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Señor

SOLICITUD:COMUNICO ACCIDENTE

Director de Inspeccion laboral, Seguridad y Salud Ocupacional de la Direccion Regional de Trabajo y Promocion

Sociedad Minera Diamantina SAA con RUC 20140262405 con domicilio en el Asiento Minero Diamantina, cito en el Distrito de Ispacas Chuquibamba Provincia de Condesuyos del Departaamneto de Arequipa, debidamente representada por su icepresidente Legal Doctor Julio Castro Pavez identificado con DNI 45205279 ante Ud. Con debido respeto digo:

Que, conformidad con los dispuesto en el articulo 35 del DL 910-Ley General de Inspeccion de Trabajo y Defensa del Trabajador,mediante la prresente cumplo con alcanzar a su despacho copia de la solicitud de atencion medica por accidente de trabajo, aviso de accidente de Trabajo y notificacion y denuncia de trabajo producida el 10 de noviembre del 2011, en nuestro asiento minero con un trabajador de nuestra empresa.

La persona accidentada fue Carlos Caceres Perez en tal virtud, aUd. Pido por cumplida nuestra obligacion.

OTROSI: Adjunto copias fotostaticas de los documentos anteriormente mencionados. Arequipa, 17 de noviembre del 2011

Vicepresidente legal Julio Castro Perez

Gerente de Recursos Humanos

Firma y sello del Medico Tratante

SOLICITUD DE ATENCION MEDICA POR ACCIDENTE DE TRABAJO

I. CENTRO ASISTENCIAL QUE EFECTUA LA ATENCION MEDICA INMEDIATA

NOMBRE DEL CENTRO DE ATENCION

POLICLINICO DE LA SOCIEDAD MINERA DIAMANTINA SAA

DIRRECION

ASIENTO MINERO DISTRITO ISPACAS, CHUQUIBAMBA, AREQUIPA

2. DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA

 

Razon social

SOCIEDAD MINERA DIAMANTINA SAA

Domicilio principal

ASIENTO MINERO DISTRITO ISPACAS, CHUQUIBAMBA, AREQUIPA

 

RUC : 20140262405

Nº CONTRATO

9426

3.DATOS DEL TRABAJADOR

 

Apellidos y nombres

CACERES PEREZ CARLOS

 

Domicilio

CAMPIÑA DORADA F-4 LA PAISAJISTA, HUNTER

CARGO O PUESTO

TECNICO METALURGIA II

AREA DE TRABAJO

METALURGIA CONCENTRADORA

4 DATOS DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

 

Fecha 10/11/2011

hora

14:15 PM

turno

de

7:30 AM

A

17:30 PM

Lugar del accidente

LABORATORIO DE METALURGIA

 

Describa brevemente como y por que ocurrio el accidente

COLOCACION DE MUESTRAS DE CONTROL EN EL HORNO GREIRE

REGISTRO DE VERIFICACION DE ACCIDENTES DE TRANSITO

I.- INFORMACION GENERAL

1.- N° de expediente 000320

11/11/2011

Año

11

3.- Dirección Regional / Zona de trabajo

2.- Fecha de ingreso del expediente

II.- DATOS DE LA EMPRESA A.- EMPRESA EMPLEADORA

4.- Nombre o Razón social de la Empresa

SOCIEDAD MINERA DIAMANTINA SAA

20140262405

6.- Dirección del centro de trabajo: Av./Jr./Psje/Calle

5.- RUC

7.- Urb. AA.HH.

CP

 

ASIENTO MINERO DISTRITO ISPACAS, CHUQUIBAMBA, AREQUIPA

 

8.- Número

9.- Sector

10.- Mz.

11.- Lote

12.- Teléfono

--------------

--------------

-----

--------------------

484016

13.- Distrito

14.- Ubigeo (no llenar)

CHUQUIBAMBA

15.- Actividad económica (describir en detalle)

16.-CIU(no llenar)

17.-ER(no llenar)

18.- N° trabajadores

 
 

MINERA

 

M

F

B.- EMPRESA USUARIA DONDE OCURRIO EL ACCIDENTE

 

19.- Nombre o Razón social

 

20.- RUC

21.- Dirección del centro de trabajo: Av./Jr./Psje/Calle

 

22.- Urb. AA.HH.

