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Revista Mexicana de Medicina Fsica y Rehabilitacin 2010; 22: 41-53

Neurorrehabilitacin del paciente con esclerosis mltiple

Dr. Genaro Jurez Silva*
RESUMEN Revisar los conceptos actuales de la esclerosis mltiple en sus diversas formas de presentacin, evolucin, y pronstico as como describir alternativas de tratamiento mdico y de rehabilitacin, conjuntando una gua teraputica-fisitrica, en nuestra poblacin mexicana, tanto en los pacientes hospitalizados como los manejados en la consulta externa, ya que como es bien sabido la neurorrehabilitacin es parte sustancial del tratamiento mdico integral a fin de mejorar y eficientar la calidad de vida de los pacientes con este padecimiento neurolgico-degenerativo del sistema nervioso, altamente discapacitante. Palabras clave: EM, neurorrehabilitacin, calidad de vida. ABSTRACT The purpose of this paper is to revise the current concepts of multiple sclerosis (MS) on its diverse ways of manifestation, its progression and its prognosis. It also revises the different alternatives of medical and rehabilitation treatments, putting together a therapeutic and physiatrist guide in our Mexican population, in hospitalized patients as well as in our outpatient treatment. As we well know, the neurological rehabilitation is a substantial part of the entire medical treatment with the point of improving and providing an effective quality of life for the patients with this neurological and degenerative disease of the central nervous system, which is highly disabling. Key words: Multiple sclerosis (MS), neurological rehabilitation, quality of life.

CoNSidERaCioNES ClNiCaS aCtUalES dE la ESClERoSiS MltiPlE

La esclerosis mltiple (EM) se define como una enfermedad inflamatoria de la sustancia blanca del sistema nervioso central mediada por clones autorreactivos de clulas T frente a componentes de la mielina, que actuaran como autoantgenos1 ms comunes en adultos jvenes. El estudio de la Historia Natural de la EM implica establecer primero lmites precisos para el diagnstico de esta enfermedad, para la cual no se conoce an un origen cierto. La enfermedad afecta el sistema nervioso central y produce destruccin de la mielina, proceso denominado desmielinizacin, por lo cual el estmulo nervioso se ve afectado con retraso en la informacin generada en el cerebro. La etiologa del padecimiento est relacionada con factores de tipo gentico, ambiental como exposicin a virus y procesos de tipo autoinmune en la cual los anticuerpos y sustancias mediadoras de la inflamacin actan contra los oligodendrocitos encargados de la produccin de mielina2.

Es la enfermedad neurolgica ms frecuente en adultos jvenes con promedio de aparicin entre 20 y 40%, mayor en sexo femenino, y en raza caucsica3. Las categoras clnicas actuales clasifican a la esclerosis mltiple en cuatro tipos (Cuadro 1).
Cuadro 1. Esclerosis mltiple. Categora Recadasremisiones (RREM)* Caractersticas Episodios de recadas agudas, seguidas de etapas de recuperacin completa o incompleta, con curso estable entre ambas etapas Deterioro neurolgico gradual, con o sin recadas en pacientes que tuvieron primero, esclerosis mltiple de recadas-remisiones Deterioro neurolgico gradual, casi continuo desde el establecimiento de los sntomas Deterioro neurolgico gradual desde el comienzo de los sntomas pero con subsecuentes recadas

Progresiva secundaria (SP)**

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Recadas progresivas (PR)****
* Relapsing-remitting ** Secondary progressive *** Primary progressive **** Progressive Relapsing56

Progresiva primaria (PP)***

Ex-Jefe de Departamento Clnico, Unidad de Medicina Fsica y Rehabilitacin Centro Instituto Mexicano del Seguro Social. Mxico, D.F. Jefe del Servicio de Rehabilitacin, Unidad Mdica de Alta Especialidad, Traumatologa y Ortopedia, IMSS Puebla. Puebla.

