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Item 230
DFINITION PRISE EN CHARGE EN URGENCE EXAMEN NEUROLOGIQUE DTAILL CLASSIFICATION DES COMAS
V. DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL VI. TIOLOGIES VII. ANNEXE : LES RFLEXES DU TRONC CRBRAL
Objectifs pdagogiques
Nationaux
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Diagnostiquer un coma non traumatique. Identifier les situations durgence et planifier le suivi du patient.
Connatre la classification des comas selon les stades de gravit. Citer les principales causes de coma non traumatique, leurs caractristiques cliniques et les examens complmentaires permettant de les identifier. w Connatre les dispositions mdico-lgales concernant la mort crbrale.
Objectifs pratiques
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I._ DFINITION
Un coma traduit une dfaillance de la formation rticule activatrice ascendante (FRAA) du tronc crbral qui constitue le support neurophysiologique de la vigilance. Il peut apparatre demble ou faire suite une obnubilation ou une stupeur. En cas dobnubilation, il persiste une raction aux ordres complexes : le patient rpond un ordre oral et crit, excute les ordres, lorientation temporospatiale est normale, la ractivit est moins rapide et moins prcise. Lors dun tat stuporeux, la ractivit des stimuli extroceptifs simples persiste (appel du nom, stimulation
II.
A._Premiers gestes
Un examen initial rapide est indispensable pour sassurer de lintgrit des fonctions vitales (ventilation, TA, rythme cardiaque, temprature) qui justifient des gestes durgence (cf. infra). Rechercher : une raideur de nuque, une hmiplgie, des troubles oculomoteurs vidents, raliser un examen gnral (auscultation cardiaque et pulmonaire, palpation abdominale). Faire un dextro pour liminer une hypoglycmie. Dshabiller le malade, recherche de toutes indications externes dune tiologie vidente : traumatisme, purpura, trace de piqres Obtenir auprs de toutes personnes (famille, mdecin, pompiers, voisins) le maximum de renseignements : antcdents, circonstances entourant le coma, prise de toxique, mode dinstallation progressif ou brutal, signes daccompagnement, crises convulsives, traumatisme.
B._Examens complmentaires
Ils dpendront du contexte. Les principaux examens demands sont : des examens biologiques (glycmie, ionogramme, fonctions rnale et hpatique, gaz du sang, numration formule sanguine, bilan dhmostase, alcoolmie, amonimie...), recherche de toxiques dans le sang et les urines, dosage monoxyde de carbone, hmocultures si hyperthermie, ECG, thorax ; un scanner crbral sans injection en urgence prcisera la nature lsionnelle dun coma, il sera ralis en labsence de cause vidente mme en labsence de signes de focalisation ; une IRM encphalique en urgence est justifie en cas de suspicion de thrombophlbite crbrale ; une ponction lombaire devant toute suspicion de mningite ; un lectroencphalogramme prsente un intrt en cas de coma mtabolique ou en cas de suspicion de crise convulsive.
3 Administration de glucose
Ladministration est systmatique devant tout coma inexpliqu (en association la vitamine B1 chez le patient thylique ou dnutri).
III._
Un examen neurologique plus dtaill est ralis lorsque les fonctions vitales sont stabilises, afin de dterminer la cause du coma et de dfinir son pronostic.
A._Ractivit la douleur
tudie par friction du sternum, pression du lit ungual, pincement du mamelon, pression du nerf sus-orbitaire, manuvre de Pierre-Marie et Foy : compression du nerf facial derrire les maxillaires infrieures. On recherche une raction dveil : ouverture des yeux, raction dorientation, raction mimique (dficit facial central ou paralysie faciale). Au niveau des membres, plusieurs types de rponses peuvent tre obtenus : absence de rponse dun ct en faveur dune hmiplgie ; rponse approprie dirige vers la stimulation en cas de coma lger ; rponse inapproprie sans finalit : souffrance des structures hmisphriques profondes ou de la partie haute du tronc crbral ; rponse en dcortication (MS flexion adduction, MI extension) : souffrance hmisphrique tendue ; rponse en dcrbration (MS extension, adduction, rotation interne, MI extension) : souffrance de la partie haute du tronc crbral.
IV._
A._Stades de coma
Stade 1 : patient dit en coma vigile, rponses possibles (phrases comprhensibles) aux stimulations rptes verbales et sensorielles, mouvements de dfense adapts contre la douleur. Stade 2 : coma lger, rponse inadapte aux stimulations nociceptives, pas de troubles neurovgtatifs. Stade 3 (coma carus) : coma profond, mouvements de dcrbration aux stimulations nociceptives ou absence de rponse, troubles neurovgtatifs. Stade 4 : coma dpass, pas de rponse aux stimulations, hypotonie, mydriase, abolition des fonctions vgtatives.
