mercado imperfeito e o Estado tem de intervir, seja para garantir o acesso aos servios pela populao de baixa renda, seja para impor limites sede de lucro das empresas187. No Brasil, o tratamento jurdico-constitucional dado sade constitui um exemplo positivo. Atendendo s lutas e reivindicaes do movimento social pela reforma sanitria, a nossa Constituio definiu a sade como um direito bsico do cidado, universalizando o seu acesso ao instituir um sistema nico, o SUS Sistema nico de Sade, integrado e regionalizado, para garantir o tratamento universal e integral de todos.
187 Para uma descrio dos principais conceitos econmicos aplicveis rea da sade Cf. CASTRO, 2007.

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Todavia, no novidade para ningum que esse ideal democrtico de universalizao encontre vrias barreiras. A sade tambm custa caro para o governo. No toa que o oramento do Ministrio da Sade o mais alto de todos. E mesmo com a situao precria da rede pblica de atendimento, no faltam argumentos tecnocrticos para defender a necessidade de corte nas despesas correntes do Estado. Nas planilhas dos burocratas, a vida das pessoas tambm pode ser transformada em um valor disponvel. Alm da obrigao de prestar um servio universal e gratuito, o Estado brasileiro tambm tem que regular o fornecimento de sade pelo setor privado. Para tanto, conta atualmente com duas agncias reguladoras: a Agncia Nacional de Sade Suplementar, responsvel pela regulao do setor de planos de sade, e a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA), que regula a produo e comercializao de produtos para a sade (medicamentos, principalmente). Em ambos os setores, a mercantilizao da sade est presente com fora total.

1. Planos de sade: para quem pode, no para quem quer

Como o atendimento fornecido pela rede pblica insuficiente, as pessoas acabam recorrendo aos planos e seguros privados. No todas, claro. S aquelas que, bem ou mal, podem pagar. Logo de cara, ao contratar um plano de sade, o consumidor se depara com a carncia de servios. Com a exceo dos atendimentos de emergncia, as empresas estabelecem um prazo mnimo para que os servios cobertos pelo plano possam ser utilizados. Durante esse prazo de carncia, o consumidor fica, literalmente, carente. Paga, mas no pode usufruir totalmente. Afinal de contas, necessrio garantir que as empresas, coitadinhas, no sejam lesadas pela ganncia dos consumidores inescrupulosos, que contratam o plano com o objetivo imediato de utilizar os seus servios. Mesmo aps esse perodo de carncia, comum que as empresas se neguem a cobrir o atendimento de situaes consideradas excepcionais, supostamente no previstas no contrato, como o tratamento de doenas mais raras e a realizao de procedimentos de eficcia relativamente duvidosa. Nesses casos, a carncia mnima se eterniza. E quanto mais o tempo passa, mais caro fica o plano. Para cada faixa etria, cobra-se um valor especfico, sempre crescente. Quanto mais velho o consumidor, maior o peso no seu bolso. A velhice, como no poderia deixar de ser, tambm precificada. Esses exemplos demonstram algumas das contradies inerentes ao atual modelo de sade suplementar, em que a lgica do custo/benefcio se sobrepe continuamente s necessidades de cuidado dos usurios. Para maximizar seus lucros e diminuir seus custos, as operadoras de planos de sade criam diversos obstculos para restringir a cobertura dos servios. J as clnicas e os hospitais privados se sentem estimulados a solicitar procedimentos e exames nem sempre necessrios. No meio do fogo cruzado, o consumidor fica perdido. Sua sade constantemente subordinada aos interesses do mercado188.
188 Para uma anlise crtica das contradies e limites do setor de sade suplementar no Brasil, Cf. MALTA, 2007. Sobre como essa lgica contraditria dos planos de sade constituiu um obstculo a um tratamento adequado da prpria sade dos consumidores, Cf. SOUZA (2007).

