ManualTISS V1.1

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Manual de Guias e Formulrios

V e r s o 1 .1
Guias conforme padro TISS Troca de Informao em Sade Suplementar estabelecido pela ANS Agncia Nacional de Sade Suplementar e Formulrios - Unimed Juiz de Fora -
ANS 30688-6
Obs.: Manual elaborado com base nas Resolues e Instrues Normativas da ANS.
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Sumrio
Introduo ............................................................................................................................................. 3
GUIAS PADRO TISS

Guia de Consulta .................................................................................................................................. 4 Guia de Servio / Servio Auxiliar de Diagnstico e Terapia ................................................................ 7 Guia de Solicitao de Internao ...................................................................................................... 13 Guia de Honorrio Individual ............................................................................................................... 18 Guia de Outras Despesas .................................................................................................................... 21 Guia de Resumo de Internao .......................................................................................................... 24 Demonstrativo de Pagamento ............................................................................................................ 30 Demonstrativo de Contas Mdicas ..................................................................................................... 31 Tabelas de Domnio ANS ................................................................................................................... 32
ANEXOS FORMULRIOS COMPLEMENTARES UNIMED JUIZ DE FORA

Formulrio Complementar de Quimioterapia ...................................................................................... 41 Formulrio Complementar de Endoprteses, Implantes, Materiais e Medicamentos Especiais e Videoendoscpicos .......................................................................................................... 45 Capa de Lote de Consultas e Exames de Beneficirios de Juiz de Fora ............................................ 48 Capa de Lote de Consultas e Exames de Beneficirios de Intercmbio ............................................. 53 Justificativa de Segunda Consulta ...................................................................................................... 57 Formulrio de Procedimentos Padronizados ...................................................................................... 60 Formulrio de Procedimentos Padronizados em Obstetrcia ............................................................. . 63
AGNCIA NACIONAL DE SADE SUPLEMENTAR

