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A CONSTRUO DA ASSISTNCIA SADE MENTAL EM DUAS UNIDADES DE SADE DA FAMLIA DE CUIAB-MT

Carolina Campos Ribeiro1, Lorena Arajo Ribeiro1, Alice G. Bottaro de Oliveira2 RESUMO: O Programa Sade da Famlia e a Reforma Psiquitrica prevem a mudana de modelo assistencial superando prticas mdico-curativas. Analisar a dinmica assistencial sade mental em duas unidades do Programa Sade da Famlia-PSF de Cuiab-MT foi o objetivo desta pesquisa de abordagem qualitativa. A anlise de contedo identificou trs categorias: territorialidade, recursos e vnculo dos servios; processo de trabalho das equipes; rede assistencial em sade mental. Os resultados mostram a dificuldade de acesso, infra-estrutura precria e vnculo frgil das unidades com a comunidade. Havia demanda de transtornos mentais nas duas unidades, porm somente em uma houve uma aproximao do trabalho articulado promoo da sade mental na comunidade. A rede de referncia em sade mental destas unidades se mostrou desarticulada. H necessidade de investimentos tcnico-assistenciais e polticos para consolidar a ateno aos portadores de transtornos mentais no PSF. PALAVRAS-CHAVE: Sade da famlia; Sade mental; Enfermagem; Trabalho.

THE CONSTRUCTION OF MENTAL HEALTH ASSISTANCE AT TWO FAMILY HEALTH UNITS IN CUIAB-MATO GROSSO STATE/BRAZIL
ABSTRACT: The Family Health Program and the Psychiatric Reform foresee a change in the caring model, surpassing the medical curing practices. This research study, with a qualitative approach, objectified to analyze mental health caring dynamics at two units of the Family Health Program in Cuiab, Mato Grosso State/Brazil. Content analysis identified three categories: unit coverage area, resources and services link; teams work process and mental health care network. The results evidenced access difficulties, a precarious infra-structure and fragile bonds between the units and the community. There was a caring demand of mental disorders in the two units, however in only one of them work organization articulated mental health promotion within the community. The reference mental health network proved to be disarticulated in those units. There is a need of investments in technical assistance and policies to consolidate mental health care in the Family Health Program. KEYWORDS: Family health; Mental health; Nursing; Work.

LA CONSTRUCCIN DE LA ASISTENCIA A LA SALUD MENTAL EN DOS UNIDADES DE SALUD DE LA FAMILIA DE CUIAB-MATO GROSSO
RESUMEN: El Programa Salud de la Familia (PSF) y la Reforma psiquitrica prevn un cambio de modelo de atencin que es la superacin de prcticas mdico-curativas. Examinar la dinmica de atencin a la salud mental en dos unidades de PSF de Cuiab, MT fue el objetivo de esta investigacin, de foque cualitativo. El anlisis de contenido fue identificado en tres categoras: la territorialidad, los recursos y la relacin de servicios; proceso de trabajo de los equipos; red de atencin de la salud mental; los resultados muestran la dificuldad de acceso, la precariedad de la infraestructura y vnculo frgil de las unidades con la comunidad. Hubo demanda de los trastornos mentales en los dos, pero solamente en una la organizacin del trabajo articulava la promocin de la salud mental en la comunidad. La red de referencia en salud mental fue desarticulada de las unidades estudiadas. Hay necesidades de iversiones tcnico-asistenciales y polticas para consolidar la atencin de los titulares de molestias mentales en el PSF. PALABRAS CLAVE: Salud de la familia; Salud mental; Enfermera; Trabajo.

Enfermeiras. Mestrandas do Programa de Ps-Graduao em Enfermagem. Universidade Federal de Mato Grosso -UFMT. Enfermeira. Doutora. Professora Associada. Faculdade de Enfermagem. Universidade-FAEN-UFMT. Lder do Grupo de Pesquisa Ncleo de Estudos em Sade Mental - NESM-MT.
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Autor correspondente: Alice G. Bottaro de Oliveira Rua Pres. Rodrigues Alves, 99 - 78043-418 - Cuiab-MT E-mail: alicegbo@yahoo.com.br