CP

 

23.- Número

24.- Sector

25.- Mz.

26.- Lote

27.- Teléfono

28.- Distrito

29.- Ubigeo (no llenar)

30.- Actividad económica (describir en detalle) 33.- N° trabajadores

31.-CIU(no llenar)

32.-ER(no llenar)

M

F

III.- DATOS DEL TRABAJADOR

34.- Apellido Paterno

CARLOS

CACERES

35.- Apellido Materno

PEREZ 36.- Nombres

37.- Dirección del TRABAJADOR: Av./Jr./Psje/Calle

38.- Urb. AA.HH. CP

LA PAISAJISTA, DORADA -

CAMPIÑA

 

39.- Número

40.- Sector

41.- Mz. F

42.- Lote

4

43.- Teléfono

44.- Distrito

HUNTER

45.- Ubigeo (no

llenar)

 

46.-DNI

40028516

47.- Carnet de Extranjería------------

----------------

 

SexoM

48.- Categoría ocupacional (ver tabla 2) Masculino

Otros

49.- Edad

50.-

Femenino

51.- Fecha de ingreso al centro de trabajo

52.- Registro en planilla

1 SI

53.-

Remuneración

S/. :1500.00

30/05/2009

2 NO

(Mensual) 54.- Antigüedad en el puesto de trabajo

 

(Años, meses y días)

 

55.- Fecha del accidente

10/11/2011

56.- Hora 14.15

PM

 

D

M

A

57.- Turno

1 Mañana

  • 2 (_)

Tarde

 
  • 3 Noche

58.- Lugar del Accidente (describir)

LABORATORIO/ METALURGIA CONCENTRADORA

59.- Trabajo que realizaba al momento de ocurrir el accidente (describir)

COLOCACION DE MUESTRAS DE CONTROL EN EL HORNO GREIRE

60.- Manera en que se produjo el accidente (describir)

SU ANTEBRAZO ENYTRA EN CONTACTO CON LA PARRILLA DEL HORNO

Codificar según tablas (que se describen en la guía metodología)

61.- Forma de accidente:

|Tabla N° 03°|

21

Otros (Describir)

62.- Agente causante:

|Tabla N° 04°|

17

Otros (Describir)

63.- Parte del cuerpo lesionada

|Tabla N° 05°|

33

Otros (Describir)

64.- Naturaleza de la lesion

|Tabla N° 06°|

14

Otros (Describir)

V.- CONSECUENCIA DEL ACCIDENTE

65.- Accidente Leve

(_)

66.- Accidente incapacitante

65.1- Total temporal

(X_)

65.2- Parcial Permanente

(_)

65.3- Total Permantente

(_)

67.- Accidente Mortal

(_)

A

68.- Fecha del deceso:

D

M

VI.- CONSTATACIONES DEL CUMPLIMIENTO DE NORMAS DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

69.- La empresa empleadora está inscrita en el registro de entidades que desarrollan actividades de alto riesgo del MTPE

 

SI (_X)

NO (_)

70.- La empresa ha contratado la póliza del SCTR con cobertura salud? Pago la prima al día

 

SI (X_)

NO (_)

SI (X_)

NO (_)

71.- La empresa ha contratado la póliza del SCTR con cobertura invalidez y sobrevivencia? Pago la prima al día

 

SI (X_)

NO (_)

SI (_X)

NO (_)

72.- La empresa ha adoptado medidas de seguridad en el lugar del accidente?

Sí:

X Total (_X)

Parcial (_)

NO (_)

OBSERVACIONES

LA PERSONA ESTA CON DESCANSO MEDICO DE TRES DIAS PASADO EL DESCANSO RETORNAAR A SUS

LABORES CORRESPONDIENTES

FICHA UNICA DE AVISO DE ACCIDENTE DE TRABAJO Código de identificación del accidente 1.DATOS DEL TRABAJADOR
FICHA UNICA DE AVISO DE ACCIDENTE DE TRABAJO
Código de identificación del accidente
1.DATOS DEL TRABAJADOR
Apellidos y nombres
Domicilio
Documento de identidad
CACERES PEREZ CARLOS
CAMPIÑA DORADA F-4 LA PAISAJISTA, HUNTER
Categoría del
Antigüedad en el puesto de trabajo
edad
genero
trabajador
TABLA 1
40028516
1 DIAS
10 MESES
03 AÑOS
02
45
M X
F
 

