Educ Med Salud, Vol. 25, No.

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SOCIOLOGIA
DE LAS PROFESIONES: UN NUEVO ENFOQUE1
Maria Helena Machado2

BREVE COMENTARIO TEORICO SOBRE SOCIOLOGIA DE LAS PROFESIONES La controvertida rea de la sociologa de las profesiones ha fomentado un rico debate en torno de situaciones polmicas, tales como: qu diferencia una profesin de una semiprofesin? En la sociologa una profesin est definida como tal, cuando existe un cuerpo especfico de conocimiento para actuar en una realidad social y organizada. La medicina, la abogaca, la odontologa son, en esta perspectiva, consideradas "profesiones". En tanto la enfermera, por ejemplo, est considerada en la literatura corriente de la sociologa de las profesiones como semiprofesin, dada la ausencia de un cuerpo especfico de conocimiento, as como por la inexistencia de un mercado de trabajo inviolable, al contrario de lo que ocurre con los mdicos y los abogados, entre otros profesionales. En la actualidad, la sociologa y la psicologa son consideradas como categoras en proceso de "profesionalizacin", o sea, que an no adquieren status y perfil de una profesin slida. Algunos autores discuten mucho este asunto y enfocan puntos de vista relevantes para analizar crticamente esta situacin. Turner y Hodge (1), en sus estudios sobre las profesiones, afirman que "en las sociedades complejas y posindustriales, cuatro principales reas de anlisis ofrecen
Este articulo es parte de una investigacin, coordinada por la autora, sobre la dinmica organizativa de las profesiones de salud y el problema de la isonoma en el contexto de la Reforma sanitaria, realizada en el Ncleo de Recursos Humanos en Salud, de la Escuela Nacional de Salud Pblica -FIOCRUZ-, financiada por la Secretara de Ciencia y Tecnologa del Ministerio de Salud y la Organizacin Panamericana de la Salud.
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Sociloga, Profesora del Departamento de Administracin y Planeamiento en Salud, Escuela Nacional de Salud Pblica, Rio de Janeiro. 28

Sociologa de las profesiones / 29 criterios para el inicio de una exploracin de los problemas generales, ligados al estudio de las profesiones y semi-profesiones: a) grado de profundidad de la teora y de la tcnica; b) grado de monopolio; c) grado de reconocimiento externo y, d) grado de organizacin". Para Wilensky (2) existen dos caractersticas bsicas que distinguen, en el mercado, profesin de ocupacin. La primera es el carcter tcnico de la tarea del profesional, ya que la misma se basa en un cuerpo de conocimiento sistemtico, adquirido a travs de una formacin escolar. Se presupone que "este conocimiento" fue trasmitido por otros profesionales que "hablan el mismo lenguaje". La segunda caracterstica tiene relacin con las normas y reglas profesionales, en que se orienta, para ejecutar su tarea. En otros trminos, esta tarea y/o actividad representa un conjunto de actos sistemticos y continuos, que obedecen a una cierta lgica tcnicocientfica. Sin embargo, para Marihno (3), "decir tcnico no significa necesariamente decir cientfico. La base, para la reivindicacin de competencia exclusiva, vara de acuerdo con las caractersticas de cada profesin". Esto significa que pesan mucho ms los factores poltico-institucionales, el consenso social, la prctica y el desempeo profesional, en la definicin de ser o no una profesin, que los criterios cientficos o no cientficos. No negamos aqu la importancia histrica del carcter de cientificidad conferida, por la academia y por la sociedad, a ciertas profesiones, lo que les propicia prestigio, status y poder frente a las dems, principalmente si pensamos en los moldes de las sociedades occidentales. En estas sociedades, por ejemplo, el grado de profesionalismo que la medicina y la abogaca adquirieron, permiti que estas profesiones se convirtieran en actividades sociales indispensables para las mismas. Pero, si alguien se aventura a ejercerlas sin el debido entrenamiento escolar, est sujeto, consecuentemente, a las penalidades sociales y legales de las entidades de clase, responsables por el ejercicio, la tica y la fiscalizacin de la profesin. De esta forma, como lo indica Moore (4), una profesin se define por un conjunto de dimensiones estructurales y actitudinales: a) Es una ocupacin de tiempo integral, o sea, el profesional pasa a vivir de la remuneracin que se origina de la actividad ejercida; b) se caracteriza por la presencia de profesionales que se destacan por la "vocacin", o sea, aceptan las normas y modelos apropiados y se identifican con sus colegas; c) poseen una organizacin, esto es, los profesionales se organizan a partir de la mutua identificacin de intereses organizacionales distintivos, teniendo en cuenta, sobre todo, el control sobre el acceso, la seleccin, proyeccin y reglamentacin de los participantes, adoptando un cdigo de tica que formaliza las normas de conducta de los mismos; d) poseen un cuerpo de conocimiento formal, que es impartido, a travs de una iniciativa terica, por las universidades en las sociedades modernas;