Recebido: 06/06/08 Aprovado: 08/11/08

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INTRODUO Com a implantao do Sistema nico de Sade (SUS) no Brasil, ocorreram mudanas significativas nas dimenses poltica e assistencial do sistema de sade. A participao aliada a outros princpios, em que se destacam a integralidade e descentralizao, desencadearam mudanas em todas as reas assistenciais. O Programa Sade da Famlia (PSF), no incio da dcada de 90, surgiu como alternativa e estratgia tcnica-poltica para a mudana do modelo assistencial no SUS. Sua efetivao requer mudanas relacionadas autonomia, direitos, participao, alm das prticas de sade, para gestores, trabalhadores e usurios do SUS. A singularidade dos sujeitos, a interao na famlia e os aspectos objetivos e subjetivos do territrio so importantes nesta estratgia(1). No campo de ateno sade mental tambm se processaram modificaes no modelo assistencial nas ltimas dcadas, at ento centrado na psiquiatria mdica e asilar, que passou a ser questionado pelo movimento da reforma psiquitrica(2). A reforma psiquitrica insere-se na superao paradigmtica com abertura de um novo contexto prtico-discursivo sobre a loucura e o sofrimento humano no campo das teorias e do conhecimento, buscando ainda reorganizar o modelo assistencial para que possibilite a reconstruo da cidadania, dos direitos humanos e sociais do sujeito em sofrimento mental(3). Na reforma psiquitrica a relao entre a famlia e o sujeito em sofrimento mental de singular importncia, sendo umas das estratgias do cuidado psicossocial a criao de dispositivos comunitrios de cuidado de sade mental, como os Centros de Ateno Psicossocial (CAPS), e sua articulao em rede com os servios de sade, principalmente o PSF, devido sua insero nas comunidades e de ter a famlia como foco de ateno(2). A finalidade do cuidado psicossocial a reconstruo das pessoas como sujeitos sociais em suas mltiplas dimenses existenciais e no mais somente a remoo dos sintomas; a emancipao, a ampliao do poder de trocas sociais do portador de transtorno mental e o fortalecimento dos laos de sociabilidade na famlia so objetivos do cuidado psicossocial que se constri cotidianamente(3-4). Neste panorama evidencia-se a importncia do PSF no cuidado ao portador de transtorno mental, pois ele pressupe a integralidade nas prticas de cuidado

sade e, segundo alguns autores, a sade mental o fiel da balana que permite avaliar o grau de integralidade mnimo do cuidado realizado no PSF(5). Apesar da tradio de no incluso de cuidados aos portadores de transtorno mental no nvel primrio de ateno sade, atualmente, a parceria do PSF com a assistncia sade mental produz um conjunto de aes que extrapolam o carter mdicoassistencialista e reforam a produo de incluso social e garantia de uma rede de cuidados ao portador de transtorno mental(2-3, 6). Estudos apontam uma alta prevalncia de transtornos mentais no psicticos que acometem a populao e que acarretam sofrimento, incapacidade funcional e implicaes socioeconmicas, para os quais o PSF tem grande potencial resolutivo(7). Nessa perspectiva, PSF e reforma psiquitrica convergem na luta por direitos de cidadania, por aes que contemplem o ser humano de forma integral e integrada na sociedade. Refletir sobre a trajetria dessa integrao, numa dada realidade, com o objetivo de potencializar as estratgias de cuidado, que esto se efetivando em todo o Pas nessa rea, a justificativa deste estudo que pretende contribuir para o conhecimento dos limites e possibilidades das equipes de PSF desenvolverem ateno sade mental. O objetivo deste estudo foi analisar a dinmica assistencial sade mental em duas unidades de PSF de Cuiab-MT e, especificamente, descrever os recursos materiais (estrutura fsica) e no materiais (acesso e acolhimentos) das unidades de PSF tendo em vista as necessidades da ateno psicossocial; identificar situaes que demandaram assistncia sade mental; e analisar o modo de incluso de pessoas e famlias em sofrimento mental no processo de trabalho/cuidado e a relao desse trabalho/cuidado com os outros nveis da rede de sade no municpio. METODOLOGIA Pesquisa exploratrio-descritiva realizada em duas unidades de PSF do municpio de CuiabMT, denominadas neste artigo A e B. As equipes de ambas participaram de uma capacitao em sade mental realizada no ano de 2004, pela Secretaria Municipal de Sade de Cuiab, em convnio com a Faculdade de Enfermagem da UFMT. O referencial terico-metodolgico situa-se nos estudos de Mendes-Gonalves(8) sobre o processo de trabalho em sade na perspectiva dialtica-marxista,

