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MINISTRIO DA SADE Secretaria de Ateno Sade Departamento de Aes Programticas Estratgicas

A Sade de Adolescentes e Jovens


Uma metodologia de auto-aprendizagem para equipes de ateno bsica de sade

mdulo bsico

2. edio

Srie F. Comunicao e Educao em Sade

Braslia DF 2007

2002 Ministrio da Sade. Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra de responsabilidade da rea tcnica. A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada, na ntegra, na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade: http://www.saude.gov.br/bvs O contedo desta e de outras obras da Editora do Ministrio da Sade pode ser acessado na pgina: http://www.saude.gov.br/editora Srie F. Comunicao e Educao em Sade Tiragem: 2. edio 2007 10.000 exemplares Elaborao, distribuio e informaes: MINISTRIO DA SADE Secretaria de Ateno Sade Departamento de Aes Programticas Estratgicas rea Tcnica de Sade do Adolescente e do Jovem Esplanada dos Ministrios, Bloco G, sala 614 CEP: 70058-900, Braslia DF Tel.: (61) 3226-0437/3315-2375 Fax: (61) 3315-2747 E-mail: adolescente@saude.gov.br Elaborao: Ncleo de Estudos da Sade do Adolescente/Universidade do Estado do Rio de Janeiro (NESA/UERJ) Coordenao geral: Maria Helena Ruzany Coordenao tcnica: Eloisa Grossman Coordenao pedaggica: Lcia Maria Dupret (EAD-ENSP/FIOCRUZ) Equipe elaboradora: Carla Cristina Coelho Augusto Pepe Clia Regina de Jesus Caetano Mathias Eloisa Grossman Leda Maria Bravo Maria Helena Ruzany Maringela Gonzaga Ribeiro Mrio Eliseo Maiztegui Antunez Stella Taquette Vera Pollo Zilah Vieira Meirelles Colaboradores: Carmem Ildes Fres Carmem Maria Raymundo Cludia Regina Menezes da Rocha Dulce Maria Fausto de Castro Eduardo Jorge Custdio da Silva Eduardo Pozzobom Evelyn Eisenstein Flvio Roberto Sztajnbok Karla Santa Cruz Coelho Luiza Maria Figueira Cromack Marcelo da Silva Machado Maria Cristina Caetano Kuschnir Nelson Elias Olga Maria Bastos Regina Katz Ronaldo Damio Sonia Regina Lambert Passos

Suyanna Linhales Barker Teresa Cristina dos Reis Carvalho Quaglia Yeda Maceira de A. Neves Consultores: Ana Sudria de Lemos Serra (ASAJ/MS) Guilbert Ernesto de Freitas Nobre (SMS/Piracicaba/SP) Jos Domingues dos Santos Jnior (GDF/DF) Lucimar Rodrigues Coser Cannon (OPAS/OMS) Maria do Socorro Fernandes Tabosa Motta (ASAJ/MS) Maria Leopoldina de Castro Villas Boas (DAB/MS) Milton Menezes Neto (DAB/MS). Reviso tcnica e copidesque: Joo Batista de Abreu Jr. (IACS/UFF) Ilustrao: Claudio Camillo, Nilmon Cardoso Lemos Filho Projeto grfico: Lus Claudio Calvert Impresso no Brasil / Printed in Brazil

Ficha Catalogrfica Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes Programticas Estratgicas. A sade de adolescentes e jovens : uma metodologia de auto-aprendizagem para equipes de ateno bsica de sade : mdulo bsico / Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade, Departamento de Aes Programticas Estratgicas. Braslia : Editora do Ministrio da Sade, 2007. 168 p. : il. (Srie F. Comunicao e Educao em Sade) ISBN 978-85-334-1343-6 1. Sade do adolescente. 2. Capacitao. 3. Ocupaes relacionadas com sade. I. Ttulo. II. Srie. NLM WS 462 DB8 Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2007/0272

Ttulos para indexao: Em ingls: Adolescents and young adult health: self-learning methodology for teams of basic attention: basic module Em espanhol: Salud de Adolecientes y Jvenes: una metodologa de autoaprendizaje para equipos de atencin bsica de salud: mdulo basico

EDITORA MS Documentao e Informao SIA, trecho 4, lotes 540/610 CEP: 71200-040 Braslia DF Tels.: (61) 3233-1774/2020 Fax: (61) 3233-9558 E-mail: editora.ms@saude.gov.br Home page: http://www.saude.gov.br/editora

Equipe Editorial: Normalizao: Vanessa Kelly Reviso: Lilian Assuno e Mara Pamplona

Apresentao ........................................................................................................................................................ 5 Introduo ............................................................................................................................................................. 7 Metodologia .......................................................................................................................................................... 9 Caso 1 O Anjinho .................................................................................................................................... 19 Caso 2 Aprendendo Sade ....................................................................................................................... 27 Caso 3 A Caipirinha.................................................................................................................................. 35 Caso 4 Abra a Boca e Tenha Cuidado ...................................................................................................... 43 Caso 5 O Trabalho Nosso de Cada Dia ................................................................................................... 55 Caso 6 Bafo de Ona ............................................................................................................................... 63 Caso 7 Tornando-se Homem ................................................................................................................... 71 Caso 8 O Barato Sai Caro ........................................................................................................................ 81 Caso 9 Da Vida Nova Nova Vida........................................................................................................... 89 Caso 10 De Quem Eu Sou ..................................................................................................................... 111 Caso 11 O Ar e o Trilho Certo .............................................................................................................. 121 Caso 12 A Histria se Repete ................................................................................................................ 133

Sumrio

Referncias ........................................................................................................................................................ 143 Anexos ............................................................................................................................................................... 145 Competncia por Caso .................................................................................................................................... 165 Ficha Tcnica .................................................................................................................................................... 167

Adolescentes e jovens so pessoas em desenvolvimento que representam as mais elevadas esperanas de toda nao e, ao mesmo tempo, trazem tona as vulnerabilidades e contradies de cada sociedade. So cidados cujos direitos sade, cidadania, participao social, educao, ao lazer e cultura precisam ser assegurados. Dessa forma, o Ministrio da Sade tem priorizado as aes de promoo de sade e de participao juvenil, buscando o fortalecimento dos fatores protetores que possibilitaro a promoo de um bem-estar fsico, mental, social e espiritual, garantindo-lhes qualidade de vida, ao mesmo tempo em que desenvolve aes preventivas de agravos e de atendimento s necessidades de sade dessa populao, dentro dos princpios preconizados pelo SUS. Para que essas necessidades sejam atendidas, preciso melhorar a qualidade dos servios de sade, para o atendimento s especificidades desse grupo etrio, com profissionais capazes de compreender a importncia das dimenses econmica, social e cultural que permeiam a vida desse grupo. Dentro dessa perspectiva, a educao permanente das equipes de sade constitui um elemento-chave para garantir a ateno integral a adolescentes e jovens. Assim, a publicao da segunda edio dos mdulos: bsico e avanado, do ttulo A sade de Adolescentes e Jovens uma metodologia de auto-aprendizagem para equipes de ateno bsica de sade, elaborados a partir de estudos de casos do contexto da sade de adolescentes e jovens, um compromisso do Ministrio da Sade em contribuir para a formao dos profissionais de sade que atuam na ateno bsica, garantindo-lhes subsdios para sua prtica cotidiana, e, conseqentemente, para a melhoria da qualidade do atendimento e dos servios.

Apresentao
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JOS GOMES TEMPORO Ministro de Estado de Sade

Quem o adolescente brasileiro? Quais so suas angstias, dificuldades e adoecimentos? A prtica ensina que quanto mais o profissional de sade conhece o cliente, maiores so as chances de xito do tratamento. Pedro Henrique, Nelson, Vernica, Ana Maria e Andr so adolescentes com os quais cruzamos nas ruas todos os dias. Pegamos o nibus juntos, o metr, os vemos com uniformes escolares, roupas de trabalho, nos cultos, nas festas, nos clubes e nas unidades de sade. Eles compem o imenso contingente de adolescentes e jovens brasileiros que apresentam problemas, dramas, esperanas, expectativas e sonhos. Os nomes so fictcios, mas as histrias de vida, no. Fazem parte da realidade com a qual os profissionais de sade se deparam cotidianamente em seus ambientes de trabalho. Este material pedaggico, em seu mdulo bsico, pretende ajudar os profissionais a lidar com os adolescentes e seus problemas, por meio do levantamento de casos clnicos e do debate em busca de solues. No oferecemos receiturio pronto e acabado, como se cada caso fosse igual ao outro. O profissional de sade precisa inteirar-se da realidade social em que atua, para compreender melhor os problemas que afligem o adolescente. Queremos respeitar as caractersticas especficas de cada regio do Brasil. A dimenso numrica, a importncia da sade fsica e psicossocial e as circunstncias que aumentam os riscos a que se expem os adolescentes e jovens impem um lugar de destaque nas polticas pblicas de sade. Consciente desta posio, o governo federal criou o Programa de Sade do Adolescente e publicou suas bases programticas em 1989. Atualmente o Programa tem o nome de rea de Sade do Adolescente e Jovem, subordinado Secretaria de Polticas Pblicas do Ministrio da Sade. O Ministrio pretende estabelecer mudanas no modelo de ateno sade, mediante estratgias como o Programa Sade da Famlia, reorganizando a prtica assistencial em novos critrios de abordagem, o que oferecer uma compreenso clara e ampliada do processo sade/doena. A proposta leva em conta o meio em que vive o indivduo e a forma de organizao social.

Int r o d uo
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Conhecer os contedos da ateno integral sade dos adolescentes e jovens tarefa importante para as equipes de sade. Para que o trabalho seja bem-sucedido, as equipes devem interagir com seu pblico-alvo, respeitar sua cultura e conhecimentos adquiridos, criando condies para o crescimento de ambas as partes. O desenvolvimento adequado desses contedos aumenta a possibilidade de absoro dos conhecimentos pela populao, o que favorece o aperfeioamento da sociedade. A capacitao de profissionais de sade, em nvel nacional, cresceu nas ltimas dcadas e permitiu a criao de uma rede de diversas categorias profissionais e instituies. A troca de experincias e as articulaes interinstitucionais garantem uma melhor assistncia s necessidades de sade. Mas ainda resta muito a fazer. Apesar dos esforos, existe uma grande carncia de profissionais capacitados e de servios voltados para o atendimento dessa clientela. O Ncleo de Estudos da Sade do Adolescente (NESA), da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ), assumiu o desafio de elaborar um material tcnico que servisse de suporte para esta demanda. O Ministrio da Sade escolheu o NESA devido sua histria de ensino e assistncia na rea de sade do adolescente, um dos programas prioritrios da UERJ. Desde 1974, o NESA realiza programas de formao e capacitao de recursos humanos, pesquisas cientficas e assistncia sade do adolescente. A estrutura do NESA compreende trs nveis de ateno: primrio, secundrio e tercirio. A equipe fixa conta com 83 profissionais, dos quais 45 so de nvel superior das reas de Medicina (10 especialidades), Enfermagem, Nutrio, Odontologia, Psicologia, Servio Social, Fisioterapia, Fonoaudiologia, Biblioteconomia, Comunicao e Programao de Sistemas de Informtica e 38 de nveis mdio e elementar. Na rea docente, o seu principal compromisso a formao de profissionais crticos, competentes, capazes de intervir e transformar a realidade. A partir da solicitao do Ministrio da Sade, o NESA se organizou para desenvolver um material tcnico-pedaggico para equipes do Programa Sade da Famlia, da rea de Sade do Adolescente e Jovem e para outros profissionais interessados. Para isso, estabeleceu-se uma parceria com o Laboratrio de Tecnologias Cognitivas (LTC) do Ncleo de Tecnologia Educacional em Sade (NUTES) da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). O LTC desenvolve tecnologias educacionais na rea de Sade para dar suporte aos programas, projetos e cursos, alm de consultoria tcnica em rea pedaggica para organizaes nacionais e internacionais. Este material tcnico-pedaggico consiste em dois mdulos de auto-aprendizagem. Os mdulos introduzem os aspectos conceituais e procedimentos bsicos para a ateno a esse grupo populacional em suas comunidades, por meio de aes das equipes nas Unidades de Sade. A idia ampliar os conhecimentos e oferecer solues de problemas concretos de sade, com os quais os profissionais se defrontam em sua prtica. Nosso desafio foi criar um material que, em vez de esgotar assuntos, estimulasse a capacidade de observao e crtica e o pluralismo de idias.
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Uma das finalidades da educao como estratgia de desenvolvimento nos servios de sade consiste em aprimorar as prticas profissionais. Alguns pressupostos so fundamentais: modificao de prticas autoritrias que desconsideram o conhecimento e a experincia prvia dos indivduos; preocupao com a construo do conhecimento, em vez de um simples repasse de saber desarticulado das relaes humanas; elaborao de propostas que surjam das necessidades dos profissionais, da clientela e dos servios aos quais estejam vinculados. A auto-aprendizagem como modalidade educativa promove a reflexo sobre a prtica e faz com que todos se sintam participantes do ato de aprender. Sua efetividade no est na dependncia exclusiva da tecnologia, programao e organizao educativa, Depende essencialmente da relao entre os sujeitos do ato educativo. Essa estratgia uma alternativa s aspiraes do homem moderno de atualizar seus conhecimentos de forma gil e acompanhar as mudanas geradas pelo avano da cincia e da tecnologia. Os mdulos de auto-aprendizagem foram desenvolvidos a partir de histrias clnicas, com diferentes graus de complexidade. Os relatos oferecem subsdios ao profissional de sade para refletir e buscar solues mais adequadas sua realidade.

Me t o d o l og ia

Estrutura pedaggica
O contedo foi organizado em trs eixos temticos: crescimento e desenvolvimento, sade reprodutiva e sexualidade, e principais problemas clnicos. Esses contedos foram selecionados a partir da experincia docente-assistencial do NESA e em dados de morbimortalidade dessa populao. As reas temticas foram trabalhadas dentro do marco conceitual de competncias, numa linguagem interativa e amigvel. Define-se competncia como a propriedade de conhecer, incorporar e aplicar conhecimentos e habilidades para alcanar um resultado. Os programas de capacitao de profissionais, baseados neste marco conceitual, visam assegurar muito mais do que um simples domnio de conhecimentos e habilidades especficas. Buscam transformar o profissional nas suas atitudes e prticas cotidianas. As competncias podem ser classificadas em transversais e especficas. As transversais referem-se s capacidades que contribuem para o desenvolvimento do trabalho como um todo. Capacidade de trabalhar em equipe, interagir com as pessoas, saber buscar informaes, comunicar-se e expressar suas idias. As competncias especficas referem-se s capacidades tcnicas e habilidades definidas em funo das necessidades do servio no exerccio de suas atividades cotidianas.
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Portanto, este modelo pedaggico estimula o pensamento crtico e a construo de um novo conhecimento vinculado realidade, que leva em considerao o compromisso individual e da equipe na tomada de deciso. O profissional aprende fazendo, para que dessa maneira a prtica e a teoria caminhem lado a lado. A finalidade do mtodo concentra-se na responsabilidade do grupo em buscar novas informaes, anlises e solues para os problemas detectados. Foram eleitas as seguintes competncias transversais: Ter capacidade de aplicar princpios ticos no desenvolvimento do trabalho Respeitar o princpio de autonomia dentro do qual o adolescente, reconhecido como sujeito, capaz de assumir de imediato ou gradativamente responsabilidades sobre sua sade e qualidade de vida; Considerar a privacidade, confidencialidade e o sigilo na abordagem das questes de sade do adolescente; Garantir o direito cidadania do adolescente, de sua famlia e da equipe; Respeitar as escolhas do adolescente e de sua famlia.
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Ter capacidade de trabalhar em equipe e interagir com outros setores fundamentais com os quais o servio deve estar articulado Compreender a natureza do trabalho em equipe; Conhecer os conceitos de multi, inter e transdisciplinaridade; Identificar os papis especficos dos diversos integrantes da equipe; Criar mecanismos de capacitao continuada da equipe, visando ao aperfeioamento da prtica; Conhecer os princpios das atenes primria, secundria e terciria da sade, estabelecendo mecanismos de formao de rede de referncia e contra-referncia; conhecer as bases do SUS e suas reas na ateno sade do adolescente; Registrar as informaes necessrias para a manuteno do sistema de informao em sade, identificando os principais fluxos e fontes; Conhecer os conceitos bsicos, metodologias e instrumentos de planejamento, gerncia e avaliao de servios; Incentivar o desenvolvimento de parcerias e alianas estratgicas com outros segmentos sociais.
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Ter capacidade de desenvolver aes de promoo de sade, preveno, tratamento e reabilitao dos agravos sade do adolescente e jovem Compreender os conceitos ampliados de sade e da origem multifatorial dos agravos sade, aplicando-os em sua prtica;
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Identificar os principais problemas de sade da regio, buscando informaes sobre seus determinantes. Considerar a diversidade sociocultural dos adolescentes, jovens e suas famlias no desenvolvimento das aes; Planejar e desenvolver prticas educativas e participativas que permeiem as aes dirigidas aos adolescentes e jovens, no mbito individual e no coletivo; Considerar a sade do adolescente e jovem trabalhador quanto aos seus direitos, bem como a preveno e identificao de agravos decorrentes da atividade laborativa; Estar atento ao calendrio vacinal dos adolescentes e jovens, procedendo atualizao sempre que necessrio, de acordo com as normas do Ministrio da Sade; Prestar assistncia aos agravos de sade do adolescente e jovem, envolvendo profissionais de diversas reas, buscando responder s necessidades de ateno nos diversos nveis.

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a n ota es As competncias especficas foram divididas em trs reas temticas Crescimento e desenvolvimento Efetuar medidas antropomtricas e de avaliao do desenvolvimento puberal, registrando-as em grficos e tabelas apropriados e interpretando seu valor segundo os padres estabelecidos; Estabelecer o diagnstico diferencial dos distrbios de crescimento e desenvolvimento com base na correlao de dados epidemiolgicos, de anamnese, de exame clnico e da histria de vida do adolescente em seu contexto familiar, orientando a solicitao criteriosa de exames complementares; Identificar situaes de risco para o crescimento e desenvolvimento por exemplo, condies clnicas e nutricionais estabelecendo medidas de preveno pertinentes; conhecer as condutas teraputicas apropriadas para cada caso; reconhecer as situaes que devero ser encaminhadas a servios de maior complexidade.
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Sade reprodutiva e sexualidade Conhecer a anatomia e fisiologia normal do aparelho reprodutivo masculino e feminino; indicar o exame ginecolgico oportuno; reconhecer os comportamentos de risco que possam implicar doenas sexualmente transmissveis e aids; saber encaminhar a profissionais habilitados, quando necessrio. Prevenir, diagnosticar precocemente e acompanhar a gravidez na adolescncia; orientar e apoiar o exerccio da maternidade/paternidade; identificar e orientar os adolescentes e jovens sexualmente ativos para a prtica saudvel de sua sexualidade; diagnosticar precocemente e tratar os principais problemas ginecolgicos: vulvovaginites, dismenorria e amenorria secundria; conhecer os aspectos socioculturais que influenciam o comportamento sexual do adolescente e jovem. Considerar a famlia, os profissionais de educao e amigos como elementos importantes na vida afetiva e sexual do adolescente e jovem; saber lidar com os aspectos emocionais que envolvem a vivncia da sexualidade durante a adolescncia.
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Principais problemas clnicos Sade oral: afeces odontolgicas cries, doena gengival-periodontal, m ocluso e traumatismos; distrbios da voz, fala e linguagem (disfonia, dislalia e gagueira); Problemas neurolgicos cefalias; Problemas dermatolgicos acne e ectoparasitoses; Problemas infecto-parasitrios parasitoses intestinais, infeces de vias areas superiores e inferiores e mononucleose; Problemas crnicos febre reumtica; Problemas nutricionais anemia ferropriva, desnutrio, obesidade/sobrepeso e uso de anabolizantes; Problemas ortopdicos e reumticos vcios posturais, artrites, doena de Osgood-Schlater e orientao para a prtica de esportes; Problemas cardiolgicos hipertenso arterial e sopros cardacos; Problemas geniturinrios e renais trauma testicular e infeces urinrias; Problemas afetivos e comportamentos de risco depresso, dependncia qumica, abuso de substncias psicoativas e violncia (acidentes de trnsito, maus-tratos e violncia sexual); Problemas de aprendizagem causas orgnicas (distrbios visuais e da audiocomunicao) e causas psicossociais.
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Como trabalhar com os mdulos?


