UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MXICO.

FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA

CLINICA ACATLAN

ALUMNA: REYES GARCIA HAZEL BERENICE

CIRUGIA BUCAL

QUISTES EN TEJIDOS DUROS Y BLANDOS DE LA CAVIDAD BUCAL, Y ZONAS ADYACENTES.

GRUPO: 1717

27 DE OCTUBRE DEL 2011.

DEFINICIN DE QUISTE. Son cavidades patologicas con contenido liquido, semiliquido o gaseoso, que suelen estar revestidas de epitelio. La presencia de tejido epitelial ede ser debida a restos derivados de la vaina de Hertwig (restos epiteliales de Malassez), de la lamina dentaria y del organo del esmalte; epitelio no odontogenico remanente del original que recubre los mamelones faciales o del que forma el conducto nasopalatino. Su crecimiento es lento, se pueden infectar, son benignos y rara vez se malignizan. CLASIFICACION DE LOS QUISTES:

QUISTES EPITELIALES QUISTES ODONTOGENICOS NO INFLAMATORIOS Quiste gingival del neonato Quiste gingival del adulto Quiste periodontal lateral Quiste Dentigero (folicular) Queratoquiste odontogenico (primordial) Quiste odontogenico calcificante Quiste de erupcion INFLAMATORIOS Quiste radicular Quiste residual Quiste periodontal lateral inflamatorio Quiste paradentario

QUISTES ODONTOGENICOS NO INFLAMATORIOS QUISTES GINGIVALES DEL NEONATO Son quistes que se manifiestan como pequeos nodulos blancos o rosceos. Con frecuencia multiples de 1-5mm de diametro, que se localizan tpicamente en el rafe palatino mediano, y con menor frecuencia, sobre la mucosa alveolar maxilar y mandibular. Normalment estas lesiones despararecen de manera espontanea poco despues del nacimiento, por lo que no necesitan ningun tipo de tratamiento.

QUISTES GINGIVALES DEL ADULTO Se forman en el interior de los tejidos gingivales, con una maxima incidencia entre la quinta y la septima decadas de la vida, y se originan probablemnte por los restos de la lamina dentaria. Su localizacion caracteristica es la region premolar mandibular en forma de una tumefaccion no dolorosa, de consistencia fluctuante y de crecimiento lento.

QUISTE PERIODONTAL LATERAL Esta caracterizado por una pequea lesion intraosea que se localiza lateralmente a una raiz dentaria, en general por encima del apice de los caninos y premolares mandibulares, y no es de origen inflamatorio; el diente mantiene, por tanto su vitalidad. Son tipicamente asintomaticos y constituyen un hallazgo casual en las radiografias dentarias. Se presenta con aspecto de una pequea radiotransparencia redondeada u ovoide con margenes situado entre las raices de dos dientes que permanecen vitales. Los quistes mas frecuentes son los epiteliales odontogenos, con un mas del 90%, siendo los radiculares y dentigeros los de mayor incidencia. Son mas frecuentes entre la segunda y cuarta decada de vida y en el maxilar superior. Tratamiento: Enucleacin quirrgica, su recidiva es rara.

QUISTE DENTIGERO O FOLICULAR Son de origen epitelial odontogenico y debidos a alteraciones de desarrollo son frecuntes en la cavidad bucal ( 33.7 a 10%). Se relaciona con dientes no erupcionados. Se trata de disembrioplasias que aparecen en diferentes momentos de la evolucion del diente. La pared del quiste tiene una fina capa de tejido conectivo con infiltrados de linfocitos, celulas plamaticas cristales de colesterina y en ocasiones islotes de epitelio odontogenico proliferaciones ameloblasticas que potencialmente hacen posible que estos quistes deriven a ameloblastomas. Asi mismo exite la posibilidad de degeneracion a carcinoma epidermoide. La capa epitelial es pavimentosa estratificada, fina y regular y puede engrosarse si existe inflamacion. El crecimiento de esre quiste es muy lento y lo hace siempre hacia las zonas de menor resistencia: lamina externa o interna, rama ascendente hasta condilo y coronoides,orbita o fosa nasal. Este crecimiento del quiste provoca la migracion del diente respponsable en direccion contraria a su camino de erupcion. Los dientes adyacentes pueden desplazarse y sufrir rizolisis. Inicialmente si o hay infeccion la clinica es muda. Al evolucionar puede detectarse por una tumoracion visible, al comprobarse la ausencia en la arcada del diente implicado; la exploracion radiografica confirma la existencia del quiste por la aparicion de una imagen radiotransparente que rodea generalmente la corona de dicho diente. Tratamiento: El tratamiento de eleccin para los quistes dentgeros es la quistectoma con extraccin de la pieza dentaria asociada a la lesin, siendo as raras las recidivas. En el caso de adolescentes, con un desarrollo casi completo de la pieza y una posicin no muy anmala, se tiende a un tratamiento ms conservador para intentar preservar la pieza dentaria, mediante separacin del revestimiento qustico de la pieza o mediante descompresin primaria y, una vez haya disminuido el tamao de la lesin, extirpacin de sta.

