HISTORIA CLINICA

I. DATOS ESENCIALES QUE DEBE CONTENER LA HISTORIA CLINICA

1.1

Datos De Identificacin Del Paciente

Apellido Y Nombre : Cesar Quispe Quispe

Edad

:45 Aos

Fecha De Nacimiento

:23-10-1966

Grado De Instruccin

:Primaria

Estado Civil

:Conviviente

Sexo

:Masculino

Lugar De Nacimiento

:Hunuco

1.2

Motivo De Consulta

El motivo de la consulta es por que el requiere de una ayuda profesional, reconociendo su condicin, esta persona ahora esta alimentndose adecuadamente ,tiene mejor calidad de vida, y esta pidiendo que se le ayude con su problema de adiccin,por que desea superarse por su familia .

1.3

Enfermedad Actual:

Fsico El paciente tiene dolores musculares, a la vez el menciona que el dolor en su estomago es cada vez mas frecuente

Psicolgico Alteracin de las funciones normalmente integradas de conciencia, memoria, identidad, o percepcin del ambiente, sus pensamientos en ocaciones pierden la relacin normal con el resto de la personalidad

Direccin : AA.HH las perlas de yarina Madre Fecha De Entrevista Evaluador Antecedentes Familiares Padre

1.4

Social Su medio social no es muy buena ya que carecen de afectos, y una buena relacin, debido a su ausencia constante por el motivo de su adiccion

Su familia es disfuncional,tiene 3 hijos en una misma esposa Poseen el servicio de luz

1.5

Antecendentes Personales

Historia Pre-Natal

El paciente nos cuenta que su mama casi lo aborto por los malos tratos que le daba su padre es por ello que el dice que su niez no fue tan buena ya que no conoci a su padre su mam lo crio sola, por que su padre los abandono,y por ello cada vez que su mama regresaba de su trabajo ,estaba cansada y molesta y que casi no les prestaba atencin.

Como Fue Su Niez

Era un nio muy inquieto,que jugaba solo y en la calle con sus vecinos De su edad.

Como Fue Su Pubertad De su adolescencia lo nico que recuerda es que no era bueno para el estudio.

Como Fue Su Adolescencia

Recreativa Casi nunca salan en familia y el buscaba divertirse de alguna manera,y cuando fue creciendo sala con sus amigos a bailar y asi poco a poco fue cayendo en el vicio del alcohol

Afectivo

El menciona que tuvo 5 parejas estableces con las que estuvo 3 aos y con la ultima que tiene 15 aos ,pero tambin tuvo otras que fueron pasajeras con las otras mujeres estuvo solo por sentir placer

Laboral El trabajo en construccion, lavando motos y carros, cargando madera y su ganancia era baja y por la cual tenia problemas con su conviente por que no les alcanzaba para el gasto diario.

1.6

Sindrome De Dependencia

1.6.1 Historia Toxicolgica

El menciona que desde muy joven empez a consumir licor,pero y el dice que cuando la madre de sus hijos lo dejo fue que empez a tomar con frecuencia

Nota: No recuerda la fecha exacta

1.6.2 Caractersticas Del Consumo

El menciona que sufre de alcoholismo, llego a tomar semanas tras semanas sin descansar ni un dia ,y que muchas veces durmi en la calle.

1.6.3 Otros Tratamientos

No recibi otros tratamientos.

1.7

Patologa Relacionada

Dice que en ocasiones pens en quitarse la vida, y que una vez lo intento tomando veneno para ratas,por que su vida ya no tenia ningn sentido, ya que no tenia nada de bueno ,nada valioso, que ni su familia lo quera

1.8

Situacion Legal

No tiene ningn problema judicial.

1.9

Exploracion Fsica

Tiene cicatrices en su rostro, y algunos cortes a la altura de la mueca

Nota: el me describi que las cicatrices que tiene en la cara es producto de las cadas que tuvo cuando estuvo ebrio y esos cortes a la altura de la mueca es por que tuvo intentos de suicidio

1.10 Apreciacin Diagnostico

Diagnostico clnico psicolgico

DSM IV

Z. 721 problemas relacionado con el uso del alcohol.

conclusion

Paciente de 45 aos , se le encontr alineado con ganas de recuperarse,y esta en dicho centro por voluntad propia y apoyo de su familia como es su esposa e hijos que ellos refieren que el pasciente tiene problemas de adiccin de alcohol, con mas referencia es el consumo del aguardiente puro ,el cual consuma con frecuencia(todos los das ) en diversos lugares donde venden estas bebidas.

El se inicio de muy joven cuando su esposa lo abandono esto desencadeno un conjunto de trastornos fsicos y psquicos ocasionados por el consumo excesivo y continuado de bebidas alcohlicas.

Actualmente presenta dependencia del alcohol, y por la falta de consumo este presenta sudoracin,ansiedad,insomnio,vomitos y desesperacin que son propios de su problema

Pucallpa 28 de octubre del 2011

CRISS LUBITZ SERNA MALLQUI Estudiante de Psicologia