INTERVENO FISIOTERAPUTICA NAS COMPLICAES ORTOPDICAS EM PACIENTE PS ACIDENTE VASCULAR ENCEFLICO (AVE)

Fernanda Smiderle* Carla Regina Moreira Camargo** * Acadmica do 9 perodo de Fisioterapia ** Docente Supervisora de Estgio em Fisioterapia na rea de Neurologia Faculdade Unio das Amricas - Uniamrica, Foz do Iguau, Paran

RESUMO Introduo: Dentre as complicaes secundrias que podem ocorrer no indivduo ps acidente vascular enceflico (AVE), destacam-se as alteraes ortopdicas que acometem o membro superior plgico ou partico, como a subluxao de ombro, o ombro doloroso e a sndrome ombro-mo. Tais alteraes so muito freqentes e quando no tratadas adequadamente acabam resultando em um grande impacto negativo sobre a recuperao funcional global dos pacientes que sobreviveram um AVE. No entanto, este artigo tem por objetivo principal destacar as principais complicaes ortopdicas e suas formas de tratamento, contribuindo para a melhora da capacidade funcional dos indivduos com seqela de AVE. Apresentao do Caso Clnico: Participou deste estudo, uma paciente do sexo feminino, 33 anos, com histria de acidente vascular enceflico hemorrgico, com suspeita de subluxao do ombro hemiplgico. Resultados: Melhora no quadro lgico, na capacidade de extenso da mo, punho e dedos do membro hemiplgico, melhor manuteno das posturas durante a execuo dos exerccios e melhor execuo da marcha. Discusso: Vrios mtodos e tcnicas de tratamento podem ser utilizados na recuperao das complicaes ortopdicas do ombro hemiplgico como a eletroterapia, a termo e a crioterapia, a bandagem, os posicionamentos, manuseios, biofeedback, os exerccios de FNP e a cinesioterapia bsica, contribuindo de maneira significativa para a recuperao funcional global dos pacientes. Consideraes Finais: Grande a divergncia quanto a efetividade das tcnicas e mtodos de tratamento utilizados, determinando a necessidade de novas pesquisas, devido a no homogeneidade dos estudos analisados. Palavras-Chave: Hemiplegia, Ombro Doloroso, Subluxao de Ombro, Sndrome Ombro-Mo, Fisioterapia. INTRODUO

No paciente com hemiplegia, a dor no brao pode ser causada pelo desequilbrio dos msculos, padres de movimentos inadequados, disfuno articular, padres de suporte de peso inadequados e encurtamento muscular, sendo que, a dor articular causada pelo mecanismo articular deficiente do ombro durante os movimentos. Dois problemas de alinhamento comuns

so a perda do ritmo escpulo-umeral e a rotao externa insuficiente do mero (UMPHRED, 2004). De maneira geral, inmeras complicaes secundrias podem ocorrer em indivduos que sofreram o AVE, sendo que, dentre elas, destacam-se os problemas motores como a Sndrome Ombro-Mo, o Ombro Doloroso e a Subluxao do Ombro, que acabam dificultando a recuperao neuromotora gerando incapacidade funcional. A subluxao do ombro ocorre quando quaisquer fatores biomecnicos que contribuem para a estabilidade da articulao glenoumeral so interrompidos. Na fase aguda do paciente hemiplgico as estruturas que envolvem o ombro esto flcidas, facilitando a subluxao quando mobilizamos e transferimos o paciente inadequadamente, e tambm na ausncia de mobilizao. J na fase crnica, caracterizada pela espasticidade, o ombro sofre forte trao e por isso apresenta tendncia de luxao. De acordo com Klotz et al (2006), o incio da hemiplegia pode comprometer os princpios biomecnicos normais e a estabilidade do complexo do ombro, devido a perda do controle motor e do desenvolvimento de padres anormais de movimento; secundariamente ocorrem alteraes em tecidos moles e desalinhamento da articulao glenoumeral. Sendo assim, o mecanismo de produo do ombro doloroso nas hemiplegias pode estar relacionado a vrios fatores como a subluxao escpulo-umeral; capsulite do ombro; sndrome do impacto; tendinite bicipital; neuropatia por trao do plexo braquial; espasticidade; mobilizao do membro superior paralisado em torno da amplitude de movimento; limitao da ADM e leses de partes moles. O quadro caracteriza-se por dor no ombro e perda progressiva da ADM articular, possivelmente devido aos mecanismos de desalinhamento do ombro, movimentao incorreta, imobilidade, manuseio e posicionamento inadequado do brao acometido (HORN, et al 2003). Segundo Umphred (1994), o membro superior de um indivduo que sofreu um AVE, no apresenta movimentos ativos e a escpula assume uma posio rodada para baixo (o ngulo spero-lateral move-se inferiormente e o ngulo inferior torna-se aduzido). Com a rotao para baixo da escpula, a cavidade glenide se orienta para baixo, e o mecanismo de trava passivo da articulao do ombro perdido. Assim, a deficincia desse mecanismo, a deficincia do tono postural, e a deficincia da cpsula do ombro resultam em uma subluxao inferior do mero do ombro hemiplgico, o tipo mais comum. O mero fica pendente ao lado do corpo em rotao interna e o cotovelo fica estendido. A subluxao inferior ocorre em pacientes com fraqueza

