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PROTOCOLO DE CONTROL DE ANTICOAGULANTES ORALES

GUIAS Y PAUTAS DE TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE ORAL EU Patricia Yez INTRODUCCION La enfermedad aterotrombtica es la primera causa de morbimortalidad en el mundo occidental; por lo tanto la necesidad de terapia anticoagulante es cada da ms frecuente. Las patologas que la requieren son generadas por una activacin no deseada de la coagulacin, que condiciona la formacin de trombos dentro del circuito vascular: venas, arterias o cavidades cardacas. Segn las diferentes entidades patolgicas deberemos indicar el tratamiento anticoagulante adecuado, alcanzar los niveles de anticoagulacin debidos, definir el tiempo de dicho tratamiento, determinar los controles segn el medicamento usado, evaluar el riesgo versus el beneficio de la terapia, etctera. El tratamiento anticoagulante oral (TACO) presenta unas caractersticas especiales que hacen necesario un cuidadoso control de su dosificacin y una continua vigilancia clnica. Estas caractersticas se pueden resumir como:
Dosis diaria muy variable a nivel individual. Escasa separacin entre dosis insuficiente y excesiva. Interferencias por otros frmacos. Interferencias por cambios en la dieta. Posibilidad de complicaciones hemorrgicas o trombticas

a pesar de un control correcto.

Profesional encargado del control clnico: El perfil del especialista encargado de este control clnico ha de ser el siguiente: Debe ser mdico por imperativo legal y con formacin clnica adecuada. Ha de tener un conocimiento profundo de la hemostasia y experiencia en el tratamiento de las complicaciones hemorrgicas y trombticas. Un modelo asistencial ideal, dentro del control hospitalario, es aqul en el que la base de la atencin del paciente corre a cargo de enfermera clnica altamente especializada, requirindose la participacin del mdico slo para resolver consultas o problemas de mayor importancia, como ocurre en nuestro hospital.

1. QU SON LOS ANTICOAGULANTES ORALES? Los anticoagulantes orales son frmacos inhibidores de la sntesis de los factores de la coagulacin sangunea, vitamina K dependientes (II, VII, IX y X), as como de las protenas procoagulantes C y S; por lo que no actan de inmediato y poseen unas

caractersticas farmacocinticas y farmacodinmicas peculiares. El mecanismo de accin es a travs de la vitamina K, impidiendo que sta intervenga en el hgado a nivel de la gammacarboxilacin de los residuos terminales de cido glutmico de los diferentes factores. Estos grupos gammacarboxlicos permiten la unin mediante puentes de calcio inico, a los radicales carboxilo e hidroxilo de los fosfolpidos de la membrana de la plaqueta o de otras clulas, sobre las que tiene lugar el proceso de la coagulacin. Los anticoagulantes interfieren de forma competitiva en el proceso de regeneracin de la vitamina K, sintetizndose protenas carentes en residuos de cido carboxiglutmico, y por tanto incapaces de participar en el proceso coagulativo. En nuestro pas estn comercializadas el acenocumarol y la warfarina, siendo la primera la ms empleada. El tratamiento con estos frmacos requiere una vigilancia y control estrecho ya que adems de las particularidades referidas de la farmacocintica; influenciada por la variabilidad individual, se ve influenciada su respuesta por la interaccin de ciertos medicamentos y la posibilidad de procesos intercurrentes; el consumo de alcohol, las variaciones en las reservas de vitamina K, hipoalbuminemia, dficit de sntesis de factores vitamino-K dependientes o incremento de la degradacin, etc. Actualmente el control de los anticoagulantes orales se realiza a travs del tiempo de protrombina (TP), que mide el tiempo que demora la formacin de un trombo de fibrina, al poner en contacto el plasma del paciente con tromboplastina, iniciando la cascada de la coagulacin por va extrnseca. El resultado del examen vara segn la sensibilidad de la tromboplastina que se usa. Por eso, las tromboplastinas comerciales tienen especificadas su sensibilidad en un ndice que se compara con una tromboplastina patrn (ISI), cuyo ndice de sensibilidad es 1. De este modo los resultados entre los diferentes laboratorios son comparables. Es el llamado INR (International Normalized Ratio), que significa el tiempo que demora en formarse el trombo. El INR normal es 1, un INR de 2 significa que el tiempo que se demora en formarse el cogulo es el doble del normal. Caractersticas del Acenocumarol (Neo-Sintrom, Coarol,Acenox). El acenocumarol alcanza su accin teraputica a las 48-72 horas de iniciar su administracin (su vida media y sus efectos oscilan entre 1 y 156 horas) desapareciendo su efecto, rpidamente tras su supresin; esto es debido a la vida media de los diferentes factores: a) Factor VII: 6 horas; riesgo (disfuncin del VI, aurcula izquierda mayor de 55 mm, hipertensin arterial, cardiopata isqumica moderada o grave, valvulopata artica, hipertiroidismo, diabetes) b) Pacientes entre 65 y 75 aos, con fibrilacin auricular crnica, sin factores de riesgo emblico; se consideran adecuados la anticoagulacin o el empleo de antiagregantes. c) Fibrilacin auricular pendiente de cardioversin, tratamiento al menos 2 semanas antes y 3 semanas despus de la cardioversin.

