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Revisin de Temas

Algunas consideraciones respecto a la depresin en las mujeres


Silvia Luca Gaviria A.1

Introduccin La prevalencia del trastorno depresivo unipolar es dos veces mayor en mujeres que en hombres. Las mujeres son ms vulnerables a los trastornos depresivos durante la edad reproductiva (entre 15 y 44 aos de edad), pues a lo largo de esos aos asumen ms roles y responsabilidades; estn ms expuestas a experiencias sexuales, abuso sexual y violencia domstica, y frecuentemente estn en desventaja tanto en el estatus social como en el nanciero. Adems, los factores endocrinos durante el ciclo reproductivo pueden incrementar la vulnerabilidad a la depresin. Factores de vulnerabilidad para depresin en las mujeres Hiptesis del artefacto Llamada tambin hiptesis de errores metodolgicos en la recoleccin de datos, la hiptesis del artefacto seala que las diferencias de sexo no son reales, porque las mujeres sobreinforman en tanto que los hombres subinforman las quejas somticas y psquicas. Esta tendencia mayor en las mujeres puede ser la responsable de la mayor probabilidad de cumplir con los criterios para un trastorno depresivo, mientras los varones utilizan el alcohol y otras sustancias para disminuir los sntomas depresivos (el alcoholismo es ms frecuente entre los hombres y se considera una forma enmascarada de la depresin). Los manuales diagnsticos clasican sistemticamente ms mujeres como deprimidas. En la actualidad, las deniciones de los trastornos depresivos continan siendo arbitrarias, debido a la ausencia de claras seales o umbrales naturales sobre la distribucin de los sntomas. Varios estudios han demostrado que las altas tasas de depresin en mujeres se asocian con umbrales bajos para contar los sntomas y que se incrementan con el aumento del nmero de sntomas, lo que facilita el diagnstico en las mujeres (tienen mayor cantidad de sntomas somticos). Adems, los procedimientos de medicin no diferencian los sntomas por sexo, y las mujeres reportan ms frecuentemente trastornos del apetito, del sueo, cansancio, ansiedad e hipocondriasis (1). Por lo tanto, la inclusin de estos sntomas como tems en las escalas de evaluacin y algoritmos diagnsticos puede inuir en las tasas de depresin. De hecho, los patrones de respuesta sexo-especca en las escalas de evaluacin para la depresin no parecen tener en cuenta plenamente las diferencias
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Mdica psiquiatra. Profesora Universidad CES-Clnica Medelln, Medelln, Colombia. 9

entre hombres y mujeres en los grados de depresin. Igualmente, los mdicos piensan ms en el diagnstico de depresin en las mujeres. Factores hormonales Los factores hormonales del ciclo reproductivo pueden actuar sobre la vulnerabilidad de las mujeres para deprimirse. Los estrgenos y la progesterona han mostrado su efecto en los sistemas de neurotransmisin, neuroendocrino y circadiano, que se han implicado en los trastornos del humor. Por ejemplo, ellos han demostrado su inuencia en la sntesis y la liberacin de serotonina y noradrenalina. Los cambios en las concentraciones hormonales de la pubertad, la fase ltea del ciclo menstrual, el perodo posparto y la perimenopausia pueden disparar cuadros depresivos en las mujeres vulnerables (2). La fase ltea es un perodo de supresin de estrgenos y progesterona asociada con el estado disfrico, as como con el empeoramiento de un episodio depresivo mayor. Igualmente, otros factores hormonales, como las diferencias sexuales relacionadas con los ejes corticotropo y tiroideo, pueden contribuir a la vulnerabilidad de las mujeres a los trastornos del humor (3). El estatus puberal, especcamente Taner Estado III, es superior a la edad cronolgica para predecir el riesgo de depresin en adolescentes: una posible explicacin es que la oxitocina aumenta cinco veces en la pubertad y parece estar relacionada con los comportamientos sexuales y de apareamiento en las mujeres (4). Las mujeres incrementan el riesgo de depresin cuando su deseo incrementado de aliacin interacta con decepciones interpersonales y romnticas. Aproximadamente el 5% de las mujeres rene criterios para una forma crnica de sndrome premenstrual conocida como trastorno disfrico premenstrual (5). La similitud de este trastorno con la depresin mayor puede, en algunas mujeres, indicar una vulnerabilidad para depresin con base hormonal. El perodo posparto tambin es un disparador comn de sntomas depresivos (6). Ms del 80% de las mujeres experimenta cambios menores del humor durante este

