POINT PUNTO

Existe una asociacin entre oclusin y

S, las fuerzas oclusales pueden contribuir a la destruccin periodontal
zas oclusales y la progresin de la enfermedad periodontal. A principios del siglo XX, Karolyi1 fue esde los inicios del estudio cientfico de uno de los primeros en presentar publicaciones las enfermedades dentales ha existido acerca de esta relacin entre oclusin y enfermecontroversia sobre la relacin entre ocludad periodontal. Seal que las piezas dentarias sin y progresin de la destruccin del pe- sometidas a un exceso de estrs oclusal parecan riodonto. Esta controversia ha sido a me- mostrar mayor destruccin periodontal que las pienudo acalorada. Algunos respetados investigadores zas dentarias que no experimentaban dicho estrs. han asegurado que las fuerzas oclusales constituyen Asimismo, a principios del siglo XX, Stillman, uno un factor primordial en la destruccin periodontal y de los pioneros en terapia periodontal, present la que el tratamiento de las mismas propuesta de que el estrs oclusal constituye una parte fundamental del Existe evidencia de que excesivo era la causa de la enfermetratamiento exitoso de la enfermedad dad periodontal. Stillman seal el tratamiento de las periodontal. Otros investigadores que, para tratar con xito la enferdiscrepancias oclusales medad periodontal, el clnico deba igualmente respetados han afirmado debera considerarse con la misma firmeza que no existe controlar las fuerzas oclusales.2,3 Las relacin entre fuerzas oclusales y desideas de Stillman condujeron a vacomo una parte truccin periodontal y que existe esrios estudios cuyo objetivo era deterintegrante del casa justificacin para el tratamiento minar si la oclusin ejerca o no un tratamiento general oclusal como parte rutinaria de la tepapel causal en la enfermedad pede la enfermedad rapia periodontal. riodontal.4-6 Dichos estudios no properiodontal Este artculo presenta una breve dujeron resultados concluyentes y la
Stephen K. Harrel, Martha E. Nunn, William W. Hallmon

revisin de la literatura relacionada con la asociacin entre enfermedad periodontal y fuerzas oclusales. Adems, revisaremos las investigaciones que hemos realizado recientemente y las compararemos con los resultados de la investigacin previa. Discutiremos, asimismo, nuestra conclusin de que las discrepancias oclusales constituyen un factor de riesgo significativo en la progresin de la enfermedad periodontal y las razones que nos hacen sugerir que el tratamiento de las discrepancias oclusales debera constituir una parte rutinaria de la terapia periodontal.
REVISIN HISTRICA

controversia se mantuvo. En los aos 40, Weinmann7 public uno de los primeros estudios encargados de evaluar la relacin entre oclusin y enfermedad periodontal a nivel celular. Basndose en sus observaciones con
El Dr. Harrel tiene una clnica privada especializada en periodntica en Dallas. Tambin es profesor adjunto del departamento de Periodontologa, Baylor College of Dentistry, The Texas A&M University Health Science Center, Dallas. Peticin de separatas al Dr. Harrel en: 10246 Midway Rd., # 101, Dallas, Texas 75229, e-mail: skh1@airmail.net. La Dra. Nunn es profesora asociada del Departamento de Poltica Sanitaria e Investigacin en Servicios Sanitarios. Goldman School of Dental Medicine, Boston University. El Dr. Hallmon es catedrtico y jefe del Departamento de Periodontologa. Baylor College of Dentristry, The Texas A&M University Health Science Center, Dallas. 2006 American Dental Association. Todos los derechos reservados. Traducido por Spanish Publishers Associates, Madrid, Espaa, con permiso de American Dental Association JADA 2006; 137: 1380-1392.

Durante ms de una dcada, los clnicos han postulado la existencia de una relacin entre las fuer10 JADA, Vol. 2 N 1 Febrero 2007

COUNTERPOINT CONTRAPUNTO

destruccin periodontal?
Slo en circunstancias limitadas, la fuerza oclusal puede contribuir a la progresin de la enfermedad periodontal
David E. Deas, Brian L. Mealey

que queda en disputa es: pueden las fuerzas oclul examen de la dilatada controversia sales exacerbar la progresin de la periodontitis? sobre el papel de la oclusin en la eny es apropiada o necesaria la eliminacin de disfermedad periodontal constituye una crepancias oclusales en el tratamiento de la enferdeliciosa mirada atrs, a un pasado de medad? ms de 100 aos de teora y prctica Los propsitos de este artculo son: determinar periodontal. La lista de autores que han escrito la respuesta clnica e histolgica del periodontium sobre este tema durante el siglo pasado se lee coa una fuerza oclusal excesiva, revisar los estudios mo la lista de gente famosa de entre las mentes clnicos que han examinado la relacin entre oclums brillantes de la odontologa, sin y periodontitis, y reiterar un y el debate ha perdurado a lo larenfoque racional en el manejo de la go de distintas pocas de historia oclusin dentro del contexto de la El tratamiento del de la especialidad periodontolgiterapia periodontal. trauma oclusal est ca. El debate ha persistido desde dirigido hacia los casos LESIN DEL TRAUMA los das en que la periodoncia era OCLUSAL especficos en los dominada por aquellos inicialque dicho trauma mente entrenados como patloEl trmino trauma oclusal (o gos, a travs del perodo en el que traumatismo resultante de la verdaderamente la especialidad fue liderada por oclusin) se refiere a los cambios existe clnicos expertos acuartelados en patolgicos o adaptativos del periociertas universidades, a travs de dontium causados por la fuerza una era caracterizada por estudios en humanos y oclusal excesiva conocida cmo oclusin traumanimales meticulosamente controlados y llevados tica.1 El trauma oclusal, por lo tanto, es un dao a cabo tanto en Estados Unidos como en el excausado al periodontium; la oclusin traumtica tranjero, hasta el presente perodo de la terapia es el factor etiolgico que causa el dao. basada en la evidencia. Es un recordatorio de De manera similar en algunos aspectos a la que, incluso en la era moderna, la odontologa torespuesta del tejido a fuerzas ortodnticas, la dava es en gran medida tanto un arte como una oclusin traumtica establece distintas zonas de ciencia. tensin y presin en el ligamento periodontal de Al igual que la mayora de las controversias de la pieza dentaria afectada. La ubicacin de estas larga duracin, el debate sobre oclusin y enferEl Dr. Deas es el jefe de Periodntica, 48th Medical Group, RAF Lakenheath, medad periodontal se ha acotado considerableLakenheath, Inglaterra. Fue el director de Periodoncia Clnica de la U.S. Air mente a lo largo de los aos. Por ejemplo, nadie Force Periodontics Residency, Wilford Hall Medical Center, Lackland Air actualmente cree que el exceso de fuerzas oclusaForce Base, Texas. Peticin de separatas al Dr. Deas a RAF Lakenheath, UK, PSC 41 Box 272, APO AE 09464, e-mail: David.Deas@lakenheath.af.mil. les inicia la periodontitis, as como nadie de crediEl Dr. Mealey es director del Programa de Doctorado y director de la bilidad piensa que la fuerza oclusal es incapaz de Divisin de Especialistas del Departamento de Periodntica, University of causar un dao periodontal. Conforme se han ido Texas Health Science Center en San Antonio. limando los extremos del debate, lo esencial de lo
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POINT COUNTERPOINT PUNTO CONTRAPUNTO P material autpsico humano, pens que la enfermeOINT COUNTERPOINT
dad periodontal estaba asociada a la progresin de P un N T O inflamatorio que iniciaba en el borde U proceso CONTRAPUNTO gingival y llegaba hasta el hueso circundante, a travs de los vasos sanguneos. Weinmann no observo que la oclusin causara o influenciara la progresin del proceso inflamatorio. Dos dcadas ms tarde, Glickman y Smulow8,9 tambin examinaron material autpsico humano y estuvieron de acuerdo en que la inflamacin pareca iniciarse en el borde gingival y progresaba subsecuentemente hacia el tejido de soporte periodontal circundante. Sin embargo, observaron que la inflamacin progresaba de distinta forma en las piezas dentales sometidas al trauma oclusal respecto a las no sometidas a dicho trauma. Denominaron a esta diferente progresin de la enfermedad periodontal con el nombre de va alterada de destruccin. Asimismo, atribuyeron como factores codestructivos en la enfermedad periodontal a los efectos combinados de traumatismo oclusal e inflamacin.8,9 Otros investigadores no compartieron esta teora de la codestruccin.10,11 En los aos 70, Waerhaug,12,13 de nuevo evaluando material autpsico humano, pens que no haba evidencia de que las fuerzas oclusales tuvieran ningn papel en la destruccin periodontal. Seal que no se podan detectar diferencias entre piezas dentarias sometidas a trauma oclusal o no, en la progresin de la enfermedad. Waerhaug no encontr evidencia de la va alterada de destruccin de Glickman y Smulow, e indic que toda inflamacin y prdida sea estaba asociada con la presencia de placa bacteriana. Waerhaug mostr evidencia de que la placa bacteriana siempre se hallaba cercana al sitio de destruccin periodontal. Asimismo indic que no haba evidencia de los cambios aparentemente presentes en la va alterada de destruccin causada por el trauma oclusal. La conclusin de Waerhaug fue que dicho trauma no intervena en la destruccin periodontal y que la inflamacin asociada a placa era la nica causa de enfermedad periodontal. La mayora de los estudios sobre el efecto de las fuerzas oclusales sobre la progresin de la enfermedad periodontal se dirigieron a mostrar si la oclusin causaba o no destruccin periodontal. El deseo de encontrar una causa nica de enfermedad periodontal se arraig en los conceptos de la enfermedad de finales del siglo XIX. La idea de que un proceso crnico como la enfermedad periodontal era el resultado de mltiples factores de riesgo no encajaba en el panorama de la primera mitad
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del siglo XX. La perspectiva de Glickman y Smulow de una accin codestructiva de inflamacin bacteriana y trauma oclusal supuso un paso adelante hacia el concepto moderno de que mltiples factores de riesgo afectasen a la progresin y severidad de la enfermedad.
INVESTIGACIN EN ANIMALES