30 / Educacin Mdicay Salud Vol. 25, No. 1 (1991) e) poseen orientacin para el servicio, esto es, se destina a servir los intereses de los clientes y de la comunidad, es decir, tienen'una prctica social; f) poseen autonoma, que si se compara con la existente en la Edad Media, se encuentra exacerbada en las profesiones modernas, en funcin de una gran especializacin. Hay una presencia fuerte de corporativismo. En trabajos realizados en los Estados Unidos, por Wilensky (2), sobre el proceso de profesionalizacin, el autor concluye que (despus de haber comparado histricamente 18 categoras) una actividad pasa a ser considerada "profesin" cuando supera las cinco etapas del proceso de profesionalizacin. Estas etapas son las siguientes: 1. El trabajo se convierte en una ocupacin de tiempo integral. Segn el autor, esto ocurre dada la "necesidad social" y/o del surgimiento y ampliacin del mercado de trabajo especfico. Se crean escuelas para el adiestramiento. Luego que la ocupacin pasa a ser de tiempo integral, nuevas demandas y nuevas clientelas surgen buscando formacin y entrenamiento. Aparecen as las primeras escuelas dedicadas a la formacin de nuevos profesionales, y se crea, de esta manera, un cuerpo esotrico de conocimiento especfico de la materia. Se constituye la asociacin profesional. En este momento se definen perfiles profesionales que dan a este grupo una identidad. La profesin es reglamentada. Esta fase es esencial para una futura profesin, ya que en este momento se definir el "territorio profesional" asegurando as el "monopolio de competencia" no solo del saber, sino, sobre todo, de la prctica profesional. Se adopta un cdigo de tica. Cerrando el proceso se establecen normas y reglas para actuar en el rea profesional. Con esto estar fuera del mercado el charlatn, el descalificado, con lo que preserva as a los "genuinos profesionales".

2.

3. 4.

5.

Segn Klegon (5), la discordancia entre los criterios que diferencian las profesiones de las no profesiones es simblica, pues el punto ms crtico del enfoque taxonmico es la inhabilidad de aplicar la lista de criterios (abstractos y tericos) a situaciones concretas, o sea, la existencia de una abstraccin, de un conocimiento terico. Asimismo, aquellos proponentes de la "perspectiva taxonmica", tienen alguna dificultad en aplicar el criterio, "base de conocimiento", a situaciones concretas. Por ejemplo, Wilensky ha argumentado que un conocimiento sistematizado, basado en un largo entrenamiento, es importante. Se presenta un problema, no obstante, para esclarecer cmo alguien puede clasificar si una ocupacin tiene conocimiento semejante, ya que "el conocimiento puede no ser tcnico ni comn" (5).