Antes de mais nada, queremos dizer que a finalidade desse material servir de base para o desenvolvimento de seu trabalho, dentro da ateno sade do adolescente e jovem em sua comunidade. Sua participao vital s voc ser capaz de adaptar as informaes nele contidas para as necessidades de sua equipe na assistncia populao. Muitas perguntas e vrias respostas esto presentes; entretanto, este material no pretende trazer todas as perguntas, nem ter todas as respostas, at porque a proposta iniciar um dilogo que no se esgota nesse conjunto de mdulos. Chegamos concluso de que a melhor forma de estimular as discusses acerca dos eixos temticos seria trazer histrias reais. As histrias so narradas, em sua maioria, em captulos com perguntas e informaes pertinentes aos assuntos em questo. Por serem histrias reais, podemos mais facilmente nos aproximar de seus protagonistas, do que eles sentiram, do que eles pensaram, do que eles fizeram. Essas histrias nos foram contadas por vrios profissionais de sade, trazendo aspectos especialmente valiosos para a construo do material. Histrias como a de Ana Maria, 16 anos, grvida de trs meses, preocupada com as mudanas em seu corpo. No so apenas as alteraes fsicas que ela sofre. Ana Maria decide abandonar a escola e antecipar o casamento com Maurcio, auxiliar de cozinha. Experincias como a vivida por Pedro Henrique, 14 anos, que se angustia com seu desenvolvimento fsico e atribui a essas transformaes a dificuldade de encontrar namorada. Muitos relatos do a dimenso da gravidade do problema social brasileiro. o caso de Carla, 12 anos, que nunca foi vacinada, mora numa comunidade carente, sem gua tratada, e j comea a comprometer seus dentes. Ou de Nelson, 17 anos, que teve relaes sem preservativo e adquiriu doena sexualmente transmissvel. Outras vezes a histria reflete um desajuste comportamental. Andr, 16 anos, foi surpreendido fumando maconha com os colegas na escola. Em conversa com os pais, a orientadora educacional descobriu que a famlia tem casos de alcoolismo e vive em conflito constante. Os nomes so fictcios para preservar os pacientes, mas os relatos certamente soam muito familiares. A metodologia de auto-aprendizagem compe-se de dois mdulos, um bsico com 12 casos clnicos e outro avanado com 14, que podem ser utilizados de acordo com as demandas e necessidades identificadas no seu cotidiano, sem obedecer, obrigatoriamente, a uma seqncia predeterminada. A lgica de construo e desenvolvimento das competncias procura estabelecer uma relao dialtica entre teoria e realidade do trabalho. Quanto maior o dilogo entre os membros da equipe, mais fcil ser alcanar os objetivos.
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Por que trabalhar em equipe?


Os problemas de sade no podem ser entendidos dentro de uma lgica estritamente biolgica e descolada do contexto em que se inserem. Sua abordagem necessita de uma ao interdisciplinar. Uma estratgia para a viabilizao da interdisciplinaridade discutir os casos clnicos em equipe, com todos os profissionais envolvidos no atendimento. Estudar e decidir em conjunto sobre a conduta de um caso propicia a avaliao com olhares diferenciados e auxilia na diviso de tarefas. Porm, a interdisciplinaridade no deve ser confundida com a idia de todos fazerem tudo, ou como uma simples diviso de responsabilidades. O trabalho em equipe consiste no nico caminho para uma viso integral do indivduo, valorizando suas singularidades.

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Como esto organizados os contedos nos mdulos?


O contedo foi elaborado a partir de relatos de casos que seguem uma seqncia: problematizao; enumerao dos problemas; identificao e indicao de aes a serem desenvolvidas pela equipe; sugestes de abordagens e condutas dos problemas identificados; dicas e resumos. Cada relato construdo de acordo com os eixos temticos competncias especficas descritos anteriormente. Os casos clnicos, de nveis distintos de complexidade, abordam as trs grandes reas temticas previamente eleitas, mas no so modelos que se reproduzem da mesma forma. importante ressaltar que cada situao poder abranger mais de uma competncia especfica. As competncias transversais estaro implcitas, permeando todos os casos.

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Como utilizar o material


Apesar da estrutura flexvel dos mdulos, que permite uma adaptao s aspiraes do grupo, sugerimos que as etapas sejam cumpridas, passo a passo. O ideal que voc use esse material com a equipe sempre que possvel. Leia, escreva, rabisque, construa rvores de deciso, e, acima de tudo, utilize-o de forma crtica. Sua avaliao parte importante de nossos objetivos. Inicialmente, proceda leitura de cada captulo de um caso. Agregue s informaes outras provenientes de suas experincias anteriores, de suas leituras e de casos j discutidos. Reflita individualmente e depois discuta com seu grupo as questes por ns elaboradas, procurando esgotar as possibilidades. A seguir importante que voc sintetize suas hipteses diagnsticas, suas sugestes de abordagem e encaminhamentos num quadro esquemtico que sistematize as suas discusses em equipe. Compare suas sugestes com as nossas, para que possamos trocar experincias e construir juntos um novo saber. Ao final de cada mdulo, voc ter acesso a um grupo de instrumentos (Anexos): Desenvolvimento Puberal Masculino e Feminino; Desenvolvimento Pondo-Estaturtal Masculino e Feminino NCHS; Tabela Nveis de Presso Arterial Masculino e Feminino; Tabela Percentis de IMC Masculino e Feminino; Tabela Percentis de Prega Triciptal Masculino e Feminino; Tabela Percentis de Prega Cutnea Subscapular Masculino e Feminino; Esquema Vacinal de Rotina para Adolescentes; Formulrio de Atendimento Clnico; e Formulrio Complementar de Sade Reprodutiva. Esse conjunto de grficos e tabelas dever ser utilizado de acordo com a sua necessidade, para uma melhor abordagem das questes identificadas nos casos. Ser mais proveitoso que os contedos tericos desse material sejam complementados com outras leituras. Se voc tiver alguma sugesto baseada em bibliografia consultada, ou identificado questes no consideradas nos mdulos pela equipe do NESA, por favor entre em contato conosco. Queremos organizar uma rede entre os profissionais que lidam com adolescentes e jovens.
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Caso 1 O Anjinho
1.a Parte
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Pedro Henrique tem 14 anos e participa de grupos educativos no Centro Comunitrio de seu bairro. Aps uma dessas atividades, procurou o agente comunitrio de sade, seu amigo, relatando estar preocupado por nunca ter ficado com nenhuma garota. Toda vez que estou a fim de uma menina, ela diz que sou apenas um grande amigo. Odeio essa frase! Meu irmo o cara mais disputado da escola, mas as meninas dizem que sou mais simptico, inteligente e educado. Ser que por causa do meu jeito e da minha voz? O que est acontecendo comigo? Ser que eu no sou normal?

Refletindo e Discutindo
Que problemas voc identifica nesse caso? Que orientaes voc daria ao adolescente? Como podem ser abordadas as dificuldades desse adolescente nos diversos contextos: escola, servios de sade e centros comunitrios?

Esquematize no quadro abaixo a proposta da Equipe de Sade

Problemas

Aes

Membros da equipe que participam

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Glossrio
Identidade de gnero diz respeito ao sexo no qual o sujeito se reconhece, no necessariamente o sexo biolgico.

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Que outras informaes buscaria e por qu?

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Aspectos Relevantes Identificados


Insegurana na construo da identidade de gnero Insatisfao com a auto-imagem Muda vocal

Abordagem/Conduta
Estimular o adolescente a falar sobre suas dvidas e temores; Esclarecer a variabilidade do desenvolvimento puberal normal na adolescncia; Agendar consulta na Unidade Bsica de Sade para avaliao do desenvolvimento puberal e continuidade do acompanhamento.
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2.a Parte
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Uma semana aps, Pedro Henrique comparece consulta clnica na Unidade Bsica de Sade, conforme orientao dada pelo agente comunitrio. Na consulta relata ser o filho mais novo de uma famlia de quatro irmos. Durante a anamnese o mdico observa que a voz do adolescente sofre vrias flutuaes. Pedro relata que seus irmos se desenvolveram mais rpido do que ele e que, por ser louro e de olhos claros, tem o apelido de anjinho desde a infncia. Isso o incomoda bastante, porque, segundo ele, atrapalha no relacionamento com as meninas. Sua me professora de pr-escola e o pai, contador. O ambiente familiar harmonioso, porm como os pais trabalham o dia todo, insistem na diviso de responsabilidades e tarefas domsticas, o que ele acha muito chato. Ao exame: altura 1,55 m, peso 50 Kg, P3 G3.

Refletindo e Discutindo
Quais os problemas apresentados pelo adolescente? Como abordar este caso?
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Esquematize no quadro abaixo a proposta da Equipe de Sade

Problemas

Aes

Membros da equipe

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Aspectos Relevantes Identificados


Dvidas quanto normalidade do desenvolvimento puberal e sexual

Abordagem/Conduta
Conversar com o adolescente, procurando tranqiliz-lo sobre os aspectos normais do seu desenvolvimento puberal, incluindo a muda vocal; Procurar a famlia para que ajude o adolescente no sentido de valoriz-lo e incentiv-lo; Refletir com ele sobre questes relativas auto-estima e s novas experincias da adolescncia; Orientar o adolescente e sua famlia sobre as alteraes fisiolgicas da voz, se possvel ilustrando com gravuras do aparelho fonador; No caso de dvida quanto normalidade da muda vocal, encaminhar ao Servio de Otorrinolaringologia e Fonoaudiologia; Agendar uma nova consulta.

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Lembretes
O adolescente necessita de ateno e orientao constantes; Existe uma grande variabilidade no desenvolvimento puberal normal.

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Resumo
Adolescncia
A adolescncia um momento da vida humana caracterizado por profundas mudanas fsicas, emocionais, mentais e sociais. A puberdade o fenmeno biolgico que se refere s mudanas fisiolgicas e morfolgicas resultantes da reativao dos mecanismos neuro-hormonais do eixo hipotalmico-hipofisrio-gonadal. As principais manifestaes da puberdade so: o estiro puberal, o desenvolvimento gonadal, o desenvolvimento dos rgos de reproduo e das caractersticas sexuais secundrias, as mudanas na composio corporal e no desenvolvimento dos sistemas e rgos internos (MARSHALL; TANNER, 1986). Ocorre uma grande variabilidade no tempo de incio, durao e progresso do desenvolvimento puberal. Do mesmo modo, ocorrem modificaes nas relaes sociais na famlia, na escola e na comunidade. Os adolescentes vivenciam um processo contnuo de busca de autonomia e independncia. O amadurecimento emocional manifesta-se por um novo olhar para a vida, acompanhado de um questionamento de valores at ento aceitos. A interao dessas transformaes no contexto da famlia, da sociedade e do ambiente sociocultural culmina com a construo da identidade adulta.

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Muda vocal
Na puberdade os caracteres sexuais secundrios so definidos. A voz sofre modificaes significativas em decorrncia de novos padres hormonais. H um aumento sbito no ndice de crescimento e tamanho da laringe, principal rgo da fonao. A muda vocal decorre desses novos nveis hormonais que, atuando sobre essa estrutura, a transformam em uma laringe adulta, tendo como conseqncia um forte impacto vocal. A voz torna-se rouca e instvel com vrias flutuaes. Pode-se ainda observar pregas vocais edemaciadas, com alteraes vasomotoras e hipotonia muscular. Em sua maioria, as alteraes de muda vocal representam situaes funcionais, com fatores emocionais associados. Funcionalmente necessria uma adaptao s novas condies anatmicas. Todo processo enfrentado com tranqilidade pela maioria dos adolescentes. Quando isto no ocorre temos as disfonias de muda, que requerem avaliao especializada. Os desvios no processo da muda vocal podem tambm ser resultantes de causas orgnicas, como, por exemplo, deficincias auditivas ou alteraes estruturais da laringe.
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Problemas

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Caso 2 Aprendendo Sade


1.a Parte D. Selma, diretora de uma escola de ensino fundamental, na periferia de uma grande cidade, vem percebendo que grande parte dos alunos mostra-se desmotivada e falta muito escola. Ela convoca uma reunio com os professores para entender as razes do absentesmo e evaso escolar e para buscar alternativas em conjunto. Jlia, 16 anos, presidente do grmio, tambm convocada a participar da reunio. Durante a conversa o grupo fica sabendo que as aulas de Histria, do professor Jair, e as de Cincias, da professora Tnia, so as que apresentam o menor ndice de faltas. Jlia, aluna de ambos, diz que essas aulas so dinmicas, em que se discutem temas de interesse dos alunos, como sexualidade, uso de drogas, profissionalizao, relacionamento familiar, entre outros. Nessa reunio, ficou decidido que todos os professores trabalhariam a cada bimestre com blocos temticos de direitos e deveres do cidado e promoo de sade, de interesse dos alunos. Para isso, a Unidade Bsica de Sade seria contatada de modo que a sua equipe participasse da elaborao e do desenvolvimento dessas atividades.

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Refletindo e Discutindo
Que problemas voc identifica neste caso? Que estratgias e aes podero ser desenvolvidas para a melhoria da qualidade do processo de formao dos adolescentes? Que outras informaes voc gostaria de saber para um melhor planejamento das estratgias a serem implementadas?

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Glossrio
Absentesmo e evaso escolar falta de assiduidade s aulas e abandono da escola.

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Aspectos Relevantes Identificados


Absentesmo e evaso escolar Necessidade de fornecer informaes sobre sade e cidadania aos estudantes
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Abordagem/Conduta
Identificar os problemas internos e/ou externos que a escola enfrenta no cotidiano, bem como as dificuldades das outras escolas da regio; Conhecer o perfil dos alunos matriculados na escola; Identificar lideranas juvenis para planejamento das estratgias a serem implementadas; Discutir os problemas que podem estar ocorrendo na comunidade e que estejam motivando o absentesmo e a evaso escolar; Articular atividades socioculturais com as organizaes comunitrias: associao de moradores e centros comunitrios; Buscar parcerias com outras instituies para aes intersetoriais, por exemplo, organizaes governamentais e nogovernamentais, clubes, igrejas.

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2.a Parte Para conquistar os alunos e as famlias no espao escolar, optou-se pela realizao de eventos culturais e esportivos. Para isso, a escola colocaria disposio da comunidade o espao da quadra esportiva para utilizao nos fins de semana. Foi planejado um show de talentos para o final do semestre, onde cada aluno ou grupo de alunos interessados poderia apresentar nmeros variados de dana, msica, teatro, poesia. Nesse evento haveria uma comisso julgadora e distribuio de prmios de incentivo cultural aos melhores concorrentes. Para organizar as atividades constituiu-se um grupo de trabalho, composto por professores, alunos e familiares, que desde j iniciaria um levantamento de possveis patrocinadores na comunidade. Sugeriram-se, tambm, reunies entre a escola e as demais entidades que atuam na comunidade, como associaes de moradores, equipes de sade, escolas prximas, organizaes no-governamentais e projetos com atuao na rea, a fim de discutir os problemas locais e refletir acerca de solues, especialmente as questes de sade que afligem adolescentes e jovens.

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Refletindo e Discutindo
Que aspectos importantes podem ser identificados? Como a equipe de sade pode colaborar com estas atividades? Discuta as experincias vivenciadas pela sua equipe em situaes semelhantes.
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Aspectos Relevantes Identificados


Reviso e reformulao da proposta pedaggica da escola. Articulao entre professores, alunos, familiares e comunidade na busca de alternativas para a soluo dos problemas da escola. Integrao intersetorial no encaminhamento de questes comunitrias.

Abordagem/Conduta
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Refletir sobre o papel da escola e as possibilidades de aplicao dos resultados dessas reflexes nas atividades desenvolvidas no cotidiano da instituio; Organizar o currculo escolar contemplando a realidade socioeconmica da comunidade onde a escola se insere; Promover o esprito de liderana juvenil, estimulando a participao no planejamento, na execuo e avaliao das atividades na escola; Desenvolver um trabalho em rede para apoiar as atividades escolares.

Lembretes
A escola um espao ideal para promoo de sade. A participao dos alunos e de suas famlias no planejamento de aes educativas deve ser incentivada.

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Resumo
Todo espao educativo tem a inteno de contribuir para o desenvolvimento do exerccio consciente da cidadania da populao infanto-juvenil, com o auxlio de aes dirigidas prtica de esporte, lazer, cultura, expresso artstica e de atividades que promovam a sade, principalmente na discusso de contedos ligados sexualidade e a questes ambientais. Na dimenso desse cenrio pedaggico imperativa a busca da participao dos educandos (adolescentes e jovens) em propostas educacionais inovadoras. Tais propostas devem almejar tambm o engajamento dos educandos na vida da comunidade, evidenciar a importncia de sua participao na vida social e de seu papel protagonista na construo de um projeto de vida consciente e responsvel. Numa proposta pedaggica mais ampla, h diversas possibilidades na escolha das reas ou atividades que podero ser trabalhadas. Em qualquer opo, importante considerar e conciliar as expectativas e interesses dos educandos e as habilidades e aprendizagem que se quer desenvolver, a fim de que o programa empreendido tenha xito e atraia um nmero cada vez maior de participantes jovens. Os adolescentes tambm utilizam o espao da escola como um local de relaes, dentro de um contexto socioeconmico, cultural e poltico, em que o currculo tem dupla face a explcita, disciplinas, e a oculta, com os valores e ideologias acerca dos fatores envolvidos nesta questo. Assim, a ligao entre a vida cotidiana do educando na sua comunidade e a organizao do currculo escolar redefinem o sentido e o papel da escola. Pelo respeito s questes culturais e socioantropolgicas, aos saberes e s experincias da comunidade, devem-se criar condies para a produo e o acesso a novos saberes e ao conhecimento socialmente produzido e sistematizado. A tarefa de formar integralmente as novas geraes no considerada uma atribuio exclusiva da escola, embora esta conserve a responsabilidade fundamental e especfica de ser um lugar privilegiado para o desenvolvimento da aprendizagem. Alm da famlia e da escola, outros espaos sociais oferecem oportunidades educativas, como amigos e grupos organizados da sociedade civil. Embora cada um tenha caractersticas e especificidades prprias, existem algumas intenes e objetivos comuns. Da a importncia de a escola articular-se com instituies que complementem seu processo de trabalho educacional com a populao em idade escolar. A escola entra na vida do jovem como um espao de grande significado, que enseja a formao de sua identidade. Por isso a escola representa um lugar privilegiado para a promoo de sade, ajudando a construir cidadania e envolvendo os diversos atores deste universo: estudantes, profissionais de educao, familiares, lderes comunitrios e profissionais de sade. Todos esperam (escola, famlia, governo e sociedade civil) estar contribuindo para a educao de crianas e jovens a fim de prepar-los de forma mais adequada para a sua insero social, mediante o desenvolvimento das potencialidades pessoais.
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Caso 3 A Caipirinha
Viviane, 15 anos, 8.a srie do ensino fundamental, filha nica, pais separados, mora com a me, empregada domstica. Procurou a Unidade Bsica de Sade de sua comunidade por sentir fortes clicas no perodo menstrual. Nega relao das clicas com hbito intestinal ou alteraes urinrias. Refere ter uma boa alimentao e um ciclo menstrual irregular, com sangramento normal. Viviane nunca teve namorado, apesar de todas as suas amigas j terem vivido essa experincia. Diz que se considera muito feia, pois seu peito muito grande e desde que ficou mocinha seu nariz mudou de forma e o cabelo encaracolou, no conseguindo mais dar jeito nele. Revela que somente quando bebe caipirinha que consegue ficar feliz e se relacionar com os meninos. Conta que se sente muito sozinha e triste, achando que eles no se interessam de verdade por ela. Afirma tambm que detesta ficar menstruada, pois isso um incmodo. A menarca foi aos 13 anos e ainda no iniciou sua vida sexual. Ao exame fsico: altura 1,60 cm, peso 55 Kg e estadiamento puberal P4 M4.

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Refletindo e Discutindo
Que problemas voc identifica nesse caso? Voc considera normal a irregularidade menstrual relatada? Que perguntas voc faria para elucidar melhor o diagnstico? Quais seriam as condutas adequadas? Beber caipirinha oferece algum risco a Viviane?
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Problemas

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Aspectos Relevantes Identificados


Dismenorria/Irregularidade menstrual Mudana corporal Auto-estima baixa Falta de suporte familiar Uso de bebidas alcolicas
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Abordagem/Conduta
Dismenorria/irregularidade menstrual
Realizar anamnese detalhada sobre os sintomas relatados e o ambiente social, as relaes interpessoais e familiares; Proceder a exame fsico completo, incluindo a inspeo de genitais externos; Investigar os antecedentes ginecolgicos: menarca, ritmo menstrual e caractersticas da dor; Verificar os antecedentes familiares, especialmente a presena de dismenorria na me; Informar adolescente a provvel origem funcional e a importncia do componente emocional como desencadeante do quadro doloroso; Procurar conversar com Viviane sobre o significado da menstruao para ela e de sua aceitao como um componente da feminilidade; Avaliar a necessidade de investigao diagnstica por exames complementares (ultra-sonografia plvica) e de tratamento farmacolgico.
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Mudana corporal
Conversar com Viviane sobre as mudanas corporais que acontecem na adolescncia; Procurar saber sobre seu ambiente familiar para observar como essas mudanas esto sendo percebidas e vivenciadas; Reforar a importncia de uma atividade fsica regular; Acompanhar a adolescente.