Rango teraputico: INR ente 2-3. Duracin: Indefinida. TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA Y TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

Trombosis venosa profunda, proximal o distal y todo tromboembolismo pulmonar. Rango teraputico: INR entre 2-3, excepto en pacientes con sndrome antifosfolpido, que ser de 2.5-3.5. Duracin: Casos secundarios y sin factores de riesgo persistentes mnimo de 3 meses. Pacientes con factores de riesgo persistente lo mantendremos de forma indefinida o hasta que desaparezca la causa. Pacientes con trombofilia conocida o si se trata de TVP idioptica no hay nivel de evidencia claro; 6-24 meses Recidivas tratamiento indefinido - Pacientes con dficit de antitrombina o sndrome antifosfolpido primario, tratamiento indefinido. CARDIOPATIAS VALVULARES

Valvulopata mitral en caso de fibrilacin auricular crnica o paroxstica, embolismo sistmico previo, aurcula mayor de 55 mm en ecocardiograma. Sin duda la indicacin ms frecuente entre las valvulopatas es la Estenosis Mitral asociada a Fibrilacin Auricular y se recomienda un INR entre 2,5 y 3,5. Prolapso de la vlvula mitral si Accidente Isqumico Transitorio (TIA) a pesar de tratamiento con cido acetil saliclico (AAS), embolismo sistmico documentado o FA crnica o paroxstica. Valvulopata artica si embolismo sistmico previo o FA crnica. Fibrilacin auricular no valvular crnica o paroxstica. Prtesis valvulares cardiacas mecnicas Bioprtesis valvulares cardiacas si FA crnica o paroxstica, embolismo previo, trombos en AI y AI > 55 mm. Rango teraputico: INR entre 2-3 a excepcin de las prtesis valvulares mecnicas que se recomiendan niveles entre 2.5-3.5. Duracin: Indefinida, a excepcin de las bioprtesis valvulares sin factor de riesgo aadido, en que se mantendr durante 3 meses. En general, si a pesar del tratamiento anticoagulante con niveles adecuados se produce embolismo sistmico, se aadir AAS o bien se aumentarn los niveles recomendados de INR a 2.5-3.5 de forma indefinida. En el caso de indicaciones de TACO en prtesis valvulares, en general los niveles ptimos de anticoagulacin para prtesis mecnicas varan entre 3,0 y 4,0 de INR. Sin embargo, debo recalcar algunos hechos importantes: En el caso de las prtesis biolgicas, el TACO se mantiene hasta el tercer mes despus de la ciruga y posteriormente se suspende, no requiriendo anticoagulantes en forma crnica. factor IX: 24 horas; factor X: 40 horas y l protrombina: 60 horas. Su vida media es de 9 horas. La actividad miligramo a milgramo es mayor que la warfarina; es decir, una tableta de warfarina de 5 mg. es menos activa que una tableta de 4 mg. de acenocumarol.

Por lo que su traslape a Coumadin no puede ser tableta a tableta. Todas las presentaciones del acenocumarol son de 4 mg, y actualmente son tabletas grandes, biranuradas, lo que facilita su dosificacin. Caractersticas de la Warfarina (Coumadin) La warfarina tiene una vida media entre 36 y 42 horas y aunque no existe gran diferencia con el anterior frmaco en lo que respecta a alcanzar su accin teraputica, si existe en lo referente a la duracin de la respuesta por la diferente metabolizacin con las consiguientes particularidades farmacocinticas. Su vida media es de 42 horas. La estabilizacin y desaparicin del efecto anticoagulante es ms lento que con el acenocumarol, sin embargo, tiende a ser ms estable en el tiempo, obtenindose un mayor nmero de controles en rangos teraputicos.

2. INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES 2.1 INDICACIONES

CARDIOPATIA ISQUMICA Pacientes con Infarto Agudo al Miocardio (IAM) y riesgo elevado de embolismo sistmico o Trombosis Venosa Profunda (TVP): IAM con onda Q, disfuncin severa del VI (fraccin de eyeccin menor del 35%), insuficiencia cardiaca congestiva, historia de embolismo sistmico o embolismo pulmonar (TEP), trombosis parietal demostrada en el ecocardiograma bidimensional, fibrilacin auricular. Rango teraputico: INR entre 2-3. Duracin: 3-6 meses; tras ste periodo se realizar un ecocardiograma y si es normal se puede suspender el tratamiento. En caso de disfuncin severa del VI o FE<35% se recomienda la anticoagulacin a largo plazo. AVE ISQUEMICOS

Accidente Cerebral Vascular Agudo (AVE) progresivo sin patologa embolgena conocida y AVE repetidos sin patologa cardiovascular. Rango teraputico: INR entre 2-3. Duracin: En caso de AVE repetitivos habr de mantenerse de forma indefinida y en el resto 3 meses. FIBRILACIN AURICULAR (FA) Exmenes: Hemograma (plaquetas) Pruebas plasmticas de coagulacin (TP, TPTa) Funcin renal y heptica A todos los pacientes se les deber ofrecer el consentimiento informado como prctica habitual. Pauta de inicio: Se recomienda, segn el frmaco empleado, iniciar con una dosis de 2 mg diarios de forma nica en el caso del acenocumarol, y de 5 mg en el caso de la warfarina.

En pacientes con patologa asociada como insuficiencia heptica severa, enfermedades concomitantes graves, desnutricin, o en caso de pacientes ancianos se puede comenzar con dosis ms bajas. Puede administrarse simultneamente durante al menos 4 das si se necesita un efecto rpido heparina; este tratamiento se suspende generalmente cuando el INR ha llegado al rango teraputico en dos determinaciones tomadas con una separacin de al menos 24 horas. Una vez iniciado el tratamiento se citar al paciente a la primera consulta el tercer o cuarto da y durante una o dos semanas se recomienda controlarlo cada tres o cuatro das para despus irlo espaciando segn los resultados hasta conseguir el INR adecuado. La estabilizacin se suele alcanzar un mes despus del inicio del tratamiento; las modificaciones y muy especialmente en esta fase deben hacerse en pequea cantidad y de forma progresiva, segn la dosis total semanal. Una vez el paciente est estabilizado se le recomendar ser derivado para seguimiento en el policlnico de TACO, en el Servicio de Cardiologa, con su consentimiento previo. Seguimiento: CONTROL DE PACIENTES ESTABLES EN POLICLINICO DE TACO. Una vez que el paciente ha conseguido la dosis de mantenimiento estable, el seguimiento del tratamiento puede hacerse en el policlnico de TACO, si es que no se inici ya en ese centro. En general los controles deben ser cada 4-6 semanas o con anterioridad si hay que realizar modificaciones en la dosificacin. En cada paciente es recomendable indicar una nica forma de presentacin del frmaco. Es importante manejar bien el concepto de Dosis Total Semanal (DTS) que viene a ser la cantidad de medicamento en mg. que toma la persona a lo largo de la semana; si el paciente toma 4 mg. de acenocumarol tres das a la semana y 2 mg. los otros cuatro das, la DTS es de 20 mg. Un descenso del 5% en la DTS supone 1 mg menos a la semana, que se puede realizar disminuyendo 1 mg en la dosis de un da determinado. Pautas generales de actuacin: 1. Mantener INR dentro de los lmites marcados (habitualmente entre 2 y 3), salvo en aquellas patologas en que se consigne distinto INR, como en las prtesis valvulares no biolgicas que debe estar entre 2.5 y 3.5. 2. Si el INR se desva de los lmites por encima o debajo de dos puntos, ej: INR 3.2 o INR 1.8, dejar igual dosis y citar en 15 das. 3. Si persiste la situacin, aumentar o disminuir el anticoagulante a la escala inmediatamente inferior o superior segn la tabla de ajuste y citar a los 15 das. Si el acenocumarol es de 1 mg, situacin infrecuente, pues no hay esa presentacin en Chile, pero si en Argentina, por ejemplo, calcular las dosis en las prtesis mecnicas, el INR ser ms cercano a 3,0 si la prtesis es de mejor perfil hemodinmico y se acercar a 4,0. Los homoinjertos son menos trombognicos, pudiendo quedar sin TAC despus del tercer mes post operatorio.

MIOCARDIOPATIA DILATADA Aunque la evidencia es dbil, debera considerarse en ciertas situaciones. INR recomendado 2.0-3.0. SNDROME ANTIFOSFOLPIDOS

Se recomienda un INR mayor, entre 3,0 y 4,0. 2.2 2.2.1 CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS

1. Hemorragia subaracnoidea o cerebral reciente 2. Hemorragia activa grave (post-operatoria, espontnea, traumatismos, etc), reciente 3. Cirugia ocular o del SNC reciente 4. HTA no controlada (crisis hipertensiva) 5. Trombocitopenia inducida por heparina 2.2.2 RELATIVAS

1. Hemorragia gastrointestinal crnica 2. Ditesis hemorrgica 3. Cirugia mayor reciente (<4-5 dias) 4. Hipertensin crnica mal controlada 5. Endocarditis bacteriana 6. Insuficiencia renal grave 7. Insuficiencia heptica grave 8. Edad muy avanzada 9. Embarazo (contraindicados durante el primer trimestre y el ltimo mes)

