MEDICINA SIGLO XIX: LAS EPIDEMIAS, LA HIGIENE Y EL ESTADO

DESCRIPCIN Y COMPRENSIN ALGUNOS ASPECTOS DE LA RELACIN DE MEDICINA CON P O L T I C A S D E S A L U D P B L I C A D U R A N TE E L S I G L O X I X

1. Resumen Los profundos cambios en la concepcin etiolgica de la enfermedad en Europa del siglo XIX provocados por los avances en laboratorio de la microbiologa no motivaron cambios relevantes en los mtodos de desinfeccin miasmticos, como lo son la limpieza de edificios pblicos, secar pantanos y limpieza sistemtica de agua. Pero la teora de grmenes s gener importantes cambios culturales, particularmente sobre la higiene de las personas, y gener un cambio de la participacin del estado en la salubridad de sus habitantes al crear polticas de salud pblica ms efectivas y eficientes (figura n 1).

No modific prcticas salubristas miasmticas Etiologa microbiana de la enfermedad (siglo XIX) Si motiv cambios culturales, tanto a nivel individual como estatal, en el control y prevencin de enfermedades

Figura n1: Continuidad prcticas salubristas clsicas durante el siglo XIX, cambio cultural tanto a nivel personal como del estado en polticas de salud pblica por el paradigma microbiano.

2. Etiologa y transmisin de las enfermedades Durante el siglo XIX coexistieron tres teoras que explicaban el origen de las enfermedades o su forma de transmisin. Estas son la teora contagionista, teora miasmtica y teora de los grmenes (figura n 2). 2.1. Teora contagionista Sostiene que la transmisin de enfermedades ocurre por contacto directo con el enfermo o con alguna de sus pertenencias con las que l haya tenido contacto. Sus medidas de prevencin eran radicales: aislamiento total o lazaretos.

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2.2.

Teora miasmtica Ciertos cambios climticos, en especial los vientos, transportan de un lugar a otro los miasmas, vapores txicos emanados de la materia en descomposicin que son quienes generan las enfermedades. Para evitar la transmisin de enfermedades se aplicaban polticas preventivas tales como limpieza de edificios pblicos, secado de pantanos por considerarse fuente por excelencia de los miasmas, limpieza de agua, entre otros. 2.3. Teora de los grmenes Son micro-organismos patgenos quienes causan las enfermedades. Robert Koch, padre de la bacteriologa, sienta las bases para comprobar empricamente que un determinado patgeno causa su enfermedad con los postulados de Koch.

Teora miasmtica

Teora contagionista

Teora de los grmenes

Figura n2: Teoras sobre la etiologa y transmisin enfermedades durante el siglo XIX. Algunas de sus prcticas y estrategias fueron completamente articulables. De hecho la microbiologa parece, en principio, confirmar y no derrumbar las sospechas de los higienistas clsicos (miasmticos y contagionistas).

El higienismo clsico, es decir el miasmtico y el contagionista, buscan establecer cmo se producen y cmo se propagan las enfermedades. Infeccionistas se enfocan en cortar los focos de produccin (espacio y aire viciado) mientras que contagionistas buscan cortar cadena de transmisin. Esto pues para combatir las epidemias era imprescindible conocer su forma de transmisin (por esto el origen de las enfermedades, propiamente tal, qued relegado a un segundo plano en desmedro de su forma de transmisin). Sin embargo las investigaciones de Pasteur que demuestran que no existe la abiognesis, es decir, la generacin espontnea, vuelve a reivindicar la importancia del origen de las enfermedades frente a la forma de contagio, pues es necesario que un patgeno sea generado por otro patgeno similar (como lo sostiene Wirchow que una clula proviene siempre de otra pre-existente). Luego el contagio es algo evitable mediante una adecuada prevencin. Sin embargo muchas de las medidas clsicas difundidas por los higienistas clsicos, en su gran mayora infeccionistas, lejos de desaparecer encuentran un soporte tcnico en las investigaciones Pasteurianas. Existe una continuidad en el detectar y destruir islas de insalubridad, control de viviendas y barrios populares. En suma, la revolucin microbiolgica brind un marco terico y las evidencias para modificar la nocin de la etiologa de la enfermedad, pero legitim algunas formas de contagio y las estrategias sanitarias clsicas para enfrentar las epidemias.