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2. Remdios so drogas, no so chocolates

No ramo dos medicamentos, a sade tratada como mercadoria de forma ainda mais explcita. Tomou Doril, a dor sumiu! ou Com Lactopurga, at a sua pele fica mais bonita! so slogans que j esto gravados na cabea de boa parte dos brasileiros. O apelo publicitrio to forte que as propagandas se assemelham a de um simples chocolate. No entanto, remdios no so chocolates, so drogas. As contra-indicaes e os efeitos colaterais adversos informaes que devem obrigatoriamente estar contidas na bula que o digam. O consumo irresponsvel altamente arriscado. No Brasil, no so poucos os casos de intoxicao e at mesmo morte derivados de uma utilizao excessiva e inadequada dos remdios. Riscos da auto-medicao? Necessidade de um uso racional dos medicamentos? Essas no so, certamente, preocupaes das empresas do setor, na maior parte das grandes multinacionais que faturam bastante com a venda das suas mercadorias. As campanhas de marketing so agressivas, tanto as dirigidas aos mdicos, como as direcionadas ao pblico em geral, no caso dos medicamentos de venda livre189. Distribuio de brindes e patrocnio de eventos junto classe mdica so prticas comuns, que demonstram uma promiscuidade preocupante entre os fabricantes dos remdios e os profissionais que iro prescrev-los aos seus pacientes. Os gastos com publicidade e propaganda muitas vezes superam as despesas com novas pesquisas e inovaes. O mercado tem olhos para o dinheiro, mas no necessariamente para a sade e as reais necessidades dos consumidores.

3. Mercantilizao da sade, seletividade e excluso

Essa breve meno aos setores de planos de sade e de medicamentos deve servir como pressuposto para que possamos refletir acerca da questo inicial que formulamos mais acima: a sade um direito ou uma mercadoria? A resposta, que no deixa de ser paradoxal, j foi dada: a sade tratada tanto como direito quanto como mercadoria. Pensemos um pouco sobre o que isso significa. Ao mesmo tempo em que a nossa Constituio define a sade como um direito de todos e torna obrigatria a atuao estatal na sua universalizao e concretizao, a insuficincia e precariedade da rede pblica gera uma forte demanda pelos servios suplementares fornecidos pela iniciativa privada. Ao contrrio de outros setores, na rea da sade, a iniciativa privada no atua livremente. Devido peculiaridade dos servios e produtos envolvidos, o Estado tambm tem a obrigao de regular o mercado, autorizando o funcionamento de empresas, fiscalizando a prestao dos servios, regulamentando a fabricao e a comercializao dos produtos, etc. O consumo de sade
189 Para uma anlise de como a publicidade e a propaganda de medicamentos orientada por uma lgica irresponsvel de estmulo ao consumo, com inmeros exemplos concretos de violao legislao vigente no setor, Cf. SANTI, 1999.

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 arriscado. Ele est diretamente relacionado ao bem-estar e prpria vida das pessoas. Atendimentos precrios, erros de diagnstico, procedimentos realizados de forma indevida, ingesto excessiva de remdios podem resultar em morte. Essas peculiaridades aumentam a hipossuficncia do consumidor, que j significativa em relao aos produtos e servios comuns. A situao aqui ainda mais delicada. Na maioria das vezes, no se dispem das informaes e conhecimentos especficos que permitam um ato livre de escolha190.
O termo hipossuficincia utilizado para caracterizar a desigualdade que, de fato, existe nas relaes jurdicas de consumo, nas quais os fornecedores dispem de conhecimentos e informaes sobre o produto ou servio nem sempre acessveis aos consumidores, o que os coloca em uma posio de desvantagem. Essa hipossuficincia do consumidor que justifica a adoo de um regime especial de proteo, previsto na prpria Constituio Federal de 1988 (Arts. 5, XXXII, e 170, V) e regulado pela Lei n 8.078/1990 (Cdigo de Defesa do Consumidor CDC).