Desde los aos 30 se han realizado mltiples proyectos de investigacin animal en un intento por demostrar o refutar la relacin entre oclusin y enfermedad periodontal.14-16 Los estudios en animales ms significativos fueron llevados a cabo en los aos 70 por dos grupos de investigacin, uno de ellos en el Eastman Dental Center de Rochester, N.Y., y el otro en la Universidad de Gotemburgo en Suecia,22-25 y a menudo se les conoce como los estudios oclusales americano y escandinavo, respectivamente. Ambos estudios evaluaron el efecto del trauma oclusal y de la inflamacin gingival en animales. El grupo americano us aplicaciones repetidas de fuerzas de tipo ortodntico sobre las piezas dentarias de monos ardilla y el grupo escandinavo us fuerzas oclusales similares a las de una gran reconstruccin en perros de raza beagle. Ambos grupos evaluaron los efectos de estas fuerzas oclusales traumticas en los animales, tanto en aquellos en que se haba mantenido una buena higiene oral con escasa inflamacin gingival, como en aquellos en los que una dieta blanda haba permitido la acumulacin de placa y subsiguiente inflamacin. A pesar de las grandes diferencias entre los modelos animales y entre el tipo de fuerzas oclusales excesivas aplicadas, los resultados de estos dos estudios fueron similares en muchos aspectos. En ambos modelos animales los investigadores encontraron que si la higiene oral era mantenida y la inflamacin controlada, el trauma oclusal provocaba un incremento de movilidad y prdida de densidad sea, y no as la prdida de fijacin, a lo largo de la duracin del estudio. En ningn caso en que la inflamacin fue controlada existieron prdidas de fijacin o formacin de bolsas. Adems, al retirar las fuerzas oclusales haba un retorno a la estabilidad original y al volumen seo. En los animales en los que se permiti la acumulacin de placa y que presentaban inflamacin gingival, hubo una mayor prdida de volumen seo y un incremento de la movilidad, aunque sin prdida de fijacin. Tan slo en los casos en los que, en perros beagle, se disminuy quirrgicamente el soporte seo, se permiti el desarrollo de

