Doppler de arteria umbilical con flujo reverso intermitente en embarazo gemelar monocorial biamniotico con RCIU selectivo contemplado

entre la semana 28 a 32 de gestacin JOSE LEONEL ZAMBRANO URBANO _____________________________________________________ RESUMEN: Objetivo: revisar la literatura existente acerca del retardo de crecimiento intrauterino discordante en el embarazo gemelar monocorial, en cuanto a las caractersticas del doppler de la arteria umbilical y el tiempo en el que cobra validez realizar este estudio, tambin revisar la fisiopatologa del patrn que representan sus ondas, como sus implicaciones como factor pronostico de bienestar fetal y su consecuente manejo, recordando que este mtodo es el ms utilizado en cuanto al estudio de los pacientes con restriccin de crecimiento intrauterino. Metodologa: Para el desarrollo del artculo de revisin se realizo una bsqueda no sistemtica de literatura en distintas bases de datos como: Science Direct, PubMed, New England Journal, google acadmico y bsqueda de literatura en dos libros impresos referentes al tema (2004-2010). La bsqueda se realizo con los siguientes trminos: disconcordant grow in twins, monochorionic twin pregnancy, intrauterine growth restriction, umbilical Doppler in monochorionic twin pregnancies, llegndose a escoger un total de 5 artculos. Discusin: la literatura revisada mostr que el embarazo gemelar monocorial tiene formas nicas de relaciones vasculares entre sus fetos, lo que hace que se tracen ondas doppler especificas para la arteria umbilical, que poseen una correlacin clnica directa con el desenlace de los embarazos, pero que cuando el embarazo est a termino ya no cobra ninguna valides contrario a la realizacin de este mismo entre la semana 28 y 32 de gestacin. Palabras clave: disconcordant grow in twins, monochorionic twin pregnancy, intrauterine growth restriction, umbilical Doppler in monochorionic twin pregnancies. _____________________________________________________________________________ INTRODUCCIN: ltimamente la proporcin de embarazos gemelares ha aumentado, muy probablemente relacionado al uso de tcnicas de reproduccin asistida, considerndose hoy en da un desafo mayor para la obstetricia. La restriccin de crecimiento intrauterino (RCIU) corresponde a una de las ms frecuentes complicaciones del embarazo gemelar y se asocia con un riesgo de mortalidad y morbilidad perinatal. Un 12 a 25% de estos embarazos se ven afectados por alteraciones hemodinmicas de tipo RCIU selectivo, generalmente debidas a las modificaciones a nivel de los vasos de la placenta1. No hay criterios diagnsticos claros para el RCIU en los gemelos monocoriales; sin embargo los trazados de las ondas del flujo doppler color de la arteria umbilical tienen una fuerte asociacin por la existencia de interconexiones vasculares

(principalmente anastomosis arterioarteriales) y adems tiene un comportamiento exclusivo en este tipo de gestaciones, lo que la hace relevante en el estudio de RCIU en embarazos gemelares monocoriales. El doppler de la arteria umbilical podra ser til para el diagnstico de RCIU selectivo por lo que brinda una clara representacin de las comunicaciones, demostrando as tres patrones de onda doppler: tipo I que representa una onda positiva, onda tipo II que representa una onda persistentemente ausente o persistentemente reversa, y tipo III u onda intermitentemente reversa o intermitentemente ausente2. De esta manera existe una asociacin entre el tipo de onda doppler de arteria umbilical con la evolucin clnica y desenlace del embarazo2. Los avances tecnolgicos han permitido una mayor comprensin de esta patologa, a tal punto de tener un mejor conocimiento de la placenta, su anatoma y la posible alteracin y localizacin a nivel vascular de esta misma. Sin dejar atrs la indispensable correlacin clnica que haga el obstetra de cada caso particular, sobretodo en la toma de la decisin de si seguir la gestacin o terminar esta misma, ya que involucra la vida y el estado neurolgico de los dos individuos. El objetivo de este artculo es hacer una revisin de literatura exponiendo las caractersticas del doppler de la arteria umbilical en el contexto de RCIU selectivo, la fisiopatologa del patrn que se presentan a travs de sus ondas, las implicaciones como factor pronstico de bienestar fetal y a su vez la importancia que tendra este para estimar