Instrues Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS) ............................................................... 67
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Introduo
Este manual resultado do trabalho realizado durante o desenvolvimento do projeto de implantao do padro TISS Troca de Informao em Sade Suplementar na Unimed Juiz de Fora, e tem como objetivo esclarecer as dvidas de preenchimento das guias e formulrios que sero adotados a partir de maio de 2007 por todas as operadoras de planos privados de assistncia sade e prestadores de servios de sade, conforme normas internas e estabelecidas pela Agncia Nacional de Sade Suplementar ANS, para troca de dados entre esses agentes, visando estabelecer um padro nico de guias a nvel nacional. A grande variedade de guias e formulrios atualmente trocados entre operadoras e prestadores de servio (hospitais, clnicas, laboratrios e consultrios) e a diversidade de softwares de gesto e de produo em sade suplementar que no so interoperveis levaram a Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS), em parceria com todo o setor de sade suplementar atravs do Comit de Padronizao de Informao em Sade Suplementar (COPISS), a desenvolver o padro de Troca de Informao em Sade Suplementar (TISS). Definida pela Resoluo Normativa n 114, essa padronizao promover melhorias no atendimento aos beneficirios de planos de sade, devido reduo do nmero de erros e da maior agilidade nas transaes entre operadoras e prestadores de servios. Alm disso, o padro TISS alinha-se com a poltica de qualificao da sade suplementar, tendo em vista que a padronizao da informao a base para o desenvolvimento da infra-estrutura 1 da tecnologia da informao em sade. Este padro composto por guias, pela comunicao, pela padronizao do vocabulrio, do contedo e estrutura, da privacidade e do sigilo e segurana. So seis guias, dois demonstrativos e formulrios complementares prprios: Guia de Consulta Guia de Servios Profissionais / Servio Auxiliar Diagnstico e Terapia Guia de Solicitao de Internao Guia de Honorrio Individual Guia de Outras Despesas Guia de Resumo de Internao Demonstrativos de Pagamento Demonstrativos de Anlise de Conta Mdica Anexos: So formulrios complementares usados para controle interno da Unimed Juiz de Fora Formulrio Complementar de Quimioterapia e Radioterapia Formulrio Complementar de Endoprteses, Implantes, Materiais e Medicamentos Especiais e Videoendoscpicos Formulrio de Procedimentos Padronizados Capa de Lote de Consultas e Exames de Beneficirios de Juiz de Fora Capa de Lote de Consultas e Exames de Beneficirios de Intercmbio Justificativa de Segunda Consulta Formulrio de Encaminhamento para Profissionais no mdicos Resolues e Instrues Normativas que estabeleceram o TISS: RN n 114 de 26 de outubro de 2005, RN n 127 de 12 de maio de 2006, IN n 17 de 10 de novembro de 2005, IN n 21 de 14 de agosto de 2006 e Anexos, IN n 22 de 17 de novembro de 2006 e Anexos, RN n 135 de 28 de setembro de 2006, RN n 138 de 22 de novembro de 2006, IN n 23 de 28 de dezembro de 2006 e Anexos,
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Texto retirado do site da ANS: http://www.ans.gov.br/portalv4/site/noticias/noticia_24420.asp?secao=Home
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IN n 26 de 11 de maio de 2007 e Anexos, RN 153 de 29 de maio de 2007, IN 27 de 29 de outubro de 2007 e Anexos, IN 28 de 11 de janeiro de 2008 e Anexos, IN 29 de 26 de fevereiro de 2008 e Anexos, IN 30 de 16 de setembro de de 2008 e Anexos, IN 31 de 26 de setembro de 2008 e Anexos, IN 34 de 19 de fevereiro de 2009 e Anexos, RN n 190 de 06 de maio de 2009.
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Guia de Consulta
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Guia de Consulta
Objetivo Guia comprobatria de atendimento consulta em consultrio mdico, que a Unimed Juiz de Fora utilizar para efetuar o pagamento aos cooperados, de acordo com normas internas e as estabelecidas pela Agncia Nacional de Sade. Somente dever ser usada na impossibilidade de acesso via Autorizador Eletrnico disponvel na rea restrita do prestador no site da Unimed Juiz de Fora http://www.unimedjf.com.br/. Operacionalizao Retirar essa guia no setor Administrativo da Unimed Juiz de Fora (Rua Esprito Santo, 1115 8 andar), no horrio comercial. Esta guia dever ser entregue na Unimed Juiz de Fora, obedecendo s datas e normas determinadas pela cooperativa.
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Guia de Consulta
Orientaes de preenchimento As informaes so obrigatrias para os campos na cor branca. Campo 3: Campo 4: Campo 5: Campo 6: Data da realizao da consulta mdica. Cdigo que consta na carteira do beneficirio. Quando comear com 0049 significa que o beneficirio da Unimed de Fora, os demais cdigos so de clientes de Intercmbio. Nome do plano que consta na carteira do beneficirio. Na carteira poder estar como: PLANO, PRODUTO ou PROD. Data da validade da carteira. Se a data de validade estiver indeterminada, preencher com 31/12/99. Se a data da validade estiver Ms/Ano, preencher com o ltimo dia do ms/ms/ano. Nome do Beneficirio conforme consta na carteira. CRM do cooperado. Nome do cooperado. Sigla do Conselho Profissional, no caso CRM. Nmero do CRM do cooperado. Unidade Federativa, no caso MG. Data da realizao da consulta mdica. Informar, inicialmente, 00. (Poder sofrer alteraes; que sero divulgadas posteriormente). Cdigo da consulta mdica, conforme tabela vigente. Tipo de Consulta: 1-Primeira: Quando for o primeiro atendimento do beneficirio 2-Seguimento: Quando for continuao de atendimento 3-Pr-Natal: Quando se tratar de consulta gestante Tipo de Sada: 1-Retorno: Quando o beneficirio tiver que retornar ao consultrio para controle (sem exame) 2-Retorno SADT: Quando beneficirio tiver que retornar ao consultrio para mostrar resultado de exame 3-Referncia: Quando o beneficirio for encaminhado a mdico de outra especialidade 4-Internao: Quando o beneficirio for encaminhado para internao 5-Alta: Quando finalizar o tratamento mdico.
Campo 7: Campo 9: Campo 10: Campo 21: Campo 22: Campo 23: Campo 32: Campo 33: Campo 34: Campo 35:
Campo 36:
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Guia de Servio / Servio Auxiliar de Diagnstico e Terapia (SP/SADT)
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Guia de Servio / Servio Auxiliar de Diagnstico e Terapia (SP/SADT)
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Guia de Servio / Servio Auxiliar Diagnstico e Terapia (SP/SADT)
de
Objetivo Guia comprobatria de atendimento aos servios auxiliares de diagnstico e terapia, como exames simples, fisioterapia, tomografia, dentre outros. Inclusive exames realizados em pacientes internados. A Unimed Juiz de Fora utilizar para efetuar o pagamento aos cooperados e credenciados, de acordo com normas internas e as estabelecidas pela Agncia Nacional de Sade. Esta guia ser usada para solicitao dos exames e para a cobrana. Quando a cobrana for realizada via Autorizador Eletrnico, no ser obrigatrio o preenchimento manual da parte de cobrana, na guia. Somente dever ser usada para cobrana na impossibilidade de acesso via Autorizador Eletrnico disponvel na rea restrita do cooperado e do prestador no site da Unimed Juiz de Fora http://www.unimedjf.com.br/. Operacionalizao Retirar essa guia no setor Administrativo da Unimed Juiz de Fora (Rua Esprito Santo, 1115 8 andar), no horrio comercial. Esta guia dever ser entregue na Unimed Juiz de Fora, obedecendo s datas e normas determinadas pela cooperativa.
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Orientaes de preenchimento As informaes so obrigatrias para os campos na cor branca. Campo 3:
de
Quando se tratar de atendimento a beneficirio internado; informar o nmero da guia de internao (GSI) autorizada pela Unimed Juiz de Fora. Campos 4, 5 e Sero preenchidos quando a guia for emitida pela Unimed Juiz de Fora. 6: SOLICITAO Campo 7: Campo 8: Data da realizao da consulta mdica. Cdigo que consta na carteira do beneficirio. Quando comear com 0049 significa que o beneficirio da Unimed de Fora, os demais cdigos so de clientes de Intercmbio. Nome do plano que consta na carteira do beneficirio. Na carteira poder estar como: PLANO, PRODUTO ou PROD. Data da validade da carteira. Se a data de validade estiver indeterminada, preencher com 31/12/99. Se a data da validade estiver Ms/Ano, preencher com o ltimo dia do ms/ms/ano. Nome do Beneficirio conforme consta na carteira. Nmero do CRM do cooperado. CRM do cooperado. Nome do cooperado. Sigla do Conselho Profissional, no caso CRM. Nmero do CRM do cooperado. Unidade Federativa, no caso MG. Data da realizao da consulta mdica. Informar o carter do atendimento (Eletivo, Urgncia ou Emergncia). Informar o CID10 respeitando o disposto pela ANS e CFM. OBRIGATRIO QUANDO SE TRATAR de pequena cirurgia, terapias, alto custo e consulta referncia. Descrio do exame / procedimento solicitado. UM POR LINHA APENAS CINCO EXAMES / PROCEDIMENTOS POR GUIA. Quantidade de exame / procedimento solicitada. Informar a data de atendimento, carimbar e assinar a guia.
Campo 9: Campo 10:
Campo 11: Campo 22: Campo 13: Campo 14: Campo 17: Campo 18: Campo 19: Campo 21: Campo 22: Campo 23: Campo 24: Campo 27: Campo 28: Campo 86: COBRANA Campo 30:
Campo 31:
Quando a cobrana for feita para cooperado, informar o nmero do CRM; quando feita para Laboratrio, Clnica ou Hospital, informar o cdigo de credenciamento na Unimed Juiz de Fora. Informar o nome do cooperado ou do credenciado.
Quando se tratar de DIVISO DE HONORRIOS preencher os campos de 40a a 44: Campo 40a: Campo 41: Campo 42: Campo 43: PREENCHER ESTE CAMPO COM O CDIGO DA PESSOA JURDICA. PREENCHER ESTE CAMPO COM O NOME DA PESSOA JURDICA. Sigla do Conselho Profissional, no caso CRM Nmero do CRM do cooperado
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Campo 44: Campo 45a: Campo 46: Unidade Federativa, no caso MG
de
Quando o procedimento for realizado por equipe mdica, assim deve-se informar o grau de participao do cooperado na equipe (v. TABELA 1)
Tipo do Atendimento: 1-Remoo: Selecionar quando se tratar de remoo terrestre ou area 2-Pequena Cirurgia: Selecionar quando se tratar de uma pequena cirurgia 3-Terapia: Selecionar quando se tratar de uma terapia, como sesses de psicoterapia, infiltrao, fisioterapia, acupuntura, dentre outras. 4-Consulta: Selecionar quando se tratar de uma consulta mdica em consultrio (com guia de autorizao) ou consulta ambulatorial 5-Exame: Selecionar quando se tratar de um exame, como por exemplo, laboratorial, ECG, Endoscopia, dentre outros 6-Atendimento Domiciliar: Selecionar quando se tratar de atendimento em domiclio. A cobrana dever ser enviada ao NAS Ncleo de Ateno a Sade da Unimed Juiz de Fora (Rua Francisco Brandi, 137 So Mateus). 7-SADT Internado: Selecionar quando se tratar de atendimento a beneficirio internado 8-Quimioterapia: Selecionar quando se tratar de sesses de quimioterapia 9-Radioterapia: Selecionar quando se tratar de sesses de radioterapia 10-TRS-Terapia Renal Substitutiva: Selecionar quando se tratar de tratamento renal. Campo 48: Tipo de Sada: DEVE SER PREENCHIDO OBRIGATORIAMENTE. 1-Retorno: Quando o beneficirio tiver que retornar ao consultrio para controle (sem exame) 2-Retorno SADT: Quando beneficirio tiver que retornar ao consultrio para mostrar o resultado do exame 3-Referncia: Quando o beneficirio for encaminhado a mdico de outra especialidade 4-Internao: Quando o beneficirio for encaminhado para internao 5-Alta: Quando finalizar o tratamento mdico. 6-bito: Quando o beneficirio vier a bito durante o atendimento. Campos 49 e Preenchimento obrigatrio quando se tratar de a cirurgia, terapias, alto custo e 50: consulta referncia. Campo 51: Data da realizao (Quando se tratar de atendimentos de sesso, preencher com o ltimo dia da sesso). Campo 52: Preencher com a hora da realizao. Campo 53: Campo 54: Campo 55: Campo 56: Campo 57: Campo 58: Preencher com a hora final da realizao quando se tratar de consulta ambulatorial, o preenchimento obrigatrio. Informar, inicialmente, 00 (Poder sofrer alteraes; que sero divulgadas posteriormente). Preencher com o cdigo do procedimento realizado UM POR LINHA, CINCO POR GUIA. Preencher com a descrio do procedimento realizado UM POR LINHA, CINCO POR GUIA. Preencher com a quantidade de procedimento realizado. Preenchimento obrigatrio para pequenas cirurgias.
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Campo 59: Campo 60: Campo 63: Campo 64: Preenchimento obrigatrio para pequenas cirurgias.
de
Preenchimento obrigatrio para cobrana de acrscimo ou reduo de percentuais sobre procedimentos. Preenchimento obrigatrio quando se tratar de exames de sesso. Preencher somente no dia da realizao de cada sesso. Sempre verificar este campo, pois pode contar informaes importantes para o atendimento.
Solicitao de OPME dever ser feita utilizando o Formulrio Complementar de Endoprteses, Implantes, Materiais e Medicamentos Especiais e Videoendoscpicos (antiga OPME)
A cobrana de OPME dever ser feita utilizando o verso da Guia de Servio / Servio Auxiliar de Diagnstico e Terapia (SP/SADT). Campo 78: Campo 79: Campo 80: Campo 81: Campo 83: Campo 84: Campo 85: Campo 88: Campo 89: Informar, inicialmente, 00 (Poder sofrer alteraes; que sero divulgadas posteriormente). Preencher com o cdigo do OPME, conforme Tabela da Unimed Juiz de Fora. Descrio da OPME, conforme Tabela da Unimed Juiz de Fora. Preencher com a quantidade de OPME autorizadas / utilizadas pela Unimed Juiz de Fora. Preencher com o valor unitrio da OPME. Preencher com o valor total da OPME. Somar todas as OPMEs autorizadas / utilizadas e preencher com o valor total da OPME. O beneficirio ou responsvel dever datar e assinar quando da realizao do exame / procedimento. O cooperado dever datar, assinar e carimbar quando da realizao do exame / procedimento. Em caso de pessoa jurdica, informar a data e carimbar.
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Guia de Solicitao de Internao
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Objetivo Guia de solicitao de internao em hospital, hospital-dia e domiciliar. A Unimed Juiz de Fora utilizar para emitir a guia de autorizao da internao, de acordo com normas internas e as estabelecidas pela Agncia Nacional de Sade. Esta guia dever ser enviada posteriormente, quando da cobrana, junto com a Guia de Resumo de Internao. Operacionalizao Retirar essa guia no setor Administrativo da Unimed Juiz de Fora (Rua Esprito Santo, 1115 8 andar), no horrio comercial. Esta guia dever ser entregue na Unimed Juiz de Fora, obedecendo s datas e normas determinadas pela cooperativa.
