Neuroanatoma larngea y fisiologa de la voz

Laryngeal neuroanatomy and voice physiology

Usmaila Salhiyed Navarro G.* ; Luis Jorge Morales* *; David Pineda C.* **

RESUMEN
La neuroanatoma larngea, por la que cada persona puede desarrollar la voz es compleja, donde una intrnseca red neural es la responsable de asegurar que mantenga sus principales funciones: proteccin de la va area, fonacin y respiracin. Los seres humanos tienen mayor control voluntario sobre las estructuras larngeas que otras especies; por lo que la produccin de la voz humana es marcada por un gran control cortical. Los fenmenos fisiolgicos se reflejan a travs del sistema nervioso autnomo, que controla las secreciones de la mucosa y otras funciones fundamentales para la produccin de voz. El sistema nervioso es tambin importante por su mediacin en el control muscular fino. Este hecho es digno de atencin, debido a que las perturbaciones de la voz puede ser el primer signo de enfermedades larngeas y neurolgicas graves. Palabras clave: neuroanatoma larngea, voz, cuerda vocal, parlisis de cuerda vocal, nervio larngeo.

Residente en Otorrinolaringologa, Universidad Militar Nueva Granada. Servicio Integrado de Otorrinolaringologa. Hospital Militar Central - Hospital Universitario Clnica San Rafael. Bogot, Colombia. Laringlogo. Departamento de Otorrinolaringologa, Servicio de Laringologa. Hospital Militar Central - Hospital Universitario Clnica San Rafael, Bogot, Colombia.

Correspondencia Usmaila Salhiyed Navarro G. E-mail: Usma18@gmail.com Recibido: 4/XI/2009 Aceptado: 17/XI/2009

**

*** Fellow de Laringologa; Universidad Militar Nueva Granada. Servicio Integrado de Otorrinolaringologa, Hospital Militar Central - Hospital Universitario Clnica San Rafael. Bogot, Colombia.

37(4)-Suplemento, 263-268, diciembre de 2009

Volumen 37 Nmero 4 diciembre de 2009 - Suplemento

Neuroanatoma larngea y fisiologa de la voz

ABSTRACT
Laryngeal neuroanatomy, by which a person may develop his / her voice, is complex. An intrinsic neural network is responsible for keeping it to maintain its main functions: airway protection, breathing and phonation. Humans have a greater control over the laryngeal structures than other species, so the human voice production is marked by a large cortical control. Physiological phenomena are reflected through the autonomous nervous system which controls the secretions of the mucosa membrane and other functions that are key to produce the voice. The nervous system is also important due to its mediation in fine muscle control. This fact is noteworthy because voice disruption can be the first sign of serious neurological and laryngeal diseases. Key words: laryngeal neuroanatomy, voice, vocal cord, vocal cord paralysis, laryngeal nerve.

INTRODUCCIN
Las neuronas motoras superiores llevan seales desde la corteza a las neuronas motoras inferiores en el tallo cerebral y mdula espinal para as iniciar los movimientos voluntarios. Existen numerosas reas corticales para la vocalizacin, algunas excitatorias y otras inhibitorias (1). Los impulsos corticales afectan los movimientos de los pliegues vocales de forma bilateral, por lo que al haber lesiones corticales unilaterales, puede dar lugar a una parlisis completa bilateral de cuerdas vocales. Hay una especializacin hemisfrica con la produccin del habla, donde la corteza motora izquierda primaria juega un rol dominante (1). Los cuerpos celulares de los nervios larngeos se encuentran en el ncleo ambiguo de la mdula espinal, ncleos del tracto solitario y ncleos parabraquiales (1). Las fibras motoras eferentes del nervio vago, se originan en el ncleo ambiguo y en el ncleo dorsal. En el ncleo ambiguo, se encuentran las clulas de los cuerpos de las fibras motoras eferentes especiales. El ncleo dorsal contiene fibras eferentes viscerales que van al trax y el abdomen (Figura 1) (2, 11). El control de la funcin motora est dado por el sistema extrapiramidal, formado por los ganglios basales y el cerebelo; el cual es afectado por procesos degenerativos, dando como resultado movimientos anormales, como tremor, distonas, disdiadococinesia (1). A nivel perifrico los nervios motores (cranial y espinal) hacen sinapsis en la unin neuromuscular, donde el -264-

neurotransmisor, acetilcolina es liberado desde la porcin distal o terminal del nervio; producindose el potencial de accin que producir la contraccin muscular (1).

Sustancia gris periacueductal Ncleo parabraquial Corteza Ncleo amigdalino Hipotlamo N. Ambiguo Ncleo dorsal motor del Vago Ncleo solitario

Bulbo ventro lateral Columna lateral intermediolateral

Figura 1. Ncleos motores del nervio vago.