Este artculo tambin puede ser consultado en versin completa en http://www.medigraphic.com/medicinafisica/

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La enfermedad al ser una afectacin mltiple del sistema nervioso central produce una variedad de manifestaciones clnicas. Las manifestaciones clnicas son variables y dependen de la localizacin y la extensin de los focos desmielinizantes. Cuando la esclerosis ya invadi el eje cerebroespinal el diagnstico de certeza es del 100%. A grandes rasgos la sintomatologa se relaciona con fatiga, debilidad, espasticidad, temblor, desequilibrio, sntomas sensoriales que incluyen: dolor, alteraciones visuales, cognitivas, intestinales y vesicales: 1. 2. Presencia de neuritis ptica y alteraciones visuales (nistagmus). Alteraciones motoras manifestadas por alteracin del tono muscular (espasticidad) y alteraciones en la coordinacin, marcha cerebelo-espasmdica, disminucin de la fuerza muscular, paresia muscular a expensas de msculos flexores principalmente. Hay hipertona de msculos abdominales. Temblor intencional de los movimientos voluntarios, como signo caracterstico de la esclerosis en placas. Presencia de disartria, con voz quejumbrosa y de tono elevado, con alteracin en la pronunciacin de las consonantes L, G, P y T4. Presencia de reflejos tendinosos incrementados o exaltados, as como abolicin de reflejos cutneo-abdominales. Alteraciones sensitivas relacionadas con prdida de la sensibilidad corporal, as como del equilibrio (por afectacin de los cordones posteriores de la mdula espinal) con dificultad para la coordinacin de la marcha, presencia de parestesias o incluso disestesias. Alteraciones cognitivas, deterioro de funciones mentales2.

3. 4. 5. 6.

7.

El diagnstico se basa en el cuadro clnico, estudios neurofisiolgicos como los potenciales evocados somatosensoriales, auditivos, visuales e incluso los motores, as como los estudios de imagen, como la resonancia magntica nuclear principalmente. En la actualidad los criterios de investigacin ms utilizados son los de Poser de 1983 basado en criterios clnicos, para clnicos y de laboratorio5. En estos criterios no fueron definidos las alteraciones en resonancia magntica (RM), que en aquel ao comenzaba a ser una tcnica emergente en medicina. Actualmente se considera que en los estudios de investigacin de EM se deberan definir adecuadamente los criterios de RM usados. No estn unnimemente establecidos los criterios de RM cerebral en la EM, aunque los ms frecuentemente utilizados son los de Fazekas y Paty6,7. Los nuevos criterios para el diagnstico de EM introducidos por el Comit Poser incorporaron estudios de poten-

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ciales evocados, neuroimgenes (RMI) y anlisis del LCR7. Los criterios clnicos establecidos por Poser y colaboradores son utilizados frecuentemente para definir la enfermedad de igual manera en diferentes partes del mundo. Aunque estos criterios han sido tiles por dcadas desde un punto de vista clnico, resulta cientficamente algo arbitrario. Los potenciales evocados motores son de utilidad diagnstica, ya que presentan una alta sensibilidad en la deteccin de lesiones de haz corticospinal en pacientes con esclerosis mltiple8. La tcnica incluye estimulacin magntica transcraneal, con registros sobre los msculos abductor breve del pulgar y tibial anterior en las cuatro extremidades de cada paciente9. Para el registro de los PEM los sujetos se mantienen en posicin de sentado, y una vez colocados los electrodos de discos sobre los msculos antes mencionados se procede a estimular transcranealmente con niveles de intensidad de un 100% (relativo a la capacidad del estimulador). Se replican las respuestas cuatro veces y se seleccionan para el anlisis la de menor latencia y mayor amplitud en cada caso. Es tambin de utilidad la realizacin de potenciales evocados cognitivos (P300) para diagnsticopronstico, as como para determinacin de probable deterioro cognitivo (memoria a corto plazo). As mismo el uso de marcadores biolgicos en suero, saliva, lgrimas, orina y LCR, para deteccin del receptor soluble de interleukina se propone como test para el diagnstico y seguimiento de la enfermedad10,11. El tratamiento actual incluye el uso de esteroides bolo para la etapa aguda (brote ) y posteriormente VO12,13, medicamentos modificadores de la enfermedad como los interferones (IFN) tal es el caso de los interferones beta Ib y beta Ia, azatioprina, metotrexate, ciclofosfamida, inmunoglobulinas plasmafresis, as como anticuerpos monoclonales y mielina oral entre otros14-16. Factores pronsticos. Entre las caractersticas clnicas que resultaron favorables estn la edad de inicio menor de 40 aos, sexo femenino, compromiso ptico o sensitivo al inicio, un curso en recadas y remisiones, y una frecuencia de ataques relativamente baja (menos de 3 al ao) temprano en el curso de la enfermedad. Desfavorables como factores pronsticos son, la edad de inicio mayor de 40, sexo varn, inicio con sntomas motores o cerebelosos, curso progresivo, y un nmero alto de ataques (ms de 3 al ao)17.