Baixa auto-estima
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Refletir com a adolescente a percepo de si mesma; Conversar com ela sobre suas amizades, procurando integr-la com grupo de adolescentes da comunidade; Ressaltar seus aspectos positivos; Orient-la sobre relacionamento afetivo, sexualidade e sobre o carter normal desses sentimentos de insegurana perante as mudanas em seu corpo e os novos papis que tem de desempenhar.

Falta de suporte familiar


Perguntar adolescente sobre o seu relacionamento com o pai; Fortalecer o vnculo de Viviane com sua me; Abordar as dificuldades que Viviane e sua me vm enfrentando no dia-a-dia; Buscar situaes relacionadas com a ausncia paterna; Estimular a interao e busca de apoio na famlia ampliada e na comunidade; Esclarecer a importncia da figura masculina (papel paterno) na vida de Viviane (o pai ou algum substituto, padrinho, tio etc.)
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Glossrio
Famlia ampliada aquela que inclui no apenas o ncleo familiar pai, me, filhos mas, outros membros, tais como avs, tios, primos.

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Uso de bebidas alcolicas


Conversar com a adolescente sobre o que a leva a beber; Incentivar Viviane a participar do grupo de adolescentes da Unidade; Procurar saber se na casa dela algum tambm bebe; Orientar e alertar sobre os perigos do uso de bebidas alcolicas.

Lembretes
irregularidade menstrual freqente nos trs primeiros anos aps a menarca. A Ouvir o adolescente o primeiro passo para entend-lo. lcool e o fumo, no Brasil, so considerados drogas ilcitas para menores de 18 anos. O alcoolismo um grande problema de sade pblica no Brasil. O
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Fatores que contribuem para o adolescente usar lcool: O consumo de lcool pelos pais um dos fatores que influenciam os jovens para o uso abusivo de lcool; Na grande maioria das vezes, os adolescentes que bebem participam de um crculo de amizades em que todos consomem bebida alcolica; comum a histria de uso simultneo de vrias drogas. O lcool freqentemente a porta de entrada para o mundo das drogas; Dificuldades emocionais podem levar busca do lcool como fonte de alvio e prazer.

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Resumo
Dismenorria
A dismenorria, ou menstruao dolorosa, significa dificuldade de fluxo e uma causa freqente de dor abdominal crnica recorrente em adolescentes do sexo feminino. A dismenorria primria ou funcional aparece em torno do segundo ou terceiro ano aps a menarca. A dismenorria secundria est associada a alteraes como endometriose, m formao do trato genital, sndrome do ovrio policstico, entre outros. Os sintomas so dores do tipo clica espasmdica, no baixo ventre e regio lombo-sacra, cefalia, nuseas, insnia, fadiga, vmitos, nervosismo. O incio se d de uma a quatro horas antes da menstruao. Sua abordagem inclui uma explicao sobre a gnese do problema e, se necessrio, tratamento farmacolgico. A menstruao tem um significado simblico importante na vida da mulher, relacionado com ritos e crenas da comunidade onde est inserida, exercendo um importante papel na construo social da feminilidade. No aparecimento da dismenorria podem associar-se mltiplos fatores, desde aqueles ocasionados pelo aumento da contratilidade uterina, ou contraes disrrtmicas, at os de ordem emocional.

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Auto-estima e auto-imagem
As mudanas corporais e psicolgicas levam os adolescentes a uma nova relao com os pais e com o mundo. A auto-estima est relacionada com a confiana que o indivduo tem em si mesmo. Essa confiana comea a ser construda na famlia, sendo conseqncia direta da forma como os pais tratam seus filhos, apiam suas condutas e decises. A adolescncia se caracteriza por uma necessidade intensa de separao do modo de pensar e sentir da famlia. Na busca de identidade, o indivduo, ao se distanciar da famlia, recorre formao de grupos. Esse contato com o grupo pode proporcionar segurana e estima pessoal. O jovem, muitas vezes, tem problemas com sua imagem corporal em funo das rpidas transformaes fsicas que seu corpo experimenta e da tendncia a identificar-se com ideais que no correspondem realidade. Alm disso, a cultura tambm afeta a auto-imagem. H imagens que so aceitas ou rechaadas pelos valores sociais.
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Suporte familiar
A interao das mudanas na estrutura familiar e da necessidade do ingresso da mulher no mercado de trabalho aumentou o tempo que os adolescentes passam sem a presena dos adultos, especialmente dos pais. Dessa forma, o processo de amadurecimento que deveria ser gradual, com a aquisio de autonomia e responsabilidade, ocorre de forma abrupta. Alm disso, o distanciamento dos pais torna-se um fato, limitando a comunicao entre os adolescentes e suas famlias. Quando os pais so separados e a filha mora com a me, importante incentivar o seu convvio com o pai. O afeto masculino necessrio para o desenvolvimento da feminilidade da mulher. Estudos mostram que a ausncia da figura paterna, afetivamente presente na vida dos filhos, um fator de risco para a iniciao precoce de atividade sexual, uso de drogas e comportamentos delinqentes. O profissional de sade tem como uma de suas atividades perceber a dinmica familiar e criar espaos para fortalecer essa relao, buscando a participao de outras pessoas da famlia e da comunidade.

Alcoolismo
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O consumo abusivo de bebida alcolica pode causar problemas psicossociais, emocionais e orgnicos. Deve-se ressaltar que o lcool responde pelos elevados ndices de mortalidade em acidentes envolvendo adolescentes e jovens. O uso de lcool pelos pais e grupos de amigos o principal fator de influncia para o consumo entre os jovens. comum a ingesto simultnea de vrias drogas. Os motivos que levam um adolescente a beber vo desde a curiosidade, o prazer, o desejo de esquecer seus problemas, vontade de agir de acordo com o grupo. O lcool provoca inicialmente sensao de bem-estar, euforia, desinibio, diminuio da ansiedade e da tristeza. Dependendo do volume ingerido pode haver distrbio psicomotor, embotamento dos sentidos, tonturas, nuseas, vmitos, desidratao e at levar ao coma. O uso contnuo de bebidas alcolicas pode causar vcio e leses em vrias partes do organismo, tais como fgado, pncreas, estmago, sistema nervoso. O alcoolismo uma doena que se manifesta pela adio ou dependncia de etanol ou lcool etlico. Essa condio faz com que o indivduo necessite de um certo volume de etanol na corrente sangnea para poder executar tarefas. Outro sintoma comum a perda da memria. O tratamento do alcoolismo complicado porque primeiro o indivduo deve reconhecer seu problema, o que geralmente no ocorre. Os grupos de apoio (por exemplo, Alcolicos Annimos) podem ser de grande ajuda porque ali se estabelece uma relao de auxlio mtuo e de maior conhecimento sobre a doena. O alcoolismo tem conseqncias fsicas, tais como pancreatite e leso cerebral, e sociais graves, como acidentes, suicdio, abuso de menores e assassinatos.
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Caso 4 Abra a Boca e Tenha Cuidado


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1.a parte Na praa da cidade de Campo Formoso, durante uma feira de sade, um grupo de profissionais organizou uma srie de atividades voltadas para a sade oral. Montaram uma barraca com materiais visando preveno dos principais problemas de sade oral em adolescentes e distriburam histrias em quadrinhos, escovas, pastas de dentes e embalagens com fio dental. Os adolescentes divertiram-se nas atividades propostas, encenando os papis de dentista e paciente. Cada adolescente teve a oportunidade de fazer a higienizao oral e tirar suas dvidas.

Refletindo e Discutindo
Como os diferentes membros da equipe devem organizar-se para realizar estas atividades? O que mais voc incluiria em uma atividade como esta, tendo em vista os principais problemas de sade oral dos adolescentes? Que problemas de sade oral podem ser diagnosticados precocemente?
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Aspectos Relevantes Identificados


Promoo da sade oral Preveno de agravos sade oral Organizao de atividade educativa

Abordagem/Conduta
Promoo da sade oral/preveno de agravos sade oral Reforar a continuidade dos cuidados de sade oral; Estimular a adoo de medidas de higiene oral em adolescentes que no tm esse hbito; Capacitar professores, promotores juvenis, lderes comunitrios e profissionais de sade para a promoo da sade oral e preveno de agravos; Referir Unidade Bsica de Sade para avaliao e tratamento especficos. Organizao de atividade educativa Incentivar a participao de voluntrios nas atividades educativas; Adaptar metodologias educativas de outras reas de conhecimento que possam enriquecer a discusso sobre sade oral; Incentivar adolescentes e jovens a desenvolver, com meios prprios, formas de comunicao em sade oral.
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2. Parte Joo, 19 anos, aproxima-se do estande de sade oral e, ao ouvir sobre a relao entre DST/aids e sexo oral, revela-se ao mesmo tempo surpreso e preocupado. No momento em que o grupo de adolescentes se afasta, ele pede uma orientao em particular ao Dr. Mrio, cirurgio-dentista. Conta que vem assistindo a muitas palestras sobre DST/aids e que nunca se preocupou com o risco de contaminao por meio do sexo oral. Fala que achou bastante interessante a demonstrao sobre o uso de protetor de mucosas nesta prtica. Dr. Mrio reforou as orientaes e mostrou-se disponvel para conversar sobre o assunto. O adolescente pergunta se existe diferena na transmissibilidade e poder de infectividade de DST/aids em relaes homo ou heterossexuais. Diz que possui cries e sangramento gengival, alm de aparecerem aftas em sua boca periodicamente. O dentista enfatiza a importncia de Joo procur-lo na Unidade Bsica de Sade para iniciar acompanhamento, o mais breve possvel.

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Refletindo e Discutindo
Que problemas voc identifica neste caso? Quais os principais pontos a serem esclarecidos em relao ao carter de transmissibilidade e poder de infectividade em relao a DST/aids na prtica do sexo oral? Quais as doenas que podem ser transmitidas por esta via? Como podem ser abordadas as manifestaes bucais de doenas sexualmente transmissveis e aids? Como voc aborda as formas de preveno de DST/aids no sexo oral? Quais as dificuldades que podem existir na negociao da prtica de sexo seguro?
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Problemas

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Aspectos Relevantes Identificados


Sexo oral Dvidas sobre transmisso de DST/aids Abordagem da situao pela equipe Crie, sangramento gengival e aftas

Abordagem/Conduta
Sexo oral Conversar com Joo sobre medidas preventivas de doenas infecciosas advindas da prtica de sexo oral; Explicar ao adolescente o uso de protetor de mucosas do tipo filme de PVC ou preservativo masculino e feminino; Estimular o adolescente a conversar sobre suas dvidas e ansiedades. Dvidas sobre transmisso de DST/aids Esclarecer as dvidas sobre as formas de transmisso de DST/aids; Oferecer material educativo impresso para reforar as informaes; Informar os locais oficiais de distribuio de preservativos; Convidar Joo a participar das atividades de grupo desenvolvidas na Unidade; Colocar-se disposio para esclarecimentos. Abordagem da situao pela equipe
Glossrio
SIA Sistema Informtico do Adolescente -modelo de pronturio informatizado de ateno integral ao adolescente.

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Levar equipe da Unidade as situaes e dvidas que surgiram durante a feira de sade; Refletir com a equipe a melhor abordagem das questes trazidas por Joo; Enfatizar a necessidade de abordagem sistemtica de medidas preventivas de DST/aids na prtica de sexo oral; Incentivar a participao dos agentes comunitrios de sade na sistematizao e orientao das medidas preventivas.
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Crie, sangramento gengival e aftas Reforar as orientaes de higienizao oral; Encaminhar Joo para atendimento odontolgico na Unidade de Sade.

3. Parte Joo foi atendido pelo cirurgio-dentista da Unidade Bsica de Sade. Na consulta, Dr. Mrio seguiu o roteiro de anamnese do SIA. No tpico sexualidade, o adolescente respondeu que j havia tido relaes com ambos os sexos, sem proteo. Dr. Mrio alertou-o para a necessidade de usar preservativo em todas as relaes como nica alternativa para prevenir-se contra DST/aids. Durante o exame da cavidade oral, Dr. Mrio, aps colocar as luvas, examinou a cavidade oral e encontrou inmeras cries dentrias e inclusive perda de dente (CPO-D=8). Havia tambm gengivite e leses aftosas na regio sublingual. Foi feito o plano de tratamento odontolgico e o cirurgio-dentista reforou as orientaes de higiene oral. Enfatizou que as leses encontradas em sua cavidade oral poderiam facilitar a transmisso de DST/aids no caso de prtica desprotegida de sexo oral. Dr. Mrio encaminhou Joo para consulta mdica a fim de complementar o atendimento.
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Refletindo e Discutindo
Que novos aspectos aparecem na histria? Quais as aes prioritrias a serem desenvolvidas? Que profissionais devem ser envolvidos?
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Aspectos Relevantes Identificados


Crie, sangramento gengival e aftas Comportamento sexual de risco

Abordagem/Conduta
Crie, sangramento gengival e aftas Orientar para evitar o consumo de alimentos cidos para no piorar as aftas; Receitar medicamentos sintomticos, se o paciente sentir dor; Reforar a necessidade de higienizao oral (escova de dentes, pasta dentifrcia com flor e fio dental) e de orientao sobre dieta no cariognica, visando preveno de crie e problemas na gengiva; Alertar que a escova dental deve estar em boas condies, devendo ser substituda em mdia a cada trs meses, e que no deve ser compartilhada com outras pessoas; Estabelecer e implementar o plano de tratamento odontolgico; Recomendar a visita peridica ao dentista a cada seis meses ou sempre que necessrio. Comportamento sexual de risco Encorajar a discusso sobre sexualidade e gnero, individualmente e/ou em grupo; Incentivar a participao do adolescente em atividades educativas desenvolvidas na escola, na comunidade e/ou na Unidade Bsica de Sade; Fornecer os endereos dos locais oficiais de distribuio de preservativo, enfatizando sua necessidade; Conversar sobre DST/aids, formas de transmisso, principais sinais e sintomas, importncia do tratamento adequado, comportamentos/atitudes de risco e formas de preveno, com nfase no uso de camisinha; Prover materiais educativos sobre DST/aids; Estimular a discusso acerca de tabus e preconceitos relacionados s DST/aids e ao sexo oral; Oferecer o teste anti-HIV; Estimular Joo a convidar os parceiros a comparecer Unidade para consulta;
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Lembretes
As mucosas so portas de entrada para as DST/aids. Algumas leses bucais sugerem o diagnstico de DST/aids. A atividade sexual responsvel deve incluir medidas preventivas na prtica do sexo oral.

Resumo
Promoo de sade oral e preveno de agravos Os problemas de sade oral so freqentes e esto presentes em quase a totalidade da populao de adolescentes e jovens brasileiros. As medidas de promoo da sade oral e a preveno dos seus principais agravos devem ser prioritrias em qualquer programa de sade pblica, visto seu baixo custo e grande efetividade. As aes voltadas para promoo de sade oral devem fazer parte do elenco de medidas que visem assegurar a sade individual e coletiva. Deve-se capacitar os professores, promotores juvenis e profissionais de sade nesse campo. As estratgias de preveno dos principais agravos sade oral devem incluir aquelas que impeam o aparecimento de doenas, como crie, gengivite, m ocluso e DST, entre outras. As instrues de higiene oral (uso de escova e fio dental), aplicao de flor, ingesto de dieta no cariognica, deteco precoce de doenas orais e de hbitos viciosos devem ser difundidas. A visita peridica ao dentista, de seis em seis meses, fundamental para a manuteno da sade oral. As atividades educativas que envolvem diversas instncias comunitrias auxiliam na disseminao coletiva de prticas de autocuidado, incluindo o enfoque de sade oral.
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Aftas Entre as leses orais, destacam-se as aftas pelo seu importante componente lgico. Elas se caracterizam por leses ulcerosas agudas, localizadas na mucosa oral, ocorrendo em grupos ou isoladas. Podem ser lceras pequenas, menores de 1 cm de dimetro, que persistem por 10 a 14 dias e se curam sem cicatrizes. As lceras maiores de 1 cm de dimetro podem durar de semanas a meses e tambm tm resoluo completa, sem deixar cicatrizes. As crises recorrentes so comuns com duas ou trs lceras em cada surto. As mulheres so acometidas com mais freqncia que os homens. A etiologia desconhecida, mas vrios fatores apontam para reaes imunolgicas localizadas. Deficincias de ferro, vitamina B12 e cido flico aumentam a susceptibilidade. Estresse e trauma local (exemplo: mordida, mau uso da escova dental) constituem os principais fatores precipitantes. CPO-D O CPO-D o ndice odontolgico mais utilizado para medir o ataque da crie dentio. o ponto de referncia para o diagnstico de crie e avaliao dos programas de sade bucal. As letras significam, respectivamente, dentes cariados (C), perdidos (P), obturados (O) e a unidade de medida, que o dente (D). Os perdidos (P) subdividem-se em extrados (E) e com extrao indicada (Ei). O total de dentes atacados representa a experincia individual de crie, enquanto que o CPO-D mdio para um grupo obtido pela diviso de todos os dentes atacados pelo nmero de indivduos examinados. Por exemplo: a) uma pessoa com cinco dentes cariados, trs obturados e um extrado ter um CPO-D=9; b) um levantamento realizado em um grupo de 200 pessoas, encontra 400 dentes cariados, 300 obturados, 100 com extrao indicada e 260 extrados, num total de 1.060. A diviso deste total por 200 (nmero de pessoas consultadas) determina um CPO-D mdio igual a 5,3. A Organizao Mundial da Sade (OMS) considera aceitvel um CPO-D igual ou inferior a 3.
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Higiene Bucal
A DOENA DA CRIE FIO OU FITA DENTAL
A crie e as doenas da gengiva so causadas pela placa bacteriana. A nica forma de combat-las adquirindo como hbito a limpeza adequada dos dentes, pela escovao correta e pelo uso do fio dental ou da fita dental. O primeiro estgio da crie uma mancha branca, reversvel, diagnosticada pelo dentista. A recuperao dessa leso inicial se d pela remineralizao, pelo uso de flor e por uma limpeza adequada.

Consumo freqente de acar

Placa bacteriana

Com o fio dental bem esticado, faa-o deslizar suavemente entre os dentes e gengiva, fazendo movimentos de cima para baixo de forma delicada.

COMO ESCOVAR CORRETAMENTE

Como a Placa Bacteriana causa Crie

O procedimento comea com o corte aproximado de 40 cm de fio dental que dever ser enrolado entre os dedos mdios. Aps, deve ser desenrolado de um dedo para outros para que seja utilizada apenas a sua parte limpa entre os dentes.

Com a escova paralela linha da gengiva, escove pressionando suavemente suas cerdas, para que elas penetrem entre os dentes e a gengiva, fazendo movimentos horizontais curtos.

Sempre com movimentos delicados voc deve girar a escova na direo da gengiva para o dente. Repita o procedimento em todos os dentes.

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Placa cariognica

M higiene bucal

Desmineralizao do dente

Boa higiene bucal + uso racional do flor

Remineralizao do dente

Repetindo o processo em todos os espaos interdentais.

Mancha branca Tratamento restaurador

Leses irreversveis Leses reversveis (manchas brancas)

A mesma operao deve ser feita na face interna dos dentes, usando a escova na vertical.

Tratamento da doena crie

Dentes restaurados Dentes intactos

O ideal comear pelos dentes do fundo. Utilize fio ou fita dental sempre aps as refeies, o que facilita em muito uma rpida higienizao.

Faa o mesmo na parte superior dos dentes. Para completar, escove tambm a lngua, para que todo o meio bucal fique higienizado.
Fonte: Johnson & Johnson.

