INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL HOSPITAL GENERAL DE ZONA No 47 VICENTE GUERRERO CURSO AUXILIAR TCNICO DE ENFERMERA 2011-2012

ALUMNO MONTIEL DAZ ALBERTO

TEMA PAE TUBERCOLOSIS PULMONAR PRACTICA DE FUNDAMENTOS II

PROFESORA CRUZ SUAREZ AMPARO

23 DE AGOSTO DE 2011

PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA TUBERCULOSIS PULMONAR ANATOMA DE LOS PULMONES El pulmn, rgano esencial del aparato respiratorio, es el sitio en que se verifican las importantes funciones de la hematosis. En nmero de dos, estn situados en la caja torcica y separados entre s por el conjunto de rganos que constituyen el mediastino. Dimensiones promedio: Altura 25 cm, dimetro antero posterior 16cm, dimetro transverso de la base 10cm el derecho y 7cm el izquierdo. Volumen en espiracin: 1600 cm3 en el hombre y 1300 cm3 en la mujer. El volumen del pulmn derecho aventaja siempre al pulmn izquierdo en 1/5 a 1/6. El volumen vara segn la edad y sexo. Peso: En el feto es de 65 gramos, en el adulto promedio 1100 a 1200gramos. Color: Rojo escurro en el feto, rozado en el recin nacido, grisceo en el adulto, y en el viejo se convierte, por razn de la antracosis fisiolgica, en gris apirrado. En este ltimo, como el depsito de materia negruzca se verifica con mayor predominio o en mayor cantidad en el lmite de los lobulillos, la superficie externa del pulmn presenta una serie de polgonos de un tinte negruzco. El pulmn tiene consistencia blanda; cede a la menor presin con un ruido especial, llamado crepitacin. Es muy elstico y, distendido, recobra fcilmente sus dimensiones primitivas. En el cadver, el vaci pleural mantiene el pulmn distendido en contacto con la pared torxica; pero una vez cesa el vaci, el pulmn, reaccionando sobre s mismo, recobra su primer volumen en virtud de su propia elasticidad. Configuracin exterior y relaciones El pulmn tiene la forma de un semicono, de eje mayor vertical, con su superficie convexa en contacto con la pared torxica. Cara externa. Convexa, tersa y lisa, aparece algunas veces deprimida en forma de surco por el contacto de las costillas (impresiones costales). Presenta una cisura o hendidura profunda dirigida oblicuamente de arriba abajo y de atrs adelante; es la cisura oblicua; nica a la izquierda, esta cisura se bifurca a la derecha, formando una segunda cisura, la cisura horizontal. Estas cisuras dividen los pulmones en lbulos (cisuras interlobulillares). El pulmn izquierdo comprende dos lbulos (superior e inferior); el pulmn derecho, tres (superior, medio e inferior). La presencia en la base del pulmn derecho de un lbulo supernumerario, el lbulo cigos, tiene el valor de anomala reversiva. Cara interna. La cara interna, cara mediastinica, presenta el hilio del pulmn, zona de una altura de 5cm y de 3 cm de ancho, situada en el lmite del cuarto posterior con los tres cuartos anteriores, por donde pasan los elementos del pedculo pulmonar (bronquios, arterias, venas etc.). La porcin de la cara interna situada detrs del hilio corresponde al mediastino posterior. La prehiliar al mediastino anterior que est deprimida en el pulmn izquierdo formando el lecho

del corazn. Los nervios neumogstrico y frnico estn en relacin con la cara interna en toda su extensin. Borde posterior. Grueso, ocupa el canal costovertebral (cuerpos vertebrales y extremidades costales) y se pone en contacto, a este nivel, con la cadena del simptico. Borde anterior. Delgado y sinuoso, es mucho ms corto que el posterior; se detiene en la quinta o sexta costilla. A la izquierda presenta una especie de escotadura: escotadura cardiaca del pulmn izquierdo. Corresponde de arriba al esternn a los cartlagos costales y a los vasos mamarios internos. Los bordes anteriores de los pulmones pueden ponerse en mutuo contacto en la lnea media. Vrtice. Redondeado, est en relacin con la primera costilla, la subclavia y alguna de sus ramas. Esta ms elevado el de la derecha que el izquierdo ente 0,5 a 1cm. Base. Ancha, relacionada en toda su extensin con la cpula diafragmtica. Sui delgado borde ocupa el seno costo diafragmtico.

Constitucin Anatmica El pulmn est constituido por los lobulillos pulmonares que se continan con los bronquiolos y bronquios intra pulmonares, tambin est formado por el tejido conjuntivo que une lobulillos, vaso y bronquiolos. Lobulillos Pulmonares. Son pequeos sacos membranosos, pegados entre si y unidos por escaso tejido conectivo. Tienen un volumen de un centmetro cbico. Son piramidales en la periferia, constituyendo campos poligonales visibles en la superficie exterior de los lbulos, son ms ovoides en el interior del rgano. Por una de sus extremidades se continan con el bronquio supralobulillar, que le es aferente. Jams comunican entre s; en un lobulillo examinado aisladamente se observa que el bronquio supralobulillar se continua en el lobulillo (bronquio intralabulillar), emitiendo primero colaterales y bifurcndose despus. Colaterales o ramas de bifurcacin terminales se subdividen dicotmicamente en cierto nmero (veinte a treinta) ramificaciones terminales, cada una de las cuales termina en un cino y se llaman bronquiolos acinosos. Los cortes practicados a diferentes alturas presentan, ya el bronquiolo intralobulillar, ya un nmero de colaterales que vara segn la altura del punto observado. Cada cino, que tiene de 1 a 2 milmetros, presenta, despus del estrechamiento del bronquiolo, una dilatacin (vestbulo), de la cual parten cuatro o cinco conductos alveolares, que terminan en cavidades ms vastas, laterales o terminales, con relacin al eje del cino, los infundbulos. Tanto los conductos alveolares como los infundbulos estn tapizados de celdillas semejantes a las de un panal de abejas, los alvolos (250 por un milmetro cbico de pulmn). La superficie pulmonar, calculada de