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3. Las epidemias desde un punto de vista poblacional: John Snow, padre de la epidemiologa moderna. La forma ms efectiva y eficiente de controlar las epidemias y los focos de infeccin o de contagio es analizando el fenmeno de la enfermedad desde un punto de vista poblacional: aparecen as la necesidad de las encuestas como herramienta de anlisis cuantitativo y la epidemiologa espacio-temporal. Esta es la enseanza principal del padre de la epidemiologa, el mdico Ingls John Snow (1813-1858), famoso por sus aportes en el mbito de la anestesia y de la epidemiologa. Snow analiz las epidemias de clera de Londres desde un punto de vista poblacional y cuantitativo. Observ que la mayor tasa de morbilidad y mortalidad se encontraban en la zona sur de Londres donde el Tmesis tena mayor concentracin de desechos tanto orgnicos como inorgnicos. Tuvo la oportunidad de estudiar un foco mas delimitado como fue el violento brote de clera alrededor de la bomba de agua de Broad Street. Mediante la encuesta y la epidemiologa espacial pudo reunir informacin vital: das antes el agua de la bomba tena mal olor y sta era de un matiz ms claro, la gran mayora de las vctimas del clera en ese brote consuman frecuentemente el agua extrada de Broad Street y quienes en los inmediatos alrededores no haban sufrido brotes de clera era porque no consuman agua de la bomba. Concluye entonces que el agua contena una materia mrbida que era la responsable de causar la diarrea violenta que es la caracterstica principal del clera. Es importante destacar que Snow fue un importante crtico de las teoras miasmticas y contagionistas de la poca. Sostena que si eran los miasmas los que provocaban el clera entonces el cuadro deba ser respiratorio, no gastrointestinal (diarreico). Adems una persona con clera no contagia a otra slo con el contacto, por lo tanto debiese existir una sustancia en el agua (materia mrbida) que es la que genera el clera. Finalmente Koch el ao 1883, en Calcuta (de donde es endmico el clera) logra aislar el bacilo causante de la grave enfermedad, confirmando los argumentos de John Snow. 4. Modelo microbiolgico y cambios culturales: impacto en la salud pblica Con los postulados de Koch y la aislacin de los bacilos de la tuberculosis (1882) y del clera (1883), adems de la revolucin Pasteuriana que refuta la generacin espontnea se genera un paradigma microbiano que genera importantes cambios sociales (figura n3). Se genera un optimismo ante las epidemias. El causante de las enfermedades estaba localizado y definido, por lo tanto las dolencias adquieren un carcter evitable. Se crea que poda crearse una vacuna para cada patgeno y que poda erradicarse para siempre las epidemias. Esto no es slo algo del siglo XIX, en 1969 el inspector de Sanidad de Estados Unidos sostena que el libro de las enfermedades infecciosas estaba cerrado y que haba ganado la guerra contra la enfermedad. Por otro lado cambia la conducta de las personas. Se vuelven mucho ms preocupadas de su higiene, sus comportamientos son menos negligentes y ms responsables. Quizs esto se ve influenciado por el pnico que gener en las personas el concepto de estar rodeado de grmenes que son potencialmente patgenos. Marcelo Rojas Duarte Pgina 3

Los espacios se abordan desde una perspectiva sanitaria, tanto los inmuebles como el acondicionamiento incluyen variables sanitarias. Aparece la ingeniera sanitaria expresndose con el sifn. Cambia el concepto de vivienda, los edificios pblicos y los hogares son considerados poco higinicos, sin servicios de fontanera ni suficientes excusados. El estado se hace parte de la gestin de nuevas viviendas y normas de construccin con criterios sanitarios incluidos. Los baos de sol y de mar se consideran buenos para la salud. Es as como los trajes de bao se hacen ms reducidos y aumenta la importancia de la apariencia del cuerpo. Aparecen las dietas y la valoracin del deporte no slo en su dimensin ldica sino tambin en su dimensin esttica y sanitaria. El estado comienza a preocuparse de aquellos que son ms enfermizos. En Francia se desarrolla el proyecto Cottinet que enva a nios, por un limitado periodo de tiempo, a regiones con aire limpio para prevenir la tuberculosis. Se desarrolla tambin un coeficiente de robustez por Mayet. Comienza una creciente importancia por la higiene mental debido a la competencia de la sociedad. La red se centraliza para hacer ms eficiente la atencin y el control, pasando de una higiene pblica a una salud pblica propiamente tal. El estado quiere cuidar la salud de su poblacin pues es su capital humano que determina su actividad productiva.

Optimismo ante las epidemias

Centralizacin de la red

Cambia conducta personas

Higiene mental

Modelo microbiolgico y salud pblica

Espacios desde perspectiva sanitaria

Asistencia para los enfermizos Debilidad y robutez

Cambia el concepto de vivienda. Estado mediador

Figura n3. Influencias del modelo microbiolgico en el comportamiento de las personas y en el rol del estado en las polticas de salud pblica.

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