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na qual se evidencia que os elementos do processo de trabalho (objeto, finalidades e meios), assim como os modelos assistenciais, so histricos e devem ser compreendidos na totalidade de uma realidade material complexa e dinmica que condiciona, inclusive, as subjetividades dos sujeitos envolvidos (trabalhadores, usurios, familiares). No sendo naturais, as necessidades de sade so percebidas de modo historicamente singular(8). A loucura foi durante sculos, abordada nos hospcios longe das cidades e, atualmente, as equipes de PSF, pela sua integrao nas comunidades, so requisitadas como espaos privilegiados de interveno nos transtornos mentais da populao. Mais do que os nomes foram modificados nesse processo: as necessidades so construdas/ reconhecidas historicamente e medida que se aprofunda a diviso do trabalho e convive-se com um grau mais complexo de socializao, as prticas de sade tambm se modificam, incorporando, dialeticamente, o meio, a cidade, a cultura e os comportamentos de modo peculiar(8). A autonomia e a participao de usurios, familiares e trabalhadores, princpios da ateno psicossocial(2-3) tambm foram conceitos norteadores da anlise. Todavia, esses conceitos so tomados na dimenso do processo de trabalho em sade que, no produzindo mercadorias e abordando o ser humano como seu objeto, inclui (objetivamente), os aspectos subjetivos de ambos -trabalhador e usurio/familiar-, como os desejos, intenes, afetos, normas e atividades do trabalho em si. Desse modo, ambos sero sujeitos em permanente criao, pois se produzem no cotidiano das prticas de sade(8). A coleta de dados foi realizada em junho e julho de 2006, por meio de entrevistas, observao e anlise de documentos (pronturios e Sistema de Informao da Ateno Bsica SIAB) depois da aprovao da pesquisa no Comit de tica em Pesquisa (N 176/ CEP-HUJM/2004). Os participantes assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, aps abordagem do pesquisador e antes da entrevista, em que se garantiu sigilo, anonimato e desistncia da participao a qualquer momento. Foram entrevistados dois enfermeiros, um mdico, 12 agentes comunitrios de sade (ACS) e dois tcnicos em enfermagem. As entrevistas foram gravadas e transcritas; so apresentados fragmentos de falas dos entrevistados identificados em ordem numrica aleatria, como profissionais de n 1 a 17.

As entrevistas enfocaram a percepo dos profissionais sobre a demanda de sade mental nas unidades e o cuidado realizado. A observao teve por objetivo visualizar o cenrio fsico das unidades de PSF, dos sujeitos, das aes, das atitudes profissionais, das relaes entre os profissionais e dos usurios no servio, alm da dinmica de funcionamento e organizao do trabalho. A observao participante foi limitada aos objetivos do estudo e realizada durante uma semana. O relato da observao ser identificado neste estudo, pela letra R, seguida da letra O (RO). A anlise dos dados visou contemplar os dados empricos em todas as suas particularidades e articullos, estabelecendo relaes entre o material emprico e bibliogrfico. Com base na tcnica de Anlise de Contedo conforme apresentada por Bardin (9), foram identificadas as unidades de registros que, relacionadas com os marcos tericos deste estudo, resultaram nas seguintes categorias: territorialidade, recursos e vinculao do servio com a comunidade; processo de trabalho das equipes; e, a relao com os outros nveis da rede assistencial de cuidados em sade mental. APRESENTAO E DISCUSSO DOS DADOS Territorialidade, recursos materiais (estrutura fsica) e no materiais (acesso e acolhimentos) nas unidades O PSF foi implantado com a inteno de alterar o paradigma de ateno sade, da assistncia individual para a famlia. Segundo a Portaria n. 1886/ GM/1997 do Ministrio da Sade (MS), que aprova as normas e diretrizes do PSF, este consiste em unidade ambulatorial pblica de sade destinada a realizar assistncia contnua, atravs de uma equipe multiprofissional mnima, de um mdico generalista, um enfermeiro, um auxiliar de enfermagem e ACS na proporo de um para no mximo 150 famlias ou 750 pessoas. Para que as aes se realizem do modo previsto, o PSF obedece a algumas diretrizes operacionais, entre elas a noo de territorialidade, que o coloca como responsvel por uma rea de abrangncia e a adscrio da clientela, composta por 600 a 1000 famlias em um determinado territrio(10). Neste modelo de organizao, este quantitativo visa garantir a interao com as redes familiares e sociais dos usurios, a construo de vnculos comunitrios e facilitar as intervenes assistenciais

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em sua complexidade biopsicossosial. A acessibilidade geogrfica permite a formao de parcerias que facilitam o atendimento, uma vez que a assistncia deve se realizar no mbito familiar e scio-ambiental. O PSF A atendia a 1021 famlias e possua localizao centralizada em prdio germinado a outra unidade de PSF; o PSF B tinha como referncia 1108 famlias. Portanto, ambas tinham um nmero de famlias maior que o recomendado pelo MS e se localizavam distantes da comunidade adscrita. O excessivo nmero de famlias, alm de outros obstculos, tem sido freqente para a expanso e qualificao do PSF que, muitas vezes implantado com recursos escassos, improvisados, pois o valor atribudo ao trabalho seletivo, na lgica de servios simples para regies e pessoas pobres(11). Neste sentido, na unidade A, observamos a falta de mobilirios bsicos como cadeiras na sala de espera, materiais de higiene nos banheiros, ausncia de gua potvel para o consumo, atendimentos realizados com porta de consultrio aberto devido fechadura estragada, e prconsulta sendo realizada na farmcia devido ausncia de sala para o procedimento. So situaes que interferem na qualidade do atendimento num servio de ateno sade, visto que no atende ao mnimo de conforto, privacidade, higiene e hidratao das pessoas e compromete o acolhimento. O PSF B funcionava em um imvel alugado, originalmente quitinete e adaptado. Apesar de possuir salas amplas e arejadas, identificamos uma estrutura pouco acolhedora e que no permitia a circulao e interao entre os usurios e destes com a equipe. A influncia da precria infra-estrutura do PSF A ficou evidente durante um atendimento a um usurio com transtorno mental em crise: [...] o primeiro contato com um portador de sofrimento mental (alcoolizado) se deu na sala de espera comum a todos os demais usurios que aguardavam consultas. Ele foi abordado pelo profissional n2 que perguntou ali mesmo, pois no havia uma sala ou consultrio disponvel para abordagem, qual era o problema [...] (RO). A distncia da comunidade foi referida por alguns profissionais como uma limitao ao trabalho, pois impedia que se deslocassem na comunidade e desenvolvessem prticas de preveno e promoo da sade integradas com os recursos comunitrios; muitas visitas domiciliares tambm no eram feitas