este modo, viene a representar por trmino medio una superficie de 80 metros cuadrados. Cada alveolo se compone de pared y epitelio. La pared delgada, transparente, est reforzada exteriormente por un sistema de fibras elsticas, cuya disposicin es variable. Vasos: El lobulillo presenta vasos sanguneos y linfticos. La arteria pulmonar enva, un vaso que se adosa al bronquiolo intralobulillar (arteria lobulillar), ramificndose con l. Al llegar al cino, las ltimas ramificaciones se esparcen por la superficie del alvolo en forma de red muy apretada de capilares muy finos y de carcter terminal. Las venas que siguen a estos capilares se dirigen a la periferia del lobulillo (venas perilobulillares), para constituir por su reunin las venas pulmonares. Los linfticos de origen lobulillar mal determinado, alcanzan los espacios interlobulillares. Los nervios terminan en la pared de los alvolos. Bronquios intra pulmonares. Cada bronquio intra pulmonar o bronquiolo recorre el pulmn al cual est destinado, suministrando colaterales primarios injertados en ngulo tanto ms pequeo cuanto ms voluminosos son. En su extremidad distal, nicamente el bronquiolo suministra ramos por va dicotna. El modo de distribucin de los colaterales primarios (en los cuales nacen colaterales de segundo orden) depende de las relaciones del bronquitronco y de la arteria pulmonar. La arteria pulmonar ocupa sucesivamente la cara anterior, el lado externo y la cara posterior del bronquiotronco, dividiendo as a ste en una porcin eparterial y una porcin hiparterial. Los colaterales primarios, por tanto, se distinguen, por razn del punto en que nacen, en eparteriales e hiparteriales. rbol bronquial derecho presenta en primer lugar un bronquio eparterial, destinado al lbulo superior derecho; uno de sus ramos, dirigido hacia el vrtice, del pulmn y perfectamente diferenciado, ha recibido el nombre de bronquio apical. A este primer bronquio sigue una serie de ocho bronquios hiparteriales, de los cuales, cuatro son ventrales y cuatro dorsales, que se distribuyen por los lbulos medio e inferior. Bronquios accesorios, variables en nmero y direccin, se juntan a los precedentes; uno de ellos es conocido con el nombre de bronquio cardiaco. El rbol bronquial izquierdo slo emite bronquios hiparteriales. El primero de estos bronquios se distribuye por el lbulo superior izquierdo y forma el bronquio apical. Constitucin anatmica Los bronquios se componen: 1 Tnica externa (fibrocartilaginosa); 2 Tnica interna (mucosa); 3 Glndulas. La tnica fibrocartilaginosa est formada de tejido conjuntivo, rico en fibras elsticas; contiene en su espesor elementos cartilaginosos pequeos e irregulares. Est tapizada por dentro de una capa muscular (capa de msculos de Reissen), de direccin generalmente circular y que cesa a nivel de los bronquios intra pulmonares. La tnica mucosa est constituida por un epitelio forrado de un corion: el epitelio, cilndrico, de pestaas vibrtiles, est mezclado con clulas caliciformes (se convierte en cbico a nivel de los bronquolos); el corion es rico en redes elsticas y est infiltrado de glbulos blancos. Las glndulas (glndulas

mucosas, arracimadas) tienen su alojamiento entre las capas fibrosas y musculares y se abren en la superficie de la mucosa bronquial. Vasos. Las arterias son suministradas por la arteria bronquial. Las venas van a los troncos homnimos, excepto las ramas de pequeo calibre, cuyas redes venosas son tributarias de las venas pulmonares. Los linfticos, nacidos de los dominios de la mucosa van a los ganglios bronquiales. Los nervios siguen las divisiones bronquiales. Terminan a la vez en los elementos musculares y en la capa epitelial. Vasos y Nervios Los vasos del pulmn son unos funcionales por donde se realiza la hematosis y otros nutricios. - Vasos de la hematosis: Son las arterias pulmonares y las venas pulmonares. Las arterias pulmonares en nmero de dos, una derecha y otra izquierda, se dirigen hacia el hilio, cruzando la cara anterior y luego la externa del tronco bronquial. Cada tronco arterial se ramifica como el bronquio correspondiente, de suerte que cada bronquio va acompaado de un ramo de la arteria pulmonar. Una vez llegado al lobulillo correspondiente, este ramo lo penetra, para capilarizarse en l. Excepcin hecha de lo que se refiere a la mucosa de los ms pequeos bronquios extralobulillares, la arteria pulmonar se distribuye exclusivamente por el epitelio alveolar. Las venas pulmonares proceden unas de los capilares alveolares, cuyos troncos venosos se renen en la periferia del lobulillo y de las redes capilares de las ltimas ramificaciones bronquiales. A las venas precedentes se aaden ramillos venosos que toman origen en la pleura. Condensadas en troncos cada vez ms voluminosos, nicos para cada ramo correspondiente de la arteria pulmonar, y ocupando en el bronquio la cara opuesta, las venas llegan al hilio; all forman cuatro troncos, dos derechos y dos izquierdos, los cuales se abren en la aurcula izquierda. -Vasos Nutricios: Estn constituidos por las arterias y las venas bronquiales. Las arterias bronquiales, una para cada pulmn penetran a nivel del hilio, en donde ocupan la parte posterior de los bronquios. Siguen, en el pulmn, a las ramificaciones bronquiales, dando ramos a los bronquios, a las divisiones de las arterias y venas pulmonares, a los ganglios linfticos y la pleura. Se han observado anastomosis entre las arterias bronquiales y las pulmonares. Las venas bronquiales slo reciben la sangre de las bronquiales gruesas y medianas, del tejido conjuntivo intersticial, de los vasavasrum y de las pleuras. Se anastomosan parcialmente con las venas pulmonares; luego, en nmero de dos o tres troncos para cada pulmn, se colocan en el hilio, detrs del bronquio correspondiente, para abrirse, a la derecha, en la cigos mayor, y a la izquierda, en la cigos menor. -Linfticos. Unos son superficiales o subpleurales, otros son profundos. Unos y otros llegan al hilio y all terminan en los ganglios broncopulmonares. Estos ganglios, de los cuales los profundos estn situados en pleno parnquima, presentan una coloracin negruzca debida a las partculas carbonosas o pigmentarias que contienen.

