Universidade de So Paulo Faculdade de Sade Pblica

VOLUME 34 NMERO 6 DEZEMBRO 2000 p. 581-88

Revista de Sade Pblica Journal of Public Health

Causas bsicas e associadas de morte por Aids, Estado de So Paulo, Brasil, 1998 Aids as underlying and associated causes of death, State of S. Paulo, Brazil, 1998
Augusto Hasiak Santoa, Celso Escobar Pinheirob e Margarete Silva Jordanic
a

Departamento de Epidemiologia da Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo. So Paulo, SP, Brasil. bDepartamento de Informtica da Fundao Nacional de Sade. Rio de Janeiro, RJ, Brasil. cFundao Sistema Estadual de Anlise de Dados. So Paulo, SP, Brasil

SANTOa Augusto Hasiak, Celso Escobar Pinheirob e Margarete Silva Jordanic Causas bsicas e associadas de morte por Aids, Estado de So Paulo, Brasil, 1998 Rev. Sade Pblica, 34 (6): 581-88, 2000 www.fsp.usp.br/rsp

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Causas bsicas e associadas de morte por Aids, Estado de So Paulo, Brasil, 1998* Aids as underlying and associated causes of death, State of S. Paulo, Brazil, 1998
Augusto Hasiak Santoa, Celso Escobar Pinheirob e Margarete Silva Jordanic
a

Departamento de Epidemiologia da Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo. So Paulo, SP, Brasil. bDepartamento de Informtica da Fundao Nacional de Sade. Rio de Janeiro, RJ, Brasil. cFundao Sistema Estadual de Anlise de Dados. So Paulo, SP, Brasil

Descritores Sndrome de imunodeficincia adquirida, mortalidade#. Causa da morte#. Infeces oportunistas relacionadas com a Aids, mortalidade#. Causa bsica da morte. Causalidade. Causas mltiplas de morte.

Resumo Objetivos Descrever o padro da mortalidade devida a Aids segundo causas bsica e associadas de morte no Estado de So Paulo, em 1998. Mtodos Os dados sobre a mortalidade e a populao residente no Estado de So Paulo, SP, para 1998, foram obtidos na Fundao Sistema Estadual de Anlise de Dados (Seade). As causas de morte foram codificadas pelas disposies da Dcima Reviso da Classificao Estatstica Internacional de Doenas e Problemas Relacionados Sade. Os registros de Aids como causa bsica e associada de morte foram recuperados e revistos. Resultados A Aids foi a causa bsica em 4.619 mortes, correspondendo dcima causa (2,0%) e ao coeficiente de mortalidade de 13,1 por 100.000 habitantes. As razes das mortes e os respectivos coeficientes entre homens e mulheres foram de 2,4 e 2,5. A Aids foi a segunda causa entre os homens de 20 a 34 anos de idade e entre as mulheres de 25 a 34. A idade mdia ao morrer entre as mulheres (34,112,2 anos) foi estatisticamente menor que a dos homens (36,410,7 anos) p<0,001. As principais causas associadas em mortes por Aids foram a insuficincia respiratria (36,1%), pneumonias (27,0%), tuberculose (19,6%), septicemias (18,6%), toxoplasmose (12,2%), pneumonia por P. carinii (8,3%) e caquexia (7,9%). A Aids apresentou-se como causa associada em outras 84 mortes. As principais causas bsicas destas mortes foram neoplasias malignas (28/84), afeces devidas ao uso do lcool (23/84) e diabetes mellitus (7/84). A idade mdia ao morrer por Aids como causa bsica (35,711,2 anos) foi estatisticamente menor que a idade mdia nas mortes em que Aids foi mencionada como causa associada (39,911,8 anos) p<0,001. Concluses As causas mltiplas de morte resgatam parcialmente a histria natural da Aids e oferecem subsdios para medidas preventivas adequadas e especficas.

Correspondncia para/Correpondence to: Augusto Hasiak Santo Av. Dr. Arnaldo, 715 01246-904 So Paulo, SP, Brasil E-mail: auhsanto@usp.br

*Verso preliminar apresentada ao I Frum e II Conferncia de Cooperao Tcnica Horizontal da Amrica Latina e do Caribe em HIV/Aids e DST. Rio de Janeiro, RJ, 2000. Edio subvencionada pela Fapesp (Processo n 00/01601-8). Recebido em 18/2/2000. Reapresentado em 6/7/2000. Aprovado em 9/8/2000.