EqUiPo y RECURSoS PaRa El tRataMiENto iNtEgRal dE la ESClERoSiS MltiPlE

El manejo actual de la esclerosis mltiple no se concibe sin el tratamiento por un equipo interdisciplinario efectivo

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en el cual se otorgue tratamiento integral que abarque desde el aspecto clnico, rehabilitatorio, psicolgico y social4. El equipo debe incluir: 1. 2. Mdico Neurlogo y/o Mdico Internista para el tratamiento clnico farmacolgico integral. Mdico Rehabilitador o Fisiatra, el cual realizar la evaluacin de cada caso en particular, indicar el tratamiento dependiendo del estadio y condiciones clnicas de cada paciente (espasticidad, parlisis, paresia, flacidez, etc.) y realizar el control y seguimiento con revaloracin del paciente por lo menos cada bloque de 10 sesiones indicadas, realizando escalas de medicin funcional como indicadores de evolucin y mejora respecto al inicio del tratamiento fisitrico. Terapistas fsicos, que realizarn el programa de ejercicios indicado por el mdico rehabilitador. Terapistas ocupacionales, los cuales ayudarn a la realizacin de entrenamiento de las actividades de la vida diaria. Terapista de lenguaje en caso de afectacin a articulacin del lenguaje. Psiclogos para psicoterapia de apoyo, manejo de crisis depresiva, de ansiedad, etc. Enfermeras con entrenamiento y orientacin para el manejo de pacientes con esclerosis mltiple, enfermeras en rehabilitacin. Trabajadoras sociales. Evaluacin de entorno familiar. Tcnicos ortesistas para la confeccin de frulas y/o aditamentos en casos requeridos.

3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

la tercera causa de discapacidad en adultos jvenes que se pueden ver afectados desde la segunda hasta la quinta dcada de la vida, y resaltando que generalmente afecta al individuo en la poca de mayor productividad, es importante hacer un diagnstico rehabilitatorio integral que involucre desde los aspectos clnicos particulares de cada caso, tipo de esclerosis y evolucin, as como limitaciones y necesidades tanto fsicas, psicolgicas, sociales y familiares, para estar en condiciones de ofrecer el mejor tratamiento rehabilitatorio integral que proporcione terapia fsica, ocupacional, psicolgica, social, recreativa y de integracin con redes de apoyo familiar, considerando que es un padecimiento con expectativas de vida de mediano a largo plazo, para mejorar la propuesta de calidad de vida del paciente neurolgico. Es importante considerar que dependiendo del sitio de afectacin al sistema nervioso central y de la afectacin secundaria habr que particularizar el tratamiento. De tal forma que hay cuadros donde el predominio es de los siguientes sntomas: De predominio sensitivo: Entumecimiento Parestesias Disestesias Intolerancia al calor Alteraciones urinarias Diplopa De predominio motor: Debilidad Dificultad para la marcha Dificultad para mantenerse en equilibrio Fatiga (cansancio inusual) Temblor Espasticidad Otros sntomas tambin de mucha importancia: Vrtigo Trastornos emocionales Deterioro cognitivo Estreimiento, intestino neurognico Disminucin de la libido

Los recursos debern incluir: Unidades de Rehabilitacin que cuenten con Servicio de Hospitalizacin18, sobre todo para pacientes que cursen con brotes de la enfermedad en la cual, los cuadros pueden incluso producir paraplejas con vejiga e intestino neurognicos (por mielitis) o incluso verdaderas cuadriparesias severas con afectacin a las actividades instrumentales de la vida diaria, para el manejo integral de la etapa aguda. Servicios externos, para el paciente ambulatorio con servicios de terapia fsica y ocupacional, de lenguaje, psicologa y trabajo social4.

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CoNSidERaCioNES gENERalES dE REhabilitaCiN aCtUal dE la ESClERoSiS MltiPlE

Tomando en cuenta que dentro de los padecimientos que afectan al sistema nervioso central la esclerosis mltiple es

objetivo del tratamiento- readaptacin

Optimizar y maximizar las capacidades residuales del paciente. Mejorar la adaptacin entre el paciente y su entorno vital (medio ambiente, familia, etc.)