No entanto, possvel (ou mesmo vivel) conciliar a livre iniciativa na rea da sade com a proteo e defesa do consumidor? A ideia de que o mercado pode ser regulado de modo a que as suas falhas sejam corrigidas no por demais utpica quando confrontada com a situao real verificada na prtica? No seria essa uma utopia por demais cnica, como se estivssemos tratando de um animal de estimao que, para se tornar bonzinho, precisa apenas ser domesticado? Na sociedade moderna, direito, poltica, economia e sade podem ser descritos como sistemas sociais que operam a partir de uma lgica interna prpria e bastante especfica191. Tendo como pano de fundo terico essa descrio, podemos lanar novas luzes sobre a questo da mercantilizao da sade. A sade trabalha com a ideia do contnuo aumento do bem-estar fsico, mental e social dos indivduos. Esse objetivo constitui uma espcie de ideal regulador, utilizado para nortear o complexo de aes, decises e procedimentos adotados na rea da sade. Trata-se de um objetivo que possui um sentido ou valor prprio e especfico para as questes sanitrias, mas que constantemente submetido a outros condicionantes de natureza poltica, jurdica e econmica. O aumento do bem-estar fsico, mental e social das pessoas tambm depende inevitavelmente da formulao e implementao de polticas pblicas, da garantia e defesa de direitos e da administrao e aplicao de recursos financeiros em um contexto de escassez.

190 O consumo de aes de sade difere do consumo de servios em geral, pois no se operam escolhas livres no ato da deciso do consumo. O usurio no se porta como um consumidor comum diante da mercadoria, em funo de ser desprovido de conhecimentos tcnicos e por no deter as informaes necessrias para a tomada de deciso sobre o que ir consumir. No cabem as premissas comuns ao mercado, como a livre escolha e a concorrncia. Muitas vezes o consumo em sade imposto por situaes de emergncia, quando at a escolha do servio e do profissional torna-se muitas vezes imposta por outros determinantes, como, por exemplo, a proximidade e a disponibilidade (MALTA, 1997, p. 439). 191 Trata-se aqui da ideia de diferenciao funcional desenvolvida pelo socilogo alemo Niklas Luhmann. Sobre a diferenciao funcional dos sistemas sociais na sociedade moderna, Cf. LUHMANN e DE GIORGI, 1994.

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De acordo com a definio da Organizao Mundial de Sade OMS: sade o completo bem-estar fsico, mental e social e no apenas a ausncia de doenas ou outros agravos (DALLARI, 1994, p. 9).

A interao dinmica e complexa entre fatores polticos, jurdicos e econmicos determina as prprias possibilidades de um tratamento autnomo das questes sanitrias a partir da lgica prpria da sade, cujo foco est centrado no bem-estar e na vida das pessoas. A mercantilizao da sade reflete, ento, uma espcie de abordagem econmica dos interesses sanitrios. Ou melhor, dos interesses sanitrios apenas enquanto interesses que tambm podem adquirir relevncia do ponto de vista econmico. Interesses, portanto, que podem ser precificados, monetarizados, tratados como interesses econmicos. Para a economia, a sade no constitui primordialmente uma questo de bem-estar, mas sim uma oportunidade de lucro. Algo que pode ser objeto das relaes de mercado, que pode ser vendido e ofertado. Que pode, enfim, constituir uma mercadoria. Com a mercantilizao, a sade submetida lgica seletiva e excludente tpica da economia. O acesso sade enquanto mercadoria no depende das necessidades de bem-estar, mas das capacidades de pagamento. Aqui, distribuio de renda tambm significa distribuio de sade. A prpria economia se encarrega de gerar necessidades artificiais de consumo que no s no esto necessariamente ligadas ao aumento do bem-estar fsico, mental e social das pessoas, mas que podem, inclusive, representar um risco para a sade. Cirurgias plsticas de modelagem corporal, remdios que prometem o emagrecimento, vitaminas que curam tudo, desde calvcie at impotncia, constituem um exemplo interessante. No importa tanto se essas mercadorias aumentam o bem-estar ou apenas incrementam o risco de novos agravos sade. O que importa que elas sejam consumidas e, portanto, possam ser negociadas no mercado sanitrio192. A mercantilizao da sade, contudo, tem um preo ou custo poltico. Na medida em que o mercado seletivo e incapaz de absorver aqueles que no tm acesso aos servios pblicos de sade, ou mesmo de atender efetivamente s necessidades de cuidado e bem-estar dos consumidores, natural que se cobre dos polticos e administradores uma posio. seletividade e excluso que decorrem da mercantilizao, a poltica responde, de certo modo, com a utopia. Devemos refletir aqui sobre a relao que existe entre economia capitalista e utopia poltica . O sistema econmico da sociedade moderna possui, conforme j ressaltado, uma lgica interna prpria e autnoma. Ele trabalha, principalmente, com o meio dinheiro, com as possibilidades de pagamento, com a oferta e o consumo de bens que podem ser negociados em moeda. Maximizar lucros e diminuir custos: essa a lgica comumente atribuda aos agentes econmicos, tanto empresas quanto consumidores.
193

