Ps-Graduao a distncia

Programa Sade da Famlia

Sade Mental

Rosemerie Barros

Sumrio Introduo ............................................................................................................ 3 Desinstitucionalizao e cuidados em Sade Mental no territrio ........................... 4 Diretrizes Gerais .................................................................................................... 5 Organizaes das Aes de Sade Mental na ateno bsica .................................. 7
Apoio Matricial da Sade Mental s Equipes da ateno bsica .................................................... 7
Como Organizar as Aes de Apoio Matricial ........................................................................................... 7 Responsabilidades Compartilhadas entre as Equipes Matriciais de Sade Mental e da Ateno Bsica .............. 7

Formao como estratgia prioritria para Incluso da Sade Mental na ateno bsica .................. 8
Formao Profissional ......................................................................................................................... 8 Como Financiar a Formao ................................................................................................................. 8

Incluso da Sade Mental no Sistema de Informaes da ateno bsica ...................................... 8

Os Servios Substitutivos em Sade Mental no SUS ................................................ 9 Avanos na Construo da Rede de Ateno de Base Comunitria ......................... 10
Os Centros de Ateno Psicossocial: Expanso e Consolidao ................................................... 10

O Programa de Volta Para Casa............................................................................. 11 Sade Mental no Programa Sade da Famlia ........................................................ 11
Experincias de ateno sade mental no PSF ...................................................................... 12

Estratgia de Ateno para Transtornos Associados ao Consumo de lcool e outras drogas ................................................................................................................. 13
A construo da Poltica de lcool e Outras Drogas ................................................................... 13 Poltica sobre o lcool .......................................................................................................... 14

Poltica de Sade Mental para a Infncia e Adolescncia ...................................... 15 Sade Mental e Direitos Humanos ......................................................................... 15 Programa de Incluso Social pelo Trabalho ........................................................... 16 Sentidos e Significados ......................................................................................... 16

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Introduo
A histria da sade mental pode ser definida como a histria das diversas interpretaes da loucura que so levadas ao fim nas distintas pocas de acordo com os diferentes modelos vigentes de sade naquele momento, tanto no que se refere a sua descrio e aplicao como em seu tratamento(VidalAlarcon,1986). Para a maior parte das doenas sempre foi difcil estabelecer relaes de causa e efeito; um tipo de raciocnio que depende do grau de desenvolvimento da cincia e da tecnologia (Sciliar, 2002). Os povos primitivos por no ter esse recurso explicavam as doenas de forma irracional de acordo com as crenas de sua criatura. Segundo Cataldo Neto, Annes e Becker (2003) a histria das profisses relacionadas sade mental comea com a tentativa do homem primitivo em aliviar o sofrimento do outro. A histria do profissional da sade mental comea assim, com a histria do primeiro curador profissional, o mdico-feiticeiro. Nas sociedades simples o homem com poderes misteriosos, como prever vitria na guerra, fazer plantaes crescerem, provocar chuva ou sol tinha tambm a funo de curar doentes mentais. Desta forma, o Psiclogo, o Psiquiatra e outros profissionais que se envolvem no cuidado dos pacientes com transtornos mentais, tais como terapeutas ocupacionais, assistentes sociais, enfermeiros que trabalhem com pacientes psiquitricos e outros, so, nas sociedades complexas, substitutos dos xams. Os indivduos que viviam (ou vivem) em sociedades simples visualizaram a doena mental como uma possesso demonaca ou a manifestao do descontentamento dos deuses, em que os doentes eram vtimas do castigo divino. Os tratamentos provinham da magia, da invocao dos poderes celestiais e do exorcismo de demnios, utilizando-se de castigos fsicos e outras punies. Entretanto, neste mesmo perodo, j surgiram prticas teraputicas que podemos considerar modernas como: ouvir msica suave, atividades recreativas e passeios (Cataldo Neto, Annes & Becker, 2003). Esta poca se caracteriza pelo domnio do pensamento mgico, na qual toda enfermidade era explicada por crenas imaginrias e cultos ao sobrenatural. Pode-se dizer que a relao da sociedade com o doente era ambgua, pois se de um lado havia um sentimento de respeito com o enfermo, intitulando-o como mensageiro de Deus, de outro prevalecia certo temor e o pensamento de que este podia ser portador de um esprito malvolo. Poucas so as civilizaes antigas que sobrepujaram em importncia o Egito para o mundo moderno. O estmulo, para numerosas conquistas intelectuais e morais da atualidade vieram dos antigos egpcios. A fisiologia, a aritmtica, a geometria, a astronomia,

a escrita e a literatura tiveram seu marco inicial nesta poca (Lima & Smithfield,1986). O Povo egpcio sempre despertou muita curiosidade em todas as pessoas, pois criou obras extremamente imponentes para a poca vivenciada. A histria da medicina, com a qual est intimamente relacionada histria da sade mental, comeou a ser desvendada no sculo passado, mas o marco principal foi a descoberta da Pedra Rosetta por arquelogos franceses em 1979. Ela uma grande placa basltica que detm um texto aeroglfico, tambm reescrito em grego (Cataldo Neto, Antonello & Lopes,2006). Todo conhecimento que antes era voltado para o misticismo, passa por uma transio do pensamento mgico para causas naturais. So muitos os pensadores que comeam a desenvolver explicaes racionais para os transtornos mentais. Hipcrates (460-380 a.C), dotado de grande capacidade de observao, j ligava quadros mentais a estados infecciosos, hemorragias e ao parto. Foi o primeiro a tentar libertar a medicina dos ritos mgicos. Atravs do Corpus Hippocraticum acreditavase que os temperamentos eram baseados numa mistura de humores corporais, portanto as doenas de uma forma geral, e, inclusive as mentais, surgiram do desequilbrio destes humores (fleugma, sangue, bile amarela e bile negra). Para Hipcrates, o crebro era a sede dos sentimentos e das idias. Foi o pioneiro na classificao das doenas mentais: o Corpus Hippocraticum inclui descries de molstias identificveis como melancolia, psicose, ps-parto, fobias, delrio txico, demncia senil e histeria ((Cataldo Neto, Annes & Becker,2003). O mdico romano Galeno(131-200 d.C.), atribua ao crebro o papel controlador dos fenmenos mentais. Era portanto , a sede da alma, como j havia sido dito por Plato. Galeno dividiu a alma em razo e intelecto, coragem e raiva, apetite carnal e desejos. Dizia que os sintomas fsicos no eram oriundos somente de alteraes orgnicas. Discordou de Hipcrates, quando atribuiu etiologia sexual-bioqumica histeria. O perodo medieval ir se caracterizar por um retrocesso de todo pensamento cientfico que se chegava at ento. A feitiaria e a demologia, justificativas da Inquisio, passaram a dominar o pensamento e as aes mdicas neste perodo. No que diz respeito ao tratamento vigente desta poca o exorcismo, a fogueira e a priso dos enfermos, junto com os criminosos, era a nica forma de conteno admitida pela sociedade. O movimento de fundao dos hospitais e casa de sade psiquitrica e o reconhecimento do doente mental como objeto da Psiquiatria, constituem a Primeira Revoluo Psiquitrica. A partir do sculo XVI restabelecido o carter cientfico da psiquiatria, no qual os mdicos e outros profissionais de

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sade retomaram as observaes clnicas minuciosas sobre o comportamento e as verbalizaes dos doentes mentais. Com Pinel (1745-1826), na chefia dos Hospitais de Bictre e Salptrire, os pacientes transtornos mentais passaram a ser liberados das sangrias, purgativos e vesicatrios e tambm as cadeias e dos grilhes a que eram submetidos, passando a receber um tratamento humanitrio e psicologicamente orientado (Cataldo Neto, Annes & Becker,2003). A psiquiatria como especialidade mdica nasce precisamente nesta poca (segunda metade do sculoXVIII). Produziu-se um importante movimento de reforma assistencial que, iniciado na Inglaterra, se estende, em poucos anos, por toda Europa. Responsveis por essas mudanas o aparecimento da ideologia humanista e filantrpica muito interessada na reforma da sociedade e das condies de vida do homem nela (Lyons&Petrucelli,1994). Ao termino desta poca aparece Tratado da Mania (1801) de Phillipe Pinel, que constitui a sntese da psiquiatria da ilustrao e o ponto de partida da escola psiquitrica francesa. At o incio do sculo XX, a escola clssica (Pinel e Esquiol) foi o que dominou na Europa. At o sculo XVIII, o ensino universitrio na Alemanha era essencialmente terico, o que estimulou a especulao; os psiquicologistas predominavam durante a primeira metade do sculo XIX, e o mentalismo germnico desenvolveu escolas ou correntes isoladas do empirismo-descritivo-clnico da frana e da Inglaterra (Louz Neto,1995). Na segunda metade sculo XIX, houve uma reao ao mentalismo e foram criados hospitais para doenas nervosas, onde se ensinava Neurologia e Psiquiatria. Surge uma nova corrente fortemente baseada em Neuroanatomia e Neuropatologia. Surgem os neuropsiquiatras, que se utilizavam de dados vindos do plano clnico, anatmico, fisiolgico, histolgico e neurocirrgico, tentando demonstrar a localizao cerebral de funes sensoriais e motoras, cada vez mais apoiadas pela experimentao (Cataldo Neto, Annes & Becker, 2003). A psiquiatria moderna impulsionada com idias advindas do movimento romntico que despertou interesse pelo inconsciente. Charcot (1825-1893) descreveu sintomas histricos e reconhecia que um trauma, em geral de natureza sexual, estava relacionado a idias e sentimentos que se tornariam inconscientes. Charcot acreditava na cura pela hipnose, onde era possvel reproduzir os sintomas neurticos e obter alvio dos sintomas (Cataldo Neto, Annes& Becker,2003). Sigmund Freud (1856-1939) foi o mentor de uma revoluo intelectual na viso do homem pelo homem, com o desenvolvimento da teoria psicanaltica.