Las fibras nerviosas viajan dentro del nervio vago a travs del foramen yugular de la base del crneo (1-3). En el ganglio superior o yugular, se encuentran fibras sensoriales que van a la fosa posterior (rama menngea) y al canal auditivo externo y oreja (rama auricular) que surgen del nervio vago. A nivel del foramen yugular, se une con la porcin craneal del nervio accesorio (2).

Usmaila Salhiyed Navarro G., Luis Jorge Morales, David Pineda C.

Acta de Otorrinolaringologa & Ciruga de Cabeza y Cuello

Como el nervio pasa a travs del ganglio inferior o nodoso, las ramas superiores se unen con las ramas de los nervios glosofarngeo, hipogloso y fibras simpticas para formar el plexo farngeo que inerva la musculatura farngea (excepto el msculo estilofarngeo) y la musculatura palatal (excepto el msculo tensor del velo del paladar) (2, 4). El nervio vago contina a travs de la regin cervical, primero entre la arteria cartida interna y la vena yugular interna, y entre la arteria cartida comn y la vena yugular interna, emitiendo el nervio larngeo superior. El nervio larngeo superior da una rama interna y una rama externa (Figura 2) (2-4).

inervacin muscular es unilateral excepto para el msculo interaritenoideo, el cual recibe contribucin de ambos nervios larngeos recurrentes. Los msculos tiroaritenoideos y cricoaritenoideo lateral son aductores de las cuerdas vocales. El cricoaritenoideo posterior es el principal abductor de las cuerdas vocales (Figura 3) (1, 3, 5). El nervio larngeo recurrente izquierdo penetra en la laringe por la articulacin cricoaritenoidea. Y el nervio larngeo recurrente derecho lo hace a travs de la faceta articular del cuerno inferior del cartlago tiroides con el cricoides (9, 10, 13).

N. larngeo superior

Msculo ariepigltico Msculo tiroepigltico

Rama interna Rama externa

Msculo tiroaritenoideo N. larngeo inferior Msculo cricoaritenoideo lateral Lbulo tiroideo izquierdo (removido)

N. vago izquierdo

N. larngeo recurrente izquierdo

Msculo cricoaritenoideo posterior

Figura 2. Anatoma del nervio vago. Figura 3. Msculos intrnsecos de la laringe. (Fotografa tomada del artculo Sataloff RT, Heman-Ackah YD. Clinical anatomy and physiology of the voice. Otolaryngol Clin N Am. 2007 Oct; 40 (5): 909-929.

La rama interna entra a la membrana tirohioidea, con los vasos larngeos superior, y da inervacin sensorial a la mucosa larngea y farngea, por encima de los pliegues vocales. La divisin externa inerva el msculo cricotiroideo, cuya funcin es alargar y tensar las cuerdas vocales al llevarlas a la lnea paramediana (1-8). El nervio larngeo recurrente inerva todos los msculos intrnsecos de la laringe excepto el cricotiroideo. stos incluyen los msculos tiroaritenoideo, cricoaritenoideo posterior, cricoaritenoideo lateral y el interaritenoideo. La

El curso del nervio vago en el trax, difiere en el lado derecho e izquierdo. El nervio vago derecho nace en la base del cuello, describe un cayado por debajo de sta, asciende a lo largo de la trquea entre la arteria cartida primitiva y la vertebral, por el ngulo esofagotraqueal, y penetra en la laringe a nivel de la faceta articular del cuerno inferior del cartlago tiroides con el cricoides. Esta zona de penetracin tambin se ha descrito como un tnel, formado por dentro por el sello cricoideo y por fuera por el cuerno menor del cartlago tiroides. Da inervacin motora a toda la laringe; excepto al msculo cricotiroideo. Adems de inervacin de tipo sensitiva a la mucosa larngea por debajo de los pliegues vocales (Figura 4) (Tabla 1) (1-4). -265-

Volumen 37 Nmero 4 diciembre de 2009 - Suplemento

Neuroanatoma larngea y fisiologa de la voz

N. Vago derecho

N. Vago izquierdo

N. laringeo recurrente derecho

N. laringeo recurrente izquierdo

A. subclavia izquierda

A. subclavia derecha

Figura 4. Anatoma de los nervios larngeos recurrentes izquierdo y derecho. (Fotografa tomada del artculo Krasna MJ, Forti G. Nerve injury: injury to the recurrent laryngeal, phrenic, vagus, long thoracic, and sympathetic nerves during thoracic surgery. Thorac Surg Clin. 2006 Aug; 16(3): 267-275).