3. RECOMENDACIONES PRCTICAS. PAUTAS DE ACTUACIN El inicio del tratamiento anticoagulante debe ser realizado por cardilogo, pues es el mdico con ms experiencia en el tratamiento, por el tipo de patologas que tienen esta indicacin. Evaluacin inicial: Observaciones sobre el manejo prctico del anticoagulante oral: Cuando un paciente es derivado para anticoagulacin, se debe determinar el rango del INR deseable y el tiempo de duracin de la anticoagulacin. Es importante realizar una educacin continua al paciente en Tratamiento Anticoagulante Oral Crnico (TACO), para evitar complicaciones tanto hemorragparas como trombticas, a cargo de Enfermera. Se debe realizar una toma de TP basal e INR y determinar los tiempos de control hasta lograr un nivel teraputico ptimo.

Cuando no se obtiene nivel adecuado de anticoagulacin, los controles debern ser ms cercanos, especialmente si se han realizado cambios significativos en las dosis a tomar. En caso de complicaciones hemorrgicas leves, no suspender la dosis y controlar el INR. Si se trata de complicaciones hemorrgicas severas o ciruga de urgencia, se recomienda hospitalizar e infundir plasma o sangre fresca y/o vitamina K (5-10 mg. intravenosa o subcutnea). En caso de ciruga electiva, se debe suspender el anticoagulante 48-72 horas previos en el caso del acenocumarol o 4 a 6 das en el caso de la warfarina, pudiendo reemplazarse el anticoagulante oral con el uso de heparina de bajo peso molecular (HBPM), durante ese perodo. Deber controlarse el INR en el preoperatorio inmediato. En caso de tratamiento dental cruento o ciruga menor, suspender el anticoagulante por 48 horas y reiniciar al da siguiente. Antecedentes personales: Se debe evaluar con especial detalle los antecedentes de sangrado previos y fenmenos tromboemblicos del paciente antes de iniciar el TACO. Tratamiento habitual: en especial de AAS u otros antiiflamatorios no esteroideos, deben ser considerados en el momento de indicar la dosis del TACO. 4. miligramos a la semana y repartir las pastillas en razn a la dosis semanal deseada. 5. Si el INR se desva por encima o debajo de 2 a 4 puntos ej: INR 1.6 o 3.4 aumentar o disminuir la dosis a dos escalas inmediatamente inferiores o superiores siguiendo, como en las situaciones anteriores, con el clculo en dosis semanales y citar en 15 das. Preguntar al paciente si ha realizado modificaciones en su ritmo de vida, alimentacin, medicaciones aadidas u olvido de dosis. En el caso de olvido, dejar igual dosis y citar en una semana. 6. Si el paciente no presentara ajuste despus de dos cambios de dosis sucesivos, debe enviarse a la Consulta del Cardilogo experto en TAC, para que l analice cual es el problema de la falta de estabilizacin del tratamiento. 7. Como norma general es ms preocupante un INR <1.5 que >4 ya que el riesgo trombtico es ms elevado que el hemorrgico, y adems ante INR elevado puede hacerse tratamiento antihemorrgico preventivo. 8. Si INR >4 y <5 suspender el anticoagulante ese da y comenzar al da siguiente con dosis semanal inmediatamente inferior. Es recomendable citar al paciente en 10 das. Si INR es >5 suspender el anticoagulante ese da, y realizar control al da siguiente en su el policlnico de TAC. Administrar vitamina K oral (3-6 gotas) aunque esto es opcional y no se precisa si no existen complicaciones hemorrgicas menores; en este caso el paciente ser valorado

por el cardilogo del TAC y si presenta complicaciones hemorrgicas mayores, conviene enviarlo al Servicio de Urgencias del Hospital Cambios en la dosificacin: Los cambios en la dosificacin no se reflejarn en el tiempo de protrombina hasta pasadas al menos 36 horas. De ah la inutilidad de las tomas diarias de protrombinaINR. En general, las modificaciones que se hacen en los pacientes que estn fuera de rango se evalan a los 7-8 das. Dada la elevada incidencia de interacciones medicamentosas, se recomienda manejar el menor nmero posible de frmacos durante el tratamiento anticoagulante. En caso de introducir un nuevo frmaco, deber realizarse 4-6 das antes del control de INR para as valorar la repercusin en el control. Ante un paciente fuera de rango se intentar conocer los factores desencadenantes: olvidos, duplicacin de dosis, variaciones en el tratamiento habitual, descompensacin de su enfermedad de base, infecciones intercurrentes, etc. Se modificar la dosis segn la pauta habitual y se adelantar el prximo control para valorar posibles efectos. Variaciones de dosis segn INR: INR entre 1.1-1.4: aumentaremos la DTS un 10-20% (aprox. 2 mg/sem) y control a la semana INR entre 1.5-1.9: aumentaremos la DTS un 5-10% (aprox. 1mg/sem) y control en 2 semanas INR entre 3.1-3.9: disminuir la dosis un 5-10% (aprox. 1mg/sem) y control en 2 semanas INR entre 4.0-5.0: no tomar la dosis el primer da y reducir la DTS un 10-20% (aprox. 2 mg/sem) y control en una semana INR >5, suspender Neo-Sintrom ese da, y realizar el control al da siguiente en su Policlnico de referencia. Administrar vitamina K oral (3-6 gotas), aunque esto es opcional y no se precisa si no existen complicaciones hemorrgicas menores. Enviar al Servicio de Urgencia del Hospital si presenta complicaciones hemorrgicas mayores.