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Contrarios a esta visin esttica del abordaje taxonmico, autores ms crticos argumentan que la base de conocimiento, como parte integrante de la ideologa de la ocupacin, puede cambiar y ser moldeada, de acuerdo con las necesidades de las ocupaciones profesionales. Siendo as, el criterio de "conocimiento" es problemtico para distinguir profesiones que requieren pericia, habilidad mental y destreza manual y aquellas basadas en un conocimiento terico, de aquellas basadas en la tcnica. Klegon (5) argumenta que, de acuerdo con este criterio, cul sera, por ejemplo, la diferencia entre el cirujano y un mecnico altamente competente y especializado? Ambos tienen un cierto tipo de conocimientos, ambos actan sobre objetos especficos y elaboran complejos y especializados diagnsticos acerca del problema del objeto. Concluye Klegon, "tal vez entonces el lmite entre habilidad terica y profesin no sea claro, si no se tiene una definicin social, que es ms importante que definir habilidad mental y conocimiento terico". Freidson ha sugerido que la diferencia real, entre habilidades adquiridas y profesin, est dnde el conocimiento es adquirido, o sea, en la escuela formal o en el aprendizaje en la prctica. Esto es, sin duda, un punto clave e interesante del debate, o sea la produccin del "cuerpo esotrico de conocimiento" de cada profesin. Se sabe, no obstante, que el proceso de profesionalizacin no se constituye en una "historia natural de profesionalismo". Implica, antes que nada, un proceso dinmico histrico, donde los profesionales luchan por la conquista y garanta de privilegios para su profesin. Esta y otras cuestiones son poco exploradas en el paradigma convencional de la sociologa de las profesiones. Una crtica pertinente tanto al modelo funcionalista como al neoweberiano, es que ambos no toman en cuenta o descuidan el proceso de dependencia de salarios a que todas las llamadas profesiones liberales estn siendo sometidas. Es as como las profesiones ms tradicionales (mdicos, abogados, odontlogos, por ejemplo) estn en franco e irreversible proceso de asalariamiento. MEDICINA Y ENFERMERIA: CAMPOS CONFLICTIVOS? La evolucin de los profesionales de salud, como "fuerza de trabajo", est relacionada con las modificaciones histrico-sociales ocurridas en las sociedades. Estas modificaciones afectan de manera decisiva el campo de accin y la definicin del profesional de salud. Dos siglos atrs, por ejemplo, era difcil separar, con cierta claridad, los oficios de los mdicos y de los farmacuticos; tambin era imposible distinguir al barbero del cirujano. Y ahora se vuelve cada vez ms problemtico definir si el farmacutico es o no profesional de salud, ya que este profesional est mucho ms dedicado al proceso de produccin de medicamentos (industrias far-

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macuticas) que a la manipulacin de drogas en los hospitales. Se distancia a pasos largos del sector salud y del equipo de salud (constituido por mdicos, odontlogos, enfermeras, entre otros). Por otro lado, el debate sobre la actividad de enfermera es problemtico, en la medida en que ni las propias enfermeras tienen claridad de su objeto de trabajo. Unas dicen que es el cuidado directo del paciente; otras, el planeamiento hospitalario, mientras otras afirman que, la gran posesin del mercado de trabajo de la categora, es la supervisin. No hay consenso. Hay muchas discusiones y pocas definiciones. Problemtico, dinmico y controvertido, as se puedle resumir hoy el escenario del mercado de trabajo de las diversas categoras profesionales de salud, principalmente aquellas que, desde pocas remotas tienen la actividad liberal como esencial. El concepto sociolgico clsico que define la profesin mdica -monopolio de un rea especfica de actividad, a partir de una larga formacin intelectual, adhesin de todos los miembros de la profesin al sistema de valores, autonoma de trabajo, entre otros- como una profesin tpica y noble de linaje entre las profesiones, est cada vez ms distante de su situacin actual. Hoy el debate imperativo gira en torno a situaciones tales como: prdida gradual e irreversible de la autonoma profesional, deterioro de las condiciones de trabajo, el asalariamiento, la nueva divisin del proceso de trabajo, as como la incorporacin de otros profesionales al equipo de salud, etc. Hoy, el poder y el saber mdico son cuestionados y, en cierta forma, repartidos entre las enfermeras, los psiclogos, los fisioterapistas y otros. No obstante, cuestionado o no, el mdico tiene an un alto grado de control sobre el proceso del trabajo en salud (abarcando otras categoras profesionales), tanto al nivel de definicin de polticas de salud como de su implementacin. El mdico es, por as decirlo, el carro fuerte del equipo de salud, tanto cuantitativa como cualitativamente. Resumiendo, cabe al mdico diagnosticar y prescribir una teraputica adecuada al paciente. Como sabemos, el origen del trabajo mdico, as como su organizacin como categora profesional, se remonta a pocas tan remotas que, dado el carcter exploratorio del presente trabajo, no nos permite retroceder a los inicios de la actividad mdica. No obstante, vale la pena resaltar algunos puntos importantes para la comprensin de la prctica e insercin de esta categora profesional. Donnangelo (6), en su trabajo sobre los profesionales mdicos, muestra que: "la forma como se constituy, histricamente, el cuerpo de conocimientos cientficos, el sistema de normas y la organizacin corporativa de la profesin mdica, proporciona un interesante tema de exploracin". Para la autora, la discusin debe centrarse en el "ideal de la autonoma mdica", o sea, en "la medicina liberal", es decir, "su defensa