grave e est presente no estgio agudo. Na medida em que a subluxao ocorre, a cpsula do ombro fica vulnervel ao alongamento, especialmente quando o mero dependente e descansa na parte lateral do corpo. Com o passar do tempo, um segundo padro se desenvolve, onde um aumento na extenso cervical e lombar tornam-se evidentes; a caixa torcica roda para baixo, sendo a escpula e o mero fortemente influenciados por esse desvio na caixa torcica. A escpula rodada para baixo comea a mover-se superiormente sobre o trax, e o mero se hiperestende com rotao interna. Essa combinao de rotao da caixa torcica, hiperextenso do mero e rotao interna faz com que a cabea do mero subluxe anteriormente (UMPHRED, 1994). Entretanto, a subluxao anterior acontece quando a cabea umeral se separa anteriormente da fossa glenide e encontrada em pacientes com padres atpicos de assimetrias de retorno e assimetrias rotacionais do tronco. Alm disso, um terceiro padro de movimento poder ser assumido, caracterizado por uma coativao anormal dos msculos do membro, que d uma aparncia de flexo em massa do membro superior hemiplgico. A escpula fica geralmente elevada e abduzida sobre o trax; sendo a cabea do mero mantida intimamente embaixo do acrmio. Embora o deltide e bceps tentem iniciar o movimento umeral, no ocorre dissociao entre o mero e a escpula. O padro de membro superior disponvel como resultado da posio da escpula e mero a elevao do ombro com abduo umeral, rotao interna e flexo de cotovelo (UMPHRED, 1994). Ento, a subluxao superior ocorre quando a cabea umeral se acomoda por baixo do processo coracide, numa posio de rotao interna e abduo suave. A posio da escpula nesta subluxao de abduo, elevao e rotao neutra. A sndrome ombro-mo caracteriza-se por dor no ombro, edema e hipersensibilidade da mo e amplitude limitada de dedos e ombro, decorrentes de comprometimento da funo de articulao do ombro e alteraes vasculares. Ela comea com leve dor e edema na mo, espalhando uma dor de pequena intensidade com sensibilidade alterada no ombro e no brao inteiro. O segundo estgio desta sndrome inclui maior perda da amplitude de movimentos do ombro e da mo, edema grave e perda da elasticidade da pele. Isto seguido pelo terceiro estgio, que inclui a desmineralizao do osso, deformidade grave do tecido mole e contratura articular. Sendo assim, o edema da mo resulta de uma extremidade que permanece dependente e que no se move por longos perodos de tempo (UMPHRED, 2004).

 uma condio que tambm acomete o membro superior plgico ps AVE, que est associada a eritema, sudorese, endurao brilhosa, edema, dor e imobilidade da mo homolateral. Ulceraes neurotrficas dos dedos e espessamento da aponeurose palmar com presena de ndulos podem ser seqelas tardias. Por fim, a dor no ombro apresenta-se pelo menos uma vez durante a reabilitao ou no acompanhamento, em 72% dos pacientes com acidente vascular cerebral e a preveno do aparecimento da dor pode ser obtida atravs de uma avaliao meticulosa da integridade biomecnica da articulao glenoumeral e do cngulo do membro superior, assegurando o bom posicionamento e a manipulao correta do paciente pelos membros da equipe multidisciplinar (STOKES, 2000).