QUERATOQUISTE ODONTOGENICO PRIMORDIAL Son muy poco frecuentes pero tienen altas tasas de recidiva. La capsula quistica es muy delgada y contiene quistes satelitales. El interior del quiste es espeso, gaseoso de apecto blamco y sucio y olor a mantequilla rancia. Se localizan preferentemente en la madibula zona del angulo, tercer molar y rama ascendente. Suelen crecer en sentido anteroposterior y por ello la clinica suele se muda. En la exploracion radiografica se aprecia una imagen radiotransparente uni o multi ocular con con limites esclerosantes. Cuando se presenta en forma multiple se asocia al sindrome nevico basocelular o de Gorlin. Tratamiento: El problema del queratoquiste radica en su gran porcentaje de recidiva por: tratamiento insuficiente, su cubierta fina y adherida o la presencia de microquistes o islotes epiteliales que perforan el hueso. Por ello el enfoque debe ser ms agresivo que el del resto de quistes odontognicos, comprendiendo la enucleacin de la lesin con raspado seo perifrico y escisin de la mucosa que lo recubre. Adems se puede realizar cauterizacin qumica posterior con solucin de Carno y o nitrgeno lquido. En casos excepcionales puede ser necesaria la reseccin parcial sea con reconstruccin del defecto, preferiblemente de forma inmediata.

QUISTE ODONTOGENICO CALCIFICANTE Es una lesin descubierta por Gorlin y cols. en 1962, que actualmente se clasifica en quistes y/o neoplasias, y por ello la OMS, en 1992, la clasific como tumores odontognicos benignos. Es una lesin infrecuente que se presenta menos del 2% de todos los quistes y tumores odontognicos. Son unas entidades asintomticas, no dependientes del sexo pero s en la edad, ya que muestra dos picos: en la 2 dcada y entre los 60-70 aos. Suelen ser lesiones grandes, uniloculares o multiloculares y bien descritas radiolgicamente. El 70% se presentan en mandbula y cerca del 25% se presentan de forma extrasea. En la anatoma patolgica presentan clulas cuboideas en su capa basal, y encima de sta, masas irregulares de clulas hinchadas, entre las cuales hay clulas eosinoflicas y plidas con grandes clulas epiteliales fantasmas. Esta lesin es subsidiaria de quistectoma y rara su recidiva. Si estuviera asociado a otro tipo de tumor odontognico, como el ameloblastoma, la enucleacin requiere tratamiento radical.