perodo, denominados maternity blues o disforia posparto. La depresin posparto ocurre entre el 10% y el 15% de las purperas, y quien experimenta una depresin posparto est en riesgo de futuros episodios. El riesgo de un siguiente episodio posparto excede el 50%. Los sntomas depresivos menores son comunes en la perimenopausia, especialmente cuando hay sntomas vasomotores graves. La presencia de bochornos afecta el sueo: despertares mltiples y sueo poco reparador; por lo tanto, el efecto domin explica la fatiga, el cansancio, la falta de energa y la irritabilidad durante el da. Adems, en la perimenopausia se incrementa el riesgo de recurrencia para mujeres con una historia de depresin mayor, y tambin se ha descrito una asociacin entre depresin y menopausia prematura. Otros factores hormonales asociados con la vulnerabilidad en las mujeres, son las diferencias de sexo en los ejes hipotlamo-hipsis-adrenal y tiroideo (7). Las mujeres, comparadas con los hombres, tienen una mayor respuesta al estrs, lo cual tiene serias implicaciones para entender este fenmeno. Una exagerada respuesta central del factor liberador de corticotropina (CRF) al estrs en las mujeres puede explicar algunos de los aspectos de su susceptibilidad. Tambin se ha descrito la resistencia a los efectos de la realimentacin (feedback) de los glucocorticoides endgenos. Es posible que los estrgenos y la progesterona aumenten la respuesta al estrs, al interferir con la retroalimentacin. Otro factor de vulnerabilidad se relaciona con la funcin del eje hipsis-hipotlamo-tiroides, ya que cerca del 25% de los sujetos deprimidos muestran un incremento anormal de las concentraciones plasmticas de la hormona tiroestimulante (TSH) despus de la inyeccin intravenosa de factor liberador de tirotropina (TRH); adicionalmente, la tiroiditis y otras anormalidades autoinmunes se han relacionado con el comienzo de la depresin (8). Las anormalidades tiroideas son mucho ms prevalentes en las mujeres que en los hombres. Adems, es posible que la funcin tiroidea inuya en los trastornos posparto y en el sndrome premenstrual. Factores genticos Los estudios familiares y con gemelos han investigado los factores genticos como una explicacin para mayores tasas de depresin en las mujeres. Aunque estos desempean un papel importante en la etiologa de la depresin, los investigadores han encontrado herencia similar en hombres y mujeres. Ansiedad preexistente Segn Breslau, la mayor tasa de depresin en la mujer se explica por la preexistencia de trastornos de ansiedad, los cuales son aproximadamente dos veces ms frecuentes en las mujeres que en los hombres y, en la mayora de los casos, vienen desde la infancia. As mismo, en las mujeres se encuentra la preexistencia de los trastornos de ansiedad como un modelo de interiorizacin de los sntomas, mientras que en los hombres es ms frecuente el alcoholismo, la personalidad antisocial y el uso indebido de drogas, una forma de exteriorizar los sntomas.
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Estilos de socializacin y de acoplamiento especcos de cada sexo En la literatura mdica se han descrito extensamente las diferencias entre sexos en los procesos de socializacin en el desarrollo temprano. Padres y educadores tienen diferentes expectativas para las chicas y los chicos, lo cual facilita que las mujeres se vuelvan ms preocupadas por la evaluacin de otros; los chicos, en cambio, desarrollan un mayor sentido de dominio e independencia. Dicha disparidad conduce a diferencias en el autoconcepto y en la vulnerabilidad para la depresin. As, se ha demostrado un estilo rumiativo de acoplamiento en las mujeres en respuesta a sentimientos de tristeza; los hombres, en contraste, tienden a usar estrategias de distraccin. Eventos vitales estresantes A travs del ciclo vital, las mujeres pueden experimentar ms eventos vitales estresantes que los hombres y pueden ser ms sensibles a sus efectos. Las adolescentes tienden a reportar un mayor nmero de eventos vitales negativos, particularmente aquellos asociados a la relacin con sus padres y pares. De este modo, se ha demostrado un vnculo signicativo entre el nmero de estresores vitales y los sntomas depresivos en las mujeres adolescentes. Estas ltimas han evidenciado ser ms susceptibles que los adolescentes a sntomas depresivos en respuesta a las discordias familiares y la depresin materna. Trauma vital mayor Las diferencias de sexo en el trauma vital mayor tambin contribuyen a incrementar la vulnerabilidad para depresin en las mujeres. Una historia de abuso sexual es ms comn en mujeres que en hombres, y es un factor de riesgo mayor para depresin que para otros trastornos psiquitricos, pues ms del 60% de las mujeres abusadas desarrolla depresin. El abuso sexual en la infancia y en la vida adulta tiene diferentes repercusiones en la salud mental de las vctimas, aun cuando es mayor el impacto del abuso sexual en la infancia. En diversos estudios se ha prestado mucha atencin a la separacin de los padres (con la consiguiente falta de cuidado de los nios en los primeros aos) y a los