APRESENTAO DO CASO CLNICO O presente artigo foi realizado com base em paciente da Clnica de Fisioterapia da Faculdade Unio das Amricas de Foz do Iguau Pr, com atendimento fisioterpico realizado 3 vezes por semana, com durao da sesso de 50 min, sendo que, inicialmente foi realizada a avaliao da paciente para ento, identificao das alteraes e consequentemente estabelecimento dos objetivos e condutas do tratamento. Para a avaliao foi utilizado uma ficha de avaliao neurolgica, abordando os dados pessoais, a anamnese e toda a parte de exame fsico; esfignomanmetro, estetoscpio e martelo de reflexos. Feita a avaliao, iniciaram-se os atendimentos, onde j foram realizadas 11 sesses com durao de 50 min cada. Nome Z. S. S., 33 anos, com diagnstico clnico de Seqela de AVE Hemorrgico e diagnstico fisioterpico de hemiplegia esquerda. Apresenta como queixa principal no conseguir andar muito bem sozinha, sem ajuda e como expectativa em relao fisioterapia conseguir andar bem e mexer a mo esquerda. Em relao histria da molstia atual (HMA), paciente relata que no dia 15/02/03 foi para Cascavel realizar uma cintilografia do rim, onde recebeu uma injeo, no relatando o nome; e logo aps o procedimento percebeu que seu membro superior esquerdo comeou a ficar avermelhado e que houve uma sensao de formigamento em membros inferiores. Ento, o mdico a liberou para voltar pra casa, sendo que, ao chegar conseguiu fazer o almoo e aps isso, quando estava descansando em seu quarto sofreu um AVE. Foi encaminhada para a Santa Casa, permanecendo internada na UTI durante 15 dias. Recebeu alta, no apresentava movimentos ativos do lado comprometido, fazendo uso de cadeira de rodas durante 6

meses; iniciou a fisioterapia rapidamente, conseguindo recuperar alguns movimentos, principalmente do membro inferior esquerdo. J na histria da molstia pregressa (HMP), relatou que apresenta hipertenso arterial e na histria familiar, seus avs apresentam tambm hipertenso arterial. Paciente no etilista e nem tabagista. Consegue realizar suas atividades de vida diria (AVD`s) independentemente, porm faz uso do lado no comprometido; somente precisa de ajuda para vestir-se e despir-se. J as atividades de vida diria prtica (AVDP`s), como lavar roupa, cozinhar, arrumar a casa, entre outras, consegue realiz-las sozinha com o lado no comprometido. Com relao aos medicamentos, faz uso de Atensina. Aos exames complementares, apresentou radiografia de trax e coluna vertebral, constatando-se aplainamento da cpula diafragmtica em hemicorpo esquerdo; escoliose em S torcica esquerda e lombar direita; e hipercifose torcica. Alm disso, apresenta atividades vesicais e intestinais normais. Ao exame fsico, apresentou sinais vitais de PA igual a 150/100 mm/Hg; FC de 72 bpm; FR igual a 20 rpm; com tipo respiratrio misto. Paciente apresentou-se deambulando independentemente, fazendo uso de rtese geno-podlica articulada em membro inferior esquerdo; orientada e colaborativa. Com pele hidratada, nutrida, corada; ausncia de cicatrizes, manchas, escaras ou edemas. O padro postural foi avaliado na postura em p, sendo que, na vista anterior paciente apresentou cabea com inclinao lateral esquerda; ombros assimtricos, sendo o direito levemente mais baixo; Tringulo de Tales maior em hemicorpo esquerdo; escoliose em S torcica esquerda e lombar direita; MSE em rotao interna, com semiflexo de cotovelo e punho, pronao do antebrao, mo em garra; MSD normal; e leve rotao interna de joelho esquerdo; pelve em hemicorpo direito rodada anteriormente; p esquerdo em inverso e planti-flexo com artelhos em garra, p direito normal. J na vista lateral, a cabea estava anteriorizada; hipercifose torcica e hiperlordose lombar; tronco anteriorizado e joelhos normais. Na vista posterior, apresentou cabea com inclinao lateral esquerda; ombros assimtricos, sendo o direito levemente mais baixo; Tringulo de Tales maior em hemicorpo esquerdo; escoliose em S torcica esquerda e lombar direita; escpulas aduzidas; prega popltea esquerda levemente mais baixa; calcneos normais; p esquerdo em inverso e plantiflexo com artelhos em garra; p direito normal. No apresenta problemas associados. Na palpao, apresentou trofismo normal em membros superiores, inferiores e tronco; e hipertonia em MSE e MIE, com espasticidade grau 2 segundo Ashword; sendo mais leve em