devido necessidade de carro para o deslocamento. Do mesmo modo, o acesso dos usurios s unidades tambm era dificultado pela distncia, principalmente para pessoas idosas, gestantes, deficientes fsicos e portadores de transtornos mentais. Desse modo, um princpio bsico do PSF, a facilidade de acesso pela insero da unidade na comunidade adscrita, no era respeitado nas unidades estudadas e implicava em problemas para a assistncia que pressupe a ateno comunitria. Neste caso, a assistncia contnua, de base territorial e a abordagem intersetorial na promoo da sade e preveno de doenas, princpios do PSF(1,10), tm poucas possibilidades de serem viabilizadas. No PSF necessrio considerar a adequao dos servios ao ambiente e cultura local, respeitando a individualidade e a privacidade dos clientes. A ambincia marcada tanto por tecnologias assistenciais, como por outros componentes estticos ou sensveis captados pelo olhar, olfato, audio, como por exemplo, luminosidade, os rudos e a temperatura, que tambm influenciam na qualidade da assistncia oferecida(12). Na ateno sade mental, esses elementos expressos na forma de acolhimento, na ateno dispensada, na interao entre os trabalhadores, propiciam bem-estar do usurio, uma vez que a pessoa quando se reconhece no ambiente, se sente mais segura para expressar suas reais necessidades, o que permite o estabelecimento de um elo de confiana, fazendo deste servio e desta equipe referncia para o mesmo(6,12). Para o atendimento integral ao portador de transtorno mental importante a existncia de uma estrutura que viabilize tais aes: trata-se do reconhecimento de situaes que produzem novos sujeitos de direito e novos direitos para os sujeitos(3). Prestar assistncia e gerar sade para pessoas em sofrimento um ato de busca e resgate da integralidade do sujeito. A oferta de cuidados s demandas de sade mental no PSF tem o objetivo de melhorar a qualidade de vida dos usurios, familiares e do ambiente atravs do incremento da autonomia e empoderamento de todos os envolvidos sujeito e famlia(2). Para que esse objetivo seja alcanado, a famlia e a comunidade devem ser aliadas do servio de sade no cuidado a essa demanda, que a partir da reforma psiquitrica no mais direcionada para o hospital psiquitrico, mas permanece no domiclio, convivendo em famlia e comunidade, mesmo quando em tratamento em dispositivos de assistncia comunitria como os CAPS ou outros. Para isto, necessria uma mudana que

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coloque em prtica uma potente atitude de comunicao social que envolva os atores sociais Ministrio da Sade, Secretarias Estaduais e Municipais, Conselhos de Sade, Universidades, mdia e que permita desenvolver uma compreenso abrangente do que significa o PSF como estratgia de organizao do SUS e a integralidade como eixo norteador de suas prticas(1,5). O processo de trabalho das equipes Os elementos do processo de trabalho so o prprio trabalho, o objeto, meios e finalidades. Estes elementos so marcados por necessidades de um dado momento histrico, o que lhes imprime caractersticas prprias de um modelo assistencial(8). A partir de Mendes-Gonalves(8), consideramos que esses elementos apresentam alguma consistncia prtica no interior do processo de trabalho em sade e possuem correspondncia com as dimenses externas desse processo, o que indicaria, para este autor, os modelos tecnolgicos. Numa reflexo que acompanha a noo de modelo tecnolgico apresentada por este autor, consideramos que vivenciamos atualmente uma tentativa de superao do modelo clnico tanto no PSF quanto na ateno psicossocial. Entretanto, essa superao representa, sempre, um processo contraditrio de negao/ manuteno, pois se situa no cerne de um processo social complexo a produo de cuidados de sade que, historicamente, reproduz a lgica do capital e condiciona as atividades profissionais. Apesar disso, h sempre, nesse processo contraditrio e histrico do trabalho vivo em ato na sade, uma micropoltica que pode provocar rudos, abrindo fissuras e modificando os processos de trabalho institudos. Essa micropoltica o espao das tecnologias leves, constitudo essencialmente pelo relacionamento entre o trabalhador e o usurio, no qual o primeiro pode utilizar, em algum grau, a sua autonomia para potencializar o compromisso tico com a sade e a vida, por meio do acolhimento, da responsabilizao e criao do vnculo(13). No PSF visa-se a apreenso de um objeto de trabalho que amplie o corpo individual, caracterstico das prticas do modelo mdico-curativo, para o indivduo entendido como um conjunto dinmico e complexo, nas dimenses fisiolgicas, comportamentais, culturais, sociais, ambientais, familiares e afetivas. Na ateno psicossocial o rompimento com o