POINT COUNTERPOINT PUNTO CONTRAPUNTO POINT COUNTERPOINT zonas depende del sitio y del vector de la fuerza, esto sea cierto, es importante sealar que esta as como de la posicin de la cresta alveolar.2 La prdida de fijacin fue encontrada tan slo en conP U lesin CONTRAPUNTO extensin de la lesin por trauma oclusal dentro juncin con una verdaderaN T Otraumtica del espacio del ligamento periodontal depende del oclusal. nivel de la fuerza. A bajos niveles, los cambios miESTUDIOS CLNICOS croscpicos consisten en un incremento de la vascularizacin, un aumento de la permeabilidad La movilidad dental ha sido descrita como el sevascular, trombosis vascular y alteracin de los llo del trauma oclusal.5 Ya sea progresiva duranhaces de fibra de fibroblastos y colgeno. Si se te el dao o simplemente incrementada despus mantiene la fuerza, aparecen osteoclastos en la de que ha tenido lugar la compensacin, la movilisuperficie del alveolo, lo que conduce a la reabsordad dental constituye un componente universalcin sea neta.2 A niveles altos, las fuerzas oclusamente reconocido del trauma oclusal.2-6,9,12 No toda les pueden causar necrosis del ligamento periopieza dental que se mueve sufre de trauma ocludontal, con el lisado de clulas, la alteracin de los sal, pero ciertamente, cualquier pieza dental con vasos sanguneos y la hialinizacin de las fibras una lesin traumtica oclusal sostenida se converde colgeno.3,4 Los osteoclastos aparecen en espatir en movible. La mayora de los estudios clnicios medulares adyacentes al hueso alveolar, procos que han examinado la relacin entre oclusin duciendo un menoscabo, ms que una reabsorcin y periodontitis, sin embargo, se han centrado en sea directa.2,5 Adems, la reabsorcin de la supiezas dentarias con discrepancias oclusales en perficie de raz puede ser una caracterstica de la lugar de piezas con lesiones traumticas. lesin y trauma oclusal.6-8 Yuodelis y Mann18 informaron de El efecto neto de estos cambios la relacin entre parmetros periomicroscpicos es una respuesta No toda pieza dental que dontales y contactos molares disadaptativa del periodonto que le funcionales a partir del uso de inse mueve sufre de permite compensar el exceso de formes, radiografas y modelos de trauma oclusal, pero fuerza.2,9 Disminuye la densidad estudio de 54 pacientes con enferciertamente, cualquier del hueso alveolar y se incrementa medad periodontal. El 53% de los pieza dental con una la anchura del ligamento periodonmolares mostraba contactos disfuntal a expensas de la pared de bolsa lesin traumtica oclusal cionales y los autores determinaron y de la superficie de raz. Esto conque las profundidades sondeadas y sostenida se convertir duce a los dos signos clnicos ms la prdida sea eran mayores para en movible estas piezas dentarias. En cambio, distintivos del trauma oclusal: inShefter y McFall14 examinaron las cremento de la movilidad dentaria y ensanchamiento radiogrfico del ligamento pedesarmonas oclusales de un grupo de 66 pacientes riodontal, que puede ser uniforme o ms acentuajvenes con periodontitis leve o moderada. El 78% do en la cresta alveolar.4,5,10 Un signo diagnstico mostraba una desviacin de la relacin cntrica a adicional de la lesin por trauma oclusal es fremila oclusin cntrica y el 56% mostraba interferentus, o movilidad funcional, que se refiere a la descias en movimientos laterales. Los autores no enviacin palpable de una pieza dentaria al cierre o contraron relacin entre las desarmonas oclusales al realizar movimientos excursivos.11 y los resultados periodontales. El efecto de las fuerzas oclusales sobre los niveUn estudio ms reciente de Nunn y Harrel15 les de fijacin periodontal ha sido ampliamente investig la asociacin entre discrepancias oclusaestudiado en modelos animales. Cuando la oclules y periodontitis en un entorno de prctica privasin traumtica es aplicada sobre un periodonto da. Estos investigadores compararon a 41 paciensano, incluso si ste es de reducida altura, no cautes que recibieron todo el tratamiento recomensa la formacin de bolsas o la prdida clnica de la dado, incluyendo el ajuste de las discrepancias fijacin.3,12 Aunque esto es quizs controvertido, oclusales, con 48 pacientes que recibieron tratauno de los dos grandes grupos de investigacin miento parcial o ningn tratamiento. Encontraron que realizan estudios de trauma oclusal en anique 56 de los 89 pacientes totales (62,92%) y 307 males observ que, en ciertas circunstancias, la de las 2.147 piezas dentales (13,35%) mostraban oclusin traumtica sobre lesiones de periodondiscrepancias oclusales. Estas discrepancias fuetitis pre-existentes podra conducir a un increron catalogadas como una desviacin vertical mamento de la prdida de fijacin.9,10 Suponiendo que yor o igual a 1 milmetro del contacto prematuro y
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POINT COUNTERPOINT PUNTO CONTRAPUNTO P inflamacin, y se aplic estrs oclusal, existi eviOINT COUNTERPOINT
dencia de prdida de fijacin. La conclusin de P ambos grupos de investigacin fue que, sin inflaUNTO CONTRAPUNTO macin, el trauma oclusal no causa prdida sea irreversible o prdida de fijacin. De acuerdo con los resultados combinados de estos estudios, parece que, en animales, el trauma oclusal no es un agente causal de enfermedad periodontal. La investigacin animal descrita parece sugerir que las fuerzas oclusales no constituyen un factor en la progresin de la enfermedad periodontal. Sin embargo, permanecen abiertas varias cuestiones en relacin a la aplicacin de estos resultados en humanos. La enfermedad periodontal de ocurrencia natural es prcticamente desconocida en monos, y generalmente slo ocurre en perros de edad ms avanzada a la de los usados en estos estudios. Adems, en humanos, la mayor parte de la destruccin periodontal que provoca prdida de fijacin y sea ocurre relativamente de manera ms lenta sobre un perodo de tiempo ms largo que el observado en los estudios animales. Tanto el uso de modelos animales como la relativa corta duracin de los estudios, plantean cuestiones en relacin a la aplicacin de estos resultados a la destruccin periodontal que tiene lugar en humanos.
ESTUDIOS EN HUMANOS

La investigacin en humanos ha arrojado resultados contradictorios. Un estudio evalu piezas dentales con contactos en equilibrio o disfuncionales en relacin a piezas dentarias sin contactos en equilibrio.26 Las denticiones con contactos disfuncionales mostraron mayor destruccin periodontal y bolsas de mayor profundidad. Un estudio similar no mostr diferencias entre los dos grupos.27 Los investigadores que han llevado a cabo estos estudios emplearon registros tales como seguimientos periodontales y modelos de estudio para determinar qu denticiones estaban siendo sometidas a trauma oclusal, sin realizar reconocimientos directos de pacientes. Otros estudios en humanos han arrojado similares resultados conflictivos.28,29 Adems, estos estudios fueron de naturaleza epidemiolgica y se fijaron en poblacin general en lugar de en pacientes con enfermedad periodontal. Burgett y cols.30 llevaron a cabo un ensayo clnico controlado para evaluar el efecto del tratamiento de la oclusin sobre los resultados curativos tras un tratamiento periodontal. En este ensayo, a la mitad de los pacientes se les ajust la oclusin por medio del tallado selectivo antes de someterse
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a la terapia periodontal con y sin ciruga. La otra mitad no recibi dicho ajuste. Despus de un dilatado perodo curativo, el grupo que recibi ajuste oclusal previo al tratamiento periodontal mostr de una forma consistente y significativa, adems de estadsticamente, mejor curacin, en forma de mejoras en los niveles de fijacin en comparacin con los pacientes que no recibieron el mismo. Este estudio controlado demostr que, en un grupo de pacientes con enfermedad periodontal preexistente, se produca una mejor curacin si el traumatismo oclusal era minimizado con ajuste oclusal. Como parte de un amplio estudio de pronstico, McGuire y Nunn31,32 revisaron los cambios en la prognosis y en el nmero de prdidas dentarias por parte de pacientes con enfermedad periodontal que presentaban hbitos parafuncionales. Para los pacientes con hbitos parafuncionales que no haban sido tratados con un aparato oclusal, no hubo mejoras en cuanto a su pronstico a pesar de la terapia periodontal. Asimismo, hubo mayor nmero de prdidas dentarias en el grupo sin tratamiento que en aquel que us aparatos oclusales. Este estudio indic que, para los pacientes con enfermedad periodontal, tratar el trauma oclusal mejoraba los resultados del tratamiento y que la ausencia de tratamiento provocaba una mayor prdida dentaria. El consenso del World Workshop in Periodontics (taller mundial de periodoncia) de 1996 indic que no haba informacin adecuada para determinar si existe una relacin entre oclusin y progresin de la enfermedad periodontal.33 Una revisin publicada a mediados de los 90 expuso un punto de vista similar.34 Ms recientemente, el Consensus Report on Periodontal Disease Classification (informe consensuado de clasificacin de enfermedad periodontal) de 1999 mantuvo que el trauma oclusal representaba un dao provocando cambios de tejido en el aparato de fijacin como resultado de la(s) fuerza(s) oclusales. Este informe tambin determin que las fuerzas oclusales excesivas por s solas no inducen la enfermedad gingival inducida por placa, ni la prdida de tejido conectivo asociada a la periodontitis.35
ESTUDIOS RECIENTES EN HUMANOS