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Problemas

Aes

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Caso 5 O Trabalho Nosso de Cada Dia


Flvio, 16 anos,1.o ano do segundo grau, trabalha h 11 meses em escritrio de contabilidade, onde contnuo e no tem carteira assinada. Procurou a Unidade Bsica de Sade prxima de sua comunidade, com queixa de emagrecimento e cansao. Referiu tambm dor na barriga e diarrias eventuais. Tem 1,75 m de altura e est pesando 50 Kg. Na reconstituio de um dia de trabalho descreveu suas tarefas: tira fotocpias, entrega e recebe documentos dentro do local de trabalho, atende telefone, serve caf, gua e faz pequenas limpezas. Relatou no fazer hora extra e no ter sofrido nenhum acidente de trabalho, porm queixou-se de no ter hora certa de almoo e diz comer freqentemente sanduches e tomar refrigerantes. Sua motivao para comear a trabalhar foi a necessidade de remunerao, tendo inicialmente prazer no trabalho. Agora enfrenta alguns problemas sentindo-se desmotivado e diz no ter clareza de suas aspiraes profissionais. No possui conhecimento sobre o Estatuto da Criana e do Adolescente e dos direitos trabalhistas. Durante o atendimento constatou-se, no exame clnico, palidez, emagrecimento (ndice de Massa Corporal IMC de 16.32), estagiamento puberal V para plos pubianos e genitlia e dor palpao de regio periumbilical. Foram feitos exames laboratoriais que revelaram anemia ferropriva e presena de ovos de Ascaris lumbricides e Ancylostoma duodenale no parasitolgico de fezes. Foram prescritos os medicamentos necessrios (sulfato ferroso e anti-helmntico) e o jovem recebeu orientao quanto alimentao correta, cuidados higinicos, de tratamento da gua de consumo e lavagem dos alimentos crus (legumes, verduras e frutas). O agente comunitrio ficou encarregado de acompanhar a evoluo do adolescente. Quanto s suas atividades profissionais, Flvio foi orientado em relao aos direitos do adolescente trabalhador contidos no Estatuto da Criana e do Adolescente (direito ao trabalho protegido e educativo) e convidado a participar de atividades de grupo desenvolvidas nesta Unidade, onde ter oportunidade de discutir as suas questes trabalhistas.

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Refletindo e Discutindo
Que problemas voc identifica neste caso? Que fatores esto contribuindo para o emagrecimento de Flvio? Quais as possveis causas identificadas para o cansao do adolescente? Quais as fontes de transmisso e fatores contribuintes das parasitoses intestinais? Que outros aspectos deveriam estar contemplados na anamnese e exame fsico de Flvio para avaliao do seu estado nutricional? Como poder ser abordada a questo trabalhista? Que encaminhamento voc daria a este caso? Que fatores poderiam estar contribuindo para o desinteresse de Flvio pelo trabalho?
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Aspectos Relevantes Identificados


Desnutrio Verminose (ascaridase e ancilostomase) Anemia Alimentao inadequada Problemas trabalhistas Desmotivao

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Abordagem/Conduta
Nutrio inadequada

Avaliar clinicamente o adolescente pela anamnese (com dados atuais e pregressos do crescimento e desenvolvimento), percepo da dinmica familiar e exame fsico para verificao do estado de sade geral e nutricional; Utilizar os grficos de peso e altura NCHS e avaliao do ndice de massa corporal; Orientar o adolescente, respeitando sua realidade econmica e sociocultural, para adotar um padro alimentar mais saudvel, utilizando uma dieta balanceada (legumes, verduras, carne, peixe, frango, gros e derivados do leite); Enfatizar a importncia de horrio definido para as principais refeies e de no as substituir por lanches; Acompanhar o estado nutricional do adolescente.

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Verminoses

Enfatizar a importncia de hbitos higinicos; Tratar as verminoses encontradas e repetir o exame de fezes, para controle de cura; Orientar quanto aos cuidados com os alimentos, que devem ser bem lavados e acondicionados; Enfatizar a importncia da qualidade da gua ingerida; Acompanhar a evoluo do problema detectado.

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Problemas trabalhistas
Refletir com o adolescente, no atendimento individual, sobre suas condies de trabalho, direitos trabalhistas, aspiraes profissionais e empregabilidade, e convid-lo a participar dos grupos educativos existentes na Unidade de Sade, onde poder propor uma discusso sobre a temtica; Apresentar o Estatuto da Criana e do Adolescente, se possvel fornecendo material educativo sobre o assunto; Informar que mais esclarecimentos podem ser obtidos no Conselho Tutelar, na Delegacia Regional do Trabalho ou na Secretaria de Sade Programa de Sade do Trabalhador; Orientar o adolescente no sentido de conversar com seu patro para que sejam assegurados os direitos trabalhistas. Caso haja outros adolescentes no local de trabalho, refletir com Flvio sobre a importncia de trocar conhecimentos com seus pares sobre os direitos do adolescente trabalhador.

Glossrio

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Estatuto da Criana e do Adolescente Lei n. 8.069, de 13 de julho de 1990. Dispe sobre a proteo integral criana e ao adolescente. Trabalho noturno de 22 horas de um dia at cinco horas do dia seguinte Trabalho penoso aquele que impede o desenvolvimento biopsicossocial do indivduo. Trabalho insalubre aquele que, por sua natureza, condies ou mtodo de trabalho, expe os empregados a agentes nocivos sade. Trabalho perigoso aquele que, por sua natureza, condies ou mtodo de trabalho, implica contato permanente com acentuadas condies de risco sade.

Lembretes
Lavar bem as mos e os alimentos crus essencial para evitar verminoses. Para uma boa sade, fundamental uma higiene pessoal cuidadosa. Considerar que os sintomas fsicos do adolescente podem estar associados ao seu ambiente de trabalho e ao estresse inerente a este. Ter acesso gua de qualidade um direito do cidado.

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Resumo
Relaes de trabalho No Brasil, a Consolidao das Leis do Trabalho (CLT), promulgada em 1947, dedica um captulo Proteo do Trabalho do Menor, ampliada em 1990 no Estatuto da Criana e Adolescente (ECA). A lei probe o trabalho do menor de 16 anos, o trabalho noturno, o trabalho penoso e o trabalho em locais e servios perigosos ou insalubres ao menor de 18 anos. Garante ainda o direito ao trabalho educativo, entendido como aquele em que as exigncias pedaggicas relativas ao desenvolvimento pessoal e social do adolescente prevalecem sobre o aspecto produtivo. Alm disso, condiciona o exerccio da atividade profissional permanncia na escola e delega autoridade competente e/ou responsvel legal do adolescente o direito de retir-lo do local de trabalho, caso sejam verificadas condies prejudiciais ao seu desenvolvimento fsico e psquico. O Conselho Tutelar o rgo no jurisdicional responsvel pelo zelo dos direitos da criana e do adolescente, definidos no ECA. A Delegacia Regional do Trabalho o setor do Ministrio do Trabalho responsvel pela fiscalizao do exerccio profissional.

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Verminoses As verminoses ou parasitoses intestinais, muito freqentes no Brasil, so provocadas por ingesto ou penetrao pela pele de larvas e parasitos que esto na natureza. Os parasitos provocam doenas intestinais cujos principais sintomas so dor abdominal, diarria, emagrecimento. As verminoses mais comuns so ascaridase, oxiurase, ancilostomase, giardase, tricurase e estrongiloidase. A forma mais freqente de se adquirir verminose a ingesto de alimentos crus contaminados e de gua sem ser filtrada ou fervida. Temos que tratar as verminoses e preveni-las com medidas higinicas, como lavar freqentemente as mos, beber gua filtrada ou fervida, ingerir alimentos crus bem lavados, andar calado e no tomar banho em riachos contaminados.

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Nutrio, distrbios nutricionais e anemia Os hbitos nutricionais dependem de mltiplos fatores, como a cultura, o nvel socioeconmico, a disponibilidade de alimentos. Para a alimentao estar bem balanceada, preciso divid-la em pelo menos trs refeies dirias, combinando os elementos abaixo. Os elementos essenciais para uma nutrio adequada so: carboidratos contidos em gros, massas e vegetais da terra. protenas a protena pode ser animal ou vegetal. A animal pode ser encontrada na carnes, no peixe, nas aves e nos derivados do leite. A vegetal pode ser encontrada nos legumes, certas sementes, gros e cereais. gordura encontrada na carne e nos derivados do leite. No deve ser consumida em excesso. gua essencial para a sobrevivncia. Deve-se beber de dois a trs litros de gua por dia (cerca de dez copos).
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Alm disso, importante assegurar o consumo de alimentos ricos em vitaminas, sais minerais e ferro (encontrado nas frutas, vegetais, carnes, gema de ovo e feijo). Quando a nutrio no adequada, podem surgir vrios problemas de sade. Utiliza-se o IMC (ndice de Massa Corporal) para avaliao do estado nutricional. Ele considerado um bom indicador de magreza ou excesso ponderal na adolescncia. O IMC calculado pela frmula peso (kg) / altura 2 (m). Na adolescncia, o valor normal do IMC depende do sexo e da idade. Na idade adulta, o valor normal oscila entre 18 e 25. Abaixo de 18, considerado desnutrio e, acima de 25, sobrepeso ou obesidade. Deficincias nutricionais especficas provocam sintomas especficos por exemplo, a deficincia de ferro na dieta pode provocar anemia. As perdas sangneas tambm podem causar ou agravar uma anemia ferropriva. Algumas verminoses em que h perda sangnea pelas fezes, como a ancilostomase, contribuem para o aparecimento da anemia. Os principais sinais e sintomas da anemia so: mucosas e peles descoradas, taquicardia, cansao fcil e freqente. O diagnstico da anemia clnico e laboratorial. O tratamento da anemia ferropriva feito com o aumento da ingesto de ferro por meio de dieta adequada e o uso de medicamentos base de sulfato ferroso. Deve-se tambm tratar as outras causas da anemia, quando houver, como sangramentos anormais e verminoses.

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Q u a i s s o os p rinc i p a is nutrientes?

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3
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1 - Grupo de fonte de gorduras e doces 2 - Grupo de leite e derivados 3 - Grupo de carnes, ovos, leguminosas secas e oleaginosas 4 - Grupo de hortalias 5 - Grupo de frutas 6 - Grupo de pes, cereais e massas

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Caso 6 Bafo de Ona


1. Parte Paula, 22 anos, foi visitada pela agente de sade Josefa. Quando a agente indaga sobre sua sade, responde que est tudo bem, exceto sua gengiva, que sangra quando escova os dentes. Josefa pergunta sobre sua higiene dentria. Ela diz que escova os dentes somente uma vez ao dia, ao acordar, e no utiliza fio dental. Informa tambm que fuma um mao de cigarros por dia. Diz que no se aproxima muito das pessoas para conversar devido ao mau hlito que lhe vem trazendo problemas de relacionamento.
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Refletindo e Discutindo
Que problemas voc identifica neste caso? Que profissionais de sade devero agir para uma resoluo adequada? Quais so as aes a serem executadas? Analise os possveis diagnsticos diferenciais frente histria de sangramento gengival. Em relao ao controle de placa, que orientaes devem ser seguidas pelos adolescentes?
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Aspectos Relevantes Identificados


Halitose Gengivite Tabagismo Problemas de relacionamento

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Abordagem/Conduta
Gengivite/halitose
Proceder s orientaes bsicas de higiene oral, demonstrando a tcnica de higienizao (uso da escova dental e do fio dental), alm de informar sobre a necessidade de faz-la aps as principais refeies; Orientar que o fumo agrava a inflamao da gengiva, irritando-a mais; No havendo melhora em 15 dias com os cuidados acima, recomenda-se encaminhar ao Servio de Odontologia da Unidade de Sade mais prxima. recomendvel a visita peridica ao dentista de seis em seis meses.

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Tabagismo
Conversar com Paula sobre os malefcios do uso de cigarro; Incentivar a jovem a parar de fumar, oferecendo alternativas para a substituio desse hbito por outros mais saudveis.

Problemas de relacionamento
Discutir com Paula que seus problemas de relacionamento podem ser conseqncia do tabagismo e da halitose; Se outras questes emocionais forem evidenciadas na conversa com a jovem, encaminh-la, se possvel, ao profissional de sade mental.
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Lembretes
Sangramento gengival no normal. gengivite conseqncia de falta de higiene oral correta, contribuindo para o mau hlito. A deixar de escovar os dentes nem de passar o fio dental, mesmo que a gengiva sangre com o uso. No cigarro, alm de prejudicar a sade do fumante, tambm causa prejuzos coletivos no ambiente em O que a pessoa convive. Organizao Mundial da Sade (OMS) considera o tabaco o maior agente de poluio domstica amA biental do mundo.
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conselhe todos os fumantes a parar de fumar com firmeza, porm sem ser agressivo, adaptando a A orientao de acordo com a fase motivacional em que eles se encontram.

Resumo
Gengivite
Glossrio
Placa bacteriana dental massa incolor e aderente, composta por bactrias, metablitos e restos alimentares que se depositam sobre a superfcie dos dentes.

A gengivite a inflamao da gengiva causada principalmente pelo acmulo de placa bacteriana (formada por bactrias, restos alimentares e produtos bacterianos). Clinicamente a gengiva apresenta-se com inchao, colorao avermelhada e aspecto brilhante. A higiene oral feita corretamente (escovao + uso do fio dental) remove a placa bacteriana. Caso no melhore em 15 dias aps as orientaes, importante encaminhar ao Servio de Odontologia para ver se h outras causas da gengivite.
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Halitose
A halitose (mau hlito) no uma doena, mas um sinal de alerta de que existe alguma condio anormal a ser localizada e corrigida. O difcil convvio com o mau hlito pode levar o indivduo a tentar contornar de forma errada o problema (chupar balas e mascar chicletes) e no obter resultado positivo. importante salientar que a halitose uma severa restrio social, podendo levar o indivduo a passar por constrangimentos profissionais e afetivos. A etiologia pode estar relacionada s seguintes condies: 1. bucais (odonto-estomatolgicas) m higiene dos dentes, da prtese, da lngua; cries, gengivites, trtaros; estomatites; hemorragias; fissura palatina; xerostomia (boca seca por diminuio da saliva), alteraes da mastigao, deglutio, gustao e respirao bucal. 2. otorrinolaringolgicas amigdalites; faringites; sinusites e rinites. 3. digestivas alterao da motilidade digestiva; sndromes disppticas: gastrites, lceras; refluxo, regurgitao, eructaes; constipao; obstrues, estenoses, megaesfago, divertculos; hemorragia digestiva e alteraes metablicas das gorduras. 4. pulmonares eliminao de substncias volteis nas doenas sistmicas (acidose diabtica, fator hepato-urmico); bronquiectasia difusa, bronquites crnicas; pneumonias, abscessos, empiema com fstula bronco-pleural, tuberculose e gangrena pulmonar. 5. fisiolgicas matinal, fome e menstruao. 6. outras fumo, lcool, alho, cebola, alimentos gordurosos, dietas emagrecedoras; emocional; entubao e doenas hepticas, hipoglicemia, pouca ingesto de lquidos, uso de antidepressivos, sndrome de Sjegren, falar demais; estresse; boca amarga (fundo psicolgico).

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O tratamento est na dependncia da causa. Algumas aes preventivas podem ser adotadas: 1. Estimular a correta higiene oral: escovao dos dentes e da lngua, uso do fio dental, gargarejos salinos para remover os resduos das amgdalas; 2. Preferir uma alimentao rica em vitaminas e frutas ctricas, que aumentam a produo de saliva; 3. Evitar alimentos gordurosos e ricos em enxofre (repolho, brcolis, couve-flor, couve, alho, azeite, chocolates, queijos amarelos, leite, frituras, condimentos, enlatados, salame, presunto e mortadela); 4. Evitar caf, ch preto, refrigerantes escuros; 5. Evitar dietas emagrecedoras que causam hipoglicemia e reduo da salivao; 6. Comer bem lentamente, mastigar bem os alimentos e respeitar os horrios das refeies; 7. aconselhvel um bom caf da manh com frutas e queijo branco e evitar o jejum prolongado; 8. No fumar e nem ingerir bebidas alcolicas; 9. Beber no mnimo um litro e meio de lquido por dia; 10. Evitar o estresse.
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Tabagismo
O tabaco o principal agente causador de doenas e mortes prematuras na atualidade. Est associado a 30% das mortes por cncer, 90% dos bitos por cncer de pulmo, 30% dos provocados por doena coronariana, 85% por doena pulmonar obstrutiva crnica e 25% das mortes por doena cerebro vascular, tornando o consumo de cigarro um grande problema de sade pblica. A nicotina o ingrediente ativo do tabaco. Essa a droga que provoca dependncia mais rapidamente. O uso crnico afeta comprovadamente os pulmes (doenas obstrutivas crnicas bronquite, enfisema e cncer), o corao e est relacionado com vrios tipos de neoplasias (cncer de boca, bexiga, intestino). Pode causar srios problemas respiratrios manifestados por uma doena pulmonar progressiva, acarretando uma diminuio do volume minuto e da capacidade vital respiratria. nas faixas etrias mais jovens que a dependncia da nicotina geralmente acontece. Uma das maiores dificuldades de se controlar o consumo de tabaco o fato de sua dependncia ser socialmente aceita e estimulada por campanhas de marketing. Boas razes para os adolescentes deixarem de fumar: mau hlito vestes e cabelos impregnados pelo odor do fumo dentes escuros dores de garganta tosse infeces respiratrias freqentes falta de ar mau desempenho nas atividades esportivas despesas com cigarros perda da independncia ser controlado pelo cigarro

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Higiene Bucal
A DOENA DA CRIE FIO OU FITA DENTAL
A crie e as doenas da gengiva so causadas pela placa bacteriana. A nica forma de combat-las adquirindo como hbito a limpeza adequada dos dentes, pela escovao correta e pelo uso do fio dental ou da fita dental. O primeiro estgio da crie uma mancha branca, reversvel, diagnosticada pelo dentista. A recuperao dessa leso inicial se d pela remineralizao, pelo uso de flor e por uma limpeza adequada.

Consumo freqente de acar

Placa bacteriana

Com o fio dental bem esticado, faa-o deslizar suavemente entre os dentes e a gengiva, fazendo movimentos de cima para baixo de forma delicada.

COMO ESCOVAR CORRETAMENTE

Como a Placa Bacteriana causa Crie

O procedimento comea com o corte aproximado de 40 cm de fio dental que dever ser enrolado entre os dedos mdios. Aps deve ser desenrolado de um dedo para outros para que seja utilizada apenas a sua parte limpa entre os dentes.

Com a escova paralela linha da gengiva, escove pressionando suavemente suas cerdas, para que elas penetrem entre os dentes e a gengiva fazendo movimentos horizontais curtos.

todos os dentes.

Sempre com movimentos delicados, voc deve girar a escova na direo da gengiva para o dente. Repita o procedimento em

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Placa cariognica

M higiene bucal

Desmineralizao do dente

Boa higiene bucal + uso racional do flor

Remineralizao do dente

Repetindo o processo em todos os espaos interdentais.

Mancha branca Tratamento restaurador

Leses irreversveis Leses reversveis (manchas brancas)

A mesma operao deve ser feita na face interna dos dentes, usando a escova na vertical.

Tratamento da doena crie

Dentes restaurados Dentes intactos

O ideal comear pelos dentes do fundo. Utilize fio ou fita dental, sempre aps as refeies, o que facilita, em, muito, uma rpida higienizao.

Faa o mesmo na parte superior dos dentes. Para comple-tar, escove tambm a lngua, para que todo o meio bucal fique higienizado.
Fonte: Johnson & Johnson.

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Caso 7 Tornando-se homem


1.a Parte Em visita a uma famlia da comunidade, o agente comunitrio de sade repara que Paulo, 13 anos, est isolado e sem querer muita conversa. Sua me refere que quando ele ficou rapazinho se retraiu, no querendo sair de casa e no brincando mais com os amigos. Deixou at de ir ao campo jogar bola. Ela tambm est muito preocupada porque ele sempre passa um longo tempo trancado no quarto ou no banheiro. Seu marido, que um homem rude e explosivo, tem agredido verbalmente Paulo com freqncia, achando que dessa forma mudar este comportamento que considera muito esquisito. Alm disso, D. Slvia queixa-se de que o corpo de seu filho est com caractersticas femininas, pois seu peito est aumentado e dolorido. O agente, ento, tenta conversar com Paulo para saber o que est acontecendo. Ele observa que o adolescente est com as mamas desenvolvidas. O menino conta ao agente que tem se masturbado com freqncia e pergunta se isso a causa do crescimento de suas mamas.

