PROCESO DE ANTENCION DE ENFERMERIA APLICADO A PACIENTE CON DX.

MEDICO DE DIABETES MILLITUS + HIPERTENSION ARTERIAL, OBESIDAD MORBIDA + COMA VIGIL

OBJETIVOS

General Integrar los conocimientos terico-prcticos aprendidos en teora y en mdulos previos para proveer una atencin integral al paciente y registrarlo en un proceso de enfermera. Especifico. Identificar los puntos funcionales afectados en la paciente, y realizar las intervenciones adecuadas de acuerdo a la valoracin elaborada. Practicar tcnicas adecuadas y fundamentadas en la atencin del paciente adulto hospitalizado, ofreciendo una atencin de calidad, eficiente y humana.

MARCO TEORICO Obesidad Obesidad significa tener un exceso de grasa en el cuerpo. Se diferencia del sobrepeso, que significa pesar demasiado. El peso puede ser resultado de la masa muscular, los huesos, la grasa y/o el agua en el cuerpo. Ambos trminos significan que el peso de una persona es mayor de lo que se considera saludable segn su estatura. La obesidad se presenta con el transcurso del tiempo, cuando se ingieren ms caloras que aquellas que consume. El equilibrio entre la ingestin de caloras y las caloras que se pierden es diferente en cada persona. Entre los factores que pudieran inclinar el equilibrio se incluyen la constitucin gentica, el exceso de comer, el consumo de alimentos ricos en grasas y la falta de actividad fsica. Los adultos con un ndice de masa corporal (IMC, calculado como peso en kilogramos, dividido por estatura en metros cuadrados) superior a 25 kg/m2 pero menor a 30 kg/m2 se consideran con sobrepeso. Los adultos con un IMC superior a 30 kg/m2 se consideran obesos. S considera que cualquier persona con ms de 45 Kg (100 libras) de sobrepeso con un IMC superior a 40 kg/m2 padece obesidad mrbida. Los problemas mdicos que comnmente resultan de la obesidad sin tratamiento y de la obesidad mrbida abarcan: Diabetes tipo 2 y sndrome metablico Hipertensin arterial, cardiopata y accidente cerebro vascular Apnea obstructiva del sueo y otros trastornos del sueo Ciertos cnceres, incluyendo cncer de mama y de colon

Depresin Osteoartritis La obesidad extrema puede llevar a una disminucin gradual en el nivel de oxgeno en la sangre, una afeccin llamada hipoxemia. La disminucin en los niveles de oxgeno en la sangre y la apnea del sueo pueden hacer que una persona se sienta soolienta durante el da. Estas afecciones tambin pueden llevar a que se presente hipertensin arterial e hipertensin pulmonar. En casos extremos, sobre todo sin tratamiento, esto puede llevar a una insuficiencia cardaca en el lado derecho y finalmente a la muerte. VALORACION NOMBRE: F.C.V.S. GNERO: Femenino EDAD: 66 a. ETAPA DE LA VIDA: Adult Mayor EDO. CIVIL: Viuda ESCOLARIDAD: Primaria OCUPACIN: Ama de Casa RELIGIN: Catlica DOMICILIO: Santa Catarina EDOMEX. SERVICIO DE SALUD: IMSS( X )DIAGNOSTICO MEDICO: DM tipo II, HTA, Obesidad Mrbida, coma vigil..SERVICIO: Medicina Interna NO. DE CAMA: 224 PARENTESCO NOMBRE EDAD OCUPACIN Hija M. S. C. 45 a. Ama de Casa ANTECEDENTESHISTORIA FAMILIAR DE ENFERMEDADES PADRE: Se desconocen MADRE: DM IIHERMANOS: Se desconocen ABUELOS: - Se desconocen TOS: - Se desconocen PRIMOS: - Se desconocen RESUMEN DEL PADECIMIENTO ACTUAL Paciente con encefalopata anoxoisquemica secundaria a paro respiratorio +traqueotoma, con hipertensin arterial y DM diagnosticada hace 15 aos, cardipata desde hace 5 aos, histerectoma total abdominal hace 25 aos debido a mixomatosis.