-Nervios: proceden del plexo pulmonar anterior y posterior (a cuya constitucin concurren a la vez ramos del neumogstrico y del simptico) y acompaan las ramificaciones bronquiales vasculares. Unos estn destinados a los vasos, otros a los conductos bronquiales, en los cuales constituyen dos plexos: plexo submucoso y plexo subepitelial. Tienen su trayecto ganglios microscpicos. FISIOLOGA DE LOS PULMONES Su funcin es realizar el intercambio de gases (oxgeno -O2- y dixido de carbono -CO2-) entre el aire inspirado y la sangre. El acto de la respiracin engloba una serie de procesos fisiolgicos. Bsicamente est constituido por cuatro fases (las dos primeras reciben expresamente el nombre de respiracin): la ventilacin o intercambio de los gases entre atmsfera y los alvolos pulmonares; la difusin o paso del aire por el lecho capilar pulmonar para producir el intercambio gaseoso entre los alvolos pulmonares y la sangre; el transporte de los gases a las clulas mediante la sangre; y la respiracin interna o celular por la cual el oxgeno es utilizado o consumido en los proceso vitales de las clulas. Ventilacin La ventilacin es la fase de la respiracin en la cual se produce el intercambio gaseoso entre la atmsfera y los alvolos pulmonares, es decir, se producen los movimientos de inspiracin (el aire penetra en los pulmones) y espiracin (el aire se expulsa al exterior). Estos movimientos son en parte voluntarios, aunque existe un centro de control respiratorio que se sita en el bulbo raqudeo, y que coordina la contraccin y relajacin de los msculos que intervienen en la respiracin. Durante la inspiracin se produce un movimiento de contraccin y aplanamiento del diafragma, as como de los msculos intercostales externos, que permite a la caja torcica un aumento de volumen y por tanto del propio volumen pulmonar. Como resultado de esto se produce una reduccin de la presin interna en los pulmones con respecto a la presin del aire en el exterior, y consecuentemente ste penetra hasta los pulmones a travs de las vas respiratorias. Por su parte, en la espiracin se produce una relajacin del diafragma y de los msculos intercostales, los cuales reducen el volumen de la caja torcica y por tanto de los propios pulmones. Como resultado de ello, la presin del aire en el interior aumenta y sale al exterior. Difusin La difusin es la fase de la respiracin en la cual se produce el paso del aire por el lecho capilar pulmonar, es decir, se manifiesta un intercambio gaseoso entre los alvolos pulmonares y la sangre, o dicho de otra forma el oxgeno y el dixido de carbono pasan de los alvolos a la sangre y viceversa. Se estima que pueden existir hasta 700 millones de alvolos entre ambos pulmones (hasta 200 m2); el

medio difusor es una pelcula lquida de baja tensin superficial que es segregada por los propios alvolos. Transporte El transporte es la fase de la respiracin en la cual se produce la distribucin de los gases (oxgeno -O2- y dixido de carbono -CO2-) hasta las clulas mediante la corriente sangunea. El oxgeno es transportando mayormente en forma de oxihemoglobina dentro de los glbulos rojos, es decir, oxgeno combinado con la hemoglobina. Existe una relacin directa entre la cantidad de oxihemoglobina transportada y factores tales como la temperatura, pH y presin atmosfrica, este es el motivo de que a determinadas altitudes se produzca una dificultad mayor para respirar (por ejemplo en la alta montaa). El oxgeno tambin va en parte disuelto en el plasma, mantenindose un equilibrio entre ste y la oxihemoglobina, de tal forma que si el plasma pierde oxgeno se produce una dilucin de los excedentes de oxihemoglobina en el plasma para restituir el equilibrio. Por su parte, el dixido de carbono es transportado por la sangre de varias formas: sea diluido en el plasma en forma de bicarbonatos, en combinacin con las protenas del plasma, o en forma de carbohemoglobina en combinacin con la hemoglobina del eritrocito. Generalmente, el dixido de carbono se transporta en forma de bicarbonatos, y slo una pequea parte lo es en forma de carbohemoglobina. Cuando en el medio ambiente existe un exceso de monxido de carbono (gas venenoso que proviene de la oxidacin incompleta del carbono), entonces en la respiracin se produce la combinacin de ste con la hemoglobina formando la carboxihemoglobina. Consecuentemente, este hecho conduce a la imposibilidad de que el oxgeno se pueda combinar con la hemoglobina, y por tanto no se produce su transporte hasta las clulas, el resultado final es por tanto la asfixia. Respiracin celular La respiracin interna o celular es el proceso de la respiracin en la cual se produce el intercambio de gases entre la sangre y los tejidos, dicho de otra forma, el oxgeno es entregado a las clulas y utilizado o consumido por stas en su actividad vital. Se trata del ltimo proceso respiratorio y tambin el ms complicado, pues se producen una serie de reacciones bioqumicas celulares en las cuales se obtiene energa mediante oxidaciones sucesivas de las molculas de glucosa (la llamada gluclisis); en este proceso se libera dixido de carbono y agua.