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Se deber priorizar y tomar en consideracin los siguientes puntos:

Realizar plan de tratamiento individualizado, ya que cada paciente tiene un cuadro clnico diferente aun en el mismo, se puede presentar diferencia clnica, dependiendo del estadio de la enfermedad, por lo cual habr que adaptar el programa de rehabilitacin especfico, dependiendo del caso en particular y tambin del estadio clnico de la misma esclerosis. Dosificar tratamiento rehabilitatorio, el programa de ejercicio teraputico al igual que un medicamento habr que indicar su dosificacin es decir, tipo de ejercicio, si es pasivo, o activo, nmero de repeticiones por sesin y frecuencia a realizar en el da, en cada paciente y caso en particular. Considerar tiempos de recuperacin, sobre todo despus de una recada o exacerbacin de la enfermedad o bien despus de la aplicacin de tratamiento farmacolgico, en el cual en algunas ocasiones el paciente refiere mayor sensacin de cansancio, y/o debilidad muscular de las cuatro extremidades. Repartir ocupaciones a lo largo del da, con la finalidad de evitar fatiga al realizar el programa de rehabilitacin en una sola sesin enrgica, pudindose indicar sesin matutina de terapia con equipo electromdico, terapia fsica al medioda antes de la comida con ejercicios especficos de rehabilitacin y terapia ocupacional por la tarde, e indicar ludo terapia por la noche. Esto especialmente en los pacientes ingresados en Hospitales de Rehabilitacin. El esquema propuesto est en relacin a que la historia clnica de la esclerosis as como su evolucin tienden a la cronicidad y que el tratamiento de rehabilitacin en estos pacientes debe realizarse incluso durante aos, lo anterior evitar la terapia rutinaria y obligatoria en un mismo tiempo y en un mismo sitio.

(Minimal Record Disability)20 propuesto por la Federacin Internacional de EM, basado en la Organizacin Mundial de la Salud en relacin a las deficiencias EDDS (expanded, disability, status scale o de Kurtzke21,22. En Mxico una de las escalas ms comnmente usadas, es el ndice de Barthel, que mide las actividades de la vida diaria, (AVD) ms frecuentes, diez especficamente (comer, lavarse, vestirse, arreglarse, deposiciones, miccin, uso de retrete, trasladarse, deambular, escalones23. La importancia ser al inicio y al completar el programa de rehabilitacin asignado, donde se podrn evaluar y medir los resultados de la intervencin fisitrica24.

tCNiCaS ESPECialES PaRa iNiCiaR la REhabilitaCiN dEl PaCiENtE CoN EM

Escuchar al paciente, orientarlo en la evolucin de su enfermedad y dar apoyo en cada fase de la enfermedad20. Reunirse con otras personas con EM, crear grupos de autoayuda. Asociaciones civiles de pacientes con EM. Dar informacin con sustento acadmico y cientfico, evitando falsas expectativas teraputicas tan comunes en estos casos. Mantenimiento del estado fsico mental, social, psicolgico. Prevencin de complicaciones, inherentes al reposo prolongado (contracturas, atrofia muscular, espasticidad y escaras entre las ms frecuentes) Evolucin de ayudas tcnicas (manejo de barreras arquitectnicas con sillas especiales, autos adaptados para transporte, uso de gras caseras especiales para traslados en casa) humanas y sociales (interaccin con equipos multidisciplinarios, psicoterapia de apoyo, trabajadoras u orientadoras sociales para integracin familiar, amigos, clubes, etc.)

Considerar la diferenciacin entre fatiga y cansancio y adaptarla al programa de rehabilitacin, ya que en el primer caso un programa enrgico de ejercicio puede empeorar el cuadro clnico, sobre todo en el caso de una exacerbacin de la enfermedad, y en el caso del cansancio, ste no tendr efecto negativo sobre el programa de rehabilitacin.

PRiNCiPioS gENERalES EN la REhabilitaCiN dE la ESClERoSiS MltiPlE

En el tratamiento general de la EM hay que considerar los problemas clnicos que afectan ms frecuentemente al paciente como son, en orden de frecuencia:

Realizar mediciones o escalas de medicin funcional (Funcional Independence Measurement o FIM)19 como predictor de la evolucin de la enfermedad, para cuantificar los logros y avances en independencia funcional cotidiana, alimentacin, vestido, higiene, alimentacin, uso de telfono, manejo de su economa personal, uso de retrete, traslados, etc. O bien escalas como la MRD

www.medigraphic.org.mx muscular con la presencia de Alteraciones en la fuerza

parlisis parciales o totales de segmentos articulares distales Ms Ts y/o Ms Ps Alteraciones en la movilidad articular con la presencia de contracturas Alteraciones en la sensibilidad superficial o profunda dependiendo del sitio de afectacin a los cordones medulares

