Conceptos bsicos de Medicina Basada en la Evidencia

Dra. Mara Florencia Koch*

Resumen
La medicina Basada en la Evidencia se ha definido como el uso conciente, explcito y prudente de la mejor evidencia mdica actual, en la toma de decisiones acerca de la atencin de pacientes individuales. Plantea la identificacin de los problemas de los pacientes en forma de preguntas estructuradas, que darn origen a la bsqueda sistemtica de la bibliografa y la valoracin de la calidad de los artculos encontrados. Finalmente, en el momento de la aplicabilidad, el juicio clnico se pone de manifiesto en su globalidad, enfrentando las evidencias con nuestra experiencia clnica y los valores y preferencias de nuestros pacientes. Palabras clave: Medicina Basada en la Evidencia. Historia. Conceptos bsicos.

Introduccin
En los ltimos aos, los mdicos nos hemos encontrado frecuentemente con mltiples publicaciones, cursos, pginas web que tratan sobre la Medicina Basada en la Evidencia. De hecho, desde 1997 esta denominacin figura como uno de los trminos indexados en el PUBMED, el buscador mdico electrnico ms utilizado, como un trmino mdico ms. Hoy en da es innegable que la Medicina Basada en la Evidencia (MBE) ha sabido ganarse un lugar en la medicina actual que nos obliga a comprender sus inicios, su filosofa y conceptos bsicos.

Qu es la MBE?
La medicina Basada en la Evidencia (o Medicina basada en Pruebas para los autores hispanos), se ha definido como el uso conciente, explcito y prudente de la mejor evidencia mdica actual, en la toma de decisiones acerca de la atencin de pacientes individuales.(1, 2) Tambin ha sido definida como la integracin de la mejor evidencia cientfica con los valores de los pacientes y las circunstancias clnicas en la toma de decisiones mdicas. (3) Este enfoque intenta acabar con la visin de la medicina basada nicamente en el razonamiento fisiopatolgico o en la experiencia personal y plantea que la destreza del mdico actual consiste en saber incorporar las mejores pruebas basadas en los estudios clnicos disponibles, al conocimiento y experiencia, sin perder nunca de vista las circunstancias que rodean al paciente y a sus preferencias personales. En otras palabras, la MBE afirma que el conocimiento fisiopatolgico y la experiencia clnica no bastan para tomar las decisiones en salud. Se trata de integrar la experiencia clnica personal con las mejores pruebas externas obtenidas a travs de una investigacin sistemtica. La MBE implica un proceso de autoaprendizaje y una actitud vital, de bsqueda y actualizacin permanente. (4)

Los comienzos de la MBE

El desarrollo de la Medicina Basada en la Evidencia fue el producto natural de los avances en la investigacin clnica y epidemiolgica de finales del siglo pasado, donde una avalancha nueva de informacin, de la mano con el desarrollo de la informtica hicieron que los mdicos se vieran rodeados de un caudal inabarcable de informacin que necesitaba de una nueva forma de ser capitalizada para el beneficio de los pacientes. La cuna de este movimiento tuvo cede en la Universidad de McMaster en Hamilton, Ontario, Canad. El primer esbozo de lo que despus cobrara el nombre de Medicina Basada en la Evidencia apareci por el ao 1981 como artculos sobre cmo leer bibliografa mdica, publicado por el Dr.David Sackett y colaboradores en la Canadian Medical Association Journal. Ya hacia fines de la dcada del 60 se haba comenzado a desarrollar en McMaster un nuevo enfoque en la enseanza mdica, la enseanza Basada en Problemas. En este nuevo enfoque de enseanza de la medicina se promulgaba la formulacin de preguntas acerca de los problemas de los pacientes y la resolucin de los mismos. Esta ltima tarea deba realizarse usando la mejor evidencia disponible. Es as que en el ao 1990 el Dr. Gordon Guyatt, director de la residencia de medicina interna en ese entonces, acua por primera vez el trmino de Medicina Basada en la Evidencia en un documento informal que se presentaba a los postulantes a la residencia y que deca lo siguiente: A los residentes se le ensea a desarrollar una actitud de escepticismo iluminado hacia la aplicacin de tcnicas de diagnstico, teraputica y pronstico en el manejo diario de los pacientes. Este enfoque que ha sido llamado Medicina Basada en la Evidencia se basa en principios delineados en el texto Epidemiologa Clnica. La meta consiste en ser conciente de la evidencia en la que se basa la prctica de cada uno, la sabidura de la evidencia, la fuerza de la inferencia que la evidencia permite. La estrategia empleada requiere una clara definicin de la pregunta relevante; una bsqueda exhaustiva de la literatura relacionada a la pregunta; una valoracin crtica de la evidencia y su aplicacin a la situacin clnica y una equilibrada aplicacin de las conclusiones al problema clnico. Podremos ver ms adelante que, de hecho, estos son los pasos bsicos que plantea la MBE para su implementacin. Se trata entonces, ni ms ni menos, de generar una nueva sistemtica tanto de aprendizaje de la medicina, como de manejo y resolucin de los problemas de los pacientes. As, en el ao 1991 aparece por primera vez en una publicacin del ACP Journal Club acuado el trmino de Medicina Basada en la Evidencia. A partir de ese momento el crecimiento fue exponencial: publicaciones, libros, cursos, pginas web nos rodean diariamente enarbolando este nuevo paradigma.