QUISTES ODONTOGENICOS INLAMATORIOS QUISTE RADICULAR. De origen epitelial odontogenico y de causa inflamatoria. Son lo mas frecuentes (87 a 57%) y tambien se llaman paradentarios, periodontales apicales y radiculodentarios. El epitelio quistico procede de los restos epiteliales de Malassez. Como consecuencia de una necrosis pulpar, generalme por una caries dentaria, se forma un granuloma como reaccion defensiva e hiperplasica frenteal estimulo inflamatorio que no es intenso pero es persistente, las celulas que estan en el interior sufren una degeneracion HIDROPICA y se necrosan formando una cavidad llena de liquido; las celulas plasmaticas vecinas sufren una degeneracion de grasa y se incorporan al contenido quistico. Una vez formado el quiste, este crece lentamente por aumento pasivo y no por proliferacion epitelial. La pared quistica permite el paso de liquidos a la cavidad para equilibrar la presion osmotica; la presion hidrostatica del interior produce la expansion del quiste y la destruccion osea. Clinicamente puede presentarse de tres modos difrentes: A nivel apical relacionado con el apice dentario Lateral a un conducto accesorio o falsa via Y residual relacionado con un diente ausente con lesion granulomatosa o quistica no eliminada. Los quistes radiculares crecen lentamente llegando a adquirir grandes dimensiones y exteriorizarse al insuflar las corticales (generalmente la externa). Suelen ser asintomaticos y se descubren radiograficamente, siendo dificil distinguir entre quiste y granuloma. Un ensanchamiento del espacio periodontal y una linea de condensacion osea entorno a una lesion radiotransparente de 2 cm o mas suele considerarse quiste. En su evolucion, el quiste puede sobreinfectarse secundariamente, bien desde el conducto radicular o bien por contiguidad con la mucosa vecina en cuyo caso se manifestaria como una celulitia aguda. Las posibles complicaciones que se deriavan de su evolucion son la supuracion, con fistulizacion hacia cavidades vecinas boca o piel. La localizacion mas frecuente es en el maxilar superior, sobre todo en anterior en este caso la evolucion es hacia vestibulo, fosa nasal, region palatina, seno maxilar y rara vez tuberosidad del maxilar. En la mandibula evolucion hacia vestibulo, basilar rechazando el conducto dentario,y cuerpo mandibular llegando a la rama ascendente. El liquido de los quistes no infectados es claro y turbi, lechoso o purulento en los que si estan infectados, si hay queratinizacion el contenido es espeso y cremoso. La clinica puede ir evolucionando desde una fase muda, solo evidente en radiografia, a una fase de exteriorizacion tumoral donde se pueden percibir los signos de pelota de pingpong o crepitacion apergaminada o bien cuando la cortical esta perforada finalmente la fase de apertura o fistulizacion, bien por infeccion o causa traumatica. Tratamiento: Enucleacin y raspaje.

QUISTE RESIDUAL Son aquellos quistes que no se han diagnosticado y permanecen, despues de la extraccion del diente necrotico o de un diente incluido, asociados a un quiste folicular. Portanto, no presentan caracteristicas propias, excepto el hecho de que siguen creciendo a pesar de que se haya eliminado la causa primaria de la lesion. Radiogrficamente: Est en relacin al reborde alveolar desdentado y se presenta como un rea radiolcida bien definida con un borde esclertico. Diagnstico diferencial: Es muy similar al Quiste Radicular pero siempre con menos inflamacin. Rara vez se ha descrito transformacin en Displasia Epitelial y en Carcinomas Espinocelulares. Tratamiento: Enucleacin quirrgica

QUISTE PERIODONTAL INFLAMATORIO. Es un quiste que se origina desde la activacion de los residuos epieliales de Malassez a raiz de un cuadro inflamatorio asociado a una bolsa periodontal. Se presenta como una lesion radiotransparente situada lateralmente a la raiz de un diente vital. No tiende a recidivar despues del tratamiento quirurgico.

QUISTE PARADENTAL Se forma alrededor de terceros molares parcialmente incluidos que han presentado episodios frecuentes de pericoronaritis. No tienen ninguna peliculiaridad de comportamiento. El tratamiento es quirurgico y consiste en su remocion, asociada a la extraccion del tercer molar incluido.

NO ODONTOGENICOS Derivan de la proliferacion de residuos epiteliales no odontogenicos que se quedan atrapados durante la embriognesis a lo largo de las lineas de fusion de los procesos embrionarios del territorio cefalico. Estos quistes, aunque pueden estra en estricta contiguidad con elementos dentarios, no determinan la perdida de vitalidad. Estan tipicamente revestidos por un epitelio escamoso estratificado. Quiste del conducto nasopalatino Quiste nasolabial (nasoalveolar) Quistes medianos (palatino, alveolar y mandibular) Quiste Globulomaxilar

QUISTE DEL CONDUCTO NASOPALATINO. Es el mas comun entre los quistes fisurales y se desarrolla ene el maxilar superior anterior en la region del foramen nasoincisivo. Con frecuencia se identifica entre la cuarta y la sexta decadas de la vida y presenta cierta predileccion por el sexo masculino. Clinicamente se manifiesta como una tumefaccion del paladar anterior de consistencia dura y elastica o fluctuante, si la pared osea esta erosionada. La tumefaccion del lado vestibular solo aparece en las fases mas avanzadas. Radiogrficamente se presenta como una lesion redondeada u ovoide en la region interincisiva y en las fases iniciales puede ser dificil de diferenciar de un conducto interincisivo normal. Cuando la espina nasal anterior se superpone a la cavidad quistica, esta asume una forma de corazon de naipe.

