Diabetres mellitus no insulinodependiente (DMNID) CARACTERSTICAS BSICAS

DESCRIPCIN Hiperglucemia no cetsica e intolerancia a la glucosa, provocada por defectos en la secrecin de insulina y en la accin perifrica de sta. Representa el 90 95% de los casos de diabetes. Sistema(s) Comprometido(s) Endocrino/metablico Gentica: fuerte susceptibilidad familiar polignica. La concordancia es casi completa en los gemelos. Incidencia/prevalencia en EE.UU.: Incidencia: 300/100.000 (hombres, 250/100.000; mujeres, 340/100.000) Prevalencia - 5000/100.000 - 3.5% en la poblacin general. Es ms frecuente en algunos grupos como en los indios Pima, con un 35% de Prevalencia. Incidencia/prevalencia en Espaa: La cifra global de diabetes oscila entre 2-6% de la poblacin general, de las cuales el 90% corresponde a DMNID. Es la segunda causa de consulta por patologa crnica en atencin primaria. Edad Predominante: tpicamente se inicia despus de los 40 aos Sexo predominante: femenino > masculino en la poblacin blanca SIGNOS Y SNTOMAS Asintomtica Relacionados con hiperglucemia y complicaciones, incluidas nefropata, neuropata y retinopata Poliuria Polidipsia Polifagia Prdida de peso Debilidad Fatiga Infecciones frecuentes CAUSAS Son importantes los factores genticos y la obesidad FACTORES DE RIESGO Antecedentes familiares Diabetes gestacional

DIAGNSTICO
DIAGNSTICO DIFERENCIAL Diabetes mellitus insulinodependiente Insuficiencia pancretica Feocromocitoma Sndrome de Cushing Uso de corticoides Hiperglucemia LABORATORIO Glucemia de ayuno (GA) > 140 mg/dl (>7,77 mmol/l en dos ocasiones Glucosa plasmtica al azar 200 mg/dl (11 mmol/l) ms sntomas clsicos de DM (e.g., polidipsia, poliuria, polifagia, prdida de peso) GA <140 mg/dl (<7,77 mmol/l) ms glucosa plasmtica constantemente elevada en por lo menos 2 pruebas de tolerancia oral a la glucosa. despus de la ingestin de 75 g de glucosa, la muestra tomada a las 2 horas y por lo menos una de las otras, tomadas entre las 0 horas y las 2 horas deben tener niveles de 200 mg/dl (11 mmol/l). No se debe realizar si la GA es > 140 (>7,77 mmol/l) (Criterios de Asociacin Estadounidense de Diabetes, ADA) Niveles elevados de hemoglobina glucosilada (A1c) Frmacos que pueden alterar los resultados de laboratorio: los corticoides pueden provocar hiperglucemia Trastornos que pueden alterar los resultados de laboratorio: sndrome de Cushing HALLAZGOS ANATOMOPATOLOGICOS N/D PRUEBAS ESPECIALES La prueba de tolerancia a la glucosa habitualmente no es necesaria, excepto para el diagnstico de diabetes gestacional DIAGNSTICO POR IMGENES N/D PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS N/D

TRATAMIENTO
ATENCION MEDICA APROPIADA Seguimiento ambulatorio peridico, excepto para las complicaciones que requieren atencin de urgencia, como la hiperglucemia severa, el coma hiperosmolar y las infecciones severas MEDIDAS GENERALES Control domiciliario de la glucemia y la glucosuria Control peridico de las complicaciones: retinopata, neuropata, nefropata. ACTIVIDAD Los ejercicios regulares al aire libre pueden mejorar la tolerancia a la glucosa y disminuir la necesidad de medicamentos. Para la realizacin de ejercicios intensos debe efectuarse evaluacin mdica DIETA la ADA ha establecido recomendaciones dietticas para la DMNID. Lo ms importante es la reduccin del peso en los obesos. La dieta es similar a la que recomienda la Asociacin Estadounidense de Cardiologa e incluye aumento de los carbohidratos complejos, disminucin de las grasas y moderacin en el consumo de sal y alcohol Muchas veces es posible controlar adecuadamente la DMNID con dieta sola EDUCACIN DEL PACIENTE la educacin del paciente con DMNID es fundamental. Incluye informacin sobre la enfermedad, tratamiento farmacolgico, autocontrol, cuidado de los pies, actividad fsica y dieta. Se recomienda asistencia a grupos de autoayuda y clases En Espaa, Asociacin de Educadores de Diabetes