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aparece frecuentemente relacionada con exigencias intrnsecas de la profesin mdica, exigencias de naturaleza tica y tambin tcnico-cientficas", por ejemplo, la nocin de que el xito del diagnstico y del tratamiento dependen bsicamente de la relacin establecida entre mdico y paciente. El acto mdico es un acto solitario. Exige, no solo exclusividad del saber y poder (monopolio), sino tambin la eliminacin de la opinin de legos y el creciente y acentuado proceso de especializacin en su formacin. Otro punto fundamental de la relacin mdico-paciente es el llamado "secreto profesional". La consulta, por as decirlo, es un acto privado e individual, en el espacio y en el tiempo, que se inicia como una confesin (6), contina con un examen y termina con una prescripcin. Somete a sus colegas (otros mdicos) a que compartan el secreto profesional y solo a l le cabe la responsabilidad individual del acto mdico y sus consecuencias. Cabe resaltar que, aunque el mdico sea asalariado y, por tanto, libre de la relacin mdico-paciente en lo que respecta al local, precio y tiempo de la consulta, por ejemplo, las cuestiones relacionadas con la tica, el secreto y la responsabilidad profesional, son atribuibles a l y se les confiere importancia capital en el proceso diagnstico y teraputico. Rescatar el lado artesanal del trabajo mdico ha sido una bandera de lucha de segmentos importantes de esta profesin. Este modelo artesanal se asemeja al modelo que Wright Mills (7) idealiz, en donde la artesana est intrnsecamente ligada a la satisfaccin con el trabajo. As, afirma Mills: "la artesana, como modelo plenamente idealizado de la satisfaccin con el trabajo, implica algunos aspectos importantes: el trabajo no obedece a ningn motivo ulterior, fuera de la fabricacin del producto y de sus procesos de creacin; los detalles del trabajo cotidiano son significativos para el trabajador, porque en su espritu no estn separados del producto del trabajo; el trabajador es libre para organizar su trabajo. As, el artesano puede aprender y desarrollar sus conocimientos y habilidades trabajando. No hay ninguna separacin entre trabajo y cultura. El modo de subsistencia del artesano determina e impregna todo su modo de vida". De esta forma, el artesano de Mills se asemeja al que conocemos como "profesional liberal". "Frente a este modelo (artesanal), una mirada al mundo profesional del trabajador moderno es suficiente para evidenciar que ninguno de los aspectos mencionados se encuentra en la actualidad en la experiencia del trabajo. El trabajo artesanal se torn en un anacronismo ..... (que) si subsiste como trabajo, esto es, como actividad vendible, y, apenas, entre algunos artesanos y entre los profesionales liberales, que consiguieron permanecer independientes. Desde el punto de vista tico, la artesana se limita a un grupo mnimo de profesionales liberales e intelectuales privilegiados" (7). Otro punto importante, que explica la razn de que los mdicos hayan sido tan avalados, es su comportamiento social y la relacin estrecha que estos profesionales siempre han tenido con las autoridades guberna-