QUISTE NASOLABIAL Y NASOALVEOLAR Se forma en los tejidos blandos laterales a la piramide nasal y adyacentes ala labio superior. En raras ocasiones se produce una reabsorcion osea de la cortical vestibular del maxilar superior. No tiende a recidivar. Diagnstico diferencial a) Forunculosis nasal: es la primera patologa a descartar, se diferencia en su inicio rpido, con un fuerte dolor pulstil, la coloracin de la piel intensamente rojiza y la mucosa labial progresivamente amarillenta. b) Absceso periapical: debe descartarse realizando diagnstico de vitalidad pulpar de incisivos y caninos. c) Quistes periapicales, dentgeros y otros tipos: pueden excluirse con el estudio radiogrfico (estas patologas darn imgenes positivas).

QUISTES MEDIANOS (PALATINO, ALVEOLAR Y MANDIBULAR). QUISTE MANDIBULAR MEDIANO Es un quiste extremadamente poco frecuente que se desarrolla a partir de los residuos epiteliales los culaes quedan atrapados a lo largo de la linea media de la sinfisis mandibular. Puede causar el desplazamiento de los incisivos inferiores, pero con la conservacion de la vitalidad de estos dientes.

QUISTE PALATINO Y ALVEOLAR MEDIO. Es rarsimo que estos quistes que se desarrolla a partir de restos epiteliales de la fusin de los procesos palatinos horizontales, generalmente se les considera que son una presentacin ms posterior del Quiste del Conducto Incisivo. Clnicamente se presenta como un aumento de volumen en la lnea media del paladar duro y que muchas veces pueden pasar desapercibidos, dado el grosor del hueso en este nivel. Las lesiones son indoloras pero pueden producir molestias durante la masticacin y la fonacin. Radiogrficamente aparece como un rea radiolcida en el paladar posterior al canal incisivo. Tratamiento: Enucleacin

QUISTE GLOBULOMAXILAR Se origina a partir de restos epiteliales que rodearon en la lnea de fusin de los procesos globular y maxilar del proceso facial embrionario por lo que se le observa entre canino y el incisivo lateral del maxilar superior provocando un agrandamiento y migracin en los dientes adyacentes, que permanecen vitales. Clnica: Suelen ser asintomticos, pasando inadvertido si no se infecta o adquiere un gran tamao. La vitalidad de las piezas dentarias adyacentes suele estar preservada. Radiogrficamente: Se observa una zona radiolcida piriforme entre el canino y el incisivo lateral, la parte ms delgada se encuentra entre el incisivo lateral y el canino, cuyas races estn separadas por la imagen radiolcida. Tratamiento: Enucleacin, preservando las piezas adyacentes.

QUISTES NO EPITELIALES O PSEUDOQUISTES Estan caracterizados por el hecho de que, aun teniendo caracteristicas rediograficas parecidas a las de los quistes, no presentan un revestimiento epitelial en la pared anterior. Se conocen tres tipos principales: Quiste oseo solitario (traumtico, simple o hemorrgico) Quiste aneurismatico Quiste o cavidad de Stafne.

QUISTE SEO SOLITARIO (TRAUMTICO O HEMORRGICO) Es una lesion de etiologia desconocida caracterizda por una cavidad que suele estar localizada en la region premolar mandibular (aunque puede manifestarse en la region sinfisaria), llena de sangre o vacia, y con una pared recubierta por un tejido conjuntivo vascular laxo ( y de cualquier modo, siempre sin el revestiminto epitelial) o bien sin ningun revestimiento. Todavia no esta claro si el desbordamiento hemtico producido por un traumatismo es la causa de la lesion en la raiz. Esto provocaria un hematoma intramedular que llevaria a la reabsorcion de las trabculas seas medulares. Radiogrficamente no se puede distinguir de otras formas de quistes intraseos. Los elementos dentarios contiguos permanecen vitales. El tratamiento es quirurgico y consiste en el legrado de la lesion, aunque algunas lesiones pueden desaparecer espontneamente.