A histria da ateno sade mental no Brasil marcada pela perspectiva asilar. notvel o fato de que, no perodo da ditadura militar, ocorre uma enorme expanso do nmero de leitos psiquitricos contratados com hospitais privados a ponto de , no ano de 1978, cerca de 90% do oramento do Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social (INAMPS) ser destinado contratao de tais leitos (Cesarino,1989). A edio pelo ento Instituto Nacional da Previdncia Social (INPS), em 1973, do Manual de Servios de Assistncia Psiquitrica Ambulatorial vinha indicando a percepo dos gestores da necessidade de ampliar a ateno ambulatorial sade mental. Porm, isso no representou mudanas prticas, na medida em que o INAMPS mantinha a poltica de contratao de leitos psiquitricos de hospitais privados para atender a populao assegurada e um parque manicomial pblico para atender os no-assegurados. Nos primeiros anos da dcada de1980 , no perodo da co-gesto Ministrio da Sade e Ministrio da Previdncia e Assistncia Social, o Plano do Conasp procurou estimular a descentralizao da assistncia sade, em geral ,atravs das Aes Integradas de Sade (Mendes ,1994). No campo da sade mental, em particular, colocou-se a meta de reduzir em 30% as internaes psiquitricas, limitar o tempo mdio de internao de 90 para 30 dias e expandir em 50% as consultas ambulatoriais, o que ocorreu de forma localizada e , ainda assim, com reao do setor privado (Amarante,1995) Estudos apontam que, no Brasil, o movimento de redemocratizao ps-ditadura foi altamente favorvel para que um conjunto de transformaes importantes na ateno sade mental (terico-assistenciais,tcnico-Assistenciais, jurdico-polticas e socioculturais) fosse estabelecido e Incorporado s polticas de estado, transformaes estas que vieram a ser Historicizadas como o Movimento Brasileiro da Reforma Psiquitrica. No final da dcada de 1970, a partir do amplo movimento popular que questiona o cerceamento das liberdades democrticas na ditadura, so deflagradas denncias de maus-tratos (encarceramento, conteno fsica prolongada , uso de camisa-de-fora qumica,etc.) de pessoas em condio de sofrimento psquico,tratadas em hospitais psiquitricos. Considera-se o episdio conhecido como a crise da Dinsam(Diviso Nacional de Sade Mental), ocorrido em 1978,como o momento em que esse processo torna-se pblico.articulados em torno da organizao do movimento de Trabalhadores em Sade em Mental (MTSM), tambm so denunciadas corrupo, fraudes ,negligncia, ausncia de recursos e psiquiatrizaodo social no mbito do subsetor do sade mental (Amararante,1997). O Movimento Nacional da Luta Antimanicomial (MNLA), cujo marco organizativo o II Encontro Nacional de Trabalhadores de Sade Mental realizado em Bauru/SP, em 1987, organiza-se a partir do MTSM e agrega profissionais, estudantes, tcnicos, portadores de transtornos mentais e seus

Desinstitucionalizao e cuidados em Sade Mental no territrio

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familiares em torno das lutas polticas por condies dignas de trabalho e pelo direito de ateno psicossocial, sob a consigna Por uma Sociedade sem Manicmios. O MNLA passa a reivindicar que a denunciar do manicmio no consiste em tornar pblica sua ineficcia em relao aos cuidados com o portador de transtornos mentais to somente no plano tcnico, assistencial. A superao da mentalidade manicomial implica em se defender tanto a desospitalizao da clientela quanto um processo de desinstitucionalizao,ao se adotar. A direo de uma interveno prtica que remonte a cadeia das determinaes normativas , das definies cientficas ,das estruturas institucionais, atravs das quais a doena mental isto , o problema assumiu aquelas formas de existncia e de expresso.por isso,a proposio da soluo reorienta de maneira global,complexa e ao teraputica como ao de transformao institucional (Rotelli et.al.,2001). Remete-se, neste sentido, ao conjunto da sociedade um questionamento sobre o modo de produo material da existncia que, ao assentar-se nas desigualdades, produz a loucura, buscando-se novas solues teraputicas,sendo que o manicmio representa uma metfora da excluso social . No se afirma ,com isso, que em modos de produo pr-capitalistas no houvesse produo de loucura e sua experincia subjetiva na forma de sofrimento psquico. Ocorre que, com as revolues francesa e industrial e o advento do capitalismo, a exigncia de homogeneizao da fora de trabalho e sua adaptao aos novos meios tcnicos de produo confere a necessidade preemente de normatiz-la. Alm da denncia da invisibilidade da loucura excluda e da identidade marginal da doena mental, da necessidade de inveno de meios tcnicos que superem estratgicas cerceadoras da liberdade e de questionamento da ordem social que produz a loucura, h pelo menos outras trs questes que so relevantes para que se coloque em perspectiva as relaes da trajetria da desinstitucionalizao com o campo da ateno primria sade e que influenciaram de forma decisiva o movimento brasileiro de reforma psiquitrica. Em relao ao processo sade doena , a desconstruo/ inveno de estratgias de cuidado antimanicomiais passa necessariamente pelo reconhecimento de que, antes de um doente, de um paciente, um singular existncia-sofrimento desenvolve-se em um territrio determinado, ao qual devem ser direcionados os esforos de oferta de assistncia. O modelo sanitarista, que determina nveis estanques de complexidade tecnolgica da assistncia e a racionalizao da oferta tenderia a produzir uma lacuna no percebida como necessidade em sade: a dimenso da subjetividade. neste campo que a reforma psiquitrica tem conquistado inovaes mais evidentes, ao passo que tem-se construdo uma rede de novos servios: espaos de sociabilidade, de trocas, em que se enfatiza a produo de sade como produo de subjetividades. A prpria relao dos tcnicos/ profissionais com a loucura e com a excluso, nesse sentido, precisa ser

colocada em questo, Por um lado, em relao desautorizao e desvalorizao da fala do louco sobre si mesmo. Por outro , no se esquecendo que a loucura precisa ser assistida, a desinstitucionalizao implica em suspender-se a tendncia imediata ao enquadramento nosolgico de uma patologia, para que as formas particulares de produo do adoecimento sejam evidenciadas e, ento, visualizada a possibilidade de se instituir determinado projeto teraputico. Simultaneamente e, na medida em que o territrio o ponto de partida da organizao da oferta, a comunidade ( familiares, vizinhos, etc..) tambm se inclui nesse questionamento e desinstitualiza ( Niccio,2001). Especialmente em relao famlia, fundamentalmente a partir dos anos 1990, seu envolvimento no processo de reforma psiquitrica permitiu a ressignificao do papel desempenhado pelos familiares no cuidado em sade mental. Se na perspectiva asilar a famlia era afastada do tratamento por entender-se que as relaes familiares poderiam ser patagnicas. O trabalho de desconstruo do manicmio e da cultura manicomial envolve polticas sociais de conjunto e, portanto, de incluso social, implicando no reconhecimento da necessidade de moradias substitutivas e assistidas para ex- internos psiquitricos, de espao de trabalho protegido mas no necessariamente tutelado, de insero e atividades culturais e de lazer, etc. No plano jurdico-poltico, so institudas mudanas na ateno sade mental no contexto do SUS que refletem, em parte, as presses exercidas pelo movimento brasileiro da reforma psiquitrica, inclusive dos segmentos de usurios e familiares e, tambm, a insero de quadros do MNLA nas instncias de gesto das polticas de ateno sade mental.

Diretrizes Gerais
O desenvolvimento da estratgia Sade da Famlia nos ltimos anos e dos novos servios substitutivos em sade mental especialmente os Centros de Ateno Psicossocial (CAPS) marcam um progresso indiscutvel da poltica do SUS. Esse avano na resoluo dos problemas de sade da populao por meio da vinculao com equipes, e do aumento de resolutividade propiciado pelos servios substitutivos em crescente expanso, no significa, contudo, que tenhamos chegado a uma situao ideal, do ponto de vista da melhoria da ateno. Os servios de sade mental existentes na maioria das cidades brasileiras tm se dedicado com afinco desinstitucionalizao de pacientes cronicamente asilados, ao tratamento de casos graves, s crises, etc. Uma grande parte do sofrimento psquico menos grave continua sendo objeto do trabalho de ambulatrios e da ateno bsica (AB) em qualquer uma de suas formas. Os CAPS, dentro da atual poltica de sade mental do Ministrio da Sade, so considerados dispositivos estratgicos