modelo psiquitrico asilar visa uma ampliao e complexificao do objeto, meios e finalidades do trabalho, gerando transformao nas instituies de cuidado e nos saberes historicamente constitudos, por meio de relaes intersubjetivas de trabalhadores e usurios nos grupos e comunidades(2-3). Essas duas experincias de superao em curso atualmente se originaram e se constituem na relao histrica e dialtica que, simultaneamente, denuncia a crise de um modelo hegemnico (clnico previdencirio brasileiro que originou a Reforma Sanitria/SUS e mdico-psiquitrico excludente que originou crticas aos hospcios em todo o mundo ocidental no final do sculo XX), reproduz as formas de alienao do modo de produo capitalista nos seus processos de trabalho e, engendra novas formas de cuidado, incluindo novos cenrios e pessoas que, por sua vez, conformam novas prticas, tanto no PSF como na ateno psicossocial. Objeto de trabalho e formas de identificao No PSF A o atendimento a todos os usurios era realizado segundo um rgido cronograma de consultas baseado nos programas ministeriais, numa padronizao mdico-assistencialista, cujo objeto de trabalho se confunde e se restringe ao corpo biolgico, ao mesmo tempo em que o fragmenta segundo grupos pr-determinados: sade da mulher, do adulto e da criana, entre outros. Nesse processo, no havia uma agenda para a sade mental. Quando havia demanda de usurios com transtornos mentais, estes eram encaixados nas consultas com o mdico, no atendimento de sade do adulto. Esta demanda era visvel somente pela expresso de uma queixa fsica, ou quando necessitava de uma receita para adquirir psicotrpicos, ou um encaminhamento para entrar na rede especializada, como no exemplo em que uma usuria era conhecida pela equipe pelo consumo de bebida alcolica, com crises de uso exagerado e abstinncia, mas s era atendida nos momentos de crise, encaminhada para internao. Sobre isso, foi informado que: [...] a gente procura atender no s pensando nele como um doente mental, mas como ele dentro de uma comunidade que tem [...] que pode ter um cncer de mama, que pode ter um cncer do colo do tero. Voc tem que ficar preocupada com outras patologias, com outras doenas associadas

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(Profissional.10). Esta delimitao do objeto de trabalho no corpo biolgico configurava a nica forma possvel de identificao dos usurios com transtornos mentais e, em alguns casos, eram associados periculosidade e a uma compreenso moral, remetida esfera dos costumes sociais: [...] no tem dinheiro para comprar carne, mas pra garrafinha tem [riso] [...] eu tenho um que o pai usurio de droga e alcoolista tambm, a me bebe, vende as coisas, as crianas j esto se prostituindo com nove, dez anos. A bate nas crianas, sem contar que bate na mulher, bate em todos os filhos, esses dia o rapaz arremessou a mulher no muro. Quando eles melhoram voc conhece [...] que so geralmente pessoas que bebem e quando t so bom, bonzinho, conversa tudo com a gente. Agora se tiver bbado no adianta nem chegar, eles s xingam, jogam as coisas e [...] se tiver faca, eles entram na faca! (Profissional.8). Eles brigam entre irmos, s falta matar os irmos [...] a a gente tem medo de entrar e levar [...] (Profissional.7). Essas falas, baseadas em intervenes empricas e no senso comum, refletem dificuldades terico-prticas de abordagem que no so valorizadas pelas equipes no sentido de superao. A necessidade de capacitao, neste caso, inicialmente, a de reconhecer a situao como demanda de sade, ou seja, o prprio objeto de trabalho (5,14). No PSF A os profissionais no sabiam relatar o nmero de casos de transtornos mentais e abuso e dependncia de drogas na comunidade, pois esta identificao no fazia parte do trabalho da equipe, apesar de ser unnime entre eles a percepo de muitos casos naquela comunidade. No eram realizadas aes sistemticas de identificao, planejamento ou atendimento a essa clientela e, na vigncia de atendimento especfico, demandado pela presena do usurio na unidade, remetia-se ao mdico os procedimentos de prescrio medicamentosa e encaminhamento para servios especializados. Embora tenha sido realizado um levantamento, aps a capacitao, de busca ativa dessa clientela, mediante um instrumento padronizado, este levantamento foi pontual e interno na unidade, pois sade mental no