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Refletindo e Discutindo
Que problemas voc identifica neste caso? Que fatores esto contribuindo para o isolamento de Paulo? Quais as possveis causas de ginecomastia na puberdade? H interferncia de fatores comportamentais no seu aparecimento? O que deve ser pesquisado no exame fsico para esclarecimento da etiologia da ginecomastia? Voc considera que as agresses verbais so uma modalidade de violncia? Que tipo de repercusses a atitude do pai de Paulo poder ter na vida de seu filho? Que aes podero ser desenvolvidas pela equipe de sade em relao a este caso?
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Aspectos Relevantes Identificados


Mudana de comportamento na adolescncia Sexualidade masturbao Ginecomastia Violncia intrafamiliar

Abordagem/Conduta
Comportamento do adolescente Orientar a me quanto normalidade das mudanas de comportamento na adolescncia; Orientar Paulo sobre as mudanas puberais que esto acontecendo em seu corpo; Buscar integr-lo em grupos de adolescentes; Enfatizar a necessidade da prtica desportiva. Sexualidade masturbao Tranqilizar o adolescente, referindo que a masturbao normal, fazendo parte da descoberta do corpo na adolescncia e que no tem nenhuma conseqncia para a sade; Tranqilizar sua famlia sobre as manifestaes normais da sexualidade na adolescncia.

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Ginecomastia Esclarecer sobre a possibilidade de desenvolvimento fisiolgico das mamas no incio da puberdade; Encaminhar o adolescente para a Unidade Bsica de Sade para exame clnico; Acompanhar o adolescente at que seu problema esteja solucionado. Violncia intrafamiliar Na prxima visita domiciliar, discutir com a famlia, incluindo o pai, possveis solues para o problema, objetivando o entendimento e a compreenso das dificuldades deste momento de vida do adolescente. Ressaltar a importncia de respeitar a privacidade e as escolhas do adolescente, fazendo com que se sinta valorizado e seguro para enfrentar os desafios impostos pelas muitas e rpidas mudanas; Apontar que os pais, algumas vezes, com o intuito de disciplinar os filhos, adotam atitudes que fogem ao controle e que podero ter conseqncias importantes na sade fsica e mental de seus filhos.

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2.a Parte O agente comunitrio de sade marcou consulta para Paulo na Unidade Bsica de Sade prxima de sua residncia. Durante o exame fsico, foi aferido o peso, a altura e o estagiamento de maturao sexual de acordo com os critrios de Tanner. O peso e a altura foram colocados nos grficos do NCHS e se encontravam entre os percentis 25 e 50. Em relao ao desenvolvimento da genitlia externa, encontrava-se no estgio 3 e no estgio 4 de plos pubianos. O crescimento da glndula mamria era bilateral, de pequeno volume.
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Refletindo e Discutindo
Quais as tcnicas apropriadas de medies antropomtricas? Como voc interpreta os valores encontrados de peso e altura e de estagiamento puberal em relao ginecomastia? O que deve ser respeitado e garantido no exame fsico de um adolescente? Que orientaes voc daria a Paulo?

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Aspectos Relevantes Identificados


Crescimento e desenvolvimento dentro dos parmetros de normalidade Ginecomastia fisiolgica

Abordagem/Conduta
Crescimento/desenvolvimento e maturao sexual
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Proceder aferio de peso e altura com tcnica correta; Utilizar os critrios de Tanner para aferir estagiamento de maturao sexual; Orient-lo quanto a seu crescimento e desenvolvimento; Mostrar-se disponvel para esclarecimento de qualquer dvida que ele venha a ter. Ginecomastia Tranqilizar o adolescente quanto ao carter fisiolgico da ginecomastia, enfatizando a sua alta freqncia em adolescentes do sexo masculino nesta fase do desenvolvimento; Desmitificar a relao de ginecomastia com a potncia sexual e a masculinidade; Agendar consulta de acompanhamento em seis meses ou antes, se ele sentir necessidade.

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Lembretes
Quando o adolescente se isola muito e altera por demasia seu comportamento, pode estar sofrendo e precisando de ajuda. Preste muita ateno neste jovem. Masturbao normal e faz parte do desenvolvimento na adolescncia. Porm quando ela muito freqente e ostensiva, algo pode no estar indo bem com este(a) adolescente. Quando a ginecomastia no desaparece aps dois anos do seu incio, ou est associada a outros sintomas, necessita melhor avaliao. s vezes os pais descontam nos filhos toda a raiva e frustrao que acumulam no dia-a-dia. preciso atacar o problema e no as pessoas.

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Resumo
Mudana de comportamento na adolescncia A adolescncia um perodo de grandes mudanas biopsicossociais. Essas mudanas costumam ser mais rpidas do que a capacidade de o adolescente se acostumar com elas, e com isso no incio, algumas vezes, ele tende a se isolar. Sente vergonha e inibio. Ao mesmo tempo em que as mudanas corporais ocorrem, tambm h um amadurecimento psicolgico que faz com que ele enxergue o mundo de outra forma, s vezes se surpreendendo e se decepcionando, criando muitas vezes atrito com os pais. Estes devem estar mais abertos para ouvi-lo e valorizar suas opinies, que agora freqentemente so discordantes das deles. Quando o comportamento do adolescente se torna muito preocupante para a famlia ou atrapalha o jovem em suas atividades normais, o jovem e sua famlia devem ser encaminhados a um mdico ou psiclogo para um apoio individualizado. Alteraes hormonais e desenvolvimento da sexualidade As alteraes hormonais da puberdade (perodo da vida em que h uma acelerao no desenvolvimento do corpo e dos rgos sexuais) intensificam as sensaes sexuais do ser humano. O adolescente tem muita curiosidade em relao a tudo que diz respeito a sexo e busca em seu corpo sentir essas sensaes. O aumento do interesse por assuntos sexuais e a manipulao do prprio corpo em busca de sensaes prazerosas so manifestaes normais na adolescncia. Esse comportamento deve ser explicado famlia, deixando-se claro que no traz nenhum prejuzo sade fsica ou mental. Quando a masturbao ocorre com freqncia exagerada, segundo a opinio da famlia, ou em locais imprprios (em pblico, por exemplo), o adolescente deve ser encaminhado a um servio mdico. Temos que conversar com o adolescente separado da famlia sobre estes assuntos para sabermos o que o preocupa e como ele se sente em relao a essas mudanas no corpo e novas sensaes. Crescimento e desenvolvimento
Glossrio
Menarca primeira menstruao. Telarca incio do desenvolvimento mamrio. Pubarca aparecimento dos plos pubianos.

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Os termos puberdade e adolescncia so usados, muitas vezes, como sinnimos, o que no adequado. Puberdade se refere exclusivamente aos eventos biolgicos desta fase. J adolescncia tem um significado mais amplo, pois, alm de englobar as modificaes corporais tpicas da puberdade, inclui tambm as modificaes psicossociais. As modificaes biolgicas tpicas da puberdade so a maturao sexual e o grande crescimento fsico estiro da puberdade. Excetuando o primeiro ano de vida, a fase na qual o indivduo mais cresce. Existe uma variabilidade grande na idade do incio do desenvolvimento puberal, podendo ocorrer entre 8 e 14 anos, sendo que a idade mais freqente de incio entre 10 e 12 anos.
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A seqncia dos eventos pubertrios que constituem a maturao sexual geralmente constante para cada sexo. No entanto, apresenta amplas variaes individuais, se considerarmos a idade do incio, bem como a durao dos eventos puberais, podendo a maturao sexual se completar num perodo de dois a cinco anos. Esta seqncia dos eventos pubertrios foi classificada por Tanner em cinco estgios. Baseia-se no desenvolvimento mamrio no sexo feminino e no desenvolvimento dos testculos e genitlia externa no masculino e, em ambos, na distribuio e quantidade dos plos pubianos. O primeiro sinal pubertrio na menina o aparecimento do boto mamrio (telarca) e ocorre entre 8 e 13 anos. Em seguida surgem os plos pubianos (pubarca). As mamas vo-se desenvolvendo, os plos encaracolando e aumentando em quantidade concomitantemente ao crescimento em altura. A menarca (primeira menstruao) geralmente ocorre entre a terceira e a quarta etapa do estagiamento de Tanner, quando ento h uma desacelerao do crescimento fsico, que se completa aos 18 anos. No sexo masculino, o primeiro sinal o aumento dos testculos, podendo ocorrer entre os 9 e os 14 anos em mdia, aos 10 anos e 9 meses. Ginecomastia A ginecomastia, que o aumento das mamas no sexo masculino pode ser uni ou bilateral um fato normal do desenvolvimento puberal e involui espontaneamente, na maioria dos casos, de um a dois anos aps o seu aparecimento. Nesse caso precisam ser avaliados a idade do incio do aumento das mamas, o volume deste aumento e em que fase do desenvolvimento puberal ele se encontra. A ginecomastia fisiolgica no necessita de tratamento; somente de orientao e acompanhamento at seu desaparecimento. Quando esta no involui espontaneamente ou tem outros sintomas associados, o adolescente deve ser examinado em servio mdico. Em alguns casos no h o desaparecimento espontneo do aumento das mamas. Quando isso configura um problema para o adolescente, necessria a sua retirada por cirurgia plstica. Tambm temos de levar em conta a elevao do peso, que pode contribuir para a permanncia do volume mamrio aps o desenvolvimento puberal. comum o adolescente se isolar devido sua aparncia feminina, usar roupas folgadas e se afastar de atividades esportivas. Violncia intrafamiliar Violncia intrafamiliar, em termos gerais, o abuso fsico, sexual e/ou emocional de um indivduo dentro da famlia. Define-se abuso como qualquer comportamento que visa controlar e subjugar outro ser humano, pelo uso do medo, humilhao e agresses verbais ou fsicas. A violncia intrafamiliar, entre todas as dirigidas contra a criana e o adolescente, talvez seja a mais comum. Traduz muitas vezes um abuso do poder disciplinar e coercitivo dos pais ou responsveis. Como pertence esfera do privado, a violncia intrafamiliar acaba revestindo-se do sigilo. As agresses verbais interferem negativamente na competncia social do agredido, podendo resultar na conformao de comportamentos destrutivos.
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Problemas

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Caso 8 O Barato Sai Caro


Andr,16 anos, mora com os pais e dois irmos mais novos em um bairro popular. Atualmente est na 7. srie do ensino fundamental, tendo repetido duas vezes esta srie. um adolescente bastante comunicativo e tem facilidade de fazer amizades. Um dia, ele foi surpreendido pelo inspetor da escola, na quadra de esportes, fumando maconha com os amigos. Foi, ento, encaminhado para a orientadora educacional que, posteriormente, chamou seus pais para conversar sobre o ocorrido. Durante a entrevista conjunta, Andr ficou calado o tempo todo. Seus pais demonstraram muita preocupao e informaram que, alm da maconha, Andr j vem fazendo uso de cigarro (tabaco) e por vrias vezes chegou embriagado em casa. Aps essa conversa, chegaram concluso de que deveriam procurar a equipe da Unidade de Sade para uma orientao. Andr no gostou da sugesto. Na Unidade, o enfermeiro que os atendeu constatou, durante a entrevista com a famlia, que os pais de Andr eram tabagistas e faziam uso abusivo de bebida alcolica. O pai demonstrou ser muito autoritrio e por vezes gritou com Andr devido ao baixo rendimento escolar e s sadas noturnas com os amigos. Foi recomendado que a famlia buscasse a participao em grupos de auto-ajuda (por exemplo, Alcolicos Annimos) e que continuasse em atendimento domiciliar pela equipe de sade. Quanto a Andr, sugeriu-se que fosse acompanhado na Unidade de Sade e, tambm, na escola. Embora relutante, Andr concordou com a idia.

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Refletindo e Discutindo
Que problemas voc identifica nesse caso? Que profissionais devem ser envolvidos para o encaminhamento adequado dos problemas? Como voc aborda a questo do uso de drogas? Em relao repetncia, o que voc faria? E quem contataria? Que outros dados seriam importantes para a elucidao desse caso? Discuta as aes que devem ser implementadas, de forma intersetorial, em situaes nas quais o adolescente abusa de drogas e j apresenta dificuldade escolar.

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Problemas

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Aspectos Relevantes Identificados


Uso de drogas (maconha, tabaco e lcool) Repetncia escolar Relaes familiares conflituosas

Abordagem/Conduta
Uso de drogas/relaes familiares conflituosas Colocar-se disposio para uma conversa com o adolescente e com os demais envolvidos na situao relatada; Procurar intermediar as relaes entre o adolescente, a famlia e a escola; Promover atividades educativas a partir dos problemas identificados; Abordar os malefcios do cigarro e das demais drogas no organismo; Apontar as possibilidades de apoio na comunidade, tais como lideranas juvenis e comunitrias, servios de capacitao profissional, programas de ajuda comunitria; Discutir com o adolescente e sua famlia quais os programas mais adequados e interessantes para eles; Manter atendimento ao adolescente e sua famlia at que estejam integrados em algum local de referncia mais adequado ao seu acompanhamento; Discutir o significado e as motivaes do uso de drogas pelo adolescente e sua famlia; Investigar a existncia de possveis transtornos mentais.

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Repetncia escolar Entrar em contato com a escola, buscando um maior entendimento da insero do adolescente no meio escolar; Procurar identificar se o caso do adolescente em questo est associado a possveis problemas internos e/ou externos que a escola esteja enfrentando no cotidiano; Acompanhar o desenvolvimento do adolescente em seu aprendizado; Colher uma histria (anamnese) abrangente e fazer um exame fsico completo; Avaliar se o uso de drogas e os conflitos familiares esto contribuindo para o baixo rendimento escolar; Encaminhar o adolescente, se necessrio, para servios especializados, tais como: oftalmolgicos, otorrinolaringolgicos, neurolgicos, visando ao diagnstico e tratamento na rea de distrbios de aprendizagem; Sugerir, sempre que possvel, uma avaliao psicopedaggica; Assegurar a continuidade do tratamento.

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Lembretes
O lcool e o fumo, no Brasil, so considerados drogas ilcitas para menores de 18 anos. Algumas dicas levantam a possibilidade de consumo abusivo de drogas. Observe: Modificaes de interesse nas atividades de rotina na escola, no lazer, em casa; Mudana de comportamento nos hbitos de comer e dormir; Alteraes na personalidade isso pode se manifestar na mudana de humor por exemplo, brigas freqentes com os amigos e membros da famlia; Sinais e sintomas de depresso; Conflito com a lei; Desaparecimento de objetos de valor na residncia.

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Resumo
Caractersticas do abuso de drogas Todo adolescente que faz uso de drogas deve receber ateno diferenciada e apoio social. fundamental o envolvimento da famlia e da comunidade no tratamento do adolescente para que as possibilidades de sucesso sejam maiores. Os fatores que decidiro se o adolescente pode ser atendido em nvel primrio ou encaminhado dependem das seguintes situaes: idade de incio do consumo, o tipo de droga, a quantidade e freqncia do uso, a existncia de repercusses na vida afetiva, familiar, profissional e lazer, a importncia das drogas frente aos amigos, complicaes clnicas (perda de peso, amenorria, etc.) O que se espera da Equipe de Sade apta para identificar os adolescentes e jovens com problemas relacionados com o uso de drogas (abuso, intoxicao Estar e dependncia), reconhecer suas possibilidades e limites no manejo, e encaminhar adequadamente aos servios de referncia; Atuar nas escolas do bairro, organizaes juvenis e junto s famlias, informando os problemas e efeitos colaterais do uso de drogas lcitas e ilcitas, e promovendo sistematicamente atividades de preveno. Estas atividades devem ser criativas, bem-humoradas e de fcil assimilao, para que o adolescente e o jovem se sintam envolvidos; bem informada quanto farmacologia, efeitos e complicaes das principais drogas usadas na regio, procurando Estar saber os tipos mais freqentes de drogas utilizadas na comunidade pelos jovens; Conhecer a legislao especfica e servios judicirios, como os Conselhos Tutelares para o encaminhamento sempre que necessrio; esenvolver atividades de promoo de sade que envolvam os adolescentes e jovens na deciso de no fumar, ficando D atento ao fato de que o indivduo pode evoluir da sua condio de fumante experimental para dependente da nicotina num perodo de um ano ou menos. Alm disso, informar sobre o risco do fumo durante o perodo de gestao.
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Resumo dos efeitos das principais drogas consumidas por adolescentes lcool: o consumo abusivo de bebida alcolica pode causar problemas psicossociais, emocionais e orgnicos. Deve-se ressaltar que o lcool responsvel pelos elevados ndices de mortalidade por acidentes entre adolescentes e jovens. O uso de lcool pelos pais e grupos de amigos o principal fator de influncia para o seu consumo entre os jovens. comum o uso simultneo de vrias drogas. Os motivos que levam um adolescente a beber so muitos: curiosidade, prazer, para esquecer seus problemas, agir de acordo com o grupo. Inalantes: toda substncia que pode ser inalada (aspirao pelo nariz ou boca). Os solventes (substncias capazes de dissolver coisas) so facilmente inalados. Grande nmero de produtos comerciais, como esmaltes, colas, tintas, tneres, propelentes, gasolina, removedores, vernizes, contm solventes. Todos esses solventes ou inalantes so substncias pertencentes a um grupo qumico chamado hidrocarbonetos, tais como tolueno, xilol, n-hexano, acetato de etila e tricloetileno. Por exemplo: a cascola - tolueno e n-hexano; Pater extra - tolueno, acetato de etila, aguarrs. O cheirinho da lol um preparado clandestino base de clorofrmio e ter. O lana-perfume base de cloreto de etila. O incio dos efeitos dos inalantes ocorre de segundos a minutos e em 15 a 40 minutos j desaparecem, provocando a procura por doses repetidas. Efeitos agudos: depressor do sistema nervoso central. Numa fase inicial (assim como o lcool) provoca uma excitao, euforia, tonteiras, nusea, espirros, tosse, salivao e rubor facial. Quando os efeitos depressores comeam a predominar, surgem confuso, desorientao, voz arrastada, viso embaada, perda de autocontrole, dor de cabea, palidez e alucinaes. Se a depresso se aprofunda, observam-se incoordenao ocular e motora, reflexos deprimidos, podendo evoluir para coma, convulses e morte. Efeitos crnicos: destruio de neurnios com leses irreversveis, apatia, dificuldade de concentrao e memria, leses da medula ssea (anemia e leucemia benzeno), dos rins, do fgado e dos nervos perifricos (n-hexano). Tabaco: pode provocar srios problemas respiratrios manifestados por uma doena pulmonar progressiva, acarretando uma diminuio do volume minuto e da capacidade vital respiratria. Mascar fumo pode causar cncer da cavidade oral. Efeitos a longo prazo: morte prematura devido enfisema, cncer de pulmo e outros rgos, coronariopatia, derrame cerebral, entre outros. O cigarro, alm de prejudicar a sade do fumante, atua de forma coletiva no ambiente em que ele convive. Problemas agudos do tabagismo: falta de ar, aumento da freqncia cardaca, exacerbao de crise asmtica.

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Glossrio
Definies importantes: Abuso todo consumo de droga que causa dano fsico, psicolgico, econmico, legal ou social ao indivduo que a usa ou a outros afetados pelo seu comportamento. Intoxicao mudanas no funcionamento fisiolgico, psicolgico, afetivo, cognitivo ou de todos eles como conseqncia do consumo excessivo de drogas. Dependncia estado emocional, e fsico caracterizado pela necessidade urgente da droga, seja pelo seu efeito positivo, ou para evitar o efeito negativo associado a sua ausncia.

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Maconha: o consumo de maconha entre os jovens freqente e, por isso, os profissionais de sade devem estar atentos identificao do consumo. O uso crnico produz dependncia mental, no fsica. Essa droga gera um estado de sonolncia, provocando idias desconexas. A maconha broncodilatadora, mas s vezes as partculas inaladas produzem broncoconstrio. Causa sndrome amotivacional, perda de energia, apatia, ausncia de ambio, falta de eficcia, incapacidade de levar adiante projetos a longo prazo, problemas de concentrao e de memria, declnio do rendimento escolar e profissional. Cocana: um estimulante do sistema nervoso central, aumenta a atividade eltrica no crebro e estimula artificialmente nosso centro de recompensa e prazer. Tem uma capacidade de estimulao bem maior que a da nicotina e cafena e rapidez de metabolizao. Os problemas surgem pelo desequilbrio do sistema neurotransmissor cerebral, geralmente porque no damos ao nosso corpo tempo de se recuperar da estimulao e esvaziamos a fonte de energia. O centro de recompensa estimulado sinaliza que no preciso comida, bebida ou estimulao sexual. Pode ocorrer desnutrio, desidratao ou impotncia. A cocana pode ser aspirada, injetada ou fumada (crack). Efeitos: aumento de energia, acelerao cardaca, aumento da presso arterial, respirao acelerada, agitao, pupilas dilatadas, loquacidade, irritabilidade, apetite ou sede reduzidos, euforia. Complicaes: parania cocanica (geralmente, no contexto do uso at duas semanas de abstinncia); derrames cerebrais (AVEs) e infartos do miocrdio, crises hipertensivas, convulses, coma e morte. Abstinncia: irritabilidade, cefalia, insnia, dores musculares, ansiedade, tristeza, apatia, sonolncia, avidez pela droga (acentuada por eventos-chave); geralmente esses perodos so seguidos por recada e novo ciclo de consumo. Tratamento: geralmente ambulatorial e por abordagem mltipla. necessria uma avaliao psiquitrica devido a bem documentada evidncia de co-morbidade diagnstica (concomitncia de dois ou mais diagnsticos psiquitricos com o de dependncia de drogas). Consiste em medicamentos (psicotrpicos), psicoterapia individual focal, terapia de famlia e ocupacional. As internaes restringem-se aos casos graves no responsivos ao tratamento ambulatorial dos que fazem uso de drogas pela via injetvel ou apresentem ideao ou tentativa de suicdio prvia.