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para a organizao da rede de ateno em sade mental. Eles devem ser territorializados , ou seja, devem estar circunscritos no espao de convvio social ( famlia, escola, trabalho, igreja, etc.) daqueles usurios que os freqentam. Devem ser um servio que resgate as potencialidades dos recursos comunitrios a sua volta, pois todos estes recursos devem ser includos nos cuidados em sade mental. A reinsero social pode se dar a partir do CAPS mas sempre em direo comunidade. Os CAPS, dentro da atual poltica de sade mental do MS, so considerados dispositivos estratgicos para a organizao da rede de ateno em sade mental Apesar de estratgico, o CAPS no o nico tipo de servios de ateno em sade mental. Alis, a ateno em sade mental deve ser feita dentro de uma rede de cuidados. Esto includos nesta rede: a ateno bsica, as residncias teraputicas, os ambulatrios, os centros de convivncia, os clubes de lazer, entre outros. Os municpios com menos de 20 mil habitantes no precisam ter CAPS, segundo a lgica de organizao proposta pelo MS, e podem comear a estruturar sua rede de cuidados a partir a ateno bsica. Segundo estimativas internacionais e do Ministrio da Sade, 3% da populao (5 milhes de pessoas) necessita de cuidados contnuos (transtornos mentais severos e persistentes), e mais 9% (totalizando 12% da populao geral do pas 20 milhes de pessoas) precisam de atendimento eventual (transtornos menos graves). Quando a transtornos decorrentes do uso prejudicial de lcool e outras drogas, a necessidade de atendimento regular atinge a cerca de 6 a 8% da populao, embora existam estimativas ainda mais elevadas. Para essa populao especfica, vemos que o sistema assistencial ainda vigente (mas em processo contnuo de reviso e reverso de seu modelo) privilegia as pessoas mais acometidas, nos dispositivos de ateno hospitalar. A essas unidades, chegam os usurios vitimados por um longo processo de adoecer, no qual o tempo mdio entre deteco de problemas relacionados ao uso de lcool e a busca efetiva por cuidados pode chegar a cinco anos, evidenciando conseqncias diretas/indiretas da falta de acesso dos usurios a prticas de cunho preventivo, ou da ausncia de efetividade das mesmas. Os usurios que apresentam padro de dependncia para substncias psicoativas no constituem a maior parcela da populao de consumidores destas substncias. Portanto , mais til pensar em problemas associados ao uso de lcool e/ ou outras drogas do que em dependncia.

Todos esses dados revelam a amplitude do problema a ser enfrentado. O que existe a, epidemiologicamente falando? Sem contar com nenhum estudo recente, estimamos que uma grande parte das pessoas com transtornos mentais leves esto sendo atendidos na ateno bsica (queixas psicossomticas, abuso de lcool e drogas, dependncia de benzodiazepnicos, transtornos de ansiedade menos graves, etc.). A realidade das equipes de ateno bsica demonstra que , cotidianamente, elas se deparam com problemas de sade mental: 56% das equipes de sade da famlia referiram realizar alguma ao de sade mental. Por sua proximidade com famlias e comunidades, as equipes da ateno bsica so um recurso estratgico para o enfrentamento de agravos vinculados ao uso abusivo de lcool, drogas e diversas formas de sofrimento psquico. Existe um componente de sofrimento subjetivo associado a toda e qualquer doena, s vezes atuando como entrave adeso a prticas preventivas ou de vida mais saudveis. Poderamos dizer que todo problema de sade tambm e- sempre- mental, e que toda sade mental tambm- esempre- produo de sade. Nesse sentido, ser sempre importante e necessria a articulao da sade mental com a ateno bsica. Contudo, nem sempre a ateno bsica apresenta condies para dar conta dessa importante tarefa. s vezes, a falta de recursos de pessoal e a falta de capacitao acabam por prejudicar o desenvolvimento de uma ao integral pelas equipes. Alm disso, atender s pessoas com problemas de sade mental de fato uma tarefa muito complexa. Nessa compreenso, baseamos a idia de que urge estimular ativamente, nas polticas de expanso, formulao e avaliao da ateno bsica, diretrizes que incluam a dimenso subjetiva dos usurios e os problemas mais graves de sade mental. Assumir este compromisso uma forma de responsabilizao em relao produo de sade, busca da eficcia das prticas e a promoo da equidade, da integralidade e da cidadania um sentido mais amplo. As aes de sade mental na ateno bsica devem obedecer ao modelo de redes de cuidado, de base territorial e atuao transversal com outras polticas especficas e que busquem o estabelecimento de vnculos e acolhimento. Essas aes devem estar fundamentadas nos princpios do SUS e nos princpios da Reforma Psiquitrica. Podemos sintetizar como os princpios fundamentais desta articulao entre sade mental e ateno bsica: Noo de territrio; Organizao da ateno sade mental em rede; Intersetorialidade;

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Reabilitao psicossocial; Multiprofissionalidade/interdisciplinaridade; Desinstitucionalizao; Promoo da cidadania dos usurios; Construo da autonomia possvel de usurios e familiares.

mas de contato para demandas inesperadas ou intercorrncias. No caso de municpios onde o nmero CAPS insuficiente para garantir apoio matricial a todas as equipes da ateno bsica possvel compor esse apoio com a implantao de equipes de apoio matricial (conforme item b) e/ou planejar a expanso de CAPS. Onde no houver servios de sade mental: criao de equipes de apoio matricial compostas, no mnimo, por um mdico psiquiatra (ou generalista com capacitao em sade mental, dois tcnicos de nvel superior (psiclogo, terapeuta ocupacional, assistente social, enfermeiro, etc.) e auxiliares de enfermagem, para no mnimo 6 e no mximo 9 equipes de PSF ou para grupos populacionais entre 15 a 30 mil habitantes. No caso de municpios com menos de 20 mil habitantes possvel pensar em equipes de apoio matricial mais simples, compostas por um mdico generalista com capacitao em sade mental e um tcnico de sade mental de nvel superior. A Coordenao de Sade Mental tem recomendado que os municpios com menos de 20 mil habitantes organizem sua ateno em sade mental sem os CAPS, trabalhando com a lgica de apoio matricial proposta anteriormente. As equipes de sade mental de apoio ateno bsica incorporam aes de superviso, atendimento em conjunto e atendimento especfico, alm de participar das iniciativas de capacitao.

As aes de sade mental na ateno bsica devem obedecer ao modelo de redes de cuidado, de base territorial e atuao transversal com outras polticas especficas e que busquem o estabelecimento de vnculos e acolhimento.

Organizaes das Aes de Sade Mental na ateno bsica

Apoio Matricial da Sade Mental s Equipes da ateno bsica
O apoio matricial constitui um arranjo organizacional que visa outorgar suporte tcnico em reas especficas s equipes responsveis pelo desenvolvimento de aes bsicas de sade para a populao. Nesse arranjo, a equipe por ele responsvel, compartilha alguns casos com a equipe de sade local (no caso, as equipes da ateno bsica responsveis pelas famlias de um dado territrio). Esse compartimento se produz de forma de co-responsabilizao pelos casos, que pode se efetivar atravs de discusses conjuntas de caso, intervenes conjuntas junto s famlias e comunidades ou em atendimentos conjuntos. A responsabilizao compartilhada dos casos exclui a lgica do encaminhamento, pois visa aumentar a capacidade resolutiva de problemas de sade pela equipe local. Assim, ao longo do tempo e gradativamente, tambm estimula a interdisciplinaridade e a ampliao da clnica na equipe. A ampliao da clnica significa o resgate e a valorizao de outras dimenses, que no somente a biolgica e a dos sintomas, na anlise singular de cada caso. Assim, riscos como os sociais e outros se incorporam avaliao clnica. A responsabilizao compartilhada dos casos exclui a lgica do encaminhamento, pois visa aumentar a capacidade resolutiva de problemas da sade pela equipe local.

Responsabilidades Compartilhadas entre as Equipes Matriciais de Sade Mental e da Ateno Bsica

As equipes de sade mental de apoio ateno bsica incorporam aes de superviso, atendimento em conjunto e atendimento especfico, alm de participar das iniciativas de capacitao. Alm disso, as seguintes aes devem ser compartilhadas: Desenvolver aes conjuntas, priorizando: casos de transtornos mentais severos e persistentes, uso abusivo de lcool e outras drogas, pacientes egressos de internaes psiquitricas, pacientes atendidos nos CAPS, tentativas de suicdios, vtimas de violncia domstica intradomiciliar; Discutir casos identificados pelas equipes da ateno bsica que necessitem de uma ampliao da clnica em relao s questes subjetivas;

Como Organizar as Aes de Apoio Matricial

Onde houver CAPS, Oficinas e/ou outros equipamentos da sade mental: os diversos membros dessas equipes de sade mental faro o apoio matricial s diferentes equipes da ateno bsica, programando sua carga horria para encontros semanais, e for-

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Criar estratgias comuns para abordagem de problemas vinculados a violncia, abuso de lcool e outras drogas, estratgias de reduo de danos, etc. nos grupos de riscos e nas populaes em geral;

nente em Sade. Esses ncleos esto se constituindo com representantes de SMS, SES, unidades acadmicas envolvidas, etc. So, portanto, instrumentos de apoio/cooperao para os municpios que estiverem realizando aes de sade mental na ateno bsica no sentido de qualificar a rede e o cuidado, e de repensar as estratgias de formao. Os cursos a serem oferecidos podem ser voltados para as equipes da rede bsica; mdicos generalistas,agentes comunitrios de sade,incluindo propostas de atualizao em Sade Mental (temas afins) ,de acordo com os princpios da Reforma Psiquitrica. Nesse contexto, primordial que seja desenvolvidas capacitaes voltadas promoo da autonomia dos usurios ,e a participao da famlia como parceira no tratamento. A Coordenao de Sade Mental/DAPE prope contedos bsicos a serem abordados nesses cursos, podendo ser de acordo com as demandas e necessidades locais. H tambm a disponibilidade para o suporte e a orientao tcnica aos gestores locais. Visando o estmulo para a formao permanente e no somente para capacitaes pontuais, a estratgia de capacitao a ser desenvolvida pelos ncleos se entrelaa com a da implantao das equipes de apoio matricial, pois essas podem trabalhar na linha da formao continuada e em servio,discutindo casos e textos juntos junto s equipes da ateno bsicas.