Al repasar los inicios de la Medicina Basada en la Evidencia uno no puede dejar de nombrar a Archie Cochrane. Este mdico epidemilogo, escribi en 1979 sobre su preocupacin por la falta de revisiones que pudieran agrupar toda la magnnima proliferacin de informacin que se publicaba y esto llev posteriormente a la creacin de una red de colaboracin mundial para la creacin de bases de datos de revisiones sistemticas y estudios clnicos controlados. A travs de esta red, colaboradores de todo el mundo realizan y actualizan permanentemente revisiones sistemticas sobre intervenciones en salud, pudindose acceder va internet actualmente en varios idiomas.

Conceptos bsicos de MBE

Como hemos visto hasta ahora, la MBE apela a una sistemtica en la resolucin de problemas de los pacientes. Para esto, propone los siguientes pasos: 1- identificacin del/ los problemas: esto se logra a travs de la formulacin de una pregunta, estructurada de la siguiente manera: a- Paciente/Poblacin: cul es el paciente o poblacin sobre la que estamos actuando. b- Intervencin/Exposicin: en este caso vara de acuerdo al tipo de pregunta que nos cuestionamos (sobre un problema de tratamiento/ diagnstico/ pronstico/ dao). En el caso de una pregunta de tratamiento la intervencin ser una droga o rgimen teraputico, en el caso de diagnstico un nuevo test, por ejemplo. c- Comparacin: para los estudios de teraputica, donde lo compararemos con otra droga o placebo. d- Desenlace: los resultados que queremos medir, o las consecuencias de la intervencin. Aclaremos esto con un ejemplo: Tenemos un paciente anciano con un status epilptico y deseamos saber si es ms efectivo tratarlo con lorazepam que con la clsica fenitona. Nos preguntaremos: a. b. c. d. Paciente: anciano con status epilptico Intervencin/ exposicin: lorazepam Comparacin: fenitona Desenlace: Cese de las convulsiones

2- Bsqueda sistemtica de la informacin, en la diferentes fuentes de informacin mdica. Estas pueden ser artculos originales, revisiones sistemticas, artculos de anlisis crticos, libros basados en la evidencia. 3- Valoracin de la informacin obtenida: uno de los grandes aportes de la MBE consiste en el desarrollo de tcnicas de lectura crtica, intentando de esta forma, evitar tomar decisiones en salud basadas en estudios de baja calidad metodolgica. Para cada tipo de artculos (teraputica, diagnstico, dao, riesgo o pronstico), se desarrollaron una serie de criterios para la evaluacin de los mismos, con el fin de identificar sesgos frecuentes en los trabajos de investigacin clnica. 4- Aplicabilidad: consiste en evaluar si las pruebas encontradas y validadas sobre el tema de inters, son aplicables a nuestro paciente individual. Es en este momento en que el juicio clnico final se pone de manifiesto en su globalidad, enfrentando las evidencias con nuestra experiencia clnica y los valores y preferencias de nuestros pacientes. Muchos son los desafos que se presentan todava en el desarrollo de esta nueva modalidad, principalmente en lo que atae a su aplicabilidad en la prctica clnica diaria. Pese a que la experiencia de incorporar a la MBE en los grupos de trabajo mdicos en general es una experiencia que se percibe como positiva (5,6) uno de los impedimentos mayores es que es una tcnica que requiere de tecnologa para su aplicacin (computadora, red de acceso a internet); por otro lado, se necesita tiempo para poder realizar las bsquedas y el anlisis crtico de la informacin. Con respecto a esto, en los ltimos aos se han desarrollado numerosas publicaciones tanto en formato electrnico como libros basados en la evidencia donde se realiza el anlisis crtico de artculos originales, permitiendo esto la facilitacin de la informacin al mdico general. Se prevee para los aos por venir que el desarrollo de soportes electrnicos para la toma de decisiones (recordatorios electrnicos, directivas, incentivos) ser una herramienta ms para apoyar la tarea clnica de sustentar las decisiones basadas en las mejores pruebas.(7) Ahora existen pruebas de que la MBE cambia la calidad de la atencin? En los ltimos aos muchos investigadores han centrado su atencin en evaluar a la MBE. La mayora de los estudios publicados se refieren a la evaluacin del aprendizaje de las destrezas que propone la MBE (3,8), pero pocos son los estudios que buscan aclarar si verdaderamente la aplicacin de la misma cambia los desenlaces relevantes en salud. En un trabajo publicado en el ao 2003 en EEUU, se realiz una evaluacin de estudiantes de medicina que deba aplicar una gua de prctica clnica y, de acuerdo a sta, modificar su prctica con respecto a las decisiones tomadas antes de evaluar las pruebas. Los alumnos respondieron favorablemente a las pruebas, modificando su primera opinin, pero solamente un 11% de ellos haban revisado correctamente al paciente y de esta forma ignoraban si verdaderamente la gua poda aplicarse a ese paciente individual.(9) Esto nos demuestra que este enfoque no descarta a la medicina tradicional, sino que busca enriquecerla y generalizarla. Slo se puede hacer MBE si se sabe medicina.