4. COMPLICACIONES DURANTE EL TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE La medida de las complicaciones es la que mide realmente la eficacia del tratamiento, ya que la intencin primaria del TAC es evitar los tromboembolismos, aunque ello implique un riesgo de hemorragia. Las complicaciones suelen clasificarse en mayores y menores. Las complicaciones mayores incluyen sangrados, trombosis y/o tromboembolismos. Los accidentes hemorrgicos mayores o graves son los que han precisado ingreso o transfusin y los accidentes emblicos graves, aquellos que dejan secuela, es decir, los que no entran en la categora de accidente isqumico transitorio reversible. La actitud ante cualquier complicacin hemorrgica depender de la importancia y localizacin del sangrado, as como del nivel de anticoagulacin. Hemorragias con riesgo vital inminente: hemorragias intracraneales (postraumticas o espontneas), sangrado digestivo severo, etc. Se derivar al hospital y se corregir de

inmediato el defecto coagulativo mediante transfusin de plasma fresco congelado, se administrar asimismo vitamina K por va endovenosa 10 mg y se repetir si es necesario 6 horas despus, segn controles de INR. Cuando haya pasado el riesgo hemorrgico, se suspender la anticoagulacin y lo antes posible se sustituir por heparina a dosis profilcticas Hemorragias importantes no peligrosas para la vida: hemorragias digestivas controlables, hematuria intensa, equmosis grandes espontneas pero en localizaciones no peligrosas, etc. Administraremos vitamina K 10 mg en inyeccin lenta, junto con plasma fresco congelado dependiendo de la urgencia. Hemorragias de menor importancia: epistaxis no severa, subconjuntival, equimosis grandes espontneas pero en localizaciones no peligrosas, etc. Segn la intensidad y localizacin, si se requiere se reducir o suspender la anticoagulacin 1 o 2 das, continuando luego, con la dosis ambulatoria habitual, segn el INR previo. Si se realiza supresin de anticoagulacin ms de un da habr de considerar la posibilidad de administrar heparina. En caso de prolongacin excesiva del INR o si se considera necesario se puede administrar vitamina K 3-5 mg va oral. 5. ACTUACIN EN SITUACIONES ESPECIALES 5.1. INTERVENCIONES QUIRURGICAS CIRUGIA MENOR Se incluye la fotocoagulacin con lser y el cateterismo cardiaco Se valorar en cada caso la necesidad de suspender el TAC, por lo que es recomendable derivar estos pacientes al hospital La pauta ms habitual es la supresin del TAC durante los dos das (acenocumarol) o cuatro (warfarina) previos al procedimiento, reinicindolo la misma noche del da de la intervencin. Se administrar heparina a dosis profilcticas (HBPM o no fraccionada; sta ltima en situaciones especiales) o teraputica, segn el riesgo de tromboembolismo, desde el segundo da de la supresin del TAO hasta el da siguiente de la intervencin. o Bajo riesgo trombtico: profilaxis con

HBPM o Alto riesgo trombtico: HBPM a dosis teraputicas cada 12 horas; el da de la intervencin no se administrar la dosis de la maana en que se hace la ciruga. En las exploraciones endoscpicas, con probable toma de biopsia se recomienda la pauta anterior.

5.2

CIRUGIA MAYOR PROGRAMADA

Se suspender el TAC 3 a 5 das antes de la intervencin, dependiendo del anticoagulante empleado. A partir del segundo da, si el INR est por debajo del nivel teraputico, recibir heparina a dosis progresivamente crecientes hasta alcanzar dosis teraputicas cuando el INR se halla normalizado.