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Orientaes de preenchimento As informaes so obrigatrias para os campos na cor branca. Campos 3, 4 e Sero preenchidos quando a guia for emitida pela Unimed Juiz de Fora. Trata-se da 5: data de autorizao, senha de autorizao e data de validade da senha. Campo 6: Data em que o pedido da internao est sendo realizado. Campo 7: Cdigo que consta na carteira do beneficirio. Quando comear com 0049 significa que o beneficirio da Unimed de Fora, os demais cdigos so de clientes de Intercmbio. Campo 8: Nome do plano que consta na carteira do beneficirio. Na carteira poder estar como: PLANO, PL, PRODUTO ou PROD. Campo 9: Data da validade da carteira. Se a data de validade estiver indeterminada, preencher com 31/12/99. Se a data da validade estiver Ms/Ano, preencher com o ltimo dia do ms/ms/ano. Campo 10: Nome do Beneficirio conforme consta na carteira. Campo 12: CRM do cooperado. Campo 13: Nome do cooperado. Campo 16: Sigla do Conselho Profissional, no caso CRM. Campo 17: Nmero do CRM do cooperado. Campo 18: Unidade Federativa, no caso MG. Campo 21: Indique o nome do hospital onde pretende realizar a internao. Campo 22: Informar o carter do atendimento (Eletivo, Urgncia ou Emergncia). Campo 23: Tipo de Internao: 1-Clnica: Internao para tratamento clnico 2-Cirrgica: Internao para tratamento cirrgico 3-Obsttrica: Internao para tratamento obsttrico (parto, curetagem ps-aborto...) 4-Peditrica: Internao para tratamento em crianas 5-Psiquitrica: Internao para tratamento psiquitrico e desintoxicao Campo 24: Regime de Internao: 1-Hospitalar: Quando se tratar de internao com mais de 13h, em hospital 2-Hospital-dia: Quando se tratar de internao com at 12h, em hospital ou clnica 3-Domiciliar: Quando se tratar de internao em domiclio. Campo 25: Preencher com a quantidade de dirias solicitadas. Campo 26: Campo 30: Campo 35: Campo 36: Campo 37: Campo 38: Informar a indicao clnica. Informar o CID principal da internao que est gerando a internao. Informar o cdigo do procedimento a ser realizado (UM POR LINHA CINCO POR GUIA). Informar a descrio do procedimento a ser realizado (UM POR LINHA CINCO POR GUIA). Quantidade de procedimento solicitada. Quantidade de procedimento autorizada.
Solicitao de OPME dever ser feita utilizando o Formulrio Complementar de Endoprteses, Implantes, Materiais e Medicamentos Especiais e Videoendoscpicos (antiga OPME). A cobrana de OPME dever ser feita utilizando o verso da Guia de Resumo de Internao.
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Campo 47: Campo 48: Campo 49: Campo 51: Campo 52: Campo 53: Tipo de acomodao autorizada. Cdigo do hospital / clnica autorizado para internao. Nome do hospital / clnica autorizado para internao. Sempre verificar este campo, pois pode contar informaes importantes para o atendimento. Cooperado dever datar, carimbar e assinar a solicitao da internao. O beneficirio ou seu responsvel legal dever datar e assinar a guia, quando da internao. O colaborador da Unimed Juiz de Fora dever datar e assinar a autorizao.
Campo 54: VERSO: PRORROGAES Campo 55: Data do pedido da prorrogao. Campo 59: Informar a acomodao da diria a ser prorrogada. Campo 60: Informar a quantidade de diria a ser prorrogada Campo 62: Informar o cdigo do procedimento (para incluso e/ou alterao). Campo 63: Informar a descrio do procedimento (para incluso e/ou alterao). Campo 64: Informar a quantidade do procedimento. Campo 65: Quantidade do procedimento autorizada.
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Guia de Honorrio Individual
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Objetivo Guia de cobrana de honorrios mdicos individuais, somente nas internaes em hospital, hospitaldia e domiciliar. A Unimed Juiz de Fora utilizar essa guia para anlise das cobranas e para pagamento aos cooperados. Esta guia dever ser utilizada exclusivamente para cobrana de honorrios mdicos de cooperados e dever ser enviada posteriormente, quando da cobrana, junto com a Guia de Resumo de Internao. Uma guia por mdico cooperado! Operacionalizao Retirar essa guia no setor Administrativo da Unimed Juiz de Fora (Rua Esprito Santo, 1115 8 andar), no horrio comercial. Esta guia dever ser entregue na Unimed Juiz de Fora, obedecendo s datas e normas determinadas pela cooperativa.
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Orientaes de preenchimento As informaes so obrigatrias para os campos na cor branca. Campo 3: Campo 4: Campo 5: Informar o nmero da guia de autorizao da internao (GSI). Informar a data de emisso da guia (o dia em que a guia est sendo gerada / preenchida). Cdigo que consta na carteira do beneficirio. Quando comear com 0049 significa que o beneficirio da Unimed de Fora, os demais cdigos so de clientes de Intercmbio. Nome do plano que consta na carteira do beneficirio. Na carteira poder estar como: PLANO, PRODUTO ou PROD. Data da validade da carteira. Se a data de validade estiver indeterminada, preencher com 31/12/99. Se a data da validade estiver Ms/Ano, preencher com o ltimo dia do ms/ms/ano. Nome do Beneficirio conforme consta na carteira. Cdigo do prestador de servio (hospital) onde o servio foi realizado. Nome do prestador de servio (hospital) onde o servio foi realizado. Cdigo do cooperado (Nmero do CRM) que prestou o servio. Nome do cooperado que prestou o servio. Informar o tipo de acomodao autorizada, conforme campo 47 da (GSI). Quando o procedimento for realizado por equipe mdica, assim deve-se informar o grau de participao do cooperado na equipe (v. TABELA 1) Sigla do Conselho Profissional, no caso CRM. Nmero do CRM do cooperado . Unidade Federativa, no caso MG. Data da realizao do procedimento. Hora da realizao do procedimento. Informar, inicialmente, 00. (Poder sofrer alteraes; que sero divulgadas posteriormente). Cdigo do procedimento realizado, conforme tabela de procedimentos. Descrio do procedimento realizado. Data da validade da carteira. Se a data de validade estiver indeterminada, preencher com 31/12/99. Se a data da validade estiver Ms/Ano, preencher com o ltimo dia do ms/ms/ano. Quando se tratar de cirurgia, o preenchimento obrigatrio (v. TABELA 2) Quando se tratar de cirurgia, o preenchimento obrigatrio (v. TABELA 6). Informar qual o percentual de acrscimo ou de reduo para procedimentos que o possuem. Para observaes que se fizerem necessrias. O mdico cooperado deve datar, carimbar e assinar a guia. No ser obrigatrio o preenchimento deste campo.
Campo 6: Campo 7:
Campo 8: Campo 10: Campo 11: Campo 13: Campo 14: Campo 16: Campo 17: Campo 19: Campo 20: Campo 21: Campo 23: Campo 24: Campo 26: Campo 27: Campo 28: Campo 29:
Campo 30: Campo 31: Campo 32: Campo 36: Campo 37: Campo 38:
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Guia de Outras Despesas
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Objetivo Guia de cobrana da utilizao de materiais e medicamentos usuais, taxas diversas, pacotes, gases medicinais e dirias. A Unimed Juiz de Fora utilizar essa guia para anlise das cobranas e para pagamento aos credenciados (hospitais e clnicas) e aos cooperados (quando for o caso). Esta guia dever ser enviada posteriormente, quando da cobrana, junto com a Guia de Servio Profissional / Servio Auxiliar de Diagnstico e Terapia SP/SADT ou Guia de Resumo de Internao.
Operacionalizao Retirar essa guia no setor Administrativo da Unimed Juiz de Fora (Rua Esprito Santo, 1115 8 andar), no horrio comercial. Esta guia dever ser entregue na Unimed Juiz de Fora, obedecendo s datas e normas determinadas pela cooperativa.
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Orientaes de preenchimento As informaes so obrigatrias para os campos na cor branca. Campo 2: Campo 3: Campo 4: Campo 6: Informar o nmero da guia de autorizao da internao (GSI). Cdigo do prestador onde o servio foi realizado. Nome do prestador onde o servio foi realizado. Cdigo de Despesas Realizadas 1-Gases Medicinais: Todos os insumo do tipo de insumo 03 2-Medicamentos: Todos os insumo do tipo de insumo 10 3-Materiais: Todos os insumo do tipo de insumo 11 4-Taxas Diversas: Todos os insumo do tipo de insumo 02 e 06 5-Dirias: Todos os insumo do tipo de insumo 04 6-Aluguis: No temos aluguel de equipamento. Campo 7: Data da validade da carteira. Se a data de validade estiver indeterminada, preencher com 31/12/99. Se a data da validade estiver Ms/Ano, preencher com o ltimo dia do ms/ms/ano. Campo 8: Data da realizao do procedimento. Campo 10: Informar, inicialmente, 00. (Poder sofrer alteraes; que sero divulgadas posteriormente). Campo 11: Cdigo do insumo realizado, conforme tabela de Materiais e Medicamentos da Unimed Juiz de Fora. Campo 12: Descrio do insumo realizado, conforme tabela de Materiais e Medicamentos da Unimed Juiz de Fora. Campo 13: Quantidade realizada do insumo. Campo 14: Para procedimentos que possuem, informar percentual de acrscimo ou deflator. Campo 15: Valor unitrio do insumo. Campo 16: Valor total do insumo (Campo 13 X Campo 15) Campos 17 a Totalizao obrigatrio para a ltima folha do movimento. 23:
* Conforme IN 22, os campos 12 e 16 foram trocados.
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Guia de Resumo de Internao
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Objetivo Guia de cobrana das utilizaes que sero pagas diretamente ao hospital ou clnicas, nas internaes hospitalares e em hospital-dia, como procedimentos, exames e OPME. A Unimed Juiz de Fora utilizar essa guia para anlise das cobranas e para pagamento aos credenciados (hospitais e clnicas). Esta guia dever ser enviada posteriormente, quando da cobrana, junto com toda a conta hospitalar que dever conter as Guias de Servio Profissional / Servio Auxiliar de Diagnstico e Terapia SP/SADT, Guia de Honorrio Individual, Guia de Outras Despesas, de acordo com o utilizado. Os sistemas de gesto hospitalar, devero emitir esta guia. Operacionalizao Retirar essa guia no setor Administrativo da Unimed Juiz de Fora (Rua Esprito Santo, 1115 8 andar), no horrio comercial. Esta guia dever ser entregue na Unimed Juiz de Fora, obedecendo s datas e normas determinadas pela cooperativa.
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Orientaes de preenchimento As informaes so obrigatrias para os campos na cor branca. Campos 3, 4, 5 e 6: Campo 7: Campo 8: Informar o nmero, data de autorizao, senha e data de validade da senha da guia de autorizao da internao (GSI). Data da emisso do faturamento. Cdigo que consta na carteira do beneficirio. Quando comear com 0049 significa que o beneficirio da Unimed de Fora, os demais cdigos so de clientes de Intercmbio. Nome do plano que consta na carteira do beneficirio. Na carteira poder estar como: PLANO, PRODUTO ou PROD. Data da validade da carteira. Se a data de validade estiver indeterminada, preencher com 31/12/99. Se a data da validade estiver Ms/Ano, preencher com o ltimo dia do ms/ms/ano. Nome do Beneficirio conforme consta na carteira. Cdigo do prestador de servio (hospital) onde o servio foi realizado. Nome do prestador de servio (hospital) onde o servio foi realizado. Informar o nmero do CNES - Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade. Informar o carter do atendimento (Eletivo, Urgncia ou Emergncia). Informar a data e a hora da admisso da internao hospitalar. Informar a data e a hora da admisso da internao hospitalar Informar a data e a hora da alta da internao hospitalar. Tipo da Internao: 1-Clnica: Internao para tratamento clnico 2-Cirrgica: Internao para tratamento cirrgico 3-Obsttrica: Internao para tratamento obsttrico (parto, curetagem ps-aborto...) 4-Peditrica: Internao para tratamento em crianas 5-Psiquitrica: Internao para tratamento psiquitrico e desintoxicao. Regime de Internao: 1-Hospitalar: Quando se tratar de internao com mais de 13h, em hospital 2-Hospital-dia: Quando se tratar de internao com at 12h, em hospital ou clnica 3-Domiciliar: Quando se tratar de internao em domiclio. Obrigatrio quando se tratar de Internao Obsttrica. Se necessrio, selecionar mais de um item: Em gestao Aborto Transtorno materno relacionado gravidez Complicao Puerprio Atendimento ao recm-nascido na sala de parto Complicao Neonatal Baixo Peso < 2,5kg Parto Cesreo Parto Normal Obrigatrio quando se tratar de bito em Mulher. Grvida Ate 42 dias aps trmino de gestao De 43 dias a 12meses aps trmino gestao Obrigatrio quando se tratar de bito em Neonatal. Quantidade de bito neonatal precoce Quantidade de bito neonatal tardio
Campo 9: Campo 10:
Campo 11: Campo 13: Campo 14: Campo 15: Campo 24: Campo 25: Campo 26: Campo 27: Campo 28:
Campo 29:
Campo 30:
Campo 31:
Campo 32:
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Campo 33: Obrigatrio quando se tratar de parto. Nmero da declarao de nascidos vivos. Se for mais de um beb, informar o nmero das outras declaraes no campo Observao (no verso da guia). Campo 34: Obrigatrio quando se tratar de parto. Quantidade de nascidos vivos a termo. Campo 35: Obrigatrio quando se tratar de parto. Quantidade de nascidos mortos. Campo 36: Obrigatrio quando se tratar de parto. Quantidade de nascidos vivos prematuros. Campo 37: CID principal da internao. Campo 41: Obrigatrio quando se tratar de acidente. Acidente ou doena relacionada ao trabalho, Trnsito ou Outros Campo 42: Motivo de Sada: Selecionar um motivo, conforme TABELA 6. Campo 43: Obrigatrio somente quando se tratar de bito. Informar o CID do bito. Se bito da parturiente e do neonatal, , ou de mais de um neonatal, informar o segundo CID no campo Observao que consta no verso da guia. Campo 44: Obrigatrio somente quando se tratar de bito. Informar o nmero da declarao do bito. Se bito da parturiente e do neonatal, ou de mais de um neonatal, informar o nmero da segunda declarao no campo Observao que consta no verso da guia. Campo 45: Procedimentos e Exames realizados (Para mais de cinco procedimentos, informar os demais no verso da guia): Informar a data de realizao do procedimento. Campo 46: Informar a hora de realizao do procedimento. Campo 48: Informar, inicialmente, 00. (Poder sofrer alteraes; que sero divulgadas posteriormente). Campo 49: Informar o cdigo do procedimento, conforme tabela vigente. Campo 50: Informar a descrio do procedimento, conforme tabela vigente. Campo 51: Informar a quantidade de procedimento realizada. Campo 52: Quando se tratar de cirurgia, o preenchimento obrigatrio (v. TABELA 2) Campo 53: Quando se tratar de cirurgia, o preenchimento obrigatrio (v. TABELA 6) Campo 54: Para procedimentos que possuem, informar percentual de acrscimo ou deflator. Campo 57: Identificar a equipe, de acordo com a seqncia do campo 45 (nmero da linha). Campo 58: Informar o grau de participao na equipe mdica. (v. TABELA 1) Campo 59: Informar o cdigo do prestador de servio, na Unimed Juiz de Fora. Campo 60: Informar o nome do prestador de servio. Campo 61: Informar o conselho profissional (Clnicas e Hospitais: CRM) Campo 62: Informar o nmero no conselho profissional. Campo 63: Informar a Unidade Federativa do conselho profissional. Campo 73: Informar se o fechamento da conta total ou parcial (alta administrativa). Campos 74 a Campo 80 tem preenchimento obrigatrio ao final do faturamento da conta (ltima 80: folha). Campo 82: Datar e carimbar Campo 83: Auditoria de enfermagem e mdica da Unimed Juiz de Fora, dever datar e assinar. COBRANA DE OPME Campo 65: Campo 66: Campo 67: Campo 68: Campo 70: Informar, inicialmente, 00. (Poder sofrer alteraes; que sero divulgadas posteriormente). Informar o cdigo do insumo, conforme Tabela de Materiais e Medicamentos da Unimed Juiz de Fora. Informar a descrio do insumo, conforme Tabela de Materiais e Medicamentos da Unimed Juiz de Fora. Informar a quantidade de insumo realizada. Informar o valor unitrio do insumo.
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Campo 71: Campo 72: Campo 81: Informar o valor total do insumo (Campo 68 x Campo 70). Informar o valor total de insumo da conta. Campo para observaes, conforme descrito em alguns campos e que se fizerem necessrias.
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Demonstrativo de Pagamento
O Demonstrativo de Pagamento o documento disponibilizado pela operadora para o prestador com a finalidade de fornecer extrato das contas da produo apresentadas nas guias, com as justificativas detalhadas de cada item em questo e seu pagamento ou no. Este demonstrativo estar disponvel no site da Unimed Juiz de Fora link http://www.unimedjf.com.br, na rea Restrita do Prestador e Cooperado.
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Demonstrativos de Anlise de Conta Mdica