Los resultados de un amplio estudio retrospectivo llevado a cabo por dos de los autores (S.K.H. y M.E.N.), en el que se evaluaban los efectos de las alteraciones oclusales en la progresin de la enfermedad periodontal, han enfocado de nuevo la atencin sobre esta rea de la terapia

POINT COUNTERPOINT PUNTO CONTRAPUNTO P O I despus del trataCOUNTERPOINT contactos en equilibrio en movimiento lateral. Los rrgica definitiva. Dos aos N T autores informaron que las piezas con discrepanmiento, el grupo de ajuste oclusal mostr una ligeP nivel de anclaje (0,4-mm) CONTRAPUNTO cias oclusales tuvieron significativamente mayores ra ganancia mayor en elU N T O sondajes iniciales de profundidad, ms movilidad y que el grupo sin ajuste. Los autores indicaron que peor pronstico que las piezas dentarias sin discreno hubo diferencias en reduccin del sondeo de pancias. profundidad post-tratamiento o de los niveles de Otros estudios clnicos dirigidos especficamente movilidad entre los dos grupos. a la evaluacin de piezas dentarias con lesiones En un ensayo clnico llevado a cabo 9 aos destraumticas oclusales fracasaron al hacer esta copus, Harrel y Nunn19 describieron la respuesta a nexin. Pihlstrom y cols.,16 en un estudio de varios tratamiento de 89 pacientes con periodontitis sin parmetros clnicos de primeros molares maxilatratamiento, con tratamiento parcial o con tratares de 300 pacientes, encontraron que mientras miento completo. Los pacientes de cada grupo se que el 60,4% de las piezas mostraba facetas dentadividieron adems segn la presencia o ausencia rias, el 66,4% mostraba contactos de relacin cnde discrepancias oclusales (contacto prematuro con trica y el 7,5% indicaba contactos disfuncionales, desviacin vertical de o mayor de 1 mm o contacto slo el 4,2% revelaba un ligamento periodontal enen equilibrio en movimiento lateral) y dependiendo sanchado y una movilidad funcional asociada a de si el ajuste oclusal form parte del tratamiento. trauma oclusal. Los autores concluyeron que las Todos los pacientes tuvieron un examen de seguipiezas con contactos oclusales en relacin cntrica miento como mnimo a los 12 meses del tratamieny en posiciones funcionales, disfunto o, para aquellos que eligieron no cionales o protusivas no mostraban recibir tratamiento, el examen iniEl factor determinante una periodontitis ms severa que cial. El informe de sus resultados de si un contacto oclusal en base exclusiva al estatus oclusal las piezas sin estos contactos. produce un trauma Jin y Cao17 examinaron a 32 pamostr una diferencia en los camcientes con periodontitis moderada bios de profundidad de sondeo desoclusal es la presencia o avanzada con objeto de determide un dao periodontal, pus del tratamiento, con un increnar la fiabilidad de varios signos mento medio de profudidad de sonno las manifestaciones selectivos de trauma oclusal. Puesdeo de 0,066 mm al ao en los sitios fsicas de la denticin, to que el nmero total de piezas con problemas oclusales no tratalas articulaciones dentarias examinadas no se mendos, en comparacin con una dismitemporo-mandibulares ciona en el artculo, es difcil deternucin de la profundidad al sondaje minar el porcentaje de piezas con de 0,048 mm al ao en sitios sin o los musculos discrepancias oclusales versus el problemas oclusales y 0,122 mm al de masticacin nmero de ellas con signos ms obao en sitios con problemas oclusajetivos de trauma oclusal. Dicho esles tratados. to, los autores informaron de la ausencia de difeAunque tanto Burgett y cols.18 como Harrel y rencias significativas en profundidad de bolsas, niNunn19 sugirieron un ligero efecto positivo de la teveles de anclaje o altura del hueso alveolar entre rapia oclusal en los resultados clnicos, es cuestiolas piezas que presentaban o no contactos oclusanable el uso de estos estudios como apoyo para el les anormales. ajuste oclusal rutinario en el tratamiento inicial de La evidencia que asocia el ajuste oclusal a la la periodontitis. mejora de los parmetros periodontales es extreDISCUSIN madamente limitada. Burgett y cols.18 asignaron aleatoriamente a 50 pacientes con periodontitis a Existen diversas posibles respuestas fisiolgicas al dos grupos diferentes dependiendo de su ajuste contacto oclusal excesivo entre piezas dentales, y oclusal. Como parte de la terapia inicial, 22 paes posible que dos o ms de stas ocurran simultcientes recibieron ajuste oclusal con el objetivo de neamente. La va de cierre mandibular puede altelograr contactos nivelados y estables en oclusin rarse para evitar un contacto excesivo, las superficntrica, libertad en oclusin cntrica, contactos cies oclusales o incisivas pueden desgastarse dandeslizantes suaves y la eliminacin de interferendo lugar a facetas o incluso fracturas del esmalte, cias de equilibrio. Los restantes 28 sujetos no recipueden darse sntomas pulpares o la fuerza puede bieron dicho ajuste. Todos los pacientes recibieron daar el periodontio, conocido como trauma ocludespus terapia periodontal no quirrgica o quisal.20 En la discusin sobre la relacin entre ocluJADA, Vol. 2 N 1 Febrero 2007 15

POINT COUNTERPOINT PUNTO CONTRAPUNTO P periodontal.36-38COUNTERPOINT autores evaluaOINT En ese estudio, los
ron a un grupo de pacientes de clnicas privadas P referidosO elCONTRAPUNTO U N T para tratamiento de enfermedad periodontal activa. Todos los pacientes presentaban enfermedad periodontal avanzada con prdida sea clnicamente detectable. Para su inclusin en el estudio, los pacientes deban haber sido candidatos propuestos a recibir tratamiento periodontal tanto quirrgico como no quirrgico. Podan ser clasificados como caso periodontal de tipo III o IV. Todos los pacientes deban tener informes periodontales iniciales completos, incluyendo un anlisis oclusal completo consistente en un informe del punto de contacto inicial, una medida de cualquier deslizamiento existente entre una posicin retrusiva (relacin cntrica) y una intercuspidacin mxima (oclusin cntrica), funcionamiento lateral y contactos de equilibrio, y contactos protusivos. Adems, para ser incluidos en el estudio, los pacientes deban someterse a un segundo reconocimiento como mnimo al transcurrir un ao del reconocimiento inicial, en cuyo momento se llevaba a cabo otra evaluacin periodontal completa y se anotaban los resultados. Recopilamos otros datos relevantes, tales como la profundidad de bolsas, movilidad (de acuerdo con el ndice de Miller),39 fremitus, anchura de la enca y tratamiento realizado. Para este estudio, definimos discrepancias oclusales como denticin que presentaba un deslizamiento entre la relacin cntrica y la oclusin cntrica de 1 milmetro o ms, o con presencia de contactos disfuncionales. Introdujimos los datos en una base de datos con objeto de usar ecuaciones estimativas generales para el anlisis. Es necesario aclarar que nuestro estudio evalu los efectos de las discrepancias oclusales sobre la progresin de la enfermedad periodontal. No tratamos de hacer un diagnstico de trauma oclusal. El diagnstico del mismo puede hacerse exclusivamente mediante la evaluacin histolgica del periodontium. Esto hace imposible verificar el diagnstico de trauma oclusal en una pieza dentaria a conservar. Los marcadores sustitutivos de trauma oclusal propuestos, tales como movilidad o desgaste dentario, son problemticos debido a las inconsistencias en su presentacin. Algunas denticiones con facetas de desgaste severas pueden no mostrar una movilidad detectable, mientras que denticiones muy mviles pueden no mostrar un desgaste oclusal detectable. Es incluso posible encontrar piezas dentarias mviles que no entran en oclusin. Estudiamos las discrepancias oclusales porque stas pueden identificarse como clnica16 JADA, Vol. 2 N 1 Febrero 2007