Se sustituirn las dosis teraputicas por profilcticas de heparina, estndar o elevadas segn el riesgo trombtico, con la suficiente antelacin para permitir la intervencin. Riesgo de troboembolismo elevado (TVP en los tres meses anteriores, historia de TVP, prtesis mecnicas en posicin mitral, vlvulas cardiacas de modelo antiguo. Riesgo de tromboembolismo bajo (TEP durante al menos 3 meses, FA sin historia de ictus, vlvula cardiaca mecnica de doble hemidisco en posicin artica). Se mantendrn las dosis profilcticas durante un mnimo de 24 horas, siempre que no existan complicaciones hemorrgicas significativas; en caso de ciruga neurolgica y algunos tipos de ciruga oftlmica o si se considera alto riesgo hemorrgico se mantendrn dichas dosis durante un mnimo de 72 horas. Tras el tiempo considerado oportuno iniciaremos tratamiento con dosis teraputicas de heparina y comenzaremos el inicio del TAO, superponiendo ambos tratamientos hasta que el valor del INR se halle en margen teraputico. Si la ciruga no puede esperar ms de 6 horas y el INR demuestra la anticoagulacin correcta: o Administrar plasma fresco congelado a las dosis descritas o Administrar vitamina K 10-30 mg en bolo Ciruga de extrema urgencia: o Administrar complejo protrombnico: 500UI en dosis nica (Hemofactor) o Administrar vitamina K 10-30 mg en bolo, iv. 5.3 PROCEDIMIENTOS ODONTOLGICOS A los pacientes con alto riesgo de hemorragia se les suspender el TAC, en el resto no es necesario suspender ni siquiera reducir la administracin del TAC antes de la prctica de exodoncias. Pauta a seguir en caso de exodoncias: Acudir a control en el da para comprobar que el nivel de anticoagulacin es correcto. Irrigar la zona cruenta tras la exodoncia con una ampolla de 500 mg de cido tranexmico y a continuacin aplicar los puntos de sutura. Tras ello el paciente realizar compresin activa de la zona con una gasa empapada en otra ampolla de cido tranexmico durante 20 minutos. o Posteriormente se continuar con enjuages de dos minutos de duracin, cada 6 horas, durante 2 das con cido tranexmico. No comer ni beber durante 1 hora tras ellos y evitar alimentos duros o calientes. o Se recomienda asimismo enjuages con cido tranexmico durante el procedimiento y tras ste mientras persista el sangramiento.

5.3

GESTACIN

Durante el TACO se desaconseja el embarazo. El embarazo y el parto favorecen la trombosis. Por otra parte los cumarnicos pueden dar lugar a malformaciones seas y alteraciones neurolgicas, muy especialmente si se administran durante el primer trimestre del embarazo y a un elevado riesgo de hemorragia cerebral fetal durante el parto; motivos por los cuales ha de sustituirse el TACO por inyecciones subcutneas diarias de heparina; sta no atraviesa la barrera placentaria y puede ser utilizada durante todo el embarazo. La pauta recomendada es la administracin de heparina subcutnea (no fraccionada o de bajo peso molecular) a dosis teraputicas durante todo el embarazo, importante sobre todo al inicio del tratamiento; el control de la cifra de plaquetas ya que pueden aparecer trombopenias secundarias al tratamiento con heparinas. Otra alternativa teraputica es la administracin de cumarnicos durante el segundo trimestre y los dos primeros meses del tercer trimestre del embarazo. El parto o la cesrea se tratarn como ciruga mayor.

No existe contraindicacin para la lactancia materna con el acenocumarol o la warfarina. 6. FARMACOS QUE INTERFIEREN CON LOS ANTICOAGULANTES

La variabilidad de los niveles de INR son debido a la gran interaccin de los anticoagulantes orales con otros medicamentos, ya que muchos compiten en la absorcin intestinal, metabolizacin heptica o por mecanismos no bien conocidos. A continuacin menciono las interacciones de los medicamentos que con mayor frecuencia observamos en concomitancia con el uso de los anticoagulantes, dado que son parte del arsenal a nivel de la cardiologa general. POTENCIADORES (aumentan su efecto) Entre los que potencian la accin de los anticoagulantes y diferencindolos segn su mecanismo de accin estn: 1. Amiodarona, fenilbutazona, sulfinpirazona, metronidazol, omeprazol, fluconazol, ingesta aguda de alcohol (por inhibicin del metabolismo de los cumarnicos en los microsomas). 2. Antibiticos: Tetraciclinas, Neomicina, Cloranfenicol (por interferencia con la absorcin de la vitamina K al actuar sobre la flora intestinal). 3. Isoniacida, Propafenona, Piroxicam, Ciprofloxacino, Quinidina (por mecanismos no bien establecidos). Estn los medicamentos que aumentan el riesgo de sangramiento sin cambiar el nivel de anticoagulacin: Antiplaquetarios, Heparina, Fibrinolticos, Antiinflamatorios. SIN EFECTO METABOLICO Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina, Bloqueadores del calcio, Furosemida, Flecainide, Adenosina, Sotalol, Lidocana, Betabloqueadores, Digital, Ascarbosa, Metformina, Ranitidina, Famotidina. INHIBIDORES (disminuyen su efecto) Entre los que disminuyen el efecto de los anticoagulantes estn: 1. Rifampicina, Barbitricos, ingesta crnica de alcohol, (por induccin del metabolismo de los cumarnicos en los microsomas hepticos). 2. Colestiramina, Colestipol,Poliestireno, sulfonato de calcio (por interferencia con la absorcin de los cumarnicos). 3. Griseofulvina, Fenitona, Carbamazepina, Aminoglutetimid, Ciclosporina A (por mecanismos no bien establecidos Frmacos o suplementos dietticos que aporten vitamina K