Etiopatogenia y fisiopatologa Etiologa La gran mayora de los casos de tuberculosis estn producidos por Mycobacterium tuberculosis, especie de la familia de Mycobacteriaceae, orden Actinomicetales.

Junto con otras tres especies muy relacionadas, M. bovis, M. africanum y M. microti, forman el grupo de micobacterias tuberculosas (M. tuberculosis complex). M. bovis es mucho menos frecuente. Se caracteriza por su resistencia uniforme a pirazinamida, aunque en los ltimos aos ha sido responsable de una epidemia en Espaa de tuberculosis multirresistente asociada a enfermos VIH, pero con transmisin tambin a inmunocompetentes. M. africanum (se considera una forma intermedia entre las dos anteriores) es una rara causa de tuberculosis humana en frica. Las micobacterias son bacilos cido alcohol resistentes, aerobios estrictos, inmviles, no esporulados, que son Gram (+) aunque la tincin es muy irregular. Se reproducen muy lentamente, son resistentes a los cidos y lcalis y tienen una gran envoltura de cidos miclicos, cidos grasos ramificados, de 60-80 tomos de carbono. Por fuera de la capa de cidos miclicos existen una serie de fenol glicolpidos y glicolpidos, de entre los que destaca el cord factor, importante como veremos para el diagnstico. Son bacterias intracelulares, capaces de vivir dentro de las clulas, y ms concretamente, de los macrfagos, de forma que son capaces de enlentecer su metabolismo de forma indefinida. Transmisin La tuberculosis es transmitida de persona a persona principalmente por va respiratoria, a travs de las gotitas de Pflge. Los bacilos tuberculosos (en nmero de 1 a 3) forman los ncleos de estas pequeas gotitas, lo suficientemente pequeas (1-5 micras de dimetro) como para evaporarse, y permanecer suspendidas en el aire varias horas. Las partculas de mayor tamao, aunque tengan mayor nmero de bacilos, son menos contagiosas, pues caen por gravedad, o en el caso de ser inhaladas, son eliminadas por el sistema mucociliar y la tos. Cuando una persona con tuberculosis pulmonar o larngea tose, estornuda, habla o canta, emite estas pequeas partculas. La posibilidad de que la enfermedad se transmita depende de cuatro factores: - Las caractersticas del enfermo. - El entorno en que tiene lugar la exposicin. - La duracin de la exposicin. - La susceptibilidad del receptor (de ella hablaremos en la patogenia). La capacidad de infectar de un enfermo determinado va a depender de la cantidad de bacilos que expulse con sus secreciones respiratorias, estando sta en relacin directa con la frecuencia de la tos, la existencia de lesiones cavitadas y con las formas de diseminacin broncgena. La tuberculosis larngea es especialmente infectiva. Las micobacterias son sensibles a la radiacin ultravioleta. As, raramente, se produce el contagio en la calle, a la luz del da.

El hacinamiento facilitar la posibilidad de transmisin. De nuevo, una medida tan simple como una buena ventilacin har disminuir esta posibilidad (con seis o ms intercambios del aire de la habitacin en una hora son suficientes). El contagio se puede producir en un contacto espordico con un enfermo, pero evidentemente cuanto ms ntimo y prolongado sea el contacto, mucho mayores sern las posibilidades: familiares, compaeros de habitacin, compaeros de trabajo etc., sern los que ms frecuentemente se infecten. En general, se acepta que el 23-25 por ciento de los contactos con un caso infeccioso se infectarn. Clsicamente, se hablaba de la posibilidad de transmisin de M. bovis a travs de la ingestin de lecha de vaca, penetrando a travs de la mucosa gastrointestinal. Hoy en da, con las tcnicas de higienizacin de la leche, es prcticamente inexistente. Patogenia Cuando una persona inhala esas partculas suspendidas en el aire, lo suficientemente pequeas como para llagar a los alvolos, comienza la infeccin. Es difcil establecer cuntos bacilos se necesitan para producir infeccin, pero se estima que entre 5 y 200. Una vez en los alvolos, los bacilos son fagocitados por los macrfagos alveolares no activados (Estadio I de la patogenia), donde se multiplican y producen la liberacin de citoquinas que, a su vez, atraern a ms macrfagos y monocitos que de nuevo fagocitarn los bacilos. Se produce una acumulacin de monocitos y bacilos intracelulares (Estadio II o estado de simbiosis, tambin conocido como Fase de Crecimiento Logartmico) entre los das 7 y 21. La posterior necrosis tisular y de los macrfagos (Necrosis caseosa, Estadio III) hace que se cree un medio desfavorable para la multiplicacin de los bacilos. Esto se produce alrededor de la tercera semana, coincidiendo con la positivizacin del PPD. Con la sensibilizacin de los linfocitos CD4 se produce una reaccin inmunolgica tipo TH1 con liberacin de linfoquinas que activan los macrfagos, capaces de la destruccin del bacilo. Este fenmeno dar lugar a la formacin de los granulomas que caracterizan histolgicamente a la enfermedad (Estadio IV). Si la secuencia en la patogenia contina y se produce la licuefaccin del material (Estadio V) y ste drena a la va area, se producir la cavitacin. En este medio los macrfagos activados son ineficaces, por lo que se crean unas condiciones idneas para la multiplicacin extracelular de los bacilos. Este foco primario casi siempre es subpleural, y localizado en la regin media del pulmn (zona inferior de los lbulos superiores y superior de los lbulos inferior y medio), donde el flujo areo mayor facilita el que se depositen esos bacilos inhalados. Volviendo al inicio de la secuencia (Estadio I), parte de esos macrfagos alveolares pueden alcanzar va linftica los ganglios regionales, y desde aqu, va hematgena, al resto del organismo. No se sabe muy bien porqu causas, existen zonas del organismo que favorecen la retencin y multiplicacin de los bacilos:

riones, epfisis de los huesos largos, cuerpos vertebrales, reas menngeas cercanas al espacio subaracnoideo y, sobre todo, las zonas apicales posteriores del pulmn. En estas zonas se producen focos de multiplicacin hasta que 2 a 10 semanas despus de la primoinfeccin el sistema inmune detiene esta multiplicacin y previene una futura diseminacin (se produce la conversin de la prueba del PPD). Estas zonas podrn ser en el futuro focos de posible reactivacin. La infeccin puede progresar a enfermedad rpidamente, aos despus, o nunca. En los individuos inmunocompetentes infectados, el 5 por ciento desarrollar la enfermedad en los dos aos siguientes a la primoinfeccin. Otro 5 por ciento la desarrollar ms tarde. Es decir, el 10 por ciento de los infectados desarrollar enfermedad en algn momento de su vida. El otro 90 por ciento permanecer libre de enfermedad. Un tema debatido es el grado de proteccin que el sistema inmune proporciona una vez desarrollada esa respuesta celular frente a posibles nuevas reinfecciones. Evidencias clnicas y de laboratorio indican que la enfermedad producida por la inhalacin de una segunda cepa es difcil, pero va a depender del riesgo de reexposicin, de la intensidad de sta, y de la integridad del sistema inmune de la persona. As, en un estudio llevado a cabo en Sudfrica y publicado en el New England en 1999, se demostr, mediante tcnicas de epidemiologa molecular, que en zonas de gran incidencia la reexposicin a una segunda cepa es una causa importante de enfermedad tras la curacin de un primer episodio. Algunas situaciones mdicas aumentan el riesgo de que la infeccin progrese a enfermedad, pero no todas en la misma medida. As, por ejemplo, la diabetes aumenta 3 veces el riesgo, la silicosis 30 veces, la infeccin por VIH ms de 100 veces, y en fase de sida, hasta 170 veces. Algunas de estas circunstancias son: - Infeccin por VIH-SIDA. - Adiccin a drogas, especialmente por va parenteral. - Infeccin reciente (en los dos aos previos). - Hallazgos radiolgicos sugestivos de TB previa. - Diabetes Mellitus. - Silicosis. - Terapia prolongada con corticoides. - Otras terapias inmunosupresoras. - Cncer de cabeza y cuello. - Enfermedades hamatolgicas y del Sistema reticuloendotelial (ej. leucemia y enfermedad de Hodgkin). - Insuficiencia renal crnica.

- Gastrectoma. - Sndromes de malabsorcin crnica. - Bajo peso corporal (10 por ciento o ms por debajo del peso ideal). De nuevo, haciendo mencin a la importancia del VIH en relacin a la tuberculosis, hay que sealar que una persona infectada con ambos microorganismos tendr un riesgo anual del 10 por ciento de desarrollar tuberculosis (recuerda, el mismo que un inmunocompetente en toda su vida). La mayor incidencia de tuberculosis en los enfermos con infeccin por VIH es una consecuencia de las alteraciones de la inmunidad celular que padecen estos pacientes. Adems, se ha demostrado una disminucin progresiva de la respuesta proliferativa de los linfocitos T a la estimulacin con PPD y de la actividad citoltica mediada por las clulas T. No parece, por otro lado, que la infeccin concomitante de los macrfagos por el VIH y por M. tuberculosis contribuya a esta mayor frecuencia de infecciones. En cuanto a la edad, los tres perodos de la vida asociados con ms riesgo de progresin a enfermedad son la infancia (sobre todo los dos primeros aos de vida), la dcada comprendida entre los 15 y los 25 aos y la edad avanzada. Adems del efecto notable que la infeccin por el VIH tiene en la epidemiologa y patogenia de la tuberculosis, hay que mencionar tambin la influencia que la infeccin y la enfermedad tuberculosa tienen sobre la historia natural de la infeccin por el VIH. Casi todos los estudios que se han realizado en este sentido, demuestran que la tuberculosis activa acelera la progresin de la infeccin por el VIH y acorta la supervivencia de las personas que la sufren. La carga viral plasmtica aumenta entre 5 y 160 veces, y el recuento de linfocitos CD4 disminuye a una velocidad 5 veces mayor que en los enfermos VIH-positivos sin tuberculosis. Se ha confirmado que la administracin de profilaxis con isoniacida a personas coinfectadas retrasa el desarrollo de infecciones oportunistas y aumenta la supervivencia al evitar que desarrollen tuberculosis. En estudios de laboratorio se ha corroborado esta observacin clnica al demostrarse que la tuberculosis produce una liberacin de citoquinas que aumentan la replicacin del VIH. Los pulmones son los rganos ms frecuentemente afectados por la tuberculosis. As, el 85 por ciento de los casos son pulmonares. Sin embargo, como hemos dicho, la tuberculosis es una enfermedad sistmica, y puede afectar a numerosos rganos de la economa. El derrame pleural puede ocurrir en cualquier momento despus de la primoinfeccin. La liberacin de una pequea cantidad de protenas de los bacilos, material antignico, desde un foco parenquimatoso subpleural al espacio pleural produce una reaccin inflamatoria con la acumulacin de un exudado. La tuberculosis miliar se produce cuando un foco necrtico erosiona un vaso sanguneo, y una gran cantidad de bacilos entra en el torrente circulatorio en un breve espacio de tiempo, diseminndose a numerosos rganos. La ruptura de un foco necrtico directamente al espacio subaracnoideo producir la meningitis.