mente consistentes sin extraccin dentaria. Las denticiones identificadas en trminos de presentar una discrepancia oclusal pueden o no haber recibido un diagnstico histolgico de trauma oclusal. Los resultados de estos estudios deberan interpretarse como demostracin de los efectos de las discrepancias oclusales y no necesariamente de los efectos del trauma oclusal. Recogimos todos los datos de manera independiente para cada denticin. El registro y anlisis de datos mediante este procedimiento permiti la comparacin entre las piezas dentarias que mostraban discrepancias oclusales y las que no. El anlisis de cada pieza dentaria individual en relacin a la discrepancia oclusal coloca a este estudio al margen de la mayora de estudios previos que han hecho comparaciones entre pacientes con o sin trauma oclusal. Mientras que el hacer ese tipo de comparaciones permite el uso de herramientas estadsticas tradicionales para los anlisis, la medida de todo-o-nada para describir a cada paciente constituye un instrumento inexacto a la hora de realizar comparaciones. Adems, el xito o fracaso de cada sitio individual constituye la medida mediante la cual muchos pacientes y profesionales con mayor frecuencia juzgan el resultado de una terapia periodontal, y a travs del empleo de la medida de cada pieza dentaria individual para evaluar discrepancia oclusal, la oclusin de cada paciente puede colocarse en un continuo, algo que no es posible hacer normalmente cuando los pacientes son simplemente clasificados de tener o no un problema oclusal. Introdujimos los datos de 89 pacientes y 2.147 piezas dentarias en la base de datos. Los pacientes fueron clasificados en tres grupos en funcin del tipo de tratamiento realizado. En todos los grupos, los pacientes fueron seleccionados para su inclusin de manera aleatoria, habiendo autooselecionado ellos mismos el tratamiento que les fue practicado. El primer grupo haba sido visto para un examen periodontal pero eligi no someterse a ninguno de los tratamientos recomendados. Los pacientes de este grupo volvieron voluntariamente para otro examen periodontal completo al menos transcurrido un ao desde la recopilacin de datos inicial. Designamos a este grupo el grupo sin tratamiento, y decidimos que este grupo representaba cmo las interferencias oclusales podan afectar a la progresin de la enfermedad periodontal. El segundo grupo complet la fase inicial no quirrgica del tratamiento recomendado pero no

POINT COUNTERPOINT PUNTO CONTRAPUNTO

sin y enfermedad periodontal, sin embargo, es importante recordar que el factor determinante de si un contacto oclusal produce un trauma oclusal es la presencia de un dao periodontal, no las manifestaciones fsicas de la denticin, las articulaciones temporo-mandibulares o los msculos de masticacin.4 Si el periodontio est suficientemente rebajado, incluso un contacto oclusal normal puede producir trauma oclusal. Del mismo modo, es posible que incluso el peor contacto desviado o interferencia del equilibrio no causen una lesin traumtica. Puesto que el trmino trauma oclusal se refiere al dao del tejido ms que a la oclusin, un incremento de la fuerza oclusal no es traumtico si no hay presente un dao.4 El hecho de que no toda discrepancia oclusal cause un trauma en la oclusin es importante si se considera que las discrepancias oclusales son bastante frecuentes en la poblacin general.21,22 De hecho, los estudios de Yuodelis y Mann13 y de Shefter y McFall14 que describimos anteriormente, informaron que ms de la mitad de los pacientes tena discrepancias oclusales y la mitad de los molares tena contactos en equilibrio. Ciertamente no todos esos contactos requeran de ajuste oclusal para el mantenimiento de una salud periodontal. El 68% de las piezas dentales con discrepancias oclusales del grupo de pacientes de Nunn y Harrel15 fueron inmviles y, por lo tanto, probablemente no manifestaron una lesin traumtica oclusal. Es difcil entender el propsito del ajuste oclusal para estas piezas. La oclusin se ha propuesto como factor de riesgo de periodontitis.23 Nosotros creemos que es posible que, en ciertos casos, una oclusin traumtica pueda exacerbar la destruccin periodontal, y, por lo tanto, el ajuste oclusal en ocasiones est indicado como parte de la terapia periodontal. Sin embargo, tambin creemos que, puesto que no todas las piezas dentales con discrepancia oclusal sufren trauma oclusal y, de hecho, la mayora no lo hacen, no todas las discrepancias oclusales de un paciente con periodontitis necesitan ajuste. Esta filosofa queda sintetizada de mejor manera por Ramfjord y Ash,24 los cuales afirmaron que la necesidad de ajuste debera basarse en el diagnstico definitivo de lesin traumtica ms que en la ubicacin de algunas interferencias oclusales que puedan no ser significativas.
CONCLUSIN

cesariamente ignora P papel potencialCOUNTERPOINT el O I N T de la oclusin en la periodontitis. Nosotros creemos, como CONTRAPUNTO ha sido afirmado por P U N T O el tratamiento otros,5,22 que inicial de la lesin de periodontitis debera enfocarse en el control de la inflamacin por medio de la higiene oral del paciente y la terapia no quirrgica. En situaciones en las que una discrepancia oclusal obvia est directamente relacionada con una lesin traumtica clnica y/o evidente radiolgicamente, podra ser apropiado ajustar la oclusin en esta fase. Por el contrario, las discrepancias oclusales que no van acompaadas de signos o sntomas de trauma oclusal generalmente no requieren ajuste. Despus de la terapia inicial, si est indicado por una hipermovilidad excesiva o por las molestias del paciente, puede estar indicada una terapia oclusal adicional. Desde nuestro punto de vista, ste es el mejor enfoque respaldado por la evidencia disponible, y es el mejor modo de asegurar que el tratamiento del trauma oclusal est dirigido hacia los casos especficos en los que dicho trauma verdaderamente existe. I
Los puntos de vista expresados en este artculo corresponden a los autores y no deben interpretarse como oficiales o como reflejo de los puntos de vista del departamento de defensa (Department of Defence) o de las fuerzas areas estadounidenses (U.S. Air Force). 1. Hallmon WW. Occlusal trauma: effect and impact on the periodontium. Ann Periodontol 1999;4(1):102-8. 2. Lindhe J, Nyman S, Ericsson I. Trauma from occlusion. In: Lindhe J, ed. Textbook of clinical periodontology. Copenhagen: Munksgaard; 1983:219-34. 3. Svanberg G, Lindhe J. Vascular reactions in the periodontal ligament incident to trauma from occlusion. J Clin Periodontol 1974;1(1):58-69. 4. Carranza FA, Camargo PM. Periodontal response to external forces. In: Newman MG, Takei HH, Carranza FA. Carranzas clinical periodontology. 9th ed. Philadelphia: Saunders; 2002:371-83. 5. Abrams L, Potashnick SR, Rosenberg ES, Evian CI. Role of occlusion in periodontal therapy. In: Rose LF. Periodontics: Medicine, surgery, and implants. St Louis: Mosby; 2004:745-71. 6. Glickman I, Smulow JB. Adaptive alterations in the periodontium of the rhesus monkey in chronic trauma from occlusion. J Periodontol 1968;39(2):101-5. 7. Itoiz ME, Carranza FA Jr, Cabrini RL. Histologic and histometric study of experimental occlusal trauma in rats. J Periodontol 1963;34:305-14. 8. Kvam E. Scanning electron microscopy of tissue changes on the pressure surface of human premolars following tooth movement. Scand J Dent Res 1972;80(5):357-68. 9. Lindhe J, Svanberg G. Influence of trauma from occlusion on progression of experimental periodontitis in the beagle dog. J Clin Periodontol 1974;1(1):3-14. 10. Ericsson I, Lindhe J. Effect of longstanding jiggling on experimental marginal periodontitis in the beagle dog. J Clin Periodontol 1982;9(6):497-503. 11. American Academy of Periodontology. Glossary of periodontal terms. 4th ed. Chicago: American Academy of Periodontology; 2001:20. 12. Polson A, Meitner S, Zander H. Trauma and progression of marginal periodontitis in squirrel monkeys, part III: adaptation of interproximal bone to repetitive injury. J Peridontol Res 1976;11(5):279-89. 13. Yuodelis RA, Mann WV Jr. The prevalence and possible role of nonworking contacts in periodontal disease. Periodontics 1965;3(5): 219-23. 14. Shefter GJ, McFall WT Jr. Occlusal relations and periodontal status in human adults. J Periodontol 1984;55(6):368-74. 15. Nunn M, Harrel SK. The effect of occlusal discrepancies on treated and untreated periodontitis, part I: relationship of initial