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Incoordinacin, ataxia y temblor por afectacin cerebelosa Equilibrio por alteracin a cordones posteriores de mdula espinal Espasticidad, por lesin de la va piramidal Fatiga Intolerancia al calor Dolor 2.

c)

Mejorar el patrn extensor, mediante estimulacin propioceptiva d) Facilitar el vaciamiento vesical e) Mejorar el vaciamiento intestinal f) Evitar la deplecin de calcio por excrecin urinaria (favorecida por el sndrome de inmovilizacin prolongada) Manejo de vejiga neurognica dependiendo del tipo: No inhibida por afectacin de ncleos pontinos; uso de absorbentes b) Con cateterismo intermitente limpio en caso de vejiga neurognica por mielitis secundaria a EM en fase de choque medular c) Pinzamiento cada 2 horas en caso de automatismo reflejo incrementando a cada 4 horas, para finalmente iniciar con cateterismos intermitentes limpios cada 4 horas26 d) En caso de vejiga flcida o hiporrefleja: tcnica o maniobra de Cred (presin suprapbica o maniobra de valsalva) Todo lo anterior con estrecha relacin en su manejo con el Servicio de Urologa para control con estudios de urodinamia de la vejiga neurognica del paciente con EM a) 3. Manejo farmacolgico de vejiga flcida (rara) con betanecol o nicergolina o hipertnica (por espasticidad del detrusor) propantelina hasta oxibutinina o bien en caso de hiperreflexia de esfnter externo, uso de toxina botulnica27. Manejo del intestino neurognico con la denominada rutina de intestino o mejor dicho, tcnica de entrenamiento-condicionador de reflejo de vaciamiento intestinal, consistente en: A) Manejo con estimulacin de reflejo gastroclico con ingesta de t caliente B) Procinticos desde metoclopramida a cisaprida. C) Masaje abdominal en forma cuidadosa siguiendo intencionadamente trayecto de marco clico desde colon ascendente hasta el descendente, preferentemente en forma semisentada o de ser posible sentado. (Posicionalizacion, favorecer por gravedad, el acto de la defecacin). D) Y en caso requerido, aplicacin de supositorios de glicerina al trmino de las maniobras anteriores, todo a una misma hora diariamente. E) Posterior a lo anterior el paciente deber sentarse en retrete esperando regularizar horario, frecuencia y ciclo de vaciamiento intestinal (tomando en cuenta los antecedentes intestinales previos de evacuacin, antes del proceso patolgico)28.

Es importante considerar que dependiendo de la etapa de la enfermedad se priorizara el tratamiento, as en el caso de un paciente en fase aguda con afectacin neurolgica severa el manejo deber ser preferentemente intrahospitalario puntualizando la rehabilitacin de los siguientes problemas: 1. Evitar sndrome de reposo prolongado, A) Dar tratamiento a la afectacin musculoesqueltica, con alineacin de segmentos para evitar posicin que favorezcan contracturas. B) Cambios de posicin cada 2 horas para evitar formacin de lceras por presin. C) Indicar y adiestrar al paciente y familiares para posiciones en cama, preferentemente semifowler para evitar hipotensin ortosttica. D) Sentar fuera de cama, preferentemente reposet para contrarrestar la falta de equilibrio de tronco en caso que est presente. E) Prescribir frulas para manos en posicin funcional, y anti-equino en miembros plvicos, de polipropileno con relleno anatmico interior para evitar zonas de presin y la consecuente formacin de lceras. F) Evitar estmulos nocivos que incremente tono muscular en pacientes espsticos, tal es el caso de ropa de cama rugosa o rasposa, identificar foco infeccioso de vas urinarias en caso de paciente con sonda de Foley, impactacin fecal en caso de intestino neurognico o estreimiento de varios das por falta de movilizacin adecuada en cama. G) Dar tratamiento a compromiso respiratorio con fisioterapia respiratoria integral, palmo percusiones drenaje postural, inhaloterapia en caso requerido, ejercicios respiratorios contra resistencia a fin de evitar neumonas hipostticas25.

4.

MaNEjo dE PRoblEMaS ESPECfiCoS

1.