Evitar prticas que levem psiquiatrizao e medicalizao de situaes individuais e sociais, comuns vida cotidiana;

Fomentar aes que visem a difuso de uma cultura de assistncia no manicomial, diminuindo o preconceito e a segregao com a loucura;

Desenvolver aes de mobilizao de recursos comunitrios, buscando construir espaos de reabilitao psicossocial na comunidade, como oficinas comunitrias, destacando a relevncia da articulao intersetorial (conselhos tutelares, associaes de bairro, grupos de auto-ajuda, etc);

Priorizar abordagens coletivas e de grupos como estratgias para ateno em sade mental, que podem ser desenvolvidas nas unidades de sade, bem como na comunidade;

Adotar a estratgia de reduo de danos nos grupos de maior vulnerabilidade, no manejo das situaes envolvendo consumo de lcool e outras drogas. Avaliar a possibilidade de integrao dos agentes redutores de dano a essa equipe de apoio matricial;

Trabalhar o vnculo com as famlias, tomando-a como parceira no tratamento e buscar constituir redes de apoio e integrao.

Como Financiar a Formao

De acordo com o contexto local,o financiamento pode se dar atravs dos recursos do Projeto de Apoio Expanso do Programa Sade da Famlia(PROESF), de recursos da Secretaria de Gesto do Trabalho e de Educao na Sade(SEGTES) para os Plos de Educao Permanente em Sade, de recursos especficos da Coordenao Geral de Sade Mental,e das parcerias entre gestores locais e estaduais.

Formao como estratgia prioritria para Incluso da Sade Mental na ateno bsica
Para que as aes de sade mental sejam desenvolvidas na ateno bsica, fundamental a capacitao destas equipes

Formao Profissional
Os plos de Sade da Famlia, bem como os plos de sade mental, j vinham desenvolvendo capacitaes especficas em sua reas, porm, de forma desarticulada. Na atual gesto, esses plos devero se adequar s novas diretrizes da Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao Permanente na Sade, por meio dos Plos de Educao Permanente em Sade, discutindo propostas conjuntas. A Coordenao de Sade Mental, em seu Programa Permanente de Formao para a Reforma Psiquitrica, prev a implantao de Ncleos Regionais de Capacitao e Produo de Conhecimento no interior dos Plos de Educao Perma-

Incluso da Sade Mental no Sistema de Informaes da ateno bsica

O Sistema de Informaes da Ateno Bsica (SIAB) est em processo de reformulao, sendo estratgico para a avaliao e planejamento em sade Incluso de indicadores da sade mental no Sistema de Informao Bsica (SIAB) Est em discusso a introduo,no SIAB,de indicadores de monitoramento baseados no conceito de territrio,problema e responsabilidade sanitria, para evitar a excluso do cuida-

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do de casos graves na ateno bsica e seu encaminhamento para a institucionalizao.

de do Sul, Pernambuco, Minas Gerais e Rio Grande do Norte probe a internao em hospital especializado em psiquiatria quaisquer que sejam as condies, tal como se apresentou no ento projeto de lei 3.657/1989. O aumento quantitativo dos servios substitutivos ao hospital psiquitrico, como os Centros de Ateno Psicossocial (CAPS) tem sido uma constante nos ltimos anos e tm contado com normatizao jurdico-legal especfica. Estatstica publicada em site conveniado com o Ministrio da Sade informa que h um acentuado aumento da oferta de vagas em CAPS e diminuio de vagas em leitos psiquitricos(Inverso,2005). Esta proporo tem se mantido no decorrer do perodo que compreende os anos de 1996 a 2003, observando-se a maior reduo da oferta de leitos psiquitricos nos anos de 1999 e 2000 e a maior abertura de vagas em CAPS no ano de 2001. As moradias substitutivas, na forma das residncias teraputicas, so tambm recursos importantes no sentido da desospitalizao, mas contam com insero tmida no cenrio da reforma psiquitrica brasileira, sendo oferecidas ainda em um nmero reduzido de municpios. A edio do Programa Volta para Casa (Brasil,2004) tambm outra iniciativa no mesmo sentido, ao instituir o auxilio reabilitao psicossocial para pacientes acometidos de transtornos mentais egressos de internaes psiquitricas. Espaos voltados para a prtica de esportes e para a produo artstica, como centros de convivncia, rdios comunitrias, clubes e associaes, tambm tm sido considerados importantes no sentido do resgate da possibilidade de convvio social para portadores de transtornos mentais. O relatrio da III Conferncia Nacional de Sade Mental (CNS,2001), por sua vez, traz recomendaes especficas referentes incluso das aes de sade mental na rede de ateno bsica, tais como: realizar aes de vigilncia em sade mental relacionadas aos locais de trabalho e condies de moradia, etc. ; criar equipes especializadas de referncia para as equipes de PSF e PACS ( no caso de equipes volantes, com a proporo mnima de uma equipe especializada para cada cinco equipes de PSF); garantir minimamente um profissional de sade mental de referncia para cada duas equipes de PSF, com ateno prioritria a casos graves, e proporcionar preveno em sade mental valendo-se de recursos comunitrios. Em termos da gesto dos servios, consenso que uma relao estreita destas estratgias substitutivas ao hospital psiquitrico com a ateno primria sade condio necessria para que se constitua uma rede de cuidados progressivos e integrais em sade mental. Observa-se, nos ltimos anos, um avano na implementao concreta destes recursos.

Os Servios Substitutivos em Sade Mental no SUS

Na especialidade da ateno em nvel bsico no SUS, no atendimento demanda em sade mental, instituda a Portaria 224/1992 (Brasil,2004), resgatando os princpios de universalidade, hierarquizao, regionalizao e integralidade das aes e as diretrizes de diversidade de mtodos e tcnicas teraputicas, garantia de continuidade da ateno, multiprofissionalidade, participao social e comando nico em cada esfera de responsabilidade. Ao definir normas para a ateno em sade mental tanto em nvel ambulatorial (unidade bsica de sade, centro de sade, ambulatrio, ncleo e centro de ateno psicossocial) quanto em nvel hospitalar, a portaria um marco legal em termos da ateno primria sade mental no SUS. O atendimento ambulatorial das aes de sade mental tambm deve ocorrer nas Unidades Bsicas de Sade, como responsabilidade de uma equipe multiprofissional composta por profissionais especializados ( mdico psiquiatra, psiclogo, assistente social) ou no ( mdico generalista, enfermeiro, auxiliares, outros agentes de sade). Alm do atendimento individual, o atendimento grupal ( grupo operativo, grupo teraputico, grupos de orientao, atividades socioterpicas, atividades de sala de espera, atividades educativas em sade, etc.), as visitas domiciliares ( que podem ser realizadas por tcnicos de nvel mdio e/ou superior) e atividades comunitrias na rea de referncia do servio devem ser considerados no planejamento das aes de assistncia e preveno. A restrio internao de pessoas em instituies com caracterstica asilar s se formaliza oficialmente com a aprovao pelo Congresso Nacional depois de doze anos de sua apresentao, da lei 10.216/2001 ( Brasil,2004), prevendo que a mesma s pode ocorrer nos casos em que outros tratamentos no forem bem sucedidos. Normatiza tambm que a internao s ser indicada quando os recursos extra-hospitalares se mostrarem insuficientes e recomenda-se reabilitao psicossocial assistida a pacientes para os quis se caracteriza situao de grave dependncia institucional, com polticas especficas de alta planejada. Tenrio (2002) discute que esta lei federal tem uma histria peculiar: influenciou um nmero de legislaes estaduais antes de sua aprovao em nvel federal. A legislao em sade mental que dispe sobre a organizao dos servios substitutivos em sade mental nos estados do Cear, Rio Gran-

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Avanos na Construo da Rede de Ateno de Base Comunitria

Somente uma rede, com seu potencial de construo coletiva de solues, capaz de fazer face complexidade das demandas e de garantir a resolutividade e a promoo de autonomia e cidadania s pessoas com transtornos mentais. A rede de sade mental complexa, diversificada, de base territorial, e deve constituir-se como um conjunto vivo e concreto de referncias para o usurio dos servios.