o documento disponibilizado pela operadora para o prestador com a finalidade de fornecer informaes detalhadas sobre o processamento do lote de guias de faturamento enviado pelo prestador, item a item. A partir deste demonstrativo, possvel ao prestador fazer uma previso das contas a serem pagas pela operadora e solicitar reviso de possveis glosas baseado nos detalhes do processamento das guias. Este demonstrativo estar disponvel no site da Unimed Juiz de Fora link http://www.unimedjf.com.br, na rea Restrita do Prestador e Cooperado.
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TABELAS DE DOMNIO
Relao das tabelas de domnio, conforme padro TISS e algumas regras de relacionamento da Unimed Juiz de Fora
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Conselho Profissional
Cdigo
CRAS COREN CRF CRFA CREFITO CRM CRV CRN CRO CRP OUT Conselho Conselho Conselho Conselho Conselho Conselho Conselho Conselho Conselho Conselho Outros
Descrio
Regional Federal Regional Regional Regional Regional Regional Regional Regional Regional Conselhos de de de de de de de de de de Assistncia Social Enfermagem Farmcia Fonoaudiologia Fisioterapia e Terapia Medicina Medicina Veterinria Nutrio Odontologia Psicologia
Grau de Participao
Cdigo
00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12
13
Descrio
Cirurgio Primeiro Auxiliar Segundo Auxiliar Terceiro Auxiliar Quarto Auxiliar Instrumentador Anestesista Auxiliar de Anestesista Consultor Perfusionista Pediatra na sala de parto Auxiliar SADT Clnico Intensivista
Tipo de Consulta
Cdigo
1 2 3
Descrio
Primeira Consulta Seguimento Pr-Natal
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Tipo de sada na guia de consulta