era num programa que se fizesse relatrio mensal e se avaliasse os dados e indicadores, seja pela equipe, seja pelos gestores locais. Ao contrrio do que foi observado no PSF A, a equipe do PSF B organizava seu trabalho de atendimento e acompanhamento dos casos de transtornos mentais atravs da busca ativa realizada pelos ACS e, uma vez identificada uma pessoa, os ACS discutiam com a famlia, cliente e demais integrantes da equipe, a necessidade e importncia do acompanhamento. Aps avaliao, o portador de transtorno mental e sua famlia eram acompanhados pelos ACS e enfermeiro atravs de formulrio padronizado -Ficha B-, implantado aps a capacitao. O acompanhamento dos casos era discutido nas reunies semanais e valorizado, como pode se observar no relato: [...] depois da Ficha B, a gente passou a acompanhar melhor, porque o enfermeiro tem uma, [...] e a ACS tambm, e atravs das perguntinhas que ele vai ver se consultou. Por que tem o de hansenase, de gestante, de tuberculose, e agora tem a de doentes mentais, para que ele no caia no esquecimento (Profissional.12). Destacam-se o trabalho e empenho da equipe em dar visibilidade s necessidades de sade da comunidade, inclusive os transtornos mentais, por meio de abordagem familiar, e o ineditismo desta ao no municpio estudado(14). Entretanto, observa-se que as necessidades de sade identificadas pela equipe limitam-se soluo de problemas manifestos relacionados s patologias, em sua maioria aquelas inscritas nos programas ministeriais. Cabe ressaltar que nos dois PSF havia dificuldade para identificao de dependentes qumicos e alcoolistas que, em grande medida, eram inacessveis para abordagem, pois h risco social envolvido e isto resulta que os ACS, responsveis pelo trabalho de identificao, se afastem por medo: [...] aqui tem uma porcentagem muito grande de famlias envolvidas com drogas; se vai algum preso pode falar que foi a gente que falou. J teve um caso assim aqui. Deu a maior confuso (Profissional.15). O uso dos formulrios padronizados (busca ativa e Ficha B) permitiu equipe do PSF B o desenvolvimento de aes de sade mental junto

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comunidade, impedindo que pessoas em sofrimento mental permanecessem despercebidas, e levantando entre os profissionais questionamentos de como trabalhar, abordar e cuidar destas pessoas e suas famlias. A equipe apontou a necessidade de maior investimento em capacitao para qualificao do seu trabalho, uma vez que se sentem despreparados para conduzir alguns casos identificados e no tm apoio de outros servios de sade mental. Esta emergncia de conflitos e dvidas entre os profissionais mobilizadora para a conformao de novas formas de cuidado em sade mental, pois o movimento de superao dos saberes e prticas psiquitricas asilares requer uma disponibilidade tcnica, tica e poltica dos profissionais para produzirem prticas reabilitadoras e emancipatrias, que visam o incremento da autonomia dos usurios(15). Compreendemos as modificaes incorporadas em um PSF estudado, como uma das fissuras empreendidas no processo de construo da mudana de modelo assistencial. Apesar de tmida, a identificao de portadores de transtorno mental de modo sistemtico numa unidade de PSF algo que modifica a realidade das prticas de ateno sade no nvel primrio, no municpio e aponta uma contradio: a ausncia de cuidado aos portadores de transtorno mental no rol de procedimentos de ateno sade do PSF. Organizao do trabalho: mediao entre objeto, instrumentos e finalidades A partir da constituio do objeto de trabalho h a construo abstrata, idealizada, de um resultado ou finalidade, fazendo-se necessrio a utilizao de instrumentos ou meios de trabalho que tambm so criados mediante a intencionalidade do processo(8). A equipe do PSF A fazia, predominantemente, um recorte de objeto de trabalho no corpo biolgico e, consequentemente, a finalidade das intervenes oriundas de problemas mentais era remetida para o atendimento especializado, como se observa na situao descrita: [...] o profissional n 1 me mostrou a sua conduta de atendimento a um homem que faz uso h 10 anos de haloperidol , tegretol e diazepam : encaminhamento ao Ambulatrio de Psiquiatria para continuidade de uso das medicaes e pedido de eletroencefalograma, pois o paciente desejava