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Keywords Acquired immunodeficiency syndrome, mortality#. Cause of death#. Aids-related opportunistic infections, mortality#. Underlying cause of death. Causality. Multiple causes of death.

Abstract Objectives To describe the Aids mortality according to its underlying and associated causes of death in the State of S. Paulo in 1998. Methods Mortality and population data for 1998 were obtained from the State Data Analysis System Department (Fundao Sistema Estadual de Anlise de Dados - Seade). Causes of death were coded according to the Tenth Revision of the International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems. Results Aids was the underlying cause in 4,619 deaths, corresponding to the 10th leading cause of death (2.0%) and a mortality rate of 13.1/100,000 population. Male/female death ratio and rate ratios were respectively 2.4 and 2.5. Aids was the second leading cause of death among men aged 2034 and women aged 2534 years. Median age at death for women (34.112.2 years old) was lower than men (36.410.7 years old) p<0,001. The main associated causes of Aids deaths were respiratory insufficiency (36.1%), pneumonia (27.0%), tuberculosis (19.6%), septicemia (18.6%), toxoplasmosis (12.2%), P. carinii pneumonia (8.3%) and cachexia (7.9%). Aids was an associated cause of death in additional 84 cases. The main underlying causes of these deaths were malignant neoplasms (28/84), conditions secondary to alcohol abuse (23/84) and diabetes mellitus (7/84). The median age at death due to Aids as an underlying cause (35.711.2 years old) was lower than the age at death with Aids as an associated cause (39.911.8 years old p<0.001). Conclusions Multiple causes of death allow to track part of the Aids natural history and provide additional data to develop adequate and specific preventive actions.

INTRODUO As causas de morte so conhecidas a partir das informaes registradas pelos mdicos nas declaraes de bito. A Organizao Mundial da Sade12 define a causa bsica de morte como a doena ou leso que inicia a cadeia de eventos patolgicos que conduziram diretamente a morte. A causa bsica tem sido considerada mais eficaz para prevenir a morte. Nas ltimas dcadas, a demanda para o uso das causas mltiplas de morte acrescentouse ao uso da causa bsica. Essas informaes oferecidas pelos mdicos sobre a determinao da morte aumentariam o espectro da aes preventivas possveis. A doena pelo vrus da imunodeficincia humana HIV (Aids) constitui-se em importante problema de sade pblica. A Aids apresenta-se como uma das principais causas de morte prematura, especialmente no grupo etrio entre 24 e 44 anos. Esta mortalidade est em grande parte relacionada a infeces oportunistas graves e a neoplasias decorrentes do comprometimento do sistema imunolgico. O presente estudo descreve o padro da mortalidade devida Aids segundo causas bsicas e associadas de morte no Estado de So Paulo, em 1998.

MTODOS Os dados sobre os bitos ocorridos e sobre a populao residente no Estado de So Paulo, em 1998, foram obtidos na Fundao Sistema Estadual de Anlise de Dados (Fundao Seade), responsvel pelas estatsticas vitais no Estado de So Paulo, que compila os dados das declaraes de bito. Desde 1983, todas as causas informadas pelos mdicos so arquivadas nos bancos de dados de bitos, o que permite o estudo das causas mltiplas.13,15 A estrutura dos registros dos dados de mortalidade incluiu campos que reproduziram as variveis da declarao de bito utilizada no Brasil pelo Sistema de Informaes sobre Mortalidade coordenado pelo Ministrio da Sade. As causas de morte foram codificadas segundo as disposies da Dcima Reviso da Classificao Estatstica Internacional de Doenas e Problemas Relacionados Sade (CID-10)12 e a causa bsica foi processada pelo Sistema DOSP/SCBX.13 A causa bsica e as causas mltiplas foram arquivadas em campos especficos distintos, estas ltimas por meio de string que reproduzia a linha e a posio na linha em que as mesmas causas tivessem sido informadas no Modelo Internacional de Atestado Mdico. A causa bsica de morte foi considerada segundo os critrios da Organizao Mundial da Sade12 e