192 Para uma anlise crtica dessa produo artificial de necessidades de consumo de sade com objetivos econmicos de lucro, Cf. COSTA, 2004, p. 67-98. 193 Sobre essa relao entre capitalismo e utopia, Cf. LUHMANN, 1997. No caso, capitalismo deve ser entendido como a descrio de uma sociedade que possui um sistema econmico diferenciado e autnomo quanto a suas operaes (LUHMANN, op. cit., p. 483).

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Do ponto de vista dos indivduos, essa lgica possui aspectos perversos. A seletividade econmica altamente excludente. Na tica econmica, os indivduos podem ser reduzidos a fatores de produo. Seus corpos representam, acima de tudo, fora de trabalho. Sua sade e bem-estar so transformados em objetos de consumo que geram dividendos. Includos esto aqueles que podem pagar, ainda que isso signifique pagar pela sua prpria sade. Como pode, ento, o sistema poltico, nas palavras de Niklas Luhmann, conviver ao lado de um vizinho to desagradvel? Para formular e implementar decises, a poltica precisa angariar consenso, o que tambm significa efetuar promessas. A universalizao dos servios de sade constitui uma das promessas mais importantes da nossa Constituio. Sade, no entanto, custa dinheiro. E o dinheiro s pode ser (re)produzido atravs de mecanismos econmicos, cuja seletividade muito pouco sensvel s promessas polticas de incluso. A utopia constitui, ento, uma importante estratgia de convivncia entre um sistema poltico que atua com base em promessas de incluso e um sistema econmico cujo funcionamento gera, a todo momento, excluso. Essa estratgia geralmente denominada como economia social de mercado. Ela se baseia na ideia, em certa medida contraditria e paradoxal, de que possvel conciliar os objetivos de uma economia capitalista com os ideais democrticos de igualdade e incluso. De que o mercado pode ser domesticado, pode ser direcionado para a obteno de finalidades sociais. Trata-se de uma autodescrio utpica da sociedade. Uma forma simplificada a partir da qual a sociedade descreve a si mesma para atender a uma espcie de necessidade de auto-iluso. Na rea da sade, o carter utpico dessa ideia de uma economia social de mercado aparece com bastante nitidez. Universalizar os servios de sade requer investimentos em larga escala. preciso gastar dinheiro. Para arrecadar dinheiro, contudo, o Estado precisa estimular o capital produtivo. E o capital produtivo parece no se sentir muito estimulado por um Estado que se prope a gastar dinheiro demais, pois incremento no gasto pblico sinnimo de aumento nos impostos. Ento, cobra-se do Estado responsabilidade fiscal, ao mesmo tempo em que se exige seriedade na promoo de polticas sociais no caso, polticas de sade. O que fazer diante desse paradoxo? A resposta, como j se pode inferir, consiste em recorrer utopia, na medida em que a utopia seja capaz de ocultar essa situao paradoxal. No mercado privado de sade, porm, a realidade parece desmascarar, em certa medida, o cinismo da utopia. O paradoxo, sempre latente, surge, ento, de forma manifesta. A ideia de que uma regulao jurdica eficiente do mercado, por si s, suficiente para socializar o egosmo das empresas no muito convincente. realmente possvel proteger a sade do consumidor ao mesmo tempo em que essa mesma sade transformada em objeto de lucro? A regulao tem os seus limites. Reconhecer esses limites significa admitir que nem tudo que politicamente prometido pode ser realizado do ponto de vista econmico. A capacidade de ao poltica sobre a economia obviamente limitada. Assim como tambm bastante limitada