QUISTE ANEURISMATICO. Es una afeccion no neoplsica, de origen desconocido, caracterizda por una lesion expansiva y solitaria formada por un tejido fibroso que contiene clulas gigantes multinucleadas, tejiod seo y osteoide medular, que erosiona las corticales y la mdula sea, y produce la sustitucion por espacios cavernosos llenos de sangre. Se localiza con mucha mas frecuencia en los huesos largos y en la columna vertebral. Su diagnostico diferencial puede resultar dificil, no tanto con los quistes intraseos verdaderos como con las lesiones de clulas gigantes. Por tanto, deberia ser catalogada entre las lesiones no neoplsicas no inflamtorias dde los maxilares. La localizacion maxilar es bastante rara y se manifiesta tipicamente con una tumefaccion no dolorosa que suele situarse en la mandibula; a veces puede provocar una alteracion de la oclusion. Aunque tiende a erosionar las corticales seas, nunca invade los tejidos blandos, gracias a una respuesta reactiva periostica con la produccion de nuevo hueso en la periferia de la lesion. El aspecto radiologico es inicialmente el de una lesion radiotransparente unilobular, que en la fase avanzada puede asumir el tipico aspecto multilobular en pompa de jabon o en colmena.

El diagnostico diferencial se establece con: Lesiones quisticas intraseas. Lesiones gigantocelulares. Quiste hemorrgico Mixoma. Hemangioma Sarcoma de Ewing Querubismo Lesiones benignas fibroseas (displasia fibrosa, fibroma osificante). Histiocitos X Tumores odontognicos y no odontognicos.

El tratamiento es quirrgico y consiste en su enucleacion y legrado: el porcentaje de recidivas tras la escisin es aproximadamente del 26%.

QUISTE O CAVIDAD DE STAFNE S e presenta radiogrficamente como una lesin elptica o redondeada, localizada en la mandibula posterior bajo el conducto mandibular. Suele constituir un hallazgo casual durante pruebas rediologicas dentarias sistemticas. No es un verdadero quiste, sino una depresion abierta hacia el lado lingual de la cortical osea mandibular y ocupada tipicamente por una porcion accesoria de la glandula submandibular. Para confirmar el diagnostico puede resultar muy util la TAC , que evidencia la depresion o concavidad en el lado lingual del cuerpo mandibular. Por tanto, no necesita de ningun tratamiento.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL Existen numerosas lesiones intraseas que radiolgica y clinicamente son similares a un quiste. Las mas frecuentes son: Ameloblastoma Mixoma odontognico Tumor de Pindborg Fibroma odontognico. Tumores malignos primitivos y metastsicos. TRATAMIENTO QUIRURGICO El tratamiento quirurgico de primera eleccion consiste en la enucleacion de la lesion; la segunda eleccion es la marsupializacion. Existe en efecto, la posibilidad de tratar el quiste con una marsupializacion inicial, seguida mas tarde por una enucleacion. ENUCLEACIN: Consiste en la remocin completa de un quiste en una nica sesin operatoria. La cavidad sea residual suele curar espontneamente, mediante regeneracin sea gracias a un mecanismo de organizacin del primitivo cogulo hemtico que se forma en el postoperatorio. VENTAJAS Consiste en una solucion definitiva de la afeccin en una sola sesion con acortamiento de los tiempos de curacion. DESVENTAJAS Estan relacionadas con el hecho de que, en caso de quistes particularmente extensos y relacionados con estructuras anatmicas importantes (vasos, nervios, seno maxilar, etc) o con apices de elementos dentarios vitales, existe un riesgo biologico demasiado elevado respecto a los benificios obtenidos (fractura de la mandibula, comunicaciones orosinusales, lesiones neurovasculares, perdida de vitalidad de dientes). En estos casos esta indicada la marsupializacion.

ENUCLEACION TECNICA

Para una enucleacion correcta se necesita instrumental especifico. Fresas redondas o de fisura para la ostectomia de acceso, cuando el quiste no haya erosionado la cortical osea. Curetas quirurgicas o despegadores rectos o angulados para el despegamiento del quiste desde los tejidos circundantes (hueso y/o tejidos blandos). En el caso particular de quistes radiculares, en los que este indicada una intervencion de apicectoma con obturacion retrogada. (para quistes radiculares se necesita instrumental especifico para realizar la cirugia endodncica. En el caso particular de los queratoquistes, que se presentan una aumentada tendencia a infiltrar los tejidos circundantes, con el riesgo de dejar restos epiteliales al final de la intervencion y facilitar las recidivas, es util dotarse de una solucion citotoxica de carnoy para poder inhibir el crecimiento de probables focos residuales epiteliales.