el momento en el que se tendra que llegar a desembarazar. DISCUSIN: El embarazo gemelar representa un desafo mayor para la ginecoobstetricia; de por s ya representa un mayor riesgo de morbilidad y mortalidad materna y perinatal3. La incidencia de este mismo en la poblacin es de 1 en 90 embarazos, siendo en un 30% monocigticos y 70% dicigticos1. Dentro de estos, la corionicidad nica es una condicin an ms compleja, que se encuentra en el 75% de los gemelos, que conlleva consigo una mayor morbilidad en relacin a los embarazos dicorinicos3. Existen tres factores importantes que se han considerado como la mayor influencia para la RCIU selectivo en los gemelos monocorinicos: la proporcin de la placenta compartida, la calidad de implantacin de cada una de las porciones de la placenta y la angioarquitectura, lo que determina la magnitud del retorno venoso y la suplencia de oxigeno y nutrientes para cada feto1. En este caso la circulacin de cada feto est conectada por medio de la placenta, lo que da a pie a que sucedan diversos fenmenos hemodinmicos muy importantes como lo son el sndrome de transfusin feto fetal y la RCIU selectivo3. Existen comunicaciones vasculares anatmicas entre las dos circulaciones, llamadas anastomosis, que se presentan hasta en un 90% de estos embarazos ya sean de tipo arterio arterial (AA) o sean de tipo venoso venoso (VV) o arteriovenoso (AVVA)3. Las comunicaciones AA y VV son superficiales y bidireccionales, mientras que

las comunicaciones AV son unidireccionales de predominio en los capilares profundos dentro de los cotiledones2. El 15% de estas se relacionan con el sndrome de transfusin feto fetal3. Tambin la restriccin de crecimiento intrauterino constituye una de las ms frecuentes complicaciones del embarazo gemelar y se asocia con un mayor riesgo de morbilidad y mortalidad perinatal3. Entre un 12 y 25% de los embarazos monocoriales se ven afectados por RCIU selectivo, donde solo uno de los fetos presenta la restriccin, mientras que el otro feto tiene un crecimiento acorde con la edad gestacional1. Para el diagnstico de RCIU selectivo no hay criterios establecidos de manera universal. Algunos autores sealan como uno de sus mtodos el tener en cuenta la circunferencia abdominal, el peso estimado fetal y el grado de discordancia entre los fetos (uno de los fetos tiene un peso estimado por debajo del percentil 10 y cuando hay diferencia de peso de uno de los fetos del 25% con respecto al feto mayor)1. Las alteraciones hemodinmicas por las anastomosis pueden ser consecuencia de una invasin trofoblstica alterada, con aumento en la resistencia vascular de la arteria uterina, de las arterias deciduales o por una vasoconstriccin de los vasos placentarios, que sugieren invasin trofoblstica desigual en la porcin placentaria que corresponde al feto con restriccin2. Para valorar la RCIU selectiva se estudia el doppler color de la arteria umbilical, que representa claramente las comunicaciones y

que se correlaciona con las distintas formas clnicas en fetos monocorinicos con posible diagnostico de RCIU selectivo. Esta arteria puede presentar tres patrones de onda doppler: tipo I onda positiva, tipo II onda persistentemente ausente o persistentemente reversa al final de la distole y onda tipo III onda intermitentemente reversa o intermitentemente ausente al final de la distole, que corresponden a las anastomosis vasculares, a la direccin y magnitud del flujo intercambiable; esto representa la colisin de dos flujos opuestos de sangre con una onda bidireccional, como resultado del ritmo cardiaco asincrnico entre los gemelos1.

grandes anastomosis arterio arteriales ya que hubo un aumento en la incidencia mediante este fenmeno doppler, en los embarazos con RCIU selectivo, un subgrupo con un mayor riesgo de muerte intrauterina del gemelo pequeo y dao neurolgico del gemelo mas grande5. Hasta el momento las opciones planteadas para el manejo de embarazos gemelares monocoriales con RCIU selectivo incluyen manejo expectante con vigilancia estricta del desarrollo y bienestar fetal; la terminacin del embarazo del feto con RCIUS con alto riesgo de muerte in tero y la coagulacin selectiva de los vasos comunicantes, sin embargo faltan estudios que soporten esto. En gemelos monocorinicos, el Doppler anormal de la arteria umbilical identifica a un subgrupo con riesgo de parto prematuro, bajo peso al nacer y la morbilidad neonatal, pero cuenta con un riesgo de mortalidad similar a las gestantes con un flujo doppler de arteria uterina de caractersticas normales. Al trmino, la mortalidad se produjo slo en el grupo con hallazgos normales en Doppler, lo que sugiere que la vigilancia fetal es insuficiente o ineficaz en los embarazos de gemelos monocorinicos a trmino sin complicaciones4. Estos investigadores tambin compararon los resultados de embarazos de gemelos monocoriales con los hallazgos Doppler normal y anormal (entre 28 y 32 semanas de gestacin), y encontraron que los gemelos con hallazgos anormales en el Doppler nacieron antes y pesaban menos que los gemelos con hallazgos normales en el Doppler. La proporcin de gemelos ingresados en unidades neonatales de cuidados intensivos tambin fue mayor en