Cdigo
1 2 3 4 5
Descrio
Retorno Retorno SADT Referncia Internao Alta
Tipo de Doena
Cdigo
1 2
Descrio
Aguda Crnica
Unidade de tempo de doena referida pelo paciente

Cdigo
A M D
Descrio
Anos Meses Dias
Indicador de Acidente
Cdigo
0 1 2
Descrio
Acidente ou doena relacionada a trabalho Acidente ou doena relacionada a trnsito Outros
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Tipo de atendimento
Cdigo
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10
Descrio
Remoo Pequena Cirurgia Terapias Consulta Exames Atendimento Domiciliar SADT Internado Quimioterapia Radioterapia Terapia Renal Substitutiva (TRS)
Tipo de sada na Guia de SP/SADT

Cdigo
1 2 3 4 5 6 Retorno Retorno SADT Refncia Internao Alta bito
Descrio
Tipo de Internao
Cdigo
1 2 3 4 5
Descrio
Clnica Cirrgica Obsttrica Peditrica Psiquitrica
Regime de Internao
Cdigo
1 2 3
Descrio
Hospitalar Hospitaldia Domiciliar
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Via de Acesso
Cdigo
U M D
Descrio
nica Mesma via Diferentes vias
DE - PARA*
1 - 100% 3 - 50% 5 - 25% 2 - 70% 4 - 35% 7 - 49%
* Para o Faturamento Eletrnico
Tabelas
Cdigo
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 94 95 96 97 98 99 00
Descrio
Lista de Procedimentos Mdicos AMB 90 Lista de Procedimentos Mdicos AMB 92 Lista de Procedimentos Mdicos AMB 96 Lista de Procedimentos Mdicos AMB 99 Tabela Brasndice Classificao Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Mdicos Tabela CIEFAS-93 Tabela CIEFAS-2000 Rol de Procedimentos ANS Tabela de Procedimentos Ambulatoriais SUS Tabela de Procedimentos Hospitalares SUS Tabela SIMPRO Tabela TUNEP Tabela VRPO Tabela de Intercmbio Sistema Uniodonto Terminologia Unificada da Sade Suplementar - TUSS Tabela Prpria Procedimentos Tabela Prpria Materiais Tabela Prpria Medicamentos Tabela Prpria de Taxas Hospitalares Tabela Prpria de Pacotes Tabela Prpria de Gases Medicinais Outras Tabelas
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Tipo de Acomodao
Cdigo
1 2 3 4 5 6 7 8 11 12 13 14 15 21 22 23 31 32 33 34 35 41 42 43 51 52 53 54 55 61
Descrio
Enfermaria Quarto particular UTI Enfermaria dois leitos One Day clinic Unidade intermediaria Apartamento Ambulatrio Apartamento luxo Apartamento Simples Apartamento Standard Apartamento Sute Apartamento com alojamento conjunto Berrio normal Berrio patolgico / prematuro Berrio patolgico com isolamento Enfermaria (3 leitos) Enfermaria (4 ou mais leitos) Enfermaria com alojamento conjunto Hospital Dia Isolamento Quarto Coletivo (2 leitos) Quarto privativo Quarto com alojamento conjunto UTI Adulto UTI Peditrica UTI Neo-Natal TSI - Unidade de Terapia semi-Intensiva Unidade coronariana Outras dirias
Tcnica Utilizada
Cdigo
C V
Descrio
Convencional Videolaparoscopia
Tipo de Faturamento
Cdigo
T P
Descrio
Total - ao final da internao Parcial - Alta Administrativa
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Motivo da Sada Hospitalar