membro inferior esquerdo. A sensibilidade ttil e dolorosa encontrava-se preservada em hemicorpo direito e diminuda em hemicorpo esquerdo. Com relao cinestesia, apresentou-se preservada em membros inferiores e ausente em membros superiores; a barognesia e a topognesia alterada em hemicorpo esquerdo; e a estereognosia preservada em membro superior direito e ausente em membro superior esquerdo. Ainda, relatou dor palpao em regio de trapzio fibras superiores e acrmio no lado esquerdo. Presena de dor tambm movimentao passiva de flexo de ombro esquerdo.

Reflexos Osteotendinosos BICCIPITAL TRICCIPITAL ESTILO-RADIAL CBITO-PRONADOR ADUTOR PATELAR AQUILEO

DIREITO NORMORREFLEXIA NORMORREFLEXIA NORMORREFLEXIA NORMORREFLEXIA NORMORREFLEXIA NORMORREFLEXIA NORMORREFLEXIA

ESQUERDO HIPERREFLEXIA HIPERREFLEXIA HIPERREFLEXIA HIPERREFLEXIA HIPERREFLEXIA HIPERREFLEXIA HIPERRREFLEXIA

Reflexo cutneo plantar: Babinsk positivo em MIE e negativo no direito. Como movimentos involuntrios, apresentou clnus em membro inferior e superior esquerdo. Consegue realizar independentemente as passagens de em p para sentado e vice-versa; de sentado para decbito dorsal; de decbito dorsal para lateral e ventral; consegue rolar e ficar de quatro apoios; com ajuda do lado no comprometido, e consequentemente, transferindo a maior parte do peso para este lado quando mantm a postura ortosttica. Amplitude de Movimento Ativa de Hemicorpo Esquerdo: E Ombro Cotovelo Punho Quadril Joelho Flex. Flex. Flex. Flex. Flex. Ausente Ausente Ausente Normal Normal Ext. Ext. Ext. Ext. Ext. Dorsi. E Ausente Ausente Ausente Normal Normal Ausente Ever. Ausente Inver. Ausente D.Rad. Ausente Abd. Normal D.Ulnar Add. Ausente Ausente Abd. E Ausente Add. E Ausente

Tornozelo Planti. Ausente

OBS: No apresenta movimentao ativa de membro superior e tornozelo esquerdo.

Amplitude de Movimento Ativa de Hemicorpo Direito: D Ombro Cotovelo Punho Quadril Joelho Flex. Flex. Flex. Flex. Flex. Normal Normal Normal Normal Normal Ext. Ext. Ext. Ext. Ext. Dorsi. D Normal Normal Normal Normal Normal Normal Ever. Normal Inver. Normal D.Rad. Normal Abd. Normal D.Ulnar Add. Normal Normal Abd. D Normal Add. D Normal

Tornozelo Planti. Normal

OBS: Com relao a ADM passiva de todos os movimentos j citados acima, encontrou-se normal tanto em hemicorpo esquerdo quanto direito; salvo a limitao de dorsiflexo passiva de tornozelo esquerdo. Forca Muscular: Direito Flexores de Ombro Extensores de Ombro Abdutores de Ombro Adutores de Ombro Bceps Braquial Trceps Braquial Flexores de Punho Extensores de Punho Flexores de Quadril Quadrceps squios-tibiais Dorsiflexores de Tornozelo Grau 5 Grau 5 Grau 5 Grau 5 Grau 5 Grau 5 Grau 5 Grau 5 Grau 5 Grau 5 Grau 5 Grau 5 Esquerdo Grau 0 Grau 0 Grau 0 Grau 0 Grau 0 Grau 0 Grau 0 Grau 0 Grau 3 Grau 3 Grau 3 Grau 0

OBS: Apresentou grau 4 para reto do abdome.

