UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO

FACULTAD DE ENFERMERIA
Proceso Enfermero Aplicado En Centro Quirrgico

DOCENTE:

MG.BLANCA RIVERA TICLIA

CURSO:
ENFERMERA EN SALUD DEL ADULTO II

ALUMNAS:

GARCIA VICUA KATHERIN GUTIERREZ CASTRO NOEMI

TRUJILLO-PERU 2011

INTRODUCCION

FACULTAD DE ENFERMERIA DEPARTAMENTO DE ENFERMERIA DEL ADULTO Y EL ANCIANO ENFERMERIA SALUD ADULTO II El Proceso de Enfermera es el sistema de la prctica de enfermera, en el sentido de que proporciona el mecanismo por el que el profesional de enfermera utiliza sus opiniones, conocimientos y habilidades para diagnosticar y tratar la respuesta del cliente a los problemas reales o potenciales de la salud. La ciencia de enfermera se basa en un sistema amplio de teoras. El proceso de enfermera es el mtodo mediante el cual se aplica este sistema a la prctica de enfermera. Se trata de un enfoque deliberativo para la resolucin de problemas que exige habilidades cognitivas, tcnicas e interpersonales y va dirigido a cubrir las necesidades del cliente o del sistema familiar. La aplicacin del Proceso de Enfermera tiene repercusiones sobre la profesin, el cliente y sobre la enfermera; profesionalmente, el proceso enfermero define el campo del ejercicio profesional y contiene las normas de calidad; el cliente es beneficiado, ya que mediante este proceso se garantiza la calidad de los cuidados de enfermera; para el profesional enfermero se produce un aumento de la satisfaccin, as como de la profesionalidad. Por tanto el objetivo primordial de nuestro que hacer es, Proporcionar un sistema dentro del cul se puedan cubrir las necesidades individuales del cliente, de la familia y de la comunidad. A continuacin se presenta el proceso enfermero aplicado a un paciente con apendicitis aguda complicada, durante su estancia en el servicio de centro quirrgico y URPA, donde se lleva a cabo la mayor parte de nuestro proceso enfermero. Ya que por motivos de tiempo no se termino de evaluar la eficacia de los cuidados al paciente.

Las alumnas

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I.

DATOS DE IDENTIFICACION
Nombre: M.P.A.J Sexo: Masculino Grado De Instruccin: Superior Completa Modo de Ingreso: en camilla, por servicio de emergencia. Lugar de procedencia: Trujillo Edad: 34aos Institucin: Hospital Beln de Trujillo. Servicio: Centro Quirrgico Informacin dada: Por el mismo paciente e historia clnica.

II.

VALORACION SEGN PATRONES FUNCIONALES: A. PATRON PERCEPCION- MANTENIMIENTO DE LA SALUD

Motivo de Ingreso(20/11/2011) Ingreso por el servicio de emergencia, presentando dolor de gran intensidad tipo clico en fosa iliaca derecha irradindose a zona testicular derecha. Encontrndose F.C 120 X, FR. 22X, T 37,6, P.A. 120/80 Y SaO2 98%. En este servicio es examinado y se llega al diagnostico de apendicitis complicada, con un mcBurney (+), es trasladado a medicina. Evolucin de la situacin problemtica Hace 32 horas antes del ingreso, presentaba dolor abdominal, tipo clico, en regin peri umbilical de leve intensidad, con el transcurso de las horas el dolor se ubica en fosa iliaca derecha, aumentando la intensidad y la frecuencia del dolor progresivamente. Asocindose el