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Caso 9 Da Vida Nova Nova Vida


1. Parte Em visita domiciliar a uma famlia que tem um beb de seis meses, o agente comunitrio de sade encontra uma adolescente, Ana Maria, de 16 anos, conversando com a me do beb, Carla, sobre suas dvidas com relao gravidez. Ana Maria est grvida de trs meses e mudou-se para esta comunidade h um ms. Ana Maria morava anteriormente com os pais e cinco irmos numa cidade prxima. Aps a descoberta da gravidez, ela e Maurcio, seu namorado de 18 anos, decidiram se casar. Depois do casamento, os dois resolveram mudar-se para esta localidade, porque Maurcio encontrou trabalho como ajudante de cozinha. Ana Maria acabou tendo que abandonar a escola onde j cursava a segunda srie do segundo grau. Ela est preocupada com as mudanas corporais que esto ocorrendo. O agente comunitrio, alm de prestar atendimento a Carla e seu beb, orienta Ana Maria quanto necessidade de iniciar o pr-natal o mais rpido possvel na Unidade Bsica de Sade.

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Refletindo e Discutindo
Quais so os problemas que voc identifica neste caso? Voc acha que a gravidez na adolescncia um problema? Por qu? Quais so as principais mudanas que ocorrem no primeiro trimestre da gravidez? Que orientaes e esclarecimentos voc daria para Ana Maria nesta oportunidade?

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Problemas

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Aspectos Relevantes Identificados


Gravidez na adolescncia Preocupaes e dvidas frente s novas situaes de vida (gravidez, casamento, maternidade, afastamento da famlia, evaso escolar)

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Abordagem/Conduta
Orientaes gestante adolescente Apontar as possibilidades de apoio social e comunitrio; Enfatizar a importncia do acompanhamento pr-natal; Esclarecer sobre as mudanas corporais que ocorrem neste perodo, como o crescimento e maior sensibilidade das mamas, escurecimento de arolas, aparecimento da linha nigra, estrias, etc; Alertar para modificaes do ritmo do sono, pois pode ocorrer maior sonolncia. Alm disso, deve-se alertar para a possibilidade freqente de sintomas digestivos no incio da gravidez, tais como nuseas e vmitos; Orientar sobre a importncia de uma dieta balanceada incluindo frutas, legumes, verduras, etc. evitando ingesto excessiva de sal; rientar para afastar-se de animais especialmente gatos, que podem transmitir toxoplasmose, ocasionando danos O fsicos e mentais ao beb especialmente no primeiro trimestre da gravidez; Estimular a participao de seu companheiro no pr-natal; Orientar quanto a uma boa higiene corporal e oral; Orientar para evitar o fumo, o lcool e outras drogas na gestao e s utilizar medicamentos sob orientao mdica; Alertar para situaes que requerem uma procura urgente do servio de sade: sangramento vaginal, perda de lquido amnitico, dor abdominal de forte intensidade (dor no p da barriga), dor de cabea severa, dor ao urinar, viso turva, febre e calafrios; Orientar sobre a importncia de dar continuidade aos projetos de vida, enfatizando o direito de permanncia na escola.

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2. Parte Aps dois dias, Ana Maria e Maurcio procuraram atendimento pr-natal na Unidade Bsica de Sade, quando lhes foi apresentado o trabalho de pr-natal realizado pela equipe, explicando que nesta unidade so feitas consultas clnicas, alguns exames laboratoriais e reunies em grupo de gestantes. Imediatamente Ana Maria foi encaminhada para sua primeira consulta. Com 12 semanas de gestao, negou perdas transvaginais de sangue ou lquido amnitico, porm relatou aumento da freqncia de mico. No exame fsico observou-se: altura 1,60 m e peso 57 Kg, presso arterial de 110 X 70 mmHg. Mucosas hipocoradas (++/4), gengivas sensveis, mamas gravdicas e mamilos ntegros. Quando indagada sobre sua nova vida, mudana de cidade e a perspectiva de ser me, Ana Maria fala que est participando de um grupo de bordado na comunidade, onde faz roupinhas para o beb. Recebeu notcias da famlia, cartas das colegas do bairro e da escola. Todos esto curiosos para saber o sexo do beb. A enfermeira pergunta a Maurcio como est vivendo este momento, e ele fala da grande mudana e da preocupao com o sustento da sua nova famlia. Todas as informaes clnicas acerca da consulta foram registradas no carto de pr-natal e os exames de rotina solicitados. Ana Maria foi informada que esse carto um importante documento de acompanhamento da sua gravidez e foi convidada a participar do grupo de gestantes.

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Refletindo e Discutindo
Quais so os principais problemas clnicos que Ana Maria apresenta? Qual a importncia do companheiro no pr-natal? Que orientaes Ana Maria e Maurcio devem receber? O que necessrio registrar no carto da gestante?

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Aspectos Relevantes Identificados


Anemia Incio do pr-natal

Abordagem/Conduta
Conversar com a adolescente e seu companheiro, dando oportunidade de ele participar da consulta, enfocando a percepo do processo de gravidez, a futura maternidade, o relacionamento com a famlia e com o companheiro e as dificuldades neste processo; Apresentar a proposta de acompanhamento pr-natal do servio; Esclarecer quanto sexualidade e s mudanas fsicas e emocionais que ocorrem nesse perodo; Proceder anamnese e ao exame fsico. Exame fsico Geral: Pesar, medir e avaliar o estado nutricional da gestante; Medir a presso arterial; Inspecionar a pele e as mucosas; Realizar ausculta cardiopulmonar; Examinar o abdome; Examinar os membros inferiores; Pesquisar edemas.

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Especfico: gineco-obsttrico Examinar as mamas; Medir a altura uterina; Auscultar os batimentos cardiofetais; Inspecionar os genitais externos; Exame especular: inspecionar as paredes vaginais, as secrees, o colo uterino e colher material para exame colpocitolgico (preventivo de cncer); Toque vaginal; Outros exames, se necessrio. Exames laboratoriais de rotina e outros, se necessrio Grupo sangneo e fator RH; Sorologia para sfilis (VDRL); Glicemia em jejum; Exame sumrio de urina (tipo I); Dosagem de hemoglobina (hb); Teste anti-HIV (consentimento informado da paciente); Parasitolgico de fezes; Hepatite B; Toxoplasmose; Orientaes necessrias Higiene oral e atendimento odontolgico; Vacina antitetnica; Agendamento de consulta(s) subseqente(s) (mensal at 34 semanas de gestao; aps, quinzenal at as 37 semanas; aps, semanal)
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3. Parte Nesta consulta pr-natal, j no final do segundo trimestre, Ana Maria apresenta algumas dvidas sobre seu pr-natal e relata que tem sido acompanhada pelo agente de sade. Menciona que, apesar de ter sido orientada pelo agente de sade, persiste com medo de manter relaes sexuais, pois ela e seu companheiro acham que podem machucar o beb. No exame, nota-se edema de membros inferiores (+/4).

Refletindo e Discutindo
Quais as principais causas do edema de membros inferiores? Quais as orientaes que voc daria ao casal? Como voc abordaria as fantasias e o medo do casal em manter relaes sexuais?

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Aspectos Relevantes Identificados


Edema de membros inferiores Medo com relao prtica sexual durante a gravidez

Abordagem/Conduta
Proceder exame obsttrico Consultas subseqentes:
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Rever o carto da gestante e proceder anamnese; Calcular e anotar a idade gestacional; Realizar exame fsico geral (com nfase na pesagem, aferio da presso arterial e pesquisa de edemas) e o ginecoobsttrico; Interpretar os exames laboratoriais e solicitar outros, se necessrio; Controlar o calendrio de vacinao antitetnica (VAT); Acompanhar as condutas adotadas nos servios especializados e do contato com o agente de sade; Dar oportunidade ao casal de apresentar seus problemas em relao sexualidade durante a gravidez; Enfatizar que possvel manter o relacionamento sexual durante toda a gravidez; Reforar a necessidade de ateno, carinho e contato fsico, mesmo que no haja relao sexual; Contatar o agente de sade responsvel pelo acompanhamento da adolescente para a superviso do caso; Agendar as consultas subseqentes.

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4. Parte Ana Maria e Maurcio comparecem Unidade Bsica de Sade para mais uma consulta pr-natal. A gestao j est em seu terceiro trimestre. Ana Maria diz que sente falta de ar e que nas noites mais quentes consegue dormir melhor na posio sentada. No exame fsico, observa-se que o edema de membros inferiores persiste inalterado, porm a presso arterial est normal. Maurcio, muito ansioso, pergunta sobre dores na barriga, pois algumas vezes Ana Maria sente a barriga ficar levemente endurecida. Diz que gostaria de acompanhar o momento do parto. A enfermeira comunica que j fez contato com o hospital sobre o encaminhamento de Ana Maria. Maurcio fica satisfeito em saber que possvel estar presente na sala de parto, ou qualquer outra pessoa que Ana Maria queira, pois isso uma norma do Ministrio da Sade. A enfermeira recomenda que no esqueam de levar o carto pr-natal, lembrando que as informaes contidas nele so importantes para a equipe do hospital.

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Refletindo e Discutindo
Por que a barriga de Ana Maria fica endurecida? Quais so os primeiros sinais do parto? Como feito o encaminhamento em sua cidade? Discuta.

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Aspectos Relevantes Identificados


Preocupao do casal quanto ao trabalho de parto Sistema de referncia e contra-referncia Edema de membros inferiores
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Abordagem/Conduta
Realizar exame fsico geral e o gineco-obsttrico; Verificar a posio fetal (3. trimestre); Explicar sobre sinais e sintomas do final da gravidez, como a dificuldade ao urinar e respirar, acidez no estmago e, especialmente, sobre algumas contraes uterinas; Esclarecer sobre os sinais e sintomas caractersticos do incio do trabalho de parto e o momento de se dirigir ao hospital; Enfatizar a importncia de, sempre que possvel, elevar os membros inferiores; Fornecer encaminhamento para o hospital onde o parto ser realizado; Orientar tambm sobre o aleitamento materno.

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Glos s r i o
Risco a probabilidade de ocorrncia de um efeito indesejado. Fatores de risco elementos, caractersticas ou circunstncias detectveis em indivduos ou grupo de indivduos com grande probabilidade de desencadear ou associar-se a eventos indesejados, adoecimentos ou morte. Fatores protetores recursos pessoais ou sociais que atenuam ou neutralizam o impacto do risco. Enfoque de risco com relao sade do adolescente, este conceito surge ao associarse s noes de fator de risco e vulnerabilidade. Os adolescentes so considerados vulnerveis por viver um processo complexo de matura-o, necessitando de condies favorveis para o pleno desenvolvimento de suas capacidades. A adolescncia considerada um perodo crtico, de riscos e oportunidades, um estgio de formao essencial para a vida, no qual ocorre a assuno de novos padres de comportamento, muitos deles ligados sua sade. A ateno ao adolescente a partir deste enfoque reveste-se de um carter eminentemente preventivo, de supresso de fatores de risco e promoo de fatores protetores.

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Lembretes
A participao do companheiro ou algum da famlia durante o trabalho de parto deve ser incentivada, sendo inclusive preconizada pelo Ministrio da Sade. Edema, hipertenso e proteinria so sinais de pr-eclmpsia. Cuidado! A gravidez na adolescncia no necessariamente um problema. Um bom pr-natal pode minimizar os riscos biopsicossociais. O apoio do companheiro e da famlia fundamental para o bem-estar da adolescente e seu beb.

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Resumo
Prtica programtica em sade - a importncia do pr-natal As prticas ou aes programticas constituem uma forma de organizar o trabalho coletivo no servio de assistncia sade. Os programas, orientados conforme o modelo sanitrio de apreenso, quer de patologias especficas, como a tuberculose e a hansenase, quer de riscos de adoecimento de grupos populacionais especficos, como gestantes e crianas, possuem uma racionalidade (lgica) de interveno que articula aes clnicas individuais e aes de sade coletiva. A base tecnolgica da ao programtica implica a utilizao de diagnsticos coletivos para a definio de objetos de trabalho. descrito na literatura que na Amrica Latina as causas de morbidade do grupo juvenil se concentram em trs reas importantes: acidentes, agravos ligados ao processo reprodutivo e transtornos mentais e psicossociais.

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Glos s r i o
Morbidade refere-se ao conjunto de indivduos que adquiram doenas num dado intervalo de tempo. Denota-se morbidade ao comportamento das doenas e dos agravos sade em uma populao exposta. Mortalidade refere-se ao conjunto de indivduos que morrem num dado espao de tempo. Mortalidade materna Inclui a morte de toda mulher que esteja grvida ou durante os 42 dias completos depois do fim da gravidez (independentemente de sua durao ou localizao) por qualquer causa relacionada ou agravada pela gestao ou por seu manejo. So excludas as mortes atribudas a causas acidentais ou incidentais, como epidemias (CENTRO LATINO AMERICANO DE PERINATOLOGIA; ORGANIZAO PAN-AMERICANA DA SADE; ORGANIZAO MUNDIAL DE SADE, 1988).

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A gravidez na adolescncia tem sido identificada como um problema de sade pblica, com conseqente impacto na vida do adolescente e da sociedade. Mais de trs milhes de adolescentes ao ano engravidam na Amrica Latina, mostrando que a diminuio paulatina da fecundidade desde os anos 50 menos marcante na adolescncia do que na populao geral de mulheres, com especial destaque para o aumento constatado nas idades mais baixas (at 15 anos). No Brasil, em 1996, o nmero de nascidos vivos no grupo de mes na faixa etria de 10 a 19 anos foi de 22,1%, sendo de 21,3% no grupo de 15 a 19 anos (BRASIL, 1999). Em nosso Pas, apesar do parto quase exclusivamente hospitalar, temos um ndice de cobertura pr-natal bem heterogneo entre as camadas sociais da nossa populao, ou seja, quanto mais precria a condio de vida, menor o ndice de acompanhamento pr-natal. O Brasil exibe nveis alarmantes de mortalidade materna e perinatal, aproximando-se de 200 por 100.000 nascidos vivos (LAURENTI, 1989). Os melhores ndices j alcanados por outros pases giram em torno de menos de 15 por 100.000 nascidos vivos. Em adolescentes as complicaes obsttricas e perinatais por exemplo, anemia, DST, doena hipertensiva da gravidez, baixo ou excessivo ganho ponderal, baixo peso ao nascer e prematuridade podem ser sensivelmente minoradas por meio de uma assistncia pr-natal, ao parto e um puerprio de qualidade. Esses problemas acima descritos originam-se tambm de fatores sociais, emocionais, educacionais, econmicos e familiares. Portanto, necessrio que se adotem medidas ancoradas nas realidades sociais onde se pretende intervir, partindo da construo de alternativas legtimas de conquista da cidadania e autonomia de adolescentes de ambos os sexos. Assim, o aumento da concentrao de consultas de pr-natal poder reverter este quadro, tendo em vista a relevncia do risco de morbidade e mortalidade dessa populao. A ao programtica em pr-natal exige um servio organizado para a oferta a adolecentes deste tipo de ateno sade. O servio de pr-natal deve incluir a captao precoce das gestantes a maioria das gestantes inicia seu pr-natal no segundo trimestre o controle peridico da assistncia, recursos humanos treinados para assistncia de qualidade, registros e estatsticas do trabalho realizado, organizao de um sistema de referncia e contra-referncia e a avaliao da assistncia prestada. A assistncia pr-natal deve estar permeada pelo princpio de humanizao da assistncia.
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a n ota es A boa qualidade do pr-natal o primeiro passo para o parto e o nascimento humanizado. A humanizao da assistncia pr-natal pressupe: respeito aos sentimentos, necessidades, emoes e valores culturais; disposio, por parte dos profissionais, para ajudar a adolescente a diminuir as ansiedades, inseguranas e o medo do parto, da dor, do ambiente hospitalar, de o beb nascer com problemas, e outros temores; promoo e manuteno do bem-estar fsico e emocional ao longo do processo gravdico, parto e nascimento; O carto, que deve estar sempre com a gestante, ajuda a criar um nexo entre os diferentes momentos do processo assistencial. A gestante deve utiliz-lo em toda ao que receba no perodo gravdico-puerperal. Portanto, o carto pr-natal pretende contribuir para que: os dados fundamentais relativos ao controle pr-natal cheguem s mos de todos que atendem a gestante, seja em outro servio ambulatorial, seja em nvel de hospitalizao; os dados mais relevantes da hospitalizao durante a gestao, parto e ps-parto cheguem ao conhecimento de quem tem a seu encargo o acompanhamento do puerprio. Uma das avaliaes de qualidade do controle pr-natal o uso e posse do carto da gestante. De acordo com a Pesquisa Nacional de Demografia e Sade (PNDS) de 1996, apenas a metade das mulheres (51%) relatou que o possua. Os percentuais mais baixos registraram-se no Nordeste e nas zonas rurais das demais regies (LEAL et al., 1999).
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O processo gravdico e suas caractersticas A gestao est dividida em trs trimestres. Durante o primeiro trimestre, as mudanas corporais e emocionais so muitas. As mudanas corporais incluem a falta da menstruao (amenorria), mamas sensveis, cansao generalizado, muito sono e mices freqentes devido ao crescimento do tero. Pode haver sintomas de nuseas ou vmitos relacionados com alteraes hormonais. Nesse primeiro trimestre o aumento de peso mdio deve ser de 1,5 quilo e o uso de medicamentos sem prescrio mdica est contra-indicado, devido ao perodo de formao do embrio. As emoes so muito fortes, neste momento, porque so comuns os sentimentos contraditrios em relao gravidez. fundamental que a equipe de sade esclarea as dvidas surgidas, tranqilizando o casal. Surgem dvidas sobre a relao sexual e o bem-estar do beb, bem como as mudanas que ocorrem na vida da adolescente e sua famlia, capazes de gerar ansiedade. A equipe de sade deve assegurar aos futuros pais que podem ter relaes sexuais sem risco durante uma gestao normal.
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Os cuidados pr-natais devem ser iniciados no primeiro trimestre. importante, como cuidado bsico, a vacinao da gestante para a preveno do ttano no recm-nascido, com a vacina dupla tipo adulto (dT) ou, na falta desta, com toxide tetnico (TT). A nica contra-indicao o relato, muito raro, de reao anafiltica a esta vacina. O esquema vacinal preconizado pelo Ministrio da Sade encontra-se no quadro abaixo:
Esquema de Vacinao para Gestantes, como Profilaxia do Ttano Neonatal Imunobiolgico Histria Vacinal Doses a Receber

3 doses, as 2 primeiras com intervalo de 60 dias, mnimo de 30 dias, a primeira o mais precoce possvel e a terceira 6 meses aps a segunda dose. A segunda deve ser aplicada at 20 dias no mximo antes da data provvel do parto. Uma dose de reforo a cada 10 anos aps a ltima dose aplicada, antecipando para 5 anos ou mais, se ocorrer gravidez.