Em caso de alta 11 Alta Curado 12 Alta Melhorado 13 Alta da Purpera e permanncia do recm-nascido 14 Alta a pedido 15 Alta com previso de retorno para acompanhamento do paciente 16 Alta por Evaso 17 Alta da Purpera e recm-nascido 18 Alta por Outros motivos Em caso de permanncia 21 Por caractersticas prprias da doena 22 Por Intercorrncia 23 Por impossibilidade scio-familiar 24 Por Processo de doao de rgos, tecidos e clulas - doador vivo 25 Por Processo de doao de rgos, tecidos e clulas - doador morto 26 Por mudana de Procedimento 27 Por reoperao 28 Outros motivos Em caso de transferncia 31 Transferido para outro estabelecimento Por bito 41 Com declarao de bito fornecida pelo mdico assistente 42 Com declarao de bito fornecida pelo Instituto Mdico Legal - IML 43 Com declarao de bito fornecida pelo Servio de Verificao de bito SVO. Por outros motivos 51 ENCERRAMENTO ADMINISTRATIVO
Para consultar a Tabela de Domnio da ANS, visite o site: http://www.ans.gov.br/portal/site/_hotsite_tiss/pdf/Tabelas%20de%20dominio%20TISS.pdf
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ANEXOS:
FORMULRIOS COMPLEMENTARES
So formulrios complementares s guias do padro TISS, usados controle e para programas de promoo sade e preveno de riscos e doenas da Unimed Juiz de Fora
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Formulrio Complementar de Quimioterapia e Radioterapia
42 de 68

Objetivo Formulrio complementar de tratamento quimioterpico e radioterpico. Este formulrio dever ser apresentado juntamente com a Guia de Servio / Servio Auxiliar de Diagnstico e Terapia ou Guia de Solicitao de Internao, devidamente preenchido, ao setor de Liberao da Unimed Juiz de Fora que encaminhar Auditoria Mdica para anlise e possvel liberao. A cobrana do tratamento quimioterpico, dever ser realizada na Guia de Servio / Servio Auxiliar de Diagnstico e Terapia e este formulrio dever vir anexado. Operacionalizao Retirar essa guia no setor Administrativo da Unimed Juiz de Fora (Rua Esprito Santo, 1115 8 andar), no horrio comercial.
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Orientaes de preenchimento As informaes so obrigatrias para os campos na cor branca. DADOS DO BENEFICIRIO Campo 1: Campo 2: Nome do beneficirio, conforme consta na carteira. Cdigo que consta na carteira do beneficirio. Quando comear com 0049 significa que o beneficirio da Unimed de Fora, os demais cdigos so de clientes de Intercmbio. Informar a data de nascimento do beneficirio. Informar o sexo do beneficirio. Informar o nome do servio.
Campo 3: Campo 4: Campo 5:
DADOS DO SERVIO Campo 6: Campo 7: Informar o cdigo do servio. Informar o nmero do laudo.
DADOS DE TRATAMENTOS ANTERIORES Campo 8: Informar se realizou cirurgia, quimioterapia, radioterapia ou outro, bem como a data de incio do mesmo.
IDENTIFICAO PATOLGICA DO CASO Campo 9: Campo 10: Campo 11: Campo 12: Campo 13: Informar a localizao do tumor. Informar o CID 10. Informar o estdio: T / N / M / Outro. Informar o Grau Histopatolgico. Informar KPS/ECOG Atual.
PLANEJAMENTO TERAPUTICO Campo 14: Campo 15: Campo 16: Campo 17: Campo 18: Campo 19: Informar se se trata de continuidade de tratamento. Informar a data da recidiva/progresso. Informar a data de incio do tratamento atual. Informar a finalidade do tratamento: Curativo / Controle / Prvia / Neoadjuvante / Adjuvante / Paliativa / Associao com Radioterapia / Exclusivo Informar o nmero de ciclos. Informar o(s) cdigo(s) da tabela AMB
DROGAS A UTILIZAR (QUIMIOTERPICOS / ADJUVANTES / ANTIEMTICOS). Campo 20: Campo 21: Campo 22: Campo 23: Campo 24: Campo 25: Campo 26: Campo 27: Campo 28: Informar o nome do protocolo. Informar S.C. Informar nmeros de ciclos. Informar intervalo entre os ciclos. Informar o nome farmacolgico da droga a ser utilizada. 2 Informar a dose total por ciclo de acordo com a superfcie corporal (mg/m ). Informar a via a ser utilizada. Informar o intervalo a ser utilizado. Informar o nome farmacolgico da droga a ser utilizada.
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Campo 29: Campo 30: Campo 31: Informar a dose total por ciclo de acordo com a superfcie corporal (mg/m ). Informar a via a ser utilizada. Informar a quantidade de dias a ser utilizado.
2
TRATAMENTO RADIOTERPICO Campo 32: Campo 33: Campo 34: Campo 35: Campo 36: Campo 37: Campo 38: Campo 39: Campo 40: Informar o tipo do tratamento radioterpico: Externo / Intra-Cavitria / Intersticial / Outro. Informar o tipo de associao: Pr-Operatria / Ps-Operatria / Pr-Qt. / Ps-Qt / Exclusiva. Informar o local irradiado. Informar nmero de campos. Informar aparelho. Informar a data da solicitao. Informar o CRM do mdico solicitante. Carimbar e Assinar a solicitao. Uso da Unimed: Informa se o laudo foi autorizado ou no.
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Formulrio Complementar de Endoprteses, Implantes, Materiais e Medicamentos Especiais e Videoendoscpicos
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Objetivo Formulrio complementar de solicitao de tratamento quimioterpico. Este formulrio dever ser apresentado, devidamente preenchido, ao setor de Liberao da Unimed Juiz de Fora que ir encaminhar Auditoria Mdica para anlise e possvel liberao. A cobrana do tratamento quimioterpico, dever ser realizada na Guia de Servio / Servio Auxiliar de Diagnstico e Terapia ou Guia de Solicitao de Internao e este formulrio dever vir anexado. Operacionalizao Retirar essa guia no setor Administrativo da Unimed Juiz de Fora (Rua Esprito Santo, 1115 8 andar), no horrio comercial.
47 de 68

Orientaes de preenchimento As informaes so obrigatrias para os campos na cor branca. Campo 1: Campo 2: Campo 3: Nome do Beneficirio conforme consta na carteira. Nome do Hospital / Clnica que receber o insumo. Data do pedido do insumo.
DADOS DO INSUMO Campo 4: Campo 5: Campo 6: Campo 7: Campo 8: Campo 9: Campo 10: Campo 11: Campo 12: Campo 13: Campo 14: Controle seqencial do item (16 linhas) Quantidade solicitada do insumo. Descrio do insumo, conforme Tabela de Materiais e Medicamentos da Unimed Juiz de Fora. Cdigo do insumo, conforme Tabela de Materiais e Medicamentos da Unimed Juiz de Fora. Valor do insumo solicitado. Informar o tipo do insumo (O) rtese, (P) Prtese ou (ME) Medicamento. Campo indicativo da autorizao (SIM) ou (NO) Informaes adicionais ou justificativas. Parecer final. Data da solicitao. Assinatura e carimbo do mdico solicitante.
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Capa de Lote de Consulta e de Exame