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as demais causas foram designadas causas associadas de morte. Assim, as causas associadas compreendem as causas terminais e as intervenientes, as chamadas causas-conseqncias e tambm vistas como resultantes da causa bsica, bem como as causas-contribuintes, estas sem relao com o processo patolgico que conduziu diretamente a morte. O conjunto das causas bsica e associada foi designado causas mltiplas de morte. Os registros dos bitos em que a Aids foi mencionada como causa associada de morte foram identificados e as respectivas declaraes de bito recuperadas e revistas. De comum acordo com a Fundao Seade, em 10 desses bitos a Aids foi reavaliada como causa bsica de morte.14 No Captulo I, intitulado Algumas doenas infecciosas e parasitrias, a Aids teve a sua importncia comparada com as outras causas de morte agrupadas segundo todos os demais captulos da CID-10.11 As variveis demogrficas e mdicas foram processadas pelos programas dBASE III Plus (verso 1.1), Epi Info (verso 6.04b/c, 1997) e as causas mltiplas pelo programa Tabulador de Causas Mltiplas de Morte, verso 2.0, 25/8/99 (TCM),15 tendo sido eliminadas as duplicaes de causas apresentadas segundo listas abreviadas. Chama-se a ateno para o fato de que o nmero de causas associadas depende da amplitude da classe para a sua apresentao. Este fato se deve necessidade de eliminar-se da contagem a duplicao/multiplicao de causas.15 Uma causa foi includa em determinada classe (agrupamento, captulo e outras) apenas se duas (ou mais) causas pertinentes classe tivessem sido informadas na mesma declarao de bito. Foram calculados os coeficientes de mortalidade por 100.000 habitantes, segundo sexo e grupos etrios, para as causas bsicas clssicas e para o total de bitos em que houve meno da Aids, como causa bsica ou associada de morte. A anlise de varincia foi usada para testar as diferenas entre mdias de idades ao morrer e o teste t de Student para a diferena entre o nmero mdio de causas informadas em declaraes de bito.1 O nvel de significncia foi estabelecido em 1%. RESULTADOS No ano de 1998 ocorreram 4.619 bitos em que a Aids foi a causa bsica e 84 em que foi a causa associada de morte, dos quais, respectivamente 28 e 2 bitos correspondiam a no residentes no Estado de So Paulo. Considerando o pequeno nmero destes ltimos, todos os bitos foram estudados em conjunto.

A Aids como causa bsica foi responsvel por 2,0% dos bitos do Estado de So Paulo em 1998, equivalente a dcima mais importante quando comparada com todas as demais causas distribudas pelos captulos da CID-10. A Aids foi a segunda causa de morte entre as idades de 20 e 34 anos nos homens e entre 25 e 34 anos nas mulheres, em que as causas externas, responsveis pelas morte violentas, se constituram na primeira causa nesses grupos etrios em ambos sexos. Entre os bitos, 70,9% foram de homens e 29,1% de mulheres, dos quais, respectivamente, 75,5% e 71,7% entre 25 e 44 anos de idade consistindo no grupo etrio no qual os coeficientes mais elevados foram observados (Tabela 1). As mortes nos grupos etrios extremos foram assim evidenciadas, quais sejam a meno da Aids em 99 mortes entre 0 e 4 anos, das quais 98 como causa bsica, e a citao em 147 mortes acima dos 60 anos de idade, das quais 141 como causa bsica. O estado civil predominante foi de solteiros, correspondendo a 67,0% entre os homens e a 59,6% entre as mulheres. A mortalidade entre os homens foi maior em relao a das mulheres, com razes gerais de 2,5 para os coeficientes e de 2,4 para o nmero de bitos. A razo de 2,4 entre os bitos foi menor que as respectivas razes de 2,6 e 2,8 observadas nos anos de 1997 e de 1996.21 Essa observao reflete o aumento relativo da mortalidade de mulheres por Aids. Dentre os 4.703 bitos nos quais houve meno da Aids em qualquer parte do atestado mdico, a sndrome foi identificada como causa bsica em 4.619 (98,2%) e associada em 84 (1,8%), correspondendo a uma razo de 1,0 entre menes e causas bsicas (4.703/4.619) bem como entre os respectivos coeficientes (13,3/13.1). Os bitos cuja causa bsica foi a Aids apresentaram idade mdia (35,711,2 anos) significativamente menor (p<0,001) que a correspondente idade nos bitos em que a mesma foi mencionada como causa associada de morte (39,911,8 anos). Dentre os primeiros, devidos Aids como causa bsica, verificouse que a idade mdia ao morrer nas mulheres (34,112,2 anos) foi significativamente menor (p<0,001) que nos homens (36,410,7 anos), correspondendo a diferena de 2,3 anos de idade para menos. Dentre os critrios para o aproveitamento e o uso das causas mltiplas de morte, o nmero mdio de diagnsticos informados no atestado mdico da declarao de bito um dos mais importantes. O nmero mdio geral de diagnsticos nas declaraes de bito,