ENUCLEACION DE QUISTES INTRASEOS DE LOS MAXILARES: TCNICA BSICA ANESTESIA LOCAL Segn su localizacion, la lesion sigue los mismos principios basicos ya descritos. COLGAJOS DE ACCESO L a eleccion del colgajo de acceso sigue los principios generales. Concretamente depende de la posicion del quiste, el desarrollo hacia el margen crestal y la salud periodontal de los dientes implicados. Concierne tanto al numero de incisiones de descarga como al nivel de la incision (marginal o sulcular, paramarginal o crestal). COLGAJO MARGINAL O INTRASULCULAR Esta indicado en los casos de: A) Lesion quistica que se desarrolla hacia el borde alveolar; B) dientes periodontalmente comprometidos, y C) dudas sobre la posibilidad de mantener algunos dientes relacionados con el quiste al final de la intervencion. En el primer caso la insicion sera marginal, para evitar que al final de la intervencion la sutura no se apoye en una zona de hueso sano y bien vascularizado. En el segundo caso, la incision marginal facilita la intervencion sobre los tejidos periodontales y permite valorar la situacion local. En el tercer caso se evita, cuando sea necesaria una extraccion, dejar una estrecha banda de encia delimitada por el margen gingival postextraccion de un lado y por la incision paramarginal del otro lado, con escasa aportacion vascular.

DESPEGAMIENTO DEL COLGAJO Y EXPOSICION DEL PLANO SEO Se realiza despues de la incision de un colgajo a espesor total, mediante despegadores. Pueden verificarse dos posibilidades en la primera, el quiste no ha erosionado la cortical exterior, en la segunda, el quiste se encuentra en contacto directo con el mucoperiostio. En el primer caso el despagamiento resulta facil, ya que el plano oseo intacto resulta optimo para apoyar el despegador. En el segundo caso el despegamiento debe realizarse con cautela ya que,al faltar un plano de apoyo, resulta mas dificil identificar el correcto plano de despegamiento. En este caso es util empezar el despegamiento a partir de las zonas mas alejadas de la lesion, donde el hueso esta completamente reabsorbido.

OSTECTOMIA DE ACCESO Se realiza habitualmente con una fresa redonda. Es preferible optimizar la relacion entre conservacion del tejido oseo intacto y una adecuada visibilidad, manteniendo ademas los margenes de la ostectomia suficientemente alejados de la incision de acceso de la mucosa para garantizar una sutura por encima de tejido oseo sano. DESPEGAMIENTO DEL QUISTE Una vez identificada la pared quistica, se empieza su separacion de las paredes oseas (cuando estan integras) o de los tejidos blandos. Hay que utilizar despegadores rectos o angulados, segn las exigencias. Es muy util mantener bien el contacto con las pardes oseas para evitar desgarros de la pared quistica. En el caso de quistes particularmente en tension,puede resultar de utilidad abrirlos mediante una pequea incision de de su pared y drenar le liquido de su interior. El quiste se mantiene en tension hacia el exterior mediante una pinza y es completamente liberado hasta su completa remocion.

La remocion del quiste en bloque puede ser util para reducir el riesgo de escision incompleta, pero no siempre se puede realizar (en particular, en el caso de quistes con paredes finas o muy adheridas). Aunque se haya eliminado de manera fragmentada, el tratamiento puede resultar eficaz, siempre y cuando se realice una correcta revision de la cavidad residual.

REVISION DE LA CAVIDAD Se realiza mediante curetas quirurgicas o cucharillas quirurgicas para eliminar todos los posibles restos epiteliales. Esta maniobra debe ser especialmente cuidadosa y a la vez vigorosa en el caso de los queratoquistes, que presentan una marcada tendencia a recidivar. En el caso en particular, el saneamiento de la cavidad residual puede complementarse in aplicacin mediante gasas empapadas con soluciones fijadoras, como el liquido de Carnoy.