PATRONES FUNCIONALES1.- PATRN PERCEPCIN DE SALUD/MANEJO DE LA SALUD

El estado de salud de la paciente es considerado malo debido al coma vigil que le ha sido diagnosticado, padece DM II e Hipertensin Arterial desde hace 15 aos, siendo cardipata desde hace 5.Hace 43 das sufri para respiratorio durante una exploracin laparoscpica.El primer contacto fue llevado a cabo en el rea de urgencias debido a shockhipovolemico, hace 45 das. Actualmente se lleva el siguiente tratamiento mdico: Omeprazol 40 mg IV cada 12 hrs Digoxina Tab, por SNG Cada 24 hrs. Paracetamol 500 mg por SNG PRN Enalapril 10 mg por SNG cada 12 hrs Insulina NPH 20 UI a las 8 hrs Furosemide 10 mg IV cada 24 hrs Metformina 425 mg (1/2 Tab.) por SNG, antes del desayuno Levofloxaciona 500 mg cada 24 hrs IV Metamizol Sdico 500 mg IV PRN Cloramfenicol Fotalmico 2 gotas en cada ojo cada 4 hrs. Salbutamol 2 disparos cada 8 hrs PRN Bromuro de Ipatropio 2 disparos cada 8 hrs. El familiar presente durante la valoracin dice que la paciente mantena un estilo de vida saludable, sin embargo, la historia clnica disponible muestra DM II no controlada, se niegan alergias y toxicomanas. OBSERVACIONES: 2.- PATRN NUTRICIONAL/METABLICO Hay existencia de obesidad mrbida y debido a la masa corporal de la misma no es posible pesarla, el personal de salud manifiesta que ha habido una reduccin de peso importante en los ltimos 47 das de hospitalizacin. El familiar dice que la alimentacin era sana, tratando de controlar la DM II y la hipertensin arterial. La ingesta de lquidos es de aproximadamente 3000 ml diarios, incluidas solucionesparenterales.La ingesta de alimentos es forzada por medio de sonda naso gstrica, de calibre 18 FR,con una dieta de 1000 kcal/da

VALORACIN DE: PESO S/D 1 TALLA S/D 2 GLUCEMIA 180 mg/dL

INDICIOS PIEL Morena, deshidratada, gruesa, con presencia de anasarca y ulcera por decbito en rea sacra y en nalga izquierda..CABELLO Tenio, con pocas canas, opaco, desaliado, enredado, sin pediculosis. UAS Curvatura convexa, textura lisa, color normal, llenado capilar de 3 segundos MUCOSA ORAL Deshidratada, ENCAS Sin gingivitis, rosadas, en buen estado. LENGUA De mapa, tamao normal, blanquecino. DENTADURA Ausencia de 14 y 24. INDICIOS ANOREXIA N/A NUSEAS N/A VMITO N/A DOLOR ABDOMINAL N/A HERIDAS lceras por decbito en rea sacra y nalga derecha izquierda PIROSIS N/APOLIFAGIA N/AREGURGITACIN N/ADISFAGIA N/AOBSERVACIONES 3.- PATRN ELIMINACIN Patrn de eliminacin INTESTINAL: FRECUENCIA: 2 veces al da. CARACTERSTICAS: Semilquida, caf, noftida, sin melena ni mucosidad. INDICIOS HALITOSIS Presente, debido a falta de higiene. GOTEO Y SALIDA DE ORINA NOFLATULENCIAS NO DISURIA N/AESTREIMIENTO NO HEMATURIA NOH EMORROIDES NO COLURIA NODOLOR AL EVACUAR NO NICTURIA N/AURGENCIA AL DEFECAR N/A TENESMO URINARIO N/ADISTENCIN ABDOMINAL NO INCONTINENCI A URINARIA N/AINCONTINENCIA FECAL SI URGENCIA AL ORINAR N/ADIAFORESIS NO SONDA DE DRENAJE URINARIO Foley 18 FRSUDORACIN EXCESIVA NODILISIS PE RITONEAL NOOBSERVACIONES: La eliminacin urinaria diaria es de aproximadamente 2300 ml.