El hueso y la articulacin subyacente pueden afectarse conjuntamente, afectar a otro hueso (es el ejemplo de la afectacin vertebral en la tuberculosis, en la que suelen verse implicadas dos vrtebras adyacentes, a diferencia de lo que suele observarse en la afectacin, por ejemplo, tumoral), y extenderse a los tejidos blandos adyacentes produciendo abscesos (ej. absceso del psoas). La afectacin renal suele producirse cuando un foco cortical necrtico drena en el sistema colector, pudiendo afectar de forma secundaria a la mdula renal, urter y vejiga. La infeccin del tracto genital femenino es casi siempre va hematgena, mientras que el masculino puede serlo tambin a travs de la orina. La historia natural de la tuberculosis, una vez desarrollada, es conocida por la evolucin que se observaba en la era pre-quimioterapia: el 50 por ciento de los enfermos mora en los 5 aos siguientes, un 30 por ciento se curaba, y un 20 por ciento se convertan en enfermos crnicos. Con la introduccin de la quimioterapia efectiva esta historia natural ha sido modificada de forma drstica. Con la realizacin de un tratamiento correcto las posibilidades de curacin son altsimas, y se debe aspirar a menos de un 5 por ciento de mortalidad. Pero cuando estos tratamientos se llevan a cabo de forma incorrecta, aunque reducen la mortalidad, el resultado puede ser un nmero importante de casos crnicos con capacidad de infectar, y con cepas con resistencias secundarias. Existe una clasificacin clnica de la tuberculosis, propuesta por la Sociedad Americana de Enfermedades del Trax (ATS), basada en la patogenia de la misma (ver Tabla I). Tabla i. Clasificacin clnica de la tuberculosis Clase Situacin 0 Descripcin de exposicin

No exposicin No historia No infeccin PPD negativo Exposicin No infeccin Infeccin No enfermedad Historia PPD negativo de

exposicin

PPD Estudios bacteriolgicos (si realizados) No evidencia clnica ni radiolgica de TB

positivo negativos

Enfermedad actual Enfermedad

Cultivo de M. Tuberculosis (si realizados) PPD positivo y clnica o radiologa evidente Historia de episodio previo

previa

Hallazgos radiolgicos anormales pero estables, PPD positivo y estudios bacteriolgicos negativos (si realizados) y No evidencia clnica ni radiolgica de enfermedad

Sospecha de TB En estudio, pendiente de diagnstico

Segn esta clasificacin, nadie debera estar ms de tres meses en la clase 5, es decir, sin diagnstico. Clnica Dado su carcter de enfermedad sistmica, los signos y sntomas del enfermo pueden ser de predominio sistmico, predominar la sintomatologa pulmonar, los signos y sntomas de otro rgano afectado, o ser una combinacin de todos ellos. Ciertamente, la enfermedad temprana puede ser asintomtica, y detectarse debido a una historia de exposicin, por la presencia de una reaccin a la prueba de la tuberculina positiva y una imagen radiolgica patolgica. Pero cuando la poblacin bacilar es significativa se va a producir una reaccin sistmica, con sntomas inespecficos como fiebre (primordialmente vespertina), escalofros, astenia, prdida de apetito, disminucin de peso y sudacin nocturna que, caractersticamente, afecta ms a la parte superior del cuerpo. La instauracin de los sntomas es gradual. Por ello a veces son bien tolerados por el enfermo y pueden pasar en principio inadvertidos, o son atribuidos a otra causa, como el exceso de trabajo. Otras veces se presenta como fiebre de origen desconocido, en cuyo diagnstico diferencial siempre ha de ser incluida, y slo se llega a esclarecer tras extensos y repetidos estudios. Menos frecuente, pero posible, es la presentacin como un sndrome pseudogripal, con fiebre aguda y escalofros, y el enfermo no consulta hasta que los sntomas no se resuelven como sera de esperar. El eritema nodoso puede aparecer con este inicio agudo. 4. Manifestaciones clnicas de la tuberculosis pulmonar La tuberculosis pulmonar suele presentarse habitualmente con tos productiva de larga evolucin, (generalmente el enfermo consulta cuando lleva ms de tres semanas tosiendo). ste es el principal sntoma respiratorio. El esputo suele ser escaso y no purulento. Adems, puede existir dolor torcico, y en ocasiones hemoptisis. sta ltima, aunque suele reducirse a esputo hemoptoico o hemoptisis leve, es indicativa de enfermedad avanzada. La hemoptisis grave, como consecuencia de la erosin de una arteria pulmonar por una cavidad (aneurisma de Rasmussen), y que era descrita en los libros clsicos como una complicacin terminal en la era preantibitica, es hoy muy rara. Otra causa de hemoptisis es la sobreinfeccin por