Luego se realiza la hemostasia SUTURA Un cierre por primera intencin es siempre preferible como primera eleccion. En el caso de quistes infectados puede estar indicado dejar que la lesion cure por segunda intencion, dejando parcialmente abierta la herida mediante un drenaje con gasa yodoformica o un drenaje tubular de material gomoso.

MARSUPIALIZACIN El principio en el que se basa es en el de crear una amplia comunicacin entre la cavidad quistica y la cavidad oral, con la consiguiente eliminacion de la presion intraquistica. El descenso de la presion causara un bloqueo de la actividad osteoclstica y una estimulacion de la reparacion con la activacion de los osteoblastos, con una progresiva reduccion de las dimensiones de la lesion. Ademas, la tecnica de marsupializacion permite un analisis histologico de la porcion del quiste eliminado. Presenta dos principales indicaciones: Casos en los que la enuclacion presenta considerables riesgos intraoperatorios (fractura yatrogena de la mandibula por la particular extension del quiste, lesiones neurovasculares, lesiones en dientes vitales en relacion con el quiste. Quistes foliculares que contienen elementos dentarios funcionalmente importantes que deben recuperase en la arcada como, los caninos y premolares. VENTAJAS La simplicidad de la ejecucion (posible realizacion con anestesia local, incluso en lesiones de grandes dimensiones), el riesgo reducido de fracturas yatrgenas y de lesiones neurovasculares, y la eliminacion del riesgo de perdida de vitalidad de dientes vitales en relacion directa con la lesion. DESVENTAJAS La lenta resolucion de la patologia, con malestar de los pacientes, puesto que se crea una cavidad accesoria en la cavidad oral de dificil limpieza, con obvios problemas de acumulacion de alimentos, halitosis.

MARSUPIALIZACION TECNICA BASICA En el caso de la marsupializacion no se trata de un verdadero colgajo de acceso, sino de una escision de los tejidos blandos y de una pared quistica para crear una amplia comunicacin entre el quiste y la cavidad oral. El acceso para quistes no asociados con dientes incluidos deberian realizarse en una zona de facil acceso y desde la cual se pueda garantizar una favorable limpieza de la cavidad quistica comunicante con la cavidad oral. En el caso en

que la marsupializacion tenga por finalidad la recuperacion de dientes incluidos funcionalmente importantes asociados a quistes foliculares se realizara una incision crestal en relacion con el espacion edentulo correspondiente al diente incluido. OSTECTOMIA DE ACCESO Y APERTURA DEL QUISTE En el caso de que el quiste no haya erosionado la pared sea, se realizara con una fresa una brecha suficientemente amplia con lasmismas modalidaes explicadas para la enucleacion. Si los dientes asociados con el quiste a marsupializar debe ser extraidos, la apertura puede realizarse a traves de los alveolos postextraccion. Una vez expuesto el quiste, se eliminara una pared con el vaciado inmediato del liquido intraquistico. Esto sucede en la base del principio de curacion, invirtiendo la actividad osteoclastica correlacionada con la presion hidrostatica en una actividad osteoblastica, que llevara a una progresiva reduccion de la cavidad quistica. MANTENIMIENTO DE LA APERTURA En el postoperatorio es fundamental mantener una amplia comunicacin para impedir un cierre espontaneo de la brecha creada. Esto se puede obtener mediante la extremidad de una gasa, que se matendra durante algunas semanas, o bien con aparatos de resina especificos. La fase de regeneracion osea de la periferia de la lesion se iniciara en breve: la curacion completa espontanea puede requerir mucho tiempo. Como alternativa, una vez obtenida una reduccion del tamao de la cavidad quistica suficientemente para reducir el riesgo de lesionar estructuras anatomicas circundantes, se podra acelerar la curacion completando el tratamiento con una enucleacion de la pared quistica residual (tecnica combinada). MARSUPIALIZACION DE UN QUISTE MANDIBULAR.

TCNICA COMBINADA. Una tecnica combinada, que puede ser una buena alternativa, consiste en la inicial marsupializacion seguida por la enucleacion, una vez reducido el volumen del quiste, con la disminucion de los riesgos indicados anteriormente. Ademas, la marsupializacion inicial provoca con frecuencia un espesamiento del epitelio quistico, lo que simplifica su enucleacion posterior y reduce el riesgo de dejar restos epiteliales de la pared, que pueden ser una posible causa de recidivas.