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em que a Aids foi indicada como causa bsica de morte (3,21,1), mostrou-se significativamente maior que o correspondente valor (2,71,7) para os bitos totais ocorridos no Estado de So Paulo em 1998 (p<0,001). Do mesmo modo, tais nmeros mdios, com valores iguais ou superiores a trs, mostraram-se maiores em todos os grupos etrios em que existiram bitos por Aids, mesmo quando a idade foi ignorada (Tabela 2). A Tabela 3 mostra a distribuio dos 4.619 bitos em que a Aids foi selecionada como causa bsica segundo as causas associadas de morte. As percentagens foram calculadas em relao ao nmero dos respectivos bitos masculinos, femininos e totais. Lembrando que um determinado bito poderia apresentar uma ou mais causas associadas,15 destacam-se como tais as doenas infecciosas e parasitrias que incluem as infeces oportunis-

tas. Uma ou mais dessas causas, segundo as rubricas respectivas descritas na Tabela 3, foi mencionada em 74,0% (3.416/4.619) desses atestados de bito. Dentre essas causas a tuberculose, as septicemias, a toxoplasmose e a pneumocistose, que inclui a pneumonia por Pneumocystis carinii, devem ser evidenciadas. As doenas infecciosas e parasitrias, agregadas segundo o captulo, foram mencionadas como causas associadas em 57,7% (2.667/4.619) destes bitos. O grupo das doenas do aparelho respiratrio foi o segundo em importncia como causa associada de morte. As afeces includas nas rubricas descritas na Tabela 3 foram mencionadas em 71,3% (3.295/4.619) dos bitos devidos a Aids. Se agregadas no captulo especfico, constituram-se em causas associadas de morte em 54,0% (2.496/4.619) desses bitos. As pneu-

Tabela 1 - Coeficientes de mortalidade* devidos a doena pelo vrus da imunodeficincia humana (Aids) como causa bsica** e causa bsica ou associada de morte, segundo idade e sexo, Estado de So Paulo, Brasil, 1998. Idade (anos) 00 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 19 20 a 24 25 a 29 30 a 34 35 a 39 40 a 44 45 a 49 50 a 54 55 a 59 60 a 64 65 a 69 70 a 74 75 e + Aids como causa bsica de morte Homens Mulheres Total bitos Coefic. bitos Coefic. bitos Coefic. 45 16 3 21 157 564 837 645 426 256 126 67 52 30 12 9 2,7 1,0 0,2 1,2 9,7 37,2 58,5 48,5 36,0 26,2 16,6 11,5 11,3 8,3 4,7 3,5 53 9 9 16 96 284 310 223 148 75 52 30 21 7 5 5 3,3 0,6 0,6 1,0 5,9 18,5 20,9 15,9 11,8 7,3 6,4 4,7 4,0 1,6 1,5 1,4 98 25 12 37 253 848 1.147 868 574 331 178 97 73 37 17 14 3,0 0,8 0,4 1,1 7,8 27,8 39,4 31,7 23,6 16,5 11,3 7,9 7,4 4,7 2,9 2,3 Aids como causa bsica ou associada de morte Homens Mulheres Total bitos Coefic. bitos Coefic. bitos Coefic. 45 16 3 22 159 570 848 655 443 262 128 69 53 32 12 9 3.326 2,7 1,0 0,2 1,3 9,8 37,6 59,3 49,2 37,4 26,8 16,8 11,8 11,5 8,9 4,7 3,5 19,2 54 9 9 16 96 287 315 226 151 80 53 30 22 8 5 6 1.367 3,3 0,6 0,6 1,0 5,9 18,7 21,3 16,1 12,1 7,8 6,5 4,7 4,2 1,8 1,5 1,7 7,7 99 25 12 38 255 857 1.163 881 594 342 181 99 75 40 17 15 4.693 3,0 0,8 0,4 1,1 7,9 28,1 39,9 32,2 24,4 17,0 11,5 8,1 7,6 5,0 2,9 2,5 13,4

Total 3.266 18,9 1.343 7,5 4.609 13,1 Fonte: Fundao Sistema Estadual de Anlise de Dados (Seade). *Coeficientes de mortalidadade por 100.000 habitantes. **Excludos 10 bitos (8 homens e 2 mulheres) de idade ignorada.