aspergilus (aspergiloma) de una caverna tuberculosa crnica, en cuyo caso el sangrado se produce sin que haya actividad del proceso tuberculoso. La pleuritis tuberculosa suele presentarse generalmente de forma unilateral, y puede asociarse a dolor pleurtico agudo o recurrente. Generalmente, los sntomas sistmicos no son muy floridos, aunque se puede presentar como una enfermedad febril aguda. En otras ocasiones es asintomtica. En zonas de alta incidencia se presenta, sobre todo, en adolescentes y adultos jvenes sin signos de afectacin pulmonar. El pronstico a corto plazo es excelente, con una remisin completa en el 90 por ciento de los casos en unos meses. Pero sin tratamiento recidivara en el 65 por ciento de los casos en 5 aos. En zona de ms baja incidencia, un nmero alto de casos se presenta en enfermos mayores con afectacin parenquimatosa concomitante. El derrame suele ser un exudado. El recuento de clulas suele estar entre 500 y 2.500, de predominio linfoctico, aunque hasta en un 15 por ciento puede predominar los polimorfonucleares. En punciones repetidas se observa un desplazamiento hacia las linfocitos. El ph suele ser de 7,3 o menos. La elevacin de los niveles de adenosin deaminasa (ADA) en el lquido pleural tiene su utilidad diagnstica. Cifras mayores de 40 UI tienen una sensibilidad y una especificidad muy altas. La baciloscopia raramente es positiva, y el cultivo ser positivo en un 25 por ciento de los casos. La biopsia pleural puede demostrar granulomas en un 75 por ciento de las muestras. Con el tratamiento tuberculosttico raramente es necesario recurrir a toracocentesis repetidas para su curacin.

Cuidados de Enfermera a pacientes con Tuberculosis Pulmonar En todos los cuidados la planeacin de las acciones se realizara de acuerdo a la priorizacion de las necesidades manifestadas en el paciente. Y la ejecucin se llevara a cabo tomando en cuenta los recursos disponibles (tiempo, espacio, horario, equipo y material). En la primera parte se tendr que realizar la historia clnica y la exploracin fsica completa. Las manifestaciones clnicas como fiebre, anorexia, prdida de peso, diaforesis nocturna, fatiga, tos y produccin de esputo requieren de una valoracin ms completa de la funcin respiratoria en busca de datos de consolidacin, los cuales incluyen la valoracin de los ruidos respiratorios (disminucin del murmullo vesicular, estertores crepitantes o subcreptantes), del frmito, egofonia y mtidez a la percusin. Los ganglios linfticos del paciente tambin podran estar hipertrofiados Por otra parte, se valora la disposicin emocional del paciente ante el aprendizaje, la percepcin y la comprensin de la tuberculosis y su tratamiento Diagnsticos de enfermera Algunos de los diagnsticos de enfermera comunes en pacientes con Tuberculosis pulmonar son: 1. Intolerancia a la actividad fsica relacionada con oxigenacin insuficiente para las actividades de la vida cotidiana manifestado por fatiga y disnea. 2. Alto riesgo de alteracin de la nutricin por defecto relacionada con anorexia secundaria a tratamiento. 3. Riesgo de impotencia relacionada con el tratamiento de la tuberculosis. 4. Alteracin en el mantenimiento de la salud relacionado con la falta de informacin acerca de la enfermedad manifestado por incapacidad para asumir la responsabilidad para el cuidado de su salud. 5. Alto riesgo de hipotermia relacionada con enfermedad inflamatoria. Planes de Cuidados Diagnstico de enfermera: Intolerancia a la actividad relacionada con desequilibrio entre aportes y demandas de oxgeno, debilidad generalizada, inmovilidad, sedentarismo manifestado por fatiga, disnea, malestar debido al esfuerzo

Objetivo: Disminuir la causa de la fatiga Intervenciones 1. Ayudar al paciente a identificar los patrones energticos, pedir al paciente que puntu su fatiga en la escala de 0 a 10 (0 = nada cansado. 10 = agotado) todas las hrs. durante las 24 hrs. Identificar las horas de mxima energa y agotamiento puede facilitar la planificacin de conservacin para aumentar la conservacin de energa y la productividad 2. Ayudar al paciente a programar y coordinar los procedimientos y actividades para acoplar los patrones energticos. El paciente necesita de periodos de descanso antes o despus de algunas actividades. La planificacin puede proporcionar un reposo adecuado y reducir el gasto innecesario de energa. 3. Ensear al paciente a identificar los signos y sntomas, indicativos de mayor actividad patolgica y reducir las actividades de acuerdo con ello: - Fiebre. - Prdida de peso. - Agravamiento de la fatiga. Durante los periodos de mayor actividad patolgica hay que aumentar el reposo a 10-12 hrs. al da.