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mentales. Ha habido una participacin de la corporacin mdica en el planeamiento urbano, desde el Brasil colonial, cuando ellos decan la ltima palabra sobre cmo, dnde, y en qu bases se estructuraran los hospitales, los asilos, los prostbulos, las prisiones, los cementerios, las escuelas, las fbricas, etc., conforme lo muestran, Machado et al. en Danaao da Norma (8). La participacin de la profesin mdica, en la esfera pblica oficial, se ha caracterizado siempre por el conservadurismo y el mantenimiento del "status quo", adquirido a lo largo de su historia. Al lado de las autoridades oficiales., los mdicos no solo han planeado las polticas de salud sino tambin han participado activamente en la vida poltica del pas. La hegemona mdica, rio solo se dio en la esfera del sector salud, sino adems, en los movimientos ms amplios de la sociedad civil. Y, si comparamos el poder poltico de intercambio y dilogo que tienen las dems categoras de salud, por ejemplo las enfermeras, frente a la de los mdicos, veremos que hay, histricamente determinada, una inmensa disparidad. La participacin de las enfermeras, los psiclogos, odontlogos, entre otros, en la vida poltica del pas es insignificante frente a la de los mdicos. Las polticas de salud del pas son planeadas, elaboradas y discutidas en el mbito de la corporacin mdica. No es sino hasta muy reciente que este "status quo" del mdico comenz a ser criticado, no solo por otros profesionales de salud sino, y principalmente, por segmentos (asalariados y de izquierda) de la propia corporacin mdica. Otro dato importante, que es necesario hacer resaltar en la categora mdica, es su composicin mayoritariamente masculina. Es solo a partir de las dcadas de los sesenta y setenta que este cuadro se alter, pasando a incorporar, cada vez ms, un contingente femenino. Este proceso de feminizacin es un fenmeno, no solo de la categora mdica, sino de todas las categoras profesionales del campo de la salud. A ttulo de ejemplo, en la actualidad el 70% o del contingente de profesionales de la salud est constituido por mujeres (9). Lo opuesto ocurre con la categora de enfermera, ya que, histricamente, ha estado constituida, casi de manera exclusiva, por el sexo femenino. La forma y la insercin tarda de las mujeres en la esfera productiva, como fuerza de trabajo remunerada, han determinado en forma decisiva las condiciones de trabajo y de mercado a las que estuvieron y estn sometidas. Como veremos, el origen de la actividad de enfermera guarda peculiaridades interesantes, tanto como actividad profesional, como por la condicin femenina que la misma posee. Segn Almneida (10), la enfermera tuvo su origen (religioso) desvinculado, en un primer momento, de la actividad mdica. As, ella describe: "en el resumen histrico hasta aqu realizado, desde el inicio del