Tabela 2 - Nmero de menes de causas de morte, nmero de bitos e nmero mdio de causas por declarao de bito, segundo idade, bitos totais e por Aids como causa bsica, Estado de So Paulo, Brasil, 1998. Idade (anos) 00 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 19 20 a 24 25 a 29 30 a 34 35 a 39 40 a 44 45 a 49 50 a 54 55 a 59 60 a 64 65 a 69 70 a 74 75 e + Ignorada Total Menes 42.623 2.371 2.894 8.692 12.173 15.152 17.852 21.619 26.066 30.692 36.308 41.963 51.615 62.227 70.146 188.877 2.106 633.376 bitos totais bitos 16.059 1.013 1.355 5.035 6.887 7.682 8.220 9.273 10.569 11.836 13.271 14.897 17.681 20.954 23.326 63.442 1.306 232.806 No mdio 2,7 2,3 2,1 1,7 1,8 2,0 2,2 2,3 2,5 2,6 2,7 2,8 2,9 3,0 3,0 3,0 1,6 2,7 bitos devidos a Aids Menes bitos No mdio 345 90 45 124 790 2.648 3.623 2.811 1.856 1.089 602 300 247 124 59 50 33 14.836 98 25 12 37 253 848 1.147 868 574 331 178 97 73 37 17 14 10 4.619 3,5 3,6 3,8 3,4 3,1 3,1 3,2 3,2 3,2 3,3 3,4 3,1 3,4 3,4 3,5 3,6 3,3 3,2

Fonte: Fundao Sistema Estadual de Anlise de Dados (Seade).

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monias e a insuficincia respiratria predominaram neste grupo, ambas com caractersticas de afeces terminais, e a insuficincia respiratria foi mencionada em cerca de um tero dos atestados de bito. As afeces agrupadas pelo captulo dos sintomas, sinais e achados anormais de exames clnicos e de laboratrio no classificados em outra parte,11 conhecido como das afeces mal definidas,14 foram mencionadas em 23,5% (1.086/4.619) como causas associadas nos bitos devidos a Aids, em geral na condio de causas terminais. No Brasil, a caquexia pode ser em parte identificada sndrome de emaciao, uma vez que esta ltima raramente informada como causa de morte. Verificou-se que, nos mesmos atestados de bito, a caquexia e a diarria associadas estavam mencionadas em 5,8% (28/481) e a desnutrio e a diarria em 7,8% (10/128). Ao isolar-se a caquexia das afeces restantes desse captulo, verificou-se que as percentagens respectivas atingiram 7,9% (365/4.619) e 17,2% (795/4.619), totalizando a presena de afeces mal definidas em 25,1% (1.160/4.619) desses atestados (Tabela 3). Dentre as 121 (2,6%) neoplasias resultantes da Aids mencionadas como causas associadas incluem-se o

sarcoma de Kaposi (50), o linfoma de Burkitt (2), outros tipos de linfoma no-Hodgkin (57) e outras neoplasias malignas dos tecidos linftico, hematopotico e correlatos (12). O sarcoma de Kaposi foi mencionado em 92,0% (46/50) nos bitos de homens; essa percentagem foi semelhante a de 96% verificada nos Estados Unidos como tendo ocorrido nas declaraes de bito de homens com histria de contato sexual com homens.4 As neoplasias malignas no relacionadas com a Aids, as afeces resultantes do uso do lcool e o diabetes mellitus foram as principais causas bsicas naqueles bitos em que a Aids foi identificada como causa associada de morte (Tabela 4). As principais localizaes dentre as 29 neoplasias malignas foram encfalo (5), colo do tero (5), fgado (4), pulmes (3), estmago (2), mama (2) e rim (2). Trs bitos devidos ao uso do lcool, dentre os 4 por transtornos mentais devidos ao uso de substncia psicoativa, um bito devido a cardiomiopatia alcolica includa entre as doenas do aparelho circulatrio e os 19 bitos devidos a doena alcolica do fgado, somam 23 bitos que fazem das afeces devidas ao uso do lcool a segunda causa bsica neste grupo, sendo 19 (82,6%) entre os homens.