7. GARANTA DE CALIDAD. CONTROL DE LA CALIDAD CLINICA Existen, fundamentalmente, tres tipos de control de la calidad clnica del tratamiento anticoagulante oral: a) Evaluacin del porcentaje de resultados analticos que se hallan dentro del margen teraputico, dentro de un perodo determinado. Este mtodo, propuesto por Harries y col. en 1981, tiende a sobrevalorar los controles insatisfactorios, ya que los pacientes inestables, como los que se hallan en la fase inicial del tratamiento, acuden con mayor frecuencia a control. Este problema se puede minimizar realizando la evaluacin solamente sobre pacientes que lleven ya cierto tiempo (tres meses) en tratamiento. b) Evaluacin del porcentaje del tiempo que cada paciente est dentro del rango teraputico. Existe ms de una versin en cuanto a la interpretacin del nivel teraputico entre dos controles. En la propuesta de Copplestone y Roath en 1984 se supone que el INR se mantiene estable entre dos visitas, y corresponde a la hallada en la segunda visita. Este mtodo, probablemente, infravalora el tiempo en que se mantiene el paciente dentro del margen teraputico. c) La llamada seccin transversal de los ficheros, en la que se valora si cada uno de los pacientes estaba o no dentro del margen teraputico en el ltimo control, mtodo propuesto por Loeliger en 1985, que se considera el ms recomendable. Habitualmente se hace un corte al ao en la fecha que se decida (en Distritos y Hospitales) y se anota el INR del ltimo control de cada paciente y el rango de referencia de cada paciente y se saca el % de pacientes que est dentro y fuera de rango (contabilizando el +/- 0,2). EVALUACION DE LA INCIDENCIA DE COMPLICACIONES Es recomendable que, como complemento del control de calidad clnico, se realice peridicamente (por ejemplo, una vez al ao) un estudio de la incidencia de accidentes emblicos y hemorrgicos, diferenciando los graves de los leves. En principio se pueden considerar como accidentes hemorrgicos graves los que han precisado ingreso hospitalario o transfusin. Seran accidentes emblicos graves los que dejan secuela, es decir los que no entran en las categoras de accidente isqumico transitorio reversible en menos de 24 horas (AIT) o despus de este plazo. (RIND). INDICADOR DE PROCESO N de pacientes con indicacin de TACO segn diagnstico (GC) N total de pacientes con TACO

Latencia de Indicacin e inicio de tratamiento de TVP N total de pacientes con TACO

N de pacientes educados en TACO por enfermera N total de pacientes con TACO.

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PROTOCOLO DE INFUSIN DE HEPARINA (HEPARIN ADJUSTEMENT NOMOGRAM) TTPK < 40 40 49 50 - 75 76 - 85 86 100 101 - 150 > 150 BOLO ( Unidades) 3000 0 0 0 0 0 0 Control TTPK: 26 36 sg. TTPK Objetivo: 50 a 75 sg. Infusin: 100 U / Ml Preparacin: Se diluye un frasco ampolla de 25.000 UI de Heparina en 250 cc. S.F. Y se comienza la infusin a 10 ml/hr. STOP (minutos) 0 0 0 0 30 60 90 Rate Change (ml/hr) +2 +1 0 -1 -2 -3 -6 Repetir TTPK 6 hr. 6 hr. Next AM Next AM 6 hr. 6 hr. 6 hr.

TRATAMIENTO CON ANTICOAGULANTES NOMBRE: Telfono de contacto: SERVICIO: DROGA: Acenocumarol (Neosintron) DIAGNOSTICO: INR DESEADO: MEDICO TRATANTE:

Frmacos habituales Frmacos Dosis

FECHA

SEG

INR

N TABLETA

OBSER

INSTRUCTIVO PARA PACIENTES CON TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE. El tratamiento anticoagulante lo protege a usted y evita que se formen cogulos que puedan tapar alguna arteria o vena importante. Es un tratamiento que implica cierto riesgo en caso que UD no cumpla las sindicaciones en forma correcta. A continuacin se le dar informacin para que su tratamiento pueda ser llevado en forma ptima y segura. 1. La indicacin de la dosis diaria del frmaco se basa en el resultado del examen de sangre llamado tiempo de Protrombina, se toma en el Servicio de Cardiologa (horario) y no requiere ayuna. 2. El resultado del examen y las indicaciones deben ser retirados el mismo da en que est citado, ya que puede haber variaciones de dosis. No se dan resultados por telfono. 3. Consulte su cartola o carn diariamente para verificar la dosis que debe tomar y registre con un visto bueno una vez que la haya tomado.