Beneficirios de Juiz de Fora
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Objetivo Para uso exclusivo dos atendimentos prestados aos beneficirios de Juiz de Fora. A capa de lote de consultas um formulrio utilizado para totalizar a quantidade de consultas realizadas na quinzena / competncia pelo cooperado. A capa de lote de exames um formulrio utilizado para totalizar a quantidade de exames e procedimentos realizados na quinzena / competncia pelo cooperado. Estes formulrios devero ser apresentados, devidamente preenchidos, Unimed Juiz de Fora junto com as guias de consulta e de SP/SADT . Operacionalizao Retirar essa guia no setor Administrativo da Unimed Juiz de Fora (Rua Esprito Santo, 1115 8 andar), no horrio comercial. Estes formulrios devero ser entregues na Unimed Juiz de Fora, obedecendo s datas e normas determinadas pela cooperativa.
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Capa de Lote de Consulta

Orientaes de preenchimento As informaes so obrigatrias para os campos na cor branca. CAPA DE LOTE DE CONSULTA Campo 1: Campo 2: Campo 3: Campo 4: Campo 5: Campo 6: Campo 7: Informar a quantidade de guias de consulta apresentadas Unimed Juiz de Fora Informar o nmero da capa de lote. Informar a competncia. Informar o nome do prestador (Pode identificar apenas com o carimbo). Dados do procedimento: Cdigo e Descrio. Informar o total de consultas realizadas na competncia. Informar o total de CHs realizados na competncia (Quantidade de CH da consulta x a Quantidade de consultas realizadas (campo 6)).
PARA USO DA UNIMED JUIZ DE FORA Campo 8: Campo 9: Campo 10: Campo 11: Informar colaborador que digitou os movimentos Informar data que o colaborador digitou os movimentos Informar colaborador que analisou os movimentos. Informar data que o colaborador analisou os movimentos
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Capa de Lote de Exame

Orientaes de preenchimento As informaes so obrigatrias para os campos na cor branca. CAPA DE LOTE DE EXAME Campo 1: Campo 2: Campo 3: Campo 4: Campo 5: Campo 6: Campo 7: Informar a quantidade de guias de exames apresentadas Unimed Juiz de Fora Informar o nmero da capa de lote. Informar a competncia. Informar o nome do prestador (Pode identificar apenas com o carimbo). Dados do procedimento (um por linha): Cdigo e Descrio. Informar o total de cada tipo de exames realizados na competncia. Informar o total de CHs cada tipo de exames realizados na competncia (Quantidade de CH do exame x a Quantidade de exames realizados (campo 6)).
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Beneficirios de Intercmbio
Objetivo Para uso exclusivo dos atendimentos prestados aos beneficirios de Intercmbio. Essas capas de lote tero cor AMARELA para auxiliar na operacionalizao do pagamento. A capa de lote de consultas um formulrio utilizado para totalizar a quantidade de consultas realizadas na quinzena / competncia pelo cooperado. A capa de lote de exames um formulrio utilizado para totalizar a quantidade de exames e procedimentos realizados na quinzena / competncia pelo cooperado. Estes formulrios devero ser apresentados, devidamente preenchidos, Unimed Juiz de Fora junto com as guias de consulta e de SP/SADT . Operacionalizao Retirar essa guia no setor Administrativo da Unimed Juiz de Fora (Rua Esprito Santo, 1115 8 andar), no horrio comercial. Estes formulrios devero ser entregues na Unimed Juiz de Fora, obedecendo s datas e normas determinadas pela cooperativa.
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ANS 30688-6
ANS 30688-6
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Capa de Lote de Consulta

Orientaes de preenchimento As informaes so obrigatrias para os campos na cor branca. CAPA DE LOTE DE CONSULTA Campo 1: Campo 2: Campo 3: Campo 4: Campo 5: Campo 6: Campo 7: Informar a quantidade de guias de consulta apresentadas Unimed Juiz de Fora Informar o nmero da capa de lote. Informar a competncia. Informar o nome do prestador (Pode identificar apenas com o carimbo). Dados do procedimento: Cdigo e Descrio. Informar o total de consultas realizadas na competncia. Informar o total de CHs realizados na competncia (Quantidade de CH da consulta x a Quantidade de consultas realizadas (campo 6)).
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Capa de Lote de Exame

Orientaes de preenchimento As informaes so obrigatrias para os campos na cor branca. CAPA DE LOTE DE EXAME Campo 1: Campo 2: Campo 3: Campo 4: Campo 5: Campo 6: Campo 7: Informar a quantidade de guias de exames apresentadas Unimed Juiz de Fora Informar o nmero da capa de lote. Informar a competncia. Informar o nome do prestador (Pode identificar apenas com o carimbo). Dados do procedimento (um por linha): Cdigo e Descrio. Informar o total de cada tipo de exames realizados na competncia. Informar o total de CHs cada tipo de exames realizados na competncia (Quantidade de CH do exame x a Quantidade de exames realizados (campo 6)).
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Justificativa de Segunda Consulta
ANS 30688-6
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Objetivo A Justificativa de Segunda Consulta um formulrio utilizado para que o mdico justifique a realizao de segunda consulta realizada no intervalo menor que o determinado atualmente pela Unimed Juiz de Fora e Sistema Unimed. Este formulrio dever ser apresentado, devidamente preenchido, Unimed Juiz de Fora junto com a Guia de consulta ou Guia de SP/SADT, se usada e a Capa de Lote de Consulta e nos casos de consulta efetivada via Autorizador Eletrnico, deve enviar junto com a Capa de Lote identificando que se trata de efetivao via Autorizador Eletrnico. Operacionalizao Retirar essa guia no setor Administrativo da Unimed Juiz de Fora (Rua Esprito Santo, 1115 8 andar), no horrio comercial. Este formulrio dever ser entregue na Unimed Juiz de Fora, obedecendo s datas e normas determinadas pela cooperativa.
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Orientaes de preenchimento As informaes so obrigatrias para os campos na cor branca.
JUSTIFICATIVA DE SEGUNDA CONSULTA EM INTERVALO MENOR DO QUE 25 DIAS. Campo 1: Campo 2: Nome do Beneficirio conforme consta na carteira. Cdigo que consta na carteira do beneficirio. Quando comear com 0049 significa que o beneficirio da Unimed de Fora, os demais cdigos so de clientes de Intercmbio.
DADOS DA PRIMEIRA CONSULTA Campo 3: Campo 4: Data de realizao da primeira consulta. Informar o motivo.
DADOS DA SEGUNDA CONSULTA Campo 5: Campo 6: Campo 7: Campo 8: Data de realizao da segunda consulta. Informar o motivo. Informar a data de fechamento da justificativa. Mdico dever carimbar e assinar justificativa.
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Formulrio de Procedimentos Padronizados
ANS 30688-6
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Objetivo O Formulrio de Procedimentos Padronizados utilizado para alguns casos de procedimentos em consultrio mdico por determinadas especialidades, conforme Tabela Especfica de Procedimentos Padronizados determinados pela Unimed Juiz de Fora. Este formulrio dever ser apresentado, devidamente preenchido, Unimed Juiz de Fora. Operacionalizao Retirar essa guia no setor Administrativo da Unimed Juiz de Fora (Rua Esprito Santo, 1115 8 andar), no horrio comercial. Este formulrio dever ser entregue na Unimed Juiz de Fora, obedecendo s datas e normas determinadas pela cooperativa.
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Orientaes de preenchimento As informaes so obrigatrias para os campos na cor branca. DADOS DO BENEFICIRIO Campo 1: Campo 2: Campo 3: Nome do Beneficirio conforme consta na carteira. Data de Nascimento do beneficirio. Cdigo que consta na carteira do beneficirio. Quando comear com 0049 significa que o beneficirio da Unimed de Fora, os demais cdigos so de clientes de Intercmbio. Informar o sexo do beneficirio.
Campo 4:
DADOS DA CONSULTA Campo 5: Campo 6: Campo 7: Campo 8: Campo 9: Campo 10: Campo 11: Campo 12: Campo 13: Mdico solicitante dever informar o CID10, de acordo com o diagnstico principal. Informar o cdigo do procedimento padronizado, conforme tabela especfica. J impresso. Informar a data da primeira consulta. Informar o diagnstico. Informar o nmero da senha de autorizao da Unimed Juiz de Fora. Informar a data e a hora da liberao da senha de autorizao da Unimed Juiz de Fora. Mdico solicitante / executante carimbar e assinar a guia. Informar as evolues relativas ao procedimento padronizado em Consultrio
CONTROLE DAS EVOLUES RELATIVAS DO BENEFICIRIO Campo 14: Campo 15: Campo 16: Campo 17: Seqncia das Evolues Realizadas. Assinatura do beneficirio ou responsvel. Informar a hora da realizao do procedimento padronizado. Informar a data da realizao do procedimento padronizado.
MOTIVOS DA GLOSA PARA USO EXCLUSIVO DA AUDITORIA MDICA DA UNIMED JUIZ DE FORA. Campo 18: Campo 19: Campo 20: Mdico auditor da Unimed Juiz de Fora dever datar, assinar e carimbar. Assinatura do beneficirio ou responsvel. Nmero do documento de identidade do beneficirio ou responsvel.
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Formulrio de Procedimentos Padronizados de Obsttrica
ANS 30688-6
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Formulrio de Procedimentos Padronizados de Obstetrcia