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Manejo del ortostatismo, con la prescripcin de la mesa de inclinacin motorizada, la cual facilitar: a) La alineacin de segmentos b) Favorecer las descargas de peso, mejorando tono muscular

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Con lo anterior se evitarn las temibles complicaciones inherentes a constipacin, estreimiento y la impactacin fecal y en el peor de los casos la presencia de disautonoma. 5. Manejo de la parlisis extrema (cuadriparesia flcida) por ejemplo en caso de cuadro agudo de mielitis, que

incluya electroterapia a base de electroestimulaciones con corrientes fardicas por troncos nerviosos, medianos, radiales y cubitales en miembros torcicos, as como tibiales y peroneos en miembros plvicos con la finalidad de mejorar el tono muscular y el consecuente retorno venoso, evitar disminucin de trofismo muscular, as como mayor debilidad muscular.

figura 1. Terapia ocupacional: a) Texturas miembros torcicos, b) Texturas miembros plvicos, c) Manejo de pinzas fina y gruesa, uso de conos, d) Barra teraputica para mejorar funcionalidad de miembros torcicos.

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figura 2.

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6.

Manejo de la espasticidad, que incluye: A) Manejo con medios fsicos: crioterapia B) Terapia fsica con tcnicas de facilitacin neuromuscular propioceptiva para mejorar el tono muscular
a

C) Terapia ocupacional tcnicas para reeducacin sensorial, uso de texturas, uso de percutor para disminucin de tono muscular (agotamiento de receptores al estmulo vibratorio) D) Tratamiento farmacolgico: Medicacin va oral baclofen y tizanidina y en menor grado las benzodiacepinas VO29-31.
b

figura 3. a) Electroterapia miembros plvicos, b) Corrientes fardicas.

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figura 4. Mecanoterapia: ejercicios funcionales de colchn, a) Ejercicios de 4 extremidades, b) Movilizaciones asistidas por grupos articulares, c) Arrastres, d) Rodamientos, e) Posicin de 4 puntos gateo, f) Equilibrio de tronco, g) Fortalecimiento de tronco contra gravedad.

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E) Medicacin local: Para el sndrome espstico con aplicacin de toxina botulnica a puntos motores en extremidades espsticas, mejorando la hipertona y facilitando la terapia fsica32,33, y para los espasmos dolorosos, ya que existe documentacin cientfica que respalda el uso de la toxina botulnica en caso de dolor34 al igual que en los trastornos de esfnter externo hiperactivo en caso de vejiga neurognica35. F) Uso de amantadina, en el caso de calambres y/o cansancio36. G) Gabapantina y pregabalina en caso de trastorno sensitivo doloroso (disestesias) H) Tratamiento del sndrome depresivo con inhibidores de recaptacin de serotonina37.

7.

En presencia de dficit sensorial: A) Uso de tcnicas de reeducacin sensitiva a receptores en piel, terapia ocupacional con texturas (telas de diferentes texturas de suaves a speras) a 4 extremidades38. Uso de gramneas (arroz, frjol, alpiste, maz, linaza etc.) a miembros torcicos.

8.

En caso de deficiencia en funciones bsicas de mano

PRoCEdiMiENtoS fiSiotERaPUtiCoS
Dficit motor: Tratamiento individualizado Mesa inclinable etapa aguda (en caso de cuadriparesia) Mesa de inclinacin

figura 5. Equilibrio de tronco en silla.

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figura 6. Equilibrio y bipedestacin.

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Mecanoterapia: ejercicios funcionales de colchn Ejercicios de 4 extremidades Movilizaciones asistidas por grupos articulares Arrastres Rodamientos Posicin de 4 puntos gateo Equilibrio de tronco Fortalecimiento de tronco contra gravedad Equilibrio de tronco en silla Ejercicios de calentamiento Ejercicios de movilizacin articular E. de reeducacin neuromuscular Equilibrio