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a capacidade da economia de responder satisfatoriamente s necessidades de sade dos consumidores. Tratar a sade como mercadoria implica aumentar a seletividade do acesso, priorizar o lucro e o consumo ao invs do cuidado e da ateno. Em suma, implica um aumento na excluso. claro que no s a economia que seletiva, mas tambm os demais sistemas sociais. A prpria sade seletiva. Ao se determinar o que constitui e o que no constitui um problema digno de ateno, uma doena que merea tratamento, tambm se est efetuando uma seleo. E essa seleo gera, ao mesmo tempo, incluso e excluso. Incluso das situaes que se encaixam nos quadros do problema ou da suposta doena, e excluso das demais situaes que no so, assim, consideradas merecedoras da mesma ateno. As dificuldades polticas na universalizao dos servios de sade e na regulao do mercado privado geram diversos problemas e perplexidades. De acordo com Raffaele De Giorgi, Se no funciona a seletividade das decises pblicas, sem dvida funcionar a seleo natural do dinheiro e das finanas194. No campo da sade, essa , como vimos, uma seletividade cruel e degradante. Uma seletividade que merece, portanto, a nossa a crtica e ateno.

Concluso
O que fazer diante da mercantilizao da sade? Quais aes concretas podem ser adotadas como contrapartida seletividade e excluso geradas por esse capitalismo sanitrio? Tratar a sade como um direito, e no como uma mercadoria, j bom comeo. A mercantilizao submete a sade lgica seletiva e excludente da economia. A luta pela incluso e pela universalizao do acesso envolve, portanto, a insistncia na possibilidade de concretizao do direito sade, ainda que, na prtica, a sade seja constantemente tratada apenas como uma mercadoria. Essa uma possibilidade que est no cerne da prpria ideia de direito, pois o direito algo inerentemente contraftico, que est direcionado contra os fatos. Com base no direito, podemos nos recusar a aprender com a realidade. No caso, a aprender com a mercantilizao da sade, no sentido de termos que nos adaptar a ela. Podemos reivindicar o direito sade (ou a sade enquanto direito) e manter a expectativa de que se trata de um direito de todos, ainda que, na prtica, isto , na realidade da sade enquanto mercadoria, saibamos que, efetivamente, trata-se de um direito exercido ainda somente por alguns195.
Assim como deve ser tratada como direito, e no como mercadoria, a sade tambm deve ser vista no apenas como uma despesa, mas sim como um investimento, que deve contar, inclusive, com financiamento externo.

194 DE GIORGI, op. cit., p. 138-139. 195 Sobre a importncia do financiamento externo das polticas de sade dos pases mais pobres, Cf. SACHS, 2007a, 2007b.

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A sade constitui, acima de tudo, um direito fundamental. Direito intimamente ligado prpria ideia de igualdade e liberdade que est na base da nossa Constituio e das declaraes internacionais de direitos humanos. Sem sade, no h liberdade ou igualdade, pois ningum realmente livre ou igual enquanto no possui as condies mnimas de bem-estar fsico, mental e social. Levar a srio o direito sade exige uma postura ativa. Exige, em primeiro lugar, uma certa desconfiana quanto s reais potencialidades do mercado de sade. No basta, portanto, insistir apenas na regulao e na proteo e defesa do consumidor o que, obviamente, no deixa de ser importante. necessrio, principalmente, concentrar esforos na ampliao da rede pblica, na promoo de servios universais e gratuitos, pois o mercado, por si s, gera excluses de difcil regulao. Afinal de contas, embora seja atualmente objeto de interesses mercadolgico, a sade, enquanto direito indisponvel, no pode ter um preo. O que tambm significa: no pode ser tratada como uma mercadoria.