B._chelles de gravit
Lchelle de Glasgow stablit sur trois types de rponses (cotation attribue la meilleure des rponses). Somme E +V + M dfinit un score de 3 15 ; coma si score 7. La cotation suivante peut tre utilise : 13 = confusion mentale ; 9- 10 = obnubilation stupeur ; 8 = hypovigilance, obscurcissement ; 7 = coma ; < 5 = coma grave, souffrance axiale.
Ouverture des yeux E Rponse motrice M - Spontane - Stimulation verbale - Stimulation douloureuse - Absente - Sur commande - Ractivit aux stimuli douloureux : approprie (localisatrice) retrait, vitement flexion anormale (strotype) extension - Absente - Oriente - Confuse - Incohrente - Incomprhensible - Absente 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1
Rponse verbale V
Ltude des rflexes du tronc crbral est utilise comme instrument dvaluation de la gravit. Lchelle de GlasgowLige intgre ltude de ces rflexes. Les cores additionns possibles vont de 3 20. Au cours du coma : disparition progressive des rflexes du tronc crbral dans lordre dnumration.
Rflexes du tronc Fronto-orbiculaire Oculocphalique vertical Photomoteur Oculocphalique horizontal Oculocardiaque Aucun 5 4 3 2 1 0
D._Mort crbrale
Ce diagnostic est pos quand tout signe de fonctionnement des hmisphres crbraux et du tronc crbral fait dfaut de faon durable et lorsque lon est certain que cette abolition de la fonction crbrale est dorigine lsionnelle et non pas toxique ou mtabolique. Les critres suivants doivent tre runis : coma aractif, absence de respiration spontane, absence de rflexes du tronc crbral ; absence dhypothermie infrieure 32 C ou dintoxication ; deux lectroencphalogrammes nuls et aractifs effectus un intervalle minimal de 4 heures, raliss avec amplification maximale sur une dure denregistrement de 30 minutes.
V._
DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL
Le malade ne parle pas, nobit pas aux ordres, il bouge et a les yeux ouverts : aphasie globale ou aphasie de Broca, tat psychotique. Le malade ne parle pas, nobit pas, garde les yeux ouverts, mais ne bouge pas : mutisme akintique caractris par un syndrome frontal bilatral, ngligence motrice et sensitive, inattention, pas de dficit moteur, rflexes et tonus normaux. Syndrome de daffrentation motrice ou locked-in syndrome : li un infarctus protubrantiel bilatral entranant une lsion des faisceaux pyramidaux et gniculs. Tableau de quadriplgie avec diplgie faciale, paralysie labioglossolaryngopharynge et de la latralit du regard, conservation des mouvements de verticalit (respect de la partie haute du tronc crbral) ; la vigilance et la conscience sont normales par intgrit des hmisphres crbraux et de la partie rostrale msodiencphalique. Il est possible de communiquer avec le patient en tablissant un code avec les mouvements de verticalit des yeux. Le malade ne parle pas, ne bouge pas et garde les yeux ferms : hystrie avec phnomne dopposition lors de la leve des paupires.
VI._
TIOLOGIES
On peut distinguer cinq cadres tiologiques (les comas traumatiques ne seront pas exposs dans ce chapitre).
A._Coma toxique
Cest le plus frquent des comas. Lhypothse dune intoxication est voque devant un coma de cause inexplique (la recherche de toxiques dans les urines et dans le sang simpose : barbitmie, alcoolmie...). Devant un coma dpass (aractivit, mydriase, hypothermie, apne, collapsus circulatoire, voire mme silence lectrique llectroencphalogramme), lexclusion de toute participation toxique doit tre formelle. Si lon craint une overdose (coma, myosis serr, dpression respiratoire, traces de piqres), ladministration IV de Narcan, antidote des opiaces, permet de confirmer le diagnostic. Causes iatrognes : barbiturique responsable dun coma calme et profond hypotonique avec dpression respiratoire (recherche dans les urines et dans le sang) ; antidpresseur tricyclique, souvent associ aux benzodiazpines, coma avec convulsions, mydriase, risque de troubles du rythme. Causes exognes : intoxication oxycarbone, alcoolique aigu, produits organophosphors (insecticides : antidote atropine).
les encphalopathies des affections endocriniennes : hypothyrodie svre, insuffisance surrnale aigu, hypercalcmie.
Points cls
Un coma traduit une dfaillance de la formation rticule activatrice ascendante du tronc crbral, support neu rophysiologique de la vigilance. Un examen initial rapide sassure de lintgrit des fonctions vitales (ventilation, TA, rythme cardiaque, tem prature) justifiant des gestes durgence. Les examens biologiques suivants sont systmatiques (glycmie, ionogramme, fonctions rnale et hpatique, gaz du