Una filosofa de tratamiento que no reclame el ajuste inicial de las discrepancias oclusales no ne-

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POINT COUNTERPOINT PUNTO CONTRAPUNTO POINT TABLA 1

El tercer grupo fue seleccionado aleatoriaEstadstica CONTRAPUNTO clnicos iniciales de parmetros PUNTO mente entre todos los individualmente en funcin del estatus oclusal* pacientes que haban P PARMETRO ESTATUS OCLUSAL completado toda la teDiscrepancia oclusal Sin discrepancia oclusal rapia periodontal recoProfundidad de sondeo mendada, incluyendo la 156 1.991 inicial (n) ciruga, y se encontra5,53 ( 1,51) 4,77 ( 1,31) Media ( desviacin estndar) 5,0 5,0 Mediana ban en un programa de 3,0 a 9,0 2,0 a 9,0 < 0,0001 Rango mantenimiento perio307 1,993 Prognosis inicial (n) dontal. 71 (23%) 896 (45%) Buena En la evaluacin de 198 (65%) 1,012 (51%) Aceptable 20 (7%) 41 (2%) Entre aceptable y mala los datos iniciales de 14 (5%) 36 (2%) Mala todos los pacientes del 4 (1%) 8 (< 1%) < 0,0001 Nula estudio, encontramos 281 1,894 Movilidad inicial (n) que las piezas denta192 (68%) 1,467 (77%) 0 74 (26%) 382 (20%) 1 rias con discrepancia 12 (4%) 34 (2%) 2 oclusal mostraban pro3 (1%) 11 (1%) 0,0316 3 fundidades de bolsa de *Adaptado de Harrel y Nunn38 con permiso de la Academia Americana de Periodontologa. aproximadamente 1 Valores P basados en la ecuacin estimativa general simple de modelos de regresin usando una matriz de correlacin de trabajo intercambiable. mm de profundidad De acuerdo con el ndice Miller de movilidad.39 mayor que aquellas piezas sin dicha discrepancia. Esta diferencia fue altamente significati2,5 va estadsticamente (P 0,0001) independienteDiscrepancias oclusales no tratadas mente de edad, sexo, estatus fumador, u otros Discrepancias oclusales tratadas 2 factores de riesgo. Adems de revelar una demosAusencia de discrepancias oclusales trada profundidad mayor, las piezas dentales con 1,5 discrepancias oclusales tuvieron estadsticamente mayor movilidad, as como un pronstico esta1 dsticamente peor que la de las piezas sin discrepancia oclusal. La presencia de discrepancias 0,5 oclusales constituy un factor pronstico estadsticamente significativo de profundidades de bolsa 0 ms profundas, mayor movilidad y peor pronstico. Cuando evaluamos a los pacientes con buena -0,5 higiene oral, las discrepancias oclusales constituyeron un mejor factor de pronstico de las profundidades de bolsa, movilidad y peor pronstico que -1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 cualquiera de los otros factores de riesgo evaluaTIEMPO (AOS) dos, incluyendo el hbito de fumar. Estos datos se muestran en la Tabla 1. Figura 1. Cambios en la profundidad al sondaje a lo largo del Evaluamos la progresin de las profundidades tiempo en todos los sujetos. Ecuacin estimativa general del modelo de regresin con una mediana de seguimiento: de 2,7 a 8,7 aos; de bolsa a lo largo del tiempo en todos los pacienrango del seguimiento: de 0,8 a 21,2 aos. mm: milmetros. tes de todos los grupos de tratamiento. EncontraAdaptado de Harrel y Nunn con permiso de la Academia mos que las piezas dentarias con discrepancias Americana de Periodontologa. oclusales no tratadas experimentaban un increcomplet el tratamiento quirrgico recomendado. mento significativo en la profundidad de bolsas Todos los pacientes de este grupo recibieron al por ao en comparacin con piezas dentarias con menos planificacin de raz e instrucciones de hidiscrepancias oclusales tratadas. Las denticiones giene oral. A algunos pacientes de este grupo se sin discrepancia oclusal mostraron escasos camles realiz ajuste oclusal. Denominamos a ste el bios en la profundidad de bolsas, y las denticiones grupo no tratado quirrgicamente. con discrepancias tratadas mostraron una mejora

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occlusal discrepancies to initial clinical parameters. J Periodontol 2001;72(4):485-94. 16. Pihlstrom B, Anderson K, Aeppli D, Schaffer E. Association between signs of trauma from occlusion and periodontitis. J Periodontol 1986;57(1):1-6. 17. Jin L, Cao C. Clinical diagnosis of trauma from occlusion and its relation with severity of periodontitis. J Clin Periodontol 1992;19(2): 92-7. 18. Burgett F, Ramfjord S, Nissle R, Morrison E, Charbeneau T, Caffesse R. A randomized trial of occlusal adjustment in the treatment of periodontitis patients. J Clin Periodontol 1992;19(6):381-7. 19. Harrel S, Nunn M. The effect of occlusal discrepancies on periodontitis, part II: relationship of occlusal treatment to the progression of periodontal disease. J Periodontol 2001;72(4):495-505. 20. Bauer A, Gutowski A. Disturbances of function in the stomatognathic system. In: Baer A, Gutowski A, Koehler HM, eds. Gnathology: Introduction to theory and practice. Berlin: Die Quintessenz; 1976:83-4. 21. Ingervall B, Hahner R, Kessi S. Pattern of teeth contacts in eccentric mandibular positions in young adults. J Prosthet Dent 1991;66(2):160-76. 22. Yaffe A, Ehrlich J. The functional range of tooth contact in lateral gliding movements. J Prosthet Dent 1987;57(6):730-3. 23. Harrel SK. Occlusal forces as a risk factor for periodontal disease. Periodontol 2000 2003;32:111-7. 24. Ramfjord SP, Ash MM Jr. Significance of occlusion in the etiology and treatment of early, moderate, and advanced periodontitis. J Periodontol 1981;52(9):511-7.