Nas alteraes msculo-esquelticas, paciente apresentou encurtamento de bceps braquial, flexores dos dedos e punho, e trceps sural em hemicorpo esquerdo. Contratura em flexo de punho e Tendo de Aquiles tambm em hemicorpo esquerdo. No apresenta deformidades. Reaes de proteo, endireitamento, equilbrio esttico e dinmico com dficit em hemicorpo esquerdo. Com relao s manobras deficitrias, ao realizar Barre e Mingazzini, paciente no conseguiu sustentar membro inferior esquerdo; em Ramiste, no consegue sustentar MSE. Na coordenao motora grossa, no consegue realizar movimentos alternados das mos; o teste calcanhar-joelho consegue realizar bilateralmente. E na fina, no consegue realizar a grfica e nem a destreza. No apresenta preenso e movimento de pina da mo esquerda. Anlise da marcha: marcha ceifante, com abduo do membro inferior esquerdo, onde ocorre apoio na regio lateral do p, sem dissociao de cinturas, com MSE mantido em rotao interna, com flexo de cotovelo, punho e dedos. Transfere a maior parte do peso para o lado sadio. Realiza garra de artelhos em p esquerdo. Marcha com velocidade lenta. Objetivos e Condutas: Inibir a espasticidade para facilitar os movimentos, atravs de mobilizaes passivas de ombro, cotovelo, punho, quadril, joelho e tornozelo de hemicorpo comprometido e tcnica de vibrao, adotando um padro mais funcional tanto do membro superior e inferior, realizando movimentos contrrios aos estabelecidos pela hemiplegia; promovendo um alinhamento biomecnico para melhorar a qualidade da postura; Melhorar a ADM e consequentemente a flexibilidade, evitando assim, possveis contraturas e deformidades, atravs de mobilizao passiva de ombro, cotovelo, punho, dedos, quadril, joelho e tornozelo do lado afetado e tambm atravs de alongamentos passivos e ativos de squios-tibiais, trceps sural, adutores de quadril, leo-psoas, bceps braquial, flexores de punho e de dedos; Melhorar a fora muscular, atravs de exerccios isotnicos ou isomtricos de glteos, quadrceps, abdutores de quadril, reto abdominal, abdutores e rotadores externos de ombro, extensores de cotovelo e punho, dorsiflexores de tornozelo; e ainda, atravs de ponte e manuteno da postura de quatro apoios;

Melhorar a mobilidade de tronco e pelve, minimizando as fixaes, atravs de exerccios de mobilizao de tronco e pelve com auxlio dos pontos-chave, realizados nos plano sagital e frontal;

Estimular a descarga de peso para o membro superior e inferior do lado afetado, atravs de exerccios e posicionamentos que necessitem apoiar o membro acometido, com auxlio da bola sua, entre outros objetos, como por exemplo, paciente com membro superior acometido apoiado numa mesa ao lado e com o membro inferior sadio apoiado numa escada posicionada sua frente, de modo a transferir todo o peso para o lado comprometido; ao mesmo tempo estimular o paciente a pegar objetos; ou ainda, exerccio realizado na postura de quatro apoios;

Promover a dissociao de cinturas escapular e plvica dando sensao de eixo corporal, com auxlio do bambol e da prancha de propriocepo, por exemplo; Promover a funcionalidade do membro superior afetado, atravs de exerccios que estimulem o paciente a alcanar algum objeto, de diferentes formas, tamanho, peso; objetos de encaixe e at mesmo, treino das AVDs, como pentear os cabelos, escovar os dentes, calar o tnis, entre outros, melhorando tambm a coordenao motora;

Melhorar o equilbrio esttico e dinmico para reabilitao vestibular, com paciente na postura ortosttica, realizando inicialmente o apoio do membro sadio, com o contralateral fora de contato com o solo; olhos abertos inicialmente, e em seguida fechados; deambulando com um p na frente do outro; entre outros;

Promover conscientizao postural, em frente ao espelho, atravs do estimulo verbal e visual; Treinar mudanas de posturas, promovendo assim, mais independncia ao paciente; como por exemplo, as passagens de sentado para em p, de decbito dorsal para sentado de maneira funcional, entre outras;

Reeducar a marcha, inicialmente atravs da conscientizao de todas as fases com estmulo verbal e auxlio do terapeuta, e posteriormente, fazendo com que o paciente realize a marcha com terapeuta dando estmulo no ponto-chave quadril;

RESULTADOS

Durante a realizao dos atendimentos na Clnica de Fisioterapia da Uniamrica, pode-se observar melhora na capacidade de extenso dos dedos e punho da mo comprometida, realizada passivamente pelo terapeuta; melhor manuteno da postura durante a execuo dos exerccios e melhor execuo da marcha realizada com a utilizao da rtese geno-podlica articulada em membro inferior esquerdo e auxlio do terapeuta; e melhora do quadro lgico na regio de fibras superiores de trapzio e mobilidade passiva no movimento de flexo da articulao gleno-umeral. Entretanto, todos os objetivos propostos para tal paciente podero ser atingidos em um perodo maior de atendimento, j que poucas sesses foram realizadas, tendo em vista que as seqelas apresentadas pela paciente so crnicas e os resultados a serem obtidos dependem de um tratamento realizado longo prazo.