Tabla 1 Msculos intrnsecos de la laringe Msculo Cricotiroideo Cricoaritenoideo posterior Cricoaritenoideo lateral Tiroaritenoideo Aritenoepigltico Interaritenoideo Funcin Tensa el pliegue vocal Abre la glotis (Abduccin de las cuerdas vocales) Cierra la glotis (Aduccin de las cuerdas vocales) Tensa el pliegue vocal Depresor posterior de la epiglotis Cierra la glotis Inervacin Nervio Larngeo Superior Nervio Larngeo Recurrente Nervio Larngeo Recurrente Nervio Larngeo Recurrente Nervio Larngeo Recurrente Nervio Larngeo Recurrente

El nervio vago izquierdo toma un curso similar, por delante del arco artico, continuando a travs del trax y el abdomen. El nervio larngeo recurrente izquierdo surge detrs de la aorta cerca del remanente del conducto arterioso y asciende en la laringe a travs del surco traqueoesofgico. Su trayecto es ms largo y ms susceptible a lesiones secundarias a procedimientos quirrgicos (1-5, 14, 15) (Tabla 2 - Ref. 1). Fisiologa de la voz y cierre gltico: La produccin de la voz inicia en la corteza cerebral. Existen interacciones complejas entre los centros del habla, expresin musical, artstica que establecen los comandos -266-

para la comunicacin. Las ideas de las vocalizaciones previstas se transmiten a la circunvolucin precentral en la corteza motora, que transmite un conjunto de instrucciones a los ncleos motores del tronco del encfalo y la mdula espinal (4). Estas reas transmiten los complicados mensajes necesarios para la actividad coordinada de la musculatura larngea, torcica, abdominal y las estructuras articuladoras y resonadoras. Adicionalmente el refinamiento de la actividad motora es regulado por el sistema extrapiramidal (corteza cerebral, cerebelo y ganglios basales) y el sistema nervioso autnomo (4, 5).

Usmaila Salhiyed Navarro G., Luis Jorge Morales, David Pineda C.

Acta de Otorrinolaringologa & Ciruga de Cabeza y Cuello

Tabla 2 Hallazgos generales y larngeos de la enfermedad neurolgica

Sitio de lesin Neurona motora superior Neurona motora inferior Extrapiramidal Nervios perifricos Miopata Hallazgos generales Espasticidad, hiperreflexia, mioclonus Debilidad, flacidez, fasciculaciones Tremor, distona, disquinesia Debilidad, atrofia Debilidad, flacidez Hallazgos larngeos y vocales Parlisis/paresia de cuerda vocal, disartria espstica, mioclonus Pralisis flcida de cuerda vocal, insuficiencia gltica Tremor larngeo, distona Hipomobilidad, inmobilidad, atrofia Hipomobilidad, flacidez (Rubin AD. Neurolaryngologic evaluation of the performer. Otolaryngol Clin N Am. 2007 Oct; 40 (5): 971-989).

Durante la fonacin, las cuerdas vocales actan como un transductor de energa que convierte la energa aerodinmica generada por el trax, diafragma y musculatura abdominal en energa acstica, la cual es escuchada como la voz. Para una fonacin normal, es necesario un adecuado soporte respiratorio, cierre gltico apropiado, cubierta normal de la cuerda vocal, y control de longitud y tensin de la cuerda vocal (6). La modulacin (es decir, la apertura y el cierre de la glotis) de la corriente de aire durante la fonacin es lo que resulta en la produccin de la voz, ya que aumenta la presin subgltica contra el cierre de las cuerdas vocales, esta presin finalmente abre la glotis (Figuras 5, 6) (6).

El movimiento vibratorio de las cuerdas vocales es un ciclo complejo que resulta en la produccin vocal. El nmero de veces en que se producen estos movimientos vibratorios en un determinado tiempo se denomina frecuencia, que va a determinar el tono de la voz. La frecuencia de cierre y apertura gltica es un factor importante en la calidad vocal (4, 6). En su mxima apertura, el labio superior de la cuerda vocal contina movindose lateralmente, mientras que el labio inferior, comienza a moverse en sentido medial. Finalmente, el labio superior, tambin empieza a moverse en sentido medial. Este movimiento medial de las cuerdas vocales resulta de una fuerza de retroceso pasiva (debido a una elasticidad innata de las cuerdas vocales), un descenso en la presin subgltica, y la presin negativa causada por el efecto de Bernoulli (Figura 6) (6, 12).

Labio superior

Onda en desplazamiento

Cubierta

Cuerpo

Labio inferior

Figura 5. Modulacin de la voz.

Numerosos factores afectan el sonido producido en el nivel gltico, incluyendo la presin que se acumula por debajo de las cuerdas vocales (presin subgltica), la cantidad de resistencia para la apertura gltica (impedancia gltica), velocidad de flujo de aire (4, 6).

Figura. 6 Vibracin de la cuerda vocal (corte coronal) de un ciclo gltico completo.