ser aposentado (RO). Neste PSF os registros nos pronturios eram escritos predominantemente pelo mdico acerca de tratamento de doenas fsicas. Em relao sade mental, somente foram identificados registros de encaminhamentos ao psiquiatra e prescrio de medicamentos psicotrpicos. A centralidade do trabalho do mdico marcada e ratificada pelos demais: [...] para resolver esses problemas [de transtornos mentais] tem o mdico (Profissional.3). [...] s que o doutor [mdico] ele resolve o problema, ele que resolve a maioria dos problemas que tem aqui (Profissional.5). A diviso do trabalho no PSF A se d principalmente pela hierarquizao, somente o mdico podia fazer anotaes nos pronturios. As informaes que os ACS julgavam importantes eram primeiramente relatadas para o enfermeiro que as repassava oralmente para os demais membros da equipe. O compartilhamento de estratgias na equipe e intersetoriais, na comunidade, necessrios para a ateno psicossocial no PSF(15) no foi observado nesta equipe. A relao de autoridade tambm marcava a abordagem familiar, que era vista como tendo o dever de cuidar do paciente, e no parceira nesse cuidado: [...] s interna se tiver assim em estado [...] porque seno agora obrigado a famlia cuidar (Profissional.4). [...] obrigado a cuidar [...] [...] a famlia que tem que acompanhar (Profissional.3). Essa dificuldade de abordagem familiar pelas equipes de sade foi construda historicamente e observada tambm em outros contextos(4). No PSF B o registro do acompanhamento dos casos de transtorno mental era realizado sistematicamente e as Fichas B arquivadas junto com os relatrios; na poca havia 35 casos em acompanhamento. Nos relatrios escritos pelos ACS e acompanhados pelo enfermeiro, eram registrados mensalmente a ocorrncia de surtos ou crises, consultas com psiquiatra e uso de medicamentos, uso de drogas lcitas ou ilcitas, internaes e alteraes do comportamento.

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Apesar do acompanhamento ainda ter como foco a constatao do uso regular das medicaes psicotrpicas e da regularidade das consultas mdicas, ambas caractersticas do modelo biomdico, destacase a responsabilizao da equipe com a demanda em sade mental e sua busca por incorporar outras formas de cuidado, denotando aproximao integralidade do cuidado. Nesta unidade, as visitas domiciliares s pessoas e famlias em acompanhamento eram feitas semanalmente ou conforme a necessidade demandada pelo ACS, pela famlia ou pelo prprio usurio. Neste caso observamos que os profissionais tinham na famlia um aliado nos cuidados, o que no campo da reforma psiquitrica um valioso instrumento para a assistncia de base comunitria(13). Em relao ao objetivo das aes assistenciais de sade mental, no PSF B havia planejamento e acompanhamento visando a preveno de crises, por meio de consultas peridicas e uso de medicamento prescrito. Enquanto no PSF A, a crise que demandava o momento de ateno pessoa em sofrimento mental, o que tendia a desencadear aes de curta durao e especializadas, desconsiderando a necessidade de planejamento e acompanhamento no territrio. Consideramos que, apesar de ainda focado no modelo clnico, no PSF B havia planejamento e prticas que denotam importante passo na incorporao de aes que visam a incluso de portadores de transtorno mental nas prticas, enquanto no PSF A, as raras intervenes no campo da ateno sade mental eram remetidas para atendimento especializado. DellAcqua e Mezzina(16) consideram este tipo de abordagem como o ponto mximo da simplificao de uma relao onde a complexidade do sofrimento de um sujeito reduzida a um sintoma, e o servio de sade percebe, reconhece e se equipa para oferecer um modelo de simplificao do prprio sintoma, sem jamais se colocar em crise frente s reais demandas de ateno em sade mental. A forte influncia da indstria farmacutica nas prticas de assistncia sade desde a formao dos profissionais significativa neste processo de medicalizao e especializao. Mesmo aps o investimento da gesto em capacitao j realizado, no havia sistematizao da identificao e/ou acompanhamento da demanda de sade mental nos processos de gesto municipais, assim, a realizao ou no das aes neste sentido estavam relacionadas aos limites, potencialidades e interesses das equipes, sem compor um planejamento

institucional ou gerencial do SUS local. Desse modo, o histrico distanciamento entre a ateno primria e a sade mental(2-3,6) tem poucas possibilidades de ser superado. A necessidade de que gestores de sade se comprometam com essas mudanas fundamental e ainda apontada em processos tmidos, no nvel federal da gesto do SUS, distante da realidade estudada(17). A relao com os outros nveis da rede assistencial de cuidados em sade mental Tanto a Reforma Sanitria como a psiquitrica enfatizam a assistncia de base comunitria, a participao do usurio no seu cuidado sade, e, entre seus objetivos, busca-se a formao de uma rede de servios que prioriza a promoo da sade e a preveno de doenas(2). A necessidade dessa rede no campo da ateno sade mental proposta por organismos internacionais como a OPAS/OMS(18) e prevista no SUS(19). O PSF surge neste contexto de transformaes e, por sua proximidade com as famlias e a comunidade, tornou-se um campo propcio para promover sade e trabalhar a sade mental(2-3). Atualmente a poltica de sade nacional aponta diretrizes para que a rede de cuidados em sade mental seja de base territorial a partir da articulao entre o PSF e CAPS. Tal articulao se produz na forma de co-responsabilizao dos casos, intervenes conjuntas junto s famlias e comunidade e na forma de superviso e capacitao(17, 19). As duas unidades estudadas tinham como referncia especializada de sade mental um CAPS do tipo I que, na poca da coleta dos dados, atendia apenas no perodo matutino e com equipe menor que a mnima prevista na normatizao destes dispositivos(20). Essa reduo de pessoal e de horrio limitava a capacidade de atendimento, sendo insuficiente para a demanda e dificultava a criao de vnculo entre os PSF e o CAPS, explicitada nos relatos: [...] o problema quando a ACS liga l pr marcar no to fcil assim como falam entendeu. [...] a demanda deles tambm grande. s vezes a gente quer agendar naquela poca que a gente est precisando, mas eles tambm no tem como e acaba no agendando, agendando mais para frente a o paciente acha que ele no precisa mais porque j melhorou e no vai (Profissional.14). Eu sei que eu tenho que procurar o CAPS, mas a