DISCUSSO Vrios mtodos e tcnicas de tratamento podem ser utilizados na recuperao das complicaes ortopdicas do ombro de um paciente com hemiplegia ou hemiparesia ps AVE, sendo considerada a principal causa de incapacidade grave na sociedade atual, tanto pela complexidade das funes perdidas quanto pela incidncia de dor, resultando em sofrimento e impacto negativo na sua recuperao global. Cerca de trs quartos dos pacientes sofrem de dor no ombro durante o primeiro ano aps o AVE e, em aproximadamente 20% deles, a dor pode surgir na 1 e 2 semana ps ictal, prolongando o tempo de internao ( HORN, et al 2003). Klotz et al (2006) citam que Faghri et al, atribuem um efeito positivo na aplicao da estimulao eltrica funcional (FES) como tratamento do ombro doloroso. A estimulao eltrica funcional apresenta importante ao teraputica, por promover um melhor alinhamento articular, com menos aduo e rotao interna, prevenindo contraturas musculares. Alm disso, a estimulao da contrao muscular, diminui a espasticidade, por facilitar a recuperao motora do membro envolvido. Outra hiptese bastante aceita que a estimulao eltrica neuromuscular transcutnea (NMES) promove recuperao motora, tambm devido a um melhor alinhamento da articulao do ombro. J Bender & Mckenna, citados por Klotz et al (2006), salientaram que um programa de reabilitao deve ser dirigido manuteno do tnus postural e simetria corporal. A efetividade do tratamento ir depender desses recursos teraputicos desde que corretamente

combinados. Em concordncia com Bender & Mckenna, Turner-Stokes & Jackson, entendem que o tratamento do ombro doloroso deve envolver uma equipe multidisciplinar, coordenado no intuito de minimizar essa seqela do AVE, otimizando assim, o processo de reabilitao. Silva et al (2000), relata que a mobilizao passiva suave realizada inicialmente, seguida de mobilizao autopassiva ou ativa livre; e posteriormente, fortalecimento da musculatura da cintura escapular, principalmente a abdutora e os alongamentos suaves, podem trazer resultados positivos na recuperao funcional de pacientes portadores do ombro doloroso. Tyson e Chissim, tambm citados por Klotz et al (2006), concluram que a mobilizao passiva dando apoio proximal ao ombro hemiplgico produz efeitos benficos na reduo da sintomatologia dolorosa e aumento da amplitude para flexo da articulao gleno-umeral. Outro recurso que tambm pode ser utilizado a bandagem, proporcionando reduo da subluxao, levando a movimentao ativa do membro superior e promovendo estimulao sensorial. Alm de todos os recursos j citados, tambm poder ser utilizado o ultra-som, a termoterapia e a crioterapia, os posicionamentos, manuseios, biofeedback, e os exerccios de FNP, sempre levando em considerao as condies clnicas de cada paciente. Rodrigues et al (2005), cita que Voss destaca que os exerccios escapulares de FNP tm como objetivo facilitar o movimento e a estabilidade do membro superior por meio da resistncia do movimento e da estabilizao escapular, considerando que os msculos escapulares e os dos braos reforam-se entre si. Em contrapartida, Horn et al (2003) afirmam que tanto a eletro-estimulao quanto o uso de tipias, mostraram resultados pouco favorveis, pois o uso da eletro-estimulao, por exemplo, mostrou que esse tratamento exerceu efeito positivo sobre a fora e o tnus muscular mas no mostraram evidncia na melhora do quadro doloroso, sendo ento, a cinesioterapia o procedimento mais utilizado. Comparando-se trs tipos de exerccios passivos (polias e roldanas, skate e exerccios realizados pelo terapeuta), observou-se que os pacientes submetidos a exerccios realizados pelo fisioterapeuta apresentaram uma incidncia menor de dor no ombro. Os principais movimentos cinesioteraputicos utilizados foram a mobilizao escapular; a protuso do ombro com flexo anterior e rotao de tronco superior; flexo do brao; movimento seletivo do brao; extenso de quadril, descarga e transferncia de peso; passar para o decbito lateral; depresso de ombro com flexo lateral de tronco; passar para sentado; sendo todos estes exerccios realizados em decbito dorsal. J os realizados na postura sentada foram flexo e