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dolor con nauseas, varios vmitos que van aumentado con e transcurso del tiempo. 12 horas antes del ingreso, el dolor en la fosa iliaca derecha es ms intenso irradindose a la zona testicular derecha, a los sntomas se agregan la prdida del apetito y sed aumentada. Es llevado al servicio de emergencia donde es trasladado medicina, donde se examina y se llega al diagnostico de apendicitis aguda complicada, con mcBurney (+), trasladado a ciruga donde es preparado para sala de operaciones, encontrndose dolor en zona testicular derecha, perdida de apetito, aumento de la sed, hiporexia, dolor al orinar y sueo alterado llegndose a la conclusin de llevar a acabo una apendicetoma y un lavado de cavidad si lo necesitara. Llevndose a cabo dicho procedimiento con lavado de cavidad, encontrndose una peritonitis generalizada en todos los cuadrantes. Situacin actual En SOP, paciente ingresa por una apendicitis aguda complicada, para la realizacin de una apendicetoma, se observa un abdomen globuloso con ruidos hidroceles, dolor a la palpacin superficial en los 4 cuadrantes, llegando a realizar una incisin en la lnea media supraumbilical, hallndose una peritonitis generalizada, con pus libre, ftida y de liquido de aproximadamente 1000 cc en los 4cuadrantes de la cavidad peritoneal. Un apndice cecal de ms o menos 7 mm perforado de color rojo y purulento, realizndose el corte del apndice y sus colocos y el lavado de la cavidad peritoneal con cloruro de sodio precalentado. La duracin de la operacin fue de aproximadamente de 2horas con 30 minutos, en la URPA se le encuentra signos vitales de P: 108 X SO2P: 97% PA: 126/82 mmhg T 36 . Donde es controlando las funciones vitales, se le administra el plan teraputico con tramal , vigila estado de la herida operatoria, el nivel de recuperacin de la conciencia y de movimientos corporales, por medio de la escala de

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ALDRETTE, llegando a un desbloqueo a los 30 minutos que es llevado a piso, sin presentar ninguna complicacin durante su estancia en URPA. Cumplimiento del rgimen teraputico: si, vigilado por el personal de salud. PLAN TERAPEUTICO Apendicetoma Lavado de cavidad peritoneal Antibioticoterapia Analgesia Proteccin gstrica.

Tratamiento en URPA Metamizol 1gr Tramal de 100 mg Dimenhidrinato CFV c/6h

Diagnostico medico Preoperatorio: Apendicitis Aguda Complicada Intraoperatorio: Peritonitis Generalizada Exmenes auxiliares Hemograma: 4910 x 1000000 / c. Albumina: 4% GS: O Rh+ Hb: 15,6 gr/dl Amilasa: 70mg/l Neutrfilos: 88-91% Grmenes -

Antecedentes Familiares Niega antecedentes de anteriores operaciones quirurgicas.

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B. PATRON NUTRICIONAL METABOLICO

Expresa no tolerar alimento Restriccin de dieta. Piel caliente y seca. Toma lquidos al da aproximadamente de 1.5 a 2.5 litros. Sed aumentada. Temperatura 37.6 c.

C. PATRON ELIMINACION
Fecha de ultima evacuacion:20/11/11 Eliminacin intestinal: una vez al da por las maanas o las tardes. De consistencia liquida s/m , s/sangre. Eliminacin urinaria: de 3 a 4 veces al da, con dolor al orinar.

D. PATRON ACTIVIDAD EJERCICIO

SIGNOS VITALES:

Pulso; 120x Frecuencia respiratoria; 22 x` Presin arterial: 120/80 mmhg Extremidades inferiores de temperatura caliente y de color trigueo. Presenta un llenado capilar rpido. De buen desarrollo de tono muscular.

E. PATRON COGNITIVO PERCEPTIVO

Varn orientado en tiempo, persona y espacio. Despierto, cumple algunas rdenes verbales y escritas. Mantiene memoria reciente, reconoce su esquema corporal, y tiene conocimiento de su enfermedad. Refiere tener dolor a la palpacin profunda y Superficial en regin abdominal, 4 cuadrantes.

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F. PATRON ROL- RELACIONES

Presenta estilo de la comunicacin fluida, comunicacin verbal congruente, se muestra preocupado y expresa facies de dolor durante el periodo de anestesia, respecto a su estado de salud, durante URPA, refiere sentirse mejor sin el mismo dolor se muestra algo somnoliento y responde a preguntas.

G. PATRON TOLERANCIA AFRONTAMIENTO AL ESTRS

Refiere que su situacin de salud le preocupa, sabe que tuvo una peritonitis y no sabe como quedara despus de la operacin. Espera recuperarse pronto, para poder regresar a su casa, con su familia.