ateno sade. O nmero de servios mais que dobrou nos ltimos quatro anos e, embora a maioria deles ainda se concentre nas regies Sul e Sudeste, evidente o impacto, no acesso ao tratamento, da expanso de servios em estados onde a assistncia extra-hospitalar em sade mental era praticamente inexistente, especialmente nas regies Nordeste e Centro-Oeste. O Estado da Bahia, por exemplo, sextuplicou o nmero de CAPS em funcionamento nos ltimos quatro anos, passando de 14 CAPS ao final de 2002, para 89, ao final de 2006. O Estado de Pernambuco, assim como Gois, quase triplicou o nmero de CAPS nos ltimos quatro anos: Gois passou de seis CAPS em funcionamento, ao final de 2002, para 19 CAPS em 2006 ( embora com expanso concentrada na capital). Nota-se que se trata de estados com grande tradio hospitalocntrica e baixa cobertura assistencial. Uma grande expanso de servios pode tambm ser detectada nos estados de Mato grosso, Alagoas, Piau, Paraba, Paran, Rondnia e Sergipe, alm dos estados de So Paulo e Minas Gerais. Desta forma, embora a distribuio espacial dos CAPS ainda reflita as desigualdades estruturais entre as regies brasileiras, est dada uma clara tendncia de ampliao igualitria da cobertura. De fato neste perodo a poltica de financiamento do Ministrio da Sade para os Centros de Ateno Psicossocial foi extremamente favorvel expanso da rede. O estabelecimento de uma forma estratgica de financiar os servios atravs do Faec, ainda ano de 2002 (PT n 336/02), foi crucial para a expanso, consolidao e fortalecimento da rede extra-hospitalar. Os recursos do Faec,por serem novos, fora dos tetos financeiros municipais, favoreciam uma distribuio mais homognea destes servios no Brasil. Em 2003, num esforo permanente de expanso e consolidao da rede, o Ministrio da Sade publicou a Portaria MS/ GM n 1.455, que estabelecia incentivos financeiros nicos, repassados fundo a fundo, para cada CAPS implantado no pas, superando o lento e ineficiente mecanismo de celebrao de convnios entre o Ministrio da Sade e os municpios. Neste perodo (2003), o Ministrio da Sade repassou recursos para a compra de equipamentos para todos os CAPS pblicos do pas, e estabeleceu o repasse automtico do recurso para cada CAPS que fosse cadastrado no futuro. Ao fim de 2004, os incentivos para os CAPS passam a ser antecipados, isto , repassados antes de o servio estar em funcionamento (PT MS/ GM n 1.935/04 e PT MS/GM n 245/05). Isto possibilitou aos gestores sanar problemas com os espaos fsicos, equipamentos ou capacitao. Apenas em trs meses de vigncia desta portaria, cerca de 100 solicita-

Os Centros de Ateno Psicossocial: Expanso e Consolidao

Nos ltimos quatro anos, a expanso, a consolidao e a qualificao da rede de ateno sade mental, sobretudo dos Centros de Ateno Psicossocial (CAPS), foram objetivos principais das aes e normatizaes do Ministrio da Sade. Estratgicos para a organizao da rede de ateno sade mental num determinado territrio, a expanso destes servios foi fundamental para mudar o cenrio da ateno sade mental no Brasil. Neste perodo, o Ministrio da Sade pautou-se pela implantao de uma rede pblica e articulada de servios. A deciso poltica pela composio de uma rede pblica de CAPS enfrentou resistncias, uma vez que o Sistema nico de Sade possibilita a contratao de servios privados, em carter complementar rede pblica. As recomendaes da III Conferncia Nacional de Sade Mental e o carter estratgico destes servios, que tm atribuies intransferveis, fundaram , no entanto, a deciso poltica por uma rede CAPS de gesto pblica. A partir de 2003, apenas CAPS pblicos ( em sua quase totalidade municipais) foram cadastrados junto ao Ministrio da Sade. Na mesma direo, os municpios foram incentivados a municipalizar os poucos servios privados ou filantrpicos existentes h mais tempo na rede e que prestassem atendimento relevante. Hoje, 98,6% dos CAPS da rede so pblicos. Durante o primeiro governo Lula os gestores tambm foram incentivados a expandir a rede CAPS a partir dos municpios de maior porte. A relao servio/ populao, de fato, um dos principais indicadores da adequao da rede s demandas da populao. Como resultado deste processo, a rede CAPS totalizou 1.011 servios no ano de 2006. Temos hoje 430 CAPS I, 320 CAPSII, 37 CAPS III, 75 CAPSi e 138 CAPSad e os CAPS esto presentes em todos os estados da federao. Apenas seis dos 74 municpios com mais de 300.000 habitantes no tm um servio tipo CAPS em sua rede de

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es de recurso j haviam sido recebidas pelo Ministrio da Sade, e no restou dvida de que este foi um dos principais mecanismos de induo da implantao destes servios nos municpios nos ltimos dois anos. A avaliao da cobertura da rede CAPS deve levar em conta a populao residente nos estados e nos municpios. Nos ltimos quatro anos, a construo e constante reviso pelo Ministrio da Sade do indicador CAPS/1000.000 habitantes, deu instrumento aos gestores para a avaliao e definio de prioridades na implantao da rede de ateno psicossocial. A rede de Centros de Ateno Psicossocial, a depender do tipo de CAPS, experimentou diferentes ritmos de expanso neste perodo. Os CAPS I e os CAPSad aumentaram em duas vezes e meia o nmero de servios existentes. A expanso dos CAPS especficos CAPSad, CAPSi e CAPS III foi o principal desafio do perodo. Por serem inovaes e tecnologias complexas, estas trs modalidades apresentam como desafio central, alm de sua expanso, o asseguramento da qualidade do atendimento, com a caracterstica de servios abertos territoriais de ateno diria. Notadamente, o CAPS III foi o tipo de servio com menor expanso durante o perodo, por tratar-se de um dos dispositivos de maior complexidade da rede e por enfrentar o preconceito cultural da necessidade estrita da internao hospitalar.

minhar junto ao processo de expanso dos CAPS, de Servios Residenciais Teraputicos, dos Centros de Convivncia e Cultura, dos ambulatrios e dos leitos em hospitais gerais nos municpios. Esta complexa tarefa exige dos gestores do SUS uma permanente e produtiva articulao com a comunidade, a vizinhana e outros cenrios e pessoas do territrio e, de fato, fundamental a conduo de um processo responsvel de trabalho teraputico com as pessoas que esto saindo do hospital psiquitrico, o respeito a cada caso, pelo ritmo de readaptao de cada pessoa vida em sociedade. O complexo processo de desinstitucionalizao pode ser, e mostra-se de fato, lento, embora seja muito significativo o nmero de pessoas que, por meio do Programa De Volta para Casa e outras aes, deixaram a vida asilar nos ltimos quatro anos. Receber o auxlio- reabilitao um direito que o paciente de longa permanncia egresso do hospital psiquitrico conquistou durante o Governo Lula. Este dispositivo tem se revelado como uma das estratgias mais potencializadoras da emancipao de pessoas com transtornos mentais com histrico de longa internao. No h dvida de que nos prximos anos este programa dever experimentar grande expanso.

Sade Mental no Programa Sade da Famlia

A assistncia psiquitrica brasileira vem passando por significativas transformaes, marcadas pela reduo de leitos situados no hospital psiquitrico e pela implantao de servios e recursos substitutivos dos tradicionais manicmios. Pautada nos preceitos da Reforma Psiquitrica, uma forma de assistncia vem sendo gradativamente efetivada nos servios de sade mental do pas, o que tem propiciado a construo de uma prtica embasada no acolhimento, na humanizao e na reinsero da pessoa acometida pelo transtorno mental no contexto social. Tal transformao tem acontecido de modo bastante complexo, pois medida que se amplia o olhar para a pessoa na comunidade, desvendam-se inmeras interligaes e dependncias como entre famlia, trabalho e redes sociais, trazendo nova significao individual e social. Isso traz como conseqncia a importncia da reorganizao da prtica dos profissionais das equipes multidisciplinares de sade mental diante das novas formas de assistncia adotadas. Nesse movimento destaca-se a necessidade de transformao no s dos profissionais, mas inclusive das instituies, contribuindo para que a perspectiva teraputica deixe de ser pensada a partir de perdas e passe a ser efetivada atravs da busca de recursos individuais e coletivos. medida que gradativamente se estende a viso e a considerao do homem em seu contexto, a famlia vem sendo inserida no

O Programa de Volta Para Casa

Criado pela Lei Federal n 10.708, em 2003, o Programa De Volta para Casa a concretizao de uma reivindicao histrica do movimento da Reforma Psiquitrica Brasileira. Nos ltimos anos, foi possvel constatar os efeitos imediatos do Programa no cotidiano das pessoas egressas de hospitais psiquitricos o auxlio reabilitao realiza uma interveno significativa no poder de contratualidade social dos beneficirios, potencializando sua emancipao e autonomia. A implementao do Programa, no entanto, no se deu em dificuldades. No incio do Programa, constatou-se que a grande maioria dos potenciais beneficirios no possua a documentao pessoal mnima para o seu cadastramento. O Ministrio da Sade estimulou ento, sobretudo a partir de 2005, a realizao de mutires da cidadania, em especial nos municpios com processos de desinstitucionalizao em curso, para garantir a identificao tardia de pessoas longamente internadas. A articulao permanente com o Ministrio Pblico mostrou-se fundamental neste e em outros casos para a superao de barreiras para a incluso social de pessoas com transtornos mentais. No h dvida de que a adeso de beneficirios ao Programa e a desinstitucionalizao devem necessariamente ca-