.- PATRN ACTIVIDAD/EJERCICIO. FRECUENCIA CARDIACA 75 x

FRECUENCIA RESPIRATORIA 20 x TENSIN ARTERIAL (18/03/10) 150/70 mmHg (23/03/10) 150/80 mmHg CARACTERSTICAS DE:PULSO Presente, rtmico Respiracin Asistida por ventilador mecnico.CAPACIDAD O DIFICULTAD PARA REALIZAR SU AUTO CUIDADO: SITIENE ALGUNA INCAPACIDAD O LIMITACIN PAR A EL MOVIMIENTO: SIUTILIZA ALGN DISPOSITIVO O AUXILIAR PARA LA DE AMBULACIN: No puedemoverse.ACTIVIDADES RECREATIVAS HABITUALES: NO (DATO OBTENIDO DE FAMIL IAR) PRACTICA ALGUNA ACTIVIDAD DEPORTIVA: NO (DATO OBTENIDO DE FAMILIAR) INDICIOS CONTRACTURA MUSCULAR NO DISNEA N/A DISTENCIN VENOSA YUGULAR NO TOS NOPIEL MARMREA NO CIANOSIS NOSUDORACIN FRA NO ESTERTORES NOPALPITACIONES NO EPISTAXIS NODESMAYOS N/A DISFONA N/AVRTIGO N/A TIROS INTERCOSTALES NOACUFENOS N/A SIBILANCIAS SIFOSFENOS N/A OBSERVACIONES Ventilacin asistida en modo A/C SIMV, presin de soporte 9, FR 15, 30% saturacin deO2. Cuenta con traqueotoma, con produccin excesiva de esputo, con material purulento. Al parecer era una persona sedentaria. 5.- PATRN REPOSO/SUEO La paciente se encuentra actualmente en coma vigil de acuerdo a datos obtenidos de expediente clnico., no hay datos de sus hbitos de sueo, la cama en la que se encuentra actualmente es de aire, con fugas que hacen necesario que sea re inflada aproximadamente cada dos das. INDICIOS CANSANCIO N/A IRRITABILIDAD N/A POSTURA DE DESCANSO Decbito dorsal HABLA DIFICULTOSA N/A EXPRESIN VACA N/A FALTA DE CONCENTRACIN N/A OJERASN/A N/APRPADOS INFLAMADOS NO ENROJECIMIENTO DE CONJUNTIVAS SIBOSTEZOS NO OBSERVACIONES:

PATRN COGNITIVO/PERCEPTUAL ESTADO FSICO Y MENTAL ACTUAL

La paciente se encuentra en coma vigil, de forma que no est orienta en ninguna de lastres esferas, teniendo un puntaje de 6 en escala de Glasgow, no presenta crisis convulsivas, las pupilas son isocoricas, normoreflexicas, con reflejo corneal positivo. INDICIOS CRISIS CONVULSIVAS NO DOLOR NOMIDRIASIS NO AFASIA NOMIOSIS NO HIPERESTESIA N/A ANISOCORIA NO HIPOESTESIA N/A IRRITABILIDAD NO PARESTESIA N/AATAXIA NO PARLISIS N/A MIOCLANIAS NO PROBLEMAS CON: LA memoria no valorable.la concentracin no valorable. El razonamiento no valorable. ALTERACIONES vista ( ) especificar: tiene apertura de ojos a estimulo doloroso. Olfato ( ) especificar: n/a audicin ( ) especificar: n/a gusto ( ) especificar: n/aequilibrio ( ) especificar: n/a