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Referncias
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hjkjjjlk

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Apresentao das Instituies Promotoras do Curso

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Ncleo de Estudos para a Paz e os Direitos Humanos

NEP CEAM Nair Heloisa Bicalho de Sousa Coordenadora do Ncleo de Estudos para a Paz e os Direitos Humanos O NEP um ncleo pioneiro na rea dos direitos humanos, na Universidade de Braslia. uma unidade de ensino, pesquisa e extenso organizada em perspectiva temtica e interdisciplinar, administrativamente vinculada ao Centro de Estudos Avanados Multidisciplinares (CEAM). Congrega professores, estudantes, profissionais e investigadores de diferentes reas, dedicandose reflexo sobre o problema da paz e promoo da dignidade da pessoa humana. Segue uma linha de atuao com o propsito de agregar pessoas e entidades pblicas e privadas, para debater e desenvolver novas formas de ensino e de projetos de extenso, alm de aprofundar a pesquisa sobre a paz e os direitos humanos, a fim de que neste campo se estabeleam relaes de parceria entre a sociedade e a universidade. A concepo de direitos humanos a que se referem os objetivos do NEP deriva do texto que foi ponto de partida para as discusses no Colquio sobre Direitos Humanos na Amrica Latina 1987, promovido em conjunto com a Fundao Danielle Mitterrand (France-Libertes). No texto, o NEP reconhecia o problema dos direitos humanos a partir de uma perspectiva integrada, indivisvel e interdependente, considerados os direitos individuais (civis e polticos) e coletivos (econmicos, sociais e culturais). Tambm afirmava a transformao da ordem econmica e internacional contra toda a marginalizao, a explorao e as formas de aniquilamento que impedem a possibilidade de uma participao digna nos resultados da produo social e o pleno exerccio do direito cidadania. A dignidade inclua a proposta de eliminar as diferentes formas de desigualdade e excluso social. O NEP sustenta uma concepo abrangente, a partir da qual a noo de paz compreende um sistema complexo de relaes polticas que dependem da estreita relao entre direitos humanos, democracia e liberdade. O NEP uma unidade acadmica dirigida por um conselho deliberativo composto por todos os seus membros, que elegem um coordenador e um vice a serem nomeados pelo Reitor da UnB. Criado em 1o de dezembro de 1986, por ato do Reitor e autorizao do Conselho de Ensino, Pesquisa e Extenso (CEPE), o NEP registra resultados significativos, com reconhecimento nacional e internacional: resenha de Andr-Jean Arnaud no n. 9 (1988) do peridico Droit et Socit, Montcretien, Paris; nominao para o prmio UNESCO de Educao para os Direitos Humanos, candidatura indicada pela International Peace Research Association (IPRA); parceria com a University for Peace (UPEACE) da ONU (2005). Qualificados na formao cientfica e experientes na prtica de uma interveno transformadora junto sociedade, seus membros tm forte presena em eventos, com publicaes de trabalhos e progressos em pesquisas nos campos da paz e dos direitos humanos, a partir de quatro linhas principais de pesquisa: Educao para os Direitos Humanos; Democracia e Justia; Cidadania e Paz e O Direito Achado na Rua.