efectos de los abusos fsicos y sexuales en la infancia como posibles factores de riesgo para la depresin en la vida adulta. Adems, las experiencias adversas en la niez han demostrado aumentar el riesgo de depresin, ms tarde, a travs de varias vas: los mecanismos biolgicos (la desregulacin del eje corticotropo), la vulnerabilidad personal (baja autoestima, impotencia, locus de control externo, pobres estrategias de afrontamiento), los factores ambientales adversos (falta de apoyo social, baja condicin social, dicultades de la paternidad sin acompaamiento de la pareja, embarazo no deseado, entre otros) y un episodio de depresin en la adolescencia. Los hallazgos disponibles sugieren que las primeras experiencias traumticas pueden ser parcialmente responsables de una preponderancia femenina en las tasas de depresin, ya que las mujeres estn en mayor riesgo de ciertos eventos y parecen ser ms sensibles a sus efectos depresgenos. Condicin social y roles Las experiencias de vida de las mujeres dieren de las de los hombres, de muchas maneras, al abarcar su carencia de poder en las relaciones personales, laborales, econmicas, sociales, profesionales y polticas. Ellas son quienes dan a luz a los hijos y los cran, y muchas de ellas realizan tareas dobles, en el seno del hogar y en el trabajo. Por lo tanto, un posible factor que conduce a altas tasas de depresin es el estatus socioeconmico de las mujeres. Una parte desproporcionada de la carga mundial de pobreza en el mundo descansa en los hombros de las mujeres, lo que socava su salud fsica y mental. El 70% de las 1.200 millones de personas que viven en la pobreza son mujeres. La mayora de los hogares con un solo miembro de la pareja de progenitores est representado por mujeres, quienes son cabeza de familia con salarios entre el 30% y el 50% menores que el de los hombres. La mayora de las mujeres realiza labores de menor jerarqua, por ejemplo, son parte de pequeos negocios o de la economa informal o hacen labores domsticas. Aunque el matrimonio fue considerado un factor de riesgo para la depresin en la mujer, se entiende ahora como un factor menos protector para las mujeres que para los hombres. Un buen matrimonio, en el cual existe un buen apoyo por parte de la pareja en los momentos estresantes, puede disminuir el riesgo de depresin en ambos gneros; sin embargo, las mujeres casadas continan sosteniendo mayores tasas de depresin y en un matrimonio infeliz las mujeres son ms proclives a deprimirse que los hombres. Las mujeres son ms sensibles a los efectos del divorcio, lo cual seala altas tasas de depresin, mientras que los hombres reportan ms problemas de alcohol. Adicional al estado marital, tanto la condicin laboral como los hijos pueden inuir en el riesgo para depresin en las mujeres. Un trabajo graticante puede ayudar a disminuir el riesgo de la mujer a deprimirse, pero slo si ella ha elegido trabajar, ms que sentirse forzada a hacerlo por presiones econmicas. El impacto es mayor especialmente cuando la mujer trabaja fuera del hogar y tiene dicultades para delegar en alguien de conanza el cuidado de los hijos (9,10).