Como escribe la doctora Myriam Hunink: realmente necesitamos evidencia de que la MBE funciona? Algunas personas dicen que la evidencia a favor de usar la MBE es la evidencia en s misma. No es obvio que debemos estar bien informados antes de tomar una decisin mdica? A veces me pregunto para qu necesitamos un movimiento nuevo para lograr esto. Sin embargo, lo que la MBE ensea es un grupo de habilidades para mantenernos al da con la literaturay est en cada uno de nosotros adaptar estas habilidades a nuestras necesidades personales.(10) La Medicina Basada en la Evidencia est aqu para quedarse. Se ha convertido en una forma esencial de practicar y ensear en el mundo incierto de la medicina. El desafo es comprometer a todo el equipo de salud a aprender acerca de sus principios y hacerla parte de la prctica clnica diaria. Gordon Guyatt. (11)

1- Ortiz, Z., Garca Dieguez, M., Laffaire, E. Medicina Basada en la Evidencia. Trabajo presentado en Sesin Pblica Ordinaria de la Academia Nacional de Medicina 2 de Nov 1998. 2- Guyatt, G, Drummond , R., et al. Users guides to the Medical Literature. JAMA and Archives Journals. 2002. 3- Shaneyfelt, T; Baum, KD; et al. Instruments for evaluating education in evidence based practice; a systematic review. JAMA. 2006 sept 6; 296 (9): 1116-27 4- Monteagudo Romero, J. Qu es y qu no es la Medicina Basada en Pruebas. La informacin mdica y sus problemas. 2003 5- Lockwood, D; Armstrong, M; Grant, A. Integrating evidence based medicine into routine clinical practice: seven yearsexperience at the Hospital of Tropical Diseases, London. BMJ. 2004; 329: 1020-23. 6- Mc Coll, A; Smith, H; et al. General practitioners perceptions of the route to evidence based medicine: a questionnaire survey. BMJ. 1998; 316-65. 7- Leung, GM; Johnston, JM; et al. Randomized controlled trial of clinical decision support tools to improve learning of evidence based medicine in medical students. BMJ. 2003; 327: 1090 8- Green, ML. Graduate medical education training in clinicalepidemiology, critical appraisal and evidence- based medicin: a critical review of curricula. Acad Med. 1999; 74: 686. 9- Schwartz A, Hupert, J. Medical studentsaplication of published evidence: randomized trial. BMJ; 326: 536-8. 10- Hunink, M. Does evidence based medicine do more good than harm?. BMJ. 2004; 329:1051. 11- Guyatt, g; Cook, D; Haynes, B. Evidence based medicine has come a long way. The second decade will be as exciting as the first.BMJ. 2004 oct 30; 329: 990.
*Dra Mara Florencia Koch Mdica clnica del Hospital Alemn de Buenos Aires.

Realiz una rotacin en MBE con el Dr. Gordon Guyatt y est involucrada en la enseanza de la MBE con el resto de sus colegas del Servicio de clnica (MEBEPHA- Medicina Basada en Pruebas del Hospital Alemn).