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NEP Universidade de Braslia Centro de Estudos Avanados Multidisciplinares CEAM Telefone: 61- 3307-2219 e 3307-2483 Fax: 61-3273-3645 E-mail: nep@unb.br Campus Universitrio Darcy Ribeiro Pavilho Multiuso I, bloco A, sala A1 35 Asa Norte Caixa Postal 04611 CEP 70919-970 Braslia, DF

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A Diretoria Regional de Braslia da Fundao Oswaldo Cruz

FIOCRUZ BRASLIA Fabola de Aguiar Nunes Diretora da FIOCRUZ/Braslia

Apresentao Presente na capital do Brasil desde o ano de 1976, a Diretoria Regional da Fundao Oswaldo Cruz, hoje denominada FIOCRUZ BRASLIA, alia sua funo de representao institucional atividades relacionadas ao ensino, pesquisa e extenso e desenvolve programas e projetos estratgicos para o sistema de sade do Pas. A FIOCRUZ BRASLIA tem por misso:
representar a Fiocruz junto aos poderes da Unio, organismos nacionais e internacionais, e contribuir para a consolidao do Sistema nico de Sade (SUS), por meio da formao de quadros estratgicos, do desenvolvimento e difuso de conhecimentos e tecnologias inovadoras, em cooperao interna e externa, que respondam s necessidades da gesto da sade, nos mbitos federal e regional.

Na FIOCRUZ BRASLIA est abrigado o Programa de Direito Sanitrio, que, alm de desenvolver cursos em nvel de ps-graduao em direito sanitrio, promove eventos em nvel local e nacional para promover o debate em temas de interesse jurdico-sanitrio e desenvolve pesquisa em trs grandes linhas. No campo da Legislao em Sade, promove pesquisas sobre a produo legislativa em sade e sobre o arcabouo jurdico sanitrio, desvendando os avanos e retrocessos na concretizao do direito sade para todos. No mbito da Justia e Sade, investiga os aspectos da judicializao da poltica de sade e a participao cada vez mais acentuada das instituies jurdicas no setor Sade. A terceira linha diz respeito Democracia e Sade, e busca averiguar a concretizao do princpio constitucional da participao por meio da investigao do grau de participao dos diversos segmentos da sociedade civil nas esferas que envolvem deciso em sade.

FIOCRUZ Programa de Direito Sanitrio - PRODISA Fundao Oswaldo Cruz Braslia SEPN 510, Bloco A Unidade II do Ministrio da Sade Sala 401, CEP 70750-520 Braslia, DF prodisa@fiocruz.br (61) 3274-5997

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A Educao a Distncia do CEAD UnB

CEAD/UnB Tnia Schmitt Coordenadora Acadmica do CEAD Educao sem Distncia do sonho realidade: o CEAD-UnB Em 15 de dezembro de 1961, por meio da Lei n. 3.998, foi instituda a Fundao Universidade de Braslia (FUB), com o objetivo de criar e manter a Universidade de Braslia (UnB), conferindo instituio as prerrogativas de autonomia gerencial e administrativa necessrias ao desenvolvimento de programas, projetos e aes, no mbito das diversas reas do conhecimento. Dentro do esprito pioneiro de sua criao e observando-se o desenvolvimento tecnolgico, a necessidade incessante de formao continuada para profissionais das mais diversas reas do conhecimento e regies do Pas e seguindo sua vocao natural, inicia-se na Universidade de Braslia, na dcada de 1970, as pesquisas e trabalhos envolvendo educao a distncia. Hoje o Centro de Educao a Distncia da Universidade de Braslia (CEAD-UnB) um rgo consolidado na estrutura da UnB, facilitador de instrumentos de disseminao do conhecimento atravs de inmeras atividades oferecidas em parceria com unidades de ensino da Universidade, bem como com parceiros externos, de setores pblicos e privados, promovendo o acesso educao e ao conhecimento humano nas suas diversas reas, superando obstculos de distncia fsica e temporal por meio das mais variadas ferramentas de interatividade, participante ativo nas aes de democratizao ao acesso do conhecimento populao em geral, permitindo que qualquer pessoa, de qualquer parte do Brasil (e do mundo!), possa saciar sua sede de conhecimentos. O sonho da educao sem distncia se torna realidade! O projeto O Direito Achado na Rua oferece agora, em sua quarta edio, o curso Introduo Crtica ao Direito Sade, sempre sob a coordenao do Professor Jos Geraldo de Sousa Junior, com apoio da Faculdade de Direito da Universidade de Braslia (FD/UnB), unidade de ensino a qual pertence, e tambm com apoio do Ncleo de Estudos para a Paz e Direitos Humanos do Centro de Estudos Avanados Multidisciplinares (NEP/CEAM), da Fundao Oswaldo Cruz (Fiocruz) e da Organizao Panamericana de Sade (OPAS). Como no poderia deixar de ser, o CEAD-UnB mais uma vez participa no desenvolvimento dessas atividades. CEAD-UnB CLN 305, Bloco C, Loja 34, 1 andar CEP 70737-530 Braslia-DF www.cead.unb.br (61) 3340-8561