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Conclusiones Las investigaciones acerca de las diferencias entre sexos y depresin deben evaluar la importancia relativa de los factores de riesgo desde diferentes dominios, entre estos los aspectos biolgicos, psicolgicos y socioculturales. Los factores psicosociales inherentes al sexo aumentan la vulnerabilidad de las mujeres para la depresin, y a su vez esta afecta su calidad de vida, la de los hijos y, en general, el entorno sociofamiliar. A lo largo de su ciclo vital, las mujeres presentan diferentes necesidades de atencin. De ah que sea perentorio que el aumento de la autonoma de la mujer desempee un papel clave en las polticas de salud mental y de servicios, para asegurar que ellas tengan voz y voto y se involucren en la formulacin de consensos sobre sus propios intereses. Los servicios de atencin deben proporcionarlos equipos de salud mental interdisciplinarios, que deben incluir a profesionales psiquiatras, psiclogos, terapistas de familia, enfermeras, trabajadoras sociales y consejeros, a n de asistir los diversos aspectos de la vida de las mujeres que contribuyen a su salud mental y bienestar. Referencias
1. Kessler RC, McGonagle KA, Swartz M, Blazer DG, Nelson CB. Sex and depression in the National Comorbidity Survey. I: lifetime prevalence, chronicity and recurrence. J Affect Disord. 1993;29(2-3):85-96. Piccinelli M, Wilkinson G. Gender differences in depression: critical review. Br J Psychiatry. 2000;177:486-92. Endicott J. The menstrual cycle and mood disorders. J Affect Disord. 1993;29 (23):193-200. Kornstein SG, Schatzberg AF, Yonkers KA, Thase ME, Keitner GI, Ryan CE, et al. Gender differences in presentation of chronic major depression. Psychopharmacol Bull. 1995;31(4):711-8. Nonacs R. Postpartum mood disorders. In: Cohen LS, Nonacs RM, editors. Mood and anxiety disorders during pregnancy and postpartum. Washington: American Psychiatric Press; 2005. p. 77-96. Kendler KS, Prescott CA. A population-based twin study of lifetime major depression in men and women. Arch Gen Psychiatry. 1999;56(1):39-44. Weiss EL, Longhurst JG, Mazure CM. Childhood sexual abuse as a risk factor for depression in women: psychosocial and neurobiological correlates. Am J Psychiatry. 1999;156(6):816-828. Kendler KS, Neale MC, Kessler RC, Heath AC, Eaves LJ. Major depression and phobias: the genetic and environmental sources of comorbidity. Psychol Med. 1993;23(2):361-71. Stewart D. La salud mental de las mujeres en el mundo. En: Correa E, Jadresic E, editores. Psicopatologa de la mujer. Santiago de Chile: Mediterrneo; 2005. p. 23-32. Horwitz AV, White HR, Howell-White S. The use of multiple outcomes in stress research: a case study of gender differences in responses to marital dissolution. J Health Soc Behav. 1996;37(3):278-91.
Correspondencia Silvia Luca Gaviria A. Clnica Medelln Calle 7 N 39-290 (514) Medelln, Colombia sgaviria1@une.net.co 14

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