Diabetres mellitus no insulinodependiente (DMNID) MEDICAMENTOS

FARMACO(S) DE ELECCIN Medicamentos orales de primera generacin (no para ancianos o pacientes con insuficiencia renal) - Tolbutamida, 500-3000 mg/da en 2-3 dosis - Tolazamida, 100-1000 mg/da en 12 dosis - Clorpropamida, 100-500 mg/da 1 dosis Medicamentos orales de segunda generacin - Gliburida, glibenclamina 1,25-20 mg/da en 1-2 dosis (1a. dosis, 10 mg por la maana) - Glipicida, 2,5-40 mg/da en 1-2 dosis (1a., 20 mg por la maana) Observaciones: Todos los medicamentos deben tomarse en las comidas, excepto la glipicida que debe tomarse 30 minutos antes Biguanidas: metformina. Indicado principalmente en DMNID con obesidad e hiperlipidemia. Contraindicado en casos de insuficiencia heptica, renal, embarazo y alcoholismo Acarbosa: retrasa la absorcin de hidratos de carbono. Su indicacin principal son las hiperglucemias postprandiales Insulina: regular o cristalina, NHP, lenta, ultralenta, en 1 o preferentemente en 2-3 inyecciones diarias La eficacia de la combinacin de agentes orales e insulina es discutible. Algunos mdicos agregan una dosis de insulina de accin intermedia por la noche cuando con los agentes orales no se logra controlar la glucemia (e.g., glucemia en ayunas >180 o hemoglobina A1c>1,5% por encima del rango normal). Cuando se requieren 2 dosis de insulina para controlar la glucemia, probablemente es mejor interrumpir los medicamentos orales Contraindicaciones: Para los medicamentos orales: diabetes mellitus insulinodependiente, paciente cetsico, embarazo, antecedentes de alergia

SEGUIMIENTO
CONTROL DEL PACIENTE La frecuencia depende de los sntomas y el grado de control metablico. lo habitual es 4 meses Revisin de sntomas y de los niveles de glucosa tomados en el medio habitual Glucemia (considerar hemoglobina A1c) Examen de fondo de ojo Examen cardiopulmonar Examen de los pies para detectar lceras, insuficiencia arterial, neuropata Despus de 5 aos, todos los aos: examen oftalmolgico, control de la microalbmina o proteinuria PREVENCION/ADVERTENCIAS No aumentar de peso y realizar actividad fsica regularmente puede prevenir o retrasar la DMNID POSIBLES COMPLICACIONES En ambas formas, aparentemente se deben al efecto de la diabetes mellitus sobre las paredes arteriales Neuropata perifrica Retinopata proliferativa Nefropata e insuficiencia renal crnica Enfermedad cardiovascular y vascular perifrica aterosclertica Coma Hiperosmolar/cetoacidosis/coma hipoglucmico Gangrena de las extremidades Ceguera Glaucoma Cataratas Ulceraciones cutneas Articulaciones de Charcot POSIBLE EVOLUCIN Y PRONSTICO Mantener los niveles los niveles de glucosa normales puede demorar o prevenir las complicaciones de la diabetes En individuos susceptibles, las complicaciones aparecen 10-15 aos despus del inicio, pero pueden estar presentes en el momento del diagnstico, ya que la DMNID puede pasar invertida durante aos

MISCELANEA
PATOLOGA ASOCIADA La hipertensin es frecuente Hiperlipidemia Impotencia FACTORES RELACIONADOS CON LA EDAD Peditrica: se han observado casos aislados de nios con diabetes mellitus sin tendencia a cetosis Geritrica: la DMNID es frecuente en los ancianos y constituye un factor significativo que contribuye a la ceguera, la insuficiencia renal y las amputaciones de las extremidades inferiores Otras: la enfermedad por lo general se inicia en la edad adulta, despus de los 40 aos. EMBARAZO La diabetes puede causar complicaciones significativas a la madre y prdida fetal. El tratamiento intensivo administrado por especialistas calificados ha mejorado notablemente los resultados SINNIMOS Diabetes mellitus del adulto Diabetes mellitus tipo II Diabetes mellitus no cetsica DMNID CIE-9-MC 250.0 Diabetes mellitus 250.2 Diabetes con hiperosmolaridad 250.4 Diabetes con manifestaciones renales 250.5 Diabetes con manifestaciones oftlmicas 250.6 Diabetes con manifestaciones neurolgicas 250.7 Diabetes con manifestaciones circulatorias perifricas 250.8 Diabetes con otras manifestaciones especificadas 250.9 Diabetes con manifestaciones no especificadas VEASE TAMBIEN N/D OTRAS OBSERVACIONES N/D

 Administrar con precaucin en caso de enfermedad heptica o renal, infecciones agudas o estres Precauciones: Informar a los pacientes acerca de los signos de hipo e hiperglucemia Para la mayora de los pacientes que reciben insulina, se recomienda el control domiciliario de la glucosa (1-4 veces al da segn el consejo del mdico) Posibles Interacciones significativas: Frmacos o sustancias que potencian a los hipoglucemiantes orales e.g., salicilato, clofibrato, dicumarol, cloranfenicol, alcohol FARMACOS ALTERNATIVOS N/D

BIBLIOGRAFA American Diabetes Association. Implications of the Diabetes Control And Complications Trial. Diabetes 1993;4;2: 1555-1558 Davidson MB. Diabetes mellitus, 3a. ed. Nueva York: Churchill Livingstone, 1991 Karam JH. Diabetes mellitus: perspectives on therapy. Endocrinology and Metabolism Clinics of North America 1992; junio 21(2) Autor D.Gray, M.D.