106 Vacina Dupla Adulto, dT ou Dupla Bacteriana


sem comprovao de doses anteriores ou nunca vacinadas*

ou
3 doses, com intervalos de 60 dias, mnimo de 30 dias, a primeira dose o mais precoce possvel e a terceira dose at no mximo 20 dias antes da data provvel do parto. Uma dose de reforo a cada 10 anos aps a ltima dose aplicada, antecipando para 5 anos ou mais, se ocorrer gravidez.

com at 2 doses (esquema incompleto)*

completam-se as 3 doses, conforme uma das opes citadas acima, da mesma forma os reforos. caso no tenha completado 5 anos da ltima dose, no necessrio vacinar. com 5 ou mais anos aps a ltima dose recebida pela gestante, faz-se a aplicao de 1 dose de reforo.

com 3 ou mais doses (esquema completo)*

Obs. : * As doses anteriores a serem consideradas so das vacinas DTP (Trplice Bacteriana), DT (Dupla Infantil), TT (Toxide Tetnico) ou dT. A S a d e d e Adolescentes e Jovens mdulo bsico

a n ota es Durante o segundo trimestre, as causas das mudanas corporais so outras. medida que o beb e o tero crescem, aumenta a presso sobre as veias na rea plvica e nas pernas. As pernas e os ps podem edemaciar se a gestante ficar muito tempo sentada ou na mesma posio. A adolescente deve ser orientada a descansar colocando os ps para o alto, pelo menos duas vezes ao dia, durante 30 minutos. As veias das pernas podem ficar salientes, evoluindo para varizes, que podem ser evitadas com medidas de suporte, como roupas confortveis, sem elstico na cintura ou pernas, e meias elsticas de suave compresso. As hemorridas se desenvolvem em volta do reto e algumas so dolorosas, podendo ser aliviadas ou prevenidas com uma alimentao saudvel, rica em fibras por exemplo, frutas e verduras com o objetivo de se evitar a constipao intestinal. As alteraes de pele so comuns, como o escurecimento das mamas, aparecimento de uma linha escura longitudinal, que passa pela regio umbilical (linha nigra), e formao de estrias. Os pais comeam a perceber os movimentos do beb e a se relacionar com a sua presena. No terceiro trimestre o beb continua crescendo e ganhando mais peso. A gestante sente mais necessidade de urinar devido compresso do tero sobre a bexiga. Alm disso, a compresso diafragmtica pode provocar dispnia, especialmente ao deitar. A elevao do tronco, colocando almofadas, pode trazer alvio. Algumas contraes podem ser sentidas, o que normal, pois o tero est se preparando para o momento do parto. A azia comum porque o tero pressiona o estmago. Uma boa estratgia de alvio comer em menor quantidade, aumentando a freqncia das refeies. O beb acomoda-se para o nascimento. A situao do parto e do puerprio ser mais tranqila se os adolescentes se sentirem apoiados pela famlia, o que lhes proporciona maior confiana. Os sinais e sintomas de agravamento do processo gravdico descritos abaixo indicam demanda imediata do servio de pr-natal: Dor abdominal em baixo ventre; Sangramento vaginal; Edema importante de mos ou ps; Disria ou oligria; Dor de cabea severa; Vmitos contnuos aps o quarto ms de gravidez; Febre e calafrios; Viso turva; Repentina perda de lquidos pela vagina.

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A gestante, durante as consultas pr-natais, deve receber informaes relativas aos sinais que anunciam o incio do parto, bem como o momento em que ela deve se dirigir para a maternidade. So sinais de incio de trabalho de parto:
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duas ou mais contraes uterinas no perodo de dez minutos, com durao de pelo menos 30 segundos, com caractersticas rtmicas, perceptveis palpao; eliminao do tampo mucoso; rompimento da bolsa das guas. Uma questo que surge, nessa ocasio, diz respeito ao tipo de parto que ser realizado: normal ou cesariana. No Brasil, a taxa de cesrias alta e tem uma tendncia crescente. Em 1986, era de 31%, alcanando atualmente 36% de todos os partos (LEAL et al., 1999). A Organizao Mundial da Sade (OMS) preconiza que essa taxa no exceda a 15%. Este aumento est relacionado com o incremento da esterilizao feminina, uma vez que, segundo a PNDS-1996, quatro em cada cinco esterilizaes foram realizadas durante uma cesariana (LEAL et al., 1999). Outros aspectos que contribuem para isso so o receio de sentir dor, o que faz a mulher concordar ou solicitar a cesariana, ou a comodidade para a equipe de sade, permitindo um melhor controle de sua agenda. Uma investigao realizada pelo Clap/Opas/OMS em 11 pases sul-americanos e em 160 maternidades, incluindo o Brasil, concluiu que o nascimento por cesrea apresenta maior mortalidade materna (at 12 vezes mais); maior morbidade materna (7 a 20 vezes); o dobro da permanncia hospitalar e da convalescena; alteraes psicoafetivas; transtornos respiratrios neonatais e prematuridade iatrognica.
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a n ota es

SITUAES E APRESENTAES FETAIS

LONGITUDINAL

T R A N S V E R S A

MEDIDA DE FUNDO DE TERO

O feto pode estar em vrias situaes ou apresentaes. As mais comuns so: longitudinal e transversa (situaes) e ceflica e plvica (apresentaes).

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C E F L I C A

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Esquematize no quadro abaixo a proposta da equipe do NESA/UERJ

Problemas

Aes

Membros da equipe

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Caso 10 De Quem Eu Sou


1.a Parte D. Odete procura o agente comunitrio de sade queixando-se que ela e seu neto tm sentido muita coceira no couro cabeludo, tendo feito tratamento caseiro para piolho, sem sucesso. O menino refere que na escola muitos de seus colegas apresentam o mesmo sintoma. Marcelo, 12 anos, criado por D. Odete desde os 4 meses de vida. Ela diz que a me de Marcelo era merendeira em uma escola onde ambas trabalhavam. Poucos meses aps o nascimento de Marcelo, a me entregou a criana a D. Odete, alegando que no tinha condies de criar o filho. D. Odete tem 68 anos, professora aposentada e diz que no tem famlia. Conta que ele sempre foi um bom menino, carinhoso, com alguma dificuldade escolar, especialmente em matemtica. Observa que Marcelo atualmente tem estado impaciente e agressivo, chamando-a de velha e careta. Diz ainda que por culpa da av vive pagando mico na frente dos colegas. D. Odete diz ter medo de perder a cabea e agredi-lo fisicamente e, s vezes, se arrepende de t-lo adotado. Durante a entrevista, Marcelo pouco fala, mostrando-se irnico em relao s queixas da av. Quando indagado a respeito da sua relao com ela, diz que gosta da av, mas que j no mais um menino e est cansado de ser ridicularizado pelos colegas pela maneira como tratado por ela. Ao exame do couro cabeludo de ambos, constatou-se a presena de piolhos e lndeas.

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Refletindo e Discutindo
Que problemas voc identifica neste caso? Quais so as aes a serem desenvolvidas neste primeiro momento? Analise a situao familiar apresentada.
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Esquematize no quadro abaixo a proposta da Equipe de Sade

Problemas

Aes

Membros da equipe

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Glossrio
Adoo a colocao em famlia substituta uma das medidas de proteo ao menor previstas no Estatuto da Criana e do Adolescente (ECA). A famlia substituta pode ter a guarda, a tutela da criana ou adolescentes, ou at adot-los.

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Aspectos Relevantes Identificados


Pediculose Adoo Relacionamento familiar conflituoso Sentimento de inferioridade diante dos pares (amigos) Dificuldade escolar

a n ota es

Abordagem/Conduta
Pediculose
Tratar adequadamente a pediculose; Informar escola o diagnstico da ectoparasitose; Agendar consulta mdica.
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Relacionamento familiar conflituoso


Conversar com os dois para que revelem suas dificuldades e argumentos para o seu comportamento, reforando o vnculo afetivo existente; Oferecer a D. Odete a possibilidade de insero em outras atividades para que diversifique seus interesses e no fique unicamente em funo dos cuidados do neto; Explicar a D. Odete as transformaes corporais, sociais e psicolgicas da adolescncia.

Adoo
Conversar com o adolescente sobre como ele se sente por no conhecer os pais; Oferecer a oportunidade de ser entrevistado por profissional de servio social.
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Sentimento de inferioridade diante dos pares (amigos)


Conversar com Marcelo para conhecer seu cotidiano, estimulando-o a falar sobre lazer, freqncia a grupos de adolescentes, atividades desportivas, etc.; Sugerir que ele encare com maior naturalidade as provocaes dos colegas; Oferecer a participao nos grupos de adolescentes da Unidade.

Dificuldade escolar
Procurar a escola de Marcelo para um melhor entendimento da relao do adolescente com o ambiente escolar.

2.a Parte Marcelo e sua av comparecem consulta clnica, apresentando remisso completa do prurido no couro cabeludo. O mdico solicita que D. Odete aguarde na sala de espera enquanto realiza o exame fsico do adolescente. Ao exame: peso 29 Kg, estatura 1,40 m, estagiamento puberal G1 P1, corado, sem outras alteraes no exame fsico. Marcelo quer saber se ainda vai crescer mais, uma vez que se acha muito magro e baixo. Diz que essa curiosidade muito grande, j que no conhece os pais e no sabe se eles so baixos ou altos, gordos ou magros, e que aprendeu na escola que a hereditariedade muito importante na definio do aspecto fsico. Ao retornar ao consultrio, a av diz que Marcelo tem acordado diversas vezes de noite, chorando e dizendo que precisa conhecer seus pais. Ela tem pensado em procurar a me de Marcelo na cidade onde trabalhou, apesar de achar que vai ser muito difcil encontr-la. Para D. Odete, essa preocupao de Marcelo uma besteira porque ela se considera sua me de verdade. Marcelo no adotado legalmente e ela acha que este o momento de legalizar a situao. agendada nova consulta para ele.

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Refletindo e Discutindo
Quais so as questes relevantes que surgiram nesta consulta? Que estratgias voc utilizaria para abordar os problemas identificados?

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a n ota es Esquematize no quadro abaixo a proposta da Equipe de Sade

Problemas

Aes

Membros da equipe

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Aspectos Relevantes Identificados


Dvidas quanto normalidade do crescimento e desenvolvimento Possibilidade de legalizar a adoo Desejo de conhecer os pais biolgicos

Abordagem/Conduta
Dvidas quanto normalidade do crescimento e desenvolvimento
Acompanhar a cada dois meses o registro de peso e altura nas curvas de crescimento e desenvolvimento; Conversar com o adolescente sobre a importncia de uma alimentao equilibrada em quantidade e qualidade e da prtica desportiva; Solicitar (se possvel) exames complementares: hemograma completo, parasitolgico de fezes, pesquisa de elementos anormais e sedimento na urina.

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Possibilidade de legalizar a adoo/desejo de conhecer os pais


Encaminhar, se possvel, a um profissional de servio social; Conversar com Marcelo sobre as diferenas de valores de sua gerao e da gerao da av; Incentivar o desenvolvimento de um relacionamento que priorize as alternativas de negociar e dialogar, em vez de proibir ou permitir; Buscar, em conjunto, o encontro de novas solues, apoiadas em concesses de ambas as partes; Refletir com Marcelo o significado de seu desejo de encontrar os pais verdadeiros; Conversar com D. Odete sobre a idia do adolescente de procurar os pais, buscando identificar se ela se sente ameaada com isso e por qu; Incentivar D. Odete a procurar alternativas na comunidade para ocupar-se e aliviar a dependncia afetiva do neto; Encaminhar D. Odete para o Juizado da Infncia e da Adolescncia mais prximo para legalizar a adoo;
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Lembretes
conflitos nas relaes familiares tendem a se refletir em dificuldades sociais mais amplas, sobretudo nos Os ambientes que o adolescente freqenta. fase inicial da adolescncia, fundamental uma orientao nutricional para potencializar o crescimento Na e desenvolvimento.
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Resumo
Pediculose de couro cabeludo
A pediculose uma infeco cutnea zooparasitria. A pediculose do couro cabeludo, ou o piolho como se conhece popularmente representa um problema de sade pblica, principalmente pela freqncia em adolescentes e jovens em idade escolar e pela rpida disseminao. O tempo de incubao , em mdia, de oito dias. O principal sintoma se caracteriza por um prurido intenso no couro cabeludo. A coadura pode gerar escoriaes e infeco secundria com adenomegalia cervical. A forma adulta de piolho pode muitas vezes no estar presente, mas a identificao dos ovos lndeas , esbranquiados e aderentes ao couro cabeludo, facilita o diagnstico. O tratamento pode ser feito com diversas medicaes, ressaltando-se a importncia da repetio do esquema uma semana aps. As lndeas devem ser retiradas com pente fino e molhando-se os cabelos com gua morna e vinagre em partes iguais.

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Crescimento e desenvolvimento
As caractersticas do crescimento e desenvolvimento fsico na adolescncia so produto da interao de fatores genticos e ambientais. Freqentemente surgem nos adolescentes e suas famlias dvidas ou preocupao quanto normalidade do crescimento e desenvolvimento fsicos, devido grande amplitude das variaes individuais normais desses processos. Essas situaes de dvida podem ser o principal motivo da consulta ou estar disfaradas por outras queixas. fundamental que as equipes de sade tenham conhecimento dos eventos pubertrios, estando capacitadas e disponveis para o esclarecimento das incertezas dos pacientes.

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Glossrio
Identidade pode ser entendida como uma construo progressiva da criana ao adulto. Na adolescncia o indivduo confronta-se com uma srie de experincias que exigem escolhas e envolvimento escolha de uma pessoa com quem possa partilhar intimidade fsica e afetiva, escolha profissional, entre outros, no caminho do estabelecimento de sua identidade adulta.

Famlia
Pode-se definir famlia como um conjunto de pessoas de idades e sexos diferentes, que se relacionam numa constante troca de relaes afetivas. consenso sua importncia social. A famlia representa o ordenamento e a padronizao de normas de comportamento, bem como regulamenta os direitos e deveres com relao prole, sua educao e responsabilidade com os novos membros da sociedade. A primeira socializao marca a formao da personalidade do indivduo. No interior da famlia importante que todos os membros tenham espao para manifestar seus sentimentos e opinies, permitindo um dilogo que gere mudanas e crescimento para a famlia como um todo.

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Na adolescncia, a busca de identidade e autonomia cria situaes de crise. Regras de tolerncia mtua devem ser estabelecidas. Os pais ou seus substitutos devem abrir mo do poder de proteo total, respeitando a necessidade de privacidade de seus filhos adolescentes sem, no entanto, prescindirem de seu fundamental papel de suporte e incentivo ao crescimento.

Adoo
Adoo significa aceitao voluntria e legal de uma criana como filho. A adoo atribui a condio de filho ao adotado, com os mesmos direitos e deveres, inclusive sucessrios, desligando-o de qualquer vnculo com os pais e parentes salvo os impedimentos matrimoniais. A adoo ser deferida quando apresentar reais vantagens para o adotando e fundar-se em motivos legais. Podem adotar os maiores de 21 anos de idade, independentemente do estado civil, desde que comprovem condies morais e econmicas para prover a guarda do adotado. A adoo de crianas e de adolescentes regida segundo o disposto na subseo IV do Estatuto da Criana e do Adolescente (ECA).
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Problemas

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Membros da equipe

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Caso 11 O Ar e o Trilho Certo


1.a Parte H dois anos, Joo, agente comunitrio de sade, presta atendimento domiciliar em uma comunidade pobre, localizada prxima a um lixo. A equipe da qual ele faz parte tem grande preocupao com as pssimas condies socioeconmicas desta comunidade e tem como plano de interveno a visita peridica a todas as famlias cadastradas, para desenvolver aes de promoo de sade. Carla, adolescente de 12 anos, estudante, recebeu a visita de Joo em sua casa. Est com um buraco no dente de baixo do lado esquerdo da boca, sentindo dor ao comer. Joo constata que ela nunca tratou dos dentes. Ela diz que come muito doce, belisca a toda hora e que s escova os dentes uma vez ao dia, pela manh. Quase sempre sua gengiva sangra escovao. Joo sabe que a gua de abastecimento local no fluoretada e durante a conversa descobre que Carla nunca fez aplicao tpica de flor na escola, at porque sua freqncia escolar muito baixa. Ela conta que tem outro problema de sade, que a dificuldade de respirar. Menciona que dorme de boca aberta e baba durante a noite. Joo marcou uma consulta para Carla na Unidade Bsica de Sade.

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Refletindo e Discutindo
Que problemas voc identifica neste caso? Os problemas detectados devem ser trabalhados em que ordem de prioridade? Qual seria a melhor forma de abordagem e tratamento para cada problema identificado? O que mais voc gostaria de saber neste caso para elucidar suas hipteses diagnsticas?
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Problemas

Aes

Membros da equipe

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Glossrio
Polpa dentria tecido conjuntivo onde esto alojados os vasos sangneos e os nervos do dente.

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Aspectos Relevantes Identificados


Precrias condies de vida Crie dentria profunda Respirao bucal Absentesmo escolar

Abordagem/Conduta
Precrias condies de vida
Avaliar as condies socioeconmicas da adolescente; Discutir com Carla e sua famlia seus direitos de cidad, informando os servios de que ela pode dispor para minimizar seus problemas; Refletir com ela a relao entre condies de vida e sade; Mapear as ofertas de equipamentos sociais locais.
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Crie profunda
Orientar, de imediato, quanto melhor higienizao oral e preveno de crie e gengivite, e encaminhar ao setor de Odontologia; Fazer a higiene dental (uso de escovao e fio dental) com pasta contendo flor; Evitar o consumo de doces e refrigerantes entre as refeies; No colocar substncias no buraco do dente e no futuc-lo com palito ou outro instrumento que atinja a polpa dentria, pelo risco de infeces, inclusive ttano; Verificar o carto vacinal e orientar para sua atualizao, se necessrio, ressaltando a importncia de lev-lo consulta odontolgica.
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Respirao bucal
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Ensinar exerccios para fortalecer os msculos elevadores da mandbula e o orbicular oral, estimulando a percepo da respirao pelo nariz. Sugere-se a utilizao de pequenos frascos, contendo diferentes odores (exemplo: perfume, caf, mate, vinagre, etc.) e, simultaneamente, vedar os lbios com algum objeto (ex.: esptula, palito de picol, etc.); Orientar como praticar exerccios para forar a aerao nasal, nos momentos em que estiver em atividades passivas (ex.: vendo televiso, nas tarefas escolares, em leituras), tais como segurar gua na boca em bochechos prolongados; manter esptula, palito de picol entre os lbios; Solicitar famlia/responsvel/professor que alerte Carla no sentido de manter a boca fechada, sempre que possvel.

Absentesmo escolar
Avaliar quais so os fatores que esto contribuindo para a baixa freqncia escola; Procurar saber qual o significado da escolarizao para a adolescente e sua famlia; Identificar se a falta escola um problema isolado da adolescente, se da famlia, da escola e/ou da comunidade como um todo; Contatar a escola para a montagem de uma rede de apoio adolescente.
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2.a Parte Na Unidade Bsica de Sade, Carla foi atendida pelo dentista, queixando-se de dor mastigao. Estava assustada, demonstrando muito medo ao exame bucal. Diz que foi orientada pelo agente de sade e que a partir da melhorou sua higienizao bucal e o sangramento de sua gengiva se reduziu. O dentista tranqilizou a adolescente quanto aos procedimentos a serem realizados. Ao exame odontolgico, identificou crie profunda e extensa do 1. molar permanente inferior esquerdo dente 36, com extensa fratura coronria, m higiene oral, com grande acmulo de placa bacteriana, o palato estreito e profundo e m ocluso. Alm disso, observou que Carla respiradora bucal e apresenta postura corporal incorreta. Na ocasio, verificou a situao vacinal e marcou uma interconsulta com o clnico da Unidade. Ressaltou tambm a importncia de uma entrevista com o servio social, frente s precrias condies socioeconmicas e de escolarizao.

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Refletindo e Discutindo
Que problemas voc identifica neste caso? Quais so as condutas indicadas para cada problema? Qual deve ser a situao vacinal adequada para uma adolescente de 12 anos?

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Problemas

Aes

Membros da equipe

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a n ota es

Aspectos Relevantes Identificados


Crie profunda Respirao bucal Imunizao

Abordagem/Conduta
Crie profunda
Reforar as orientaes do agente de sade, buscando identificar as dificuldades para sua execuo; Estabelecer e implementar o plano de tratamento odontolgico.
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Respirao bucal
Fazer avaliao clnica e propor tratamento em conjunto com o cirurgio-dentista; Reforar as orientaes dadas anteriormente pelo agente comunitrio.

Imunizao
Atualizar as imunizaes.

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Lembretes
A higiene oral escovao e uso de fio dental fundamental aps as refeies. Enfatiza-se a importncia da higienizao antes de dormir, devido ao aumento do risco de crie no perodo da noite pela diminuio de saliva. A reviso odontolgica recomendada semestralmente. Orientar para que se evite o consumo de doces e bebidas aucaradas entre as refeies e incentivar o consumo de verduras, legumes e frutas. O flor previne crie. Pode estar presente na gua de abastecimento da cidade, no creme dental, entre outros. Sua aplicao tpica adicional, em consultrios dentrios, domiclios, escolas, deve ser avaliada de acordo com critrio de risco para cries dentrias. A respirao s pela boca no normal e pode estar relacionada m postura de lbios e lngua, entre outros fatores.