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eu procuro e no tem retorno (Profissional.15) [...] porque o CAPS disse na poca que eles iam ajudar, que a gente ia fazer, ia levar, eles iam acompanhar, mas a coisa mais difcil conseguir uma consulta l (Profissional.4) O funcionamento deste servio de referncia se mostrou descontinuado e desarticulado no cuidado comunitrio junto aos profissionais dos PSF. Ainda absorveu no seu atendimento a lgica da fragmentao e especializao do cuidado como demonstra o seguinte relato: [...] liguei no CAPS para saber como poderia encaminhar uma pessoa alcoolista em crise e vtima de maus tratos familiares, porm uma mulher que se identificou como psicloga me informou que eles s atendem casos de esquizofrenia, e que eu procurasse o CAPSad (lcool e drogas, localizado em regio distante do PSF] (RO). Este tipo de ateno fragmentada tem como conseqncia o abandono da comunidade, pois ao selecionar os problemas com base em uma especialidade, ou pior, segundo um tipo de doena mental, as pessoas so abandonadas a si mesmas, com seus problemas. O vnculo teraputico muito precrio e a responsabilizao no clara(13,16). Ressaltamos a importncia de compreender o processo de trabalho na dialtica de conformao macro e micro-estrutural: os sujeitos trabalhadores e pacientes/famlias so simultaneamente determinados e determinantes de sua condio sciohistrica. Vivem e trabalham em condies determinadas, mas so, tambm, agentes de transformao dessa realidade. As experincias de trabalho e cuidado observadas no PSF B, certamente, se constituem numa realidade concreta que, modificando o modo de trabalho/cuidado, tambm modificam os agentes envolvidos nesse trabalho/ cuidado trabalhadores, usurios e familiares. O desenvolvimento de aes de sade mental no PSF, junto comunidade, representa importante contribuio para a educao em sade compromissada com a construo da ateno psicossocial (5,14), entretanto, esse movimento de mudana de prticas apresenta a necessidade de capacitao de trabalhadores e gestores, pois mudana de modelo de ateno no se faz sem planejamento e

avaliao de aes e servios coerentemente articulado. CONSIDERAES FINAIS As duas unidades estudadas representam diferentes experincias de trabalho para o processo de construo das aes de sade mental na sade da famlia. Essa diferena determinada, entre outros fatores, pelo pouco investimento de trabalhadores, gestores e sistema formador na mudana de modelo assistencial no PSF e na ateno psicossocial, que requer desconstruir o histrico distanciamento entre as prticas psiquitricas excludentes e a ateno primria sade. A precariedade de recursos materiais e fsicos das unidades no so facilitadores das aes de ateno psicossocial; uma unidade utiliza tecnologia para identificao e acompanhamento sistematizado da clientela portadora de transtorno mental, o que sinaliza importante passo para a construo da incluso de pessoas e famlias em sofrimento mental no processo de trabalho/cuidado do PSF. A precariedade e descontinuidade da rede especializada em sade mental dificultam o atendimento no PSF de situaes que requerem articulao com os outros nveis da rede de sade no municpio. O investimento municipal realizado por meio da capacitao, embora restrito, repercutiu na elaborao de instrumentos que permitem a sistematizao de cuidado aos portadores de transtorno mental no PSF (Roteiro de busca ativa e Ficha B de sade mental). Esses instrumentos foram utilizados em uma unidade e, desse modo, iniciou-se um processo de crtica a partir da prtica, para a consolidao de estratgias assistenciais no cuidado de portadores de transtornos mentais no PSF. Apesar de ainda reproduzir um modelo focado na doena, consideramos que esse movimento significativo para a abordagem sade mental nos PSF do municpio estudado, e no tem recebido apoio dos gestores locais para a sua continuidade. REFERNCIAS
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