III.

SALUD FISICA

EXAMEN FISICO

APARIENCIA GENERAL Varn adulto joven de contextura gruesa, aparenta edad cronolgica, de estatura alta, con buena modulacin de voz, de conformacin integra, movimientos corporales voluntarios, permanece acostado,con va perifrica permeable, piel caliente con T normo trmica, turgencia y elasticidad conservada.

PIEL Y MUCOSAS Piel de color triguea, suave, seca, caliente (normotermia), presenta sensibilidad conservada. Refiere dolor leve regin abdominal. Cabello corto de olor agradable, suave sin brillo, fino y limpio, de buena implantacin e ntegro, presenta uas cortas, lisas, gruesas, Llenado capilar rpido, presencia de vello fino y escaso, de color negro en ambos brazos. ABDOMEN

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Se observa abdomen globuloso, ruidos hidroceles disminuidos en frecuencia e intensidad, dolor a la palpacin profunda y superficial en los 4 cuadrantes abdominales. Se muestra resistente a la palpacin. MUSCULO- ESQUELTICO No presenta alteracin en posicin anterior y lateral, simetra en hombros y clavculas, buen desarrollo muscular. De piel triguea y temperatura igual al resto del cuerpo, a la palpacin piel suave y presencia de dolor agudo en regin abdominal.

SISTEMA NERVIOSO.

Varn adulto, orientado en tiempo, persona y espacio, memoria reciente conservada, pensamientos claros y lgicos, respuestas rpidas y congruentes con la realidad proyectado en el mismo. Manifiesta reacciones emocionales conservadas y juicio conservado, respuestas sensoriales rpidas al dolor agudo en regin abdominal fosa iliaca y zona testicular derecha.

PRESENTACION DEL CASO

Apendicitis Aguda Complicada

DEFINICIN La apendicitis es la inflamacin aguda del apndice, causa frecuente de dolores abdominales y peritonitis (inflamacin de la membrana que recubre el interior del abdomen) en nios y adultos. FISIOPATOLOGA(CAUSAS)

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La inflamacin del apndice cecal puede obedecer a diferentes causas, la ms comn corresponde a una obstruccin del orificio que lo comunica con el ciego, en tal caso las bacterias presentes normalmente en el intestino grueso y el interior del apndice cecal encuentran las condiciones ptimas para desarrollarse, provocando una infeccin y el consecuente proceso inflamatorio que pasa por fases de congestin, supuracin, necrosis de la pared apendicular y perforacin del rgano. Factores que pueden provocar la oclusin: - Acumulacin de materia fecal en el interior del rgano - Hipertrofia del tejido linfoide apendicular - Impactacin de cuerpos extraos como: * Restos alimentarios no digeridos *Parsitos que taponan el orificio de entrada Otros factor que puede provocar su inflamacin es la infeccin bacteriana causada por grmenes que se propagan desde el foco infeccioso por va hematgena y alcanzan as el tejido linfoide apendicular. INDIDENCIA - La apendicitis afecta cada ao a unas dos personas de cada mil. Es la causa ms frecuente de urgencia quirrgica abdominal en los pases occidentales. MANIFESTACIONES SINTOMATOLGICAS El sntoma ms tpico del cuadro apendicular agudo es el dolor abdominal, comenzando con una molestia vaga por encima del ombligo y sus alrededores, cuya localizacin y caractersticas suelen presentar unas modificaciones bastante habituales en el curso de unas horas. El dolor y la sensibilidad abdominal suelen ir acompaados de fiebre, escalofros, prdida de apetito, nauseas, vmitos, lengua sucia, mal aliento e incluso estreimiento.