extenso com rotao de tronco associados a movimentos do membro superior; movimentao auto-assistida. Alm disso, o paciente foi orientado a posicionar o ombro acometido em leve protuso e em alinhamento entre o mero e a escpula e em simetria com o ombro contralateral; evitar tracionar o brao nas transferncias e atentar ao acompanhamento da escpula durante a movimentao do membro superior. importante ressaltar, que dentre os movimentos cinesioteraputicos realizados, buscou-se evitar os mecanismos de frico, trao e pinamento, considerados fatores mecnicos de leses no ombro hemiplgico. Entretanto, a partir dos atendimentos realizados na clnica de fisioterapia da Uniamrica, pode-se observar melhora no quadro lgico e mobilidade do ombro hemiplgico, principalmente no movimento de flexo da articulao gleno-umeral, atravs da combinao de recursos termoteraputicos e cinesioteraputicos, em concordncia com Bender & Mckenna, citados por Klotz et al (2006) que dizem que a combinao de vrios recursos disponveis otimizam o processo de reabilitao. A utilizao da mobilizao passiva do ombro comprometido e da escpula, os alongamentos suaves e a tomada de peso, associada aplicao do infravermelho na regio de ombro e trapzio fibras superiores em hemicorpo esquerdo, trouxe resultados benficos tanto na reduo do quadro lgico quanto na mobilidade do ombro, contribuindo de maneira significativa para a recuperao funcional global da paciente. Por fim, Cacho et al (2004) destacam que a dor no ombro hemiplgico frequentemente complica e prolonga a reabilitao. O progresso na realizao das AVDs, marcha e recuperao motora da extremidade superior bloqueada pela dor no ombro, afetando de forma negativa os resultados do programa de reabilitao.

CONSIDERAES FINAIS

Em relao ao que se encontra disponvel na literatura sobre o tratamento das complicaes ortopdicas que podem acometer o ombro hemiplgico ou partico ps AVE, podese observar que mltiplos recursos fisioteraputicos podem ser utilizados para a recuperao funcional do membro comprometido, porm vrios pesquisadores e clnicos apresentam divergncias quanto a efetividade das tcnicas e mtodos utilizados, condicionando ento, a necessidade por novas pesquisas devido a no homogeneidade dos estudos analisados. Vale ainda ressaltar que, para o estabelecimento de um plano de tratamento adequado deve-se levar em

considerao as caractersticas especficas de cada paciente, baseando-se em metas que realmente possam ser atingidas por este.

REFERNCIAS CACHO, Enio Walker Azevedo et al. Avaliao da Recuperao Motora de Pacientes Hemiplgicos atravs do Protocolo de Desempenho Fsico Fulg-Meyer. Acesso em: 21 de maro de 2007. Disponvel em: <www.unifesp.br/dneuro/neurociencias>. HORN, Agnes Irna et al. Cinesioterapia previne ombro doloroso em pacientes hemiplgicos/particos na fase sub-aguda do acidente vascular enceflico. Acesso em: 12 de maro de 2007. Disponvel em: <www.scielo.br/arquivoneuropsiquiatria>. KLOTZ, Tatiana et al. Tratamento Fisioteraputico do Ombro Doloroso de Pacientes Hemiplgicos por Acidente Vascular Enceflico Reviso de Literatura. Acesso em: 12 de maro de 2007. Disponvel em: <www.actafisiatrica.org.br>. RODRIGUES, Aline et al. O Tratamento da Subluxao de Ombro no Paciente hemiplgico: Um Estudo de Caso. Acesso em: 12 de maro de 2007. Disponvel em: <www.furb.br/fisioterapia/subluxao>. SILVA, Cludia de Oliveira et al. Avaliao da Dor no Ombro em Paciente com Acidente Vascular Cerebral. Acesso em: 21 de maro de 2007. Disponvel em: <www.actafisiatrica.org.br>. STOKES, Maria. Neurologia para Fisioterapeutas. So Paulo: Premier, 2000. UMPHRED, Darcy Ann. Fisioterapia Neurolgica. 2. ed. So Paulo: Manole, 1994. UMPHRED, Darcy A. Reabilitao Neurolgica. 4. ed. So Paulo: Manole, 2004.