Objetivo O Formulrio de Procedimentos Padronizados de Obstetrcia utilizado para procedimentos de obstetrcia em consultrio mdico, que visam o acompanhamento de pr-natal e a realizao de parto normal. Este formulrio dever ser encaminhado, devidamente preenchido, junto com a Guia de Solicitao de Internao quando da realizao de parto normal. O prestador hospitalar encaminhar para a Unimed Juiz de Fora junto com a conta hospitalar. Operacionalizao Retirar essa guia no setor Administrativo da Unimed Juiz de Fora (Rua Esprito Santo, 1115 8 andar), no horrio comercial. Este formulrio dever ser entregue na Unimed Juiz de Fora, obedecendo s datas e normas determinadas pela cooperativa.
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Formulrio de Procedimentos Padronizados de Obsttrica

Orientaes de preenchimento As informaes so obrigatrias para os campos na cor branca. DADOS DO BENEFICIRIO Campo 1: Campo 2: Informar o nome do Beneficirio conforme consta na carteira. Informar o cdigo que consta na carteira do beneficirio. Quando comear com 0049 significa que o beneficirio da Unimed de Fora, os demais cdigos so de clientes de Intercmbio. Informar a data de Nascimento do beneficirio.
Campo 3:
DADOS DA CONSULTA Campo 4: Campo 5: Campo 6: Campo 7: Campo 8: Campo 9: Campo 10: Campo 11: Campo 12: Mdico solicitante dever informar o CID10, de acordo com o diagnstico principal. Informar o cdigo do procedimento padronizado, conforme tabela especfica. J impresso. Informar a data da primeira consulta. Informar a data da ltima menstruao. Informar o nmero da senha de autorizao da Unimed Juiz de Fora. Informar a data e a hora da liberao da senha de autorizao da Unimed Juiz de Fora. Mdico solicitante / executante carimbar e assinar a guia. Informar as evolues relativas ao procedimento padronizado em Consultrio
CONTROLE DAS EVOLUES RELATIVAS DO BENEFICIRIO Campo 13: Campo 14: Campo 15: Campo 16: Seqncia das Evolues Realizadas. Assinatura do beneficirio ou responsvel. Informar a hora da realizao da consulta de pr-natal. Informar a data da realizao da consulta de pr-natal.
MOTIVOS DA GLOSA PARA USO EXCLUSIVO DA AUDITORIA MDICA DA UNIMED JUIZ DE FORA. Campo 17: Campo 18: Campo 19: Campo 20: Mdico auditor da Unimed Juiz de Fora dever datar, assinar e carimbar. Mdico auditor dever informar a data. Assinatura do beneficirio ou responsvel. Nmero do documento de identidade do beneficirio ou responsvel.
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Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS)
ESTE MANUAL FOI ELABORADO COM BASE NAS INSTRUES E RESOLUES NORMATIVAS DA ANS REFERENTE AO PADRO TISS, PARA MELHOR COMPREENSO, DEVE-SE OBRIGATORIAMENTE CONSULTAR PERIODICAMENTE O SITE DA ANS A FIM DE ATUALIZAR AS INFORMAES DO REFERIDO PADRO.
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Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS)

Site: www.ans.gov.br Tela principal do site da ANS Clicar no link abaixo e abrir uma tela com todas as informaes do padro TISS
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Avenida Baro do Rio Branco, n 2.540 Centro Juiz de Fora Minas Gerais
Coordenadora TISS Lilian Lemos Suplente TISS Marilia Queiroz Contato: tiss@unimedjf.com.br 32 3249-5551 Portal TISS: http://www.unimedjf.com.br/portalans/portalans.aspx

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Manual de Guias e Formulrios

GUIAS PADRO TISS

ANEXOS FORMULRIOS COMPLEMENTARES UNIMED JUIZ DE FORA

AGNCIA NACIONAL DE SADE SUPLEMENTAR

Texto retirado do site da ANS: http://www.ans.gov.br/portalv4/site/noticias/noticia_24420.asp?secao=Home

Guia de Servio / Servio Auxiliar de Diagnstico e Terapia (SP/SADT)

Guia de Servio / Servio Auxiliar de Diagnstico e Terapia (SP/SADT)

Guia de Servio / Servio Auxiliar Diagnstico e Terapia (SP/SADT)

Guia de Servio / Servio Auxiliar Diagnstico e Terapia (SP/SADT)

Campo 9: Campo 10:

Guia de Servio / Servio Auxiliar Diagnstico e Terapia (SP/SADT)

Guia de Servio / Servio Auxiliar Diagnstico e Terapia (SP/SADT)

Guia de Solicitao de Internao

Guia de Solicitao de Internao

Guia de Solicitao de Internao

Guia de Solicitao de Internao

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Guia de Honorrio Individual

Guia de Honorrio Individual

Guia de Honorrio Individual

Guia de Outras Despesas

Guia de Outras Despesas

Guia de Outras Despesas

* Conforme IN 22, os campos 12 e 16 foram trocados.

Guia de Resumo de Internao

Guia de Resumo de Internao

Guia de Resumo de Internao

Guia de Resumo de Internao

Campo 9: Campo 10:

Guia de Resumo de Internao

Guia de Resumo de Internao

Demonstrativos de Anlise de Conta Mdica

Tipo de sada na guia de consulta

Unidade de tempo de doena referida pelo paciente

Tipo de sada na Guia de SP/SADT

* Para o Faturamento Eletrnico

Motivo da Sada Hospitalar

Formulrio Complementar de Quimioterapia e Radioterapia

Formulrio Complementar de Quimioterapia e Radioterapia

Formulrio Complementar de Quimioterapia e Radioterapia

Campo 3: Campo 4: Campo 5:

Formulrio Complementar de Quimioterapia e Radioterapia

Formulrio Complementar de Endoprteses, Implantes, Materiais e Medicamentos Especiais e Videoendoscpicos

Formulrio Complementar de Endoprteses, Implantes, Materiais e Medicamentos Especiais e Videoendoscpicos

Formulrio Complementar de Endoprteses, Implantes, Materiais e Medicamentos Especiais e Videoendoscpicos

Capa de Lote de Consulta e de Exame

Capa de Lote de Consulta e de Exame

Capa de Lote de Consulta

Capa de Lote de Exame

Capa de Lote de Consulta e de Exame

Capa de Lote de Consulta e de Exame

Capa de Lote de Consulta

Capa de Lote de Exame

Justificativa de Segunda Consulta

Justificativa de Segunda Consulta

Justificativa de Segunda Consulta

Formulrio de Procedimentos Padronizados

Formulrio de Procedimentos Padronizados

Formulrio de Procedimentos Padronizados

Formulrio de Procedimentos Padronizados de Obsttrica

Formulrio de Procedimentos Padronizados de Obstetrcia

Formulrio de Procedimentos Padronizados de Obsttrica