2. DATOS DEL EMPLEADOR

 

Razon social

SOCIEDAD MINERA DIAMANTINA SAA

 

Domicilio principal

ASIENTO MINERO DISTRITO ISPACAS, CHUQUIBAMBA, AREQUIPA

 

RUC : 20140262405

CIIU: TABLA 2

230

telefonos

484016

3.DATOS DE LA EMPRESA USUARIA( DONDE OCURRIO EL ACCIDENTE)

 

Razon social

SOCIEDAD MINERA DIAMANTINA SAA

 

Domicilio principal

ASIENTO MINERO DISTRITO ISPACAS, CHUQUIBAMBA, AREQUIPA

 

RUC:20140262405

 

CIIU: TABLA 2

230

telefonos

484016

 

4 DATOS DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

 

Fecha 10/11/2011

hora

 

14:15 PM

turno

de

7:30 AM

A

17:30 PM

Lugar del accidente

METALURGIA /CONCENTRADORA

 

Labor que realizaba al momento del accidente

COLOCACION DE MUESTRAS DE CONTROL EN EL HORNO

--------------------------------------------------------------

 

Testigo del accidente

NINGUNO

 

DNI:---------------------------

Forma de accidente (tabla3)

21

Agente

17

 

LUIS GONZALES

LUIS GONZALES

 

11/11/2011

 

JAVIER LERNER

       

Apellidos y nombres de la

Firma de la persona que condujo

Fecha de

 

firma y sello de

persona que condujo al accidentado

al

accidentado

 

recepcion

recepcion

 

5. CERTIFICACION MEDICA

 

Cento asistencial

POLICLINICO DE LA SOCIEDAD MINERA DIAMANTINA SAA

Fecha de ingreso (DD/MM/AA)

10/11/2011

 

Hora de ingreso

 

14:20PM

Parte del cuerpo afectado(tabla 5)

ANTEBRAZO ( 33)

 

Tipo de lesión

 

14

Diagnostico presuntivo

QUEMADURAS 2º GRADO

 

Apellidos y nombres del medico tratante

Nº de CMP

-----------------

Código

------------------------------

CARLOS JAVIER TALAVERA DIAZ

 

CARLOS TALAVERA D

 

Firma de medico tratante

Señor

SOLICITUD:COMUNICO ACCIDENTE

Director de Inspeccion laboral, Seguridad y Salud Ocupacional de la Direccion Regional de Trabajo y Promocion

La empresa INKABOR S.A. con RUC 20174472125 con domicilio en la calle Jacinto ibañez 125- parque industrial del distrito del cercado de Arequipa provincia de Arequipa del departamento de Arequipa , debidamente representada por su procurador Legal Doctor Miguel Alvarez Medina identificado con DNI 29293416 ante Ud. Con debido respeto digo:

Que, conformidad con los dispuesto en el articulo 35 del DL 910-Ley General de Inspeccion de Trabajo y Defensa del Trabajador,mediante la prresente cumplo con alcanzar a su despacho copia de la solicitud de atencion medica por accidente de trabajo, aviso de accidente de Trabajo , notificacion y denuncia de trabajo producida el 21 de noviembre del 2011, en instalaciones de nuestra empresa.

La persona accidentada fue Domingo Mestas Cabana en

virtud,

Pido a Ud por cumplida

nuestra obligación. NOTA : Adjunto copias fotostaticas de los documentos anteriormente mencionados. Arequipa, 24 de noviembre del 2011

Vicepresidente legal Julio Castro Perez

Gerente de Recursos Humanos

Firma y sello del Medico Tratante

SOLICITUD DE ATENCION MEDICA POR ACCIDENTE DE TRABAJO

I. CENTRO ASISTENCIAL QUE EFECTUA LA ATENCION MEDICA INMEDIATA

NOMBRE DEL CENTRO DE ATENCION

METROPOLITANO ESASALUD

DIRRECION

CALLE PERAL S/N

2. DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA

 

Razon social

INKABOR SA

Domicilio principal

JACINTO IBAÑEZ 125

RUC : 20174472125

Nº CONTRATO

94268

3.DATOS DEL TRABAJADOR

 