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O Centro de Ensino e Pesquisa de Direito Sanitrio

CEPEDISA Sueli Gandolfi Dallari Pesquisadora do CEPEDISA/USP Apresentao O Centro de Estudos e Pesquisas de Direito Sanitrio uma sociedade sem fins lucrativos e tem como base o interesse de promover a cincia do Direito Sanitrio, particularmente o fomento efetivao da sade como Direito Fundamental. Fundado em 1988, funciona como rgo cientfico de apoio, tanto da Faculdade de Sade Pblica quanto da Faculdade de Direito da Universidade de So Paulo (USP) no que se refere ao ensino, divulgao de doutrina, legislao, jurisprudncia, bibliografia, procedimentos administrativos e trabalhos nacionais e internacionais sobre o tema do direito sanitrio. Igualmente se dedica pesquisa e prestao de servios comunidade neste campo do saber. Nestes vinte anos de existncia, o Centro vem promovendo estudos e pesquisas, fornecendo pareceres sobre temas de direito sanitrio, alm de contribuir com a comunidade divulgando informaes e promovendo servios relacionados ao assunto principal de suas pesquisas, mas, especialmente, construindo o campo do conhecimento do direito da sade.

Centro de Estudos e Pesquisas de Direito Sanitrio Avenida Dr. Arnaldo, 715 1 andar, Sala 102, Bairro Cerqueira Csar So Paulo-SP CEP 01246-904 cepedisa@edu.usp.br (11) 3061-7774

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APRESENTAO DAS INSTITUIES COLABORADORAS

Centro Psiquitrico Rio de Janeiro (CPRJ)
O Centro Psiquitrico Rio de Janeiro (CPRJ) uma unidade da Secretaria de Sade e Defesa Civil do Estado do Rio de Janeiro (SESDEC) responsvel pelo cuidado de pacientes com transtornos mentais. Utiliza oficinas de trabalho cozinha, artesanato, pintura etc. para integrar os pacientes e oferecer formao bsica e gerao de renda s pessoas portadoras de transtornos mentais.

Centro Psiquitrico Rio de Janeiro Praa Coronel Assuno, s/n - bairro Sade CEP 20220-480 Rio de Janeiro, RJ

Instituto de Sade Mental

O Instituto de Sade Mental atende portadores de sofrimento psquico e objetiva produzir um cuidado baseado na construo do sujeito considerando-o na sua integralidade e buscando sua incluso social por intermdio da arte e novas linguagens.

Instituto de Sade Mental Granja do Riacho Fundo EPTNB-Km 4 CEP 71700310 Braslia, DF

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Crditos

Rogria Barbosa

Hamilton Assumpo

Samuel Magalhes

Emerson de Matos

Antenor Augusto

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Francisca S

Rmulo de Souza

Maria Clarisse de Souza

Carlos Santos

Altair Leal

Snia Marisa Oliveira

Adelson de Almeida

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Sivaldo dos Santos

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Faculdade de Direito

Ncleo de Estudos para a Paz e Direitos Humanos - NEP

Centro de Estudos e Pesquisas de Direito Sanitrio - CEPEDISA