Es de suma importancia complementar el tratamiento con psicoterapia de apoyo para la ansiedad, depresin o angustia que se presenta en los pacientes y dependiendo del caso, de ser requerido, uso de medicamentos inhibidores de recaptura de serotonina (fluoxetina, duloxetina, no selectivo y selectivo respectivamente). As mismo es de suma importancia el manejo y la orientacin psicolgica al cuidador principal y su familia a fin de lograr la mejor adaptacin al proceso patolgico y evitar sndrome de derrumbe en el cuidador principal, como un concepto mdico rehabilitatorio integral. Un captulo importante a considerar es la presencia de alteraciones o deterioro cognitivo que se presentan en estos pacientes, particularmente en las formas enceflicas40 para lo cual debern realizarse pruebas neuropsicolgicas a fin de determinar el deterioro cognitivo que incluye alteraciones en memoria, alteracin en percepcin visual, dficit en realizacin grfica, dificultad de codificacin (demencia subcortical). Las pruebas ms usadas incluyen entre otras, las de Wisconsin41. Trastornos del habla y deglucin42. En caso de afectacin al rea motora se indicar terapia del lenguaje con: Ejercicios orofaciales con punto y modo de articulacin Ejercicios respiratorios para mejorar control respiratorio Ejercicios para mejorar deglucin

Es importante tener temperatura ambiente adecuada (aire acondicionado) en los servicios de mecanoterapia, de ser posible, para evitar elevacin de temperatura corporal que tanto afecta a este tipo de pacientes, sobre todo al realizar sus rutinas de ejercicios39 o bien un gimnasio al aire libre, sin exposicin importante a los rayos solares. En caso de trastornos cognitivos: Uso de agendas Alarmas sonoras Indicaciones visuales para orientacin espacial

En presencia de temblor (por desmielinizacin de talo y/o ganglios basales) e incoordinacin43 se utilizar: 1. 2. Frmacos, de uso controversial Tcnicas de terapia fsica y ocupacional para disminuir el mismo, apoyo de extremidades a dos manos al comer, uso de taza de dos asas, uso de adherentes en ropa, evitando cremalleras, uso de un software con reconocimiento de voz en caso de uso de computadora44. Ejercicios de coordinacin de Frenkel45,46

3.

www.medigraphic.org.mxEM se presenta alguna forma de disDado que en los pacientes con

funcin sexual (frecuentemente infravalorada), tal es el caso de:
figura 7. Uso de estabilizadores, tipo frula posterior para marcha en extensin.

diSfUNCiN SExUal

Disfuncin erctil, deterioro en eyaculacin y prdida de libido, en el hombre Anorgasmia, disminucin de la sensibilidad en rea genital, prdida de lubricacin

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tRataMiENto
Propuesta desgenitalizadora Erotizacin Respuesta sexual graduada

Prtesis Uso de aditamentos estimuladores

Considerar preceptos Gestalt de Naranjo47, modificados con Barrios Martnez (1995) el placer como vivencia global,

Este documento es elaborado por Medigraphic

figura 8. a) Preparacin para equilibrio dentro de barras sin estabilizador, b) Equilibrios dentro de barras paralelas48,49, c) Bipedestacin sin estabilizador. Fortalecimiento de miembros plvicos, d) Flexores de cadera, e) Alternos derecha e izquierda, f) Abductores de cadera, g) Contralateral50.

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figura 9. Reeducacin de la marcha en terreno irregular 49,51.

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figura 10. Dficit visual y ejercicios de coordinacin visomotora.

figura 11. Ejercicios de Frenkel dentro de barras paralelas.

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figura 12. Uso de silla de ruedas para transferencias. figura 13. Pacientes con ortesis de marcha recproca.

integradora, no centradora en genitalidad, privilegiando la relacin, persona-persona (erotismo integral)52. Finalmente en relacin a traslados, y dependiendo de cada caso en particular, uso de ortesis52 que puede ser desde:

1. 2.

Bastn para marcha en caso de discreto dficit motor miembros plvicos. Andadera cuadrilateral con o sin llantas dependiendo del requerimiento en caso de dficit motor ms severo.

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3.

4.

Uso de frulas de manos para evitar contracturas en flexin y/o desviacin cubital, y en pies para alineacin de segmentos y evitar la temible posicin en equino que a futuro en caso de no prevenir limitar la marcha. Uso de silla de ruedas para transferencias.

Caso especial merece el uso y adaptacin de ortesis para la marcha denominada RGO (Orthesis Gait Reciprocal, siglas en ingls, conocida como ortesis de marcha recproca). La cual constituye una alternativa teraputica real en los pacientes con problemas de deambulacin por parlisis de miembros plvicos53. Con especial agradecimiento a nuestros pacientes del Servicio de Rehabilitacin, razn de nuestra esencia como mdicos rehabilitadores. REfERENCiaS
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Volumen 22, Nm. 2, abril - junio 2010

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