Tabela 3 - Nmero e percentagem de bitos devidos a Aids, segundo sexo e causas associadas de morte, Estado de So Paulo, Brasil, 1998. Homens Mulheres Total Causas associadas de morte* (bitos=3.274) (bitos=1.345) (bitos=4.619) N % N % N % Insuficincia respiratria (J96) 1.177 Pneumonias (J12-J18, J69) 853 Tuberculose (A15-A19, B90) 658 Septicemias (A40-A41) 597 Restante sintomas, sinais e achados.(R00-R63, R68-R99) 542 Toxoplasmose (B58) 389 Pneumocistose (B59) 267 Caquexia (R64) 250 Restante doen ap respir (J00-J11, J20-J68, J70-J82, J95, J98) 178 Restante das doenas infecciosas e parasitrias** 179 Outros transtornos do encfalo (G93) 165 Doenas do fgado (K70-K77) 163 Restante das doenas do ap digestivo (K00-K66, K80-K92) 153 Doenas do aparelho circulatrio (I00-I99) 138 Doenas do sangue e rgos.(D50-D89) 141 Doenas inflamatrias do sist nerv central (G00-G09) 136 Criptococose (B45) 136 Transt hidroeletrol, cido-bs e metablicos (E86-E88) 115 Insuficincia renal (N17-N19) 108 Desnutrio (E40-E46) 86 Neoplasias resultantes da SIDA (C46, C81-C96) 99 Diarria e gastroenterite de origem infecciosa presum (A09) 82 Candidase (B37) 71 Outras doenas pulmonares intersticiais (J84) 65 Doena por citomegalovrus (B25) 58 Restante das neoplasias (C00-C45, C47-C80, C97, D00-D48) 34 Restante das doenas do sist nervoso (G10-G92, G95-G98) 34 Transt mentais... devidos uso subst psicoativa (F10-F19) 36 Afecoes necrticas..e out doenas da pleura (J85-J94) 27 Restante das causas asssociadas de morte 112 35,9 26,1 20,1 18,2 16,6 11,9 8,2 7,6 5,4 5,5 5,0 5,0 4,7 4,2 4,3 4,2 4,2 3,5 3,3 2,6 3,0 2,5 2,2 2,0 1,8 1,0 1,0 1,1 0,8 3,4 490 394 249 262 253 176 115 115 72 61 59 50 57 62 58 63 34 44 29 42 22 34 29 30 19 15 12 8 9 50 36,4 29,3 18,5 19,5 18,8 13,1 8,6 8,6 5,4 4,5 4,4 3,7 4,2 4,6 4,3 4,7 2,5 3,3 2,2 3,1 1,6 2,5 2,2 2,2 1,4 1,1 0,9 0,6 0,7 3,7 1.667 1.247 907 859 795 565 382 365 250 240 224 213 210 200 199 199 170 159 137 128 121 116 100 95 77 49 46 44 36 162 36,1 27,0 19,6 18,6 17,2 12,2 8,3 7,9 5,4 5,2 4,8 4,6 4,5 4,3 4,3 4,3 3,7 3,4 3,0 2,8 2,6 2,5 2,2 2,1 1,7 1,1 1,0 1,0 0,8 3,5

Total 7.049 NC 2.913 NC 9.962 NC Fonte: Fundao Sistema Estadual de Anlise de Dados (Seade). *Rubricas e cdigos da Classificao Estatstica Internacional de Doenas e Problemas Relacionados Sade, Dcima Reviso. **(A00-A08, A20-A39, A42-B19, B26-B36, B38-B44, B46-B57, B60-B89, B91-B99). % = percentagens calculadas em relao ao nmero de bitos. NC = no calculada.

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Tabela 4 - Nmero e percentagem de bitos em que Aids causa associada, segundo sexo e causas bsicas de morte, Estado de So Paulo, Brasil, 1998. Causas bsicas de morte* Neoplasias malignas (no resultantes da Aids (C00-C97)** Doena alcolica do fgado (K70) Doenas do aparelho circulatrio (I00-I99) Diabetes mellitus no especificado (E14) Transt. mentais devidos ao uso de subst. psicoativa (F10-F19) Causas externas de morbidade e de mortalidade (V01-Y98) Outras causas Total N Homens % Mulheres N % 11 4 3 1 0 1 4 24 45,8 16,7 12,5 4,2 0,0 4,2 16,7 100,0 N 29 19 8 7 4 4 13 84 Total % 34,5 22,6 9,5 8,3 4,8 4,8 15,5 100,0

18 15 5 6 4 3 9 60

30,0 25,0 8,3 10,0 6,7 5,0 15,0 100,0

Fonte: Fundao Sistema Estadual de Anlise de Dados (Seade). *Rubricas e cdigos da Classificao Estatstica Internacional de Doenas e Problemas Relacionados Sade, Dcima Reviso. **Exceto sarcoma de Kaposi (C46) e neoplasias do tecido linftico, hematopotico e de tecidos correlatos (C81-C96)