Apellidos y nombres

MESTAS CABANA DOMINGO

 

Domicilio

CALLE AMAZONAS 142

 

CARGO O PUESTO

OPERARIO

AREA DE TRABAJO

producción

4 DATOS DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

 

Fecha 21/11/2011

hora

10:40 Am

turno

de

10:00 AM

A

17:00 PM

Lugar del accidente

AREA DE REFRIGERACION

 

Describa brevemente como y por que ocurrio el accidente

Resbalón por parte del trabajador cuando se encontraba desplazándose al área de refrigeración sosteniendo producto elaborados .

REGISTRO DE VERIFICACION DE ACCIDENTES DE TRANSITO

I.- INFORMACION GENERAL

1.- N° de expediente 000322

21/11/2011

Año

11

3.- Dirección Regional / Zona de trabajo

II.- DATOS DE LA EMPRESA A.- EMPRESA EMPLEADORA

2.- Fecha de ingreso del expediente

 

4.- Nombre o Razón social de la Empresa

 

5.- RUC

INKABOR

20174472125

6.- Dirección del centro de trabajo: Av./Jr./Psje/Calle

 

7.- Urb. AA.HH.

CP

 

JACINTO IBAÑEZ 125

 

8.- Número

9.- Sector

10.- Mz.

11.- Lote

12.- Teléfono

--------------

--------------

-----

--------------------

464006

13.- Distrito

14.- Ubigeo (no llenar)

arequipa

15.- Actividad económica (describir en detalle)

16.-CIU(no llenar)

17.-ER(no llenar)

18.- N° trabajadores

 
 

TRANSFORMACION DE MINERALES

 

M

F

 

B.- EMPRESA USUARIA DONDE OCURRIO EL ACCIDENTE

 

19.- Nombre o Razón social

 

20.- RUC

21.- Dirección del centro de trabajo: Av./Jr./Psje/Calle

 

22.- Urb. AA.HH.

CP

23.- Número

24.- Sector

25.- Mz.

26.- Lote

27.- Teléfono

28.- Distrito

29.- Ubigeo (no llenar)

30.- Actividad económica (describir en detalle) 33.- N° trabajadores

31.-CIU(no llenar)

32.-ER(no llenar)

M

F

III.- DATOS DEL TRABAJADOR

 

34.- Apellido Paterno

MESTAS

35.- Apellido Materno

CABANA

36.-

Nombres DOMINGO

37.- Dirección del TRABAJADOR: Av./Jr./Psje/Calle

 

38.- Urb. AA.HH. CP

 

CALLE

AMAZONAS

 

39.- Número

142

40.- Sector

41.- Mz.

42.- Lote

43.- Teléfono

 

44.- Distrito

 

SELVA ALEGRE

45.- Ubigeo (no

llenar)

 

46.-DNI

29308617

47.- Carnet de Extranjería-----------------------

-----

SexoM

48.- Categoría ocupacional (ver tabla 2) Masculino

Otros

49.- Edad

50.-

Femenino

51.- Fecha de ingreso al centro de trabajo

52.- Registro en planilla

1 SI

53.-

Remuneración

S/. :2500

 

05/04/2005

2 NO

(Mensual) 54.- Antigüedad en el puesto de trabajo

6 años 8 meses 12dias

(Años, meses y días)

 

55.- Fecha del accidente

21/11/2011

56.- Hora 10:40

AM

 

D

M

A

57.- Turno

1 Mañana

  • 2 (_)

Tarde

 
  • 3 Noche

58.- Lugar del Accidente (describir)

AREA DE REFRIGERACIÓN

59.- Trabajo que realizaba al momento de ocurrir el accidente (describir)

CARGANDO PRODUCTOS ELABORADOS EN EL ÁREA DE REFRIGERACIÓN

60.- Manera en que se produjo el accidente (describir)

RESBALÓN PRODUCIÉNDOSE CAÍDA A NIVEL EN DICHA ÁREA DESCRITA ANTERIORMENTE

Codificar según tablas (que se describen en la guía metodología)

61.- Forma de accidente:

|Tabla N° 03°|

1

Otros (Describir)