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DIGNOSTICO MDICO El diagnstico se basa en la sintomatologa,siendo oportuno sospechar el trastorno ante un cuadro de dolor abdominal con un cambio tpico de topografa, especialmente si se acompaa de vmitos y fiebre. Aunque a veces puede plantear problemas, ya que los sntomas de la apendicitis se parecen a los de otros muchos trastornos abdominales , para ello se realizan una serie de pruebas para verificar su diagnstico como el examen fsico por medio de la palpacin de la zona, el tacto rectal, una analtica, que nos a aporta datos orientativos (leucocitosis con desviacin a la izquierda) y una radiografa de abdomen. Si con todo esto no obtenemos su diagnstico, se realizara una laparatoma, es decir una exploracin quirrgica del abdomen para confirmarlo. COMPLICACIONES POTENCIALES DE UNA INTERVENCIN QUIRRGICA Shock Atelectasias Embolismo pulmonar Tromboflebitis Infeccin y dehiscencia de la herida, evisceracin Ileo paraltico Insuficiencia renal aguda ESPECFICOS DE LA APENDICECTOMA. Antes de que el paciente sea trasladado a la planta, la habitacin tiene que estar preparada para su llegada, es necesario tener: Soporte para los sueros Soporte para drenajes y sondas Equipo y mascarilla de oxgeno Material para la limpieza de la boca Equipo de aspiracin

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COMPLICACIN ENCONTRADA PERITONITIS Definicin La peritonitis es la inflamacin aguda (repentina) del peritoneo. El peritoneo es la membrana que limita la pared del abdomen y recubre los rganos abdominales. Causas, Incidencia y Factores de Riesgo La peritonitis aguda puede ser espontnea enfermedad rara, en la que el peritoneo se infecta por va sangunea; suele complicar algunas cirrosis hepticas, o mucho ms frecuentemente, secundaria a muchas causas, tales como:

Perforacin de una vscera recubierta por el peritoneo. Traumas abdominales o sangre de cualquier origen en el peritoneo. Oclusin intestinal con estrangulacin del tubo digestivo. Pancreatitis. Catstrofes vasculares del abdomen (Trombosis mesentrica). Enfermedad inflamatoria de la pelvis, a su vez secundaria a muchas causas (dispositivos intrauterinos, embarazo ectpico, gonococias u otras enfermedades de transmisin sexual, abortos spticos).

Sntomas Los sntomas tpicos de peritonitis son los de un abdomen agudo, es decir, los de un cuadro de mximo dolor abdominal de comienzo brusco. Se acompaa de nuseas, vmitos, fiebre alta e importante malestar general. Diagnstico

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Examen fsico. Dolor y defensa al palpar el abdomen (duele ms al soltar que al apretar). Falta de ruidos. Fiebre. Gravedad. Anlisis de sangre. Los glbulos blancos estn aumentados en la sangre. Radiografa simple de abdomen: Cuando hay una perforacin, se puede ver gas justo debajo del diafragma. La mayor parte de las peritonitis, sin embargo, se diagnostican por laparotoma, es decir, operando directamente el abdomen tras una fuerte sospecha de peritonitis. Tratamiento En general, la peritonitis es una urgencia quirrgica, y precisa ciruga urgente que incluya identificacin y tratamiento precoz de la causa. Complicaciones

Secuestro de lquido y electrolitos, lo cual causa una disminucin de la presin venosa central, trastornos hidroelectrolticos e hipovolemia, que pueden derivar a shock o insuficiencia renal

Absceso peritoneal, por ejemplo, justo debajo del hgado Sepsis puede ser vista, por lo que se indica la toma de hemocultivos El lquido puede ejercer presin sobre el diafragma causando dificultad respiratoria.

IV.

DIAGNOSTICO Anlisis e interpretacin de datos:

Patrn eliminacin Dx. Riesgo de motilidad gastrointestinal disfuncional r/c manipulacin intestinal (ciruga abdominal)

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PATRN ACTIVIDAD EJERCICIO: Dx. Riesgo de perfusin gastrointestinal ineficaz r/c efectos secundarios de ciruga gstrica. Patrn Tolerancia al estrs Dx. Ansiedad r/c estado de salud e/p expresiones de preocupacin.

Amia hay te mando para q tu has esos 3 anlisis y plan de cuidado los datos significativos los puedes sacar de la valoracin que hexo. Son los mas evidentes que encontr ya vere sacara para mi dx . Ah deberas me los mandas pa unir todo y solo haces los papelotes de esos3 Nada mas ok amia. Bye y disculpa la demora.

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