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5
Discrepancias oclusales no tratadas Ausencia de discrepancias oclusales

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PUNTO 4,5
4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 1 2 3

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TIEMPO (AOS)

Figura 2. Cambios en la profundidad al sondaje a lo largo del tiempo en los sujetos sin tratamiento. Ecuacin estimativa general del modelo de regresin con una mediana de seguimiento: de 2,7 a 8,7 aos; rango del seguimiento: de 0,8 a 21,2 aos. mm: milmetros. Adaptado de Harrel y Nunn38 con permiso de la Academia Americana de Periodontologa.
CAMBIOS EN LA PROFUNDIDAD AL SONDAJE (mm)
4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Discrepancias oclusales no tratadas Discrepancias oclusales tratadas Ausencia de discrepancias oclusales

TIEMPO (AOS)

Figura 3. Cambios en la profundidad al sondaje a lo largo del tiempo en los sujetos que recibieron tratamiento no quirrgico. Ecuacin estimativa general del modelo de regresin con una mediana de seguimiento: de 2,7 a 8,7 aos; rango del seguimiento: de 0,8 a 21,2 aos. mm: milmetros. Adaptado de Harrel y Nunn38 con permiso de la Academia Americana de Periodontologa.

en la profundidad de bolsas. La Figura 1 muestra estos resultados. En la evaluacin de los pacientes del grupo sin tratamiento, encontramos que las piezas dentarias con y sin discrepancias oclusales experimentaron un incremento en la profundidad de bolsas a lo largo del tiempo. Esto no es sorprendente, puesto que estos pacientes haban sido
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diagnosticados de enfermedad periodontal avanzada y eligieron no recibir tratamiento de su enfermedad. Sin embargo, determinamos que las piezas dentales con discrepancias oclusales experimentaban un mayor incremento en la profundidad de bolsas que las piezas sin discrepancia oclusal. La Figura 2 muestra estos resultados. Cuando evaluamos a los pacientes que se sometieron a tratamiento no quirrgico, de nuevo encontramos que las piezas dentales con y sin discrepancias oclusales experimentaron un incremento en la profundidad de bolsa. Sin embargo, las piezas con discrepancias oclusales experimentaron un mayor incremento en profundidad de bolsa que las piezas sin discrepancias. La Figura 3 muestra estos resultados. Como control de los pacientes que no cumplieron las recomendaciones de higiene oral, evaluamos a un subgrupo dentro del grupo de tratamiento no quirrgico que tena buena higiene oral. En este subgrupo, de nuevo determinamos que las piezas dentales con y sin discrepancias oclusales mostraban un incremento en la profundidad de bolsa a lo largo del tiempo. Y, de nuevo, apreciamos que las piezas con discrepancias experimentaban un mayor incremento en la profundidad de bolsas que aquellas que no las presentaban. Evaluamos el incremento o disminucin de anchura de la gingiva para determinar si las discrepancias oclusales contribuan a una disminucin en la anchura del tejido, consistente en recesin. Las discrepancias oclusales no contribuyeron a una disminucin de anchura de la enca y, adems, el tratamiento de las discrepancias oclusales no caus un incremento en la anchura de la gingiva. Determinamos que las discrepancias oclusales no constituan un factor de la anchura de la enca fija y que no parecan contribuir a la recesin.40 Nuestro estudio debe contemplarse en el contexto de su diseo. No alcanza el nivel de lo que es considerado investigacin clnica de alto estndar: ensayo clnico controlado. La investigacin ideal es de naturaleza prospectiva, con un diseo de doble ciego en el cual ni los pacientes ni los evaluadores conocen el tratamiento que reciben o no los pacientes. Nuestro estudio fue de naturaleza retrospectiva, un nico profesional llev a cabo los tratamientos y el mismo profesional realiz las evaluaciones y la coleccin de datos. Adems, la higiene oral de los pacientes y el cumplimiento de su mantenimiento no fueron estandarizados. Todos estos aspectos son preocupantes en relacin con el diseo de nuestra investigacin.

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Sin embargo, es necesario sealar que el nico modo de satisfacer los parmetros de un ensayo clnico controlado hubiera consistido en diagnosticar primero la enfermedad periodontal y evaluar a los sujetos respecto a las discrepancias oclusales y, a continuacin, hacer un seguimiento de estatus de los pacientes durante muchos aos sin realizar ningn tratamiento de la enfermedad periodontal diagnosticada. Esto claramente carece de tica y violara los estndares de la investigacin en humanos. Pensamos que nuestra investigacin, con las limitaciones admitidas, representa la evaluacin ms vlida y completa publicada hasta la fecha de la relacin entre enfermedad periodontal y fuerzas oclusales. Los resultados de nuestros estudios demuestran una fuerte evidencia estadstica de que las discrepancias oclusales constituyen un factor de riesgo significativo en la progresin de la enfermedad periodontal. Pensamos que la fuerte relacin estadstica entre discrepancias oclusales y progresin de la enfermedad periodontal es clnicamente vlida, y que esta correlacin positiva puede ser independiente del diagnstico histolgico clsico de trauma oclusal.
RESUMEN