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Cristianismo hasta el feudalismo, tenemos, en la Edad Media, una enfermera independiente de la prctica mdica, o sea, sus acciones no presuponan rdenes mdicas o planes mdicos teraputicos. Parece que eran dos trabajos con objetos y objetivos diferentes y las tcnicas significaban simples procedimientos caseros, pues el objetivo del cuidado de enfermera no se ligaba al cuerpo enfermo ni a su enfermedad: importaba el confortamiento del alma del enfermo para la salvacin y la de los agentes de enfermera; por lo tanto, no era necesaria una teora del cuidado de enfermera. Este fue el modelo religioso de esta actividad". La funcin de la enfermera, en los hospitales de la Edad Media, era cuidar del bienestar del paciente, dndole alivio a su alma. Solo a partir del siglo XVIII, el saber mdico tom la dimensin del hospital, medicalizndolo. Fue as, que la enfermera pas a asumir un papel preponderante en el mantenimiento del orden y la disciplina del hospital y el mdico pas a utilizar el individuo-paciente, como objeto del saber y de su prctica. "Las dos prcticas, la mdica y la de enfermera, que eran independientes, se encontraron ahora en el mismo espacio geogrfico, el espacio hospitalario, y en el mismo espacio social, el del enfermo. Se comienza as a construir la teora del objeto de la medicina dedicada al cuerpo ... y el modelo religioso de enfermera va siendo, poco a poco, sustituido por un cuidado del ambiente del paciente, para dar condiciones a la naturaleza a actuar en el cuerpo del enfermo. Mientras el saber de la medicina va pasando del medio ambiente al enfermo, la enfermera se centra en su ambiente" (10). Calcada posteriormente en el modelo de Florence Nightingale, dama aristocrtica de la Inglaterra del siglo XIX, la enfermera fue asentada, entonces, en un trpode: el celo religioso, la disciplina militar de los hospitales ingleses y el estilo aristocrtico de la familia de Florence. Devocin, altruismo, vocacin y trabajo voluntario gratuito fueron los pilares que sustentaron la formacin de la actividad de enfermera. En otras palabras, la enfermera surge como una actividad amateur y filantrpica, ejecutada por damas de la alta sociedad o porjvenes pobres que, a cambio del estudio, se dedicaban al trabajo de los hospitales. "Nightingale legitim la jerarqua y disciplina en el trabajo de enfermera, tomadas de su alta clase social, de la organizacin religiosa y militar, materializando las relaciones de dominacin-subordinacin, y reprodujo, en esta forma, las relaciones de clase social en la enfemera. Introdujo el modelo vocacional o el arte de enfermera" (10). En ese momento, la enfermera se somete al trabajo mdico, pasando a ser una actividad complementaria enlazada a la actividad mdica. El saber mdico se empieza a estructurar, teniendo como objeto el cuerpo, y la enfermera se transforma en actividad paramdica, subordinada y dominada por el modelo mdico dominante. El carcter disciplinario de la enfermera reasume el papel, distinguido en los hospitales, de mantener "el orden en la casa".

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Sealada de poco profesionalismo, la enfermera tard mucho en volverse una profesin esencialmente asalariada, abandonando, en parte, su carcter de filantropa y religiosidad y, por consiguiente, el aspecto amateur que caracterizaba esta actividad. Como ya vimos, la prctica mdica y la prctica de enfermera tuvieron orgenes, tanto socioeconmicos como poltico-ideolgicos, bastante diferenciados. En la medida en que los mdicos asumieron la delantera del proceso de salud (tanto a nivel de las polticas de salud, como de su implementacin), las enfermeras retrocedieron, abdicando cle su autonoma y sometindose a la orden mdica. REFERENCIAS
1 Turner, C. y Hodge, M.N. Ocupations and professions. En: Jackson, J.A., Professionsandprofessionalization.Londres, Cambridge, 1970. 2 Wilensky, H.L. The Professionalizations of Everyone. En Grus:ky, Oscar y George 7 Mills, Wright. A Nova Classe Mdia. Rio de Janeiro, Zahar, 1969.

8 Machado, R. et al. Danaco da Norma.

Medicina Social e Constituiente da Psiquiatria no Brasil. Rio de Janeiro, Graal, 1978. 9 Machado, M.H. "A participago da mulher na fora de trabalho em sade no Brasil. En: Mdici, A.C. (org.), Textos de Apoio-Planejamento, I-Recursos Humanos em Sade. Rio de Janeiro, PEC/ ENSP, 1987. 10 Almeida, M.C. y Rocha, J.S.Y. Saber de enfermagem e sua dimensao prtica. Sao Paulo, Cortez, 1986. . Profiss6es da sade. Um enfoque sociolgico. Rio de Janeiro, IUPERJ, 1988. (Documento mimeografiado)

Miller (eds), The sociology of organizations:

basic studies. Nueva York, The Free Press, 1970. 3 Marinho, MJ. Profissionalizado e Credenciamento: a Politica das Profssoes. Rio de Janeiro, SENAI, I)epartamento Nacional, 1986. 4 Moore, W.E. The profetisons'roles and rules. Nueva York, Russell Sage Foundation, 1970. 5 Klegon, D. Sociology of Work and Occupations, Vol 5, No. 3, 1978. 6 Donnangelo, M.C. Medicina e sociedade. Sao Paulo, Pioneira, 1985.