4. Debe cumplir en forma estricta con la fecha de citacin, ya que la dosis del frmaco requiera ajustes cada cierto tiempo. En caso de que por motivo de urgencia extrema, no pueda venir el da en que est citado llame por telfono al servicio de cardiologa y pida instrucciones a la enfermera a cargo. No indique por su cuenta el tratamiento. 5. Anote en su cartola si se olvid tomar su dosis y avise a la enfermera cuando venga a control. Si por algn motivo no tomo su medicamento durante dos das seguidos acuda a controlar su protrombina. 6. Debe tomar su medicamento todos los das a la misma hora (Ej. 17:00Hrs.) si alguna vez se olvida de tomarlo, NO tome al da siguiente doble dosis; siga con la indicacin que corresponde. 7. En caso de diarrea, vmitos o gastritis que se prolongue por ms de dos das no deje de informar a su mdico. 8. Ante cualquier sangramiento: encas, nariz, orina caf o rojiza, deposiciones rojas o negras suspenda el tratamiento y acuda al Servicio de Urgencia de inmediato para ser controlado (a). 9. Debe ingerir una dieta balanceada y constante de modo que la cantidad de vitamina K que ingiera sea la misma, ya que ingerirla en exceso puede alterar su tratamiento. (La vitamina K ayuda a coagular al sangre). 10. UD. No debe tomar Aspirina o Acido Acetilsalicilico, Ginkobiloba u otros medicamentos antiinflamatorios sin autorizacin mdica. 11. Avise siempre cuando vaya al dentista o a otro mdico que esta con tratamiento anticoagulante 12. La dosis de medicamento puede indicarse de la siguientes formas: = Es importante que al partir el medicamento los trozos sean iguales, as obtendr dosis exactas. Ms acerca de su tratamiento anticoagulante. 1. Avise cuando venga a control si est tomando algn medicamento nuevo, recurdele al mdico que se lo indica que esta con tratamiento anticoagulante. = = 1=

2. Evite el uso de alcohol, debido a que potencia la accin del anticoagulante y lo expondr a sangramientos.

3. Evite las inyecciones. Si su mdico le indica alguna acuda para su colocacin a un centro asistencial y diga que est tomando anticoagulante. Solicite que le compriman la zona durante 15 minutos.

4. Consuma una dieta balanceada, hay alimentos que son ricos en vitamina K, y la vitamina K aumenta la capacidad de coagulacin de su sangre. Al reverso encontrara un anexo que le orientara sobre los alimentos que son ricos en esta vitamina. Acuda puntualmente al control en la fecha que se le ha citado, evitara as correr riesgos innecesarios. Debido a que un cambio grande en la cantidad de vitamina K que usted consume puede afectar la forma en que funciona el anticoagulante, es importante que UD. mantenga una dieta constante de modo que la vitamina K que usted consume sea siempre la misma. No efectu cambios en su dieta sin notificar a la enfermera a cargo del policlnico de TAC, tambin notifique a su profesional mdico si cambia su dieta porque est enfermo. Lista de alimentos con vitamina K Bebidas Caf Coca-Cola Jugo de Frutas Leche Te Tamao de la Porcin 10 Tazas Taza Taza Taza Taza Contenido de Vitamina K Bajo Bajo Bajo Bajo Bajo

Cereales y productos en base a granos Alimentos Pan, Diferentes Tipos Cereal, diferentes Tipos Harina, diferentes Avena Arroz, Blanco Tallarines Tamao de la Porcin 4 Rodajas Taza 1 Taza 1 Taza Taza Taza Contenido de Vitamina K Bajo Bajo Bajo Bajo Bajo Bajo

Vegetales. Vegetales Carnes en general Vacuno, Aves, Cerdo Perejil Frutas en General Tamao de la Porcin Contenido de Vitamina K 1 Porcin Bajo 2 3 Tazas 1 Bajo Bajo

Coliflor Apio Pepino Berenjena Pescados Esprrago Zanahoria Bruselas Brocoli Repollo Rojo Endivia Chalota Lechuga Arveja

2-3 Tazas 1 Taza 1 Taza 1 Taza Taza 7 1 Taza 5 Brotes Taza 1 Taza 2 Tazas 2 3 Tazas 1 Tazas 1 Taza

Bajo Bajo Bajo Bajo Bajo Medio Medio Alto Alto Alto Alto Alto Alto Alto