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trabalho de reabilitao, com vista a uma melhoria do convvio no espao domstico, como unidade de tratamento. Dessa maneira intervenes que melhorem a dinmica familiar geram expanses da rede social. Nos ltimos anos foram implantados em diferentes regies do pas os Ncleos ou Centros de Ateno Psicossocial (NAPS/CAPS), assim como hospitais-dia modificando a rede de servios de sade mental. A existncia de CAPS no Brasil favorece a transformao da prtica e do saber em sade nos vrios campos de assistncia e mostra a necessidade de articulao e integrao entre os servios especializados e os que compem a rede bsica de sade brasileira, subsidiados pelo Sistema Unificado de Sade (SUS). Concomitantemente, atravs do Programa de Sade da Famlia (PSF), o Brasil vem adotando o modelo de assistncia domiciliar. Este programa considerado estratgia importante para o cuidado em sade, uma vez que as pessoas passam a ser atendidas pelas singulares necessidades, e no pela demanda. Tal estratgia de cuidado solicita um olhar plural ante a complexidade do cotidiano nos diferentes contextos. Tambm solicita o pensamento sistmico, j que o foco de cuidado est voltado para o padro e a maneira como a famlia funciona e se relaciona. Esses aspectos so fundamentais no processo de assistncia pretendido, sendo destacados em alguns estudos. O PSF oferece a possibilidade de se conhecer a estrutura ou o sistema que organiza a vida de determinada comunidade e prestar uma assistncia universalizada, com descentralizao das decises. Ele tem bases territoriais definidas para a atuao, vendo a famlia e seu espao social como ncleo bsico de abordagem no atendimento sade. Desse modo o PSF vem se mostrando instrumento importante no processo de transformao da assistncia em sade mental, uma vez que possibilita maior aproximao entre usurio, a famlia e os profissionais, enfim, de toda a comunidade. No entanto, estando o PSF em desenvolvimento, a sade mental tem sido pouco contemplada nos programas de capacitao. Isso muitas vezes dificulta a efetivao da assistncia que tem o domiclio como espao teraputico, o que solicita a formao de rede de apoio e efetivas parcerias que se relacionem, visando melhoria da qualidade de vida. Assim, h muito a ser pensado, enfrentado, ampliado e principalmente, construdo.

rincias locais que refletem a incorporao das estratgias substitutivas rede de ateno primria sade. A estratgia de sade da famlia tem sido destacada como componente importante na reorganizao da ateno bsica. Estrutura-se com base em equipes multiprofissionais, que atuam a partir da adscrio e territorializao da clientela atendida, o que possibilita a continuidade da ateno e a constituio de vnculos no processo de cuidado sade. Possivelmente em virtude da recente implantao de estratgias desta natureza, nota-se relativa escassez, na literatura, de relatos de experincias de integrao das aes de sade mental ao PSF. O Projeto Qualis/PSF, implantado no municpio de So Paulo, a partir da concepo de que qualquer processo teraputico consiste na ressignificao do sintoma e que,para, isso era preciso criar um dispositivo articulado rede tecida pela organizao de sade(Lancetti, 2000, p.19), estruturou seu programa de sade mental com duas equipes volantes, contando com psiquiatria, psiclogo e assistente social atendendo as equipes locais do PSF. So relatadas aes como a realizao de cursos voltados para a formao da sade mental destes profissionais e para o uso racional de psicofrmacos e uma abordagem que implica em tratar a famlia como grupo famlia, instrumentalizando-a a tratar da pessoa com transtorno mental de forma mais salutar. A responsabilidade compartilhada entre as equipes de sade mental do PSF para atender a populao e a elaborao de um projeto teraputico-pedaggico para a pessoa e a famlia so balizadores do programa. As principais dificuldades relatadas referem-se disponibilidade de profissionais que aceitem atuar em reas de favelizao com uma perspectiva antimanicomial, bem como a prpria continuidade do programa de sade mental que, financiado por uma fundao, elegeu outras prioridades. Em municpios do Norte e Nordeste do pas, onde se verifica um grande impacto na ateno bsica das aes do PSF, tambm so relatadas experincias relevantes neste sentido. Em Camaragibe/PE, partindo-se da constatao de que os ACS no tratavam da questo da sade mental em seu curso de formao bsica, delimitou-se uma pesquisa e estudo de campo em uma rea piloto. Foram organizadas oficinas de sensibilizao para a questo da sade mental, procurando monitorara e supervisionar as aes das equipes do PSF na rea, culminando com uma ampla reduo do nmero de internaes psiquitricas (Cas, 2000). Em Cabo de Santo Agostinho/PE, por sua vez, aes de capacitao e sensibilizao das equipes do PSF para a questo da sade mental so relatadas, com a realizao de encontros sistemticos e

Experincias de ateno sade mental no PSF

A diretriz da descentralizao e hierarquizao das aes e servios de sade confere dimenso loco-regional espao privilegiados para que sejam delineadas pesquisas e expe-

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pactuao para a efetivao de aes integradas ao programa (Cabral et. AL, 2000). Em ambas as experincias, aponta-se que supervises sistemticas foram importantes para se superar a tendncia de restrio ao contexto ambulatorial pelos profissionais de sade mental e as resistncias por parte dos agentes comunitrios pela pressuposio de periculosidade no cuidado com a pessoa em crise psiquitrica. Na regio do Vale do Jequitinhonha, em Minas Gerais, aes voltadas para a ateno em sade mental possibilitaram que se dinamizasse o intercmbio entre o Ncleo de Ateno Psicossocial (NAPS) que faz parte do Conscio Intermunicipal do Vale e as equipes do PSF constitudas na regio. A partir da realizao de psicoterapia individual e de grupo, visitas domiciliares e trabalho educativo junto populao de referncia, na prpria comunidade, por uma psicloga do servio, institucionalizaram-se as formas de encaminhamento, orientaes aos familiares e controle da medicao realizada pelo servio especializado (Silva et.al, 2000). Os principais desafios consistiam em encontrar solues resolutivas para um contexto de desassistncia psiquitrica (nmero grande de pessoas que foram encontradas em condies de clausura domiciliar ) e para a populao de rua). No municpio de Sobral/CE, notabilizado por ser uma das exitosas experincias de reorganizao da ateno bsica tendo como referncia a estratgia de sade Famlia aponta-se que a Residncia em Sade da Famlia, que se desenvolve com carter multiprofissional, constituiu-se em ocasio para o estabelecimento de acordos operacionais entre as equipes do PSF e a equipe de sade mental. A partir de uma prtica sistemtica de superviso em sade mental. A partir de uma prtica sistemtica de superviso em sade mental das equipes do PSF que estava sendo conduzida por um psiquiatra da Rede de Ateno Integral Sade Mental de Sobral foram viabilizados contatos com a coordenao da residncia (pereira & Andrade, 2000). A avaliao de que procedimentos pontuais de capacitao no atingiam os objetivos desejados conduziu realizao de uma estratgia de formao para as equipes no prprio local de trabalho, em mdulos de capacitao bsica para a questo da sade mental.Sampaio & Barroso (2000) apontam as diretrizes e experincias de articulao entre a rede descentralizada de CAPS constituda no estado do Cear, e a ateno sade mental promovida pelas equipes do PSF, bem como seus princpios bsicos comuns: o primado da habilitao social sobre a ateno clnica, a constituio de programas e oficinas extra-servios, a interdisciplinaridade (com as especialidades convivendo em acordo crtico), acessibilidade

poltica e geogrfica, nfase na ateno em base comunitria qualquer que seja a demanda de cuidado em sade mental, intersetorialidade, interinstitucionalidade, responsabilidade estatal e foco na produo de relaes de cuidado. Finalmente, no municpio de Campinas/SP, o programa Paidia de Sade da Famlia tem operado com a perspectiva de que as equipes atuantes em centros de sade componham uma rede na qual consistem em equipes de referncia, s quais os profissionais de sade mental oferecem apoio matricial (discusso de casos, atividades comunitrias, acompanhamento dos moradores em residncias teraputicas, reunies com familiares, atividades itinerantes dos profissionais de sade mental, etc.)

Estratgia de Ateno para Transtornos Associados ao Consumo de lcool e outras drogas

A sade pblica brasileira no vinha se ocupando devidamente com o grave problema da preveno e tratamento de transtornos associados ao consumo de lcool e outras drogas. Produziu-se historicamente uma importante lacuna na poltica de pblica de sade, deixando-se a questo das drogas para as instituies da justia,segurana pblica,pedagogia,benem erncia,associaes religiosas.A complexidade do problema contribuiu para a relativa ausncia do estado,e possibilitou a disseminao em todo o pas de alternativas de atenode carter total, fechado,baseadas em uma prtica predominantemente medicamentosa, disciplinar ou, ainda,de cunho religioso,tendo como objetivo quase exclusivo a ser alcanado a abstinncia. Freqentemente, tais modelos de cuidado acabavam por reforar o isolamento social e o uso de lcool e outra drogas. A necessidade de definio de estratgias especficas para a construo de uma rede pblica de tratamento aos usurios de lcool e outras drogas, com nfase tambm na reinsero social, levou o Ministrio da Sade a instituir , no mbito do SUS, o Programa Nacional de Ateno Comunitria Integrada aos Usurios de lcool e outras Drogas,j no ano de 2002.