Las caractersticas hemodinmicas del flujo de la arteria umbilical ya sea reversa intermitente o ausente se define como la presencia de cambios cclicos en el componente diastlico del flujo de la arteria umbilical en la imagen doppler de manera intermitente que corresponde a la presencia invariable de anastomosis arterio arteriales (AAA) largas, que adems se relacionan con una evolucin atpica del embarazo2, con significado y progresin distinta comparada con otras gestaciones, que sugieren pobre resultado perinatal para los que las presentan3. Estos han mostrado una elevacin mayor en el riesgo de muerte intrauterina para el feto pequeo en el 15% comparado con los otros patrones (2.3% patrn I, 1o% patrn II), adems tienen riego de mayor deterioro cerebral para el feto grande, inclusive si el feto pequeo sobrevive3. El patrn de flujo positivo de la arteria umbilical durante la distole se ha relacionado con un buen pronstico y los pacientes con doppler tipo II muestran un alto riesgo de deterioro fetal hasta de un 90% secundario al estado hipxico2. Gratacos et al. Tambin encontraron que el flujo diastlico intermitente ausente o reverso es el resultado de la existencia de

los pacientes con resultados anormales en el Doppler de arteria umbilical4. CONCLUSIONES El embarazo gemelar monocorial tienen formas nicas de relaciones vasculares entre sus fetos que hacen que se dibujen ondas doppler especficas para la arteria umbilical que adquieren al parecer una correlacin clnica directa con el desenlace de estos embarazos y con los riesgo que a su vez representan, tanto para el feto como para su hermano. Es necesario a partir de la clasificacin de los hallazgos doppler de la arteria umbilical de estos fetos, realizar un seguimiento exhaustivo hemodinmico y con respecto a esto decidir el mejor momento para terminacin del embarazo, reduciendo de esta manera el riesgo de las complicaciones a futuro e inmediatas, aunque en realidad la evidencia es corta con respecto a los resultados tanto a corto como a mediano y a largo plazo de estos embarazos. Cabe destacar que siempre es indispensable la correlacin clnica que haga el obstetra de cada caso en el momento de decidir una conducta de alto impacto, ya que compromete la vida y posiblemente el estado neurolgico a futuro de estos individuos. Por ahora la importancia de la evaluacin del doppler de la arteria umbilical

radica en que nos predice un pronstico (si se hace en el tiempo correcto) y el momento en el que ya no se debe dejar progresar ms el embarazo, mas aun es pobre la evidencia que certifique que tiene efectos sobre la mortalidad neonatal. Cuando el embarazo se encuentra a trmino no cobra ninguna validez el realizar un doppler de la arteria umbilical, como si lo cobra que este se realice en la edad gestacional de 28 a 32 semanas. REFERENCIAS
1. Cutberto Torres-Torres,* Guadalupe Prez-Borbn,* Jess Andrs Benavides-Serralde. Mario E GuzmnHuerta,* Edgar Hernndez-Andrade. Prevalencia y complicaciones del embarazo gemelar monocorial biamnitico Ginecol Obstet Mex 2010;78(3):181-186 Gratacos E, Lewi , Muoz B, Acosta R, Hernandez E, Martinez JM, et al. A classification system for selective intrauterine growth restrictionin monochorionic pregnacies according to umbilical artery Doppler flow in the smaller twin. Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 30:28-34. Gratacos E, Lewi L, Carreras E, Becker J, Higueras T, Deprest J, Cabero L. Incidence and characteristics of umbilical artery intermittent absent and/or reversed end-diastolic flow in complicated and uncomplicated monochorionic twin pregnancies. Ultrasound Obstet Gynecol 2004; 23: 456460. K. E. A. HACK*, J. J. KAANDORP*, J. B. DERKS*, S. G. ELIAS, L. PISTORIUS* and G. H. A. VISSER; The value of umbilical artery Doppler velocimetry in the antenatal surveillance of uncomplicated monochorionic twin pregnancies; Ultrasound Obstet Gynecol 2008; 31: 662 668 Gratacos E, Carreras E, Becker J, Lewi L, Enriquez G, Perapoch J, Higueras T, Cabero L, Deprest J. Prevalence of neurological damage in monochorionic twins with selective intrauterine growth restriction and intermittent absent or reversed end-diastolic umbilical artery flow. Ultrasound bstet Gynecol 2004; 24: 159 163.

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