Nuseas relacionadas con frmacos, distensin gstrica, mareo causado por el movimiento, malos sabores, malos olores manifestados por aversin a los alimentos, sensacin nauseosa, informe de nuseas. Objetivo: Evitar las nuseas y mareos por los medicamentos. Intervenciones 1. Explicar las posibles causas de las nuseas y vmitos al paciente a - Los efectos secundarios de los medicamentos b - Distensin gstrica.

c - Movimiento demasiado rpido y agotador. Asegurar al paciente que estos sntomas son normales. La comprensin del paciente de la fuente y de la normalidad de las nuseas y vmito pueden reducir la ansiedad, lo que puede ayudar a reducir los sntomas 2. Mantener una buena higiene bucal en todo momento. Una boca limpia y fresca puede estimular el apetito Y reduce el sabor desagradable hacia los alimentos. 3. Ensea r tcnicas para reducir las nuseas: a. - Evitar el olor de los alimentos mientras se cocinan y dems estmulos nocivos. b. - Aflojarse la ropa antes de comer, c - Sentarse en un lugar donde haya aire fresco. 4. Explicar la necesidad de una ingesta nutricional diaria ptima; incluyendo estos elementos. a - Aumento de la ingesta de protenas e hidratos de carbono. b - Aumento de la ingesta de vitaminas A, , B,, B;>. Br B,;., C. D. E y niacina. c - Ingesta adecuada de minerales (zinc, magnesio, calcio y cobre). Las nuseas pueden reducirse controlando las condiciones ambientales y fomentando posiciones que reduzcan la tensin abdominal. a.- Los olores o visiones desagradables pueden estimular el centro del vmito. 4. La comprensin de la importancia de la nutricin ptima puede favorecer al paciente en su rgimen diettico Las protenas le proporcionan al organismo las bases estructralos como H transporte de apoprotenas, preservacin de anticuerpos, crecimiento y reparacin de tejido, desintoxicacin de las sustancias dainas. Los carbohidratos son la fuente fundamental de energa para la actividad celular sirve para el transporte de sustratos, contraccin muscular y reserva de protenas. Las vitaminas ayudan al normal funcionamiento fisiolgico y metablico del organismo 5. Disponer para que las comidas tengan mayor valor proteico y calrico en los momentos en que el paciente le apetezca ms comer. Sugerir modificaciones dietticas, tales como: a. - Comer pescado, pollo, huevos y queso.

b. - Comer carne en el desayuno en vez de mas tarde c - Probar distintos sabores y condimentos. Estas estrategias aumentan la posibilidad que tiene el paciente de consumir ms protenas y caloras. 6 Ensear tcnicas para aumentar el contenido proteico y calrico cuando prepare comidas en casa. a.- Aadir leche en polvo o huevo a los batidos, salsas, budines, cereales, albndigas o a la leche, para aumentar su valor proteico y calrico. b - Aadir el jugo o salsa de la carne, a alimentos para bebe. c - Usar leche o 50% de leche y 50% d.- Aadir queso o concentrado de carne cuando se pueda. e - Aadir queso cremoso o mantequilla de cacahuate a las tostadas, galletas y palitos de apio. f.- Aadir pasas, dtiles, nueces y azcar moreno a cereales calientes o fros. g - Tener siempre a disposicin aperitivos. Estas medidas sencillas pueden aumentar el contenido nutritivo de los alimentos, incluso cuando la ingesta sea limitada, de agua cuando haga sopas o salsas; tambin puede usarse la frmula de soja. 7. Ofrecerle comidas pequeas y frecuentes en lugar de grandes. La distribucin uniforme de la ingesta calrica total durante todo el da ayuda prevenir la distensin gstrica, aumentando posiblemente el apetito 8. Remitir al paciente a un dietista para ms informacin nutricional.Es posible que haga falta ms para ms informacin nutricional informacin nutritiva de un experto

Procesos familiares disfuncionales relacionado con influencias bioqumicas, habilidades de afrontamiento inadecuadas y falta de habilidades para la solucin de problemas manifestadas por alteracin en la funcin del rol, rechazo a recibir ayuda.

Objetivo: Analizar los efectos que tiene la enfermedad sobre su vida personal, familiar, laboral y social 1. Motivarlo para que exprese los efectos que tiene la enfermedad negativamente al concepto que el sobre a.- El trabajo del paciente capacidad de alcanzar objetivos. b.- Las actividades de ocio y recreo. c - Las responsabilidades del rol. d - Las relaciones. La enfermedad puede afectar negativamente al concepto que el paciente tiene de si mismo y a su capacidad de alcanzar objetivos. 2. Determinar la respuesta habitual que tiene el paciente ante los problemas. Para planificar intervenciones eficaces la enfermera tiene que determinar si el paciente normalmente busca cambiar sus propios comportamientos para controlar los problemas, o si por el contrario espera que otras personas o que otros factores externos controlen los problemas 3. Ayudar al paciente a identificar personales. paciente fuerzas y factores positivos

Se deber intentar que el paciente no se fije solamente en las limitaciones.

Alto riesgo de hipertermia relacionada con enfermedad. Objetivo: Mantener las cifras de los signos vitales en parmetros normales. 1. Valorar la temperatura en el paciente. Valorar nos sirve para conocer el estado de salud del paciente y para saber la medida en la que debemos de actuar. 2. Aplicar en el paciente medios fsicos para la disminucin de la hipertermia. Los efectos fisiolgicos por la aplicacin del fri en la superficie cutnea estimula los receptores de la piel; dichos estmulos viajan por los nervios espinotalamicos laterales hacia el hipotlamo posterior, y desde ah hacia la corteza cerebral. En esta zona el fro se hace consciente. Una reaccin al fro en el organismo es la disminucin del calor.