DISCUSSO As disposies para a identificao da Aids como causa bsica de morte vm sofrendo modificaes desde a sua descrio no incio da dcada de oitenta.4,7,14,19 Quando o agente etiolgico no era ainda conhecido e a patogenia da doena pouco clara, as doenas que agora participam do complexo da sndrome, dentre as quais as infeces oportunistas, poderiam ser apontadas ao invs da Aids. Com o advento da CID-10, disposies que incorporam o conhecimento atualizado de sua etiopatogenia foram introduzidas para a identificao da Aids como causa bsica, com maior consistncia e propriedade.12,14 A reviso das causas de morte em dez atestados mdicos teve por objetivo atender a estas disposies.14 As 98 mortes entre 0 e 4 anos de idade correspondem a 72,6% dos bitos por Aids como causa bsica entre os menores de 13 anos em 1998. A transmisso vertical foi responsvel por 90,0% (2.008/2.230) dos casos notificados de Aids entre 0 e 4 anos de idade, no Estado de So Paulo, entre 1980 e 1999.18 O aumento relativo da infeco em mulheres e as deficincias que caracterizam as assistncias materna e perinatal17 explicam o aumento paralelo dos riscos da transmisso do HIV das mes para os filhos. O coeficiente de incidncia de Aids no grupo etrio entre 0 e 4 anos aumentou cerca de sete vezes entre 1980/1987 e 1996, respectivamente, de 1,5 por 100.000 habitantes para 10,5 por 100.000 habitantes, tendo sido o maior aumento verificado entre grupos etrios no Estado de So Paulo.18 Esse coeficiente diminuiu para 7,8 e 3,9 por 100.000 habitantes em 1997 e 1998, respectivamente.18 O aumento do nmero de casos e os resultados pouco expressivos da terapia antiretroviral em crianas,20 so fatores que levam a prognsticos pouco favorveis sobre tendncia futura da mortalidade entre 0 e 4 anos de idade. A mortalidade proporcional pelos bitos acima de 60 anos de idade dentre as mortes por Aids como causa bsica, foi de 3,1% (141/4619) em 1998. O coefici-

ente de incidncia de casos notificados de Aids aumentou progressivamente de 1,9 por 100.000 habitantes em 1980/1987 para 4,7 por 100.000 habitantes em 1998.18 Este aumento do nmero de casos e a maior gravidade da doena, nesse grupo etrio, so fatores que permitem prever o aumento da mortalidade proporcional por Aids acima de 60 anos de idade. A idade mdia ao morrer, nos bitos devidos a Aids, foi menor do que a correspondente para as demais causas bsicas, diferentes das definidoras da sndrome, naqueles bitos em que a Aids se apresentou como causa associada. Este fato reflete certa consistncia dos dados de mortalidade. A maioria das causas bsicas atribudas a essas mortes, inclui afeces que mostram sobrevida maior que a da Aids (Tabela 4). Dentre todos os bitos devidos a essas causas ocorridas no Estado de So Paulo em 1998, respectivamente para os sexos masculino e feminino, a idade mdia das mortes devidas a neoplasias malignas no relacionadas Aids foi de 64,7 e 63,6 anos, para o diabetes mellitus no especificado de 65,5 e 69,9 anos e para a doena alcolica do fgado de 48,5 e 48,4 anos de vida. O maior peso para a configurao da idade mdia de 39,9 anos nesses bitos, deveu-se s neoplasias malignas no relacionadas Aids, s doenas do aparelho circulatrio e ao diabetes mellitus. Alm disso, nos bitos em que a Aids se apresentou como causa bsica, a verificao de que a idade mdia ao morrer nas mulheres foi menor que nos homens, vem sendo observada tambm em outros trabalhos. Um estudo sobre a mortalidade resultante da Aids entre 25 e 44 anos de idade mostra que no conjunto de dez pases industrializados a diferena da idade mdia ao morrer foi de 5,4 anos, sendo a maior diferena de nove anos entre homens e mulheres na Holanda.9 Alguns estudos que avaliam a histria natural de doentes com Aids mostram que a sobrevida menor nas mulheres. Dentre os fatores sugeridos para explicar tal fato so citados a discriminao, a desconsiderao da sintomatologia na mulher, a dis-