62.- Agente causante:

|Tabla N° 04°|

1

Otros (Describir)

63.- Parte del cuerpo lesionada

|Tabla N° 05°|

22

Otros (Describir)

64.- Naturaleza de la lesion

|Tabla N° 06°|

10

Otros (Describir)

V.- CONSECUENCIA DEL ACCIDENTE

65.- Accidente Leve

(_)

66.- Accidente incapacitante

65.1- Total temporal

(X_)

65.2- Parcial Permanente

(_)

65.3- Total Permantente

(_)

67.- Accidente Mortal

(_)

A

68.- Fecha del deceso:

D

M

VI.- CONSTATACIONES DEL CUMPLIMIENTO DE NORMAS DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

69.- La empresa empleadora está inscrita en el registro de entidades que desarrollan actividades de alto riesgo del MTPE

 

SI (_X)

NO (_)

70.- La empresa ha contratado la póliza del SCTR con cobertura salud? Pago la prima al día

 

SI (X_)

NO (_)

SI (X_)

NO (_)

71.- La empresa ha contratado la póliza del SCTR con cobertura invalidez y sobrevivencia? Pago la prima al día

 

SI (X_)

NO (_)

SI (_X)

NO (_)

72.- La empresa ha adoptado medidas de seguridad en el lugar del accidente?

Sí:

X Total (_X)

Parcial (_)

NO (_)

OBSERVACIONES

LA PERSONA ESTA CON DESCANSO MEDICO DE 6 DIAS PASADO EL DESCANSO RETORNAAR A SUS

LABORES CORRESPONDIENTES

FICHA UNICA DE AVISO DE ACCIDENTE DE TRABAJO Código de identificación del accidente 1.DATOS DEL TRABAJADOR

FICHA UNICA DE AVISO DE ACCIDENTE DE TRABAJO

Código de identificación del accidente

 
1.DATOS DEL TRABAJADOR Apellidos y nombres Domicilio Documento de identidad MESTAS CABANA DOMINGO CALLE AMAZONAS 142
1.DATOS DEL TRABAJADOR
Apellidos y nombres
Domicilio
Documento de identidad
MESTAS CABANA DOMINGO
CALLE AMAZONAS 142
Categoría del
Antigüedad en el puesto de trabajo
edad
genero
trabajador
TABLA 1
429308617
6
DIAS
12 MESES
08 AÑOS
06
51
M X
F
2. DATOS DEL EMPLEADOR
Razon social
Domicilio principal
RUC :20174472125
INKABOR
JACINTO IBAÑEZ 125
CIIU: TABLA 2
230
telefonos
464006
3.DATOS DE LA EMPRESA USUARIA( DONDE OCURRIO EL ACCIDENTE)
Razon social
Domicilio principal
INKABOR SA
JACINTO IBAÑEZ 125
RUC:20174472125
CIIU: TABLA 2
230 telefonos
464006
4 DATOS DEL ACCIDENTE DE TRABAJO
Fecha 21/11/2011
Lugar del accidente
hora
10:40 am
turno
de
9:00 AM
A
17:00 PM
AREA DE REFRIGERACION
Labor que realizaba al momento del accidente
ESTABA SOSTENIENDO PRODUCTOS ELABORADOS
------------------------------------------------------------
Descripción del accidente
RESBALÓN EN EL ÁREA DE REFRIGERACIÓN PRODUCIÉNDOSE UNA CAÍDA A NIVEL
Testigo del accidente
Forma de accidente (tabla3)
NINGUNO
DNI:---------------------------
1
Agente
17
Apellidos y nombres de la
persona que condujo al
accidentado
Firma de la persona que condujo
Fecha de
al
accidentado
recepcion
firma y sello de
recepcion
 

5. CERTIFICACION MEDICA

 

Cento asistencial

METROPLITANO ESSALUD

 

Fecha de ingreso (DD/MM/AA)

21/11/2011

 

Hora de ingreso

 

10:20AM

Parte del cuerpo afectado(tabla 5)

espalda

 

Tipo de lesión

 

10

Diagnostico presuntivo

FRACTURA EN LA REGIÓN LUMBOSACRA

 

Apellidos y nombres del medico tratante

Nº de CMP

-----------------

Código

------------------------------

   

Firma de medico tratante