A construo da Poltica de lcool e Outras Drogas

a partir de 2003, no entanto, que se inicia uma discusso mais sistemtica do tema no campo da sade pblica e entre outros setores.Naquele ano, o SUS tomou definitivamente para si a responsabilidade pela ateno e preveno de danos associados ao consumo prejudicial de lcool e outras

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drogas, tendo o Ministrio da Sade construdo e sustentado seu papel de condutor da poltica de tratamento, articulando-se intersetorialmente com outros ministrios. Em 2003, temos dois resultados importantes deste esforo de interlocuo interministerial e interministerial. O Grupo de Trabalho em lcool e Outras Drogas (Gaod) foi criado no sentido de discutir a poltica de lcool e outra drogas do Ministrio da Sade. Composto por representantes das diversas reas que trabalhavam com esta questo (Secretaria-Executiva,Coordenao de Sade de Mental, Programa de DST/ Aids, Anvisa),o Gaod elaborou a Poltica do Ministrio da Sade para a Ateno Integral a Usurios de lcool e Outras Drogas (disponvel em: portal.saude.gov.br/portal/arquivos/ pdf/A%20politica.pdf) tendo os Centros de Ateno Psicossocial lcool e Outras Drogas (CAPSad) como a principal estratgia de tratamento para o consumo de lcool e outras drogas e utilizando as estratgias de reduo de danos como ferra- mentas tambm nas aes de preveno e promoo da sade,este documento a diretriz oficial do Ministrio da Sade sobre esta temtica. Os CAPSad passam ento a ser implantados ,sobretudo em grande regies metropolitanas e em regies ou municpios de fronteira, com indicadores epidemiolgicos relevantes. Outros componentes importantes desta rede passam a ter sua implementao incentivada nos estados e municpios atravs do Programa de Ateno Integral ao Usurio de lcool e/ou Outras Drogas.So implantadas assim vrias experincias exitosas de manejo dos problemas de lcool e outras drogas na ateno bsica; incentivada a articulao com as redes de suporte social ( tais como grupos de ajuda mtua e entidades filantrpicas); do mesmo modo, passa a ser fomentada a implementao nos hospitais gerais, e em sua estrutura de atendimento hospitalar de urgncia e emergncia, da rede hospitalar de retaguarda aos usurios de lcool e de outras drogas. Em 2004, a Coordenao de Sade Mental organizou o primeiro encontro dos CAPSad no ms de abril, em Santo Andr/SP. A oportunidade de reunir os trabalhadores de CAPSad para discutir problemas e solues encontradas nas diversas regies brasileiras foi uma experincia indita. Ate ento, os trabalhadores do SUS que atendiam esta demanda nunca haviam se reunido em um evento nacional especfico para compartilhar suas prticas. No ano seguinte foram criados mecanismos de financiamento para os leitos para lcool e outras drogas nos hospitais gerais(PT MS/GM n.1.612/05) e aprovada, pela primeira vez no pais, uma norma sobre reduo de danos,retirando da relativa clandestinidade institucional esta valiosa estratgia de

abordagem dos problemas associados ao consumo de lcool e outras drogas (PT MS/GM n.1028/05). Tambm em 2005, implantou-se o Pacto Nacional para Reduo de Acidentes e Violncia Associados ao Consumo Prejudicial de lcool, sob coordenao dos Ministrios da Sade , Justia,Senad e Frente Nacional de Prefeitos.Ainda em 2005,foram criados incentivos financeiros para os CAPSad que desenvolvem aes de reduo de danos (PT MS/GM n.1.059/05)e os Caps I foram autorizados a cobrar do SUS pelos atendimento s pessoas com transtornos decorrentes do uso de lcool e outras drogas (PT MS/SAS n.384/05). Atualmente, temos aproximadamente 160 CAPSad funcionando no pas inteiro, com 138 cadastrados. uma rede importante, mas temos a certeza de que ainda insuficiente para atender demanda cada dia mais crescente. No entanto , temos mais que o dobro de CAPSad que existiam em 2003 . extremamente significativo que o milsimo CAPSad. a forma mais concreta de demonstrar que a questo do consumo de lcool e outras drogas no SUS tem a relevncia e ateno necessrias para continuar avanando.

Poltica sobre o lcool

Um dos mais importantes resultado da articulao de diferentes rgos de Governo Federal deu-se a partir de maio de 2003, quando o presidente Lula,por meio de decreto,instituiu o Grupo de Trabalho Interministerial(GTI) para elaborar propostas para aes relacionadas s bebidas alcolicas. Coordenado pelo Ministrio da Sade, este grupo teve a participao intensa de representantes de 13 rgos do Governo Federal e da sociedade civil ( universidade, indstria do lcool, mdia impressa e rdio e TV, gestores de sade, associaes de usurios). Foram realizadas diversas reunies para formatar um relatrio final contendo 53 recomendaes para os variados domnios que esta abrange ( legislativo, sade , educao, direitos humanos, etc. ). Este documento (disponvel em : www.saude.gov.br) inclui definitivamente na pauta da sade pblica a questo do lcool, que a droga que mais impacto causa na sade da populao mundial. A partir desta iniciativa do Governo Federal, a sociedade organizada tambm passou a discutir e propor formas de organizao com o objetivo de restringir a propaganda de bebidas alcolicas. Da mesma forma, a indstria do lcool, em conjunto com a mdia, props novas formas de auto-regulamentao, buscando dar uma resposta, compatvel com seus interesses econmicos, ao problema de propaganda de bebidas alcolicas, especialmente na TV. importante lembrar que uma legislao de 1996, Lei n 9.294, consagra o tratamento dife-

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renciado s bebidas destiladas (com publicidade restrita) e s fermentadas cervejas e vinhos ( com publicidade quase sem restrio). Uma linha estratgica adotada foi divulgar experincias e intervenes nacionais e internacionais baseadas nas estratgias de reduo de danos para auxiliar na formulao de polticas pblicas identificadas om o pragmatismo e eficincia.

h 75 CAPSi cadastrados ). Entretanto, estes servios, assim como os CAPS III, tm apresentado um indicador de expanso aqum do necessrio, requerendo aes efetivas das instncias de gesto para viabilizar sua implantao, especificamente nas cidades de mdio e grande porte. A construo de um sistema de informao qualificada sobre ateno em sade mental criana e ao adolescente tem sido outro foco na implantao da poltica. O conceito de rede pblica ampliada tem orientado o levantamento preliminar sobre os diferentes recursos implicados na assistncia populao infantil e juvenil que , no caso brasileiro, esto relacionados aos campos da sade, educao, assistncia social e justia. Visando dar consistncia a esse levantamento e contribuir para a produo de conhecimento nesse campo, est em desenvolvimento um projeto de pesquisa, cujo o piloto aplicado em seis municpios do Estado do Rio de Janeiro. Este projeto visa mapear e descrever as instituies das redes de sade, sade mental, educao, justia/direito e assistncia social no cuidado de crianas e adolescentes.

Poltica de Sade Mental para a Infncia e Adolescncia

Como resposta a uma lacuna histrica do campo de sade publica em relao aos problemas de crianas e adolescentes com necessidades de tratamento e cuidado em sade mental, assim como s deliberaes da III Conferncia Nacional de Sade Mental (2001), o Ministrio da Sade instituiu, em 2004, o Frum Nacional de Sade Mental Infanto- Juvenil ( Portaria 1.608/2004), com a finalidade de constituir, coletiva e intersetorialidade, as bases, princpios e diretrizes de uma poltica pblica de sade mental especificamente dirigida a este segmento. Desde ento, o colegiado do Frum realizou seis reunies temticas e pactuou os princpios das aes pblicas de sade mental para crianas e adolescentes, que devero orientar a rede assistencial em todo o territrio nacional. O conjunto desses princpios est descrito na publicao intitulada Caminhos para uma poltica de sade mental infanto-juvenil, que tambm apresenta as diretrizes gerais para o processo de desinstitucionalizao dessa clientela ( Recomendao 01/2005) em sua extensa maioria, nos casos de maior comprometimento clnico e abandono social, submetida institucionalizao atravs de abrigos das mais diversas tipologias. O fundamento intersetorial, que orienta tanto o Frum Nacional quanto a rede de cuidados para as crianas e adolescentes, determinou a necessidade de ampliao do dilogo com o campo do Direito- temtica especfica da quarta reunio do Frum, cujo produto est contido no documento articulao do campo da Sade Mental com o do Direito, e particularmente, o problema da populao de jovens vivendo em situao de privao de liberdade nas inmeras instituies existentes para este fim, gerou a constituio de um projeto-piloto ( parceria com MS), em curso no Municpio de Curitiba, com o objetivo de levantar os principais impasses, problemas e propor alternativas conseqentes para a efetiva construo de redes de apoio e ateno em sade mental para este segmento. Como estratgia de gesto da poltica para crianas e adolescentes, alm da implantao do Frum Nacional, o MS tem investido na ampliao da rede CAPSi ( atualmente

Sade Mental e Direitos Humanos

Diante da necessria articulao entre os campos dos Direitos Humanos e da Sade Mental, o Ministrio da Sade, nos ltimos anos, realizou diversas parcerias com a Secretaria Especial de Direitos Humanos, sobretudo nas questes relativas aos hospitais psiquitricos, manicmios judicirios e instituies que cumprem medidas socioeducativas. Visando ao aprofundamento da discusso da garantia dos direitos das pessoas com transtornos mentais, a partir da articulao entre as polticas pblicas de direitos humanos e sade mental e da fundamental participao da sociedade civil organizada, o Ministrio da Sade e a Secretaria Especial de Direitos Humanos assinaram, em maio de 2006, a Portaria Interministerial n 1.055, que instituiu grupo de trabalho destinado a viabilizar a constituio de um Ncleo Brasileiro de Direitos Humanos e Sade Mental. O Ncleo tem por finalidade articular os campos de direitos humanos e sade mental, por meio da construo e aperfeioamento de mecanismos destinados proteo e promoo dos direitos das pessoas com transtornos mentais; produzir informaes qualificadas, estudos e pesquisas sobre a interface direitos humanos e sade mental; desenvolver mecanismos de monitoramento das instituies que lidam com pessoas com transtornos mentais e criar mecanismos para acolher e encaminhar demandas oriundas de pessoas com transtornos mentais e seus familiares e organizaes da sociedade civil. O grupo de trabalho institudo pela Portaria