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ponibilidade e acesso limitados, alm do incio retardado e em escala reduzida da terapia antiretroviral.6,8,16 O nmero mdio de diagnsticos informados nas declaraes de bito usado como indicador de qualidade dos dados de mortalidade. Pode-se inferir que, ao menos, trs causas de morte so descritas nas linhas da parte I dos atestados mdicos corretos, uma vez que a seqncia patolgica que levou a morte inclui, respectivamente, as causas bsica, interveniente e terminal. Quando apropriado, uma ou mais causas contribuintes podem ser acrescentadas na parte II do atestado mdico. Quanto maior o nmero informado de causas melhor ser o conhecimento da histria natural de doenas e conseqentemente maiores as possibilidades de preveno dessas mortes. O nmero mdio de causas por declarao de bito nas mortes devidas Aids, foi maior que o correspondente nos bitos totais do Estado de So Paulo em ambos os sexos e em diversos grupos etrios. Este fato propicia o estudo de causas mltiplas de morte. Os valores foram iguais ou maiores a trs causas por declarao de bito, incluindo o grupo etrio de idades ignoradas, em que a m qualidade dos dados a norma, haja vista o nmero mdio de 1,61 verificado para os bitos totais do Estado. Ressalvando o pequeno nmero de menes Aids (26) e de bitos (9), a nica exceo ocorreu no sexo feminino do grupo etrio de 5 a 9 anos de idade, em que o nmero mdio de causas foi 2,9. Nos Estados Unidos, o nmero mdio de causas, em declaraes de bito, variou segundo o tipo do grupo de exposio infeco pelo HIV; sendo que as declaraes de bito de homens homossexuais e bissexuais, apresentaram nmero mdio de trs causas, ao passo que as declaraes de usurios de drogas injetveis e de pessoas com Aids atribuda a contato heterossexual, continham nmero mdio de duas causas de morte mencionadas.4 Nos bitos em que a Aids se apresentou como causa associada, entre as 29 neoplasias malignas identificadas como causa bsica, estavam includas cinco do encfalo e cinco do colo do tero. Certas neoplasias destas localizaes podem estar relacionadas com a infeco pelo vrus da imunodeficincia humana HIV. A experincia com a manipulao de declaraes de bito tem mostrado que pouco precisa a informao sobre neoplasias e tumores no encfalo. A natureza da neoplasia, se benigna, maligna ou outra, no especificada. Do mesmo modo, rara a descrio

do seu tipo morfolgico. Os termos usados para descrever estas causas so vagos, sendo mencionados com freqncia massa tumoral e processo expansivo cerebral. A precria identificao dessas neoplasias pode comprometer a determinao da causa de morte, principalmente se a Aids estiver mencionada tambm no atestado de bito. O linfoma primrio do crebro uma doena indicativa de Aids de acordo com os critrios do Centers for Disease Control and Prevention (CDC), dos Estados Unidos5,10 e os bitos correlatos seriam atribudos Aids. O diagnstico acurado, incluindo a realizao de necropsia3 e a informao apropriada das neoplasias do encfalo so providncias necessrias para o aprimoramento da qualidade das estatsticas de mortalidade nas declaraes de bito em que a Aids participa do processo que conduziu morte. O carcinoma cervical invasivo foi considerado doena indicativa de Aids em indivduos do sexo feminino, com 13 anos de idade ou mais, pelo CDC, e pelo Ministrio da Sade nas respectivas ltimas revises da definio de casos de Aids.5,10 Os comentrios que justificam a definio revista enfatizam a importncia da preveno do cncer do colo de tero e a integrao da assistncia ginecolgica nos servios mdicos para mulheres infectadas pelo HIV. Por outro lado, as evidncias epidemiolgicas disponveis sugerem que o cncer cervical invasivo no aparenta possuir freqncia maior entre mulheres com Aids.2 Deste modo, a ocorrncia conjunta do cncer cervical invasivo e da Aids importa principalmente para a vigilncia epidemiolgica e no ser levada em considerao para caracterizar a Aids como causa bsica de morte. Alm dos cinco bitos, em que o cncer cervical foi mencionado como causa bsica, outros dois bitos tiveram o cncer cervical como causa associada de morte dentre os 15 includos no restante das neoplasias no sexo feminino (Tabela 3). A indicao da causa bsica, se Aids ou cncer do colo do tero, depender do juzo mdico que fornecer a declarao de bito. A histria natural da infeco e da doena pelo vrus da imunodeficincia humana HIV pode ser parcialmente recuperada com o uso de causas mltiplas de morte. Neste sentido, os mdicos que fornecem as declaraes de bito contribuem de modo significativo ao informar com propriedade a seqncia do eventos patolgicos desencadeados pela Aids. O conhecimento de toda a amplitude de causas de morte oferece orientao adicional para medidas preventivas adequadas e especficas.

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