POINT de riesgo. Este modelo de enfermedad COUNTERPOINT es pertinente para muchas enfermedades inflamatorias crniCONTRAPUNTO cas. As como fumarP U N T enfermedad periono causa O dontal, pero constituye un factor de riesgo en la progresin de la enfermedad periodontal, las discrepancias oclusales no causan enfermedad periodontal pero pueden constituir un factor de riesgo significativo en la progresin de la enfermedad periodontal.41,42 Eliminar el factor de riesgo de las discrepancias oclusales a travs del tallado selectivo y/o aparatos oclusales durante la terapia periodontal ha mostrado que produce cambios significativos en la progresin de la enfermedad y mejora los resultados del tratamiento del componente inflamatorio de la enfermedad. Por esto, pensamos que existe evidencia de que el tratamiento de las discrepancias oclusales debera formar parte del tratamiento general de la enfermedad periodontal y debera incorporarse al tratamiento exhaustivo de esta enfermedad. I
1. Karolyi M. Beobachtungen ber pyorrhea alveolaris. st Ung Vierteeljschr Zahnheilk 1901;17:279. 2. Stillman PR. The management of pyorrhea. Dent Cosmos 1917;59:405-14. 3. Stillman PR. What is traumatic occlusion and how can it be diagnosed and corrected. JADA 1926;12:1330-8. 4. McCall J. Traumatic occlusion. JADA 1939;26:519-26. 5. Macapanpan LC, Weinmann JP. The influence of injury to the periodontal membrane on the spread of gingival inflammation. J Dent Res 1954;33(2):263-72. 6. Orban B, Weinmann J. Signs of traumatic occlusion in average human jaws. J Dent Res 1933;13:216. 7. Weinmann J. Progress of gingival inflammation into the supporting structure of the teeth. J Periodontol 1941;12:71-6. 8. Glickman I, Smulow JB. Alterations in the pathway of gingival inflammation into the underlying tissues induced by excessive occlusal forces. J Periodontol 1962;33:7-13. 9. Glickman I, Smulow J. The combined effects of inflammation and trauma from occlusion in periodontitis. Int Dent J 1969;19(3):393-407. 10. Stahl S. The response of the periodontium to combined gingival inflammation and occluso-functional stresses in four human surgical specimens. Periodontics 1968;6:14-22. 11. Comar M, Kollar J, Gargiulo A. Local irritation and occlusal trauma as co-factors in the periodontal disease process. J Periodontol 1969;40(4):193-200. 12. Waerhaug J. The angular bone defect and its relationship to trauma from occlusion and downgrowth of subgingival plaque. J Clin Periodontol 1979;6(2):61-82. 13. Waerhaug J. The infrabony pocket and its relationship to trauma from occlusion and subgingival plaque. J Periodontol 1979;50(7):355-65. 14. Box HK. Experimental traumatogenic occlusion in sheep. Oral Health 1935;29:9-15. 15. Stones H. An experimental investigation into the association of traumatic occlusion with periodontal disease. Proc Royal Soc Med 1938:31:479-95. 16. Wentz F, Jarabak J, Orban B. Experimental occlusal trauma imitating cuspal interferences. J Periodontol 1958;29:117-27. 17. Polson A, Kennedy J, Zander H. Trauma and progression of marginal periodontitis in squirrel monkeys, part I: co-destructive factors of periodontitis and thermally-produced injury. J Periodontal Res 1974;9(2):100-7. 18. Polson A. Trauma and progression of marginal periodontitis in squirrel monkeys, part II: co-destructive factors of periodontitis and mechanically-produced injury. J Periodontal Res 1974;9(2):108-13. 19. Polson A, Meitner S, Zander H. Trauma and progression of marginal periodontitis in squirrel monkeys, part III: adaptation of interproximal alveolar bone to repetitive injury. J Periodontal Res 1976;11(5):279-89.

Sigue sin conocerse el efecto preciso de discrepancias oclusales/trauma oclusal en la progresin de la enfermedad periodontal en humanos. Sin embargo, todos los estudios realizados hasta la fecha indican fuertemente que la oclusin no constituye un factor causal en la enfermedad periodontal. Partiendo de esto, deberamos afirmar rotundamente que no existe justificacin en la literatura para un ajuste preventivo de la oclusin para evitar la enfermedad periodontal. Tambin podemos afirmar que la investigacin en humanos ha mostrado que las discrepancias oclusales pueden constituir un factor de riesgo significativo para la progresin de una enfermedad periodontal existente y que el tratamiento de las discrepancias oclusales mejora significativamente los resultados alcanzados por el tratamiento periodontal. La enfermedad periodontal es una enfermedad multifactorial que afecta slo a un limitado nmero de personas dentro de una poblacin. Nuestra comprensin actual de la enfermedad periodontal entiende que ocurre en personas susceptibles en presencia de mltiples factores de riesgo, tales como: placa bacteriana y hbito fumador. La enfermedad periodontal no parece ser debida a una nica causa, como por ejemplo una especie bacteriana especfica, sino al resultado de mltiples factores

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POINT COUNTERPOINT PUNTO CONTRAPUNTO P O IPolson A, Meitner S, Zander H. Trauma and progression of marCOUNTERPOINT 20. N T PUNTO
ginal periodontitis in squirrel monkeys, part IV: reversibility of bone loss due to trauma alone and trauma superimposed upon periodontitis. J Periodontal Res 1976;11(5):290-8. 21. Polson A, Zander H. Effect of periodontal trauma upon intrabony pockets. J Periodontol 1983;54(10):586-91. 22. Lindhe J, Svanberg G. Influence of trauma from occlusion on the progression of experimental periodontitis in the beagle dog. J Clin Periodontol 1974;1(1):3-14. 23. Lindhe J, Ericsson I. The influence of trauma from occlusion on reduced but healthy periodontal tissues in dogs. J Clin Periodontol 1976;3(2):110-22. 24. Lindhe J, Ericsson I. The effect of elimination of jiggling forces on periodontally exposed teeth in the dog. J Periodontol 1982;53(9):562-7. 25. Ericsson I, Lindhe J. Effect of longstanding jiggling on experimental marginal periodontitis in the beagle dog. J Clin Periodontol 1982;9(6):497-503. 26. Yuodelis RA, Mann WV Jr. The prevalence of and possible role of nonworking contacts in periodontal disease. Periodontics 1965; 3(5):219-23. 27. Shefter GJ, McFall WT Jr. Occlusal relations and periodontal status in human adults. J Periodontol 1984;55(6):368-74. 28. Pihlstrom B, Anderson K, Aeppli D, Schaffer E. Association between signs of trauma from occlusion and periodontitis. J Periodontol 1986;57(1):1-6. 29. Jin L, Cao C. Clinical diagnosis of trauma from occlusion and its relation with severity of periodontitis. J Clin Periodontol 1992; 19(2):92-7. 30. Burgett F, Ramfjord S, Nissle R, Morrison E, Charbeneau T, Caffesse R. A randomized trial of occlusal adjustment in the treatment of periodontitis patients. J Clin Periodontol 1992;19(6):381-7. 31. McGuire MK, Nunn ME. Prognosis versus actual outcome, part II: the effectiveness of clinical parameters in developing an accurate prognosis. J Periodontol 1996;67(7):658-65. 32. McGuire MK, Nunn ME. Prognosis versus actual outcome, part III: the effectiveness of clinical parameters in accurately predicting tooth survival. J Periodontol 1996;67(7):666-74. 33. Gher M. Non-surgical pocket therapy: dental occlusion. Ann Periodontol 1996;1(1):567-80. 34. Svanberg GK, King GJ, Gibbs CH. Occlusal considerations in periodontology. Periodontol 2000 1995;9:106-17. 35. Hallmon WW. Occlusal trauma: effect and impact on the periodontium. Ann Periodontol 1999;4(1):102-8. 36. Nunn M, Harrel SK. The effect of occlusal discrepancies on periodontitis, part I: relationship of initial occlusal discrepancies to initial clinical parameters. J Periodontol 2001;72(4):485-94. 37. Harrel SK, Nunn M. The effect of occlusal discrepancies on treated and untreated periodontitis, part II: relationship of occlusal treatment to the progression of periodontal disease. J Periodontol 2001;72(4):495-505. 38. Harrel S, Nunn M. Longitudinal comparison of the periodontal status of patients with moderate to severe periodontal disease receiving no treatment, non-surgical treatment, and surgical treatment utilizing individual sites for analysis. J Periodontol 2001;72(11):1509-19. 39. Miller SC. Textbook of periodontia. Philadelphia: Blakston; 1938. 40. Harrel SK, Nunn ME. The effect of occlusal discrepancies on gingival width. J Periodontol 2004;75(1):98-105. 41. Harrel SK. Occlusal forces as a risk factor for periodontal disease. Periodontol 2000 2003;32:111-7. 42. Hallmon WW, Harrel SK. Occlusal analysis, diagnosis and management in the practice of periodontics. Periodontol 2000 2004;34:151-64.

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