-267-

Volumen 37 Nmero 4 diciembre de 2009 - Suplemento

Neuroanatoma larngea y fisiologa de la voz

Esta presin negativa empuja las cuerdas vocales hacia la otra. El recontacto inicial ocurre en el labio inferior de las cuerdas vocales, donde el rea de contacto de las cuerdas vocales aumenta la presin subgltica, produciendo un empuje sobre las cuerdas vocales separndolas entre s. Este ciclo aeromecnico se repite una y otra vez, producindose as la fonacin (6). Este ciclo gltico se divide en 2 fases: abierta y cerrada. La fase abierta denota el tiempo en la cual las cuerdas vocales estn parcialmente abiertas. La fase cerrada es el tiempo en el cual los pliegues vocales estn completamente cerrados (6). La fase abierta a su vez se divide en fase de apertura y cierre. La fase de apertura es definida como el momento en que los pliegues vocales se alejan unas de las otras, mientras que la fase de cierre es aquella donde ambos pliegues vocales se mueven juntos (6). En este ciclo gltico se da el viaje de una onda desde la superficie inferior a superior de las cuerdas vocales, conocida como la onda mucosa. La velocidad de la onda mucosa es desde 0.5 - 1 m por segundo (6, 7). Esta onda mucosa est slo presente si hay una membrana mucosa flexible sobre la cuerda vocal. La velocidad a la que viaja la onda mucosa se incrementa con la tensin o alargamiento de la cuerda vocal, con un mayor flujo de aire, con una mayor presin subgltica y con la contraccin de los msculos larngeos que se asocia con el aumento de la frecuencia fundamental (6). Existen parmetros fisiolgicos importantes en la valoracin del ciclo gltico, fundamentales para determinar patologas larngeas: (1) presencia de la onda mucosa en los pliegues vocales, (2) la simetra de la vibracin de las cuerdas vocales y finalmente la (3) periodicidad que denotan ciclos de vibraciones regulares en cada ciclo gltico (6).

BIBLIOGRAFA
1. 2. 3. Rubin AD. Neurolaryngologic evaluation of the performer. Otolaryngol Clin N Am. 2007 Oct; 40 (5): 971-989. Chen EY, Inglis AF. Bilateral vocal cord paralysis in children. Otolaryngol Clin N Am. 2008 Oct; 41 (5): 889-901. Krasna MJ, Forti G. Nerve injury: injury to the recurrent laryngeal, phrenic, vagus, long thoracic, and sympathetic nerves during thoracic surgery. Thorac Surg Clin. 2006 Aug; 16 (3): 267-275. Sataloff RT, Heman-Ackah YD. Clinical anatomy and physiology of the voice. Otolaryngol Clin N Am. 2007 Oct; 40 (5): 909929. Rubin AD, Sataloff RT. Vocal fold paresis and paralysis: what the thyroid surgeon should know. Surg Oncol Clin N Am. 2008 Jan; 17 (1): 175-196. Noordzij JP, Ossoff RH. Anatomy and physiology of the larynx. Otolaryngol Clin N Am. 2006 Feb; 39(1): 1-10. Hirano M, Bless DM, editors. Videostroboscopic examination of the larynx. San Diego (CA): Singular. 1993; 23-34. Mu L, Sanders I. The Human Cricothyroid Muscle: Three Muscle Bellies and Their Innervation Patterns. Journal of Voice. 2009 Jan; 23 (1): 21-28. Liebermann-Meffert D, Walbrun B. Recurrent and Superior Laryngeal Nerves: A New Look With Implications for the Esophageal Surgeon. Ann Thorac Surg. 1999 Jun; 67: 217223. Ling P, Huang H. Neurophysiological effects of recurrent laryngeal and thoracic vagus nerves on mediating the neurogenic inflammation of the trachea, bronchi, and esophagus of rats. Autonomic Neuroscience: Basic and Clinical. 2001; 88: 142150. English ET, Blevins CE. Motor units of laryngeal muscles. Arch Otolaryngol. 1969; 89: 778-784. Hirano M. Structure and vibratory pattern of the vocal folds. In: Sawashima N, Cooper FS, editors. Dynamic aspects of the speech production. Tokyo: University of Tokyo Press. 1977; 13-27. Hirano M. Surgical anatomy and physiology of the vocal folds. In: Gould WJ, Satalo? RT, Spiegel JR, editors. Voice surgery. St. Louis (MO): Mosby-Year Book. 1993; 135-158. Farrar W. Complications of thyroidectomy. Surg Clin North Am. 1983; 63 (6):135-361. Wheeler MH. Thyroid surgery and the recurrent laryngeal nerve. Br J Surg. 1999; 86 (3): 291-292.

4.

5.

6. 7. 8.

9.

10.

11. 12.

13.

CONCLUSIONES
Una buena comprensin de la anatoma y la fisiologa de la laringe son fundamentales en el manejo de todos los pacientes con problemas de la voz.

14. 15.

-268-