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Interministerial j est com os trabalhos em andamento, e no h dvida de que a implantao do Ncleo ser de grande importncia para a criao de espaos de debates e de aprofundamento das reflexes sobre a questo da sade mental, bem como de mecanismos institucionais que fortaleam a rede de proteo de direitos das pessoas com transtornos mentais. As linhas de ao do Ncleo, elaborados pelo Grupo de Trabalho, podem ser consultadas no portal do Ministrio da Sade.

protagonismo e de um novo lugar social para a s pessoas com transtornos mentais e/ ou com transtornos associados ao consumo de lcool e outras drogas. Certamente, constitui uma tarefa delicada e complexa que exigir, nos prximos anos, o empenho no dilogo e articulao com os diversos atores e recursos dos territrios para a efetiva produo de empreendimentos econmicos solidrios e inclusivos das pessoas em situao de vulnerabilidade, no contexto das polticas pblicas promotoras de desenvolvimento local e incluso social.

Programa de Incluso Social pelo Trabalho

somente no ano de 2004 que o Programa de Sade Mental do Ministrio da Sade e a Secretaria Nacional de Economia Solidria, do Ministrio do Trabalho e Emprego, passam a dialogar sistematicamente no enfrentamento de um desafio comum: a reinsero social e econmica das pessoas com transtornos mentais. Ao final de 2004, os dois Ministrios promovem a oficina de Experincia de Gerao de Renda e Trabalho de Usurios de Servios de Sade Mental, e elaboram as primeiras propostas para uma poltica nesse campo. Em 2005, criado o Grupo de Trabalho de Sade Mental e Economia Solidria ( por meio da portaria Interministerial MS/ TEM n353/05) e uma linha especfica de financiamento destinada as municpios que desenvolvem atividades de incluso econmica de pessoas com transtornos mentais ( PT MS?GM n 1.169/05), impulsionando efetivamente estas iniciativas. Dentre as atividades realizadas e , considerando a necessidade de difuso das proposies resultantes da articulao entre as polticas pblicas de sade mental e de economia solidria, o GT participou de diversos fruns e elaborou um conjunto de recomendaes para os atores e as diversas instncias envolvidas nesse campo. O investimento em capacitao, com a realizao da primeira Turma Nacional de Formao em Economia Solidria para Gestores Municipais de Sade Mental, em 2006, tambm revelo-se estratgico para o desenvolvimento nos municpios de um planejamento de apoio e monitoramento destas experincias. A parceria sade mental/economia solidria uma construo ainda recente, e h muito ainda a ser feito nesse campo o aprofundamento das discusses para a construo de marco jurdico a partir dos princpios expressos na Lei de Cooperativas Sociais ( Lei Federal n 9867/1999) certamente uma das tarefas que est no cenrio dos prximos anos. A garantia do direito ao trabalho uma das questes centrais nos processos de construo de contratualidade, de

Sentidos e Significados
Como ponto de partida para a anlise das concepes relacionadas s prticas de cuidado em sade mental da equipe de sade da famlia, a partir da perspectiva terico-metodolgica procura-se sumarizar os significados desta prtica social tendo como referncia suas instncias responsveis. A continuidade da ateno em funo da adscrio da clientela, favorece a constituio de vnculos, a gesto coletiva do cuidado em equipe multiprofissional e o recurso a estratgias de acolhimento da demanda so questes importantes em termos de princpios operacionais do PSF. So relevantes as implicaes, neste processo, da incluso do agente comunitrio de sade (ACS), incorporando cotidianamente a atividade de visita domiciliar. Procura-se atuar a partir de uma concepo ampliada do processo sade-doena, numa imbricao entre saberes clnicos, epidemiolgicos e ferramentas de gesto, nos marcos da vigilncia sade. Isto possibilitaria ampliar a apreenso das necessidades em sade e a reorganizao da oferta conforme a demanda/ encargos da ateno sade, para o que se requer adequado dimensionamento de pessoal, formao continuada e a participao popular. Deve-se levar em conta, nesse sentido, a complexidade epidemiolgica do trabalho na ateno primria sade ainda que, na maior parte das situaes, as aes de sade desenvolvidas requeiram certa simplicidade tcnica e instrumental. Especialmente no que se refere aos cuidados em sade mental, a estratgia de sade da famlia favoreceria superar os riscos de psiquiatrizao e psicologizao dos problemas sociais a partir de prticas substitutivas ao hospital psiquitrico, com foco no territrio. O PSF se estabeleceria, assim, enquanto porta de entrada para a sade em geral e o Centro de Ateno Psicossocial (CAPS) enquanto porta de entrada para a sade mental. Nota-se, com efeito, que os princpios e diretrizes da ateno primria sade, refletidas no PSF, encontram ressonncias nas propostas de desinstitucionalizao: ateno sade em equipe multiprofissional, integralidade,

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responsabilidade da equipe vinculada a um territrio de base comunitria, intersetorialidade e integrao em rede do nvel primrio ao especializado com enfoque interinstitucional. Observa-se que um dos ncleos de significao emergentes consiste na concepo de que condies de vida so importantes determinantes do processo sade-doena da populao adscrita, Em diversas ocasies as prticas de cuidados em sade mental dependem da articulao de um conjunto de condies, como a prpria organizao do sistema de ateno sade e o acesso aos equipamentos sociais. Expressam uma compreenso do sofrimento psquco enquanto tambm sendo influenciado por tais condies, no seguindo um curso natural, na medida em que diversas doenas so tambm determinadas por componentes psicolgicos. H porm , sentidos diversos e at mesmo contraditrios entre si se analisarmos mais atentamente tais assertivas. Outro ncleo de significao emergente refere-se importncia de recorrer a uma diversidade de estratgias no restritas consulta. Referem desta forma, necessidade de utilizar uma variedade de recursos (atividades em grupo, estratgias de educao em sade, visitas domiciliares, etc.), alm da medicao, para possibilitar o cuidado integral sade, inclusive dos portadores de transtornos mentais. Os sentidos atribudos utilizao de estratgias diversas no cuidado so heterogneos. Diversificar as estratgias um desafio. O trabalho de educao em sade tambm um recurso para o desenvolvimento dos profissionais. Um terceiro ncleo de significao que ilustra a diversidade de sentidos so significados das prticas de ateno sade mental da equipe no que se refere ateno sade mental dos prprios profissionais da equipe. Estes profissionais referem necessidade de descarregar, de no levar os problemas pra casa, encontrando-se muitas vezes sobrecarregados em ouvir e conversar sem dar encaminhamento ou soluo para determinadas demandas verificadas no cotidiano do trabalho, sensibilizando-se com as necessidades das pessoas. A demanda por um espao que possibilite a discusso do trabalho cotidiano e no se restrinja aos procedimentos administrativos expressa de forma mais significativa por agentes comunitrios. Significados e sentidos distintos so, por sua vez, atribudos ao papel da famlia no cuidado dos portadores de transtornos mentais, no sendo possvel identificar um ncleo de significao que permita abranger uma concepo relativamente uniforme da equipe a este respeito. Consideram que a famlia s vezes adoece junto, por encontrar-se sobrecarregada com as necessidades de cuidados intensivos ou ainda por no saber como lidar com a sintomatologia do transtorno

mental, mostrando-se muitas vezes impacientes ou agressivos com o familiar. Vem como uma dificuldade a populao entender como funciona o tratamento e o prprio contato com o PTM. H outros dois ncleos de significao que quanto pela relevncia possuem caractersticas centrais da estratgia de sade da famlia, contribuem de forma importante na compreenso das concepes a respeito das prticas em sade mental da equipe. O primeiro deles consiste no significado atribudo ao acolhimento como recurso teraputico. Outro ncleo consiste na questo da constituio de vnculos e continuidade nos cuidados em sade. A necessidade de cuidar de perto ( acompanhando, s vezes, diariamente), o uso da conversa como recurso teraputico ( saber ouvir, dar uma ateno especial, atender com calma e pacincia), a importncia de colocar-se no lugar da pessoa e de tratar o portador de transtorno mental como qualquer outra pessoa para que seja possvel adquirir confiana e constituir vnculos, entre outras questes so viabilizadas por conta da prpria forma de organizao da assistncia suscitada pela estratgia de sade da famlia. Entende-se que, nesta questo, h um sentido que pode ser assinalado enquanto unificador das concepes da equipe, distintamente dos demais ncleos de significao: a sade da famlia enquanto possibilidade de ruptura com o ncleo exclusivamente biomdico de abordagem do processo sade-doena. Desta forma, seja em razo do prprio processo do acolhimento ser significado como um momento teraputico, seja em razo da organizao do trabalho viabilizar um acompanhamento continuado de problemas de sade, pode-se observar que o sentido de ampliao da percepo das necessidades em sade suscitada pela estratgia de sade da famlia est presente como homogeneidade relevante.

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