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Resumo
Crie dentria e respirao bucal
A crie considerada pela Organizao Mundial da Sade (OMS) uma doena contagiosa. A melhor abordagem a preveno mediante tcnicas de escovao, uso de fio dental, dieta no cariognica, aplicao de flor e visita ao dentista ao menos duas vezes ao ano. Em cidades com mais de 50.000 habitantes, a gua de abastecimento deve ser fluoretada, conforme a lei em vigncia. Uma vez instalada, quanto mais cedo a interveno, melhor, pois no estgio inicial s o esmalte atingido. Com o tempo, as outras camadas internas (dentina e polpa) tambm so atingidas, o que exige tratamentos especializados e dispendiosos. O respirador bucal tem uma propenso grande crie, gengivite e outras infeces, pois a boca fica seca e a saliva, viscosa e grudenta, facilitando a reteno dos alimentos e acmulo de placa bacteriana. Apresenta deformidades da arcada dentria (m ocluso) devido ao fato de respirar somente pela boca. A ventilao pulmonar feita quase que exclusivamente pela boca, alterando a fisiologia nasal. Esse conjunto de fatores acarreta uma srie de efeitos negativos expresso corporal por deformidades anatmicas de face, o que pode determinar diminuio da auto-estima e dificuldades de socializao. As causas mais freqentes de respirao pela boca so hipertrofia de adenides, rinites, hbitos viciosos e m ocluses.
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Imunizao
As aes de controle das doenas imunoprevenveis a que os adolescentes se encontram vulnerveis so fundamentais. essencial a prtica rotineira de reviso e atualizao do Carto de Vacina e da administrao de imunobiolgicos em situaes especiais, tais como viagens, gravidez, deficincias imunolgicas, acidentes com ferimentos graves e outros estados de suscetibilidade e risco. A Coordenao do Programa Nacional de Imunizaes preconiza um calendrio bsico (em anexo), atualizado e divulgado periodicamente, alm de disponibilizar os produtos imunobiolgicos em todos os postos de vacinao da rede bsica de servios de sade. Os produtos especiais so encontrados nos centros de referncia estaduais ou nas coordenaes estaduais de imunizaes. O conhecimento do calendrio bsico ajuda a evitar os excessos ou o reduzido nmero de doses aplicadas em um indivduo. dever do cidado brasileiro vacinar-se, conforme determinao legal.
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Esquematize no quadro abaixo a proposta da equipe do NESA/UERJ

Problemas

Aes

Membros da equipe

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Caso 12 A Histria se Repete


1. Parte Nelson, 17 anos, estudante, est interessado em Vernica, 16 anos, que resiste a ficar com ele porque quer um relacionamento mais srio. O comentrio na escola que ele muito legal, mas seu objetivo principal transar com todas as garotas com quem sai. Enquanto tenta convencer Vernica a sair com ele, tem sado com outras garotas, tendo relao sexual com elas. A pretexto de ter um reforo na matria de Histria, em que enfrenta muitas dificuldades, Nelson pede ajuda a Vernica, que aceita estudar com ele. Com isso, h uma aproximao entre os dois. Num final de semana, vspera de prova, os pais de Vernica viajam e os dois combinam estudar na casa dela. No decorrer do estudo comea um clima romntico, que termina numa relao sexual sem preservativo.

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Refletindo e Discutindo
Que problemas voc identifica neste caso? Que outros dados da vida dos adolescentes envolvidos voc gostaria de saber? Como estimular e desenvolver a reflexo sobre sexualidade na adolescncia? Como voc abordaria este caso?
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Esquematize no quadro abaixo a proposta da Equipe de Sade

Problemas

Aes

Membros da equipe

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Aspectos Relevantes Identificados


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Comportamento sexual de risco: falta de uso de mtodos contraceptivos, relao sexual sem preservativo e mltiplos parceiros.

Abordagem/Conduta
Comportamento sexual de risco
Estimular a discusso sobre sexualidade e gnero, individualmente e/ou em grupo; Incentivar a participao dos adolescentes em atividades educativas desenvolvidas na escola, na comunidade e/ou na Unidade Bsica de Sade; Informar os locais oficiais de distribuio de preservativo, enfatizando a necessidade de seu uso.
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2. Parte Nelson, mesmo namorando Vernica, continua a ter relaes sexuais com outras garotas. Entretanto, no considera importante o uso de preservativos. Algum tempo aps o incio do namoro, ele sente uma ardncia ao urinar e nota uma secreo purulenta matinal no pnis. Resolve procurar Jos, o agente comunitrio, que o leva Unidade Bsica de Sade para uma consulta mdica. L informado de que est com suspeita clnica de gonorria, uma DST (doena sexualmente transmissvel). So colhidos exames para confirmao diagnstica. Nelson medicado e orientado sobre medidas de preveno de DST/aids.

Refletindo e Discutindo
Como voc confirmaria a suspeita diagnstica? Como voc abordaria esta questo?

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a n ota es Esquematize no quadro abaixo a proposta da Equipe de Sade

Problemas

Aes

Membros da equipe

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Aspectos Relevantes Identificados


Suspeita de DST Gonorria

Abordagem/Conduta
Suspeita de DST Gonorria
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Glossrio
Ficha de Notificao Compulsria formulrio onde se informa vigilncia epidemiolgica a ocorrncia de casos de doena suspeitos, provveis ou confirmados, previamente definidos, visando ao monitoramento dos casos e ao controle de epidemias.

Colher secreo uretral para bacterioscopia, se possvel; Medicar o adolescente de acordo com o protocolo de abordagem sindrmica (MS - 2000); Orientar sobre a necessidade de abstinncia sexual durante o tratamento; Convocar o(s) parceiro(s) sexual(is) para tratamento e orientao; Conversar sobre DST, formas de transmisso, principais sinais e sintomas, importncia do tratamento adequado, comportamentos/atitudes de risco e formas de preveno, com nfase no uso de camisinha; Fornecer materiais educativos sobre DST; Reforar a discusso acerca de crenas, tabus e preconceitos relacionados s DST; Esclarecer quanto ao uso correto do preservativo, masculino e feminino; Estimular a discusso sobre sexualidade, na medida em que este assunto gera grande constrangimento em vrios ambientes, como na famlia e na escola; Notificar a DST ao setor de epidemiologia da Unidade Bsica de Sade ou s instncias pertinentes, utilizando a Ficha de Notificao Compulsria; Realizar atividades educativas sistemticas de preveno de DST.

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Lembretes
melhor prevenir do que remediar! As DST e a infeco pelo vrus da aids, adquiridas pelo contato sexual, podem ser evitadas. A melhor forma de prevenir usar sempre e corretamente o preservativo (camisinha) durante todas as relaes sexuais.

Resumo
Doenas Sexualmente Transmissveis (DST) so causadas por bactrias, parasitas, vrus ou outros agentes infecciosos transmitidos pelo contato sexual. Os sinais e sintomas das DST aparecem, principalmente, nos rgos genitais, podendo surgir tambm em outras partes do corpo. Alguns sinais e sintomas de DST so: lceras, corrimento, verrugas, ardncia mico, dor, mal-estar, entre outros. As leses podem ser identificadas na bolsa escrotal, pnis, vulva, vagina, colo do tero, nus, regio perineal e na boca. Complicaes das DST: Esterilidade, que pode ocorrer no homem ou na mulher; Inflamao nos rgos genitais, podendo causar impotncia no homem; Infeco no tero, nas trompas e ovrios, podendo generalizar-se e levar septicemia e morte; Cncer de colo do tero e de pnis; Nascimento de bebs prematuros, com deformidades; Morte do feto ou do recm-nascido.
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As DST aumentam a possibilidade de transmisso e aquisio do vrus HIV (Vrus da Imunodeficincia Humana). As DST incluem-se entre os maiores problemas de sade pblica em todo o mundo. Nos pases em desenvolvimento esto entre as cinco principais causas de procura dos servios de sade. Faz-se necessrio, portanto, especial ateno a este grupo de doenas por seus altos ndices, alm de sua relao sinrgica com o vrus HIV. As DST podem ser classificadas como curveis e incurveis. As curveis mais comuns so: gonorria, infeco por clamdia, sfilis, tricomonase, linfogranuloma venreo, cancro mole e donovanose. As DST causadas por infees virais (HIV, vrus da hepatite B, vrus da hepatite C, papiloma vrus humano e vrus herpes simplex) podem ser tratveis, prevenveis, mas no curveis. A gonorria, tambm conhecida como blenorragia, gota matinal ou militar, uma doena infecciosa provocada pela bactria Neisseria gonorrea (gonococo), transmitida pelo contato sexual. O gonococo infecta a mucosa uretral e os sintomas aparecem de dois a oito dias aps a relao sexual com parceiro contaminado. Seu principal sintoma o aparecimento da disria e secreo uretral purulenta ou com sangue. Se no for tratada adequadamente, pode ter como conseqncia srias complicaes, tais como esterilidade, meningite, artrite e doena cardaca.

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Corrimento Uretral

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Fonte: Ministrio da Sade, 2000.

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Problemas

Aes

Membros da equipe

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A S a d e d e Ad ole s ce nt e s e Jov e ns - md ulo b s ico

BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria-Executiva. Departamento de Informtica do SUS. Departamento de Informtica do SUS. Braslia, 1999. Disponvel em: <www.datasus.gov.br>. CENTRO LATINO AMERICANO DE PERINATOLOGIA; ORGANIZAO PANAMERICANA DE SADE; ORGANIZAO MUNDIAL DE SADE. [Sade Perinatal: artigos selecionados]. Boletim do CLAP, Montevidu, 1988. Mimeografado. Disponvel em: <http://www.clap.ops-oms.org/web_2005/BOLETINES%20Y%20NOVEDADES/Boletines%20de%20 salud%20perinatal.htm>. LAURENTI, R. Morbidade e Mortalidade Materna no Brasil. In: SEMINRIO Nacional de Morbimortalidade Materna. Itapecerica da Serra: Ministrio da Sade, 1989. Mimeografado. LEAL, M. C. et al. Assistncia Perinatal e Neonatal no Brasil: um desafio para os servios de sade. 17. ed. Rio de Janeiro: Tema-RADIS/Fiocruz, 1999. v. 1. MARSHALL, W. A.; TANNER, I. M. Puberty. In: FALKNER, F.; TANNER, J. M. Human Growth. 2nd. ed. New York: Plenum, 1986. v. 2.
143

Referncias

ANEXO A Desenvolvimento Puberal Masculino .....................................................................................................................146 ANEXO B Desenvolvimento Pondo-Estaturtal Masculino - NCHS .......................................................................................147 ANEXO C Nveis de Presso Arterial Masculino ..................................................................................................148 ANEXO D Percentis de IMC Masculino ...............................................................................................................149 ANEXO E Percentis de Prega Triciptal Masculino .................................................................................................150 ANEXO F Percentis de Prega Cutnea Subscapular Masculino ............................................................................151 ANEXO G Desenvolvimento Puberal Feminino ......................................................................................................................152 ANEXO H Desenvolvimento Pondo-Estaturtal Feminino NCHS ...........................................................................153 ANEXO I Nveis de Presso Arterial Feminino ....................................................................................................154 ANEXO J Percentis de IMC Feminino ..................................................................................................................155 ANEXO K Percentis de Prega Triciptal Feminino .................................................................................................156 ANEXO L Percentis de Prega Cutnea Subscapular Feminino .............................................................................157 ANEXO M Esquema Vacinal de Rotina para Adolescentes ...................................................................................158 ANEXO N Formulrio de Atendimento Clnico ...................................................................................................159 ANEXO O Formulrio Complementar de Sade Reprodutiva .............................................................................160
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Anexos
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ANEXO A Desenvolvimento Puberal Masculino


P U B I A N O S GENITLIA
G1 P1

Pr-adolescncia.

Fase pr-adolescncia. (no h pelugem)

G2 - 9 - 14 anos

P2 - 11 - 151/2 anos

P L O S

Aumento da bolsa escrotal e dos testculos sem aumento do pnis.

Presena de plos longos, finos, ligeiramente pigmentados, principalmente na base do pnis.

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G3 - 101/2 - 15 anos

P3 - 111/2 - 16 anos

Aumento do pnis, inicialmente em comprimento. Continua o crescimento dos escrotos e testculos.

Plos mais escuros encaracolados, distribuindo-se na regio pubiana.

G4 - 111/2 - 16 anos

P4 - 12 - 161/2 anos

Aumento do dimetro do pnis e da glande. Continua o crescimento dos testculos e escroto, cuja pele escurece.

Pelugem do tipo adulto, mas a rea coberta consideravelmente menor do que no adulto.

G5 - 121/2 - 17 anos

P5 - 15 - 17 anos

Tipo adulto

Pelugem do tipo adulto, estendendo-se at a face interna das coxas.

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ANEXO B Desenvolvimento Pondo-Estatural Masculino NCHS

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ANEXO C Nveis de Presso Arterial Masculino

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ANEXO D Percentis de IMC Masculino

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ANEXO E Percentis de Prega Triciptal Masculino

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ANEXO F Percentis de Prega Cutnea Subscapular Masculino

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Anexo G Desenvolvimento Puberal Feminino


M1 P1

P U B I A N O S

M A M A S

Mamas infantis.

Fase pr-adolescncia (no h pelugem)

M2 - 8 - 13 anos

P2 - 9 - 14 anos

P L O S

Fase de broto mamrio (elevao da mama e arola como pequeno montculo).

Presena de plos longos, macios, ligeiramente pigmentados, ao longo dos grandes lbios.

152

M3 - 10 - 14 anos

P3 - 10 - 141/2 anos

Maior aumento da mama, sem separao dos contornos.

Plos mais escuros, speros, sobre o pbis.

M4 - 11 - 15 anos

P4 - 11 - 15 anos

Projeo da arola e das papilas para formar uma segunda salincia acima do nvel da mama.

Pelugem do tipo adulto, mas a rea coberta consideravelmente menor do que no adulto.

M5 - 13 - 18 anos

P5 - 12 - 161/2 anos

Fase adulta, com salincia somente nas papilas.

Pelugem do tipo adulto, cobrindo todo o pbis e a virilha.

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ANEXO H Desenvolvimento Pondo-Estatural Feminino NCHS

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ANEXO I Nveis de Presso Arterial Feminino

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ANEXO J Percentis de IMC Feminino

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ANEXO K Percentis de Prega Triciptal Feminino

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ANEXO L Percentis de Prega Cutnea Subscapular Feminino

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ANEXO M Esquema Vacinal de Rotina para Adolescentes

Esquema Vacinal de Rotina para Adolescentes


158 Imunobiolgico Populao-Alvo Histria Vacinal
3 ou 4 doses (esquema completo)**

Doses a Receber
1 dose de reforo a cada 10 anos* aps a ltima dose. completar 3 doses, com intervalos de 60 dias (mn. de 30 dias), mantendo 1 dose de reforo a cada 10 anos* aps a ltima dose. 3 doses, com intervalos de 60 dias (mn de 30 dias), mantendo 1dose de reforo a cada 10 anos* aps a ltima dose.

Dupla Bacteriana, Dupla Adulto ou dT, contra Difteria e Ttano

geral, a partir dos 7 anos.

at 2 doses (esquema incompleto)**

nunca vacinaram, ignoram ou no comprovam vacinao** com 3 doses (esquema completo)

Vacina contra Hepatite B

menores de 15 anos residentes nos estados do AM, AC, AP RR, RO,TO, PA, MA, , MT, ES, SC,PR e DF; populao do grupo de risco.

< 3 doses (esquema incompleto) ou no vacinados

completar 3 doses, com intervalos mnimos de 1 e 6 meses, respectivamente entre a primeira e a segunda e entre a primeira e a terceira doses; o atraso da segunda dose deve ser compensado com um mnimos de 2 meses de intervalo para a terceira dose.

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ANEXO N Formulrio de Atendimento Clnico

Imunobiolgico
Vacina Trplice Viral, contra Sarampo, Rubola e Caxumba Vacina contra Rubola Monovalente ou Dupla Viral (SR), contra Rubola e Sarampo

Populao-Alvo

Histria Vacinal
j vacinados com VTV

Doses a Receber

menores de 12 anos, na fase de implantao da VTV nos estados.

no vacinados com VTV

1 dose nica, independentemente de j ter histria pregressa de uma dessas doenas.

mulheres a partir de 12 anos, especialmente aquelas no ps-parto e psaborto imediatos.

j vacinadas com a VTV, SR ou com histria clnica de Rubola no vacinadas, com vacina no comprovada 1 dose nica; evitar gravidez nos prximos 30 dias. 1 dose nica como revacinao. 1 dose nica como revacinao. nunca vacinados j vacinados 1 dose de reforo a cada 10 anos aps a ltima dose. 1 dose nica em qualquer idade, com 1 dose de reforo a cada 10 anos aps a ltima dose.
Fonte: Ministrio da Sade, 1999.

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BCG ou contra Tuberculose em suas formas graves

geral, a partir dos 6 anos.

j vacinados quando menor de 1 ano

Vacina contra Febre Amarela

geral, a partir dos 6 meses. nunca vacinados

Obs: * Em caso de gravidez, ferimentos ou acidentes graves (ver Esquema de Imunizao contra o Ttano em Caso de Ferimentos), o reforo antecipado para 5 anos. ** As doses anteriores a serem consideradas so das vacinas DTP (Trplice Bacteriana), DT (Dupla Infantil), TT (Toxide Tetnico) ou dT.

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ANEXO O Formulrio Complementar de Sade Reprodutiva

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A S a d e d e Adolescentes e Jovens mdulo bsico

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Caso 1 O anjinho: gnero, imagem corporal, desenvolvimento psicossocial, muda vocal, monitorizao do CD, relaes familiares, relacionamentos interpessoais. Caso 2 Aprendendo sade: aes educativas, intersetorialidade, protagonismo juvenil. Caso 3 A caipirinha: distrbios menstruais, imagem corporal, dependncia qumica alcoolismo, relaes familiares, desenvolvimento psicossocial, relacionamentos interpessoais. Caso 4 Abra a boca e tenha cuidado!: aes educativas, trabalho em equipe, gnero, comportamento sexual, DST/infeco pelo HIV/aids, cries, doena periodontal. Caso 5 O trabalho nosso de cada dia: desnutrio, parasitoses intestinais, anemia ferropriva, sade do trabalhador, aes educativas, intersetorialidade, dor abdominal. Caso 6 Bafo de ona: doena gengival-periodontal, dependncia qumica-tabaco. Caso 7 Tornando-se homem: ginecomastia, desenvolvimento psicossocial, imagem corporal, comportamento sexual, maus-tratos. Caso 8 O barato sai caro: dependncia qumica, dist. de aprendizagem (causas psicossociais), intersetorialidade, relaes familiares. Caso 9 Da vida nova nova vida: gravidez, referncia e contra-referncia, relaes familiares, cidadania, imagem corporal, relacio-namentos interpessoais. Caso 10 De quem eu sou?: relaes familiares, cidadania-direitos e deveres, ectoparasitose, dist. aprendizagem-causas psicossociais, relacionamentos interpessoais, monitorizao do CD. Caso 11 O ar e o trilho certo: cidadania, cries, dist. aprendizagem causas psicossociais, m ocluso, imunizao, cronologia dentria. Caso 12 A Histria se repete: comportamento sexual, gnero, DST, autonomia e responsabilidade, relacionamentos interpessoais.
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Competncias por Caso

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Reitora
Nilca Freire

Ncleo de Estudos da Sade do Adolescente (Nesa)/Uerj


Av. 28 de setembro, 109 Fundos Pavilho Floriano Stoffel Vila Isabel CEP 20551-030 Rio de Janeiro RJ Telefaxes: (21) 2587-6570 / 2264-2082 / 2587- 6571 E-mail: nesa@uerj.br Home page: www.nesa.uerj.br

Vice-Reitor
Celso Pereira de S

Sub-Reitor de Graduao
Isac Joo de Vasconcellos

Sub-Reitora de Ps-Graduao e Pesquisa


Maria Andra Rios Loyola

Ficha Tcnica
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Sub-Reitor de Extenso e Cultura


Andr Luiz de Figueiredo Lzaro

Centro Biomdico
Jos Augusto Fernandes Quadra

Diretora do NESA
Maria Helena Ruzany

Coordenadora do Programa de Ateno Primria/NESA


Suyanna Linhales Barker

Coordenadora do Programa de Ateno Secundria/NESA


Maringela Gonzaga Ribeiro

Coordenador do Programa de Ateno Terciria/NESA


Jos Henrique Withers Aquino